tumori

TUMORI

DefinitieNeoformaţie tisulară constituită printr-o proliferare celulară cu trei caracteristici:

– Creştere persistentă – creştere nelimitată – grad mare de autonomie biologică

Celulele care proliferează pot proveni din oricare ţesut – tumora va avea întotdeauna structură de ţesut şi nu de organ şi poate avea grade diferite

de asemănare cu ţesutul normal de origineSinonime - neoplasm sau neoplazie (neo = nou, plasien = a forma - "masă tisulară" nou formată)

DenumiriÎn general tumorile sunt denumite cu sufixul "om" – lipom, miom.Unele tumori sunt denumite cu numele organului unde s-au dezvoltat, denumirea indicând şi celulele din care derivă - hepatom, meningiom.Unele tumori sunt denumite după autorii care le-au descris - tumora Wilms, Grawitz.

ClasificareCriteriul evoluţiei biologice:

– tumori benigne – nu invadează local şi nu dau metastaze la distanţă– tumori maligne - invadează local şi dau metastaze la distanţă

Pentru departajare se folosesc– aspectele macroscopice– caracterele citologice şi histologice– gradul de influenţare al organismului

SINGURA POSIBILITATE DE DIFERENŢIERE – DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC!!!!

Efecte asupra organismuluiTumorile benigne

– modificări induse de compresie – activitate hormonală – tumorile benigne nu invadează local şi nu dau metastaze la distanţă şi NU omoară gazda.

Tumorile maligne – invadează local – dau metastaze la distanţă – în lipsa unui tratament omoară întotdeauna gazda.

Diagnosticul anatomopatologic – predicţieDificultăţi:

– Tumori care nu pot fi încadrate ca benigne sau maligne până nu dau metastaze: ex feocromocitomul

– situaţii ambigue în care o tumoră întruneşte criterii atât de malignitate cât şi de benignitate: "tumoră cu malignitate intermediară" sau tumoră cu potenţial malign borderline".

- tumori benignetumori cu malignitate intermediară local agresive - tumori cu malignitate intermediară cu risc redus de metastazare

- tumori maligne (cancere) - tumori benigne:

– nu recidivează local după rezecţie sau chiar dacă apar recidive acestea nu distrug ţesuturile locale şi sunt consecinţa exciziei incomplete.

– Nu recidivează după rezecţia chirurgicală completă. – NU dau metastaze la distanţă (riscul ca o tumoră diagnosticată drept benignă pe criterii

morfopatologice să genereze metastaze la distanţă este de sub 1 caz la 50 000 tumori) – prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronică vilonodulară

- tumori maligne – invadează local – dau metastaze la distanţă (riscul de apariţie al metastazelor în cazul sarcoamelor variază

între 20 şi 100%, în funcţie de tipul tumoral)- tumori cu malignitate intermediară local agresive

– recidivează local după rezecţie– se comportă agresiv faţă de ţesuturile locale (sunt infiltrative şi produc distrucţie locală)– prototip - fibromatozele desmoide

- tumori cu malignitate intermediară cu risc redus de metastazare– agresive local – au risc de a genera metastaze la distanţă în mai puţin de 2% din cazuri – prototip - histiocitomul fibros angiomatoid

TUMORI BENIGNE

foarte frecvente şi ubicuitare. au aspect de masă tisulară cantonată în teritoriul dezvoltăriinu invadează ţesuturile din jur. bine delimitate, uneori încapsulate (uşor de extirpat)

MACROSCOPIE:– polip - tumoră benignă dezvoltată din epitelii de suprafaţă (piele, mucoase) –

vegetante cu bază de implantare largă (tumoră sesilă) ataşate la suprafaţă prin intermediul unui pedicul prin care pătrund vasele de sânge (tumoră pediculată)

– Nodul - tumoră benignă dezvoltată în diferite ţesuturi şi organe - aspect de nodul sferic, compact, cu limite distincte sau capsulă

– Chist - unele tumori profunde- dimensiuni mici (de la câţiva mm până la câţiva cm - ritm de creştere lent); unele tumori benigne pot ajunge la dimensiuni importante - de ordinul a zeci de cm – chistadenom papilifer de ovar, neurofibroamele- număr: de regulă unice dar pot fi şi multiple, dezvoltate simultan sau în succesiune (polipii colo-rectali)

MICROSCOPIE :- Ţesutul tumoral, atât cel benign cât şi cel malign, este alcătuit din două componente:

– parenchimul tumoral (alcătuit din celulele tumorale) – stroma tumorală (alcătuită din ţesut conjunctiv cu vasele de sânge).

- Tumorile benigne reproduc structura ţesutului de origine - epiteliu pluristratificat, epiteliu glandular, ţesut muscular, ţesut adipos, cartilaj hialin etc.- Celulele tumorale benigne

– sunt diferenţiate – au caractere citologice similare celulelor normale – păstrează funcţie celulelor normale (secreţie de mucus, capacitate de maturare cornoasă,

secreţie de hormoni etc). – Mitozele rare şi tipice.

Stroma tumorală este alcătuită din ţesut conjunctiv, vase de sânge şi trunchiuri nervoase.Echilibru între proliferarea celulelor tumorale şi stromă → nu apare necroză

CARACTERELE EVOLUTIVE ALE TUMORILOR BENIGNE

evoluează localnu invadează ţesuturile din jurNu dau metastazeNu recidivează după extirpare chirurgicală completă. Nu influenţează starea generală a organismului.excepţii

– tumorile benigne voluminoase determină compresii locale- tumoră voluminoasă a musculaturii uterine care comprimă organele pelvine şi determină stază urinară- tumora benignă a meningelui comprimă cortexul cerebral

– tumorile benigne ale glandelor endocrine pot avea activitate hormonală specifică, situaţie în care determină sindroame de hiperfuncţie endocrină

Tesuturi de origine tumori benigne tumori maligne

epiteliu pavimentos Papilom carcinom scuamocelular (malpighian, epidermoid)

epiteliu tranzitional papilom tranziţional carcinom tranziţional

epiteliu cilindric de suprafaţă

Adenom/ Polip adenomatos

Adenocarcinom

epiteliu glandular Adenom Adenocarcinom

trofoblast mola coriocarcinom


ţesut conjunctiv matur Fibrom Fibrosarcom

ţesut mezenchimal mixom mixosarcom

ţesut adipos lipom liposarcom

Cartilaj condrom condrosarcom

Os osteom osteosarcom

muşchi striat rabdomiom rabdomiosarcom

muşchi neted leiomiom Leiomiosarcom

vase sangvine hemangiom hemangiosarcom

vase limfatice limfangiom limfangiosarcom

TUMORI MALIGNE

MACROSCOPIE:masă tisulară fără limite distinctecaracter invaziv localPosibil: tumori maligne distinct delimitate macroscopic dar fără capsulă (cancer cu falsă încapsulare)arii de necroză În masa tumorală.

– În tumorile exteriorizate la suprafaţa pielii sau a mucoaselor aria de necroza se elimină, rezultând ulceraţii

– În tumorile profunde, lichefierea centrală duce la formarea unor cavităţi anfractuoase, mimând o cavernă - eventual, dacă tumora invadează un conduct - de exemplu un ram bronşic - conţinutul necrotic lichefiat se poate elimina rezultând o cavitate (fenomen de cavitaţie).

dimensiuni mari - ritm rapid de creştere.Culoarea şi consistenţa depind de tipul histopatologic

MICROSCOPIE:

Celulele canceroase sunt diferite faţă de cele normale printr-un ansamblu de modificări ale caracterelor celulei în totalitate, nucleul, citoplasma şi membrana nucleară = criteriile citologice de malignitate

– Anomalii de formă şi dimensiune– Anomalii nucleare– Anomalii citoplasmatice– Anomaliile membranei celulare

Aranjamentul celulelor tumorale este diferit faţă de cel normal:

– modificări arhitecturale

CRITERII CITOLOGICE DE MALIGNITATE

Anomalii de formă şi dimensiune– Aspectul celulelor canceroase variază de la celule mici, uniforme, la celule voluminoase,

rotunde, ovalare sau alungite, uneori monstruoase (pleomorfism celular).Anomaliile membranei celulare

– Membrana celulei canceroase prezintă modificări în componenţa chimică, modificări care influenţează comportarea celulei canceroase faţă de celula normală, atât in vivo cât şi in vitro.

Anomalii citoplasmatice– În celulele canceroase citoplasma este redusă cantitativ (situaţie care contribuie la creşterea

raportului nucleo-citoplasmatic.– Citoplasma celulelor maligne este mai bazofilă decât normal datorită prezenţei în

citoplasmă a numeroşi ribozomi (care conţin ARN - deci acid nucleic care se colorează cu hematoxilina).

– În citoplasmă pot fi puse în evidenţă acumulări de glicogen, lipide, imunoglobuline monoclonale, mucus - în funcţie de tipul de celulă de origine. Retenţia de mucus determină deplasarea periferică a nucleului conferind celulei aspect de "inel cu pecete".

