U�IVERSIDADE C�DIDO ME�DES

A MA�UTE�ÇÃO DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO COM Ê�FASE �O PACIE�TE CRÍTICO.

Janete Braga Silvano

Carlos Alberto Cereja de Barros

RIO DE JA�EIRO JULHO 2009.

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U�IVERSIDADE C�DIDO ME�DES

A MA�UTE�ÇÃO DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO COM Ê�FASE �A PACIE�TE CRÍTICO

Monografia apresentada como subsídio para avaliação do curso de pós graduação em Docência do Ensino Superior da Universidade Cândido Mendes. Orientador: Profº M.s Carlos Alberto Cereja de Barros.

RIO DE JA�EIRO JULHO 2009.

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AGRADECIME�TOS

Agradeço a Deus pela vida e saúde, e pela

oportunidade de poder estudar; aos meus

amigos Fernando Barros, Cláudia Rabello e

Luis Carlos pelo auxilio na elaboração deste.

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DEDICATÓRIA

Dedico aos meus familiares e amigos pelo

apoio e incentivo na minha jornada pela

busca do conhecimento.

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“ o único lugar onde o sucesso vem antes do

trabalho é no dicionário”

Albert Einstain.

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RESUMO.

Pacientes criticamente enfermos possuem instabilidade em diversos sistemas e alterações fisiológicas das mais variadas. Umas das alterações fisiológicas mais comuns em pacientes críticos, são as alterações hemodinâmicas. O enfermeiro como líder da equipe de enfermagem deve possuir conhecimento sobre tais alterações, e as complicações que estas alterações representam para a recuperação do estado do cliente, além de estar atento à sinais clínicos que podem ser indicativos de tais distúrbios, sinalizando para a equipe médica, sendo ele também, o responsável, em identificar as deficiências que sua equipe possui em relação ao desequilíbrio hidroeletrolítico. Trata-se de um estudo descritivo, do tipo revisão de literatura, de abordagem qualitativa onde o nosso objetivo está em abordar a importância da água e dos diversos eletrólitos presentes no organismo humano e suas funções para a manutenção da homeostase, e em contrapartida, finalmente ressaltando, o papel da enfermagem na prevenção e identificação dos distúrbios hidroeletrolíticos na paciente grave, com objetivo de melhorar a qualidade da assistência através dos conteúdos expostos.

Palavras chave: eletrólitos, equilíbrio hidroeletrolítico, homeostase.

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ABSTRACT.

Critically ill patients possess the most varied instability in diverse systems and physiological alterations of. Ones of the more common physiological alterations in critical patients, and one of most sensible to the alterations, is the hemodynamics alterations. The nurse as leader of the nursing team must possess knowledge, and be always guiding the team subordinated it, on such alterations, and the complications that these alterations represent for the recovery of the state of the customer, beyond being intent to the clinical signals that can be indicative of such riots, signaling for the medical team, being it also, the responsible one, in identifying the deficiencies that its team possesss in relation the water-eletroclyte disequilibrium. In this study we will address the importance of water and various electrolytes present in the human body and its functions to the maintenance of homeostasis, and in return, esclarecerendo the role of nursing in the identification and prevention of severe electrolyte disturbance in the patient, aiming to improve quality of care through the contents exposed. Key words : electrolyte, balance hydroelectrolyte, homeostasis.

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SUMÁRIO.

I�TRODUÇÃO...................................................................................................................09

CAPÍTULO I

A ÁGUA �O ORGA�ISMO HUMA�O..............................................................11

CAPÍTULO II

MECA�ISMOS HOMEOSTÁTICOS..................................................................15

2.1 – Sistema respiratório..........................................................................................15

2.2 – Sistema urinário................................................................................................17

2.3 – Intervenções do enfermeiro no equilíbrio hidroeletrolítico..............................20

2.4 – Balanço hídrico.................................................................................................20

2.5 – Avaliação nutricional.......................................................................................22

2.6 – Tipos de edema................................................................................................25

CAPÍTULO III

3.1 – Metodologia.................................................................................................................28

3.2 – Análise e discussão temática........................................................................................28

CO�CLUSÃO.....................................................................................................................30

REFER�CIAS..................................................................................................................31

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I�TRODUÇÃO.

O estudo a seguir visa abranger conceitos básicos e aspectos gerais da interação

entre a água e eletrólitos nos diversos compartimentos corpóreos com diferentes

metabolismos. É através dos conhecimentos dessa interação que são analisados estados

patológicos de um organismo desde uma simples poliúria até um quadro de choque. A

água é considerada o segundo nutriente mais importante para o organismo, só perdendo

para o oxigênio. É um líquido fundamental para o ser humano. No adulto constitui cerca de

60% do seu peso corporal, encontrando-se entre as suas funções: atuar como

termorregulador, dado que tem um elevado potencial de evaporação e alta condutividade do

calor; hidratar e oxigenar a pele. Uma vez que a água transporta os eletrólitos dissolvidos,

dos quais os mais importantes são o sódio; o potássio; o cálcio; o magnésio e o cloro

compreende-se que qualquer desequilíbrio no nível de líquidos corporais afeta a diluição

destes eletrólitos. Eletrólitos são sais, compostos químicos simples, formados de átomos

que possuem uma carga elétrica positiva ou negativa. O cloreto de sódio forma cristais ao

secar mas, como muitos outros sais encontrados no organismo, ele se dissolve facilmente

na água. Quando um sal dissolve-se na água, os seus componentes existem separadamente

como partículas carregadas denominadas íons. Essas partículas carregadas e dissolvidas são

coletivamente conhecidas como eletrólitos. Para manter um nível adequado de água e

eletrólitos, o organismo dispõe de mecanismos necessários para manter o equilíbrio

sistêmico, este equilíbrio chamamos de homeostase. Esta é uma condição na qual o meio

interno do corpo permanece dentro de certos limites fisiológicos. Pode-se dizer que o

organismo encontra-se em homeostase quando existe a quantidade apropriada de

substâncias, quando a temperatura encontra-se dentro dos parâmetros normais e as pressões

(arterial, oncótica e osmótica) estão normais. Os desequilíbrios mais importantes são os

quadros de desidratação, hiper-hidratação e distúrbios severos na concentração plasmática e

intracelular dos eletrólitos, ocasionando edema, anasarca, dentre outras.

