Újraélesztés—resuscitatio hungarica 2006;4(1):5–11

2006/1IV. évfolyam

1. szám

1

TarTalomjegyzék

ú j r a é l e s z t é sA MAgyAr resuscitAtiós társAság LApjA

journal of the Hungarian resuscitation council (Hurc)

Főszerkesztő / Editor in Chief:Dr. Diószeghy Csaba

A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1.

Telefon/fax: 284-7605 E-mail: [email protected]

Szerkesztőbizottság / Editorial Board:Dr. Berényi Tamás

Dr. Bogár lajos Dr. Fritúz gábor Dr. gőbl gábor

Dr. Hauser Balázs (referátumok rovat) Hornyák István

Nagy Ferenc Dr. janecskó mária

Dr. Nagy Ágnes Dr. rudas lászló

Dr. Somogyvári zsolt Dr. Tóth zoltán

Dr. Újhelyi enikő Dr. Varga endre

kiadja aTUDomÁNy kIaDÓ kft.

1146 Budapest, Hermina út 57–59.Postacím: 1442 Budapest, Pf. 100.Telefon: 273-2844 Fax: 384-5399

A kiadásért felel:Guti Péter

Nyomdai munkálatok:Kaposvári Nyomda Kft.

Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft.

Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél.

Éves előfizetési díjmagánelőfizetőknek: 2625 Ft,

közületeknek: 5250 Ft.A Magyar Resuscitatiós Társaság

tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját.

Megjelenik négyhavonta. A lapot az előfizetés beérkezésétől

postázzuk.

Újraélesztés © 2006. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent vala mennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak – vagy egy részének – bármely formában való másolásához, felhasználásá-hoz, ismételt megjelentetéséhez a társaság

írásbeli hozzájárulása szükséges.

ISSN 1589-5459INTERNET http://www.reanimatio.com

E számunk hirdEtői

Medtronic Hungária Kft. Lifepak 20 Borító IVSpeeding Kft. Laringeális maszk Borító IIISpeeding Kft. Sürgősségi eszközök Borító II

Resuscitatio HungaRicaSzerkesztői levél – Újraélesztve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Alapszintű Újraélesztési (BLS), valamint a Külső Automata Defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei . . . . . . . . . . .

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Emelt szintű Újraélesztési (ALS) irányelvei . . . . . . . . . . . . . . . .

Prof. dr. Bogár Lajos: Összefoglaló az Európai Resuscitatiós Társaság (European Resuscitation Council) által a Szívmegállás körüli ritmuszavarok ellátására kiadott 2005. évi ajánlásról . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Gőbl Gábor, Dr. Gáspár Tamás, Nagy József, Dr. Gyöngyösi Péter: Nemzeti reszuszcitációs adatbázis: kórházon kívüli esetek 2003–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Rudas László, Dr. Szili Török Tamás: A sympathicus aktivitás protektív hatása életveszélyes arrhythmiákban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Folyóiratreferátumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A Magyar Resuscitatiós Társaság 5. kongresszusa szabad előadásainak összefoglalói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Társasági hírek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Szerzői útmutató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

5

12

16

20

29

34

38

42

43

2

MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁGMultidiszciplináris tudományos társaság az újraélesztésért

a magyar reSUSCITaTIÓS TÁrSaSÁg az eUrÓPaI reSUSCITaTIÓS TÁrSaSÁg

eUroPeaN reSUSCITaTIoN CoUNCIl erC HIVaTaloS magyarorSzÁgI TagSzerVezeTe

missziós nyilatkozat:

A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudomá-nyos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a vá-ratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent.Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: böl-csességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meg-győződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős.A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka.A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a www.reanimatio.com honlapon.

Társasági tagság:

A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le.

SZERKESZTőI LEVÉL 3

ÚjraéleSzTVeú j r a é l e s z t é s2 0 0 6 / 1 .

Az újraélesztés nem mindig egyszerű feladat. Főleg ak-kor nem, ha egy hirtelen halál áldozatává lett folyó-iratról van szó.

Amint azt a Kedves Olvasó is észrevette, az Újra-élesztés – Resuscitatio Hungarica hároméves rendszeres megjelenés után ebben az évben csak most, szeptember hónapban kerülhetett Önök elé. Az, hogy rengeteg olva-só aktívan kereste a lapot, jó jel. Azt mutatja, hogy van igény a szakma ezen szegmensét színvonalasan bemu-tatni igyekvő magyar nyelvű folyóirat megjelenésére. Ez az igény késztetett arra, hogy átmeneti nehézségek ellenére se adjuk fel az Újraélesztés újraélesztésének kísérletét, és hála a Magyar Resuscitatiós Társaság új vezetősége elkötelezett támogatásának, és nem kevésbé a Tudomány Kiadó áldozatkész munkájának úgy tűnik ez sikerült.

Persze a klinikai gyakorlatban csak kevéssé bízha-tunk abban, hogy a beteg állapota az újraélesztést kö-vetően az eredetinél lényegesen jobbá válhat. Az Új-raélesztés – Resuscitatio Hungarica esetében azonban ebben reménykedünk. Megtartjuk azt, ami eddig is jónak tűnt: a resuscitatio területéről továbbra is igyek-szünk korszerű ismeretekkel és adatokkal szolgálni, a nemzetközi – elsősorban európai – társaságok szakmai irányelveinek magyar nyelvű fordításainak valamint a hazai szakemberek tollából származó összefoglaló köz-lemények megjelentetésével. Ugyancsak kiemelten fon-tos célnak tartjuk a kisebb-nagyobb önálló tudományos munkák eredeti közleményként történő megjelentetését de továbbra is a szakmai színvonalat garantálni igyekvő lektorált formában. Ami újdonság azonban, hogy a fel-dolgozott és feldolgozható témaköröket az Olvasók igé-nyeinek megfelelően szélesíteni fogjuk és a jelenleg még magyar nyelvű szakmai folyóiratokban csak kevéssé reprezentált sürgősségi orvostani kérdéseket is lapunk állandó témájaként tárgyaljuk. Persze ez nem jelenti azt, hogy ezzel a „profilbővítéssel“ az Újraélesztés – Re-suscitatio Hungarica a jelenleg már működő hazai sür-gősségi orvostani társaságok helyett akarna ezen terü-letek szakmai médiumává válni, csupán a természetes módon nagy átfedést mutató Olvasóközönség teljesebb kiszolgálását, érdeklődésének megfelelő folyóirat kiala-kítását határoztuk el. Reményeink szerint a következő számtól kezdődően mindegyikben talál majd az olvasó összefoglaló közleményeket a Sürgősségi Orvostan, va-lamint a Cardiopulmonalis Resuscitatio témaköreiből is, és bátorítjuk a közlemények íróit is arra, hogy ezen témakörök bármelyikéből származó saját munkájukat lapunkban publikálják. Az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica lap tehát újraélesztését követően ismét lábra állt. Olvasóink és leendő íróink visszajelzése, közre-működése a sikeres postresuscitatiós kezeléshez is nél-külözhetetlen.

A jelenlegi, közvetlenül az „újraélesztést“ követő szám igyekszik a pillanat fontosságának megfelelni és ezért a Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi kong-resszusára megjelenve néhány már nagyon régen várt

publikációt adunk Olvasóink kezébe. A Magyar Resus-citatiós Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű (BLS/AED) valamint emelt szintű (ALS) újraélesztési ajánlásai mos-tantól felváltják a 2003. évi ajánlásokat. Természetesen nagy részben – elsősorban – a 2005. novemberében megjelent nemzetközi (ILCOR) ajánlásokon alapulnak, formájukban azonban mind azoktól, mind a 2003. évi hazai változattól kissé eltérőek – és reméljük talán még jobban használhatók. A gyermek újraélesztés irányelvei is azonos formátumban készülnek, és a következő szá-munkban lesznek olvashatók.

Amikor az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) irányelveinek összefoglalójáról a tavaly év végi számban összefoglalót adtunk, nem foglalkoztunk a keringés-megállás körüli időszak (peri-arrest) ritmuszavarainak ellátását célzó ajánlásokkal. Azok, akik az ERC hon-lapjáról (www.erc.edu) az új ajánlást már letöltötték és figyelmesen el is olvasták tudják, hogy bár a peri arrest ritmuszavarok ellátása körül az utóbbi években nem sok evidencia szintű tudományos eredmény jelent meg az ellátást egyszerűsíteni szándékozó algoritmus ismét változott. A változtatást nem annyira az ellátá-si stratégia különbözősége mint inkább az eddig négy különböző algoritmus (bradycardiák, keskeny és széles QRS tachycardiák valamint a pitvarfibrilláció) mind-össze két, logikusan és könnyen alkalmazható vezér-fonállá történő alakítása (bradikardiák és tachycardiák) indokolta. Bogár professzor úr most összefoglalta az ERC-ajánlás ezen részét így jelen számunkban ez már magyarul olvasható.

Az újraélesztés nagy részben tapasztalatokon alapu-ló tudomány, de butaság lenne azt hinni, hogy egyéni emlékeink, tapasztalataink elegendőek. Már alighanem unalmas lehet minden számban arról olvasni, hogy az Utstein-féle adatgyűjtés mennyire fontos, és annak nemzetközi elterjedése milyen sebességgel változtatta meg a resuscitatio tudományát és gyakorlatát is. A ha-zai resuscitatiós adatbázis pár éve kísérletett tett arra, hogy hazánkat is bekapcsolja ebbe a vérkeringésbe. A kórházon belüli újraélesztések magyar adatai sajnos to-vábbra is rejtve maradnak – ennek okait most ne fir-tassuk. A kórházon kívüli resuscitatiók döntő többsége azonban az Országos Mentőszolgálat által korszerűen dokumentált, az így nyert adatok pedig már további elemzésre kiválóan alkalmasak. Gőbl doktor és munka-társai közel tíz ezer újraélesztést elemeztek. A rendkívül érdekes adatok között örömmel tölthet el a laikus első-segélynyújtás mennyiségi mutatóinak javulása és elgon-dolkodtat a hosszú távú túlélés alacsony szintje.

A ritmuszavarok kialakulásában a vegetatív ideg-rendszer működésének joggal tulajdonítunk fontos szerepet. A szimpatikus tónus fokozódása a malignus ritmuszavarok kiváltása révén valóban vezethet akár hirtelen keringésmegálláshoz is, de hiba lenne ezt túl-zottan általánosítva orvosi gondolkodásunk részévé tenni. Rudas professzor kísérletes munkáján alapu-ló összefoglaló közleménye arra hívja fel a figyelmet,

4 SZERKESZTőI LEVÉL

hogy a szimpatikus tónus érfalra ható hatásának révén az esetlegesen fellépő ritmuszavarok keringési hatásai adott esetben kevésbé veszélyesek lehetnek, ezzel tehát a szimpatikus tónus életmentő szerepet kaphat.

A Magyar Resuscitatiós Társaság 5. Kongresszusára érkezett szabad előadások rövid összefoglalói között számos érdekesség olvasható. Érdekes és tanulságos esetismertetéseken túl az oktatás és az oktatás irán-ti igény valamint a jelenleg alkalmazott újraéleszté-si gyakorlatok kritikus elemzései mind megérdemlik, hogy szélesebb körben váljanak ismertté. Valameny-nyi szabadelőadás jó példája annak, hogy a témában igenis lehetséges hazai publikációt készíteni. A kisebb vizsgálatok értelme ugyanis nem elsősorban az, hogy a jelenlegi tudomány fundamentumát tovább alakítsák, hanem az, hogy megtanuljunk kérdést feltenni, annak

megválaszolására pedig vizsgálatot tervezni, kivitelez-ni, értékelni és prezentálni. Ennek pedig további eleme lesz a nemzetközi irodalom kutatásának, értékelésének elsajátítása. Aki pedig ezen az ösvényen végigmerészke-dik, nem csupán szakmai önéletrajzát „fényesítgeti“, de klinikai munkájában is könnyebben és hatékonyabban hasznosítja majd a nemzetközi és hazai tudományos eredményeket.

A Kongresszus résztvevőinek érdekes, hasznos és emlékezetes tudományos ülést, előadóinak sikeres prezentációt, összes többi Tisztelt Olvasónknak pedig hasznos időtöltést kívánok az újjászületett Újraélesztés olvasásához.

A főszerkesztő

MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 5

A Magyar Resuscitatiós Társaság (HuRC) jelen irány-elve az European Resuscitation Council (ERC) 2005. novemberében publikált ajánlásain,1,2 és – az azokat elő-készítő – International Liaison Committee On Resusci-tation (ILCOR) által készített, tudományos konszenzust összefoglaló kiadvány vonatkozó fejezetén3 alapul.

Célja, hogy segítséget nyújtson a kórházi és kórház előtti szakban dolgozó egészségügyi ellátóknak a várat-lan keringésmegállások felismerésében és ellátásában, valamint tájékoztassa a laikusok alapszintű újraélesztés (továbbiakban Basic Life Support) oktatásával foglalkozó szervezeteket a laikusoktól elvárt/elvárható eljárások-ról. A jelen irányelv a Magyar Resuscitatiós Társaság 2003-ban kiadott BLS-ajánlásához4,5 képest korszerűbb, így annak helyébe lép. Minden kórházi és kórház előtti újraélesztéssel foglalkozót arra bátorítunk, hogy meglévő protokolljaik felfrissítésénél, illetve az esetleg még hiány-zók elkészítésénél támaszkodjon erre az összefoglalóra.

A jelen ajánlás főbb témakörei:• A felnőtt áldozat laikus (tehát nem a szervezett

egészségügyi ellátás körülményei között hivatásszerűen dolgozó) ellátó általi ellátása,1 beleértve:

• Eszméletlen beteg stabil oldalfektetése• A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátása• A keringésmegállás felismerése és a légutak, légzés

és keringés mesterséges fenntartása• Külső félautomata defibrillátor (Automated Exter-

nal Defibrillator) használata• Felnőtt BLS-ellátási ajánlások a kórház előtti és a

kórházi, szervezett egészségügyi ellátásban hivatássze-rűen dolgozó ellátók részére.2

Újraélesztési szempontból felnőttnek a serdülőkor vélelmezett elérésétől számít az áldozat, de nem követ el hibát az ellátó, ha esetleg gyermeknél is a felnőttek-re vonatkozó ellátási elveket (természetesen az áldozat testméretére vonatkoztatott kompresszióerősséggel, il-letve levegőmennyiséggel) alkalmazza.6,7

Alapszintű újraélesztés során többnyire nem állnak rendelkezésre eszközök. Ideális esetben az ellátó rendel-kezhet személyi védőfelszereléssel (gumikesztyű, illetve

szelepes lélegeztetőmaszk). A közterületeken elhelyezett AED-k (Public Access Defibrillator) megjelenése lehe-tővé és szükségessé is tette alkalmazásuk megismerte-tését a BLS keretében.

Kórházi körülmények között az ellátók használhat-nak egyszerűbb eszközöket – pl. öntelődő lélegeztető-ballont, lehetőleg oxigéndúsítással; garatban, illetve a hangrés felett végződő alternatív légútbiztosító eszkö-zöket –, feltéve, hogy azonnal rendelkezésre állnak és használatukban megfelelő gyakorlati képzettségre tet-tek szert. Ilyenkor kiterjesztett BLS-ről beszélünk.

Végezetül szükséges leszögezni, hogy ezen irányelv:• Nem oktatási tananyag, és elolvasása nem helyet-

tesítheti a gyakorlati képzést.• Terjedelmi okok miatt nem tartalmazhatja a vál-

tozások részletes indoklását. – Ezekről részletesebb in-formációkat az Újraélesztés – Resuscitatio Hungari-ca előző számából,8 illetve az ERC és ILCOR eredeti, elektronikus formában (www.erc.edu) is hozzáférhető ajánlásaiból szerezhetnek.

Felnőtt laikus alapszintű újraélesztés (BlS)

Az egészségügyi alapképzettséggel nem rendelkező és/vagy a szervezett egészségügyi ellátás keretein kívül tevékenykedő segélynyújtó alapszintű BLS-teendőit az 1. ábra foglalja össze.

Amennyiben összeesettet lát:0. Győződjön meg arról, hogy nem áll-e fenn olyan

külső körülmény, ami Önre, illetve az áldozatra súlyos járulékos veszélyt jelentene. Amennyiben ilyen fennáll:• Tegyen kísérletet a veszélyforrás megszüntetésére

vagy• az áldozat biztonságba helyezésére – feltéve, hogy

arra képes, és ezzel nem kell jelentős veszélyt vállalnia. Ellenkező esetben haladéktalanul kérjen megfelelő se-gítséget.

1. Az áldozat hangos megszólításával („Mi történt? Segíthetek?”) és egyidejű kíméletes megrázásával ellen-őrizze annak reakcióképességét.

1.1. Ha bármilyen reakciót észlelt az erőteljes in-gerekre, a beteg él. Csak akkor és annyira mozgas-sa, amennyire a helyzet szükségessé teszi. Képességei szerint tájékozódjon állapotáról, ha szükségesnek látja, ajánlja fel segítségét és végezze el a szükséges teendőket. Ha erre nem képes egyedül, kérjen megfelelő segítséget. A segítség megérkezéséig maradjon az áldozat mellett és rendszeresen ellenőrizze állapotát.

a magyar reSUSCITaTIÓS TÁrSaSÁg 2006. éVI FelNőTT alaPSzINTű ÚjraéleSzTéSI BlS, ValamINT a külSő aUTomaTa DeFIBrIllÁTor aeD alkalmazÁSÁra VoNaTkozÓ IrÁNyelVeI

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László

Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének* ad hoc munkacsoportja

ú j r a é l e s z t é s2 0 0 6 / 1 .5 – 1 1 . o l d a l

*Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagy-ta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeg-hy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csa-ba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre

6 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

1.2. Ha nem észlelt semmiféle reakciót, haladéktala-nul kiáltson segítségért, megteremtve annak lehetősé-gét, hogy szaksegítséget hívathasson valakivel anélkül, hogy az áldozatot magára kellene hagynia.

1.3. Ezzel egyidejűleg szabadítsa fel az áldozat lég-útjait. Csak akkor kell az áldozat szájüregébe nyúlnia, ha a körülmények azt nyilvánvalóan szükségessé teszik (pl. szemmel jól látható, a légzést akadályozó idegen-test vagy hányadék eltávolítása érdekében). Pusztán az eszméletvesztésből fakadó légútelzáródás veszélyét egy-szerűen megoldhatja a fej kíméletes hátrahajtásával és az áll előreemelésével. (Laikus segélynyújtói szinten nem kell számolnia a nyaki gerinc esetleges sérüléseivel, mi-vel ezek előfordulási valószínűsége keringés-légzésleállás során csekély, és a légutak egyszerű átjárhatóvá tételé-nek elsőbbsége van más, nehezen elsajátítható és készség szintjén tartható, bonyolult technikával szemben.)

2. Az így szabaddá tett légút mellett a beteg mellkasa felé fordított fejjel szorosan hajoljon az áldozat arca elé és max. 10 másodpercig• a légzőmozgások figyelésével, valamint• a légáramlás hallgatásával és érzékelésével ellen-

őrizze, hogy normálisan légzik-e az áldozat.Normális légzésnek csak a nem nagyon gyér (gyakor-

latilag a 10 másodperc alatt legalább kétszer észlehető), nem feltűnően, görcsösen erőlködő és nem csupán hör-gésnek tűnő légzés tekinthető. Nagyon gyakori ugyanis a keringésleállás során az ún. agonális vagy terminális légzés, amely a vérellátás nélkül maradt nyúltvelő utol-só reakciója, ami nem biztosít hatásos légzést, ugyan-akkor megzavarhatja fontos döntésében az ellátót.

2.1. Amennyiben biztos abban, hogy az áldozat nor-málisan légzik, ugyan eszméletlen, de keringése pilla-natnyilag kielégítő. Ellátása mindenképpen szaksegítsé-get igényel, ezért gondoskodjon mentőhívásról (104). Ha ehhez az áldozatot magára kell hagynia, helyezze olyan helyzetbe, amely megakadályozza nyelve visz-szacsúszását (lásd később!). Ugyancsak ebbe a stabil oldalfekvésbe kell fordítania azt az eszméletlen beteget, aki hány(t) és ezért fulladás veszélyezteti. Egyébként az 1.3. pontban leírtaknak megfelelően tartsa szabadon a légutakat és ellenőrizze folyamatosan a légzést.

2.2. Ha nem észlelt normális légzést, feltételezhető a keringésleállás is. Ha eddig még nem történt meg, ha-ladéktalanul hívjon, optimális esetben hívasson mentőt (104).

2.3. Normális légzés hiányában működő keringés sem lehetséges, ezért azonnal meg kell kezdeni a mell-kaskompressziókkal annak pótlását.

Tekintettel arra, hogy a felnőttkori keringésleállások döntő többsége szíveredetű és bekövetkeztekor a szer-vezet tartalmaz még néhány percre elegendő oxigént, ezért mellkasi kompressziókat kell először kezdeni.

2.3.1. Az újabb megfigyelések igazolták a folyama-tos, minél ritkábban megszakított kompressziók fon-tosságát, ezért 30 kompresszióból álló sorozatokat kell végrehajtani. Hangsúlyt kell helyezni a megfelelő és szünetmentes technikára. Helyezkedjen el a hanyatt, kemény alapon fekvő áldozat mellett, annak válla ma-gasságában, ahonnan egyaránt elérheti a mellkast és a fejet. A megfelelő kompressziós kéztartás helyének felkeresésére* és felvételére** igaz:

1. ábra. A felnőtt áldozat laikus BLS-ellátásának folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)

*A megfigyelések szerint a megfelelő nyomáspont megtalálása szakellátók számára egyszerű, nem igényli a mellkas alsó szé-lének és a bordaívek találkozási pontjának előzetes felkeresését. Várhatóan ez az egyszerű módszer alkalmazható laikusok gyakor-latában is, feltéve, hogy kiképzésük során a megfelelő hely meg-találását érthetően elmagyarázzák és be is mutatják azt nekik.

**A megfigyelések szerint nincs egyetlen kompressziós kéz-tartás, amely bizonyítottan jobb lenne a többinél.9 Általános-ságban elmondható, hogy legyen biztonságos, ne legyen túlsá-gosan fárasztó. Oktatási szempontokból egy tanfolyamon csak egy, az instruktorok által alkalmazott módszer használatos.


• A megfelelő nyomási terület a mellkas középvo-nalában, a mellkas alsó felén (kb. a férfi mellbimbók magasságában) van.• A kompressziók során az egymásra helyezett te-

nyerek kéztői részével közvetítse az erőt a mellkasra.• Ügyelni kell arra, hogy a kinyújtott, a mellkasra

merőlegesen elhelyezkedő karok által közvetített erő csupán a fent leírt kis területre korlátozódjon és ne például a bordákra.

A kompresszió üteme változatlanul kb. 100/min. He-lyesen végezve a szabályos és legkevésbé fárasztó mozgás egy, a csípőízületben végzett előre-hátradőlő, harmoni-kus és egyenletes mozgás, amely a végig nyújtott karok által továbbítva a mellkas körülbelül azonosan rövid ide-ig való lenyomását és teljes felengedését eredményezi.

A kompresszió mélysége igazodjon ugyan a mellkas ellenállásához, de legyen elegendő erősségű (irányérték: 4–5 cm, illetve a mellkas kb. egyharmadnyi mélysége).

A lenyomást követően engedje a mellkast rugalmas-sága folytán teljesen visszatérni a kiindulási helyzetbe, anélkül, hogy közben elemelné kezét a mellkasról.

