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Unidad III

Plan de Evaluaciónde Objetivos

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Supervisión, Monitoreo y Evaluación

Guía de Trabajo Aplicativo

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UNIDAD III

PLAN DE EVALUACIÓNDE OBJETIVOS

ACTIVIDAD Nº 1

DISEÑANDO EL ESTUDIO DE LA SITUACIÓN INICIAL

OBJETIVO INSTRUCCIONAL

Diseñar el estudio de la situación inicial para evaluar los objetivos del POI.

DURACIÓN DE LA ACTIVIDAD

2 horas

PROCEDIMIENTO

1. Luego de haber estudiado y desarrollado la Actividad Nº 1 de la Unidad III delTexto Autoformativo, el equipo reunido realizará las siguientes tareas.

2. Utilicen los esquemas que se presentan a continuación cuantas veces sea necesa-rio, dependerá del número de objetivos que tienen en su POI.

3. Utilicen un esquema para cada objetivo.

4. El conjunto de lo desarrollado en los esquemas constituyen el estudio de la situa-ción inicial (ESI).

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Objetivo:

2. DEFINIR EL OBJETO O SUJETO EN EL QUE SE PRETENDE PRODUCIR UN CAMBIO

3. DEFINIR EN QUIENES SE VA A MEDIR EL INDICADOR DE EFECTO

1. DEFINIR LO QUE SE QUIERE MEDIR

5. DESCRIBIR LAS TÉCNICAS E INSTRUMENTOS QUE SE VAN A UTILIZAR PARA RECOLECTARLOS DATOS QUE VAN A MEDIR EL INDICADOR

6. DESCRIBIR EL ANÁLISIS QUE SE REALIZARÁ PARA COMPARAR LA SITUACIÓN INICIALCON LOS RESULTADOS OBTENIDOS AL FINAL DEL POI

4. INDICAR LA FUENTE DE DONDE SE VA A OBTENER LA INFORMACIÓN PARAMEDIR EL INDICADOR

5. INDICAR LOS RESPONSABLES DE LA EVALUACIÓN

6. PRESENTAR EL CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DEL ESI

Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad III

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ACTIVIDAD Nº 2

EVALUANDO OBJETIVOS CON ESTÁNDARES DERENDIMIENTO


Diseñar la evaluación de objetivos del POI utilizando estándares de rendimiento.


2 horas

PROCEDIMIENTO

1. Luego de haber estudiado y desarrollado la Actividad Nº 2 de la Unidad III del TextoAutoformativo, el equipo reunido realizará las siguientes tareas.

2. Utilicen un esquema para cada objetivo, por lo que pueden fotocopiar los esque-mas cuantas veces fuera necesario.

3. Diseñen una evaluación utilizando estándares de rendimiento para cada objetivo.

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Objetivo:

2. ESTABLECER LOS ESTÁNDARES DE RENDIMIENTO PARA CADA INDICADOR

4. DEFINIR EN QUIENES SE VA A MEDIR EL INDICADOR DE EFECTO

1. DEFINIR LO QUE SE QUIERE MEDIR

6. DESCRIBIR LAS TÉCNICAS E INSTRUMENTOS QUE SE VAN A UTILIZAR PARA RECOLECTARLOS DATOS QUE VAN A MEDIR EL INDICADOR

7. DESCRIBIR EL CÁLCULO QUE SE REALIZARÁ PARA DETERMINAR EL RENDIMIENTOCON LOS RESULTADOS OBTENIDOS AL FINAL DEL POI

5. INDICAR LA FUENTE DE DONDE SE VA A OBTENER LA INFORMACIÓN PARAMEDIR EL INDICADOR

8. INDICAR LOS RESPONSABLES DE LA EVALUACIÓN

9. INDICAR LA FRECUENCIA CON QUE SE VA A RECOPILAR INFORMACIÓN SOBRELOS INDICADORES DE RENDIMIENTO

3. ESTABLECER EL ESTÁNDAR DE RENDIMIENTO NUMERICAMENTE

Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad III

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ACTIVIDAD Nº 3

PLANIFICANDO LA EVALUACIÓN DE OBJETIVOS


Elaborar el Plan de Evaluación de los objetivos generales y específicos del plan operativopreparado por el equipo de gestión de su establecimiento.


3 horas

PROCEDIMIENTO

1. Luego de haber estudiado y desarrollado la Unidad III del Texto Autoformativoprocedan a realizar las siguientes tareas.

2. Discutan en el equipo de gestión cada uno de los pasos para llenar los esquemasque van a permitir llenar la matriz, sustentando las propuestas con razones parapoder elegir una u otra opción.

3. Contrasten sus apreciaciones y utilizando la pizarra anoten las observaciones a finde ponerse de acuerdo en lo que debería contener la matriz, y luego transcríbanloen el informe de los Trabajos Aplicativos de esta Actividad en la matriz que seadjunta.

4. Para la selección de los sujetos de evaluación y el tamaño de estos, se sugiereutilizar la lectura: «Estudiar la muestra» de García Nuñez, que se encuentra en elTexto de Apoyo. Para la selección del instrumento o método de recolección dedatos más apropiado se sugiere la lectura del Texto de Apoyo: «Recolección dedatos». Para el Plan de Análisis se sugiere la lectura «Análisis de Datos» de Fisher ycol., que también se encuentra en el Texto de Apoyo.

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Nº Actividades Indicadores Indicadores estándar SIG Instrumentos Responsable Rendimiento % de Análisis de Acciones ay producto (A) Sistema de real Indicador rendimiento realizar

Información (B) estándar realGerencial alcanzado

(B/A)

Actividad Nº 3

Siguiendo el ejemplo anterior desarrolle la matriz de monitoreo que va emplear para su POI individual, llenando las celdas respectivas.

Establecimiento de Salud:

Actividades e Indicadores del POI que van a ser monitoreados

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Unidad IV

Monitoreo delPlan Operativo

200



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UNIDAD IV

MONITOREO DELPLAN OPERATIVO

ACTIVIDAD Nº 1

DETERMINANDO INDICADORES DE MONITOREO


Determinar los indicadores de monitoreo de todas las actividades del POI realizado porel equipo de gestión.


3 horas

PROCEDIMIENTO

1. Luego de haber estudiado y desarrollado la Unidad IV del Texto Autoformativo elequipo de gestión proceda a realizar las siguientes tareas.

2. Para cada actividad del POI identifiquen los indicadores que van a ser utilizados enel monitoreo.

3. Discutan en grupo los indicadores que van a ser incluidos en el Plan de Monitoreo.

4. Contrasten sus apreciaciones y utilizando la pizarra anótenlas, a fin de ponerse deacuerdo en los indicadores que van a transcribir a la siguiente matriz.

Objetivo:

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Actividades Indicadores

Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad IV

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ACTIVIDAD Nº 2

DETERMINANDO ESTÁNDARES DE RENDIMIENTO


Determinar los estándares de rendimiento de cada indicador de monitoreo de todas lasactividades del POI realizado por el equipo de gestión.


3 horas

PROCEDIMIENTO

1. Luego de haber estudiado y desarrollado la Actividad Nº 2 de la Unidad IV delTexto Autoformativo el equipo de gestión proceda a realizar las siguientes tareas.

2. Para cada indicador de monitoreo del POI escriban los estándares de rendimientode cada actividad.

3. Discutan en grupo los estándares tomando en cuenta los criterios utilizados en elEjercicio del Texto autoformativo y luego pasen a llenar la matriz que se presenta acontinuación.

4. Contrasten sus apreciaciones y utilizando la pizarra anoten las observaciones a finde ponerse de acuerdo en lo que debería contener la matriz.

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Establecimiento de Salud:Actividades e indicadores del POI que van a ser monitoreados.

Actividades Indicadores Indicadores estándar

Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad IV

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ACTIVIDAD Nº 3

DISEÑANDO EL PLAN DE MONITOREO


Diseñar la matriz del plan de monitoreo del POI realizado por el equipo de gestión.

DURAClÓN DE LA ACTIVIDAD

3 horas

PROCEDlMlENTO

1. Luego de haber estudiado y desarrollado la Unidad IV del Texto Autoformativoproceda a realizar las siguientes tareas.

2. Reúnase con el equipo de gestión de su establecimiento y proceda a elaborar elplan de monitoreo del plan operativo.

3. Discuta con el grupo cada uno de los pasos para llenar la matriz, sustentando laspropuestas con razones para poder elegir una u otra opción.

4. Contrasten sus apreciaciones y utilizando la pizarra anoten las observaciones a finde ponerse de acuerdo en lo que debería contener la matriz.

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Nº Actividades Indicadores Indicadores estándar SIG Instrumentos Responsable Rendimiento % de Análisis de Acciones ay producto (A) Sistema de real Indicador rendimiento realizar

Información (B) estándar realGerencial alcanzado

(B/A)

Actividad Nº 3

Siguiendo el ejemplo anterior desarrolle la matriz de monitoreo que va emplear para su POI individual, llenando las celdas respectivas.


Actividades e Indicadores del POI que van a ser monitoreados

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Unidad V

Supervisión delPlan Operativo

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UNIDAD V

SUPERVISIÓN DELPLAN OPERATIVO

ACTIVIDAD Nº 1

PLANlFICANDO LA SUPERVISIÓN


Realizar el plan de Supervisión de un Plan Operativo de un establecimiento de salud.


8 horas

PROCEDIMIENTO

1. Luego de haber estudiado y desarrollado la Unidad V del Texto Autoformativo elequipo de gestión proceda a realizar las siguientes tareas.

2. Definir las actividades que van a ser supervisadas.

3. Determinar las tareas claves de supervisión.

4. Identificar al personal conflictivo.

5. Programar la evaluación del desempeño en cuanto a la productividad, comunica-ción, actitud hacia el trabajo y relaciones interpersonales.

6. Comiencen a llenar las matrices que se presentan a continuación.

PLAN DE SUPERVISIÓN

1. Seleccione el objetivo a supervisar:

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2. Determine el calendario de supervisión:

3. Determine la Actividad:

4. Determine Tareas claves

Según estos criterios las actividades que deberían ser supervisadas en forma prioritariason:

Tareas Indispensables Tareas Tareas Tareas que danpara el éxito nuevas más difíciles imagen de la

calidad

Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad V

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5. Detectar al personal y los servicios más conflictivos que pueden afectar el cumpli-miento de la actividad.

1 = No tiene conflicto, 2 = Alguna vez lo tuvieron, 3 = actualmente hay conflicto pero escontrolable, 4 = el conflicto es permanente.

El personal que debe ser supervisado en forma prioritaria:

6. Un sistema de reconocimiento del desempeño laboral. El desempeño del per-sonal se evaluará tomando en cuenta la productividad, y el mejoramiento continuode las actitudes.

Personal que va a Nivel de conflictointervenir en la actividad Contra el equipo de promotores Contra algunos de los promotores

1 2 3 4 1 2 3 4

Plan de Supervisión Lo que se va a supervisar

Actividades Nombre Responsabilidades Producto que Fecha de Se cumplió Se cumplió Observaciones

y cargo debe entregar cumplimiento a tiempo sin errores


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Mejoramiento continuo de las actitudes:

Calificación

Actitud para el trabajo:

0 = Realizó sus actividades sin interés. No puso la atención adecuada a los errores yesto pareció no importarle.

1 = Cumplió las tareas con la clara intención de que estuvieran bien hechas.

2 = Solicitó retroalimentación con el propósito de evitar errores.

3 = Consultó a las personas que reciben el producto de su trabajo con el fin de detectaroportunidades para mejorar.

4 = Aplicó las sugerencias convenientes para mejorar su trabajo

5 = Investigó y apoyó a otras áreas con el objeto de que su trabajo saliera lo mejorposible.

Relaciones interpersonales:

0 = Fue extremadamente reservado y esto llegó a obstaculizar el trabajo.

1 = Convivió sólo con ciertas personas y no se metió en problemas.

2 = Convivió cordialmente con ciertas personas y no se metió en problemas.

3 = Contribuyó a que el ambiente en su área de trabajo fuera agradable.

4 = Participó en actividades para mejorar el ambiente en diversas áreas.

5 = Desempeñó un papel fundamental para la solución de conflictos interpersonales.

Comunicación:

0 = El empleado mostró poca disposición para compartir o solicitar información.

l = La información que proporcionó o solicitó fue la estrictamente necesaria para larealización del trabajo. Con mucha frecuencia fue necesario hacer aclaraciones.

Actitudes para el Relaciones Comunicacióntrabajo interpersonales

Personal 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5


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2 = Solicitó o proporcionó información adicional necesaria para hacer mejor el trabajo.En varias ocasiones fue necesario aclarar algunos aspectos.

3 = La información que proporcionó fue muy útil para que el trabajo saliera bien y sóloalgunas veces se hicieron aclaraciones.

4 = La información que proporcionó fue indispensable para el mejoramiento del traba-jo. Hubo poca necesidad de hacer aclaraciones. Elaboró comunicados escritoscuando fue necesario.

5 = Sus comentarios o comunicados escritos determinaron el éxito de las actividades.Casi nunca fue necesario hacer aclaraciones.

7. Guía de Supervisión del POI.

Área Indicadores y fuentes Indicador Técnicas de Responsable dede información estándar Supervisión la supervisión

Actividades

Procesos yproductos

Resultados de

Área Fuentes de Lo que se espera Técnica de Responsable deinformación que se cumpla Supervisión la supervisión

Tareas

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Área Fuentes de Lo que se espera Técnica de Responsable deinformación que se cumpla Supervisión la supervisión

Personal

Productividad

Actitudes delpersonal


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8. Lista de chequeo.

8.1 Matriz de Análisis de tareas y Pasos.

Pasos Conocimientos Habilidades Actitudes

Trabajador supervisado:

Actividad (producto):

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8.2 Construcción de una lista de chequeo.

Número de observación 1 2 3 4 5 Problemas Medidasidentificados tomadas

Fecha:Supervisor:Personal supervisado:Tarea a supervisar:Marque con un ( 3 ) si la tareas fueron cumplidas conforme a la lista de chequeo.

Fecha

Proveedor del servicio (iniciales)

El trabajador de salud realizó lossiguientes pasos:

El trabajador debe responder a lassiguientes preguntas correctamente:


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EL PLAN DE SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN

El participante al finalizar el presente Módulo deberá presentar el Plan de Supervi-sión, Monitoreo y Evaluación (PSME) del Plan Operativo lnstitucional desarrolladopor el equipo de gestión de un establecimiento de salud.

El PSME será presentado de la siguiente forma:

I. Identificación del establecimiento de salud y del equipo de gestión:

1.2 Nombre del establecimiento de salud.

1.3 Localización del establecimiento de salud.

1.4 Periodo en que se va a ejecutar el PSME.

1.5 Nombre y cargo de los miembros del equipo de gestión.

1.6 Nombre del responsable de la ejecución del PSME.

II. Resultados, procesos e insumos del Plan Operativo Institucional

Sub-producto: Actividad 1 de la Unidad I de la Guía de Trabajo Aplicativo.

III. Indicadores seleccionados para el PSME.

Sub-producto: Actividad 4 de la Unidad II de la Guía de Trabajo Aplicativo.

IV. Plan de Evaluación de los objetivos del POI

Sub-productos: Actividad 1 y 2 de la Unidad III, diseño del estudio de lasituación inicial y de evaluación de objetivos por estándares de rendimiento.

Sub-producto: Actividad 3 de la Unidad III. Matriz de planificación de laevaluación de objetivos.

V. Plan de Monitoreo del POI

Sub-producto: Actividad 3 de la Unidad IV. Matriz del Plan de Monitoreo delPOI.

VI. Plan de Supervisión

Sub-producto: Actividad 1 de la Unidad V.

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TEXTO DE APOYO

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ÍNDICE

Introducción 223

Unidad I: Evaluación del Plan Operativo 227

Lectura Nº 1:

La evaluación de proyectos de la A a la Z 231

Unidad II: Indicadores 237

Lectura Nº 1:

Variables e indicadores de proceso-producto 240

Lectura Nº 2:

Información necesaria en preparación de indicadorespara vigilar los progresos realizados en el logro de la salud paratodos en el año 2000 269

Unidad III: Evaluación de Objetivos 295

Lectura Nº 1:

Estudiar la muestra 298

Lectura Nº 2:

Recolección de datos 307

Lectura Nº 3:

Tabulación y análisis de datos 314

Unidad IV: Monitoreo de la Gestión del Servicio de Salud 331

Lectura Nº 1:

Establezca puntos de control, actividades, relaciones y estimativos de tiempo 334

Lectura Nº 2:

Los sistemas de información de la empresa 343

Lectura Nº 3:

Ilustre gráficamente el programa de trabajo 355

Unidad V: Supervisión en la Gestión de los Servicios de Salud 365

Lectura Nº 1:

Introducción a la Supervisión 369

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Texto de Apoyo

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INTRODUCCIÓN

La presente guía de Textos de Apoyo forma parte del Módulo: Supervisión, Monitoreo yEvaluación del Curso de Gestión en las Redes de Establecimientos y Servicios de Saludorganizado por el MINSA.

La guía presenta una serie de lecturas que contribuyen al fortalecimiento de las compe-tencias necesarias para consolidar o mejorar su desempeño como miembro de los equi-pos de gestión.

Estas lecturas se han seleccionado con referencia complementar el aprendizaje realiza-do a través del Texto Autoformativo, orientado a la gestión de establecimientos de saludde nivel I - II, sin embargo los diferentes conceptos planteados pueden extrapolarse aestablecimientos o redes de mayor nivel de complejidad. En ese sentido los materialesque ponemos a su disposición permiten la aplicación directa de conocimientos y habili-dades al ámbito laboral, contribuyendo a que usted y el equipo realicen sus funcionescon mayor eficiencia.

La Guía de Trabajo Aplicativo presenta una estructura común con los otros componen-tes del módulo. Esta conformado por las mismas unidades del Texto Autoformativo y elTexto de Apoyo de modo que exista una interacción total entre estos materiales deestudio. Las actividades tienen sus correspondientes instrucciones, formatos, matrices uotras herramientas para el trabajo en equipo.

El texto está organizado por unidades de modo similar al Texto Autoformativo, cadaunidad presenta:

A. Un resumen de la lectura manteniendo la relación con los temas del textoAutoformativo.

B. La lectura seleccionada con autoría y texto o publicación de la cual fue selecciona-da.

C. Tiempo estimado de lectura.

D. Ideas Fuerza.

OBJETIVO GENERAL DEL MÓDULO

Mejorar el nivel de competencias del equipo de gestión de los establecimientos de saluden el manejo de herramientas de Supervisión, Monitoreo y Evaluación para que contri-buya de la modernización, eficiencia, calidad y rentabilidad de los servicios de salud.

OBJETIVO GENERAL DEL TEXTO DE APOYO

Ofrecer a los participantes que permita incrementar sus conocimientos mediante la revi-sión de lecturas seleccionadas que guardan estrecha relación con los temas desarrolla-dos en el Texto Autoformativo.

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GUÍA DE LECTURA DEL TEXTO

El Texto de Apoyo contiene lecturas que han sido seleccionadas de publicaciones deautores o instituciones de prestigio en el área de gestión. Estas lecturas tienen un princi-pio de complementar la información ofrecida en el texto Autoformativo o profundizar enel contenido de algunos temas.

Su uso es flexible, opcional y creativo y depende de su interés por ampliar sus conoci-mientos, aclarar sus ideas o encontrar nuevos campos de aplicación de lo recientementeaprendido. Si algunas de las lecturas ofrecidas ya fue conocida anteriormente o no es desu interés, usted puede prescindir de su lectura. Esperamos que los textos presentadossean novedosos y útiles, de ese modo usted tendrá interés en ellas y las leerá condetenimiento.

Su estudio se inicia siempre con el Texto Autoformativo en que se desarrollan los conte-nidos de cada unidad. Cada unidad se inicia presentando sus objetivos, sus contenidos yseñalando las lecturas seleccionadas para esa unidad. Al desarrollar los temas de launidad encontrará usted actividades de refuerzo aplicativas, en ellas la primera tareasugerida es el estudio de lecturas seleccionadas como apoyo a los temas tratados.

Se recomienda leer y volver a leer el texto cuantas veces sea necesario. Para asimilarmejor el texto se recomienda lo siguiente:

� Buscar las ideas principales.

� Descubrir los aspectos comprendidos en las ideas principales.

� Encontrar las relaciones entre los aspectos estudiados.

� Relacionar lo estudiado.

El estudio y asimilación de un texto requiere de diversas operaciones mentales entre lascuales analizar, relacionar y sintetizar son las más importantes. Las técnicas más adecua-das para realizar estas operaciones son:

El Subrayado y las anotaciones

Subrayar un texto significa las ideas principales o párrafos más significativos para noso-tros. Como recomendación esto requiere un análisis cuidadoso del texto. Es recomenda-ble el realizar el subrayado sólo después de haber realizado una lectura detenida quehaya hecho relevante la información.

El Subrayado se complementa con las notas colocadas al margen de los textos queidentifican lo encontrado. Señalan su importancia o establecen relación con otro asuntoconocido o tratado. Las anotaciones también sirven para mostrar dudas o faltas de com-prensión del asunto tratado en estos casos se anotan preguntas al margen del texto.

Para analizar El subrayado y las anotaciones

Para sintetizar El resumen

Para relacionar conceptos Esquemas y gráficos

Texto de Apoyo

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El resumen

El resultado de un proceso de aprendizaje es la asimilación comprensiva de un conteni-do o de una competencia. Este resultado se facilita cuando toda la información recibiday todos los componentes asimilados se integran mediante un esfuerzo de síntesis que sepresenta como un resumen escrito.

El subrayado anteriormente mostrado es una gran ayuda para realizar el resumen en elcual debe presentar las ideas básicas de una secuencia adecuada, en forma abreviada yen lo posible usando nuestro lenguaje personal, nuestras propias palabras.

Esquemas y gráficos

Hacer un esquema acerca de un contenido es mostrar su estructura.

El esquema debe mostrar los términos que contienen en las nociones principales y lasrelaciones que identificamos entre ellas, es decir con un esquema o un gráfico logramosla mejor síntesis de un texto.

El tiempo que usted usará para lecturas es variado, sin embargo, podemos considerarque en promedio un texto de tres páginas puede ser leído con detenimiento en 15minutos.

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Unidad I

Evaluación delPlan Operativo

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Texto de Apoyo: Unidad I

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En la Unidad I se han desarrollado diversos contenidos teóricos y prácticos sobre laevaluación del Plan Operativo, se ha presentado la importancia de la evaluación y suutilidad para tomar decisiones, basados en juicios objetivos basados en la evaluaciones.

Un elemento fundamental en la evaluación es la selección apropiada de objetivos yresultados. La correcta aplicación de esos objetivos garantiza que los resultados se lo-gren adecuada y eficientemente.

A fines de elaborar el plan de evaluación se sigue la lógica de programación del PlanOperativo, sin embargo, en el momento de ejecutar la evaluación se comienza a evaluarcuando el proyecto está en marcha, por lo general se inicia con la evaluación de lasactividades tanto administrativas como de los procesos en los que se desarrollan, y alfinal del POI se evalúan los efectos y el impacto del plan. Para efectos de esta propuestase plantea elaborar el plan de evaluación desde los objetivos hasta las actividades. Esdecir se plantea que la construcción del plan de evaluación siga la misma lógica del PlanOperativo.

El plan de evaluación, definido en función del Plan Operativo establece:

1. Los recursos necesarios para cada actividad en cantidad y tiempo.

2. Los procesos en un cronograma de actividades.

3. La calidad de los procesos.

4. Los cambios esperados (resultados) al realizar las actividades: acceso a los servicios,calidad de atención, utilización de los servicios.

5. Los costos de resultado esperado por cada actividad.

6. Los cambios esperados ocurridos en la población objetivo.

7. Qué y cuánto de los cambios ocurridos en la población objetivo se deben al PlanOperativo.

Otro elemento de importancia central en la evaluación, es cerciorarnos si se han logradolos objetivos propuestos por el programa. Para ello utilizamos los llamados indicadoresde evaluación. El indicador es lo que nos permitirá evaluar los logros del programa. Losindicadores definidas por la OMS como �variables que sirven para medir los cambios�nos permiten medir diversos aspectos del Plan Operativo: los insumos, resultados, efec-tos e impacto.

La recolección de indicadores por si misma no constituye la evaluación. Los indicadoressirven ante todo para detectar problemas y un problema puede definirse como unadiferencia entre la situación deseada (la meta prevista) y el desempeño real alcanzadopor el programa en un momento dado.

Los indicadores usados en la evaluación de servicios miden:

� Disponibilidad de servicios en términos de infraestructura, personal y equipo.

UNIDAD I

LA EVALUACIÓN DEL PLAN OPERATIVO

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� Accesibilidad

� Utilización de servicios

� Calidad de atención

� Cobertura

� Impacto


231

2.4 La Evaluación de proyectos de la A a la Z

Aunque la mayoría de las actividades comprendidas en una evaluación se parecen, exis-ten diferencias fundamentales que se basan en lo que ya se conoce y en lo que senecesita determinar. La lógica para cada necesidad de evaluación, requiere definicionesindividuales para cada fase. Para evaluar un proyecto es necesario seguir una secuencialógica de pasos, el primero consiste en decidir qué es lo que queremos evaluar. Se tieneexpectativas que serán confrontadas para evaluar el éxito de un proyecto? ¿Cuáles sonestas expectativas? Es precisamente en esta fase del Planeamiento de la evaluación,donde se determinan los parámetros de la evaluación y donde se definen las necesida-des. Se decide lo que se quiere averiguar así como también qué o quienes tienen esainformación.

Definido el ámbito de la evaluación, se decide el tipo de enfoque a utilizar o la metodo-logía. ¿Se va a utilizar un enfoque cualitativo, un enfoque cuantitativo o ambos enfo-ques? ¿Cómo se van a recolectar los datos de las fuentes de información que hemosseleccionado? ¿Se va a utilizar una muestra de la población objetivo, o se va utilizar todala población?. Cuando se decide utilizar una muestra de la población objetivo, ¿Qué tipode metodología de muestreo se va a utilizar?

Cuando ya sabemos qué tipo de información se requiere, el próximo paso será decidirsobre la herramienta de evaluación que se va a utilizar para recolectar los datos. ¿Seelaborará un cuestionario? ¿Se conducirá un grupo focal o ambos?

Decididas las fuentes de información y los instrumentos para recolectar datos, se co-mienza la recolección. Es en este momento donde se diseñan y administran los instru-

LA EVALUACIÓN DE PROYECTOSDE LA �A� A LA �Z�

García Nuñez, José. Evaluación de Programas de Planificación Familiar. Guíadetallada para Administradores y Evaluadores. Profamilia, Bogotá 1995, pag.53-54

LECTURA Nº 1

José García Nuñez, mexicano, es evaluador experto en programas de planifica-ción familiar y políticas de población, expone con un lenguaje apropiado y defácil lectura en este tema todo el proceso de evaluación, por lo que se titula de la�A a la Z�. Permite tener una visión global de lo que se realiza en una evaluacióncomenzando con el planeamiento, la metodología, la recolección de datos, elanálisis de datos terminando con el informe de los resultados.

Este esquema propuesto por García Nuñez va a ser de mucha utilidad a nivel deaplicación práctica, debido a que se adapta a diversas evaluaciones a nivel delestablecimiento donde trabajan, lo que les será de mucha utilidad en la elabora-

RESUMEN

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mentos para la evaluación. ¿Cuál será el contenido del cuestionario? ¿Cómo se va aconducir los grupos focales u observaciones? ¿Qué tipo de capacitación se requiere pararecolectar datos en forma confiable?

Terminada la recolección de datos, éstos se analizan. ¿Cuál es la calidad de los datosrecolectados? ¿Qué tipo de análisis se va a realizar? ¿Vamos a analizar los datos nosotrosmismos, o es necesario capacitar personas para que colaboren? ¿Cuáles son los resulta-dos?

Después de analizar los datos se informan los resultados. Para hacerlo se prepara uninforme y se presentan los resultados. ¿Qué debe contener el informe o cuándo se va apresentar? ¿Quiénes van a recibir EL INFORME? ¿Qué tipo de formato de presentaciónse utiliza? ¿Quiénes van a asistir a la presentación del informe? Y, por último, ¿Se puedenutilizar los resultados para análisis comparativos?

No sólo se deben completar estos cinco pasos para realizar una evaluación efectiva delproyecto, sino que debe seguir la secuencia de los mismos. No tiene sentido el elaborarun cuestionario antes de saber qué se quiere evaluar, ni antes de conocer qué informa-ción se encuentra disponible. Además no se puede diligenciar el cuestionario antes dedecidir quiénes serán incluidos en la muestra.

Es importante que luego de presentado el informe se adjunte un plan de seguimiento delas sugerencias y el presupuesto correspondiente a fin de que se favorezca la toma dedecisiones.

Planeando la Evaluación

Un punto obvio para comenzar, es el de decidir los aspectos del programa que necesitanser evaluados. Generalmente, se determina consultando con la que administra el progra-ma y con la agencia que está aportando los fondos para el programa. ¿Se quiere evaluarúnicamente un componente del programa o todos los componentes? ¿Se quiere evaluarla calidad de la atención o los cambios en la capacidad institucional?

Parte de la fase del planeamiento consiste en definir el enfoque de la evaluación. Paraello, el evaluador tiene que trabajar con los administradores para diseñar un plan deevaluación que cubra las necesidades de todos los grupos.

Algunas veces, para llegar a un consenso, se requiere que el evaluador dirija sesionesformales de estudio con gran parte del personal del proyecto para escuchar sus puntosde vista y sus recomendaciones. Estas sesiones sirven para aclarar puntos y de estamanera evitar equivocaciones futuras. Si el evaluador decide efectuar la evaluación sin elconsenso de las partes interesadas, es muy probable que tenga problemas cuando pre-sente los resultados. Por lo tanto, el evaluador y la administración tienen que trabajarconjuntamente para estructurar el contenido y el enfoque de la evaluación.

Una vez acordados los interrogantes del estudio, el próximo paso consiste en desarrollarlos indicadores que sirvan para responder esas preguntas. Por ejemplo, cuando quere-mos evaluar un proyecto de suministro de servicios de planificación familiar, los indicadorespueden ser el número de Años Protección Pareja (APP) distribuidos o el número denuevos usuarios. Igualmente, cuando deseamos evaluar un proyecto de capacitación, losindicadores de resultado pueden ser el número de personas capacitadas o el costo de lacapacitación.

El evaluador identifica las fuentes a partir de las cuales puede obtener información sobreel programa o componente del programa. Ellas pueden ser personas o documentos. Las


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fuentes de información pueden ser los usuarios de los servicios, los trabajadores delprograma de distribución comunitaria, los líderes comunitarios, las encuestas a nivelnacional o los registros de servicios clínicos. Es frecuente el que las fuentes de informa-ción se seleccionan con base en los datos que se encuentran disponibles y en el accesoque se tenga a estos datos. En algunos casos, el evaluador quiere analizar las estadísticasde los servicios, pero quizá no existen o si se tienen, algunas veces no son confiables. Eneste caso se debe mejorar el registro de estadísticas del servicio, o dirigirse directamentea la población objetivo y generar nuevos datos. Por ejemplo, un evaluador quiere averi-guar el nivel educativo de los usuarios que buscan servicios de planificación familiar enuna clínica determinada. El registro de servicios de esa clínica no suministra dicha infor-mación, por lo que decide rediseñar los formularios de registro de usuarios con el fin deincluir un renglón en el que se coloque su nivel educativo.

Durante esta fase el evaluador también determina la logística para dirigir la evaluación,la función del evaluador, el tiempo requerido, el ambiente para dirigir la evaluación y porúltimo, qué información está disponible con el fin de proceder a diseñar la metodologíadel estudio.

Diseño de la Metodología de Evaluación

En esta fase de la evaluación se plantean preguntas. ¿Se va efectuar una evaluacióncualitativa o cuantitativa? ¿Se va a obtener en una muestra de la población objetivo o apartir de toda la población? ¿Cuándo deseamos seleccionar una muestra, qué plan demuestreo vamos a utilizar? Por último, ¿Qué fuentes de información tenemos y cómovamos utilizar la información?

Las evaluaciones cualitativas y cuantitativas difieren en la forma en que es recolectada lainformación. El enfoque cualitativo requiere de una análisis más detallado, de menoscasos y, por lo general, no suministra información que se pueda inferir a toda la pobla-ción. Mientras que, del enfoque cuantitativo se obtiene información que se puede inferira toda la población porque la recolección de datos se realiza de acuerdo con parámetrosbasados en teoría estadística.

Por ejemplo, cuando el evaluador quiere medir la tasa de abandono de la planificaciónfamiliar, puede seleccionar una encuesta como herramienta de evaluación cuantitativapara medir cuántas mujeres abandonaron la anticoncepción, cuáles son sus característi-cas socioeconómicas, su edad y donde viven. Por otra parte, acompaña este enfoque conuna evaluación cualitativa utilizando grupos focales o entrevistas para obtener informa-ción más detallada sobre razones por la que las mujeres abandonaron la anticoncepción.Una combinación de ambos enfoques puede ser la metodología de evaluación más apro-piado para obtener toda la información que se necesita acerca de la población objetivo.

A pesar de que se tiene la capacidad para obtener estadísticas de toda la poblaciónafectada por el proyecto, en general, es demasiado grande como para medirla individual-mente, por lo que se decide seleccionar una parte de la población pero de tal forma querepresente a la población. Por ejemplo, se decide entrevistar a todas las personas de unpueblo, a una muestra de personas en cada pueblo, a todas las clínicas de varias regioneso a una muestra del personal en las clínicas de cada región. En términos de suministros,quizá se quiera observar el sistema de logística de una bodega o de todas las bodegasque se encuentren en la zona.

Independientemente de la parte de la población que se dedica a estudiar, debemos estarseguros que la muestra podrá estimar de manera precisa los datos de la población que

234


se está estudiando. Esto requiere la elección de un plan de muestreo apropiado. Alutilizar un plan de muestreo equivocado o sosegado, las respuestas que se obtenganserán incorrectas o sesgadas. En el caso que se decida por un plan de muestreo quetenga un grupo control, se debe diseñar la muestra de la misma forma para ambosgrupos.

Una vez que se sabe qué información se quiere recolectar, se determina la herramientade evaluación más apropiada para hacerlo. Se elaborará un cuestionario, se conduciráun grupo focal, se observará o entrevistará una muestra de la población, o se van arevisar documentos del proyecto y otra información relacionada con el suministro delservicio? Es posible que se decida utilizar uno a varios de estos métodos, todo dependede las necesidades de información, la disponibilidad de datos, presupuesto y del tiempoasignado para realizar la evaluación. Cada uno de estos métodos es válido, pero concada uno de ellos se obtiene diferente tipo de información. La observación de los proce-dimientos utilizados en una clínica no suministra tanta información cuantificable comola que suministra un cuestionario diligenciado por los usuarios, sin embargo, la observa-ción puede suministrar al evaluador información relacionada con la interacción entre elusuario y la clínica o acerca de las condiciones en que se trabaja.

Recolección de datos

Una vez decidido qué es lo que quiere medir y cómo va a medir, el siguiente paso consis-te en recolectar los datos. Para ello es necesario diseñar los instrumentos, probarlos,capacitar al personal y establecer los procedimientos para reunir los datos. Es posibleque se tenga que diseñar un manual de instrucciones para ayudar a los entrevistadoresa que administren correctamente los cuestionarios y también preparar guías para condu-cir los grupos focales. La prueba de los instrumentos de recolección de datos, permiterevisar los materiales antes de recolectarlos. Sin ella, podemos encontrarnos con quemuchos de los datos recolectados no son los adecuados o son imprecisos.

Análisis de los Datos

Después de recopilar los datos, el primer paso es del análisis consiste en validar losdatos, para determinar si son relevantes y confiables. También se debe determinar quétipo de sesgos tienen. En la etapa de planeamiento de la evaluación se estableció el tipode análisis que se iba a utilizar, ahora se afina la metodología específica a emplear. Esprobable que se encuentre que los datos recolectados no son los que se esperaban y porlo tanto no permiten realizar ciertas pruebas estadísticas. Además, es posible que sedecida que se necesita ayuda para analizar los datos porque carecemos de alguna des-treza técnica o porque hay demasiados datos para ser analizados por un solo individuo.

Informe de los resultados

El último paso de la evaluación consiste en presentar el informe de resultados. El méto-do que se utilice para su presentación influye en la aceptación del informe. Cuando sepresenta un simple análisis estadístico de los resultados, es probable que los administra-dores del proyecto no comprendan que fue lo que se encontró y estén menos receptivospara aceptar los resultados, sobre todo si se muestran los puntos débiles del proyecto.Por otro lado, un informe que no explica la metodología que se utilizó para obtener lainformación, no tendrá credibilidad. La primera tarea del evaluador consiste en definir elpúblico para el cual va dirigido el informe y determinar qué información es la más ade-cuada para ese público. La inquietud primordial consiste en generar un informe que


235

corresponda a las necesidades de ese público. Un informe general de resultados para elpúblico externo debe presentar un diferente formato. Dicho informe debe ser un resu-men que trate los puntos generales y los principales hallazgos y explique sólo un pocosobre los detalles del desarrollo del proyecto.

Por ejemplo, el informe puede incluir un análisis comparativo con otros proyectos simi-lares.

Aunque a través del sistema de recolección de datos se tenga una amplia capacidad deobtener datos, es importante ser selectivos con los que se va a incluir y lo que se va aomitir en el informe. De lo contrario, es posible que el documento que se prepare resultedemasiado sencillo o demasiado complejo y aburrido para el usuario. Cuando los resul-tados de la evaluación reflejan las deficiencias del proyecto, es de suma importancia sersensatos con respecto a la forma de presentar esa información.

2.5 ¿Para qué evaluar?

Siempre recordar la razón para la que se va a realizar una evaluación:

� Para proveer información. Esto significa que la evaluación no se realiza al azar sinoen forma sistemática. Debe ser un proceso continuo constituido por pasos que setoman en forma lógica y secuencial.

� Para permitir emitir juicios. Es decir es una actividad analítica. Su propósito esjuzgar si los esfuerzos desplegados han tenido o están teniendo éxito.

� Para tomar decisiones. Una vez que se tiene idea de cómo va el programa, se debedecidir qué hacer para maximizar su éxito o superar sus limitaciones. La evalua-ción, para que tenga valor, debe ser un instrumento para la toma de decisiones, y nosimplemente un instrumento académico.

237

Unidad II

Indicadores

238


Texto de Apoyo: Unidad II

239

En esta Unidad, se plantea el problema de la selección de indicadores en función de lapregunta: ¿Qué evaluar?, dentro del contexto del Plan Operativo Institucional. Son sus-ceptibles de evaluación los objetivos, las actividades, los procesos y los resultados.

En ese sentido, la elaboración del Plan Operativo, implica establecer elementos que nospermitan analizar sistemáticamente los diferentes aspectos de dicho plan. Para ello deli-mitamos porciones específicas de la realidad como representativas de los procesos queesperamos estudiar, y a ellos denominamos indicadores. Si bien existen conjuntos deindicadores estándar diseñados para efectos de evaluar la diferentes etapas de la ejecu-ción del Plan Operativo (de hecho, en los materiales del curso se presentan muchos deellos), lo deseable es que los gerentes de los servicios diseñen indicadores específicos anivel de los planes que diseñan, dado el contexto particular de cada establecimiento y locomplejo de las situaciones específicas que les toca enfrentar, para ello se recomiendaesta metodología basada en preguntas:

1. ¿Está el indicador orientado hacia los resultados y está en un nivel correcto?

2. ¿Cuál es la disponibilidad de la información, con qué frecuencia y cuáles son lasfuentes? ¿Cuál es la calidad de los datos?

3. ¿Cuál es el grado de comparabilidad de los resultados del indicador?

4. ¿Cuál es la sensibilidad al cambio que tiene el indicador?

Posteriormente se establece una guía estructurada para el uso e interpretación de losindicadores, que permite ubicarlos en un contexto adecuado dentro del Plan Operativo ynos ayuda a manejar e problema del manejo de las fuentes de información a nivel delestablecimiento.

UNIDAD II

INDICADORES

240


VARIABLES E INDICADORESDE PROCESO - PRODUCTO

Walter Torres. Manual de Análisis y Uso de Información Gerencial en Salud,3ra. Ed., Del 1998, p. 73 - 111

LECTURA Nº 1

El autor propone un conjunto de indicadores objetivos para analizar elementosde la Producción, Cobertura, Concentración, Utilización, Productividad, Costos yBeneficiosos. En ese sentido se definen los conceptos relacionados con el indica-dor, así como las precauciones respecto a su uso, sus potencialidades y limitacio-nes. Un elemeno importante es la discusión respecto a costos, así como su rela-ción con los procesos de calidad. La lectura concluye con una revisión de losconceptos con una revisión de los conceptos de calidad y sus diversas aplicacio-nes en la gestión del establecimiento.

RESUMEN


241

C. VARIABLES E INDICADORES DE PROCESO - PRODUCTO

El proceso de producción en los servicios conlleva a obtener productos con ciertas carac-terísticas de cantidad y calidad, ellos se dan en los servicios finales y de apoyo. Nos vamosa referirnos con mayor énfasis al producto de los servicios finales, es decir aquellos quese otorgan directamente a las personas.

1. CANTIDAD

La mayor parte de las características cuantitativas de los servicios, son medidas ennúmero de atenciones, intervenciones, egresos hospitalarios, insumos, medicamen-tos, placas radiográficas o análisis clínico, así como en sus costos y beneficios mo-netarios y no monetarios. Los indicadores que tratamos son:

Producción

Cobertura

Concentración

Utilización

Productividad

Costos

Beneficios

a. Producción

� Concepto:

Es la cantidad total de productos alcanzados: a) atenciones, egresos hospitalarios;b) insumos o medicamentos entregados; c) placas radiográficas entregadas; d) aná-lisis clínicos entregados, etc.

El indicador de la producción no tiene denominador y su valor es usado comodenominador o numerador de otros indicadores.

� Precauciones:

Antes de efectuarse el análisis de la información presentada es recomendable:

- Ajustar las cifras de acuerdo a los días de paro o de desabastecimiento ocurri-dos en el período analizado. Una regla de tres simple facilitará el proceso ¿Sicon X días de huelga alcanzamos tanto de actividades, sin huelga cuánto másse alcanzará?

- Considerar las tendencias nacionales y regionales de las variables que se quiereanalizar. Si una patología está en descenso no deberíamos esperar que aumen-ten las consultas.

- Otras entidades pueden captar clientes del MINSA o a la inversa; por lo tantoun descenso o aumento de consultas no necesariamente significa un descensoo aumento en la patología que se analice.

242


Ejemplo 15: Las estadísticas de servicios de Planificación Familiar de la RegiónChavín nos ofrecen información sobre atenciones e insumos y Años ProtecciónPareja a nivel agregado y por métodos. En el caso de la píldora, tenemos los siguien-tes ejemplos:

La evolución histórica de las atenciones a nuevas y continuadoras es presentada enel Cuadro Nº 14 y Diagrama Nº 20, los cuales muestran una tendencia ascendentede las atenciones para dichas usuarias en el período 1990 - 1996.

CUADRO Nº 14: PERÚ (MINSA-REGIÓN CHAVÍN):ATENCIONES DE PÍLDORA 1990-1996

DIAGRAMA Nº 20: ATENCIONES DE PÍLDORA

Años TotalNuevas

(N)Continuadoras

(C)Continuidad

(C/N)

1990 10,187 2,949 7,238 2.45

1991 14,563 3,842 10,721 2.79

1992 21,021 5,717 15,304 2.68

1993 18,562 4,165 14,397 3.46

1994 18,424 4,396 14,028 3.19

1995 39,918 10,569 29,349 2.78

1996 36,342 9,597 26,745 2.79


243

La última columna del Cuadro Nº 14 se refiere a una medida de la variable conti-nuidad (ver Cuadro Nº 14) en el que relacionamos el número de consultas a conti-nuadoras por cada consulta a nueva. Esta medida tiene una tendencia crecienteentre 1990 y 1996 lo cual indica una mejora en la relación de la usuaria con elservicio, pero luego muestra un descenso hasta situarse en 2.8. Interprete usted estaúltima caída.