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Estes desequilíbrios adquirem especial importância quando produzidos no paciente crítico

que, por si só, é propenso à instabilidade hemodinâmica, assim como nos idosos e nas

crianças, porque nestes, a resposta de compensação é muito frágil.

JOHSON, p3 “Homeostasia compreende os

mecanismos pelos quais os sistemas biológicos

atuam para manter a estabilidade interna, necessária

para a sobrevida, enquanto se ajustam às ameaças

internas e externas a essa estabilidade. Se a

homeostasia for bem sucedida, a vida continua; se

não o for, ocorre doença e talvez morte

Destacaremos ainda a função do enfermeiro atuante dentro da terapia intensiva frente a

identificação de tais alterações objetivando uma melhora nos cuidados prestados a esta

clientela, e uma melhor orientação a equipe a ele subordinada.

“A Enfermagem precisa compreender a fisiologia do equilíbrio hidroeletrolítico e

do equilíbrio ácido-básico para prever e identificar os possíveis desequilíbrios em cada um

deles, podendo responder assim a esses desequilíbrios.” (BRUNNER & SUDDARTH,

Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Vol. 1, 9ª Ed. p.193, 2000).

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CAPÍTULO I

A ÁGUA �O ORGA�ISMO HUMA�O.

1.1– Equilíbrio hidroeletrolítico.

O equilíbrio é a relação existente entre ganhos e perdas corporais. Uma vez que, no

volume (hidro), se diluem íons (eletrólitos), fala-se de equilíbrio hidroeletrolítico.

Em determinadas patologias (desidratação grave, diarréias agudas..) e quando se

aplicam tratamentos específicos como nutrição parenteral, o cálculo das quantidades de

nutrientes é acompanhado de um protocolo de exames de sangue e urina, e de coleta de

amostras de drenagens e aspirados (balanço hídrico). O balanço hídrico é o meio mais

preciso existente dentro da unidade de tratamento intensivo, capaz de mensurar as perdas e

ganhos de líquidos, onde a equipe de enfermagem possui total atuação, sendo de total

responsabilidade do enfermeiro a utilização de maneira correta deste instrumento.

Os resultados obtidos permitem ao clínico o ajuste, com precisão, do volume necessário

para aquele paciente específico. Mas, simultaneamente com o controle hídrico, existe a

necessidade de dosarmos à nível sérico, os eletrólitos, pois juntamente com distúrbios

hídricos, as alterações nas quantidades normais de eletrólitos, também conduzem a

descompensação metabólica que agravaria o quadro clínico do paciente.

Assim, nos portes de volume, controla-se simultaneamente a reposição iônica na dieta e

no soro, escolhendo o tipo de soro ou complementando, no mesmo, a quantidade de íons

em forma de miliequivalentes (mEq). Exames laboratoriais possuem importância

fundamental neste controle, pois através destes, será possível quantificar numericamente o

valor preciso da quantidade necessária, ou não, da administração de eletrólitos suplementar.

Geralmente as instituições estabelecem a conferência do controle hídrico em um

período mínimo de seis horas.

Principais eletrólitos.

Sódio - Sua principal função é exercer pressão osmótica, mantendo assim em equilíbrio a

distribuição de água no organismo, além de participar do equilíbrio ácido-básico através de

sua troca por íons hidrogênio (H+) ou potássio (K+) nos rins.

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Potássio - É o principal eletrólito intracelular, com grande importância na excitação

cardíaca e neuromuscular. O aumento ou diminuição do K+ pode acarretar em arritmias,

fraqueza muscular e paralisias.

Cloreto - é o principal ânion extracelular do corpo. As alterações de seus níveis geralmente

acompanham as mudanças dos níveis de Na+. Assim, os fatores que causam alterações no

Na+ também alteram o cloreto (Cl-). O desequilíbrio entre estes eletrólitos geralmente é

decorrente de alterações no equilíbrio ácido-básico, já que as concentrações de Cl- variam

inversamente às do bicarbonato para a manutenção da neutralidade eletroquímica do

organismo. Hipocloremia é causada especialmente por vômitos, onde a perda de ácido

clorídrico produz perda de Cl- sem uma diminuição significativa de Na+.

1.2– Distribuição da água no organismo humano.

O equilíbrio do meio interno do organismo apoia-se em três pilares fundamentais:

volume, concentração e composição dos compartimentos orgânicos.

1.2.1– Volume.

A água no corpo distribui-se em duas áreas principais: intracelular 55% e

extracelular 45%. A água extracelular pode ainda ser dividida em quarto áreas:

- intravascular (plasma): fluido que percorre o interior do coração e os vasos sanguíneos

(7,5%).

- intersticial e linfa : fluidos fora das células (20%).

- Tecido conectivo denso, cartilagem e ossos (15%).

- Fluidos transcelulares: vários fluidos extracelulares, incluindo as glândulas salivares,

glândula tireóide, gônadas, membranas mucosas dos tratos respiratórios e

gastrointestinais, rins, fígado, pâncreas, líquor e fluido no espaço intra-ocular (2,5%).

