Un Consiglio all’insegnadel bene comune

n altro anno è trascorso contribuendo adaumentare il numero dei capelli bianchi che

caratterizzano sempre più la chioma che cominciaa diradarsi. Come ogni finale è tempo di bilanci cheinevitabilmente evidenziano luci ed ombre diun’attività che, sebbene costante, talora non dà ifrutti sperati. L’impegno in difesa della categoria hasempre rappresentato, e continuerà ad esserlo, ilcollante che ha motivato l’opera del Consiglio tutto.

Ogni decisione ha sempre tenuto presente ilbene comune e , quando è stato necessario assu-mere atteggiamenti intransigenti questi hannorappresentato esclusivamente atti dovuti. Non sipuò prescindere dalla integerrima personalità diogni rappresentante della categoria per rivendicarequel potere contrattuale che ci rende forti e credibiliin ogni trattativa.

Con forza e determinazione i colleghi sono statirappresentati e tutelati anche quando si è resonecessario spiegare l’assoluta estraneità in presunteappropriazioni indebite, come nel caso delle sommeattribuite ai medici di base per deceduti non depen-nati dagli elenchi degli assistiti.

Le commissioni istituite presso l’Ordine dei Medici,nelle quali hanno operato molti colleghi, esterni alConsiglio, hanno raggiunto gli obiettivi prefissatigrazie all’impegno di tutti. Si è provveduto al restylingdel sito dell’Ordine che è destinato a diventare unvero portale, punto di riferimento per l’intera cate-goria. Lungi dal credere che l’obiettivo sia già rag-giunto confidiamo nella collaborazione di tutti affinchéil contenitore creato possa essere riempito di semprenuovi e attuali contenuti.

L’interesse dimostrato dai colleghi per i corsi diInglese e di Informatizzazione organizzati nell’annoin corso ci hanno motivati a proseguire in questadirezione, forti dell’esperienza maturata. Verrannoriproposti corsi a vari livelli di apprendimento cor-redati da materiale didattico per la cui realizzazionesiamo impegnati da tempo.

Nel prossimo anno si espleteranno i concorsiper l’assunzione di nuove unità, da affiancare alpersonale di segreteria, per soddisfare tutte leesigenze dei Medici e colmare una carenza chedura da tempo. Molto è stato fatto, molto altrorimane da fare. Concentrati sugli impegni futuri, nonpaghi di quanto finora realizzato, ci avviamo versoun anno nuovo con l’augurio di poter continuarecon l’entusiasmo che ogni singolo medico riusciràad alimentare.

Purtroppo il 2010 ci lascia l’amarezza per lascomparsa di Raffaele Barbano, iniziale compagnodi avventura dell’attuale Consiglio dell’Ordine deiMedici. La sua opera e il suo ricordo rimarrannoindelebili nella memoria di ognuno di noi che loricorderà con immutato affetto.

L’augurio sincero oltre agli scontati auspici dipace, amore e serenità a voi e ai vostri cari, nellacornice delle festività natalizie, sia quello di unaProfessione da esercitare con gioia e altruismo perun proficuo impegno che da sempre ci contraddi-stingue a tutela del paziente sempre al centro dellanostra attività.

*presidente dell’Ordine dei medicidella provincia di Lecce

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di Luigi Pepe*

U

Medico ammalato? Meglio di no

di Maurizio Muratore

n caso tutto particolare di incontro fra medicoe paziente è quello in cui quest’ultimo è lui

stesso un medico. L’argomento è poco studiato,ma si sa che si tratta di una relazione in cui diventaimmediatamente difficile segnare confini precisi, enella quale i ruoli finiscono inevitabilmente permescolarsi e confondersi. Marcy Rosenbaum, dell’University of Iowa Carver College of Medicine, harealizzato una ricerca su 30 medici di famiglia perscoprire quali fossero i problemi da loro rilevati coni colleghi che diventavano pazienti, e quali fosserole strategie messe in atto nella relazione terapeutica.«La sfida principale per questi medici è stato riuscirea separare i ruoli di medico, paziente, confidente,collega e amico» spiega la ricercatrice. «Inoltre,c’è il problema legato a ciò che in un simile tipo direlazione potrebbe essere dato erroneamente perscontato: ad esempio, quanto sa il paziente-medico

della propria situazione, quanto vuole sapere?». Inmolti casi, il medico che fa l’esperienza di passare“dall’altra parte” è gravato da una serie di preoc-cupazioni che altri pazienti sentono meno.

Ad esempio, chi avrà accesso alla cartellaclinica? Quanti colleghi potranno leggerla? Lostudio indica che in molti casi viene chiesto aper-tamente di non riportare questo o quel dato incartella, per proteggere la propria privacy. Maanche il medico che si trova a curare un collegaha i suoi problemi. Come fare a chiedere informa-zioni molto personali, come quelle riguardantil’attività sessuale? O l’eventuale abuso di alcolici,o di droghe? C’è il rischio di essere inopportuni otroppo invasivi? È a causa di tutte queste difficoltàaggiuntive che spesso i medici finiscono per riceveredai loro colleghi trattamenti peggiori di quelli chericevono i pazienti qualsiasi.

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U

I ricci, 2007. Ferro e pietra, cm 16x26x24 (primo a sinistra)

(…) il lavoro recente di Sava spicca per l’interrogatività,che in esso si esprime, sui modi della scultura, oggi, oltrele convenzioni e gli stereotipi del passato, del resto maipraticati dall’artista, per le caratteristiche delle sue originie della sua formazione, oltre che per ragioni anagrafiche.La sua ricerca s’è infatti svolta in tempi successivi allaridiscussione degli statuti linguistici della scultura chesegnò, anche in Italia, il passaggio tra gli anni cinquantae sessanta.Quanto è esposto in questa nuova personale continua aporsi sulla suddetta direttrice di libera aggregazione dimateriali di recupero, ancora soprattutto ferro e pietre,e di registrazione in essi e con essi dei mali che progres-sivamente minano la natura.La natura naturata, la natura generata, frutto della naturanaturans, la natura generante, per riprendere i terminiantichi, da Aristotele, addirittura, ad Averroè e Spinosa,per fare qualche nome, tra i maggiori, di quanti hannoindagato la costitutiva duplicità della natura. Sava muovedai frutti e dalle loro mutazioni per risalire alla matriceprima, almeno apparentemente non più madre, mamatrigna.E lo fa con una comprensività che, nella constatazionedella degenerazione progressiva, spesso irreversibile, dicoltivazioni e prodotti naturali, che egli ben conosce evive, per l’estrazione contadina e la fedeltà ai luoghid’origine, lascia spazio, con l’allarme e la condanna, allasperanza, all’auspicio di un mutamento di rotta.Da qui il titolo, diciamo così polivalente, della mostra,Eliomorfosi, scelto come sempre dallo scultore e non

facile da interpretare. Nell’accezione comune codificataelio come primo elemento di parole composte rimandaal greco hélios, che significa sole, solare: così comeeliocentrico, in elioterapia. Per la verità, anche in questoriferimento abituale potrebbero essere comprese, con leconseguenze vitali del sole sulla natura, anche quellenegative oggi incombenti per il surriscaldamento delpianeta dovuto all’inquinamento.Come egli stesso mi ha scritto al proposito, Sava intendetuttavia evocare proprio l’elio nelle sue caratteristiche di“gas nobile, inodore e incolore”.Non senza qualche base di appoggio, giacché pure ladenominazione elio deriva da hélios, e quel gas è delsole un elemento caratteristico.Ma con intenzionale artificio retorico, per definire, percontrasto, la falsa apparenza insospettabile attendibilitàdegli “speculatori dell’ambiente, integrati, leggeri, invisibilie indispensabili” che attentano per profitto alla salutedel pianeta.Ecco, allora, l’ambiguità significante di quel Eliomorfosi,del suo derivato Elioflora e, più ancora, sempre per citaretitoli di opere qui presentate, di Primavera, Cespuglio,Concerto, Danza, Onda, Ruota, Labirinto eliobarocchi.Dove il barocco aggiunto a elio, o a lito (Cespugliolitobarocco) rimanda alle forme mosse e contorte dellepietre e dei loro assemblaggi, che continuano quelle dellaserie di Tramontana, spesso con più forte e lievitanteplasticità e con risultati di affascinante proliferazione,velo, e rivelazione, della malattia della natura, del suodegenerare in forme tanto attraenti quanto avvelenate,

che nel loro disordinato e pluridirezionato turgore con-cretano vere e proprie neoplasie, come del resto Savadenuncia esplicitamente, anche nella derivazione direttadelle sue sculture dallo schema di cellule malate.Dietro, quindi, la metamorfica vivacità degli equilibrisquilibrati, l’impazzire dell’ordine genetico: “ancora unavolta la natura reagisce con le sue danze e i suoi concerti,le sue metamorfosi e i suoi fiori agli scellerati interventifatti di equilibri criminosi, simili appunto a quelli di unacellula cancerosa, riassunta”, testimoniava l’artista in untesto di qualche anno fa, “dagli Alberi ecobarocchi”, che,anche nel titolo, preannunciavano e preparavano gliattuali esiti formali.Che peraltro si accompagnano in mostra, nei loro accentiluttuosi, a creazioni recentissime tenere, delicate, venatedi affetto per piccoli animali come gli uccelli e i ricci,questi anche raggruppati in più esemplari, e i primi coltinei loro nidi, protagonisti, anche se vuoti, di fiducia nelfuturo.Con un gusto per l’installazione e l’ambientazione chelibera sempre Sava dal rischio della modulazione stilisticae insieme dell’indugio descrittivo sul motivo.Per attingere i gradi alti di un realismo fantastico eispirato, in una sintesi non riduttiva, che il fruitore prendeed emoziona, coinvolgendo nell’esperienza stimolantedi un’interazione attiva, estetica e nel contempo etica.

* Critico d’arte, Ordinario di Storia e critica dell’Artepresso l’Università Cattolica di Milano

La primaveraelio barocca di

SAVASALVATORE

di Luciano Caramel*

RIVISTA UFFICIALE DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI ED ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LECCEDirezione e Redazione c/o Ordine dei Medici - via Nazario Sauro, 31 Lecce - www.ordinemedici-lecce.it - info@ordinemedici-lecce.it

Novembre-Dicembre 2010anno XXXIII

Direttore ResponsabileMaurizio Muratore

Direttore EditorialeLuigi Peccarisi

Editing e coordinamento redazionaleMaria Luisa Mastrogiovanni

Comitato di Redazione e Comitato ScientificoTutti i componenti il Consiglio Direttivo,

la Commissione per gli iscritti all’albo degli Odontoiatri e il Collegio dei Revisori dei Conti

Concessionaria di pubblicitàNerò comunicazione - Casarano

Per informazioni Dr. Mario Maffei - 393 9801141

L’immagine di copertina è di Salvatore Sava. L’opera dell’artista è ora di proprietà di Gualtiero Marchesi.

Stampa:Stab. grafico della CARRA EDITRICE - Casarano (Le) - Aut. Trib. Lecce N. 3262

Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 15 gennaio

editorialeUn Consiglio all’insegna del bene comune

di Luigi Pepe3

comunichiamo che53

la parola ai colleghiI medici viaggiano in retedi Luigi Peccarisi

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Considerazioni etiche sul piano di rientro dellaRegione Puglia di una sanità a cavallo tra pregiudizi,guerre di campanile e paraeidolieP. Camboa, M. L. Camboa, F.o Stefanucci, G. Budano

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focusUn centro per i malati

di Aids in Tanzaniadi Piergiuseppe Maggio

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Medico ammalato? Meglio di nodi Maurizio Muratore

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Le infezioni correlate ai cateteri venosi (CRBSI)Mario Vigneri

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La gestione pluridisciplinare del carcinoma del fegatoR. Chiavaroli , P. Tundo

32

Malattie professionali: quali e quante nel SalentoA. De Giorgi, G. De Filippis

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Il Laboratorio di Biologia Molecolareed Oncologia SperimentalePino Leo

48

Un centro per i malatidi Aids in Tanzania

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Giunto un anno fa, quasi per caso,a Migoli, un villaggio isolato al centrodella savana tanzaniana, ho vissuto damedico volontario un’esperienza riccaed interessante presso un centro perla cura e l’assistenza della popolazionelocale, gestito da suore Collegine.

Quaranta posti letto e un ambula-torio frequentatissimo da pazienti cheper accedervi percorrevano anche de-cine di chilometri a piedi. Malaria, leb-

bra, tbc, dissenteria, sifilide, filariasi,amebiasi, ecc. sono qui casi di osser-vazione quotidiana, ma il vero drammaè rappresentato dall’AIDS. Su unapopolazione utente del centro di circa20.000 abitanti vi erano oltre 1.500ammalati di AIDS con una incidenzadi sieropositività del 60%; notevole lapercentuale di bambini affetti, spessoorfani di genitori già deceduti per talepatologia. La presenza di medici vo-

lontari era solo saltuaria e soltantol’impegno e l’abnegazione di una suoratanzaniana infermiera, suor Felista,restava autonomamente a gestire laroutine e le numerose emergenze, conun supporto diagnostico e terapeuticoestremamente esiguo.

Dal momento che in tale realtà ilfollow-up ed il trattamento dei malatidi AIDS avveniva in maniera moltoprecaria, saltuaria e spesso era addi-

di Piergiuseppe Maggio

L’ESPERIENZA TOTALIZZANTE DELL’ESSERE MEDICO IN AFRICA. PER REALIZZAREUN SOGNO: AIUTARE CHI NE HA BISOGNO

rittura irrealizzabile, insieme con i mis-sionari di Migoli decidemmo di avviarela realizzazione, grazie alle offerte giuntedall’Italia, di un centro dedicato esclu-sivamente a tale patologia, finalizzatoalla diagnosi, al trattamento, alla profi-lassi, alla educazione sanitaria sul ter-ritorio, all’assistenza domiciliare neicasi più gravi e ad una impegnativasensibilizzazione delle donne gravidee ammalate per convincerle a sotto-porsi periodicamente a controlli e tera-pia ed a partorire nel centro in condi-zioni cliniche ottimali, in modo da mini-mizzare il rischio di una possibile infe-zione del figlio durante il parto.

A distanza di un anno, ritornatonella medesima realtà, ho avuto il pia-cere di partecipare alla realizzazionedel centro, che ha beneficiato soprat-tutto del contributo, a dir poco ammi-revole, di volontari ammalati di AIDSgiunti da Bergamo (piastrellisti, muratori,saldatori, manovali, ecc.), incuranti deinumerosi rischi a cui si esponevano acausa del loro stato immunologico. Almomento è già anche operativo unmedico italiano volontario con forma-zione specifica per la cura dell’AIDS,la dott.ssa Paola Rocca.

L’arredamento è completato e leattrezzature sanitarie e di laboratorio

sono in avanzato stato di installazione.E’ ancora da acquistare il generatoredi corrente elettrica e da finanziare laformazione del personale tecnico eparasanitario, ma i fondi disponibilisono oramai in esaurimento.

Per quello che ho potuto testimo-niare, sento la necessità ed il dovere,da medico, di utilizzare ogni opportunitàper contribuire al raggiungimento diquesto obiettivo che, se ai nostri occhipuò apparire di modesta rilevanza, perla realtà dell’Africa è quasi un sogno.

* * *

Per donazioni: CASSA DELLAPROVVIDENZA. Don Fedele Lazari.Banca Prossima – Galatina. IBAN:IT36Z0335901600100000003258Causale: PRO MIGOLI

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Un centro nato ad hoc per curare i malatidi Aids, di cui molti bambini, necessita di alcuneattrezzature. Un contributo economico,anche piccolo, può contribuire a costruireil sogno per molti: vedersi riconosciuto il dirittoalla salute

I medici viaggiano in retela parola ai colleghi

di Gino Peccarisi

ell’epoca in cui ogni servizio è offerto e so-prattutto richiesto a domicilio, l’Ordine dei

medici non poteva disattendere le aspettative deipropri iscritti. In quest’ottica è continuato il restylingdel sito web, al quale da tempo un gruppo di espertiè impegnato.

www.ordinemedicilecce.it vuole essere il giustotramite per ogni esigenza; per questo dopo un annodalla presenza in rete, si è ritenuto opportuno imple-mentarlo, arricchendolo di una serie di sezioni econtenuti che prima non erano stati previsti.

Presente con una nuova veste grafica, cerchiamodi trasformare il sito in un vero e proprio portale facileda esaminare, accessibile all’utente comune e ingrado di fornire un utile strumento di consultazioneper ogni medico iscritto all’albo professionale. Uncontatto fra colleghi destinato a migliorare quotidia-namente grazie ai vostri suggerimenti.

Entrando nel dettaglio al momento è possibilescaricare la modulistica per la prima iscrizione all’albodei medici e degli odontoiatri, autocertificazioni equant’altro possa evitare la fila presso i nostri sportelli;esaminare leggi istitutive, decreti e sentenze, infor-mazioni di carattere fiscale e tributario.

Leggi nazionali e regionali, delibere Ausl e i variaccordi stipulati potranno essere consultati dal propriodomicilio; nello stesso modo si potrà essere informatisui bandi di concorso, graduatorie e varie opportunitàdi lavoro. Una serie di collegamentI utili quali quelli

dell’Inps, Enpam, Inail, Regione Puglia fino a quellidelle organizzazioni sindacali, contribuiscono adaccrescere l’interesse per la navigazione on line.

E’ già presente nella sezione riservata ai convegniEcm l’elenco completo di tutti gli eventi accreditatipresso il Ministero, in programmazione nella nostraprovincia in modo da garantire un’ampia scelta se-condo l’interesse di ogni collega per il suo arricchi-mento culturale, fornendo data e sede di ogni singoloincontro. A tal proposito si terrà in conto di garantireanche la possibilità di poter organizzare e segnalareeventi FAD (formazione a distanza), possibili con uncollegamento internet.

