Tuberkulosis pada anakAnnisa Rizki Ratih PratiwiNengsih Sari harbelubun

DefinisiTuberculosis (sering dikenal sebagai TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Umumnya menginfeksi paru-paru, walaupun dapat pula menginfeksi organ tubuh lainnya (seperti selaput otak, kulit, tulang, kelenjar getah bening dll).

EpidemiologiKasus tuberculosis bertambah selama dekade terakhirHampir 1,3 juta kasus dan 450.000 kematian terjadi pada anak setiap tahunOrganisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan terdapat lebih dari 250.000 anak menderita TB dan 100.000 di antaranya meninggal dunia.

Lanjutan epidemiologiFaktor risiko infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius.bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki risiko tinggi terinfeksi TBPEDOMAN NASIONAL TUBERKULOSIS ANAK 2005

EtiologiMycobacterium tuberculosisMycobacterium bovisMycobacterium africanum

PenularanPenularan M.tuberculosis adalah dari orang ke orang, droplet lendir berinti yang dibawa udaraJarang terjadi dengan kontak langsung dengan kotoran cair terinfeksi atau barang-barang terkontaminasiFaktor lingkungan juga memperbesar penularan

PatogenesisPenderita TBC batukDroplet nuclei keluar ke udara (bthn 1-2jam)Terhirup orang yang sehatMenempel pada saluran nafas Mencapai alveolar jika partikel

Membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil(fokus gohn) Timbul peradangan Limfangitis dan limfadenitisKompleks primer (ranke)

Sembuh dgnTinggalkanGaris2 fibrosisKalsifiksi diHilus, tbtk lesiPneumonia >5mm &90% Reaktivasi krnKuman ygdormantSembuh TanpacacatBerkomplikasi dan menyebar-Perkontinuitatum ke jar sekitarSecara bronkogen ke paru sebelahnya Tertelan ke usus bersama sputumSecara limfogen ke organ lainSecara hematogen ke organ lain Semua ini adalah TBC primer

Reaksi jaringan dlm parenkim paru dan limfonodi intensif dlm 2-12 mingguBagian parenkim kompleks primer sering menyembuh secara sempurna dengan fibrosis atau kalsifikasi sesudah mengalami nekrosis perkejuan dan pembentukan kapsulKadang2 bagian ini terus membesar mengakibatkan pneumonitis dan pleuritisJika perkejuan besar pusat lesi mencair dan mengosongkan kedalam bronkus dan meninggalkan rongga sisa (kavitas)

Fokus infeksi di limfonodi regional menjadi fibrosis dan berkapsul, tetapi biasanya penyembuhan kurang sempurna daripada lesi parenkimM.tuberculosis dapat menetap selama beberapa dekadeLimfonodi pada kebanyakan kasus ukurannya normal, jika membesar dapat menekan bronkus atau bronkiolus regional yg dapat menyebabkan hiperinflasi paru bag bwhLimfonodi perkejuan dapat dapat melekat pada dinding bronkus dan dapat mengerosinya

Selama perkembangan kompleks primer, basil tuberkel banyak dibawa ke banyak jar tubuh mel pembuluh darahTuberkulosis tersebar (meningeal) 2-6 bulanTuberkulosis limfonodi atau endobronkial 3-9 blnLesi tulang beberapa tahunLesi ginjal beberapa dekade

ImunitasReaksi imunologi yang berperan terhadap M. tuberculosis adalah reaksi hipersensitivitas dan respon seluler, respon humoral kurang berpengaruhpertahanan anti mikobakteri adalah makrofag dan limfosit T Sel fagosit mononuklear atau makrofag berperan sebagai efektor utama sedangkan limfosit T sebagai pendukung proteksi atau kekebalan

Aktivasi anti mikrobial dikontrol oleh limfosit T melalui mediator terlarut yang dikenal sebagai sitokin Sel lain seperti neutrofil dan sel NK

Manifestasi klinisPada anak batuk lama / berulang dapat merupakan gejala Sakit TB, tapi bukan gejala utama. Batuk lama atau berulang merupakan salah satu gejala utama Sakit TB pada orang dewasa.