Aproximadamente 55% do peso de um homem adulto e 50% do peso de uma mulher

adulta correspondem a água.

A principal diferença entre o plasma sanguíneo e o fluído intersticial é o teor de

proteína. As proteínas não podem passar através de membranas e assim elas permanecem

no sangue presente nos vasos.

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Assim, o teor do fluido intersticial é muito baixo com relação aquele encontrado no fluido

intravascular, embora a concentração de eletrólitos solúveis presentes em cada um deles

seja aproximadamente a mesma.

A água extracelular no tecido conectivo denso, cartilagens e ossos, e a água

extracelular nos fluidos transcelulares, não trocam facilmente fluidos e eletrólitos com o

resto da água do corpo. O restante da água corporal (água intracelular, intravascular,

intersticial e linfa) move-se livremente de uma área para outra no interior do corpo.

Em condições normais, a água é reposta no organismo através da ingestão oral de

água propriamente dito, de líquidos em geral e através dos alimentos. Pacientes

hospitalizados podem receber líquidos através da via parenteral, além da via

gastrointestinal.

1.2.2– Concentração.

Tipos de desidratação:

Isotônica – é o tipo de desidratação mais comum. Há proporcionalidade entre a

perda de água e a de sais, mantendo-se assim a osmolaridade normal.

Hipertônica – há maior perda de água que de sais.

Hipotônica – quando a perda de sais é maior que a de água.

Super-hidratação – intoxicação pela água relacionada a secreção excessiva do

hormônio antidiurético (ADH).

1.2.3– Composição.

Hiponatremia – perda ou depleção do sódio extracelular. Pode estar ou não acompanhada

de perda de água.

Hipernatremia – quando há excesso de sódio circulante.

Hipercalemia – quando a concentração de potássio ultrapassa 5,5 mEq/l.

Hipocalemia – quando os níveis de potássio caem abaixo de 3,5 mEq/l.

Hipocalcemia – quando a concentração de cálcio é menor que 4,5 mEq/l.

Hipercalcemia – quando a concentração de cálcio é maior que 5,5 mEq/l.

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Magnésio – as deficiências de magnésio ocorrem nas perdas crônicas de líquidos

gastrointestinais, na nutrição parenteral prolongada carente de magnésio, pancreatite aguda,

alcoolismo crônico, uso prolongado de diuréticos potentes, hiperaldosteronismo primário.

O quadro clínico das hipomagnesemias caracteriza-se por hiperreflexia, tremores

musculares, tetania e convulsões.

Os excessos de magnésio são vistos predominantemente nas insuficiências renais, o

quadro clínico caracteriza-se por depressão do sistema nervoso central e distúrbio na

condução elétrica do coração.

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CAPÍTULO II

MECA�ISMOS HOMEOSTÁTICOS.

2.1 – Sistema respiratório.

As perdas realizam-se na forma de vapor de água, embora também se libere dióxido

de carbono. O indivíduo pode liberar cerca de 500 ml em 24 horas, embora, em

determinados indivíduos, se constate uma perda variável e dependente de uma série de

fatores, tais como: o grau de umidade relativa que existia no meio ambiente, se o paciente

está com ventilação mecânica, se recebe oxigênio através de máscara ou tenda ou se o

paciente sofre de patologia pulmonar. Estados febris também elevam a parda de água

através da via respiratória.

Algumas patologias pulmonares podem interferir no processo de troca gasosa, o que

influi na distribuição de líquidos ou alteram a eliminação de água pelas vias respiratórias,

dentre as patologias que trazem mais complicações temos a DPOC.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória

previsível e tratável que se caracteriza pela dificuldade ao fluxo de ar em direção aos

pulmões (vias aéreas), que não é totalmente reversível. A obstrução ao fluxo aéreo é

geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à

inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo cigarro.O processo

inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica),

bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e da estrutura pulmonar – parênquima (enfisema

pulmonar).

As duas das formas mais comuns de DPOC são a Bronquite Crônica e o Enfisema

Pulmonar que apesar dessas doenças estarem habitualmente presentes no mesmo paciente,

podendo predominar os sintomas de uma ou outra, dificilmente encontradas na sua forma

“pura”.

Na bronquite crônica a passagem do ar (brônquios) está inflamada, com aumento da

produção de muco pelas glândulas, causando tosse, catarro e mal estar ao longo de anos.

No enfisema pulmonar, os alvéolos pulmonares são paulatinamente destruídos pelo cigarro

e sua cicatriz leva a uma perda da elasticidade pulmonar dificultando a respiração.

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Aos poucos vão se formando grandes espaços aéreos decorrentes da destruição da

árvore brônquica e alvéolos, reduzindo a capacidade de troca de ar normal (a troca de

oxigênio por gás carbônico). Como resultado, a respiração torna-se cansada e ineficiente,

levando a uma de falta de ar persistente (dispnéia).

Os fatores de risco para a bronquite crônica e o enfisema pulmonar incluem:

- Fatores externos:

• O tabagismo (a prática de fumar),

• Exposição a irritantes no ar conhecidos específicos ou substâncias químicas nocivas

(cola, mercúrio, pó de carvão, sulfeto de hidrogênio),

• Exposição à poluição (níveis altos de dióxido de enxofre e particulatos – partículas

suspensas no ar),

• Exposição nos locais de trabalho a produtos orgânicos no ar ou gases tóxicos,

especialmente em moinhos de algodão e em industriais de plantas artificiais

(plástico),

• Fumaça de lenha,

• Infecções respiratórias graves na infância,

• Problemas respiratórios freqüentes,

• Dia a dia compartilhado com um fumante (exposição secundária ao fumo),

• Condição sócio-econômica.

