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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

Relación actualizada de variables socio-demográficas, factores de riesgo y

conocimientos con la transmisión del VIH en población clave de hombres que tienen

sexo con hombres, comprendido en el periodo febrero-mayo 2017 de la ciudad de

Quito.

Trabajo de investigación presentado como requisito previo para la obtención del título

de BIOQUÍMICA CLÍNICA

Autor: Cecilia del Carmen Naranjo Guambuguete

Email: [email protected]

Tutor: Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón

Email: [email protected]

DMQ, Diciembre del 2017

ii

Dedicatoria

Esta tesis la dedico con todo mi amor y cariño a mi amada madre Rebeca

Guambuguete, quien ha sido el pilar fundamental para mi crecimiento

profesional y humano. Por su amor incondicional, sus consejos, su

apoyo, su paciencia y por su lucha constante para sacar adelante a mi

familia.

A mis hermanas Estefanía y Rita, y hermano Pablo por su cariño,

comprensión y palabras de aliento en todo momento.

A mis amigos y amigas por todos los momentos inolvidables que

compartimos.

iii

Agradecimientos

A la Universidad Central del Ecuador y de manera especial a la Facultad de Ciencias

Químicas y a sus docentes por todos los conocimientos impartidos.

Al Dr. Jorge Reyes por su apoyo, guía y colaboración para que este trabajo se culmine con

éxito.

A la Dra. María Elena Acosta por su apertura y apoyo para la realización de este trabajo, y

a sus conocimientos y experiencia que han sido una guía en este campo de investigación.

A la Dra. Walkirie Aguilar y Dr. Eduardo Mayorga por su apoyo, colaboración y

conocimientos que permitieron que este proyecto culmine con éxito.

A la Corporación Kimirina y a su gran equipo de trabajo sin los cuales no hubiese sido

posible la realización de este proyecto.

Al Laboratorio de Retrovirus, Hepatitis y otros Virus de Transmisión Sexual del Instituto

Nacional de Investigación en Salud Pública INSPI, en especial al Lic. Cosme Hidalgo, Lic.

Diana Muñoz e Ing. Mayra Obando por su amistad y enseñanzas.

iv




Autorización de autoría intelectual

Yo, Cecilia del Carmen Naranjo Guambuguete en calidad de autor del trabajo de

investigación: “Relación actualizada de variables socio-demográficas, factores de riesgo y

conocimientos con la transmisión de VIH en población clave de hombres que tienen sexo

con hombres, comprendido en el periodo febrero-mayo 2017 de la ciudad de Quito”

autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me

pertenecen o parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos

5, 6,8, 19 y demás permitentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo

dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Cecilia Naranjo Guambuguete

C.I. 1723115794

v




Constancia de aprobación del tutor

APROBACIÓN DEL TUTOR

Yo, Jorge Aníbal Reyes Chacón en calidad de tutor del trabajo de investigación titulado

“Relación actualizada de variables socio-demográficas, factores de riesgo y conocimientos

con la transmisión de VIH en población clave de hombres que tienen sexo con hombres,

comprendido en el periodo febrero-mayo 2017 de la ciudad de Quito”, elaborado por la

estudiante Cecilia del Carmen Naranjo Guambuguete de la Carrera de Bioquímica Clínica,

Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador considero que el mismo

reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y en el campo

epistemológico, por lo que lo APRUEBO, a fin de que sea sometido a la evaluación por parte

del tribunal calificador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 27 días del mes de noviembre del 2017

Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón

C.I.1717730962

vi




Constancia de aprobación del trabajo final por el tribunal

El Tribunal constituido por: Dr. Jorge Reyes, Dra. Walkyrie Aguilar, Dr. Eduardo

Mayorga, luego de revisar el trabajo de investigación titulado: “Relación actualizada de

variables socio-demográficas, factores de riesgo y conocimientos con la transmisión de

VIH en población clave de hombres que tienen sexo con hombres, comprendido en el

periodo febrero-mayo 2017 de la ciudad de Quito” previo a la obtención del título (o grado

académico) de Bioquímica Clínica presentado por la señorita Cecilia del Carmen Naranjo

Guambuguete APRUEBA el trabajo presentado.

