Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988

Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada (*) A computerized Psychiatric Record Keeping Model

J. M.a VILLAGRAN MORENO (**); R. LUaUE LUQUE (**); J. M.a VALLS BLANCO (**) Y A. DIEZ PATRICIO (**)

RESUMEN

En elpresente trabajo se describe un modelo computarizado de recogida y almacenamiento de datos en Psiquiatría. En la elaboración de dicho modelo se ha perseguido un triple objetivo: operatividad, simplicidad y posibilidad de ampliación con fines investigadores.

El modelo aquípropuesto (HCPCC) se articula en bloques de datos, y es complementado por una serie de programas de ampliación y explotación de éstos.

ABSTRACT

The present report describes a computerized Psychiatric re­cord model. In the development of this model, three aims have been emphazised: operativity, simplicity and possibility of being implemented for research purposes.

The model here proposed (HCPCC) is articulated on data­blocks and is complemented by a series of extension and ope­rative programs.

PAlABRAS ClAVE

Historia clínica psiquiátrica. Computarización. Sistemas de automatización en salud mental.

KEYWORDS

Psychiatric record keeping. Computerizing. Mental Health Automation Systems.

Uno de los retos que la disciplina denomi­nada Psiquiatría ha afrontado desde sus orí­genes es la formaliza­ción y definición ex­haustiva de los datos psico(pato)lógicos que constituyen su objeto de estudio. La falta de precisión de dichos da­tos ha llevado a nume­rosos intentos de obje­tivación, entre ellos, la aplicación de las técni­cas de computariza­ción.

COMPUTADORAS Y SALUD MENTAL

Desde que empeza­ron a utilizarse las téc­nicas de automatiza­ción en salud mental -coincidiendo con la segunda generación

(*) Este trabajo fue be­cado por la Junta de Anda­lucía dentro de su programa de Formación de Personal In­vestigador (FPI) en la convo­catoria de 1984.

(**) Unidad Docente de Clínica Psiquiátrica. Facultad de Medicina de Córdoba.

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de computadores, en la primera mitad de los años 60-, los trabajos publica­dos sobre el tema han sido numerosos. Si en el período que va desde 1960 a 1964 fueron publicados menos de 20 trabajos al respecto, ya en el simposium sobre "Sistemas de Informatización en Psiquiatría", de 1973, existía una am­plia variedad de sistemas computari­zados para evaluación y diagnóstico, y el número de estos modelos ha ido mul­tiplicándose en los últimos años (HED­LUNG et aL, 1985a).

A mediados de los años 70 se pro­duce un cambio significativo en la filo­sofía que, hasta entonces, había presi­dido la elaboración de modelos infor­matizados. Los grandes sistemas de orientación clínica, omnicomprensivos, dan paso a sistemas más restringidos, referidos a propósitos específicos. Así, en virtud de su coste, complejidad e infrautilización, sistemas como el de Camarillo State Hospital, el COMPSY (Computer Support in Military Psychia­try) o el MSIS (Multi-State Information System) comienzan a abandonarse en favor de los denominados management information systems (MIS), sistemas más pequeños y baratos y menos com­plejos que abordan determinados ob­jetivos considerados de alta prioridad.

Pero no sólo se produce una inflexión en el diseño de programas computari­zados, sino que, además, la manera en que la información es introducida (o retirada) en el ordenador sufre una im­portante modificación: hasta entonces el sistema más utilizado era el deno­minado batch processing (la informa­ción es recogida en impresos y, ulte­riormente, los datos son transmitidos al aparato), mientras que a partir de ahora se prefiere el sistema on-line, en donde los datos son suministrados (y retirados) directamente del aparato.

Por todo ello, en la última década se han abandonado los grandes ordena­dores en favor de los más disponibles, baratos y manejables computadores per­sonales (personal computers - PC), los

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cuales, además, permiten el acceso a "softwares" comercializados que obvian la elaboración de programas propios pa­ra el sistema informatizado.

