ultraschall des gehirns können wir cts...
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Ultraschall des Gehirns
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können wir CTs einsparen?
Wolf-Dirk Niesen
Neurologische Universitätsklinik Freiburg
Stellenwert des CCTs in der Intensivmedizin
• CCT ubiquitär verfügbar, dem Intensivpatienten zugängig
• Diagnostik von klinischen Verschlechterungen, Verlaufskontrollen
Martin et al Neurocrit Care 2016, Purmer et al BMC 20152 · 13. Januar 2017
31 Patienten mit 31 intrahospitalen Transporten zum CCT
• Faktoren mit transportbedingtem SI assoziiert: Alter, GCS, bereits bestehende
Therapieeskalation mit Hypothermie/Barbiturat, ICP-Erhöhung vor CCT
• Secondary Insult zeigte eine Trend zu höherer Mortalität (50% vs. 20% p=0.085)
• Adverse event führt zu Verlängerung ICU-Dauer (20d vs. 10d p=0.016)
CCT-Kontrolle weisen nur moderaten Benefit auf
• Martin et al: von 31 IHT mit CCT zeigte sich in 42% eine
Verschlechterung, nur bei 3% Therapiekonsequenz
• Purmer et al: CCT-Kontrollen zeigten in 51%
Verschlechterung – Therapiekonsequenz vorgeplant 33%
ungeplant 19%
1. mesencephale Ebene
Substantia nigra
Gefäßebene
Temporalhorn
2. thalmische Ebene
Thalamus
Stammganglien
3. Ventrikel
Vorderhörner
3. Seitenventrikelebene
Cella media
Transkranielle B-Bild-Sonographie (TCS)• Moderne Ultraschallgeräte mit 2 MHz Phased-array-Sonde zur TTE aber
auch transkraniellen Sonographie ubiquitär auf ICU vorhanden
• Bettseitige Verfügbarkeit – fehlender intrahospitaler Transport
• Nicht-invasiv
• Einsetzbar bei suffizientem transtemporalem Schallfenster
• Untersuchererfahrung
Das VentrikelsystemStrukturen
Korrelation mitCCT:
3. Ventrikel: r=0.83 (p<0.0001)
Seitenventrikel: r= 0.73 (p<0.0001)
3. Ventrikel
Interobserver reproducibility:
3.Ventrikel: r=0.9 (p<0.0001)
Seitenventrikel: r=0.87
(p<0.0001)
Altersabhängige Weite des 3.
Ventrikels und Seitenventrikels
VentrikelsystemKorrelation mit CCT
Seidel et al J Neuroimaging 1995 Becker et al J Neuroimag 1994
VentrikelsystemPosthämorrhagischer Hydrocephalus
Kiphuth et al Neurology 2011
• 64 Abklemmversuche EVD, 28
Abklemmversuche LD
• 53 erfolgreiche Abklemmversuche
(EVD n=37, LD n= 16)
• Misserfolg Abklemmen: TCS mit
medianer Ventrikelerweiterung von 9
mm (IQR 8–11 mm)
• Erflogreiches Abklemmen: mediane
Erweiterung 2 mm (IQR 1–5 mm)
(p<0.001).
• ROC-Analysis: >5,5mm Zunahme
Ventrikelweite: Sens von 100% und
Spec von 83% sowie PPV von 81%
für Abklemm-Misserfolg
Intraventrikuläre Blutung
• CLEAR-IVH: ventrikuläre Lyse mit rt-PA führt zu schnelleren Clot-
Auflösung, ist sicher – erforderliche Therapiedauer individuell – nicht klar
SAVE-Studie (Sonographic Assessment of VEntricular hemorrhage)
• Untersucht die Darstellbarkeit der IVB im zeitlichen Verlauf zur Detektion
der Liquorclearance von Blut
Sonographische Detektion und Verlauf IVB zur Steuerung der „Ventrikel-Lyse“
Fuhrer, Niesen et al7 · 13. Januar 2017
Transkranielle B-Bild-Sonographie
• Detektiert bei suffizientem Schallfenster:
• zuverlässig die Weite des Ventrikelsystems
Detektion einer hydrocephalen Entwicklung beim Weaning EVD/LD
Detektion eines erfolgreichen Weanings
Bei suffizienten Schallbedingungen ggfs. EVD/LD-Zug ohne CCT
alternativ steuert richtiges „Timing“ des CCTs
• Zuverlässig dúrch Echogenitätsanhebung intraventrikuläres Blut v.a.
im 3. Ventrikel
Detektion der Liquorclearance von Blut im Bereich der Abflußwege
Steuerung der Therapie mgl und Timing des Kontroll-CCTs
Monitoring des Ventrikelsystems
8 · 13. Januar 2017
A MLV= A – (AL+AR)/2
Mittellinienverlagerung TCS korreliert mit CCT r = 0.93 (p<0.001)
Stolz et al. AJNR 1999
VentrikelsystemMittellinien-Parameter
Gerriets et al. Stroke 2001
Frühe Prognoseabschätzung beim
Malignen Mediainfarkt nach 16-24Std.