Anomalii nucleare cele mai sugestive pentru malignitateanizocarie (carios = nucleu, izos = identic, an = nu) - inegalităţi dimensionale; întotdeauna vor fi mai mari decât ai celulelor de origine, în unele situaţii ajungându-se la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic în favoarea nucleului.Hipercromazie – culoare mai intensă faţă de normal - afinitate crescute faţă de coloranţii bazici pleomorfism nuclear - forma nucleilor este variabilăpot exista celule tumorale multinucleateNucleolii celulelor canceroase, datorită metabolismului celular foarte activ, sunt hipertrofiaţi, veziculoşi, multipli, uneori cu anomalii - pseudoveziculare, incluzii fibrilare sau granulare).Index-ul mitotic este mai ridicat decât în celulele normale:

– Mitoze tipice bipolare – Mitoze atipice datorate anomaliilor fusoriale.

NOTA: prezenţa de mitoze tipice, chiar în număr mare, poate fi depistată şi în ţesuturi normale (de exemplu măduva osoasă hematogenă) sau în procese hiperplazice; prezenţa de mitoze atipice este semnalată numai în tumorile maligne.

STROMA TUMORILOR MALIGNEse formează ca rezultat al interacţiunii între celulele canceroase şi ţesuturile normale ale organismului gazdă.este constituită din ţesut conjunctiv comun, având în componenţă vase sangvine şi limfatice.Vascularizaţia tumorii este asigurată prin stroma conjunctivă care este conectată la pediculul arterio-venos a ţesutului tumoral. Vasele din componenţa tumorii sunt formate exclusiv din reţele capilare şi din anastomoze arterio-venoase care favorizează şunturile circulatorii.

Angiogeneza tumorală este precoce şi condiţionează proliferarea celulelor canceroase. Ea este stimulată de factorii angioformatori secretaţi de celulele canceroase.În tumorile maligne stroma este insuficientă faţă de gradul de proliferare → necrozăTratamentul poate viza factorii angiogeneticistroma conjunctivă variază cantitativ

bine dezvoltată în tumorile de natură epitelială şi mai redusă în cele de natură conjunctivă.

stromă redusă consistenţa ţesutului este redusă şi apar frecvente arii de necroză şi hemoragie explicate prin fragilitatea vaselor capilare din componenţa tumorii sau obstrucţii vasculare cu necroza ischemică consecutivă. stromă conjunctivă abundentă cu caracter fibros – desmoplazie → consistenţă dură, lemnoasă (cancer schiros).

MICROSCOPIC, stroma conjunctivă prezintă aspecte variabile. În majoritatea cazurilor este însoţită de reacţii inflamatorii faţă de celulele canceroase (reacţie stromală); infiltratele pot fi cu neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage.

Uneori predomină infiltratul cu eozinofile (stromă eozinofilică). În stromă se poate evidenţia uneori o reacţie inflamatorie granulomatoasă de tip tuberculoid.

Stroma poate fi remaniată după tipul întâlnit în ţesutul conjunctiv comun: hilainizare, elastogeneză, acumulări de amiloid, calcificări.

stroma conjunctivă variază cantitativ– bine dezvoltată în tumorile de natură epitelială şi mai redusă în cele de natură conjunctivă. – stromă redusă → consistenţa ţesutului este redusă şi apar frecvente arii de necroză şi

hemoragie. – stromă conjunctivă abundentă cu caracter fibros – desmoplazie → consistenţă dură,

lemnoasă (cancer schiros).aspecte variabile microscopic.

– reacţie inflamatorie stromală faţă de celulele canceroase - infiltratele pot fi cu neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage, eozinofile (stromă eozinofilică), reacţie inflamatorie granulomatoasă de tip tuberculoid.

– Remaniere stromală: hialinizare, elastogeneză, acumulări de amiloid, calcificări.

DIFERENTIEREA SI ANAPLAZIADiferenţierea se apreciază prin compararea asemănării cu ţesutul de origine (cancerul este diferenţiat când caracterele histologice amintesc de ţesutul de origine şi nediferenţiat când pierde orice asemănare cu ţesutul de origine). Aprecierea gradului de diferenţiere microscopică a cancerului are valoare pentru diagnostic (în aprecierea prognosticului şi evoluţiei).Cancerul diferenţiat - criteriile histologice de diagnostic privesc organizarea ţesutului tumoral (arhitectura - în structuri tubulare, cordonale etc) şi caracterele funcţionale (prezenţa secreţiei de mucus, imunoglobuline, diferenţiere cornoasă etc). Arhitectura tumorală şi caracterele citologice sugerează originea proliferării tumorale.Cancerul nediferenţiat - ţesutul tumoral are arhitectură compactă - plaje şi trabecule groase. Celulele canceroase au caracter imatur, uneori embrionar, fără elemente se diferenţiere care să sugereze celula de origine. Originea tumorii este greu de stabilit prin microscopia optică şi necesită examene electronomicroscopice (care să stabiliească prezenţa de componente celulare ultrastructurale specifice - desmozomi, filamente intermediare) sau imunohistochimice (care să stabilească prezenţa de anumite antigene - de exemplu citokeratine în carcinoame, antigen melanocitar HMB 45 în melanoamele maligne etc).Anaplazia (lipsa diferenţierii) este considerată ca fiind trăsătura de bază a transformării maligne. Anaplazia trebuie separată de dediferenţiere - cancerele au origine în celulele stem (prezente în toate ţesuturile specializate) - celule stem transformate care prin proliferare se diferenţiază mai mult (cancere diferenţiate) sau mai puţin sau chiar de loc (cancere nediferenţiate). Dediferenţierea presupune regresia celulară de la o celulă matură spre una mai puţin matură.

Anaplazia este invers proporţională cu diferenţierea - cu cât o tumoră este mai diferenţiată, cu atât gradul de anaplazie este mai micGradul de anaplazie se notează cu G şi variază de la 1 la 4

Diferentiere Bine diferenţiat

Moderat diferenţiat

Slab diferenţiatNediferenţiat

anaplazie Grad jos de anaplazie G1

Grad moderat de anaplazie G2

Grad înalt de anaplazie G3

Grad foarte înalt de anaplazie G4

ETIOLOGIA CANCERULUIAgenţi carcinogenetici:

cancerigenele chimiceradiaţiile ionizantevirusurile oncogene

Carcinogeneza: proces multifactorial în mai mulţi paşi IniţiereaPromovarea

INITIEREAAlterează ireversibil celuleleSe transmite la celulele fiiceEste insuficientă să producă formarea tumoriiMecanism

– Direct - pierderi /mutaţii ale oncogenelor (genele gardian, “gatekeeper”)– Indirect - pierderi /mutaţii ale genelor supresoare tumorale (genele păzitor, “caretaker”) – bialelice, apoi inactivare mutaţională a genelor gardian

PROMOVAREAInduce tumori în celulele iniţiateEste reversibilă:

– dacă agentul promotor acţionează înaintea celui iniţiator Nu apare tumoră; – dacă agentul promotor acţionează discontinuu, la diferite intervale de timp, NU apare

tumoră

MODIFICARI GENETICE SI EPIGENETICEModificări genetice

Pierdere alelică (LOH) – Instabilitate cromozomialăMutaţii ale oncogenelor (RB) şi ale genelor supresoare tumorale (p53)HipermetilareaExpresia aberantă a genelor implicate în controlul proliferării celulare

INVAZIA LOCALAcapacitatea celulelor canceroase de a pătrunde şi a înlocui progresiv ţesuturile normale peritumorale.este însoţită de dezvoltarea simultană a stromei, element necesar creşterii ţesutului tumoral.este favorizată de

– rata crescută a multiplicării celulelor canceroase.– capacitatea de mobilizare a celulelor canceroase– secreţia unor enzime cu acţiune cito şi histolitică de către celulele canceroase

se face prin spaţiile interstiţiale, cavităţi preformate, de-a lungul trunchiurilor nervoase, a vaselor mici sangvine şi limfatice.Opun rezistenţă la invazie ţesuturile dure (ţesutul osos, cartilaginos) şi arterele mari (acestea opun rezistenţă mai mare decât venele mari datorită cantităţii mari de ţesut elastic şi prezenţei în pereţii arteriali a unor inhibitori ai proteazelor tumorale).

