tuberkulosis pada anak
TRANSCRIPT
11/18/2008
1
Penyakit Tuberkulosis pada Anak
Diagnosa, Penatalaksanaan dan Pencegahan
Kenneth C. Hinton, MD, FAAP
Etiologi: Mycobacterium tuberculosis
• Baksilus yg “tahan asam” di laborat (AFB: acid fast bacillus).
• Aerofilik (suka O2) lobus paru-paru atas
• Berkembang sangat pelan (jamur: “myco”) sulit dikembang di lab & Rx harus lama
• Mudah menimbulkan resistansi terhadap antibiotika Multi-drug Treament
11/18/2008
2
Epidemiologi TBC
• Dari titik-titik pernafasan: 95% kasus
• Kasus TBC anak biasanya ditular/transmisi dari kasus dewasa
• Faktor kemiskinan, perumahan/linkungan
• Faktur Umur: 50% kasus < 5 tahun, pada anak sekolah. Kemudian pada remaja
• Faktor imun rendah mengundang TBC:
Rx Steroid, Rx Kanker, DM, Malnutrisi, Payah Ginjal
Masa inkubasi TBC
• 2 – 10 minggu sesudah exposure, tes kulit menjadi positif, (yaitu “infeksi”)
• Dalam 2 tahun sesudah infeksi, resiko paling tinggi untuk penyakit (gejala-gejala) timbul pada anak
11/18/2008
3
Masa isolasi Pasien TBC
• Selama 2 minggu sesudah pasien mulai diobati dengan tepat.
• Anak yang tidak batuk dan beriak sebenarnya tidak harus diisolasi, termasuk kasus TBC meningitis dan TBC milier.
Gambaran Klinis TBC
1. Tuberkulosis Primer:
A. TBC Paru-paru
B. TBC Diluar (Extra)-”Thorax”
C. TBC Neonatus
2. TBC Paru-paru Sekunder/Reaktivasi
11/18/2008
4
Tuberkulosis Primer
• Mayoritas kasus infeksi anak tidak bergejala
• Komplex primer (fokus Ghon) mungkin tidak tampak di X-foto thorax.
• Tetapi pada pasien dgn sedikit bergejala,
radiograf thorax bisa berlainan sangat hebat.
• Gejala, kalau ada, biasa mulai 1 – 6 bulan sesudah infeksi mulai (PPD positif).
TBC Paru-paru Primer pd Anak1. Umum: Febris <39°C ~1-2 minggu, menggigil (chills), batuk
>2mgg, BB, anorexi, lesu, “flu”, aktif, tidak mau main seperti biasa.
2. Batuk produktif (beriak) & hemoptysis amat jarang
3. Pada X-foto Thorax (Pesan lateral, bila AP “normal”)
a. Limfadenopati pada hilum, mediastinum, leher
b. Infiltrat di segmen atau lobus, jarang konsolidasi
c. Atelektasis
d. Efusi plura: > pd remaja, nyeri dada
e. Motif milier: spt “badai salju”
11/18/2008
5
TBC Paru-paru Primer
Tuberkulosis Primer dengan Limfadenopati para-tracheal
TBC Paru-paru Primer
Tuberkulosis Primer
Infiltrat di
Paru-paru Kanan Lobus atas, serta
atelektasis
11/18/2008
6
TBC Paru-paru Primer
Tuberkulosis Primer serta Efusi
Plura Kanan
TBC Extra-Thorax pada Anak1. Kelenjar superfisial: “cold abcess” (bisul dingin)
2. Skrofula: kelenjar-kelenjar leher, bergabung, bernanah
3. Tulang & Sendi:
a. Spondilytis (40%) Kyphosis, Skoliosis
b. Pelvis-Femur (hip): pincang, nyeri, kaki “pendek”
c. Tulang Mastoid mirip otitis media kronis
4. Mata: sering bilateral, konjuntivitis berat, ulser + AFB.
5. Abdomen: (AFB ditelan) jrng, nyeri prt, diare/sembelit, BB, ascites atau obstruksi usus.
6. Perikarditis: lemah, denyut jantung terdengar jauh,X-foto: jantung besar spt “kresek penuh air”
11/18/2008
7
TBC Extra-Thorax
Skofula: Tuberkulosis Limfadenitis serta ulserasi
TBC Extra-Thorax
Tuberkulosis Tulang Spinus serta Bisul/Absis
Paravertibral
Penyakit “Pott’s”
11/18/2008
8
TBC Extra-Thorax
Tuberkulosis Primer dengan
Perikarditis konstriktif
Denyut jantung terdengar “jauh”.