Tramite il sito si potrà partecipare alla vita ordini-stica, interloquire nelle specifiche sezioni di compe-tenza, intraprendere una comunicazione diretta eimmediata con la segreteria e con i vari organi istitu-zionali. Ciò vuole essere il tentativo di un coinvolgi-mento attivo dell’intera categoria che deve dimostrarsi

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VERSO LA CREAZIONE DI’ UN PORTALE, STRUMENTO DI COESIONEPER L’INTERA CATEGORIA

Il nuovo sito dell’Ordine non saràsolo una bacheca per aggiornarsisulle attività ordinistiche, ma ancheun luogo virtuale d’incontro,dove scambiarsi esperienzeed opinioni

N

unita nel turbinio di eventi che incessantemente cicoinvolgono. Il nostro potere contrattuale scaturiscedall’amalgama che ci tiene uniti e che deve rappre-sentare il collante che ci fa sentire coesi e indissolubili.Distanti negli interessi e nei posti di lavoro, nelladifficoltà di un rapporto diretto auspicabile e taloradifficile, cerchiamoci con un mouse dalla comoditàdelle nostre case.

Sarà inoltre possibile consultare la bacheca per loscambio di qualsiasi interesse fra sanitari. Nelle inten-zioni si auspica il contatto diretto e immediato percomunicare le varie iniziative che incessantementesono proposte. Fra queste segnaliamo l’avvio per ilsecondo anno consecutivo del corso di Inglese chetanto successo ha già riscosso. Saranno istituiti corsidi differente difficoltà ai quali accedere previo uncolloquio con la professoressa di madre lingua BrendaBetty Epifani. Per facilitare l’apprendimento dellalingua straniera sono in pubblicazione i libri di com-pletamento alle lezioni e sono in fase di registrazionei DVD che renderanno familiare la fonetica. Sonoaltresì in programmazione i corsi d’informatica

anch’essi con vari livelli che si prefiggeranno il compitodi rendere agevole l’utilizzo di quello strumento dimassima comunicazione che è il computer.

Nelle previsioni sarà creata una sezione a disposi-zione dei medici che nutrono specifici interessi oltreall’amore preminente per il sapere scientifico. Miriferisco a tutti quei colleghi che da qualche temposi sono fatti apprezzare nel campo artistico e letterario.Ricordo Umberto Albanese, pittore apprezzato incampo internazionale, del quale è appena terminatala mostra presso il Castello Carlo V di Lecce patroci-nata dal nostro Ordine. Molti colleghi eccellono nelcampo musicale. Fra gli altri, ai Cantori di Ippocrateconosciuti nei confini italiani e non solo. A questi ea tutti quelli che vorranno mettere in comune le loropassioni e i loro interessi sarà data l’opportunità difarsi apprezzare oltre alle indiscusse capacità profes-sionali in campo sanitario. Gli interessati alla sezione“Arte e Medici” possono mandare il loro contributoall’indirizzo di posta elettronica medicinaear-te@ordinemedicilecce.it.

E’ ben lungi l’idea di aver completato un percorso.Nutriamo la consapevolezza di aver creato un conte-nitore che giornalmente si arricchisce di contenutiche non riusciranno mai a colmarlo a sufficienza.Spinti dagli interessi comuni e coscienti che nel futuroaltri potranno responsabilmente e probabilmente conmaggiore maestria continuare il nostro impegnoattuale, facciamo appello a tutti i colleghi affinché ciaiutino con suggerimenti e proposte ad aggiornareuno strumento d’indubbia utilità. Il nostro Presidente,con ostinazione, ha preteso uno strumento di unlivello qualitativo soddisfacente che, quotidianamente,debba perseguire l’obiettivo del suo miglioramento.

Uno spazio apposito sarà dedicatoall’arte e a tutte le disciplineche vedono eccellere i medici,oltre la loro professione

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Concerto eliobarocco, 2009. Ferro e pietra, cm 16,5x43x27

Parole chiaveInnovazione, integrazione, piano di rientro, etica

dell’assistenza.

RiassuntoIn questo lavoro, elaborato secondo un approccio

etico-culturale, si descrivono i principi generali ispiratoridel piano di rientro proposto dalla Regione Puglia egli ostacoli (interni ed esterni) che il piano stesso ètenuto ad affrontare e superare.

Le aziende sanitarie sono organizzazione etichecon vincolo economico, che hanno come mission latutela e la promozione del “bene salute” della popola-zione del bacino territoriale di loro competenza. Par-tendo, quindi, da questo principio, scaturisce automa-tica la risposta al perché quattro persone si sianoproposte di strutturare un lavoro di “riflessione filosofico-

culturale” sul piano di rientro proposto dalla RegionePuglia e tuttora oggetto di un aspro confronto con ilgoverno nazionale. In realtà, abbiamo deciso di nonaddentrarci in un ginepraio di conti e di proiezioni amedio e lungo termine, cercando di limitarci allavalutazione degli aspetti etici, culturali e sociali delpiano, partendo dalla considerazione che, finalmente,

Considerazioni etiche sul piano di rientrodella Regione Puglia di una sanità a cavallotra pregiudizi, guerre di campanilee paraeidolie

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Pierluigi Camboa (1) – Maria Luisa Camboa (2) – Federico Stefanucci (2) – Gianfranco Budano (3)

(1) Medico, direttore del DSS di Maglie (ASL Lecce) e componente del Comitato Tecnico Scientifico della CARD(2) Economista sanitario in formazione – Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma(3) Esperto di programmazione e controllo di gestione delle aziende e dei servizi sanitari

I PRINCIPI GENERALI ISPIRATORI DEL PIANO DI RIENTRO PROPOSTO DALLA REGIONEPUGLIA E GLI OSTACOLI (INTERNI ED ESTERNI) CHE IL PIANO STESSO È TENUTOAD AFFRONTARE E SUPERARE

L’annunciata riconversione di tanti“micro-ospedali” in “Casedella Salute”, strutture deputatealla gestione globale delle principalimalattie croniche, sin dalla preven-zione, rappresenta la cartinadi tornasole di un positivo cambia-mento anche culturale

pare si stia attuando una reale trasformazione delsistema sanitario regionale verso un forte potenzia-mento delle cure primarie ed intermedie, sia pur indottoda obblighi di natura contabile; infatti, in un contestofortemente critico per la pesante congiuntura mondalee nazionale, alla quale, nelle “periferie povere” delPaese, si somma l’effetto di scelte di politica economicanazionale, che sembrano esacerbare notevolmentele disuguaglianze in campo non solo economico, maanche sanitario, innovazione e integrazione sono leparole chiave necessarie per realizzare un cambiamentosostenibile dei sistemi sanitari delle regioni meridionali(e della Puglia, nel caso specifico), contro il gravissimo– e pericolosamente sottostimato – rischio di una loroimplosione.

PremessaLe basi di qualsiasi analisi sui sistemi sociali si

devono rifare alla storia e proprio dalla storia dellasanità riportiamo due considerazioni, che riteniamo difondamentale importanza in sede di premessa:

1. La struttura fondamentale della normativa sanitarianazionale, che ha reso uniforme sull’intero territorionazionale la struttura organizzativa e le modalità diaccesso ai servizi, rispetto alle grandi differenze (edalle conseguenti disparità) “ereditate” dalle leggi e daidecreti dei vari Stati pre-unitari, è rimasta tuttora ilTesto Unico delle Leggi Sanitarie, approvato con RegioDecreto 27 luglio 1934 n. 1265.

2. Nel 1947, l’illustre igienista uggianese Dante DeBlasi, per anni presidente del Consiglio Superiore diSanità, in una lettera inviata al suo allievo prediletto,Antonio Tizzano, faceva la seguente riflessione, distraordinaria attualità e modernità: “…una solida ecapillare rete di assistenza territoriale vale ben più dimille spedali”. Questa affermazione riporta, quindi, alcentro del sistema il cittadino (come fruitore del servizio)e il suo medico di fiducia (come responsabile clinico).

Sono passati tantissimi anni da questi due eventi,ma pare che, da un lato, ci sia la tendenza

“parmenidea” a far mantenere perfettamente immobilel’esistente, se non addirittura a ripristinare le differenze(e le relative disparità) tra i diversi ambiti regionali,secondo una logica che di federalismo solidale nonha proprio nulla; allo stesso modo, non si avverte lanecessità della costruzione di “…una solida e capillarerete di assistenza territoriale”, che sono percepiti divalore molto inferiore rispetto ai tanti micro-ospedali.

Sulla base di tali premesse, possiamo comprenderecome mai la tendenza attuale del “cittadino pugliesetipo” sia quella di attaccare con inaudita veemenza(per fortuna ancora solo verbale) le iniziative del propriogoverno regionale in merito alla “chiusura indiscriminata”di “micro-ospedali” che talune amministrazioni comunalisi ostinano, tuttavia, a voler considerare non già come

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Le aziende sanitarie sono organiz-zazioni etiche con vincoloeconomico e non invece aziendela cui gestione è finalizzata in modoprevalente, se non esclusivo,al pareggio di bilancio

Danza eliobarocca 2008Ferro zincato smalto stagnodiametro cm 90(particolare)

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“sacri simboli di campanile”, ma come autentici “grandiospedali ipertecnologici”... Le cose non stanno cosìe vogliamo perciò condividere con i lettori alcuneriflessioni sullo stato dell’arte della Sanità Pugliese esui grossolani errori di interpretazione che su di essasi commettono.

Molto si discute sui rapporti tra etica ed economiae sul problema della sostenibilità delle organizzazioni(sviluppo sostenibile); in realtà ed, in modo particolare,nel campo dei sistemi sanitari, esiste un legameprofondo ed inscindibile tra i due concetti. In altritermini, in un sistema sanitario è necessario coniugare,attraverso l’esercizio delle sue attività (assistenziali enon), il rispetto dell’obiettivo primario (valore salute)con quello del vincolo (sostenibilità “globale”, cioèeconomica, ambientale, sociale, politica e culturale).

In una congiuntura particolarmente sfavorevole,legata alla persistente fase di grave stagnazioneeconomica, ancor più accentuata dalle crescentidisuguaglianze nel campo della distribuzione dellaricchezza, a livello nazionale, e nelle regioni meridionaliin particolare, si pone l’imperativo categorico di unasostanziale revisione delle rete dei servizi sanitari esocio-assistenziali, al fine di garantire il rispetto delvincolo della sostenibilità economica, ferma restandopoi la necessità di attivare tutti gli interventi comple-mentari di tipo “diplomatico” e di comunicazione,necessari per assicurarsi la condivisione di tutti glistakeholder; in tal senso, la Regione Puglia ha ideatoun progetto di revisione della struttura organizzativadella rete dei servizi, come presa d’atto del contestoparticolarmente sfavorevole, caratterizzato dall’obbligodel risanamento, in una situazione di risorse esigue edi bisogni (e conseguente domanda) in forte aumento.Sulla base di tali premesse, ha perciò pensato di

perseguire l’obbiettivo dello sviluppo sostenibile delproprio sistema sanitario, attraverso una completarevisione dell’assetto organizzativo della rete dei servizisanitari e socio-assistenziali, volta a “moltiplicarel’efficacia complessiva” delle risorse; infatti, non es-sendo più percorribile il metodo della ricerca delmiglioramento continuo dell’efficienza (che ha, scien-tificamente, dei limiti invalicabili), era necessario pro-cedere ad una profonda revisione, anzi ad una verae propria ricostruzione “ab imis fundamentis” dellastruttura organizzativa e operativa dei servizi, fondatasu 2 solidi pilastri l’innovazione (reingegnerizzazione)e l’integrazione (sinergia). Sulla base di tali premesse,ciò che la Regione Puglia intende concretamenteperseguire riguarda:

1. La riduzione del trend dell’aumento dei bisogniper potenziamento della prevenzione.

2. Il miglioramento dei livelli di consenso interno edesterno.

I suddetti obbiettivi devono essere perseguiti so-prattutto attraverso un forte miglioramento delle 3dimensioni dell’appropriatezza:

1. Appropriatezza organizzativa (legata alla ricon-versione dei piccoli ospedali);

2. Appropriatezza funzionale (legata alle proceduredi ricovero e di dimissione);

3. Appropriatezza comportamentale (legata all’attivitàprescrittiva).

Nonostante queste premesse, resta prevalente,nell’opinione pubblica pugliese, la diffusa percezionedi una politica sanitaria regionale caratterizzata dasconsiderati e assurdi tagli delle risorse, voluti al soloscopo di realizzare il rientro “a danno della salute deicittadini”; per questo motivo, abbiamo ritenuto asso-lutamente necessario operare alcune considerazioninon solo sui principi, ma anche sui metodi propostidalla Regione Puglia per realizzare un cambiamentosostenibile del sistema in grado di assicurare ancheun sostanziale miglioramento dello stato di salute dellapopolazione.

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Un ospedale con meno di 50 postiletto è definito dall’OMS “ad altorischio” per la sicurezza del malato

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Le “scelte obbligate” di politica sanitariadella Regione Puglia

Premettiamo, per chi non lo sapesse, che la parei-dolia è un termine derivato dal greco “ ”,immagine, col prefisso “ ”, simile, che si attribui-sce ad un processo di elaborazione fantastica dellostimolo sensoriale ricevuto; in altri termini, si tratta diun’illusione subcosciente, che tende a ricondurre aforme note oggetti o profili (naturali o artificiali) dallaforma casuale definita (es. forma delle nuvole).

Ciò premesso, esistono varie osservazioni chedocumentano che le nostre percezioni sono spessoalterate dal nostro modo di approcciarsi ad esse eche le nostre valutazioni sono altrettanto spessocondizionate dai nostri (pre)giudizi, cioè dall’attitudine(raramente “congenita”, più spesso legata ad unacieca ed accidiosa fiducia nei vecchi e consolidatimetodi della tradizione del tipo: “…Chi lascia la viavecchia per la nuova…”) ad “aver già deciso” la formae il colore di un oggetto che vedremo, il significato diuna frase che ascolteremo, le qualità (o i difetti) di unapersona che incontreremo. In questo modo, coloroche vivono in terre desolate, più vicini all’equatore e,come tali, più esposti al martellamento cerebrale daraggi solari, tendono a diventare schiavi di un mondosempre più angusto, di un conformismo sempre piùaccentuato, quasi assoluto, con il risultato di perderedi vista anche il valore fondamentali del sistema: ilbenessere bio-psico-sociale del singolo cittadino edella collettività... Ma non basta: l’ottusa ostinazionedi voler vedere le cose sempre secondo la propriapersonale e, quindi, soggettiva e fallace chiave dilettura diventa una vera catastrofe, quando la si applicaai vertici dei sistemi complessi e ciò non soltanto alivello di governo nazionale; non è infrequente, pur-troppo, notare atteggiamenti manageriali ormai deltutto fuori luogo e fuori tempo, quali quelli legati allapretesa di poter organizzare e gestire un’aziendasanitaria come se fosse una caserma dei Carabinieri(e questo lo diciamo con estremo rispetto per i Cara-

binieri, una delle poche istituzioni verso le quali lafiducia è rimasta sempre molto alta nel corso deltempo); infatti, questo atteggiamento è del tutto daevitare per effetto delle seguenti considerazioni:

1. Le aziende sanitarie sono scientificamente clas-sificate come sistemi complessi, governate dallaLegge del Caos (confronta a tal fine “Il punto di svolta”di Fritjof Capra e, magari, non sarebbe male che, intua compagnia, se lo leggessero un po’ quei tali cheritengono di essere stati chiamati a dirigere una caser-ma!) e non possono certo essere organizzate e gestitesecondo la semplicistica ed infantile logica del rapporto

Il Chronic Care Model (CCM), la Clinical Governance,la riconversione del personalee delle tecnologie, la costruzionedella Casa della Salute come centrodi propulsione del distretto forte:alcune delle prioritàper la rimodernizzazione della sanità

Danza eliobarocca, 2008.Ferro e pietra, cm 25x44x26

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causa / effetto. La difficile gestione di un sistemacomplesso deve essere affidata ad una persona dotatadi “flessibile rigidità”, intendendo, con questo ossimoro,la necessità per i manager di dotarsi di una mentalitàsistemica, aperta a molteplici aspetti del sapere, senzafermarsi a credere sempre ciecamente a dogmatichecertezze prefabbricate, cioè ricevute in confezione,bell’e fatte non già in proprio, come un lavoro dibricolage, bensì dall’anti-cultura accademica, basatasull’a priori; in caso di assoluto e cieco “rispetto delleregole”, quel (sedicente e, assai spesso, narcisistapatologico) manager correrà il rischio di commettereerrori grossolani… E così in molti continuano a crederedi poter risolvere il “flagello epidemico” delle listed’attesa rincorrendo il miraggio del miglioramentocontinuo dell’efficienza… Per questo motivo, quindi,abbiamo accolto con soddisfazione la decisione dellaRegione Puglia, che ha avvertito la necessità (portan-dola a compimento con grande coraggio) di formareun pool di persone idonee a svolgere il difficile compitodi direttore generale di ASL, attraverso un’accurataselezione basata solo sull’analisi delle reali capacitàe delle attitudini e non (anche) sulla voce curriculare“referenze politiche certificate”.

