ÜRİNER SİSTEMİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ

VE ÜRINER SİSTEM TAŞLARI

Dr.Ercan KOCAKOÇ Bezmialem Vakıf Üniversitesi

İstanbul

KONULAR

Üriner Sistem Görüntüleme Yöntemleri

Üriner Sistemin Konjenital Hastalıkları

Üriner Sistem Taşları

ÜRİNER SİSTEM GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Direkt Üriner Sistem Grafisi

İntravenöz Pyelografi

Ultrasonografi

Renkli Doppler İnceleme

Bilgisayarlı Tomografi

Manyetik Rezonans İnceleme

Anjiografi

Özel İncelemeler (sistografi, voiding sistoüretragrafi, retrograd-

antegrad pyelografi)

Direk Üriner Sistem Grafisi

İntravenöz ürografinin ilk grafisi Böbrekler, mesane dahil tüm üriner

sistem

Böbreklerin lokalizasyonu, konturu, büyüklüğü, psoas kenarları

Taş, kalsifikasyon, anormal opasite

İntravenöz Pyelografi

İntravenöz 1 ml/kg noniyonik kontrast

Nefrogram fazı (1. dk) Pyelogram fazı (5. dk) Toplayıcı sistem Geç faz (15. dk) Mesane Böbrek (pozisyon, kontur, boyut, kaliks

şekli, itilme ve yaylanmaları, pelvis renalis) Üreterler ve mesane

İntravenöz Pyelografi Avantajlar:

• Tüm üriner sistem(ürotelyum) • Taş ve kalsifikasyonlar • Ucuz

Dezavantajları : • Böbrek fonksiyonu • Radyasyon • Kontrast madde • Parankim ön ve arka yüzü

Ultrasonografi

Kolay ulaşılır, ucuz, noninvazif

Böbrek kontur, boyut, parankim kalınlığı,

ekojenitesi

Böbrek santral sinüs ekojenitesi

Proksimal ve distal üreter, mesane, prostat

değerlendirmesi

Ultrasonografi

Hidronefroz, tümör, kist, abse, taş

Parankimal böbrek hastalıkları

Biyopsi ve girişimsel işlemlerde kılavuz

Renkli Doppler İnceleme

Renal parankimal hastalık

Renal hipertansiyon

Renal ven trombozu

Renal lezyonların vaskülaritesi

Taş hastalığı

Bilgisayarlı Tomografi

Üriner sistemle beraber çevre yapılar ve

diğer abdominal organlar

Renal kitlelerin saptanması, ayırıcı tanısı,

evrelendirmesi

Mesane, prostat ve pelvis değerlendirmesi

Taş

BT Ürografi

Böbrekler, üreterler ve mesaneyi değerlendirmek için geliştirilen görüntüleme yöntemi

İVKM kullanılarak ÇKBT ile ince kesitlerle ekskretuar fazda yapılan inceleme

Erken veya geç ekskretuar fazda görüntüleme herhangi bir BT Ürografi için zorunlu

BTÜ Çalışma grubu; Eur Radiol 2008

Kullanılan Fazlar Kontrastsız faz (Tüm batın) Arteriyal faz: İVKM enjeksiyonunu

takiben 25 – 30 sn sonra Anjiyonefrografik faz: İVKM enjeksiyonu

sonrası 35-40 sn Nefrografik faz: İVKM enjeksiyonunu

takiben 100 sn sonra (Üst batın; kanser riski yüksek ise tüm batın)

Geç (ekskretuar) faz: İVKM enjeksiyonunu takiben 5 – 15 dakika sonra (Tüm batın)

Parametre

Kontrastsız Nefrografik

faz

Pyelografik

faz

Kolimasyon 16x1.5 16x1.5 16x1.5

Kesit kalınlığı 3 mm 2 mm 2 mm

Pitch 0.75 0.5 0.5

Rotasyon süresi 0.5 sn 0.5 sn 0.5 sn

Kvp/mAs 120/245 120/245 120/245

CTDIvol (mGy) 16.3(45 cm için) 16.3 16.7 (45 cm için)

Oral KM Yok Yok Yok

IV KM Yok 100-120 ml

(3ml/sn)

Yok

Gecikme Yok 100 sn 10 dakika

BT Ürografi Protokolü

*16 detektör MX8000 IDT (Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio)

