uniqa ne kombinovanog osiguranja milutina milankoviæa 134
TRANSCRIPT
UNIQA neživotno osiguranje a.d.o.Milutina Milankoviæa 134 G, 11070 Beogradtel. (011) 20 24 100, faks (011) 20 24 142E-mail: [email protected] Internet: www.uniqa.rs
PrijavaPrijava štete po osnovukombinovanog osiguranja
bankarskih proizvoda
Osiguranik/korisnik osiguranja Prezime i ime/naziv korisnika osiguranja
Adresa (poštanski broj, mesto, ulica, broj) osiguranika/korisnika Broj telefona
Broj tekuæeg raèuna i naziv banke E-mail
JMBG (lièni broj)/MB korisnika
Zanimanje Broj pasoša/liène karte
Gubitak ili kraðaplatnih kartica Datum i vreme nastanka osiguranog sluèaja Mesto nastanka osiguranog sluèaja
Uzrok štete (kraða, razbojništvo ili gubitak)
Kratak opis štetnog dogaðajaPOPIS NEOPHODNIH DOKUMENATA KOJE JE POTREBNO PRILOŽITI
1. Ova prijava osiguranog sluèaja.2. Kopija pasoša sa dokazom o poèetku boravka u inostranstvu, u sluèaju boravka u inostranstvu, u svim drugim sluèajevima lièna karta.3. Potvrda policijskog organa ili MUP-a sa podatkom o kom kriviènom delu je reè.4. Zahtev o blokiranju kartice dostavljen banci.
Polisa
Broj ugovora o osiguranju Broj polise / Broj kartice Vrsta platne kartice Banka izdavalac kartice
Kraða podataka saplatne kartice Datum i vreme nastanka osiguranog sluèaja
(momenat kada je uoèena zloupotreba kartice) Mesto, država (gde se osiguranik nalazio u momentu uoèene zloupotrebe)
Kratak opis štetnog dogaðajaPOPIS NEOPHODNIH DOKUMENATA KOJE JE POTREBNO PRILOŽITI
1. Ova prijava osiguranog sluèaja.
Nezakonito korišæenjemobilnog telefona Datum i vreme nastanka osiguranog sluèaja
Uzrok štete (kraða ili razbojništvo)
Mesto nastanka osiguranog sluèaja
Kratak opis štetnog dogaðaja
POPIS NEOPHODNIH DOKUMENATA KOJE JE POTREBNO PRILOŽITI
1. Ova prijava osiguranog sluèaja.2. Ugovor o osiguranju platnih kartica.3. Kopija pasoša sa dokazom o poèetku boravka u inostranstvu, u sluèaju boravka u inostranstvu, u svim drugim sluèajevima lièna karta.4. Potvrda policijskog organa ili MUP-a sa podatkom o kom kriviènom delu je reè sa izjavom o kraði mobilnog telefona datoj policijskim organima sa jasnim objašnjenjem okolnosti kraðe.5. Ugovor sa operaterom mobilne telefonije.6. Potvrde operatera kojom se potvrðuje da je telefonska linija iskljuèena na zahtev vlasnika kartice.7. Listing poziva pri nezakonitoj upotrebi mobilnog telefona.
2. Kopija pasoša odnosno liène karte Osiguranika.3. Potvrda policijskog organa o prijavi osiguranog sluèaja i visini troškova. 4. Platna kartica sa koje su nezakonito oèitani podaci mora biti vraæena banci. 5. Ukoliko je korisnik osiguranja pravno lice, dokument kojim se dokazuje da je Osiguranik ovlašæen da koristi platnu karticu i broj tekuæeg raèuna pravnog lica.