En otro orden de cosas, la introduc­ción de los denominados POR (Problem Oriented Records) (WEED, 1969; HAYES­ROTH et aL, 1972) -en los que se re­quiere un tipo específico de información de acuerdo a un listado de problemas-, supuso, asimismo, un intento de defi­nición y reestructuración de la docu­mentación clínica de una forma más explícita.

APLlCACION DE LOS ORDENADORES EN PSIQUIATRIA

Las técnicas de informatización me­diante computadores han sido aplica­das, fundamentalmente, en tres áreas: evaluación psicológica, entrevista clí­nica y diagnóstico.

a) Evaluación psicológica

Sin duda constituye el área de apli­cación más fructífera: más de 300.000 interpretaciones computarizadas de tests psicológicos se realizan anualmen­te (JOHNSON, 1984). La informatización más conocida tal vez sea la del MMPI (Minnesota Multiphasic Personality In­ventory) (DUNN et aL, 1972), pero existen otras pruebas cuyos protocolos de in­terpretación han sido computarizados, como el Inventario de Beck para la de­presión, la escala de personalidad de Eysenck (KATZ y DALBY, 1981), la escala de depresión de Zung (CAVANAUGH et aL, 1982) y otras (ALSTROM et aL, 1983; ANCILL et aL, 1985; BUTCH y ADOLFS­SON, 1983; DAVIDSON et aL, 1984; MUR­PHY, et aL, 1985; etcétera). Asimismo, existen sistemas computarizados apli­cados a tests psicométricos -como la escala de Weschler (ELwOOD, 1969)­y a tests proyectivos -como el test de Rorschach (HARRIS et aL, 1981) y el TAT de Murray (SMITH, 1968).

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b) Entrevistas clínicas

Desde los trabajos de STILLMAN et al. (1969), MAULTSBY y BLACK (1971) Y GREIST, et al. (1973), se han elaborado multitud de métodos de entrevista clí­nica computarizada para la recogida de datos acerca del estado mental e his­toria personal del paciente (SPITZER y ENDlcon, 1971; TIZON, 1977).

Los modelos más conocidos quizá sean el PSE (Present State Examination) de WING et al. (WII\JG, COOPER, SARTO­RIUS, 1974) y el DIS (Diagnostic Inter­view Schedule) de ROBINS et al. (1981). En general, estos modelos incluyen un glosario de definiciones de términos y un sistema estructurado de entrevista psiquiátrica, si bien no siempre se in­cluyen ambos (por ejemplo, el DIS no posee glosario). Mientras el PSE se cen­tra en la recogida de datos del episodio actual, y puede no llegar a reflejar los síntomas precoces del cuadro clínico, el DIS, cuya finalidad es establecer un diagnóstico longitudinal (Iifetime diag­nostic), no se reduce a los síntomas recientes. Ambos sistemas poseen un protocolo estructurado de entrevista, si bien el DIS incluye un protocolo muy detallado mediante el cual la presencia o ausencia del síntoma se decide prin­cipalmente por la respuesta sí/no del paciente. Por contra, el PSE, aunque asimismo detallado, basa la entrevista en la práctica médica corriente, en la que el médico adapta sus preguntas a las respuestas del enfermo con el fin de decidir con seguridad la presencia o ausencia de dicho síntoma (WING, 1984).

Ambos modelos (PSE y DIS) han sido traducidos al español y utilizados en nuestro medio (CANINO et aL, GUIMON, VÁZQUEZ BARQUERO, etcétera).

Recientemente, y como resultado del programa conjunto OMS/ADMHA (JA­BLENSKY et aL, 1983), se ha diseñado un instrumento compuesto (CIDI) que reúne las características esenciales del

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DIS con los ítems del PSE de WING et al. (SARTORIUS, JABLENSKY, 1984).

e) Diagnóstico

Aunque algunos autores critican la realización de un diagnóstico automa­tizado (HEDLUNG et aL, 1985b; TAINTER, 1980), son muchos los intentos de com­putarización realizados en este campo (GLUECK y STROEBEL, 1982). Numerosos procedimientos estandarizados de cla­sificación de los fenómenos clínicos in­cluyen programas de agrupación de los síntomas en síndromes y de éstos, a su vez, en entidades diagnósticas (PSE­CATEGO-ID, DIAGNO, etcétera).