DISEMINAREA TUMORILOR MALIGNE

Duce la formarea metastazelorMetastazele sunt tumori secundare, efect al diseminării celulelor canceroase la distanţă de tumora primară Apariţia metastazelor transformă un cancer localizat într-o boală sistemică, metastazele fiind mai frecvent cauza morţii decât tumora primară. Căile de metastazare

– limfatică– hematogenă– mixtă (limfo-hematogenă)– transcelomică– conducte naturale

DISEMINAREA LIMFATICA

frecventă în tumorile maligne de natură epitelială. Celulele tumorale invadează pereţii limfaticelor locale, pătrund în limfă şi sunt transportate apoi ca emboli la ganglionii limfatici regionali. Pătrund în ganglion prin vasele aferente la nivelul sinusului subcapsular, fixându-se în corticală unde proliferează formând o masă tumorală care se extinde şi înlocuieşte progresiv, parţial sau total, structura ganglionului. Astfel se formează metastazele ganglionare (limfadenopatii metastatice). De regulă, metastazele ganglionare apar în limfoganglionii care constituie prima staţie de drenaj a organului / ţesutului în care se dezvoltă tumora, dar, uneori, pot apare în staţiile următoare, fără afectarea primei staţii limfatice (de regulă în situaţii în care ductele limfatice sunt obliterate de procese inflamatorii sau iradiere). Apariţia de metastaze ganglionare în ganglioni care nu drenează organul în cauză este posibilă numai în contextul existenţei de anastomoze veno-limfatice. Macroscopic, ganglionul sau ganglionii cu metastaze sunt măriţi de volum, cu aspect alb/slăninos, cu focare de necroză sau hemoragie. Microscopic, se evidenţiază prezenţa metastazelor în sinusul periferic şoi corticală sau înlocuirea parţială sau totală a structurii prin ţesut tumoral.Simpla mărire de volum a limfoganglionilor regionali (adenopatia) nu presupune existenţa metastazelor

limfoganglionii pot fi măriţi datorită unui proces de hiperplazie reactivă indusă de resturile celulare sau antigenele tumorale drenate limfatic din zona tumorii către limfoganglioni

Pentru stabilirea exactă a existenţei metastazei, examenul histopatologic este obligatoriu.

DISEMINAREA HEMATOGENA

frecventă în tumorile maligne de natură conjunctivămai multe tipuri de metastaze venoase în funcţie de drenajul venos al teritoriului de localizare

– metastaze hepatice prin drenaj portal– metastaze pulmonare prin drenaj cav– metastaze sistemice (creier, ficat, oase) prin drenaj în venele pulmonare

Celulele canceroase antrenate sub formă de emboli în teritoriile microcirculaţiei dintr-un organ în parte sunt distruse, în parte aderă la endoteliul capilar.Aderarea declanşează agregare plachetară cu formarea unui microtrombus care încorporează celulele canceroase.Sunt atrase neutrofile care lizează microtrombozele şi traversează apoi peretele vascular prin diapedeză, antrenând şi celulele canceroase. Celulele canceroase extravazate pot fi distruse, pot persista latent sau se fixează şi proliferează rezultând o clonă de celule tumorale din care ia naştere metastaza viscerală.Splina, muşchii striaţi şi miocardul sunt teritorii în care metastazele apar foarte rar.

ALTE CAI DE DISEMINAREDiseminarea transcelomică

– diseminarea prin intermediul unei cavităţi seroase cu fixarea celulelor canceroase la nivelul seroasei.

– se întâlneşte în pleură (în cazul cancerelor pulmonare, mamare), în peritoneu (cancere gastrointestinale, ovarian).

– celulele implantate pe seroasă proliferează şi formează noduli tumorali. Asociază apariţia de revărsate lichidiene în cavitate, frecvent cu caracter hemoragic.

Diseminarea prin conducte– prin conductele naturale căptuşite cu epitelii (bronhii, căi biliare, căi excreto-urinare).

EFECTELE TUMORILOR MALIGNE ASUPRA ORGANISMULUI

Complicaţii directe– Hemoragiile - frecvente în cancerele exteriorizate pe suprafeţe. Pot fi abundente şi repetate

în cancerul vegetant. Pot fi masive în cancerul ulcerat (stomac, col uterin).– compresiune, de exemplu - icter mecanic prin comprimarea căilor biliare (cancer de cap de

pancreas), atrofia corticosuprarenalei prin compresiune de către o tumoră retroperitoneală.– Obstrucţii şi stenoze în cancerele organelor cavitare - cancer esofagian (disfagie), cancer

colonic (subocluzie, ocluzie)– Caşexia canceroasă - factori metabolici şi substanţele polipeptidice cu acţiune inhibitoare a

metabolismului celular normal.Complicaţii indirecte

– sindroamele paraneoplazice: secreţia de hormoni ectopici – repercusiuni hematologice: anomalii leucocitare (leucopenie, leucocitoză leucemoidă,

eozinofilie - peste 10%), tromboze venoase – infecţii asociate cu tumorile maligne– Febra: resorbţia produselor de degradare din focarele de necroză tumorală

CODIFICAREA TNM

Terapia şi prognosticul tumorilor maligne depind de localizare şi gradul extensiei tumorale. Pentru stabilirea gradului extensiei tumorale a fost necesară elaborarea unor sisteme de standardizare cu utilitate practică.Sistemul TNM este cel mai larg utilizat în clinică. El răspunde la două obiective majore

– În cazul individual al pacientului cu cancer permite evaluarea extinderii tumorii prin metode clinice şi paraclinice - TMN sau după diagnosticul anatomo-patologic - pTpNpM.

– stabileşte grupuri de cazuri omogene în vederea aprecierii evolutive sub acţiunea tratamentului.

în sistemul TNM se iau în considerare– extensia locală a tumorii T (în funcţie de organul afectat, criteriiile de apreciere diferă -

dimensiuni - cancer mamar, invazie în grosimea peretelui organelor tubulare - cancer gastric, colonic, vezică urinară, invazie în diferite segmente ale uterului - cancer de col uterin etc)

– prezenţa metastazelor limfoganglionare - N– prezenţa metastazelor la distanţă (altele decât cele limfoganglionare) - M

La aceste 3 litere se adaugă cifre şi/sau litere adiţionale care definesc un anumit tip de extensie.Pentru tumora primară (T):

– codificarea variaza de la T1 la T4; criteriiile de apreciere diferă în funcţie de organul afectat. Se foloseşte codificarea T0 când tumora primară nu a putut fi decelată, Tx când tumora este prezentă dar nu poate fi clasificată şi Tis pentru carcinomul in situ.

Pentru limfoganglionii regionali – N0 semnifică lipsa metastazelor, – N1 - N3 indică prezenţa metastazelor (în funcţie de numărul şi localizarea ganglionilor

afectaţi). – Nx - nu se poate aprecia starea ganglionilor limfatici datorită poziţiei anatomice.

Pentru metastazele la distanţă – M0 = absenţa metastazelor, M1 sau uneori M2 prezenţa acestora, Mx = metastaze

imposibil de apreciat.În funcţie de gradele TNM, fiecare pacient în parte este inclus într-o categorie "stadiu" numerotată de la I la IV. De exemplu, pentru orice organ T1N0M0 reprezintă stadiul I, pe când oriceToriceNM1 reprezintă stadiul IV.

TUMORI BENIGNE






Adenocarcinom













Adenoame (polipi adenomatoşi) de colon

Polip colonic ≠ adenom colonic!!!!

Polip: Definitie: masă tisulară care protrude în lumenul intestinalOrigine în mucoasă

– Nonneoplazici: maturarea anormală a mucoasei, inflamaţie

– Neoplazici: proliferare +/- displazie: polipi adenomatoşi

Origine în corionul mucoasei sau submucoasă

POLIPI ADENOMATOSI COLONICI

Epidemiologie: în ţările dezvoltate: 20% populaţie la 40 ani; 50% populaţie la 60 aniÎn ţările în curs de dezvoltare frecvenţă scăzută; Nu au predilecţie de sexFactori de risc: dieta – consumul de fibre vegetale, fructe, acid folic ↓ riscul de apariţie

Macroscopic: Pediculat (cu pedicul)Sesil (cu bază largă de implantare, direct pe suprafaţa mucoasei)Pot fi unici sau multipli; de regulă multipli: 1/3 din pacienţi dezvoltă alt polip adenomatos în 2 ani; riscul de apariţie a mai mulţi polipi ↑ dacă pacientul are mai mult de 3 polipi din care cel puţin unul în colonul proximalPrezenţa a foarte numeroşi polipi – polipoză

Aspectul macroscopic diferă în funcţie de tipul histopatologicpolipul tubular are aspect globulos, culoare roşie-violacee, f cca 1 cm, sesil sau pediculat, proemină în lumenPolipul vilos are suprafaţă neregulată, viloasă, culoare mai deschisă decât cel tubular, f în general de mai mulţi cm, de regulă sesil

Microscopic: trei categorii:polipul tubular - celule epiteliale cu dispoziţie tubulară, pediculul fiind acoperit de epiteliu cilindric. Rezultă din proliferarea epiteliului de suprafaţă şi a glandelor asociate mucoasei.polipul vilos - conglomerat de proliferări papilare digitiforme formate din axe conjunctivo-vasculare extrem de subţiri acoperite de epiteliu cilindric. Rezultă din proliferarea epiteliului de suprafaţă; localizarea de elecţie este reprezentată de mucoasa rectală.polipul tubulovilos (mixt) reuneşte caracterele celor două tipuri precedente. Se întâlneşte la nivelul mucoasei rectocolice.