NezaposlenostDatum nastanka osiguranog sluèaja
POPIS NEOPHODNIH DOKUMENATA KOJE JE POTREBNO DOSTAVITI UNIQA OSIGURANJU
1. Ovu prijavu osiguranog sluèaja - nezaposlenosti2. Kopiju liène karte3. Kopiju radne knjižice ili uverenje PIO fonda o stažu osiguranja4. Kopiju ugovora o radu5. Kopiju rešenja o prestanku radnog odnosa6. Odluku i Program rešavanja viška zaposlenih, ukoliko je usled istih prestao radni odnos7. Kopiju ugovora o kreditu i kopiju ugovora (polise) o osiguranju kredita8. Kopiju rešenje Nacionalne službe za zapošljavanje o pravu na nadoknadu9. Kopiju uverenja Nacionalne službe za zapošljavanje
Mesto i datum Potpis osiguranika ili korisnika osiguranja
Kratak opis štetnog dogaðaja
Gubitak ili kraðaprtljaga Datum i vreme nastanka osiguranog sluèaja Mesto nastanka osiguranog sluèaja
Uzrok štete (kraða, razbojništvo ili gubitak)
POPIS NEOPHODNIH DOKUMENATA KOJE JE POTREBNO PRILOŽITI
1. Ova prijava osiguranog sluèaja sa taènom specifikacijom sadržaja prtljaga, datumom kupovine i vrednosti stvari2. Kopija pasoša sa dokazom o poèetku boravka u inostranstvu, u sluèaju boravka u inostranstvu, u svim drugim sluèajevima lièna karta3. Avio karta kao dokaz o obavljenom putovanju4. Potvrda policijskog organa ili MUP-a sa podatkom o kom kriviènom delu je reè sa izjavom o kraði prtljaga datoj policijskim organima sa jasnim objašnjenjem okolnosti kraðe5. Potvrda avio kompanije ili aerodroma sa podatkom o gubitku prtljaga sa jasnim objašnjenjem o okolnostima gubitka6. Potvrda avio kompanije ili aerodroma o kašnjenju leta/kašnjenju u isporuci prtljaga7. Original raèune
Saglasan/na sam da Banka osiguravajuæem društvu naèini dostupnim sve neophodne informacije o predmetnim transakcijama u cilju rešavanja odštetnog zahteva, a radi utvrðivanja prava na naknadu i visine naknade.
Podaci o osiguranom sluèaju
Ovim izjavljujem da sam na sva pitanja odgovorio/la taèno, istinito i potpuno.Ovim ovlašæujem lekare koji me leèe ili koji su me ranije leèili, odnosno lekare koji su leèili osiguranika, da mogu pružiti sva obaveštenja u vezi sa prijavljenim osiguranim sluèajem koje predstavnici UNIQA neživotnog osiguranja a.d.o. od njih budu tražili.
POPIS NEOPHODNIH DOKUMENATA KOJE JE POTREBNO PRILOŽITI (original ili fotokopija)
1. Ova prijava nesreænog sluèaja.2. Ugovor o osiguranju platnih kartica.3. Kopija pasoša sa dokazom o poèetku boravka u inostranstvu.4. Kompletan bolnièki dosije saèinjen od strane bolnièke ustanove ili lekara koji je pritekao u pomoæ osiguraniku.5. Originalne raèune/potvrde.6. Zvanièni izveštaj policije o nastanku i vrsti nesreænog sluèaja (nezode) u sluèaju da je povreda osiguranika posledica nesreænog sluèaja.7. Dokumenti sa službenom potvrdom o uzroku smrti, izjavom i izveštajem lekara koji je konstatovao smrt, u sluèaju smrti.8. Original raèun o obavljanju transporta posmrtnih ostataka.
Datum ulaska u zemlju destinacije
putovanja
Datum izlaska iz zemlje destinacije
putovanja
Datum i vreme nastanka osiguranog sluèaja
Datum prijema i otpuštanja iz medicinske ustanove
dan mes god dan mes god dan mes god èas min dan mes god dan mes god
Opis kako je došlo dobolesti/povrede/smrti Vrsta bolest/povrede Pri kojoj delatnosti se
dogodio osigurani sluèajDa li je ranije postojala slièna povreda ili bolest?
Destinacija putovanja
Iznos ukupnih troškova
Napomena: Gore navedena dokumenta potrebno je dostaviti UNIQA osiguranju.Napomena: Osiguravaè ima pravo da od Osiguranika, Ugovaraèa osiguranja ili bilo kog pravnog ili fizièkog lica traži dodatnu dokumentaciju.
Kratak opis štetnog dogaðaja
Datum i vreme nastanka osiguranog sluèaja Mesto nastanka osiguranog sluèaja
Uzrok štete
POPIS NEOPHODNIH DOKUMENATA KOJE JE POTREBNO PRILOŽITI
1. Ova prijava nesreænog sluèaja.2. Polisa osiguranja.3. Kopija pasoša sa dokazom o poèetku boravka u inostranstvu, u sluèaju boravka u inostranstvu, u svim drugim sluèajevima lièna karta. 4. Avio karta kao dokaz o obavljenom putovanju.5. Potvrda avio kompanije ili aerodroma o kašnjenju leta/kašnjenju u isporuci prtljaga.6. Original raèune.
Kašnjenje avio leta
Prezime i ime
Broj telefona E-mail Broj tekuæeg raèuna i naziv banke
JMB (lièni broj)
Adresa (poštanski broj, mesto, ulica, kuæni broj) Srodstvo sa Osiguranikom
PUTNO OSIGURANJE
Korisnik osiguranja u sluèaju smrti - podnosilac zahteva