El procedimiento más conocido es el sistema CATEGO, programa informa­tizado para la clasificación de pacientes psiquiátricos con trastornos funcionales. Este programa, que utiliza la informa­ción psicopatológica recogida a través del PSE, se estructura alrededor de una serie de "c1ases clínicas" pensadas para la investigación del diagnóstico clfnico. Estas clases no son categorías diag­nósticas en sí (WING et aL, 1974) ni su finalidad es sugerir cómo debe hacerse un diagnóstico (WING, 1983). Se trata de clases descriptivas cuya relación con el diagnóstico clínico debe establecerse a partir de la investigación empírica. Consta de 10 etapas de las cuales, las ocho primeras agrupan los aproxima­damente 500 ítems del PSE en seis categorías descriptivas; la novena sitúa al paciente en un único grupo descrip­tivo, mientras que en la décima y última fase los datos de la historia previa y los datos etiológicos son recogidos para así llegar a una clase "diagnóstica" provi­sional de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD).

Aunque, como señala WING (1984), "solamente el clínico puede poner un diagnóstico", la utilización de este tipo de programas, así como otros más pun­tuales (ROBERTS, 1980; POPKIN et aL, 1985; HAMMOND y MUNNECKE, 1984) pue­

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den servir de gran ayuda en la tarea asistencial.

d) Otras aplicaciones

Se han utilizado técnicas de compu­tarización en la enseñanza de profe­sionales de salud mental (CAI-compu­ter aided instruction), en las que se si­mulan situaciones clínicas a las que el estudiante debe hacer frente (CARR y ANCILL, 1983).

Asimismo, es común la utilización de sistemas de computerización para el registro de casos psiquiátricos en gran­des áreas de población (FAGIN y PUR­SER, 1986; STEFANSSON, 1984).

SISTEMAS COMPUTARIZADOS PSIQUIATRICOS EN ESPAÑA

TIZÓN (1977a; TIZÓN et al., 1977c) cla­sifica los progra mas de automatización en:

a) Programas que abarcan series li­mitadas de datos o segmentos de la historia clínica:

1. Programas de automatización de los tests psicológicos.

2. Programas para series limitadas de datos o segmentos de la historia clí­nica.

3. Programas de automatización de ficheros clínicos.

4. Programas de automatización de registros parciales de la información psiquiátrica.

b) Programas de automatización de la historia clínica psiquiátrica en su to­talidad (incluyendo aspectos adminis­trativos, clínicos y de investigación).

Los sistemas aparecidos en España hasta el momento pueden ser integra­dos en el grupo de programas de as­pectos parciales de la historia clínica psiquiátrica, si exc~ptuamos el sistema de SEVA DíAZ y CEARRA (1971) Y el pro-

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puesto por el propio TIZÓN (TIZÓN, 1977a; TIZÓN et al., 1977c).

Así, los Cuestionarios Automatizados de Investigación Epidemiológica de SEVA DíAZ (SEVA et al., 1973) y el modelo del Hospital Clínico de San Carlos (LÓPEZ­IBOR et al., 1973) abordaron aspectos epidemiológicos el primero, y datos ge­nerales y de tratamiento el segundo. En este último, se diseñó, además, un programa de creación de archivos del fichero clínico (RODRíGUEZ, 1973).

Otros sistemas limitados a aspectos parciales de la historia clínica han sido el Cuestionario Automatizado para Sín­dromes Obsesivos, diseñado en la Fa­cultad de Medicina de la Universidad de Barcelona (COSTA, BALLÚS, EGUILLOR, 1971) y el modelo de historia clínica informatizada de epilepsia elaborado en la Cátedra de Zaragoza (ABAD ALEGRíA, 1985).

Asimismo, se han aplicado modelos protocolizados de entrevista y recogida de datos psiquiátricos diseñados en otros países (PSE, DIS, etcétera).