A tapasztalatok szerint megfelelő módon végzett han-gos számolás valószínűleg hasznos a kellő kompressziós frekvencia és egyenletes ütem felvételénél, valamint se-gítheti a végzett kompressziók számának követését is.

2.3.2. A harminc kompresszió végrehajtása után pó-tolja a légzést 2 befújással. Az eszköz nélküli lélegezte-tésre két alapvető technika ismeretes: a szájból szájba, illetve a szájból orrba történő befújás. Az ILCOR és az ERC első helyen a szájból szájba lélegeztetést ajánlja, ugyanakkor hatásosnak fogadja el a Magyarországon tradicionálisan jobban elterjedt és szélesebb körben ok-tatott szájból orrba módszert is; noha az – talán köny-nyebb gyakorolhatósága ellenére – valós körülmények között akár nehezebben végrehajtható is lehet. Jelen-leg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy valamelyik módszer elsőbbségét ajánlhassuk. Az 1.3. pontban leírt fejhátrahajtással szabadítsa fel a légutakat; a befújásra szánt arcnyílást tegye szabaddá, miközben a másikat zárja le a megfelelő módon. Vegyen szokásos mélysé-gű lélegzetet. Száját illessze olyan szorosan a beteghez, hogy ne maradjon rés ajkai és annak arca között, majd fújjon a betegbe. Ezután fejét a beteg mellkasa felé for-dítva vegyen szokásos mennyiségű levegőt, miközben ellenőrizze, hogy a beteg mellkasa visszasüllyed-e, il-letve kiáramlik-e az előbb befújt levegő. Ismételje meg a folyamatot még egyszer.

A két kb. 1 másodperces, szabályosan végrehajtott lélegeztetési kísérletnél befújásonként kb. 500–600 ml (a mellkast láthatóan megemelő mennyiségű) levegőt juttasson be.

A hatásos lélegeztetés során észlelhető mellkaskitérés egyaránt igazolja a technika helyességét és a légutak átjárhatóságát. Hiányzó mellkasemelkedés és a befújás alatt észlelhető mellékzajok esetén elsősorban a légút-felszabadítás és a tömítés elégtelenségére gondoljon, és a továbbiakban igyekezzen azt korrigálni.

(Ha úgy találja, hogy képtelen a beteget lélegeztetni, végezze legalább a mellkaskompressziókat, mivel rövid-távon a csupán kompresszióval végzett BLS is mutat hatékonyságot.)

Felnőtt-BLS (valamint az egy évnél idősebb gyermek laikus ellátók által végzett ellátása) során a kompresz-szió és lélegeztetés aránya – a segélynyújtók számától függetlenül – 30:2.

Törekedni kell a váltások során az időveszteség mi-nimalizálására.

Speciális célcsoportok kivételével laikus segélynyúj-tóknak csak az egy segélynyújtó által nyújtott segítség oktatandó. – Képzett hivatásos ellátók közül is csak azok vállalkozzanak páros munkára, akik a technika pontos uralása mellett megbízhatóan, időveszteség nél-kül képesek összehangolni tevékenységüket.

A helyszínen tartózkodó másik segélynyújtó inkább kifáradás esetén váltsa fel társát, ami a hosszabb komp-ressziósorozat miatt fárasztóbbá vált BLS miatt 1, legké-sőbb 2 perc múlva törvényszerűen szükségessé is válik.

Felnőtt alapszintű életmentés a szervezett egészségügyi ellátáson belül

A több, életmentésben járatos, esetleg egyszerűbb eszkö-zökkel felszerelt egészségügyi ellátó által végzett ellátás a körülményektől függően* átmenetet jelenthet az alap- és az emelt szintű (Advanced Life Support) ellátás között.

Szervezett egészségügyi ellátás alatt egyaránt értjük az intézeti, ill. az intézet előtti, mozgó sürgősségi ellá-tók által biztosított kezelést.

A szervezett egészségügyi ellátás keretében dolgozók-kal szembeni társadalmi elvárások: A keringés-légzésle-állás tényének késedelem nélküli felismerése esetén• haladéktalanul mozgósítsa az ALS-ellátást biztosí-

tani képes rendszert és annak megérkezéséig• legyen képes – a kompetenciakörébe tartozó – alap-

vető beavatkozások végrehajtására.Ennek feltétele• a közismert, egyszerű és csak erre a célra használ-

ható hívószám alatt megtalálható• sürgősségi ellátórendszer – amely működési filo-

zófiája szerint lehet: – legalább Cardiac Arrest Team – azaz a bekövet-

kezett keringés-légzésleállás ellátására riasztandó; – optimálisan azonban Medical Emergency Team

– azaz a keringés-légzésleállás által azonosítottan ve-szélyeztetett betegeket ellátó csapat.• Minden, munkáját betegek környezetében végző

egészségügyi dolgozónak rendelkeznie kell kompeten-ciaszintjére szabott, rendszeresen karbantartott és el-lenőrzött BLS-ismeretekekkel.

A szervezett egészségügyi ellátásban tevékenykedő segély-nyújtó alapszintű BLS-teendőit a 2. ábra foglalja össze.

1. Ha a váratlan keringés-légzésleállás gyanúja merül fel, gyógyintézeti körülmények között is elsőként segít-ségért kell kiáltani – kivéve, ha az ALS-ellátás minden személyi és tárgyi feltétele rendelkezésre áll.

*A gyógyintézeten belüli ellátás változhat a keringésleállás hely-színe (betegforgalomban érintett, ill. abban részt nem vevő, pl. adminisztratív vagy logisztikai egységek; az előbbi csoport esetében az ellátás dependenciaszintje, pl. monitorizált be-teg); az ellátók száma és gyakorlata, felszereltsége stb. szerint.


2. Ezzel egyidejűleg meg kell kezdeni a beteg élet-jelenségeinek vizsgálatát:• A reakcióképesség felmérése hangos megszólítással

és kíméletes megrázással.• Szükség szerinti légútfelszabadítás, azaz: – Szájüreg ellenőrzése, ha gyanú van az idegen-

testre, hányadékra, illetve ha a későbbi lélegeztetési kí-sérletek sikertelennek bizonyulnak.

– Arra megfelelően kiképzett egészségügyi ellátó – különösen, ha van segítsége – a nyaki gerinc sérülé-sének lehetősége esetén alkalmazza a neutrális helyzetet biztosító technikákat (pl. állkapocs-előretolás, manuá-lis in-line axiális stabilizáció), feltéve, hogy biztosítható velük a megfelelő lélegeztetés.• A légzés és keringés vizsgálata az ellátó kompeten-

ciája és gyakorlata szerint történhet – 10 másodpercig: – A laikusoktól elvárt módon, csupán a normális

légzésre, valamint a keringés többi indirekt jelére ha-gyatkozva; vagy

– egyszerre, ha az ellátó kellően jártas a kritikus állapotú betegek vizsgálatában. Ez esetben a légzés vizs-gálatával egyidejűen a keringés jelenként a carotispul-zust is vizsgálja.

2.1.1. Ha a beteg nem mutat életjeleket, azonnal gon-doskodni kell az emelt szintű ellátást nyújtani képes rendszer riasztásáról, akár a beteg átmeneti magára ha-gyása árán is. Ha több segélynyújtó áll rendelkezésre, az egyiküket kell elküldeni segítséget hívni, illetve a hely-ben rendelkezésre álló sürgősségi felszerelést hozni.

2.1.2. Meg kell kezdeni a BLS-t, amelynek technikai kivitelezése megegyezik a laikusok számára leírtakkal (30 kompresszió és 2 lélegeztetés váltogatása). A léle-geztetés során, ha a személyi és tárgyi feltételek meg-engedik, használhatók egyszerű eszközök:

– szelepes lélegeztető arcmaszk vagy öntelődő lé-legeztetőballon – a beteggel való direkt kontaktus el-kerülésére;

– lehetőleg nagyáramlású oxigéndúsítás; – egyszerű – laringoszkópos feltárást nem igénylő

– légútbiztosítás:• Száj-/orr-garat tubus használata megkönnyítheti a

maszkos lélegeztetést.• A nyelőcsövet lezáró eszközök (laringeális maszk,

laringeális tubus és kombinált tubus) a légút izolálásá-val lehetővé tehetik a folyamatos mellkaskompressziók végzését is.

2.1.3. Ha rendelkezésre áll, sor kerülhet a külső (fél)-automata defibrillátor (AED) alkalmazására. Amennyi-ben a keringésleállás bizonyosan rövid (általában inté-zeti körülmények között) és/vagy az AED érkezéséig hatékony mellkaskompresszió történt, az AED azonnal csatlakoztatandó és le kell adni a felkínált sokkot. Ha a keringésleállás ideje bizonyosan hosszú volt (>5 min) és nem történt mellkaskompresszió, célszerűbb az AED csatlakoztatása előtt kb. 2 min (azaz kb. 5 ciklus 30:2) BLS-t végezni.

3. A helyszínre érkező ALS-csapat átveszi az ellátást. Az érkezésükig rendelkezésre álló időben, elegendő számú segítséggel, előkészíthetők a szokványos újra-élesztési gyógyszerek (pl. adrenalin) és eszközök (pl. oxigén, szívóberendezés stb.), valamint a beteg doku-mentációja, ha rendelkezésre áll. Az eddigi ellátó szá-moljon be a történtekről az ALS-csapat vezetőjének.

2.2.1. Ha a beteg mutat életjelenségeket, a sürgős-ségi ellátásban általános A-B-C-D-E-megközelítésnek* megfelelően próbálja felderíteni és szükség, valamint lehetőségei szerint ellátni a lehetséges felmerülő prob-

2. ábra: A kórházi BLS-ellátás folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)

*Airway–Breathing–Circulation–Disability–Exposure/Environ-ment/Events: a légút-légzés-keringés-(központi idegrendszeri) működészavar-kültakaró/környezet/előzmények vizsgálata; egy-idejűleg a felmerült életveszélyes problémák egyszerű rendezésével.


lémákat. Általános, szupportív beavatkozásként gon-doskodjon:• oxigéndúsításról• a betegmonitorizálás (pulzus, ismételt vérnyomás,

SpO2, légzésszám stb.) megkezdéséről; valamint• mérlegelje a vénabiztosítás szükségességét (gyógy-

szeradás és/vagy volumenpótlás céljából).2.2.2. Ha indokoltnak látja, gondoskodjon emelt szin-

tű segítség kéréséről, melynek érkezése után referáljon a beteg állapotáról.

További, a BlS témakörébe tartozó tevékenységek

Eszméletlen beteg stabil oldalfektetése

Eszméletlen, de kielégítő (támogatásra nem szoruló) légzésű és keringésű beteg esetében válhat szükségessé a beteg oldalra fordítása, különösen abban az esetben, ha:• a beteget – pl. a segítséghívás idejére – átmenetileg

magára kell hagyni, ill.• a fenyegető aspiráció veszélye nem hárítható el

másképp.A stabil oldalfektetés számos változata ismeretes,

egyik sem tökéletes mindenfajta beteg számára. A meg-felelő helyzet legyen stabil, közelítsen a valódi oldalfek-vő helyzethez, tartsa nyitva a légutat, és ne okozzon a légzést korlátozó nyomást a mellkason.

A fenti jellemzők teljesítésére az alábbi módszert ajánljuk (ún. Recovery Position):

Miután meggyőződött a légzés és keringés kielégítő voltáról

– Vegye le a beteg szemüvegét. – Térdeljen a hanyatt fekvő beteg mellé és nyújtsa

ki annak mindkét lábát. – A beteg közelebb fekvő karját, könyökben derék-

szögben hajlítva, tenyérrel felfelé fektesse a fej mellé. – A távolabbi lábat a térdet alátámasztva hajlítsa

be, és támassza a talpára.

– Az áldozat feje felőli kezével a beteg túloldali karját csuklóban megragadva húzza át azt a mellkas előtt, és a kézháttal felfelé szorítsa a segélynyújtóhoz közelebbi archoz.

– A fejet így folyamatosan támasztva, a beteget fel-húzott térdénél fogva óvatosan gördítse maga felé az oldalára.

– A felül elhelyezkedő, behajlított lábat hozza olyan helyzetbe, hogy a csípőben és térdben derékszögben be-hajlított láb stabilizálja a helyzetet.

– A felső helyzetű, az alsót keresztező kart igazítsa úgy az arc alá, hogy a fej maradjon enyhén hátrahajtva, ugyanakkor az arc kissé lefelé irányuljon. – Ezzel biz-tosíthatja a légút szabadon maradását.

– Rendszeresen ellenőrizze a beteg légzését – szük-ség esetén azonnal fordítsa vissza a hátára.

– Ha az áldozatnak 30 percen túl kell ebben a hely-zetben maradnia, fordítsa át a másik oldalára, hogy elkerülje az alul lévő kar tartós összenyomását.

A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátása felnőttnél

Az idegentest okozta légútelzáródás szerencsére rit-ka, de potenciálisan kezelhető oka a hirtelen halálnak. Az ellátás elvi összefoglalóját a 3. ábra mutatja. (Az ellátási szekvencia az egy évnél idősebb gyermekekre is alkalmazható.)

1. A probléma felismerése a sikeres kimenetel kulcsa. A felnőttkori fuldoklás leggyakoribb kiváltó oka a táp-lálék félrenyelése, míg csecsemő-, kisgyermekkorban az étkezés és a szájba vett kisebb tárgyak félrenyelése 50-50%-ban oszlik meg. Fontos, hogy az ilyen fuldoklást ne keverjék össze az ájulással, szívrohammal, görcsro-hammal vagy egyéb állapotokkal, melyek szintén hirte-len légzésromlással, cianózissal vagy eszméletvesztéssel járhatnak.

Az állapot felismerését és súlyosságának megítélését, az enyhe és súlyos esetek közötti különbségtételt segí-

3. ábra. A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátási folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)


ti a 3. ábra felső sarkában látható A-B-C-D-E-stílusú kérdéssor, ill. az 1. táblázat.

1.1. Ha az áldozatnak enyhe tünetei vannak, csupán bíztatni kell a köhögés folytatására, de nem kell be-avatkozni. Maradjon az érintett mellett, folyamatosan ellenőrizve őt, amíg:• meg nem oldódik a szűkület, vagy• súlyosbodik a helyzet (pl. erőtlenné válik a köhö-

gés) és be kell avatkoznia.2. Ha a tünetek alapján súlyos légúti szűkület feltéte-

lezhető, az ellátás az eszmélet2 meglététől függ.2.1. Ha a súlyosan fuldokló beteg eszméletén van:2.1.1. Alkalmazzon 5 hátba csapást (szükség sze-

rint):• Álljon a beteg mellé és kissé mögé. Egyik tenyeré-

vel támassza meg a mellkasát és enyhén döntse előre, hogy a kimozduló akadály előreeshessen.• Legfeljebb ötször üsse erőteljesen tenyérrel hátba

a lapockák között.• Minden ütés után ellenőrizze, hogy megoldódott-e

a szűkület és csak szükség esetén ismételje meg a csa-pást.

2.1.2. Ha az öt hátba csapás eredménytelen volt, al-kalmazzon öt hasi lökést:• Álljon a beteg mögé, törzsét döntse kissé előre, és

karolja át hasának felső részét.• Szorítsa egyik kezét ökölbe, és helyezze a beteg

hasára, a köldök és a szegycsont közé.• Másik kezével ragadja meg öklét és rántsa erőtel-

jesen be- és felfelé a beteg hasába.• Ismételje meg maximum ötször.2.1.3. Ha nem szűnt meg az elzáródás, váltogassa az

öt hátba csapást és az öt hasi lökést.3. Ha a beteg bármikor eszméletlenné válik, óva-

tosan fektesse a földre. Ha eddig nem történt volna meg, azonnal gondoskodjon a sürgősségi ellátórendszer riasztásáról, majd haladéktalanul – tehát pulzus- és/vagy keringésvizsgálat nélkül – kezdje meg 30 mellkas-kompresszióval a BLS-t.

Megjegyzések:• A hátba csapásnál agresszívabb kezelésben része-

sültek (2.1.2-től), valamint azok, akiknek a fuldoklás megszűnte ellenére nyelési, légzési panaszai maradtak, kivizsgálásra szorulnak.

4. ábra. A külső félautomata defibrillátor használatának folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)

1. táblázat. Az enyhe és súlyos légúti szűkület összehasonlító tünettana

Jelek és tünetek* Enyhe szűkület Súlyos szűkület/elzáródás

Válasz a „Fuldoklik?” kérdésre Beszédképes Beszédképtelen, bólinthat

Egyéb jelek Erőteljes köhögés, légzésErőtlen köhögés / köhögésképtelen

Be- ± kilégzési zajokEszméletlenség

* Az idegentest okozta fuldoklás általános tünetei: étkezés során lép fel; az áldozat a nyakát foghatja


• A fuldoklás elhárítása miatt végzett 30 kompresz-szió után (3.), a két lélegeztetés előtt célszerű a száj-üregbe tekinteni, szüksége esetén kitakarítani azt.• (A hivatásszerű egészségügyi ellátás keretében – ha

a személyi és tárgyi feltételek lehetővé teszik – megkísé-relhető az eszközös eltávolítás, de ne késleltesse szükség esetén a mellkaskompressziók megkezdését.)

(Fél)automa külső defibrillátor (AED) használata

A standard AED alkalmazható 8 éves életkor fölött. Egy és 8 év között, ha szükséges alkalmazni, speciális – energiatompítóval ellátott – gyermekelektródot kell használni, vagy a készüléket gyermek üzemmódba kell helyezni (ha alkalmas erre). Ha ezek nem állnak ren-delkezésre, mérlegelhető a változtatás nélküli használat. Csecsemőkorban (tehát 1 éves kor alatt) nem ajánlott a készülék használata.

Az AED-használat folyamatát a 4. ábra foglalja ösz-sze:

0. Győződjön meg a saját, az áldozat és a jelenlévők biztonságáról.

1.(1) Ha a beteg reakcióképtelen, kiáltson segítsé-gért.

2.(1) Ha a légútfelszabadítás ellenére sem rende-ződik a légzése, gondoljon keringésleállásra, kérje az AED-t, (ha van a közelben), és hívasson/hívjon mentőt (104).

3. Kezdje meg azonnal a BLS-t a korábban mondot-taknak megfelelően, különösen akkor, ha nem a szeme láttára történt a keringésleállás.

4. Ha megérkezett az AED:• Kapcsolja be a készüléket, majd kövesse a hallható

és/vagy látható utasításokat:• Ragassza fel az elektródokat a beteg mellkasára, a

csomagolásukon, ill. magukon a lapokon látható ábrák-nak megfelelően. Csatlakoztassa a kábelt a készülékhez. (Gyermek esetén, ha csak felnőtt-elektródák állnak ren-delkezésre, közvetlenül a szív elé és vele szemben, a bal lapocka alá ragassza fel az elektródokat.)• (Több segélynyújtó jelenlétekor ne szakítsa meg

eközben a BLS-t.)A készülék elemzi a ritmust – biztosítsa, hogy eköz-

ben senki ne érjen a beteghez.4.1. Ha a készülék sokkolandó ritmust észlelt és fel-

töltötte magát:• Győződjön meg arról, hogy senki nem ér a be-

teghez, illetve a beteg kellően izolált a környezetétől (fém, víz).• Nyomja meg a villogó SOKK gombot, majd a to-

vábbiakban kövesse a hallható és látható utasításokat.• (A teljesen automata üzemmódú készülékek – ter-

mészetesen szintén figyelmeztetést követően – maguk-tól adják le a sokkot.)

4.1.1. Ha a készülék nem-sokkolandó ritmust észlel:• Haladéktalanul kezdje meg a BLS-t (30 kompresz-

szió : 2 lélegeztetés) és végezze a készülék hallható és látható utasításáig (2 percig).

5. Ugyanez a teendő a sokk leadását követően, ha-csak nem észleli a keringés visszatérésének egyértelmű jeleit (a normális légzés helyreállása, eszméletre térés, szemnyitás).

6. A (szükség esetén 1 sokk leadásával záruló) rit-muselemzésekből és az azonnal megkezdett és 2 percig folyamatosan végzett BLS-ből álló sorozatokat addig kell folytatni, amíg:• nyilvánvalóan nem rendeződik a keringés (ld.

fent!), vagy• meg nem érkezik az emelt szintű segítség, akiknek

átadható a beteg további (ALS) ellátása.Megjegyzés:• Bizonyosan hosszú (>5 min) keringésleállás ese-

tén, ha az AED érkezéséig nem történt BLS (legalább hatékony mellkaskompresszió), célszerűbb a készülék azonnali csatlakoztatása és a szükség szerinti sokk le-adása helyett a kb. 2 min (5 ciklusnyi) BLS végzését követő AED-használat.

IRODALOM

1. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67(S1): S7-S23.

2. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttger BW, Smith G: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S42-S44.

3. International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science with Treatment Recommendations Part 2. Adult basic life support. Resuscitation 2005; 67: 187-201.

4. Tóth Z, Diószeghy C, Gőbl G, Hornyák I, Hauser B: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2003. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) ajánlása. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 66-69.

5. Berényi T, Szabó K, Ács T, Diószeghy C, Gőbl G, Fritúz G, Nagy F, Tatár G, Tóth Z: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2003. évi ajánlása automata külső defibrillátor (AED) alkalmazására. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 6-11.

6. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Moconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2005; 67(S1): S97-S134.

7. Statement by the BLS and PLS Working Group of the European Resuscitation Council regarding teaching pædiatric life support to laypeople http://www.erc.edu/new/download.php?d=1004&i=1&f=1 (megnyitva: 2006. 08. 26.)

8. Tóth Z (szerk.): Összefoglaló az European Resuscitation Council 2005. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) irányelveiről. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2005; 3: 90-92.

9. Diószeghy C, Kiss D, Fritúz G, Székely G, Élő G: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2005; 66: 297-301.


A Magyar Resuscitatiós Társaság (HuRC) jelen irány-elve az European Resuscitation Council (ERC) 2005 no-vemberében publikált ajánlásán,1 és — az azt előkészítő — International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) által készített, tudományos konszenzust össze-foglaló kiadvány vonatkozó fejezetén2 alapul.

Célja, hogy tájékoztassa a kórházi és kórház előtti szakban dolgozó egészségügyi ellátókat az emelt szin-tű újraélesztés (továbbiakban Advanced Life Support) szemléletén és gyakorlatán belüli újdonságokról és se-gítséget nyújtson nekik a keringésmegállások korszerű emelt szintű ellátásában.

A jelen irányelv a Magyar Resuscitatiós Társaság 2003-ban kiadott ALS-ajánláshoz3 képest korszerűbb, így annak helyébe lép. Minden, kórházi és kórház előtti újraélesztéssel foglalkozót arra bátorítunk, hogy meg-lévő protokolljaik felfrissítésénél, illetve az esetleg még hiányzók elkészítésénél támaszkodjon erre az össze-foglalóra.

Újraélesztési szempontból felnőttnek a serdülőkor vé-lelmezett elérésétől számít az áldozat.

Emelt szintű újraélesztés alatt a keringés-légzés le-állás egészségügyi ellátók által végzett EKG-specifikus kezelése értendő, amely az alapszintű újraélesztés (BLS) során is alkalmazott mesterséges légzés- és keringés-fenntartás (CPR) mellett tartalmazza az elektromos, gyógyszeres és eszközös keringés-légzés támogatá-si eljárásokat. Szűk értelmezésben a spontán keringés helyreállítását és fenntartását jelenti, tágabb értelem-ben azonban tartalmazza a keringésleállást környező időszak teendőit is — az ún. peri-arrest szemlélettel a keringésleállás kialakulásának, ill. visszatérésének meg-előzését, valamint a sikeresen újraélesztett beteg poszt-reszuszcitációs intenzív ellátását. (Tekintettel az utóbbi témák kiterjedtségére, a jelen irányelv a szűken vett ALS-sel foglalkozik, míg a peri-arrest és posztreszusz-citációs kérdésekkel külön útmutatók foglalkoznak.)