2. I fruitori dei servizi di un’azienda sanitaria sono“utenti involontari e obbligati”, nel senso che avrebberofatto volentieri a meno dei suoi servizi, dato che ilricorso ad essi è legato al fatto che la propria salutesta venendo meno se non è già abbastanza compro-messa. Fatta questa premessa, entra in gioco lanecessità di sviluppare empatia, cioè condivisionepartecipata, non solo attraverso l’acquisizione dicomportamenti volti all’umanizzazione dell’assistenza,ma anche mediante l’attuazione di piani di comunica-zione esterna (in grado di sviluppare alti livelli digradimento dei servizi nella popolazione assistita) einterna (in grado di promuovere la diffusione dei altilivelli di motivazione e di soddisfazione professionale,che non possono essere certo “imposti per decreto”)…Per questo motivo, l’annunciata riconversione di tanti“micro-ospedali” in “Case della Salute”, strutturedeputate alla gestione globale delle principali malattiecroniche, sin dalla prevenzione, rappresenta la cartinadi tornasole di un positivo cambiamento anche cultu-rale, della struttura organizzativa del sistema sanitario,che si avvia a diventare un reale punto di riferimentoper la soluzione globale dei problemi di salute delcittadino.

3. I pragmatici “Bocconiani” affermano il principio:“Lasalute non ha prezzo, ma ha un costo”; da parte loro,gli etici “Alumni” della Cattolica rilanciano: “La saluteha un costo, ma non ha prezzo”. In realtà, non siamodi fronte a due concetti contrapposti, ma bensì inte-ragenti, sinergici; infatti, mentre i primi affermano lanecessità di puntare alla massima efficienza e alla lottaagli sprechi, i secondi intendono diffondere il principiodel valore inestimabile del “bene salute”, anche nelcampo delle malattie rare e di tutte quelle inguaribili(ma non per questo anche incurabili). Da questa lungapremessa consegue che le aziende sanitarie sonoorganizzazioni etiche con vincolo economico e noninvece aziende la cui gestione è finalizzata in modoprevalente, se non esclusivo, al pareggio di bilancio(vedi. a titolo d’esempio, la mancata concessione, intaluni distretti sanitari, del ventilatore meccanico di

Fiore di pietra, 2006, Terra Moretti,Albereta, Erbusco, Brescia (particolare)

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riserva ai malati in ventilazione meccanica invasiva…perché costa troppo); a questo punto sorge il problemadella difficile promozione e gestione del (pur assoluta-mente necessario) cambiamento, operazione chediventa ancora più problematica se l’innovazione ètesa a trasformare (magari anche in meglio, ma ilrisultato è sempre una netta e ostinata opposizione)qualche sacro totem di campanile (magari un ospedalecon meno di 50 posti letto, che l’OMS definisce “adalto rischio” per la sicurezza del malato)… E cosìassistiamo inermi alla statica, quasi parmenidea,presenza di 5 o 6 cardiologi ospedalieri in un presidioospedaliero sprovvisto di una UTIC o, comunque, diun reparto di degenza cardiologica, perché… “vuolsicosì colà ove si puote ciò che sui vuole e più nondimandare”, oppure, per dirla come la preghieraaugurale del leggendario “donnabondiano” Don Gale-azzo (più noto come Papa Caiazzu), parroco di Lucu-gnano, sperduto villaggio del Capo di Leuca, cheponeva termine a tutte le sue omelie domenicali conla tipica invocazione: “Signore provvedi alli provvedutica tantu ‘i sprovveduti aci suntu bbituvati de quannusu’ nati, pocca!” (Signore, ti prego di dispensaresempre ricchezza e salute solo ai ricchi, perché i poverisi sono adattati a convivere con la miseria e con lamalattia)…

4. Premesso, quindi, il rispetto del vincolo (perchédi vincolo da rispettare si tratta e non già di obiettivoda perseguire) della sostenibilità, i veri principi per lacorretta gestione delle ASL sono la definizione dellepriorità (fragilità) e l’allocazione delle risorse per valoricondivisi (dal basso) e non per oscuri parametriimposti (dall’alto, in modo individuale e senza dialogoné confronto) da qualche noto “pre”-potente, almenoper tutto il tempo in cui il temuto e riverito (pre)potente(innominato e innominabile) resta tale, prima di scivolarein un letamaio, finendo per trasformarsi in un “povero”ed insignificante “im”-potente, al punto da suscitareda un lato l’ilarità collettiva (esposizione alla pubblicagogna) e, dall’altro, un senso di cristiana pietas (leggi“le alterne vicende delle umane sorti”)…

Quale innovazione e quale integra-zione attendersi?

I principi di riferimento per attuare la modernizza-zione del sistema sanitario pugliese sono l’innovazionee l’integrazione, che sono, a loro volta, subordinatead una lunga serie di strumenti e di vicoli, i più importantidei quali vengono di seguito schematicamente sinte-tizzati e descritti:

1. Il Chronic Care Model (CCM), inteso sia comemodello funzionale che come strumento operativo peril miglioramento della qualità dei processi e per lariduzione dei costi (ottimizzazione dell’utilizzo dellerisorse) nella gestione delle malattie croniche in fasenon critica (cure primarie e intermedie). Tale modelloè in grado di assolvere alla doppia funzione di (1)miglioramento della qualità (e dell’efficacia dei processiassistenziali e di (2) riduzione dei costi dell’assistenza,per miglioramento dei livelli di appropriatezza prescrittiva(es. utilizzo condiviso di percorsi assistenziali).

2. La Clinical Governance, intesa come modalitàdi gestione partecipata e condivisa delle problematichesanitarie, socio-sanitarie e sociali, riconducibili alconcetto generale di fragilità, secondo il principio della

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centralità del cittadino e della responsabilità clinicaaffidata al medico di fiducia, che si propone, quindi,come il vero propulsore del sistema. Il progetto diGovernance si pone l’obiettivo di condividere le strutturee le modalità di servizi atti a fornire ai cittadini leprestazioni sanitarie adeguate della più elevata qualitàpossibile, in relazione alle risorse disponibili. Il progettodi CG si fonda su 3 parole chiave: condivisione,responsabilizzazione e dover di render conto.

3. I valori: l’allocazione delle risorse deve essereeffettuata tenendo conto dei valori condivisi; infatti, ilsignificato di valore si modifica in relazione al contestoed al differente punto di vista dei vari stakeholder(finanziatori, operatori e utenti). Tra gli stakeholderdobbiamo includere necessariamente anche i Sindacied, in particolare, quelli dei Comuni nei quali insistonoservizi sanitari oggi oggetto di revisione (piccoli ospe-dali).

4. La riconversione del personale e delle tecno-logie: in stretta relazione con il punto precedente, lariconversione parziale del personale e delle tecnologiegià in uso nei piccoli ospedali per i servizi territoriali èuno strumento indispensabile per potenziare, finalmentee indiscutibilmente, il settore delle cure primarie ed

intermedie, cioè dell’assistenza primaria, nei confrontidella quale si è fatto sempre solo un gran parlare, masenza mai prendere provvedimenti concreti, sebbenei contenuti della LR 25/06 ne avessero ulteriormenteriaffermato la necessità e offerto la possibilità.

5. La costruzione della Casa della Salute comecentro di propulsione del distretto forte. La “Casadella Salute” è stata definita come una “strutturapolivalente e funzionale in grado di erogare material-mente l’insieme delle cure primarie e di garantire lacontinuità assistenziale con l’ospedale e le attività diprevenzione”; in altri termini, essa è stata pensatacome un insieme di attività organizzate in aree speci-fiche di intervento profondamente integrate fra loro,in cui si realizza la presa in carico del cittadino pertutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano: laprevenzione primaria, secondaria e terziaria. In parti-colare, prende forma e sostanza l’educazione sanitaria,come strumento atto a promuovere la formazione del“cittadino competente”, in grado di attuare comporta-menti e stili di vita coerenti con il mantenimento delbenessere, nonché di attivare le corrette pratiche diautogestione delle malattie croniche. Inoltre, nella Casadella Salute si attiva un’assistenza domiciliare dellecure a forte integrazione multidisciplinare ed infine siistituzionalizza la partecipazione dei cittadini che vienegarantita attraverso procedure certe, codificate eperiodicamente verificate. Data la coesistenza di attivitàambulatoriali e domiciliari, ne consegue che la Casadella Salute non coincide con un luogo fisico staticodove i cittadini si recano per trovare risposte adeguateai propri bisogni di salute; se così fosse, infatti, verrebbenegato il principio dell’accesso ai servizi a tutte lepersone non in grado di fruire delle cure ambulatoriali.Per quanto sopra, il concetto di “Casa della Salute”coincide con quello di “Distretto Forte”, strutturadinamica e polifunzionale, in grado di assolvere all’interoprocesso delle cure primarie e intermedie, attraversol’erogazione di attività assistenziali di tipo ambulatoriale,domiciliare e residenziale.

6. La sostenibilità, intesa soprattutto come vincolo

I nidi, 2006. Ferro pietra nylonNido più piccolo cm10xdiametro cm 7Nido più grande cm 35xdiametro cm 70(particolare)

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di natura economica del sistema della rete dei servizi,in una situazione contingente molto delicata, legataad una distribuzione della ricchezza fortemente disu-guale a livello nazionale; la ridotta disponibilità dirisorse, ha provocato, infatti, nelle regioni meridionali,una maggiore esposizione a fattori di rischio e stili divita sbagliati, struttura organizzativa e assistenzasanitaria obsolete, con medicina del territorio carente,scarsa attenzione (e basse percentuali di adesione)agli screening ed una lunga e colpevole latitanza delleistituzioni rispetto alle politiche di prevenzione. Già nel“Rapporto Osservasalute 2006”, W. Ricciardi e coll.sottolineavano il fatto che le disuguaglianze economicheincidono in modo particolare sulle politiche di sviluppoe di riequilibrio del sistema economico; a farne lespese sono soprattutto i servizi di assistenza territoriale,che marcano la netta differenza tra Regioni virtuosee non, con effetti devastanti nell’assistenza alle fascedi popolazioni più fragili, anziani e disabili fisici e psichiciin primis. Inoltre, a tutto ciò, bisogna aggiunger anchei seguenti ulteriori elementi di criticità:

• L’aumento delle malattie croniche.• La gestione dei bisogni complessi.• L’aumento della spesa sanitaria.• L’eterogenea distribuzione delle risorse.• Il paradosso della buona sanità (invecchiamento

della popolazione).Premessa quindi la necessità di far riferimento

sempre agli obiettivi, ai principi di riferimento ed aivincoli, si può passare a descrivere concretamente ilsignif icato e i contenuti dell’ innovazione edell’integrazione.

1. L’innovazione è comunemente intesa comeintroduzione di un prodotto, di un processo, di unservizio o di una soluzione mai utilizzati in precedenzaed in grado di produrre un significativo miglioramentodei risultati rispetto al modello tradizionale. A nostroavviso, l’innovazione non è sinonimo di tecnologia;infatti, sebbene, in genere, il miglioramento tecnologicoè condizione necessaria (ma non sufficiente) per losviluppo di innovazione, ci sono casi nei quali la

tecnologia gioca un ruolo del tutto marginale (es. lagestione globale delle malattie secondo il ChronicCare Model). Ne consegue che l’innovazione non sibasa su presupposti tecnologici, ma culturali e filosofici,oltre che scientifici. Il ragionamento che ci ha portatia questa conclusione è semplice: quando il rendimentodi un processo produttivo tradizionale non è più ingrado di mantenere il sistema efficace (coerente coni suoi obbiettivi) e sostenibile (in grado di reggere gliattacchi della concorrenza e di adattarsi alle continuemodificazioni “ambientali”), qualsiasi tentativo di mi-glioramento tecnologico del processo tende a produrrebenefici solo transitori e parziali; in altri termini, esisteun limite al miglioramento del rendimento, oltre il qualesi ha l’appiattimento e poi l’inversione della curva diefficacia del sistema. Riteniamo, quindi, che non sipossa parlare di innovazione quando si opera solo unmero miglioramento, anche profondo, di un processogià in uso; in questo caso dovremmo usare, piuttosto,termini alternativi come “modernizzazione” o“rinnovamento tecnologico”; peraltro, una voce ignotache proviene “dal fondo della sala” ci suggerisce ancheil termine “restauro” e non è solo una sferzante espres-

I nidi, 2006. Ferro pietra nylonNido più piccolo cm10xdiametro cm 7Nido più grande cm 35xdiametro cm 70(particolare)

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sione di sarcasmo, dato che in molti casi i decisori,incapaci di dare un taglio netto e deciso con i modellitradizionali, cercano di mantenere in vita processiormai asfittici, attraverso affannosi (e costosi) interventidi “cosmetica”. Dal nostro punto di vista, innovazioneè sinonimo di reingegnerizzazione, cioè di messa inatto di processi mai attuati in precedenza, tali daelevare in modo esponenziale il livello di energia delsistema e, quindi, di renderlo molto più competitivoe sostenibile.

2. L’integrazione è intesa come sia come parteci-pazione alla stesura e, quindi, come condivisione delprogetto tra tutti gli stakeholder, sia come potenzia-mento sinergico delle attività prodotte da due o piùcomponenti operanti in uno stesso contesto o sistema;in base a questa seconda accezione, nel campo deisistemi e dei servizi sanitari, l’integrazione deve realiz-zarsi su diversi livelli, in termini di:

• Integrazione verticale: tra le varie componenti deldistretto.

• Integrazione orizzontale: tra distretto e ospedalee tra distretto e dipartimenti territoriali.

• Integrazione transdisciplinare: si identificanell’integrazione socio-sanitaria, finalizzata a migliorarei livelli di assistenza e di tutela delle popolazioni fragili,con particolare riferimento agli anziani ed ai disabili,ma senza trascurare l’aspetto dell’integrazione dellapopolazione immigrata, che si presenta in continuoaumento numerico anche nelle regioni meridionali.

Partendo, quindi, dalla premessa di dover lavorarein funzione di una reale modernizzazione delle aziendesanitarie e della loro reale trasformazione in organiz-zazioni etiche, ne deriva la necessità di inserire, nelcampo del controllo di gestione, un nuovo set diindicatori di outcome, costruiti in funzione di questanuova visione di approccio etico, anche in relazionealla necessità di indurre (e misurare nel tempo) unsostanziale miglioramento nei livelli di consenso nonsolo dei cittadini, ma anche degli operatori, condizione,quest’ultima, propedeutica al miglioramento dei livellidella customer satisfaction esterna.

ConclusioniIntendiamo precisare che le conclusioni del presente

lavoro non devono essere interpretate alla stregua diun auto-commiserativo “pianto antico” che si rinnova,perché, al contrario, a qualche attento addetto ai lavoriche dovesse aver condiviso, sia pur amaramente,queste nostre brevi considerazioni, vorremmo dispen-sare un tanto semplice quanto (si spera) utile consiglio:non lasciarti coinvolgere dalle accorate ed accaldatevoci di protesta e, nello stesso tempo, non deprimertiper il fatto che il tuo curriculum vitae e i tuoi titoliaccademici, frutto del sudore della fronte, per anni edanni non siano mai stati presi in considerazionenell’assegnazione degli incarichi, perché alla finequalcuno forse si accorgerà di te, in seguito allaconsultazione della Gazzetta Ufficiale della RepubblicaItaliana o del Bollettino Ufficiale della tua Regione, pervia del tuo nome in testa all’elenco della graduatoriaper soli titoli e, se anche ciò non dovesse accadere,quel valore, così oggettivo ed immediato da essertitalvolta parso persino paradossalmente ridicolo, tiriempirà, comunque, di grande soddisfazione, perchéquella posizione di merito non te la toglierà mai nes-suno… Tuttavia, abbiamo ragione di credere che inPuglia si sia ormai avviato in forma irreversibile ilpassaggio dal “Quel tale è stato nominato direttore,perciò è bravo” al “Quel tale è bravo, perciò è statonominato direttore”…

Per dare ulteriore conferma alla nostra analisi,crediamo sia il caso citare alcune fondamentali riflessionidel prof. Walter Ricciardi, comune Maestro di 3 dei 4autori del presente lavoro e riconosciuto numero unodella sanità europea, non a caso eletto, all’unanimità,presidente della Società Europea di Salute Pubblica:“Non ci saranno più risorse, bisogna spenderle meglio...Gli ospedali con meno di 120 posti-letto sono nonsoltanto anti-economici, ma anche un importanteostacolo e limite per la qualità dell’assistenza... Afronte di una media europea inferiore al 20% di ospedalicon meno di 120 posti-letto, nel Sud Italia questa

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percentuale si triplica, fino ad arrivare al 79% dellaCalabria”… E non è un caso, quindi, che soprattuttoin Calabria e, più in generale, in tutto il Sud siano,purtroppo, tutt’altro che infrequenti i casi di mortievitabili e ci sia un deciso tentativo della criminalitàorganizzata di impadronirsi della sanità pubblica: nona caso, infatti, la ASL di Locri è stata commissariataper ragioni di ordine pubblico (leggi ‘ndrangheta alpotere). Secondo il prof. Ricciardi “E’ assolutamentenecessario potenziare in termini reali (e non solo comemera enunciazione di intenti) la rete di assistenzaterritoriale”. In realtà, persino i non addetti ai lavoririescono a comprendere l’elevatissimo rischio clinicolegato all’allocazione, in un ospedale privo di serviziodi anestesiologia, di un pur ottimo reparto di gastro-enterologia, perché i pazienti ricoverati sono moltospesso estremamente fragili e ad alto rischio di gravicomplicanze, assolutamente impossibili da gestire inun tale contesto (es. rottura massiva di varici esofageeo insorgenza di un grave coma epatico)… Non solo:anche l’allocazione di un SPDC (Servizio Psichiatricodi Diagnosi e Cura) in un ospedale privo di servizio dianestesiologia e rianimazione rappresenta una sceltainaccettabile e, tra l’altro, assai rischiosa anche perle possibili ricadute penali, perché la prevista comparsadi casi di ipertermia tossica da neurolettici è lasciatacolpevolmente senza coperture… E allora, crediamoche sia davvero il caso di fare alcune riflessioni: in unaRegione (la Puglia) che per anni ed anni ha ingloriosa-mente “brillato” per le eccezionali percentuali di ricoveriinappropriati, di parti di primipare con taglio cesareoe di allattamento artificiale; in una Regione nella qualela prevenzione è stata per decenni un’illustre scono-sciuta; in una Regione nella quale le urgenze per levisite e/o per le prestazioni specialistiche non sonostate codificate secondo principi scientifici e rispondonoalla “mafiosa” logica del “se fai scrivere dal tuo medicocurante sulla ricetta la locuzione visita urgente te lafanno subito...” (che pena!) e purtroppo tanti pur espertiresponsabili addetti ai lavori non se ne sono accortio, peggio, hanno fatto finta di non accorgersene; in

una Regione nella quale (come peraltro in quasi tuttele Regioni del Sud) l’effetto del federalismo fiscale saràprobabilmente devastante… In tutto questo “grancasino”, chiedere (o, peggio ancora, pretendere) chevengano mantenute aperte e operative tante minuscolecattedrali nel deserto (leggi “micro-ospedali”) alla fineequivale a favorire – di certo involontariamente, maaltrettanto colpevolmente – la persistenza dei casi di“malasanità”. E allora, spogliamoci per una volta nellavita dal gioco della parti e chiediamoci seriamente diripristinare un minimo di credibilità ad un settore vitalenon solo per l’economia, ma anche per la stessaqualità di vita della popolazione.