La informatización de la historia clí­nica en su globalidad se ha abordado, también, desde otras ramas de la me­dicina. Así, en diversos centros nacio­nales, se utilizan desde hace años mo­delos informatizados de historia clínica, como el diseñado por el doctor ABAD IGLESIAS para el Servicio de Oncología­Radioterapia del Centro "Ramón y Ca­jal" de Madrid.

LA HISTORIA CLlNICA PSIQUIATRICA COMPUTARIZADA "CORDOBA"

El presente trabajo propone un mo­delo de historia clínica psiquiátrica com­putarizada que facilite la utilización de los datos obtenidos en la práctica clíni­ca. Por ello, y aunque existan numero­sos intentos de aplicación de técnicas de computarización en el diseño de mo­delos cibernéticos para problemas con­ceptuales en psicopatología (principal­

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mente nosológicos EVERIlT, 1973; WING, 1973), así como en la búsqueda de al­goritmos para el diagnóstico psiquiátrico (TIZON, 1977a), nuestros esfuerzos se han centrado en la elaboración de un modelo de recogida de datos que con­tribuya a la mejora del sistema de ar­chivos clínicos utilizado en nuestra red asistencial, posibilitando la correcta ex­plotación de los mismos, labor que con­llevaría, en última instancia, una mejora de calidad en la asistencia psiquiátrica dispensada.

Nuestro trabajo se ha encaminado al diseño y construcción de un modelo de recogida de datos que, por su di­mensión y operatividad, no conculcase ninguno de los principios que, de acuer­do con McLEAN y KAPKIN (1983), deben presidir la aplicación de los computa­dores a la asistencia psiquiátrica. A saber:

- dicha aplicación no debe dificultar la comunicación entre el personal sa­nitario y el administrativo del centro;

- no ha de significar una disminu­ción del tiempo destinado al trato con los pacientes;

- no debe producir, en virtud de su complejidad o dificultad para el manejo, sentimientos de frustración en el per­sonal sanitario, de manera tal que pu­dieran ser éstos transmitidos a los pa­cientes, quedando afectada la relación terapéutica.

De acuerdo con estos principios, el sistema propuesto en el presente tra­bajo -y al que, en adelante, nos refe­riremos como HCPCC-, ha tomado co­mo premisa básica la operatividad. A este respecto, es curioso observar cómo de las tres ventajas que para el usuario pueden representar los programas in­formatizados -rapidez, objetividad y fle­xibilidad (KLEINMUNTZ, McLEAN, 1968)-, la mayoría de los sistemas aplicados en psiquiatría se refieren a las dos pri­meras y soslayan la última (BUTCHER, 1985).

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Por todo ello, los datos que hemos integrado en nuestro modelo han sido aquellos que consideramos imprescin­dibles en todo contacto médico-pacien­te y que, por otra parte, han de dirigir­nos hacia la correcta comprensión del motivo de la consulta y de las caracte­rísticas del cuadro presentado por el consultante.

No obstante, estas precisiones -por otro lado necesarias para centrar el pro­pósito y la finalidad del trabajo-, nues­tro modelo no está dirigido únicamente a ser un sistema más o menos elabo­rado y operativo de recogida de datos. Antes al contrario, hemos intentado que sirviera de esqueleto o armazón para una serie de programas de ampliación que incorporaran aquellos proyectos de investigación que, en la actualidad, se están llevando a cabo en nuestro de­partamento. Además, y dada nuestra orientación teórica -distinta a la de otras escuelas psiquiátricas- hemos pretendido recoger las peculiaridades de nuestra concepción psicopatológica sin menoscabo de una posible coordi­nación con sistemas computarizados de recogida de datos elaborados en otros centros.

ESTRUCTURA DE LA HCPCC

Hemos articulado nuestro modelo so­bre tres ejes básicos: el "esqueleto" o "armazón" de la HCPCC, formado por la conjunción de los distintos bloques de datos, una serie de programas de ampliación que complementan la in­formación recogida en la estructura bá­sica anterior, y un conjunto de progra­mas de explotación de los datos apor­tados.