Végezetül szükséges leszögezni, hogy a jelen irány-elv:• Nem oktatási tananyag és elolvasása nem helyette-

sítheti a gyakorlati képzést.• Terjedelmi okok miatt nem tartalmazhatja a vál-

tozások részletes indoklását. — Ezekről részletesebb

információkat az Újraélesztés – Resuscitatio Hungari-ca előző számából,4 illetve az ERC és ILCOR eredeti, elektronikus formában (www.erc.edu) is hozzáférhető ajánlásaiból szerezhetnek.

Felnőtt emelt szintű életmentés (alS)

A szervezett egészségügyi ellátás kórház előtti és kórhá-zi szakaszában tevékenykedő segélynyújtók emelt szin-tű ALS-teendőit az 1. ábra foglalja össze.

1. Ha külleme (pl. kóros bőrszín) vagy a feltalálási helyzete és a körülmények alapján a betegnél fennáll a keringés-légzés leállás lehetősége, vizsgálja meg, hogy reagál-e a hangos megszólításra és óvatos megrázásra. Ha reakcióképtelennek bizonyul, mindenképpen veszé-lyeztetettnek kell tekinteni.

2. Vizsgálja meg, és szükség esetén egyszerű módon (a fej és/vagy állkapocs pozicionálásával) biztosítsa a légutak átjárhatóságát. (Ennek, valamint az alapszintű ellátás egyéb lépéseinek módját a BLS-ajánlás tartal-mazza, kitérve a kórházi körülmények sajátosságaira.5 Ennél emeltebb szintű beavatkozásra csak a ritmus tisz-tázása után kerüljön sor, valamint ha az légútbiztosítás egyébként kivitelezhetetlen lenne.)

3. Képzettségének és gyakorlatának megfelelően el-lenőrizze a beteg alapvető életjelenségeit — a légzés és keringés (jeleinek) egyidejű vizsgálatával (ld. kórházi BLS5). (Ha erre nincs kiképezve, döntésében hagyat-kozzon csupán a normális légzés meglétére vagy hi-ányára.)

3.1. Az alapvető életműködéseiben veszélyeztetett be-teghez azonnal hívasson, sz.e. hívjon emelt szintű el-látást (ALS) biztosítani képes ellátókat; gondoskodjon defibrillátor helyszínre érkezéséről.

4. Megérkezésükig 30 mellkaskompresszió és 2 be-fújás váltogatásával végezzen(ek) BLS-t, amíg az elérhe-tővé vált defibrillátor lapátjain (Quick Look), mellkasra ragasztható lapelektródjain vagy EKG-elvezetésen ke-resztül megjeleníthetővé válik a beteg szívének elekt-romos aktivitása.5

4.1. Az általános ajánlást az adott helyzethez kell igazítani. Igazolt keringésleállást okozó sokkolandó rit-muszavar monitoron megfigyelt fellépésének esetében, ha működőképes defibrillátor azonnal rendelkezésre áll (pl. kórházi őrzők, intenzív osztály, sürgősségi osztály stb., illetve megfelelően felszerelt mentőkocsiban), az azonnali defibrillálásnak elsőbbsége van.

4.2. Ugyancsak az észlelt és megerősített keringés-megállás esetében — akár a háttérben álló ritmuszavar ismerete nélkül is — megkísérelhető az egyszeri mell-kasi ökölcsapás (hirtelen, impulzusszerű ökölcsapás a

a magyar reSUSCITaTIÓS TÁrSaSÁg 2006. éVI FelNőTT emelT SzINTű ÚjraéleSzTéSI alS IrÁNyelVeI

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László

Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének* ad hoc munkacsoportja

ú j r a é l e s z t é s2 0 0 6 / 1 .1 2 – 1 5 . o l d a l

* Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeg-hy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Ru-das László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csa-ba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre


szegycsont alsó felére kb. 20 cm magasból) is, ha nem áll defibrillátor azonnal rendelkezésre, de a beavatkozás egyébként az ellátói kompetencia része.

5.1. Ha a ritmus sokkolandó (kamrafibrilláció [VF] vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia [pnVT]) el-sődleges kezelése az aszinkron leadott elektromos sokk — feltételezve, hogy a keringésleállás ideje rövid volt és/vagy képzett segélynyújtó által végzett mellkaskomp-resszió történt a defibrillálás megkísérléséig.

5.1.1. Ha a keringésleállás feltételezett ideje valószí-nűleg meghaladta a kb. 5 percet és az áldozat nem részesült BLS-ben, előbb kb. 2–3 perc (azaz kb. 5 cik-lusnyi) BLS-t tanácsos végezni a defibrillálás előtt, a sokkolás sikerességének elősegítése érdekében. Apró-hullámú kamrafibrilláció elhúzódó keringésleállást je-lez, ilyenkor is célravezetőbb a CPR folytatása.

5.1.2. Keringésleállást jelentő sokkolandó ritmus-zavar (VF/pnVT) kezelése során az érintésvédelmi és tűzvédelmi szabályok betartásával egyes ütésekkel de-fibrillálunk.• Bifázisos hullámformájú készülék esetén — a gyár-

tó ajánlásainak figyelembevételével — 150–200 J kö-zötti kezdő energiát kell leadni, amit — ugyancsak az adott készülék sajátosságainak megfelelően — ha szük-séges, 150–360 J közötti egyszeri sokkok kövessenek a továbbiakban. (Ha a gyártó ajánlata nem ismert, az első

sokkot 200 J-ra, a később esedékes sokkot pedig max. 360 J-ra növelt energiával kell leadni, ha lehetséges az energiaszint növelése.)• Monofázisos készülék esetén 360 J-lal kell az ellá-

tást megkezdeni és később szükség szerint folytatni.• Az energiaátadás hatásfokát növeli a lapát és a bőr

közötti kontaktus javítása a lapátok erőteljes rányomá-sával, illetve a mellkasra felvitt elektródapaszta alkal-mazásával. A hatékonyabb és biztonságosabb ellátás érdekében tanácsos a mellkasra ragasztható zselélapok használata a manuális lapátokhoz, vagy a felragasztható lapelektródok választása („hands-free defibrillation”).

6. Az elektromos sokk leadását követően azonnal, késlekedés nélkül — azaz még az EKG ellenőrzésé-re és a keringés jeleinek vizsgálatára sem vesztegetve időt — mellkasi kompressziókat kell végezni. Ennek az az oka, hogy a bizonyítékok szerint a kamrafibrilláció megszüntetése után igen gyakori a megfelelő perfú-ziót még biztosítani nem képes miokardilális bénulás (stunning), mely a megkezdett kompressziók mellett 1–2 percen belül megszűnhet, s a közben alkalmazott kompressziók a koszorúsér és agyi perfúzió fenntartá-sával segítik a túlélést.

Amennyiben a beteg a leadott sokkot követően vagy a kompressziók alatt életjelenségeket mutat, az termé-szetesen ilyenkor felfüggesztendő, és a beteg légzése-

1. ábra. A felnőtt ALS-ellátás folyamatábrája. (A számozás a szövegben található leírásokra vonatkozik)


keringése (valamint ekkor az EKG-ritmus is) megvizs-gálandó. Ha viszont nincs nyilvánvaló jele a keringés visszatérésének (eszméletre térés, szemnyitás, vagy leg-alább a normális légzés megindulása), a ritmus és/vagy pulzus újraellenőrzése nélkül folytatni kell a CPR-t két percig.

A 2 perces CPR-szakasz alatt az ALS-ellátás általános elemei végzendők (Elemzés és Ellenőrzés, Légút- és vé-nabiztosítás), de gyógyszert csak a 2. sikertelen sokkot követően kell alkalmazni.

Gyógyszer tehát csak ezután, és mindig közvetlenül a következő sokk előtt adandó.

A másodjára is sikertelenül leadott sokkot követő 2 perces CPR után 1 mg adrenalin adandó iv. (a további, külön megjelölés nélküli dózisok is iv. beadásra vo-natkoznak); a harmadik sokkra sem változó ritmusnál pedig antiaritmiás szer indokolt (300 mg amiodaron), amit a következő CPR-ciklusban szükség esetén fél dó-zissal (150 mg) meg lehet ismételni, az adrenalin válto-zatlan dózisú adása mellett. A beteg így 3–5 percenként kap 1–1 mg adrenalint, a beadott amiodaron dózisa pedig – fenntartó adagban adva – 900–1200 mg/24 h le-gyen. Más antiaritmiás szernek nincs helye a VF/pnVT ellátásában. Ha az elektromos terápiára nem reagáló VF/VT hátterében hypomagnesaemia és/vagy hypoka-laemia, esetleg digoxinmérgezés sejthető, illetve torsade de pointes áll fenn, magnézium-szulfát adása javasolt 2 g dózisban lassan, 1–2 perc alatt beadva.

5.2. Nem sokkolandó ritmuszavar (asystolia [ASY], illetve pulzus nélküli elektromos aktivitás [PEA]) ese-tén a (lényegesen ritkább) siker záloga – a megszakítás nélküli 2 perces ciklusokban, megfelelően végzett CPR során – a lehetséges reverzíbilis okok felfedezése és rendezése. Asystolia esetén ezt ki kell egészíteni a rit-muskép megerősítésével (a páciens és a monitor közötti csatlakozási pontok és az erősítés ellenőrzése).

A sokkolandó ritmuszavarokkal ellentétben ekkor 1 mg adrenalin rögtön adható a vénabiztosítást követően, amelyet itt is 3–5 percenként (lényegében minden má-sodik körben) ismételhet.

Tekintettel arra, hogy az asystoliát elméletileg fenn-tarthatja, akár ki is válthatja túlzott paraszimpatikus tónus, a hiányzó bizonyítékok ellenére is elfogadott a teljes vagusgátlást okozó 3 mg atropin egyszeri adása asystoliában és alacsony frekvenciájú (<60/min) PEA esetén.

Asystolia esetén gondosan ellenőrizendő az EKG-n a P-hullámok esetleges megléte, mivel ebben az esetben segíthet a pacemaker alkalmazása. (P-hullámokat nem mutató teljes asystolia esetén a pacemaker-kezelés nem javíja a túlélést és ezért nem is ajánlott.)

A kétperces CPR-t követően vizsgálandó az EKG-ritmus. Ha nincs változás a ritmusképben, azonnal folytatni kell a mellkaskompressziókat. Ha rendezett (pulzuskompatibilis) ritmus lépett fel, ellenőrizni kell a pulzust, illetve az életjelenségeket. Ha nincs életje-lenség és nincs vagy kétséges a pulzus tapinthatósága, folytatni kell a CPR-t. Ha életjelenség mutatkozik vagy jól tapinthatóvá vált a pulzus, kezdődjön meg a poszt-reszuszcitációs ellátás.

Ha az ellátás közben bármikor visszatérnének az ál-dozat életjelei, azonnal ellenőrizni kell a ritmust és a pulzust.

Ha a nem sokkolandó ritmuszavar kezelés során VF-re vált a ritmus, át kell térnie a sokkolandó ellá-tásra. Ha azonban kétséges, hogy a ritmus ASY vagy apróhullámú VF-e, ne kísérletezzen a defibrillálással, mivel utóbbit nem lehet sikeresen perfúziót eredménye-ző ritmussá változtatni sokkolással, ugyanakkor akár direkt (elektromos traumával), akár indirekt módon (a koszorúér-áramlás megszakításával) fokozza a szív-izom károsodását. Ezzel szemben a jól végzett CPR megnövelheti a fibrilláció frekvenciáját és amplitúdóját, növelve a sikeres defibrillálás esélyét.

7. Az ellátási folyamatábra középső mezőjében talál-ható teendők függetlenek a ritmusképtől, ezért minden esetben mérlegelni kell végrehajtásukat:

7.1. A 4 H – 4 T emlékeztetővel jelölt, potenciáli-san reverzíbilis okok keresése minden újraélesztés alatt fontos: PEA és ASY esetében az egyedüli megoldás le-het, de némelyik tartós, sokk-rezisztens vagy visszatérő VF/pnVT-t is okozhat.

7.2. Az elektródahelyzet és -kontaktus ellenőrzése a ritmus megerősítése céljából fontos.

7.3. A gyógyszeradagolás szempontjából fontos véna-biztosítás általában periférián történjen (vena jugularis externa, alkar, illetve könyökhajlat) a könnyebb kivite-lezhetőség miatt, de ha a betegnek már van centrális vénája, azt célszerű használni a gyógyszerek gyorsabb bejuttathatósága miatt. A gyógyszerek biztos keringés-be juttatása érdekében a bevezetett kanülök éren belüli helyzetét ellenőrizni és igazolni kell. (Megfelelő eszköz és használati tapasztalat birtokában intraosszeális ka-nülálás felnőttön is végezhető, az így történő adagolás megfelel az iv. bevitelnek. Bizonyos gyógyszerek (ad-renalin, atropin) endotracheális adagolása elfogadható ugyan, de kevésbé hatékony, végszükségben alkalmaz-ható módszer: adrenalin 3 mg-ja így legalább 10 ml desztillált vízben adható be.)

7.4/5. A légútbiztosítás nagy jelentőségű az újraélesz-tésben, mivel a nyelőcső lezárásával megfelelően izolált légút lehetővé teszi a folyamatos mellkaskompressziót – azaz megszakítás nélkül végezhető 100/min-es ütem-ben, míg a lélegeztetés egyesével 10–12/min-es frekven-ciával történik.

Ki kell azonban emelni, hogy a biztonságos légút-biztosítás ezen haszna nem csak az endotracheális intu-bálásra vonatkozik, hanem bizonyos alternatív, szupra-glotti kus eszközökre is (pl. gégetubus, gégemaszk vagy kombinált tubus), melyek ráadásul biztonságosabban, gyorsabban és rövidebb kiképzési idővel alkalmazhatók az emelt szintű légútbiztosítással nem foglalkozásszerű gyakorisággal szembesülő – akár nem orvos – ellá-tók kezében is. (A végén nyitott járattal rendelkező és nyelőcsőbe is kerülhető eszközök megfelelő helyzeté-nek ellenőrzése és biztosítása kritikus jelentőségű – a levezetést követő standard összehasonlító hallgatózás elengedhetetlen, de tanácsos kiegészíteni pl. nyelőcső-detektor vagy valamilyen szén-dioxid kimutatására képes módszer alkalmazásával – ez utóbbi csak meg-


felelő kisvérköri perfúzió megléte esetén értékelhető). A légútbiztosító eszközöket – a vénakanülhöz hasonlóan – biztonságosan ki kell rögzíteni.

Lehetőség szerint gondoskodjanak a bejuttatott leve-gő minél hatékonyabb oxigéndúsításáról (rezervoár).

7.6. A keringésleállások standard, illetve megfon-tolandó gyógyszeres terápiája az 5.1.1., illetve az 5.2. pontok alatt került összefoglalásra. Ezen alapgyógysze-reken kívül egyebek csak speciális javallatokkal jönnek számításba, így pl.:• Nátrium-bikarbonát CPR alatti (különösen kórhá-

zon kívüli) vagy a spontán keringés visszatérését követő rutinszerű adagolása nem javasolt. A NaHCO3 8,4%-os oldat 50 mmol-jának (50 ml) adása akkor indokolt, ha a keringésleállást metabolikus acidózis, hyperkalaemia vagy triciklikus antidepresszáns túladagolás okozta; is-mételt adagolása a klinikai állapotnak megfelelően és a rendszeres vérgázelemzések szerint történjen. Pusztán a reszuszcitáció alatt mért alacsony (<7,1) artériás pH miatti adása vitatott, mivel a keringésleállás körülmé-nyei között az artériás vérgázminta nem tükrözi kellően a szöveti viszonyokat (a szöveti környezet savanyúbb lehet). A centrális vénás vérminta pontosabban köze-líti a valóságot, melynek legpontosabb megjelenítője a kevert vénás minta lenne, amihez viszont a pulmonális artériás katéter ritkán áll rendelkezésre. Ugyanakkor valószerűtlen, hogy az újraélesztés alatt beadott puffer a szöveti acidózis helyére eljuthat, így inkább csak mel-lékhatásai, mintsem kívánatos hatása jut érvényre.• A kalcium — noha életfontosságú szerepe van a

szívizom-kontrakcióban — terápiás alkalmazásához társuló magas plazmakoncentrációja káros az ischae-miás miokardium számára és rontja az agyi felépülést is. Speciális javallata csupán a hyperkalaemia, hypocal-caemia és kalciumcsatorna-blokkoló mérgezés okozta

PEA. Kezdő dózisa ilyenkor 10 ml 10%-os CaCl2 gyors iv. injekciója, ami sz. e. ismételhető. Nem adható egy-idejűleg azonos kanülön keresztül Na-bikarbonáttal.• Bár a klinikai adatok nem elégségesek, felmerül a

CPR alatti thrombolysis lehetősége bizonyos vagy gya-nított thromboemboliás etiológia (tüdőembólia, ACS) esetén, ha a standard CPR sikertelennek bizonyult. A folyamatos CPR nem ellenjavallata a thrombolysisnek, viszont sz. e. feltételezi annak elhúzódó – akár 60–90 perces – folytatását is. Lehetséges, hogy az agyi vérát-áramlás javításával javíthatja a neurológiai kimenetelt.

IRODALOM

1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttger BW, Smith G: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S42-S44.

2. International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science with Treatment Recommendations Part 2. Advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 213-247.

3. Gőbl G, Berényi T, Ács T, Bogár L, Burány B, Diószeghy Cs, Márton E, Mészáros K, Szabó K, Tatár G, Tóth Z, Zámolyi K, Gőbl G: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2003. évi felnőtt emelt szintű újraélesztési (ALS) ajánlása. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 72-75.

4. Berényi T, Diószeghy Cs (szerk.): Újdonságok az ERC reanimációs irányelveiben — ALS 2005. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2005; 3: 95-97.

5. Tóth Z, Diószeghy Cs, Gőbl G, Hauser B, Rudas L.: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) ajánlásai. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2006; 4: 5-11.


Ebben a részben a szívmegállás előtt és azt követően megjelenő szívritmuszavarok kezelésének algoritmusai olvashatók. Az ajánlások alkalmasak arra, hogy a nem szakorvosi képzettségű sürgősségi ellátók is hatékony és biztonságos kezelést alkalmazzanak. Ennek érdekében az útmutató a lehető legegyszerűbb módszereket ajánlja.1

kezelési elvek

Aritmia gyanúja esetén mindenkor oxigénterápiát és intravénás kanül bevezetését kell alkalmazni. Ha lehet-séges, a ritmusanalízishez 12-elvezetéses EKG-t ajánlott rögzíteni. Rendezni kell az elektrolitzavarokat is (pl. K+, Mg2+, Ca2+, lásd Életveszélyes elektrolitzavarok). Minden aritmia elemzése és kezelése két tényezőtől, a beteg állapotától (stabil vagy instabil), ill. az aritmia típusától függ.

az instabilitást jelző riasztó tünetek

Az alábbi riasztó tünetek azt jelzik, hogy a beteg álla-pota az aritmia maitt instabil.

1. Az alacsony keringési perctérfogat tünetei: sápadt-ság, izzadás, hideg, nyirkos végtagok észlehetők (a foko-zott szimpatikus aktivitás miatt); a tudatállapot romlik (az elégtelen agyi vérkeringés miatt); és artériás hipoten-zió mérhető (szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatti).

2. Súlyos tachycardia. A koronáriaátáramlás döntően a diasztolé alatt történik. Magas szívfrekvencia (pl. 150/perc feletti) jelentősen csökkenti a diasztolé idejét, ezzel myocardialis ischaemiát okozhat. Széles kamrai komp-lexusokkal jelentkező tachycardiák kedvezőtlenebbek, mint a keskenyek.

3. Súlyos bradycadia. 40/perc alatti szívfrekvencia veszélyesen csökkenti a keringési perctérfogatot (idült szívelégtelenségben a 60/percnél alacsonyabb ritmus is életveszélyt okozhat).

4. Szívelégtelenség. Az aritmiák csökkentik a koro-náriaátáramlást, ennek következtében – a bal szívfél elégtelenségénél – akut tüdőödéma, a jobb szívfél ese-tén emelkedett jugularis nyomás és májnagyobbodás léphet fel.

5. Mellkasi fájdalom. Az aritmiák (leginkább a ta-chycardiák) myocardialis ischaemiát okozva mellka-si fájdalmat provokálhatnak. A folyamat elsősorban a krónikus koszorúér-betegeket veszélyezteti.

kezelési lehetőségek

A ritmuszavar diagnosztizálása után, ha további szö-vődmények még nem jelentek meg, háromféle korai kezelési sémát alkalmazhatunk:

1. antiaritmikum (vagy egyéb gyógyszer),2. elektromos cardiversio és3. pacemaker-kezelés.A fenti kezelési módok mindegyikének lehetnek sú-

lyos mellékhatásai. Figyelembe kell venni azt is, hogy a magas dózisú vagy a kombinált antiaritmikum-kezelés aritmogén lehet, emiatt kardiális depresszió és hipo-tenzió léphet fel.

Bradycardia

A következő jelek a bradycardia okán kialakult insta-bilitásra utalnak (1. ábra):

– a szisztélés vérnyomás 90 Hgmm alatti,– a szívfrekvencia 40/pernél alacsonyabb, – kezelést indokló kamrai ritmuszavar jelenik meg

és– akut szívelégtelenség.Ha a fenti súlyos következmények észlehetők, int-

ravénásan 0,5 mg atropint kell adni, amelyet szükség esetén 3–5 percenként ismételni lehet 3 mg-nyi össz-dózisig. 0,5 mg alatti iv. dózis paradox módon tovább csökkentheti a szívfrekvenciát. Akut coronaria-ischae-mia vagy myocardialis infarctus esetén az atropin-kezelés ronthatja az ischaemia tüneteit és növelheti a szívizomnecrosis nagyságát. Ha atropinnal sikerült a kívánt szívfrekvenciát elérni, az asystole kockázatát kell mérlegelni. Fenyegető jelek:

– megelőző asystole,– Mobitz II-es típusú AV-blokk,– III. fokú AV-blokk (különösen akkor, ha széles

QRS-sel és 40/percnél alacsonyabb szívfrekvenciával járt) és

– 3 s-nál hosszabb kamrai leállás.Az atrioventricularis (AV) blokkok I., II. és III. fo-

kúak lehetnek, és általában gyógyszerek, elektrolitzava-rok, ischaemia, ill. myocarditis miatt alakulnak ki. Az I. fokú blokknál a PR-idő 0,20 s-nál hosszabbra nyúlik, a II. fokú blokk Mobitz I-es típusában a blokk az AV-csomóban alakul ki, gyakran átmeneti jellegű és lehet tünetmentes is. A Mobitz II-es blokk leggyakrabban az AV-csomó alatt, a HIS-kötegen vagy a Tawara-szá-rakon keletkezik, komolyabb hemodinamikai követ-kezményekkel járhat és III. fokú blokkba torkollhat. A III. fokú blokk végleges vagy átmeneti AV-disszociációt okoz. Ha az AV-blokk asystoléval fenyeget vagy a beteg állapota instabil, akkor – az ideiglenes pacemakerkeze-lés előtt – adrenalininfúziót lehet indítani 2–10 µg/perc-es adagolással. A tüneti bradycardia megszüntetésére dopamint, isoprenalint és theophyllint is adhatunk. Glucagon alkalmas arra, hogy a béta-receptor- vagy kalciumcsatorna-blokkoló következtében kialakult bra-

ÖSSzeFoglalÓ az eUrÓPaI reSUSCITaTIÓS TÁrSaSÁg eUroPeaN reSUSCITaTIoN CoUNCIl ÁlTal a SzíVmegÁllÁS kÖrülI rITmUSzaVarok ellÁTÁSÁra kIaDoTT 2005. éVI ajÁNlÁSrÓl



dycardiát kezeljük. Szívtranszplantált betegnek ne ad-junk atropint, mert – paradox módon – AV-blokk, sőt a sinuscsomó leállása is bekövetkezhet.