Kocakoc E ve ark. Radiol Clin North Am 2005

Bezmialem Vakıf Üniversitesi

Oral 1 litre su 1 saat önce içmeye başlıyor

Ortalama 100 ml 350 mgI/ml KM, 3ml/sn

KM enjeksiyonunu takiben 50 – 100 ml İV salin

Kontrastsız

Nefrografik 100. sn

Ekskretuar 15. dakika

128x0.25 mm, kVp 120; mAs; otomatik modülasyon (düşük doz ve düşük mAs 20 – 150 mAs), 9 – 10 sn her bir faz

Doz: 75 kg standart olgu; 240 mAs; CTDI vol 16.5 mGy (Her bir faz)

Öncelikle kaynak görüntüler; daha sonra MIP, MPR, CPR

Geniş pencere aralığı kullanılması önemli

21 Y E, Sol üreter alt uç taşı ?

Manyetik Rezonans İnceleme

MRA (Renal HT)

MR ürografi

Renal tümör değerlendirilmesi,tamamlayıcı

Mesane tabanı ve prostat değerlendirmesi

Anjiografi

Renal vasküler anatomi:transplantasyon

öncesi değerlendirme

Tedavi amaçlı; arteriyel stenoz ,

anevrizma, fistül, dilatasyon, emboli

Renal venöz kan örneklemesi

Diğer İnceleme Yöntemleri

Retrograd-antegrad Pyelografi : Obstrüksyon düzeyi ve natürü,TCC araştırılması

Sistografi,Voiding Sistoüretrografi : Rezidü idrar ,vezikoüreteral reflü,üretra patolojiler,travma

KONJENİTAL ANOMALİLER

Rotasyon Anomalileri

Pozisyon Anomalileri

Füzyon Anomalileri

Kalisiyel Divertikül, Hidrokaliks

Primer Megaüreter

Üreteropelvik Bileşke Obstrüksiyonu

Üreter Duplikasyonu

Ektopik Üreter

Atnalı Böbrek

En yaygın doğumsal böbrek anomalisi

1/400 doğum

Orta hatta aorta anteriorundan geçen istmusla birleşen alt poller

Böbrek dokusu ya da fibröz bir bant

Vasküler yapıda da anomali

Rotasyon anomalisi, üreterlerin istmusu geçmesi

Böbrekte değişik derecelerde obstrüksiyon

Taş ve enfeksiyon gelişme sıklığında artış

Renal Ektopi

1/1000

Sıklıkla asemptomatik ,insidental tanı

Aynı taraflı / çapraz ektopi

Çapraz ektopi %85 füzyone

Üriner infeksiyon ve taş sıklığı

Diğer konjenital anomalilerle sıklığı

Renal Ektopi

Renal Ektopi

Renal Ektopi (füzyone)

Renal Agenezi

Kalisiyel Divertikül-Megakaliks

Bir kaliks genişlemesi Kalisiyel Divertikül

Birden fazla kaliks genişlemesi Megakaliks

Her 2 durumda da renal pelvis genişlemesi eşlik etmez

Primer Megaüreter Primer megaüreter yenidoğan ve fetusta

hidronefrozun en sık 2.nedeni

Vezikoüreteral bileşkede anatomik darlık olmaksızın , aperistaltik segment varlığı