La HCPCC como conjunto de bloques de datos

Al igual que otros programas de auto­matización (SEVA y CEARRA, 1973; TIZON, 1977a), nuestro modelo está integrado por una serie de bloques de datos in­

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dependientes que, en conjunto, confi ­gurarían la historia clínica psiquiátrica. Son varias las razones que apoyan esta decisión:

a) la articulación en bloques evita la dispersión de los datos recogidos, agrupándolos en áreas de interés;

b) al configurar la HCPCC como un conjunto de bloques de datos indepen­dientes entre sí -o, lo que es lo mismo, al estar estructurada en forma de "lista de problemas" (problem oriented re­cords, POR)-, el psiquiatra o psicólogo no tiene por qué consultar todos ellos, pudiendo prescindir de aquellos bloques que no considere relevantes para el pa­ciente en cuestión (TIZÓN, 1977a);

c) como 'consecuencia de esto, se posibilita la inclusión de nuevos blo­ques, así como la modificación de los antiguos a la luz de nuevas perspectivas o intereses.

Hemos aislado nueve bloques de da­tos en nuestro modelo, en contraste con los 14 y 19 bloques de los modelos de SEVA y TIZÓN, respectivamente: datos de entrada, datos sobre el motivo de la consulta, datos del cuadro clínico, datos acerca de la identidad o "self' del pa­ciente, datos exploratorios, datos per­sonales, datos familiares, datos de evo­lución y datos de tratamiento. Todos ellos son heteroaplicados -esto es, son recogidos por los técnicos en salud men­tal, así como por el personal adminis­trativo (Tabla 1).

El contenido de los bloques de datos es como sigue:

Bloque 1: Datos de entrada

Recoge tanto los datos de filiación como aquellos que sirven para la iden­tificación de la historia clínica. También se contempla quién lleva a cabo la re­dacción de la historia, así como qué técnico se hace cargo del controlo te­rapia del paciente.

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Bloque 2: Datos relativos al motivo de la consulta

En este bloque valoramos, además del motivo de la consulta -tanto el que expresa el paciente como el expresado por los acompañantes-, la iniciativa para consultar y la actitud que el pa­ciente muestra durante la entrevista. Asimismo, valoramos el "rapport" que se produce y si el paciente se muestra o no colaborador.

Bloque 3: Datos del cuadro clínico

Este bloque constituye, como es ob­vio, el núcleo central de nuestro modelo. En él se recogen los datos que confi ­guran el cuadro clínico presentado por el paciente, así como el juicio pronóstico emitido por los técnicos. Hemos arti ­culado los datos alrededor del eje sín­toma-síndrome-proceso, siguiendo la teoría de los síndromes propuesta por CASTILLA DEL PINO (1982). Los síntomas han sido agrupados en conjuntos de unidades de análisis (SARTORIUS, BROO­KE, 1973). Se han descrito 19 grupos de unidades (Tabla 2). Las unidades in­tegrantes de cada grupo han sido for­malizadas cuando sus peculiaridades lo permitían. Así, por ejemplo, la unidad alucinación recoge tipos y formulacio­nes de las posibles formaciones aluci­natorias.

En cada unidad d~ análisis (en cada síntoma), una vez aislada, deben ser cumplimentados una serie de ítems que incluyen la duración e intensidad del síntoma, y la actitud del paciente ante el mismo. Se señala, a su vez, el sín­drome y subsíndrome conformados por los síntomas y, finalmente, el proceso o diagnóstico. Para terminar, se incluye el juicio pronóstico.

Bloque 4: Datos referidos a la identidad o "self"

Este bloque de datos constituye una aportación de nuestro grupo de trabajo.

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Se basa en la teoría del " self" elaborada por CASTILLA DEL PINO a partir de los tra­bajos de LAING, PHILLlPSON y los comu­nicólogos de la Escuela de Palo Alto (CASTILLA DEL PINO, 1982). Aquí queda­rían incluidos los datos sobre la perso­nalidad previa del paciente, así como sobre sus relaciones sociales y afecti­vas, poniendo especial énfasis en la imagen que aquél tiene de sí mismo (vector interno del "self") y en la que supone que los demás poseen de él (vector externo del "self"). Este bloque recoge, en suma, todos aquellos datos sobre la estructura de la identidad del paciente que pueden apuntar a una hi­pótesis explicativa del cuadro clínico presente.