Keskeny QRS-ű teljes szívblokknál a pacemakerke-zelés nem abszolút módon indokolt, mert az AV-csomó – ektópiás pacemakerként (keskeny QRS-ekkel) – meg-felelő és stabil szívritmust adhat.

Pacemakerkezelés

Transcutan pacemaker. Ha az atropin hatástalan vagy a beteg állapota – a II. fokú, Mobitz II-es típusú vagy a III. fokú blokk miatt – súlyosbodik, ideiglenes pace-makerkezelés javasolt. Az ezzel járó fájdalom és egyéb kellemetlenségek miatt a beteg kapjon analgetikumot és szedatívumot is.

Ökölcsapások. Ha az atropin hatástalan és a trans-cutan pacemaker sem elérhető, akkor – annak meg-érkezéséig – a sternum bal alsó szélére mért, 50–70/perces, ritmusos ökölütésekkel pacemakerterápiát vé-gezhetünk.

Tachycardiák

Az Európai Resuscitatiós Társaság korábbi irányelvei elkülönített algoritmusokat tartalmaztak a széles és a keskeny QRS, valamint a pitvarfibrillációs tachycardiák kezelésére. Azonban a szívmegállás körüli különböző tachycardiák megszüntetésének elvei annyira közösek,

hogy azok egyetlen algoritmusban is összefoglalhatók (2. ábra).

Ha tachycardia miatt a beteg állapota instabil vagy gyorsan romló (pl. csökkenő tudatszint, mellkasi fájda-lom, keringési elégtelenség vagy a sokk egyéb jelei mi-att), azonnali szinkronizált cardioversio alkalmazandó. Ha ezzel nem sikerül visszaállítani a sinusritmust és a beteg továbbra is instabil állapotú, adjunk intravénásan 300 mg amiodaront 10–20 perc alatt és ismét kíséreljük meg a cardioversiót. Az amiodarontelítést folytathatjuk további 900 mg 24 órás beadásával. Szükségtelen soro-zatos cardioversiót végezni a visszatérő (órákon vagy napokon belül ismétlődő) paroxysmalis pitvarfibrillá-ciós epizódok ellen. Ezek gyakran észlelhetőek intenzív osztályon kezelt betegeken, akiken számos aritmogén hatás érvényesül (pl. metabolikus zavarok, szepszis).

Szinkronizált elektromos cardioversio

Az R-hullámhoz történő szinkronizálással elkerülhet-jük a kamrafibrillációs szövődményt. A szinkronizált elektromos cardiversio éber betegen csak anesztéziá-ban vagy mély szedálásban végezhető el. Széles QRS-ű tachycardia és pitvarfibrilláció esetén 200 J-os mono-fázisú vagy 120–150 J-os bifázisú sokkal kell kezdeni. Ezek az energiaszintek sikertelenség esetén növelhetők. Pitvari flutter vagy paroxismalis supraventricularis ta-chycardiák általában 100 J-os monofázisú, ill. 70–120 J-os bifázisú sokkal is konvertálhatók.

1. ábra. Bradycardia-algoritmus


Széles QrS-komplexű tachycardiák

Széles komplexű tachycardiák QRS-ei 120 ms-nál hosz-szabbak és általában kamrai eredetűek. A két fő altí-pusuk, a reguláris és az irreguláris ritmusúak kezelése különböző elveken alapul.

A reguláris ritmusú széles QRS-ű tachycardiák vagy ventricularis eredetűek, vagy szárblokkal vezetődő supraventricularis tachycardiák. Kezelésükhöz 300 mg amiodaron 20–60 perces iv. beadása ajánlott, amelyet 900 mg 24 órás további adagolás követ. Ha a regulá-ris ritmusú széles QRS-ű tachycardia supraventricula-ris eredetűnek tűnik, adenosin adandó az alábbiakban részletezendő, keskeny QRS-ű tachycardiák kezelésénél leírtak szerint.

Az irreguláris ritmusú széles QRS-ű tachycardiák ál-talában szárblokkal vezetődő pitvarfibrillációk. Azon-

ban a pitvarfibrilláció kamrai preexcitációval is járhat Wolf–Parkinson–White- (WPW-) szindrómás betegen. A QRS-komplexumok morfológiája és szélessége ilyen-kor változatosabb, mint a szárblokkal vezetődő pitvar-fibrillációknál. A harmadik lehetséges ok a polimorf kamrai tachycardia (pl. torsade de pointes), amely sú-lyos hemodinamikai következményekkel jár.

A szárblokkos pitvarfibrilláció ugyanúgy kezelendő, mint a szárblokk nélküli (l. alább). Ha preexcitációs pitvarfibrilláció (vagy pitvari flutter) valószínűsíthető, akkor az adenosin, digoxin, verpamil és a diltiazem kerülendő. Ezek AV-blokkot okozhatnak és fokozzák a preexcitációt, ezért az elektromos cardiversio a leg-biztonságosabb.

Torsade de pointes típusú kamrai tachycardia esetén a QT időt hosszabbító gyógyszer(ek) adagolását azonnal meg kell szüntetni, és az elektrolitzavarok, különösen a

2. ábra. Tachycardia-algoritmus


hypokalaemia korrigálandók. Magnézium-szulfát 2 g-nyi mennyisége adandó iv. 10 perc alatt, majd általában pacemakeres „felülvezérlés” szükséges. Mindeközben gyakoriak a másodlagos ritmuszavarok, emiatt azonna-li szinkronizált cardioversióra és kamrai defibrillációra is fel kell készülnünk.

keskeny QrS-komplexű tachycardiák

Keskeny komplexű tachycardiák:– sinus-tachycardia,– AV-nodális re-entry tachycardia (AVNRT),– AV re-entry tachycardia (AVRT – pl. WPW-szind-

róma miatt) és– pitvari flutter reguláris AV-vezetéssel (általában

2:1-es blokkaránnyal).Sinus-tachycardia fizikai vagy pszichés terhelés (fáj-

dalom, láz, anaemia, vérvesztés, szívelégtelenség) miatt jelenik meg, ezért a kezelés az okok megszüntetésére irányul.

Az AVNRT és AVRT (paroxysmalis supraventricula-ris tachycardia) általában keskeny QRS-komplexű és az EKG-n nem látható pitvari elektromos aktivitás. Coro-nariabetegség nélkül általában jóindulatú ritmuszavar.

A pitvari flutter leggyakrabban kb. 300/perces pitvari frekvenciájú, amely a 2:1-es blokknak megfelelően kb. 150/perces kamrafrekvenciát eredményez. Ennél maga-sabb frekvenciák esetén (több, mint 170/perc) valószí-nűtlen a 2:1-es blokkarányú pitvari flutter.

Ha a beteg állapota instabil, a reguláris keskeny komp-lexű tachycardiák kezelésének első eszköze az adenosin és – ennek sikertelensége esetén – az azonnali elektro-mos cardioversio. Ha a beteg állapota stabil, akkor a következő lépések javasoltak:

– A carotis-sinus masszázsa és a Valsalva-manőver a paroxysmalis supraventricularis tachycardiák egyne-gyedét megszünteti. A carotis felett hallható surranás esetén a masszázs kerülendő. A Valsalva-manőver vég-rehajtásának legegyszerűbb módja az, ha a beteget arra kérjük, fújjon bele egy 20 ml-es fecskendőbe úgy, hogy a dugattyút kitolja. Fel kell arra is készülnünk, hogy – akut myocardialis ischaemia vagy digitáliszintoxi-káció esetén – a hirtelen bradycardia kamrafibrillációt okozhat, ezért a folyamatos EKG-ellenőrzés feltétlenül szükséges.

– Ha a fentiek ellenére az aritmia nem szűnik, EKG-monitorozással 6 mg adenosin gyors iv. injekciója adha-tó (kivéve a pitvari fluttert). Sikertelenség esetén vagy az adenosin további 12 mg-os bólussal még kétszer is-mételhető, vagy diltiazem, ill. béta-receptor-blokkoló adható.

– A vagusmanőverek és az adenozin sikertelensége pitvari flutter gyanújára utal. Ennek kezeléséhez kal-

ciumcsatorna-blokkoló (pl. 2,5–5 mg verpamil 2 perc alatt történő iv. beadása) javasolt.

A keskeny komplexű tachycardiák leggyakoribb oka pitvarfibrilláció, ill. – ritkábban – változó átvezetési arányú pitvari flutter. Ha a beteg állapota a ritmuszavar miatt instabil, szinkronizált elektromos cardioversiót kell végeznünk. Stabil állapotú betegnél az alábbi lehe-tőségeket mérlegelhetjük:

– a szívfrekvencia gyógyszeres csökkentése,– kémiai cardioversio kísérlete,– elektromos cardioversio és– a további szövődmények megelőzése (pl. antikoa-

gulációval).A 48 óránál régebben meglévő pitvarfibrilláció elekt-

romos vagy kémiai cardiversiója csak a teljes antikoa-guláció után és a pitvari vérrög – transoesophagealis echokardiográfiával történő – kizárását követően java-solható. A kamrai ritmusválasz frekvenciáját csökkent-hetjük béta-receptor-blokkolóval, digoxinnal, diltia-zemmel, magnéziummal vagy ezek kombinációjával.

Ha a pitvarfibrilláció 48 óránál nem régebben kezdő-dött és a kamrafrekvencia csökkentése indokolt, akkor az iv. amiodaron adása megfelelőnek tűnik (300 mg 20–60 perc alatt, amit 900 mg 24 órás beadása követ). Az elektromos cardioversio is alkalmazható, mert a gyógyszeresnél nagyobb a sikeraránya. Kamrai preexci-tációs (WPW-szindrómás) pitvarfibrilláció vagy pitvari flutter gyanúja esetén az adenosin, diltiazem, verapamil és digoxin kontraindikált, mert ezek a szerek AV-blok-kot okoznak és fokozzák a preexcitációt.

Összefoglalás

A szívmegállás körüli időszakban fellépő szívritmusza-varok felismerése és megfelelő ellátása sok esetben nem várható a kardiológiai ellátásban magasabb szakkép-zettséggel és/vagy gyakorlattal rendelkező segítség meg-érkezéséig. Az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) az ilyen helyzetekre alkalmazandó egyszerű, ugyanakkor az életmentő beavatkozásokat tartalmazó ellátási algo-ritmusa a 2005. évi emelt szintű felnőtt-újraélesztési protokoll része. A fentiekben bemutatott összefoglaló teljes szövegében, eredeti nyelven mindenki számára hozzáférhető az ERC honlapján (www.erc.edu).

IRODALOM

1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 – Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67S1: S39-S86.

Az ERC-ajánlás alapján az összefoglaló referátumot összeállította: Prof. dr. Bogár Lajos

20 EREDETI KÖZLEMÉNY

Az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) 2003. január el-sejével vezette be az általa ellátott esetek körében az Utstein-minta szerinti adatgyűjtést. Az adatlap kitöltése minden hirtelen/váratlan halál esetén kötelező, kivéve, ha a biológiai halál biztos jelei észlelhetők. A 2003. ja-nuár 1. és 2005. december 31. közti időszakban 18071 adatlap érkezett be, ennek alapján 17030 beteg, ezen be-lül 9655 újraélesztési kísérlet adatait dolgoztuk fel. Bár arra nincs adat, hogy a kórházon kívül bekövetkezett hirtelen keringésmegállás-esetek milyen hányadát lát-ják el más (nem-OMSZ) egészségügyi szolgáltatók, igen valószínű, hogy a jelen feldolgozás az érintett időszak csaknem teljes képét nyújtja, ezért joggal tekinthető a magyar nemzeti reszuszcitációs adatbázis prehospitális részének (MNRA-P).

adatgyűjtés és -feldolgozás

A mentőállomásokon kitöltött és központilag ösz-szegyűjtött adatlapok tartalmát egységes adatbázis-ba illesztettük, majd az e célra készített programmal feldolgozva nyertük az eredményeket, amelyeket táb-lázatokban foglaltunk össze. Az adatlapot a beérkező adatok értékelése alapján, az Utstein-minta3 által meg-kívánt tartalom érintetlenül hagyásával, a könnyebb, ill. pontosabb kitölthetőség érdekében évente módosí-

tottuk és bővítettük. Ezzel párhuzamosan az adatbázis felépítésén is finomítottunk. Korábban az első másfél év tapasztalatairól már beszámoltunk.6

A statisztikai számításokat a SigmaStat 2.03 szoftver-rel végeztük el. A normális eloszlású csoportok közöt-ti különbségeket egyutas varianciaanalízist (ANOVA) követően Tukey-féle teszttel elemeztük. Nem normális eloszlás esetén Kruskal–Wallis-féle, rangsorláson alapu-ló ANOVA után Dunn-tesztet alkalmaztunk. Kategori-kus változók összehasonlításánál a khi-négyzet próbát használtuk, szükség esetén Yates-korrekcióval. Minden teszt esetében a p<0,05 valószínűséget tekintettük sta-tisztikailag szignifikánsnak.

eredmények

A vizsgált időszakra vonatkozóan az OMSZ releváns adatait16 az 1. táblázat foglalja össze. A vizsgálat 3 évében az OMSZ mentőállomásainak száma néggyel gyarapodott, miközben a futó mentőgépkocsik száma 17%-kal csökkent. Ennek ellenére a mentőszolgálat év-ről évre több esetfeladatot látott el, és a dokumentált keringésmegállások, valamint az újraélesztési kísérletek száma is nőtt. Az OMSZ esetstatisztikájában szereplő esetek 1,4%-a volt keringésmegállás és 0,8%-a újra-élesztési kísérlet a 2003–2005-ös időszakban.

NemzeTI reSzUSzCITÁCIÓS aDaTBÁzIS: kÓrHÁzoN kíVülI eSeTek 20032005

Dr. Gőbl Gábor,(1) Dr. Gáspár Tamás,(2) Nagy József,(2) Dr. Gyöngyösi Péter(3)

Országos Mentőszolgálat(1) Főigazgatóság,(2) Kiskunhalasi Mentőállomás,(3) Szervezési és Módszertani Osztály

ÖSSzeFoglalÁS: Az Országos Mentőszolgálatnál 2003. január 1. és 2005. december 31. között Magyarországon 17030 keringésmegállást szenvedett beteg adatai közül 9655 újraélesztési kísérlet egységes, Utstein-minta szerint gyűj-tött adatait értékeltük. Az elkezdett újraélesztések 76%-át észlelték szemtanúk (52%-ban laikus), laikus reanimációt pedig 35%-ban kezdtek el. Az iniciális ritmus 25%-ban VF volt. A keringés helyreállása után a betegek 19,9% került a kórházba, ahonnan élve 2,35% távozott. Ezek az adatok a nemzetközi összehasonlításban számos ponton a közép-mezőnyben helyezkednek el, bár elsősorban a végső kimenetel tekintetében feltétlenül van még javítani való.

kulcsszavak: Utstein, kórházon kívül

gőbl g, gáspár T, Nagy j, gyöngyösi P: National resuscitation Database: out of hospital resuscitations bet-ween 2003 and 2005

SUmmary: Out of the records of 17,030 patients suffered cardiac arrest out of hospital between 01.01.2003 and 31.12.2005 in Hungary data of 9,655 resuscitation attempts were collecetd by the National Ambulance Service using the Utstein template. 76% of these cases were witnessed (52% by non professionals) and bystander CPR was performed in 35%. Initial rhythm was VF in 25% of all cases. 19,9% of patients were admitted to hospital from where 2,35% was dischargde alive later. These data are in the median range of some international reported results. However, es-pecially in the terms of long term survival there is still some room for improvement.

key words: Utstein, out of hospital


EREDETI KÖZLEMÉNY 21

Az Utstein-minta adatait az 1. ábra, illetve a 2. táb-lázat foglalja össze. Az 1. ábrából látható, hogy 2003. január 1. és 2005. december 31. között 17030 beteg ese-tében mérlegelte a mentőegység az újraélesztést, végül újraélesztési kísérlet 9655 esetben történt (56,69%).

Az esetek mintegy felében az ellátó mentőegység ve-zetője mentőtiszt volt (2. ábra). Az újraélesztést végző egységek közel 70%-a manuális, tizede pedig félauto-mata defibrillátorral volt felszerelve (3. ábra). A betegek túlnyomó többsége az 50 év feletti korcsoportba tarto-zott (4. ábra), és lakáson került ellátásra (5. ábra).

Az összes újraélesztési kísérlet 76%-ában észlelte va-laki a keringésmegállást (2. táblázat): 52%-ban (5053 beteg) a jelen lévő (többnyire nem egészségügyi szak-ember = laikus), 24%-ban pedig a már kiérkezett men-tőegység (2289 beteg); 13%-ban a keringésmegállásnak nem volt szemtanúja (1280 beteg), az esetek 11%-áról pedig nincs adatunk (1033 beteg).

Szemtanú-CPr

Szemtanú-CPR-nek nevezzük a mentők kiérkezése előtt, a jelenlevők által végzett újraélesztést, azok egész-ségügyi képzettségétől függetlenül. A szemtanú-CPR tényét (vagy hiányát) a mentőegység dokumentálja, de ennek (már a helyszínen sem könnyű) minőségi értéke-lése általában hiányzik, illetve erre a mostani dokumen-tumok sem kényszerítenek. A szemtanú-CPR minőségi értékelésére a jelen tanulmányban nem volt lehetőség.

Újraélesztést szemtanúk az esetek 35%-ában kezdtek. Az 3., 4. táblázat foglalja össze a szemtanú jelenlété-nek, illetve a szemtanú által végzett újraélesztésnek a kimenetelre gyakorolt hatását. Mind a szemtanú jelen-léte, mind a szemtanú-CPR javította a ROSC és a kór-házi felvétel, továbbá a hazabocsátás esélyét is. Paradox módon (de más közleménnyel egyezően) a szemtanú jelenléte sokkal nagyobb hatással van a végpontokra

1. ábra. Hazai prehospitális adatok az Utstein-séma szerint 2003–2005 között

1. táblázat. Összefoglaló adatok az OMSZ tevékenységéről (2003–2005)

2003 2004 2005 ÖsszesenLakosság* 10107145Mentőállomások száma 211 212 216Futó mentőgépkocsi 991 984 830Esetfeladat 387813 394338 410364 1192515 (397505/év)

Keringésmegállás 5617 5320 609317030

(5676,66/év; 5,616/10e/év)

Újraélesztési kísérlet 3062 3018 35759655

(3218,33/év; 3,184/10e/év)* 2004. évközepi népesség (KSH-adat)


(ROSC, kórházi felvétel és kibocsátás), mint a szemta-nú-CPR. Ennek oka feltehetően többrétű: az észlelés a keringésmegállástól az első sokkig eltelő időt jelentősen rövidítheti, másfelől szemtanú-CPR olyan esetekben is történhet, amikor a keringésmegállást senki nem ész-lelte. Szemtanú jelenlétében a ROSC és a kórházi fel-vétel esélye körülbelül kétszeres (mentők jelenlétében pedig nagyjából háromszoros) a szemtanú nélküli ese-tekhez képest (3. táblázat). Ugyanakkor szemtanú-CPR a ROSC-t, ill. a kórházi felvételt csak 3–4%-kal növeli

(bár ez is szignifikáns különbség; 4. táblázat). Szem-tanú általi észlelés esetén a hazabocsátás nagyjából kétszerese (mentők esetén háromszorosa) a szemtanú nélküli eseteknek, míg szemtanú-CPR „csak” 50%-kal emeli az esélyt a hazabocsátásra.

Az irodalom a szemtanú-CPR tekintetében nem egy-behangzó. Handel és mtsai7 a jelen feldolgozáshoz ha-sonlóan erős összefüggést találtak a szemtanú jelenléte és a kórházból kibocsájtás között, míg a szemtanú-CPR anyagukban e végpontot nem befolyásolta. Lim

2. táblázat. Részletes eredmények

2003 2004 2005 Összesen % % %Keringésmegállás 5617 5320 6093 17030• CPR volt 3062 3018 3575 9655 100,00• CPR nem volt 2555 2302 2518 7375Kardiális eredetű 440 378 330 1148Nem kardiális 120 115 103 338Ismeretlen eredetű 2502 2525 3142 8169Észlelt 1389 1765 1899 5053 100,00• VF/VT 358 451 467 1276 25,25 100,00• ROSC 154 194 200 548 10,85 42,95• Kórházba került 117 154 170 441 8,73 34,56Mentő észlelte 731 761 797 2289 100,00• VF/VT 164 138 141 443 19,35 100,00• ROSC 108 84 86 278 12,15 62,75• Kórházba került 89 65 71 225 9,83 50,79Nem észlelt 369 355 556 1280 100,00• VF/VT 53 41 73 167 13,05 100,00• ROSC 19 10 16 45 3,52 26,95• Kórházba került 17 6 14 37 2,89 22,16NA (észlelő) 573 137 323 1033 100,00• VF/VT 121 21 59 201 19,46 100,00• ROSC 42 7 23 72 6,97 35,82• Kórházba került 31 6 18 55 5,32 27,36Szemtanú 1389 1765 1899 5053 100,00• Szemtanú-CPR 581 561 623 1765 34,93Szemtanú + mentő 2120 2526 2696 7342 100,00Asystolia 902 1080 1190 3172 43,20 100,00 32,85• Szemtanú-CPR 272 246 284 802 10,92 25,28VF/VT 522 589 608 1719 23,41 100,00 17,80• Szemtanú-CPR 171 159 148 478 6,51 27,81Egyéb ritmus 487 599 657 1743 23,74 100,00 18,05• Szemtanú-CPR 80 100 128 308 4,20 17,67Ismeretlen ritmus 209 258 241 708 9,64 100,00 7,33• Szemtanú-CPR 58 56 63 177 2,41 25,00ROSC volt 849 806 914 2569 100,00 26,61ROSC nem volt 2213 2212 2661 7086 73,39Kórházba került 618 595 715 1928 75,05 100,00 19,97CPR-t abbahagyták 231 211 199 641 24,95 6,64Hazabocsátották 98 63 66 227 11,77 2,35Átszállították 85 109 58 252 13,07 2,61A kórházban meghalt 392 332 337 1061 55,03 10,99Ismeretlen kimenetel 43 91 254 388 20,12 4,02


és mstai12 viszont több mint négyszeres túlélési esé-lyűnek találták azokat a betegeket, akiknél szemtanú-CPR történt, azokkal szemben, akiknél nem. Rudner és mtsai17 anyagában ugyanezen összefüggésben az esély kétszeres volt.

első ritmus

A mentőegység kiérkezésekor észlelt ritmus 23%-ban volt kamrafibrilláció/pulzus nélküli kamrai tachycardia (VF/VT); 43%-ban volt asystolia, és 24%-ban egyéb ritmus (PEA); míg 10%-ban nem rendelkezünk adat-tal erről (1. ábra). A kamrafibrilláció aránya a vártnál alacsonyabb, ami főként a hosszabb kiérkezési idővel magyarázható (ezt a jelen vizsgálatban mélyebben nem kutattuk). Emellett felvetődik tévedés lehetősége is (kis-hullámú VF összetévesztése asystoliával).