Ejemplo 16: Insumos entregados y normados por consulta y por años:

En las columnas (1) a (7) del Cuadro Nº 15 (A y B) se ha procedido a calcular, paralas usuarias de píldoras nuevas y continuadoras para cada año del período analiza-do, los siguientes indicadores:

CUADRO Nº 15: PERÚ (MINSA-REGIÓN CHAVÍN):CICLOS ENTREGADOS Y NORMAS

B. Usuarias Continuadoras

A. Usuarias Nuevas

Años

(1)ConsultasEfectuadas

(2) Norma:Ciclos porConsulta

(3) Ciclos aEntregar(1)x(2)

(4) CiclosEntregados

(5) CiclosEntregados por

Consulta(4)/(1)

(6)DiferenciaAbsoluta(4)-(3)

(7) DiferenciaRelativa en %(6)/(3)x100

1990 2,949 1 2,949 3,165 1.07 216 7.32

1991 3,842 1 3,842 4,124 1.07 282 7.34

1992 5,717 1 5,717 8,044 1.40 2,287 40.70

1993 4,165 1 4,165 4,750 1.14 585 14,05

1994 4,396 1 4,396 5,357 1.21 961 21.86

1995 10,569 1 10,569 10,638 1.01 69 0.65

1996 9,597 1 9,597 10,715 1.12 1,118 11.65

Años

(1)ConsultasEfectuadas

(2) Norma:Ciclos porConsulta

(3) Ciclosa

Entregar(1)x(2)

(4)Ciclos

Entregados

(5) CiclosEntregados por

Consulta(4)/(1)

(6)DiferenciaAbsoluta(4)-(3)

(7) DiferenciaRelativa en %(6)/(3)x100

1990 7,238 3 21,714 18,646 2.57 -3,068 -14.13

1991 10,721 3 32,163 27,618 2.57 -4,545 -14.13

1992 15,304 3 45,912 32,477 2.12 -13,435 -29.26

1993 14,397 4 57,588 23,088 1.60 -34,500 -59.91

1994 14,028 4 56,112 24,048 1.71 -32,064 -57.14

1995 39,918 4 159,672 109,471 2.74 -50,201 -31.44

1996 36,342 4 145,369 66,708 1.84 -78,661 -54.11

244


� El número total de ciclos a entregar según norma (3), multiplicando el númerode consultas efectuadas (1) por el número de ciclo a entregar en cada consulta,seguir norma (2).

� El número de ciclos entregados por consulta (5), dividiendo el número total deciclos entregados (4) entre el número de consultas efectuadas (1).

� La diferencia absoluta (6) de los ciclos totales entregados (4) y los normados (3).

� La diferencia relativa en porcentajes (7), dividiendo la diferencia absoluta (6)entre el total de ciclos a entregar según norma (3) y multiplicando por 100. Estaoperación equivale a restar del número promedio de ciclos entregados por con-sulta (5) del número normado (2) y dividir la diferencia entre el segundo núme-ro , multiplicando el resultado por 100.

Como se puede apreciar, en el caso de ciclos de píldoras entregadas a usuariasnuevas se da muy cercano a lo normado; lo contrario ocurre con las usuarias con-tinuadoras ya que en ninguno de los años observados se llega a tres ciclos porconsulta, y porque parece que es una situación generalizada en todos los estableci-mientos. Entonces si permanentemente se da a las continuadoras menos ciclos depíldora que lo normado hay que preguntarse si hay que cambiar la norma.

Ejercicio sobre Producción

1. Obtenga los datos para varios años de sus servicios referentes a: Atenciones,egresos hospitalarios, insumos o medicamentos entregados a los pacientes, pla-cas radiográficas tomadas, análisis clínicos efectuados, etc.

2. Analice las tendencias de estos productos y construya los diagramas respecti-vos, similares al Diagrama Nº 20.

3. Ordene por áreas programáticas de menor a mayor producción de cada produc-to y cruce dicha información con lo referente al grado de desarrollo de lasmismas áreas.

4. Identifique y priorice problemas en cuanto a las tendencias y al volumen deproducción según área.

5. Programe actividades correctivas para solucionar dichos problemas y diseñemecanismos de monitoreo y evaluación.

b. Cobertura:

� Concepto:

En los servicios de salud se practica varias formas de enfocar la cobertura. Presen-tamos algunos de ellos:

Primer Enfoque: Cobertura es la relación entre sujetos atendidos por un servicio ylos sujetos por atender (población sujeto de programación).

Su aplicación puede ser engañosa, pues sí hay una meta baja (denominador), lacobertura va resultar alta. Esta practica es común en la asignación de metas pues setoma solo una parte de la población que necesita el servicio y sobre esa parte sedetermina la meta.

� Medición:

Se determina dividiendo el número de sujetos atendidos entre el número de sujetospor atender. Es decir representa el porcentaje de la meta alcanzada.


245

Segundo Enfoque: Cobertura es la relación entre el número de atendidos quenecesitan el servicio y el total de la población que necesita el servicio (descartalos atendidos que no necesitan el servicio).

Medición:

La fórmula para medir este segundo concepto es:

Una variante de esta definición la encontramos en los servicios. Algunas personasacuden a los servicios sin necesitar de ellos como por ejemplo cuando se exagerao simula sintomatología para obtener un descanso laboral (ver frecuencia de per-misos de días lunes y compararlos con otros días de la semana). En el Programade Planificación Familiar, se acepta atender a todo aquel que solicita el servicio,porque se supone que lo necesita. Pero las encuestas nacionales demuestran quealgunas mujeres usan anticonceptivos sin que los criterios médicos justifiquen suuso; es decir, bajo el criterio médico no los necesitan pero ellas los usan. En estecaso, se calcula la cobertura de la siguiente manera:

Ejemplo 17: El Diagrama Nº 21 nos presenta una situación probable, sobre lacobertura en métodos modernos de PF alcanzados por el MINSA en la región deChavín en 1995.

Aplicando la fórmula (3) a los datos del Diagrama Nº 6 el resultado es el siguien-te:

Es decir, la cobertura es de 25.5 sobre el máximo de 100%, que son las MEF quenecesitan servicio.

(1)

(3)

(2)Cobertura =Población necesitada que usa el servicio

Población que necesita el serviciox 100

Cobertura =Número MEF que usan el servicio

Número de MEF que necesitan el serviciox 100

Cobertura =Número de MEF que usan el servicio (D)x100

Número de MEF que necesitan el servicio (B)x 100 =25.52%=

29,909

117,200

Cobertura =Sujetos atendidos

Sujetos por atenderx 100

246


DIAGRAMA Nº 21: MEF Y NECESIDAD DE PF: REGIÓN CHAVÍN 1995

Tercer Enfoque: En algunos programas y servicios existen dificultades para ob-tener información sobre el número de usuarios (numerador) porque entran y sa-len del servicio en períodos cortos. Entonces el programa crea un numeradorsintético como en el caso de planificación familiar donde se conceptúa la cober-tura como la relación entre el número de Años Protección Pareja (APP) alcanza-dos en el año de ejecución del programa y el número total de MEF.

Medición:

La ecuación de cobertura es:

Ejemplo 18: Si consideramos los APPs otorgados por todos los métodos moder-nos de PF en 1994 en el MINSA en la Región Chavín sobre la MEF total (estamedición de la cobertura es la que maneja en el Perú y calculamos la coberturacon la fórmula (4), se obtiene:

Ejemplo 19: Para poder tomar una decisión respecto al nivel observado de co-bertura en el año en curso en sus servicios respecto a la meta programada, elgerente debe determinar:

El número total de MEF de su área programática, por ejemplo 26,687 (a).

El número de usuarias a atender en cada método dentro de su área programática,por ejemplo 987 (b).

Luego dividir (b) / (a) para definir su nivel programado de cobertura para cadamétodo. Por ejemplo en píldoras: 987 / 26,687 x 100 = 3.7%

x 100 = 12%

Cobertura =APP's

MEFx 100

Cobertura =APP�s

MEF

28,128

234,400

(4)


247

Finalmente, debe comparar el nivel observado de cobertura (APPs/ MEF) contrasu nivel programado.

Por ejemplo: APPs / MEF = 587 / 26,687 x 100 = 2%

Ejercicio sobre Cobertura

Estime en su área programática y para cada servicio por separado los datos quese le solicita y elabore un diagrama equivalente al Nº 21

1. La población total (área A el Diagrama)

2. El número de personas que necesitan servicios (área B).

3. El número de personas que no necesita el servicios (área C).

4. El número de personas que usan el servicio (área D) y dentro de ellos.

a. El número de personas que usan el servicio y los necesitan (área d1).

b. El número de personas que usan el servicio y no lo necesitan (área d2)

5. La cobertura de servicio utilizando la fórmula (2).

Nota: Adecúe lo solicitado a las características propias de su programa o serviciode salud.

c. Concentración:

� Concepto:

Es el número de atenciones otorgadas a cada usuario por unidad de tiempo. Elconcepto de concentración equivale a brindar varias unidades del servicio (aten-ciones) a las mismas personas, mientras que la cobertura equivale a llegar con losservicios a distintas personas necesitadas.

� Medición:

Se determina a través del número de veces que se otorga la atención sobre elnúmero de sujetos a quienes se les otorga

En el caso de programa de PF , los sujetos son identificados a través de la primeraconsulta o por los APPs alcanzados en el año de ejecución. Así:

Ejemplo 20: La concentración normada es de una consulta para la nuevausuaria de píldora, (en la que se le da 1 ciclo de píldora), y de 3 consultas para lausuaria continuadora de este anticonceptivo (en las que se le debe dar 4 ciclos)en cada consulta. Entonces, en total la concentración normada es de 4 consultaspor usuaria de píldora para proporcionarle 13 ciclos en el año y ganar 1 APP. Sinembargo, en la práctica, el número de consultas a las que acude la usuaria para

Concentración=Número de atenciones

Número de atendidos(1)

Número de consultas por método

Número de usuarias expresadas en APP's (año de ejecución)Concentración= (2)

248


asegurar un APP puede o no coincidir con el número normado. A esta últimacifra la llamamos concentración observada.

Si el curso del año 1994 en la Región Chavín-Perú se han brindado 18,424 con-sultas a usuarias de píldoras y se han obtenido en dichas consultas 2,268 APP¿Cuál será la concentración observada? La respuesta la obtenemos usando lafórmula (2):

Es decir que para entregar 13 ciclos, lo que equivale a lograr un APP, se realiza-ron entre 6 a 8 atenciones (cuando debería ser de 4 consultas), como se puedeobservar en el Cuadro Nº 16. Lo previsible era que la concentración disminuyera,pues en 1992 las normas de entrega para las continuadoras cambiaron de 3 a 4ciclos por consulta. Ello hace presumir que hay otras razones, de orden económi-co y logístico, que están determinando que este indicador aumente en lugar dedisminuir.

CUADRO Nº 16: CONCENTRACIÓN EN EL MÉTODO DE PÍLDORAPOR AÑO - MINSA: REGIÓN CHAVÍN

Ejemplo 21: Para determinar si el nivel observado de concentración es adecua-do o no, el gerente deberá compararlo con lo normado.

En el Cuadro Nº 17 se comparan las concentraciones normadas y observadas encada método de PF, observándose que en tres métodos (píldora, condón y vaginales)existe el doble de consultas que las normadas.

Concentración =18,424

2,268= 8.12

AÑOS CONSULTA / APP CONCENTRACION

1990 10,187 / 1,678 6.07

1991 14,583 / 2,442 5.97

1992 21,021 / 3,114 6.75

1993 18,562 / 2,141 8.67

1994 18,424 / 2,268 8.12

1995 39,918 / 9,239 4.32

1996 36,342 / 5,955 6.10


249

CUADRO Nº 17: CONCENTRACIÓN NORMADA VERSUS CONCENTRACIÓN OBSERVA-DA MINSA: REGIÓN CHAVÍN 1994

Problemas y Soluciones:

En los servicios puede presentarse un baja cobertura o una excesiva o baja con-centración, o se de una combinación de ambos indicadores. Los servicios dema-siado concentrados son ineficientes porque representan un gasto innecesario derecursos. Los servicios de baja concentración carecen de eficacia porque los pa-cientes no reciben todo lo que deben recibir, En el Cuadro Nº 18 se presentanalgunas estrategas de acción para aumentar y mejorar la cobertura así como laconcentración.

CUADRO Nº 18: ESQUEMA DE APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOSCOBERTURA Y CONCENTRACIÓN

ELPROBLEMA

EL CAMBIODESEADO

ESTRATEGIAS

BajaCobertura

Aumentar laCobertura

- Delegar la atención de mínimo riesgo a personal no profesional.- Efectuar acciones promocionales en la comunidad para reducir las

barreras de acceso a los servicios: informar sobre los servicios ymejorar la imagen de la institución, organizar serviciosdescentralizados, comités de salud y programas domiciliarios,como la distribución comunitaria, usar la radio y los teléfonos.

BajaConcentración

Mejorar laConcentración

- Educar y motivar a los proveedores de servicios sobre laconveniencia de alcanzar el nivel de concentración eficiente.

- Eliminar la pérdida de tiempo de las usuarias en losestablecimientos por las colas, busca de historias clínicas, etc.,dando a la consulta y a los servicios auxiliares el tiempotécnicamente adecuado.

- Si la situación continúa después de aplicar estrategias de cambiohay que modificar las normas de acuerdo a la realidad.

ExcesivaConcentración

Disminuir laConcentración

- Bajar los precios de los insumos o medicinas a fin de posibilitarque el usuario pueda adquirir una cantidad mayor de ellos en unnúmero menor de consultas.

- Tener un adecuado stock de insumos para que el personal de saludno haga volver repetidas veces al usuario a la consulta paraentregarle una cantidad pequeña de insumos, ante el temor de queel servicio quede desabastecido.

MÉTODO DIU AQV Pí l dora Condón TV I NYECTABLE

Nueva 1. 00 1. 00 1. 00 1. 00 1. 00 1. 00

Cont i nuador a

1. 00 1. 00 3. 00 3. 00 3. 00 3. 00NORMA

Tot a l 2. 00 2. 00 4. 00 4. 00 4. 00 4. 00

Va l o r Ob s e r va d o ( Re g i ó n Cha v í n

1 9 9 4 )

1. 00( *)

1. 00( *)

8. 12 8. 52 8. 46 4. 00

( * ) Se r ef i er e úni cament e a l as at enci ones de i nserc i ón o rei nserc i ón de DI U sobre l os APPaño del DIU y a l as i nt ervenci ones de AQV sobre l os APP año e AQV

250


Ejercicio sobre Concentración

1. Consolide información por servicio o programa en su área programática.

a. Número de consultas.

b. Número de atendidos.

2. Calcule la concentración para cada área de su región y ordene las áreas deacuerdo a dicho indicador.

3. Compare la concentración observada con la normada y responda. ¿Cuáles sonlas áreas que presentan las concentraciones más adecuadas?

4. Señale cuáles serían las medidas correctivas para la áreas de menor y mayorconcentración que la normada, precisando:

a. Los responsables de las correcciones.

b. Los plazos de la ejecución de las acciones correctivas.

c. Los cambios esperado.

d. Utilización, Productividad y Rendimiento:

� Conceptos:

Se define como utilización a la relación entre los recursos utilizados y los recursosdisponibles, como productividad al monto global de productos alcanzados por uni-dad de recurso disponible en un tiempo dado y rendimiento como el número deproductos alcanzados por unidad de recurso utilizado.

Para el cálculo de dichos indicadores se debe disponer del registro de la existen-cia y de los flujos de los recursos humanos, físicos y financieros para cada servi-cio, área e institución. Dicho registro formará parte del banco de datos.

� Medición:

Las fórmulas para calcular estos indicadores de producción son:

Cantidad de recursos utilizados según tipo

Cantidad de Recursos existentes según tipoUtilización= (1)

Cantidad total de productos alcanzados

Cantidad total de recursos existentes según tipoProductividad =

Utilización x RendimientoProductividad =

Cantidad total de productos alcanzados

Cantidad total de recursos existentes según tipoRendimiento =

(4)

(3)

(2)


251

Ejemplo 22 : Un método realiza 50 atenciones a nuevas y 50 inserciones de DIUen un mes (22 días laborables), contando con 100 DIUs para ser utilizados en eseperíodo. El médico ha sido contratado para que labore 6 horas por día, perotrabaja en forma efectiva 4.

� Aplicando la fórmula (1), la utilización de los anticonceptivos es de 0.5 (50DIUs utilizados sobre 100 disponibles) o sea que la utilización es del ordendel 50% de lo existente.

Para obtener este indicador en los recursos humanos se necesita un tipo de regis-tro mucho más detallado e implica registrar las asistencias y horas trabajadasreales, lo que presenta dificultades de orden práctico y puede herir la susceptibi-lidad de los profesionales de la salud al ser observados o controlados.

� Aplicando la fórmula (2) calculamos la productividad del recurso médico:

� Pero el médico realmente trabajó 4 horas/día, por la que debemos aplicar lafórmula (3) para calcular su rendimiento:

� Aplicando la fórmula (4) también podemos calcular la productividad del re-curso médico.

Las razones más altas de utilización, productividad y rendimiento generalmenteindican mayor eficiencia, aunque a veces estas razones altas se hacen en desme-dro de la calidad de la atención.

Ejemplo 23: En el Programa de PF de la Región Chavín se midió la productivi-dad y el rendimiento de los establecimientos en la distribución semanal de insumosde PF, de la siguiente manera:

0,57 DIU's insertados por hora(se necesitan aproximadamente3 horas para colocar 1 DIU)

Número de horas trabajadas x 100

Número de horas contratadasUtilización = =

4 horas x 22 días x 100

6 horas x 22 días

8,800

132= = 66.66%

50 inserciones

6 horas x 22 diasProductividad = =

50 inserciones

132 horas=

0,38 DIU's insertados por hora(se necesitan aproximadamente3 horas para colocar 1 DIU)

50 inserciones

4 horas x 22 diasRendimiento = =

50 inserciones

88 horas=

Productividad = Utilización x Rendimiento = 0.6666 x 0.57 = 0,38 DIU's insertados por hora

Cantidad de insumos entregados o APP's en el año

Número total de establecimientos x número de semanas en el año

Productividad porEs tab l ec im ien topor Semana

=

Cantidad de insumos entregados o APP's en el año

Número total de establecimientos que ofertan x número desemanas en el año

Rendimiento porEs tab l ec im ien topor Semana

=

252


Los datos, procedimientos y los resultados de los cálculos para obtener la pro-ductividad y el rendimiento se presentan en el Cuadro Nº 19, cuyo parte A estáexpresada en unidades de insumos y cuya parte B lo está en unidades de APPs.

Para el análisis de este cuadro debe tenerse presente que la productividad expre-sa la cantidad de insumos o APPs entregados semanalmente por cada estableci-miento existente en la Región, independientemente de si está ofertando o noservicios de PF. En cambio, el rendimiento expresa la cantidad de insumos oAPPs entregados semanalmente por cada establecimiento ofertante. Por ello, lasúnicas diferencias entre productividad y rendimiento se presentan en el DIU y enlos inyectables, para los cuales el número de establecimientos ofertantes (63) fuemenor al número de establecimientos existentes (348).

CUADRO Nº 19: REGIÓN CHAVÍN: PRODUCTIVIDAD Y RENDIMIENTO - 1994

EstablecimientoMétodo

InsumosEntregados

(1) Total (2) Ofertantes (3)

Semanas(4)

ProductividadAnual

(1)/[(2)x(4)]

RendimientoSemanal

(1)/[(3)x(4)]

DIU 4,592 348 63 52 0.25 1.40

Píldora 29,476 348 348 52 1.63 1.63

Condón 67,332 348 348 52 3.72 3.72

TV 33,272 348 348 52 1.84 1.84

Inyectable 4,432 348 63 45(*) 0.28 1.56

APP's EstablecimientoMétodo

InsumosEntregados

(1) Factor(2)

Nº(3)=(1)x(2)

Total(4)

Ofertantes(5)

Semanas

(6)

ProductividadAnual

(3)/[(4)x(6)]

RendimientoSemanal

(3)/[(5)x(6)]

DIU 4,592 3.5 16,072 348 63 52 0.89 4.91

Píldora 29,476 1/13 2,267 348 348 52 0.13 0.13

Condón 67,332 1/100 673 348 348 52 0.04 0.04

TV 33,272 1/100 333 348 348 52 0.02 0.02

Inyectable 4,432 1/4 1,108 348 63 45(*) 0.07 0.39

A. En Insumos Entregados

B. En APP�s

(*) Se restan 7 semanas de desabastecimiento durante el año

(*) Se restan 7 semanas de desabastecimiento durante el año


253

Los procedimientos de cálculo del Cuadro Nº 19A, son los siguientes:

� Para el cálculo de la productividad anual divida el valor de los insumos entre-gados columna (1) entre el número total de establecimientos [columna (2)]multiplicado por el número de semanas [columna (4)].

� El rendimiento semanal se calcula dividiendo el valor de la columna (1), losinsumos entregados, entre el producto de la columna (3), el número de estable-cimientos ofertantes, por la columna (4), el número de semanas.

Para el Cuadro Nº 19B, se procede en la forma que mostramos luego:

� Para convertir los insumos en APPs [columna (3)], multiplique el valor de lacolumna (1), insumos entregados, por el valor de la columna (2), factor de con-versión.

� Para calcular la productividad anual divida el valor de los APPs entregados [columna (3)], entre el número total de establecimientos [columna (4)] multipli-cando por el número de semanas [columna (6)].

� El rendimiento semanal se calcula dividiendo el valor de la columna (3), losAPPs entregados, entre el producto de la columna (5), el número de estableci-mientos ofertantes por la columna (6), el número de semanas.

� El cálculo del tiempo requerido para lograr un APP se efectuará dividiendo launidad entre el rendimiento semanal de los APPs/

DIU = 1 / 4.91 = 1/5 de semana (aproximadamente 1 diario)

Píldora = 1 / 0.13 = 8 semanas

Condón = 1 / 0.04 = 25 semanas

Tableta Vag. = 1 / 0.02 = 50 semanas

Inyectable = 1 / 0.39 = 3 semanasLas principales conclusiones del análisis del Cuadro Nº 19 son las siguientes:

� Expresado en insumos, el DIU presenta un rendimiento de 1.4 dispositivos in-sertados por establecimiento a la semana y en cambio el condón presenta unrendimiento de casi 4 condones por establecimiento a la semana.

� Expresado en APPs, la situación es la inversa, ya que el condón presenta unrendimiento de apenas 0.04 APP por establecimiento a la semana (es decir senecesitaría alrededor de 25 semanas para hacer 1 APP) y el DIU un rendimien-to cercano a 5 APPs por establecimiento a la semana.

� En términos del tiempo requerido para lograr un APP (medido en semanas)tenemos la situación siguiente: en el DIU, Chavín necesita mucho menos de 1semana para producir 1 APP; 8 para píldora, 25 para el condón, 50 para las TVy 3 para los inyectables.

Ejemplo 24: Sobre rendimiento y utilización

Para determinar para cada método si un nivel dado de rendimiento es bajo o no, sepuede comparar el nivel alcanzado por sus servicios con:

� El rendimiento promedio de todos los establecimientos de su área programática.

� El rendimiento promedio histórico de los últimos años en cada establecimientode su área programática.

� Los estándares de rendimiento mínimo, satisfactorio y sobresaliente estable-cidos por la gerencia de acuerdo a estudios técnicos.

254


Por ejemplo, si los rendimientos diarios de colocación del DIU en siete estableci-mientos de un área programática son los mostrados en el Cuadro Nº 20 y lasituación de cada establecimiento respecto a dichos estándares la observamos enel Diagrama Nº 22.

� De acuerdo al primer criterio, los establecimientos B, C y E presentan un bajorendimiento (0.45, 0.50 y 0.34 respectivamente) respecto al promedio de toda elárea en el año 1994 (que fue de 0.55).

� De acuerdo al segundo criterio, se considera que los establecimientos A, B, C,D y E presentan un rendimiento A presentó un rendimiento de 0.60 en 1994,menor al 0.70 que alcanzó como promedio entre 1990 y 1993.

� De acuerdo al tercer criterio y considerando que la gerencia ha establecido lossiguientes estándares de rendimiento:

- Mínimo : 0.48

- Satisfactorio : 0.60

- Sobresaliente : 0.72

� Combinando los tres criterios, se considera que los establecimientos B, C y Eson los que muestran un bajo rendimiento, en relación al promedio del grupoen 1994, a su propio rendimiento histórico promedio y a los estándares fija-dos por la gerencia.

CUADRO Nº 20: RENDIMIENTOS DE ESTABLECIMIENTOS

� Utilización:

El nivel ideal de utilización de cualquier recurso es el cien por ciento. Por elloentre 100% y 71% se considera un nivel alto de utilización, niveles menores, entre70% y 55% podrían considerarse como medianos y los niveles menores de 55%como bajo.

Entonces el nivel de utilización de los DIUs, mostrado en el Ejemplo 1 (50%),debe considerarse como bajo; y el nivel de utilización de las horas-médico delmismo ejemplo (67%) debe tomarse como mediano. La combinación de ambos,pues ocurren en el mismo ambiente, indican que la utilización de los recursos esbajo y que debe ser potenciada estimulando la demanda, pues existe una necesi-dad no satisfecha alta. Si no hubiera necesidad no satisfecha entonces algunashoras del recurso humano deberían ser asignadas a otras actividades.

Establecimiento RendimientoPromedio Histórico (90-93)

1994

A 0.70 0.60

B 0.56 0.45

C 0.65 0.50

D 0.69 0.67

E 0.49 0.34

F 0.45 0.56

G 0.61 0.70

Promedio 0.59 0.55


255

� Problemas y Acciones:

Las acciones a tomar ante un problema, por ejemplo bajo rendimiento, tienenque ver con los factores relacionados a ese problema. Si se conoce los factoresvinculados al problema se sabe muchas veces qué acciones se deben tomar.

El rendimiento y la utilización influyen en la productividad y cuando se encuen-tran problemas de productividad se debe seguir el análisis para saber si ellosradican en el rendimiento o en la utilización. Entonces, el siguiente paso es pre-guntar por qué existe el bajo rendimiento o la baja utilización. El Cuadro Nº 21presenta un esquema con algunos factores asociados estos indicadores y las ac-ciones correspondientes para su corrección.

CUADRO Nº 21: ESQUEMA PARA ANALIZAR Y ACTUAR SOBREEL BAJO RENDIMIENTO Y LA BAJA UTILIZACIÓN

FACTORES ACCIONES

Baja Motivación del personal que reincide en elincumplimiento del horario y en el ausentismo y quese manifiesta con bajas tasas de utilización.

Estimular al personal a través de incentivos, loscuales pueden ser remunerativos, de condiciones detrabajo o simbólicos.

Baja demanda que se manifiesta por:a. El bajo rendimiento del personal que está

listo para trabajar pero no tiene usuarios.b. La baja utilización de recursos físicos

Promover los servicios en la comunidad. Buscarmecanismos para captar las personas que realmentenecesitan los servicos. Orientar usuarios hacia losservicios de baja demanda.

Disponibilidad exesiva de los recursos cuyamanifestación es muy parecida a la de baja demandaporque no se utilizan los recursos.

Aunque las acciones a tomar son las de reducirrecursos o dirigirlos a otras actividades, se aconsejaque primero se tomen las acciones correspondientesa la baja demanda: Si ellos no tienen efecto seprosiguen las acciones ya mencionadas.

Fallas administrativas que entorpecen los servicios,por ejemplo fechas y horarios de citas inadecuados,falta de suministros, paros, sistemas de historias dehistorias clínicas deficientes, etc.

Modificar los existentes o diseñar nuevos sistemas yponerlos en marcha.Cambiar horarios y sistemas de citas.Bajar costos.

256


Ejercicios sobre Utilización, Productividad, Rendimiento

a. Reúna la información de su área programática relativa a:

(1) Cantidad de recursos utilizados (horas trabajadas, guantes utilizados, pre-supuesto ejecutado, etc.)

(2) Cantidad de recursos existentes (horas contratadas, guantes en stock, pre-supuesto aprobado, etc.)

(3) Cantidad total de productos alcanzados (consultas, insumos entregados,etc.)

b. En base a esas tres variables calcule:

Utilización = (1) / (2)

Productividad = (3) / (2)

Rendimiento = (3) / (1)

c. En base a los datos de a. y los resultados de b., elabore cuadros de producti-vidad y rendimiento equivalentes al Cuadro Nº 19.

d. Analice los resultados observados y compárelos con los resultados espera-dos. Decida las acciones correctivas con su personal y luego de un tiempoprudencial repita el ejercicio.

e. Costos y Beneficios:

Para producir un servicio de salud se requiere utilizar una combinación de recur-sos humanos, materiales y

financieros, los cuales tienen un costo monetario. Por contrapartida, los serviciosgeneran una serie de beneficios, los cuales pueden ser monetarios o no monetarios.

La comparación entre los costos y los beneficios permite valorar económicamentela conveniencia de los programas, acciones y tecnologías médicas, a través de técni-cas como costo-beneficio, costo-efectividad, programación lineal, etc.

(1) Costos:

(a) Clasificación y Conceptos:

Los costos pueden clasificarse, entre otras categorías, en Costos Fijos, CostosSemivariables y Costos Variables: Costos Promedio y Costos Marginales.

Costos Fijos, Semivariables y Variables:

- Costos Fijos: Son aquellos en los que se incurren para producir un serviciode salud, y que no dependen de la cantidad de productos entregados, porejemplo remuneración de los profesionales de la salud, mantenimiento de losconsultorios, de las salas de hospitalización u operación. Es decir, no varíanen función al volumen de servicios brindados.

- Costos Semivariables: Son aquellos costos fijos que, debido al crecimientode la demanda por el servicio, tienen que sufrir un incremento. Por ejemplo,aquellos provenientes de la ampliación de la planta física o del personal deun establecimiento.

- Costos Variables: Son los que varían de acuerdo a la cantidad de productosentregados en un servicio de salud, por ejemplo: la cantidad de insumos o me-dicamentos entregados a los usuarios.


257

Costo Promedio y Marginales:

- Costo Promedio o Unitario: Es el gasto monetario por unidad de productologrado.

Medición:

Ejemplo 24: Siguiendo con el Ejemplo Nº 22 (pag. 251) de utilización, produc-tividad y rendimiento, en el cual un médico realiza 50 atenciones a nuevas y 50inserciones de DIU en un mes; resulta que los gastos totales por la contratacióndel médico, el mantenimiento del consultorio y los DIUs utilizados, ascienden aUS$ 500. La pregunta que surge es ¿Cuál será el costo unitario de cada inserción?

El promedio de uso del DIU por las MEF es de 4 años, entonces:

- Costos Marginal: Es el costo adicional por lograr una nueva unidad delproducto.

Medición:

Ejemplo 25: La dirección del establecimiento, en coordinación con el cuerpomédico, ha analizado la demanda de servicios de planificación familiar y ha en-contrado que la demanda por DIUs ha aumentado en la población de MEF, por loque se ha decidido incrementar el número de DIUs insertados de 50 a 60. Si losgastos totales ascienden ahora a US$ 540, ¿cuál será el costo marginal?

El Costo Marginal de las nuevas 10 inserciones sería:

Costo Unitario =Gastos Totales

Total de Unidades del producto alcanzado

Costo Unitario porDIU insertado

US$ 500

50 DIUs insertados

US$ 10por DIU insertado

= =

Costo Unitario porAPP sería

US$ 500

200 APPs

US$ 2.5 por APP ganadopor los DIUs insertados

= =

Costo Marginal =Gastos Totales adicionales

Cantidad de unidades de productos alcanzados

US$ 40

10 DIUs insertados

US$ 500

60 - 50 DIUs insertados

CostoMarginal

= = =US$ 4 por 1

nueva inserciónde DIU

258


Si se calcula el costo promedio de producir 60 DIUs se tendrá:

Como puede verse, el costo marginal es menor al costo promedio, debido a quese mantiene los costos fijos (como la contratación del médico y el mantenimientodel consultorio), incrementándose únicamente los costos de los DIUs utilizados.

(b) Factores Causales de los Costos:

Los costos no dependen únicamente del volumen de producción de los servicios,si no de la interrelación de múltiples factores, los cuales pueden clasificarse en:

Factores Estructurales:

� Escala: La cuantía de la inversión en la producción, la investigación, el desa-rrollo y el marketing de los servicios.

� Extensión: El grado en que la institución de salud produce desde los insumoshospitalarios y no hospitalarios (generalmente a cargo de los laboratorios far-macéuticos y empresas especializadas), hasta el cuidado del usuario después dela atención médica (los costos de recuperación van más allá del establecimientoy generalmente recaen en la familia).

� Experiencia: El número de veces que en el pasado los servicios han realizadolo que ahora están haciendo de nuevo.

� Tecnología: Los procesos, procedimientos y equipos empleados en cada eta-pa de la producción de los servicios.

� Complejidad: La amplitud de líneas de servicios que se ofrecen a los usuarios.

Factores de Ejecución:

� El compromiso y nivel de participación del grupo de trabajo con el mejora-miento continuo de la atención y del servicio.

� La cultura de la calidad, esto es las creencias y valores de los trabajadoresrelativos a la calidad del producto y del proceso.

� El grado de utilización de la capacidad instalada del establecimiento (númerosde días-cama disponibles, horas-médico contratadas, etc.)

� El aprovechamiento de las relaciones con los proveedores y los usuarios (unejemplo del segundo tipo de relación, son los clubes de jubilados del IPSS).

(c) Costos y Calidad:

Los indicadores de calidad serán desarrollados luego; sin embargo, puede ade-lantarse el análisis de las relaciones entre los costos y la calidad de los serviciosde salud.

Existen dos tipos de costos relacionados a la calidad los que son presentados enel Diagrama Nº 24 y Cuadro Nº 22

US$ 540

60 DIUs insertados

CostoPromedio= = US$ 9 por DIU insertado


259

DIAGRAMA Nº 24: RELACIÓN ENTRE CALIDAD Y COSTOS

� Los Costos de Prevención y Evaluación: Que se incrementan en la medi-da en que se exija un mayor nivel de calidad del servicio.

� Los Costos de Subsanación de Fallas Internas y Externas en los servi-cios: Que disminuyen en la medida en que el servicio ofrecido presente unmayor nivel de calidad.

CUADRO Nº 22: CALIDAD Y COSTOS

260


(2) Beneficios:

Los beneficios que recibe un establecimiento o una RED como contrapartida a laentrega de sus servicios, en cuya producción se utilizaron recursos a un costo dado,pueden ser diversos. Enunciemos algunos:

(a) Ingresos monetarios que se reciben por diversas fuentes, principalmente porconcepto del cobro de tarifas a los usuarios (individuales o institucionales) porlas atenciones que les brinda. Este tipo de ingresos alcanzan en la actualidad lamayor importancia para los establecimientos y servicios de salud del MINSA,organizados en redes, pues se espera que los recursos financieros de las redesprovendrán de dos fuentes principalmente:

� El Tesoro Público que financia las atenciones comprendidas en un PaqueteBásico de Servicios de Salud a la población sujeto de subsidio público.

� Ingresos Propios por la venta de servicios a las autoridades regionales desalud, aseguradoras privadas de salud e IPSS y por cobro de tarifas o conpagos de los usuarios.

� (Una tercera fuente podría ser los préstamos obtenidos de entidadespromotoras con bajos intereses).

(b) Los ahorros monetarios por atenciones evitadas debido a las actividades pre-ventivo-promocionales. Por ejemplo, los ahorros por concepto de atencionesevitadas debido al uso de anticonceptivos entregados y/o aplicados por el pro-grama de planificación familiar, tales como atenciones pre-natales y post-natales, atenciones a partos y abortos y atenciones a niños.

(c) El número de vidas salvadas, casos prevenidos o años de vida salvadas(ajustables por la calidad de vida). Por ejemplo, el número de casos de mala-ria evitados por las campañas de rociado. Aunque estos beneficios no son decarácter económico, puede intentarse expresarlos en términos monetariospara permitir su comparación con los costos de los servicios.


261

(3) Comparación entre Costos y Beneficios:

La comparación entre los costos y beneficios, permite valorar la convenienciaeconómica de la implementación de nuevos servicios o programas o de la am-pliación de los mismos.

Ejemplo 27: Sobre el peso de una enfermedad y establecimiento de prioridades.Existen dos enfermedades. La enfermedad A mata a 1,000 personas en un año y laenfermedad B mata a 30 personas en un año. Sucede que cuesta $ 100 salvar auna persona de la enfermedad A y $ 50 salvarla de la enfermedad B. El MINSAdispone de $ 10,000 para el control de las enfermedades ¿Cómo deberían ser gas-tados estos dólares?

Si priorizar fuera ordenar a las enfermedades de acuerdo a su �importancia�, estoes por sus tasas de mortalidad, la enfermedad A debería ganar la contienda por-que mata 30 veces más personas que la enfermedad B. Si todos los recursosfueran asignados a la enfermedad A, el MINSA podría salvar 100 vidas ($ 10,000/ 100). Si los recursos fueran asignados a ambas enfermedades en proporción asus tasas de mortalidad, la enfermedad A podría recibir $ 9,700, B el resto, ypodría salvarse 103 vidas : 6 de la enfermedad B usando $ 300 y 97 de la enfer-medad A. Pero el MINSA habría procedido aún mejor usando los $ 1,500 necesa-rios para la enfermedad B, la menos importante, y usando los restantes $ 8,500en la más �importante� enfermedad. Con esta estrategia, podrían salvarse 115 (30de B y 85 de A).

En este ejemplo, las prioridades son exactamente opuestas a la establecidas enbase a la consideración de peso de la enfermedad. La enfermedad con el peso totalmenor, no las más prevalente, es la primera prioridad. El punto es que las priorida-des dependen de lo que pueda ser hecho acerca de un problema y no de cuángrande sea le problema. Las intervenciones deberían ser ordenadas de acuerdo alefecto marginal, es decir el efecto de una unidad adicional de un insumo � dóla-res u horas o pacientes atendidos. Las intervenciones deberían ser conducidas eneste orden hasta que se agote el presupuesto (como en este caso) o hasta que elefecto marginal de la primera intervención no sea mayor que el costo marginal deotros usos de otros fondos. Por ejemplo, si se hubiera decidido gastar no más de$ 60 por vida salvada (ya sea porque esto es lo que podría costar salvar vidas detodas las otras causas o, más discutiblemente, porque alguien decidió qué vidasvalían), entonces solamente la enfermedad B podría ser atacada debido a que esla única que cumplen con este criterio. La enfermedad A sería ignorada.

262


Ejercicio sobre Costos Unitarios y Marginales

1. En el Centro de Salud �San Timoteo� los costos totales y la producción de susservicios fueron los siguientes en el año 1996

¿En promedio cuanto costó producir una unidad de servicios?

Para contestar esta pregunta: Calcule los costos promedios de los servicios en1996

2. Resulta que en el año 1997, el Centro de Salud �San Timoteo�, incrementó suproducción y, por tanto, sus costos totales.

Calcule los costos promedio de los servicios de 1992 y compárelos con loscostos promedio de 1996. ¿En qué año fué más eficiente el Centro de Salud?

3. Utilizando el siguiente cuadro, calcule los costos marginales de los servicios:

Centro de Salud "San Timoteo" 1996

ServiciosCostos Totales

(1)Producción

(2)Costo Promedio

(1)/(2)

Consulta Externa 640 32

Internamiento 910 7

Emergencias 255 3

Centro de Salud "San Timoteo" 1997

Servicios Costos Totales(1)

Producción(2)

Costo Promedio(1)/(2)

Consulta Externa 804 37

Internamiento 1,194 8

Emergencias 450 5

Centro de Salud "San Timoteo" 1996 - 1997

ServiciosCostos Total 1997

(-) Costo Total1996 (1)

Producción 1997(-) Producción

1996 (2)

CostoMarginal

(1)/(2)

Consulta Externa

Internamiento

Emergencias


263

En base a este cálculo responda:

� ¿Cuánto costó producir una consulta externa adicional en la 1997?

� ¿Cuánto costó producir un internamiento adicional en 1997?

� ¿Cuánto costó producir una atención de emergencia adicional en 1997?

4. Aplique los 3 pasos anteriores en su establecimiento.

f. Indicadores Hospitalarios:

Los indicadores desarrollados en los puntos d. y e., aplicados a nivel hospitalariotienen una expresión particular. Ellos son el: promedio de permanencia de esta-día, intervalo de sustitución, porcentaje de ocupación, rendimiento cama, costopor egreso y costo por paciente�día.

(1) Promedio de Permanencia o Estadía:

Es el promedio de días de asistencia hospitalaria recibida por cada paciente enun período de tiempo.

Los promedios de permanencia varían con las distintas especialidades, pudiendoestar afectados dentro de la misma especialidad por la circunstancia de un mayornúmero de ingresos y egresos en el mismo día para ciertas intervenciones comolos legrados, por ejemplo.

Este indicador permite evaluar la calidad de los servicios prestados y la utiliza-ción del recurso cama. Varía de un hospital a otro y está influido por las especia-lidades que tenga el establecimiento, ya que un hospital general tiene diferentepromedio de estadía que un hospital pediátrico y que un gineco-obstétrico.

Una estadía prolongada, más allá de lo aceptable, puede presentarse por:

- Inadecuado diagnóstico o tratamiento.

- Ineficiencia de los servicios de apoyo: radiología, laboratorio.

- Deficiencias en la programación quirúrgica, etc.

- Tardanzas en el pase de visita médica.

- Tardanzas en suministro de medicamentos a sala.

- Organización del trabajo médico, etc.La incidencia de estos factores puede ser graficada a través de un Diagrama de�Espina de Pescado� o de Ishikawa (Diagrama Nº 25)

(2) Intervalo de Sustitución:

Este indicador mide el tiempo en que permanece la cama vacía entre un egreso yel subsiguiente ingreso a las misma cama. Junto con el promedio de estadía,determina el porcentaje de ocupación y el rendimiento-cama.

P. E. =

Número total de días-estancia de los egresado (vivos yfallecidos) en un período de tiempo

Total de egresos (vivos y fallecidos) del mismo periódo

Intervalo deSustitución

Número de días - Cama disponible - Paciente día

Número de egresos=

264


DIAGRAMA Nº 25: DIAGRAMA DE ISHIKAWA SOBRE ESTANCIA PROLONGADA

Se extiende como día-cama disponible a la cama que presta servicio durante las24 horas del día. El número de camas disponibles del mes se obtiene multipli-cando el número de camas existentes en el servicio por los días del mes. A estacifra se deberá restar los días-camas de aquellas que no se encuentren disponi-bles determinados días del mes (por reparación, desinfección, etc.)

Una cama, como promedio, no debe estar más de un día vacía. Promedios másaltos indican poca demanda del servicio u otros problemas relacionados con laorganización de la oferta.

(3) Porcentaje de Ocupación:

Este indicador traduce la ocupación de cada cama hospitalaria. Establece la rela-ción existente entre los pacientes ingresados y la capacidad real de camas de unhospital, servicio o sala.

La forma de obtenerlo, es a través del censo diario. Los pacientes día del mes seobtiene de la sumatoria de todos los pacientes-día censados día a día durante elmes.

