Tumores anexiales cutáneosCurso de Patología Dermato - OncológicaSANDRO CASAVILCA ZAMBRANO, MC, MG

PATÓLOGO ONCÓLOGO

INEN

Las células de las glándulas sudiriparas excretoras expresan positividad a citoqueratinas de Bajo Peso Molecular (LMWK), EMA y CEA, así como S100 en la capa basal. La célula acrosiringeal (porción intra-epidérmica) se tiñe con citoqueratinas de alto peso molecular (HMWK) y citoqueratina (CK) 14. Los tumores de la piel con diferenciación ecrina también expresan positividad a Receptores de Estrógeno y Progesterona

Criterios diagnósticos

TUMORES GLANDULARES

Diferenciación apocrina

con bordes papilares

conexión epidérmica

Pequeños ductos con doble hilera de células

Conductos quísticos y bordes papilares

Conductos papilares cerrados a epidermis

en cuero cabelludo

en pezón

Estroma mixoide o condroide y tubulos o glándulas anastomosándose

Dos hileras de células

células cilíndricas y ciliadas

Hidradenoma papilar

Adenoma tubular apocrino

Siringoma

Adenoma papilar apocrino

Siringoadenoma papilar

Adenomatosis del pezón

Tumor mixto(siringoma condroide)

Hidrocistoma

Quiste ciliado cutáneo

Hidradenoma vulvar

Hidradenoma

Neoplasia quística que consiste de tubulos elongados y estructuras papilares alargadas, revestidas de dos filas, una de células columnares luminales con actividad secretora y células basales cuboidales mioepiteliales.

Predominancia en el sexo femenino con un amplio rango de edad y se presenta en vulva y región perineal.

Siringoma condroide (Tumor mixto benigno)

Siringoma Condroide

Presencia de mucina con metaplasia cartilaginosa conteniendo agregados de células basaloides y diferenciación ductal

Generalmente nodulos solitarios de crecimiento lento en la cabeza y cuello de pacientes adultos aunque puede presentarse en cualquier localización

Siringocistoadenoma papilar

Siringocistoadenoma papilar

Invaginación endofítica del epitelio que se extiende de la superficie epitelial a la dermis. El epitelio escamoso hiperplásico se continua con una doble capa de epitelio columnar y cuboidal que se dispone formando estructuras papilares. Infiltrado linfoplasmocitario en el estroma.

Ocurre asociado a nevus sebáceo en al menos un tercio de los casos.

La mayoría afecta el área de cabeza y cuello

Tumor de niños y adolescentes

Nódulos grandes conectados a epidermis

Nódulos en dermis

Masas de células y estructuras ductales de patrón lobulado

Poroma ecrino

Espiradenoma

Hidradenoma nodular

HISTOPATOLOGIATUMORES BASALOIDES

Poroma

Hidroacantoma y Poroma

Hidroacantoma Simplex- Poroma ecrino intraepidermico- Se piensa se origina del componente

intraepidermico del conducto ecrino (acrosiringio)- Nidos bien circunscritos de células cuboidales

poroides y ovales basaloides dentro de la epidermis

- Células de aspecto semejante a poroma ecrino y a células del conducto dermico

- A menudo se observan estructuras ductales dentro de los nidos de células cuboidales

- DDx: Queratosis seborreica clonal (no conductos o células poroides; no necrosis)

EMA y PAS

Hidradenoma nodular

Hidradenoma de células claras

También conocido como acrospiroma, hidradenoma nodular e hidroadenoma sólido - quistico

Tumor circunscrito en la dermis superior y media, compuesto de masas de células y estructuras ductales de patron lobulado, a veces quístico

Se puede observar decapitación con secreción apocrina focal

Población bifásica de células:

Células redondas con escaso citoplasma eosinofílico – núcleos ovales o redondos

Células con abundante citoplasma claro , núcleos pequeños oscuros

DDx: Siringoma condroide-tumor mixto de la piel, Espiradenoma—“blue balls in dermis”, Hidradenoma papilliferum, Carcinoma Renal de células claras

El hidradenoma de células claras y el hidradenocarcinoma podrían ocasionalmente imitar carcinomas de células claras metastásicos incluyendo la tiroides, pulmón o carcinoma de células renales. Los dos primeros se distinguen por su positividad a TTF1 y el carcinoma renal por su vascularización prominente, la presencia de hemorrágia y necrosis focal granular. El carcinoma de células renales también expresa EMA y CD10