7. TBC Ginjal & Saluran Kencing
• Jarang terjadi pd anak; tambah sering pd remaja.
• Memulai dgn pyuria atau hematuri tanpa gejala, tidak nyeri: “painless”
(Df Dx Hematuri “painless”: ingat kanker saluran air seni!)
• Kemudian dysuria, urgency & frequency serta protienuria & hematuria
• Biakan/kultur kencing (bakteri biasa) berkali-kali “negative”.
11/18/2008
9
8. TBC Milier pada AnakDari invasi AFB ke dalam aliran darah/septisemia maka
terbawa ke seluruh badan.
• a. Biasanya terjadi 1 – 3 bln sesudah infeksi 1°
• b. Gejala Awal: Lemah & lesu, febris ,Nyeri/pusing kepala, Takikardia
• c. Kemudian makin Toksik, Takipnea, Batuk, Kurus, Splenomegali
• d. X-foto: banyak flek kecil di semua lobus,bagaikan “badai salju”
TBC Milier pada Anak
Tuberkulosis Milier
dengan Kavitas di Paru Kanan, lobus bawah
11/18/2008
10
TBC Milier pada Anak
Tuberkulosis Milier pada bayi yang
berumur 10 bulan
Tuberkulosis Milier
Tuberkulosis Milier pada
Remaja
11/18/2008
11
9. Meningitis TBC pada Anak
• Jenis TBC pd Sistem Syaraf Pusat (CNS) yang paling bahaya/fatal. Lebih sering terjadi daripada TBC milier.
• Angkah morbiditas / mortalitas tinggi, Progosis buruk: psn < sadar (Tetapi . . .)
• Sering terjadi segera sesudah infeksi 1°
• 40% PPD neg, ~50% X-foto normal!
Gejala Meningitis TBC pada Anak
1. Gejala awal: febris ringan/sedang, anorexi,
pusing/nyeri kepala, muntah, iritibel
2. Gejala syaraf:
Nyeri kepala makin hebat, Lumpuh syaraf kranial (strabismus baru),
Tambah muntah, Apatis,
Ngantuk (somnolent), Kejang umum,
Meningismus (pada 1/3 saja!)
Fontenel menonjol pada bayi
3. Gejala terminal: Koma, konvulsi
11/18/2008
12
TBC pada Neonatus
• Jarang terjadi secara bawaan, tetapi bisa menular dari ibu yang terinfeksi
• Gejala: jaundis, anemi, sianosis, gagal bertumbuh, splenomegali, thrombosit , pneumonia, mengik (wheeze).
• X-foto thorax: infiltrat kabur, adenopathi hilum, hyper-ekspansi karena obstruksi partial pada bronkus
TBC Paru-paru yang Sekunder /Reaktivasi
• Mayoritas kasus remaja/pemuda. Spt ks dewasa
• Mulai dgn batuk kering kemudian keluar sputum mukus, lalu muko-purolen, lalu campur darah.
• Gejala memulai ringan: febris ringan, malaise, anoreksia, BB, keringat malam, makin berat
• X-foto thorax: Awal bayangan biasanya di apex, makin luas sampai konsoladasi lobus-lobus. LaluPneumothorax, Efusi pleura, Empyema, Kavidi dll
11/18/2008
13
Tuberkulosis Sekunder/Reaktivasi
Tuberkulosis Sekunder dengan infiltrat & kavitas
di Lobus Atas pada Paru-paru
kanan
TES LABORAT Untuk TBC:
• Biakan AFB sulit & lama (>4 minggu) Aspirasi gaster paling berhasil (~60%)
• BACTEC & PCR (polymerase chain reaction) ???
• Tes Faal Hepar tidak normal Extra-Thorax
• Analysis lukor spinalis, plura & kesendiana. Jumlah limfosit (mungkin ada erythrosit)
b. Protein c. Glukos
11/18/2008
14
Tes Kulit PPD (Purified Protein Derivative)A. Teknik: 5 unit diinjeksi intradermal pd
tangan permukaan volar membuat sebuah “bidur” atau wheal dgn lebarnya 6 – 10 mm.