El uso de este indicador permite la elaboración de un plan para la utilización máxi-ma de las camas: Conocer los servicios en que la utilización de las camas esexcesiva o insuficiente; mantener la proporción óptima de ocupación y/o mejorarla distribución de las camas entre los distintos servicios.

Porcentajes deOcupación

Total de Pacientes - año

Número de días - Cama disponiblex 100=


265

Los principales factores que alteran el porcentaje de ocupación son: ingresosinnecesarios y número excesivo de camas. El porcentaje de ocupación para todoslos tipos de hospitales debe ser de 90%. A medida que es más alto el nivel delhospital, el porcentaje de ocupación debe analizarse por servicios y especialida-des, ya que el indicador global puede ocultar insuficiencia de camas o camassobrantes en los distintos servicios.

(4) Rendimiento Cama:

Mide la utilización de una cama durante un período determinado de tiempo.

Este indicador es influenciado por el promedio de estadía (aumentando por trata-mientos inadecuados, ingresos innecesarios, demora en el alta de pacientes ni-ños y/o ancianos) y el intervalo de sustitución. En otras palabras, a menor estadíae intervalo de sustitución, mayor índice de rotación o rendimiento. La cama serámás utilizada en el período medido si hay una demanda efectiva.

(5) Costo por Egreso:

Pretende ser utilizado como indicador aproximado de costos. Tomará como de-nominador el total de egresos en el período estudiado.

(6) Costo Paciente - Día:

Este indicador pretende ser utilizado como aproximación de costos por activi-dad. No es un costo real, sino una guía para la gestión. Nos da una idea del costode cada paciente-día en cada centro asistencial.

Se acepta que los hospitales del tipo IV, gastan aproximadamente un 55% deltotal de su presupuesto ejecutado en hospitalización, un 33% en consulta externay un 12% en servicios de emergencia.

Para los hospitales del tipo III la estructura de los gastos se tomará de la siguienteforma: hospitalización un 40% del presupuesto ejecutado, un 45% para consultaexterna y un 15% para emergencia.

Una visión sinóptica de la manera de calcular los indicadores hospitalarios semuestra en el Diagrama Nº 26.

Rendimiento CamaNúmero de egresos

Número de camas reales (promedio)=

Costo poregreso

Gasto total de hospitalización en un período de tiempo

Total de egresos del hospital en el período estudiado=

Costo PacienteDía

Gasto total de hospitalización en un período de tiempo

Total paciente-día en el período estudiado=

266


Ejercicios sobre Indicadores Hospitalarios

a. Determine:

(1) Días de estancia-egresados (sumando los días de estancia de pacientesegresados en el mes).

(2) Días-cama disponible (sumando las camas disponibles las 24 horas en elmes).

(3) Número de egresos (sumando altas y fallecidos en el mes).

(4) Pacientes-día (sumando los pacientes diarios en el mes).

(5) Camas reales (sumando las camas utilizadas en el mes).

(6) Gastos totales en hospitalización en el mes.

b. En base a las seis variables anteriores calcule para el mes:

Promedio de permanencia = (1) / (3)

intervalo de sustitución = [(2) - (4)] / (3)

Porcentaje de ocupación = (4) anualizado / (2) x 100

Rendimiento cama = (3) / (5)

Costo por egreso = (6) / (3)

Costo paciente-día = (6) / (4)

c. Analice los resultados observados en 2b. y compárelos con los resultadosesperados. Decida las acciones correctivas con su personal y luego de untiempo prudencial repita el ejercicio.

DIAGRAMA Nº 26: CÁLCULO DE LOS INDICADORES HOSPITALARIOS


267

D. VARIABLES E INDICADORES DE RESULTADOS

Estiman los resultados inmediatos y mediatos de los servicios otorgados a la pobla-ción.

1. EFECTO:

Es el resultado inmediato y directo de los servicios en la población. Por ejemplo,la disminución observada en la incidencia de enfermedades inmuno-preveniblesdebido a las campañas de vacunación.

2. IMPACTO:

Concepto:

El impacto es el conjunto de cambios que se producen en el estado de salud dela población, atribuibles sólo en parte a la efectividad de los servicios de salud, yaque influyen en dicho estado otros factores como el nivel de desarrollo y el con-siguiente mejoramiento en las condiciones generales de vida (acceso al sanea-miento básico, mayores niveles educativos, acceso a los servicios urbanos deenergía eléctrica y transporte, etc.). Por ejemplo, la disminución de la mortalidadinfantil es atribuible tanto a los resultados de una campaña exitosa de vacuna-ción como al avance educacional de las madres.

El impacto es medido principalmente por la disminución de la fecundidad y de lamorbi-mortalidad materna. Los datos necesarios para su medición se recogen através de las encuestas demográficas y de salud y de investigaciones especialmentediseñadas para este efecto.

a. Fecundidad:

La fecundidad es una de la variables demográficas más importantes para evaluarel crecimiento de la población. Esta variable ha venido descendiendosistemáticamente en Perú, pero su nivel todavía es elevado en extensas zonas, endonde las condiciones de vida son más deprimidas.

Existen varios indicadores de la fecundidad, como la TGF (la más usada), la TFGy la TBN.

La TGF es un indicador de fecundidad más exacto que las otras dos tasas porquerelaciona los nacimientos con el grupo poblacional susceptible de tener hijos yelimina las distorsiones que pudieran surgir de la distribución diferencial de lapoblación por edad. Es un indicador sintético o un índice estandarizado del nivelde fecundidad global que facilita las comparaciones. Por ello es el más recomen-dable de los tres indicadores.

La TGF es el promedio de hijos nacidos vivos que tendrían las mujeres en toda suvida reproductiva, si las tasas de fecundidad por edad obtenidas del estudio semantuviesen invariables en el tiempo. Se calcula sumando las tasas específicas defecundidad de cada año de edad de las MEF.

b. Mortalidad:

El indicador general de la mortalidad es la tasa bruta de mortalidad, que contabi-liza la mortalidad por 1,000 habitantes en el período de 1 año.

268


La mortalidad infantil y la mortalidad materna están relacionadas funcionalmentecon el comportamiento reproductivo de la población. A mayor TGF generalmen-te se observan mayores TMI y TMM, e inversamente. Veamos brevemente estosdos indicadores de impacto:

(1) Tasa de Mortalidad Infantil (TMI)

Esta tasa mide el riesgo de morir durante el primer año de vida, se calcula:

De acuerdo a ENDES II en el Perú, la mortalidad infantil se ha reducido fuerte-mente en un 29% en un período de 5 años, pasando de 78 por mil en el período1982 - 1986 a 55 por mil en el período 1987 - 1991.

Hoy varios factores combinados que determinan la disminución de la mortalidadcomo es la baja de la TGF debida al mayor uso de anticonceptivos, y el mejora-miento en las condiciones generales de salubridad y el mayor acceso de la pobla-ción a los servicios de salud.

(2) Tasa de Mortalidad Materna (TMM)

Esta tasa mide el riesgo de morir de las mujeres debido a causas maternas, comocomplicaciones del embarazo, del parto y del puerperio. La fórmula para calcu-larla es:

En Perú la ENDES II no mide esta variable, sin embargo sabemos que tiende apermanecer alta, debido a múltiples factores como las complicaciones por abor-tos generalmente aplicados en las peores condiciones sanitarias.

TMINúmero de muertes de menores de 1 año

Número de nacidos vivosx 1,000=

TMMNúmero de muertes de mujeres por causas maternas

Número de nacidos vivosx 1,000=


269

INFORMACIÓN NECESARIA EN PREPARACIÓN DEINDICADORES PARA VIGILAR LOS PROGRESOS

REALIZADOS EN EL LOGRO DE LA SALUD PARA TODOSEN EL AÑO 2000

Organización Mundial de la Salud, Serie Salud Para Todos Nº 4, Ginebra1981, pág. 43 - 69.

La Organización Mundial de la Salud, preocupada en ayudar a sus Estados miem-bros a decidir qué indicadores utilizar para vigilar los procesos realizados en ellogro de la salud para todos en el año 2,000, publica un procedimiento parapreparar indicadores sobre el estado de salud y los indicadores de la prestaciónde atención de salud, desde las fuentes de datos para los distintos indicadores, yqué hacer cuando no existen o hay un mal funcionamiento de los sistemas deregistro, hasta la estimación de indicadores. Para lo cual hacen mención a losmétodos de acopio y de análisis de datos para indicadores seleccionados. Sehace referencia de indicadores sociales y económicos, indicadores de prestaciónde servicios de salud e indicadores del estado de salud.

Debido a que desde hace muchos años los expertos han ido publicandoindicadores construidos con diversas metodologías y que han sido validados enla práctica se recomienda su uso y la búsqueda de listados de indicadores comolos que se exponen en esta lectura.

LECTURA Nº 2

RESUMEN

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2. INFORMACIÓN NECESARIA

� INTRODUCCIÓN

125. La Parte 2 trata de los métodos de acopio y análisis de la información comúnmenteutilizada para establecer los distintos tipos de indicadores que pueden ser seleccio-nados para vigilar los adelantos hacia el logro de la salud para todos. Se examinanlas fuentes y técnicas usuales para obtener los datos y se describen en breves resú-menes las cuestiones relativas al acopio de la información para determinadosindicadores. Muchos países carecen todavía de sistemas seguros de informaciónsanitaria que faciliten los datos necesarios para calcular esos indicadores valiéndo-se de métodos normalizados. Por consiguiente, en la Parte 2 se describen las fuen-tes de datos de que puede disponerse en principio en la mayoría de los países endesarrollo y que han sido mencionados anteriormente en las observaciones genera-les de los párrafos 14-29.

126. Cuando se trata de evaluar la disponibilidad de información para elaborar losindicadores, es importante tener plenamente en cuenta, con un criterio realista, nosolamente las fuentes que pueden obtenerse en el sector de la salud, sino tambiénlos trabajos de los organismos nacionales e incluso internacionales no pertenecien-tes al sector de la salud. Esto se aplica en particular a los sectores demográfico,social y económico.

127. Al utilizar los indicadores para la vigilancia de los progresos en materia de salud, senecesita información para cuatro tipos de comparaciones:

a) comparación del nivel actual con la meta numérica fijada para el año 2000 ypara las fechas intermedias;

b) comparación de la misma población en diferentes períodos de tiempo;

c) comparación entre distintos grupos de población dentro de un país;

d) comparación entre países.

En la Parte 2 se destaca sobre todo la información necesaria para los tres primerostipos de comparaciones. Sin embargo, se describen definiciones y procedimientosinternacionalmente aceptados, en la medida en que se hallan disponibles, porquesu uso, con las adaptaciones necesarias para satisfacer las condiciones de un país,facilitará ante todo las comparaciones dentro de un país, luego entre un pequeñonúmero de países y, por último, entre todos los países.

128. Cabe mencionar desde un principio dos problemas básicos relativos a la utilizaciónde los indicadores y al grado de precisión necesario. Con objeto de vigilar los pro-gresos en materia de salud no sólo han de establecerse niveles de partida, sino quedeben medirse también los cambios relativos a tales niveles. La necesidad de medirlos cambios, en lugar de los niveles absolutos, supone una mayor exigencia respec-to a la precisión de las fuentes de datos y, en donde se plantea la utilización de unaencuesta en la comunidad como fuente de datos, se precisarán tamaños de la muestrarelativamente mayores. Por ejemplo, en una comunidad donde es alta la mortalidadde los lactantes, una tasa basada en 10,000 hogares puede bastar para evaluar losniveles generales de las condiciones de salud relativas a los lactantes, pero seríainsuficiente para determinar si se ha producido un cambio razonable desde el mo-mento de la encuesta precedente.


271

129. El segundo problema es la necesidad de que los indicadores sirvan no sólo comopromedio nacional, sino que se apliquen también, en forma desglosada, a ciertaszonas geográficas y a ciertos grupos sociales o grupos de edad. Muchas fuentesordinarias de datos sólo proporcionan información en el plano nacional; por ejem-plo, el producto nacional bruto o el consumo por habitante de proteínas de energía(«calorías»), que derivan de estimaciones nacionales en las que entra el comercioexterior, no pueden desglosarse fácilmente. En la mayoría de los países, la expecta-tiva de vida se calcula sólo para la población total. Asimismo, los datos de unaencuesta nacional por muestreo pueden facilitar indicadores fiables para el país enconjunto, pero no para determinados subgrupos o zonas geográficas.

130. Esta doble demanda impuesta a las fuentes de datos, esto es, la capacidad de dife-renciar los cambios aparentes de los reales a lo largo del tiempo y la capacidad defacilitar estimaciones de fiabilidad suficiente para determinados subgrupos de lapoblación nacional, limita el número de fuentes pertinentes para ciertos indicadoresy puede afectar también a la posibilidad de empleo de determinados sistemas demuestreo para otros indicadores. No cabe duda de que algunos países tendrándificultades para asegurar que las fuentes de datos de que disponen o que puedendesarrollar con los recursos disponibles satisfarán la necesidad de vigilar los cam-bios o de proporcionar datos desglosados, de modo que habrán de encontrarsesoluciones de compromiso entre la precisión deseada y la posibilidad de obteneresa precisión.

� PRINCIPALES FUENTES DE DATOS PARA LOS INDICADORES DESALUD

131. Según se ha mencionado en la exposición general de los párrafos 14-29, las princi-pales fuentes de datos para los distintos indicadores propuestos pueden clasificarsedel siguiente modo:

a) registros de sucesos demográficos (registros civiles);

b) censos de población y vivienda;

c) registros ordinarios de los servicios de salud;

d) datos de vigilancia epidemiológica;

e) encuestas por muestreo;

f) registros de enfermedades;

g) otras fuentes de datos (incluidos los datos procedentes de sectores distintos lade la salud).

132. El Cuadro 1 indica en líneas generales las posibles fuentes de datos para losindicadores sobre el estado de salud y los indicadores de la prestación de atenciónde salud. Una « P » en una columna de una fuente determinada de datos se refierea la fuente primaria de datos donde existe. Una « P » en más de una columnasiginifica que se necesita más de una sola fuente de datos para calcular el indica-dor; cuando, como sucede con frecuencia, la fuente primaria de datos no existe oproporciona una cobertura insatisfactoria para la vigilancia de los indicadores, sedesignan las fuentes alternativas con la letra « A » en la columna. La mayoría de lospaíses tendrán que utilizar las fuentes de datos citadas en las columnas marcadascon una « A ». Las fuentes que han de utilizarse estarán determinadas, aparte de sudisponibilidad, por la frecuencia con que se necesite la información pertinente.

272


133. Las palabras « primaria » y « alternativa » no sólo se refieren a la precisión con laque puede calcularse un determinado indicador para los fines de vigilancia, sinotambién a la deseabilidad final de esa fuente de datos desde el punto de vista másgeneral del desarrollo de la información. Un ejemplo de este principio es el em-pleo del registro de sucesos demográficos como fuente preferida de datos (juntocon los datos del censo de población) para los indicadores basados en datossobre nacimientos y defunciones. En la gran mayoría de los países no existenregistros de sucesos demográficos (registros civiles) que funcionen conveniente-mente y debe recurrirse a las encuestas demográficas, etc., como fuente alternati-va. Sin embargo, la encuesta demográfica nunca permite alcanzar la meta desea-da de un registro completo de todos los sucesos demográficos de un país, concapacidad de proporcionar datos disgregados para pequeños grupos de pobla-ción. Así, en los países en donde no funciona un sistema de registro civil, laencuesta demográfica ha de considerarse como un sustituto temporal y no comoun sistema de reemplazo. Al formular recomendaciones sobre las fuentes de da-tos para indicadores se plantea el dilema general de que las fuentes de datos quese hallan inmediatamente disponibles en la mayoría de los países no son necesa-riamente las que pueden recomendarse como soluciones a largo plazo para losproblemas de información sanitaria de un país. Cada país debe examinar conregularidad las fuentes de datos utilizadas para determinar en qué momento unafuente « primaria » de datos puede sustituir a una fuente « alternativa » en la tareade facilitar información sanitaria básica.

� REGISTROS DE SUCESOS DEMOGRÁFICOS (REGISTROSCIVILES)

134. Las Naciones Unidas definen un sistema de registro de sucesos vitales como aquelque incluye la inscripción jurídica, el registro y la notificación estadísticos de « suce-sos vitales », y el acopio, la compilación, la presentación, el análisis y la distribuciónde estadísticas relativas a los mismos, que a su vez comprenden los nacimientos deniños vivos, las defunciones fetales, los matrimonios, los divorcios, las adopciones,las legitimaciones, los reconocimientos, las anulaciones y las separaciones legales.(10) El ideal es que tal sistema facilite una cobertura completa de la totalidad de unpaís y que la población comunique satisfactoriamente los sucesos al registro. En talcaso, el sistema de registro de sucesos vitales, combinado con el censo general de lapoblación efectuado con anterioridad, es el medio preferido por el que puedencalcularse distintos indicadores demográficos que comprenden datos sobre los na-cimientos, las defunciones y los grupos de edad de la población.

135. Por desgracia, rara vez funcionan convenientemente los registros de sucesos demo-gráficos o registros civiles, o funcionan sólo para determinadas partes de un país,que no suelen ser representativas. En muchos países, la falta de recursos ha limita-do el desarrollo de tales sistemas a las grandes ciudades, en donde existe unainfraestructura adecuada para dichos registros. Incluso, en donde un sistema deregistro abarca ostensiblemente la totalidad del país, el hecho de que haya omisio-nes por parte de la población en la notificación de nacimientos y defunciones pue-de hacer que las tasas sean muy poco fiables. Según las Naciones Unidas, el registrode los nacimientos y las defunciones es completo o bastante completo (esto es, el90% o más) en unos 50 países solamente, que comprenden menos de la terceraparte de la población mundial.


273

CUADRO 1. FUENTES PRINCIPALES DE DATOS PARA INDICADORESO GRUPOS DE INDICADORES

P = Fuente primaria; A = Fuente alternativa

Fuente de datos

Indicadores

Registrosde sucesosdemograficos(registrosciviles)

censos depoblaciony vivienda

registrosordinariosde losserviciosde salud

vigilanciaepidemio-logica

encuestaspormuestreo

registrosde enfer-medades

otros

Indicadores delestado de salud:

Peso al nacerPeso y tallaPerímetrobraquialMortalidad delactantesMortalidad deniños de cortaedadMortalidad deniños menores de5 añosMortalidadproporcional deniños menores de5 añosExpectativa devida a una edaddeterminadaMortalidadMaternaTasa bruta denatalidadTasas demortalidad pordeterminadasenfermedadesMortalidadproporcional pordeterminadasenfermedadesMorbilidad:-Tasa deincidencia-Tasa deprevalenciaPrevalencia deincapacidad alargo plazo

Indicadores de laprestación deatención de salud

AccesibilidadmaterialPorcentaje de

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

PP

P

P

P

P

P

P

P

AA

P

P

P

P

A

AAA

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

P

P

P

274


136. Dada la inexistencia o el mal funcionamiento de los sistemas de registro civil enmuchos de los países en desarrollo, debe recurrirse a otros medios. Una solución,intentada en la India, consiste en instalar registros de sucesos demográficos envarias zonas de un país elegidas aleatoriamente, utilizando como registradores apersonal local (por ejemplo, maestros de escuela). A diferencia del registro comple-to corriente de los sucesos demográficos, en el que la función de los encargados delregistro es principalmente pasiva, ese personal puede intervenir más activamenteen la anotación de los sucesos demográficos, aprovechando su conocimiento de lascondiciones locales y haciendo un persistente esfuerzo de publicidad. Si en cadauna de las zonas de muestreo se hicieran esfuerzos más amplios de los que seríanfactibles en el ámbito nacional, podrían obtenerse estimaciones más precisas de lastasas de sucesos demográficos en todo el país.

137. Otra solución consiste en ampliar progresivamente las zonas de registro de sucesosdemográficos ya existentes, aunque no constituyan una muestra representativa, aotras zonas contiguas o circundantes. Si bien es posible que este esquema no dé acorto plazo resultados nacionalmente representativos, puede ser la mejor solucióna largo plazo para un país en el que ya existen varias zonas de registro que funcio-nan convenientemente. Permite una expansión progresiva de la infraestructura conel menor gasto y reduce al mínimo los problemas administrativos y de publicidadque plantea la instalación de registros nuevos y aislados.

138. Dada la lentitud con que se progresa en el establecimiento de un sistema completode registro de sucesos demográficos, algunos países han tratado de utilizar a loagentes de salud de primera línea para registrar los nacimientos y las defuncionesque se producen en la comunidad con objeto de utilizar las cifras en la gestión de laasistencia sanitaria y en la evaluación de las tendencias demográficas. Claro es queuna de las funciones importantes de un agente de atención primaria de salud con-siste en compilar y registrar los datos sobre los sucesos demográficos y otra infor-mación sanitaria sobre su comunidad. Gracias a la expansión y al desarrollo de losprogramas de atención primaria de salud y a su creciente cobertura, se podránestablecer registros más completos de los nacimientos y las defunciones. Para obte-ner esta información se ha elaborado el instrumento que consiste en la notificaciónpor personas no profesionales a fin de identificar los síntomas y enfermedadesasociados con defunciones (5).1 La aplicabilidad de esta metodología se examinaen los párrafos 166 y 167.

� CENSOS DE POBLACIÓN Y VIVIENDA

139. Las Naciones Unidas consideran que un censo de población es el proceso total deacopio, compilación y publicación de datos demográficos, económicos y socialescorrespondientes a un momento o momentos determinados, que abarca todas laspersonas de un país de territorio delimitado. (11) Son indispensables la coberturacompleta y el registro individual. Asimismo, un censo de vivienda abarca el acopiode datos sobre las viviendas basándose en la cobertura completa de todos los luga-res de habitación existentes en un país. Los censos de población se efectúan gene-ralmente una cada diez años, pero en el intervalo pueden actualizarse periódica-mente con un censo más simple que recoja un número reducido de datos, o con uncenso por «muestreo». Los censos de vivienda suelen realizarse el mismo tiempoque los censos de población.


275

140. Los censos de población facilitan los datos básicos para calcular la mayoría delas tasas, por ejemplo, datos del denominador (tales como la población distribui-da por edad y sexo) necesarios para la mayor parte de los indicadores demográfi-cos y ciertos indicadores socioeconómicos, así como los « datos sobre la zona decaptación »2 para muchos indicadores de cobertura y accesibilidad. Si se inclu-yen algunas cuestiones expecíficas relativas a los nacimientos y las defuncionespasados, pueden calcularse también las tasas de sucesos demográficos. Se intro-ducen a veces en los cuestionarios del censo otros puntos relacionados con lasalud, como la incapacidad permanente. Entre los datos comprendidos con fre-cuencia en un censo de vivienda, los referentes al suministro de agua, las instala-ciones de retretes y el hacinamiento tienen particular interés para el análisis delas condiciones de salubridad del medio. Sin embargo, teniendo en cuenta loselevados costes implicados, los puntos que han de incluirse en los censos depoblación y vivienda deben elegirse cuidadosamente y limitarse al estricto míni-mo.

141. Uno de los principales inconvenientes del empleo de un censo como fuente dedatos para fines de vigilancia es su escasa frecuencia. La mayoría de los censos seefectúan sólo una vez cada diez años y los resultados completos no suelen hallarsedisponibles con rapidez debido al elevado volumen de datos que se han de tratar.Sin embargo, en muchos países se realizan tabulaciones sobre algunos puntos ur-gentemente necesarios basándose en el tratamiento de muestras (por ejemplo,muestras del 5% al 10%). Ciertos puntos (por ejemplo, la distribución de la pobla-ción por edad y sexo) se calculan durante el período transcurrido entre los censosactualizando los datos del censo precedente por medio de la información sobre loscambios que han tenido lugar (por ejemplo, nacimientos, defunciones y migración).También conviene notar que existen todavía algunos países en los que no se hanefectuado censos completos de la población o la vivienda, y ciertos países en losque por problemas políticos, logísticos o especiales (por ejemplo, movimientos nó-madas durante la realización del censo) resultan discutibles los recuentos de cier-tos grupos de población.

� REGISTROS ORDINARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

142. Ciertos indicadores requieren información de carácter diagnóstico (por ejemplo, lamortalidad materna o la mortalidad y morbilidad por determinadas enfermedades),información sobre ciertas mediciones efectuadas habitualmente por el personal delos servicios de salud (por ejemplo, el peso al nacer, el peso, la talla y el perímetrobraquial de los niños) o información relativa a las actividades efectuadas por elsector de la salud (por ejemplo, cobertura de distintos tipos, inmunización, preven-ción y lucha contra las enfermedades endémicas y tratamiento de las enfermedadescorrientes). En muchos casos, la única fuente de datos del numerador para talesindicadores (en los casos relativos a tasas) consiste en los registros de los serviciosde salud.

143. Muchos de los datos producidos por el sistema de anotaciones en los registros delos servicios de salud tienen una finalidad administrativa más que de vigilancia, ysólo en condiciones ideales facilitarán una cobertura apropiada. Como sólo existenregistros cuando ha habido una intervención de los servicios de salud, los registrosno reflejan la situación de los grupos de población que no están cubiertos por lasactividades de los servicios de salud, y de ahí el peligro de que se dé una idea falsa.

276


Incluso en los casos en que los registros de los servicios de salud pueden facilitardatos apropiados del numerador, no suelen ofrecer los datos requeridos del de-nominador (por ejemplo, la población expuesta o la población que se ha de aten-der). Sucede con frecuencia que las zonas de captación de los servicios de saludse establecen basándose en límites geográficos; ahora bien, los habitantes de lazona circunscrita no son necesariamente los usuarios reales de los servicios desalud.

144. La accesibilidad de los datos puede variar. Por ejemplo, los sistemas de registrode los grandes hospitales urbanos son a menudo más accesibles que los integra-dos en los dispensarios rurales. La mayor eficacia en la organización y el empleode los registros de los servicios periféricos de salud conducirá a una mejor infor-mación para la vigilancia sanitaria. El desarrollo de la atención primaria de saludy la creciente cobertura por los agentes de salud de la comunidad exigen el esta-blecimiento de sistemas simples y eficaces de compilación de datos, tanto parasu uso en el nivel local como para el envío al nivel operativo o administrativosiguiente.

� VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

145. En numerosos países en los que son endémicas determinadas enfermedades, sehan creado programas de lucha o acción para afrontar la situación. En el marco delprograma de lucha contra las enfermedades se establecen con frecuencia sistemasde vigilancia que informan sobre la aparición de casos o sobre los esfuerzos efec-tuados para luchar contra la enfermedad (por ejemplo, inmunizaciones realizadasen ciertos grupos o cobertura de un sector por un programa de rociamiento deinsecticidas).

146. Los programas de vigilancia se hallan estrechamente vinculados a los programas delucha contra determinadas enfermedades y en consecuencia, abarcan sólo los co-rrespondientes grupos de población o zonas geográficas en donde se llevan a cabolas actividades. Se han establecido a menudo fuera del sistema nacional de infor-mación sanitaria y pueden carecer de la continuidad o de la representatividad nece-sarias para proporcionar datos útiles en un período prolongado. Algunos sistemasde vigilancia se han creado para actuar principalmente como sistemas de « alerta »o « advertencia », y en ellos la detección de casos de una determinada enfermedades más importante que el recuento exacto de los mismos. En esta situación tal vezno se trate de relacionar la aparición de casos con el número exacto de personasexpuestas, de modo que, incluso si se recuenta con exactitud el número de perso-nas enfermas, no se calcula la incidencia ni la prevalencia.

147. Pese a estas insuficiencias y limitaciones, los datos sobre la vigilancia epidemiológicaofrecen las siguientes ventajas:

a) las personas que efectúan la vigilancia suelen hallarse capacitadas para identi-ficar o diagnosticar las enfermedades en cuestión y para medir las característi-cas pertinentes de la comunidad.

b) la cobertura completa de la población sometida a vigilancia suele intentarse pormedio de visitas de vivienda en vivienda; así puede medirse la cobertura de unapoblación por distintos tipos de servicios de salud;

c) si los grupos de población cubiertos por la vigilancia son bastante amplios y seconsideran representativos, el mecanismo puede utilizarse para obtener otros


277

datos de importancia en salud pública, en particular de enfermedades queson relativamente poco frecuentes (por ejemplo, menos del 5%). El cálculo detales fenómenos en una pequeña muestra sería tan impreciso que resultaríainútil para fines de vigilancia; y

d) la vigilancia se realiza a lo largo de un determinado período, por lo menosmientras dura el programa de lucha asociado, de modo que pueden calcularseademás de los datos de base, los cambios a intervalos suficientemente próximospara proporcionar datos útiles en materia de vigilancia.

148. El valor de los sistemas de vigilancia epidemiológica, en lo que respecta a la infor-mación sobre ciertos indicadores, parece basarse en las siguientes condiciones:

a) el programa de lucha o acción con el que está asociado el sistema de vigilanciaha de establecerse en ámbito nacional o en varias regiones representativas delpaís, a fin e obtener mediciones sin sesgo de los indicadores;

b) la duración del programa de lucha ha de ser tal que facilite un período útil devigilancia para los indicadores; y

c) debe disponerse también de alguna medición de la población expuesta, facilita-da por el propio sistema de vigilancia o procedente de otras fuentes, de modoque exista la posibilidad de calcular tasas adecuadas sobre la mortalidad, lamorbilidad y la cobertura de la atención de salud.

� ENCUESTAS POR MUESTREO

149. A primera vista, la columna encabezada con este título en el Cuadro 1 puede dar laimpresión de que la encuesta es la solución que se utiliza con más frecuencia a finde hallar los datos adecuados para el cálculo de indicadores. Si bien en el caso deciertos indicadores la preguntas dirigidas a la población general (en una muestra oen un sistema de cobertura total) parecen ser el medio más útil de acopio de datos(por ejemplo, sobre la utilización real de distintos tipos de servicios de salud), elvalor del método de encuesta descansa en su capacidad para facilitar informacióncuando no existen otras fuentes de datos o éstas son incompletas, inaccesibles oinapropiadas. Sin embargo, el método de encuesta tiene inconvenientes, que semencionan en el párrafo 156, junto con sus ventajas.

150. Una encuesta en la comunidad concebida científicamente facilita estimaciones delas características de la población dentro de unos límites de error de muestreofijados previamente. La muestra puede consistir en personas, familias, viviendas,escuelas, etc., con arreglo a los fines de la investigación y a los recursos disponiblespara la realización del estudio. A no ser que la finalidad de la encuesta sea extraerinformación de un grupo especial (por ejemplo, los niños escolares o un grupoprofesional determinado), la familia es la unidad más corriente para el muestreo;permite recoger cómodamente la mayoría de los datos sociales, económicos y sani-tarios. Son muchos los países que tienen por lo menos cierta experiencia de estemétodo de acopio de datos porque suele utilizarse en situaciones en las que no hayotras fuentes oficiales de datos.

151. No existe una forma típica de encuesta en las familias; puede ser muy agrupada oampliamente dispersa. Puede dedicarse a un solo tema (por ejemplo, a una enfer-medad dada) o abarcar un amplio número de cuestiones (polivalente), puede com-prender una sola visita o visitas repetidas a lo largo de un determinado período,puede efectuarse bajo el patrocinio de una organización permanente, que garantizala continuidad de la encuesta, o estar a cargo de una organización que desaparece

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después de efectuada la encuesta. Es evidente que estos diferentes aspectos in-fluirán en el valor de las encuestas en las familias como fuentes de datos para losindicadores de salud.

152. El tamaño de la muestra necesaria para un encuesta en las familias depende delas mediciones que se efectúen y del grado de precisión que se desee. Muchasmuestras nacionales abarcan habitualmente de 5,000 a 10,000 familias. Este nú-mero que suele considerarse suficiente para facilitar informaciones nacionalessobre variables tales como el estado de la atención de salud, las medicionesantropométricas, el consumo de alimentos, los ingresos, los gastos, el estado dela vivienda (incluye la disponibilidad de agua, la evacuación de residuos y laelectricidad), la alfabetización y la asistencia a la escuela, el empleo y la estructu-ra y tamaño de las familias; esto permite a la vez cierto desglose de las caracterís-ticas más frecuentes y también la medición de cambios que se producen duranteun cierto tiempo si las encuestas se repiten a intervalos razonables. En el caso deque los sucesos en curso de medición aparezcan rara vez en la población, lostamaños de la muestra tendrán que ser mayores para establecer niveles de base yefectuar estimaciones de los cambios con el tiempo. Ello es particularmente cier-to cuando se han de calcular las tasas de sucesos demográficos, como las denatalidad (si las tasas no exceden de 50 por 1000) y las tasas de mortalidad (de 25por 1000 a lo sumo).

153. Para el cálculo de las tasas de sucesos demográficos por medio de una encuestaen las familias se formulan ciertas preguntas de carácter retrospectivo: los naci-mientos, las defunciones y otros fenómenos demográficos que se produjeron enel pasado. Para evitar graves problemas de recuerdo de los acontecimientos, otraposibilidad consiste en utilizar una serie de encuestas de seguimiento, en las quese visita a las mismas familias a intervalos regulares relativamente breves (porejemplo, cada seis meses), para evaluar el estado de cada una de las personasincluidas originalmente. De este modo, los nacimientos, las defunciones y la mi-gración se registran de modo que puedan calcularse las tasas demográficas. Eseestudio de seguimiento es evidentemente costoso y exige una organización espe-cial del personal.

154. El patrocinio bajo el cual ha de efectuarse la encuesta tiene cierta importanciadebido a la necesidad de garantizar la continuidad de la información en el períodode vigilancia. Una encuesta en las familias concebida sólo para obtener informa-ción sanitaria puede elegir el empleo de entrevistadores especialmente capacitadosy de cuestionarios más complejos para obtener información sobre las enfermeda-des, la incapacidad e incluso quizás sobre algunos sucesos demográficos. Sin em-bargo, es dudoso que en muchos países pueda repetirse una encuesta de ese tipo aintervalos regulares de dos o tres años, a causa del elevado costo de la iniciación dela encuesta, del adiestramiento y del readiestramiento periódico del personal entre-vistador, y del mantenimiento en el sistema de salud de la infraestructura necesariapara preparar y realizar las encuestas, tratar los datos y lograr la disponibilidad delos resultados. Por consiguiente, debe concederse atención al fomento de una estre-cha colaboración con el organismo estadístico gubernamental establecido queposea los conocimientos técnicos necesarios para la realización de encuestas.

155. Las Naciones Unidas han establecido recientemente un programa apoyado por elConsejo Económico y Social para el fortalecimiento de la capacidad nacional deejecución de encuestas en las familias; ello significa la organización permanente de


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las encuestas, como existe ya en algunos países. En condiciones típicas, una ofi-cina estadística central nacional se encarga de la administración y ejecución detodas las encuestas oficiales, cuya demanda puede surgir de cualquier departa-mento gubernamental. La gestión central está destinada a economizar los esca-sos recursos de personal y de conocimientos técnicos disponibles, y al mismotiempo a utilizarlos del mejor modo, efectuando también ahorros compartiendolos gastos generales. Los departamentos gubernamentales, como el departamen-to de salud, pueden emplear la organización para efectuar sus propias encuestaso utilizar preguntas sobre salud incluidas en las encuestas polivalentes en cursode ejecución. Si no existe esta organización multisectorial general, puede sertodavía útil para la autoridad sanitaria el establecimiento de su propia organiza-ción de ejecución de sus encuestas, que sea más modesta pero permanente. Siem-pre que se utilicen las encuestas en las familias hay que cuidar de poner encorrelación los resultados con datos análogos obtenidos de otras fuentes (porejemplo, los servicios de salud).

156. Todas las encuestas en las familias tienen una serie de ventajas e inconvenientes.Las principales ventajas son las siguientes:

a) la información sanitaria puede relacionarse con otros datos sobre las familiasrecogidos simultáneamente, lo que conduce a interpretaciones que no seríanfactibles si la misma información procediera de otra fuentes;

b) la información que queda fuera del alcance de los servicios oficiales de saludpuede recogerse mediante preguntas directas dirigidas a los habitantes (porejemplo, la utilización de los recursos de asistencia sanitaria del sector privado);

c) esta fuente permite conocer los datos sobre morbilidad e incapacidad que norequieren asistencia sanitaria pero que limitan la actividad de la persona afecta-da;

d) pueden investigarse los casos de enfermedad e incapacidad que no recibenasistencia sanitaria y los motivos de la no utilización de los servicios de salud;esto tiene especial importancia para la determinación de la accesibilidadsocioeconómica y cultural a los servicios;

e) pueden comprobarse las estimaciones de la cobertura de los distintos serviciosmediante una indagación de su empleo real; y

f) el método de muestreo científico puede facilitar los cálculos de datos del deno-minador (por ejemplo, distribución de la población por edad y sexo) para ladeterminación de tasas y relaciones.

Algunos de los inconvenientes son los siguientes:

a) la preparación y la ejecución correcta de encuestas basadas en el muestreo deprobabilidades son difíciles y costosas si no se cuenta con una estructura nacio-nal experimentada;

b) la información sobre las enfermedades pasadas y otros acontecimientos señala-dos por la persona que contesta está sujeta a olvidos y a omisiones deliberadas;

c) las enfermedades que rara vez aparecen o las mediciones que muestran am-plias variaciones en la población exigen muestras de gran tamaño para poderser estimadas con precisión;

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d) si se trata de facilitar datos apropiados sobre indicadores para zona o gruposde población pequeños se necesita una cobertura prácticamente completa yno un muestreo; y

e) las encuestas son generalmente actividades efectuadas en una sola vez y nosuelen conducir a un procedimiento permanente de acopio sistemático de da-tos.

� REGISTROS DE ENFERMEDADES

157. Para calcular la prevalencia e incidencia de ciertas enfermedades que se consideranimportantes en un país y estudiar su evolución, pueden instalarse registros de enfer-medades, habitualmente con base en la población, desde los que se comunican aun registro central todos los casos de las enfermedades elegidas. Si el sistema deregistro es eficaz y la cobertura es nacional o representativa, el registro puede faci-litar datos útiles sobre la morbilidad por esas enfermedades, el tratamiento admi-nistrado, la mortalidad por cada enfermedad y la letalidad.

158. Los registros de enfermedades plantean varios problemas:

a) exigen una estrecha cooperación de todos los sectores de los servicios de saludsi se quiere evitar la aparición de omisiones por un registro insuficiente;

b) pueden surgir difíciles problemas de diagnóstico que den una clasificación in-correcta desde el punto de vista geográfico y cronológico;

c) la cobertura plantea habitualmente problemas en el caso de las personas trata-das fuera de las zonas de registro y que, por consiguiente, no se hallan registra-das, o de las personas que residen fuera de la zona abarcada y que quedaninscritas en el registro porque su tratamiento se efectúa en la zona de registro.

� OTROS MÉTODOS DE ACOPIO Y FUENTES DE DATOS PARA LOSINDICADORES DEL ESTADO DE SALUD

159. En la mayoría de los países en desarrollo, las fuentes de datos « primarias », enparticular para los indicadores del estado de salud, no existen o no producen datosfiables. Por consiguiente, ha de estudiarse el empleo de las fuentes de datos alterna-tivas indicadas en el Cuadro 1 (página 47) con la letra « A ». Se consideran a conti-nuación algunos de los problemas prácticos planteados por el acopio y el análisisde datos procedentes de tales fuentes.

� INDICADORES NUTRICIONALES

160. Los indicadores nutricionales se obtienen muy fácilmente por el personal de aten-ción primaria de salud y, en una comunidad cubierta por la atención primaria desalud, el acopio de datos no plantea ningún problema insuperable, siempre que sedisponga de instrumentos normalizados y que el personal esté convenientementecapacitado para su utilización; por ejemplo, teniendo en cuenta que la insuficienciaponderal del recién nacido es uno de los factores de riesgo para la supervivencia deun niño más fácilmente identificable, es muy conveniente que el personal que atiendeel parto proceda a pesar a todo recién nacido. Entonces se obtendrá el porcentajede la insuficiencia ponderal del recién nacido mediante la agregación de los datos.La validez de este indicador aumentará al mejorar la tasa de asistencia al parto porpersonal capacitado.


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161. Las mediciones antropométricas, como la talla y el peso, pueden realizarse en losniños pequeños cuando reciben asistencia en el centro local de atención de salud oen un centro de examen especial establecido por un equipo de vigilanciaepidemiológica. Para no sobrecargar al equipo de vigilancia, las medicionesantropométricas pueden efectuarse sólo en una muestra representativa de locali-dades y a intervalos convenientemente elegidos (por ejemplo, cada tres años). Elempleo de gráficas de peso en relación con la edad establecidas en el hogarpuede simplificar grandemente el acopio de datos sobre el estado nutricional através de un punto de contacto de la atención primaria de salud o de las institu-ciones sanitarias.

� INDICADORES BASADOS EN LOS NACIMIENTOS YDEFUNCIONES

162. La preparación de estos indicadores es más difícil que la de los indicadoresnutricionales porque se necesitan datos sobre sucesos que se producen un períodode tiempo y no datos relacionados con un momento determinado. El personal deatención de salud registra ordinariamente los nacimientos para programar una aten-ción apropiada de los lactantes. Por otra parte, el registro de las defunciones sueleser incompleto, ya que muchas de las personas que mueren no están asistidas porpersonal de salud.

163. Si existe la capacidad nacional para efectuar encuestas demográficas basadas en elmuestreo de probabilidades, éstas pueden ser una fuente de datos para losindicadores. Como se señala en el párrafo 153, un método sencillo consiste enentrevistar a las familias y en formular preguntas sobre los antecedentes en materiade reproducción y defunción. Un método más complejo consistirá en visitar repeti-das veces a las mismas familias, con un intervalo dado, y en registrar los nacimien-tos y las defunciones que se hayan producido en dicho intervalo. Habrá que cuidaren gran manera de evitar la omisiones en el registro.

164. Se han elaborado métodos especiales de análisis para calcular amplias estimacio-nes de los indicadores demográficos cuando ninguno de los procedimientos descri-tos con anterioridad da resultados satisfactorios; esos métodos se describen en lospárrafos 168-173.

165. Para el cálculo de muchos de los indicadores demográficos se necesita el tamañode la población como dato del denominador. Los datos detallados, como la distri-bución por edad y sexo, tienen que obtenerse en un censo de población o en unaencuesta especial, y puede ser difícil la actualización de estadísticas detalladas. Sinembargo, el servicio de atención primaria de salud debe tener un conocimientobastante preciso de la población total de la zona atendida y del número de miem-bros de ciertos grupos especiales, como los lactantes, los niños de 1 a 4 años deedad y las mujeres en edad fértil. Son cifras claves que tienen que contarse y poner-se al día regularmente por medio de visitas domiciliarias.

� INDICADORES DE DETERMINADAS ENFERMEDADES BASADOSEN LA NOTIFICACIÓN POR PERSONAL NO PROFESIONAL

166. En muchas zona rurales no se dispone de médicos y, en consecuencia, no suelecontarse con datos sobre la naturaleza de las enfermedades y las causas de defun-ción. En varios países se ha elaborado un nuevo método para compilar y registrartales datos utilizando personal no médico, método que se denomina «notificaciónde información sanitaria por personal no profesional» (5).1 Es evidente que no hayque esperar que el personal no médico facilite diagnósticos médicos, pero se le

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puede capacitar convenientemente para que recoja datos sobre las manifestacio-nes de las enfermedades, como son los síntomas y los signos, expresadas en lostérminos corrientes de la comunidad.

167. El análisis y la investigación cuidadosa de estos datos, utilizando ciertas directri-ces, pueden ofrecer una imagen significativa de la situación de salud de la comu-nidad. Este sistema de notificación de la morbilidad y la mortalidad por personalno profesional constituye un elemento importante del apoyo informativo a la aten-ción primaria de salud.