• Fatores individuais:

• Deficiência de alpha1-antitripsina: É causada por uma mutação genética (herdada)

resultante da falta dessa proteína protetora aos pulmões. Em pessoas com esta forma

de enfisema, a lesão pulmonar pode aparecer antes dos 30 anos de idade, décadas

mais cedo que o começo habitual do enfisema relacionado ao fumo,

• Deficiência de glutationa transferase

• Alfa-1 antiquimotripsina,

• Hiper-responsividade brônquica

• Desnutrição.

• Prematuridade.

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2.2 – Sistema urinário.

É o principal meio para o controle da homeostase, através dele pode ser eliminado o

excesso de líquidos e eletrólitos, também se perde calor através da urina. o sangue entre em

cada rim através da artéria renal. No interior da cada rim, cada artéria renal se ramifica em

diversas artérias interlobares. Estas se ramificam em artérias arqueadas que, por sua vez,

ramificam-se então em numerosas artérias interlobulares. Cada artéria interlobular, no

córtex renal, ramifica-se em numerosas arteríolas aferentes. Cada arteríola aferente

ramifica-se num tufo de pequenos capilares denominados, em conjunto, glómerulos. Os

glómerulos, milhares em cada rim, são formados, portanto, por pequenos enovelados de

capilares.

Na medida em que o sangue flui no interior de tais capilares, uma parte filtra-se

através da parede dos mesmos.

O volume de filtrado a cada minuto corresponde a aproximadamente, 125ml. Este filtrado

acumula-se, então, no interior de uma cápsula que envolve os capilares glomerulares

(cápsula de Bowmann).

A cápsula de Bowmann é formada por duas membranas: interna que envolve

intimamente os capilares glomerulares, externa, separada da interna. Entre as membranas

interna e externa existe uma cavidade, pode onde se acumula o filtrado glomerular.

O filtrado passa a circular, então, através de um sistema tubular contendo diversos

distintos segmentos: túbulo contornado proximal, alça de henle, túbulo contornado distal e

ducto coletor.

Túbulo contornado proximal – este segmento possui capacidade de reabsorver 100% da

glicose, 100% dos aminoácidos e proteínas que tenham atravessado a parede dos capilares

glomerulares.

Alça de Henle – é dividida em dois ramos, um descendente e um ascendente. No ramo

descendente, a membrana é bastante permeável a água e ao cloreto de sódio, enquanto no

segmento seguinte ocorre o inverso, impermeabilidade a água e começa o transporte ativo

de sódio, levando a um bombeamento constante de sódio do interior para o exterior da alça,

carreando consigo íons de cloreto através da atração iônica.

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Esta característica cria um meio hiperosmolar em sódio fazendo com que haja uma

concentração constante de água fluindo do interior para o exterior da alça no ramo

descendente.

Com finalidade de reduzir a hiperosmolaridade deste meio, íons de cloreto de sódio,

fluem ativamente no sentido oposto a água, ou seja, do exterior para o interior da alça,

levando a uma reabsorção de sódio. A água será reabsorvida posteriormente pois esta

porção da alça é permeável a água.

Túbulo contornado distal – neste segmento ocorre um bombeamento constante de íons

sódio do interior para o exterior do túbulo.

Tal bombeamento se deve a uma bomba de sódio e potássio que, ao mesmo tempo

em que transporta ativamente sódio do interior para o exterior do túbulo, faz o contrario

com íons potássio. Esta bomba de sódio e potássio é mais eficiente ao sódio do que ao

potássio, de maneira que bombeia muito mais sódio do interior para o exterior do túbulo do

que o faz com relação ao potássio em sentido contrário. O transporte de íons sódio do

interior para o exterior do túbulo atrai íons cloreto (por atração iônica). Sódio com cloreto

formal sal que, por sua vez, atrai água. Portanto, no túbulo contornado distal do néfron,

observamos um fluxo de sal e água do lúmem tubular para o interstício circunvizinho. A

quantidade de sal + água reabsorvidos no túbulo distal depende bastante do nível

plasmático do hormônio aldosterona, secretado pelas glândulas supra-renais. Quanto maior

for o nível de aldosterona, maior será a reabsorção de Nacl + H²O e maior também será a

excreção de potássio. O transporte de água, acompanhando o sal, depende também de um

outro hormônio: ADH, secretado pela neuro-hipófise.

Na presença do ADH a membrana do túbulo distal se torna bastante permeável à

água, possibilitando sua reabsorção. Já na sua ausência, uma quantidade muito pequena de

água acompanha o sal, devido a uma acentuada redução na permeabilidade à mesma beste

segmento, consequentemente aumentando o volume urinário.

O hormônio anti-diurético, também conhecido como vasopressina, é um hormônio

secretado pela neurohipófise, porém produzido no hipotálamo, liberado na corrente

sanguínea quando existe a necessidade que o organismo retenha água a nível renal, produz

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elevação na pressão arterial por provocar uma vasoconstricção moderada nas arteríolas do

corpo.

Ducto coletor – neste segmento ocorre também reabsorção de Nacl acompanhado de água,

como ocorre no túbulo contornado distal. Da mesma forma como no segmento anterior, a

reabsorção de sal depende muito do nível do hormônio aldosterona e a reabsorção de água

depende do nível do ADH.

Através da quantidade de urina que o paciente elimina, influem vários fatores, tais

como, o tipo de medicação, o volume ou aporte líquido, se o paciente é portador de

patologia urinária, o estado de desidratação, se existe cardiopatia. Além disso, se o

paciente é portador de uma sonda vesical, os obstáculos mecânicos na mesma, que

impedem a saída de urina, podem confundir-se com quadros de clínicos de oligúria ou

anúria. Para evitar isso, devem-se verificar os circuitos, evitar pinçamento e realizar

lavagem vesical se necessário.