Gejala umum TBC pada anak: Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah mendapatkan penanganan gizi yang baik (failure to thrive).Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.Demam lama/berulang tanpa sebabb yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.

Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit. Biasanya multipel, paling sering didaerah leher, ketiak dan lipatan paha (inguinal).Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan di dada dan nyeri dada.Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan (massa) di abdomen, dan tanda-tanda cairan dalam abdomen.

Gejala spesifikGejala-gejala ini biasanya muncul tergantung dari bagian tubuh mana yang terserang, misalnya: TBC kulit/skrofulodermaTBC tulang dan sendi:tulang punggung (spondilitis): gibbustulang panggul (koksitis): pincang, pembengkakan di pinggultulang lutut: pincang dan/atau bengkaktulang kaki dan tangan

TBC otak dan saraf:Meningitis: dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun.Gejala mata:conjunctivitis phlyctenularistuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)Lain-lain

KlasifikasiBerdasarkan tipe infeksi:1. Infeksi primer.TBC paru primer (infeksi pertama dengan bakteri TBC). Pada anak yang usianya lebih dewasa,biasanya tidak menimbulkan tanda atau gejala, dan hasil foto rontgen dada tidak terlihat adanya tanda infeksi.jarang terjadi pembengkakan kelenjar limfe dan kemungkinan sedikit batuk.

Infeksi primer ini biasanya sembuh dengan sendirinya karena anak telah membentuk kekebalan tubuh selama periode waktu 6 hingga 10 minggu.jika tidak ditangani dengan benar (biasanya antara 6 bulan hingga 2 tahun), dapat berkembang menjadi penyakit dan menyebar ke seluruh paru-paru (disebut TBC progresif)

2. Infeksi progresif (TBC progresif)infeksi primer yang berkembang menjadi penyakit dan menyebar ke seluruh paru-paru, atau ke organ tubuh lainnya. Hal ini ditandai dengan demam, kehilangan berat badan, kelelahan, kehilangan selera makan, kesulitan bernafas, dan batuk.

3. Infeksi reaktivasi ( TBC reaktivasi)Dalam hal ini infeksi primer sudah teratasi, namun bakteri TBC masih dalam keadaan tidur atau hibernasi. Ketika kondisi memungkinkan (misalnya kekebalan tubuh menurun), bakteri menjadi aktif. TBC pada anak yang lebih tua dan orang dewasa mungkin saja termasuk tipe ini

Gejala yang paling jelas adalah: demam terus-menerus, diiringi dengan keringat pada malam hari. Kelelahan dan kehilangan berat badan juga mungkin terjadi. Jika penyakit bertambah parah dan terbentuk lubang-lubang pada paru-paru, penderita TBC akan mengalami batuk dan mungkin terdapat darah pada produksi air liur, dahak.

Klasifikasi TBC (menurut The American Thoracic Society, 1981)Klasifikasi 0 : Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBCKlasifikasi I : Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC

Klasifikasi II : Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung danbakteriologi negatif).Klasifikasi III : Sedang menderita TBCKlasifikasi IV : Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktifKlasifikasi V : Dicurigai TBC

Kriteria anak yang diduga (suspected) menderita TB(WHO):

1. sakit, dengan riwayat kontak dengan seseorang yang diduga atau dikonfirmasi menderita TB paru;2. tidak kembali sehat setelah sakit campak atau batuk rejan (whooping cough);3. mengalami penurunan berat badan, batuk, dan demam yang tidak berespon dengan antibiotik saluran nafas;

4. terdapat pembesaran abdomen, teraba massa keras tak terasa sakit, dan ascites;5. terdapat pembesaran kelenjar getah bening superfisial, tidak terasa sakit, dan berbatas tegas;6. mengalami gejala-gejala yang mengarah ke meningitis atau penyakit sistim saraf pusat.