� ESTIMACIÓN DE INDICADORES DEMOGRÁFICOS A BASE DEDATOS INCOMPLETOS

168. Cuando no se dispone de mediciones directas de las tasas de natalidad y mortali-dad, éstas pueden calcularse basándose en datos indirectos; tales métodos depen-den de varios supuesto cuya validez en las circunstancias reales suele ser difícil deconfirmar. Por consiguiente, no se conoce el margen de error asociado a losindicadores resultantes. Así, los métodos indirectos facilitan estimaciones generalesde los indicadores demográficos que son inadecuadas para una vigilancia periódi-ca, aunque pueden utilizarse para descubrir cambios bastante amplios que puedenproducirse en un prolongado período de tiempo, de 10 años por ejemplo. Losindicadores demográficos calculados por las Naciones Unidas para la mayor partede los países del mundo se han obtenido mediante la aplicación de tales métodosindirectos; algunos de ellos se describen brevemente aquí (12).

169. Si se conoce la estructura de edad de la población, obtenida por un censo depoblación o una encuesta en la comunidad, entonces puede lograrse una estima-ción aproximada de las tasas de mortalidad comparando el número de personaspertenecientes a grupos de edad sucesivos; por ejemplo, la diferencia del númerode niños incluidos en los grupos de edad de 5-9 años y 10-15 años puede interpretarsecomo un indicio aproximado del número de niños de la cohorte de 5-9 que hanfallecido en un período de 5 años. En realidad, la cifra de la población no suelepermanecer estacionaria sino que aumenta con el tiempo y, en consecuencia, ha detomarse en consideración el posible aumento de los nacimientos año tras año. Separte del supuesto habitual de una población estable, esto es, se supone que lostipos de fecundidad y mortalidad específicos de las edades permanecen invariablesa lo largo de un período prolongado de tiempo, dando una tasa de crecimientodemográfico constante. La tasa de nacimientos y la tasa de defunciones por edadesse calculan por medio de relaciones matemáticas teóricas.

170. El procedimiento real de cálculo suele ser más complejo, teniendo en cuenta lamigración e incluyendo distintos tipos de ajustes y redondeos; los últimos se aplicanen particular cuando se dispone de otros datos útiles, como el número de niñosnacidos en el año precedente, el promedio de niños nacidos de cada mujer confor-me a las edades de la madres, los niños vivos, etc., que ayudarán a efectuar loscálculos con mayor precisión. Una vez determinadas las tasas de mortalidad poredades, puede calcularse la expectativa de vida basándose en tales tasas.

171. Uno de los métodos adicionales que se aplican con frecuencia consiste en compa-rar las tasas de mortalidad por edades calculadas con las de las tablas actuarialesestablecidas por otros países que cuentan con estadísticas demográficas más fia-bles, o con una serie de las llamadas tablas actuariales modelo que abarcan unaamplia variedad de situaciones que es probable que surjan en la práctica, escogien-


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do una que se parezca estrechamente al tipo de mortalidad calculado y utilizán-dola en su lugar. Así se eliminan las desviaciones erráticas en el tipo de mortali-dad calculado, que podrían deberse a ciertas insuficiencias desconocidas de losdatos.

172. El procedimiento de cálculo mejorará evidentemente si se efectúan censos depoblación o encuestas regulares. Al comparar las cohortes de edades correspon-dientes contadas en dos censos sucesivos, se evalúan las tasas de mortalidad; porejemplo, cuando se efectúan dos censos sucesivos con un intervalo de 10 años,los individuos que se hallaban en el grupo de edad de 5-9 años en el censoprecedente habrán pasado al grupo de edad 15-19 años en el momento del nue-vo censo. Si se tiene en cuenta el efecto de la migración, la diferencia entre lasdos cifras debe mostrar el número de defunciones que se produjeron en el inter-valo de 10 años. Como los países que han efectuado por lo menos dos censos depoblación tendrán también varias encuestas y otras fuentes de datos utilizables,las tasas demográficas estimadas por este método están en general sujetas a dis-tintos tipos de «correción», regularización y ajuste.

173. Por último, puede producirse un grave sesgo en los indicadores calculados pormedios indirectos debido al hecho de que las estimaciones no son actuales. Comose ha indicado antes, estos métodos se refieren a la experiencia acumulada de lapoblación en los últimos años. Los datos sobre todos los niños nacidos conciernena los antecedentes reproductores de las mujeres y tal vez no muestren la situaciónreal de la fecundidad actual; por ello, los indicadores obtenidos representan en elmejor de los casos un promedio de un determinado período de tiempo pasado.

� MÉTODOS DE ACOPIO Y DE ANÁLISIS DE DATOS ADECUADOSPARA ALGUNOS INDICADORES SELECCIONADOS

Indicadores de la política sanitaria

174. La información para los indicadores de la política sanitaria puede proceder de unanálisis de las declaraciones de un gobierno, de un ministerio de salud o de losdirigentes políticos y de la comunidad, así como de las declaraciones formuladas enlos medios de información colectiva. Tiene importancia especial el análisis de lospresupuestos nacionales para comparar la atribución de recursos a las actividadesde salud y a otros sectores y analizar la distribución de los recursos dentro delsector de la salud. El Cuadro 2 muestra el tipo de información que se necesita parallegar a establecer indicadores de la asignación de recursos financieros mediante elanálisis de los gastos en salud y de los gastos en esferas relacionadas con la salud.

175. En principio pueden establecerse clasificaciones todavía más detalladas que lasque se mencionan en el Cuadro 2. De ese modo, podría destacarse la formación depersonal, como categoría separada de los gastos en servicios de salud; los gastos delsector público local podrían distinguirse de los gastos del sector privado. Cada par-tida, o cada combinación de partidas, podría expresarse como porcentaje de algúntotal económico nacional, como por ejemplo el producto nacional bruto, y podríaservir de indicador de algún aspecto del progreso hacia la salud para todos. Noobstante, en muchos países en desarrollo ese desglose sería punto menos que im-posible de realizar en vista de su complejidad y su costo.

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176. En la mayoría de los países en desarrollo la información de que pueda disponer-se será más restringida. El caso general más favorable será aquel en que losindicadores se basen en las distinciones siguientes:

� gastos de capital frente a gastos corrientes (ordinarios);

� gastos del sector público frente a gastos del sector privado;

� gastos en atención primaria de salud frente a gastos en otros servicios desalud; y

� gastos en servicios de salud frente a gastos sociales y otros gastos relaciona-dos con la salud.

177. Las circunstancias menos propicias para efectuar tal análisis serán aquellas enque sólo se disponga de información respecto de los gastos del gobierno central.Ese indicador sólo ofrecerá una información incompleta de la evolución generalde la salud. Por otra parte, transmitirá por lo menos información sobre las activi-dades que constituyen el aspecto más incisivo de la política del gobierno conrespecto al desarrollo de la salud. Además, como los gastos del sector públicosuelen tener una identificación geográfica, pueden servir de base para otro indi-cador fundado en los gastos por habitante en las diferentes unidades geográficas(13, 14, 15).

Indicadores sociales y económicos

178. La información para los indicadores sociales y económicos se obtiene normal-mente de fuentes distintas del sector salud. Por consiguiente, no se describenaquí los métodos propiamente dichos de compilación de tal información.

179. La información sobre el tamaño de la población y la tasa de crecimiento natural,y sobre su edad y sexo, y las tasas de mortalidad y fecundidad, es importantedirectamente y también como aportación para muchos indicadores de salud. Peroes igualmente importante para otros muchos sectores, y en gran número de paí-ses esa información está a cargo de un organismo independiente del sector desalud, tal como, por ejemplo, un departamento de estadística o el servicio central

CUADRO 1. GASTOS EN SALUD Y RELACIONADOS CON LA SALUD

Organismo y tipo de gastos Total de gastossector público sector privadoCategoría funcional

corrientes capital corrientes capital corrientes capitalFuentes del sector dela saludAtención primaria de saludOtras TotalOtros servicios socialesEducaciónOtros TotalOtras actividades relacionadascon la saludAbastecimiento de aguaExtensión agrícolaAlimentosetc. Total


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de registros. Es importante explorar las posibilidades de obtener esa informaciónde esos organismos antes de acudir para tal efecto a los recursos de los serviciosde salud. La creación de series paralelas � por ejemplo, calculando las defuncio-nes de lactantes sobre la base de informes de agentes sanitarios independiente-mente del sistema de registro central � puede llevar consigo problema de unifor-midad en el plano nacional e internacional. Por otra parte, hay que tener en cuen-ta que en muchos casos se plantean problemas de coordinación cuando un orga-nismo central de estadística trata de atender a muchos usuarios de distintos sec-tores; no siempre puede establecer el equilibrio entre la oportunidad de los datosy la plenitud y precisión que convenga a cada usuario en particular. Además, haya menudo problemas de coordinación derivados del paso de un sector a otro. Noobstante, normalmente lo mejor será confiar aun organismo central las activida-des que llevan consigo una labor compleja de análisis y de elaboración, talescomo la preparación de cuadros de expectativa de vida al nacer y de proyeccio-nes demográficas.

180. La información para calcular el producto nacional bruto o el producto internobruto por habitante, así como para determinar los ingresos personales y la distribu-ción del ingreso, se obtiene por lo general de los ministerios de planificación o dehacienda. Otra fuente de información para las cuentas nacionales se encuentra enla oficina nacional de estadística o en el banco central, aunque en algunos casos losúnicos cálculos actualizados son los que prepara algún organismo exterior. Unafuente normalizada útil para los indicadores económicos y sociales, que abarcacierto número de elementos examinados en este documento, es la « ficha de datosdel país » que prepara el Banco Mundial. De todos modos, para una interpretaciónmás a fondo hay que remitirse siempre al organismo nacional de estadística compe-tente, si se cuenta con él.

181. La información sobre una serie de otros indicadores sociales, tales como la disponi-bilidad de trabajo, el nivel de empleo o de subempleo, el porcentaje de mujeresincluidas en la fuerza laboral y la incapacidad para el trabajo debida a invalidezsuele obtenerse de los ministerios de trabajo. La información para los indicadoreseducacionales, tales como las tasas de alfabetismo de adultos o de matrícula en lasescuelas primarias y secundarias, se obtiene por lo general de los ministerios deeducación; la evaluación del acceso del público a la información se obtiene en losministerios de educación u organismos afines; para el estado de la vivienda, hay queacudir a los ministerios de la vivienda o a los censos decenales y, posiblemente, aencuestas en los hogares y estudios especiales.

182. Según se ve, en los sectores social y económico los indicadores que puedenobtenerse fácilmente suelen proporcionar una amplia información general agre-gada acerca de las influencias que se hacen sentir en la salud de la población,pero no ofrecen una orientación satisfactoria con respecto a las característicasdetalladas de los cambios que se registran a nivel de los distintos hogares o de lascomunidades rurales y su relación con los cambios en la salud. Las encuestas pormuestreo en los hogares constituyen una iniciativa factible que puede facilitar elestablecimiento de mejores indicadores locales relacionados con la salud. Otraposibilidad en ese sentido es la organización de encuestas frecuentes o constan-tes en una serie representativa de « zonas de observación » o « zonas de vigilancia», del mismo tipo que está preparando el Instituto de Investigaciones de las Nacio-nes Unidas para el Desarrollo Social. Todavía no es posible prescribir indicadoresnormalizados a base de tales trabajos, pero se trata de un campo que ofrece

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muchas posibilidades para esclarecer los aspectos sociales y económicos de lasalud para todos.

Indicadores de la prestación de atención de salud

Cobertura

183. Las estadísticas de los servicios de salud son el medio más fácil y más económicode reunir gran parte de la información que se necesita para los indicadores de laprestación de atención de salud. Ahora bien, esas estadísticas no facilitan informa-ción sobre la necesidad de asistencia sanitaria ni sobre las personas que se abstie-nen de utilizar esos servicios y las razones de su abstención. No obstante, el proble-ma de la insuficiencia de información sobre la cobertura puede superarse por me-dio de métodos de registro debidamente concebidos, que no sean excesivamentecomplejos, así como por medio de una supervisión adecuada, sobre todo si se incor-poran también al sistema trabajadores de salud voluntarios así como parteras tradi-cionales. La información sobre las personas que hacen uso de los servicios, encomparación con la población total, permitirá deducir el número de los que seabstienen de utilizarlos. En consecuencia, el acopio a un costo módico de informa-ción � por ejemplo, por medio de un programa o servicio en ejecución � constituyeen realidad un método eficaz en función del costo para obtener información sobrela cobertura. Con el desarrollo creciente de la atención primaria de salud esosmétodos van adquiriendo mayor utilidad y mayor precisión.

184. Teóricamente, los datos sobre accesibilidad y cobertura, por referirse a una zonageográfica determinada, se recogen con más facilidad a nivel de las divisiones admi-nistrativas subnacionales, como el distrito o la provincia. Los datos provinciales ode distrito pueden entonces sumarse para obtener los datos nacionales.

185. Por lo general, la medición de la accesibilidad y la cobertura depende de la existen-cia de datos del censo, del conocimiento de la distribución de la población por edady sexo, y de su distribución geográfica; en ausencia de datos del censo es imposiblecalcular con precisión la cobertura. Sin embargo, en el marco del desarrollo de losprogramas de atención primaria de salud pueden confiarse algunas actividadescensales a los trabajadores de salud de la comunidad, como parte de su formación.

186. Se propone el orden siguiente para recoger información sobre la cobertura en unazona geográfica bien definida, con los ejemplos correspondientes, en el supuesto deque se disponga de datos censales.

� ACCESIBILIDAD MATERIAL

187. La accesibilidad material es primordial para prestar cualquier tipo de asistencia.Normalmente la estrategia nacional habrá definido los objetivos de accesibilidadpara los servicios especiales que facilitan los ocho elementos mínimos de la aten-ción primaria de salud. De no ser así, la compilación de la presente informaciónpuede llevar a definirlos. Este indicador ha de referirse a determinados tipos deservicios de salud (por ejemplo, atención primaria de salud, hospital de primeralínea). Por servicio de salud ha de entenderse también un establecimiento sanitario(hospital, centro de salud, dispensario) o un trabajador de salud de la comunidadque de modo permanente está a disposición de la población.


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188. La información puede recogerse mediante un censo de un día en una muestra depacientes que asisten a una muestra de establecimientos de salud para obtenerdeterminadas prestaciones. Puede obtenerse así información sobre las característi-cas de los usuarios, su origen geográfico, la duración del desplazamiento, el modode transporte, etc. La tasa diferencial de utilización (número de visitas por personaal año) de los pacientes procedentes de lugares situados a distintas distancias, quepuede obtenerse por el examen de las fichas de registro y compararse con la pobla-ción de distintas zonas, facilita también datos útiles a partir de los cuales puedendeterminarse los objetivos idóneos de accesibilidad; por ejemplo, se ha observadoen un país que la tasa de utilización de los pacientes que vivían a 6 km. de unestablecimiento sanitario era de 186 por 1000 habitantes, y que descendía a 43por 1000 a distancias de más de 15 km.

189. Para verificar la accesibilidad pueden formularse distintas preguntas, por ejem-plo:

a) ¿Hay servicios de atención primaria de salud (relacionados con los proble-mas de salud prioritarios, por ejemplo, tratamiento del paludismo, rehidrataciónpor vía oral en casos de diarrea, etc.) incluido el suministro de medicamentosesenciales disponibles en la comunidad en cualquier momento?

b) ¿Puede disponerse de atención ambulatoria de primer nivel para el envío decasos a una distancia de una hora de transporte (o de 6 km como máximo)?

c) ¿Hay disponibles servicios de asistencia maternoinfantil (definiendo los elemen-tos que han de incluirse, por ejemplo, atención prenatal, vigilancia nutricional,inmunizaciones) con periodicidad mensual o semanal, en la comunidad o amedia hora de marcha, y existen servicios de asistencia a partos en cualquiermomento en la comunidad?

d) ¿Hay servicios de consulta y envío de pacientes accesibles en menos de doshoras? (En este punto hay que tener en cuenta las carreteras, el medio de trans-porte y el coste del transporte.)1

e) ¿Se dispone de instalaciones para vigilar los riesgos para la salud en los lugaresde trabajo y para la vigilancia sanitaria de los trabajadores expuestos a riesgosque provocan enfermedades profesionales?

190. Se consideran como aguas potables exentas de microorganismos patógenos lasaguas de superficie convenientemente tratadas, o las aguas sin tratar pero no con-taminadas, como, por ejemplo las de perforaciones protegidas, manantiales y pozos.El acceso puede definirse como la existencia de un grifo de agua o de otra fuente deagua potable dentro de una casa, o la disponibilidad de un suministro de aguapotable a una distancia determinada o a un tiempo de marcha desde el hogar, porejemplo, 15 minutos. Debe adoptarse una definición correcta que tenga en cuentalas condiciones locales.

191. El número de casas abastecidas de agua por cañería suele obtenerse del registroque mantiene el servicio público de abastecimiento de agua. El número de perso-nas servidas puede calcularse multiplicando el número de casas por el númeromedio de habitantes por casa, procedimiento que se aplica en particular a las zonas

(1) Estos datos pueden obtenerse en entrevistas con el personal y los pacientes. El coste del transportecomo proporción del ingreso mensual por habitante es un factor que ha de tenerse en cuenta al estimarla accesibilidad de los servicios de consulta y envío de pacientes.

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urbanas. En otros casos debe efectuarse una encuesta en las casas o un censo devivienda para obtener los datos necesarios.

192. Debería adoptarse también una definición nacional o local adecuada para deci-dir qué se entiende por acceso a una eliminación de residuos en condicioneshigiénicas, pero las distancias máximas admisibles serán considerablemente máscortas que en el caso del agua. La eliminación de residuos comprende la recogi-da y evacuación, con o sin tratamiento, de excretas humanas y de aguas residualespor sistemas de arrastre con agua, o el empleo de pozos negros e instalacionesanálogas. La accesibilidad de los alimentos es más compleja y se determinará porindicadores socioeconómicos relativos a la distribución del ingreso, la disponibili-dad de la tierra, etc. Asimismo, las informaciones sobre el acceso a una viviendaapropiada y la información sanitaria se determinarán mediante indicadoressocioeconómicos.

193. En la etapa siguiente se ha de determinar la proporción de la población que tieneacceso a los servicios en las condiciones así definidas. Para ello se indica en unmapa la distribución de la población en relación con los emplazamientos en dondese presta asistencia sanitaria. Si no se dispones de mapas de distribución de lapoblación, puede realizarse una estimación identificando el emplazamiento de lospuntos de prestación de asistencia, definiendo los servicios prestados en dichospuntos y realizando una estimación aproximada del número de personas que vivendentro de las zonas de captación definidas. En el caso de servicios especiales, comolos de salud de la madre y el niño, tiene que efectuarse un cálculo correspondienteal subgrupo de población, por ejemplo, mujeres del grupo de edad fértil o niños demenos de 5 años.

194. Los indicadores de accesibilidad material para un distrito o provincia se expresaráncomo la proporción de la población total del distrito que tiene acceso a determina-dos servicios o instalaciones. Entre esos indicadores pueden figurar, por ejemplo: a)la proporción de la población del distrito que habita a 10 minutos de marcha de unsuministro protegido de agua potable; b) la proporción de mujeres en edad fértilque cuentan con servicios semanales accesibles de atención prenatal y planifica-ción familiar; c) la proporción de niños de menos de 5 años que cuentan con servi-cios de salud del niño (prevención del paludismo, rehidratación por vía oral, vigilan-cia nutricional, etc.) accesibles en todo momento dentro de la comunidad (o a unadistancia de media hora como máximo).

� POBLACIÓN ATENDIDA (PORCENTAJE)

195. No todo el que tiene acceso material a los servicios y los necesita los utiliza real-mente. Hay en muchos casos barreras culturales y económicas. Antes de determi-nar los indicadores de accesibilidad cultural y económica, es preciso calcular laproporción de la población que, teniendo acceso a los servicios y necesitándolos,los utiliza realmente.

196. Este dato se obtiene de las estadísticas de los servicios de salud que permitenregistrar convenientemente las personas que, en un período de un año, por ejem-plo, utilizan determinados servicios. No es útil registrar simplemente las visitas nue-vas y ulteriores sin relacionarlas con las personas en cuestión. Si se tienen en cuen-ta las mismas categorías de servicios en lo que respecta a la accesibilidad, el núme-ro de personas que entran en contacto con cada servicio puede registrarse con


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relativa sencillez (por ejemplo, anotando cada paciente en un registro en su pri-mera visita en el año), y la visitas ulteriores se marcan simplemente en una fichau horizontalmente en el registro al lado de la anotación correspondiente a laprimera visita. Para cada servicio, el número de personas registradas en el añofacilita la población el numerador para evaluar la cobertura.

197. La población del denominador esta más difícil de obtener, puesto que se relacio-na con las personas necesitadas de determinados servicios. En el caso de la asis-tencia ambulatoria general, ello plantea ciertos problemas como el de la percep-ción de la enfermedad y de la necesidad de asistencia, que son específicos delpaís y del medio cultural; no todas las personas necesitan asistencia médica cadaaño. El modo más preciso de evaluar la cobertura para la asistencia en caso deenfermedad se obtiene en las encuestas en al comunidad, que recogen informa-ción sobre los episodios de enfermedad registrados en una comunidad e indicansi recibieron o no asistencia. Sin embargo, si las encuestas en la comunidad noson factibles, puede calcularse el número medio de episodios de enfermedadpara los que la población busca asistencia en una comunidad dada (frecuente-mente a partir de estudios especiales de utilización que se han efectuado basán-dose en datos de los servicios de salud). Por ejemplo, se ha calculado que enalgunos países en desarrollo con una estructura por edad y por sexo y un tipo demorbilidad determinados, en donde los servicios son materialmente accesibles yno hay grandes barreras económicas o culturales que impidan su utilización, elnúmero medio de episodios de enfermedad que exigen asistencia médica es de 3ó 4 al año. La cobertura para el sistema general de atención de salud de primernivel puede definirse entonces como un promedio en relación con esta tasa deutilización normativa.

198. Otro método para calcular la cobertura de la asistencia sanitaria a los niños enparticular, que puede aplicarse si existe un sistema de registro de estadísticas de-mográficas, consiste en anotar en el caso de todas las defunciones de niños meno-

res de cinco años si se les proporcionó o no asistencia médica en el curso de laenfermedad final.

199. Para la asistencia maternoinfantil, la población del denominador se define conmás facilidad, pero depende de nuevo de los datos del censo y de la estructurapor edad y por sexo, así como del conocimiento de la tasa de natalidad. Si sedispone de esta información puede deducirse el número de nacimientos previs-tos en una zona determinada y, en consecuencia, el número de embarazos previs-tos y las necesidades de asistencia prenatal y obstétrica, teniendo en cuenta lasvariaciones locales. Por ejemplo, la cobertura para la asistencia materna puedecalcularse del siguiente modo:

a) el porcentaje de mujeres que reciben atención prenatal es igual al

b) el porcentaje de mujeres que reciben atención obstétrica es igual al

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200. Sin embargo, la cobertura implica también un nivel mínimo o una norma mínimade asistencia, y tal vez una sola visita prenatal no represente una cobertura apropia-da. Por ello, para obtener una evaluación más significativa de la cobertura habríaque tener en cuenta el número de visitas prenatales por embarazo, así como elmomento de la primera visita en el curso de la gestación, basándose en normasdefinidas previamente.

201. En lo que respecta a la planificación familiar, puede utilizarse el número de mujeresque la aceptan en relación con las mujeres en edad fértil.

202. En el caso de la asistencia al niño, la población del denominador serán todos losniños menores de cinco años si se dispone de datos del censo para calcular estegrupo en determinadas zonas geográficas. Incluso si no se sabe con detalle, puedeefectuarse una estimación si se dispone de cierta información relativa a la pobla-ción total y se conoce también la distribución media por edades del país (porejemplo, el 20% son menores de cinco años). El número de niños sometidos avigilancia nutricional o que reciben otras formas de atención puede obtenerse delos registros de los servicios de salud.

203. El número de niños que reciben determinadas vacunaciones o, de preferencia,todas las vacunaciones puede obtenerse de los registros de los servicios de saludque anotan sistemáticamente las vacunaciones efectuadas. Puede plantearse, noobstante, un problema de recuento cuando un mismo individuo requierevacunaciones repetidas. Con harta frecuencia se cuenta simplemente el númerode dosis de vacuna administradas y no el número de personas que han recibidotoda la serie de inoculaciones. Si no es factible un registro sistemático, debenrealizarse estimaciones por medio de encuestas en la población. También se re-comiendan a menudo las encuestas serológicas para medir los títulos deanticuerpos en la población correspondiente, pero son costosas, largas y requie-ren servicios de laboratorio.

204. La cobertura puede igualmente calcularse en lo que respecta a las personas quepadecen enfermedades transmisibles crónicas, como la tuberculosis y la lepra, si seha determinado la prevalencia basándose en encuestas epidemiológicas. El núme-ro de pacientes en la zona sometida a vigilancia puede calcularse como una propor-ción del número de casos estimados en ella.

205. Se facilitan a continuación algunos ejemplos de indicadores de cobertura para undistrito u otra zona geográfica definida:

a) porcentaje de la población que utiliza los servicios en un período de un año;b) porcentaje de mujeres embarazadas que reciben atención prenatal:

i) por lo menos una vez por embarazo;ii) mínimo de x visitas por persona capacitada y por embarazo;

c) porcentaje de nacimientos atendidos por una persona capacitada;d) porcentaje de niños menores de 5 años:

i) totalmente inmunizados;ii) que reciben determinadas vacunaciones;iii) sometidos a vigilancia nutricional regular (especificando el número mínimo

de visitas al año);e) porcentaje de casos previstos de tuberculosis (lepra u otra enfermedad transmi-

sible prevalente) diagnosticados realmente al año;


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f) porcentaje de casos diagnosticados de tuberculosis (o lepra) que reciben tra-tamiento regular (o porcentaje de enfermos que no siguen el tratamiento).

� ACCESIBILIDAD SOCIOECONÓMICA.

206. Por último, una vez conocida la proporción de la población cubierta, se requiereinformación sobre las personas que tienen acceso material a los servicios pero queno los utilizan aunque los necesiten. Como se ha indicado antes, puede obtenerse

cierta información sobre las barreras socioeconómicas o culturales que obstacu-lizan la utilización comparando las características de la población de usuarioscon las de la comunidad en general, pero probablemente las encuestas en la

comunidad constituyen el único método realmente idóneo para obtener estosdatos. Pueden efectuarse encuestas simples a un costo módico en la comunidadutilizando a los escolares durante las vacaciones, como parte de un programa deeducación sanitaria. Igualmente se puede emplear a los miembros de la comuni-dad, que realizarán tales encuestas en el marco de un programa de atenciónprimaria de salud, haciendo el diagnóstico la propia comunidad.

� RELACIÓN ENTRE POBLACIÓN Y PERSONAL DE SALUD� Definición

207. La relación se calcula del siguiente modo:

lo que da el número medio de personas atendidas por un trabajador de salud.

208. A la inversa, también se emplea con frecuencia la siguiente fórmula:

209. La relación debe calcularse por separado para cada categoría de personal, estoes, trabajadores de atención primaria de salud (que pueden subdividirse confor-me a los tipos correspondientes a la comunidad interesada), médicos, dentistas,enfermeras y farmacéuticos.

� Margen de variación

210. La magnitud de la relación depende del tipo de personal. Por ejemplo, la relaciónmédico/población varía entre menos de 1 por 1000 en los países prósperos y másde 1 por 50000 en algunos de los países menos adelantados; para los dentistas vade 1 por 1000 a más de 1 por 1 millón; para el personal de enfermería, de alrededorde 1 por 100 a más de 1 por 10000; y para los farmacéuticos, de 1 por 1000 a másde 1 por 500000. Sin embargo, estas diferencias observadas entre los países sedeben en parte a las distintas definiciones nacionales utilizadas para cada tipo depersonal y al hecho de que los registros sean más o menos completos.

292


211. En la mayoría de los países, la relación muestra considerables variaciones segúnlas regiones geográficas, en particular entre regiones urbanas y rurales; por ejem-plo, en algunos países en desarrollo la relación población/médico es 10 vecesmayor, o incluso más, en las zonas rurales que en las ciudades.

� Acopio de datos

212. El número de miembros del personal de salud de distintos tipos se comunicahabitualmente al gobierno. Puede, no obstante, ser necesaria una encuesta espe-cial relativa a ciertos tipos de personal, como los trabajadores de salud tradicio-nales y otros trabajadores voluntarios que no están incorporados a los serviciosde salud del país.

� Utilización

213. Este indicador se utiliza para la planificación del personal de salud, en lo querespecta a la enseñanza y el adiestramiento, y la redistribución geográfica. Porello es preciso examinar las variaciones entre distintas unidades geográficas.

214. Además de la relación con el número de habitantes habrá que estudiar la rela-ción entre diversos tipos de personal, como es la relación entre el número demédicos y de enfermeras y entre el personal de atención primaria de salud y otro

personal. La determinación de estas relaciones ayudará a distribuir los recursospara fortalecer determinados tipos de trabajadores de salud.

Indicadores del estado de salud

� INSUFICIENCIA PONDERAL AL NACER (PORCENTAJE).

� Definición

215. La insuficiencia ponderal al nacer (IPN) se define como un peso inferior a 2500 g.efectuando de preferencia la medición en las primeras horas de la vida, antes deque se haya producido una pérdida postnatal importante de peso (16, pág. 763). Elporcentaje de IPN se calcula del siguiente modo:

� Márgen de variación

216. En algunos de los países menos adelantados, el porcentaje de IPN llega casi al50%, mientras que en algunos países desarrollados es tan bajo como el 4%. Parael mundo en general, el promedio de 1979 se calculó en el 17%, aproximada-mente.

� Acopio de datos

217. Cuando se produce un nacimiento en una institución (por ejemplo, en un hospi-tal o en una maternidad) se mide sistemáticamente el peso y puede calcularse elporcentaje de IPN. Cuando la mayoría de los partos tienen lugar fuera de las


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instituciones sanitarias, el porcentaje de IPN basado en los partos en institucio-nes puede hallarse considerablemente sesgado, sin ninguna certeza respecto a laorientación y magnitud del sesgo.

218. Debe instruirse a los agentes de atención primaria de salud para que midansistemáticamente el peso al nacer por medio de una báscula corriente. Si es preciso,ese procedimiento puede introducirse por etapas de modo que aumente progresi-vamente la cobertura de la población. En algunos países, el peso al nacer se anotaen el certificado de nacimiento y se notifica por medio del sistema de registro civil.Entonces puede calcularse el porcentaje de IPN como un componente de las esta-dísticas demográficas corrientes. En las comunidades en donde no existe un siste-ma satisfactorio de registro civil, es frecuente que los niños que mueren poco des-pués del parto no figuren en ningún registro. Dada la baja tasa de supervivencia delos lactantes con IPN, tienden a quedar excluidos del registro con mayor frecuenciaque los de mayor peso al nacer, lo que conduce a una subestimación del porcentajede IPN. Cuando se utiliza en la comunidad una unidad de peso distinta a la delsistema métrico, la definición de IPN debe convertirse en función de la unidadlocal. Se recomienda que, si bien se habrá de tener en cuenta la población total,el porcentaje de IPN se base en mediciones de 500 recién nacidos por lo menos.

� Análisis y utilización

219. La IPN es el indicador más significativo del riesgo para la supervivencia de unrecién nacido y para su crecimiento y desarrollo saludables, y representa así unaimportante directriz en lo que se refiere al nivel de asistencia que será necesario.La IPN refleja también la nutrición insuficiente y la mala salud de la madre. Enconsecuencia, un elevado procentaje de IPN señala un estado de salud deficientede las mujeres embarazadas, un escaso espaciamiento de los nacimientos, unaasistencia prenatal inadecuada y la necesidad de mejorar la atención del reciénnacido. En algunos países puede ser una indicación del grado de endemicidaddel paludismo.

220. Será útil analizar la IPN en relación con la edad y la paridad de la madre y, si esposible, con la edad de gestación del niño.

221. Parece probable que las características genéticas de ciertos grupos étnicos tiendana reducir el peso al nacer sin una disminución correspondiente de las probabilida-des de supervivencia del recién nacido. En tales poblaciones la IPN, tal como se hadefinido con anterioridad, tendrá un sentido distinto.

295

Unidad III

Evaluación de Objetivos

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Texto de Apoyo

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En esta Unidad se desarrollan un conjunto de actividades individuales, así como la me-todología de las evaluaciones de objetivos y actividades, con el fin de poder realizar elplan de evaluación para cada componente del Plan Operativo. Se ha planteado la meto-dología para evaluar objetivos según la lógica causal, en donde la ejecución del PlanOperativo Institucional es la causa de los resultados que esperamos obtener.

En esta unidad se desarrollan métodos y técnicas para evaluar los procesos de las activi-dades y la eficiencia de las mismas, entre los cuales destacan la evaluación de la calidadde atención, los análisis de procesos, los que permiten determinar causas que producenla falta de calidad o de cumplimiento adecuado de las actividades consideradas en elPlan Operativo.

EVALUACIÓN DE OBJETIVOS

UNIDAD III

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Una vez elegido el tipo de evaluación y la metodología a emplear, se tiene quedecidir si se va a estudiar todo el universo o sólo la muestra por lo que se hacenecesario conocer las técnicas de muestreo tanto para la evaluación como deltamaño de la muestra. En ese sentido, el autor expone sus ideas con un lenguajepara no matemáticos, con conceptos y técnicas de fácil empleo.

ESTUDIAR LA MUESTRA

LECTURA Nº 1

RESUMEN

José García Nuñez. Evaluación de Programas de Planificación Familiar. Guíadetallada para Administradores y Evaluadores. Profamilia, Bogotá 1995, pag.71-84

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Texto de Apoyo: Unidad III

� ESTUDIAR LA MUESTRA

Una muestra es un sub-conjunto de personas o elementos de una población, selecciona-dos con el propósito de describir las características de la población de la cual fueronextraídos.

El objetivo consiste en seleccionar una muestra que describa las características de lapoblación como si se hubiese analizado a la población total. El problema es que elresultado depende de los elementos que conforman la muestra, esto se conoce comovariación muestral. Para reducir la variación muestral, es de suma importancia el que elevaluador seleccione una técnica muestral que refleje las características del total de lapoblación con la mayor precisión posible.

� DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN

Para seleccionar una muestra, primero se debe definir la población objetivo que se va aestudiar. Como se describe en el capítulo 1, la población se refiere a cualquier conjuntode personas o elementos: usuarios, enfermeras, parteras, clínicas, puestos de salud, bo-degas, etc. Es sumamente importante el definir cuidadosamente la población que se va aestudiar. Si el propósito de la evaluación es medir el efecto que tuvo un taller de capaci-tación para enfermeras, entonces la población objetivo estará conformada por todas lasenfermeras capacitadas que estén o no trabajando actualmente. Sin embargo, el objetivode la evaluación consiste en comparar la destreza de las enfermeras capacitadas con ladestreza de las que no fueron, entonces la población objetivo tiene que incluir las enfer-meras capacitadas y sin capacitar. Si se quiere medir la aceptación del servicio clínico enuna zona, el área geográfica que se encuentre más cercana a la clínica conforme lapoblación de estudio.

� UTILIZACIÓN DE UNA MUESTRA PROBABILÍSTICA O NOPROBABILÍSTICA

El muestreo no substituye a un estudio completo. Es un método científico para inferir losresultados de una muestra al total de la población. La inferencia es el método estadísticonecesario para pasar de los particular a lo general. En el muestreo existen dos tipos deenfoques: probabilísticos y no probabilísticos.

Para controlar la variabilidad que resulta de la selección de las diferentes muestras posi-bles se debe utilizar el muestreo probabilístico. Con este enfoque, cada muestra tieneuna oportunidad real de ser seleccionada y su probabilidad de selección se conoce. Esteenfoque permite al evaluador utilizar la teoría de las probabilidades en el cálculo delvalor esperado de una estimación de la población que se está estudiando, así comotambién la variación muestral.

En una muestra no probabilística, los elementos se seleccionan intencionalmente o sintener en cuenta normas estándares. Este enfoque excluye ciertas personas o elementosdel proceso de selección basándose en las preferencias del evaluador, la disponibilidadde los encuestados u otros criterios de selección. Como resultado, una muestra noprobabilística reflejará únicamente las características de la muestra escogida y los resul-tados no pueden inferirse ni extrapolarse para reflejar las características de la poblacióntotal. Por lo tanto, con una muestra no probabilística, el evaluador no puede calcular elvalor esperado de la estimación de la población objetivo ni la variación del muestreo.

300


Por ejemplo, una evaluadora quiere medir la calidad de los servicios del programa dedistribución comunitaria. Sin embargo, ella toma únicamente una muestra de lo quedenomina "trabajadores representativos" del programa de distribución comunitaria, quie-nes habitan cerca a la clínica o que acuden a la clínica con mayor frecuencia. Estoequivale a utilizar un enfoque no probabilístico. La validez de ésta muestra se basa en eljuicio del evaluador, no en la teoría de las probabilidades. Si ella determina a partir deésta muestra que los trabajadores del programa de distribución comunitaria no requie-ren capacitación, el evaluador puede concluir erróneamente que ningún trabajador delprograma de distribución comunitaria necesita capacitación. Debido a que la evaluadoraexcluyó a los trabajadores que habitan lejos de la clínica, no tendrá información algunaacerca de las necesidades de capacitación ni acerca de las necesidades de capacitaciónni acerca del número de usuarios atendidos por los trabajadores del programa de distri-bución comunitaria. De hecho, éste último grupo de trabajadores puede tener un perfildiferente.

En otro ejemplo, se seleccionó una muestra de 10 de las 45 clínicas de una agencia deplanificación familiar utilizando el enfoque probabilístico con el fin de obtener informa-ción relacionada con la percepción de los usuarios acerca de la calidad de los serviciosde las clínicas de planificación familiar. En cada clínica seleccionada, se entrevista unacuota o número fijo de 25 usuarios por clínica. Las instrucciones para quienes estánrecolectando la información son las de seleccionar un número específico de usuarios decada grupo de edad, y posiblemente, por usuarios y no-usuarios de anticoncepción. De-bido al tiempo o al rechazo de responder las preguntas, los entrevistadores reemplazanlos usuarios que no respondieron las preguntas por otros usuarios quienes originalmen-te no estaban incluidos en la muestra con el fin de completar la cuota de 25 usuarios. Lamuestra es no probabilística, por ello, corresponderá únicamente a una porción de losusuarios y su composición se habrá hecho con base en las preferencias o en la conve-niencia del evaluador. En este caso, la muestra únicamente representa las opiniones ycaracterísticas de los usuarios seleccionados, no de la población total de usuarios aten-didos por la agencia de planificación familiar. Al utilizar una muestra probabilística, lainformación recopilada puede extrapolarse a una población mayor. Se refiere la técnicade muestreo probabilístico debido a que sus resultados son más cualitativos se puedenutilizar ambas metodologías de muestreo.

Por lo general, el número de miembros seleccionados para conducir grupos focales esmuy pequeño para conformar una muestra probabilística. Cuando se utiliza una mues-tra no probabilística en un grupo focal, la recolectada refleja, aunque sea de forma deta-llada, únicamente las opiniones de los participantes. En este caso los puntos de vista nopueden extrapolarse a toda la población objetivo.

Los dos factores más importantes para determinar la selección del tipo de muestra quequeremos, son al tamaño de la población y el costo de la evaluación. Cuando el costo deuna evaluación es demasiado elevado, o cuando la población es demasiado pequeña, esmás conveniente utilizar muestras no probabilísticas. Sin embargo las ventajas de esco-ger una muestra probabilísticas son mayores que las de una muestra no probabilísticas.

El evaluador debe tener la capacidad de determinar cuándo se debe usar cada uno deestos enfoques. Aunque siempre presenta mayores dificultades el obtener una muestraprobabilística, éste no debe ser el factor decisorio.

Uno de los problemas que más afecta actualmente a la evaluación de los programas deplanificación familiar es el que demasiadas evaluaciones se basan en muestras no

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probabilísticas. Como resultado, los hallazgos de esas evaluaciones tienen un uso limita-do porque no reflejan los resultados de toda la población. Este uso equivocado delmuestreo no probabilístico cuando se requiere un muestreo probabilístico se debe a lafalta de recursos, de tiempo, o a la falta de experiencia en técnicas de muestreo. Aunquetodavía se considera aceptable el uso de muestras no probabilísticas, el evaluador debeestar consciente de las limitaciones de este método.

� GRUPOS DE CONTROL

El muestreo probabilístico y las comparaciones entre grupos muestrales son la base deldiseño experimental. Las comparaciones más utilizadas son entre grupos en los cuálesse realizó una intervención y donde no se hizo nada o se hizo algo diferente (gruposcontrol). Existen otras formas para realizar estas comparaciones. A continuación sólohacemos referencia a una introducción básica sobre la utilización de grupos de control.Para una descripción más completa sobre cómo y cuándo utilizar grupos de control, ellector debe referirse a libros de texto sobre diseño experimental.

El utilizar grupos de control permite al evaluador determinar si la intervención del pro-yecto tuvo algún efecto. Un grupo control conformado por elementos que no recibieronintervención alguna puede compararse con otro grupo que si ha sido intervenido, o elgrupo control también está compuesto por los mismos elementos a los que se les midiósu nivel de destreza antes y después de una capacitación, para determinar el efecto de lamisma. Las muestras tanto de los grupos de control como de los grupos sobre los cualesse hace la intervención, deben ser probabilísticas. Cuando se escoge una muestra noprobabilísticas no se podrá determinar si las diferencias en los resultados se deben elefecto de la intervención o a las características específicas de la muestra seleccionada.No sólo la selección debe ser probabilística, sino también el análisis estadístico debe serconducido de tal manera que permita la inferencia de resultados de ambos grupos a lapoblación total.

Por ejemplo, un proyecto de planificación familiar busca averiguar si un curso de capaci-tación para trabajadores del programa de distribución comunitaria incrementó sus co-nocimientos sobre el uso de anticonceptivos. El evaluador seleccionó dos grupos, unoconformado por trabajadores del programa de distribución comunitaria que habían par-ticipado en el curso, el otro grupo estaba conformado por trabajadores que no participa-ron en el curso. Luego, el evaluador elaboró un cuestionario sobre los puntos relaciona-dos con el uso de anticonceptivos. Al analizar los resultados del cuestionario, determinóque el grupo que no había recibido capacitación (grupo control) tenía menos conoci-mientos acerca del uso de anticonceptivos que el grupo que había sido capacitado. Debi-do a la metodología utilizada en este ejemplo, pudo inferir con bastante seguridad, quelos trabajadores del programa de distribución comunitaria se beneficiaron asistiendo alcurso de capacitación.

� IDENTIFICACIÓN DEL MARCO CONCEPTUAL

El marco muestral es la base a partir de la cual se desarrolla una muestra. Está confor-mada por el material y/o información necesaria para seleccionar los elementos de lamuestra. Por ejemplo, si se quiere seleccionar usuarios de planificación familiar, la listadel archivo clínico será utilizada como marco muestral. Sin embargo, no siempre sepuede obtener esa lista, a veces el archivo de usuarios no está disponible, estádesactualizado, es incompleto o simplemente no es adecuado. Es entonces cuando se

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tiene que construir el marco muestral a partir de otras fuentes de información. En estecaso, el marco muestral puede estar conformado por mapas locales, listas de usuariosdel Ministerio de Salud o por una lista de propietarios de viviendas de la comunidad.Este listado debe aportar suficiente información para seleccionar una muestra de usua-rios.