Hallazgos histológicos de alarma

Pérdida de la circunscripción

Crecimiento infiltrativo

Extensión profunda

Pleomorfismo nuclear

Actividad mitótica >4/10HPF

Necrosis

Infiltración perineural

Invasión linfovascular

Se reportan siete casos de hidradenoma nodular morfológicamente benigno

Invasión linfovascular en 5 casos

Depósitos en ganglios linfáticos regionales en 2 casos

Curso clínico benigno

Seguimiento de 2 a 11 años

Citogenética

t(11;19)(q21;p13) que compromete los genes CRTC1 y MAML-2 en 50% de los casos, que fueron reportados anteriormente en tumor de Warthin y carcinoma mucoepidermoide de glándula salival

t(11;19) Asociada más frecuentemente a fenotipo de células claras t(6;22) Compromete los genes EWS y POU5F1

[Behboudi A et al Genes, Chromosomes & Cancer 2005; 43:202-205]

[Winnes M et al Genes, Chromosomes & Cancer 2007; 46:559-563]

[Moeller E et al J Pathol 2008; 215: 78-86]

Espiradenoma

Espiradenoma ecrino

Nodulo solitario azulado (0.5-5 cm)

Doloroso

Localizado en la mitad superior del cuerpo pero con una amplia distribución anatómica

Amplio rango de edad, edad adulta

Elementos epiteliales basaloides y células pálidas grandes

Conductos tapizados por epitelio cuboidal

Estroma hialinizado con inclusiones dentro del tumor

CARCINOMA DE GLANDULAS ECRINAS (Clasificacion por potencial maligno)

BAJO: -CARCINOMA MICROQUISTICO

-CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO

-CARCINOMA ECRINO SIRINGOIDE

-CARCINOMA MUCINOSO

-ENFERM. EXTRAMAMARIA DE PAGET

INTERMEDIA -ADENOCARCINOMA DUCTAL

-ADENOCARCINOMA AGRESIVO DIGITAL PAPILAR

-HIDRADENOCARCINOMA

(POLIPOIDE Y DESMOPLASICO)

ALTO -POROMA ECRINO MALIGNO

-HIDRADENOCARCARCINOMA

-TUMOR MIXTO MALIGNO

NO CONOCIDO

- CARCINOMA DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO

- SIRINGOADENOMA MALIGNO PAPILAR

- CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

Tumores malignos de las glándulas anexiales

Criterios para el diagnóstico de malignidad:

Patrón de crecimiento infiltrativo

Atípia citológica (Este puede verse focalmente en muchos tumors benignos de glándulas sudoriparas)

Conteo mitótico (Las figuras mitóticas pueden observarse a menudo en tumores benignos de glándulas sudoríparas)

Necrosis

Invasión vascular

Invasión perineural

Pronóstico y factores predictivos

En general los carcinomas anexiales de bajo grado citológico tienen buen pronóstico, particularmente las lesiones pequeñas que han sido completamente escisionadas

Aquellas de alto grado citológico pueden metastasisar ampliamente

Para muchos carcinomas anexiales hay un número insuficiente de casos reportados que permitan darnos una idea acerca de su pronóstico

El procedimiento de ganglio centinela no ha sido validado en estos tumores debido a que no se cuenta con la data suficiente

Distinción Inmunohistoquímica entre adenocarcinoma primario de anexos cutáneos y adenocarcinoma metastásico

Generalmente muy dificil y la inmunohistoquimica tiene un valor limitado, excepto en casos selectos (tiroglobulina, PSA)

¿Son la podoplanina (D2-40) y p63 la respuesta? (Am J Surg Pathol 2007; 31: 304, J Cutan Pathol 2007; 34: 274, J Cutan Pathol 2010; 37: 403-410)

D2-40 y p63 tienden a ser positivos en tumores primarios cutáneos (Tumores anexiales benignos, adenocarcinomas, SCC) y negativos en adenocarcinomas metastásicos

78.4% - 94.5% sensibilidad y 97.2%-100% especificidad para podoplanina y hasta100% de sensibilidad y especificidad para p63+

CK15 también se ha encontrado positivo en tumores primarios y negativo en metástasis

Am J Dermatopathol. 2004 Dec;26(6):447-51.

Cytokeratin 5/6 immunostaining in cutaneous adnexal neoplasms and metastatic adenocarcinoma. Plumb SJ , Argenyi ZB, Stone MS, De Young BR.

