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| SubSecretaría de Relaciones con la Comunidad y Control Urbano
Declaración Jurada Ordenanza Nº 5387/08
Solicitud de Habilitación/Renovación del Vehículo con carácter de Declaración Jurada. La falsedad de los datos consignados impedirá la obtención del beneficio.
Fecha:
DATOS PERSONALES DEL TITULAR1
Apellido/Razón Social: Nombres:
Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro
Número: Sexo: Femenino Masculino
No posee choferes Tel:
DATOS PERSONALES DEL CHOFER2
Apellido/Razón Social: Nombres:
Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro
Número: Sexo: Femenino Masculino
DATOS DEL VEHÍCULO:3
Marca: Modelo:
Año: Posee GNC: SI NO Nº de Oblea: Nº Patente:
Nº de Chasis: Nº de Motor:
Firma del Solicitante Aclaración
Documento
Planilla de datos del Vehículo y del Propietario
Por la presente en mi carácter de Propietario del Vehículo presto conformidad (tachar lo que no corresponda) que
los datos proporcionados son los correctos y que el mismo se utilizará en la modalidad de AUTOS AL INSTANTE.
SI NO
FORMULARIO 1
Domicilio: Nº: Localidad:
Por la presente, me dirijo a los efectos de dejar constancia que si en un plazo de 30 (treinta) días a partir de la fecha, no me registrara, no tuviera continuidad, se deje sin efecto el pedido de habilitación y se dé de baja correspondiente del expediente en cuestión.
CONSTANCIA DE PRESENTACIÓN DE DECLARACIÓN JURADA
Marca: Modelo:
Año: Número de Patente:
Firma del Agente Receptor Sello de la Dependencia Receptora
Fecha:
Apellido, Nombre/Razón Social del Titular:
Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro Nº:
Apellido, Nombre/Razón Social del Chofer:
Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro Nº:
HABILITACIÓN/RENOVACIÓN DE VEHÍCULO AUTOS AL INSTANTE
Habilitación Renovación
Habilitación Renovación
1 63 560 17- L - UJAN
Municipalidad de Luján
Categoría de la Licencia:
Nº Licencia:
Ordenanza Nº 5387/08
Sello de la agencia / Firma Autorizada
Presta servicio en la Agencia de Autos al Instante: Nº interno:
Presta servicio en la Agencia de Autos al Instante:
Nº interno:
JPB12