Il “ministro del rigore imperfetto” (il rigore sembrarappresentare, infatti, un dovere assoluto soprattuttoper talune realtà regionali) ha imposto alla Puglia undrastico piano di rientro: ebbene, nessun timore, nientepanico! La nostra terra, patria di grandi menti, tra lequali quelle di Gaetano Salvemini, di Tommaso Fioree di Antonio De Viti De Marco, riuscirà a trasformarequesta situazione di criticità in una straordinaria occa-sione di miglioramento, potenziando (ed era tempo!)

Il cespuglio di Eolo, 2008-09.Ferro, cm 74 (94 con base)x125x130(particolare)

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il settore operativo delle cure primarie e delle cureintermedie, modernizzando il proprio assetto organiz-zativo in direzione di una gestione per processi e nonpiù per funzioni e proponendo un vero e proprio cambiodi paradigma nella gestione consapevole della salutecome processo di diffusione di una cultura nuova, cheinterrompa il circuito vizioso del tardivo e negativo“Vado dal medico quando comincio a sentirmi male”ed induca la radicale introduzione di modelli di stili divita e scelte comportamentali positivi e coerenti conil mantenimento dello stato di benessere.

Perché tutto ciò avvenga è necessario, però, unulteriore atto di coraggio dell’intera classe politicapugliese e crediamo necessario citare, al proposito,una delle più belle “Lettere a Lucilio” del grande filosofolatino Seneca, nella quale si afferma il forse poco noto,ma certamente fondamentale principio del “Homo,sacra res homini”… Questa importante concezionedella vita sociale ci aiuta a fare una profonda riflessionesulle tipologie di manager (ed, in particolare, su quellidella sanità): chi affida le proprie scelte al freddocalcolo, per un mero fine di utilità personale o di unmalinteso senso di dovere da mezzemaniche, nonpotrà mai creare relazioni stabili, ma solo rapportifreddi ed effimeri... Chi non sa amare, non può pre-tendere di ricevere amore. Chi non basa il proprioagire sui valori etici, prima o poi sarà spazzato viacome un cumulo di foglie secche. Il modello di managerche rifiutiamo è quello formato sul “Homo homini lupus(Plauto, Asinaria)”; la figura del manager ideale sifonda, infatti, sul “Homo, sacra res homini (Seneca,Lettere a Lucilio)”. Con Albert Einstein, possiamoaffermare, inoltre, che: “Il valore di un uomo (… e diun manager) deve essere misurato in base a quantoriesce a dare e non a quanto è in grado (o pretende)di ricevere (… o di far recapitare ai suoi mentoripolitici)”… Vi citiamo, a tal fine, una delle tante straor-dinarie riflessioni di don Tonino Bello, che tutti i managerdella sanità dovrebbero cercare di innestare – se fossepossibile – nel proprio codice genetico, nel proprioDNA: “L’estrema fragilità di molte persone è legata ad

una lunga esposizione al gelo dell’incomunicabilitàumana… Sono persone tristi e solitarie… Uomini (edonne) alla ricerca di una ragione per vivere, che lavita (e la gente), giorno dopo giorno, negano loro…E pensare che basterebbe solo un sorriso – o la meradisponibilità all’ascolto – per emendare la fragilità edemolire questo muro di infelicità e di sofferenza”…

Checché se ne pensi in giro, quindi, le aziendesanitarie sono organizzazioni etiche con vincolo eco-nomico e non viceversa ed in tal senso nessuno potràmai ragionevolmente dubitare sulla bontà delle sceltedi politica sanitaria attuate in Puglia… Tuttavia, unapiccola ma irrinunciabile preghiera inoltriamo ai gover-nanti della nostra Regione: cercate di attuare fino infondo questo processo di profondo cambiamento,senza cedere alle mai sepolte logiche del manualeCencelli nell’attribuzione degli incarichi manageriali disupporto ai direttori generali, perché finireste colrendere sterili e inutili tutti gli sforzi finora realizzati.

Bibliografia1. www.osservasalute.it.2. Gray M, Ricciardi W: “Per una sanità di valore”.

Edizioni Iniziativa Sanitarie, Roma, 2008.3. Camboa P, Teseleanu G, Camboa ML, Stefa-

nucci F, Micello T: “Le fantastiche disavventure deldottor Babbarabbà. Manuale semiserio italo-rumenoper il manager sanitario (e non solo) del terzo millennio”.Edizioni Panorama della Sanità, Roma, 2010.

Maturità, 2007.Ferro e smalto,cm 75x55x48 (con base)(particolare)

IntroduzioneLe infezioni correlate all’utilizzo dei cateteri venosi

(CRBSI) rappresentano ancora oggi una delle compli-canze più frequenti che riguardano il paziente ospe-daliero.

Attenersi ai suggerimenti delle più importanti lineeguida (L.G.) internazionali non vuol dire accettarepassivamente ciò che viene suggerito da altri, trala-sciando quella che è l’esperienza personale o delreparto di appartenenza, ma integrare quest’ultimacon quella che è l’esperienza derivante dagli studi edall’ esperienza delle varie società internazionali.

Le linee guida contengono suggerimenti che riguar-dano sia la fase dell’impianto dei cateteri, e quindi ilmedico impiantatore, ma anche la gestione degli stessi,e quindi tutto il personale infermieristico.

Quanto di seguito verrà esposto non vuole essereun’esposizione dettagliata delle infezioni correlateall’utilizzo dei cateteri venosi. Lasciamo ai microbiologied agli infettivologi il compito di occuparsi delle infezionidei cateteri, nell’ambito più vasto delle infezioni noso-comiali e del loro trattamento.

Qui si vuole soltanto mettere a punto e chiarirequella che è la problematica delle infezioni cateterecorrelate nella pratica clinica quotidiana. Si vuolesoltanto rivisitare un argomento che viene spesso

sottovalutato. “Prendere la vena” ad un paziente è laprima cosa che si fa all’atto del ricovero, perchéaltrimenti la terapia infusionale è praticamente impos-sibile, ma poi l’accesso venoso viene dimenticato espesso addirittura non più gestito, sino alla sua perditaper sopravvenute complicanze (tromboflebitiche,infettive, ecc.). Si vuole in pratica risvegliare l’attenzioneed il riguardo per questo presidio, sia esso a breve olungo termine, rivedendo quelle norme di comporta-mento che devono accompagnare l’accesso venoso,dalla fase dell’impianto sino alla dimissione ed, a volte,anche dopo la dimissione, in casa di cura, o al domiciliodel paziente.

Le infezioni catetere correlateTra i dispositivi ad impianto temporaneo i cateteri

Le infezioni correlate ai cateteri venosi(CRBSI)

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di Mario Vigneri*

UN ARGOMENTO SPESSO SOTTOVALUTATO: LA PROBLEMATICA DELLE INFEZIONICATETERE CORRELATE NELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA

Sackett D.L. : La medicina basatasulle evidenze “è il processodella ricerca, della valutazionee dell’uso sistematici dei risultatidella ricerca contemporaneacome base per le decisioni cliniche”

venosi rappresentano sicuramente quelli più comune-mente impiegati in ambito clinico dal momento che èstato calcolato che si ricorre al loro impianto nel 30– 50% dei pazienti ospedalizzati.

Si stima che ogni anno, in Italia (dati riferiti al 2001),circa il 5-8% dei pazienti ricoverati, per un totale di450.000-700.000,contrae un’infezione ospedaliera.Se si ritiene, come sostiene il Center for DiseaseControl and Prevention (CDC) di Atlanta che il 30%delle infezioni nosocomiali è evitabile, ogni annosarebbe possibile prevenire circa 135.000- 210.000infezioni ospedaliere.

L’impiego dei cateteri venosi centrali (CVC) a brevetermine e di cateteri per emodialisi è divenuto di routinein ogni Terapia Intensiva moderna.

Negli ultimi decenni poi è cresciuto l’impiego deiCVC a lungo termine, tunnellizabili con cuffia di anco-raggio o collegati a un port e dei PICC (PeripherallyInserted Central Catheter) per infusione di chemiote-rapici, nutrizione parenterale, plasmaferesi e per iltrattamento dialitico a breve o lungo termine. E’ innotevole incremento l’utilizzo per la normale terapiainfusionale, in pazienti in cui si prevede che questadebba durare per più di 7-10 giorni, di cateteri centralitipo picc o periferici tipo “Midline”a seconda del tipodi terapia infusionale.

Tuttavia, nonostante gli enormi progressi sianell’utilizzo di nuovi materiali che nelle procedureoperative per l’impianto di tali dispositivi, la maggiorecomplicanza clinica è ancora oggi rappresentata dallacomparsa di processi infettivi. Infatti, la presenza stessadi un corpo estraneo nell’organismo di per sé, ridu-cendo le difese naturali dell’ospite, rappresenta unsubstrato ideale per la colonizzazione e proliferazionemicrobica (infezione da corpo estraneo). Contamina-zioni anche minime di specie microbiche opportunistepossono avviare il processo infettivo, passando attra-verso le fasi dell’adesione, prima reversibile e poiirreversibile, alla superficie del dispositivo, per poicolonizzarlo con produzione di esopolisaccaridi, dandoluogo alla formazione di un biofilm microbico.

Negli USA ogni anno vengono inseriti circa 5 milionidi CVC short-term e 500.000 CVC long-term, cheoggi costituiscono la causa più frequente di batteriemienosocomiali. Il rischio di batteriemia CVC-correlata,CRBSI (“catheter related blood stream infection”),può variare con l’esperienza dell’impiantatore, il gradodi osservanza delle misure di asepsi, il sito e la duratadel cateterismo, il rapporto n. infermieri/n. pazienti (inparticolare nelle terapie intensive), ma anche con iltipo di UTI, essendo il rischio più elevato in quellepediatriche (neonati sottopeso) e per ustionati, e conil tipo di presidio impiegato ed il materiale con cuiquesto è costruito. In una recente revisione di 200studi prospettici, l’incidenza di CRBSI per 1000 giornicatetere è risultata più elevata per i CVC a breve

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Le linee guida CDC di Atlanta 2002per la prevenzione delle infezionielaborate da un gruppo di lavoromultidisciplinare. Lo scopo: fornireraccomandazioni basatesu evidenze scientifiche

Presepe per Gualtiero Marchesi, 2006

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termine (dialisi, terapie intensive) rispetto ai CVC amedio e lungo termine (Hickman-Groshong , PICC,Port). Queste infezioni comportano un prolungamentodei tempi medi di degenza, un elevato incremento delcosti assistenziali ed una mortalità variabile dallo 0 al30% in rapporto alla severità della patologia di basee soprattutto al patogeno o ai patogeni coinvolti (grampositivi, gram negativi, funghi). I quattro gruppi dimicroorganismi maggiormente in causa, sono piùspesso: con i CVC short-term, stafilococchi coagulasi-negativi (S. Epidermidis), S. Aureus, Candida e bacilligram- intestinali; con i long-term, i port ed i PICC,stafilococchi coagulasi-negativi, enterococchi, S.

Aureus e Pseudomonas aeruginosa , klebsiella pneu-moniae, candida.

Linee guida per la prevenzionedella infezioni associate a dispositivivascolari

Le linee guida CDC di Atlanta 2002 (Center forDisease Control and prevention) per la prevenzionedelle infezioni associate a presidi intravascolari, chesostituiscono le precedenti pubblicate nel 1996, sonostate elaborate da un gruppo di lavoro multidisciplinaree derivano da una grandissima quantità di esperienzeplurispecialistiche e multidisciplinari. Esse sono statepreparate da società scientifiche internazionali edassociazioni professionali.

Hanno lo scopo di fornire raccomandazioni basate sulle evidenze scientifiche nel campo della preven-zione delle infezioni associate a cateteri intravascolari.

Ciascuna raccomandazione è stata classificata sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, delrazionale teorico, dell’applicabilità e dell’impatto eco-nomico.

In queste L.G. le raccomandazioni sono raggruppatein categorie:

Categoria I A: Misure fortemente raccomandateper l’ implementazione (utilizzo) e fortemente supportateda studi sperimentali, studi clinici o studi epidemiologiciben disegnati;

Categoria I B: Misure fortemente raccomandateper l’ implementazione e supportate da alcuni studisperimentali, clinici o epidemiologici e da un forterazionale teorico;

Categoria I C: Misure richieste da regolamenti,leggi o standard statali o federali;

Categorie II: Misure suggerite per l’ implementa-zione e supportate da studi clinici o epidemiologicisuggestivi o da un razionale teorico;

Tema irrisolto: Tema per il quale le evidenze sonoinsufficienti o non esiste alcun consenso riguardo l’efficacia.

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Ogni raccomandazione è stataclassificata sulla basedelle evidenze scientifiche disponibili,del razionale teorico,dell’applicabilità e dell’impattoeconomico

Primavera eliobarocca, 2008.Ferro, rame, pietra, cm26x64x52

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Esempi di raccomandazioni e relative categorie:

Catetere intravascolare periferico.Modalità di medicazione del sitodi inserzione

1) Cambiare la medicazione se staccata, bagnatao sporca (IB)

2) Cambiare le medicazioni almeno una volta allasettimana (II)

3) Non applicare di routine antimicrobici o antisetticisottoforma di creme o pomate sul sito di inserimentodei cateteri (IA)

4) In caso di contatto con l’acqua (es. doccia)proteggere il sito di inserzione del catetere con unaprotezione impermeabile (II).

Porre attenzione al punto 1: “cambiare” la me-dicazione e non “aggiungere” cerotto su cerotto,come in figura 2!

Le linee guida, tuttavia, dovrebbero migliorare ilgiudizio clinico e non certo sostituirlo. Esse non sonouna legge a cui attenersi ciecamente, ma, in parolepovere, suggeriscono come si comporterebbe lamaggior parte degli studiosi in quel particolare casoclinico o circostanza. Senza l’abilità clinica di ognunodi noi la pratica rischia di essere soggiogata e dominatadall’evidenza esterna; senza le migliori evidenze clinichedisponibili la pratica rischia di essere superficiale erapidamente superata. Ne deriva che la conoscenzadelle linee guida è senz’altro un aiuto a comportarsicorrettamente. Non è invece corretto il comportamentosecondo cui “abbiamo sempre fatto così e ci è andatasempre bene, perché dobbiamo cambiare i nostriconvincimenti e le nostre abitudini?” O ancora:“abbiamo sempre utilizzato la succlavia, perché dob-biamo perdere tempo con l’ecografo?”

Ma quanti pnx abbiamo fatto; quante volte nonsiamo riusciti a “prendere” la succlavia alla cieca,perché magari ci sono delle anomalie che non possia-mo vedere; quanti pazienti hanno problemi coagulativi,

per cui è consigliabile, perché meno pericoloso, ilposizionamento del catetere in giugulare o in altravena, ma con tecnica eco guidata?

In epoca in cui le L.G. vengono sempre più tenutein considerazione (anche dal punto di vista legale) nonè più permesso fare una cosa come la “sappiamofare”, ma farla invece come la “si deve fare”.

In un reparto abbiamo trovato questa considera-zione del Machiavelli che ci piace riportare:

“Non c’è niente di più difficile, di più pericoloso

Queste infezioni comportanoun prolungamento dei tempi medidi degenza, un elevato incrementodel costi assistenzialied una mortalità variabile dallo 0al 30% in rapporto alla severitàdella patologia di base e soprattuttoal patogeno o ai patogeni coinvolti

Labirinto eliobarocco - 2007.Ferro zincato e pietracm 151 - 171con base - x diametro cm 40(particolare)

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o di più incerto che assumere la responsabilità diun nuovo ordine di cose, perché l’innovatore haper nemici tutti coloro che si trovano bene nellasituazione precedente e blandi sostenitori in tutticoloro che potrebbero fare bene nel nuovo.

Questa resistenza deriva…in parte dalla pauradegli uomini che non credono prontamente nellecose nuove fino a quando non ne divengonoesperti”.

Linee guida di riferimentoLe CDC di Atlanta 2002 non sono le uniche linee

guida di riferimento. Quello che segue è un elencodelle più autorevoli raccomandazioni e linee guidainternazionali che non riguardano solo le infezioni.