Abstract

The differentiation of primary cutaneous adnexal neoplasms (CANs) from dermal-based metastatic lesions can be difficult. Cytokeratin

5/6 (CK 5/6) has a relatively limited expression profile, being relatively specific for mesothelium and other "pavement" type epithelium

such as squamous epithelium. To date, the degree and distribution of CK 5/6 expression in cutaneous neoplasms has not been

extensively studied. We speculate that since most of CANs arise from similar epithelium, they should express CK 5/6 and, therefore, CK

5/6 could potentially be helpful in distinguishing these lesions from most of metastatic neoplasms, which usually do not express this

marker. Formalin-fixed, paraffin-embedded tissue sections from 228 previously classified CANs and 27 metastatic adenocarcinomas (17

breast, 4 colon, 2 prostate, 2 ovary, 1 lung, and 1 esophagus) were immunostained with anti-CK 5/6. Anti-CK 5/6 labeled 2 of 2

proliferating trichilemmal tumors, 6 of 6 poromas, 4 of 5 hydrocystomas, 10 of 10 cylindromas, 10 of 10 eccrine acrospiromas, 8 of 10

pilomatricoma, 10 of 10 nevus sebaceus, 9 of 9 desmoplastic trichoepitheliomas, 7 of 7 nevus sebaceus with basal cell carcinomas, 10

of 10 pilar cysts, 14 of 14 trichilemmomas, 10 of 10 syringomas, 6 of 7 chondroid syringomas, 10 of 10 hidradenoma papilliferum, 9 of 9

sebaceus adenomas, 3 of 3 microcystic adnexal carcinomas, 10 of 10 eccrine spiradenomas, 4 of 4 syringocystadenoma papilliferum, 3

of 5 ocular sebaceous carcinomas, 28 of 28 basal cell carcinomas, 16 of 16 trichoepitheliomas, and 33 of 33 trichoepitheliomas with

basal cell features. By contrast, 9 of 27 metastatic adenocarcinomas stained positively, although only two of these stained strongly.

Cumulatively, CK 5/6 was expressed by most (97%) of CANs, while only 33% of metastatic adenocarcinomas showed positive

expression. The sensitivity of this marker in the malignant lesions (other than basal cell carcinoma) is 78%, while the specificity is 67%. If

all lesions are considered, the sensitivity increases to 97%. Therefore, CK 5/6 may prove to be a useful adjunct marker in distinguishing

CANs from metastatic lesions.

CK7, CK20, P63, CK5/6, +ADICIONAL PARA SUGERIR PRIMARIO (ttf1,tiroglobulina, CDX2, PSA, RCC)

PANEL BASICO DE INMUNOHISTOQUIMICA PARA ADENOCARCINOMA METASTASICO VS PRIMARIO CUTANEO

POROCARCINOMA

Históricamente los primeros en describir los porocarcinoma fueron

Pinkus y Mehregar en 1963, posteriormente en 1969, Mishima y

Morioka introdujeron el término de Porocarcinoma Ecrino. El

porocarcinoma es una neoplasia rara de las glándulas sudoríparas;

no existen mas de 300 casos reportados en la literatura

Aproximadamente 10% al 20% de esta patología recurre y/o hacen

metástasis a ganglios regionales, las metástasis a distancia no son

frecuentes. Se ha registrado una mortalidad de 65% en pacientes con

compromiso ganglionar. Debido a la escasa serie de casos reportados

la información sobre la conducta biológica del tumor es limitada

POROCARCINOMA VARIANTES

Porocarcinoma clásico

Porocarcinoma de células claras

Porocarcinoma pigmentado

Porocarcinoma de células gigantes

Porocarcinoma Bowenoide

Porocarcinoma fusocelular

Porocarcinoma epidermotrópico

Porocarcinoma asociado con carcinoma de células de Merkel

POROCARCINOMA

1.3 F:1M (0.01 to 0.005% de todos los tumores cutáneos)

12-91 años (media 73)

0.4-20 cm (media 2.0)

Placa verrucosa o nódulo polipoide

Extremidades inferiores 44%, tronco 24%, cabeza 18%

Ex-poroma (18%)

Presentación con multiples lesiones cutáneas, muy rara ¿Multifocalidad?