Bloque 5: Datos de exploración

Este bloque incluye datos suminis­trados tras la exploración psicológica (tests proyectivos - lAl, Rorschach, CAl-A, CAl-H, etcétera-; de inteligen­cia -escala Weschler, Raven-), neu­rológica y física.

Bloque 6: Datos personales

En este bloque incluimos aquellos da­tos referentes a la historia personal del sujeto que consulta. De este modo re­cogemos información sobre el embarazo y el parto del paciente, sobre su des­arrollo psicomotor -edad de inicio del habla, edad de inicio de deambulación, edad en que controló esfínteres- y su proceso de escolarización. Asimismo, nos interesamos por su profesión y por la actividad que desempeñe en la ac­tualidad. Por último, se contempla un grupo de datos relativos a enfermeda­des no psiquiátricas que el paciente ha­ya padecido.

Bloque 7: Datos familiares

Incluimos en este apartado todos aquellos datos relativos a los miembros de la familia del paciente -padre, ma-

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dre, hermanos-, así como a la esposa e hijos, sin olvidar aquellos datos que, referidos a los miembros de la deno­minada familia extensiva -abuelos, tíos, familia polftica-, puedan tener in­terés para una mejor comprensión del cuadro clínico del paciente.

Bloque 8: Datos de evolución

El bloque de datos de evolución cons­tituye, junto con el bloque clínico y el de tratamiento, el eje central de nuestro modelo. En este bloque incluiremos to­dos aquellos datos que pueden hacer comprender la evolución seguida por el paciente en su cuadro clínico. Así, contemplamos datos referentes a los antecedentes del cuadro actual -fecha de los episodios, duración, sintomato­logía, tratamiento prescrito, etc.-, datos relativos al propio cuadro -resumen sucinto de la sintomatología presenta­da- y una relación de las entrevistas de control y revisión llevadas a cabo -fecha de las mismas, sintomatología, juicio pronóstico, etcétera-o

Bloque 9: Datos de tratamiento

Este bloque de datos, complementario con el anterior, recoge todos aquellos datos referidos al tratamiento o trata­mientos seguidos por el paciente. De esta forma, incluimos aquí información sobre los tratamientos efectuados con anterioridad por el paciente -fechas, tipos de tratamientos, pautas, lugar y autor de la prescripción-, así como del tratamiento que pudiera presentar en el momento de la consulta. Además, contemplamos datos sobre el tratamien­to prescrito en nuestro centro y, en un último apartado, el control y evolución de éste a lo largo de las sucesivas en­trevistas y revisiones.

Características de los ítems

La HCPCC ha sido estructurada, como hemos señalado, en forma de POR (pro­

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Un madeja de historia clínica psiquiátrica computarizada

blem oriented record) o listado de pro­blemas, de tal forma que, dentro de cada bloque, puedan soslayarse amplias series de ítems. Con esto evitamos la tediosa tarea de responder a todos ellos cuando algunos no añaden nada de in­terés a la comprensión del paciente y de su cuadro. Para ello, existen cues­tiones que, al ser respondidas afirmativa o negativamente ("sí" o "no"), remiten a un nuevo paquete de ítems, evitán­dose, en virtud de esta disyunción, los ítems que no procedan.

Algunos ítems, por último, precisan la transcripción de valores numéricos, cantidades, fechas, nombres comercia­les de fármacos, nombres propios, et­cétera.

PROGRAMAS DE AMPLlACION

El diseño de los programas de am­pliación (PA) intentó cumplir dos obje­tivos:

1. Por una parte, complementar de­terminados aspectos de la historia clí­nica psiquiátrica que, por su especifi­cidad o carácter interdisciplinar, eran merecedores de un tratamiento espe­cial.

