Tuberculose urináriaTuberculose urinária

Claudio BortoletoClaudio Bortoleto

Monique Fontes Monique Fontes

Disciplina de Nefrologia Disciplina de Nefrologia HCFMUSPHCFMUSP

Tuberculose -EtiologiaTuberculose -Etiologia

O bacilo da tuberculose, Mycobacterium O bacilo da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, foi descoberto em 1882 por tuberculosis, foi descoberto em 1882 por Robert Koch, sendo por esse motivo conhecido Robert Koch, sendo por esse motivo conhecido por muito tempo como bacilo de Koch.por muito tempo como bacilo de Koch.

É uma micobactéria com 0,3-0,6 micrometros É uma micobactéria com 0,3-0,6 micrometros de diâmetro, de lento crescimento (cerca de 15 de diâmetro, de lento crescimento (cerca de 15 a 20 h para duplicar) em cultura, com leituras a 20 h para duplicar) em cultura, com leituras após 6-8 semanas após 6-8 semanas

O crescimento adequado do bacilo ocorre na O crescimento adequado do bacilo ocorre na presença de altas tensões de oxigênio.presença de altas tensões de oxigênio.

Tuberculose -EtiologiaTuberculose -Etiologia

Diferentemente das secreções pulmonares, Diferentemente das secreções pulmonares, onde a densidade dos organismos é alta, a onde a densidade dos organismos é alta, a baixa densidade do bacilo na amostra baixa densidade do bacilo na amostra urinária, bem como a confusão com urinária, bem como a confusão com micobactérias saprófitas, torna a análise micobactérias saprófitas, torna a análise urinária pouco útil para o diagnóstico.urinária pouco útil para o diagnóstico.

As propriedades da parede celular As propriedades da parede celular (composição com peptideoglicanas) (composição com peptideoglicanas) permitem interação com o hospedeiro e sua permitem interação com o hospedeiro e sua proteção contra a lise celular.proteção contra a lise celular.

Tuberculose -EpidemiologiaTuberculose -Epidemiologia

Cerca de 1/3 da população mundial tem Cerca de 1/3 da população mundial tem infecção latente pelo M tuberculosis (WHO), infecção latente pelo M tuberculosis (WHO), com aproximadamente 8 milhões de novos com aproximadamente 8 milhões de novos casos e 3 milhões de mortes a cada ano.casos e 3 milhões de mortes a cada ano.

90% dos casos de tbc ocorrem em países em 90% dos casos de tbc ocorrem em países em desenvolvimento (overlap com HIV)desenvolvimento (overlap com HIV)

Nos EUA existem 15 milhões de indivíduos Nos EUA existem 15 milhões de indivíduos infectados , sendo que imigrantes tem infectados , sendo que imigrantes tem incidência de 30/100000 (maior que 4 vezes incidência de 30/100000 (maior que 4 vezes em relação à população nativa)em relação à população nativa)

Tuberculose urináriaTuberculose urináriaEpidemiologiaEpidemiologia

Aumento da incidência de tuberculose extrapulmonar Aumento da incidência de tuberculose extrapulmonar e emergência de formas de tuberculose resistentes. e emergência de formas de tuberculose resistentes.

A tuberculose genitourinária ocorre em 4-8% de A tuberculose genitourinária ocorre em 4-8% de indivíduos com tuberculose pulmonar não infectados indivíduos com tuberculose pulmonar não infectados pelo HIV, se terapêutica não for instituída por tempo pelo HIV, se terapêutica não for instituída por tempo adequadoadequado

¼ dos pacientes tem história de doença pulmonar ¼ dos pacientes tem história de doença pulmonar diagnosticada e 25-50% tem sinais compatíveis com diagnosticada e 25-50% tem sinais compatíveis com diagnóstico de doença pulmonar antiga, na ocasião diagnóstico de doença pulmonar antiga, na ocasião do diagnóstico da forma urináriado diagnóstico da forma urinária

Tuberculose urináriaTuberculose urináriaPatogênesePatogênese

Inicialmente, a via de disseminação é Inicialmente, a via de disseminação é hematogênica, podendo a forma urinária hematogênica, podendo a forma urinária representar manifestação tardia de uma infecção representar manifestação tardia de uma infecção pulmonar clínica ou subclínica ou, mais raramente, pulmonar clínica ou subclínica ou, mais raramente, decorrente de infecção miliardecorrente de infecção miliar

O início da lesão parenquimatosa ocorre com a O início da lesão parenquimatosa ocorre com a formação de granulomas, bilateralmente no formação de granulomas, bilateralmente no córtex, próximos a capilares, dentro e adjacente córtex, próximos a capilares, dentro e adjacente aos glomérulos ( tensão de O2 favorável) aos glomérulos ( tensão de O2 favorável)

Tuberculose renal importante ocorre no Tuberculose renal importante ocorre no envolvimento medular, com necrose caseosa e envolvimento medular, com necrose caseosa e papilite necrotizante.papilite necrotizante.