Porocarcinoma

Hallazgos histológicos y pronóstico

POROCARCINOMA HALLAZGOS HISTOLOGICOS

Diferenciación ductal o lumenes intracitoplasmáticos

Pleomorfismo nuclear

Actividad mitótica

Mitosis atípicas

Invasión linfovascular

Infiltración perineural (muy raro)

POROCARCINOMA PRONOSTICO

Recurrencia: 17%

Metástasis ganglionar: 19%

Metástasis visceral: 11%

Mortalidad: 7-11% (69 casos)

La presencia de mitosis (más de 14/10 HPFs), Profundidad de invasión(>7 mm) e invasion linfovascular se asocian a pobre pronóstico

Invasividad

Pleomorfismo y Diferenciación ductular

Invasión vascular y necrosis

POROCARCINOMA ECRINO, ESTUDIO CLINICO-PATOLOGICO DE 19 CASOS EN EL INEN

Hubo 11 (57,9%) hombres y 8 (42,1%) mujeres. La edad promedio fue 64,32 años (rango, 37 – 98 años).

Once lesiones se localizaron en las extremidades inferiores (cuatro en el pie, tres en el muslo, dos en la pierna y dos en el glúteo). El tiempo de evolución varió desde 3 semanas hasta 34 años (promedio, 9,61 años; mediana, 3,0 años).

El tamaño promedio fue de 3,44 cm (rango, 1,0 – 10,0 cm).

Paciente varón de 75 añosTumoración exofítica de 3 cm. en falange posterior de 5to dedo

P63 Alfa-actina

Tumor mixto maligno

Componente epitelial y mioepitelial con áreas de diferenciación condroide, formación de conductos y estroma mixoide prominente. Escasas mitosis y áreas de células en anillo de sello, así como células atípicas rabdoides.

Caso consultado con el Dr. Martin C. Mihm.

S100

CARCINOMA APOCRINO DEL OIDO

Carcinoma Apocrino, hallazgos clínicos

Más frecuente en mujeres Adultos (media 61 años) Axila, cuero cabelludo, vulva Algunos se presentan en asociación con nevus

sebáceo Los casos originados en axila son difíciles de

distinguir de carcinoma apocrino de la mama

Hallazgos histológicos

Tubular (más común), túbulo-papilar y sólido

El grado de diferenciación varía

Células medianas a grandes con abundante citoplasma rosado

Secreción con decapitación celular siempre presente, a veces focal

Rara vez en contacto con la epidermis y diseminación Pagetoide

Necrosis focal (45%)

Invasión linfovascular relativamente poco común

Infiltración perineural, generalmente ausente

Carcinoma Apocrino cutáneo vs Mamario

Carcinoma apocrino cutáneo:

Adipofilina (-), R.E & PR (+), Her-2 (-)

CK5/6 (+) fuerte y difuso y mamoglobina (+)

Carcinoma apocrino mamario:

Adipofilina (+), R.E & PR (-), Her-2 (3+)

CK5/6 (-) y mamoglobina (-)

Pronóstico

Los tumors clasificados como grado 3 usando el método de Bloom-Richardson para cancer de mama, tienen muy mal pronóstico (Diferencia estadisticamente significativa con grado 1 y 2)

Diseminación metastásica: ~25%

9/07/2014: Paciente varón de 52 años, procedente de Lambayeque, con un tiempo de enfermedad de 6 meses.

Refiere tener una lesión en piel de antebrazo derecho, que en el último año cambió de morfología.

En abril del 2014 nota un nódulo en región axilar derecha que aumenta progresivamente de tamaño, por lo que le realizan una resección de la lesión en junio 2014 en médico particular.

CARCINOMA MICROQUISTICO ANEXIAL

CARCINOMA SIRINGOIDE

Carcinoma anexial microquístico de tipo nodular

Agregados difusos de pequeñas células cuboidales en cordones y cintas

Profundo y difuso Neurotropismo Ddx: El tumor ductal dérmico parece un poroma que ya no está

conectado a la epidermis, agregado de células epiteliales con patrón poroide homogéneo. Adenoma Papilar digital Agresivo - agregados quísticos con papilomatosis y figuras de mitóticas atípicas, a menudo agresivos, puede hacer metástasis. Siringoma - lesión superficial pequeña localizada en dermis papilar, no profunda y difusa, pequeñas estructuras de forma tubular con estroma esclerótico fibroso.

Conclusiones

Amplio espectro morfológico Difícil distinguir benigno de maligno Los criterios de malignidad varían para

entidades específicas El diagnóstico diferencial incluye principalmente

metástasis Los exámenes auxiliares como

inmunohistoquímica y patología molecular (genética), han contribuido notablemente al diagnóstico

Gracias

Mariela Huerta. R2 Anatomía Patológica

Ronald Mendoza. F2 Patología Oncológica

Nina Eguiluz. Médico Dermatólogo y patólogo