Insuficiência renal.

Insuficiência Renal Aguda - em alguns pacientes com doenças graves, os rins podem parar

de funcionar de maneira rápida, porém temporária. Rápida porque a função renal é perdida

em algumas horas e temporária porque os rins podem voltar a funcionar após algumas

semanas. A esta situação os médicos chamam de insuficiência renal aguda. Em muitas

ocasiões o paciente necessita de ser mantido com tratamento por diálise até que os rins

voltem a funcionar.

Insuficiência Renal Crônica - insuficiência renal crônica é a perda lenta, progressiva e

irreversível das funções renais. Por ser lenta e progressiva, esta perda resulta em processos

adaptativos que, até um certo ponto, mantêm o paciente sem sintomas da doença. Até que

tenha perdido cerca de 50% de sua função renal, os pacientes permanecem quase que sem

sintomas. A partir daí podem aparecer sintomas e sinais que nem sempre incomodam muito

o paciente. Assim, anemia leve, pressão alta, edema (inchaço) dos olhos e pés, mudança

nos hábitos de urinar (levantar diversas vezes à noite para urinar) e do aceito da urina (urina

muito clara, sangue na urina, etc.).

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Deste ponto até que os rins estejam funcionando somente 10-12% da função renal normal,

pode-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta.

Quando a função renal se reduz abaixo destes valores, torna-se necessário o uso de outros

métodos de tratamento da insuficiência renal: diálise ou transplante renal.

2.3 – Intervenção do enfermeiro no equilíbrio hidroeletrolítico.

O equilíbrio é a relação que existe entre as entradas e as perdas corporais. Para a

manutenção deste equilíbrio é necessário calcular as entradas e as perdas do paciente para

que o médico ajuste o tratamento correto em volume e íons corporais, segundo a patologia

do paciente. Além disso, é necessário obter dados restantes do equilíbrio, assim como

coleta de amostras de sangue e exsudatos de feridas.

Para tanto é necessário controlar as ingestões como: dietas específicas, líquidos,

soros e medicações, através das prescrições médicas, cálices graduados, recipiente de coleta

de amostras, sistemas coletores diversos.

Observação cuidadosa e sistemática do estado geral do paciente como hidratação e

turgor da pele, temperatura corporal, resposta neurológica etc. realizar controles com

exatidão. Reescrever detalhadamente parâmetros do balanço e especificar em cada um

deles as quantidades e características. Fazer referência as vias de administração e de perda.

Verificar se é necessário colher amostras, e em caso afirmativo informar-se das

condições que isso deve ser feito. Assim como para o envio das mesmas: a que

temperatura devem ser conservadas, que quantidade deve ser recolhida, tubos específicos,

rotulagem correta, advertências necessárias aos laboratórios de destino e outros. Não

esquecer da checagem dos resultados.

2.4 – Balanço hídrico.

2.4.1 – Entradas.

Ingestão – as vias de entrada são enteral e parenteral. Através da via enteral, a ingestão

chega ao aparelho digestivo, e, utilizando a via parenteral, os nutrientes vão diretamente

para a circulação sanguínea.

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No primeiro caso, somam-se os aportes na dieta e no segundo, soma-se a prescrição

de soroterapia, nutrição parenteral e medicamentos administrados ao paciente, através de

vias venosas centrais e periféricas.

2.4.2 – Saídas.

Observação da pele – através da sudorese, um indivíduo com temperatura corporal de 36ºC

elimina cerca de 500 ml de suor em 24 horas. Por cada grau que ultrapasse os 37ºC, em 24

horas aumenta mais 1000ml de suor.

Aparelho digestivo – na forma de aspirado gástrico, êmeses e fezes. O cálculo de perdas

por êmeses ou fezes pode realizar-se na forma aproximada. Já no caso do aspirado

gástrico, que se recolhe através da sonda gástrica, a sua quantidade será medida através de

cálices ou provetas graduadas.

Drenagens cirúrgicas – são significativas as perdas de sangue espontâneas, a hemorragia

ativa, a drenagem escassa na primeiras horas após a intervenção que pode denunciar

problemas de deiscência da sutura, obstrução por coágulos e por colapso da própria

drenagem, assim como as coleções purulentas.

2.4.3 – Complicações.

Infecções por excessiva manipulação, vias de administração e drenagem.

Ulcerações iatrogênicas na manutenção inadequada dos meios de cateterismo. Lesões

cutâneas ao manter o paciente molhado após retirar fezes e urina.

2.4.4 – Informações aos pacientes e seus familiares.

Os enfermeiros devem estar informados se o paciente ingeriu líquido e dieta por sua

própria iniciativa, se teve diurese miccional ou se evacuou. O paciente consciente e

colaborativo, assim como os familiares, devem receber instruções corretas para a realização

de coletas de amostras em recipientes adequados.

Deve ser terminantemente proibido a entrega ao paciente de alimentos que não

façam parte da dieta prescrita, assim como não respeitar os horários estabelecidos para as

refeições.

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2.4.5 – Plano de cuidados.

- Protocolo de equilíbrio contendo: data, nome, nº de registro, leito, diagnóstico e dados

clínicos de interesse (orientações médicas à enfermagem sobre o controle rigoroso do

balanço hídrico).

- Balanço parcial (horas) e total.

- Ventilador( sim ou não com umidificação incorporada).

- Exercício físico (sim ou não).

- Entradas (dietas, líquidos e soroterapia com os totais).

- Perdas (diurese – miccional ou catéter / drenagens – feridas, pleural, vômitos e

aspirado gástrico / fezes, enemas / curativos cirúrgicos / sudorese / outras perdas e

totais.