• Raccomandazioni AVA• Linee guida ASPEN 2001• Linee guida NICE per la prevenzione delle infezioni

2002• Linee guida SINPE 2002?2003• Standards RCN 2005• Standards INS 2006• Linee guida BCSH 2006• Linee guida EPIC 2007• Linee guida SHEA/IDSA 2008• Linee guida ESPEN 2009• Linee guida Ist. Sup. Sanità• Raccomandazioni GAVeCeLT

Medicina basata sulle evidenzeDa Wikipedia: “Evidence based medicine (EBM)

significa medicina basata sull’evidenza”.È un concetto in lingua inglese che, tradotto in

italiano, privo di ulteriore aggettivazione, non trovagiustificazione d’essere: la medicina in quanto tale èda sempre basata sull’evidenza clinica. Tale concettoin realtà è relativo alla letteratura scientifica e vuolesignificare che è possibile basare le proprie decisioni,diagnostiche e terapeutiche, sulla valutazione criticadei risultati reperibili dalla letteratura scientifica. Secondola definizione di Sackett D.L. et al.

“è il processo della ricerca, della valutazione edell’uso sistematici dei risultati della ricerca contem-poranea come base per le decisioni cliniche”.

Si fonda sul principio della valutazione dei miglioririsultati della ricerca disponibili in quel preciso momentodi ricerca scientifica. In pratica ciò significa che ciòche interessa specificatamente la EBM non è sempli-cemente ciò che deriva da ricerche, bensì prevalente-mente da Studi clinici (Clinical Trials) controllati e linee-guida di pratica clinica; dati quindi ottenuti medianteuna valutazione critica degli studi esistenti.

Campi di applicazione dell’EBM sono le linee guida,i protocolli e procedure aziendali, le consensus confe-rences (un metodo di definizione delle raccomandazioni

Negli USA ogni anno vengonoinseriti circa 5 milioni di CVCshort-term e 500.000 CVClong-term, che oggi costituisconola causa più frequente di batteriemienosocomiali

Labirinto eliobarocco - 2007.Ferro zincato e pietracm 151 - 171con base - x diametro cm 40(particolare)

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per la pratica clinica, che sono il risultato di periodiciincontri tra esperti della materia).

Evidence based nursing (EBN)Evidence based nursing (nursing basato sulle evi-

denze) = metodologia destinata a rivoluzionare, omeglio a rifondare su basi meno empiriche, i compor-tamenti assistenziali dell’infermiere professionale, chedovranno far riferimento sempre di più a protocolli elinee guida.

Quello che di seguito verrà esposto è l’espressionedelle suddette linee guida, delle esperienze dei maggioricentri italiani e non, oltre che della personale esperienzadel sottoscritto.

Rischio infettivoVengono presi in considerazione i cateteri venosi

ad inserimento periferico (picc e midline) ed i cateterivenosi ad inserimento centrale (cvc a breve, medio elungo termine). La maggiore complicanza associataall’uso dei dispositivi medici impiantabili, e in particolareai cateteri venosi centrali, è rappresentatadall’insorgenza, anche a tempi brevissimi dalla loroinserzione, di infezioni ad essi associate, con conse-guente fallimento dell’impianto e necessità di rimozionedel dispositivo. Tale rischio è molto elevato, non solonei pazienti immunocompromessi ma anche in quelli immunocompetenti, poiché la sola presenza deldispositivo artificiale può provocare un abbassamentodelle difese naturali dell’ospite, con conseguenteaumento del rischio di sviluppare flebiti, setticemie ein casi particolari endocarditi batteriche.

L’attraversamento della barriera cutanea fornisceuna via diretta di invasione per batteri e funghi. Leinfezioni correlate ai cateteri possono verificarsi:

a) per colonizzazione della cute del paziente daparte di un batterio opportunista residente o transiente;

b) migrazione dell’agente patogeno nel trattosottocutaneo in coincidenza del sito di inserzione delcatetere;

c) colonizzazione microbica della punta del catetere.d) contaminazione del lume del catetere a causa

dell’impiego di fluidi contaminati o di contaminazionedelle linee infusionali da parte del personale chegestisce i cateteri.

La contaminazione dei cateteriFermo restando che i cateteri a breve termine, che

in genere vengono impiantati nelle terapie intensive eche non sono né tunnellizzati, né intascati, si infettanopiù facilmente rispetto a questi ultimi, le infezioni degliaccessi venosi si distinguono in:

1) infezioni locali• Infezioni dell’emergenza cutanea• Infezioni della tasca• Infezioni del tunnel2) infezioni sistemiche

Continua nel prossima numero

Spighe, 2007.Ferro e smalto,cm 260x108x98 (con base)(particolare)

Introduzione Il Carcinoma Epatocellulare (Hepatocellular Carci-

noma o HCC) è il tumore primitivo del fegato piùfrequente in Italia. Attualmente la prevalenza è di circa10.000 casi con picchi di incidenza in Campania,Puglia e Sicilia ove sono concentrati la maggior partedei casi di Epatite Cronica e Cirrosi Epatica da virusHBV ed HCV. In Italia infatti la quasi totalità dei casidi HCC insorge su fegato cirrotico dovuta ad infezioneda HCV ed HBV contratte 30 o 40 anni primadell’insorgenza del tumore. Il rapporto dei Tumori inProvincia di Lecce pubblicato dalla Azienda SanitariaLeccese nel 2010 (www.aslle.it), fotografa un quadroallarmante che risale al 2004, anno in cui si registrarono

più di 300 nuovi casi, con un tasso di incidenza del18.3 per 100.000 abitanti contro un dato nazionaledi 10/100.000 abitanti. In particolare tra i tumorifemminili l’HCC (che è 3 volte meno frequente che

La gestione pluridisciplinaredel carcinoma del fegato

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Roberto Chiavaroli *, Paolo Tundo**, Gruppo di lavoro multidisciplinare sull’epatocarcinoma***

LINEE GUIDA RAGIONATE SULLA BASE DELL’ESPERIENZA IN UNA REALTÀMULTISPECIALISTICA

RiassuntoIl tumore primitivo del fegato costituisce una delle patologie neoplastiche in maggior espansione

nel Salento. Le ragioni sono collegate alla diretta responsabilità dei virus epatitici presenti sul territorio.Lo sviluppo dell’epatocarcinoma avviene quasi esclusivamente su fegato cirrotico, il che complicanotevolmente la gestione clinica della patologia sia nella fase diagnostica che terapeutica. La diagnosiprecoce assicura al paziente possibilità terapeutiche radicali come l’epatotrapianto. Altre terapielocoregionali o la chemioterapia sono utili nelle fasi intermedie ed avanzate. L’esperienza del presidioospedaliero di Galatina mostra i vantaggi di un approccio multidisciplinare chirurgico, oncologico,radiologico-interventistico ed endoscopico coordinato dall’Unità Operativa Complessa di MalattieInfettive.

Il tumore primitivo del fegatocostituisce una delle patologieneoplastiche in maggior espansionenel Salento. Le ragioni sonocollegate alla diretta responsabilitàdei virus epatitici presentisul territorio

nell’uomo) risulta essere pari al 7.8%, quindi piùfrequente dello stesso tumore del collo dell’utero(6.8%) per il quale esistono progetti aziendali di Scre-ening e vaccinazione profilattica di massa. Al contrariodi altre neoplasie il tumore del fegato raramenteconduce a morte per effetti diretti della neoplasia(emoperitoneo) o per metastatizzazione a distanza.Più spesso la conseguenza della diffusione dell’HCCnel fegato è uno scompenso della cirrosi con comparsadi ascite, ittero, emorragie digestive o encefalopatiaportosistemica da aumento della pressione portale.L’insufficenza epatica progressiva che è più frequen-temente causa di morte è ancora oggi il segno chesvela la presenza di un’epatocarcinoma in molti casidi Cirrosi Epatica. In questo stadio la malattia non èpiù curabile mentre in altri casi l’exitus improvvisoimpedisce del tutto di arrivare ad una corretta diagnosi.

Da circa 15 anni le innovazioni tecnologiche nelcampo della diagnosi e della terapia hanno permessotuttavia di aumentare sensibilmente la sopravvivenzacomplessiva e la qualità della vita di questi pazienti,affetti da una patologia fino a pochi anni fa definitacome incurabile.

La coesistenza di una grave patologia epatica comela Cirrosi del fegato limita tuttavia le possibilità diagno-stiche e soprattutto terapeutiche dell’HCC. Il pazientedeve essere gestito contemporaneamente da un teamdi Infettivologi ed Epatologi per il controllo delleinfezioni virali e per terapie sostitutive, Chirurghi onco-logi e Trapiantisti per la valutazione delle possibilitàresettive o di trapianto, Ecografisti e Radiologi Inter-ventisti per le terapie ablative locoregionali ed Oncologiper Chemioterapie sistemiche o terapie radianti.

Nel 2005 sono state pubblicate delle Linee Guidadi Gestione Multimodale dall’Associazione Americanadi Studio del Fegato che sono state recepite dalleSocietà Scientifiche di tutto il mondo occidentale eche si basano sulla stadiazione clinico-radiologicadella malattia cui seguono specifiche possibilità tera-peutiche ad appannaggio delle diverse specialitàmedico chirurgiche (1).

Nel 2010 una revisione delle stesse linee guida hasottolineato il ruolo della figura dell’Epatologo clinicocome coordinatore delle diverse specialità che siavvicendano nel trattamento di questa particolarepatologia tumorale (2).

Sulla scorta di questa realtà sono sorti un po’ intutta Italia centri multispecialistici composti da teamdi esperti per lo più in grandi realtà ospedaliere ouniversitarie del centro-nord del Paese.

Il presente lavoro consiste nell’esposizione ragionatadelle Linee Guida Interne del Presidio Ospedaliero diGalatina sulla base dell’esperienza maturata dal 2008ad oggi su 87 pazienti, nell’applicazione in un contestoclinico-chirurgico multispecialistico coordinato dallaSezione di Ecografia Diagnostica ed Operativa dell’UnitàOperativa Complessa di Malattie Infettive.

DiagnosiLa diagnosi precoce dell’epatocarcinoma costituisce

il cardine della gestione clinica, permettendo di svelarela malattia in fase molto precoce o comunque inizialee potenzialmente trattabile con intento radicale. Lospartiacque tra la fase iniziale e quella intermedia èben individuata dai criteri di trapiantabilità, ovvero lapresenza di lesioni singole fino a cinque centimetri omultiple non superiori a tre centimetri in assenza diinvasione vascolare o a distanza(3). In questi casi se

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In particolare tra i tumori femminili l’HCC (che è 3 volte menofrequente che nell’uomo) risultaessere pari al 7.8%, quindipiù frequente dello stesso tumoredel collo dell’utero (6.8%)per il quale esistono progettiaziendali di Screening e vaccinazio-ne profilattica di massa

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il paziente, compensato o meno, ha meno di 65 annid’età la valutazione chirurgica permette di avviarloall’inserimento in lista d’attesa per epatotrapianto ,trattamento che consente una potenziale guarigionesia dal tumore che dalla patologia epatica sottostante.

Perché si abbia una diagnosi precoce è di fonda-mentale importanza l’attivazione di uno screeningrigoroso con ecografia semestrale eseguita da perso-nale esperto di tutti i pazienti che abbiano una diagnosiclinica, ecografica o istologica di cirrosi epatica(4).

A questo proposito nel nostro reparto è stato creatoun ambulatorio dedicato con personale addetto allaselezione dei pazienti da avviare allo screening, allaprenotazione ed ai richiami. Il marcatore tumoraleAlfafetoproteina è risultato poco sensibile e quindiinutile in fase di screening (5), mentre altri markersspecifici sono ancora in via di definizione.

In caso di evidenza di una lesione focale epaticanon segnalata precedentemente il paziente vieneimmediatamente sottoposto a caratterizzazione conEcocontrastografia (Contrast Enhanced Ultrasound oCEUS). Un quadro Ecocontrastografico tipico perepatocarcinoma (ipervascolarità in fase arteriosa edipoecogenicità in fase tardiva) è considerato diagnosticoper lesioni superiori a 2 cm. Lesioni comprese tra 1e 2 cm vengono sottoposte a duplice indagine (CEUSpiù TAC addome con mezzo di contrasto), mentre

lesioni inferiori al centimetro sono sottoposte ad indaginiecografiche ravvicinate (trimestrali) per verificarne ledimensioni nel tempo. In caso di discordanza tra ledue metodiche (CEUS o TC) o ecocontrastografiaatipica in lesioni superiori ai 2 cm viene eseguita unabiopsia epatica ecoguidata del nodulo e del tessutoperitumorale con ago automatico Menghini modificatoda 16 o 18 G. La biopsia viene effettuata solo previostudio con TC addome con mdc (se non eseguita) equalora i parametri coagulativi lo consentano (piastrinesuperiori a 40000/mm3, PT superiore a 40% ed INR< 2). Il paziente viene inviato fuori presidio per eseguireRisonanza Magnetica con mezzo di contrasto epato-specifico solo in casi selezionati (esami di imaging ebiopsia non diagnostica) e qualora i probabili successivitrattamenti chirurgici (resezione o epatotrapianto)sconsiglino il prelievo bioptico in ragione del rischio didisseminazione neoplastica (< 1%) (6).

Le ragioni dell’utilizzo di metodiche diverse infunzione dei diversi diametri sono dettate dall’immaturitàdella vascolarizzazione arteriosa neoangiogeneticadiagnostica per HCC in lesioni inferiori a 2 cm (1). I

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Epatotrapianto

Resezione Chirurgica

Termoablazione (radiofrequenza)

Termoablazione (microonde)

Alcolizzazione Percutanea

Chemioembolizzazione

Antiangiogenetici

Totale

TRATTAMENTO PAZIENTI

4

1

45

10

4

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14

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Tabella I: Pazienti sottoposti a trattamentomultispecialistico per HCC (2008-2010)

L'albero dell'infinito, 2010cm 98x74x61- acciaio inox e ferro(particolare

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tempi necessari ad ottenere una diagnosi di certezzanon dovrebbero mai superare i 10-15 gg per noninficiare il successo terapeutico.

Stadiazione e gestione pre trattamento:La classificazione clinica di CHILD costituisce,

insieme all’età anagrafica, il primo parametro per poterproporre una terapia adeguata. I pazienti scompensatie non trapiantabili (CHILD B e C) vengono sottopostia terapie sostitutive e di supporto (infusione di diureticied Albumina, Vitamina K, paracentesi evacuative).Solo in caso di ricompenso clinico duraturo vieneposta indicazione a terapie potenzialmente radicali. Ilsecondo “STEP” è costituito dall’identificazionedell’eziologia della Cirrosi Epatica. L’astensione dall’alcolo il trattamento delle infezioni da virus B costituisconouna tappa fondamentale per evitare la progressionedella malattia e ridurre le possibilità di insuccesso.

La maggior parte dei pazienti HbsAg positivi nonha mai effettuato terapia antivirale. Il test dell’HBV-DNA quantitativo con valutazione delle resistenzefarmacologiche consente di individuare pazienti viremicie di stabilire i profili di sensibilità ai farmaci antivirali(7). Nella gran parte dei casi nei quali il virus siavalutabile nel plasma (a qualunque carica virale)l’indicazione terapeutica più efficace e l’utilizzo di unanalogo nucleotidico/nucleotidico, da assumere quoaavitam per ridurre costantemente la viremia al di sottodella soglia di rilevabilità. Il trattamento interferonico( l’unico efficace per le forme da virus C ) è sconsigliatoper l’elevato rischio di scompenso clinico.

Successivamente il paziente viene valutato per lapresenza di ipertensione portale attraverso lo studioendoscopico delle varici esofagee. In caso di rileva-mento di varici superiori a F1 o in presenza di segnirossi (soffusioni emorragiche submucose) in stadioclinico di CHILD A si impone il trattamento profilatticoprima di qualunque terapia per ridurre il rischio disanguinamento digestivo. Varici in stadio F2 senzasegni rossi si giovano di chemioprofilassi con Beta-

bloccanti (Propanolo in 2 somministraziomi al dosaggiodi 20-80 mg/die) al fine di ridurre la pressione portaleal di sotto della soglia di 12 mm/hg. Varici con segnirossi o stadio F3, infine, si giovano della legaturaendoscopica in una o più sedute al fine di ottenernel’eradicazione (8)(9). I pazienti con episodi pregressidi emorragie digestive andrebbero esclusi dal tratta-mento se non in caso di lista d’attesa per trapianto.

La TAC addome con mdc permette una valutazionepanoramica del fegato e consente l’esclusione diinvasione vascolare o sconfinamento extraepatico(linfonodi, surreni, peritoneo). L’esame ANGIO-TC èindicato quando si supponga l’ipotesi di Chemioem-bolizzazione intrarteriosa (TACE) fornendo una valuta-zione accurata del tripode celiaco e della pervietà deltronco portale. L’esame Ecocontrastografico si impone(se non già eseguito) per una valutazione comparativanel follow-up dei trattamenti percutanei (termo ablazione

Il paziente affetto da epatocarcino-ma può contare oggi su moltepiù possibilità terapeuticheche in passato, purché la diagnosisia precoce

L'albero dell'infinito, 2010cm 98x74x61- acciaio inox e ferro(particolare

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o alcolizzazione) eseguibili con tecnica ecoguidata.Una radiografia del torace è consigliata per escluderegrossolane localizzazioni polmonari (peraltro rare). Lascintigrafia ossea e la TC encefalo non trovano indi-cazione in assenza di sintomi d’organo, essendoqueste localizzazioni estremamente rare e tardive.

Scelta e metodica terapeuticaI pazienti trapiantabili in base alla valutazione chi-

rurgica sono sottoposti a trattamento ponte, prima odurante l’attesa del trapianto con terapie locoregionali(Alcolizzazione, Termoablazione e Chemioembolizza-zione) al fine di evitare la progressione della malattiadurante l’attesa e la conseguente uscita dai criteri ditrapiantabilità (Drop Out) per aumento dimensionaleo numerico delle lesioni o invasione vascolare edextraepatica (10).