Aunque los marcos muestrales no tienen que ser perfectos, el evaluador debe tener encuenta las imperfecciones del marco al seleccionar la muestra y sobre todo, al analizarlos resultados. El evaluador puede utilizar listados que se encuentren ligeramente atra-sados o incompletos, o puede utilizar mapas o listados como base a partir de la cualpueda mejorar el marco muestral. Por ejemplo, el mapa de la comunidad tiene diez añospero identifica todas las zonas residenciales, el evaluador puede visitar la comunidad (omanzanas seleccionadas) para recopilar una lista actualizada de usuarios de planifica-ción familiar, y a partir de ella seleccionar la muestra. En otro ejemplo, si el evaluadorutiliza archivos clínicos antiguos para seleccionar la muestra de usuarios, algunos de losque aparecen en el archivo, ya se mudaron del área o ya no pertenecen al grupo deriesgo (ej. ya no están en edad fértil, o están embarazadas) entonces el evaluador tendráque considerar el efecto de estos elementos ausentes al analizar la información obtenidaa partir de los elementos muestrales disponibles.

� DETERMINACIÓN DEL PLAN DE MUESTREO Y SELECCIÓN DELOS ELEMENTOS

El plan de muestreo es la metodología utilizada para seleccionar una muestra de formaapropiada. El plan consiste en la forma como se diseña la muestra, como se seleccionansus elementos y como se analizan sus resultados.

Un factor importante que afecta el plan de muestreo es la confiabilidad del marco muestral.Un segundo factor es el grado de variación de los elementos muestrales, como el que semostró en el ejemplo de la población de 12 personas y sus ingresos. Un buen plan demuestreo debe comprender una metodología que reduzca al mínimo el efecto de lasvariaciones en los resultado estimados. Un tercer factor que afecta el plan de muestreoes el tipo de resultados que se quiere obtener a partir de la muestra. Por ejemplo, cuandose selecciona una muestra para determinar qué tan efectivo resultó el proyecto de capa-citación, el plan debería permitir la comparación de los elementos antes y después de lacapacitación, o debería permitir comparar los elementos de la muestra de capacitacióncon los que no fueron.

� Muestreo Aleatorio.- El evaluador tiene a su disposición una amplia variedad de tiposde muestreo. La tarea consiste en determinar cuál de ellos es el más apropiado parautilizar en su evaluación. Debido a que a partir de cada tipo de muestreo se obtienendiferentes elementos muestrales, los evaluadores deben estar familiarizados con los di-versos tipos de muestreo. El tipo más común de muestreo es el seleccionar aleatoriamentelos elementos de un grupo poblacional.

� En un muestreo aleatorio simple, se le asigna a cada elemento un número único ypara seleccionar cada uno de ellos, se utiliza una tabla de números aleatorios, similar ala técnica utilizada en las loterías. La selección aleatoria se basa en la suposición quemientras los resultados del procedimiento de selección de cualquier elemento individualno pueden anticiparse, los resultados globales obtenidos seguirán un patrón que si pue-de anticipar los resultados porque utiliza la teoría de probabilidades. En una muestraprobabilística, los elementos deben seleccionarse aleatoriamente.

303


� Una Muestra Sistemática, es una modificación del muestreo aleatorio. El número deelementos de la población de dividen entre el número deseado del tamaño de la muestrapara obtener un intervalo de muestreo (f), se elabora un alista de todos los elementos enorden arbitrario y se selecciona 1 elemento de cada f. El primer elemento se seleccionaaleatoriamente de un número entre 1 y f. Cuando los elementos de la población estánorganizados de forma aleatoria, la muestra sistemática es equivalente a una muestraaleatoria simple.

� En una muestra estratificada se divide a la población en grupos de elementos similareso estratos, y se obtiene una muestra aleatoria simple o sistemática de cada estrato. Estatécnica mejora la precisión de los datos obtenidos en la encuesta y además sirve paraproducir resultados independientes para cada estrato.

� En el muestreo por conglomerados, se selecciona un grupo de elementos o áreas enlugar de elementos individuales. Generalmente, esta metodología se utiliza para dismi-nuir los costos de una evaluación o cuando no es factible obtener una lista de cadamiembro de la población objetivo.

El muestreo polietápico es una modificación del muestreo por conglomerados. Un con-glomerado o una área seleccionada y de cada conglomerado se selecciona una sub-muestra de elementos. Se puede utilizar dos o más etapas en la selección.

En el muestreo multifásico se selecciona una muestra inicial, por lo general, de grantamaño. A partir de esta muestra, se obtienen alguna información sobre las característi-cas de la población objetivo. Con la información obtenida a partir de esta muestra, seselecciona una segunda muestra más pequeña y diferente que contenga los elementosque tengan las características deseadas. La segunda muestra se puede seleccionar utili-zando cualquiera de las metodologías previamente descritas. Esta medología se utilizageneralmente, cuando se quiere estudiar un elemento �poco frecuente� en la población,por ejemplo: queremos una muestra de personas con HIV positivo, hombresvasectomizados, mujeres usando métodos naturales de planificación familiar, etc.

� Las muestras interpenetrantes se utilizan para combinar dos muestras indivi-duales y con ellas formar una única muestra de la misma población, o para separaruna muestra en dos sub-muestras y hacerlas comparables.

� En el muestreo longitudinal los mismos elementos de la muestra son observadosvarias veces en el transcurso del tiempo para comparar cambios.

� En el muestreo de aceptación-rechazo, el tamaño de la muestra no se determi-na al iniciar el estudio. Se obtienen muestras sistemáticas a intervalos durante unperíodo de tiempo específico. Al finalizar este período, se calcula el tamaño de lamuestra y se determina si es lo suficientemente grande para suministrar de formaprecisa los resultados que se necesitan. Si el tamaño de la muestra inicial es muypequeño, se obtienen muestras adicionales.

� DETERMINAR EL TAMAÑO DE LA MUESTRA

Decidido el plan de muestreo, se debe calcular el tamaño de la muestra. Necesitamosrecolectar datos de suficientes personas, lugares o cosas para asegurar que la muestrasuministre una estimación confiable. Para cumplir esta tarea, se requiere un plan. Elevaluador debe decidir con anticipación que tanta información se quiere extrapolar ycon ello, determinar el tamaño requerido de su muestra y el nivel de confiabilidad de lainformación obtenida.

304


Cuando todos los elementos que queremos medir se parecen, la selección de cualquierelemento nos daría los mismos resultados. Si en una encuesta a usuarios se les preguntasu opinión sobre las condiciones de las instalaciones del servicio, se esperan respuestasmuy parecidas. En este caso, una pequeña muestra será suficiente para obtener resulta-dos confiables. Si se espera mucha variación, se afecta el tamaño de la muestra.Adicionalmente, la precisión que queremos en los resultados, el nivel de confianza, eltipo de análisis que queremos realizar con los datos, y el costo de la encuesta, son todosfactores claves en el cálculo del tamaño de la muestra que se necesita. Es por eso, que senecesitan una serie de pasos o actividades para calcular el tamaño adecuado de mues-tra.

En el siguiente ejemplo, se quiere hacer la evaluación en una clínica para determinarqué tipo de anticonceptivos distribuyó durante los 12 meses anteriores, y medir la tasade continuidad de los anticonceptivos orales. En este ejemplo hay dos variables principa-les que deben estudiarse de manera independiente.

Variable 1: Porcentaje de la población objetivo (todas las usuarias entre los 15 y 49años) que utilizaron o no Anticonceptivos durante los 12 meses anteriores, por tipo demétodo y por edad de la usuaria.

Variable 2: Porcentaje de usuarias que abandonaron los anticonceptivos orales despuésde doce meses y si dicho abandono se debió a factores médicos.

Las dos variables principales a estudiar son: el uso de anticonceptivos y el abandono dela píldora. La mezcla de métodos anticonceptivos usados, la edad de la usuaria y losmotivos de abandono en el transcurso del tiempo son en este ejemplo, variables demenor importancia. Basados en las dos variables principales, se determinará el tamañode muestra necesario para lograr una estimación que tenga una determinada precisiónpara cada variable, y se decidirá por el tamaño mayor. Concluido este paso, se compara-rán los tamaños de muestra con los que se requieren para estudiar las variables adicio-nales.

Primer Paso: Definir el nivel de precisión aceptado. Por lo general, la precisión quese acepta se encuentra entre 15% y el 10%. Ello depende de la importancia de los resul-tados, así como también del uso que se le va a dar. Por ejemplo, cuando un evaluadorquiere medir la prevalencia de anticonceptivos, 90% de precisión no es aceptable. Pero,cuando está midiendo cambios en los conocimientos como resultado de la capacitaciónentonces la precisión del 10% puede ser aceptable.

Ejemplo:

Para nuestro estudio hemos decidido que una persona del 5%, mayor o menor, esaceptable para cada una de las variables que estamos estudiando. Si determinamosque el porcentaje de la muestra poblacional que utiliza anticonceptivos es de 70%,una precisión del 5% significa que aceptamos que a proporción de usuarios estáentre el 65% y 75%.

Segundo Paso: Determinar el Nivel de Confianza. ¿Qué tan confiables queremosque sean los resultados del estudio? Por lo general, el evaluador quiere una confiabilidaddel 95% en sus resultados.

Ejemplo:

Al seleccionar una muestra con un nivel de confianza del 95%, se afirma que en 95de cada 100 muestras que seleccionemos de la población objetivo, los resultados

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representarán correctamente a la población objetivo. En otras palabras, en el ejem-plo tenemos el 95% de seguridad que el porcentaje de usuarios de anticonceptivosde la población objetivo está entre el 65% y 75%.

El nivel de precisión examina la exactitud con que se estiman las características de lapoblación objetivo. Hablaremos de un rango dentro del cual la muestra refleje de mane-ra precisa las características de la población objetivo, el análisis estadístico no da resulta-dos exactos de la población objetivo. Por ejemplo, queremos una muestra que permitacalcular la estatura promedio de una población objetivo. Hacemos los cálculos con baseen una precisión del 5%. El resultado será una medida promedio de estatura que refleja-rá adecuadamente la estatura promedio de la población objetivo dentro de un rango 5%mayor o menor a la medida que obtuvimos. Esta medida se basa en la estatura promediode la muestra seleccionada.

Tercer Paso: Calcular la variabilidad de las estimaciones. El cálculo de muestrarequiere del conocimiento de algunas propiedades de la población, como la media yvarianza de las variables que estamos estudiando. Que tanto difieren las respuestas?. Lavariable más común que utilizamos es un porcentaje, entonces tendríamos que estimaranticipadamente la varianza de esta proporción en la muestra. Ejemplo: esperamos queel 70& de la población utilice anticonceptivos.

Ejemplo:

Al revisar los archivos clínicos se determinó que 5000 usuarias entre 15 y 49 añosde edad visitaron la clínica durante los 12 meses anteriores. Por lo tanto, el tamañode la población es de 5000.

Cuarto Paso: Calcular la variabilidad de las estimaciones. El cálculo de muestrarequiere del conocimiento de algunas propiedades de la población, como la media yvarianza de las variables que estamos estudiando. ¿Qué tanto difieren las respuestas?. Lavariable más común que utilizamos es un porcentaje, entonces tendríamos que estimaranticipadamente la varianza de esta proporción en la muestra.

Ejemplo:

Esperamos que el 70% de la población utilice anticonceptivos.

En este ejemplo, el porcentaje se basó en estudios previos acerca de la mezcla deanticonceptivos usados. Cuando no conocemos el porcentaje de la variable, utiliza-mos una estimación del porcentaje cuando éste es el máximo posible, 50%.

Con base en los cinco pasos enumerados a continuación, se calcula al tamaño de mues-tra que necesitamos para estimar el porcentaje de la población que usó anticonceptivosdurante los 12 meses anteriores en una comunidad. Para determinarlo, hacemos unaserie de cálculos o utilizamos al cuadro con los tamaños de muestra. Este cuadro seutiliza cuando las variables a estudiar son medidas en porcentajes, aunque cualquiervariable puede medirse o transformarse a porcentaje. En el ejemplo nos referimos alnúmero de usuarios que usan anticonceptivos como una proporción de todos los clien-tes que visitan la clínica. Por tanto, es necesario:

1. Definir las variables. Se determinan las variables clave que se desea estudiar, asícomo también las variables adicionales válidas para suministrar información másdetallada sobre las variables claves.

2. Determinar el grado de precisión. Por lo general, el grado de precisión es de 5% odel 10%.

306


3. Determinar el nivel de confianza.

4. Estimar el tamaño de la población.

5. Estimar la proporción de las variables que quiere estudiar. Cuando el porcentajeesperado es mayor a 50%, obtenemos la diferencia de restar del 100%.

Ejemplo:

Si se supone una precisión del 5%, una población de 5000 usuarios y esperamosque cerca del 70& está usando anticonceptivos.

Cuando no conocemos la proporción de la variable, se emplea la proporción máxima del50%.

CUADRO

Para calcular el tamaño de la Muestra se utiliza la siguiente tabla que relaciona elporcentaje del fenómeno en la población con el nivel de precisión de la Muestra.

Tamaño de la PoblaciónEsperado

Porcentaje50 100 500 1,000 5,000 7,500 10,000 20,000

Nivel dePrecisión5%

51020304050

303742434444

425871767979

64108165196212217

68122197244269278

72135234303343357

72136238309352365

72136240313356370

73137243318362377

Nivel dePrecisión10%

51020304050

132028313233

152638454849

183255697881

183358758488

183461799194

183461809195

183461809195

183561809296

Nota: Nivel de Confianza es 95%

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Se presenta una breve revisión desde diversos puntos de vista respecto a cómodebería realizarse la recolección de datos de las evaluaciones, estos depende-rán del enfoque cualitativo o cuantitativo de la evaluación que se va a realizar.Al margen de algunas opiniones en ambos sentidos, la mayoría de las veces secombinan estos enfoques para enriquecer la información y poder elaborar mejo-res juicios y tomar mejores decisiones.

A semejanza del caso anterior, las lecturas serán de mucha utilidad para la eva-luación del Plan Operativo de su establecimiento.

Breilh, Jaime. Nuevos Conceptos y Técnicas de Investigación. Centro de Estudios y Ase-soría en Salu, 2da. Ed. Quito, 1995, p: 147

RECOLECCIÓN DE DATOS

LECTURA Nº 2

RESUMEN

García Nuñez, José. Evaluación de Programas de Planificación Familiar. Editorial Pre-sencia, Colombia, 1ra. Ed. 1995, p: 9.

Organización Panamericana de la Salud. Evaluación para el Planeamiento de Progra-mas de Educación para la Salud. Guía para técnicos medios y auxiliares, WashingtonD.C., 1990: 77-84,

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RECOLECCIÓN DE DATOS

Continuando con la lógica de evaluación y ahora que usted sabe cómo evaluar paraconocer si su programa está siendo bien ejecutado y si ha obtenido los resultados espe-rados, se presentarán las diferentes técnicas que puede utilizar para la recolección dedatos.

La recolección de datos para la evaluación puede utilizarse de distintas formas. El méto-do que usted seleccionará dependerá del objetivo de la evaluación y del diseño de lamisma, como así también de la disponibilidad de personal, tiempo y recursos financieros.

Un factor importante que se debe considerar en la selección del método de recolecciónde información, es si la evaluación debe proveer cuantitativos (número de personas queasistieron a una charla y aceptaron vacunar a sus hijos) o cualitativo, (cambios de hábi-tos alimenticios de una población o erradicación e mitos y falsas creencias sobreanticonceptivos). Los datos cuantitativos producirán resultados en cierto grado de preci-sión mientras que los datos cualitativos proporcionarán información de tipo descriptivocon mayor profundidad.

Si bien la mayoría de las evaluaciones de programas buscan medir cuantitativamente elproceso o éxito de un programa (su impacto), deberían tener también como finalidadproporcionar información de tipo cualitativo sobre el desarrollo y resultado del progra-ma.

Por ejemplo, con qué criterios decide una mujer aceptar acudir a los controles prenatalesy cuáles son las motivaciones a favor que la inducen a hacerlo y cuáles son las en contrapor la cual no lo hace.

Con frecuencia las evaluaciones requieren información cuantitativa y cualitativa paraque sea relevante. Esto obligará al empleo de más de un método de recolección de datos.

De acuerdo al objeto de la evaluación, se aplican técnicas que permiten observar/oír,procesar e interpretar el discurso y las palabras, mientras que otras, hacen posible medir,comprobar y establecer comparaciones y regularidades con las cantidades expresadas envariables. A las primeras se ha dado en llamarlas, métodos cualitativos y a las segundasse les reconoce como métodos cuantitativos.

�El método como modo de pensar no puede ser exclusivamente cuantitativo ni cualitati-vo, porque los objetos reales no son una u otra cosa exclusivamente. El análisis matemá-tico de los fenómenos no tiene ningún sentido propio, cobra significación únicamentecuando se enlaza la comprensión de los atributos o propiedades esenciales de la reali-dad� Breilh (1995)1.

7.1 ENFOQUE CUANTITATIVO:

La evaluación cuantitativa históricamente ha predominado en los estudios de evalua-ción, particularmente cuando existe la necesidad de generar los resultados del estudio atoda la población. La evaluación cuantitativa se utiliza cuando el evaluador desea reali-zar encuestas para obtener una amplia gama de datos. Además, la evaluación cuantita-tiva generalmente se utiliza cuando el evaluador desea realizar un análisis estadístico

1 Breilh, Jaime. Nuevos Conceptos y Técnicas de Investigación. Centro de Estudios y Asesoría en Salud,2da. Ed. Quito, 1995, p: 147

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que pueda arrojar resultados que permitan su duplicación y permitan inferir los resulta-dos a la población objetivo. Por lo tanto, la información recolectada en una evaluacióncuantitativa es menos detallada y más numerosa que la recolectada por técnicas cualita-tivas. Este enfoque frecuentemente utiliza diseños experimentales y grupos control. Esteenfoque se utiliza cuando se quiere evaluar la eficiencia2.

� Recolección de datos cuantitativos 3

El método más común para la recolección de datos cuantitativos es la entrevistaestructurada. Se pueden emplear también otros métodos tales como cuestionarios queel mismo beneficiario de un programa lleva (entrevista indirecta), servicios de estadísticasvitales y censo o ciertas fuentes secundarias que pueden proveer documentos e informesdiversos.

Si la muestra que utilizaremos para la evaluación está constituída por unidades geográ-ficas (aldeas, distritos, puestos de salud, organizaciones comunitarias, etc.) y no por indi-viduos, los datos cuantitativos, generalmente, pueden obtenerse de servicios estadísticosy fuentes secundarias. Para tal fín será necesario entrevistar a las personas que conocencómo se recabó la información, cómo se procesó y donde está disponible.

A continuación le haremos una breve descripción de las principales técnicas o instru-mentos que se emplea para la recolección de datos cuantitativos.

a) Entrevista estructurada

Los estudios que obtienen datos mediante entrevistas a personas se denominan encues-tas. Si las personas entrevistadas constituyen una muestra representativa de la poblaciónbeneficiaria de un programa de educación para la salud, este tipo de evaluación sedenomina evaluación por muestreo. Si la muestra es suficientemente grande para permi-tir análisis estadísticos se deben emplear entrevistas estructuradas, ya que se prestanmejor al procesamiento de datos y al análisis estadístico.

Una entrevista estructurada es la que emplea cuestionarios. Esto se hace con el objetode asegurar que a todos los encuestados se les hará las mismas preguntas y en el mismoorden. El contenido de cada pregunta se especifica de antemano y el encuestador selimita a leer la pregunta al entrevistado.

Para ello el diseño del cuestionario y la capacitación de los encuestadores, usted deberátomar en cuenta, entre otras cosas, los siguientes puntos:

� Emplee un lenguaje sencillo, que sea fácilmente comprendido por los entrevistados.

� Cuando sea posible, precodifique las respuestas que eso le ayudará en la tabulacióny análisis posterior.

� Evite hacer preguntas complicadas, que avergüencen o pongan en situación incó-moda al entrevistado.

� Evite preguntas que anticipen las respuestas.

� Evite utilizar términos subjetivos, como: bueno, malo, suficiente.

� Limítese a tratar un solo asunto por pregunta.

2 García Nuñez José. Evaluación de Programas de Planificación Familiar. Editorial Presencia, Colombia,1ra. Ed. 1995, p: 9.

3 Organización Panamericana de la Salud, Evaluación para el Planeamiento de Programas de Educa-ción para la Salud. Guía para técnicos medios y auxiliares, Washington D.C., 1990: 77-84,

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� Evite prolongar demasiado la entrevista.

� Incluya todas las preguntas necesarias para obtener la información que desea.

� Comience por las preguntas más fáciles.

� Diseñe cuidadosamente la secuencia de preguntas.

� Haga las preguntas de igual manera a cada uno de los entrevistados.

� Ejecute un aprueba del cuestionario, antes de emplearlo con los entrevistados, encondiciones similares donde se empleará después. Haga las correcciones que creaconveniente según los hallazgos de esa prueba.

� Capacite cuidadosamente a los encuestadores.

� Trate de que el encuestador entreviste a solas a las personas que debe entrevistar.

Verifique los cuestionarios inmediatamente después de las entrevistas paradetectar errores y posibles contradicciones que lo obligarían a repetir laentrevista o darla por anulada.

b) Entrevista Indirecta

La recolección de información mediante entrevista directa es preferible al procedimientode entrevista indirecta. Pero para esto se debe contar con el presupuesto, tiempo y perso-nal necesario. Si no se puede realizar una entrevista directa, se puede optar por entregarcuestionarios a los beneficiarios de un programa para que estos mismos lo lleven.

Es evidente que este método tiene limitaciones, especialmente donde los niveles educa-tivos no sean altos. Pero aún cuando se trate de personas con cierto grado de instrucciónsubsisten otras dificultades, tales como incomprensión o interpretación errónea de cier-tas preguntas.

Si se van a emplear cuestionarios de este tipo para evaluar algunas actividades del pro-grama, o el programa en su totalidad, lo ideal sería poder contar con la presencia detodos los encuestados en un mismo lugar y un mismo día. De no ser posible, el cuestio-nario podría estar disponible para ser contestado en el puesto o centro de salud o elcentro comunitario.

c) Estadísticas de Servicios

Las estadísticas existentes en los diversos servicios de salud pueden ser empleadas. Estaslo ayudarán a usted a fijar los parámetros de su evaluación. En algunos casos las estadís-ticas disponibles pueden ser usadas para comparar los resultados de un programa deeducación para la salud en particular (cuántas madres acuden al control y desarrollo desus hijos antes y después del programa); otras veces será necesario diseñar formas adi-cionales para recopilar datos que no están disponibles a través de las estadísticas regula-res de servicios (en el caso en que no se hayan registrado, ni se registren, las madres queacuden con sus hijos a control y desarrollo, se deberá diseñar un sistema especial pararegistrarlo).

d) Fuentes Secundarias de Recopilación de Datos

La evaluación de un programa puede enriquecerse mediante el uso de datos proporcio-nados por censos recientes, sistemas de estadísticas vitales y otras estadísticas oficiales,como así también por estudios realizados por otros organismos. También, pueden em-plearse publicaciones periodísticas que traten del tema de su programa. No obstante,debe recordar que estas fuentes son insuficientes por si mismas para evaluar en formaeficiente y confiable un programa.

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7.2 ENFOQUE CUALITATIVO:

Una crítica al enfoque cuantitativo se refiere a los instrumentos que utiliza para interpre-tar la realidad, según Breilh (1995)4 las encuestas empíricas tienen dos errores funda-mentales: son anti-históricas y anti-dialécticas porque pretenden captar la realidad sociala partir de una fotografía de los hechos sin problematizados de acuerdo a su articulaciónestructural y al movimiento de la sociedad respectiva, dado que el inductivismio positivis-ta construye teorías no partir de una construcción racional y previa de los problemassino a partir del procesamiento de datos.

Un enfoque cualitativo suministra información más detallada sobre el programa o activi-dad del programa que se está evaluando. El evaluador utiliza evaluaciones cualitativaspara describir y comprender el programa en su totalidad u aspectos del mismo. En lugarde iniciar el estudio con una serie de expectativas o mediante un sistema pre-establecidode análisis o de medición de los resultados del proyecto, el evaluador utiliza evaluacionescualitativas para tratar de comprender el significado de un proyecto o de sus resultados,estudiándolo desde el punto de vista de los participantes. El énfasis se hace en averiguarpor qué se está presentando un hecho, y no en averiguar si el hecho se está presentandoo no.

Con frecuencia el evaluador observa pequeños grupos poblacionales o conduce gruposfocales cuando está realizando evaluaciones cualitativas.5

Usualmente, los resultados obtenidos en una evaluación cualitativa no pueden inferirsea la población total. Estos resultados miden únicamente el comportamiento o las condi-ciones de la muestra específica seleccionada para el estudio. Permite explorar, conocertendencias, comportamientos, actitudes, motivaciones, etc.

Las pruebas estadísticas no se deben utilizar para éste tipo de datos.

� Recolección de datos cualitativos 6

Las evaluaciones que utilizan los datos de tipo cualitativo y descriptivo, hacen uso detécnicas de recopilación diferentes de aquellas utilizadas en evaluaciones cuantitativas.Entre las técnicas comúnmente empleadas se encuentran la: entrevista no estructurada,discusión con grupos focales, la observación directa y el análisis de contenido.

a) La entrevista no estructurada

Consiste en hacer preguntas abiertas o semi-abiertas para obtener información máscompleta y profunda que la que nos proporciona la entrevista estructurada. A estasentrevistas se le denomina de fondo.

En lugar de hacer preguntas tomadas directamente de un cuestionario, el entrevistadorprocede al interrogatorio partiendo de un guión de tópicos o un conjunto de preguntasgenerales, que le sirven para obtener la información necesaria para evaluar un programa.

4 Breilh Jaime. Nuevos Conceptos y Técnicas de Investigación. Centro de Estudios y Asesoría en Salu,2da. Ed. Quito, 1995, p: 123

5 García Nuñez José. Evaluación de Programas de Planificación Familiar. Editorial Presencia, Colombia,1ra. Ed. 1995, p: 10

6 Organización Panamericana de la Salud, Evaluación para la Planeamiento de Programas de Educa-ción para la Salud. Guía para técnicos medios y auxiliares, Washington D.C., 1990: 77-84

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Este método, si bien proporciona información muy valiosa, tiene sus dificultades y limita-ciones. En primer lugar, las respuestas, al no ser estándares son difíciles de cuantificar ypor lo tanto el análisis es muy laborioso. Por otro lado, se necesitan encuestadores alta-mente capacitados y experimentados.

Este tipo de encuestas pueden emplearse durante la etapa de diagnóstico de un progra-ma o cuando se necesiten evaluar situaciones para diseñar estrategias, a fín de esclare-cer las necesidades, percepciones y gustos de las poblaciones beneficiarias de los progra-mas. Estas entrevistas sirven también para obtener datos explicativos complementarios alos relativamente superficiales proporcionados por una encuesta de mayor escala.

b) Discusiones con Grupos Focales

Una variante de las entrevistas no-estructuradas, es la de reunir en grupos de discusióna las personas que serán o ya son beneficiarias de los programas de educación para lasalud. A esto se le denomina Grupo Focal. El trabajo de discusión con grupos focalespermite la obtención de información cualitativa detallada, al mismo tiempo que reducelos gastos de personal y tiempo en recolectar y analizar los datos.

El entrevistador, o monitor del grupo, recurre a las mismas técnicas que la entrevista noestructurada, partiendo de una guía general de discusión y suscitando respuestas másdetalladas a través de preguntas exploratorias.

Los participantes deben ser seleccionados de manera que reflejen la heterogeneidadpara poder inferir las diferentes respuestas que darían todos los beneficiarios de unprograma, si pudiésemos conversar y entrevistar a cada uno de ellos.

Si va a emplear la técnica de grupos focales debe tener en cuenta lo siguiente:

� El entrevistador o monitor de un grupo focal debe tener una personalidad expansivay comunicativa.

� Una persona acostumbrada a trabajar con grupos, puede ser capacitada para dirigirgrupos focales.

� El entrevistador debe ser consciente que su tarea consiste en guiar la discusión y nopresentar un punto de vista para instruir o educar.

� Cuanto más se asemeje el entrevistador a los participantes, mayor será la probabi-lidad de una discusión abierta, espontánea, sincera y productiva.

� Si los recursos lo permiten, una persona adicional puede encargarse de observar ytomar notas de la sesión. También la sesión puede ser grabada para tener mayorriqueza de información.

� La sesión debe conducirse en forma amistosa, buscando crear armonía.

� Se debe dar posibilidad a todos los participantes para expresar sus ideas y concep-tos libremente.

� Se debe comenzar por temas generales, poco conflictivos, y poco a poco ir dirigien-do la discusión hacia los aspectos que más nos interesan conocer, que pueden serdifíciles o controversiales.

� Para que una discusión en grupos focales sea fácil de conducir y produzca resulta-dos valiosos, el grupo debe estar integrado por más de 6 y menos de 12 participan-tes.

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c) Observación Directa

Esta es una técnica que permite obtener datos cuantitativos y cualitativos. Exige perío-dos de observación prolongados, personal y analistas debidamente capacitados y compe-tentes, por lo que hace este método costoso.

Es un método particularmente adecuado para estudiar la respuesta de una comunidad acierto programa. Los antropólogos lo emplean para conocer en profundidad la culturade una comunidad. Generalmente lo hacen viviendo dentro de la misma comunidad ycompartiendo sus preocupaciones y quehaceres cotidianos. A esta técnica se le llama �deobservación participante�.

Sin la profundidad y sofisticación de la observación participante, usted puede emplear latécnica de observación directa para estudiar el funcionamiento de los servicios de salud,las actividades de los trabajadores de campo o bien los procedimientos administrativosde su programa.

d) Análisis de Contenido

Consiste en analizar el contenido de publicaciones que puedan reflejar el contexto den-tro del cual se está desarrollando su programa. Así por ejemplo, analizando el contenidode manuales de capacitación o circulares de instrucción para trabajadores de campo,podemos conocer el tipo de capacitación que está brindando el programa o la expecta-tiva que se tiene del trabajo que debe realizar el trabajador de campo.

Se puede analizar el contenido de materiales de información, educación y comunicaciónpara evaluar si los mensajes corresponden a las necesidades del programa. Tambiénpueden analizarse diversos informes de investigación, a fín de establecer el estado actualde los conocimientos sobre tópicos determinados y concretar las acciones futuras.

Este método no debe ser utilizado como un método único, sino como complemento útilpara otros tipos de recopilación y análisis de datos.

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El autor discute el proceso de construcción de una base sólida de informaciónsustentado en los procedimientos de tabulación, codificación y verificación dedatos. Posteriormente, el autor discute los principales procedimientos de análisisde información cuantitativa, empezando con la estadística descriptiva, para pasara procedimientos estadísticos más avanzados como el análisis multivariado y bi-variado, para pasar a elementos del análisis económico como el análisis costo-efectividad y uso-efectividad. Posteriormente, el autor termina planteando conse-jos simples para la presentación tabular de resultados. En términos generales, esun material que nos presenta de una manera simple y didáctica procesos queusualmente percibimos como complejos y que podemos reproducir en nuestrapráctica cotidiana de nuestros establecimientos de salud.

TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

Fisher Andrew, Laing J., Stoecket J., Towsend J. Análisis de Datos, en Manual para elDiseño de Investigación Operativa en Planificación Familiar, U.S. Agency for Interna-tional Development, Population Council, 2a. Ed. México 1995, p: 70-84.

LECTURA Nº 3

RESUMEN

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TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

Si el único objetivo del estudio fuera la presentación de ciertos resultados de tipo cuali-tativo o descriptivo, el análisis consistiría simplemente en redactar un informe, incorpo-rando los datos conforme a un determinado formato. Sin embargo, la fase de análisis esmás compleja, sobre todo en investigación operativa, pues requiere de cierta manipula-ción cuantitativa de los datos. Primero, es necesario decidir si la tabulación de datos serárealizada manual o mecánicamente. En segundo lugar, se debe decidir como deberánser tratados los datos para permitir un procesamiento eficiente y, en tercer lugar, sedeben seleccionar los métodos estadísticos que se van a emplear para el análisis de losdatos. Finalmente, es necesario elaborar uno o varios informes con los principales resul-tados del estudio.

A. TABULACIÓN, CODIFICACIÓN Y VERIFICACIÓN DE DATOS

Actualmente hay microcomputadoras en universidades, institutos de investigación, mi-nisterios de salud y agencias de planificación familiar. Las micros se han convertido enun elemento indispensable para la tabulación y análisis de datos de la investigaciónoperativa. Aún en los pequeños estudios que emplean procedimientos estadísticos rela-tivamente simples, la tabulación de los datos por computadora es muy útil. Lasmicrocomputadoras y las computadoras portátiles facilitan ampliamente la producciónde tablas y análisis estadísticos, con un margen mínimo de error.

Una vez que se haya decidido cómo se van a generar las tabulaciones, debe tambiénconsiderarse cómo se van a transformar los datos crudos para su análisis. Independien-temente de que la tabulación se haga manualmente o por computadora, los datos no-numéricos que se vayan a analizar cuantitativamente deben codificarse numéricamente.Además, estos datos deben transferirse de su forma cruda a una forma que permita sutabulación (notas sobre entrevistas o cuestionarios, transcripciones de entrevistas, infor-mes publicados sobre censos, etc.). Para la tabulación manual es útil transferir los datoscodificados a tarjetas diseñadas para sortearse a mano. Para entrar a computadora, lainformación debe ser codificada en hojas y después capturada en cintas, discos duros odiscos flexibles.

Se deben prepara las instrucciones para codificación de datos. Esto permitirá, para todaslas variables, convertir cada categoría de respuesta en un solo código numérico. Si elnúmero total de respuestas posibles para una variable determinada es inferior a 10(incluyendo las respuestas del tipo �no sabe�, �no aplicable�, �respuesta desconocida�, y�otros�) el código puede estar compuesto por sólo un dígito. Si el número total de res-puestas posibles está comprendido entre 10 y 99, el código estará compuesto por dosdígitos. Para algunas variables puede ser necesario usar tres, cuatro o aún códigos conun mayor número de dígitos.

Una vez codificados, los datos deberán verificarse. Una parte de la codificación deberárepetirse por otra persona que no haya participado en la codificación original y compararlos resultados. En caso de errores, el supervisor de codificación se encargará de efectuarlas correcciones necesarias. Estos errores provienen en general de instrucciones erró-neas de codificación o de un adiestramiento deficiente a los codificadores.

Una vez que la información haya sido codificada, ésta se revisará (aún si los datos crudosya han sido verificados en el campo). Los datos codificados pueden revisarse esencial-mente para buscar los siguientes tipos de errores:

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(1) Códigos "inválidos" - códigos que no corresponden a los especificados en lasinstrucciones de codificación.

(2) Omisiones - por ejemplo, un encuestador que no siguió correctamente lasinstrucciones relativas al llenado del cuestionario.

(3) Incoherencias - por ejemplo, si la edad de un entrevistado en el momento de laencuesta resulta ser inferior a la edad en que contrajo matrimonio.

(4) Inverosimilitud - por ejemplo, una mujer de 25 años que declare tener 10 hijosvivos.

Una vez que han sido localizados, los errores deben ser confrontados con los datosoriginales y hacer las correcciones necesarias. La verificación de datos es más fácil cuan-do se hace por computadora y se conoce como verificación por computadora para dife-renciarla de la verificación en el campo. Comúnmente los datos se encuentran almace-nados en cintas, discos duros o discos flexibles.

QUÉ HACER: Codificación y verificación

1. Decidir si los datos serán codificados y verificados manualmente o por com-putadora. Tener en cuenta:

a. Las facilidades disponibles.

b. El tipo de datos (cuantitativos o cualitativos).

c. Tipo de análisis a efectuar.

d. Personal disponible.

e. Costos

Si se decide recurrir a la computadora, se debe verificar si existen ciertosprogramas (paquetes), así como asistencia en programación.

2. Decidir qué clase de información debe codificarse. En ocasiones, ciertos da-tos pueden dejarse sin codificar, ya que determinado tipo de información nolo requiere. Ciertas preguntas abiertas, incluso en los casos de encuestasestructuradas, pueden analizarse mejor en forma descriptiva. En tal caso,precisar qué datos serán tratados en forma cualitativa.

3. Indicar en la propuesta qué provisiones se tomarán para la limpieza y verifi-cación de los datos.

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B. PLAN PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

1. CARACTERÍSTICAS DE LOS DATOS:

El plan de análisis constituye uno de los aspectos más importantes de la propuesta deinvestigación. El análisis de los datos debe responder a todas las preguntas investigadasen el estudio. El análisis divide a los datos en partes, los agrupa, clasifica y resume. Engeneral, el investigador tratará de encontrar, a través de los datos, una o más de lascaracterísticas siguientes:

a. Tendencia central

Supóngase que el investigador tiene como objetivo conocer la paridad media de unconjunto de mujeres, el método anticonceptivo más utilizado (la moda) o la mediana delnivel de ingreso. La media, la moda y la mediana, constituyen características de tenden-cia central. La media es simplemente un promedio aritmético obtenido mediante lasuma de valores o medidas individuales divididas entre el total de casos. La moda es elvalor que ocurrió con más frecuencia de un conjunto de valores. La mediana es el puntomedio de un grupo de valores. Estas medidas estadísticas constituyen diferentes mane-ras de describir la características típica o tendencia de un grupo.

b. Varianza de los datos

Frecuentemente, el investigador va más allá del análisis de las tendencias promedio deun grupo y busca conocer la varianza en los datos observados dentro del grupo; es decir,cómo los individuos difieren del promedio o tendencia central. Si, por ejemplo, las usua-ria de la píldora tienen en promedio 28 años, ¿cuál es el rango de edades en el grupo?¿Qué edad tienen la usuaria más joven y la mayor? Una medida estadística común de lavariación dentro de un grupo es la desviación estándar. Esta medida proporciona ladistancia promedio o desviación promedio con respecto a la media del grupo.

c. Diferencias entre datos

Muchas veces el investigador está interesado en saber si los resultados observados noson simplemente producto de la casualidad. Por ejemplo, si el 43% de un grupo experi-mental de 100 mujeres casadas emplean un método anticonceptivo, comparado sonsólo el 21% de un grupo de control, ¿puede ésta diferencia considerarse estadísticamentesignificativa o ser meramente producto del azar? Posiblemente las pruebas estadísticasmás comúnmente utilizadas son la ji-cuadrada (X2) y la t para probar diferencias entremedias. El uso de estas pruebas se explica más adelante.

d. Relaciones entre datos

La mayoría de los estudios tratan de determinar si existe relación entre una variable yotra. Por ejemplo, ¿está relacionado el uso de anticonceptivos con la edad? ¿Está relacio-nada la capacitación con un mayor rendimiento en el trabajo? ¿Están relacionados losmensajes por radio con un mayor conocimiento sobre anticonceptivos? ¿Está relaciona-do el nivel de educación con el uso de anticonceptivos? Existen diferentes métodosestadísticos para medir estas relaciones, el coeficiente de Pearson o el coeficiente Gama.Estos y otros métodos serán explicados en esta sección.

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2. PROCEDIMIENTOS DE ANÁLISIS:

Es posible que en la propuesta de investigación se describan diferentes métodos analíti-cos que el investigador planea usar para conocer las tendencias centrales de los datos,varianzas, diferencias y relaciones entre variables. Entre los procedimientos análiticoscuantitativos de uso más común en la investigación operativa en planificación familiarse encuentran:

a Transformación de las variables.

b. Análisis univariado.

c. Análisis de series de tiempo.

d. Comparaciones.

e. Análisis bivariado.

f. Análisis multivariado.

g. Análisis de costo-efectividad.

h. Análisis de uso-efectividad.

i. Análisis de fecundidad.

En la propuesta de investigación se deben indicar cuáles de estos procedimientos sonlos más apropiados para alcanzar los objetivos del estudio. La selección del métododepende, en primer lugar, de lo apropiado que sea el método para responder a la pre-guntas del estudio. Otro factor importante que se debe considerar es el grado de conoci-miento del método seleccionado por parte del investigador y su capacidad para interpre-tar los resultados correctamente.

A continuación se enumeran la principales características de los métodos de análisis.Esta enumeración no constituye, en ningún caso, un curso de análisis de datos y sucomprensión y manejo suponen un conocimiento previo de métodos estadísticos. Todaslas medidas y la pruebas estadísticas que se mencionan enseguida, son muy utilizadaspor los investigadores de las ciencias sociales. El lector que desea saber cómo calcularlase interpretarlas, puede encontrar información y ejemplos en cualquier libro de textosobre métodos estadísticos elementales.

a. Transformación de variables

El análisis de los datos requiere frecuentemente la transformación de los datos. Porejemplo, supóngase que en el cuestionario no se registra explícitamente la edad delindividuo interrogado, sino únicamente el mes y año de nacimiento. Si la edad es unavariable que se va a estudiar, es necesario calcular la diferencia entre la fecha de naci-miento y la fecha de entrevista. Tal operación es más fácil de efectuar durante al fase deanálisis que durante la de codificación, especialmente si se dispone de una computado-ra, lo cual permitirá mayor precisión en los cálculos que el método manual. Esta variabletransformada puede requerir otras transformaciones; por ejemplo, si se desea realizaruna tabulación cruzada por edades con otras variables, es preferible limitar la distribu-ción de edad a unas cuantas categorías (generalmente se definen categorías cada cincoo diez años) o aún hasta dicotomizar sólo en dos categorías (por ejemplo, edades entre15-29 y edades de 30 o más). Hay varias formas de transformar las variables, entre lasmás comunes se encuentran las siguientes:

� Recodificación. En esta operación se cambian las etiquetas de las categorías. Estatécnica se emplea con objeto de disminuir el número de categorías de una variable.

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Por ejemplo, cambiar la distribución por años a distribución por grupos etarios de15-19, 20-24 y 25-29 años.

� Conteo. Al interrogar a los encuestadores sobre el uso de 10 métodosanticonceptivos, es útil contar el número de métodos alguna ves usados por cadausuario, generando de esta forma una nueva variable que puede denominarse �Nú-mero de Métodos Usados Alguna Vez�. El conteo es útil en estudios que abarcanmás de una variable.

� Escala. En la investigaciones operativas sobre planificación familiar se utilizan dife-rentes técnicas de escala, entre las más comunes se puede mencionar a la técnicade Likert, que en ocasiones se emplea en el estudio de actitudes. La técnica consis-te en presentar al entrevistado una serie de afirmaciones (por ejemplo, la píldora escancerígena, la píldora es muy eficaz, la píldora es de fácil empleo, la píldora provo-ca mareos). Posteriormente se pide la opinión del encuestado sobre cada una deellas, preguntándoles si está total o parcialmente de acuerdo o en desacuerdo. Acada respuesta se le asigna un número del 1 al 5 que indica el grado de aceptabilidad,así el número 1 representa acuerdo total y el 5 desacuerdo total, o viceversa. Lospuntajes de todas las respuestas se suman y se dividen entre el número de afirma-ciones, produciendo una escala cuyos valores se encuentran entre 1.0 y 5.0

� Transformaciones condicionales. Las transformaciones condicionales se utilizancuando la transformación de una variable depende de otra. Por ejemplo, supóngaseque se hacen tres preguntas a los encuestados: 1) ¿Cuántos hijos tiene? 2) ¿Deseatener más hijos? 3) ¿Si desea más hijos, cuántos más? Con la información obtenidade estas preguntas puede producirse una nueva variable denominada �Númerototal deseado de hijos�. Esto puede hacerse sumando el número actual de hijos(pregunta 1) al número adicional deseado (pregunta 3). El número de la pregunta 3se suma al número de la pregunta 1, solamente si la respuesta a la pregunta 2 esafirmativa.