Diagnosis

Anamnesa kontak dg px tuberkulosisDiagnosis kerja TBGambaran klinisUji tuberkulinGambaran radiologis paru

Diagnosis pasti: ditemukan basil tbc pada pemeriksaan mikrobiologis (sukar ditemukan pada anak)

PEDOMAN NASIONAL TUBERKULOSIS ANAK 2005

Gambaran KlinisManifestasi Sistemik (Umum/Nonspesifik)

Manifestasi Spesifik Organ/ LokalPEDOMAN NASIONAL TUBERKULOSIS ANAK 2005

1. Manifestasi Sistemik (Umum/Nonspesifik)

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh & BB tdk naik dengan adekuat.

Lanjutan Demam lama ( 2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas, yang dapat disertai keringat malam. Demam umunya tidak tinggi.

Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit & biasanya multiple.

Lanjutan

Batuk lama lebih dari 3 minggu, & sebab lain telah disingkirkan.

Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengibatan diare.

2. Manifestasi Spesifik Organ/LokalKelenjar LimfeDitemukan Kelenjar Limfe Superfisial TB (coli anterior atau posterior , aksila,inguinal,dll )MultipleUnilateralTidak nyeri tekanTidak panas pada perabaanDapat saling melekat (confluence) satu sama lain

2. Manifestasi Spesifik Organ/LokalNeurologisMeningitis TBTuberkuloma Otak

Gejala :Penurunan kesadaranKaku kudukkejang

2. Manifestasi Spesifik Organ/LokalTulang & sendiTulang punggung (spondilitis) : gibbusTulang panggul (koksitis): pincangTulang lutut (gonitis) : pincang dan/atau bengkakTulang kaki & tanganSpina Ventos (daktilitis)

2. Manifestasi Spesifik Organ/LokalKulit : skrofuloderna Mata : Konjungtivitis fliktenuralis Tuberkel koroidLain-lain : peritonitis, ginjalSkrofulodermaKonjungtivitis Fliktenularis

Uji tuberkulin Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa dan sering digunakan dalam Screening TBC. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik.

Seorang anak harus dicurigai menderita tuberkulosis jika:mempunyai sejarah kontak erat (serumah) dengan penderita TBC BTA positif,terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG (dalam 3-7 hari),terdapat gejala umum TBC

Uji TBC, yang biasa disebut sebagai tes Mantoux, merupakan tes tuberkulin pada kulit (penyuntikan intra kutan) dengan menggunakan 5 unit derifatif protein termurnikan (purified protein derivative, PPD).Uji TBC dalam bentuk lain tidak dianjurkan.

Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Uji tuberkulin positif bila:1. indurasi > 10 mm (pada gizi baik),atau2. > 5 mm pada gizi buruk.Bila uji tuberkulin positif, menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan ada TBC aktif pada anak. Namun, uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBC berat dengan anergi (malnutrisi, penyakit sangat berat, pemberian imunosupresif, dll).

Anak yang berusia di atas 4 tahun dan tanpa faktor risiko mungkin mengalami sedikit reaksi (pembengkakan sebesar 5 14 mm) dan tidak terinfeksi TBC. anak yang memiliki kontak yang dekat dengan penderita TBC akan dianggap terinfeksi walaupun mengalami reaksi yang sangat kecil (lebih besar atau sama dengan pembengkakan 5 mm).

Px. Penunjang RadiologisGambaran radiologis pd anak tidak khas.ditemukannya kompleks primer.Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn/tanpa infiltrat.Konsolidasi segmental/lobar.

MilierKalsifikasiAtelektasisKavitasEfusi pleura

Lampiran 4. Gambaran radiologis TB Milier

Lampiran 5. Radiologis Atelektasis Lobus Mediusa. Postero-anterior (PA)

b. LateralRadiologis Atelektasis Lobus Medius

Radiologis Efusi Pleura

a. Postero-anterior (PA)Radiologis Kavitas

b. LateralRadiologis Kavitas

Pemeriksaan mikrobiologi dan serologiPemeriksaan BTA secara mikroskopis langsung pada anak biasanya dilakukan dari bilasan lambung karena dahak sulit didapat. Pemeriksaan BTA secara biakan (kultur) memerlukan waktu yang lama. Namun cara baru untuk mendeteksi kuman TBC dengan PCR (Polymery Chain Reaction) atau Bactec masih belum dapat dipakai dalam klinis praktis. Demikian juga pemeriksaan serologis seperti ELISA, PAP, Mycodot dan lain-lain, masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakaian dalam klinis praktis.