Majoritatea polipilor sunt tubulari; 5% tubuloviloşi sau viloşiMicroscopie: Polip tubular, tubulovilos sau vilosToţi polipii prezintă zone displazice

Leziuni precanceroase

clasificare în 3 grade (displazie uşoară, moderată sau severă –Viena 1999)clasificare în 2 grade (neoplazie intraepitelială de grad jos şi de grad înalt - OMS 2000)

– neoplazie intraepitelială de grad jos: nuclei alungiţi, măriţi de volum, tahicromi DAR nu ajung la polul apical al celulelor; producţia de mucină apicală conservată

– neoplazie intraepitelială de grad înalt: Atipii celulare: nuclei mari, hipercromi cu nucleoli proeminenţi, stratificaţi; nucleii sunt pluristratificaţi şi ating polul apical; frecvente mitoze; producţie de mucină redusă sau absentăAtipii arhitecturale: cripte ramificate, neregulate

– muscularis mucosa NU este invadată

Polip malignizat: variante histopatologiceCarcinom intramucosal: invazie în lamina propria cu reacţie desmoplastică stromală dar fără invazie în submucoasă; nu are potenţial biologic metastazant; preferabil clasificat ca neoplazie intraepitelială de grad înaltCarcinom invaziv: invazie în submucoasă prin muscularis mucosaeCarcinom in situ În practică nu se utilizează termenul de carcinom in situ

!!!! Buletinul histopatologic trebuie să includă tipul de carcinom, gradul, nivelul invaziei, prezenţa invaziei angiolimfatice, statusul marginilor de rezecţie

– (tumoră în vecinătatea marginilor – tumoră la 1-2 mm sau într-un câmp cu ob mare faţă de marginea de electrorezecţie)

Riscul de malignizare:Dimensiunea:

– <1% dacă f < 1 cm– 10% dacă f > 2 cm

Tipul histopatologic: – risc ↑ dacă există componentă viloasă

Număr: – risc ↑ dacă există peste 3 polipi

Localizare: – risc ↑ pentru polipi pe colonul transvers sau proximal

Tratament: polip adenomatos pediculat: polipectomie

– Chiar dacă prezintă arii de carcinom invaziv în corion – este suficientă dacă marginile de rezecţie sunt negative (neinvadate)nu se observă invazie vasculară sau limfatică carcinomul este bine sau moderat diferenţiat

polip adenomatos sesil: rezecţie colonică (polipectomia este insuficientă)

TUMORI OVARIENE SEROASE25% din toate tumorile ovarieneBenigne

BorderlineMaligne

Chistadenom serosBenign; 25% bilateralMacro: pereţi netezi, eventual cu proiecţii papilare pe faţa internăMicro: chisturi bordate de un singur strat de celule columnare ciliate; nu se observă atipii sau invazie

PAPILOM UROTELIALUroteliu normal: mucoasă plană cu celule uroteliale cu dimensiuni de 3 limfocite; poate include uşoară dezorganizare a celulelor şi minim pleomorfism nuclear (anterior denumite “displazie minimă”)papilom urotelial: Neoplazie urotelială papilară cu franjuri de grosime normală fără atipii

LIPOMULDefiniţie: tumoră benignă compusă din adipocite mature cu nuclei monomorfi cu aspect similar ţesutului adipos normalCea mai frecventă tumoră mezenchimalăEpidemiologie: vârstă peste 40 de ani, foarte rar la copiiNu are predilecţie de sex sau rasăLipoame multiple: mai frecvente la femei; sindromul neoplaziei endocrine multiple, sindromul Bannayan (macrocefalie, hemangioame, lipoame), sindromul Madelung (lipoame cervicale multiple)Macroscopic: tumoră cu contur policiclic; consistenţă moale, pe secţiune ţesut galben, omogen, încapsulatMicroscopic: ţesut adipos matur cu adipocite fără atipii; celule mult mai mari, de până la 5 ori mai mari; nu se observă mitoze.Prognostic: nu se malignizează, pot recidiva; tratament chirurgical; nu diminuează nici în perioade de starvaţieVariante: angiolipom fibrolipom, condrolipom, lipom cu cellule alungite, lipom plemorf

HEMANGIOMULDefiniţie. Tumoră vasculară benginăFrecventă, mai ales la copiiLocalizată superficial (cutanat – cap şi gât) sau profund (ficat)De regulă localizat – când afectează difuz segmente din corp – angiomatozăMacroscopic: la nivelul pielii hemangiomul poate avea aspect de leziune plană, roşie-violacee, infiltrativă în ţesuturile din jur (hemangiom plan) sau de leziune anfractuoasă, reliefată (hemangiom tuberos).Microscopic: Hemangiom capilar, cavernos, venos, arterial, mixt, microvenular, capilar lobular (granulom piogen)hemangiomul capilar apare microscopic sub forma de vase tumorale grupate în plaje. Se observă numeroase formaţiuni vasculare de tip capilar cu pereţi subţiri, cu endoteliu mai înalt decât în capilarele normale. În lumenul spaţiilor vasculare se găseşte sânge.

LEIOMIOMUL UTERINTumoră benignă a miometruluicea mai frecventă tumora benignă uterină în perioada reproductivă (30-60% în studiile necroptice). Cel mai adesea sunt multiple, asimptomatice. Pot deveni simptomatice prin apariţia de sângerări sau durere, când suferă modificări degenerative; este estrogen dependentă, creşte rapid în timpul sarcinii şi involuează în perioadele de climax.

MACROSCOPIE:Uterul este mărit de volumcavitatea deformată noduli bine încapsulaţi, consistenţă crescută, localizare

– subseroasă,– submucoasă – în grosimea miometrului

dimensiuni diferite (câţiva mm până la peste 10 cm)Pe secţiune - formaţiuni nodulare, solide, cu limite distincte, aspect fasciculat.

MICROSCOPIE :– fibre musculare netede similare celor miometriale, cu dispoziţie dezordonată. – Celularitate mai bogată decât cea a miometrului din jur; celulele sunt alungite, au o

cantitate moderată de citoplasmă galbenă în coloraţia van Gieson, nucleii sunt alungiţi cu capetele rotunjite (aspect "în trabuc"), cu cromatina pulverulentă.

– Între fibrele musculare se găseşte o cantitate variabilă de fibre şi celule conjunctive (colorate în roşu în coloraţia van Gieson).

– În nodulii mari apar leziuni degenerative datorită diminuării aportului sanguin (ramoliţie pseudochistică, necroză).

– În perioada climaxului, celulele musculare din compoziţia tumorii se atrofiază şi sunt înlocuite de benzi de ţesut fibros (fibroleiomiom)

Variante– Apoplectic/cu degenerescenţă roşie– cu degenerescenţă hidropică– mixoid– Benign metastazant– celular– mitotic activ– epitelioid– palisadant– lipoleiomiom– cu infiltrate limfoid– simplastic

FIBROADENOMUL MAMAR

cea mai frecventă tumoră benignă mamară; apare la femei aflate în perioada reproductivă, în strânsă corelaţie cu nivelul hormonal la bărbaţi poate apare după tratamente hormonale (estrogenoterapia din cancerul de prostată).

Macroscopie. Fibroadenomul mamar apare ca nodul unic (în 1/5 din cazuri multiplu), dimensiuni de la câţiva milimetri până la câţiva centrimetri, consistenţă elastică, bine delimitat; la secţionare nodulul "herniază" (faţa de sectiune este convexă), aspectul este omogen.

Microscopie. Se descriu două tipuri de fibroadenoame: pericanalicular şi intracanalicular; cel mai frecvent în cadrul aceluiaşi adenom sunt prezente ambele tipuri de proliferare.

Fibroadenomul mamar pericanalicular se caracterizează prin creşterea elementelor stromale fibroase în jurul elementelor epiteliale canalare proliferate care sunt mici, rotunde, fiind practic separate între ele de tesutul fibros. Abundenţa stromei conferă consistenţă dură nodulului.În fibroadenomul mamar intracanalicular elementele epiteliale proliferează în lumenul canalelor galactofore; epiteliul este alcătuit din două tipuri de celule. Stroma, adesea mixoidă, comprimă şi elonghează canalele conferindu-le aspectul caracteristic "în forma de coarne de cerb". Consistenţa acestui tip de fibroadenom mamar este mai moale.

TUMORI MALIGNE

Clasificarea în funcţie de evoluţia biologică

tumori benignetumori cu malignitate intermediară

local agresive tumori cu malignitate intermediară

cu risc redus de metastazaretumori malignetumori benigne:

– nu recidivează local după rezecţie sau chiar dacă apar recidive acestea nu distrug ţesuturile locale şi sunt consecinţa exciziei incomplete.

