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Une myélodysplasie balbynienne
F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, Pr. Yves Cohen
CHU Avicenne, APHP, Bobigny
Mode de vie et antécédents
Femme de 52 ans Née au Maroc, en France depuis 1987, dernier voyage
en 2010 Mariée, deux enfants (5 fausses couches, 1 IVG) IDE en HAD Alcool: 0; Tabac: 6 paquets-‐année Amygdalectomie dans l‘enfance Bartholinite (traitement médical et chirurgical) Epicondylite du coude gauche Ménopausée sans traitement hormonal subsTtuTf
(suivi gynécologique régulier)
Maladie hématologique
TraumaTsme du genou début février 2011 dans un contexte d’altéraTon de l’état général Sueurs nocturnes Asthénie Perte de 6 kg en 3 semaines
HospitalisaTon 25/03/2011 Hb: 8,9 g/dL; VGM: 78 µ3; RéTculocytes: 79 200/mm3
GB: 2670/mm3
Plaque]es: 17 00O/mm3
Maladie hématologique
Transfert en hématologie Clinique non modifiée Myélogramme:
« Dysmégaracryopoïése d’aspect cytologique normal évoquant un SMD sans excès de blaste »
« Dysgranulopoïése sans excès de blaste » Caryotype
MutaTons complexes TranslocaTon déséquilibrée bras long 4 et bras court 12 DéléTon bras long 5 et 20 et bras court 7
Bilan auto-‐immun NégaTf
Maladie hématologique
Myélodysplasie avec myélofibrose et anomalies caryotypiques complexes
Projet thérapeuTque: Alllogreffe de moëlle sans chimiothérapie ou
agents hypométhylants Traitement d’a]ente par Aranesp®
Episode aigu
09/09/2011: insuffisance respiratoire aiguë fébrile 39° FR: 45/mn; SpO2: 93% (6 litres/minute, MHC) Douleur basithoracique Crépitants bi basaux DiminuTon du murmure vésiculaire en base droite Splénomégalie Purpura pétéchial péri-‐ombilical
Biologie
GDS (6 litres/minute) PaO2: 55; PaCO2: 32; pH: 7,48; lactates: 0,8
NFS Hb: 7,8 g/dL; VGM: 75 µ3
GB: 5 900/mm3 (90/0/0/6/1); érythromyélémie: 3% Plaque]es: 17 000 mm3
Hémostase, bilan hépaTque, foncTon rénale, ionogramme sanguin: normaux
PCT: 0,48 µg/L CRP: 215 mg/L
EvoluTon
DégradaTon clinique et gazométrique TentaTve de VNI: échec IntubaTon à H12 (10/09) ConsTtuTon d’ un tableau de SDRA
P/F < 150 (Vt: 6 ml/kg; FR: 32/mn; PEP: 12; NO; DD) ETT
FoncTon systolique VG saTsfaisante VD non dilaté, PAPs: 35 mm Hg VCI non dilatée, compliante Péricarde sec
Fibroscopie bronchique avec LBA (lobe moyen)
Absence d’anomalie endobronchique Liquide hémorragique
400 000 cellules Macrophages: 18%
Lymphocytes: 0%
Neutrophiles non altérés: 80% Eosinophiles: 2% Rares sidérophages Pas de cellules suspectes
Microbiologie LBA
Bactéries banales: négaTve Bactéries à croissance lente: négaTves Mycobactéries: négaTves PCP: négaTf (PCR négaTve) PCR négaTves
HSV CMV VRS EBV Toxoplamose
Non invasif
AnTgénuries pneumocoque et légionelle NégaTves
AnTgénémie et PCR Aspergillus NégaTves
DiagnosTc ?