Non-herediter konjenital dilatasyon

En sık prezentasyon üriner enfeksiyon

Sol > sağ , spontan düzelme sık

Üreteropelvik Bileşke Obstrüksiyonu Pediatrik dönemde hidronefrozun en sık

nedeni

E/K :2 , sol > sağ

En sık konjenital

Skar, VUR ,neoplazma sekonder akiz

%10-40 bilateral,multikistik displazi ile birlikteliği sık

UPJ Obstrüksiyonunda Görüntüleme Bulguları

Normal kalibrasyondaki üreterin tam olmayan

vizualizasyonu

Negatif pyelogram

Dilate papiller duktuslar

Dev hidronefroz,pyelektazi

Kabuk nefrogram

Balon-ip bulgusu : Dilate renal pelvisten üreterin

yüksekte veya egzantrik çıkışı

Balon-ip Bulgusu Kabuk Nefrogram

BT ANJİOGRAFİ ile …

3 boyutlu rekonstrüksiyon

Endoskopik pyelotomi planı

Pelvis ve komşu damar ilişkisi

Pyelotomi öncesi damar anatomisi

Üreteral Duplikasyon Üreterin en sık konjenital anomalisi

Komplet/inkomplet

K/E :10 /1

Üreterolitiazis ,abse ,böbrek yetmezliği

En iyi görüntüleme ;IVP,BT Ürografi

Solmuş Nilüfer Çiçeği Bulgusu

Üreterosel

Üreterin intravezikal parçasının distal kısmının kistik dilatasyonu

Kistik dilate distal üreterin mesane lümenine

protrüzyonu Üreterosel sıklıkla dupleks sistemlerde üst

kutbu drene eden üreterin (%80) veya ektopik bir üreterin ucunda (%60) yer alır

Üreterosel - Kobra başı işareti

IVP ‘de mesane içinde dolma defekti(%90):Kobra Başı İşareti

Aynı taraf üreter ve böbreğinde hidroüreteronefrotik değişiklikler ve parankimal fonksiyonlarda azalma veya displazi

Ektopik üreterosellerin %25'inde karşı taraftaki böbrekte de reflü veya hidronefroz görülür

Posterior Üretral Valv

Çocuklardaki en ciddi obstrüktif üropati nedeni

Olguların 1/3’ünde KBY /Son dönem Böbrek Hastalığı

VSÜG/USG : Kalın duvarlı , trabeküle konturlu mesane (çam ağacı)

Mesane divertikülleri

Dilate posterior üretra

Hidroüreteronefroz

mesane Posterior

üretra

valv

Vezikoüreteral Reflü

Üreterovezikal bileşkenin immatüritesi

Reflü, enfeksiyon, skar ATROFİ

US duyarsız

VSÜG altın standart

Vezikoüreteral Reflü

G 1: Üretere reflü

G 2: Üreter, pelvis, kalikse reflü

G 3: Kalikse uzanan reflüye ilave dilatasyon ve hafif kalisiyel küntleşme

G 4: Daha belirgin pyelokalisiyel dilatasyon, üreteral tortiozite, belirgin kalisiyel forniks küntleşmesi

G 5: Belirgin dilatasyon, üreteral tortiozite

VUR

VUR

Diğer Konjenital Lezyonlar

Değişik parankimal ve toplayıcı sistem anomalileri BT ürografi ile gösterilebilir

UV Darlık

Konjenital üreter darlıkları

Travma dışı üriner ekstravazasyonlar

ÜRİNER SİSTEM TAŞLARI

Opak taş (kalsiyum, kalsiyum sütü) : >% 50

Kalsiyum sütü ; Kalisiyel divertikül ya da üreterosel içerisinde kalsiyum içeren sıvı seviyelenmesi

Lüsen taş (ürik asit, sistin, ksantin): Dolum defekti

Strüvit taşları; üriner trakt enfeksiyonu,staghorn kalkül

Üriner Sistem Taşları

USG : Akustik gölgelenmesi olan

opak foküs (kimyasal içerikten bağımsız)

Doppler USG : Üreteral jet

Twinkling artefaktı

Her iki böbrek arasında RI farkı

BT: Taş ya da sekonder

bulguları

Yumuşak doku rim bulgusu

MR: Sinyal void

Yumuşak Doku Halkası İşareti

Twinkling İşareti

Perirenal Örümcek Ağı Bulgusu

Geyik Boynuzu İşareti

Persistan Nefrogram

Psödoüreterosel

Üriner Sistem Taşları Ayırıcı Tanı

Flebolit: Pelvik ve gonadal ven duvar kalsifikasyonu

Radyografide yuvarlak, santral lüsen alan

BT ‘de kuyruklu yıldız bulgusu

Renal arter kalsifikasyonu

Nefrokalsinozis

Kuyruklu Yıldız İşareti

Dr. Aslı Serter

Dr. Şeyma Yıldız

1- BT’de böbrekte kitle saptanması için en uygun faz aşağıdakilerden hangisidir?

a) Kontrastsız inceleme

b) Arteriyal faz

c) Venöz faz

d) Nefrografik faz

e) Pyelografik faz

Nefrografik faz

2- Hangisi yanlıştır ?

a- Üriner sistem taşlarında en iyi tanı aracı kontrastsız BT’dir

b- Vezikoüreteral reflü tanısında en iyi yöntem voiding sistoüretrografidir

c- Kuyruklu yıldız işareti görülmesi flebolit tanısı koydurur

d- Persistan nefrogram kronik üriner obstruksiyon bulgusudur

e- Örümcek ağı bulgusu taşın sekonder bulgularındandır

d- Persistan nefrogram kronik üriner obstruksiyon bulgusudur