Újszülött- és csecsemőkori icterus
TRANSCRIPT
![Page 1: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/1.jpg)
Az újszülött és csecsemőkori icterus
Dr. Szabó András, MTA doktora
intézetvezető egyetemi tanár
![Page 2: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/2.jpg)
Születési arány Europában
1,32
2
![Page 3: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/3.jpg)
Élve születés és halálozás Magyarországon
3
![Page 4: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/4.jpg)
Csecsemőhalálozás megyénként
4
![Page 5: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/5.jpg)
Csecsemőhalandóság nemzetközi összehasonlítása
5
![Page 6: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/6.jpg)
Kissúlyú újszülöttek aránya európai országokban
6
![Page 7: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/7.jpg)
Vezető halálokok Magyarországon
Csecsemők Gyermekek Felnőttek
Perinatalis
betegsegek
Fejlődési
rendellenességek
Daganatos
betegségek
Baleset, erőszak
mérgezés
Daganatos
betegségek
Baleset,erőszak
mérgezés
Daganatos
betegségek
Baleset, erőszak
mérgezes
Keringesi
betegsegek
GI
betegsegek
7
![Page 8: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/8.jpg)
Újszülöttkori hyperbilirubinaemia
• Normális szérum bilirubin < 17 μmol/l
Ezt meghaladó koncentráció:
hyperbilirubinaemia
• Gyakoriság: érett újszülött 60%
koraszülött: 80 %
• Gyakoriság 1: 2500 – 4000
– 30% extrahepaticus ok
– 70% parenchyma károsodás
• 30 – 40 % ismeretlen marad.
8
![Page 9: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/9.jpg)
9
![Page 10: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/10.jpg)
Icterus tünetei
• megítélés bizonytalan, főként sötét bőrszín esetén
• lehetőség szerint természetes fény, vagy jó megvilágítás
mellett
• sclera, mucosus membránok, bőr ujjbeggyel gyakorolt
nyomást követően,
• aluszékonyság, etetési nehézségek
• neurológiai tünetek (hyperirritabilitás, görcsök, apnoe)
• hepatosplenomegalia (isoimmunisatio esetén)
• születés követően 6 óránként kontrollálni kell fizikális
vizsgálattal, progresszió esetén laborvizsgálat is szükséges
10
![Page 11: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/11.jpg)
Újszülöttkori hyperbilirubinaemia okai
• Fiziológiás icterus
fokozott bilirubin termelés
éretlen bilirubin konjugáló képesség
fokozott enterohepatikus körforgás
• Anyatejes icterus
Anyatej: konjugációt gátol
Anyatej szabad zsírsav fokozza az enteralis reabszorpciót
steril bél: fokozott reabszorpció
anyai progeszteron hatás
• Koraszülöttség
GI traktus, májműködés és a vvt-k éretlensége
Enteralis táplálás elmaradása
11
![Page 12: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Bilirubin metabolizmusa
![Page 13: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/13.jpg)
Hyperbilirubinaemia fajtái
• Indirekt (nem conjugált) hyperbilirubinaemiák
• Indirekt bilirubin toxicitása Következmények:
gátolja a sejtek oxidatív foszforizációját,
gátolja az aminósavak sejtfehérjébe történő beépülését
• Legkifejezettebb toxikus hatás: idegrendszer
vestibulo-cochlearis rendszer
szívizom
vese
máj
13
![Page 14: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/14.jpg)
Bilirubin neurotoxicus hatása
A nem konjugált bilirubin a vér-agy gáton átlépve agytörzsi
basalis ganglionokban “kernicterus”.t okoz
• Akut bilirubin encephalopathia
– az első élethetek során
• Bilirubin-indukált neurológiai dysfunctio (= kernicterus)
– krónikus és maradandó neurológiai károsodás
• Fokozott kockázat: Albumin bilirubinkötő képességet
csökkentő faktorok: acidosis, hypoxia, hypothermia,
hypoglycaemia
• Kockázat jelzője a bilirubin/albumin hányados (B/A)
14
![Page 15: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/15.jpg)