– Nu recidivează după rezecţia chirurgicală completă. – NU dau metastaze la distanţă (riscul ca o tumoră diagnosticată drept benignă pe criterii

morfopatologice să genereze metastaze la distanţă este de sub 1 caz la 50 000 tumori) – prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronică vilonodulară

tumori cu malignitate intermediară local agresive – recidivează local după rezecţie– se comportă agresiv faţă de ţesuturile locale (sunt infiltrative şi produc distrucţie locală)– prototip - fibromatozele desmoide

tumori cu malignitate intermediară cu risc redus de metastazare– agresive local – au risc de a genera metastaze la distanţă în mai puţin de 2% din cazuri – prototip - histiocitomul fibros angiomatoid

tumori maligne – invadează local – dau metastaze la distanţă (riscul de apariţie al metastazelor în cazul sarcoamelor variază

între 20 şi 100%, în funcţie de tipul tumoral)

Clasificarea în funcţie de celula de origine






Adenocarcinom













CARCINOAMELE

Cele mai frecvente tumori maligneClasificarea TMN se referă la carcinoame

Tumori maligne cutanate

CARCINOMUL BAZOCELULAR

cea mai frecventă tumoră malignă a omuluiOrigine în celulele bazale ale epidermului şi anexelor tegumentareCaracterul malign - capacitatea de distrucţie tisulară locală; practic carcinomul bazocelular NU metastazează. Carcinomul bazocelular afectează doar pielea, afectarea mucoaselor este posibilă doar prin extensie de la tegumentele vecine. Incidenţa este maximă la persoane de vârstă medie - vârstnice. În general apare în zonele fotoexpuse (mai frecvent extremitatea cefalică).

Macroscopie: localizare (în ordinea frecvenţei): faţa (2/3 superioare - nasul, fruntea, obrajii), pavilionul urechii şi regiunea toracică superioară. Leziunile pot fi unice sau multiple.Două variante macroscopice:

– perle bazaliomatoase: tumoră alcătuită din unul sau mai mulţi noduli mici, rotunzi, translucizi, acoperiţi de un epiderm subţire care lasă să se vadă telangiectazii pe suprafaţă.

– ulcus rodens: leziune tumorală cu centrul deprimat, uneori ulcerat, ulcero-crustos sau sângerând

Microscopie: mai multe forme histologice cea mai frecvent întâlnită formă este forma solidă

– insule tumorale bazofile, bine circumscrise, voluminoase, dezvoltate la nivelul dermului– celule mici, cu citoplasmă puţină, oarecum asemănătoare elementelor stratului bazal al

epidermului, dar cu dimensiuni mai mari decât acestea, cu nuclei mari, ovoizi, tahicromici, monomorfi şi mitoze puţine

– Celulele de la periferia insulelor tumorale sunt dispuse ordonat, cu nuclei alungiţi, paraleli între ei, perpendiculari pe conturul insulelor tumorale - aspect “în palisadă”, în timp ce în interior celulele sunt divers orientate şi apar secţionate în incidenţe variate.

CARCINOMUL SCUAMOCELULARtumora malignă cu origine keratinocitară.

– poate apare la nivelul pielii (carcinom spinocelular)– La nivelul mucoaselor cu epiteliu pavimentos (esofagiană, anală). (carcinom malpighian)– La nivelul mucoaselor cu alt tip de epiteliu, consecutiv metaplaziei scuamoase (carcinom

epidermoid)epiteliu bronşic la fumători sau epiteliu vezical la persoanele cu calculi vezicali sau cu schistosomiază.

Carcinomul scuamocelular al pielii apare în arii fotoexpuse sau la persoane cu afecţiuni tegumentare încadrate în grupul dermatozelor precanceroase (keratoza actinică, keratoza senilă, xeroderma pigmentosum); pielea normală este numai rareori afectată. cel mai frecvent sunt afectate faţa şi dorsul mâinilor. Formele macroscopice:

– nodul indurat, infiltrativ, ulcerat– placă superficială eritematoasă indurată şi infiltrată cu scuame cenuşii aderente la suprafaţă

Microscopie: tumorile cu grad jos de anaplazie - plaje şi travee digitiforme de celule poligonale spinoase care invadează dermul şi tesuturile subiacente (extensia dincolo de glomerulii glandelor sudoripare indică clar prezenţa unei tumori invazive); sunt constituite din celule spinoase cu atipii nucleare, unele prezintă mitoze atipice. În centrul plajelor se găsesc globi keratozici formaţi din ortokeratină (keratinizarea a decurs normal, keratina rezultată nu conţine nuclei) sau parakeratină (keratinizare incompletă, keratina rezultată conţine nucleii picnotici ai celulelor keratinizate).tumorile cu grad mare de anaplazie se observă prezenţa de plaje tumorale formate din celule cu extrem de numeroase atipii (anizocarie, anizocromie, mitoze atipice), de regulă cu arii de necroză centrală; la o examinare atentă se pot identifica rare celule keratinizate izolate - diskeratoză.Stroma tumorală conţine un bogat infiltrat inflamator reacţional.Carcinomul spinocelular metastazează către limfoganglionii locali şi regionali.

TUMORI MALIGNE DIGESTIVE

CARCINOMUL GASTRICdefiniţie: tumoră epitelială malignă cu diferenţiere glandularăfrecvenţă: locul doi în întreaga lumeincidenţa cea mai mare: Asia de Est, America de Sud şi în estul Europei

ETIOLOGIEdieta – aport alimentar de substanţe carcinogenetice şi lipsa substanţelor protectoare

– nitriţii – provin din nitraţii folosiţi pentru conservarea alimentelor; în condiţiile unui pH crescut (hipoclorhidrie) se pot dezvolta bacterii care să reducă nitraţii la nitriţi şi ulterior să nitrozeze aminele, determinând apariţia de compuşi N-nitrozo, cu puternică acţiune carcinogenetică

– alimentele afumate– absenţa de fructe şi legume proaspete (cu rol antioxidant) din alimentaţie

factori genetici – predispoziţie pentru grupa de sânge AIIfactori personali

– hipoclorhidria– gastrita cronică atrofică– prezenţa de Helicobacter pilori– gastrectomie în antecedente (riscul de carcinom gastric creşte la 5-10 ani după

gastrectomie)– boală Menetrier– polipoze gastrice– refluxul biliar

LOCALIZAREstomacul distal, regiunea antro – pilorică (cel mai frecvent)corpul stomacului, de-a lungul uneia dintre curburiîn aproape un sfert din cazuri tumora este mult prea extinsă pentru a putea aprecia localizarea.

MACROSCOPIEcancer gastric avansat:

– Borrmann 1 – polipoid (nodular, neulcerat, cu bază largă de implantare)– Borrmann 2 – fungiform (protruziv în lumen, cu extensii papilifere, ulcerat în suprafaţă)– Borrmann 3 – ulcerat (excavat, margini neregulate, cu mici nodularităţi pe suprafaţă,

întreruperea pliurilor mucoasei care nu converg către nişă, fundul ulcerului acoperit de detritus necrotic)

– Borrmann 4 – difuz infiltrativ (perete gastric dur, transformat într-un tub rigid – linită plastică)

MICROSCOPIEcancer gastric precoce (early gastric cancer)

– I protruziv– II superficial

elevatplandeprimat

– III excavat mai frecvent identificat endoscopic (metoda cea mai sensibilă şi mai specifică de diagnostic al cancerului gastric)

Carcinomul gastric tip intestinal -incidenţa creşte cu vârsta -mai frecvent la bărbaţi

Carcinomul gastric tip difuz -indivizi tineri, în special femei-caracter ereditar

Clasificarea Lauren

CANCER DE COLONcea mai frecventă tumoră malignă a tractului digestiv; 98% din cancerele colonice – adenocarcinoamea doua cauză de deces prin cancer în SUAfrecvent în ţările dezvoltate, mai rar în tările în curs de dezvoltarevârstă 60-80 anifără predilecţie de sexfactori de risc:

dieta dezechilibrată (bogată în grăsimi şi carbohidraţi rafinaţi şi săracă în fibre)afecţiuni predispozante

Boli inflamatorii colonice: rectocolită ulcerohemoragică, boală Crohn).Polipoze: polipoză familială adenomatoasă (defect al genei APC), polipoză juvenilă (genele DPC4, PTEN), polipoză Peutz-Jeghers syndrome (gena STK11), sindrom Lynch (hereditary non-polyposis colon cancer) (gene de instabilitate microsatelitară MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH3, MSH6)

Macroscopic:Tumori vegetanteTumori ulcerateTumori infiltrative

Aspecte diferite în funcţie de localizareCancer de colon drept: tumori vegetante, polipoide exofitice, friabile; clinic anemie feriprivă, rareori obstrucţie.