Tuberculose urináriaTuberculose urináriaPatogênesePatogênese

O processo infeccioso, a seguir, pode evoluir O processo infeccioso, a seguir, pode evoluir com lesões cavitadas para dentro do sistema com lesões cavitadas para dentro do sistema calicial, ocorrendo então disseminação do calicial, ocorrendo então disseminação do bacilo para a pelvis renal, ureteres, bexiga e bacilo para a pelvis renal, ureteres, bexiga e órgãos genitais acessóriosórgãos genitais acessórios

O processo granulomatoso culmina com O processo granulomatoso culmina com formação de áreas de retração fibrótica , com formação de áreas de retração fibrótica , com estenose pélvica e infundibular e progressiva estenose pélvica e infundibular e progressiva disfunção renal.disfunção renal.

Tuberculose urináriaTuberculose urináriaClínicaClínica

20% dos casos são diagnosticados em autópsias20% dos casos são diagnosticados em autópsias 75% dos pacientes com queixas urinárias : 75% dos pacientes com queixas urinárias :

disúria, dor lombar ou flancos, hematúria, disúria, dor lombar ou flancos, hematúria, noctúria e piúria.noctúria e piúria.

10% tem queixas de cólica renal10% tem queixas de cólica renal <20% apresentam sintomas constitucionais<20% apresentam sintomas constitucionais Pode ocorrer nefrite tubulointersticial perdedora Pode ocorrer nefrite tubulointersticial perdedora

de sal, devendo ser feito diagnóstico diferencial de sal, devendo ser feito diagnóstico diferencial com doença de Addison com doença de Addison

Frequente nefropatia obstrutiva, devido ao Frequente nefropatia obstrutiva, devido ao processo esclerótico intrarenal sequelarprocesso esclerótico intrarenal sequelar

Tuberculose urináriaTuberculose urináriaClínicaClínica

<5% : Hipertensão arterial sistêmica <5% : Hipertensão arterial sistêmica 7-18% : Nefrolitíase7-18% : Nefrolitíase 12-50% : Superinfecção com bactérias 12-50% : Superinfecção com bactérias

convencionaisconvencionais Manifestações vesicais: capacidade Manifestações vesicais: capacidade

vesical reduzida, refluxo vesical reduzida, refluxo vesicoureteral e predisposição a vesicoureteral e predisposição a infecções infecções

Manifestações genitais: Epididimite Manifestações genitais: Epididimite com ou sem orquite, prostatite (como com ou sem orquite, prostatite (como formas de infecção latente, mesmo formas de infecção latente, mesmo após tratamento)após tratamento)

DiagnósticoDiagnóstico

Isolamento do Isolamento do M. tuberculosis M. tuberculosis na cultura de urina na cultura de urina representa o teste diagnóstico definitivo.representa o teste diagnóstico definitivo.

Amostra da urina matinal é preferível, ao invés da urina Amostra da urina matinal é preferível, ao invés da urina 24 hs, pois a exposição prolongada no meio ácido reduz 24 hs, pois a exposição prolongada no meio ácido reduz a viabilidade do bacilo; devido a sua eliminação a viabilidade do bacilo; devido a sua eliminação intermitente, deve-se colher de 3 a 6 amostras de urina ; intermitente, deve-se colher de 3 a 6 amostras de urina ; com estes cuidados, consegue-se positividade em 80-com estes cuidados, consegue-se positividade em 80-90% casos90% casos

Nos pacientes com uroculturas negativas, apesar de Nos pacientes com uroculturas negativas, apesar de múltiplas amostras adequadamente processadas, o múltiplas amostras adequadamente processadas, o diagnóstico é freqüentemente realizado através da diagnóstico é freqüentemente realizado através da recuperação do recuperação do M. tuberculosisM. tuberculosis de outro sítio, de outro sítio, associado a alterações no exame de urina e achados da associado a alterações no exame de urina e achados da pielografia intravenosapielografia intravenosa

Outros métodos indiretos de diagnóstico : PCR ,ELISAOutros métodos indiretos de diagnóstico : PCR ,ELISA

A avaliação radiológica apresenta papel fundamental no A avaliação radiológica apresenta papel fundamental no diagnóstico e manejo terapêutico a longo prazo diagnóstico e manejo terapêutico a longo prazo

Rx abdômen simples : calcificação genito-urinária em Rx abdômen simples : calcificação genito-urinária em 50% dos pacientes50% dos pacientes

Rx tórax : evidência de tuberculose em 75% casos Rx tórax : evidência de tuberculose em 75% casos