Pazienti non trapiantabili ma in stadio precoce (1lesione inferiore a 5 cm o 3 lesioni inferiori a 3 cm infase di CHILD A) sono preferibilmente inviati al tratta-mento locoregionale.

In questi casi la terapia chirurgica resettiva ecogui-data (tumorectomia o resezioni cuneiformi), pur essen-do potenzialmente radicale e consentendo sufficienterisparmio di tessuto epatico, risulta gravata da rischidi complicanze intra e post operatorie (sanguinamento,scompenso ascitico, laparocele) a fronte di una so-pravvivenza a 5 anni non superiore a quella dei pazientisottoposti a trattamento ablativo percutaneo (11). Lamultifocalità delle lesioni provoca infatti recidive a

distanza entro tre anni nella quasi totalità dei pazienti.Tutte le recidive a distanza impongono peraltro unrischioso reintervento a fronte di una facile ripetibilitàdelle tecniche mininvasive.

Lesioni inferiori o uguali a 2 cm di diametro sigiovano della terapia con Termoablazione ecoguidatapercutanea con radiofrequenze (RF) usando un ago-elettrodo singolo collegato ad un generatore di ondeelettromagnetiche nella banda delle radiofrequenze,che per agitazione ionica induce una necrosi coagu-lativa del diametro massimo di 3 cm usando aghisingoli a perfusione salina (ago freddo) che ne riduconola possibilità di carbonizzazione dei tessuti. Il trattamento è effettuato in sedazione profonda con assistenzarianimatoria senza eseguire l’intubazione del paziente. L’esperienza della letteratura scientifica indica che,a parità di diametri, l’efficacia della RF sia maggioredell’alcolizzazione percutanea (PEI) che si basa invecesull’iniezione intralesionale di etanolo al 96% e che èperò gravata da una minore incidenza di rischi proce-durali (danno termico di vasi biliari, colecisti, o ansedel colon e lacerazioni capsulari) (11)(12). L’esperienzadi trattamento con Microonde (termoablazione conantenne eroganti onde elettromagnetiche nella gammadelle microonde) è più limitata; non è certa la possibilitàdi ottenere necrosi maggiori, mentre sembra piùrischioso l’utilizzo in vicinanza di strutture nobili o

La gestione ed il trattamentodel tumore primitivo del fegatorisulta tanto complessa da rendereassolutamente necessariala formazione di un team multidisci-plinare ospedaliero o aziendale

Fig. 1. Chemioembolizzazione intrarteriosa

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dell’ilo. Nel nostro centro l’applicazione di tali tecnicheè stato limitato a casi particolari con localizzazioninon trattabili con la tecnica delle radiofrequenze (lesionisubcapsulari o perivasali). Delle 65 sedute di Termoa-blazoine con Radiofrequenza e Microonde da noieffettuate, ben 48 sono state eseguite in regime diDay Surgery presso le Sale Operatorie del PresidioOspedaliero di Maglie, in considerazione delle ottimecondizioni cliniche del paziente delle dimensioni nonestese del tumore.

Lesioni in numero massimo di 3 e con diametricompresi tra 2 cm e 6 cm si giovano esclusivamentedel trattamento di Termoablazione con Radiofrequenza

usando dispositivi ad uncini espandibili ( R.I.T.A.),costituiti da un ago elettrodo raffreddato con soluzionefisiologica e che si sfiocca in 3 aghi singoli una voltapenetrato nella lesione essendo cosi’ in grado diaumentare il diametro di necrosi fino a 5 cm conun’unica infissione. Le lesioni maggiori (5-6 cm) pos-sono essere comunque trattate con sedute sequenzialidi RF e TACE al fine di aumentare l’efficacia terapeutica.La Chemioembolizzazione intrarteriosa percutaneanel nostro centro si esegue in anestesia locale e sottoguida angiografica, attraverso l’iniezione di 50 mg diEpirubicina liquida mescolata con mezzo di contrastonei rami arteriosi afferenti al tumore (TACE selettiva esuperselettiva), attraverso la cateterizzazione dell’arteriaepatica per via femorale destra con tecnica di Seldingerdopo aver iniettato Lipiodol come marcatore. Il proce-dimento si conclude con l’embolizzazione distale conSpongostan. L’uso della TACE come unica tecnica ditrattamento è risultata insufficiente a produrre necrosiefficaci, ma risulta utile nei casi di trattamento di lesioninon raggiungibili con la guida ecografica o in casiavanzati a diffusione bilobare ( tecnica non selettiva)(13). In questi ultimi casi (stadio avanzato) la TACE èstata utilizzata per precedere un trattamento oncologicocon Farmaci anti angiogenetici esercitando con suc-cesso un’azione sinergica sull’inibizione della vasco-larizzazione arteriosa tumorale.

Qualora le dimensioni della neoplasia siano superioria 6 cm o in numero maggiore di 3, oltre ai trattamenti

Da circa 15 anni le innovazionitecnologiche nel campodella diagnosi e della terapiahanno permesso di aumentarela sopravvivenza complessivae la qualità della vita dei pazienti,affetti da una patologia fino a pochianni fa definita come incurabile

Fig. 2. Ecografiaintraoperatoria

Fig. 3. Termoablazione ecoguidata

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i combinati, viene utilizzata la resezione chirurgica atipica(chirurgia di salvataggio) purchè le localizzazioni riguar-dino un solo lobo epatico. Il trattamento deve essereeseguito sotto guida ecografica intraoperatoria perevidenziare piccole satellitosi e consentire resezioniradicali ma quanto più conservative possibili (14).

Qualora la diatesi emorragica o l’estrema diffusionedel tumore intra ed extraepatico non consentanotrattamenti ablativi o resettivi locoregionali nè il trapianto,può essere utilizzata la terapia con Sorafenib per os

al dosaggio di 800 mg/die, purchè lo stadio clinico(CHILD A) lo consenta (15). Il Sorafenib è un farmacoantiangiogenetico con attività anti tumorale epatica,già utilizzato in passato nel tumore metastatico delrene; a dosaggi terapeutici è scarsamente tolleratoper l’elevata incidenza di astenia, diarrea e sindromemano-piede (acrodermatiti esfoliative severe) e ciòrende indubbiamente difficile una durata indefinita deltrattamento. Nel nostro centro il Sorafenib, che èprescrivibile sia da Oncologi che da Epatologi, è statosomministrato anche al dosaggio dimezzato e perperiodi di 4 mesi con risoluzione completa e remissioneparziale della malattia in 2 casi su 14.

Nei casi di tumore in fase terminale con localizzazionidell’ilo ed ittero ostruttivo il trattamento con posizio-namento di endoprotesi per via endoscopica migliorala qualità della vita ed aumenta la sopravvivenza.

In un caso su due le localizzazioni ossee (metastasivertebrali) si sono giovate di trattamento di stabilizza-zione mediante cicli di radioterapia eseguiti pressoaltri centri della nostra ASL.

ConclusioniIl paziente affetto da epatocarcinoma può contare

oggi su molte più possibilità terapeutiche che inpassato, purché la diagnosi sia precoce.

La gestione ed il trattamento del tumore primitivodel fegato risulta tuttavia tanto complessa da rendereassolutamente necessaria la formazione di un teammultidisciplinare ospedaliero o aziendale in grado diottemperare alle molteplici esigenze di professionalitàe disporre di tecnologie diverse, sia nella fase diagno-stica e di stadiazione che in quella terapeutica.

Il successo dell’esperienza nel Presidio di Galatinasi basa sulla presenza di un gruppo di coordinamentoInfettivologico-Epatologico in grado di seguire il pazientenelle varie fasi della sua malattia e dopo le eventualiterapie specifiche, indirizzandolo verso il trattamentopiù adeguato in base alle sue reali necessità ed allostadio della sua malattia.

Il successo dell’esperienzanel Presidio di Galatina si basasulla presenza di un gruppodi coordinamento Infettivologico-Epatologico in grado di seguireil paziente nelle varie fasidella sua malattia

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*Responsabile Alta professionalitàEcografia Diagnostica ed Operativa

U.O.C. Malattie Infettive Ospedale“Santa Caterina Novella” Galatina

** Direttore ff U.O.C. Malattie Infettive Ospedale“Santa Caterina Novella” Galatina

*** Gruppo di lavoro multidisciplinare sull’epatocarcinoma(Allegretta Leonardo, Giaccari Stelio, Iandoli Ruggero,

Mancarella Sergio, Prudendano Raffaele, Zecca Alessandro)

IntroduzionePer malattia professionale si intende una “ Patologia

che ha come causa (o concausa) l’esercizio di unaattività lavorativa ed è determinata dall’esposizioneprolungata ad un agente nocivo (organizzativo, chimico,fisico, ecc.). (1)

Le malattie professionali a differenza degli infortuninon sono la conseguenza immediata di un eventoviolento accaduto sul posto di lavoro in un determinatogiorno, ma sono il “frutto avvelenato” dell’azione lentae continua di innumerevoli agenti e fattori nocivi presentinell’ambiente di lavoro o comunque correlati aquest’ultimo.

Il lavoratore spesso non ha l’immediata percezionedel pericolo a cui è esposto, ma si renderà conto deldanno alla propria salute solo dopo molto tempo ecomunque quando la malattia oramai è conclamata.

Nel nostro ordinamento, con l’introduzione del

Malattie professionali:quali e quante nel Salento

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A. De Giorgi* ; G. De Filippis**

UN MONITORAGGIO DELLE INDENNITÀ RICONOSCIUTE DALL’INAIL PER LE MALATTIEPROFESSIONALI DAL 2000 AL 2007 NELLA ASL LECCE

AbstractLe malattie professionali a differenza degli infortuni non sono la conseguenza immediata di un

evento violento accaduto sul posto di lavoro in un determinato giorno, ma sono il “frutto avvelenato”dell’azione lenta e continua di innumerevoli agenti e fattori nocivi presenti nell’ambiente di lavoro ocomunque correlati a quest’ultimo

Lo SPESAL nell’ambito della sua attività ha interesse a conoscere non solo il numero di infortunied i comparti maggiormente interessati dagli stessi ma anche, avendo a cuore i problemi di salutedei lavoratori, la natura e la diffusione delle malattie professionali per un controllo preventivo delfenomeno morboso. Solo l’attenta analisi dei dati ci consente di porre le premesse per un lavoro diprevenzione in modo da evitare i pericoli e i fattori di rischio. Attuando ciò possiamo sperare che ladenuncia possa lasciare il posto alla progettualità

La malattia professionalenon si verifica per un caso fortuito,ma è la conseguenza dell’azionelenta di numerosi agenti nocivinell’ambiente di lavoro

sistema misto, a seguito delle Sentenze n. 179 e 206della Corte Costituzionale del 1988 (2) e dell’articolo10 del D.Lgs 38 del 2000 (3), le malattie professionaliche sono ammesse alla tutela assicurativa sono:

• Le Malattie professionali “tabellate”• Le Malattie professionali “non tabellate”.Le prime sono quelle contratte nell’esercizio e a

causa di determinate lavorazioni, elencate oggi nelD.M. 9 aprile 2008 (4) che reca per l’appunto, ai sensidegli artt.li 3 e 211 T.U. 30.06.65 n. 1124 (5) ed art.10 comma 3 del D.Lgs. 23 febbraio 2000 n. 38, letabelle delle malattie professionali nella industria enell’agricoltura.

Tali tabelle riportano oltre che la malattia e lalavorazione, stabilendo in tal modo la presunzionelegale dell’origine professionale, il periodo massimodi indennizzabilità dalla cessazione dal lavoro.

Le non tabellate sono invece quelle non elencatenelle tabelle di cui sopra, peraltro oggi maggioritarie,e sono quelle per le quali il lavoratore è in grado didimostrare l’origine professionale.

A tal riguardo il decreto legislativo n. 38 del23.2.2000 ribadisce l’obbligo per ogni medico didenunciare all’ASL, all’INAIL ed alla Direzione Provincialedel Lavoro le malattie che possono aver avuto la lorocausa in un’attività lavorativa potenzialmente nociva,indicandone l’anamnesi lavorativa, i rischi e le sostanze

cui il lavoratore sia (o sia stato) esposto.Con il Decreto 9 aprile 2008 l’INAIL ha fatto proprie

le conclusioni cui è giunta la Commissione Scientificadi cui al comma 1 dell’art.10 del Decreto Legislativon.38/2000 che ha il compito di elaborare periodica-mente l’elenco delle malattie di cui all’articolo 139 edelle tabelle di cui agli articoli 3 e 211.

Tale Commissione ha ritenuto che in base alle attualiconoscenze, l’assoluta certezza di origine non puòpiù essere attribuita ad alcuna malattia professionalea causa del cambiamento delle esposizioni lavorativee per l’esistenza di indiscutibili interazioni tra causamorbigena e suscettibilità individuale, tanto che ormaisi preferisce parlare di matrice causale (combinazionedi multifattorialità e diversa sensibilità individuale).

La Commissione nel proporre il testo del Decreto27 Aprile 2004, aggiornato dal Decreto 11 dicembre2009 (6), recante l’ Elenco delle malattie per le qualiè obbligatoria la denuncia, ha pertanto ritenuto oppor-tuno ricorrere ai concetti di “elevata probabilità”, di“limitata probabilità” e di “possibilità”, le cui definizioniderivano dai seguenti criteri di causalità:

- la consistenza (associazione dimostrata in piùstudi);

- la forza (la probabilità aumenta con l’aumento delrischio relativo e se c’è un gradiente dose-effetto);

- la specificità (ad una specifica esposizione corri-sponde una specifica malattia);

- la temporalità (la causa deve precedere la malattia);- la coerenza (o plausibilità biologica, da valutare

con vari modelli anche animali).

41

Il decreto legislativo 38/2000 obbligaogni medico di denunciare all’Asl,all’Inail ed alla Direzione provincialedel lavoro le malattie che possonoaver avuto la loro causa in un’attivitàlavorativa potenzialmente nociva

Il cespuglio di Eolo, 2008-09.Ferro, cm 74 (94 con base)x125x130(particolare)

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La lista I del Decreto 11 dicembre 2009 riporta lemalattie che saranno inserite nelle tabelle di cui agliartt. 3 e 211 del Testo Unico, ovvero di quelle per lequali è applicabile il principio della presunzione legaledell’origine professionale, oggi elencate nel DecretoMinisteriale 9 aprile 2008.

Ciò premesso già da tempo esiste un protocolloche prevede un flusso di informazioni relative adinfortuni e malattie professionali tra Inail e le Asl,attraverso lo Spesal, e ciò permette di avere a dispo-sizione tutti i dati che l’Inail (7), in qualità di Enteassicurativo, raccoglie dal mondo del lavoro e chesono molto utili, una volta elaborati, per indirizzarel’intervento preventivo verso i comparti dove l’intensitàe l’estensione delle malattie professionali è maggiore.

Infatti lo Spesal nell’ambito della sua attività ha

interesse a conoscere non solo il numero di infortunied i comparti maggiormente interessati dagli stessima anche, avendo a cuore i problemi di salute deilavoratori, la natura e la diffusione delle malattie pro-fessionali per un controllo preventivo del fenomenomorboso. Solo l’attenta analisi dei dati ci consente diporre le premesse per un lavoro di prevenzione inmodo da evitare i pericoli e i fattori di rischio. Attuandociò possiamo sperare che la denuncia possa lasciareil posto alla progettualità.

Materiali e metodiLe informazioni riguardanti l’andamento delle ma-

lattie professionali verificatesi nel territorio della dellaAsl Lecce negli anni 2000 – 2008, sono state ricavatedal database dei flussi informativi Inail, Ispesl, Regioni,edizione 2009 che l’Inail consegna annualmente alleAsl.

Sono state prese in considerazioni non tutte lemalattie denunciate ma solo quelle che l’Istituto assi-curatore ha indennizzato nel periodo di tempo 2000-2007 (dal 2007 è stato attivato il sistema di rilevamentoMalProf, Registro nazionale delle malattie causate dallavoro ovvero ad esso correlate”, un osservatorionazionale in cui far confluire tutte le segnalazioni) edescludendo quelle riconosciute a sportivi professionisti,colf, studenti, emigrati in Belgio e rimpatriati dalla Libia.

Non vi è dubbio che ragionare sulle sole malattieprofessionali indennizzate può far sottostimare ilfenomeno, in quanto per le patologie così dette nontabellate esiste una difficoltà di riconoscimento delnesso di causa concorrendo, in misura talvolta notevole,nella loro genesi fattori extralavorativi sottoposti divolta in volta a ponderazione da parte dell’l’Inail se-condo i criteri utilizzati dall’istituto.

Or bene considerando l’estrema parcellizzazionedei dati, si è cercato di elaborare gli stessi partendoda due diverse tabelle* (ricavate dal database deiflussi) che aggregando i dati in maniera diversificatamettono in rilievo rispettivamente quelli riferiti al numero

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Tra il 2000 ed il 2007, in provinciadi Lecce, l’Inail ha analizzato 2113pratiche di malattie professionalidi queste 1680, pari al 79.5%,sono state definite negativamente

Il cespuglio di Eolo, 2008-09.Ferro, cm 74 (94 con base)x125x130

(particolare)

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di malattie “non tabellate” (140) e quelli riferiti alle“ipoacusie” (100) ed alle malattie della pelle.

* una descrive le singole patologie ed i fattoriche le hanno determinate e raggruppa le malattienon tabellate (“Malattia professionale non tabel-lata, o contratta in lavorazioni non tabellate”)però frammenta le ipoacusie; l’altra utilizza icodici sanitari usati dall’INAIL e raggruppa leipoacusie a prescindere dalle cause)

Si è proceduto quindi, per queste patologie, adindividuare i comparti lavorativi in cui le stesse simanifestano e si è anche valutato se e in che modoqueste patologie sono in relazione con la qualificaprofessionale ed il sesso.