– Anemie feriprivă la persoană vârstnică = suspiciune cancer de colon dreptCancer de colon stâng: infiltrative, cu creştere circumferenţailă, stenozante; clinic obstrucţie (constipaţie, ocluzie intestinală)

– Constipaţie recent instalată la persoană vârstnică = suspiciune cancer de colon stâng

ADENOCARCINOM DE COLONmucoasa colonică normală este înlocuită de o proliferare tumorală care invadează straturile pereteluiArhitectură: tubuliformă, glanduliformă sau alveolar-cribriformă; celulele tumorale au citoplasmă hipercromă, raportul nucleocitoplasmatic este inversat, este prezentă anizocarie şi anizocromie variabilă, mitoze atipice. secreţie de mucus (substanţă slab hematoxilinofilă, mai uşor de evidenţiat cu coloraţii speciale - albastru alcian),

– intracelulară (celule “în inel cu pecete”) – extracelulară (lacuri de mucus). Uneori aspectul secretant este atât de important încât

tumora este formată în întregime din lacuri de mucus în care plutesc celule izolate sau mici grupuri de celule, unele cu aspect de inel cu pecete (varietate coloidă)

TUMORI MALIGNE PULMONARE

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI PULMONARcea mai frecventă formă de cancer pe plan mondial (1 milion de cazuri noi / decese anual)De 3 ori mai frecvent la bărbaţi99% sunt carcinoame44% carcinom scuamocelularTendinţa curentă: ↑% adenocarcinom

ETIOLOGIE :Fumatul

– risc relativ ♂8-15, ♀3-10– Lăsatul de fumat: riscul scade în 5 ani, normal 20 ani– Fumatul pasiv: risc crescut cu 25%

Risc ocupaţional: – Expunere la azbest, silicaţi, hidrocarburi aromatice, metale grele– Meserii cu risc crescut: sudori şi vopsitori

CARCINOMUL SCUAMOCELULARDefiniţie Sinonime: carcinom epidermoidCauze: fumatul, expunerea la arsenicLocalizare: bronhii mari, foarte rar periferic (legătură cu cicatrici, totuşi tendinţă la ↑, posibil diferenţe în stilul de fumat)

Macroscopic: culoare albicios-cenuşie, eventual zone negricioase, consistenţă crescută, dimensiuni mari (tumoră + ganglioni), CavitaţiePneumonie lobarăPlaje, trabecule de celule spinoaseAtipii citonucleare şi mitoze atipiceFomare de globi keratozici, celule diskeratozice sau prezenţă de punţi intercelulareInvazie

Metaplazie pavimentoasă

Imunohistochimie:majoritatea

– Keratine: keratine cu greutate moleculară mare (34BE12), CK 5/6– CEA (carcinom carcinoembrionic) - monitorizare

Rare – TTF1 (thyroid transcription factor 1) – dg dif metastaze

Modificări geneticeMutaţia p53 – stabilirea filiaţiei între cancere sincrone, metacrone versus metastaze

Prognostic:Rezervat

– Depinde de stadiul tumorii (suprav la 5 ani 80% std I)– Mai bun decât ADK la acelaşi stadiu

Factori de prognostic histopatologic:– Necroza – factor de pronostic prost– Gradul scăzut de diferenţiere

Factori de prognostic genetic:– Pierderea Rb– Localizarea nucleară a factorului de transcripţie YB1– ↓inhibitorilor de kinază ciclin dependentă: p16, p21, p27

CARCINOMUL MICROCELULARDefiniţie Sinonime: carcinom cu celule “în bob de ovăz”Identificat prin metastazeSindroame paraneoplaziceLocalizare centrală sau periferică

Macroscopictumoră perihilară albicios mată, consistenţă scăzută, cu zone întinse de necrozăintrapulmonar: îngroşare a peretelui bronşic cu creştere submucoasă şi circumferenţială

Microscopic:Proliferare în plaje de celule de talie mică (20μ – maximum 3 limfocite mici)Citoplasmă puţină, bazofilăNuclei alungiţi cu cromatină fin pulverulentă, nuleoli mici sau absenţiFoarte numeroase mitoze

Carcinomul microcelular combinat (cu alte tipuri de carcinom pulmonar) – are acelaşi prognosticImunohistochimie

Markeri neuroendocrini– Cromogranină– Sinaptofizină– CD56

TTF1

Negativ pentru CK 20 – dg dif cu carcinomul cutanat al celulelor MerkelPrognostic

Foarte rezervat deoarece cel mai frecvent are metastaze întinse în momentul prezentăriiCazurile limitate sunt rezecate cu succes

TUMORI MALIGNE HEPATICE

CARCINOMUL HEPATOCELULARtumora malignă a hepatociteloreste cea mai frecventă tumoră malignă primitivă hepaticăapare mai frecvent pe ficat cirotic, mai ales în ciroza hepatică macronodulară, fără însă ca aceasta să fie regula. leziuni particulare precanceroase: displazia hepatocitară cu celule mici

– nodulii macroregenerativi.MACROSCOPIE:

trei forme macroscopice Nodul solitar (cea mai frecventă) - nodul unic de dimensiuni variabile, alb-gălbui, friabil, cu zone de necrozăMultinodular - mai mulţi noduli izolaţi sau confluenţi, cu aspect similar, răspândiţi în întreg parenchimulForma difuză - cuprinde un lob în întregime sau chiar întreg ficatul; nu se mai recunoaşte macroscopic parenchim normal

MICROSCOPIE :nodul hepatocitar în structura căruia nu se mai recunosc spaţii porteTipuri histopatologice

– trabecular (cel mai frecvent)– pseudoglandular (necroza centrală a trabeculelor)– pelioid (cu lacuri sangvine intratumorale)– anaplazic (numeroase atipii şi monstruozităţi)– cu celule clare (similar ca aspect histopatologic carcinomului renal cu celule clare)– sclerozant (cu marcată reacţie desmoplazica - fibroză intratumorală)– fibrolamelar (proliferarea tumorală este dispusă în trabecule separate de benzi de fibroză cu

dispoziţie lamelară caracteristică; celulele tumorale sunt mult mai mari decât hepatocitele normale; prognosticul tumorii este mai bun).

carcinomul hepatocelular trabecular cordoanele hepatocitare sunt alcătuite din mai mult de trei rânduri de celule grosimeHepatocitele tumorale prezintă

– atipii celulare (inversarea raportului nucleocitoplasmatic, nucleoli mari, evidenţi, mitoze atipice)

– citoplasma este eozinofilă– incluzii de bilă, alfa feto proteină, fibrinogen etc.

COLANGIOCARCINOAMELEtumorile maligne ale căilor biliare

Tipuricolangiocarcinoame intrahepatice

– periferice (peste jumătate din colangiocarcinoamele intrahepatice) - cu origine în ductele biliare mici,

– ducte biliare mari (circa 10%) – hilare (o treime) - tumorile maligne ale canalelor hepatice drept şi stâng.

colangiocarcinoame extrahepaticeafectează de predilecţie persoane vârstnice (60-70 de ani)fără predispoziţie de sexAfecţiuni favorizante:

– anomalii ductale biliare congenitale, – infestare cu parazitul Clonorchis sinensis, – colangita primitivă sclerozantă

MACROSCOPIEtrei forme de colangiocarcinom:

forma masivă (cea mai frecventă - tumoră unică, alb-cenuşie, eventual cu ombilicare centrală)forma multinodulară (prezenţa de multipli noduli cu aspect tumoral într-o piesă de hepatectomie / necropsie de regulă fără ciroză)forma difuză

VARIANTE MICROSCOPICEAdenocarcinom

carcinomul mucoepidermoidcarcinomul adenoscuamoscarcinomul scuamos varianta mixtă cu componentă neuroendocrină.

MICROSCOPIECel mai frecventadenocarcinom microglandulo-trabecular cu importantă stromă fibroasă (reacţie desmoplazică); celulele tumorale sunt de talie mică - cubice / cubocilindrice, cu citoplasmă palidă, eozinofilă, uneori granulară şi cu nuclei cu cromatină de regulă fin dispersată, cu nucleoli mici, mai frecvent indistincţi. Se poate sesiza producţie de mucus şi NICIODATĂ de bilă (celula ductală biliară căptuşeşte calea de transport a bilei şi NU o sintetizează - hepatocitul este singura celulă din organism capabilă de producţie de bilă)

– Prezenţa ocazională de bilă într-un colangiocarcinom este consecutivă invadării şi înglobării de ducte biliare normale, netumorale.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALMetastaze ale unor tumori care au aspecte histopatologice asemănătoare

– adenocarcinoame colecistice, de căi biliare extrahepatice, pancreatice, mamarecoroborare cu datele clinice şi a unei investigări atente a pacientuluiuneori diagnosticul de colangiocarcinom, care este un diagnostic de excludere, nu se poate stabili cu certitudine decât la necropsie.