- Complicações.

- Higiene corporal, mudança de decúbito, conforto corporal, psicológico e respeito a

religiosidade de paciente e seus familiares.

2.5 – Avaliação nutricional.

Avaliação do peso do paciente grave é pouco confiável devido a constantes

alterações dos líquidos corporais. Medidas antropométricas também são pouco confiáveis

neste tipo de paciente.

Não há testes laboratoriais definidos para avaliar o estado nutricional de pacientes graves.

O uso de proteínas plasmáticas como albumina, transferrina e proteínas ligadoras do

retinol não são plenamente confiáveis, pois as mesmas sofrem alterações na síntese,

catabolismo e compartimentalismo. Uma cuidadosa anamnese nutricional e exame físico

dirigido são a base fundamental da avaliação nutricional. Recentemente, a avaliação

subjetiva constitui-se em um instrumento simples que ajuda na detecção de desnutrição.

2.5.1 – Sinais clínicos indicativos ou sugestivos de desnutrição.

Sinais de desnutrição.

Cabelo – perda do brilho natural, seco, quebradiço, despigmentado, fino.

Dentes – esmalte com mancha, cárie, dentes faltando.

Face – seborréia nasolabial, face edemaciada, palidez.

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Gengivas – esponjosas, sangrando, gengiva vazante.

Glândulas – aumento da tireóide.

Lábios – estomatite angular, escara do ângulo, queilose.

Língua – escarlate, inflamada, edematosa, atrofia e hipertrofia da papila filiforme.

Olhos – conjuntivas pálidas, membranas vermelhas, manchas de Bilot, xerose

córnea, queratomalácia, fissuras e vermelhidão nos epicantos, arco córneo.

Pele – xerose, hiperqueratose folicular, petéquias, dermatose cosmética,

descamativa, dermatose vulvar e escrotal, xantomas.

Oferta de nutrientes.

A oferta de nutrientes deve ser conhecida a partir de um misto de substratos

energéticos (glicose, proteínas, lipídeos); em indivíduos cursando algum estresse

metabólico, ela nunca deve ser superior a kcal/kg/dia.

Proteínas.

Guiada pela nitrogenúria de horário. Geralmente pacientes com catabolismo

importante recebem 1,4 – 2,5g/kg/dia. Baixa de catabolismo de 1 a 1,4g/kg/dia.

Glicose.

Oferta enteral < 50g/kg/dia.

Oferta parenteral < 5mg/kg/dia.

Lipídeos.

1 a 2g/kg/dia principalmente com uma oferta de TCM e TCL. Atualmente devemos nos

familiarizar com uso de kilo jaules (kj).

2.5.2 – Dietas restritas.

Dietas com restrição protéica utilizada em doenças renais 0,5 a 0,90g /kg/dia, sendo

50 a 70% de alto valor biológico e hepáticas (0,5g/kg/dia). Contudo as orientações atuais

para pacientes com disfunção renal ou hepática apontam para uma mínima restrição por

curtos períodos de tempo. No caso de pacientes com insuficiência renal e submetido à

diálise, não há indicação de restrição protéica.

Hipolipídica – pobre em gordura, o conteúdo de gordura é reduzido a menos de 25% do

valor calórico total da dieta.

24

Hipossódica – contém somente o sódio intrínseco dos alimentos ( aproximadamente 2g de

Na = mEq de sódio). Sem sal, adicionar se solicitado.

Hipocalórica - restrição dos requerimentos calóricos, são utilizadas até 30kcal/kg/peso

corporal ideal.

Hipocalêmica – a dieta isenta de potássio só é possível por meio de dietas moduladas ou

um tipo de formulado disponível no mercado. Geralmente não são bem toleradas por via

oral e, na maioria dos casos, usados em dietas de vias enterais; são de alto custo, evita-se

alimentos ricos em potássio.

Restrição hídrica – um indivíduo adulto sadio necessita de 30 a 35 ml/kg/dia. É importante

prescrever a quantidade de líquido que o paciente pode receber em 24 horas.

Sem resíduo – fornece alimentos isentos de firas e lactose, valor calórico adequado, porém

incompleto em vitaminas e minerais. Deve ser usada em caráter temporário ou com

suplementação medicamentosa.

2.5.3 – Dietas enriquecidas.

Hiperprotéica – quantidade de proteínas acima dos requerimentos normais (igual ou maior

a 1,2g/kg/dia).

Hipercalórica – elevada quantidade de calorias, utiliza-se de 40 a 45/kg/dia.

Rica em fibras – contém 25 a 35g/dia de fibras, e deve ser aumentada a quantidade de

líquidos.

Dietas para sondas enteral e/ou gastrostomia – a diluição empregada geralmente é de

1kcal/ml de solução, paciente intolerante a dieta ou que necessitem de hidratação podem

receber uma solução mais diluída (0,5kcal/ml). Paciente intolerantes a sobrecarga hídrica

podem necessitar de uma dieta mais concentrada (1,5kcal/ml).

Osmolaridade – as dietas podem ser isotônicas (<350 mosm/l), moderadamente

hiperosmolares (350 – 550 mosm/l) e hipertônicas (maior que 550mosm/l). As soluções

hiperosmolares podem causar diarréia.

Valor calórico – deve ser o recomendado para idade, sexo e a patologia; poderá atingir

gradativamente a medida que haja um aumento do volume. Iniciar com 50% do valor

calórico total e ir aumentando 25%/dia, observando a tolerância do paciente.