� Otras transformaciones matemáticas. El cálculo de la edad, considerando lafecha de nacimiento y la fecha de entrevista, es un ejemplo de una transformaciónmatemática. Otro ejemplo, relativo al análisis a nivel comunitario, es la prevalenciade uso anticonceptivos obtenidos al dividir el número de usuarios en la comunidadentre el número de parejas en estudio.

b. Análisis univariado

Como lo indica su nombre, esta forma de análisis examina cada variable en forma aisla-da. Muchas veces es importante analizar la distribución de los casos en la muestra conrespecto a una sola variable. Por ejemplo, puede examinarse la distribución por edad dela muestra para confirmar que es consistente con la de la población de la cual se extrajola muestra. El análisis univariado de datos muestrales también puede usarse para cono-cer la composición de la población con respecto a las variables más importantes delestudio sobre las cuales no existe información. En ocasiones, se cumplen la mayoría delos objetivos del estudio mediante el análisis univariado. Por ejemplo, un diagnósticopara indicar los puntos fuertes y débiles de un proyecto determinado puede hacerse pormedio de una encuesta a los usuarios, sobre percepciones y reacciones hacia las diversasoperaciones del proyecto. Los aspectos fundamentales del diagnóstico pueden obtenersemediante el estudio cuidadoso de cada una de las respuestas.

La forma más simple de realizar un análisis a nivel de una sola variable es contando elnúmero de casos en cada categoría, obteniendo la distribución de frecuencia de la variable.

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Sin embargo, generalmente ésta no es del todo interesante a menos que se efectúenciertas operaciones estadísticas complementarias. La naturaleza de estas operacionesdepende del tipo de variable o del tipo de medida que se desea efectuar. Para la investi-gación operativa en planificación familiar es útil distinguir tres tipos de medidas: nomi-nales, ordinarias y de intervalo.

� Medidas nominales. En las medidas nominales, las categorías de la variable difie-ren unas de otras sólo en cuando al nombre. En otras palabras, una categoría de lavariable no es necesariamente mayor ni menor que otra, la única diferencia resideen el nombre. Por ejemplo, la variable sexo tiene dos categorías, masculina y feme-nina; el investigador puede asignar el número 1 a la categoría masculina y el 2 a lafemenina. El único propósito de estos números es dintinguir una categoría de laotra. El investigador bien podría asignar el número 2 al sector masculino y el 1 alfemenino, o bien el número 1528 podría asignarse al sector masculino y el 83 alfemenino; no hay diferencia. Otro ejemplo, sería asignar números a diferentes méto-dos anticonceptivos: 1 = esterilización femenina; 2 = esterilización masculina; 3 =condón; 4 = DIU; 5 = orales; 6 = espermicida. Estos números simplemente distin-guen las categorías. El asignar un número grande a una categoría no significa queésta sea mejor o peor que otra de número menor. Podría usarse cualquier selecciónde números para clasificar los distintos métodos anticonceptivos, lo importante esser consistente y emplear siempre el mismo número para la misma categoría.

Las medidas nominales son las más limitadas. Las diferentes categorías de la varia-ble nominal deben ser mutuamente exclusivas y estas categorías difieren en nom-bre solamente. Los números asignados a las diferentes categorías permiten simple-mente agrupar los elementos comunes en la misma categoría (si tienen el mismonúmero), o en diferentes categorías (si tienen número diferente). Las posibles mani-pulaciones estadísticas con variables nominales son bastante limitadas. Se puedecalcular la moda (la categoría más frecuente), también se puede calcular una distri-bución porcentual, pero no se pueden calcular medias, ya que no tiene sentidohablar del �sexo medio� o del �método anticonceptivo medio� o de la �religión me-dia�. Cada una de éstas es una variable nominal.

� Medidas ordinales. Se habla de variables ordinales cuando existe una jerarquíaentre las diferentes categorías. En otras palabras, la categoría que tiene el número 1puede considerarse más elevada que la que tiene el número 2, que puede, a su vez,considerarse mayor que la que tiene el número 3. Por ejemplo, en una investigaciónoperacional sobre planificación familiar que busque conocer la opinión con respec-to al uso de anticonceptivos podría utilizarse la siguiente clasificación:

1 = Aprobación total

2 = Aprobación moderada

3 = Aprobación escasa

4 = Desaprobación total

Los números asignados a las diferentes categorías no sólo permiten distinguir si loselementos están en una misma categoría o en diferentes (como en el caso de lasvariables nominales) sino que además indican un orden jerárquico que va del 1, elcual es igual a alto (aprobación total), hasta el 4, que es igual a bajo (desaprobacióntotal). Las variables ordinales se prestan a las mismas operaciones estadísticas quecon las nominales (como la moda y los porcentajes); pero además, debido al ordenjerárquico de los números, es posible el uso de estadísticas como la mediana, el

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percentil y varias pruebas no paramétricas que se explicarán posteriormente. Sinembargo, no es posible calcular una media, una desviación estándar o el coeficientede correlación de Pearson. Por ejemplo, no puede hablarse de la actitud media enrelación con la anticoncepción, ya que se desconoce si la distancia entre 1(aproba-ción total) y 2(aprobación moderada) sea la misma que en 3(aprobación limitada) y4(desaprobación total). Puede darse el caso de que las respuestas clasificadas en lascategorías 1, 2 y 3 sean bastante similares unas de otras, mientras que las que caenen la categoría 4 sean muy diferentes. La figura 10.1 ilustra esta situación. Aunquese estableció un orden jerárquico en los números asignados a la categorías de lasvariables, las distancias entre las categorías difieren.

� Medidas de intervalo. Una variable de intervalo es aquélla en la que se conoce ladistancia (o intervalo) entre las diferentes categorías. Los números asignados a lasdiferentes categorías de las variables cuantitativas poseen todas las característicasde las variables nominales u ordinales, con la característica adicional de poseeruna unidad constante de medición entre las diferentes categorías que están igual-mente espaciadas. La edad y la paridad son variables con intervalos constantes aligual que la duración de uso de anticonceptivos y la fecha de aceptación de unmétodo anticonceptivo. Para cada una de estas variables la distancia entre doscategorías que se siguen es conocida y constante. Una persona de 34 años es cua-tro años mayor que una de 30. Una persona con paridad de seis tiene dos hijos másque una con paridad de cuatro. El tiempo, la temperatura, el dinero y el peso sonvariables de intervalo debido a que los intervalos entre las categorías son conocidosy constantes; esta situación es representada en la Figura 10.2. Un niño clasificadoen la categoría 5 no es solamente distinto (nominal) de un niño situado en lacategoría 6, sino que es también más joven (ordinal) y es un año menor (de interva-lo). Todas las operaciones estadísticas que es posible realizar con variables nomina-les u ordinales también son aplicables a las variables de intervalo, sin ser siemprenecesariamente apropiadas para estas últimas. Además de lo anterior, con las varia-bles de intervalo es posible calcular y usar medidas como la media, desviaciónestándar, coeficiente de correlación de Pearson y muchos otros índices estadísticos.

FIGURA 10.1:MEDIDA ORDINAL DE LA ACTITUD HACIA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS

FIGURA 10.2:MEDIDA DE INTERVALO DE LA EDAD

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c. Análisis de series de tiempo

El análisis de los datos puede resultar simple y revelador si el estudio se diseña de talmanera que se obtengan datos a través de múltiples observaciones a través de un perío-do o series de tiempo. El análisis consiste, en este caso, en observar la evolución en eltiempo de una determinada medida estadística. Esta medida puede tomar diferentesformas, en la mayoría de los casos es una frecuencia (ejemplo: número mensual deusuarios) un porcentaje (ejemplo: una tasa de prevalencia) o una medida de tendenciacentral (ejemplo: tamaño medio deseado de la familia). Si ocurre una intervención en eltranscurso del período de observación (ejemplo: O1, O2, O3, O4, X O5, O6, O7, O8) se puedemedir el impacto comparando las tendencias antes y después de la intervención.

CUADRO 10.1: DATOS DE SERIES DE TIEMPO: NÚMERO DE HOMBRESVASECTOMIZADOS POR MES DURANTE 1991

El Cuadro 10.1 nos permite detectar fácilmente que un acontecimiento extraordinariodebió producirse en el transcurso del mes de mayo. Si este resultado se debe a unacampaña nacional a favor de la vasectomía, se podría concluir que el impacto fue impre-sionante. Sin embargo, este cuadro indica también que el número de vasectomías des-cendió rápidamente después de la campaña, pasando de un promedio mensual de 116antes de la campaña, a un promedio mensual de 55 después de ésta.

Este cuadro puede prestarse a diversas interpretaciones. Una de ellas es que la campañade mayo "adelantó" casos que iban a suceder en el futuro; es decir, ciertas personas quese hubieran operado en los meses de junio, julio o agosto, decidieron anticipar su opera-ción en el mes de mayo debido a que la campaña los motivó. Otra interpretación posibleconsiste en que después de la campaña de mayo, el personal de planificación familiar(médicos, enfermeras y personal de campo) haya disminuido sus esfuerzos para motivara posibles pacientes y simplemente no pudieron reclutar a tantos casos anteriormente.La tabla de distribución de frecuencias solamente sugiere esta interpretaciones, pero nolas comprueba. Estas interpretaciones pueden constituir la base de un estudio para

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investigar la razón que explique la disminución en el númeo de esterilizaciones observa-da después del mes de mayo.

d. Comparaciones

La comparación de variables con frecuencia constituye uno de los objetivos de la inves-tigación. Por ejemplo, en un diseño experimental, los resultados más importantes sedesprenden de la comparación del grupo experimental con el grupo de control. Si unestudio experimental se diseña para determinar el efecto de una intervención sobre eluso de anticonceptivos, se podría proceder a comparar la distribución porcentual delgrupo experimental con la del grupo de control, en relación al uso de anticonceptivos. Sies posible suponer con bastante certeza que al inicio ambos grupos eran similares y queno tuvieron otras influencia además de la intervención, entonces una diferencia signifi-cativa en la proporción de usuarios de anticonceptivos en le grupo experimental compa-rado con el de control, sería una evidencia de que la intervención fue exitosa.

Para probar diferencias de pares de medias la prueba t es la más común. Esta prueba seusa con nuestras pequeñas (N igual o inferior a 30); y supone que los elementos uobservaciones son extraídos de poblaciones normalmente distribuidas con igual varianza.Para comparar porcentajes la prueba ji-cuadrada (X2) es más utilizada. A veces puedeser necesario comparar los porcentajes de respuestas que se han obtenido de la mismamuestra en dos momentos distintos; en los casos la prueba de McNemar para cam-bios significativos es la más apropiada.

Si el plan de análisis requiere de la comparación simultánea de más de dos medias, latécnica analítica más apropiada es el análisis de varianza (ANVA). Esta técnica empleala prueba F para determinar si existen o no diferencias significativas.

e. Análisis bivariado

Los objetivos de la investigación operativa en planificación familiar exigen frecuente-mente el estudio de relaciones entre pares de variables, especialmente entre medidas dela operación del programa y los efectos del programa. Las técnicas de análisis indicadaspara el estudio de relaciones bivariadas, dependen de la naturaleza de las variables: sison nominales, ordinales o de intervalo.

� Relaciones entre variables nominales. El primer paso en el estudio de relacionesentre variables nominales consiste en efectuar la tabulación cruzada de dos varia-bles y en seguida aplicar la prueba ji-cuadrada para determinar si existe una rela-ción significativa. Esta prueba, sin embargo, no mide la importancia de la relación,para esto es necesario una "medida de asociación" y, una de las mejores de talesmedidas para variables nominales es la V de Cramer, la cual es derivada del valor dela ji-cuadrada.

� Relaciones entre variables ordinales. Existen varios tipos de medidas de asocia-ción para tabulaciones cruzadas de variables ordinales. Una de las más simples decalcular es la estadística gamma; desafortunadamente no existe una prueba simplede significancia para Gamma (la prueba ji-cuadrada puede utilizarse para determi-nar si la relación entre variables es significativa, pero no hay que olvidar que estaprueba no es sensible a la ordinalidad de los datos y por lo tanto no es realmenteuna prueba de significación para gamma).

� Relaciones entre variables de intervalo. Las relaciones entre las variables deintervalo pueden analizarse con o sin tabulaciones cruzadas. Si se realizan

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tabulaciones cruzadas con las variables cuantitativas, el tipo de relación es aparen-te y se pueden calcular los valores de gamma o de V de Cramer. Pero es más usualmedir la relación entre variables cuantitativas mediante el coeficiente de correla-ción Pearson (r), sin referirse para ello a ninguna tabulación cruzada. La significa-ción estadística de (r) puede establecerse mediante la prueba t.

Si se distingue entre variables dependientes e independientes, se puede emplear el aná-lisis de regresión lineal para examinar la relación. En este caso la medida de asociaciónes el coeficiente de regresión de orden cero, el cual el cambio promedio de la variabledependiente asociada con una unidad de cambio en la variable independiente.

Tanto el coeficiente de correlación como el de regresión miden relaciones de tipo lineal;es decir, el aumento o disminución de una variable se da en proporción directa delaumento o disminución de otra variable. Estos dos coeficientes no son sensitivos a rela-ciones no -lineales, para las que, por ejemplo, los valores altos de una de las variablespueden estar asociadas tanto a los valores elevados como a los bajos de la otra variable(pero no a los valores intermedios).

Todas las medidas de asociación que se discutieron anteriormente, a excepción del coefi-ciente de regresión y la V de Cramer, toman valores comprendidos entre (-)1.00 (relaciónperfecta negativa) y (+)1.00 (relación perfecta positiva). Cuando no existe relación algunaentre las variables, el coeficiente es igual a 0.0.

Nótese que ninguna de las medidas de asociación indica casualidad. El hecho de que laspersonas que leyeron un documento sobre el DIU sean las que más lo utilicen, no nece-sariamente significa que la lectura del documento haya causado el uso de éste. Puede serque las personas que tengan acceso al DIU tengan también acceso a la documentacióny que la relación que se observó sea completamente producto de esa coincidencia. Tam-bién puede ser que una relación sea realmente de tipo causal pero que la dirección de lacasualidad sea en sentido contrario. Por ejemplo, puede ser que la documentación sobreDIU tienda a darse a personas que ya son usuarias de DIU con objeto de informarlas másdetalladamente de las características de un nuevo dispositivo, o bien ellas mismas pue-den solicitar tal documentación después de la colocación del DIU, especialmente si cier-tos efectos secundarios comienzan a hacerse sentir. En tal caso, existen el menos trestipos de relaciones posibles como lo muestra la Figura 10.3

FIGURA 10.3: TRES POSIBLES RELACIONES ENTRE LA LECTURADE UN FOLLETO Y EL USO DEL DIU

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f Análisis multivariado

El análisis bivariado en ocasiones suscita preguntas que sólo el análisis multivariadopuede resolver. Por ejemplo, si aparentemente existe una relación entre religión y uso deanticonceptivos, se podría suponer a priori que estas diferencias señalan una relacióncausal directa. Sin embargo, también se puede argüir que las diferencias se deben aotros factores. Por ejemplo, se ha observado desde hace tiempo que el uso deanticonceptivos entre la población indígena en Guatemala es menor que el de la pobla-ción ladina. Esta relación no es, sin embargo, de tipo causal, ya que los grupos indígenastienen en general un estatus socio-económico mucho más bajo y viven en regiones endonde los servicios de planificación familiar son escasos. Para verificar si la relaciónentre raza y práctica anticonceptiva es explicable por las diferencias socio-económicas opor la falta de acceso a los servicios e información sobre la planificación familiar, sedeben controlar o mantener constantes las variables ligadas a la situación socio-econó-mica y el acceso a los servicios.

Si aún así, la relación se conserva inalterada, se puede concluir que las variables relativasal status socio-económico y al acceso a servicios influyen muy poco o no tienen ningunainfluencia en la práctica anticonceptiva. Si por el contrario, la relación desaparece, sepuede concluir que se trata de una relación espuria originada por efectos simultáneos,tanto de las variables dependientes como independientes sobre las variables de control.

Las técnicas que permiten al investigador mantener constante o controlar una o variasvariables se denominan análisis multivariados, ya que permiten la intervención de variasvariables (más de dos). La mayoría de las técnicas multivariadas permiten también medirsimultáneamente el grado de asociación entre una variable dependiente y dos (o más)variables independientes. Existen varias técnicas multivariadas y su utilización dependedel tipo de variables a estudiar. Para las variables dependientes de intervalo existen trestipos de análisis multivariados ampliamente usados, cuya selección depende de la natu-raleza de las variables independientes, como se explica a continuación.

Todas las variables de intervalo. Cuando todas las variables dependientes e indepen-dientes son de intervalo, la técnica más apropiada es la del análisis de regresión múl-tiple, que es la más común y más utilizada de las técnicas multivariadas. Esta generacoeficientes de regresión parcial que indican la cantidad de aumento de la variable de-pendiente asociado a una unidad de aumento en cada una de las variables independien-tes, manteniendo constantes todas las otras variables independientes. Estos coeficientescon frecuencia se convierten en coeficientes de regresión estandarizados (beta) queindican el grado de variación de la variable dependiente asociado a las variaciones de lavariable independiente, en términos de desviación estándar, en lugar de las unidadesoriginales de medición. Esta técnica también genera un coeficiente de regresión múltiple(R), el cual mide las relaciones simultáneas entre la variable dependiente y todas lasvariables independientes. El cuadrado de coeficiente de regresión múltiple, conocidocomo el coeficiente de determinación (R2), mide la proporción de la varianza de la varia-ble dependiente explicada por todo el conjunto de variables independientes.

Variables de intervalo y categorías. Cuando la variable dependiente es de intervalo ylas variables independientes son variables categóricas (nominales u ordinales), la técnicamás apropiada es la del análisis de regresión múltiple con variables binarias. Unavariable binaria es la que comprende solamente dos categorías. Una variable categóricapuede convertirse en varias variables binarias. Por ejemplo, una variables nominal de trescategorías que representa grupos étnicos (indígenas, negros, ladinos) puede generar tresvariables binarias. Se puede crear la variable "indígenas" asignando el código para los

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indígenas y el 0 para todos los demás; también se puede crear la variable "negros",asignando el código 1 a los negros y el 0 a todos los demás. Se puede también crear lavariable "ladinos", asignando el código 1 a los ladinos y el 0 a todos los demás. De lamisma manera, una variable de cuatro categorías puede transformarse en cinco varia-bles, una variable de cinco categorías puede transformarse en cinco variables. En elanálisis de regresión múltiple, todas las variables binarias obtenidas en esta forma, ex-cepto una, se toman como variables independientes para cada una de las variables cate-góricas originales. Con variables binarias, los coeficientes de regresión calculados indi-can la diferencia en la variable dependiente entre la categoría considerada por la varia-ble binaria y la categoría omitida del análisis. La interpretación de R y R2 es la misma queen un análisis de regresión ordinario.

Todas las variables categóricas. Cuando la variable dependiente es de intervalo y to-das las variables independientes son categóricas, la técnica más apropiada es el análisisde clasificación múltiple (ACM). Esta técnica es en realidad una extensión del análisisde regresión múltiple con variables binarias, pero proporciona un valor beta para cadauna de las variables categóricas originales, mientras que el análisis de regresión producevalores beta menos útiles para cada variable binaria incluida. El análisis de clasificaciónmúltiple (ACM) produce también los valores R y R2.

Si la variable dependiente es categórica, el análisis se limitará a tabulaciones cruzadasmultidimensionales (si alguna o todas las variables independientes son de intervalo, po-drán ser transformadas fácilmente en variables categóricas para este análisis). En losúltimos años ha sido posible perfeccionar ciertas técnicas sofisticadas de análisismultivariado para variables nominales dependientes, pero estas técnicas son dominadaspor sólo unos cuantos investigadores y los paquetes para microcomputadoras no seconsiguen fácilmente.

Las técnicas de análisis multivariado son poderosos instrumentos de análisis pero debenutilizarse con mesura ya que se apoyan en diversos supuestos, algunos de los cuáles nose cumplen; por lo tanto, los resultados no son válidos. El plan de análisis no debecomprender un análisis multivariado, a menos que el investigador domine la técnica ocuente con la asistencia de un asesor calificado.

g. Análisis de costo-efectividad

Todos los programas de planificación familiar requieren recursos financieros para desa-rrollar sus actividades y obtener los resultados o efectos deseados. En la mayoría de losprogramas de planificación familiar llevan a cabo actividades que tienen como objetivotener un efecto que se mide en nuevos usuarios, nacimientos evitados o años-protec-ción-pareja. Una pregunta lógica que se hacen los administradores de un programa es¿qué actividad es menos costosa y tiene mayores efectos? El análisis de costo-efectividad(ACE) pretende responder a esta pregunta. Este análisis constituye un instrumento paratomar decisiones y es válido si se comparan los costos de dos o más estrategias diferen-tes, o bien la evolución a través del tiempo de una sola estrategia. Este análisis permiteestudiar diferentes alternativas, por lo que se refiere al costo, para llegar al objetivo final.

En el análisis de costo-efectividad se calcula una razón en cuyo numerador aparece elcosto del programa y en el denominador los efectos o resultados del mismo. Si bien loscálculos son simples, el ACE presenta cierta dificultades. En primer lugar, deben deter-minarse los costos precisos del programa, lo cual no siempre resulta fácil, especialmentesi las actividades de planificación familiar están completamente integradas a otras activi-

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dades de salud. Por ejemplo, ¿qué proporción del presupuesto de las clínicas donde seefectúan las inserciones del DIU se asigna a la planificación familiar? Igualmente, ¿quéproporción de horas de trabajo y honorarios correspondientes dedican los médicos y lasenfermeras a la planificación familiar? ¿Deben tomarse en cuenta ciertos costos genera-les y otros costos indirectos? ¿Se debe considerar la inflación o el tipo de cambio interna-cional de una moneda? Estas y otras preguntas surgen de forma ineludible en el análisisde costo-efectividad.

Además de la dificultad ligada a la determinación del costo, surge otro problema al tratarde recolectar información para determinar el efecto del programa. Debe precisarse enqué unidades se va a medir tal efecto. ¿Qué es un usuario de planificación familiar? ¿Quéson años-protección-pareja o nacimientos evitados? Y ¿Cómo se definen estos términosoperacionalmente? Existen además otras dificultades; por ejemplo, puesto que los efec-tos de ciertos programas se van distribuyendo a lo largo del tiempo, los efectos de laesterilización pueden reflejarse a través de varios años.

En el cálculo de la tasa costo-efectividad deben hacerse supuestos con respecto a ladistribución de los efectos sobre el tiempo. En ocasiones ACE involucra tantos supues-tos con respecto a costos y efectos que su utilidad como herramienta de decisión se hacecuestionable. Además, puede darse el caso de que el programa más indicado desde elpunto de vista costo-efectividad, no sea forzosamente el más indicado desde el punto devista político o social.

El análisis de costo-efectividad resulta ser más pertinente cuando se trata de compararprogramas muy específicos y limitados en el tiempo, con objetivos claramente definidosy costos detallados que pueden ser desagregados. Por ejemplo, supóngase que se defineuna medición como la aceptación y continuidad en el uso de una nueva píldora durantepor lo menos un año. Un ACE puede realizarse para determinar qué es más efectivo: unequipo móvil, personal de campo o clínicas. De manera similar, también puede emplear-se ACE para determinar cuál de los diferentes tipos de capacitación es el más idóneopara producir esterilizaciones realizadas en puestos improvisados, en relación con elcosto de las realizadas en clínicas o en hospitales.

h. Análisis de uso-efectividad

En la investigación operacional en planifcación familiar es importante medir la probabi-lidad de que una nueva usuaria continúe utilizando mes tras mes un método para noembarazarse. Estas probabilidades pueden estimarse mediante un análisis uso-efectivi-dad con tablas de vida. Los índices más importantes de este tipo de análisis son las tasasde continuidad y las de embarazo. Puede distinguirse entre tasas de continuidad men-suales y acumuladas; entre tasas de continuidad de un sólo método y las de continuidadpara todos los métodos; entre tasas brutas y netas de embarazo y, finalmente, entre latasa de fracaso y la tasa global de embarazo.

� Una tasa mensual de continuidad mide la probabilidad de que una persona quecomienza a usar un método en un mes continúe usándolo hasta el final del mes.

� Una tasa acumulada es la probabilidad de que un nuevo usuario continúe usan-do el método después de cierto número de meses.

� Una tasa de continuidad de un solo método mide la probabilidad de continuarel uso de ese método.

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� Una tasa de continuidad de todos los métodos es la probabilidad de continuarel uso de cualquier método.

� Una tasa bruta de embarazo mide la probabilidad de embarazo durante un pe-ríodo determinado, sin tomar en consideración los riesgos de abandono (como laexpulsión del DIU, o descontinuación voluntaria debido a efectos secundarios).

� Una tasa neta de embarazo mide la misma probabilidad que la tasa bruta deembarazo, pero tomando en cuenta los riesgos de abandono.

� La tasa de fracaso mide la probabilidad de embarazarse durante un período espe-cífico de tiempo, durante el cual se está usando un método anticonceptivo.

� La tasa global de embarazo es la probabilidad de que ocurra un embarazo du-rante un período específico de tiempo después de aceptado el método, indepen-dientemente de que se esté usando o no algún método en ese momento.

i. Análisis de fecundidad

En virtud de que la mayoría de los programas de planificación familiar están diseñadospara provocar o acelerar una reducción en la fecundidad, es frecuente que sea necesarioincorporar un análisis de fecundidad en la investigación de operaciones en planificaciónfamiliar. Las medidas de fecundidad más usuales para este propósito son:

� Tasa bruta de natalidad: número anual de nacimientos por cada 1000 habitan-tes.

� Tasa global de fecundidad: número anual de nacimientos por cada 1000 muje-res en edad reproductiva.

� Tasa global de fecundidad marital: número de nacimientos por cada 1000 mu-jeres casadas o unidas y en edad reproductiva.

� Tasas específicas de fecundidad: número de nacimientos por cada 1000 muje-res casadas o unidas, de un grupo de edad determinado.

� Tasa total de fecundidad: número promedio de hijos esperados durante el perío-do reproductivo de la mujer, según el patrón de tasas de fecundidad relacionadocon la edad específica.

C. PROTOTIPO DE TABLAS

La construcción de prototipos de tablas permite visualizar la forma en que los datospueden ser organizados y resumidos. Una tabla prototipo contiene todos los elementosde una real, excepto que las celdas de las tablas están vacías (Ver cuadro 10.2). En lapropuesta de investigación deben presentarse las relaciones más importantes entre lasvariables, haciendo uso de tablas artificiales.

Las tablas de tabulaciones cruzadas generalmente presentan frecuencias convertidas aporcentajes basados en el total por renglón o por columna. Cuando una variable depen-diente se cruza con una independiente, los porcentajes deben calcularse de manera quesumen el 100% para cada categoría de la variable independiente. Por ejemplo, en lasiguiente tabla artificial, los porcentajes totales se calculan para cada categoría de lavariable independiente (en este caso, �la disponibilidad de personal�).

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CUADRO 10.2: EJEMPLO DE UNA TABLA ARTIFICIAL:TASA DE PREVALENCIA EN LAS ALDEAS Y PRESENCIA DE TRABAJADORAS DE CAMPO.

(DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL)

QUÉ HACER: Plan de análisis de los datos

1. Describir detalladamente cada una de las técnicas de análisis, así como lasmedidas estadísticas a utilizar, indicando cómo cada una de éstas va a contri-buir a alcanzar los objetivos del estudio. Qué tipo de variables estáninvolucradas y cuáles fueron las razones que determinaron la elección.

2. Prepara ejemplos de tablas artificiales.

3. El plan de análisis debe presentar claramente cómo serán alcanzados losobjetivos del estudio, cómo será utilizada cada variable y finalmente cómoserá probada cada hipótesis.

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Unidad IV

Monitoreo de la Gestióndel Servicio de Saud

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Texto de Apoyo: Unidad IV

El Monitoreo es una actividad fundamental para la gestión de un establecimiento desalud. Provee de información indispensable para la ejecución del plan operativo, asícomo para las acciones de supervisión y evaluación. En la actualidad, se presenta comouna actividad de simple control administrativo, mediante la generación rutinaria de re-portes y consolidados para satisfacer los requerimientos de instancias superiores. Unenfoque moderno de gestión en salud plantea una alternativa para un trabajo eficiente yde calidad: El Monitoreo con enfoque estratégico. En esta propuesta, el Monitoreo esuna herramienta indispensable para la gestión y engloba aspectos tanto relacionados ala ejecución del plan operativo (cumplimiento de actividades, ejecución de presupuesto),así como elementos del proceso de atención, ajuste de costos, satisfacción del usuario,conducta organizacional, entorno del establecimiento, etc.

Los pasos para el diseño de un plan de Monitoreo son los siguientes:

1. Determinar los procesos susceptibles a ser observados sistemáticamente en fun-ción de los objetivos del plan operativo y las necesidades de la gestión del estable-cimiento.

2. Identificar los hechos que representan mejor los procesos a ser observados.

3. Definir la forma en que hechos pueden ser registrados en forma oportuna, continuay confiable.

4. Establecer una dinámica que permita el análisis permanente de la información y suutilización como insumo para la toma de decisiones que permitan alcanzar de lamejor forma posible los objetivos del establecimiento.

El diseño de un plan de Monitoreo parte del estudio del plan operativo, así de la identi-ficación de elementos de la realidad del establecimiento o de su entorno que deben serobservados sistemáticamente.

Posteriormente se debe definir la forma en que estos hechos pueden ser registrados enforma oportuna, contínua y confiable. Para ello debemos de identificar fuentes de infor-mación, sistemas de recolección y responsables específicos, productos y frecuencia dereportes. Para ello se proponen un conjunto de herramientas de base participativa quepermiten la incorporación del establecimiento en la implementación de un Sistema deInformación Gerencial, como herramienta para el cumplimiento de los objetivos plantea-dos en el plan de Monitoreo, bajo un marco de consenso y compromiso mutuo quegarantiza la viabilidad del sistema y la producción de información confiable y oportuna.Un punto clave para el manejo, legitimidad y utilidad del Monitoreo es el uso de lainformación generada y su uso intensivo en la gestión del establecimiento.

MONITOREO DE LA GESTIÓN DELSERVICIO DE SALUD

UNIDAD IV

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Randolp y Posner son probablemente los especialistas en proyectos de inversiónque mayor éxito han tenido en presentar de manera simple y amena procesosparticularmente complejos. En esta lectura abordan la problemática del monitoreo,sosteniendo que para llevar a cabo un proyecto no basta tener una meta y unosobjetivos, es necesario definir puntos de control y actividades que permitanrealziarlo exitosamente.

Respecto a los puntos de control Randolph y Posner plantean la diferencia deelementos diferenciados: denomina �Mojones� a un nivel de ejecución del PlanOperativo que es una medida visible y tangible de avance, su referencia temporales a mediano plazo. Los eventos son niveles de ejecución más a corto plazo yproveen de una retroalimentación regular y contínua.

Los mojones y los eventos proveen el mapa de coordenadas que le ayudan adescubrir el mejor camino para alcanzar los objetivos del Plan Operativo, ayudana elaborar planes de contingencia cuando hay retrasos, proveen un sistema devigilancia que ayuda a determinar si está o no dentro del plan y dan una retroa-limentación concreta que hace que las personas se sientan responsables y que selas tenga en cuenta. Los trabajadores gracias a estos puntos de control, tienenclaro a dónde van, como se les están siguiendo los pasos y qué deben hacer a lolargo del camino.

Para explicar estas diferencias, Randolph y Posner recurren a un ejemplo suma-mente didáctico, como es el proyecto de construcción del arca de Noé, que nospermite objetivar la diferencia entre los diferentes puntos de control propuestospor los autores.

ESTABLEZCA PUNTOS DE CONTROL, ACTIVIDADES,RELACIONES Y ESTIMATIVOS DE TIEMPO

LECTURA Nº 1

RESUMEN

Randolp W. Posner, Gerencia de Proyectos. Cómo dirigir exitosamente equiposde trabajo. Editorial Mc Graw Hill, Bogotá, 1993

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Con el fin de que se seleccione la mejor ruta por seguir y para que tenganmuy claro cómo es el mapa de la vía, cada miembro del contingente

del proyecto debe contribuir al planeamiento del viaje.

Las metas y los objetivos son el punto de partida que ha de impulsar el proyecto, peroademás se requiere definir, iniciar y revisar según sea necesario, los puntos de control, lasactividades, las relaciones entre actividades y los estimativos de tiempo (costo y otrosrecursos). Estos elementos definen el �cuerpo� de su proyecto.

Para llevar a cabo un proyecto no basta con tener una meta y unos objetivos; es necesa-rio definir los puntos de control y las actividades que permitan realizarlo exitosamente.De otra manera, ¿cómo saber si se va en la dirección correcta? ¿Cómo saber cuándoacelerar o desacelerar las cosas? ¿Cómo podría saberse cuánto tiempo y dinero van anecesitarse? A usted le corresponde agregar hasta la línea final.

Al igual que con la meta y con los objetivos del proyecto, no hay una vía rápida que noslleve al triunfo. Es necesario enrollarse la mangas de la camisa e iniciar un procesominucioso de reflexión y análisis sobre lo que debe hacerse. Estos pasos son la continua-ción de la estructura de división del trabajo.

Los puntos de control son como los mojones que en la antigüedad se colocaban cadacierto espacio a lo largo de los caminos para hacerle saber a los viajeros que iban en ladirección correcta; servían de recordatorio visible de cuánto avanzaban. Los puntos decontrol cumplen un papel similar en el recorrido hacia la línea final del proyecto; sirvenpara medir el avance del proyecto. Hay puntos de control tanto de largo como de cortoplazo.

Los puntos de control sirven derecordatorio visible del progreso

Los mojones son los puntos de control de largo plazo. Se utilizan para medir el progresoreal frente a lo planeado. Son la medida visible y tangible de hasta dónde se ha llegado.Son eventos significativos que dan la medida de si el proyecto está dentro del tiempoprogramado, retrasado, o adelantado.

Sí, por ejemplo, uno va de Atlanta a Los Ángeles, algunos de los mojones más importan-tes estarían en Birmingham, Dallas y Phoenix. El arribo a cada una de estas ciudadesserá una indicación de que se está cada vez más cerca del destino final. Será tambiénuna señal de que es la ruta correcta. No encontrarlas, significará que deben hacersealgunos ajustes. Por ejemplo, si en el viaje a Los Ángeles uno encuentra Chicago, necesa-riamente se hizo un cruce equivocado. Obviamente habría sido deseable saberlo antesde alejarse tanto de la ruta. Para evitar estos grandes errores, hacen falta los "eventos".

Los eventos son los puntos de control de corto plazo en su ruta hacia la meta. Sonsimilares a los mojones, pero se presentan con mayor frecuencia y por tanto son másnumerosos. Usualmente muchos eventos lo llevan hasta un mojón particular. Los even-tos proveen una retroalimentación más regular y contínua. Regularmente son útiles enlas operaciones, mientras que los mojones dan una visión más general. En el viaje deAtlanta a Los Ángeles, algunos de los eventos podrían indicar que debe tomarse laInterestatal 20 hacia el oeste, fuera de Atlanta, o pasar por Meridian, Mississippi, unpequeño pueblo entre Birmingham y Dallas. Los eventos simplemente amplían los deta-lles sobre el curso del proyecto. Son de más corto plazo que los mojones. Ahora bien, siuno toma la I-20 hacia el este en Atlanta, sabrá de inmediato que ha cometido un errory será fácil corregirlo.

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Los puntos de control marcan un momento específico en el tiempo, el logro de algo.Las actividades lo llevan de un evento al siguiente y luego a los mojones, y eventual-mente a los objetivos y a la meta del proyecto. Las actividades son las tareas que debenrealizarse con el fin de completar el proyecto. Al definir un proyecto, es necesarioidentificar las actividades tan precisa y detalladamente como sea posible. No subesti-me ninguna de las actividades necesarias para completar el proyecto, no importa cuáninsignificante parezca. Por ejemplo, en el caso del viaje a Los Ángeles, no revisar elaceite del automóvil durante una parada obligada en una estación de gasolina puederetrasar todo el proyecto, si más adelante se le acaba el aceite.

Tal como lo ilustra la figura 3.1, las metas, los objetivos, los puntos de control y lasactividades están altamente interrelacionadas y son cruciales en cualquier trayecto delproyecto. Reflexionar sobre los puntos de control y los eventos, y comenzar a enumerarlas actividades genera lógicamente nuevos eventos y mojones en los que uno no habíapensado en un principio. Definir los puntos de control y las actividades es un procesoque implica avances y retrocesos. Es otro de los pasos en la conformación de la estruc-tura de división del trabajo. Pero hay que recordar que uno comienza con la perspec-tiva más general de la meta y luego tendrá que ser más específico al mirar los objetivos,los mojones, los eventos y las actividades requeridas. Hay que ir del panorama generala los detalles específicos. Lo que se hace es devolverse, partiendo de la meta delproyecto hacia el primer paso que debe dar para alcanzarla. ¿Cuál es el primer cruceque se hace en el viaje a Los Ángeles? ¿Para qué lado va cuando se sale del camino?

� El proyecto del arca de Noé

Démosle otro vistazo al proyecto de construcción y carga del arca de Noé.

¿Cuáles eran algunos de los mojones, eventos y actividades?

Consideremos el objetivo del carpintero de construir el arca de acuerdo con las espe-cificaciones dadas. Este objetivo implica un proceso complejo. Los mojones y los even-tos detallan más el objetivo; lo dividen en partes más manejables. Si Noé y los carpin-teros hubieran tenido solamente el objetivo de construir el arca, todas las miles decosas adicionales que se requerían nunca se habrían hecho y quizás el arca nunca sehubiera terminado.

¿Cómo fue que mojones y eventos le ayudaron a Noé a definir su ruta y de esa manerasupervisar el avance del proyecto? Podrían considerarse como muestras de los mojonesun primer plan del arca, la construcción del esqueleto del arca y un macho y una hembrade cada especie listos para ser embarcados. Cada mojón era un acontecimiento impor-tante. Combinando los mojones con los estimativos de tiempo para las actividades, Noépodía saber si estaba adelantado, retrasado o cumplía con el itinerario. Pero si él sola-mente hubiera sabido lo que se necesitaba para llegar en un mes al primer mojón, esono le habría dado suficiente retroalimentación para guiarse y permitirle evaluar sus pro-gresos. Necesitaba una orientación más precisa.

Los eventos le suministraron los detalles. Algunos de los eventos puestos en el caminohacia la terminación del esqueleto del arca fueron colocar en su sitio los soportes verti-cales laterales, clavarlos y unir los dos costados. En el proceso de llegar al mojón delesqueleto completo, Noé pudo identificar varios eventos que le dieron mayores detalles.Enumerar los eventos también le ayudó a definir las acciones que debían completarse enel transcurso de la construcción del arca. Una vez determinó los eventos y las actividades,estaba listo para dar comienzo a la ruta que debía seguir. Al agregar los estimativos de

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FIGURA 3.1: FIJE LOS PUNTOS DE CONTROL, ACTIVIDADES Y RELACIONESQUE CONDUCEN A LOS OBJETIVOS Y A LA META

FIGURA 3.2: DESCOMPOSICIÓN DE UN OBJETIVO EN MOJONES,EVENTOS Y ACTIVIDADES

Ejemplo de objetivo del arca de NoéProyecto: Carpinteros encargados de ensamblar

el arca de NoéMOJONES EVENTOS ACTIVIDADES

A. Terminación de unlado del arco

1. Construcción de lossoportes laterales

2. Terminación de loscostados

3. Construcción ymontaje de lasbarandillas

4. Colocación de la vigade soporte del fondo

a. Construir los soportesverticales

b. Construir los soporteshorizontales

c. Clavar los tablones

d. Llenar y pintar los espaciosentre tablones

e. Fabricar y montar labaranda

f. Cortar la entrada a la rampa

g. Clavar la viga de soportedel fondo.

B. Terminación delotro lado del arca.

(similares a los anteriores)

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tiempo, pudo establecer en la primera semana del proyecto de siete meses que nece-sitaba completar los lados del arca. Sabía que si no tenía lista esta parte del armazón,estaba retrasado. Si la tenía, estaba dentro del límite de tiempo. Al precisar el primero,segundo y tercer pasos por seguir, hizo que el proyecto fuera más manejable. Ésta esuna de las ventajas fundamentales de tener definidos los puntos de control y las activi-dades. Sirven para aclarar lo que se debe estar haciendo para culminar un proyecto.Una actividad es más manejable que un proyecto. La figura 3.2 resume parte de laestructura de división del trabajo para uno de los objetivos del proyecto del arca. Estailustración se concentra en los mojones, los eventos y las actividades.

� Supervisión y motivación

Los mojones y los eventos también son útiles para supervisar el progreso del proyecto.Ellos permiten verificar continuamente si la ejecución del proyecto avanza dentro deltiempo asignado. Otro elemento valioso que proporcionan los mojones, eventos y activi-dades es que ayudan a motivar a las personas que trabajan en el proyecto.

Los puntos de control sirven como una forma esencial de retroalimentación que ayuda aque quienes trabajan en el proyecto se mantengan comprometidos y motivados. Ademáscontribuyen a que los miembros del grupo supervisen por sí mismos si el proyecto estárealizándose dentro del tiempo previsto. La retroalimentación ha sido llamada "el desa-yuno de los campeones". Con ella las personas prosperan.

Los miembros del contingente pueden ubicarse dentro del mapa general si se les danmojones y eventos.

Para saber dónde están y para dónde van,las personas necesitan comprender

los puntos de control.

Las personas podrían desviarse del camino y no lograr so objetivo particular si no tienenun mapa, para no hablar de la meta general del proyecto.

Dando a las personas un conjunto bien concebido de mojones y eventos, se les estáproveyendo con un mapa en el que ellos pueden seguir los pasos de su propio progresoy permitir que su proyecto los estimule. Saben cuál es la meta; usted se la ha venidorecordando. Saben cuál es el objetivo; usted lo ha venido aclarando. Los puntos decontrol y las actividades marcan en el mapa unos puntos que cada individuo puedeutilizar como un sistema para rastrear el avance. Cada persona conoce que el objetivo esllegar a Dallas el martes por la tarde. Si pasan por Marshall, Texas a mediodía, saben quevan dentro del tiempo. Las personas tienden a emocionarse cuando se dan cuenta deque van por buen camino y que están haciendo progresos.

Los mojones y los eventos proveen el mapa de coordenadas que le ayudan a descubrir elmejor camino para su destino (los objetivos y las metas del proyecto), ayudan a elaborarplanes de contingencia para cuando haya retrasos, proveen un sistema de vigilancia queayuda a determinar si está o no dentro del programa y dan una retroalimentación con-creta que hace que las personas se sientan responsables y que se las tenga en cuenta. Lagente del contingente del proyecto tiene claro para dónde va, cómo se les están siguien-do los pasos y qué deben hacer a lo largo del camino.

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¡Los mojones y los eventos sirven para motivara los miembros del contingente

retroalimentándolos y orientándolos!

El hecho de tener mojones y eventos da también la oportunidad de elogiar los avances yreconocer públicamente la contribución de las personas. Muy a menudo los gerentes deproyectos desestiman estas oportunidades. Saber exactamente cuál es el programa detrabajo y estar pendiente de él cuando las personas arriban a sus puntos de control,permite al gerente darles palmaditas en el hombro. Esto hace maravillas en función de laenergía que se imprime a las personas para mantenerlas entusiasmadas con el proyecto.Uno no quiere ser como el capitán del equipo de bolos que cuando uno de sus miem-bros tumba siete bolos en el primer tiro grita: "Fallaste en tres". Un gerente de proyectosefectivo utiliza esta oportunidad para decir: "Fantástico, tumbaste siete, te quedan lospalos 3, 5 y 7. Buena suerte en el segundo tiro". Está supervisando el progreso, recono-ciendo a las personas su nivel de cumplimiento, elogiándolas por sus contribuciones yresolviendo con ellas los problemas que se presentan cuando están retrasadas o noestán cumpliendo con las expectativas.