TUMORI MALIGNE RENALE SI ALE APARATULUI EXCRETORCARCINOMUL RENAL CU CELULE CLARE

Cea mai frecventă tumoră malignă epitelială renalăSinonime: tumoră Grawitz, hipernefrom etc. Este mai frecvent la bărbaţi, în a şasea decadă de vârstă. Factori de risc: scleroză tuberoasă, sindrom von Hippel-Lindau, transplant renal, dializă, boală chistică renală, fumat, HTAClinic se manifestă prin durere, hematurie şi/sau masă tumorală lombară palpabilă Macroscopie: Tumora este de obicei unică, dezvoltată la orice nivel al parenchimului cu distorsionarea arhitecturii (compresia parenchimului normal de vecinătate, deformarea capsulei, deformarea calicelor sau a bazinetului), putând chiar înlocui complet parenchimul normal. Poate avea orice dimensiuni (de la ordinul a 1-2 cm până la diametre de peste 15 cm); pe suprafaţa de secţiune aspectul este polimorf: zone galben portocalii (caracteristice), zone gălbui de necroză, zone albicioase de hialinizare, zone hemoragice, dilataţii chistice etc. La examinarea unei piese de nefrectomie pentru o tumoră renală o mare atenţie trebuie acordată examinării capsulei şi ţesutului adipos perirenal (invazia acestor elemente schimbă stadiul tumorii) şi a elementelor vasculare din pelvis (chiar tumori cu grad jos de anaplazie pot da trombi vasculari).Microscopie: Tumora este alcătuită din celule clare dispuse în trabecule separate de sinusoide, unele dilatate până îmbracă aspectul de lacuri sanguine. Celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale, au nucleu mic, central, cu nucleol mic, unic; gradul de anizocarie şi anizocromie este în general mic. Se pot observa celule cu citoplasmă întunecată, cu un grad mai mare de atipii nucleare. Stroma tumorală este puţin reprezentată, pe alocuri poate prezenta arii de hialinizare.Imunohistochimic celulele tumorale sunt pozitive pentru citokeratine, antigen epitelial membranar (EMA) şi negative pentru antigen carcinoembrionar (CEA) (pentru care sunt pozitive

adenocarcinoamele tractului digestiv). O caracteristică importantă este pozitivitatea pentru vimentina (marker pentru sarcoame).Factori prognostici:

Stadiul TNM şi gradul nuclear FuhrmanTipul histologicNecrozaIndex Ki67 (MIB1)

Tratament: nefrectomie radicală sau parţialăTumorile cu extensie în vena renală, vena cava inferioară şi atriul drept SUNT curabile Chemoterapia – ineficientăInterferon – rezultate promiţătoare

Supravieţuire: 70% la 5 aniStadiul I 60-80%, stadiul IV 5%

CARCINOMUL UROTELIALSinonim: carcinom tranziţionalOrigine: uroteliul pelvisului renal, uretere, vezică urinară, uretrăcea mai frecventă tumoră malignă a vezicii urinare.

– Este frecventă la bărbaţi în jurul vârstei de 60 de ani şi pare a fi corelată cu fumatul şi expunerea la noxe chimice (coloranţi de anilină de exemplu).

Macroscopic: tumora este albicioasă, friabilă, proeminentă în lumen şi/sau invazivă în perete; suprafaţa este franjurată, vârfurile franjurilor desprinzându-se cu uşurinţă (de unde şi posibilitatea diagnosticării prin examen citologic al urinii - citologie exfoliativă).

Examen microscopic: proliferări papilare alcătuite din mai multe straturi celule alungite cu nuclei rotunzi-ovalari, cu variabilă anizocarie şi anizocromie nucleară, dispuse pe axe conjunctivo-vasculare subţiri; proliferarea tumorală poate invada axele şi corionul sau poate invada straturile profunde (musculara sau ţesutul adipos perivezical).variante:

– Carcinomul urotelial de grad jos: peste 5 straturi de celule; suprapunere celulară; anizocarie; hiperromazie nucleară

– Carcinomul urotelial de grad înalt: atipii citonucleare importante; IHC: CK 7+, CK 20+, vimentină -

– Carcinomul urotelial invertit: asociat cu instabilitate microsatelitară şi sindromul Lynch (sindromul cancerului coloraectal ereditar nonpolipoză)

– Carcinomul urotelial variantă microchistică – similar celui vezical; dg dif cu cistită chistică

– Carcinomul urotelial micropapilar

MELANOMUL MALIGNDefiniţie: tumora malignă a melanocitelorLocalizări

– tumora primarăpiele (la nivelul capului şi gâtului, pe spate - în special la bărbaţi şi picioare - mai ales la femei, mai rar subunghial, palmar, plantar) Mucoase (orală, anogenitală, esofag) alte structuri pigmentate (ochi, meninge) localizări neobişnuite cum ar fi părţile moi (sarcom cu celule clare) sau intestine (melanocite ectopice).

– Metastazele pot afecta absolut orice organ, inclusiv organe care de regulă găzduiesc rar metastaze (cum ar fi splina sau cordul)

Aspect macroscopic:– placă/ nodul negricios cu zone albicioase, cenuşii, roşietice – culoare neuniforma

Există şi MM de culoare roz (amelanotice)– Contur imprecis, neregulat– Eventual arii de ulceraţie

MicroscopicAspect extrem de divers.

– proliferare de celule poligonale şi/sau alungite dispuse în cuiburi şi/sau fascicule la nivel intraepidermic şi dermic.

– Caracteristicile generale ale melanocitelor atipice relativ specifice permit identificarea corectă a naturii melanice a tumoriicelule mari, discoezive (spaţii intercelulare în centrul cuiburilor tumorale)citoplasmă abundentă, eozinofilă sau fin granulară, de regulă cu pigment brun-negricios (negru în coloraţia Fontana) – pigment melanicnuclei rotunzi-ovalari, cu şanţuri, incizuri nucleare şi/sau incluzii intranucleare de citoplasmă, cu pleomorfism important,nucleoli mari, eozinofili, mitoze relativ frecvente

Componenta intraepidermică – cuiburi de celule tumorale localizate joncţional– celulele tumorale ascensionează în epiderm, fie individual fie în grupuri (invazie

pagetoidă), uneori ajungând până la nivelul stratului cornos. Componenta intradermică

– cuiburi de melanocite atipice care invadează structurile locale; – lipsa de maturare a celulelor melanice pe măsură ce tumora invadează în profunzime

(absenţa diminuării dimensiunilor celulelor tumorale)cel mai versatil imitator în patologia tumorală

– ca arhitectură (pseudoglandular, pseudopapilar, hemangiopericitoid, trabecular, nevoid) – ca aspect celular

tip celular - epitelioid, fuziform, pleomorf;dimensiuni variabile - celule mici de talia unui limfocit, celule gigante multinucleate; aspecte citoplasmatice - spumoasă, inel cu pecete, rabdoidă, clară

4 subtipuri majore clinico-patologice de MM: – MM extensiv în suprafaţă, – MM acral lentiginos, – MM lentigo malign – MM nodular.

Primele 3 forme de MM prezintă faze de creştere radială şi/sau verticală,MM nodular prezintă doar fază de creştere verticală

FIBROSARCOMULdefinitie: tumoră malignă a fibroblastelorrară: 3% din totalul sarcoamelorvârstă medie 40-55 ani, fără predilecţie de sexevoluţie biologică: 50% recidivează; 25% metastazeazăsupravieţuire 41% la 5 ani, 29% la 10 anitratament: rezecţie chirurgicală, radioterapie pt tumora reziduală

chemoterapie pt tumorile de grad biologic înaltmacroscopic. Masă bine circumscrisă, neîncapsulată, moale, pe secţiune aspect translucid, albicios rozat „carne de peşte”microscopic: proliferare de celule alungite dispuse în fascicule paralele cu aspect de „oase de peste”; citoplasmă puţină, nuclei fuziformi cu capete uşor ascuţite, cromatină granulară, nucleoli variabili, mitozeIHC: vimentina, p53, eventual CD34+

MEZOTELIOMUL MALIGNDefiniţieÎn general la bărbaţi, după 60 de aniCauze:

– expunerea la azbest: – perioadă de latenţă 30-40 ani– Trei tipuri de fibre: crocidolite: amosite: chrysotile = risc relativ 500:100:1– Virusul simian 40 (SV40) (virus ADN înalt oncogen)– Induce la om mezotelioame, tumori cerebrale, osteosarcoame, limfoame maligne– 1955-1962: vaccin antipolio contaminat cu SV40 DAR neconfirmat prin studii

epidemiologice

MacroscopieNoduli multipli mici pe pleura parietală şi mai rar viscerală, culoare albicioasă, consistenţă fermă sau uşor gelatinoasăUlterior confluează cu fuzare parietovisceralăInfiltrează scizurile, diafragmul şi peretele toracicInfiltrează pericardul şi pleura contralaterală

MicroscopicMezoteliom epitelioidMezoteliom sarcomatoidMezoteliom desmoplazicMezoteliom bifazic

Mezoteliomul epitelioidProliferare de celule poligonale cu dispoziţie tubulopapilară, glanduliformă sau în plaje.Atipii citonucleare puţine, rare mitozeCorpi psammomatoşi

Imunohistochimie dg dif cu ADKPozitivi: CK5/6, calretinină, WT1 (Wilms tumor)Negativi: CEA, Ber EP4, TTF1

prognostic mai bun

LIMFOAMELE MALIGNEproliferări tumorale maligne ale ţesutului limfoid

– limfoganglion, – splina, – timus, – ţesutul limfoid asociat mucoaselor - MALT

Ţesutul limfoid conţine – celule care participa la elaborarea răspunsului imun (limfocite mici B sau T, centrocite,

centroblaste, limfoblaste B, T, imunoblaste B, T)

– celule imunoasociate (celule foliculare dendritice, celule reticulate dendritice, histiocite, macrofage).