KALAU PPD TIDAK DIPASANG DENGAN SEMPURNA, (Misalnya reagennya bocor dari spiet, whealnyaterlalu kecil atau diinjeksi terlalu dalam, yaitu subkutan), langsung PPD harus dipasang lagipada tangan yang lainnya!
B. Bacaan: Indurasi (edema kulit) diukur 48 –72 jam kemudian. Maka harus diraba untukmengukur panjangnya dgn akurat. Erythemanya tidak penting & tidak diukur!
Tafsiran Tes Kulit (PPD)
• 5 – 9 mm = positif kalaua. Kontak kasus menular b. TBC diduga dari X-foto atau gejalac. Lemah imun (Rx atau menderita AIDS)
• 10 – 14 mm = positif kalaua. Anak < 4 thn, DM, malnutrisi, Gagal ginjal b.
Keadaan social miskin, resiko! karena lingkunganc. HIV positif, pemakai norbas, dipenjara/panti asuhan
• 15 mm atau lebih ditafsir positifwalaupun tidak ada faktor resiko yang diketahui
11/18/2008
15
Tafsiran Tes Kulit (PPD)
Indurasi (edema kulit) diukur 48 – 72 jam sesudah injeksi.
Harus diraba untuk mengukur dengan akurat.
Erythema tidak penting & tidak diukur!
Tes Kulit (PPD): Fals-Negatif 10% dari semua pasien dengan biakan TBC
positif, ternyata bertes kulit negatif.
• Rx steriod, Rx imunosupresif: anti-kanker
• HIV positif
• Malnutrisi berat / merasmus
• Morbilli/vaksin rubeola, varicella, influenza selama 10h – 6mgg sebelum dites
• TBC berat (milier dan meningitis)
11/18/2008
16
Tes Kulit (PPD): Fals-Positif
• BCG: jarang >5mm pada anak berumur 5 thn, kalau BCG diberi pada masa neonatus.
• Infeksi NTM (non-tuberculuosis mycobacteria)sangat jarang > 10mm.
• Reaksi Allergi pada reagen: biasanya mulai mengecil sebelum 48 jam (saat dibaca)
PENGOBATAN: Isoniazid (INH)• Reaksi negatif
A. Hepatitis ( kalau dosis >10mg/kg/h & bersama RIF)B. AllergiC. Neuropati periferal
• Catatan:
A. Pyrodoxine ditambah kepada anak diabetes, malnutrisi, hamil, uremia & epilepsiB. INH dapat menyebabkan kadar Phenyltoin toksikC. Mudah melintasi BBB* (Blood Brain Barrier)D. BakteriosidalE. Dosis: 10 – 15 mg/kg/hari (≤300)
20 – 40 mg/kg 2X/minggu (≤600 < 45kg > ≤900)
11/18/2008
17
PENGOBATAN: Rifampin (RIF) • Reaksi negatif
A. Air kencing, mata d.l.l. berwarna ORENJ !B. Mual / muntah C. Hepatitis (Cf. INH)
• Catatan:A. Pil KB mungkin kurang efektifB. Melintasi BBB* bila berinflamsi C. BakteriosidalD. Mempercepat metabolisme Rx steriod
theophylin, antikonvulsant, estrogenE. Dosis: 10 – 20 mg/kg/h atau 2x/mgg (≤ 600)
PENGOBATAN: Streptomycin (SM)
• Reaksi negatif
A. Ototoksik (vertigo)
B. Nefrotoksik
• Catatan:
A. Monitor pendengaran & faal ginjal
B. Harus diinjeksi intramuskular
C. Melintasi BBB* hanya bila berinflamsi
D. Bakteriosidal
E. Dosis: 20 mg/kg/h atau 20-40 mg/kg 2X/mgg (≤1 gm)
11/18/2008
18
PENGOBATAN: Pyrazinamide (PZA)• Reaksi Negatif:
A. Hepatotoksik (jarang)
B. Hyperuricemia (jarang)
• Catatan:
A. Mudah melintasi BBB*
B. Paling efektif pada 2 bulan Rx pertama
C. Bakteriosidal
D. Dosis: 30 mg/kg/h atau 50 mg/kg 2X/minggu (≤ 2gm)
PENGOBATAN: Ethambutol (EMB)• Reaksi Negatif:
A. Neuriitis Mata B. Buta warna (merah/hijau)C. Visi dikompromi D. Allergi
• Catatan:A. Dipakai kalau ada resistansi terhadap Rx lainB. Butuh periksa visi/buta warna tiap bulanC. Bakteriostatik kalau dosis 15 mg/kg/hari D. Bakteriosidal kalau dosis 25 mg/kg/hariE. Dosis 2X/minggu: 50mg/kg (≤ 2.5 gm)
11/18/2008
19
Regimen Pengobatan Infeksi TBCMonoterapi mengundang resistansi! Maka dari itu:
6 bulan: standard untuk semua umur & semua kasus yang non-extrathorax:
INH+RIF+PZA /hr x 2 bulan
lalu INH+RIF 2X/mgg x 4 bulan (+ EMB atau SM bila ada resiko resistensi)
12 bulan: untuk kasus TBC milier, TBC meningitis & TBC tulang/persendian:
INH+RIF+PZA /hr x 2 bulan
lalu INH+RIF 2X/mgg x 10 bulan (+ EMB atau SM bila ada resiko resistensi)
Catatan: Pengobatan Infeksi TBC
• Rx tidak diteruskan lebih lama terdasar X-foto. Infiltrat & adenopati hilum masih dapat kelihatan pada X-foto sampai 1 – 3 tahun sesudah pasien sembuh!