� Determinación de las relaciones entre las actividades

Una vez tenga la lista completa de actividades necesarias para llevar a cabo un proyecto,todo listo para el siguiente paso: determinar las relaciones entre una actividad y otra.Ciertas actividades seguramente deban ser ejecutadas que otras, pero pueden realizarsesimultáneamente.

Es necesario mostrar con exactitud las relaciones entre actividades. Por ejemplo, en elcaso del arca, antes de colocar las tablas laterales Noé tuvo que construir la estructura,pero pudo fabricar los soportes verticales al mismo tiempo que preparaba los horizonta-les.

Las preguntas que se hacen son: "¿Cuál es el estricto orden que deben seguir la activida-des?" "¿Cuál es el flujo lógico de actividades?" y "¿Qué señalan las exigencias tecnológicasy la disponibilidad de recursos con respecto al flujo de actividades?" A menudo hay másde una manera de acometer el proyecto. Determinar las posibles relaciones entre lasactividades ayuda a identificar la forma más eficiente de hacer el trabajo y prepararsepara las contingencias. Es importante tener presente que siempre hay más de una mane-ra de hacer el trabajo.

A estas alturas es cuando hay que preguntarse: "¿Qué sucede si ...?" y "¿qué podría salirmal?" ¿Qué alternativas hay en caso de alguna dificultad? Aquí entra en juego la planeaciónde contingencias, un elemento muy importante en el proceso de planeación del proyec-to.

Generalmente hay varias formas de lograr los objetivos y la meta del proyecto. Los planesde contingencia ayudan a concentrarse en las alternativas, de una manera creativa. Tra-bajando en equipo pueden obtenerse ideas geniales sobre las diferentes formas de reali-zar una tarea; es decir, diferentes secuencias de las actividades. También puede deducir-se qué hacer cuando las cosas no están saliendo según lo planeado, siguiendo las alter-nativas de secuencia para las actividades implicadas en el objetivo. (En la regla númerocuatro se amplía más sobre la planificación para contingencias). Asegúrese de no perderde vista cuál es su meta.

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� Estimativos de tiempo, costos y otros recursos

Para completar la estructura de división del trabajo, también debe cuantificarse eltiempo, el dinero, la gente, el equipo y demás recursos que demande cada actividad.Estos estimativos permiten ejecutar más cabalmente el plan del proyecto. ¿Quién debeestar incluido en la construcción de los costados del arca de Noé? ¿Cuánto tiempotomará? ¿Cuánto costará? Estas decisiones deben tomarse teniendo una informaciónmuy limitada. Generalmente no se sabe cuánto tiempo tomará una actividad determi-nada. Tampoco qué recursos se necesitarán ni cuánto tiempo costarán. Esto se debe aque cada proyecto es único. El proceso de estimar los requerimientos de recursos esun verdadero reto porque no puede predecirse el futuro y porque las cosas puedencambiar después de implementado el plan. Pero con actividades claramente definidases más fácil identificar los recursos (como tiempo y costo) necesarios para acometeruna actividad.

Una estrategia útil de cálculo, cuando se están manejando actividades inciertas o des-conocidas, exige tres tipos de estimativos. El proceso funciona igualmente bien tantopara estimativos de tiempo como de costos. Ilustremos estos tres tipos de estimativoscon relación al tiempo. El primero es un estimativo optimista; por ejemplo, el mínimode tiempo si todo sale bien. El segundo es pesimista: el tiempo que le tomaría si sonmuchas las cosas que salen mal y tiene dificultades. El tercero es el más probable: segasta el tiempo normal habida cuenta de las ventajas y desventajas. Un planeamientoasí de cuidadoso le ayudará a evaluar aún mejor lo "que podría salir mal" y lo querealmente está implicado en la realización de una determinada actividad.

Al hacer este triple estimativo resulta útil consultar a los miembros experimentadosdel contingente para saber cuánto tiempo tomará una actividad. Esta información ayu-dará a precisar los cálculos. Como beneficio colateral, hacer participar a las personasen el proceso de determinar los estimativos las compromete más con el tiempo even-tual estimado, estimulando aquella actitud de "¡Le dijimos a Noé que encontraríamosla pareja de canguros en dos días, y por Dios que lo haremos!" Reconociendo que lostres aún son estimativos, puede calcularse un promedio ponderado que dé una mejoridea de cuánto durará la actividad. La ecuación para esto se muestra en la figura 3.3.

Probablemente la cantidad de tiempo que se empleará en una actividad se ubiqueentre un estimativo optimista y uno pesimista; un cálculo preciso para la actividadsería el tiempo esperado que resulte de aplicar la ecuación de la figura 3.3. Todas ycada una de las actividades de un proyecto no requieren este tipo de cálculo, pero sí esútil para actividades críticas con las que usted tiene poca experiencia. El mismo siste-ma también puede utilizarse en lo relacionado con los costos.

Observe cómo al hacer los estimativos de tiempo y costos para las actividades escrucial reflexionar sobre los recursos necesarios para completar cada actividad. Si seidentifican las personas, el contingente y los demás recursos necesarios, se hace másfácil diseñar los estimativos de costos. Asimismo, el análisis de estos recursos ayuda aestablecer unos estimativos de tiempo más realistas, en la medida en que usted seconcentre en lo que realmente implica completar cada actividad.

FIGURA 3.3: ECUACIÓN PARA ESTIMAR TIEMPOS (COSTOS)

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No obstante, como regla general, siempre es conveniente desarrollar recursos, costosy tiempos sobrantes (llamados redundancias) e incluirlos en sus estimativos. Nadiepuede predecir el futuro con la exactitud de una bola de cristal. Aunque dediquemosnuestros mayores esfuerzos a hacer estimativos, siempre hay algo que se nos quedapor fuera del cálculo o resulta alguna actividad imprevista o inesperada. La redundan-cia es la grasa que los gerentes de proyecto efectivos utilizan cuando hay que manio-brar para llevar el proyecto de regreso a la pista. Pero por la misma razón, no esrecomendable exagerar esa redundancia; lo más deseable es hacer estimativos preci-sos.

La clave es gastar suficiente energía en lograr unos estimativos de tiempo, costo y otrosrecursos tan precisos como sea posible para cada actividad. De no ser así, su plan podríasalirse de curso.

Lo deseable es hacer unos estimativosprecisos, no unos estimativos

con mucha redundancia.

Aun así, es importante reconocer que estos tiempos (o costos) son estimados. Sólo des-pués de finalizada una actividad se sabrá cuánto tiempo consumió o qué cantidades delos otros recursos se necesitaron. Si uno ha hecho antes un proyecto similar, tendrá unamejor idea de cuánto tiempo le tomará llevar a término una actividad. Pero aun así, elhecho de que cada proyecto es único hace que las cifras de recursos que se utilizan sigansiendo estimativas. La figura 3.4 muestra los estimativos de tiempo, las relaciones entrelas actividades y quién tiene la responsabilidad de cada actividad en las etapas del pro-yecto del arca de Noé.

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FIGURA 3.4: ESTRUCTURA DE DIVISIÓN DEL TRABAJO DE UN OBJETIVO EN EL PROYECTO DEL ARCA DE NOÉ

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Los autores de una manera didáctica nos muestran el rol de los sistemas deinformación en el logro de los objetivos de la gestión de nuestro establecimiento,siguiendo la lógica del manejo de una empresa. Para los autores el sistema deinformación de la empresa se encarga de coordinar los flujos y registros de infor-mación necesarios para llevar a cabo las funciones previstas en su plan operati-vo. Desde un punto de vista general, dichas funciones dan lugar a actividades deplanificación, diseño y ejecución de acciones para conseguir objetivos y activida-des de control.

En ese sentido los autores plantean que el Sistema de Información es el conjun-to formal de procesos que operando sobre una colección de datos estructuradade acuerdo a las necesidades de una empresa, recopila, elabora y distribuye lainformación necesaria para la operación de dicha empresa y para las actividadesde dirección y control correspondiente, apoyando al menos en parte, la toma dedecisiones necesaria para desempeñar las funciones y procesos de negocio de suempresa de acuerdo con su estrategia.

Posteriormente los autores desarrollan el concepto de �Cadena de valor� paraentender el desarrollo de las diversas actividades de una empresa, y como en sufuncionamiento, todas las actividades, ya sean básicas o de soporte, generan in-formación y su manejo permiten que todas esta actividades puedan relacionarsecoordinadamente y apoyar su avance hacia los objetivos previstos por la empre-sa. A pesar de ello, los sistemas de información pertenecen a la infraestructura dela empresa, es decir sólo pueden ser vistos en el contexto general de la organiza-ción.

Un aspecto que es de suma actualidad a nivel de los establecimientos de salud,es la interacción de los Sistema de Información con los diferentes sistemas de laorganización y la misma estructura de la organización. Los autores remarcan queel Sistema de Información forma un conjunto que se supone coherente y coordi-nado con el resto del sistema que componen la infraestructura de toda empresa.Aquí enlazan con el concepto de equilibrio entre sistemas, es decir, cualquiercambio que se pretendía introducir en un elemento del conjunto producirá undesequilibrio que, a su vez alterará la marcha normal de los demás sistemas de laorganización. Ello es importante en la medida que en nuestros establecimientosde salud, muchas veces solemos introducir con relativa facilidad cambios parcia-les en algunos componentes de nuestro sistema de información sin medir laconsecuencias de ello.

Andreu R. Ricart J, Valor J. �Estrategia y Sistemas de Información. Editorial McGraw Hill, IESE, Barcelona, 1996.

LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

LECTURA Nº 2

RESUMEN

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En términos generales, esta lectura nos permite tener una visión clara de losprocesos del establecimiento de salud, en términos de la gestión de una empresay comprender el rol de los Sistemas de Información en la marcha de nuestroestablecimiento.

2.1 INTRODUCCIÓN

¿Qué entendemos por Sistema de Información (SI) de una empresa? Es convenientecontestar sin ambigüedades esta pregunta antes de profundizar en aspectos importantesrelacionados con los SI, su planificación, diseño y operación en las empresas y con lasdenominadas Tecnologías de la Información (TI), hoy por hoy imprescindibles para elfuncionamiento de los SI. El binomio TI/SI será el foco de atención fundamental de estelibro; en este capítulo y el siguiente delimitaremos el alcance de su significado paranuestros propósitos.

En esta obra, al hablar de TI/SI, pondremos el énfasis en el punto de vista de empresa(o de negocio). Con ello queremos decir que nos interesarán más los aspectos ligados acómo los SI de las empresas (y su implementación utilizando las TI) pueden contribuiractivamente a la consecución de los objetivos de negocio de las mismas, que los aspectosque hacen referencia a pormenores técnicos ligados al detalle de cómo las TI debenutilizarse para hacer funcionar los SI de manera técnicamente correcta. No es que estosúltimos sean irrelevantes; simplemente no es nuestra intención escribir un libro técnico.En definitiva estamos más interesados en la concepción de los SI que en su construcciónutilizando las TI.

La definición de SI que elaboramos en este capítulo permite deducir una serie deimplicancias a tener en cuenta para trabajar seriamente en SI desde la perspectiva denegocio. La mayoría de tales aplicaciones tienen poco que ver con las TI; hacen referen-cia más bien a aspectos de dirección de los procesos de planificación, diseño y utilizaciónde los SI y de cómo asegurar su coherencia con el planteamiento de negocio de laempresa en cada momento.

2.2 QUE ENTENDEMOS POR �SI� DE UNA EMPRESA

La visión más intuitiva del SI de una empresa se obtiene simplemente observando cómola información fluye de una parte a otra de la misma, y entre ella y su entorno. Existenflujos de información claramente observables porque corresponden a flujos físicos: Llegael pedido de un cliente (es decir, del entorno); alguien en ventas lo registra y manda unacopia a almacén para que sea servido � probablemente después de comprobar que elcliente en cuestión tiene crédito; � en almacén se comprueba que exista stock disponibley en caso afirmativo se asigna al pedido, se prepara un albarán que se adjunta al pedidoy se remite una copia del mismo a facturación: facturación prepara la factura correspon-diente de acuerdo con las condiciones de precio, etc, acordadas con el cliente, etc.

La descripción anterior es casi estándar para empresas comerciales; con pequeñas varia-ciones los trasiegos de información (pedidos, autorizaciones, albaranes, facturas, etc.)descritos se producirán casi rutinariamente, en todos los casos, Responden a tareas

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básicas necesarias para llevar a cabo la actividad fundamental de una empresa comer-cial. Dichas tareas son necesarias simplemente para coordinar las acciones de carácteroperativo; se trata de servir lo que el cliente pide y de acuerdo con las condicionesacordadas con él, de mantener los stocks al día para poder desarrollar funciones decompras y almacén con suficiente conocimiento de causa, etc. A menudo nos referimosa estas tareas básicas en el trasiego de información de una empresa como los procesosde transacciones. Casi siempre involucran el entorno de la empresa (los clientes, losproveedores, etc.) y registran las transacciones con objeto tanto de coordinar accionescomo de disponer de una base de información en la que apoyar la toma de decisionesnecesarias en el desempeño de la actividad empresarial en general.

El mismo escenario descrito den los párrafos anteriores permite observar la necesidadde dicha base de información: Será necesario registrar las transacciones de pago porparte de los clientes si deseamos tener al día la información pertinente para tomar ladecisión de conceder o no crédito a un cliente determinado que ha cursado un pedidoconcreto. Ya hemos mencionado también la necesidad de tener al día información destocks para tomar las decisiones de compra, etc.

De hecho, la necesidad de acceder a información está presente no sólo en la tomadecisiones más o menos rutinaria u operacional como la descrita hasta ahora. Es nece-sario acceder a información relevante en todas las actividades que tienen lugar en eldesempeño de las funciones y procesos de negocio de cualquier empresa, desde la plani-ficación y definición de objetivos hasta el control de consecución de los mismos, pasan-do por el diseño y puesta en práctica de acciones encaminadas a conseguir los objetivosfijados.

Consideremos, por ejemplo, la situación siguiente: Una actividad de planificación fija elobjetivo de incrementar las ventas de una determinada familia de productos en ciertazona geográfica. Para llegar a esta conclusión ha sido necesaria una exploración siste-mática de las transacciones de ventas, que ha resultado de la identificación de una cifrarelativamente baja en la zona geográfica citada comparada con las ventas de otras zonassimilares. A continuación el diseño de acciones encaminadas a la consecución del obje-tivo fijado necesita también acceder a información. Por ejemplo, pueden identificarseclientes de la zona de interés que en el pasado próximo han comprado relativamentepoco de la familia de productos en cuestión, e identificar así un colectivo al que dirigir unesfuerzo comercial concreto. Para diseñar y ejecutar dicho esfuerzo comercial es necesa-ria información histórica de cada cliente del colectivo identificado. Finalmente, la activi-dad de control encaminada a asegurar que las acciones en marcha consiguen el objetivonecesita también información acerca de las ventas en la zona de interés y de las cifrasobjetivo vigentes en cada momento. En definitiva, es necesario acceder a informacióndurante el proceso planificación-diseño-ejecución-control que está en el núcleo de todaactividad empresarial.

Una primera visión de qué entendemos por SI en una empresa es fácil de obtener apartir de las descripciones anteriores. Se trata del sistema (uno más, de la misma catego-ría que otros más tradicionales, como el sistema de control o el de planificación, etc.)encargado de coordinar los flujos y registros de información necesarios para llevar acabo las funciones de una empresa determinada de acuerdo con su planteamiento oestrategia del negocio. Desde un punto de vista general, dichas funciones dan lugar aactividades de planificación, diseño y ejecución de acciones para conseguir objetivos yactividades de control. Además, mucha información relevante para estas actividades puedeobtenerse del registro de transacciones actividades operativas básicas de toda actividadempresarial, que a menudo involucran interacciones de la empresa con su entorno.

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La figura 2.1 representa esquemáticamente lo dicho hasta ahora. En la realidad de lasempresas ocurre que la función «diseño y ejecución de acciones para conseguir los obje-tivos fijados» tiene multitud de versiones, y así podemos hablar de acciones comerciales,acciones en el área de producción o en el área financiera, o en el contexto de procesosde negocio que requieren actividades en más de un área funcional (ver sección siguientepara una introducción al concepto de «proceso de negocio»). Dado que todas ellas debenser diseñadas y ejecutadas (en particular en la tocante a su manipulación de informa-ción), la figura constituye una generalización razonable.

Ahora estamos en condiciones de adoptar un tono más formal y proporcionar una defi-nición de SI apta para los propósitos de este libro. Entendemos por SI «el conjuntoformal de procesos que, operando sobre una colección de datos estructurada deacuerdo con las necesidades de una empresa, recopila, elabora y distribuye (partede) la información necesaria para la operación de dicha empresa y para las actividadesde dirección y control correspondientes, apoyando al menos en parte, la toma de decisio-nes necesaria para desempeñar las funciones y procesos de negocio de la empresa deacuerdo con su estrategia».

Las partes de la definición en cursiva precisan cierta aclaración adicional. Así, la defini-ción incluye solamente el SI formal, es decir la parte del mismo claramente definida, quetoda empresa conoce y sabe cómo utilizar. Ello no quiere decir, ni mucho menos, que nose consideren importantes los SI informales. Simplemente se trata de reconocer la limi-tación que los SI informales son, por naturaleza, menos estudiables, menos planificablesy, seguramente también, menos dirigibles, al menos desde un punto de vista cohesionadoy global.

Respecto a la colección de datos estructurada de acuerdo con las necesidades dela empresa incluida el SI y sobre la que opera, queremos decir que los datos manipula-dos, generados y almacenado en el SI deben reflejar la percepción que los mismos tienenlas personas que los utilizan a diario para desempeñar sus responsabilidades en la em-presa. De otro modo, el SI les «impondría» una estructura de datos «poco natural» queprobablemente entorpecería dicho desempeño. Ello implica que el diseño de esa estruc-tura � lo que acabará siendo la base de datos del SI �� deberá reflejar dicha percepción.Para conseguirlo es imprescindible que dichas personas participen activamente en eldiseño de la estructura de datos en cuestión. En definitiva, la base de datos es un compo-nente muy importante de todo SI.

La referencia a las operaciones y a la toma de decisiones necesarias en las actividadesde dirección y control trata de enfatizar el hecho de que no sólo existen necesidades deinformación para coordinar acciones operativas, sino también para ayudar a tomar deci-siones y para ejercer el control que se considere adecuado en cada caso.

Finalmente, la definición hace referencia a funciones, procesos y estrategia de nego-cio. Con ello se pretende decir explícitamente que el SI de una empresa debe estar alservicio de su enfoque de negocio. Al fín y al cabo, el SI es solamente uno más de loselementos que la empresa diseña y utiliza para conseguir sus objetivos, y es, por tanto,imprescindible que se coordine de manera explícita con ellos. Pensar en términos defunciones y procesos de negocio resulta útil para conseguir esta coordinación, ya quedichas funciones y procesos están en la raíz de la existencia no sólo del SI, sino de losdemás sistemas con los que precisamente su coordinación es imprescindible. Este temase trata más a fondo en los apartados siguientes.

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En definitiva, la definición propuesta se centra fundamentalmente en el para qué del SI,más que en el cómo o el qué. Las empresas necesitan que determinada informaciónfluya para coordinar sus acciones operativas, y que otra información llegue a tiempo yorganizada adecuadamente para que los decisores tomen sus decisiones con el máximoconocimiento de causa posible, y para que quienes tienen la responsabilidad de contro-lar las distintas actividades puedan hacerlo en el momento en que se detecte la primeradesviación relevante entre lo previsto y lo real. Y todo ello para llevar a cabo las funcionesy procesos de negocio que la empresa les ha encomendado, de manera coherente conlos objetivos de la misma. Además, cómo veremos más adelante, en ocasiones la propiaestrategia de negocio de una empresa puede contar con el SI como parte activa de lamisma, de modo que el SI puede también utilizarse para conseguir ventajas competiti-vas.

2.3 EL SI Y LA CADENA DE VALOR

Para acabar de conceptualizar el papel del SI en la empresa, sobre todo en lo tocante asu interacción con las distintas actividades que se llevan a cabo en la misma, es útil elconcepto de cadena de valor. Popularizado por Porter (Porter, 1985), su esquema básicose reproduce en la Figura 2.2.

FIGURA 2.1: EL PAPEL DEL SI EN LAS EMPRESAS

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No pretendamos aquí discutir a fondo el concepto de cadena de valor. Nos interesasolamente como esquema puramente descriptivo de las actividades de una empresa. Encontraste con la Figura 2.1, el concepto de cadena de valor distingue entre dos tipos deactividades básicas en toda empresa: Las «de línea» o «básicas», normalmente represen-tadas en la parte inferior del esquema y que tienen que ver directamente con la creaciónde valor, y las «de soporte», en las que las anteriores se apoyan para coordinarse, compar-tir información, etc.

En la Figura 2.2 una de las actividades de soporte se denomina infraestructura de laempresa. De acuerdo con la definición de SI del apartado anterior, el SI de una empresaforma parte precisamente de dicha infraestructura. De ello se deduce explícitamentealgo que estaba implícito en el apartado anterior: Todas las actividades «de línea» de lacadena de valor precisan apoyo basado en el SI. Finalmente es importante adelantaralgo no explícitamente representado en la Figura 2.2., pero que se intuye: Dado que lasdistintas actividades de soporte «se apoyan entre sí» se llega a la conclusión de que el SIestá llamado a interaccionar con todas las demás actividades de cualquier empresa, yasean básicas o de soporte, y además en grado no trivial.

FIGURA 2.2 ESQUEMA GENÉRICO DEL CONCEPTO DE CADENA DE VALOR

La Figura 2.2.-a es más explíçita y resume la discusión del párrafo anterior: Todas lasactividades de la cadena de valor, ya sean básicas o de soporte, necesitan y generaninformación. El SI recopila la información que, generada por las distintas actividades, esluego necesaria para el funcionamiento de otras. El propio SI distribuye dicha informa-ción a cada actividad. Desde esta perspectiva, el SI juega un importante papel de coordi-nación entre las distintas actividades de la cadena de valor a todos los niveles. Elloincluye tanto coordinación de actividades básicas entre sí (por ejemplo hacer llegar lospedidos a producción en una empresa que fabrica sobre pedido) como entre actividadesbásicas y de soporte (cualquier actividad de control es buen ejemplo de esto), y tambiénde actividades de soporte entre sí (por ejemplo, seguimiento del personal adscrito aactividades de soporte). Consecuentemente, el SI juega un papel central en el buenfuncionamiento de estas interacciones entre actividad de la cadena de valor.

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La relevancia del SI es también notable en el contexto de lo que se ha venido en llamarvínculos entre actividades de la cadena de valor, entendidos como influencias mutuas ya veces indirectas entre actividades. Por ejemplo, la recopilación sistemática de reclama-ciones de clientes por parte del SI puede facilitar la orientación del control de calidadque se lleve a cabo durante la actividad de fabricación (operaciones). En general, losvínculos entre actividades de la cadena de valor pueden ser explotados a través del SIpara sacar el máximo provecho de los mismos, lo cual exige la adopción de un punto devista global. En casos extremos, los vínculos entre actividades pueden explotarse hasta elpunto de reconfigurar la propia cadena de valor, dando lugar a nuevos enfoques para unmismo negocio e incluso a notables ventajas competitivas. Por todo ello el SI influyedirectamente no sólo en el funcionamiento de las empresas, sino también ��y modo másfundamental�� en el diseño de las estructuras en las que se basa dicho funcionamiento,es decir, en el diseño de la organización propiamente dicha.

La idea subyacente en el párrafo anterior no es muy distinta de la que recientemente seha denominado «reingeniería de procesos de negocios» (Hammer y Champy, 1993),(Andreu, Ricart y Valor, 1995), entendiendo por proceso de negocio, de hecho, un con-junto de actividades relacionadas a través de vínculos susceptibles de ser mejoradosradicalmente, en particular con la ayuda de las TI. Aunque la estricta definición de «pro-ceso de negocio» no es exactamente la anterior, su espíritu coincide con aquella, aña-diendo a la misma matices importantes, como el hecho de que cualquier proceso denegocio debe tener un «cliente» claramente identificado, que aprecia lo que el procesoproduce y está dispuesto a pagar por ello. Una referencia más detallada al concepto dereingeniería de procesos de negocio se incluye más adelante en la Sección 3.6

Finalmente notemos que el SI recopila y distribuye la información necesaria para tomardecisiones o implementar acciones en las distintas actividades de la cadena de valorcuando dicha información se genera en otras actividades de la cadena. Por ejemplo,información de ventas puede ser relevante para tomar decisiones referentes al servicioposventa; incluso puede resultar útil para diseñar el tipo de acciones de servicio másconveniente en un momento determinado. Otro ejemplo es la información generada enlas actividades básicas que es luego relevante para la dirección de recursos humanos,etc.

La conceptualización de un SI como parte integrante de la infraestructura de empre-sa es una consecuencia directa de las reflexiones que acabamos de hacer: La informa-ción que dicho sistema maneja, aunque generada o utilizada por actividades concretas,no pertenece a ninguna actividad en particular; pertenece a la empresa conside-rada globalmente.

La Figura 2.2.-a es también útil para acabar de perfilar el concepto del SI en un aspectoque a menudo conduce a confusión, sobre todo cuando de trata de planificar un SI. Es elsiguiente: Independientemente del grado de definición con que se describan las distintasactividades de la cadena de valor, es siempre posible que las mismas precisen elaborar,tratar y utilizar volúmenes importantes de la información en un grado de detalle quenadie más en la empresa necesite. Cuando se da esta circunstancia puede decirseque existen sistemas o subsistemas de información circunscritos a actividadesconcretas que, estrictamente hablando, no forman parte del SI discutido hastaahora. Si, como ocurre a menudo, estos subsistemas son susceptibles de serimplementados también con la ayuda de las tecnologías de la información, es fácil caeren la confusión de considerarlos parte del SI «básico», es decir, del SI que forma parte dela infraestructura de empresa en el esquema de la Figura 2.2.-a.

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FIGURA 2.2-a EL SI EN EL CONTEXTO DE LA CADENA DE VALOR

Por ejemplo, dado que se utilizan ordenadores para gobernar las máquinas herramientade una planta de producción, a veces se considera que los programas que funcionan endichos ordenadores son parte del SI, con lo cual la inversión correspondiente debe pla-nificarse al mismo tiempo que se planifica el SI. Algo parecido ocurriría con los ordena-dores instalados en una refinería para controlar las operaciones de producción un tiem-po real. Es evidente que estos procesos de información a pesar de ser tales y de poderimplementarse con la ayuda de la informática, están circunscritos a una actividadmuy concreta en la cadena de valor, con lo que lo razonable es planificarlos,diseñarlos, financiarlos y utilizarlos desde la perspectiva de dicha actividad, comose haría por ejemplo con un torno o un horno si fueran necesarios en las operacionesproductivas de la empresa.

Conviene concretar un poco más qué entendemos por «subsistemas circunscritos a unaactividad muy concreta de la cadena de valor», ya que, de lo contrario, la frase resultaambigua. Lo fundamental es que dichos subsistemas sean lo más independientes posi-bles de la información que otras actividades utilizan o necesitan, ya sea en forma deinputs o de outputs. Así, por ejemplo, el proceso de contabilidad, que el departamentocorrespondiente puede considerar muy circunscrito al mismo, de hecho no lo es enabsoluto, ya que todos los apuntes se generan en otras áreas de la empresa.

Lo anterior no quita, por supuesto, que estos subsistemas de información circunscritos aactividades concretas de la cadena de valor puedan utilizar o generar información rele-vante para otras actividades, mientras lo hagan en volúmenes relativamente poco impor-tantes. Si es así, acabarán teniendo interfases claras con el SI Básico, la Figura 2.2-besquematiza esta situación.

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FIGURA 2.2-b COEXISTENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN CIRCUNSCRITOS AACTIVIDADES CONCRETAS DE LA CADENA DE VALOR CON EL SI «BÁSICO»

La Figura 2.2-c utiliza los esquemas empleados hasta ahora para ilustrar otra circunstan-cia que puede darse en el terreno de los SI. Si los subsistemas de información propios dedeterminadas actividades de la cadena de valor se solapan de tal manera que varias de

Es importante darse cuenta de que lo que acabamos de discutir depende del grado dedetalle con que se describan las actividades de la cadena de valor. En efecto, si el nivel dedetalle aumenta, con más probabilidad existirán subsistemas que afectarán a más deuna actividad. En cada caso, sin embargo, acostumbra a estar claro que constituye ungrado de detalle razonable; por ejemplo, difícilmente es relevante, desde la perspectivade SI, considerar cada operación elemental de producción de una refinería como unaactividad de la cadena de valor.

FIGURA 2.2-c SI LOS SUBSISTEMAS DE INFORMACIÓN PARTICULARES AFECTAN AVARIAS ACTIVIDADES LLEGAN A CONFUNDIRSE CON EL SI BÁSICO.

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ellas acaban coordinándose (o, en general, influenciándose notablemente víainterrelaciones) a través de dichos subsistemas, su conjunto puede considerarse, dehecho, parte del SI básico. Esta circunstancia se da con frecuencia en empresas donde elmanejo de información es central para su actividad, por ejemplo bancos o compañías deseguros. El SI, en consecuencia, es de una importancia capital en estos casos.

Finalmente, la Figura 2.2-d muestra una situación también posible en empresas del tipode la que acabamos de mencionar. Subsistemas circunscritos a actividades concretaspueden todavía coexistir con el SI básico, aunque este último tenga una parte importan-te en contacto directo con una serie de actividades de la cadena de valor.

FIGURA 2.2-d EL CASO DE LA FIGURA 2.2-c PUEDE TAMBIÉN CONTENERSUBSISTEMAS CIRCUNSCRITOS A ÁREAS CONCRETAS

De ahora en adelante, por SI entenderemos el concepto de SI «básico» que la discusiónanterior ha delimitado. Cuando queramos referirnos a todos los subsistemas, incluyendoaplicaciones específicas de las TI a actividades concretas, utilizaremos el término TI/SI.

2.4 EL SI Y LOS DEMAS SISTEMAS DE LA EMPRESA

Habiendo delimitado el concepto de SI es interesante profundizar en las interaccionesdel mismo con los demás sistemas de la empresa. En los apartados anteriores hemoscentrado la discusión alrededor del concepto del SI, y, si bien hemos procurado noperder la perspectiva de empresa, hemos hecho abstracción de los demás sistemas queexisten de la misma. Al final, el SI debe ser coherente y debe coordinarse con todos ellos,ya que conjuntamente forman la «infraestructura de la empresa» diseñada en función delos objetivos que se pretende alcanzar.

En este apartado ponemos el SI explícitamente en el contexto del conjunto de sistemasorganizacionales que componen la infraestructura mencionada. Así se obtiene una pers-pectiva más global que completa el concepto de SI desarrollado hasta ahora. La Figura2.3, tomada de (Hax y Majluf, 1984), representa la estructura interna de lo que en laFigura 2.2 se denomina «infraestructura de la empresa» y es de utilidad para este propó-sito.

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Existen varios aspectos de la Figura 2.3 que merecen ser comentados con atencióndados los objetivos de esta obra. En primer lugar, los SI son parte integrante del conjuntoque configura la infraestructura (de hecho la Figura 2.3 incluye bajo este nombre todoslos SI, incluyendo los informales, de los que hemos prescindido más arriba). Segundo,hay que entender que la Figura 2.3 quiere indicar una interdependencia directa totalentre todos los sistemas representados en ella ��por ejemplo, no hay que entender que elSI y el sistema de control son interdependiente solamente a través de la estructuraorganizativa, sino que lo son también directamente, como el SI y el sistema de planifica-ción ��. Finalmente, y de manera central, es muy importante retener que el SI forma unconjunto que se supone coherente y coordinado con el resto de sistemas quecomponen la infraestructura de toda empresa.

FIGURA 2.3 SISTEMAS DE LA EMPRESA QUE CONFIGURAN SU INFRAESTRUCTURA(ADAPTADO DE HAX Y MAJLUF, 1984)

La existencia del conjunto de la Figura 2.3 es de importancia capital para complementarel contexto en el que deben entenderse los SI. El conjunto de sistemas se supone cohe-rente, tanto internamente como con los objetivos que la empresa a la que pertenecen deha fijado y a cuya consecución deben contribuir explícitamente. Esta doble coherenciatiene varias implicaciones. Por un lado, la coherencia interna implica que para respetarlas interdependencias entre los distintos sistemas se establezcan un «equilibrio». Conse-guir este equilibrio no es fácil, pero con frecuencia se alcanza a base de sucesivos ajustesque suponen la asunción de compromisos entre los objetivos de los distintos sistemasimplicados. Por otro lado, la coherencia de los distintos sistemas con los objetivos de laempresa a la que pertenecen implica que el diseño de aquellos no sea independiente deéstos, es decir, que los objetivos de la empresa deben tenerse en cuenta explícitamente ala hora de definir los distintos sistemas.

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El concepto de equilibrio entre sistemas que acabamos de introducir es muy importante.En efecto, cualquier cambio que se pretenda introducir en un elemento del conjuntoproducirá un desequilibrio que, a su vez, pondrá en marcha un proceso de «retorno alequilibrio» con potenciales implicaciones para el resto de sistemas. En definitiva, unaconclusión es que difícilmente se conseguirá introducir cambios en un elemento (enparticular en el SI) si no se tienen explícitamente en cuenta las implicaciones de losmismos para los demás sistemas del conjunto ��es decir, de la infraestructura de laempresa.

En consecuencia, los cambios que realicemos deberían ser muy equilibrados ��de mane-ra que los desajustes producidos en el conjunto sean mínimos�� o muy modestos yespaciados en el tiempo ��para que la propia tendencia del conjunto al equilibrio puedaresolver el problema de motu propio��. La mejor estrategia para introducir cambiosdependerá de cada empresa y del equilibrio correspondiente vigente en cada momento,al que no son ajenos, como indica la Figura 2.3, aspectos humanos, tanto individualescomo de grupo.

2.5 RESUMEN

De la definición de SI dada en este capítulo se deducen una serie de conclusiones queconviene resumir para tener una visión sintética del objeto de esta obra.

La idea fundamental es que el SI es un sistema más al servicio de una empresa y de susobjetivos, y que, por tanto, no es, en absoluto, independiente de esos objetivos. La Figura2.1 pone claramente de manifiesto que se trata de proporcionar la información necesa-ria para desempeñar las responsabilidades que las distintas funciones y procesos denegocio implican; estas funciones de negocio son en cada caso las necesarias para que laempresa alcance sus objetivos, o si se quiere, para seguir una estrategia de negociodeterminada.

En definitiva, el SI de una empresa no es independiente de su estrategia, ya que debecontribuir a ponerla en práctica, y con tal objetivo debe ser planificado y diseñado. Comoveremos en capítulos siguientes, además, el SI puede diseñarse después de la estrategiade negocio, o al mismo tiempo que la misma. Los procedimientos adecuados son dis-tintos para uno u otro caso; la necesidad de adoptar unos u otros depende de cadasituación concreta y de lo que se pretenda conseguir con el SI y con las TI, ya sea unsimple apoyo pasivo a la estrategia o un elemento activo de la misma.

Puede distinguirse entre el SI que hemos denominado «básico» y otros subsistemas deinformación, circunscritos a actividades concretas, que normalmente interaccionan conaquel, aunque de manera poco intensa. Desde un punto de vista de planificación y dise-ño es el SI básico el que presenta más dificultades. El hecho de formar parte de lainfraestructura de empresa, que no puede considerarse perteneciente a ninguna uni-dad organizativa ni actividad determinada, impone la necesidad de adoptar un punto devista global al hablar de SI básico. Esta conclusión es coherente con la anterior e implicaque las decisiones referentes a planificación y diseño de SI deben tomarse desde esepunto de vista.

Finalmente, el SI es interdependiente con los demás sistemas componentes de la infra-estructura de empresa. Con estos sistemas el SI forma en cada momento un conjuntoequilibrado cuya armonía depende no sólo del SI. De nuevo esto implica la necesidad deadoptar una considerable amplitud de miras al hablar de SIs, más extensa, en cualquiercaso, que la estrictamente circunscrita a ellos.

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Respecto a la posibilidad de ilustrar gráficamente nuestro programa de trabajo,los autores plantean lo siguiente:

1. Dos métodos comunes y eficaces, utilizados para graficar planes operativosy mantenerlos dentro del programa de trabajo, son los gráficos de barras ylos diagramas de flujo.

2. Los gráficos de barras proveen una rápida visión general de la marcha delplan operativo y permiten que los miembros del equipo puedan monitorearfácilmente sus avances.

3. Los diagramas de flujo son más complejos que los gráficos de barras. Ayu-dan a identificar y a manejar el flujo secuencial de las actividades críticas delplan operativo.

4. Trabajando con gráficos de barras y con diagramas de flujo es posiblevisualizar el desarrollo del plan operativo y su empleo durante el desarrollodel mismo es un elemento eficaz de apoyo.

Sin embargo de acuerdo a los autores, los medios de visualización, sólo soninstrumentos, es decir, sólo tienen valor en la medida que sean un facilitadorpara la toma de decisiones y para resolver eventualidades, muchas veces, cree-mos que estos instrumentos expresados en salas de situación tienen valor por símismos y perdemos de vista el punto central de nuestro trabajo: el plan operativodel establecimiento.

Los autores concluyen el capítulo con una excelente aproximación al uso deprogramas de ordenador aplicados a la gestión.

ILUSTRE GRÁFICAMENTEEL PROGRAMA DE TRABAJO

LECTURA Nº 3

RESUMEN

Randolp W. Posner B., Gerencia de Proyectos. �Cómo dirigir exitosamenteequipos de trabajo�. Editorial Mc Graw Hill, Bogotá, 1993

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Una imagen vale másque mil palabras

Hasta ahora hemos explorado todo el proceso necesario para ensamblar su plan.Infortunadamente, a muchos de nosotros no nos gusta hacer programas y esto disminu-ye la efectividad tanto del proyecto como del grupo. Un programa de trabajo, que enrealidad represente gráficamente lo que es el proyecto, puede hacer que el ensamblajedel mismo sea algo más gratificante, al mismo tiempo que le da a ese proyecto un fuerteimpulso.

Los estudios han demostrado que las personas de éxito se esfuerzan por organizar sutiempo y sus actividades; se aseguran de que su comportamiento concuerde con susmetas. Hacer lo mismo cuando se trata de proyectos le ofrece siete ventajas:

1. Usted tendrá un plan más realista, una imagen más precisa de lo que puede suce-der a medida que avanza el proyecto.

2. Usted tendrá una mayor capacidad para pronosticar los pasos que siguen.

3. Usted sabrá dónde concentrar su atención para asegurarse de que el proyecto semantenga dentro del programa de trabajo y del presupuesto.

4. Usted podrá anticipar los cuellos de botella y demás problemas de coordinaciónantes de que presenten, de manera que podrá tomar correctivos antes de que seconviertan en algo grave.

5. Usted tendrá una valiosa herramienta que permitirá aumentar la coordinación y lacomunicación entre las personas que participan en el proyecto.

6. Usted contará con una herramienta útil para fortalecer el compromiso, pues permi-te identificar responsabilidades y fechas límite y crear conciencia de lasinterdependencias.

7. Usted dispondrá de una herramienta guía que llevará a completar los proyectos atiempo dentro del presupuesto y acude con las normas de calidad.

Para obtener lo máximo de sus esfuerzos de planificación usted debe crear una gráficadel proyecto que está ensamblando. Debe captar toda la información generada en elproceso de planificación en un programa que sea fácil de entender y fácil de usar. Paralograr esto, de una manera efectiva, debe dar al proyecto que esta ensamblando unimpulso (un programa de trabajo) que lo haga moverse. Los programas de trabajo son dedos tipos básicos: gráficos de barras y diagramas de flujo.

� Gráficos de barras

Los gráficos de barras (también llamados gráficos de Gantt) han demostrado su utilidaduna y otra vez. Son sencillos de trazar y aún así contienen una gran cantidad de informa-ción sobre el plan del proyecto. Dan una visión general muy útil y constituyen una herra-mienta ágil para supervisar el progreso del proyecto. Son igualmente útiles para loscontingentes de trabajo.

Un gráfico de barras tiene tres partes básicas: una línea de tiempo, un listado de activida-des y una barra para cada actividad (cuya longitud representa el tiempo estimado paradesarrollarlas). En la parte superior se enuncia la meta. La figura 4-1 muestra un gráficode barras, parcial, para el arca de Noé.

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Los gráficos de barras ofrecen una representación visual de las actividades, eventos ymojones fácil de leer (la línea de cada barra anuncia la culminación de una actividad). Lalongitud de las barras es proporcional al tiempo estimado para la ejecución de cadaactividad. Por ejemplo, se calcula que �armar los soportes verticales� tomará 14 días, portanto la barra es el doble de la que representa �sellar las uniones de los tablones�, que seestima tomaría siete días. El gráfico de barras también muestra la secuencia de la activi-dades: aquellas que deben hacerse antes que otras y las que pueden o deben hacersesimultáneamente. En ese gráfico para el arca de Noé, �clavar los tablones laterales� debeejecutarse antes de �sellar las uniones de los tablones�, pero �armar los soportes vertica-les� y �armar los soportes horizontales� puede hacerse al mismo tiempo (en la medida enque haya suficientes recursos para hacerlo).

El dicho popular según el cual �Una imagen vale más que mil palabras� es definitivamen-te cierto en el caso de los gráficos de barras. Este tipo de gráfico transmite muy rápida-mente una cantidad considerable de información respecto del proyecto. Normalmente,un gráfico de barras se presenta en una sola hoja de manera que de un solo vistazopuedan observarse todo el proyecto y su lista de actividades. En la medida en que latotalidad del proyecto pueda verse, también podrá verse en forma gráfica la meta delproyecto.

Los gráficos de barras dan una rápidavisión global del proyecto

Un gráfico de barras de un proyecto completo conjuga muchas actividades y sólo mues-tra los eventos y mojones de mayor importancia. Con el fín de dar una visión más deta-llada, se elabora un gráfico de barras por cada objetivo, lo que permite definir las tareasde los diversos grupos o individuos que integran el equipo de un proyecto o de uncontingente de trabajo. Por ejemplo, en el proyecto del arca, Sem, el hijo de Noé, constru-ye los soportes verticales y los maderos laterales y además corta la entrada de la rampa.Un gráfico de barras de estas actividades le ayudará a saber qué hacer y cuándo hacerlo.Un gráfico de barras de estas actividades le ayudará a saber qué hacer y cuándo hacerlo.Estos gráficos adicionales ayudan a coordinar los esfuerzos de diferentes personas ogrupos que trabajan en los diversos objetivos. Esto permite que empiecen a aparecer lospuntos importantes de intersección.

También puede utilizarse el gráfico de barras para analizar las situaciones de "¿quésucedería si...?" y determinar cuál es el mejor plan para el proyecto. Es fácil mover lasbarras por todo el gráfico y jugar con diferentes opciones o elaborar planes de contingen-cia para ocasiones en las que "algo pueda salir mal".

Además, puede trazarse un gráfico de barras para supervisar el avance del proyecto ytener una fuente importante de retroalimentación para los miembros del grupo. Unaforma común de hacerlo es coloreando las barras de una manera que refleje el porcen-taje de la actividad que ha sido ejecutado.