Indirekt hyperbilirubinaemiák
• Fiziológiás icterus (Foetalis Hgb-F lebomlása)
• Tranzitórikus indirekt bilirubin szint emelkedés
Okok: fokozott bilirubin termelés,
a máj beszűkült bilirubin felvevő, konjugáló
és kiválasztó képessége,
bilirubin fokozott enterális reabszorpciója
• Uridine-Glucuronosyl-transferase ( UGT) enzim érése: éretteknél 4. nap
koraszülötteknél 7. nap
• Fiziológiás bilirubin koncentráció: érett < 204 μmol/l
éretlen < 255 μmol/l
• Látható icterus újszülöttnél > 85 -109 μmol/l
15
![Page 16: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Bhutani- nomogram
Bhutani et al. Pediatrics 1999
![Page 17: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/17.jpg)
Fototerápia
460-490nm kékfény
bilirubint vízoldékony formává alakítja és így a
vizelettel a bilirubin kiürül
Fontos a minél nagyobb testfelület, de a szemet védeni kell
Figyelni kell a hőmérsékletre és a folyadékháztartást ellenőrizni
kell
Rutinszerű fototerápia nem javasolt
• Koraszülötteknél (750-1000g) közöttieknél aggresszív
fototerápiánál jobb fejlődés-neurológiai kimenet
• 750g alatt nem ajánlott az aggresszív fototerápia
17
![Page 18: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/18.jpg)
Kóros hyperbilirubinaemiák
Indirekt hyperbilirubinaemiák
Fokozott bilirubin képződés
Morbus haemolytikus neonatorum
Rh vagy ABO incompatibilitás Foeto-foetalis, materno-foetalis transzfúzió
Egyéb haemolytikus öröklött és szerzett hyperbilirubinaemiák
18
![Page 19: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/19.jpg)
19
ABO-inkompatibilitás (anya O, újszülött A, B, AB):
terhességek 15%-ban,
már elsőszülöttnél is
az első 24 órában kezdődő icterus
• Rh-isoimmunizáció
Rh immunglobulin alkalmazás óta ritka
• Enzimdefektusok
G6PD, piruvát kináz hiány
VVT membrán defektusok, haemoglobinopathiak
sphaerocytosis, thalassaemia, sarlósejtes anaemia
Haemolízis
![Page 20: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/20.jpg)
Csökkent conjugació
Gilbert-kór
nem-konjugált hyperbilirubinaemia, AR öröklésmenet, jóindulatú,
populáció 2-6%-ban, UGT gén promoter régiójának
polimorfizmusa, csökkent expresszió és enzimaktivitás
Crigler-Najjar szindróma I. és II. típus
kifejezett nem-konjugált hyperbilirubinaemia
UGT gén mutáció
- I. típus: az enzim szinte teljes hiánya: életen át tartó fototerápia
- II. típus: részleges hiány: phenobarbital hatásos
20
![Page 21: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/21.jpg)
Megelőzés
Korai bilirubin meghatározás + rizikófaktorok meghatározása
hyperbilirubinaemiát nagy biztonsággal előrejelzi
340 μmol/l felett mindenképp kezelés
24 órás életkor előtt kezdődő icterus pathológiásnak tartandó
Hazabocsátás előtt bilirubin meghatározást javasol
21
AAP Pediatrics 2004, 2009; Rennie et al. BMJ 2010
![Page 22: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/22.jpg)
Direkt (conjugált) hyperbilirubinaemiák
neonatális cholestasis
Direkt bilirubin > 40 μmol/l
Direkt bilirubin > össz bilirubin 15%-a
Csökkent canalicularis epeelfolyás: cholestasis
Gyakoriság: 1:2500 – 1:4000
22
![Page 23: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/23.jpg)
23
![Page 24: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/24.jpg)
Neonatális cholestasist okozó betegségek
A/ Extrahepatikus betegségek
• biliaris atresia 25-30%, choledochus cysta
epeutak spontán perforációja, epeút szűkület,
B/ Intrahepatikus betegségek
- intrahepatikus epeút – hypoplasia,
Alagille syndroma, - extrahepaticus tünetekkel v. nélkül,
cognenitális májfibrosis, biliaris transzport betegségei
- Parenchyma-károsodással járó betegségek
Infekciók, kromoszóma eltérések, endokrin betegségek,
anyagcsere betegségek, gyógyszerek stb.