Defibrillálás

Noha csak 1719 beteg primer ritmusa volt sokkolandó, 2428 beteget defibrilláltunk legalább egyszer (5. táblá-zat). A primer fibrilláción kívül ez azokat az eseteket tartalmazza, ahol a nem sokkolandó ritmus a mentő-egység beavatkozásai nyomán sokkolandóra változott. Nem zárható ki továbbá, hogy az esetek egy részében a kezdetben kishullámú fibrilláció amplitúdója a CPR alatt megnőtt; ez utóbbi két lehetőségre vonatkozóan azonban nincs adatunk. A sokkolandó ritmust (bár-mikor) mutató betegek 37%-ában az első, 23%-ukban

a második, 33%-ukban pedig a harmadik sokk volt sikeres. A leadott defibrilláló ütések száma átlagosan 4,38 volt (medián: 2).

egyéb beavatkozások

A rutin beavatkozások (vénabiztosítás, adrenalin adása, intubálás) tekintetében sok (de nem biztosan elegendő) erőfeszítés történik a sikertelen, még több az átmene-tileg sikeres (ROSC után elveszített) esetekben; ezek megfelelőségét a jelen feldolgozásban nem vizsgáljuk, időbeliségük még a pontosabban dokumentált esetek-ben sem mindig ítélhető meg könnyen. Érthetően ke-vesebb adrenalint kapnak a sikerrel újraélesztettek. A javuló tendencia ellenére összességében sok a felsorolt három beavatkozás adathiánya.

roSC

Az újraélesztések 26,60%-ában a spontán keringés (leg-alább átmenetileg) visszatért (1. ábra és 2. táblázat). E betegek (2569 eset) egynegyedében az újraélesztést végül a mentőegység feladta. Ennek indokát az ellátók nem mindig dokumentálták megfelelően; a hátteret a jelen közleményben nem vizsgáljuk.

A rövidebb kiérkezési idő szignifikáns összefüggést mutatott mind az újraélesztés sikerességével (6., 7. ábra), mind a kamrafibrilláció első ritmusként való

2. ábra. Az ellátást végző mentőegység szintje3. ábra. Az ellátást végző mentőegység által alkalmazott

defibrillátor típusa (%)

4. ábra. A betegek kormegoszlása, N: 11333


észleltségével (8., 9. ábra). Ezzel összhangban a primer sikeresség szignifikánsan magasabb volt a kamrafibril-lációval talált betegek között (10. ábra).

A megkezdett újraélesztések egyötödében (19,96%) stabilizálódott a keringés, e betegek kórházba kerültek, ahonnan a megkezdett újraélesztésekre vetítve 2,35%-uk, a beszállítottakra vetítve 11,77%-uk távozott élve. Bizonyosan tudjuk, hogy a megkezdett újraélesztések 10,98%-a a kórházban bizonyult végleg sikertelennek, ha a beszállított betegekre vetítjük, ez a szám 55%. A felvevő osztályról más osztályra átszállították az összes beteg 2,61%-át (azaz a beszállítottak 13,07%-át), míg nincs adatunk a beszállítottak egyötödének sorsáról (20,12%; 388 beteg). A prehospitálisan újraélesztett be-

tegek kórházi ellátásának értékelése a jelen összefogla-lónknak nem képezheti célját.

A kardiális/nem kardiális eredet meghatározása az adatlap 2005-ös frissítéséig a kórházi adatokra épült. Összesen 1486 esetben vált ismertté a keringésmegállás (kardiális vagy nem kardiális) eredete, 8169 újraélesz-tési kísérletről (kimenetelétől függetlenül) viszont ezt nem tudjuk, vagyis a 9655 megkísérelt újraélesztésnek 15,39%-ában ismert (többségében kórházi vélemény-nyel alátámasztottan) az eredet, 84,61%-ban viszont nem. Ha önkényesen összevonjuk a biztosan kardiális, valamint a nem ismert eredetű keringésmegállásokat, 9317 újraélesztési kísérlet adódik. Tekintettel arra, hogy csupán emiatt értelmetlen lett volna több ezer beteg

3. táblázat. Észlelő jelenléte keringésmegálláskor és sikeresség

Észlelő: mentő Észlelő: szemtanú Nem észlelt

A) Újraélesztés

Összes eset/% 2253/100,00 4983/100,00 1246/100,00

ROSC eset/% 888/39,41 1287/25,83 177/14,21 p<0,001

Kórházi felvétel/% 660/29,29 979/19,65 134/10,75 p<0,001

B) Kórházba felvettek

Összes eset/% 547/100,00 760/100,00 106/100,00

Távozott eset/% 103/18,83 95/12,50 6/5,66 p=0,001

4. táblázat. Szemtanú-CPR és sikeresség

Sz-CPR Nincs Sz-CPR

A) Újraélesztés

Összes eset/% 2021/100,00 6331/100,00

ROSC eset/% 585/28,95 1580/24,96 p=0,007

Kórházi felvétel/% 442/21,87 1188/18,76 p=0,014

B) Kórházba felvettek

Összes eset/% 348/100,00 938/100,00

Távozott eset/% 65/18,68 116/12,37 p=0,017

5. táblázat. A defibrillálás adatai (2004–2005)

DEFIBRILLÁLÁS 2004 2005 ÖsszDefibrillált betegek száma (eset/%) 1132/100,00 1296/100,00 2428/100,00Első sokk jelölve (eset/%) 1052/92,93 1117/86,19 2169/89,33Első sokk sikeres (eset/%) 360/34,22 444/39,75 804/37,07Második sokk jelölve (eset/%) 793/70,05 844/65,12 1637/67,42Második sokk sikeres (eset/%) 139/17,53 235/27,84 374/22,85Harmadik sokk jelölve (eset/%) 628/55,48 674/52,01 1302/53,62Harmadik sokk sikeres (eset/%) 170/27,07 262/38,87 432/33,18Utolsó sokk jelölve (eset/%) 971/85,78 1046/80,71 2017/83,07Utolsó sok sorszáma (átlag) 4,13 4,60 4,38Utolsó sok sorszáma (medián) 3 3 3Utolsó sokk sikeres (eset/%) NA 503/48,09 503/24,94Első sikeres sokk sorszáma (átlag) 2,43 2,57 2,51Első sikeres sokk sorszáma (medián) 2 2 2Első sikeres sokk energiája (medián) NA 200 200


rendelkezésre álló adatait figyelmen kívül hagyni, és mert a keringésmegállások többsége bizonyosan szív-eredetű, ezen a ponton túlléptünk az Utstein-minta kötöttségein, és az újraélesztés értékelésébe bevontuk a bizonytalan eredetű keringésmegállás-eseteket is.

kórházi utánkövetés

A hároméves periódusban kórházba szállított 1928 be-teg további sorsát 66,8 százalékban ismerjük. 55,03% (1061 beteg) meghalt a kórházban; nincs adatunk arra, hogy ebben milyen mértékben játszott közre a beteg keringésmegállás előtti állapota, a kórház előtti, illet-ve a kórházi ellátás. 11,77%-uk (227 beteg, az összes újraélesztési kísérlet 2,35%-a) élve távozott, azonban az ő további életminőségüket, illetve sorsukat nem is-merjük. A kórházba szállított betegek egyötödéről (388 beteg = 20,12%, az összes újraélesztési kísérlet 4%-a) semmi továbbit nem tudunk, a maradék 13,07%-ról (252 beteg, az összes újraélesztési kísérlet 2,61%-a) pe-dig csak annyit, hogy a felvevő osztályról más osztályra szállították át őket. Közülük valószínűleg többet haza-bocsátottak, akár jó agyi funkciókkal, azonban sem számukról, sem állapotukról nincs információnk.

5. ábra. A keringésmegállás helyszíne

6. ábra. Kimenetel az idő (hívástól a beteghez érkezésig) függvényében

9. ábra. Első észlelt ritmus az idő (keringésmegállás – CPR kezdése) függvényében

8. ábra. Első észlelt ritmus az idő (hívástól a beteghez érkezésig) függvényében

7. ábra. Kimenetel az idő (keringésmegállás – CPR kezdése) függvényében


Összehasonlítás külföldi adatokkal

Az utóbbi évtizedben több, az Utstein-mintára alapo-zott átfogó felmérés jelent meg, többségük azonban egy régióra10,11,13 vagy városra1,2,4,12,15,20 korlátozódott. Több régió összehasonlítása,11 illetve több tanulmány átfogó összehasonlítására5 kevesebb a példa, az általunk hozzáférhető irodalomban még kevesebb volt a nemzeti szintű értékelés.18,19

A sokasodó átfogó tanulmányok ellenére az irodalmi adatok nem homogének, és az eredmények igen szé-les skálán mozognak. Az összehasonlíthatóság érdeké-ben javasolták az „Utstein arany standard” hányadost (a kórházból élve elbocsátottak számának és az ész-lelt keringésmegállást szenvedett kamrafibrilláló vagy kardiális etiológiájú betegek számának hányadosa). A tanulmányok eltérő megközelítése miatt a 6. táblázat – bár kísérletet tesz szélesebb körű összehasonlításra – számos rovata üresen maradt. A magyar betegek élet-kora, illetve a férfiak aránya a külföldi anyagokéhoz képest az alsó határon van. Az előbbire magyarázatként szolgálhat, hogy összefoglalónkban a fiatalkorúak ada-tai is szerepelnek. Nálunk valamivel több a lakáson be-

10. ábra. Az újraélesztés primer kimenetele az első észlelt ritmus függvényében

6. táblázat. Nemzetközi összehasonlítás 1. Hazai és külföldi adatok összehasonlítása. (Az idők mediánban vannak megadva, ahol tartomány szerepel, ott vagy multicentrikus volt a vizsgálat, vagy több betegcsoport volt. Ahol az idézett irodalmi forrás nem

adott meg releváns adatot, a rovat üresen maradt)

MNRA-P03-05

Jennings 2001

Mashiko 2002

Langhelle 2003

Rudner 2004

Wenzel 2004

Mahapatra 2005

Mentőfeladat/év 397505 31140Keringésmegállás/mlakos/év 562 431 3411♦

Újraélesztési kísérlet/mlakos/év 318 284 373–619 556♦

Újraélesztési kísérlet: keringésmegállás %-a

57 66 96 72 56 66 46–57♥

A beteg kora (év) 61±17* 68 69–72 62 66–67Férfiak aránya (%) 68 73 75–78 69–71 80Helyszín: lakás (%) 67 74 38–54 65Észlelt keringésmegállás (%) 76 66 68–86 87 81–86♥

Észlelő: szemtanú (%) 52 56 77–86Észlelő: mentőegység (%) 24 20 10 7–23Szemtanú-CPR (ha nem mentő) (%)

35 48 28 48–60 23 18–19 46–57

Kiérkezési idő (perc)(medián)

9:59 (7:00)

9

Iniciális ritmus VF/VT (%) 25 47 22 76–82 47 38–42 61Iniciális ritmus asyst. (%) 54 37 46 12–17 40 44–45 22Iniciális ritmus PEA (%) 16 16 32 7–19 13 14–18 18Defibrillálási kísérlet (%) 37 86–94Leadott ütések száma 4,39 3–5Idő a hívástól az első sokkig (medián)

13:00♥

(10:00) 8–10 7–10 7–8 6±2♥

ROSC előfordult (%) 26,6 34 29–51 44 25–28Kórházba került (%) 19,97 19,1 24 26–38 28 31–36 67–81♥

Kórházból hazament (%) 2,35 4,3 3,5 10–20 9 10 43–59♥

* Átlag±standard deviáció; gyermekekkel együtt; ♥: iniciális ritmus: VF/VT; ♦: számított érték (a kórházból élve elbocsátottak száma osztva az észlelt keringésmegállást szenvedett kamrafibrilláló vagy kardiális etiológiájú betegek számával); mlakos=millió lakos


következett keringésmegállás, és talán emiatt kevesebb történik szemtanú jelenlétében. Kevesebb a VF, több az asystolia, aminek valószínűleg a hosszabb kiérkezési idő a magyarázata. Emiatt hosszabb a hívástól az első defibrillálásig eltelő idő is, és alacsonyabb a ROSC elő-fordulása, illetve kevesebb beteg jut el a kórházig.

A nagy vizsgálatok néhány adatával való összevetés (7. táblázat) még bizonytalanabb. A lakosságszámra ve-tített újraélesztési kísérlet és a kórházba kerülési arány, valamint a kórházból kibocsátás az alsó határon van. A „középmezőnyben” van viszont a keringésmegállás észleltsége, a szemtanú-CPR és az „Utstein arany stan-dard” alapján számolt érték.

a vizsgálat korlátai

1. Az időadatok rögzítése nem elektronikus úton tör-ténik, ezért azok pontossága korlátozott. A bizonyta-lanság főleg a kiérkezési idő, az első defibrillálás ideje, valamint az intubálás és gyógyszeradás idejének meg-ítélésében jelentkezik. Véleményünk szerint azonban ekkora méretű adathalmazban a limitált pontosságú adatok is jó megközelítését adhatják a valóságnak.

2. Az adatlapok kitöltése olykor hiányos. Az adat-gyűjtés bevezetése óta a kitöltési fegyelem és pontos-ság javult, egyrészt, mert a kitöltők fokozatosan meg-szokták az új dokumentációs rendet, másrészt annak köszönhetően, hogy az adatlapot ismételten – legutóbb 2005-ben – módosítottuk, és az adatbázis felépítésén is finomítottunk, így a kitöltők egyre megfelelőbben értel-mezték az egyes pontokat. Jóllehet a 2003-as adatlap is tartalmazta a teljes Utstein-mintát, a későbbiekben az adatbázis tartalma bővült. A pontosság javulása és a tartalom bővülése miatt az adatbázis nem homogén, így választás elé kerültünk: vagy leszűkítjük a feldolgozást a hibátlan adatlapokra, illetve a kiinduló adatbázisra (ez jelentős információvesztést eredményezett volna), vagy vállaljuk, hogy a részeredmények nem minden tekintetben ugyanarra a halmazra vonatkoznak. Ezért a részletesen ismertetett (főleg az ábrákon szereplő) ered-mények kiinduló halmazai nem feltétlenül egyeznek az Utstein-mintában (1. ábra) megadott halmazokkal, hanem esetenként kisebbek annál, a hiányzó adatok miatt.

Határozott törekvés mutatkozik az Utstein-min-ta egyszerűsítésére,9 az adatok kötelező és opcionális

halmazra bontásával. Ez talán javítana a hazai adatok használhatóságán is, azonban újabb adatlap-módosítás árán.

3. A szemtanú által végzett újraélesztés tényét a men-tőegység értékeli és fogadja, vagy veti el. Ez önmagában is nehezen verifikálható, a szemtanú által valóban vég-zett CPR minősége pedig még bizonytalanabb.

4. A vizsgált időszakban a technikai feltételek hetero-genitása (sok helyen elöregedett készülékek, esetenként külön EKG és defibrillátor) miatt az első ritmus meg-ítélésében lehetett olykor tévedés (EKG-rögzítésre sem volt mindenhol lehetőség).

5. A kórházi utánkövetés a felvevő gyógyintézetek sokasága és szervezeti különállása miatt nagy élőmun-ka-ráfordítást igényel, azonban a keringésmegállás ere-detének tisztázása, a tartós túlélés és az életminőség megítélése miatt nélkülözhetetlen.

következtetések

1. A vizsgálat alapját képező dokumentáció pontos-sága nem kielégítő: mind az időadatok, mind az EKG elektronikus rögzítésére törekedni kell.

2. A mentőegységek kiérkezési ideje rövidítendő, mert az újraélesztés megkezdésének csekély késedelme is jelentősen rontja a túlélést.

3. A szemtanú-CPR tekintetében kritikusabb meg-ítélés és dokumentálás szükséges.

4. A gyógyszeres beavatkozások pontosabb doku-mentálása fontos feladat.

5. A kórházi utánkövetés igen nehézkes, emiatt csak az előzőekben részletezett adatok feltárására volt lehe-tőség. A kórházak aktív részvétele elengedhetetlen a Nemzeti Reszuszcitációs Adatbázis kifejlesztéséhez.

6. Az adatbázis számos további tanulságot ígér, to-vábbi értékelését feladatunknak tekintjük csakúgy, mint az adatgyűjtés folytatását, a minőség javításával egyetemben.

Összefoglalás

Hazánkban elsőként számolunk be a kórházon kívüli, az OMSZ által ellátott keringésmegállások szisztema-tikus, Utstein-minta szerinti, három évet felölelő át-tekintéséről. 2003. január elseje és 2005. december 31. között több mint 17 ezer esetben mérlegelte mentő-

7. Táblázat. Nemzetközi összehasonlítás 2.

MNRA–P 03-05 Nemzetközi összehasonlítás5

Újraélesztési kísérlet/millió lakos/év 318 330–890Észlelt keringésmegállás (%) 76 38–89Szemtanú-CPR (ha nem mentő) (%) 35 21–56Kórházba került (%) 19,97 16–89Kórházból hazament (%) 2,35 2,1–29 {49}*Utstein „arany standard”♦ 13,2 5,3–35

* értelmezési dilemma♦: számított érték (a kórházból élve elbocsátottak száma osztva az észlelt keringésmegállást szenvedett kamrafibrilláló vagy kardiális etiológiájú betegek számával)


egység keringésmegállás kapcsán az újraélesztés meg-kezdését. Az esetek 57%-ában (9655 betegnél) történt újraélesztési kísérlet, amely 26,6%-ban legalább átme-netileg helyreállította a spontán keringést; a betegek 19,97%-a (1928 beteg) került kórházba. A beszállított betegek 11,77%-a került haza, 13%-ukat más osztályra átszállították, 55%-uk a kórházban meghalt, 20%-uk sorsa ismeretlen. A megkezdett újraélesztésekre vetít-ve a betegek csaknem 5%-a élte túl a felvevő osztályra kerülést és 2,35%-ukat bocsátották haza.

Közlésre érkezett: 2006. június 14. Elfogadva: 2006. július 1.

IRODALOM

1. Becker L, Ostrander MP, Barrett J et al: Outcome of CPR in a large metropolitan area – where are the survivors? Ann Emerg Med 1991; 20: 355-361.

2. Callaham M, Braun O, Valentine W et al: Prehospital cardiac arrest treated by urban first-responders: profile of patient response and prediction of outcome by ventricular fibrillation waveform. Ann Emerg Med 1993; 22: 1664-1677.

3. Chamberlain D, Cummins RO: Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Circulation 1991; 84: 960-975.

4. Fredriksson M, Herlitz J, Engdahl J: Nineteen years, experience of out-of-hospital cardiac arrest in Gothenburg – reported in Utstein style. Resuscitation 2003; 58: 37-47.

5. Fredriksson M, Herlitz J, Nichol G: Variation in outcome in studies of out-of-hospital cardiac arrest: a review of studies conforming to the Utstein guidelines. Amer J Emerg Med 2005; 21: 276-281.

6. Gőbl G, Gáspár T: A nemzeti resuscitatios adatbázis kórházon kívüli részének első értékelése: másfél év tapasztalatai. Újraélesztés 2004; 3: 55-58.

7. Handel DA, Gallo P, Schmidt M et al: Prehospital cardiac arrest in a paramedic first-responder system using the Utstein style. Prehosp Emerg Care 2005; 9: 398-404.

8. Hayashi Y, Hiraide A, Morita H et al: Three year longitudinal study for out-of-hospital cardiac arrest in Osaka Prefecture Resuscitation 2004; 63:161-166.

9. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J et al: Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries. A statement for healthcare professionals from a task force of the international liaison committee on resuscitation. Resuscitation 2004; 63: 233-249.

10. Jennings P, Pasco J: Survival from out-of-hospital cardiac arrest in the Geelong region of Victoria, Australia. Emergency Medicine 2001; 13: 319-325.

11. Langhelle A, Tyvold SS, Lexow K et al: In-hospital factors associated with improved outcome after out-of-hospital cardiac arrest. A comparison between four regions in Norway. Resuscitation 2003; 56: 247-263.

12. Lim SH, Anantharaman V, Teo WS et al: Results of the first five years of the prehospital automatic external defibrillation project in Singapore in the „Utstein style”. Resuscitation 2005; 64: 49-57.

13. Mahapatra S, Bunch TJ, White RD et al: Sex differences in outcome after ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2005; 65: 197-202.

14. Mashiko K, Otsuka T, Shimazaki S et al: An outcome study of out-of-hospital cardiac arrest using the Utstein template – a japanese experience. Resuscitation 2002; 55: 241-246.

15. Moore M, Glover BM, Mccann CJ et al: Demographic and temporal trends in out-of-hospital sudden cardiac death in Belfast. Heart published online 6 Jun 2005; doi:10.1136/hrt.2004.059857

16. OMSZ Staisztikai jelentések 2003, 2004, 2005.17. Rudner R, Jalowiecki P, Karpel E et al: Survival after out-of-

hospital cardiac arrests in Katowice (Poland): Outcome report according to the “Utstein style”. Resuscitation 2004; 61: 315-25.

18. Sedgwick ML, Dalziel K, Watson J et al: Performance an established system of firts responder out-of-hospital defibrillation. The results of the second year of the Heartstart Scotland Project in the ’Utstein style’. Resuscitation 1993; 26: 75-88.

19. Skogvoll E, Sangolt GK, Isern E, Gisvold SE: out-of-hospital cardio-pulmonary resuscitation: A population-based study of incidence and survival. Eur J Emerg Med 1999; 6: 323-330.

20. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR et al: A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113.

A szerző oxiológus – sürgősségi szakorvos, az Országos Mentő-szolgálat tudományos és oktatási főigazgató-helyettese.

E-mail: [email protected]

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 29

A sympathicus aktivitás túlsúlya, a keringő katecho-lamin emelkedett szintje pangásos szívelégtelenségben rossz prognózist sejtet.2 Feltételezzük, hogy a fatális ki-menetel egyik tényezője az arrhythmiákkal összefüggő hirtelen halál. Ugyancsak feltételezhető a sympathicus aktivitás szerepe a myocardialis infarctushoz társuló,6 valamint a hosszú QT szindróma egyes formáiban elő-forduló hirtelen halálban.9 Tény, hogy a sympathicus aktiválódás serkenti az ismert arrhythmia-mechaniz-musokat,1 s az elméleti megfontolások mellett számos klinikai megfigyelés is igazolta a sympathicus aktivi-tás arrhythmogen szerepét. Mindezek következtében gondolkodásunkban a sympathicus kiáramlás egyfajta „gonosz erőt” képvisel. Meglepő, hogy a már kialakult arrhythmia hemodinamikai hatásait döntő módon be-folyásolja a sympathicus válasz, s esetenként épp ez az a komponens, amely meghatározza a túlélést.

a sympathicus aktivitás és a vasomotor tónus

A sympathicus idegrendszert nem szabad úgy elképzel-nünk, mint egy tökéletesen egynemű, egységesen rea-gáló szisztémát. Eltérő stimulusokra az egyes sympathi-cus divíziók eltérő válaszokat adnak. Így a bőr-erekhez haladó sympathicus rostok aktivitását nagymértékben meghatározza a környezeti hőmérséklet. Az izomerek sympathicus aktivitása elsősorban a vérnyomás sta-

bilizálását szolgálja. Ez utóbbi rostok aktivitása mic-roneurographiás módszerrel perifériás idegeken mér-hető. Az izom sympathicus idegaktivitásának (muscle sympathetic nerve activity = MSNA) mérésekor több sympathicus axon összegzett aktvitását, ennek egyfaj-ta burkológörbéjét regisztráljuk. Laboratóriumunkban 2 mikrométer tűhegy átmérőjű volfrámelektróddal a nervus peroneusban futó sympathicus rostok aktivitá-sát rögzítjük.4 A regisztrátumon az összegzett aktivitás jellegzetes „burstök” formájában észlelhető. A vasomo-tor tónusért felelős MSNA egészséges emberekben nem mutat folyamatos burstaktivitást (1. ábra). Az aktivitás legfőbb szabályzója az artériás vérnyomást ellenőrző baroreflex-központ. Normális körülmények között az egyes burstök időtartama a vérnyomáshullámokéhoz igazodik (1. ábra). A baroreflex-reguláció persze nem csak szívciklusnyi távlatokban érvényesül. A vérnyomás csökkenése hosszabb távon a burstök halmozódásá-hoz, a vérnyomás-emelkedés pedig azok ritkulásához vezet. Az 1. ábra alapján nyilvánvaló, hogy „nyugalmi vérnyomásunk” cseppet sem nyugodt, folyamatosan je-lentkeznek rajta kisebb-nagyobb ingadozások.