Así, por ejemplo, la elaboración de un programa de ampliación del informe social tendría en cuenta aquellos datos que el trabajador social recoge para la elaboración de su ficha social y aquellos otros que incluye en el informe social requerido por otro estamento de la red asistencial (DiAZ et al., 1986). Estos da­tos, como es obvio, no deben ser in­cluidos en una protocolización de la his­toria clínica que pretende, ante todo, ser operativa, pero sí debe contemplarse la posibilidad de su utilización e incar­dinación en dicho protocolo. Es con este fin, por lo que el programa de amplia­ción "Informe Social" ha sido diseñado (Tabla 3).

2. Un segundo objetivo de estos pro­gramas sería el de abarcar no ya as-

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pectos limítrofes de la historia clínica psiquiátrica, tales como los datos so­ciales del usuario, hábitat, etcétera, sino aquellos aspectos puramente psicoló­gicos que, por mor de la sencillez y uti­lidad del protocolo, no han sido recogi­dos en éste.

En esta dirección, y hasta el momen­to, han sido diseñados tres programas de ampliación de tests psicológicos: uno de ellos, de un test psicométrico (la es­cala de Weschler) y los dos restantes de tests de personalidad o proyectivos (TAT de Murray y Rorschach). Los datos aquí recogidos amplían la información que, sobre la realización de estas prue­bas, se incluye en el protocolo- y que se reduce a la fecha de realización y condiciones de la prueba y al nombre del examinador.

Programas de explotación

Los programas de explotación de da­tos fueron pensados para satisfacer una triple necesidad: en primer lugar, la ne­cesidad de ordenación y archivo de los datos recogidos; en segundo lugar, los requerimientos investigadores en el ám­bito de la psico(pato)logía; por último, las necesidades epidemiológicas.

En lo concerniente a los programas de archivo y ordenación de datos, ha sido diseñada una ficha simplificada del protocolo que permite el rápido acceso a los aspectos más importantes de la historia clínica psiquiátrica. En la ac­tualidad, dicha ficha está siendo objeto de ensayo en el Dispensario de Psi­quiatría e Higiene Mental de Córdoba.

Por lo que respecta a los programas de investigación psico(pato)lógica se es­tán perfilando esquemas formalizados para el estudio de la degradación de las formaciones psicóticas (VILLAGRÁN et al., 1988) y el análisis del discurso, de acuerdo con la principal línea de investigación de nuestro departamento.

Asimismo, ha sido diseñada una ficha epidemiológica cuya formalización per­

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mita disponer de los datos recogidos para ulteriores estudios epidemiológicos en el campo de la salud mental.

Umi'laciones de la HCPCC

La HCPCC, al partir de presupuestos teóricos propios, utiliza, en algunos as­pectos, una terminología distinta a la de otros modelos. Así, en la HCPCC se siguen los modelos judicativos y del "self" propuestos por CASTILLA DEL PINO (1977, 1982, 1984), así como la clasi­ficación diagnóstica utilizada, desde ha­ce años, en el Dispensario de Sanidad de Córdoba. Por ello, la HCPCC ha de incluir un glosario de términos que de­finan los conceptos utilizados en la mis­ma, así como un programa de diagnós­tico comparado que permita la conver­sión a clasificaciones internacionales (ICD-9, DSM-III).

La HCPCC no incluye, por otra parte, algoritmos o reglas que conduzcan a una clasificación diagnóstica. La fina­lidad de nuestro modelo, como se dijo, se centra en la estructuración de la re­cogida de datos y en facilitar la utiliza­ción de los mismos, tanto con fines psi­co(pato)lógicos como epidemiológicos o de archivo.

CONCLUSIONES

El modelo de historia clínica psiquiá­trica computarizada aquí presentado (HCPCC), surgió de la necesidad de con­tar con una herramienta de trabajo asis­tencial que pudiera servir de nexo de

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unión entre los distintos estamentos de salud mental en la ciudad de Córdo­ba y, por extensión, con las restantes unidades asistenciales y de hospitali­zación de Andalucía.