Un élément qui aide …
DiagnosTc retenu:
Syndrome de Sweet à localisaTons pulmonaire, pleurale et cutanée
EvoluTon
Solumédrol®: 500 milligrammes à 23 heures le 10/09 (P/F: 102)
Le 11/O9 à 6 heures P/F: 331; apyrexie
Poursuite Solumédrol® 500 milligrammes/ jour pendant trois jours (10, 11 et 12/09)
Possibilité de VSAI (AI: 1O; PEP: 5; FiO2: 40%)
DiminuTon du Solumédrol® à 160 mg/jour le 13/09 (J4)
EvoluTon
Le 14/09 à 8 heures (J5) ApyréTque P/F < 100 (Vt: 6 ml/kg; FR: 32/mn; PEP: 12; DD) Thorax au lit ininterprétable ETT non modifiée PDP à l’aveugle négaTf au direct
Solumédrol®: 1 gramme à 15 heures 30 Le 15/09 à 8 heures (J6)
P/F: 212 Baisse Solumédrol® à 160 mg/jour avec adjoncTon de
Tégéline® 1 gramme/kg
EvoluTon
Le 15/09 (J6) A 18 heures: P/F < 100 Solumédrol®: 1 gramme à 18 heures 30 RécepTon dosage IL-‐6: 114,8 pg/ml (0-‐4,8)
Roactemra®: 640 mg à 22 heures
EvoluTon
Le 16/09 (J7) à 4 heures 30 P/F: 218
Syndrome de Sweet cutané et pulmonaire
CorTco-‐sensible
CorTco-‐dépendant
EvoluTon
Le 16/09 (J7) Début Vidaza® Arrêt des stéroïdes Début du Kineret®: 100 mg/jour sous cutané
Absence de récidive de: Fièvre SDRA
DispariTon des lésions cutanées Scanner de contrôle le 20/09
0
10
20
30
40
50
60
70
0
50
100
150
200
250
300
350
CRP
PCT
Kineret®, Vidaza®
IVIG
Roactemra®
EvoluTon
Décès à J 15 d’un choc sepTque sur pneumopathie acquise sous venTlaTon mécanique à Pseudomonas Aeruginosa Cexazidime S Imipenem R Aminosides R Fluoroquinolones R ColisTne S
Pas de biopsie pulmonaire post-‐mortem, ni d’autopsie
ManifestaTons systémiques des myélodysplasies
Vascularites Principalement vascularite leucocytoclassique, plus rarement PAN
ANCA +: 5%
A]eintes rénale et arTculaire dominantes
CorTcoïdes
Erythema elevatum diu6num Forme fronTère entre vascularites et dermatoses neutrophiliques
Nodules ou papules violacées membres supérieurs et genoux
Histologie: associaTon dermatose neutrophilique et vascularite leucocytoclasique
Dapsone
Fain O et al. Rev Med Inter. 2011
QuesTons
ManifestaTons systémiques des SMD; SMD et poumons, hors infecTons;
Syndrome de Sweet et SMD;
Syndrome de Sweet et poumons;
Syndrome de Sweet et anT r-‐IL-‐1;
Faut il adjoindre des agents hypométhylants à la phase aiguë des SMD ?
ManifestaTons systémiques des myélodysplasies
Vascularites Principalement vascularite leucocytoclassique, plus
rarement PAN ANCA +: 5% A]eintes rénale et arTculaire dominantes
Erythema elevatum diu6num Forme fronTère entre vascularites et dermatoses
neutrophiliques Nodules ou papules violacées membres supérieurs et
genoux Histologie: associaTon dermatose neutrophilique et
vascularite leucocytoclasique
Fain O et al. Rev Med Inter. 2011
ManifestaTons systémiques des myélodysplasies
Dermatoses neutrophiliques Sweet
13 cas rapportés; 70 % avant ou au moment du diagnosTc de SMD Hyperleucocytose inconstante: 31% IL-‐6 et G-‐CSF
Pyoderma gangrenosum Mauvais pronosTc (survie 6 mois) CorTcoïdes
Polychondrite atrophiante A]einte masculine > 80% Polychondrite atrophiante > 60 ans: 40% associés à un SMD A]einte cutanée dominante/formes idiopathiques (91%/35%) Faible efficacité des traitements
Fain O et al. Rev Med Inter. 2011
ManifestaTons systémiques des myélodysplasies
ManifestaTons arTculaires Pseudo-‐Lupus Pseudopolyarthrite rhizomélique Maladie de Horton
Maladie de Behçet Glomérulopathies
0,5 à 4% des SMD
Maladie de Crohn Protéinose alvéolaire
Principalement en Asie Mauvais pronosTc Stéroïdes ?