25

Volume – a dieta deve iniciar com volume em torno de 100 2/2h e aumentar

gradativamente conforme a aceitação do paciente. A dieta por sonda deve ser suspensa

quando o fluxo for de 150ml ou 50% do volume após 2h de infusão. Sempre que houve

refluxo deve-se verificar se a sonda esta posicionada adequadamente. Quando a dieta for

reiniciada, o volume deve ser, de preferência, reduzido e a administração por meio de

bomba infusora.

2.5.4 – �utrição parenteral.

Indicações – doenças inflamatórias intestinais não responsivas ao tratamento clínico;

fístulas enterocutâneas proximais e/ou de elevado débito; grandes cirurgias sem perspectiva

de utilização da via enteral por 7 a 10 dias; hiperêmese gravídica por mais de 5-7 dias;

incapacidade de absorção de nutrientes pelo trato gastrointestinal; portadores de doença

maligna; pós quimioterapia ou radioterapia incapazes de comer; impossibilidade da

digestão e absorção adequada dos alimentos.

A terapia parenteral possibilidade também a administração de nutrição personalizada de

acordo com a patologia ou o estado atual do cliente. As soluções podem ser referidas como

2:1 (glicose e aminoácidos) ou 3:1 (glicose, aminoácidos e lipídeos).

2.6 – Tipos de edema.

O edema refere-se à presença de excesso de líquido nos tecidos corporais. Na

maioria dos casos, o edema ocorre, principalmente, no compartimento do líquido

extracelular, mas também pode envolver os líquidos intracelulares.

Edema intracelular – duas condições possuem tendências particulares a produzir edema

intracelular: depressão dos sistemas metabólicos dos tecidos e falta de nutrição adequada

das células. Exemplo : quando o fluxo sanguíneo para determinado tecido diminui, ocorre

redução no suprimento de oxigênio e de nutrientes, se o fluxo sanguíneo ficar baixo para

manter o metabolismo normal, as bombas iônicas das membranas celulares ficam

deprimidas.

26

Quando isso ocorre, os íons de sódio, não podem mais ser bombeados para fora das

células, e esse excesso de sódio no meio intracelular provoca osmose da água para o

interior das mesmas. Algumas vezes este processo pode aumentar o volume intracelular de

determinadas áreas de tecidos em até mesmo, por exemplo, em uma perna isquêmica.

Esse evento prenuncia a morte do tecido, o edema intracelular também ocorre em

tecidos inflamados, em geral, a inflamação exerce efeito direto sobre as membranas

celulares, aumentando sua permeabilidade e permitindo que o sódio e outros íons difundam

para o interior das células, com a consequente osmose de água para dentro das células.

Edema extracelular – o acúmulo de líquido nos espaços intersticiais ocorre pelo

extravasamento anormal de líquidos dos capilares ou pela incapacidade dos vasos linfáticos

de fazer o líquido do interstício retornar à circulação. A obstrução dos vasos linfáticos

provoca edema.

Quando ocorre obstrução linfática, o edema pode se tornar particularmente grave, visto que

as proteínas plasmáticas que extravasam para o interstício não tem outra maneira de serem

removidas. A elevação da concentração das proteínas aumenta a pressão coloidosmótica do

líquido intersticial, retirando quantidade ainda maior de líquidos dos capilares. A obstrução

do fluxo linfático pode ser particularmente grave em infecções dos linfonodos, conforme

observado infestação por filárias, um tipo de nematóide.

Além disso, pode ocorrer obstrução dos vasos linfáticos, em certos tipos de câncer

ou após cirurgias em que os vasos linfáticos são removidos ou obstruídos, por exemplo,

após mastectomia radical, onde é removido grande número de vasos linfáticos, dificultando

a remoção de líquido da mama e do braço, causando edema e aumento de volume dos

espaços teciduais. Com o decorrer do tempo, verifica-se novo crescimento de alguns vasos

linfáticos após esse tipo de cirurgia, de modo que o edema intersticial costuma ser

temporário.

Edema causado por insuficiência cardíaca – o coração não consegue bombear

normalmente o sangue das veias para as artérias, como consequência ocorre elevação da

pressão venosa e da pressão capilar, produzindo aumento da filtração capilar.

27

Além disso, a pressão arterial tende a cair causando diminuição da excreção renal de água e

sal, o que aumenta o volume sanguíneo e eleva, ainda mais, a pressão hidrostática nos

capilares, produzindo ainda mais edema.

Todavia, a diminuição do fluxo sanguíneo para os rins estimula a secreção de

renina, com o consequente aumento da formação de angiotensina II e da secreção de

aldosterona. Tanto a angiotensina II quando renina produzem retenção adicional de sal e

água pelos rins. Assim na insuficiência cardíaca não tratada, todos esses fatores atuam em

conjunto provocando edema extracelular grave e generalizado.

Em paciente com insuficiência cardíaca esquerda, porém sem insuficiência

significativa do lado direito do coração, o sangue é bombeado, normalmente para os

pulmões pelo lado direito, mas não consegue fluir facilmente das veias pulmonares para o

lado esquerdo do coração, visto que essa parte está acentuadamente enfraquecida. Por

conseguinte, todas as pressões vasculares pulmonares, incluindo a pressão capilar

pulmonar, elevam-se acima do normal, causando edema pulmonar grave e potencialmente

fatal. Quando não tratado, o acúmulo de líquido nos pulmões pode progredir, causando

morte em poucas horas.

28

CAPÍTULO III

3.1 – Metodologia.

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo revisão bibliográfica, de abordagem

qualitativa. As fontes utilizadas na coleta de dados foram constituídos de 08 livros e 06

artigos acessados pela internet. Estas obras foram localizadas na biblioteca da faculdade de

enfermagem São Camilo, Universidade Candido Mendes e em meu acervo pessoal.

Também foi utilizada pesquisa na internet.