Per quanto riguarda il confronto con i dati nazionali,quest’ultimi, riferiti al periodo 2004-08, sono statirilevati tramite accesso ad internet (8).

E’ necessario tenere in considerazione che i fattorietiologici delle malattie professionali agiscono in modopiù o meno diluito nel tempo e quindi l’evento patolo-gico può manifestarsi anche dopo vari anni di esposi-zione, ovvero può accadere che l’insorgenza dellamalattia avvenga quando l’attività lavorativa che l’hacausata è già cessata, per cui diventa difficile metterein relazione il numero di malattie esaminate con ilnumero degli addetti ad un determinato compartoche può essere anche molto variabile nel tempo.

Il dato “non determinabile” o il simbolo (.) cheappare in alcune tabelle, riferito ai comparti lavorativi,è dovuto alla mancata corrispondenza dei codici Inailcon quelli adottati dal cd dei flussi informativi.

L’elaborazione dei dati è avvenuta utilizzando ilsoftware EPI INFO ver. 3.4

RisultatiTra il 2000 ed il 2008 le malattie professionali

manifestatesi e denunciate all’INAIL in provincia diLecce sono state 2344 ma il numero si riduce a 2282,

(tabella 1), escludendo quelle riconosciute a sportiviprofessionisti, colf, studenti, emigrati in Belgio erimpatriati dalla Libia, che non sono di competenzaSpesal in quanto i fattori di rischio che le hannoprovocato sfuggono al possibile controllo dell’Organodi Vigilanza. Nella tabella 1 bis sono indicate il numerodi patologie denunciate a livello nazionale negli anni2004-2008.

Tra il 2000 ed il 2007, in provincia di Lecce, l’Inailha analizzato 2113 pratiche di malattie professionalidi queste 1680, pari al 79.5%, sono state definitenegativamente. Tabella II. Sempre nella stessa tabella,in grassetto, sono indicate le modalità di definizioneInail cioè le conseguenze invalidanti delle patologie sucui è stata effettuata l’elaborazione dei dati, ovvero292 malattie professionali che corrispondono a 283lavoratori, in quanto in alcuni casi si sono verificatepiù tecnopatie.

Il periodo in cui tali eventi patologici si sono mani-festati sul piano clinico è compreso tra il 1989 ed il2007. In tabella III si può vedere come le tecnopatiesi distribuiscano per comparto lavorativo e sesso.

il numero delle malattienon tabellate ha sovrastatoquello della malattia professionaleper antonomasia. L’ipoacusiaè al secondo posto

Anno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tot.

231 230 214 216 278 310 233 287 283 2282Freq. M.p.

Tabella I m.p. manifestatesi in provincia di Lecce

Anno 2004 2005 2006 2007 2008

26596 26752 26787 28778 29704Freq. M.p.

Tabella I bis m.p. manifestatesi in Italia

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Le tecnopatie più numerose nel periodo in esamesono le ipoacusie (100) e quelle così dette “nontabellate” (140). L’analisi temporale di queste patologiein relazione all’anno di accadimento mostra un anda-mento altalenante per le ipoacusie ma con una ten-

denza alla diminuzione (fig. I); le patologie non tabellatemostrano invece una crescita che è più marcata finoall’anno 2000 seguita da una graduale riduzione, conpresenza di picco nel 2005 (fig. II)

Tipo Definizione

Anno definizione

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Tot.Morte consuperstiti 0 0 4 5 3 0 2 3 17

Negativa 146 226 190 185 212 295 225 201 1680

Permanente 31 19 31 40 27 29 35 3 251Reg. senzaindennizzo 13 21 33 22 25 8 8 11 141

Temporanea 2 3 6 3 1 2 5 2 24

Totale 192 269 264 255 268 334 275 256 2113

Sesso

F M Tot.Comparti0 52 5216 Costruzioni

1 45 4699 Comparto nondeterminabile

5 41 46(.)0 43 4312 Metalmeccanica8 10 1820 Servizi6 7 1304 Industria Tessile1 11 1221 Conto Stato0 11 1106 Industria Legno

0 11 1110 Ind. Trasf. nonmetalliferi

0 10 1002 Estrazioni minerali0 7 718 Trasporti

1 0 103 IndustriaAlimentare

0 5 500 Agricoltura

2 3 517 Commercio0 4 419 Sanità

24 268 292TOTALETabella II distribuzione delle m.p. per definizione tra il 2000 ed il 2007

Fig. I andamento ipoacusie Fig. II andamento m.p. non tabellate

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Le patologie da rumore, interessano solo soggettidi sesso maschile ed il comparto in cui si manifestanocon maggiore frequenza è quello della metalmeccanica(tabella V), le qualifiche professionali interessate sonoindicate nella tabella V bis.

Le rimanenti tecnopatie con frequenze superiori a10 sono: le patologie tumorali (22) il cui andamentonel tempo mostra un picco negli anni 1998-2000. Fig.III; Bronchite cronica (15); Artrosi ed affezioni correlate(15); Malattie dei tendini ed affezioni delle sinoviali,tendini (13) e Dermatite da contatto ed altri eczemi(29). Queste ultime hanno un andamento crescentedal 1989 con un picco nel 2003, fig. IV, i comparti

lavorativi di interesse sono indicati in tabella VI, mentrenella tabella VI bis sono elencate alcune delle qualificheprofessionali più colpite.

Comparti M TOT

12 Metalmeccanica 28 2899 Comparto non determinabile 24 24(.) 17 1702 Estrazioni minerali 8 816 Costruzioni 8 810 Ind. Trasf. non metalliferi 6 606 Industria Legno 4 421 Conto Stato 4 401 Agrindustria e pesca 1 1TOTALE 100 100

Tabella V ipoacusie indernizzate distribuite per comparto lavorativoe sesso

Qualifiche professionali Freq. Percent.

400 Fabbro ferraio 14 14,00%384 Escavatorista meccanico 10 10,00%652 Operatore 10 10,00%602 Meccanico 8 8,00%402 Falegname 7 7,00%000 Non conosciuta 5 5,00%.... ... ...TOTALE 100 100%

Tabella V bis qualifiche professionali più colpite da ipoacusia

Fig. III patologie tumorali; anno evento

Fig. IV dermatiti ecc.; anno evento

Pianta mediterranea, 2007.Ferro, pietra, smalto,cm 110x140x130

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In tabella VII vengono elencate le patologie osteo-articolari e le relative frequenze: sono 46 i soggetti disesso maschile colpiti da questi disturbi e 6 di sessofemminile, le qualifiche professionali che espongono

maggiormente i lavoratori sono quelle di autista,escavatorista ed intonacatore, il comparto più interes-sato è quello delle costruzioni con 21 casi.

Le patologie tumorali aggregate a prescindere dalfatto che siano tabellate (17) o meno (5) sono illustratenella tabella sottostante (tabella VIII).

TOTALE

0 15 1516 Costruzioni

MFComparti

4 2 620 Servizi

0 2 212 Metalmeccanica

0 1 100 Agricoltura

1 0 104 Industria Tessile

0 1 107 Industria Carta

0 1 110 Ind. Trasf. non metalliferi

1 0 117 Commercio

0 1 199 Comparto non determinabile

6 23 29TOTALE

Tabella VI dermatiti distribuite per comparto e sesso

Percent

9 31,00%619 Muratore

FreqN33d

6 20,70%183 Barbiere/parrucchiere

2 6,90%410 Finitore/rifinitore

... .......

Tabella VI bis dermatiti distribuite per qualifica professionale

Freq

4380 Artropatie associate ad altre infezioni

MPCodice Sanitario

15382 Artrosi ed affezioni correlate

1383 Lesioni articolari del ginocchio

1384 Altre lesioni e manifestazioni articolari

4386 Affezioni dei dischi intervertebrali

13387 Malattie dei tendini ed affezioni delle sinoviali, tendini

8388 Affezioni dei muscoli, legamenti, aponeuros e tessuti molli

1390 Osteocondropatie

5393 Altre affezioni osteo-muscolari

52TOTALE

Tabella VII elenco delle patologie osteoarticolari indennizzate

m.p. Qualif_Prof Comparto sex freq052 Altri tumori malignidella cavità buccale e del faringe Operatore Sanità M 1059 Altri tumori maligni dell’apparato Falegname Altre industrie M 1digerente e del peritonetessutoretroperitoneale Infermiere (.) F 1060 Tumore maligno delle cavitànasali, orecchio medio e seni Calzolaio Indust. Tessile M 1

Muratore (.) M 1Pellettiere Comparto non

determinabile M 2061 Tumore maligno del laringe Falegname Indust. Legno M 1

Idraulico Costruzioni M 1Tecnicoradiologo (.) F 1

062 Tumore maligno della trachea, Asfaltatoredei bronchi del polmone non spcome /bitumatoresecondario /catramista Costruzioni M 1

Insegnante Conto Stato M 1Operatore Ind. Trasf.

Non metalliferi M 1Operatore Metalmeccanica M 1Imp.to lab/tec/post/tel (.) M 1

063 Tumore maligno della pleura Elettricista Costruzioni M 1067 Altri tumori maligni della pelle Pescatore (.) M 1077 Tumore maligno della vescica Aggiustatore Conto Stato M 1

Barbiere/parrucchiere Comparto non M 1

determinabile078 Tumore maligno del rene e altri nonspecificati organi dellurinario Barbiere

/parrucchiere Comparto non M 1 determinabile

084 Linfosarcoma, reticolosarcoma,mieloma multiplo ,tumori immunoreattivi ed altri tumori maligni deltessuto linfatico ed Tabacchino Conto Stato M 1094 Carcinomi in situ dei vari apparati.tumori ad evoluzione im Propr/ass.ti

colt. Dir. Agricoltura M 1

Totale 22

Tabella VIII elenco delle neoplasie indennizzate

47

DiscussioneDai risultati esposti si evince come, nel periodo

considerato, il numero delle malattie non tabellateabbia sovrastato quello della malattia professionaleper antonomasia: l’ipoacusia che comunque mantieneun poco invidiabile secondo posto. Tale risultato èfrutto sia di una maggiore informazione di quantioperano nel mondo del lavoro riguardo l’origine pro-fessionale dei loro problemi di salute, chedell’applicazione dei sistemi di prevenzione negliambienti di lavoro che hanno portato ad una riduzionedi patologie a nesso conclamato e noto con l’attivitàlavorativa. L’andamento altalenante delle patologieprese in esame, nel periodo temporale considerato,non fornisce chiare indicazioni sull’evoluzione dellestesse. Per quanto concerne l’attività Spesal, seconsideriamo il numero dei casi, i comparti doveincidere con attività prevenzionali e di controllo risultanole costruzioni per le patologie osteoarticolari e dellapelle, mentre la metalmeccanica per le ipoacusie. Perquanto concerne le patologie tumorali la frammenta-zione delle stesse non permette, dal punto di vistaepidemiologico, di individuare uno o più comparti diattenzione.

Quello che sicuramente risalta è la scarsa o nullarappresentatività di tecnopatie nei lavoratori del mondoagricolo, giustificando una maggiore attenzionedell’intero sistema della prevenzione per tale comparto.

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3) Decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38 (G.U. n. 50del 1° marzo 2000)

Oggetto: Disposizioni in materia di assicurazione controgli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, a normadell’articolo 55, comma 1, della legge 17 maggio 1999, n.144.

4) D.M. 9 aprile 2008 (in G.U. n. 169 del 21.7.08) Revisioneannuale delle tabelle ex. art.139 ed ex artt.3 e 221 del T.U.n.1124/1965

5) Decreto 30 giugno 1965, n. 1124 (G.U. n. 257 del 13ottobre 1965 - Suppl. ord.)

Testo unico delle disposizioni per l’assicurazione obbliga-toria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali

6) Decreto Ministeriale 11 Dicembre 2009 pubblicato sullaGazzetta Ufficiale n. 74 del 1 aprile 2010, S.O. n. 66, recantel’aggiornamento dell’elenco delle malattie per le quali èobbligatoria la denuncia ai sensi dell’art. 139 del T.U. approvatocon DPR n. 1124 del 30 giugno 1965 e smi,.

7) Database dei flussi informativi INAIL, ISPESL, Regioni,edizione 2009

8) www.inail.it/repository/ContentManagement/.../an-damento_malattie.pdf - Simili. Accesso del 07/07/2010

TOTALE

16 173 189120 M.p. Dipendenti di azienda industriale e artigiana

MFQualifica assicurativa

7 76 83123 M.p. Titolari, familiari e soci di azienda artig.

0 2 2130 Silicosi asbes. Dip. Azienda industr. e artigiana

1 11 12221 M.p. Dipendenti dello stato

0 5 5370 Agricola m.p. con trattamento agricolo

0 1 1400 Medici radiologi - varie

24 268 292TOTALE

Tabella IX m.p. indennizzate, 2000/07, qualifica assicurativa stratificataper sesso

Stratificando per il sesso, le 24 m.p. indennizzate a soggettidi sesso femminile, rappresentano l’8.2% sul totale. La tabella9 mostra come le tecnopatie si distribuiscano per sesso equalifica assicurativa. La maggior frequenza di m.p. interessai dipendenti di aziende artigiane/industriali, a seguire i titolaridelle stesse. Da notare che in valore percentuale il numerodi patologie che colpisce i “Titolari, familiari e soci di aziendaartig.” di sesso femminile rispetto alle “dipendenti …”, siasovrapponibile a quello dei soggetti di sesso maschile.(28,3% ? contro 29,1 ?)

l Laboratorio di Biologia Molecolare ed OncologiaSperimentale del Polo Oncologico “Giovanni Paolo

II”, (Presidio Ospedaliero “Vito Fazzi” di Lecce), direttodal dott.Giuseppe Leo, è un centro di diagnosticamolecolare ad elevata specializzazione, in grado difornire un supporto qualificato alle varie disciplineOncologiche.

Perché è nato il Laboratorio di Biologia Mole-colare ed Oncologia Sperimentale

Nato per la necessità di soddisfare le diverseesigenze nel campo della diagnosi oncologica, in pochianni è divenuto una positiva realtà nel panorama

sanitario dapprima provinciale, oggi extra-regionale.Il Servizio, infatti, all’avanguardia per apparecchiature

e metodiche adoperate, offre un valido supportodiagnostico-molecolare alle strutture sanitarie limitrofied a quelle distribuite sull’intero territorio nazionale.

Inoltre, collaborando con varie Università e Strutturedi Ricerca, offre a postlaureati e laureandi un validocentro di formazione nell’ambito della ricerca oncologicadi base e della medicina traslazionale.

A quali discipline Oncologiche è diretto?Le competenze specifiche offerte sono rivolte

all’intera disciplina oncologica ed il laboratorio èorganizzato come un grande HUB, con le Sezioni(Spoke) di Oncologia Molecolare, Oncoematologia,Tumori Eredo-Familiari, Trapianti di Midollo, Farmaco-genomica, FISH, Cromatografia e Bioinformatica, checondividono strumenti, piattaforme, competenze e la

Il Laboratorio di Biologia Molecolareed Oncologia Sperimentale

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di Pino Leo

UN GRANDE COLLETTORE DI TECNOLOGIE E RISORSE UMANE (HUB) A SUPPORTODELLE DECISIONI CLINICHE ONCOLOGICHE

La Sezione di Oncologia Molecolare,che utilizza essenzialmente tecnichedi Biologia Molecolare in fase liquidaper DNA e RNA effettuamediamente 10.000 prestazioniall’anno

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cui articolazione, in verità, è molto complessa. Infatti,a causa delle numerose problematiche oncologichee tecniche di Biologia Molecolare adottate, si è resonecessaria la descrizione dettagliata del succitatoservizio all’interno di una brochure, distribuita ancheai medici di base e scaricabile dal portale ASLwww.asl.lecce.it.

Come sono organizzate le diverse Sezioniall’interno del Laboratorio?

Descriviamo brevemente le singole Sezioni, al finedi illustrare l’indispensabile apporto diagnostico, pro-gnostico e predittivo che ognuna può fornire per lesuccessive decisioni clinico-terapeutiche.

La Sezione di Oncologia Molecolare, che utilizzaessenzialmente tecniche di Biologia Molecolare in faseliquida per DNA e RNA (es: PCR, Real Time, Retrotra-scizione, Dot Blot, etc. ), effettua mediamente 10.000prestazioni all’anno; queste comprendono numerositest genetici per lo studio ed il monitoraggio di markermolecolari diagnostici, prognostici e predittivi di pato-logia neoplastica (leucemie, linfomi, mammella, utero,tiroide, polmone, cute, gastrointestinale, etc.).

Inoltre, si eseguono test per la predisposizioneeredo-familiare ad alcuni tumori: questi esami hannoun ruolo importante nella fase di diagnosi e prevenzionedelle malattie e vengono sempre più incoraggiati nellecampagne di sensibilizzazione sanitaria.

È stato istituito, perciò, un apposito Centro, peruna corretta gestione delle famiglie eleggibili perfamiliarità al cancro della mammella, dell’ovaio e delcolon. Tale nucleo è composto da un servizio ambu-latoriale (presso il Day Hospital del Polo Oncologicodi Lecce) per le consulenze oncogenetiche e dallasezione di Sequenziamento del DNA, presso il Labo-ratorio di Biologia Molecolare e Oncologia Sperimentale.

L’indagine molecolare, svolta mediante sequenzia-mento diretto, è rivolta alla ricerca di mutazioni in geniassociati ai tumori della mammella e dell’ovaio e aitumori poliposici (FAP) e non poliposici (HNPCC) delcolon-retto.