• Pada pasien meningitis yang sudah lewat krisis tekanan interkranial tinggi, tetapi masih kurang sadar & spastis ketika dipulangkan dari RS, perlu terus diRx. Tidak jarang pasien itu pulih secara pelan-pelan!
• Hasil Rx paling baik dgn DOT (directly observed therapy= Petugas langsung melihat psn minum obat)Munculnya baksil AFB yang resisten terhadap obat antibiotik berkurang dgn memakai sistem DOT.
11/18/2008
20
DIAGNOSA BANDING TBC1. Allergi/Asma: Batuk sering kambu, malam, rinitis
2. Bronkiektasis: Batuk lama, riak banyak kuning/hijau, encer, bau.
3. Benda asing di paru-paru (aspirasi): Batuk & febris, mungkin bau, X-foto: ateleksasis & infiltrat
4. Limfadinitis Akut: virus umum, fariingitis, dermatitis kepala
5. Lukemia & limfoma: lymfadenopati umum
6. Kista Brankial: Terkadang merupai KL yg sudah pecah
7. Lain-lain: Penyakit “Cakaran Kucing”, Mononukleosis, Sarkoidosis, Infeksi Jamur pada paru-paru.
PENCEGAHAN INFEKSI TBC:
• Diagnosa serta mengobati semua kasus aktif di lingkungan adalah metode yang paling efektif untuk mencegah Penyakit TBC pada anak!
• Lampu ultraviolet dpt membasmi baksil AFB di udara kamar. Ventilasi ruangan yg bebas juga menolong.
11/18/2008
21
Vaksin BCG (Bacillus Calmette-Guérin)
BCG diberi pada bayi dapat mengurangi insidens infeksi TBC yang berat 50%. Masih banyak anak yang berbekas BCG kena TBC berat!
Komplikasi BCG:
i. Bisul/abses di situs injeksi (nanah/kasein)
ii. Adenopathi di ketiak (terkadang sampai keluar nanah/kasein) “cold abcess”
?? Rx dengan INH+RIF ??
Kontraindikasi (karena BCG ialah vaksin hidup): Reseptor yg lemah imun, menerima Rx steroid atau Rx kanker, dll.
Chemoprophylaxis TBC• Bila PPD positif tanpa gejala atau tanda di X-foto:
INH (10mg/kg/hr) x 9 bulan.
• Bila PPD positif tanpa gejala atau perubahan di X-foto boleh menambah RIF (15mg/kg) pada INH untuk:
i. Anak di mana ada kecurigaan TBC resistant pada kontak/sumbernya
ii. Anak berumur < 4 thn
iii. Anak resiko tinggi kena kasus berat:Rx Steriod, Rx Kanker, DM, Limfoma, AIDS,Malnutrisi, Payah Ginjal Kronis (CRF)
11/18/2008
22
Sumber-sumber
• Tuberculosis: http://www.emedicine.com/ped/topic2321.htm
• Pediatrics in Review Vol. 18, 1997, No. 2, hal. 50 –58.
• Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, 1996 hal. 1028 – 1043
• 2000 Redbook, Report of the Committee on Infectious Diseases, AAP, hal. 593 – 613