A seleção destas obras considerou as publicações realizadas no período de 1998 à

2003. A seleção dos conteúdos para a coleta de dados foi norteada pelos seguintes tópicos:

o papel do enfermeiro na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico no paciente

criticamente enfermo.

Estes tópicos pretendem contemplar os objetivos definidos neste estudo.

3.2 – Análise e discussão temática.

A equipe de enfermagem atuante em unidade de tratamento intensivo, na maioria do

seu tempo, realiza suas funções sob constante estresse, quer seja por situações inesperadas

que possam vir a ocorrer, ou pela complexidade do cuidado em si, que requer do

profissional atenção redobrada em todas as suas ações. Isto faz com que as atenções da

equipe fiquem voltadas para as complicações que podemos chamar de “macro”, que são

aquelas que ocorrem com mais frequência, tipo: choque dos vários tipos, hemorragias, para

cárdio respiratória dentre outras. Consequentemente as alterações que podemos chamar de

“micro” não têm sua importância, como: alterações discretas na pressão arterial e

frequencia cardíaca, hemorragias discretas por longos períodos de tempo, alterações de

temperatura dentre outras. Pode-se incluir em alterações micro também, alterações

laboratoriais relacionadas aos eletrólitos, que na maioria das vezes não são consideradas

importantes pela equipe de enfermagem.

Relacionado ao paciente crítico, qualquer alteração na homeostase ou na sua fisiologia

pode provocar alterações irreversíveis ou muito difíceis de regressão tornando-se um

complicante no estado geral do cliente.

29

Vimos a importância do conhecimento sobre a influência da água e eletrólitos no

organismo humano, a função específica de cada um e prováveis alterações provocadas pelo

desequilíbrio nestes sais. Por isso é importante o enfermeiro como líder de equipe possuir

conhecimento mais profundo sobre o assunto, afim de realizar orientações relevantes para

sua equipe, para que tais “detalhes” possam ser considerados importantes no resultado final

da terapia com o cliente, favorecendo sua alta precoce.

30

CO�CLUSÃO

Através deste estudo, pudemos avaliar a importância da água no organismo humano

e a relevância dos eletrólitos nas mais variadas funções orgânicas e alterações fisiológicas,

provocadas pela falta destes sais (homeostasia celular).

Assim sendo, é primordial que o enfermeiro possua conhecimentos sobre tais

disfunções, afim de identificar precocemente a dinâmica do corpo que do contrário, poderia

levar a um desfecho indesejado como a morte do cliente.

Uma avaliação criteriosa tanto dos sinais e sintomas clínicos, quanto dos resultados

dos exames laboratoriais facilitam a equipe de enfermagem na identificação de problemas

que, se passados a equipe médica a tempo, possibilitariam uma reavaliação da conduta

clínica que será passada para o enfermeiro para as providências cabíveis preservando assim,

a manutenção da vida e senão a plena pelo menos a possível recuperação do cliente dentro

da sua patologia.

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REFER�CIAS.

- CINTRA, Eliane de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2003.

- COSTA, Antônio Fernando Gomes da. Guia para elaboração de monografias, relatórios de pesquisa: trabalhos acadêmicos, trabalhos de iniciação científica, dissertações, teses e editoração de livros. 3.ed. Rio de Janeiro: Interciência, 2003.

- JOHNSON, Leonard R. Fundamentos de fisiologia médica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

- KAHAN, Scott. Medicina interna em uma página. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

- KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 2. ed. Volume 2. São Paulo: Atheneu, 1998.

- RODRIGUEZ, Javier Morilo. Emergências. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2002.

- SOARES, André Marcelo; SAUTHIER, Marta. Manual para elaboração de trabalhos acadêmicos. Rio de Janeiro: São Camilo, 2003.

- STEPHAN, Stephen Doral; BARROS, Elvino. Clínica médica. 2.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000.

- <http://pt.wikipedia.org/wiki/vasopressina> Acessado em 20 de Julho de 2007.

- <http://www.guia.heu.norm.h/homeostase.htm> Acessado em 20 de Julho de 2007.

- <http://www.msd-brasil.com/msd43/m_manual/mm_sec12_137> Acessado em 20 de Julho de 2007.

- <http://www.labvet.com.br/html/conteudo_informativo_interpretando_alteracoes_eletroliticas.htm> Acessado em 20 de Outubro de 2008.

32

- <http://www.sbn.com.br> Acessado em 20 de Outubro de 2008.

- <http://www.guia.heu.nom.br/homeostase.htm> Acessado em 18 de Agosto de 2007.

- <http://wwwgeocities.com/~malghini.urinario/htm> Acessado em 18 de Agosto de

2007.

- <http://www.monografias.com/trabajos32/insuficienciarenal/insuficiencia-renal.shtml> Acessado em 18 de Agosto de 2007.

33

OBSERVAÇÕES

Com relação a numeração das páginas, eu sei que a contagem começa a partir da

folha de rosto e os números são incluídos somente a partir da introdução, porém na

elaboração dos arquivos no WORD, não tem como iniciar a numeração das páginas a

partir da 8ª pagina, por isso os números aparecem desde a folha de rosto porém não

devem ser considerados.

FICHA CATALOGRÁFICA.

DEVE SER IMPRESSA ATRÁS DA FOLHA DE ROSTO

SILVANO, Janete Braga. A manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico com ênfase no paciente crítico. Local: Rio de Janeiro, 2009. 32 p. Monografia de pós graduação em docência do ensino superior apresentada à faculdade Candido Mendes – Rio de Janeiro – Orientador : Profª Ms Carlos Alberto Cereja de Barros.. Palavras-chave: eletrólitos, equilíbrio hidroeletrolítico, homeostase.