A sympathicus burstöt neurotranszmitter-felszaba-dulás kíséri. Dwain Eckberg hasonlata szerint a sym-pathicus burst nem más, mint egy noradrenalin mikro-injekció.3 Az afferens és efferens ingerületterjedés ideje, a neurtranszmitter-felszabadulás és -elimináció tempó-

a SymPaTHICUS akTIVITÁS ProTekTíV HaTÁSa éleTVeSzélyeS arrHyTHmIÁkBaN

Dr. Rudas László,(1) Dr. Szili Török Tamás(2)

(1) Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Általános Orvos-tudományi Kar, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék

(2) Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet

ÖSSzeFoglalÁS: Régóta tudjuk, hogy bizonyos betegségekben, így például pangásos szívelégtelenségben, a sym-pathicus tónus fokozódik. E betegek körében az aktivitás mértéke jól jelzi a kedvezőtlen prognózist. Különösen az arrhythmiás eredetű hirtelen halált hozzuk kapcsolatba a sympathicus túlsúllyal. Kevésbé ismert, hogy a sympathicus idegrendszer vezényli az értónus gyors adaptációját is, mely a ritmuszavarok keringési hatásait tompítva éppenséggel megmentheti a beteg életét. Az alábbiakban a szív és az érpálya kapcsolódási rendszerében értelmezzük a vasomotor tónus jelentőségét, s a sympathicus idegrendszer protektív szerepét laboratóriumunkban készült idegaktivitás regiszt-rátumokkal illusztráljuk.

kulcsszavak: életveszélyes kamrai arrhythmia, sympathicus izomideg-aktivitás

rudas l, Szili Török T: Protective effect of sympathetic activity in life threatening arrhythmias

SUmmary: Abnormal sympathetic activation is characteristic for certain cardiac diseases, most notably congestive heart failure. It has been also well documented, that sympathetic over-activity signals a grim prognosis in this con-dition. Mortality, especially sudden arrhythmic death has been long connected to sympathetic activation. It is less known, that by governing vasomotor tone sympathetic activation contribute tremendously to the stabilization of the arterial pressure at the time of life threatening arrhythmias. This protective mechanism is explained by indicating the role of vasomotor tone in the heart-circulation coupling system, and illustrated by muscle sympathetic nerve re-cordings taken at our electrophysiology laboratory.

key words: life threatening ventricular arrhythmia, muscle sympathetic nerve activity


30 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

ja meghatározza a stimulusra adott válasz zajlását. A sympathicus válasz a stiumustól számított 3 másodperc körül jelenik meg, és a teljes lecsengés 10 másodperc

körüli. Ez a dinamika követhető nyomon egy izolált kamrai extrasystole hatásaiban a 2. ábrán. A kamrai extrasystolét kompenzációs pauza követi. A megnyú-

1. ábra. Egészséges alany nyugalmi EKG-, artériás nyomás és MSNA-regisztrátuma. Az egyperces felvételi idő alatt négy alkalommal jelentkezik kismértékű vérnyomáscsökkenés, mely mindannyiszor kiváltja a sympathicus beavatkozást

2. ábra. Az extrasystolét a normálisnál kisebb vérnyomáshullám követi. A diasztolés vérnyomás szokatlanul alacsony értékre esik, s ez egy nagy sympathicus burstöt vált ki


ló diasztolés elfolyási idő következtében a diasztolés vérnyomás a korábbiaknál lényegesen alacsonyabb ér-tékre csökken. A diasztolés vérnyomásesés azután egy szokatlanul nagy sympathicus burstöt vált ki. Az ext-rasystolét követő másodpercekben a burst hatására a vérnyomás fokozatosan emelkedik.

a sympathicus idegrendszer működése komplex arrhythmiák idején

A 3. ábra, melyet pangásos szívelégtelenségben szenve-dő betegen regisztráltunk, rövid, 4 ütésből álló kamrai tachycardiasorozatot mutat be. A gyors kamrai ritmus az artériás nyomás pulzushullámainak markáns csök-kenéséhez vezet. A folyamatos artériás nyomásgörbe

persze detektálja ezeket a kis hullámokat is, azonban csak tapintásra hagyatkozva lehet, hogy a sorozatot pul-zus nélküli tachycardiának minősítenénk. A tartósabb vérnyomásesés nagy, összeolvadó, szívciklus-határokat már nem követő sympathicus aktivitáshullámokat vált ki. A noradrenalin autoinjekció nyilvánvalóan hozzá-járul ahhoz, hogy a tachycardia megszűntével a vér-nyomás gyorsan normalizálódik. Tartósabb kamrai ta-chycardiák idején végzett MSNA-vizsgálatok igazolták, hogy a sympathicus aktivitás a tachycardia egész tar-tamára kiterjed.8 A kamrai tachycardiák egy részében azt tapasztalták, hogy a pulzus nélküli tachycardiaként induló ritmuszavar alatt a vérnyomás lassan emelkedik, stabilizálódik. Ez a stabilizálódás összefüggést mutatott a sympathicus aktivitásfokozódás mértékével.5,8 Bár a

3. ábra. Súlyos szívelégtelenségben szenvedő beteg négy tagból álló kamrai tachycardiás sorozata. A vérnyomásesés a sympathicus burstök fúzióját váltja ki

5. ábra. A szív és a keringés kapcsolódása normális és kóros viszonyok között

4. ábra. A verőtérfogat és a végszisztolés nyomás összefüggései a szív, illetve a nagyvérkör oldaláról személve

32 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

fokozott sympathicus kiáramlás a szív kontraktilitására is hatást gyakorolhat, a vérnyomás-emelkedés lényegé-ben a vasoconstrictio következménye. A vérnyomás-emelkedés a coronariaperfúziós nyomás fenntartásával protektív hatású.

a vasomotor tónus normális és kóros körülmények között

A szív és az érpálya kapcsolódási rendszereit az aláb-biakban egy egyszerűsített séma alapján értelmezzük.7 A laikusok is jól tudják, hogy a szív a „keringés mo-torja”. A mi szemünkben a szív egy olyan motor, mely az utóterhelés változásaitól függően egyaránt működik nyomás- és áramlásgenerátorként. A 4. ábra bal ol-dali paneljén a szív és az érrendszer viszonyát a szív oldaláról közelítjük meg. Amennyiben a kontrahálódó kamra ürülését gátoljuk, akkor a nem ejektáló kamrá-ban magas nyomás keletkezik. Adott kamrai volumen mellett ez a maximális nyomás, melyet a kamra lét-rehozni képes. Ezzel szemben, ha a kamra szabadon, minden ellenállás nélkül ürülne, akkor nem teremtene nyomást, viszont a lehetséges maximális vérmennyi-séget (verőtérfogatot) lökné ki magából. A két pontot összekötő egyenes a kamra kontraktilitását jellemzi. A kontraktilitás növekedését az egyenes meredeksé-gének emelkedése, a csökkenő kontraktilitást pedig a meredekség csökkenése jellemzi. Fogalmazhatnánk úgy is, hogy növekvő kontraktilitás esetén a nem ejektá-ló kamrában az alaphelyzetnél magasabb, a csökkenő kontraktilitású kamrában pedig alacsonyabb nyomás keletkezik. A 4. ábra jobb oldali paneljén az érrendszer oldaláról szemléljük a szív-érrendszeri kapcsolódást. Minél több vér préselődik az érpályába, annál nagyobb nyomás jön létre benne. Az összefüggés meredeksé-ge az érellenállást jellemzi. Növekvő ellenállás esetén egységnyi vérmennyiség bevitele nagyobb, csökkenő ellenállás esetén pedig kisebb nyomást generál, mint alaphelyzetben. A két rendszer kapcsolódását az 5. ábra mutatja be. Adott volumenviszonyok, kontraktilitás és érellenállás esetén a kacsolódás csak egy meghatározott nyomás- és verőtérfogatpontot metszve valósulhat meg. Az ábra a lehetséges kóros kapcsolódási viszonyokat is feltünteti, így például az akut szívelégtelenséget a csökkent kontraktilitás és a kompenzatorikusan emel-kedett érellenállás metszéspontja, míg a korai szepszist

a megnövekedett kontraktilitás és a kórosan alacsony érellenállás kapcsolódása jellemzi. Nyilvánvaló, hogy a szív „gazdaságosabban működik”, ha kis ellenállással szemben nagyobb verőtérfogatot és kisebb nyomást ge-nerál. A gazdaságosságnak azonban határt szab, hogy életfontosságú szerveink, elsősorban a szív és az agy, csak megfelelő artériás nyomás esetén részesülnek meg-felelő vérellátásban. A 6. ábra azt a számunkra igen fontos helyzetet mutatja be, amikor a szív önmagától már egyáltalán nem lök vért a keringésbe, vagy olyan keveset, mely már érzékelhető vérnyomáshullámot nem hoz létre. A motor helyét a CPR veszi át. A CPR által fenntartott „verőtérfogat” sajnos csak töredéke a nor-málisnak, ezért fontos, hogy azt a kisebb hatékonyságú „külső motort”, mely többnyire két karunkból áll, gyor-san, a lehető legkevesebb szünettel működtessük. Azt, hogy a sympathicus idegrendszer ilyenkor is „teljesíti a feladatát”, tudjuk azokból a vizsgálatokból, melyek a keringő katecholamin szintjének drámai emelkedését bizonyították újraélesztés során. Sajnos a sympathicus autoinjekciók hatékonysága ekkor már csekély. Az érfal simaizomsejtjeiben az energiatartalékok kimerülnek, és a savanyodás gátolja a katecholamin hatását. Csakúgy mint a motor esetében, a szabályzást a természettől az újraélesztést végző ember veszi át. Kívülről, nagy dózisban juttatunk vazopresszorokat a keringésbe. Az, hogy melyik az optimális vasoconstrictor, egyelőre még nyitott kérdés. A gyakorlat által igazolt adrenalin mel-lett próbálkozunk egy másik természetes presszorral, magával a vazopresszinnel is. A vazopresszinről ugyan-csak tudjuk, hogy újraélesztés körülményei közt szintje megemelkedik. Számos ígéretes állatkísérletes vizsgálat után nagy várakozás kísérte a perdöntőnek vélt európai vazopresszinvizsgálatot. Ez a vizsgálat, mint tudjuk, csak egy kisebb alcsoportban, az asystoliával észlelt betegek körében bizonyította a vazopresszin előnyét az adrenalinnal szemben.10 Vannak mindazonáltal ku-tatók, akik még nem tekintik lezártnak a kérdést. Mi addig is tartsuk magunkat az érvényes vezérfonálhoz, és gondoljunk kicsit több barátsággal a sympathicus aktiválódásra.

Közlésre érkezett: 2006. július 10. Elfogadva: 2006. július 15.

IRODALOM

1. Anderson KP: Sympathetic nervous system activity and ventricular tachyarrhythmias: Recent advences. Ann Noninvasive Electrocardiol 3003; 8: 75-89.

2. Cohn JN, Levine TB, Olivari MT et al.: Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984; 311: 819-823.

3. Eckberg DL, Sleight P: Human baroreflexes in health and disease. Clarendon Press, Oxford, 1992.

4. Halmai L, Zöllei É, Gingl Z és mtsai: Izom sympathicus ideg aktivitás: Új eszköz a cardiovascularis autonom reguláció vizsgálatában. Cardiol Hung 2001; 1: 41-43.

5. Hamdan MH, Joglar JA, Page RL et al.: Baroreflex gain predicts blood pressure recivery during simulated tachycardia in humans. Circulation 1999; 100: 381-386.

6. ábra. CPR során a kívülről létrehozott verőtérfogat nem az eredeti normális ellenállású keringéssel kapcsolódik (a pont), hanem egy csökkent ellenállású rendszerrel (b pont), s így

csak alacsony artériás nyomást generál


6. Jardine DL, Charles CJ, Forrester MDE et al.: A neural mechanism for sudden death after myocardial infarction. Clin Auton Res 2003; 13: 339-341.

7. McElroy PA, Schroff SG, Weber KT: Pathophysiology of the failing heart. Cardiol Clin 1989; 7: 25-37.

8. Smith ML, Ellenbogen KA, Beightol LA et al.: Sympathetic neural responses to induced ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1015-1024.

9. Wellens HJ, Vermeulen A, Durrer D: Ventricular fibrillation occuring on arousal from sleep by auditory stimuli. Circulation 1972; 46: 661-665.

10. Wenzel V, Krisme AC, Arntz HR et al.: A comparison of vasopressin and epinephrine for out of hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113.

A szerző belgyógyász – kardiológus, a Szegedi Tudományegyetem professzora, a Magyar Resuscitatiós Társaság elnöke.

E-mail: [email protected]

a magyar resuscitatiós Társaság erC-tanfolyamai 2006. II. félévében

Dátum Tanfolyam típusa Helyszín

Szeptember 26–27. ERC ALS Szeged26–27. ERC EPLS Szeged27. ERC BLS/AED instruktor Szeged

Október 3–4. ERC EPLS Budapest13–14. ERC ALS Pécs20–21. ERC ALS Budapest27. ERC ILS Budapest28–29. ERC EPLS Budapest

November 10. ERC BLS/AED instruktor Debrecen11–12. ERC ALS Debrecen25–26. ERC ALS Szombathely

December 2–3. ERC GIC Budapest

Információ és jelentkezés: www.reanimatio.com

34 FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

a rossz kimenetel előrejelzői postanoxiás kóma első 3 napjában (Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma)

zandenberg egj, Hijdra a, koelman jHTm, Hart aam, Vos Pe, Verbeek mm, de Haan rj for the Pro-PaC Study group

Neurology 2006; 66: 62-68.

Jelenleg nincs olyan széles körben elterjedt módszer, mellyel CPR után kialakuló postanoxiás kómás állapot esetén a korai szakban megfelelő biztonsággal megjó-solható lenne a betegek prognózisa. Bár számos meta-analízis és összefoglaló közlemény igazolta egyes mód-szerek 100%-os megbízhatóságát a szubakut szakban (SSEP N20 hiánya az első hét során; pupilla- és cornea-reflex, valamint bármilyen motoros válasz hiánya 3 nap után), azonban aktuálisan nincs a korai időszakban megbízhatóan alkalmazható változó.

A szerzők a vizsgálat során CPR után kómás állapo-tú betegeken a spontán keringés visszatérését követően 24, 28, illetve 72 órával klinikai (APACHE II az első 24 órában, keringés stabilitása, epilepsziás görcsroham vagy myoclonus előfordulása, pupillareflex, cornearef-lex, spontán szemmozgások, motoros válasz megléte), neurofiziológiai (SSEP N20, EEG a 72. órában) és bio-kémiai (szérum neuronspecifikus enoláz [NSE], szé-rum S-100B) paramétereket mértek, illetve rögzítettek és összehasonlították az 1 hónapos Glasgow Outcome Sclae (GOS) értékkel, illetve a túléléssel. A vizsgálat fó-kuszában a szomatoszenzoros kiváltott potenciál meg-határozásának (SSEP) értéke és elvégzésének optimális ideje volt a rossz kimenetel előrejelzésének szempont-jából.

A prospektív multicentrikus kohort vizsgálat során 32 hollandiai intenzív osztályon 24 órával a reanimáció után eszméletlen 407 beteg közül 356 esetében (87%) volt egy hónapon belüli halál vagy perzisztáló vegeta-tív állapot kialakulása által definiált rossz kimenetel. A betegeknél a szedatívumok és izomrelaxánsok alkal-mazását lehetőleg az első 24 óra alatt felfüggesztették, sz.e. propofolt kaptak, míg opiátok és benzodiazepinek alkalmazását a lehetőségek szerint kerülték. Terápiás hypohtermia alkalmazására csak a vizsgálati időszak utolsó időszakában kerül sor. A 72. órában eszmélet-len 305 beteg közül 301-nél történt legalább 1 SSEP vizsgálat, melyek közül 135 esetben (45%) legalább egy alkalommal bilaterálisan hiányzott az N20. Ezeknek a betegeknek az SSEP elvégzésének idejétől függetle-nül mind rossz prognózisuk volt (álpozitív eredmény 95%-os CI-je 0–3%). 231/305 esetben történt legalább egy szérum-NSE-mérés, és a >33 mg/l érték mind a 138 esetben (60%) korrelált a rossz prognózissal (ál-pozitív eredmény 95%-os CI-je 0–3%). Az SSEP és az NSE eredmények csak részleges átfedést mutattak. Az elvégzett klinikai tesztek kevésbé voltak megbízhatóak

az SSEP és NSE vizsgálatoknál, szélesebb álpozitív CI-vel. A vizsgálati időszak végén a terápiás hypothermi-ában részesült 10 beteg eredménye nem különbözött az egész populációétól az SSEP, illetve az NSE prediktív értékét illetően.

Ötvenegy beteg nyerte vissza eszméletét az első hó-nap során, 34 súlyos, 10 közepesen súlyos károsodással, míg 7 esetben volt jó állapotú a beteg. A 34 súlyosan fogyatékos beteg közül 11 egy éven után meghalt, 13 súlyosan fogyatékos maradt, míg 10 vált képessé vala-milyen fokú önálló életvitelre (középsúlyos fogyatékos-sággal vagy jó felépüléssel).

A szerzők megállapítják, hogy postanoxiás kóma ese-tén az SSEP és a szérum-NSE már 24 órával CPR után a betegek jelentős részénél alkalmas a rossz kimenetel előrejelzésére. A szerzők kiemelik, hogy az alkalma-zott módszerek csak a rossz kimenetel előrejelzésére használhatóak, a jó kimenetel előrejelzését illetően nem szolgáltatnak információt.

kardiopulmonális reszuszcitáció és a szív ingervezető rendszere károsodásának kapcsolata: a sérülések patológiai jellegzetességei és patogenezise (relationship between cardiopulmonary resuscitation and injuries of the cardiac conduction system: Pathological features and pathogenesis of such injuries)

Nishida N, Chiba T, ohtani m, Ikeda N, katayama y, yohioka N

Crit Care med 2006; 34: 363-367.

CPR során a szív direkt mechanikus károsodása (pl. kamraruptúra) ritka. A szív ingervezető rendszere (mely anatómiailag közvetlenül a sternum mögött fekvő részen helyezkedik el) sérülését csak néhány esetközlés írja le. A jelen vizsgálat célja a szív ingerületvezető rendszerének CPR során történő mikroszkopikus sé-rülései előfordulása gyakoriságának, jellegzetességeinek és patogenezisének leírása.

Egy japán egyetemi kórház sürgősségi osztályra nem-traumás szívmegállás miatt szállított (77 fő), illetve a kórházban kezelt (3 fő) zárt mellkas mellett mellkasi kompressziókkal végzett CPR-en átesett áldozatok és korban illesztett kontrollcsoport boncolása során vizs-gálták a szív makroszkópos és mikroszkópos patológiai elváltozásait, különös tekintettel az ingervezető rend-szerre.

Nyolcvan, nem-traumás CPR-en átesett beteg (53,9±21,2 év, 0–88 év, 48 férfi, 32 nő) szívén az inger-vezető rendszernek nem volt makroszkópos károsodá-sa. 7 beteg (9%) esetén volt megfigyelhető friss sérü-lés, ebből 6 betegnél volt gyulladásos reakció nélküli lokális vérzés (3 betegnél az SA-csomóban, 3 beteg-nél az AV-csomóban) egy esetben pedig az AV-csomó

FolyÓIraTreFerÁTUmokú j r a é l e s z t é s2 0 0 6 / 1 .

FOLYÓIRATREFERÁTUMOK 35

artéria disszekciója friss vérrel a fals lumenben. A 7 friss mikroszkópos sérüléssel bíró áldozat és a többi 73 beteg között nem volt szignifikáns eltérés a betegek életkorában (45±29,6 év vs. 54,8±20,0 év), nemében, a szívmegállás okában, a megelőző antikoaguláns terá-pia alkalmazásában, a reanimáció hosszában (47,9±22,1 perc vs. 43,7±25,6 perc), CPR során az elektromos te-rápia (defibrilláció) használatában (4/7 vs. 52/73). Az ingervezető rendszer sérülésével bíró 7 betegből 1-nél, míg az ilyen sérüléssel nem rendelkező 73 betegből 14 esetben észleltek sternum- vagy bordatörést. A 30 nem reanimált kontroll betegnél (53,2±14,3 év, 0–85 év, 20 férfi, 10 nő) nem észleltek hasonló patológiai elváltáso-kat a szív ingervezető rendszerén. A halál kórbonctani oka 40/80, illetve 17/30 esetben koronária- vagy egyéb szívbetegség volt. Az ingervezető rendszer sérüléseivel járó esetekben a halál okaként AMI, gyógyszerintoxi-káció, SIDS, ACS, aortadisszekció, iatrogén vérvesztés és hipertenzív szívbetegség szerepeltek.

A szerzők megállapítják, hogy mellkaskompresszió során a szív ingervezető rendszere jelentősen sérül-het a szív makroszkópos sérülése nélkül is. Ennek oka az ingervezető rendszer elhelyezkedése és a mellkas-kompresszió során létrejövő deformálódás együtthatá-sa lehet. Hátterében nem annyira a kompresszió ereje, mint inkább a kompresszió helye és hozzá képest a szív, illetve az ingervezető rendszer elhelyezkedése játszhat fontos szerepet. Az általuk észlelt esetekben ugyanak-kor nem tudták egyértelműen kimondani, hogy a re-szuszcitáció sikertelensége összefüggésben állt az észlelt mikroszkópos sérülésekkel. Felhívják a figyelmet, hogy a CPR-en átesett betegek esetében szükséges lehet a szív ingervezető rendszere működésének hosszú távú nyo-mon követése elektrofiziológiai vizsgálatokkal a fenti sérülések lehetősége és az ismeretlen következmények és gyógyulási folyamatok miatt.

kétségbe vonjuk a 3 szekvenciális defibrillációs sokk elméletét (Challenging the rationale of three sequential shocks for defibrillation)

Cammarata g, Weil mH, Csapóczi P, Sun S, Tang W

resuscitation 2006; 69: 23-27.

A 2000. évi (régi) ajánlások a kamrafibrilláció kezelésé-re maximum 3 sokkig tartó szekvenciát ajánlottak, ami azon alapult, hogy a sorozatos defibrillációs kísérletek csökkentik a defibrillációs küszöböt. Egyetlen klinikai vizsgálat sem erősítette meg ezen elmélet érvényessé-gét, azonban a 3 sokkra az ajánlások alapján fordítható max. 1 perc során nem történt mellkaskompresszió, ami kétségeket vetett fel a módszer hasznát illetően.