PenatalaksanaanKemoprofilaksisSeorang anak dapat terinfeksi kuman TB tetapi belum tentu bermanifestasi menjadi sakit TB. Apabila daya tahan tubuh anak menurun atau virulensi kuman TB yang menginfeksi ganas maka anak yang semula hanya terinfeksi menjadi sakit TB.

Ada 2 macam kemoprofilaksis TB pada anak. Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi tuberkulosis pada anak, dengan memberikan isoniazid 5-10 mg/kgBB/hari, dosis tunggal. Kemoprofilaksis primer dihentikan bila sumber kontak tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak infeksi dibuktikan dengan uji tuberkulin ulang. Kalau ternyata hasil uji tuberkulin positif maka harus dievaluasi lebih lanjut.

Kemoprofilaksis sekunder bertujuan mencegah aktifnya infeksi sehingga anak tidak sakit yang ditandai dengan uji tuberkulin positif tetapi gejala klinis dan radiologis normal. Yang diberikan adalah isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 6-12 bulan.

Kelompok anak terinfeksi TB yang berisiko tinggi menderita TB adalah:usia

Klasifikasi kelas TB pada anakKelasKontakInfeksi SakitTatalaksana0----1+--Profilaksis 12++-Profilaksis 23+++Sakit TB

Prinsip penatalaksaan TB anak adalah lebih cepat mengobati daripada terlambat agar komplikasi tidak terjadi. Bila dianamnesis dan diperiksa, anak kemungkinan besar menderita TB maka beri OAT selama 2 bulan. Lalu, observasi apakah terdapat perbaikan klinis. Bila ya, lanjutkan OAT lagi (total 6-12 bulan); tetapi bila tidak, mungkin bukan TB atau TB resisten terhadap OAT.

Lama pengobatan TB berkisar 6-12 bulan yang dibagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. Pada fase intensif, OAT yang diberikan adalah rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid selama 2 bulan pertama.fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan isoniazid selama sisa waktu pengobatan. Dosis OAT pada anak harus mengacu pada dosis per kilogram berat badan

Kepatuhan minum OAT meliputi benar obat (right drugs), benar dosis (right doses), dan benar waktu pemberian (right intervals) tertuang dalam program Direct Observed Therapy (DOT) menjadi bagian yang sangat krusial. Orang tua atau pengasuh anak dapat dijadikan pengawas minum obat yang bertugas mengawasi anak agar tidak lupa minum OAT

Tabel 3. Dosis Obat Antituberkulosis Lini PertamaObatDosis Harian (mg/kgBB/hari)Dosis Max(mg/hari)Efek SampingIsoniazid5-15*300Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitasRifampisin**10-20600Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna orange kemerahanPirazinamid15-302000Toksisitas hepar, artralgia, gastrointestinalEtambutol15-201250Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gastrointestinalStreptomisin15-401000Ototoksik, nefrotoksik

* Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabitias rifampisin

Tabel 4. Dosis OAT Kombinasi pada TB anakBerat Badan (kg)2 BulanRHZ (75/50/150 mg)4 BulanRH (75/50 mg)

5-91 tablet1 tablet10-192 tablet2 tablet20-324 tablet4 tabletCatatan: Bila BB 33 kg dosis disesuaikan dengan Tabel 2 (perhatikan dosis maksimal) Bila BB

PrognosisPencegahan TB tergantung pada:Menghindari kontak dengan penderita aktif TBCMenggunakan obat-obatan sebagai langkah pencegahan pada kasus berisiko tinggiMenjaga standar hidup yang baik

ReferensiBehrman.R.E. Nelson Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol 2. Jakarta EGC.2000PEDOMAN NASIONAL TUBERKULOSIS ANAK 2005http://http//www.tbcindonesia.or.id/tb/index.php?articleid=2&pathid=http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1831921