La premisa fundamental que sustentó el proceso de elaboración y diseño del protocolo formalizado fue la de la ope­ratividad: la idea consistía en la creación de un modelo flexible -a la vez que completo- que no fuese considerado, en el momento de su aplicación, como una tarea meramente burocrática y, por ende, inútil y engorrosa. Nuestra prin­cipal preocupación fue la de conseguir que la utilización del modelo computa­rizado fuese considerada por el personal técnico y administrativo como una in­versión de tiempo y dedicación que apor­taría una serie de ventajas (facilitación de informes clínicos y administrativos, datos estadísticos y psicopatológicos, etcétera).

Por todo ello, la HCPCC ha sido dise­ñada como un modelo abierto, en un doble sentido:

- por una parte, porque permite la integración de los distintos programas de investigación que están siendo lle­vados a cabo en nuestro departamen­to (degradación de formaciones psicó­ticas, análisis del discurso, aplicación de la hermenéutica del lenguaje, etcé­tera);

- pero, además, porque la HCPCC prevé la posibilidad de complementa­ción de los distintos bloques de datos y programas de ampliación y explotación en virtud de las necesidades asisten­ciales y comunitarias.

Dirección para correspondencia: José M.a Villagrán Moreno. Unidad Docente de Clínica Psiquiátrica. Facultad de Medicina de Córdoba.

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Tabla 1

Bloques de datos y programas de ampliación de la HCPCC

BLOQUES DE DATOS

BLOQUE 1: Datos de entrada. BLOQUE 2: Datos referidos al motivo de la consulta.

BLOQUE 3: Datos referidos al cuadro clínico. BLOQUE 4: Datos referidos a la identidad o "self".

BLOQUE 5: Datos de exploración. BLOQUE 6: Datos personales. BLOQUE 7: Datos familiares. BLOQUE 8: Datos de evolución. BLOQUE 9: Datos de tratamiento.

PROGRAMAS DE AMPLlACION

PROGRAMA 1: Informe social. PROGRAMA 2: Test de Apercepción Temática de Murray. PROGRAMA 3: Weschler. PROGRAMA 4: Rorschach.

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Tabla 2

Grupos de unidades de análisis que componen el bloque de datos referidos al cuadro clínico (bloque 3)

GRUPOS DE UNIDADES DE ANALlSIS

GRUPO 1: Juicio de realidad. GRUPO 2: Esfera psicomotora. GRUPO 3: Pensamiento y lenguaje.

GRUPO 4: Fobias y obsesiones. GRUPO 5: Estados de á nimo y afectos. GRUPO 6: Síntomas referidos a la esfera corporal. GRUPO 7: Sentimientos de extrañeza. GRUPO 8: Conducta adictiva. GRUPO 9: Inadaptaciones situacionales.

GRUPO 10: Trastornos de la memoria. GRUPO 11: Trastornos de la atención. GRUPO 12: Trastornos de la orientación.

GRUPO 13: Trastornos de la conciencia. GRUPO 14: Trastornos del sueño. GRUPO 15: Conducta alimentaria. GRUPO 16: Conducta sexual. GRUPO 17: Conducta esfinteriana y excrementicia. GRUPO 18: Trastornos cerebrales focales. GRUPO 19: Automatismos (epilepsias y otros estados convulsivos.

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Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIlI. N. o 27. 1988

Tabla 3

Estructura del programa de ampliación "Informe Social" (programa 1)

PROGRAMA DE AMPLlACION: INFORME SOCIAL

1. Datos del usuario.

2. Datos socio-demográficos.

2.1. Composición del núcleo de convivencia.

2.2. Historia familiar (secuencias cronológicas determinantes de la evolución individual y familiar).

2.3. Relaciones familiares (sociograma).

3. Datos del hábitat.

3.1. Vivienda.

3.2. Barrio o zona.

3.3. Relaciones sociales y vecinales.

4. Datos de intervención social.

4.1. Valoración de los problemas presentados. 4.2. Demandas presentadas.

4.3. Recursos aplicados.

4.4. Recursos idóneos.

4.5. Idoneidad del recurso aplicado.

4.6. Indicador de actividad.

4.7. Fechas de inicio y término del problema.

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Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIl/. N. o 27. 1988

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