A szerzők a 2000. évi ajánlás hasznosságát vonták kétségbe, amikor feltételezték, hogy az ismételt analízis, defibrillátorfeltöltés és sokkleadás során az időveszteség rontja az egy szekvencián belüli második és harmadik sokk sikerét. Korábbi saját vizsgálataikból ismert, hogy már 15 mp-es kompressziós szünet is jelentősen rontja a reszuszcitáció sikerét.

60 intubált, altatott, instrumentált, házisertésen elektromosan indukált, 7 percig kezeletlen kamrafib-rilláció (mely során lélegeztetés sem történt), majd 1 perces CPR (koordinált mellkaskompresszió mecha-nikus eszközzel [thumper] 100/min frekvenciával és gépi lélegeztetés [5/1 arányban]) után szekvenciálisan alkalmazott DC-sokkal (150 J bifázisos, a 2000. évi ajánlás szerint egy szekvenciában max. 3 DC-sokk tör-tént) minden állatot sikeresen reanimáltak. A szerzők minden egyes sokk után vizsgálták a spontán keringés visszatérését (ROSC), a sikeres reszuszcitáció kritériu-ma a CPR megkezdésétől számított 15 percen belül a >60 Hgmm aortában mért MAP volt >5 percig.

Az állatok átlag 2/perc frekvenciával gaspoltak a 7 perces kezeletlen VF során, amikor a koronáriaper-fúziós nyomás (CoPP) 3±3 Hgmm-re esett. A mell-kaskompressziók során a CoPP 19±7 Hgmm-re nőtt, mely a második sokk előtt 9±6 Hgmm-re, míg a har-madik előtt 6±4 Hgmm-re esett vissza. Hasonlóképpen a kilégzésvégi CO2 (ETCO2) az első sokk előtti 17±6 Hgmm-ről a másodikra 11±6 Hgmm-re, míg a harma-dik előtt 9±2 Hgmm-re esett vissza.

48/60 (80%) sertés esetén már az első, 9/60 (15%) esetén a második, és 3/60 (5%) esetben csak a harma-dik sokk után tért vissza a spontán keringés. Mind a sikeres reszuszcitáció, mint a CoPP- és az ETCO2-ér-tékek szignifikánsan (p<0,01, illetve p<0,05) változtak az első sokkhoz képest a második és a harmadik során, azonban az utolsó 2 sokk között már nem volt szigni-fikáns (p=0,1, illetve p=0,7) a különbség. A korábbi közleményekben leírtaknak megfelelően a spontán ke-ringés visszatérésére a >12 Hgmm-es koronáriaperfúzi-ós nyomás (CPP) és a >11 Hgmm-es kilégzésvégi CO2 (ETCO2) jelentős prediktív értékkel bírt, bár ezek a kritériumok sosem teljesültek a második sokk után.

A szerzők megállapítják, hogy vizsgálatuk a csak egy (vagy maximum 2) sokkot ajánló protokollt támaszt alá, mert ezután az újabb sokk előtt mindenképpen mellkaskompresszió szükséges a CPP és ETCO2 határ-értékek ismételt eléréséhez. (A 2005. évi [új] ajánlások legjelentősebb változásai többek között a mellkaskomp-ressziók hangsúlyának növelése, valamint kamrafibril-láció esetén az egyszeri DC-sokk bevezetése, a sokk után ritmusanalízis nélkül azonnal folytatott 2 perces mellkaskompresszióval és a 3-as sokkszekvencia eltör-lése voltak. A szerk.)

gyermekek kórházon kívüli szívmegállásának okai az igazságügyi szakértő szerint (etiology of pediatric out-of-hospital cardiac arrest by coroner’s diagnosis)

ong meH, Stiell I, osmond mH, Nesbitt l, gerein r, Campbell S, mclellan B

resuscitation 2006; 68: 335-342.

A kórházon kívüli szívmegállás pontos okának felde-rítése az igazságügyi orvostan bonyolult feladata. Igen kevés adat áll rendelkezésre, különösen gyermekekre

36 FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

vonatkozóan, ahol a felnőtteknél előforduló gyakori kardiális etiológiától eltérően a szívmegállás okai sok-kal szélesebb palettán mozoghatnak. Irodalmi adatok szerint gyermekkori keringésmegállás után a túlélés a vizsgált populációtól függően 0–27% között van. A leggyakoribb etiológiaként a SIDS, a trauma, valamint légzőrendszeri okok ismertek.

Kanadában, Ontarió államban az Ontario Pre-hos-pital Advanced Life Support (OPALS) study kereté-ben prospektív kohort vizsgálat során 11 éves periódus (1992–2002) alatt összegyűjtötték a 19 év alatti 474 ál-dozat igazságügyi szakértői vizsgálatának és boncjegy-zőkönyveinek adatait. Az OPALS vizsgálat 3,5 milliós populációt vizsgált, mely 20%-a (kb. 800000 fő) volt 19 év alatti.

A vizsgálati idő során a kórházon kívüli keringés-megállás gyakorisága 59,7/egymillió gyereknek adódott. Az áldozatok életkora 5,8 (±6,3) év volt (51% fiú, 49% leány), 43%-uk egy év alatti volt. A keringésmegállás során 25,1%-ban volt szemtanú, 20,3% részesült a szem-tanú által alkalmazott CPR-ben. 1,9% hagyta el élve a kórházat. 439 esetében állt rendelkezésre igazságügyi szakértői vélemény. Az egyes életkorokban eltérő gya-korisággal fordult elő kórházon kívüli keringésmegállás (1–4 éves: 175/millió/év, 5–14 éves: 33/millió/év, 15–19 éves 61,6/millió/év). Az igazságügyi szakértő szerinti ha-lálok természetes volt 26,2/millió esetben, baleseti erede-tű 17,4/millió esetben, öngyilkosság 3,7/millió esetben és gyilkosság 1,9/millió esetben. Boncolás 84,3%-ban volt.

A természetes halálokok között leggyakrabban SIDS (30,3%), keringési (19,2%) és légzési (18,3%), neurológi-ai (8,7%), perinatális (7,2%), gasztrointesztinális (5,3%) fordult elő. Bár minden ellátó sürgősségi mentő/tűzoltó egység legalább (felnőtt) AED-vel fel volt szerelve, főleg a kezdeti években ezek használata nem volt még gya-kori gyermekeknél, így az iniciális ritmuszavar csak 138 esetben volt ismert: VF/VT 19,6%, asystole 60,1%, PEA 20,3%.

A baleseti halálokok között leggyakrabban vízbe-fulladás (27,5%), háztartási baleset (18,8%), tűz/égés (13,0%) karambol (12,3%), gázolás (7,2%), kerékpárbal-eset (4,3%) szerepelt. Baleseti sérülés esetén leggyak-rabban érintett testrészek: fej (66,7%), mellkas (50%), has (31,7%), alsó végtagok (21,7%), nyak (13,3%), me-dence (1,7%). Az átlagos ISS pontszám igen magasnak, 31,4±16,5-nek adódott.

A betegek 80,5%-a előzőleg teljesen egészséges volt, nem volt fennálló krónikus betegsége. A megelőző-en betegek (19,5%) közül leggyakrabban neurológiai (5,4%), keringési (5,1%), muszkuloszkeletális (1,9%), légzőszervi (1,7%), metabolikus (1,5%), pszichiátriai (1,0%) és genetikai (0,7%) betegség szerepelt.

A szerzők megállapítják, hogy leggyakrabban a 4 év alatti korosztály érintett, és a keringésmegállás hát-terében 52,6%-ban nem természetes ok (baleset, ön-gyilkosság, gyilkosság, nem meghatározható ok) hú-zódott meg. Véleményük szerint ezek az eredmények jól felhasználhatók a prevenciós, terápiás és jövőbeni kutatási tervek megalkotásához. Az alacsony túlélési arány (1,9%) és trauma esetén a magas ISS különösen a megelőzés fontosságára hívja fel a figyelmet.

aneszteziológusok CPr-gyakorlatának megőrzése (retention of CPr performance in anaesthetists)

Semerano F, Signore l, Cerchiari el

resuscitation 2006 ;68: 101-108.

Régóta ismert, hogy a megszerzett CPR-ismeretek ha-mar elhalványulnak, megőrzésük az oktatástól eltelt idővel párhuzamosan romlik. Számos országban pl. az aneszteziológusok, de sokszor más, a betegellátásban dolgozó orvosok számára is kötelező az ALS-képzésen való részvétel, illetve a rendszeres szinten tartó tan-folyamok elvégzése.

Ebben a study-ban olasz aneszteziológusok (47 fő, 23 főorvos és 24 szakorvosjelölt) CPR-ismereti és gyakor-lati készség megőrzését vizsgálták, akik kórházon be-lüli szívmegállás esetén team-vezetőként vesznek részt a reszuszcitációban. Hat hónappal az ERC-rendszerű ALS-tanfolyam sikeres teljesítése után, egy héttel ko-rábbi értesítést követően, az ALS-tanfolyam vizsgájához hasonló írásbeli tesztvizsgán (MCQ 30 kérdés, kérdé-senként 4 igaz/hamis válasz, a sikerhez 75%-os telje-sítmény szükséges) és szimulációs teszten (CASTest, 6 standardizált szcenárió) vettek részt. A szimulációs teszt során vizsgálták az első defibrillációig, a 3 sokk-szekvencia végrehajtásáig, az első adrenalin beadásáig, illetve az intubációig eltelt időt. Összehasonlították a főorvosok és a szakorvosjelöltek teljesítményét.

Az ALS-tanfolyamhoz képest szignifikánsan romlott az MCQ teszt eredménye (85,99±5,28% vs. 79,45±6,62%) és a tesztet sikerrel (<75%) teljesítők aránya is csökkent (47/47 vs. 30/47). Az egyes kérdéscsoportok (algorit-mus, EKG, monitor/defibrilláció, gyógyszerek-iv. kap-csolat, légút) közül a résztvevők legkevésbé az EKG-felismeréshez kapcsolódó ismereteket felejtették el (a szerzők szerint azért, mert a mindennapi gyakorlatban ezt használják leggyakrabban). A biztonságos defibril-láció lépései közül leggyakrabban a géltappancsok fel-helyezése (27/47) és a szabadon áramló oxigén elvétele (15/47) maradt ki.

Az időintervallumok analízise megmutatta, hogy minden egyes tevékenységre a tanfolyamon ajánlottnál és megköveteltnél lassabban került sor a 6 hónapos szi-mulációs utóvizsgálaton. Az első defibrillációig 73±19 sec (40–130 sec), a defibrillációs szekvencia véghez-viteléig 113±26 sec (68–182 sec), az első iv. adrenali-nig 138±36 sec (87–247 sec), az intubációig 161±76 sec (33–410 sec) telt el.

A főorvosok és a szakorvosjelöltek teljesítményének összehasonlítása megmutatta, hogy bár a főorvosok jobban emlékeztek a megszerzett elméleti ismeretekre és a gyakorlati ismeretek megőrzésében nem volt kü-lönbség, azonban a szakorvosjelöltek gyorsabban haj-tották végre a gyakorlati feladatokat.

A szerzők megállapítják, hogy a sikeresen teljesített ALS-tanfolyam után 6 hónappal az elméleti ismere-tek és a gyakorlati készségek is szignifikánsan romlot-tak, ami felhívja a figyelmet a kötelezően ismételendő vizsgák közötti időben is az időszakos szinten tartó tanfolyamok szükségességére. (Hazai gyakorlatunkban

FOLYÓIRATREFERÁTUMOK 37

sajnos még itt sem járunk, hiszen szakorvosok számára nem kötelező sem az ALS-tanfolyamon való részvétel, sem a rendszeres gyakorlati szinten tartó képzés, sem a periodikusan ismételt vizsga. A szerk.)

Perioperatív keringésmegállás: 9 év alatt 53278 anesztézia vizsgálata egy brazil oktatókórházban (Perioperative cardiac arrest: a study of 53178 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teaching hospital)

Braz lg, módolo NSP, do Nascimento jr. P, Bruschi Bam, Castiglia ymm, ganem em, de Carvalho lr, Braz jrC

B j anaesth 2006; 96: 569-575.

Az intra- és perioperatív szívmegállás a műtét és az anesztézia ritka, de súlyos szövődménye. Nagy beteg-csoporton kevés pontos információval rendelkezünk a perioperatív szívmegállás kialakulását befolyásoló fak-torokról és a szívmegállás kimeneteléről. A jelen vizs-gálat egy brazil oktatókórház 9 évnyi adatainak össze-foglaló elemzése.

1996. április és 2005. március között Sao Paulo ál-lamban egy 450 ágyas oktatókórházban 53718 aneszté-ziát végeztek a vizsgálati időszakban. A kórházban évi kb. 6500 akut, illetve választott idejű műtétet végeznek, minden életkorban (neonatológia – idős beteg), a teljes manuális spektrumon (trauma, szülészet is), beleértve a 15 ágyas neonatológiai, 10 ágyas gyermek- és 25 ágyas felnőtt-intenzív osztály betegeit. Az oktatókórházban szakorvosok és rezidensek végzik az anesztéziát. A kór-házban 1996-tól kezdet laringeális maszkot alkalmazni, 1998-tól már újszülöttek és gyermekek esetében is.

Perioperatív szívmegálláson a műtét alatti és az éb-redőszobai (PACU) eseteket tekintették. Az adatokat (betegre vonatkozó adatok, a műtét sürgőssége, a mű-tét fajtája, a manuális osztály profilja, ASA-klasszifiká-ció, az aneszteziológusra vonatkozó adatok, kimenetel) prospektív módon gyűjtötték a kórház aneszteziológiai adatbázisából. A szívmegállásra és halálra vonatkozó adatokat retrospektív módon nyerték, és 4 csoportba

sorolták: 1. teljesen az anesztéziához kapcsolódó, 2. részlegesen az anesztéziához kapcsolódó, 3. teljesen a műtéthez kapcsolódó és 4. teljesen a betegséghez, illetve a beteg állapotához kapcsolódó.

A vizsgált 9 éves periódusban 138 szívmegállás (34,6/10000) és 118 haláleset (21,97/10000) történt. Az esetek legnagyobb része a műtőben történt (94,6%), a PACU-ban ritkábban fordult elő (5,4%). Szívmegállás esetén a legfőbb szignifikáns rizikófaktorok a „szélsősé-ges” életkor (neonatális esetek, <1 év, >51 év, illetve az idős betegek), a férfi nem (2,4-szer nagyobb kockázat, mint nők esetében), az ASA III vagy rosszabb preope-ratív státusz, az akut műtét (11,3-szoros kockázat) és az általános anesztézia (8,3-szoros kockázat a neuroaxiális anesztéziához képest) alkalmazása voltak. A betegség maga, illetve a beteg általános állapota volt a legfonto-sabb szignifikáns rizikófaktor mind szívmegállás, mind haláleset esetén.

18 esetben (3,35/10.1000) volt az anesztéziához kap-csolható szívmegállás (10 [1,86/10000] esetben teljesen, 8 [149/10000] esetben részlegesen). Az anesztéziához kapcsolódó haláleset 6 esetben fordult elő (1,12/10000), 3–3 esetben (0,56/10000) teljesen, illetve részlegesen. Az anesztéziához kapcsolódó okok respiratorikus (lég-útbiztosítási) eredetűek (55,5%), illetve a gyógyszere-léshez köthetőek (kardiovaszkuláris kollapszus, illetve folyadéktúltöltés) (44,5%) voltak.

A műtéthez kapcsolódó szívmegállás/halál beteg ál-lapotához köthető okai között leggyakrabban szepszis és MOF, trauma, illetve elvérzés (10–25%) szerepelt. A ritkább okok között a bypassról való leszoktatás sikerte-lensége, aorta-aneurysma ruptúrája, sebészeti techniká-hoz, szívsebészeti okhoz, kongenitális vitium, radikális tumorsebészethez kapcsolódó szövődmény, tüdőembó-lia, illetve perioperatív szívinfarktus szerepeltek.

A szerzők megállapítják, hogy a perioperatív szív-megállás gyakrabban fordul elő újszülöttek, csecse-mők, idős és férfi betegek között, súlyos kísérőbetegség vagy akut műtét esetén. Minden anesztéziához kap-csolódó szívmegállás hátterében légútbiztosítási, il-letve gyógyszereléshez kapcsolódó problémák voltak, melyek felhívják a figyelmet a megelőzési stratégiák lehetőségére.

38 A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG 5. KONGRESSZUSA

mellkaSI FÁjDalom a SürgőSSégI oSzTÁlyoN: egy rITkÁN FelISmerT, VeSzélyeS kÓrkéP előTeréBeN eSeTISmerTeTéS éS IroDalmI ÁTTekINTéS

Dr. Kiss Domonkos,(1) Dr. Székely Gábor,(1) Dr. Kónya Éva,(1) Dr. Ruszty Lásyló,(2) Dr. Kruppai Ferenc,(1) Dr. Szűts Krisztina(3)

(1) Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, AIBO-SBO (2) Kardiológia, (3) Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet (GGYOKI), Belgyógyászati ITO, Budapest

Bevezetés: A Sürgősségi Osztályon megforduló betegek jelentős hányada mellkasi panasz miatt jelentkezik. Eset-ismertetésünkkel egy kevésbé gyakori, de drámai következményekkel járó kórképre szeretnénk felhívni a figyelmet, tekintettel a késlekedő diagnosztika és a nem megfelelő terápia jelentős mortalitásnövelő hatására.Esetismertetés: B. L. 50 éves férfi anamnézisében kezeletlen hypertonia szerepelt. SBO-nkra orvosi ügyelet utalta be spondylosis dg.-sal, fizikai munkát (emelés) követően kialakult mellkasi-háti fájdalom miatt. Érkezésekor a je-lentős, opiáttal sem uralható fájdalom mellett hemodinamikai instabilitást észleltünk, érdemi EKG-, vérgáz- vagy laboreltérés nélkül, negatív mellkasröntgen mellett. Ellátása során folyadék-reszuszcitációt, artériás nyomásmérést, opiát-analgéziát alkalmaztunk az Intenzív Osztályon, majd echokardiográfiát (TTE, majd TEE) kértünk, mely felmerülő gyanúnkat megerősítette: egyeztetés alapján a GGYOKI ITO-ra helyeztük át, CT-vizsgálatot követően. Sikeres műtét után (melynek során mind a közvetlen preoperatív, mind az intraoperatív szakban cardiopulmonalis reszuszcitációra is szükség volt) kórházunk ITO-jára viszavettük, lélegeztetőgépről leszoktathatóvá vált.Megbeszélés: az akut aortadisszekció igen magas mortalitású kórkép, az életmentő sebészeti ellátás érdekében a diagnosztikus gyorsaság elengedhetetlen. Nemzetközi adatok1 szerint az akut képalkotó eljárások között a mell-kasi CT-vizsgálat végzése a leggyakoribb, azt követi a TTE-TEE, mellkasi MRI, majd az aortographia. A magyar ajánlás2 az akár ágy melletti TTE jelentőségét hangsúlyozza, éppen gyorsasága miatt. Esetismertetésünkkel arra szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy egy szívsebészeti háttérrel nem rendelkező, limitált diagnosztikus kapacitással bíró intézményben egy nagyon magas időfaktorú beteg menedzselésére milyen megoldások lehetségesek, kitérve a preoperatív szakban szükséges terápiás lépésekre is.

IRODALOM

1. Erbel R (chairman) et al.: Diagnosis and Management of Aortic Dissection: Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1642-1681.

2. Lengyel M: Aortadissectio – a Kardiológiai Szakmai Kollégium 2004-es ajánlása. Kardiológiai Útmutató 2004/III.

az orSzÁgoS meNTőSzolgÁlaT ÁlTal VégzeTT ÚjraéleSzTéSek SzakmaI mINőSégügyI elemzéSe

Dr. Burány Béla

Országos Mentőszolgálat, Budapest

Bevezetés, módszer: A kórházon kívüli emelt szintű újraélesztések végrehajtására Magyarországon az Országos Mentőszolgálat (OMSz) hivatott.E nem csekély kihívás szakmai minőségügyi elemzése során két különböző mintát képeztünk, és a megvalósult szakmai tevékenységet vetettük össze az irányelvekkel. Az egyik mintát az OMSz mentő/szak/orvosai és mentő-tisztjei által 2005 januárjában ellátott 20738 feladat alkotta. E feladatok esetlapjainak részletes feldolgozása jelenleg is zajlik; eddig 3303 feladat (2267 esetlap), vagyis a teljes hónap 15,93%-ának adatai gyűltek össze (több megyéből, illetve a főváros egy részéből). Az összes feladat közül 62 esetben (az összes eset 1,88%-a) történt újraélesztés, míg 116 további keringésleállás során (3,51%) nem kezdték meg az ellátást.

a magyar reSUSCITaTIÓS TÁrSaSÁg 5. koNgreSSzUSa SzaBaD előaDÁSaINak ÖSSzeFoglalÓI

ú j r a é l e s z t é s2 0 0 6 / 1 .

A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG 5. KONGRESSZUSA 39

A helyszíni újraélesztések másik mintájaként a minőségügyi szempontból eddig leginkább megismert Kiskunha-lasi Mentőállomás adatbázisa szolgált. E mentőállomás rohamkocsija 1995. november 1-től 2003. aug. 29-ig 7494 feladatból összesen 335 keringésleállást észlelt; az újraélesztést ebből 237 betegnél (az összes eset 3,16%-ában) in-dította el.Eredmények: Az országos mintában alkalmazott kezelés: vénabiztosítás 83%, intubatio 92%, oxigén 35%, adrenalin intratrachealisan 45%, iv. 80%. A 32 asystoliás beteg közül 22 (69%) kapott atropint, a 16 ventricularis fibrillációból 4 esetben alkalmaztak amiodaront. Spontán keringéssel összesen 13 beteget adtak át kórházban (primer sikerarány: 22%). Az újraélesztésben nem részesültek körében a kezelés elmaradásának elfogadható szakmai indokát az esetek 62%-ában dokumentálták.Kiskunhalasi minta: vénabiztosítás 95%, intubatio 99,5% (nincs adat: 3%), oxigén 61%, adrenalin intratracheali-san 74%, iv. 90%. A 132 asystoliás beteg 67%-a kapott atropint. Spontán keringéssel összesen 68 beteget adtak át kórházban (primer sikerarány: 29%). A nem kezelt keringésleállás mögött elfogadható szakmai indokot 85%-ban tüntettek fel az esetlapokon.Következtetés: A helyszíni újraélesztések ellátása során a mentő/szak/orvosok és mentőtisztek az országos mintában csak az esetek kisebb-nagyobb részében követik a szakmai útmutatókat. A Kiskunhalasi Mentőállomás ellátása a legtöbb ponton megfelel az ajánlásoknak. A feltárt adatok több ponton is riasztóak. A keringésleállások helyszíni ellátásában sürgős és jelentős javításra van szükség.