Para constancia de lo actuado firman:

Dr. Jorge Reyes

C.I.1717730962

Dra. Walkyrie Aguilar Dr. Eduardo Mayorga

C.I. 1704992856 C.I.1801508019

vii




Lugar donde se realizó la investigación

Este trabajo de investigación se realizó en el centro comunitario de Kimirina ubicado en

las calles Bosmediano E14-38 y González Suárez, Conjunto Rodríguez Jaramillo, casa 5, en

asociación con el Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública-INSPI- Dr. Leopoldo

Izquieta Pérez ubicado en las calles Iquique y Yaguachi Barrio “El Dorado”.

viii

Índice de contenido

Dedicatoria ..................................................................................................................... ii

Agradecimientos ............................................................................................................ iii

Autorización de autoría intelectual ................................................................................ iv

Constancia de aprobación del tutor ................................................................................ v

Constancia de aprobación del trabajo final por el tribunal ............................................ vi

Lugar donde se realizó la investigación ....................................................................... vii

Índice de contenido...................................................................................................... viii

Índice Anexos ................................................................................................................ xi

Índice de Figuras .......................................................................................................... xii

Índice de Tablas ........................................................................................................... xiii

Lista de Abreviaturas ................................................................................................... xiv

Resumen ....................................................................................................................... xv

Abstract........................................................................................................................ xvi

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Capítulo I .............................................................................................................. 3

1.1 Planteamiento del problema ............................................................................. 3

1.2 Formulación del Problema ................................................................................ 5

1.3 Preguntas directrices de la investigación .......................................................... 5

1.4 Objetivos ........................................................................................................... 6

1.4.1 Objetivo General. ........................................................................................ 6

1.4.2 Objetivos Específicos. ................................................................................ 6

1.5 Justificación e Importancia ............................................................................... 6

2 Capítulo II ............................................................................................................ 8

2.1 Antecedentes de la investigación ...................................................................... 8

2.2 Fundamentación Teórica .................................................................................. 9

ix

2.2.1 El inicio de la epidemia. ............................................................................. 9

2.2.2 Características del virus. ........................................................................... 10

2.2.3 Mecanismos de interacción con el huésped. ............................................. 11

2.2.4 Clasificación de la infección. .................................................................... 12

2.2.5 Mecanismos de transmisión. ..................................................................... 14

2.2.6 Diagnóstico de la infección....................................................................... 15

2.2.7 La epidemia en el Ecuador. ....................................................................... 17

2.2.8 Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. ............................ 17

2.3 Fundamentación Legal ................................................................................... 28

2.4 Hipótesis ......................................................................................................... 28

2.5 Sistema de Variables ...................................................................................... 29

3 Capitulo III ......................................................................................................... 30

3.1 Diseño de investigación .................................................................................. 30

3.2 Población y Muestra ....................................................................................... 31

3.2.1 Criterios de inclusión. ............................................................................... 31

3.2.2 Criterios de exclusión. .............................................................................. 32

3.3 Diseño Metodológico ..................................................................................... 32

3.4 Matriz de Operacionalización de Variables .................................................... 33

3.5 Procedimientos ............................................................................................... 35

3.5.1 Reclutamiento de las semillas y los participantes. .................................... 35

3.5.2 Resumen del flujo del participante en el estudio. ..................................... 35

3.5.3 Recolección de la muestra. ....................................................................... 36

3.5.4 Análisis de la muestra. .............................................................................. 36

3.5.5 Cuantificación de la carga viral. ............................................................... 41

3.5.6 Entrega de resultados. ............................................................................... 41

3.6 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos ......................................... 41

3.6.1 Encuesta. ................................................................................................... 42

x

3.7 Análisis de Datos ............................................................................................ 43

4 Capitulo IV ......................................................................................................... 45

4.1 Prevalencia de VIH en HSH ........................................................................... 45

4.2 Variables socio demográficas ......................................................................... 46

4.3 Factores de riesgo para adquirir VIH en HSH ................................................ 48

4.3.1 Número de parejas sexuales en HSH. ....................................................... 48

4.3.2 Uso de condón en HSH. ............................................................................ 49

4.3.3 Trabajo sexual en HSH. ............................................................................ 51

4.3.4 Pago por relaciones sexuales en HSH....................................................... 53

4.4 Conocimientos sobre VIH en HSH ................................................................ 53

4.5 Algoritmo de prevención del VIH en HSH .................................................... 56

5 Capítulo V .......................................................................................................... 60