Sensitivität deutlich höher imVrgl zum
klinischen Verlauf
Unterstützt Indikationsstellung und
Zeitpunkterkennung für eine
Hemikarniektomie
VentrikelsystemMonitoring des 3. Ventrikels als Mittellinien-Parameter
Frühe Prognoseasbchätzung bei ICB:
MLS >4.5mm Tag 1 zeigt in hohem Maße
6-Monats-Mortalität an
MLS >6.5mm an Tag 2 ebenfalls mit 6
Monats-Mortalität assoziiert
Kiphuth et al Cerebrovasc Dis 2012
MMI
ICH
Monitoring des Mittellinienparameter 3.Ventrikel
• 41 Pat mit SHT – Untersuchung mit TCS + CCT mit Abstand <12h
• 60 Untersuchungspaar – mittlerer Abstand 5h 22min ± 3h 36min
• Mittlerer MLS:
• CCT: 1.6 ± 2.24 mm
• TCS: 1.5 ± 2.02 mm
• Korrelation CCT-TCS: 0.88 (p<0.0001)
Schädel-Hirn-Trauma
Llompart Pou et al Intensive Care Med 200411 · 13. Januar 2017
Mittlere Diff: 0.12 ± 1.08 mm (95% CI
0.15 to 0.41 mm (p=0.36))
Monitoring des Mittellinienparameters 3. Ventrikel
Motuel et al Crit Care 201412 · 13. Januar 2017
TCS vs. Methode 1 TCS vs. Methode 2
r=0.8 r=0.76
TCS unterschätzt Mittellinienverlagerung i.Vgl. CCT
ROC-Analyse für MLS>0.5
Neurosonographisches Mittellinienmonitoring
• Detektiert zuverlässig bei lateralisierenden Prozessen (MMI,
SHT, ICB) eine MLV im Vergleich zum CCT
• Bei MMI ist die frühe MLV ein Prognosemarker
• Bei ICB zeigt MLS die mittelfristige Prognose an
• Sonographisches Mittellinienmonitoring tendiert zur
Unterschätzung der MLV
• Raumfordernde lateralisierende Prozess können bettseitig
suffizient gemonitort werden mit dann gezielter CCT-
Diagnostik
13 · 13. Januar 2017
Sensitivitat: 88%
Spezifität: 96%
Fallstricke:
ICB-Ausdehnung < 1cm
Atypische/periphere Blutung
Hyperakute Blutung unter Antikoagulation
Differenzierung ICB vs. Hämorrhagische Transformation
Schwere SAE
Seidel et al. Stroke 1995
Intrazerebral BlutungDetektion und Fallstricke
TCCS30 Patienten mit ICB
Pearson Korrelations-
Koeffizient:
R= 0.98
P<0.001
Intrazerebrale BlutungSonographische Bestimmung Hämatomvolumens
CCT-Volumen-Estimation nach AxBxC/2
TCCS-Volumetrie:
• Messung der fronto-occipitalen und medio-lateral Ausdehnung in axialer Schnittführung
• Messung kranio-kaudale Ausdehnung koronare Schnittebene
CCTNiesen et al. 2010
A x B x C
2
Axiale Ebene Koronare Ebene
Perez et al Stroke 2009
34 Patienten mit ICB < 3h
TCCS und CCT bei Ankunft und nach 6 Std. - Estimation des Hämatomvolumens anhand
AxBxC/2
Hämatom-Zunahme definiert als Zunahme um > 20% Ursprungsvolumen
Intrazerebrale BlutungMonitoring Hämatomvolumen
Mäurer et al. Stroke 1998
Intrazerebrale BlutungDifferenzierung Ischämie vs. ICB
Transkranielle B-Bild-Sonography differnziert Ischämie und ICB bei den meisten Patienten zuverlässig
Schlaganfall- und Thrombolyse-Komplikationen zuverlässig dargestellt
Detektion von Perfusionsdefiziten bei akuter Ischämie
PerfusionsonographieAkute Ischämie
24 Pt mit MRT und pTCS 37 Pt mit m/o M1-Verschluss
Darstellung in 88%
Schmalstes SDH: 4mm
Ausdehnung des SDH in der TCCS korreliert mit CCT mit r=
0.85 (p<0.001)
Differenzierung zwischen akuten und chronischem SDH
korreliert mit CCT (p=0.046)
Niesen Ultraschall Med 2006
Intrazerebrale BlutungDetektion von subduralen Hämatomen
1.U: r=0.954
2.U: r= 0.983
3.U: r=0.97 (p<0.001)
SDH >1,325cm zeigt Notwendigkeit einer
chirurgischen Entlastung mit Sens. 90.0%
und Spez. 93.8% an
Intrazerebrale BlutungMonitoring SDH
Niesen et al submitted
Niesen et al. submitted
Vorschub und Korrektur.wmv
Intrazerebrale BlutungInterventionsultraschall
Darstellung von raumforderndem Hämatom von kontralateral
Online Steuerung der Katheterplatzierung und Evaluation der Qualität der
Katheterdarstellung und -lage und Vergleich zur Lage im CCT
gute Hämatomdarstellung: 71%; mäßige Hämatomdarstellung 28%
22 · 13. Januar 2017
Konklusion
transkranielle Bildsonographie zeigt hohe Korrelation mit CCT hinsichtlich
• Ventrikelweite
• Verlagerung der Mittellinie
• Volumen/Ausdehnung
• Intrazerebraler Blutungen
• Subduraler Blutung
• Hämorrhagischen Komplikationen beim ischämischen Insult
eignet sich als Monitoring-Tool
• Bei raumforderndem Infarkt und ICB
• Blutungsvolumen
• SDH-Ausdehnung
Optimierung minimal-invasiver bettseitiger chirurgischer Therapieverfahren
ABER: bislang keine Studie mit Nachweis der Reduktion CCT-Frequenz oder Sicherheit eines sonographischen Monitorings
• 15 Patienten mit klinischen Zeichen eines Schlaganfalls
• Untersuchung mittels Perfusionssonographie in der Akutphase
• Nachweis von Blut in der zerebralen Bildgebung
• 8 Patienten: ICB
• 6 Patienten: hämorrhagisch transformierter Infarkt
• 1 Patient wurde aufgrund insuffizienter Perfusionssonographie ausgeschlossen
Intrazerebrale BlutungDifferenzierung ICB und hämorrhagischer Infarkt
PHI ICH
ICH PHI
P<0.01
Perfusion Mismatch