24
![Page 25: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Az epeút rendszer, billiaris atresia
Az extrahepaticus rendszer károsodása vagy hiánya,
mely az epeelfolyás teljes korlátozását okozza
![Page 26: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/26.jpg)
26
![Page 27: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/27.jpg)
27
Biliáris Atrésia
![Page 28: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/28.jpg)
Labor és klinikai tünetek
• Elhúzódó icterus
• • acholiás széklet, sötét vizelet
• • direkt sebi, transzaminázok
• • ALP, GGT
• • coagulopathia, szintetikus zavar,
• hypalbuminaemia
28
![Page 29: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/29.jpg)
Kezelés = Kasai műtét
• Porto-enterostomia
29
![Page 30: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/30.jpg)
Choledochus cysta
30
![Page 31: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/31.jpg)
Alagille szindróma tünetei
• Epeút hypoplasia 90 %
• Cholestasis 95 %
• Szívzörej 95 %
• Csigolya eltérés 70 %
• Jellegzetes arc 95 %
• Szemtünet 80 %
• Vese érinettség 45 %
• Növekedés elmaradása 70 %
• Intracranialis vérzés 15 %
31
![Page 32: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/32.jpg)
Icterus tünettana
Indirekt hyperbilirubinaemia
icterusos bőrszín (citromsárga), aluszékonyság, etetési nehézségek
neurológiai tünetek (hyperirritabilitás, görcsök,apnoe, magicterus)
hepatosplenomegalia (isoimmunisatio esetén)
Direkt hyperbilirubinaemia
icterusos bőrszín (zöldes-sárga), sötét vizelet, világos sárga v. acholiás széklet, etetési nehézségek, súlygyarapodás hiánya dysmorph külső (trisomia, Alagille syndroma)
hypoglycaemia (metabólikus betegségek), hepato-splenomegalia
ascites, szívzörej (Alagille syndroma)
K vitamin hiányos, alvadási faktor hiányos vérzékenység 32
![Page 33: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/33.jpg)
Icterusok diagnózisa Indirekt hyperbilirubinaemia
családi anamnézis, teljes vérkép, reticulocyta szám, szérum bilirubin (di, indirekt), vércsoport, Rh, szerológia, Coombs vizsgálat
májfunkció: SGOT, SGPT, GGT, LDH
Direkt hyperbilirubinaemia
családi anamnézis, vérkép, szérum vas, elektrolit, májfunkció, szérum ammónia, szérum összfehérje – albumin, szepszis gyanú esetén: CRP, haemokultúra,
liquor, vizelet bakt. vércukor (éhezési is!), Astrup, szérum α1 antitripsin (genotipus is), AFP, véralvadási faktorok, Pajzsmirigy funkció, TORCH, Hbs Ag, HCV, HIV, varicella-zooster vírus
stb.
33
![Page 34: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/34.jpg)
Csecsemőkori májbetegségek
34
Neonatalis cholestasis
– Biliaris atresia
– ARPKD
– Alagille szindróma
– Alfa-1 antitripszin hiány
• Tyrosinaemia
• Karbamidciklus zavarai
• MSUD
• Wilson kór
• Mucoviscidozis
• Autoimmun hepatitis
![Page 35: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/35.jpg)
Fokozott indirekt bilirubin
Pozitív Coombs teszt Negatív Coombs teszt
Izoimmunizáció Haemoglobin
Rh
ABO
Más vércsoport Normális v. alacsony Magas (Polycythaemia)
Reticulocytaszám Iker transzfúzió
Maternalis transzfúzió
Fokozott Normális Késői köldök leszorítás
SGA
Vvt morphologia
Vérzés
Jellemző Nem specifikus Fokozott enterohepatikus recirculáció
bél-obstrukció, lassult passage
Spherocytosis G6-PD hiány Neonatális asphyxia, pangásos szívelégtelenség
Elliptocytosis PK hiány Elégtelen kalória bevitel
Pyknocytosis Más enzim zavar Prolongált hyperbilirubinaemia
DIC Anyatej, Gilbert szindróma, Down szindróma
↓ Hypothyreoidismus, Crieger Najjar szindróma, gyógyszerek
35
![Page 36: Újszülött- és csecsemőkori icterus](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013113/5889c3931a28ab8a6b8bcc15/html5/thumbnails/36.jpg)
Conjugált hyperbilirubinaemia
TORCH
α1 antitripsin mennyiség és genotypus, Vvt galaktose-6-phosphat uridyl transferase
aminosavak, cholesterin triglicerid, cortisol, pajzsmirigy funkció
szérum: ferritin, total vaskötő kapacitás, szérum vas, össz epesavak, ASAT, ALAT, GGT, ALP, karyotípus
vizelet: aminosavak szerves savak, cukor, ubg, bi
máj, epeutak epevezeték ultrahang
abnormális normális/hiányzik
contrahált epehólyag
cholangiographia
izotóp: Brida vizsgálat choledochus cysta
kiválasztás 4 órán belül elhúzódó kiválasztás 24 órán túl
műtét májbiopsia májbiopsia szűk epevezeték
újszülöttkori hepatitis Alagille szindróma
biliaris atresia
ERCP/operatív
cholangiogram
laparotomia Asparat és alanin transzamináz 36