5.1 Conclusiones ................................................................................................... 60

5.2 Recomendaciones ........................................................................................... 61

6 Referencias ......................................................................................................... 62

7 Anexos ................................................................................................................ 66

xi

Índice Anexos

Anexo A: Instrumento de recolección de datos ....................................................................... 66

Anexo B: Consentimiento informado ...................................................................................... 72

Anexo C: Esquema Causa - Efecto .......................................................................................... 73

Anexo D: Diagrama de flujo – Flujo de participantes en el estudio ........................................ 74

Anexo E: Diagrama de flujo - Procesamientos de muestras biológicas ................................... 75

Anexo F: Conocimientos sobre transmisión del VIH en HSH................................................. 76

Anexo G: Motivos por los cuales no usaron condón los HSH la última vez que tuvieron sexo

anal ........................................................................................................................................... 78

xii

Índice de Figuras

Figura 1: Estructura del VIH .................................................................................................... 11

Figura 2: Infección por VIH de una célula, desde la unión a la molécula de CD4 hasta la salida

del virus. ................................................................................................................................... 12

Figura 3: Clasificación CDC para definir los estadios de la enfermedad relacionada con el VIH.

.................................................................................................................................................. 13

Figura 4: Patrón de la replicación del VIH y de las respuestas inmunitarias en el estadio agudo,

crónico y avanzado de la infección. ......................................................................................... 13

Figura 5: Estructura celular de las membranas mucosas y la piel: el tejido genital y anal

constituye un blanco fácil para el VIH ..................................................................................... 14

Figura 6: Estrategia de la prueba diagnóstica del VIH en los entornos de alta prevalencia .... 16

Figura 7: Algunas ITS incrementan el riesgo de adquirir VIH ................................................ 19

Figura 8: Prevalencia del VIH entre HSH y población general, países seleccionados, 2014-2016

.................................................................................................................................................. 24

Figura 9: Distribución de nuevas infecciones por VIH entre grupos de población, por región,

2014 .......................................................................................................................................... 24

Figura 10: Mortalidad mundial por VIH/SIDA, 1980-2010. ................................................... 25

Figura 11: Paquete de prevención combinada del VIH para HSH. .......................................... 27

Figura 12: Interpretación de resultados Hexagon HIV, prueba de 3ra generación .................. 39

Figura 13: Interpretación de resultados HIV Combo Test, Prueba de 4ta generación ............. 40

xiii

Índice de Tablas

Tabla 1: Estimación de la probabilidad de adquirir VIH según el tipo de exposición al virus 15

Tabla 2: Estimación de la probabilidad de reducción del riesgo de adquirir VIH ................... 26

Tabla 3: Matriz de operacionalización de variables ................................................................. 33

Tabla 4: Prevalencia de VIH en HSH ...................................................................................... 46

Tabla 5: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y las variables sociodemográficas

.................................................................................................................................................. 47

Tabla 6: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y el número de parejas sexuales.

.................................................................................................................................................. 49

Tabla 7: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y el uso de condón. ................... 50

Tabla 8: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y el trabajo sexual. .................... 52

Tabla 9: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y pago por relaciones sexuales. 53

Tabla 10: Conocimiento sobre prevención de VIH en HSH .................................................... 54

Tabla 11: Conocimientos sobre prevención para adquirir VIH en población clave HSH al evitar

múltiples parejas sexuales ........................................................................................................ 55

Tabla 12: Conocimiento sobre transmisión de VIH en población clave HSH ......................... 55

Tabla 13: Conocimiento sobre transmisión de VIH en población clave de HSH, uso de condón.