Toate aceste celule pot prolifera tumoral, dar întotdeauna între celulele tumorale propriu-zise se găsesc celule netumorale din parenchimul restant, uneori în numar mare, creând dificultăţi în stabilirea tipului de tumoră. clasificarea OMS stabileşte entităţi clinico-patologice al căror diagnostic să poată permite o terapie ţintită

– morfologia celulelor tumorale – dispoziţia proliferării celulare– tabloul imunofenotipic– genotiparea

limfoamele maligne (LM) pot fi – limfoame Hodgkin (LMH)– limfoame NonHodgkin (LMnH)

LIMFOMUL HODGKINun limfom malign caracterizat prin prezenţa unor celule de talie mari numite Reed -Sternberg aşezate într-o masa de celule limfoide reactive polimorfe cu grade variabile de scleroză. Etiologia este necunoscută, dar este suspectată intervenţia virusulni Epstein-Barr. În funcţie de numărul de grupuri ganglionare sau viscere afectate de o parte sau de alta a diafragmului, se stabileşte stadializarea clinică cu semnificaţie prognostică importantă

Celula Reed-Sternberg

20-50 micronicitoplasmă abundentă acidofilă, omogenă sau fin granularănucleu mare palid sau clar cu membrana nucleară evidentă şi nucleol acidofil mare de obicei central

– Clasic: nucleu bilobat (cu lobi aşezaţi faţă în faţă, fiecare lob cu câte un nucleol monstruos dând aspect de imagine în oglindă sau ochi de pasăre)

– polilobat (cu aspect în coşuleţ cu ouă, care dă numele de celulă Hodgkin acestei variante celulare)

Imunofenotip: pozitive pentru CD 30, CD 15 cu formare de granulă paranucleară.

LIMFOMUL HODGKINvariante:

forma cu predominanţă limfocitară, forma cu scleroză nodulară, forma cu celularitate mixtă forma cu depleţie limfocitară.

LIMFOMUL HODKIN CU SCLEROZA NODULARAClinic, apare predominant la vârste tinere, adolescenţi şi adulţi tineri, preponderent fiind sexul feminin. Localizarea poate fi ganglionară, frecvent mediastinală, sau extraganglionară, frecvent diagnosticată în stadii avansate; moderat agresivă, dar vindecabilă.Macroscopic: Limfoganglionii sunt de obicei mult măriţi de volum, aderenţi între ei, deseori cu benzi de scleroză vizibile şi cu mici zone de necroză.

Histologic: Structura limfoganglionilor este ștearsă prin infiltrare polimorfă cu celule inflamatorii: limfocite mici B sau T, eozinofile, plasmocite, histiocitepe fondul infiltratului inflamator apar celule mari de tip Reed-Sternberg;

– uneori apar celule binucleate sau polinucleate cu aceleaşi caractere. – Uneori celulele Reed-Sternberg devin picnotice, cu citoplasma intens colorată şi nucleul

hipercrom, fără detalii cromatiniene – celulă mumificată. – Frecvent apar celule Reed-Sternberg modificate în sensul apariţiei unui halou clar

perinuclear prin retracţia citoplasmei – celula lacunară.Proliferarea celulară este separată în noduli printr-o proliferare marcată de ţesut fibros dens, uneori hialinizat.Prin hibridizare in situ sau prin reacţia polimerazei în lanţ se poate demonstra prezenţa virusului Epstein-Barr în 4o% din cazuri.

Limfoamele maligne nonHodgkin Limfoame maligne cu celule B

LM limfoblastic / leucemia limfoblastică B LM limfocitar / leucemia limfocitară cronică B LM limfoplasmocitoid / imunocitomul LM cu celule de manta / centrocitic LM de centru folicular / centroblastic -centrocitic LM de zonă marginală -ganglionar - extraganglionar de tip MALT -splenic LM plasmocitar (plasmocitomul) LM difuz cu celule mari (centroblastic, imunoblastic) LM Burkitt

Limfoame maligne cu celule TLM limfoblastic / leucemia limfoblastică TLM limfocitar / leucemia limfocitară cronică TMycosis Fungoides / Sindromul SezaryLM T periferic / LM de zonă TLM limfoepitelioid (Lennert)LM pleomorf cu celule mici, mijlocii sau mariLM imunoblastic TLM angioimunoblasticLM cu celule mari anaplazice T

LIMFOMUL CU CELULE DE MANTA

limfom cu malignitate joasă, dar cu prognostic mai prost decât alte limfoame B cu celule mici (supravieţuire de 3-5 ani); apare la adulţi, şi se caracterizează prin adenopatii multipleproliferare limfoidă difuză sau vag nodulară, cu celule mici, monomorfe, nuclei uşor hipercromi, fără nucleoli evidenţi, cu contur neregulat, uneori clivat (cu un sanţ adânc în lungul diametrului

mare care apare pe coloraţia HE ca o linie întunecată); mitoze rare, tipice si atipice; vase mici, capilare cu peretele hialinizat.Tablou imunofenotipic şi genotipic: imunoglobuline de suprafaţă prezente, şanţuri lambda mai numeroase decât kappa; antigenele limfocitelor B prezente (CD 19, CD 20, CD 22), CD 5 pozitiv, CD 23 negativ; celule T pozitive până la lo%; factorul de proliferare nucleara Ki 6l cu o medie de 20%.; frecvente celule foliculare dendritice. Genotipic, rearanjamente genice Ig H şi Ig L, de obicei t(11; 14).

LIMFOMUL DE CENTRU FOLICULAR

Limfom malign cu malignitate joasă, cu celule mari şi mici de tip B, cu aranjament folicular, folicular şi difuz, sau difuz sugerând hiperplazia reativă.Clinic: apare la adulţi, deseori asimptomatic, cu implicare limfoganglionară, splenică şi medulară, evoluţie lent progresivă, supravieţuire medie de 6-8 ani.Limfoganglionii prezintă de obicei un pattern nodular al proliferării, dat de aglomerarea de tip folicular a celulelor limfoide tumorale care formează foliculi uniformi ca mărime, dispuşi egal pe toată aria limfoganglionului; ei au mantaua slab evidentă; nu conţin macrofage; celulele tumorale sunt centrocite (mici, cu citoplasmă redusă, nucleu de formă neregulată cu numeroase clivări şi pliuri, cromatina densă, nucleol inaparent) şi centroblaste (de aprox. 2-3 ori mai mari decât centrocitele, cu citoplasma bogată, nucleu voluminos, veziculos, cu 2-4 nucleoli bazofili adiacenţi membranei nucleare), în proporţie variabilă. Foliculii sunt lipsiţi de macrofage iar mitozele sunt rare.Celulele limfoide dintre foliculii tumorali sunt de mărime asemanătoare cu celulele tumorale mici şi prezintă frecvente mitoze.Tabloul imunofenotipic: Markeri pan- B pozitivi în structurile foliculare (CD 19, CD 20), dar şi între ele; celule T (CD 45R0) şi celule foliculare dendritice dispersate (CD 21); poate exista o restricţie pe lanţuri uşoare kappa sau lambda. Oncoproteina genei bcl 2 este pozitivă difuz în tumoră spre deosebire de hiperplazia foliculară reactivă undă este negativă în centrii germinativi şi este pozitivă perifolicular. Factorul nuclear de proliferare celulară Ki 67 este pozitiv în medie în 25% din celule. Citogenetic, se constată o translocare 5(14;18) (q32; q21) a genei bcl 2.

Limfomul malign difuz cu celule mari BLimfom malign cu malignitate inalta format din celule B de talie mare, cu dispozitie difuza.Clinic apare ca mase ganglionare superficiale sau profunde, cu crestere rapida, la orice varsta, uneori cu debut extraganglionar.Macroscopic: limfoganglioni mari, aderenti intre ei, pe sectiune cu parenchim moale, rozat, friabil, asemanator carnii de peste.Histologic, structura limfoganglionului este stearsa, printr-o proliferare difuza de celule mari, cu citoplasma bogata, cu tinctorialitate variabila. Nucleul este voluminos, de forma rotunda, ovalara, multilobata sau anaplazica, cu 2-4 nucleoli situati marginal, numeroase mitoze atipice (5-6 pe camp la obiectiv mare). Intre celulele tumorale se gasesc un numar variabil de celule T asociate si imunoblaste (celule mari, cu citoplasma bogata, nucleu mare rotunjit si nucleol proeminent, unic, central). In functie de tipul celular care predomina, limfomul malign difuz cu celule mari B poate fi centroblastic sau imunoblastic, comportamentul lor biologic fiind similar.Imunofenotip: CD 19, CD 20, CD 22 pozitive, Ki 67 pozitiv in medie in 50% din celule.Genotip:Rearanjamente genice IgH si Ig L, frecvent, bcl 2 in 30% a cazurilor.

tumori

Documents