VaN-e léTjogoSUlTSÁga a NőVér-alS-Nek? – eSeTISmerTeTéS

Berki Barbara, Bajnóczi Csilla, Dr. Berényi Tamás

Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház SBC-SBE, Budapest

Bevezetés: a Sürgősségi Egység megalapítása óta biztosítja kórházunk reanimációs szolgálatát. Átlagosan évente 120 riasztást menedzseltünk. A csapat (code-team) a csapatot vezető orvosból vagy mentőtisztből, egy ápolóból és egy betegszállítóból áll. A csapat minden tagja kiképzett és rendszeresen vizsgáztatott. Az ápolók, mentőtisztek és or-vosok egységes, kiterjesztett, szervezési és PLS-készséget biztosító ALS-képzésben, betegszállítóink EBLS-képzésben részesülnek. Az oktatás-vizsgáztatás a Sürgősségi Egység szervezésében, ERC-instruktorok bevonásával történik. Esetismertetés: Egy hétköznap 10:47-kor egyik belgyógyászati profilunkról történt riasztás – megkezdett újraélesz-téshez. A sürgősségi betegellátás aktuális terhelése nem tette lehetővé, hogy a kijelölt orvos vezethesse a csapatot, betegszállító azonnali riasztására sem volt lehetőség. Két ALS-vizsgával bíró ápoló képzete a code-team-et. 02:30 kiérkezési időnél a helyszínen kaotikus viszonyokat találtak – kompresszió nem történt, a beteget a helyszínen lévő orvos intubálni próbálta és centrális vénát szeretett volna kanülálni. A kórházi reanimációs szabályzatnak megfelelően a kiérkező code-team átvette az újraélesztés irányítását és gyakorlati kivitelezését is.Mellkaskompresszió azonnali megkezdése mellett történt quick-look során, iniciális ritmusként kamrafibrillációt találtak. Az új irányelvnek megfelelően a kompressziós fázis után 200 Ws energiával defibrillálás, azonnal a komp-ressziós fázis folytatása, a kompresszió alatt adrenalin adása (1 mg) és intubáció történt. A kompressziós fázis vé-gén 80/min körüli keskeny QRS-mintával járó pulzus nélküli elektromos aktivitás látszódott a monitoron. További kompresszió mellett a beteg mozgása a keringés jelét, a spontán keringés visszatértét (RoSC) jelezte. Vélhetőleg még adrenalinhatásként 180/100 Hgmm tenziót mértünk, mely gyorsan csökkent, de volumen adására jól rea-gált. A megérkező segítséggel – orvos és betegszállító – betegünket lélegeztetve szállítottuk Intenzív Egységünkre. Átadáskor BPM: 88/min, BP: 90/75 Hgmm volt, a beteg mind a négy végtagjával irányított elhárító-mozgásokat produkált, pupillái beszűkültek.Következtetés, megbeszélés: Felmerül a kérdés, szükséges-e, hogy a code-team vezetője orvos vagy mentőtiszt legyen, illetve a kapcsolódó készség határozza-e meg a sürgősségi ellátásban a kompetenciaszinteket, vagy az alapképesítés. A kérdésnek jogi, szakmai és etikai vonulatai is vannak. Esetünk azonban jó példa arra, hogy minőségügyi rendszerben igazolt készség valóban alkalmassá teszi az ápolókat is orvosinak elfogadott feladatok elvégzésére is.

40 A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG 5. KONGRESSZUSA

kÓrHÁzoN kíVülI reSzUSzCITÁCIÓ – azoNNalI koroNÁrIaINTerVeNCIÓ

Dr. Zilcz Emilia, Dr. Berényi Tamás

Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, SBC-SBE, Budapest

Bevezetés: Kórházon kívül, hirtelen szívhalál miatt végzett reanimációk túlélési rátája alacsony, irodalmi adatok alapján átlagosan 2–15%. Egy éven belül, Egységünkre beszállított sikeres újraélesztések kapcsán vizsgáltuk a rövid időn belül, a korai posztreanimációs időszakban végzett koronáriaintervenciók lehetőségét, hatékonyságát.Módszer: 2005-ben 7 hirtelen szívhalál kapcsán végzett sikeres helyszíni újraélesztést követően kórházunkba szállí-tott beteg akut koronáriaintervenciós kezelését szerveztük meg. Az újraélesztést, általában ALS szinten, az Országos Mentőszolgálat munkatársai végezték. A betegeket a spontán keringés visszatértét követően, relatív állapotstabilizá-lás mellett szállították Egységünkre. Egységünkön – az alkalmazott PLS-irányelveknek megfelelően – lehetőség sze-rinti hemodinamikai és metabolikus stabilizáció, adekvát lélegeztetés, szedáció és meghatározó jelleggel mérsékelt terápiás hűtés történt. A jelzett mendzsment megkezdése mellett – függetlenül a biomarkerektől, ultrahangképtől és az aktuális EKG-elváltozástól – akut intervenció lehetőségét biztosítottuk. A magas dependenciaszintű transz-port a MICU segítségével történt. A potenciális PCI feltételei közé tartozott minden olyan keringésmegállás, ahol biztonsággal nem volt igazolható a nem szíveredetű kórok és a beteg intenzív terápiás szinten stabilizálható, így szállítható volt. A RoSC tartama nem volt meghatározó tényező, akár a várhatóan magas biomarkerszint, a stunned állapotot jelző ultrahangkép vagy az EKG sem.Eredmények: A jelzett kautélák mellett csupán egy laboratórium fogadta betegeinket. Mind a hét betegnél sikeres intervenció történt. Két beteg az intenzív ellátás időszakában exitált, további két beteg anoxiás károsodással hagyta el az intenzív egységet, viszont három beteg jó cerebrális állapotban hagyta el a kórházat.Következtetések: A rendelkezésre álló esetszám nem alkalmas mélyreható következtetések levonására, reményt ad azonban, hogy a hirtelen szívhalál kapcsán történt sikeres újraélesztést követően az akut koronáriaintervenció meghatározó szerepet játszhat a minőségi túlélés vonatkozásában. Adott feltételezés igazolásához prospektív, multi-centrikus vizsgálat elvégzése lenne szükséges.

IRODALOM

• Bendz B, Eritsland J, Nakstad AR, Brekke M, Klow NE, Sten PA, Mangsvhau A: Long-term prognosis after out-of-hospital cardiac arrest and primary percutaneous coronary intervention. Resustitation 2004; 63(1): 49-53.

• Azman KJ, GorjupV, Noc M: Rescue percutaneous coronary intervention during cardiopulmonary resustitation. Resustitation 2004; 61(2): 231-236.

• Bunch TJ, White RD, Gresh BJ, Shen WK, Hammill SC, Packer DL: Outcomes and In-hospital Treatment of Out-of-hospital Cardiac Arrest Patients Resuscitated From Ventricular Fibrillation by Early Defibrillation. Mayo Clin Proc 2004; 79: 613-619.

Hogy IS VaN ez? – az ÚjraéleSzTéSre VoNaTkozÓ ISmereTek, IlleTVe a TaNFolyamra/ToVÁBBkéPzéSre VoNaTkozÓ IgéNyek FelméréSe a kISkUNHalaSI SemmelWeIS kÓrHÁzBaN

Torma Éva, Dr. Kósa Éva

Semmelweis Kórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály, Kiskunhalas

Bevezetés: Hazánkban a statisztikák szerint a szív- és érrendszeri betegségek a vezető halálokot képezik a lakosság körében (a halálesetek 50%-a), ezzel összefüggésben növekszik a hirtelen bekövetkező halálesetek száma is (Magyar-országon évente közel 26000 embert érint ez a súlyos, tragédiával végződő kórkép), melyek során talán az egyedüli életmentő beavatkozás az újraélesztés lehet. A problémát abban láttuk, hogy nekünk, egészségügyi dolgozóknak, illetve az említett intézmény fekvőbeteg-ellátást végző osztályain dolgozó ápolóknak megfelelőek-e elméleti és gya-korlati ismereteink, ha a téma aktualitását tekintjük.A vizsgálat célja: Az újraélesztésre vonatkozó ismeretek, illetve az intézményen belüli továbbképzésekre vonatkozó igények felmérése a kiskunhalasi Semmelweis Kórház KHT fekvőbeteg-ellátást végző osztályain dolgozó ápolók között.Módszer: A vizsgálni kívánt intézményben kiosztott egyéni, önkitöltős kérdőív segítségével történt felmérés és a kapott eredmények elemzése.

A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG 5. KONGRESSZUSA 41

Következtetések: A vizsgálat során kapott eredmények elemzéséből kiderült számunkra, hogy ápolói szinten kevés a gyakorlati tapasztalat az újraélesztéssel kapcsolatosan, és a megkérdezettek közel 60%-a még részt sem vett ilyen, a témával foglalkozó továbbképzésen, ezért mindenképpen szükséges intézményen belüli tanfolyamok megszervezése, amit az intézményben dolgozó és a vizsgálatban részt vevő ápolók 95%-a igényel és szükségesnek tart évenkénti rendszerességgel.

reaNImÁCIÓ a FeDélzeTeN – eSeTISmerTeTéS

Dr. Sóti Ákos, Dr. Kunetz Zsombor, Husz András

OMSZ Légimentő Kht., Budapest

Egy súlyos mellkassérült beteg ellátásának nyomon követése az első észlelőtől a kórházi ellátás végéig, az OMSZ mentőhelikopter személyzetének szemszögéből. Az ellátás során – kuriózumként – az új EC-135 típusú helikopter fedélzetén, repülés közben sikeres reanimációt hajtottunk végre. Végül összevetettük az általunk megfogalmazott diagnózisokat a patológus által később észlelt elváltozásokkal.

UTSTeIN-FormUla – NéHÁNy Nem VÁrT aDaT

Dr. Székely Gábor,(1) Dr. Vörös Péter,(1) Dr. Gál Béla,(1) Dr. Kiss Domonkos,(1) Dr. Diószeghy Csaba(1,2)

(1) Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház, AIBO, Budapest (2) Yeovil District Hospital, Accident and Emergency Department, Yeovil, UK

Bevezetés: A kórházon belül végzett újraélesztések adatainak rögzítésére, feldolgozására, az eredmények összehason-lítható formában történő regisztrálására jött létre a nemzetközileg egységes Utstein-formula, melyet hazánkban is egyre több kórház használ. Ezen adatok folyamatos feldolgozása lehetővé teszi a kórházi reszuszcitációs szolgálata munkájának értékelését. Módszerek: Jelen vizsgálatunkban a Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórházban 2005 és 2006 első felében történt újraélesz-tések adataival foglalkozunk. Intézményünkben a kórházon belüli újraélesztésekhez az intenzív osztályról induló reszuszcitációs szolgálatot riasztják, mely egy orvosból és két nővérből áll. Az Utstein-adatlapot a reszuszcitációt vezető orvos tölti ki az újraélesztést követően rövid időn belül. Ezek alapján vizsgáltuk az újraélesztések számát, a kiérkezési időt, az alapszintű újraélesztés (BLS) megkezdését, az iniciális ritmust, az emelt szintű újraélesztés (ALS) időtartamát, a spontán keringés visszaállását és a 24 órás túlélést. Eredmények: A majdnem másfél éves időszak alatt 84 újraélesztéshez riasztottak. Az átlagos kiérkezési idő 3,1 perc volt. BLS 66 esetben történt (78%), 18 esetben nem (21%). Az iniciális ritmus a következőképpen alakult: sokkol-ható ritmus (VF/VT) 14 (17%), asystolia 25 (30%), pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) 45 (53%). Az ALS átlagos időtartama 16 perc. Spontán keringés helyreállása (ROSC) a sokkolható ritmusok 85%-ában, az asystolia 20%-ában, a PEA 53%-ában volt megfigyelhető – összesítve 42%, míg 24 órás túlélés sokkolható ritmusnál 78%-ban, asystoliánál 20%-ban, PEA esetén 33%-ban – összesítve 37%-ban fordult elő. A BLS megkezdése vagy nem megkezdése nem befolyásolta a spontán keringés helyreállását (42%/44%), a 24 órás túlélés pedig megkezdett BLS esetén 36% volt, míg nem megkezdett BLS esetén 44%. Következtetések: Adataink az újraélesztések számát, az iniciális ritmus arányait, a spontán keringés helyreállását tekintve a Nemzeti Reszuszcitációs Adatbázishoz (NRA) hasonlóak. Meglepő eredmény viszont, hogy a BLS meg-kezdése nem javította a ROSC-t, sőt a 24 órás túlélést kis mértékben ugyan, de rontotta is. Bár az ALS időtartama szintén hasonló az NRA adataihoz, a nem ROSC miatt abbahagyott újraélesztések esetén a hosszabb ALS-idő esetleg javíthatná a túlélést.

IRODALOM

• Szente Sz: A Nemzeti Reszuszcitációs Adatbázis kórházon belüli újraélesztéseket tartalmazó adatainak összefoglaló eredménye 2003-2004. Újraélesztés 2005; 2: 63-66.

42 TÁRSASÁGI HÍREK

Tisztelt tagtársak, kedves barátaink!

A 2001-ben alakult Magyar Resuscitatiós Társaság az elmúlt 5 évben nagy utat tett meg. A hazai orvosi közvélemény immár évek óta társaságunktól várja a cardiopulmonalis resuscitatióval kapcsolatos szakmai irányelvek és ajánlások megfogalmazását, megújítását és nyilvánosságra hozatalát. Ezek az irányelvek nem alapulhatnak pusztán a hazai tudományos eredménye-ken és elképzeléseken, természetes módos illeszkednek a világ egyre inkább egységes mederbe terelődő újra-élesztési ismereteihez. Kiemelkedő sikernek tekintjük, hogy a társaság az újraélesztés jelentős spektrumát le-fedő „euro-kompatibilis” képzéseket szervez az Európai Resuscitatiós Társaság, az ERC égisze alatt. A tanfo-lyamok kibontakozásáért a legnagyobb köszönet előző elnökünket, Diószeghy Csabát illeti, aki az Európai Re-suscitatios Társaság vezetőivel kialakított jó kapcsolatai révén most is „nagyköveti szerepet” tölt be a két szer-vezet között. Az újraélesztés oktatásának hazánkban persze mélyebbek a gyökerei, nagyszerű hagyományai vannak. Az életmentés frontvonalában dolgozók tudá-sát az egyéni tapasztalat, a személyes gyakorlat sem-mivel sem pótolható értékei teljesítik ki. Ugyanakkor hiszünk abban, hogy e munkának világszerte egységes, uniformizált alapokon kell nyugodnia. Az orvostudo-mány felgyorsult világában a változó ismeretek gyors és egységes adaptálása csak egy földrészeket összefogó nagy rendszerbe tagozódva lehetséges. Egy új oktatási forma bevezetése nem lehet öncélú. A tanulók a tanfo-lyamokon fokról fokra haladva magával az újraélesztési tevékenységgel, majd annak oktatásával ismerkednek meg, s a megfelelő lépcsőfokokat megtéve tanítványok-ból maguk is tanárrá válnak. Az „euro-kompatibilis” oktatás termeli ki – reményeink szerint – azokat az oktatókat, akik utóbb garantálhatják a hazai tömeges resuscitatios oktatás egységes, magas színvonalát. Az ERC égisze persze egyéb előnyöket is jelenthet, hiszen világunkban nem csak az elvek, hanem maguk a gyó-gyítók is vándorolhatnak, s egy esetleges külföldi pá-lyakezdésnél előnyt jelent a nemzetközi diploma. Ne sajnáljuk tőlük ezt az előnyt! Az oklevél érték, de akik megszerzik, azok megdolgoznak és megfizetnek érte. Bízzunk abban, hogy közülük sokan itthon maradnak,

és valóban be tudnak kapcsolódni távlati célunkba, a tömeges oktatásba.

Társaságunk alapítása óta felkínál egy tanúsítási el-járást a hazai újraélesztést oktató szervezetek számára. Ez a tanúsítás igazolná, hogy a kérdéses tanfolyamok szellemükben, személyi és tárgyi feltételeikben meg-felelnek az európai normáknak. Ezt garantálná – egye-bek között –, ha ezeket a tanfolyamokat ERC képesí-téssel rendelkező oktatók irányítanák. Nos, mi ebben látjuk társaságunk legnagyobb gondját. Míg az európai oklevelet biztosító tanfolyamok nagy népszerűségnek örvendenek, sikeresek, a tanúsított tanfolyamok terü-letén nem léptünk előre. Bár a megfelelő tudású szak-emberek rendelkezésre állnának, a tanúsíttatás iránti igény mégsem jelentkezik. Véleményünk szerint a ta-núsíttatás gyakorlatát olyan nagy szervezeteknek kell megindítania, mint a hazai egyetemek és a mentőszol-gálat. Ennek felismerése vezetett ahhoz, hogy a Ma-gyar Resuscitatiós Társaság 2005-ben tovább „nyitott” a társszakmák felé, az új vezetőségben igen változatos szakmai elkötelezettségű emberek dolgoznak együtt. A mi kötelességünk, hogy saját szakmai „hátországaink” felé képviseljük a reanimatológia súlyát és igényeit, s a tanúsított tanfolyamok rendszerén keresztül egysége-sítsük a hazai gyakorlatot. Többek között a nagyobb létszámú vezetőség tette szükségessé, hogy javaslatot tegyünk az alapszabály módosítására. A módosított alapszabály tervezet, mely a társaság honlapján megte-kinthető, elsősorban a működés egyszerűsítését szolgál-ja, nem fogalmazza újra küldetésünket, nem változtatja meg alapvető céljainkat.

2006 szeptemberében társaságunk soron kívüli kongresszust szervez. Célunk az Európai Resuscitatiós Társaság 2005 végén napvilágot látott új irányelveinek ismertetése, a változások hátterének megvilágítása, ér-telmezése. Nagyon fontos, gyakorlatunkat hosszú évek-re meghatározó kérdések kerülnek napirendre. Nem-csak tagtársaink, hanem az újraélesztés iránt érdeklődő minden magyar orvos figyelmére és aktív részvételére számítunk!

Üdvözlettel:Dr. Rudas László

elnök

TÁrSaSÁgI Hírekú j r a é l e s z t é s2 0 0 6 / 1 .

SZERZőI ÚTMUTATÓ 43

Az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica c. lap első-sorban az újraélesztés, sürgősségi betegellátás téma-körében vár eredeti közleményeket. Szinte valamennyi orvosi disciplina területét érinti az akut beteg kezelé-sének és a váratlanul bekövetkező keringésmegállás ellátásának igénye, így a lap igazi multidis ciplináris fórumként kíván szolgálni a terület iránt érdeklő dő ol-vasók számára. Az alábbiakban összefoglaljuk azokat a tudnivalókat, melyek a lapban történő közlemények szerzői számára iránymutatók:

Szerzőség

Szerző az, aki egy adott munkához alkotó módon já-rult hozzá, beleértve a tervezést, kivitelezést, ellen-őrzést, a dolgozat meg írását. Rutinszerűen végzett munkáért (pl. metodikai, labora tóriumi adatok fel-használásáért, technikai asszisztenseknek) köszönet-nyilvánítás a célszerű.

A szerző értesítést kap a szerkesztőségtől 1. a kézirat át vételéről (közlésre érkezés időpontja), 2. a szaklek-tor(ok) vé leményéről, melynek alapján – ha szükséges – az átdolgozott, kiegészített közlemény 3. közlésre tör-ténő elfogadásáról. A kiadó elküldi a hasáblevonatot, melyben a nyomdai hibák és az egyéb legszükségesebb javítások elvégezhetők.

Ismételt közlés

Azonos munka szövege, eredeti közleményként, egy-idejűleg nem közölhető más magyar folyóiratban.

orvosi helyesírás

A nem magyar (latin-görög) eredetű szavak írása az MTA Orvosi Szaknyelvi és Helyesírási Bizottsága ál-tal kiadott irány elvek szerint történjen. A diagnózisok mindenkor a latin nyelv szabályai, az orvosi köznyelv-ben megszokottan használt rago zott idegen szavak utolsó szótagja pedig a magyar helyesírás szabályai szerint szerepeljen. További útmutatások találhatók az Orvosi Helyesírási Szótárban (Akadémiai Kiadó, Buda pest, 1992), valamint a Brencsán Orvosi Szótár-ban (Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998). A gyógyszerek neve a dolgozat címében csak nemzetközi néven szerepelhet, a szövegben az első alkalmazáskor zárójelben közölhető a gyári név is.

lektorálás

A kézirat a megjelenésig titkosnak számít. Ennek figyelembe vétele vonatkozik a szerkesztőségre, a szak-lektorokra, a kiadóra stb. egyaránt. A kézirat elbírálási folyamata során informá ciókat csak a szerkesztőség adhat, de csak a szerzőnek és a szaklektornak. A lektor személye – ha kívánja – felfedhető a szerzőnek.

Technikai követelmények

A kéziratokat a szokásos A/4-es lapon kérjük kettes sortávol sággal gépelni (egy sorban 60 leütés, egy olda-lon 25 sor), és két példányban, valamint floppy-leme-zen Word 95/7.0 vagy RTF formátumban beküldeni. A fájl neve lehetőleg az első szerző neve legyen (több cikk esetén sorszámozva), ékezetek nélkül. Kéziratot nem küldünk vissza.

Eredeti munka megírásakor célszerű a következő tagolást követni: Bevezetés (célkitűzés, rövid hivatko-zás az irodalmi előzményekre), Betegek és módszerek, Eredmények, Megbeszé lés (következtetés). A kézirat összterjedelme ne haladja meg a 10–12, szabvány sze-rint gépelt oldalt.

Illusztrációk

Az ábrákat, táblázatokat kérjük (a hátlapon) számoz-va, a he lyes állást nyíllal jelölve, a szerző nevével je-lölve mellékelni. A rajzolt ábrák egyszerű vázlata is elégséges a pontos szám adatok közlésével és az ábra szövegbeli elhelyezésének pontos megjelölésével. Ere-deti közleményekben maximum 4 ábra és 4 táblázat helyezhető el. Az arab sorszámmal jelölt ábrák és táb-lázatok szövege, a kulcsszavak, a köszönetnyilvánítás, az irodalom jegyzék külön-külön lapon szerepeljen.

Összefoglalás

Kérjük a kézirathoz magyar és angol nyelvű, csak a ténysze rű adatokat közlő, a dolgozat lényegének meg-értését lehetővé tevő, 15–20 sor terjedelmű összefogla-lást mellékelni (harmadik személyt használva), külön lapon. Az angol nyelvű összefog lalásban (Summary) a szerzők neve és a dolgozat címe is sze repeljen. Az összefoglalás és a dolgozat címe ne tartalmazzon rö-vidítéseket.

Irodalomjegyzék

Az irodalomjegyzék valamennyi hivatkozást tartal-mazza, a dolgozat címével együtt, több szerző ese-tén az első három szerző nevét felsorolva, több szerző esetén ezt követően „et al.” megjelölést, a következő módon:1. Green J, Jost TS, Gold ML: Apoptosis and loss of renal tissue. N

Engl J Med 1994; 331: 13-121.Könyv, monográfia idézésének módja pl.:

2. Wilson SE, Williams RA (szerk.): Vascular Surgery 2nd ed. Grune Stratton, London, 1986.Könyvfejezet idézésekor előre kerül a fejezet szer-

zője és a fejezet címe, majd „In:” után az előző for-ma, végül az idézett rész első és utolsó oldalszáma. A folyóiratok nevének rövidí tése a PubMed szerint történjen.

SzerzőI ÚTmUTaTÓú j r a é l e s z t é s

44 SZERZőI ÚTMUTATÓ

Kongresszusi előadás nyomtatásban megjelent rövi-dített szövege (abstract) és „személyes közlés” is idéz-hető, de min den esetben jelölendő.

Az irodalomjegyzéket az előfordulás sorrendjében, sorszámozva kérjük, s a szövegben a cikkekre szám-mal történjen a hivatkozás.

a Szerző személyére vonatkozó információ

Közlésre elfogadott közlemény első szerzőjétől egy legfeljebb 2 soros rövid tájékoztatást várunk, mely-ben meghatározza aktuális szakterületét és beosztá-sát: PI.: „A szerző a pákozdi Szent Kálmán Kórház gyermekgyógyász adjunktusa.” E mel lett a levelezési cím (e-maii) ugyancsak szükséges az esetleges külön-lenyomatok iránt érdeklődők részére.

Újraélesztés—resuscitatio hungarica 2006;4(1):5–11

Documents