Inoltre, al fine di utilizzare nuovi strumenti diagnosticirapidi e affidabili, il Laboratorio si avvale anche dicromatografi specializzati per separazioni di DNAheteroduplex su colonna. La Denaturing High Perfor-mance Liquid Chromatography (DHPLC), infatti,permette d’individuare diversi tipi di mutazioni, con-sentendo di sequenziare in modo mirato solo deter-minate regioni geniche. Tale metodica, perciò, sipresta bene per veloci indagini di tipo diagnostico,si offre ad un alto grado di automazione e ha costirelativamente bassi, in linea con le richiestedell’Azienda Sanitaria.

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Si eseguono test per la predisposi-zione eredo-familiare ad alcunitumori. È stato istituito un appositoCentro, per una corretta gestionedelle famiglie eleggibiliper familiarità al cancrodella mammella, dell’ovaioe del colon. La Sezionedi Diagnostica MolecolareOncoematologica “In Situ”,ogni anno esegue 5.000 test genetici

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Una grossa svolta nello studio dei tumori eredo-familiari, inoltre, è stata raggiunta con l’esame per ladeterminazione di Instabilità MicroSatellitare (MSI). Ilfenomeno di instabilità, infatti, è tipico non solo deltumore non poliposico del colon-retto (HNPCC), maanche di numerose neoplasie correlate, qualil’adenocarcinoma dell’endometrio e dell’ovaio (Sindro-me di Lynch II).

Il succitato test, consentendo la rilevazione di ungenerale stato di disordine genomico nelle celluletumorali, si presenta come un esame specifico diprimo livello per una strategia preliminare di screening.Se l’indagine sui marcatori selezionati si mostra positiva,ad essa può seguire l’analisi mutazionale dei geni delMisMatch Repair (MMR), responsabili, appunto, deifenomeni noti come Instabilità MicroSatellitare (MSI)e perdita di eterozigosità (Loss Of Heterozygosity-LOH).

In questo modo, è possibile percorrere un iterdiagnostico specifico, che consenta di svolgere ulterioriesami solo se necessari, in modo mirato, riducendocosì la spesa sanitaria.

Negli ultimi anni, peraltro, la determinazione di unbasso o alto grado di instabilità dei microsatelliti haassunto un importante significato prognostico e pre-dittivo nella risposta alla terapia.

Un ulteriore esempio dell’indispensabile interrela-zione esistente tra la clinica e l’indagine di laboratorio,è lo studio del chimerismo dopo trapianto allogenico.Quest’ultimo, diventato ormai procedura standard peril trattamento di molte neoplasie ematologiche, si ponecome obiettivo quello di eradicare le cellule clonalimaligne, attraverso chemioterapici o irradiazioni totalbody, a cui segue l’infusione di cellule midollari di undonatore sano compatibile.

L’esame molecolare consiste in una PCR Multiplex,attraverso cui è possibile studiare gli alleli informatividel donatore e del ricevente (chimerismo misto), alfine di calcolare la percentuale di attecchimento dellecellule del donatore (% CH donatore).

Il monitoraggio del chimerismo nel ricevente, quindi,è un esame molecolare fondamentale per il clinico,utile per definire se il trapianto di midollo sia andatoa buon fine e per valutare precocemente eventualisegni di recidiva.

La Sezione di Diagnostica Molecolare Oncoema-tologica “In Situ”, curata dal dott. Maurizio Pisanò,Medico Ematologo, è dedicata allo studio diagnosticodelle patologie Emopoietiche e dei Tumori Solidi,attraverso tecniche di Biologia Molecolare in fasesolida (FISH); tale metodica consente la determinazionedi aneuploidie, traslocazioni, delezioni e amplificazionigeniche e cromosomiche, correlate con la diagnosi,prognosi e predittività terapeutica di Leucemie, Linfomi,Carcinomi del Colon, Mammella, Polmone, etc.. Ilnumero di prestazioni è di oltre 5.000 test geneticiannui.

Di particolare importanza clinica è la Sezione diFarmacogenetica e Farmacogenomica.

Attivata solo nel Giugno del 2009, ha già effettuatopiù di 700 prestazioni; esse consistono nella individua-zione, mediante pyrosequenziamento ed altre tecnicheinnovative di ultima generazione, dei PolimorfismiGenici associati alla risposta ai chemioterapici utilizzatinella pratica clinica.

L’obiettivo è quello di ottenere un approccio tera-peutico mirato, individuale per ogni paziente, utilizzando

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terapie che presentino massima efficacia, con la minimatossicità e la minore dose somministrabile.

Inoltre, si eseguono test genetici di SensibilitàTerapeutica direttamente sui derivati di tessuto neo-plastico (tessuto paraffinato e/o fresco), mediante laricerca di mutazioni genetiche correlate con stati disensibilità o di resistenza al chemioterapico utilizzato(v. geni EGFR, KRAS e BRAF).

L’apertura della sezione di Farmacogenomica, dovesi realizza una più intensa sinergia fra la clinica e ladiagnostica di laboratorio, ha reso più stringente lanecessità di creare la Sezione di Bioinformatica. Ciòha richiesto la costituzione di un gruppo di lavoro inambito informatico, come previsto dalla recente Con-venzione tra ASL e l’Università del Salento, quest’ultimarappresentata dal Prof. Mario Bochicchio (ht-tp://www.asl.lecce.it/ - Comunicati stampa -21/07/2010 - Laboratorio Diffuso di Ricerca Interdi-sciplinare e Applicata alla Medicina (D.R.e.A.M.).

All’interno della Sezione viene strutturato il flussodi dati clinici, in modo che ogni sanitario (medico obiologo o tecnico) possa avere, immediatamente edalla propria postazione, un quadro completo dell’iterdiagnostico-terapeutico del paziente con cui interagiree per fornire una migliore continuità assistenziale. Idati e risultati (outcomes) delle attività cliniche routinarie

dettate dalla Evident Based Medicine (EBM), raccoltiin maniera veloce e dettagliata, consentono al medico,infatti, di effettuare il Clinical audit, ossia un riesamecontestuale critico per identificare possibili aspetti dimiglioramento in termini di efficienza ed efficacia delledecisioni sanitarie.

Un altro aspetto importante e assolutamente danon tralasciare, in tempi di sottodotazione di personalemedico nelle strutture pubbliche, è che i dati informa-tizzati, oltre che nella pratica clinica, possono essereresi disponibili per studi clinici, senza creare proble-

La Sezione di Farmacogeneticae Farmacogenomica, attivatasolo nel giugno del 2009,ha già effettuato più di 700 presta-zioni. Sarò attivata anche la Sezionedi Bioinformatica, come previstodalla recente convenzionetra ASL e l’Università del Salento

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matiche o perdite di tempo per il sanitario. La sezionedi bioinformatica prevede, infatti, oltre alla figuradell’informatico che si occupa degli aspetti squisita-mente tecnici, anche di un coordinatore scientificobiologo con competenze statistiche, sia nel settoredel digitale che in quello dell’informatica. Questa nuovafigura professionale, sempre a contatto con i clinici econ gli specialisti di laboratorio, deve essere in gradodi interrogare le banche dati, disegnare le mascheredi immissione dati e di refertazione, secondo le lineeguida nazionali ed internazionali, creare facilities tecnico-scientifici, quali report autogenerati e standardizzati,che mimino perfettamente la grafica degli stampatiutilizzati nella pratica clinica.

Si può concludere, quindi, che il Laboratorio diBiologia Molecolare ed Oncologia Sperimentale delPolo Oncologico “Giovanni Paolo II” di Lecce è unaStruttura altamente complessa e all’avanguardia,

comprendente numerose Sezioni di alta specializza-zione, che rappresentano un traguardo importanteper l’ottimizzazione dell’offerta sanitaria pubblica incampo oncologico.

Salvatore Sava con Luciano Caramel,Vittorio Sgarbi e Vittorio Moretti ( al centro)alla premiazione per la vittoria del “PremioInternazionale di Scultura Terzo Millennio”,presso L'Albereta, Erbusco (Brescia), 2006

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Obiettivi formativi

Questi corsi interattivi altamente specialistici, si propongono di fornire ai partecipanti un sufficiente livello diterminologia medica in lingua inglese per aiutare a sviluppare la capacità di comunicazione necessarie perimpegnarsi nella comunità medica internazionale. I corsi coprono le fasi principali della comunicazione medica,dal caso iniziale della storia clinica del paziente, comunicazione tra colleghi, alla visita medica, l’indagine, ladiagnosi, oltre a cure mediche e chirurgiche, e include comprensione della lettura e capacità di scrittura. Ilcorso introduce lo studente al pertinente vocabolario generale d’ inglese e la sua lingua funzionale, gli elementidi stile e di registro che si trovano in testi di medicina, una terminologia specialistica, e gli elementi grammaticalie fonologici del medico inglese.

Competenze in uscita

Progettato per aiutare a sviluppare ascolto, conversazione, lettura e scrittura in inglese, si propone di dare aipartecipanti l’opportunità d’imparare il vocabolario specializzato e le espressioni, per attivare vocabolariopassivo, per imparare la pronuncia inglese di termini medici e per aumentare la fluidità e la fiducia di utilizzarel’inglese in contesti professionali. In questa ottica al termine del corso, il medico sarà in grado di:

• Ascoltare audio e video registrati di colloqui riguardanti la medicina e prendere appunti• Leggere e riassumere articoli di riviste mediche• Scrivere rapporti del caso clinico e di corte sintesi• Preparare e presentare brevi discorsi

Metodologia

Per conseguire le conoscenze pratiche ci saranno regolari esercitazioni che consentiranno di applicare laterminologia e le strutture grammaticali assimilate, facilitando l’acquisizione di competenze specifiche chepermetteranno il flusso naturale della lingua di destinazione, tramite l’uso di CD audio connessi direttamentecon il materiale coperto in classe. Questa sarà una parte integrante del programma, così come la pratica diruolo delle strutture grammaticali, vocabolario usato nella storia clinica e degli strumenti medicali, e l’esameclinico.

Corso d’ingleseper medici

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Organizzazione del progetto

Il corso sarà suddiviso in tre livelli: Livello 0 per le persone con nessuna conoscenza precedente della linguainglese e di livello 1 e 2 per coloro che hanno già fissato una base in inglese. I corsi sono sotto la direzionedidattica della professoressa Brenda Beatty Epifani.

• Level 0• Level 1• Level 2

La partecipazione ai corsi avverrà attraverso un’analisi dei bisogni, con un pre esame per i partecipanti interessatial livelli 1 e 2, con un massimo di 15 studenti per classe. Ogni partecipante dovrà compilare la scheda dipartecipazione, rispondendo alle domande riportate ed inviarlo alla segreteria del corso.

Struttura del progetto

Il corso sarà strutturato in tre diversi livelli:

Livello 0 - strutture di basi grammaticali, l’ordine delle parole, terminologia medica, le differenze fra inglesee italiano nell’uso di parole e la struttura grammaticale, lo sviluppo di capacità di ascolto, pronuncia e abilitàdi parlare, introduzione al linguaggio funzionale.

Livello 1 - Valutazione del livello di base delle strutture grammaticali, terminologia medica, vocabolariospecializzato, comparativi, verbi di stato, il passato, il fraseggio e gli elementi di stile e di registro che si trovanoin testi di medicina, migliorare le capacità di ascolto, discorso corrente funzionale della lingua, inclusa lapronuncia e il parlare.

Livello 2 - Sulla base di quanto appreso nel livello 0 e di livello 1, i partecipanti potranno esplorare vari argomentinel campo della medicina, trends, spiegando le procedure e delineando lo scopo e medicina basata sulleevidenze. Sarà studiato anche una revisione delle forme semplici per il passato, il futuro, e i verbi modali.

Durata di un corso

Un corso ha una durata di 24 (ventiquattro) ore da espletare in 12 incontri di due ore ciascuno.

Destinatari del progetto

Ogni corso d’ inglese per medici potrà essere frequentato da 15 (quindici) medici. Nel progetto che qui vieneproposto si intendono effettuare 8 corsi d’inglese e quindi nel totale potranno essere coinvolti 120 medici.

Non vedo l’ora di collaborare con voi, e vi ringrazio per la vostra attenzione su questo tema.

Con distinti saluti,Brenda Beatty EpifaniVia Manfredi, 8Lecce, Italy 73200Tel: 328 5391622, Email: brenda.epifani@hotmail.com

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Obiettivi formativiIn una società complessa e dinamicacome quella moderna, dove tutto èin continua evoluzione, è anacroni-stico immaginare un professionistasanitario estraneo al progresso tec-nologico. L’informatica offre oggi lapossibilità di ridurre notevolmente egestire al meglio i tempi di lavoro. Ilprogetto prevede il miglioramentodelle capacità comunicative dellapropria attività professionale. Pertale motivo, diventa indispensabile,per il medico, acquisire competenzesull’utilizzo di strumenti informaticiche facilitino la comunicazione coni pazienti, l’immediato reperimento,la circolazione, la diffusione rapidae lo scambio di informazioni

Competenze in uscitaIl progetto prevede l’acquisizione diconoscenze teoriche e pratiche inquelli che oggi sono i programmiapplicativi più diffusi: sistema opera-tivo, word, excel, access, internetexplorer, motori di ricerca. Inquest’ottica al termine del corso, ilmedico�sarà in grado di:• Saper utilizzare un sistema operativo• Editare testi, creare fogli di calcolo• Sfruttare internet per il proprio la-voro, per la ricerca di dati e documenti

in rete sempre aggiornati• Utilizzare l’applicativo word, excelper gestire dati;• Saper utilizzare la posta elettronicaper le comunicazioni con colleghi,pazienti, istituzioni.

MetodologiaSono previste lezioni in aula multi-mediale mediante supporti qualicomputer, stampanti, videoproiettore,collegamento ad internet. Per conse-guire le conoscenze pratiche ci sa-ranno regolari esercitazioni che con-sentiranno di applicare in modosemplice ed immediato le nozioniassimilate, facilitando l’acquisizionedi competenze specifiche che per-metteranno di organizzare il lavorodel proprio studio: appuntamenti,schedari, archivi.

Organizzazionedel progettoNell’ambito del progetto, ciascuncorsista potrà frequentare uno o piùcorsi corrispondenti alle proprie esi-genze formative ed alle conoscenzepregresse, scegliendo tra i seguenti:

1) INFORMATICA DI BASE (corsodi alfabetizzazione informatica);

2) WORD (opzioni: corso base oavanzato);

3) EXCEL (opzioni: corso base o,avanzato);

4) INTERNET ( corso base).

Per i medici che non hanno nessunaconoscenza per ciò che riguarda ilcomputer è consigliabile la frequenzadel corso di INFORMATICA DIBASE.

Per i medici che sanno utilizzare ilcomputer nelle sue caratteristicheessenziali, è consigliabile la frequenzadel LIVELLO BASE.

Per i medici che hanno una buonafamiliarità con il computer, è consi-gliabile la frequenza del LIVELLOAVANZATO.

La partecipazione ai corsi avverràattraverso un’analisi dei bisogni deicorsisti. Ogni partecipante dovràcompilare la scheda di partecipazio-ne, rispondendo alle domande ripor-tate ed inviarlo alla segreteria delcorso.

Durata di un corsoUn corso ha una durata di 12 (dodici)

ore da espletare in 6 incontri dadue ore ciascuno. Le lezioni si terran-no dalle ore 19:00 alle ore 21:00 ungiorno alla settimana nella sala mul-timediale presso l’Ordine dei Medi-ci, via N. Sauro, Lecce.

Corsidi informaticaper medici

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LiberatoriaL’invio degli articoli vale come tacita liberatoria per eventuali tagli nel testo e/o modifiche nella titolazione proposta qualora il comitato di redazione e ildirettore responsabile della rivista Salento Medico (ai sensi della legge 47/48 sulla stampa) lo ritenessero necessario a fini redazionali.

Foto e profiloGli autori, a corredo dell’articolo, devonoinviare anche una propria foto a coloriinsieme ad un breve profilo professionale.

SALENTO MEDICO SI RINNOVA

Grazie alla collaborazione tra Carra Editrice e Dinamica Scarl, la rivista ufficiale dell’Ordine dei Medici della provinciadi Lecce, da quasi trent’anni un punto di riferimento per la categoria, propone ai suoi lettori alcune novità:- un maggior numero di pagine,- il miglioramento di veste grafica,- la periodicità bimestrale (il giorno 15, a mesi alterni),- l’aumento delle copie stampate,- una più capillare distribuzione,- l’introduzione di alcuni articoli di taglio divulgativo.A fronte di tante innovazioni, il tariffario per le inserzioni pubblicitarie subirà un lieve ritocco.Questi i costi per singola uscita:• mezza pagina: € 230 + Iva• pagina intera: € 400 + Iva• seconda/terza di copertina: € 550 + Iva• quarta di copertina: € 700 + IvaSono previsti sconti significativi nel caso di contratti annuali. Dai prezzi sono esclusi: esecutivi bozzetti, fotolito,fotografie, che verranno forniti dal committente o fatturati a parte, al costo, se eseguiti a parte.

Concessionaria di pubblicità: Dinamica Scarl – piazza Diaz 5 Casarano - tel/fax 0833 599238.Responsabile: dr. Mario Maffei (339 6562204)

Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 15 gennaio

Gli articoli vanno firmati con nome e cognome per esteso

CopiePer motivi tecnici non possono es-sere forniti estratti dei lavori pubbli-cati. Saranno inviate copie del Bol-lettino, fino ad un massimo di 30,agli Autori che ne faranno espressarichiesta al momento dell’invio deilavori. Gli Autori dovranno far per-venire alla Direzione fotocopia dellaricevuta del versamento su: Iban:IT22 A010 1004 1971 0000 0301010 presso Banco di Napoli Spa-Lecce, intestato a “Ordine dei Me-dici della Provincia di Lecce” parial numero delle copie richieste perl’importo dovuto, tenuto conto cheil costo di una copia è di € 2,60.