Déle una mirada al gráfico de barras del proyecto del arca (véase figura 4.2). La flecha Aen la línea de tiempo indica la fecha actual. Combinada con la parte oscurecida de laactividad "armar los soportes verticales", es una indicación clara de que el proyecto estádentro del tiempo programado. Si la parte oscurecida se extiende hacia la derecha, másallá del punto A, como en el caso de "armar los soportes horizontales ", significa que estáadelantado con respecto al tiempo programado. Si la parte sombreada no alcanza allegar al punto A, quiere decir que está retrasado con respecto al tiempo. Uno puedeubicarse de un solo vistazo si tiene un programa de trabajo. Cuando el desarrollo del

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FIGURA 4.1: SECCIÓN DE UN GRÁFICO DE BARRAS DEL PROYECTO PARA EL ARCA DE NOÉ

FIGURA 4.2: GRÁFICO DE BARRAS QUE MUESTRA UN PROYECTOPARCIALMENTE TERMINADO

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proyecto va de acuerdo con el programa de trabajo o está adelantado, hay que celebrar-lo; pero si está retrasado, es el momento de resolver el problema. Y en la medida en queel gráfico de barra permita vislumbrar las fallas a tiempo, es más fácil resolverlas.

También puede elaborarse un gráfico de barras para representar el presupuesto delproyecto, los requerimientos de personal, el equipo necesario o la asignación de otrosrecursos. En lugar de escribir los nombres de las actividades en el margen izquierdo,pueden anotarse los nombres de las personas, de los departamentos o de los elementosde maquinaria o los equipos. Utilizar así el gráfico de barras le evitará sobredimensionarel personal o los equipos en el momento de la planeación. El gráfico de barras puedeemplearse para seguir de cerca la ejecución real del presupuesto o de cualquier otrorecurso utilizado y compararlo con lo que se había planeado. Recuerde que lo deseablees que desarrolle sus proyectos dentro del tiempo y con las normas de calidad estableci-dos, pero manteniéndose dentro del presupuesto.

Mantener actualizado el gráfico de barras durante el avance del proyecto y examinar laspreguntas de "¿Qué sucedería si...?" pueden convertirse en algo tedioso si en cada oportu-nidad hay que rediseñar el gráfico. Afortunadamente, para resolver este problema se handesarrollado muchos programas de computador. Una vez esté disponible el listado deactividades, sus relaciones y estimativos de tiempo, se da la información al computador yéste se encarga de hacer el gráfico de barras. Para actualizar el gráfico, simplemente sedigita la nueva información. Pero, ¡no hay que entretenerse tanto con el computadorcomo para olvidarse del proyecto! Más adelante en este capítulo analizaremos cuálesson los programas de computador apropiados para sus necesidades.

� DIAGRAMAS DE FLUJO

Otro método gráfico para el programa de trabajo de un proyecto es el diagrama de flujo,también llamado CPM (Método de la ruta crítica*) o PERT (Técnica para evaluación yrevisión del programa**). Los diagramas de flujo se desarrollaron a comienzos de ladécada de los años cincuenta. Son un poco más complejos de elaborar que los gráficosde barras. No son tan claros como ellos para explicar el proyecto global y la ubicaciónactual; pero sí son extremadamente útiles para identificar y administrar el flujo secuencialde actividades críticas de un proyecto. Como el gráfico de barras, el diagrama de flujotiene tres componentes básicos: flechas que representan las actividades, pequeños círcu-los que señalan los eventos o mojones y anotaciones que indican los estimativos detiempo. La figura 4.3 ilustra un diagrama de flujo parcial para el arca de Noé (los puntosblancos son los eventos y los oscuros los mojones).

El "flujo de actividades" es fácilmente identificable en un diagrama de flujo ( aún másque en un gráfico de barras). Por ejemplo, es muy claro que los soportes horizontales yverticales deben estar terminados antes de que puedan clavarse los tablones laterales,mientras que los soportes pueden construirse simultáneamente (véase la figura 4.3).Además, con el diagrama de flujo se tiene un control más fácil de las actividades, eventos,mojones y estimativos de tiempo. Esos diagramas pueden utilizarse para mostrar la se-cuencia de actividades en proyectos que literalmente tengan centenares de ellas.

Una ventaja del diagrama de flujo en relación con el gráfico de barras es que el primeropuede mostrar fácilmente las secuencias de todas las actividades. Asimismo, los diagramasde flujo muestran más claramente los puntos de intersección de una actividad con otras.Este aspecto es muy importante cuando dos personas diferentes ejecutan dos activida-des que se cruzan. Puede mejorarse considerablemente la coordinación utilizando estetipo de gráfica para el programa de trabajo.

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*CPM = Critical Path Method**PERT = Program Evaluation and Review Technique

Los diagramas de flujo muestranclaramente las secuencias de

todas las actividades

Otra ventaja del diagrama de flujo es que puede determinarse fácilmente la secuencia deactividades más prolongadas agregando el tiempo estimado a lo largo de la ruta. Lasecuencia más larga es la llamada "ruta crítica" porque cualquier demora en ella implicael retraso de todo el proyecto. La longitud de la ruta crítica determina la cantidad míni-ma de tiempo requerida para desarrollar el proyecto, puesto que antes de llegar a la metadeben haberse completado todas las demás secuencias. La ventaja de un diagrama deflujo es que permite coordinar un proyecto con centenares de actividades; de todas ma-neras como es difícil elaborarlo en estos casos, se diagraman secciones separadas porbloques de tiempo. También hay programas de computador disponibles para construir ymanipular diagramas de flujo, lo que significa considerablemente su utilización.

� CÓMO TRABAJAR CON GRÁFICOS DE BARRAS Y DIAGRAMASDE FLUJO

En proyectos medianos, y grandes, generalmente se utilizan programas de computadorpara diagramar tanto los gráficos de barras como los diagramas de flujo. Los diagramasde flujo sirven para la planeación y la ejecución diarias del trabajo del proyecto. La visiónglobal que da el gráfico de barras se utiliza para coordinar e integrar los objetivos indivi-duales dentro de las metas generales del proyecto y para supervisar el presupuesto y ladistribución de recursos. Por ejemplo, al construir el arca, Noé podría haber utilizado undiagrama de flujo del proyecto completo y haber entregado partes de él en forma degráficos de barras a los carpinteros, los encargados de buscar los animales, los quesuministraban la comida y demás. También habría encontrado útil un gráfico de barras

FIGURA 4.3: SECCIÓN DE UN DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL ARCA DE NOÉ

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cuando le presentaba a Dios evaluaciones sobre el progreso del arca. No es raro vergerentes de proyectos que utilizan estos dos tipos de gráficos para maximizar su efectivi-dad. Y la mayor parte de los programas de computación sacan ambos tipos de gráficos apartir de la misma información. Asimismo, permiten presupuestar y seguirle el paso aluso de los recursos en cada actividad.

El diagrama de flujo, lo mismo que un gráfico de barras, puede utilizarse para hacer elanálisis de "¿qué pasa si...?" y de esa manera determinar el mejor plan para un proyecto.Es posible elaborar diferentes diagramas que representen las formas alternativas de lle-var a cabo un proyecto. También pueden agregarse los estimativos de tiempo de cadaruta y así determinar la ruta crítica. El análisis de "¿qué pasaría si...?" podría permitirledesarrollar el proyecto en un tiempo más corto del inicialmente programado. Los restau-rantes Denny's usaron estas técnicas para reducir de manera considerable el tiempo deremodelación de sus locales. Normalmente la remodelaciones tomaban seis meses. Perodespués de comprar 150 locales de otras cadenas de restaurantes, la dirección de Denny'sconcluyó que no podrían demorarse tanto tiempo en cada remodelación. Elaborando losgráficos (de barras y el diagrama de flujo) de la remodelación, y trasladando las flechas ylos cuadros a diferentes posiciones, pudieron analizar los "¿qué pasaría si...?" y reducir eltiempo de ejecución en más del 50%.

Los análisis de "¿qué podría salir mal?", utilizando un diagrama de flujo, pueden ayudarlea determinar el impacto que el retraso de cualquier actividad tendrá sobre el proyecto (osobre el contingente de trabajo). Para determinarlo, simplemente se aplica el retraso atodo el proyecto. A menudo, el efecto de los retrasos en la terminación del proyecto esmínimo puesto que a éste únicamente lo afectan las demoras en la ruta crítica. Las otrasrutas son más flexibles en la medida en que sus tiempos totales estimados son menoresque el de la ruta más larga. De cualquier manera, es bien cierto que demasiados retrasosen una ruta no crítica pueden convertir esa secuencia en la ruta crítica.

La figura 4.4 ilustra la manera como un diagrama de flujo parcial para el arca de Noépuede ayudar a manejar un proyecto. De las siete rutas posibles que aparecen en eldiagrama de flujo, la que se muestra con las flechas más oscuras es la más larga (49 días).Esta parte del proyecto no puede terminarse antes de 49 días. Las demás son más cortasy por tanto tienen más holgura de tiempo (tiempo sobrante). Por ejemplo, se necesitan22 días para la secuencia que empieza con "armar los soportes horizontales", pasa por"armar y hacer el montaje de los tablones laterales", y termina en "abrir la rampa". Estoquiere decir que en esta ruta pueden tolerarse retrasos de hasta 27 días (49�22) sin quese retrase la fecha de terminación del proyecto.

Observe también la actividad representada por la línea de puntos y que conecta "sellarlas uniones de los tablones" con "cortar la abertura de la rampa". No tiene nombre ni haydescripción de tiempo. Se llama "actividad nominal" y es necesaria para mostrar lasrelaciones que se dan en casos especiales. Aquí, por ejemplo, "cortar la abertura de larampa" depende tanto de "armar y montar las barandas laterales" como de "sellar lasuniones de los tablones", pero "clavar las vigas de soporte del fondo", sólo depende de"sellar las uniones de los tablones". Las actividades nominales permiten aclarar esteconjunto de relaciones.

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Con el diagrama de flujo de la figura 4.4 puede calcularse la fecha más temprana posibleen que se puede empezar, al igual que el momento más tardío en que puede iniciarsecada actividad, para mantenerse dentro del tiempo programado. Si se asignan tiempos alas actividades que hay en una ruta que va de izquierda a derecha, se obtienen las fechasde iniciación más tempranas. Por ejemplo, si se suman los 14 días de la "actividad a", los14 días de la" actividad c" y los siete días de la "actividad d", se sabrá que la fecha mástemprana para iniciar la "actividad f" es en 35 días. Con los programas de computaciónpuede hacerse este mismo cálculo, que provee información valiosa para el manejo delproyecto.

Para calcular la fecha más tardía en que puede iniciarse cada actividad (y que el proyectose mantenga dentro de los límites de tiempo) se trabaja en el gráfico en dirección contra-ria (de derecha a izquierda), restando del tiempo total del proyecto los tiempos de cadaactividad. Por ejemplo, dijimos que la ruta crítica de este proyecto era de 49 días. Restán-dole los dos días de la "actividad k", siete de la "actividad h" y el día de la "actividad f",sabremos que la fecha más tardía para iniciar la "actividad fí es en 39 días. Dado que lafecha más temprana para iniciar esta actividad es en 35 días, deducimos que su margende flexibilidad es de 4 días. Para las actividades implicadas en la ruta crítica del proyectodel arca, estos cálculos darán cero días de flexibilidad.

Para un mejor manejo del proyecto, puede obtenerse información útil haciendo estosestimativos para todas las actividades del diagrama. Ciertamente, estos cálculos puedenresultar tediosos y consumir mucho tiempo. Afortunadamente hay programas que sonde gran ayuda y sobre ellos hablaremos en breve.

Lo mismo que con el gráfico de barras, el diagrama de flujo puede actualizarse perma-nentemente que refleje el progreso real del proyecto. Esto es muy importante para deter-minar cómo los cambios que se hagan afectarán el tiempo total de realización y paramanejar las interacciones que se presentan entre varias personas o departamentos.

FIGURA 4.4 MUESTRA DE UN DIAGRAMA DE FLUJO

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� CÓMO PONER AL DÍA LOS PROYECTOS CUANDO SEPRESENTAN RETRASOS

Los gráficos de barras y los diagramas de flujo también son muy útiles para enderezar losproyectos cuando ha habido retrasos. Por ejemplo, la flexibilidad de una ruta particularpodría indicar que hay recursos subutilizados. Algunas veces estos recursos pueden tras-ladarse a la ruta más larga para acelerarla, pero hay que cuidarse de no hacer tantostraslados de recursos que conviertan en crítica una ruta no crítica. Es claro que en elproyecto del arca de Noé hay flexibilidad en la ruta de "clavar la cubierta" (véase figura4.4). Probablemente, si se presentan problemas, las personas que trabajan en esa activi-dad podrían ayudar a construir las habitaciones.

Otra manera de llevar los proyectos a su curso inicial es desplazando los tiempos sobran-tes hacia el comienzo, la mitad o el final de una actividad. Por ejemplo, Noé pudo haberconseguido los animales al principio y dejarlos listos. De esa manera, los encargados debuscar los animales podían ayudar en otras rutas del proyecto.

Claro está que para regresar al programa de trabajo inicial pueden asignarse horas ex-tras, hacer más traslados o subcontratar parte de las labores, pero también es necesariorevisar los costos a fín de mantenerlos bajo control. Aquí la clave es utilizar los gráficosde barras y los diagramas de flujo para analizar las diferentes alternativas. Siendo creativoy discutiendo sobre "¿qué pasaría si hiciéramos esto así?", pueden utilizarse los gráficosde barras y los diagramas para analizar estas opciones y devolver el proyecto a su progra-ma de trabajo inicial, pero manteniéndolo dentro del presupuesto y cumpliendo con lasnormas de calidad.

� RESEÑA SOBRE PROGRAMAS DE COMPUTACIÓN

Como es de imaginar, la planeación, la modificación, la realización de planes de contin-gencia y la actualización de un proyecto complicado resulta más fácil si puede utilizarseun programa computarizado de administración de proyectos. Sin embargo, es importan-te aceptar que un computador no puede hacer el trabajo descrito en las reglas uno, dosy tres. No puede fijar metas u objetivos, ni puede definir puntos de control, actividades,relaciones, ni realizar estimativos de tiempo. El equipo del proyecto o el contingente detrabajo deben hacer esto antes que el computador pueda diagramar (diseñar) un progra-ma de trabajo útil. Y para proyectos sencillos probablemente no valga la pena recurrir alcomputador.

El programa de computador para proyectoses solamente una herramienta; no puede

pensar por usted

Una vez que usted ha decidido usar un programa de computador (como lo hace lamayoría de gerentes de proyectos), ya se habrá introducido en el proceso de seleccionarel que más le convenga entre los centenares que se encuentran actualmente en el mer-cado. Para hacer una selección efectiva, primero necesita saber qué es lo que quiere quehaga el programa. Por ejemplo, ¿necesita que diseñe gráficos de barras y diagramas deflujo? ¿Qué tipo de informes quiere que produzca? ¿Quiere que el paquete le maneje lasasignaciones de presupuesto y los recursos? ¿Quiere que le ponga los datos en un calen-dario? ¿Qué tan fácil debe ser el manejo del paquete? ¿Tienen buena reputación losproductores y distribuidores del programa?

364

Segundo, debe asegurarse de que el paquete pueda realizar al menos las siguientesfunciones:

1. Que permita desarrollar y cambiar fácilmente los gráficos de barras y diagramas deflujo del proyecto y que muestre la ruta crítica.

2. Que permita visualizar los gráficos en la pantalla, antes de imprimirlos, y que pue-dan leerse con facilidad.

3. Que permita combinar la información de recursos y presupuesto en el archivo delproyecto y obtener así informes útiles.

4. Que permita ligar el plan del proyecto a un calendario real, con espacios para losferiados y los fines de semana.

5. Que dé la voz de alerta cuando algún individuo o grupo de trabajo estén sobrecar-gados, así como cuando se cometan errores de lógica en las relaciones de depen-dencia que se plantean en el diagrama de flujo.

6. Que permita construir escenarios del tipo "¿qué pasaría si...?" de tal manera quepuedan elaborarse planes de contingencia y hacer las modificaciones que se vayannecesitando.

7. Que permita introducir información del progreso a medida que éste se desarrolla,de tal manera que pueda actualizarse el plan y compararlo con los avances reales.

8. Que tenga un buen archivo de demostración para permitir ver lo que el programapuede hacer, y que además tenga un manual fácil de usar.

Tercero, haga ensayos con el paquete de un proyecto ya terminado. Deje que él lo con-venza de su utilidad. Sobre todo, recuerde que el programa del computador, con susinformes y archivos es tan sólo una herramienta que ayuda a manejar el proyecto. Elcomputador no puede hacerlo por uno. Ese es el trabajo que debe realizarse.

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Unidad V

SUPERVISIÓN EN LA GESTIÓNDE LOS SERVICIOS DE SALUD

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367

Texto de Apoyo: Unidad V

La Supervisión es un conjunto de actividades que nos ayudan a obtener los resultadosprevistos en el plan operativo.

Al descubrir a tiempo los problemas en la ejecución del plan relacionados con el desem-peño del trabajador, analizarlos y elegir las soluciones adecuadas.

En ese sentido la unidad hace énfasis en los diversos aspectos de la supervisión paradesarrollar luego un aspecto que es el centro de las acciones de supervisión: el análisisde los problemas de desempeño. Para ello se proponen los siguientes pasos:

1. Identificar el problema.

2. Descubrir o definir el problema.

3. Decidir la importancia del problema para el éxito del programa o servicio.

4. Analizar el problema: identificar sus causas.

5. Identificar las soluciones viables del problema.

6. Ejecutar y evaluar la solución seleccionada del problema.

Seguido se analizan los diversos instrumentos disponibles para acciones de supervisión,para concluir con el plan de supervisión, para el cual se propone una sistemática con unconjunto de instrumentos que incluyen la elaboración de listas de chequeo.

Es muy importante preparar con anticipación y cuidado la supervisión. Antes, durante ydespués de la supervisión se requiere actuar según un plan de trabajo establecido. Nece-sitamos definir previamente qué supervisar. Se requiere hacer uso de varias técnicas oherramientas de supervisión, dentro de las cuales no debe faltar el diálogo con el usuariodel servicio. Es FUNDAMENTAL por ello elaborar el PLAN DE SUPERVISIÓN que esta-blezca de una manera técnica los alcances de nuestra actividad. El plan de supervisiónincluye:

1. Objetivos de la Supervisión

2. Actividades a Supervisar

3. Técnicas a aplicar en la Supervisión

4. Presupuesto

5. Cronograma

Todos estos aspectos requieren de mucha práctica. Se aprende a supervisar supervisan-do. Sin embargo es importante tener en cuenta la necesidad de un entrenamiento con-tinuo del supervisor, tanto en los aspectos técnicos de las acciones a supervisar, de lasherramientas observadas para el estudio y análisis del desempeño, así como de técnicasde comunicación adecuadas y herramientas para facilitar el aprendizaje al trabajador. Esmuy importante tener una actitud adecuada, el trabajador debe ver al supervisor comoun facilitador de su trabajo, más que un elemento de control.

Un elemento de importancia son los estilos de supervisión, si bien existen escenarios quejustifican formas autoritarias de supervisión existe consenso, que en los establecimientosde salud debemos privilegiar, en la mayor parte de casos, la supervisión democrática.

LA SUPERVISIÓN EN LA GESTIÓN DELOS SERVICIOS DE SALUD

UNIDAD V

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Para que la supervisión tenga éxito es conveniente realizarla con enfoque de equipo,estableciendo los pasos para la supervisión permanente en salud, con la participaciónactiva de la comunidad y de los trabajadores operativos. De esta manera se sentará lasbases para la sostenibilidad de la supervisión de los servicios de salud.

La supervisión busca, sobre todo, prevenir o solucionar a tiempo los problemas de ejecu-ción en los servicios de salud. Es importante que la supervisión se haga con un enfoqueproblematizador del aprendizaje, donde el equipo local se desarrolle y fortalezca. Lasupervisión debe ayudar a analizar los problemas de desempeño, a plantear las solucio-nes pertinentes y tomar las decisiones en forma participativa.

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INTRODUCCIÓN A LA SUPERVISIÓN

Dr. Hermes Vallejo. Programa de Enseñanza para Administradores de Salud.(PEAS-PERU), DSE-UNMSM - 1995

LECTURA Nº 1

RESUMEN

El autor desarrolla un análisis de la supervisión haciendo énfasis en las caracte-rísticas del supervisor, las diferentes herramientas conceptuales y técnicas quedebe manejar y sobre todo el estilo de desarrollo de su actividad dado el énfasisque el autor pone en los aspectos relacionados entre supervisor-supervisado. Unelemento importante es el trabajo en equipo como eje de las acciones de super-visión que apuntan a construir una nueva conducta organizacional con una mayorbase participativa. Posteriormente, se discuten elementos relacionados con laplanificación del proceso. Este documento es de gran importancia, dado que nosmuestra una visión sumamente técnica del proceso que contrasta con el sesgoadministrativo que en o cotidiano vemos en la práctica cotidiana de los servicios.De otro lado, este análisis de las actividades de supervisión está orientado altrabajo en los primeros niveles de atención.

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PRESENTACIÓN DE LA LECTURA

Este artículo seleccionado para esta unidad es un texto escrito por el Dr. Hermes VallejosRojas, para el Programa de Enseñanza para Administradores de Salud (PEAS), DSE-UNMSM. En el texto el Dr. Vallejos desarrolla con claridad diversos aspectos relevantesde la supervisión de los servicios, programas y establecimientos de salud, con énfasis enla Atención Primaria de Salud.

Creemos que este material complementa en forma brillante lo desarrollado en el textoautoformativo.

� ¿EN QUÉ CONSISTE LA SUPERVISIÓN?

Esencialmente, es una de las funciones gerenciales de dirección, consistente en verificarque otras personas (los supervisados) ejecuten correctamente su trabajo. Tales personasestán, de alguna manera, subordinadas al supervisor (sea en términos de jerarquía admi-nistrativa o técnica) quien, a su vez, es responsable por dicho trabajo ante instanciassuperiores que determinan los objetivos, las normas, los principios y las regulaciones queorientan el trabajo del servicio o de la institución. El supervisor, por lo tanto, ocupa unaposición singular, en la cual debe responder tanto a las expectativas de sus superiorescomo a las de sus subordinados.

� SUPERVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

La SUPERVISIÓN es una de las funciones propias de la Dirección Administrativa (Ge-rencia), que consiste en un conjunto de actividades destinadas a:

� Observar el cumplimiento de tareas asignadas al personal, de acuerdo a normas decantidad y calidad previamente definidas.

� Verificar que el desempeño del personal se oriente al cumplimiento de los objetivospropuestos.

� Asegurar el uso apropiado de los recursos asignados para estas tareas.

� Identificar desviaciones en la ejecución del trabajo.

� Introducir correcciones requeridas y verificar su cumplimiento.

� ¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE LA SUPERVISIÓN?

La experiencia de las empresas industriales demuestra que la efectividad y la buenacalidad del trabajo están asociadas, a su vez, a una supervisión efectiva y de buenacalidad. No es posible definir de modo estático qué se entiende por una supervisión debuena calidad, ya que depende en gran medida del tipo de trabajo y de la experiencia deltrabajador supervisado con cada actividad: trabajadores nuevos o en un trabajo nuevorequieren asistencia más frecuente y más directa que aquellos ya experimentados. Perotambién la calidad de la supervisión depende de las actitudes del supervisor con respec-to a sus subordinados, ya que éstas influyen en la capacidad para entender su comporta-miento laboral, así como en la de reconocer nuevas necesidades y adaptarse a ellas.

A partir de este análisis, es posible identificar ciertos �estilos� de supervisión, cuyos prin-cipales modelos estereotipados serán el autocrático, el anárquico y el participativo. Deellos, el más insatisfactorio es el anárquico, ya que implica no intervenir o generar confu-sión: el supervisor no sigue un plan, no ayuda al supervisado, no corrige desviaciones o lo

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hace de modo arbitrario. De las otras acciones, en principio parece más recomendable laforma participativa en la cual el supervisor sugiere, escucha, pide opiniones, en resumenestablece �comunicación�, que es un punto medular en este tipo de actividad. Sin embar-go, hay circunstancias en las cuales es más recomendable un estilo autoritario: dar órde-nes claras y precisas, hacer cumplir las normas. Típicamente, una campaña sanitariaespecífica, de cortos plazos (vacunaciones, epidemias, acciones masivas de diagnósticos,etc.), sobre todo si actúa personal heterogéneo y/o nuevo en la actividad, requiere unestilo de supervisión más bien autoritario. Al revés, actividades de carácter esencialmen-te educativo o de promoción de la participación comunitaria se benefician de un estiloparticipativo predominante. Habitualmente, deben combinarse estilos y este es un re-querimiento más para el supervisor: es capas de identificar cada circunstancia y adaptar-se a ella de modo flexible y creativo.

Esquematizando posiciones, (tabla 1) existen dos modelos opuestos de actitudes hacialos subordinados, de los cuales pueden desprenderse fácilmente diferentes prejuicios y,por lo tanto, formas de comportamiento, en este caso un estilo �autoritario� versus unestilo �participativo�, que deberán tenerse en cuenta al diseñar actividades de supervi-sión.

� ¿QUÉ CUALIDADES NECESITA UN SUPERVISOR?

Tal vez uno de los factores que hace de la supervisión un área de actividad no siempreexitosa, es que se da a ciertos requisitos de las personas que deben asumir este rol. Unsupervisor lo puede ser en cuanto asume una función agregada a su posición jerárquica(todo administrador, a cualquier nivel, es un supervisor, en la medida que tenga personalsubordinado) o bien lo es como función específica, es decir que su rol único o principales el de supervisar a otros. En cualquier caso, esencialmente, se requieren tres categoríasde condiciones:

1. Competencia técnica y administrativa: Saber en qué consiste el trabajo y comodebe realizarse de la mejor forma. Implica experiencia previa del supervisor con eltrabajo específico. Esta competencia técnica debe ir unida a un cierto grado deautoridad formal, que asegure al supervisor por lo menos el accesor a los niveles dedecisión. Esto es esencial para su credibilidad ante el supervisado y para ser capazde resolver efectivamente los problemas concretos encontrados. Por lo mismo, elsupervisor debe ser alguien que tiene características propias de liderazgo, es decircapaz de orientar y decidir, no teniendo a eludir las responsabilidades ni descan-sando en otros para que le indique exactamente lo que debe hacer en cada circuns-tancia.

2. Habilidades de relación interpersonal: Son condiciones que permiten al super-visor relacionarse adecuadamente con otras personas e incluyen a lo menos lassiguientes: saber escuchar, saber alentar y motivar, tener interés genuino por lagente, valorar el trabajo con otras personas. El supervisor es un facilitador de lacomunicación del personal entre sí, con la comunidad y con la jerarquía institucional.Debe ser, por lo tanto, capaz de trabajar en equipo y de enseñar y/o aprender.

3. Elementos conceptuales y de motivación personal: Implican conocer lamisión y la política institucional, estar familiarizado con las estrategias de aplica-ción y ser capaces de utilizar modos de pensar ordenados y sistemáticos paraanalizar los problemas, planificar el trabajo, visualizar las soluciones posibles yfundamentar racionalmente las decisiones tomadas. Del mismo modo, sobre todoen el trabajo de Atención Primaria de Salud (APS), un supervisor no debe ser un

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ACTITUDES DE LOS SUPERVISORES AUTORITARIOS Y PARTICIPATIVOS

personaje burocrático, desprovisto de �mística� con respecto a su labor o la desus supervisados. Esto significa estar dispuesto a veces a dar más dedicación a suactividad que la que formalmente implicará cumplir una obligación no deseada.

� FUNCIONES GENERALES DE LA SUPERVISIÓN EN SERVICIOSDE SALUD

Es posible enumerar las siguientes funciones generales, que naturalmente deben seradaptadas a las necesidades y condiciones de cada nivel de atención:

AUTORITARIO PARTICIPATIVO

A la gente no le gusta trabajar

La gente solo trabaja por eldinero

La gente hace su trabajo bienporque teme perder su empleo.

Muchos trabajadores son comoniños y necesitan del supervisorcomo los hijos a sus padres.

A la mayoría no le gusta pensarsola y necesitan una direcciónclara, que dé instruccionesprecisas acerca de qué hacer ycómo hacerlo. No sueleninteresarse en el impacto globalde su actividad.

La gente necesita supervisoresque vigilen de cerca su trabajo,elgien el buen trabajo ycastiguen el mal desempeño.

La mayoría de las personas esegoísta y solo piensa en suspropios intereses.

A la gente no le gusta cambiar.Prefieren hacer lo mismo todoslos dás.

Hay que presionar a la gentepara que trabaje bien.

La gente trabaja con gusto, sisiente su trabajo importante.

Hay otras motivaciones fuera deldinero: realización personal,prestigio, aprender más, ayudar aotros

La gente siente satisfacción alhacer bien su trabajo

A la gente le gusta sentirseresponsable de su trabajo y sentirque éste es importante.

La gente generalmente puedeconducir su propio trabajo:Necesitan apoyo y asistencia asicomo retroalimentación acerca delo que están haciendo. Lesestimula saber que estáncontribuyendo a resolverproblemas reales, como porejemplo mejorando el nivel desalud.

La gente necesita ser respetadapor el supervisor: La mayoría essuficientemente responsable y nonecesita ser vigilada en cadamomento.

Casi todos piensan también en losintereses de la comunidad y en losde la institución donde laboran.

La gente se cansa de la rutina yprefiere aprender y hacer nuevascosas.

La gente trabaja mejor cuando esayudada y alentada, nopresionada.

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a. Motivación, como función esencial para la integración del personal en el marcodel proceso de prestación de servicios, permitiendo su identificación con losobjetivos institucionales;

b. Educación contínua en servicio;

c. Asesoría en la solución de problemas concretos, de carácter técnico o adminis-trativo;

d. Monitoría del desemnpeño, es decir valoración contínua de la cantidad y la cali-dad del trabajo realizado por el supervisado, con respecto a lo previsto;

e. Efectuar control de la utilización de los recursos;

f. Facilitar el enlace o comunicación de doble vía entre el supervisado y la jerarquíainstitucional

g. Otorgar al trabajador de salud una cierta legitimización y protección en el desempe-ño de sus labores. Este tema es particularmente importante en APS, donde lostrabajadores de salud se encuentran en la periferia, inmersos en la comunidad yalejados de los centros administrativos. Naturalmente, la presencia institucional através del supervisor ayuda a legitimar al trabajador de salud en su rol ante lacomunidad.

� ¿CUÁLES SON LAS FUNCIONES CENTRALES DE UNSUPERVISOR DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD?

Hay una función primaria: guiar y apoyar al personal en APS. Para cumplir esto es nece-sario:

� Ayudar a planificar, implementar y evaluar el trabajo a nivel local;

� Proporcionar asesoría técnica en programas prioritarios, en temas de salud comu-nitaria y en aspectos administrativos;

� Manejar conflictos y problemas disciplinarios;

� Motivar y evaluar el desempeño;

� Proporcionar educación contínua.

� Servir como nexo entre los trabajadores y las instituciones.

Todas estas características funcionales permiten definir al supervisor ideal, en el campode la atención primaria de salud, como una persona con cualidades personales, técnicasy administrativas que lo capacitan para ejercer liderazgo con respecto al equipo de saluden su ámbito de responsabilidad directa.

Naturalmente, hay ciertos requisitos básicos que satisfacer, para que este marco funcio-nal pueda ejecutarse satisfactoriamente. Pueden enumerarse al menos los tres grupossiguientes de requisitos básicos:

a. Definir actividades apropiadas para cada función:

Si bien es cierto que la actividad más frecuente y más importante es la visita de supervi-sión, hay otras actividades que pueden diseñarse para asegurar continuidad y calidad,dependiendo de la situación concreta que se considere (accesibilidad geográfica, niveldel trabajo que se cumple en la periferia, capacitación del personal, recursos disponibles,etc.). La supervisión puede ser directa o bien indirecta. La primera permite la observacióndel desempeño y la entrevista personal, por lo cual es más satisfactoria y debería estarpresente en algún momento. Las técnicas indirectas se basan en la revisión de informa-

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ción registrada en alguna fuente, pero también, en algunos casos, en la comunicaciónradial, telefónica o mediante custionarios escritos.

b. Capacitar los supervisores en los principios subyacentes, en lametodología y en las técnicas que puedan utilizarse:

El cuadro siguiente muestra una propuesta de los contenidos esenciales de un programade capacitación para supervisores del nivel local.

� NECESIDADES DE CAPACITACIÓN DEL SUPERVISOR

El deber del supervisor es �apoyar a los trabajadores de salud asignados bajo su res-ponsabilidad técnica y/o administrativa�.

Para esto se requiere entrenamiento en los siguientes aspectos:

HABILIDADES/DESTREZAS CONOCIMIENTOS1. Decidir qué estilo de supervisión

se requiere en cada institución

2. Trabajar en equipo

3. Usar comunicación

4. Manejar conflictos y problemadisciplinarios

5. Tomar decisiones identificandoel problema, posibles solucionese implementaciíon yseguimiento de la soluciónadoptada

6. Ayudar a los trabajadores aplanificar y evaluar su propiotrabajo actuando comoconsejero, educador y lider.

1.1 Influencia de las actitudes delsupervisor hacia elsupervisado.

1.2 Los diferentes estilos desupervisión y uso.

2.1 Cómo funciona el equipo.

2.2 Rol del lider en el equipo

3.1 En qué consiste el proceso dela comunicación

3.2 Qué factores interfieren con lacomunicación.

4.1 Causas primarias de losconflictos y problemas dedisciplina.

4.2 Principios generales en eltratamiento de conflictos yproblemas.

5.1 Los pasos para tomar unadescisión.

5.2 Principios básicos para unadecisión.

5.3 Diferencia entre informaciónsubjetiva y objetiva.

6.1 Rol del supervisor en laplanificación y evaluación deltrabajo.

6.2 Procedimiento e instrumentosde planificación y evaluaciónen uso localmente.

6.3 Objetivos y metas de lainstitución de salud.

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c. Desarrollar un sistema de apoyo, que abarque los aspectos logísticosy técnicos indispensables:

Este tema es crítico: si no se planifican ni se obtienen a tiempo los recursos mínimosnecesarios, cualquier programa de supervisión será irrealizable. Con demasiada frecuen-cia los supervisores no dispondrán de recursos para el transporte (vehículo y/o pasajesde transporte público), para papelería (guías escritas, formularios, etc.), para viáticos,etc. Si la supervisión siempre es dejada en el último lugar de los programas y no sevalora su utilidad, probablemente nunca podrá hacerse apropiadamente.

� INSTRUMENTOS DE SUPERVISIÓN

Brevemente se mencionan algunos instrumentos que ayudan a cumplir en mejor for-ma un programa de supervisión.

1. Programa de Supervisión:

2. Calendario de supervisión:

3. Guías de supervisión:

4. Informes de supervisión• Al supervisado• Al nivel jerárquico

- Objetivos

- Universos de supervisión

- Actividades

- Técnicas

- Información de apoyo (Normas, descripciones defunciones, informes previos, estadísticas, etc.)

- Recursos requeridos

- Período que describe

- Fechas y lugares

- Actividades a realizar

- Responsables / ejecutores

- Contenidos según nivel y programa

- Sistematización clara, objetividad y cuantificable

- Datos generales

- Situación encontrada

- Actividades realizadas

- Recomendaciones

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� LIDERAZGO Y TRABAJO EN EQUIPO

Los líderes son personas capaces de organizar el trabajo, tomar decisiones, orientar einfluenciar a otra gente. Para lograr esto tienen que esforzarse por identificar los intere-ses y las habilidades de los demás. Un verdadero líder ayuda a los otros a hacer sutrabajo de mejor forma y, si es efectivo, conduce al grupo hacia sus fines.

Frente al grupo el líder debe tener autoridad, para decidir y hacer cumplir las decisiones.La autoridad puede ser formal o informal.

Autoridad formal está dada por la posición de la persona en la organización. Por esto, unsupervisor necesita una posición jerárquica formalmente reconocida para poder influirsobre sus subordinados y para poder resolver problemas reales de funcionamiento.

La autoridad informal se adquiere a través del trabajo eficiente. Si el supervisor tienehabilidad técnica reconocida en áreas de la especialidad de sus subordinados, su opi-nión ser respetada y sus consejos ayudaron a capacitar al personal. Puede decirse que,cuanto mejor haga su trabajo el supervisor, mayor autoridad informal ganar.

El líder en un equipo de salud debe ser capaz de conducir el trabajo hacia los objetivoscomunes. Las personas no siempre tienden automáticamente a cooperar ni buscan pri-mariamente alcanzar objetivos comunes, a menos que alguien digno de crédito -o másque alguien- los oriente a ese fín. Es el rol del líder. Una primera tarea importante enAPS, para el logro de sus fines, es construir un equipo de salud estable y operacionalpara lo cual deben algunos pasos:

1. Promover la participación de todos en las discusiones y decisiones.

2. Establecer una relación de trabajo cordial, comenzando por el conocimiento mu-tuo de los miembros del equipo en formación, más allá de lo estrictamente laboral,si es posible.

3. Buscar objetivos comunes que sean compartidos y entendidos por todos, destacan-do las ventajas de la cooperación sobre el trabajo individual.

4. Organizar el equipo mediante asignación de roles y responsabilidades bien defini-dos para cada uno e los integrantes.

5. Explicar apropiadamente las reglas y normas de trabajo vigentes en la organizacióna la cual pertenece el equipo, asegurándose que ellas sean bien entendidas por laspersonas.

Constituir un equipo no es tarea de un momento, sino una actividad contínua en la cualel supervisor debe jugar un rol de líder. Para esto puede convocar a reuniones periódicas.Comenzando, por ejemplo, con reuniones mensuales, hasta que el equipo imponga unadinámica propia.

� PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA SUPERVISIÓN

Planificar es decidir dónde se quiere llegar y qué se quiere hacer para llegar ahí. Planifi-car significa pensar antes de actuar, determinando:

- Qué acción se necesita.

- Por qué necesita hacerse.

- Quién debe hacerla.

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- Cómo debe hacerse.

- Dónde debe hacerse.

- Cuándo debe hacerse.

Evaluar es juzgar si la acción planeada se está realizando bien. Es decir, planificacióny evaluación son parte de un mismo proceso. Un supervisor efectivo necesita planifi-car y evaluar su propio trabajo.

Los pasos mínimos necesarios son:

1. Definir necesidades de supervisión: no olvidar que el supervisor debe satisfa-cer necesidades de dos niveles distintos, las de la institución en que se realiza elproceso (p. ejemplo, Ministerio de Salud) y las de los trabajadores a supervisar.Teniendo presentes ambos tipos de necesidades usted podrá determinar lo queespera de su trabajo.

2. Proponer objetivos de trabajo: Una vea listadas las necesidades, deben esta-blecérselos objetivos específicos que se desean alcanzar. Esto significa priorizarlo más importante de la lista anterior. En lo posible, estas prioridades debendiscutirse con los interesados (Ministerio y trabajadores antes de empezar a eje-cutarse).

3. Hacer planes de trabajo: el paso siguiente, una vez conocidos los objetivos quese espera alcanzar, es listar las actividades concretas que es necesario realizarpara alcanzar cada objetivo. Un plan de trabajo debe ser simple y directo. Bastaque contenga una lista de las actividades, de los recursos necesarios y uncronograma de ejecución. De modo, un plan de trabajo es una herramienta útilpara organizar la actividad en el tiempo.

El tiempo es un recurso valioso para el supervisor. Por eso debe planificarse enun cronograma de actividad que abarque un período de extensión razonable, esdecir, que no sea demasiado corto (riego de improvisar y de actuar en formaincoordinada y discontinua) ni demasiado largo (riego de metas irreales y dedesconocer cambios imprevistos). Los planes de acción bi o trimestrales puedenser una buena opción general.

4. Ejecución del trabajo: completados los pasos previos, esto es, definidas lasnecesidades, identificados los objetivos, confeccionados los planes, lo que co-rresponde es ejecutarlos. La ejecución debería ajustarse al plan, pero al nivellocal esto exige suficiente flexibilidad para adaptarse a la situación real. Por ejem-plo, una adaptación frecuente, necesaria y recomendable es la de implementarcronogramas y normas �selectivos�, lo que significa reconocer que las necesida-des de supervisión no son necesariamente iguales para todas las unidades deservicio ni para todo el personal: algunas visitas de supervisión deberán ser fre-cuentes y extensivas, si es que se han pesquisado desviaciones importantes deforma; otras podrán espaciarse y/o concentrarse en temas específicos, donde elapoyo sea más necesario o prioritario.

La ejecución del trabajo del supervisor se optimiza si se utilizan algunos instrumentosprácticos y simples, tales como:

- Un formato de descripción de cargo del personal a supervisar;

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- Un resumen de la información referente a las actividades de salud realizadas yaindicadores de salud si estén disponibles.

- Una lista de chequeo rápido para verificar las condiciones de trabajo y el desempe-ño del personal supervisado.

- El último informe de supervisión disponible para ese personal.

� ACTIVIDADES RELACIONADAS A LA SUPERVISIÓN EN EL NIVELLOCAL

Pueden diferenciarse según etapas a cumplir, cada una de las cuales persigue diferen-tes objetivos:

ETAPA OBJETIVOS ACTIVIDADES1.

2.

3.

Preparación de la supervisión

Ejecución

Seguimiento post supervisión

1. Estudio de la documentación disponible

2. Identificación de la prioridades.

3. Preparación de un cronograma.

1. Establecimiento de contactos.

2. Revisión de objetivos, metas y normas.

3. Observación del desempeño de los supervisados

4. Identificación de desviaciones y de las necesidadesde apoyo.

5. Entrevista con representantes de la comunidad.

6. Informe al equipo de salud local.

1. Clasificación de objetivos y metas.

2. Organización conjunta de un cronograma deentrenamiento si es necesario

3. Reorganización del tiempo de trabajo si esnecesario.

4. Adapatar el apoyo logístico.

5. Preparar y difundir informes de supervisión.

Publicaciones 1998

MINISTERIO DE SALUDPrograma de Fortalecimiento de Servicios de Salud

SERIE: DOCUMENTOS DE GESTIÓN

Gestión de la Capacitación en las Organizaciones, Conceptos básicos.

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Junio 1998. 72 pp.

Compilación de artículos sobre el tema de la capacitación en las organizaciones.

Asistencia Técnica en Sistemas Administrativos.MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Julio 1998. 112 pp.

Experiencia del Programa de Asistencia Técnica aplicado a los sistemas administrativos de perso-nal, logística, tesorería y contabilidad, en 27 Regiones y Subregiones de Salud, durante los mesesde setiembre de 1995 a enero de 1996.

SERIE: MÓDULOS DE GESTIÓN

1. Módulo Plan Operativo Institucional

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Setiembre 1998. 429 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los nivelesdirectivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo especialmente su capacidad paraformular un Plan Operativo Institucional con enfoque estratégico. El módulo está basado en unametodología de autoaprendizaje.

2. Módulo Gestión Logística


Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicioss deSalud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los nivelesdirectivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar unagestión logística eficiente.

3 Módulo Gestión Financiera


Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud»,orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos deestablecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestión finan-ciera eficiente.

4 Módulo Supervisión, Monitoreo y Evaluación

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Noviembre 1998. 380 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud»,y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directi-vos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una adecua-da gestión de supervisión, monitoreo y evaluación.

SERIE: INFORMES TÉCNICOS

Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento

MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Octubre 1998. 128 pp.

Esta publicación reseña las líneas principales del Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento ela-borado para el MINSA por la Asociación Consultora CESEL S.A. - EMEX S.A. - INTERSALUS S.A.

unidad iii - bvs minsa | biblioteca virtual en salud del...

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