Fain O et al. Rev Med Inter. 2011
ManifestaTons respiratoires non infecTeuses des myélodysplasies
Chloromes ou sarcomes myéloïdes Amas solides ou liquidiens (séreuses) de cellules
myéloïdes immatures Plus fréquents au cours des LAM ou des syndromes
myéloproliféraTfs N’importe quel site anatomique (arbre trachéo-‐
bronchique, poumons, plèvres, médiasTn, ganglions, péricarde, cerveau, orbite, peau, rein, utérus, …)
Facteurs de mauvais pronosTc
List AF et al. Am J Med. 1991 Jeon HJ et al. J Korean Med Sci. 1996
ManifestaTons respiratoires non infecTeuses des myélodysplasies
ManifestaTons auto-‐immunes 7 à 13 % des SMD A]einte thoracique non isolée Pneumopathie intersTTelle non spécifique Fibrose pulmonaire Epanchement pleural ou péricardique
Protéinose alvéolaire HTAP
Deux observaTons publiées
Lamour A, Bergeron A. Rev Mal Respi. 2011
ManifestaTons respiratoires non infecTeuses des myélodysplasies
Pneumopathie organisée Mayo Clinic: 11 observaTons chez 17808 paTents
souffrant d’hémopathie SMD: 1/11
Absence de spécificité clinique ou radiologique Bonne réponse aux stéroïdes LAM 5 mois après
Syndrome de Sweet 23 observaTons publiées en 2006
Daniels CE et al. Respir Med. 2007
ManifestaTons cutanées paranéoplasiques des hémopathies
ErupTons vésiculo-‐bulleuses Pemphigus vulgaire Pemphigus paranéoplasique
Dermatoses neutrophiliques Syndrome de Sweet Pyoderma gangrenosum
Dermatoses vasculaires Vascularites leucocytoclasiques et PAN Erythromyalgie
Divers Ichtyose acquise Amylose Prurit
Kurzrock R et al. Am J Med. 1995
ManifestaTons cutanées paranéoplasiques des hémopathies
ErupTons vésiculo-‐bulleuses Pemphigus vulgaire (?; lymphomes) Pemphigus paranéoplasique (100%; lymphomes)
Dermatoses neutrophiliques Syndrome de Sweet (20%; LAM) Pyoderma gangrenosum (7%; LAM)
Dermatoses vasculaires Vascularites leucocytoclasiques et PAN (5%; leucémie à tricholeucocytes) Erythromyalgie (20%; syndromes myéloproliféraTfs)
Divers Ichtyose acquise (?; Hodgkin) Amylose (13-‐26%; myélome) Prurit (1-‐11%; Hodgkin)
Kurzrock R et al. Am J Med. 1995
DescripTon princeps
Sweet RD, 1964
Huit paTentes Quatre éléments:
Fièvre; Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles; ErupTon douloureuse: visage, cou, jambes; InfiltraTon dermique par de polynucléaires matures.
Absence d’infecTon évoluTve; pas de médicament responsable
Réponse aux stéroïdes rapide et complète Pas de cancer ou d’hémopathie associée
Sweet RD, 1964
Critères diagnosTques de Sweet Majeurs:
Survenue brutale de plaques ou de nodules cutanés, sensibles ou douloureux;
InfiltraTon neutrophilique du derme sans image de vascularite leucocytoclasique.
Mineurs: Fièvre ou infecTon précédant l’érupTon; AssociaTon à de la fièvre, des arthralgies, une conjoncTvite
ou une pathologie tumorale; Hyperleucocytose; Bonne réponse thérapeuTque aux stéroïdes et non aux anT-‐
infecTeux; ElévaTon de la VS.
Su WP et al. CuTs. 1986 von den Driesch P. Am J Clin Dermatol. 2009
Traitements proposés
Stéroïdes: « Bolus », per os, Topique, InjecTon intra-‐lésionnelle;
Dapsone; Colchicine; Indoméhtacine; Ciclosporine; Interféron-‐α; AnT-‐TNF.
Dabade TS et al. Dermatol Therap. 2011
NEJM 2000 632 publications PubMed1981-2012
Douze syndrome de Sweet histologiquement prouvés (10 ans); Groupe contrôle (peau normale)
IF sur biopsies cutanées pour IL-‐1α et IL-‐1β Marquage moindre dans le groupe Sweet que
dans le groupe contrôle
Hypothèse: LibéraTon de ces cytokines dans le derme STmulaTon de la synthèse de PGE2 par IL-‐1 Intérêt des AINS
Sweet et anT r-‐IL-‐1
Syndrome de Sweet et cancers
10 à 15% associés à des cancers 38 paTents: 13 associés à des tumeurs solides
Cohen PR, Kurzrock R. Am J Med. 1987
Syndrome de Sweet et cancers
10 à 15% associés à des cancers 38 paTents: 35 associés à des hémopathies
Cohen PR, Kurzrock R. Am J Med. 1987
Troisième observaTon: Gibson LE et al. Mayo Clin Proceed. 1985 Rodriguez de la Serna et al. Arch Intern Med. 1985
Homme, 60 ans DiagnosTc d’AREB Fièvre Echec des anT-‐infecTeux Predisone: 1 mg/kg Baisse 20 mg/jour Pneumopathie LID Biopsie pulmonaire
InfiltraTon neutrophilique Microbiologie négaTve
AugmentaTon des stéroïdes TransformaTon en LAM Décès
Syndrome de Sweet et poumons
23 observaTons 1/23: SDRA 6/23: SMD Prédominance unilatérale 13/23: documentaTon histologique Prédominance corTco-‐dépendance 7/23 décès
Astudillo L et al. Int J Dermatol. 2006
Deux observaTons
Balbynienne
La parole est à Michel Rybojad …