A fase mais precoce do envolvimento renal, o granuloma A fase mais precoce do envolvimento renal, o granuloma cortical, é associado com urocultura positiva, porém com cortical, é associado com urocultura positiva, porém com urografia negativaurografia negativa

O envolvimento da medula renal e evolução para doença O envolvimento da medula renal e evolução para doença cavitária na papila renal representa a alteração cavitária na papila renal representa a alteração radiográfica mais precoce. Estes achados na urografia radiográfica mais precoce. Estes achados na urografia excretora apresentam-se como erosões e obstrução do excretora apresentam-se como erosões e obstrução do cálice renal, necrose de papila, cicatriz do parênquima e cálice renal, necrose de papila, cicatriz do parênquima e calcificaçõescalcificações

DiagnósticoDiagnóstico

O conjunto de anormalidades do trato urinário superior, O conjunto de anormalidades do trato urinário superior, associado ao trato urinário inferior sugere fortemente associado ao trato urinário inferior sugere fortemente tuberculose. A eliminação de material caseoso pode tuberculose. A eliminação de material caseoso pode infectar pelvis, ureter e bexigainfectar pelvis, ureter e bexiga

O envolvimento da pelvis renal manifesta-se por alterações O envolvimento da pelvis renal manifesta-se por alterações obstrutivas parciais, ou hidronefrose completa, devido a obstrutivas parciais, ou hidronefrose completa, devido a estenose da junção pélvico-ureteralestenose da junção pélvico-ureteral

O envolvimento ureteral se manifesta por irregularidades O envolvimento ureteral se manifesta por irregularidades da mucosa, associadas a dilatações ou estreitamentos da mucosa, associadas a dilatações ou estreitamentos devido a inflamação ou edema . A combinação de múltiplas devido a inflamação ou edema . A combinação de múltiplas áreas de estreitamentos e dilatações segmentares levam a áreas de estreitamentos e dilatações segmentares levam a um aspecto de” saca-rolhas”um aspecto de” saca-rolhas”

O envolvimento vesical se manifesta inicialmente por O envolvimento vesical se manifesta inicialmente por irregularidades focais na mucosa,com evolução para uma irregularidades focais na mucosa,com evolução para uma bexiga contraída e trabeculada . bexiga contraída e trabeculada .

DiagnósticoDiagnóstico

US renal e de vias urinárias: não evidencia lesões US renal e de vias urinárias: não evidencia lesões erosivas dos cálices e nem consegue distinguir erosivas dos cálices e nem consegue distinguir doença caseosa avançada de pionefrose focal, porém doença caseosa avançada de pionefrose focal, porém é útil no monitoramento de possível hidronefrose. é útil no monitoramento de possível hidronefrose.

TC e Ressonância magnética : determinam TC e Ressonância magnética : determinam informações significantes quanto ao grau e tipo de informações significantes quanto ao grau e tipo de doença renal , identificando desde lesões precoces e doença renal , identificando desde lesões precoces e focais, como obstruções caliciais, até obstrução na focais, como obstruções caliciais, até obstrução na junção pélvico- ureteral ; particularmente útil nos junção pélvico- ureteral ; particularmente útil nos pacientes com doença avançada, quando o rim pode pacientes com doença avançada, quando o rim pode não ser visualizado na urografia excretora não ser visualizado na urografia excretora

DiagnósticoDiagnóstico

O esquema para tbc urinária é semelhante ao O esquema para tbc urinária é semelhante ao recomendado para tratamento de tuberculose pulmonar recomendado para tratamento de tuberculose pulmonar (Ministério da Saúde) (Ministério da Saúde)

Devido a possibilidade de progressão das lesões para Devido a possibilidade de progressão das lesões para obstrução intra –renal e ureteral , recomenda-se obstrução intra –renal e ureteral , recomenda-se realização de US renal a cada 6 meses, por 2anos realização de US renal a cada 6 meses, por 2anos

Na era pré quimioterapia, a ablação operatória do foco Na era pré quimioterapia, a ablação operatória do foco infectado era a única opção terapêutica , porém em infectado era a única opção terapêutica , porém em certas situações ainda é necessário a intervenção certas situações ainda é necessário a intervenção cirúrgica, especialmente na correção de estenoses cirúrgica, especialmente na correção de estenoses ureterais ureterais

A nefrectomia é geralmente reservada para os casos de A nefrectomia é geralmente reservada para os casos de rim “excluso” que complicam com sepses rim “excluso” que complicam com sepses bacterianas ,hemorragia, dor intratável, hipertensão bacterianas ,hemorragia, dor intratável, hipertensão refratária, ou na impossibilidade de se manter a urina refratária, ou na impossibilidade de se manter a urina estéril estéril

Tratamento e EvoluçãoTratamento e Evolução