.................................................................................................................................................. 55

Tabla 14: Conocimiento sobre transmisión de VIH en HSH ................................................... 76

Tabla 15: Motivos por los cuales no usaron condón los HSH la última vez que tuvieron sexo

anal con la pareja estable .......................................................................................................... 78

Tabla 16: Motivos por los cuales los HSH no usaron condón la última vez que tuvieron sexo

anal con la pareja ocasional ...................................................................................................... 78

Tabla 17: Motivos por los cuales los HSH no usaron condón la última vez que tuvieron sexo

anal a cambio de dinero ............................................................................................................ 79

xiv

Lista de Abreviaturas

ADN Ácido desoxirribonucleico

ARN Ácido ribonucleico

CASI Encuesta personal asistida por ordenador

CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

EDTA Ácido etilendiaminotetraacético

ELISA Ensayo inmunoenzimático

GL Grados de Libertad

HSH Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres

IC Intervalo de confianza

INSPI Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública

ITS Infecciones de transmisión sexual

LGBT Lesbianas, Gais,Bisexuales y Transexuales

MDE Muestreo probabilístico dirigido por entrevistado

MEGAS Medición del gasto en SIDA

MSP Ministerio de Salud Pública

MTF Mujeres Transfemeninas

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organización no gubernamental

ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida

OPS Organización Panamericana de la Salud

OR Razón de odds

PrEP Profilaxis antiretroviral pre exposición

PPL Persona privada de la libertad

SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

SIVE Sistema de Vigilancia Epidemiológica

TAR Terapia antiretroviral

VIH Virus de inmunodeficiencia humana

X2 Prueba Chi-cuadrado

xv



Título: Relación actualizada de variables socio-demográficas, factores de riesgo y

conocimientos con la transmisión de VIH en población clave de hombres que tienen sexo con

hombres, comprendido en el periodo febrero-mayo 2017 de la ciudad de Quito.

Autor: Cecilia del Carmen Naranjo Guambuguete

Tutor: Jorge Aníbal Reyes Chacón

Resumen

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a nivel mundial es uno de los problemas más

graves de salud pública, afectando a poblaciones más vulnerables como los hombres que tienen

sexo con hombres (HSH), situación que se evidencia también en el Ecuador. El objetivo

principal de este trabajo fue relacionar las variables socio-demográficas factores de riesgo y

conocimientos asociados a un mayor riesgo de transmisión del VIH en la población clave de

HSH en Quito. Se reclutaron 348 HSH mayores de 14 años utilizando el muestreo dirigido por

entrevistado. La recolección de datos se llevó a cabo a través de la auto aplicación de una

encuesta estructurada y pre-codificada asistida por computadora. A los participantes se les

realizó una primera prueba rápida de 3ra generación para la detección de VIH en el centro

comunitario utilizando sangre capilar; en el laboratorio se realizó una segunda prueba rápida de

4ta generación con el suero de cada paciente, si esta resultó reactiva se realizó una tercera

prueba rápida de 3ra generación. Si las dos últimas pruebas son reactivas se realizó la detección

de la Carga Viral como prueba confirmatoria. Para el análisis de los datos de utilizó la

herramienta informática Epi Info (versión 7). Se encontró una prevalencia de 19.3% de VIH en

HSH. Los HSH refirieron factores de riesgo para una mayor transmisión del VIH como mayor

edad, menor nivel educativo, unión libre con un HSH, orientación homosexual, elevado número

de parejas sexuales, pago por relaciones sexuales, además, solo el 1.4 % de los encuestados

mostraron conocimientos completos sobre las formas de prevención y transmisión de VIH. Los

resultados de esta investigación contribuirán a una adecuada orientación del diseño,

implementación y evaluación de las políticas y programas del control del VIH.

PALABRAS CLAVE:

VIH/SIDA, HSH, CONDUCTAS DE RIESGO SEXUAL, PREVALENCIA VIH, QUITO -

ECUADOR

xvi



Title: Socio-demographic variables, risk factors and knowledge about HIV in the key

population of men who have sex with men, included in the period February-May 2017 of the

city of Quito.

Author: Cecilia del Carmen Naranjo Guambuguete

Tutor: Jorge Aníbal Reyes Chacón

Abstract

The human immunodeficiency virus (HIV) worldwide is one of the most serious problems in

public health, affecting more vulnerable populations such as men who have sex with men

(MSM), which also occurs in Ecuador. The main objective of this work was to relate the

sociodemographic variables, risk factors and knowledge associated with an increased risk of

HIV transmission in the key population of MSM in Quito. 348 MSM over 14 years of age were

recruited using the sample conducted by the interviewee. The collection of the data was carried

out through the automatic application of a structured and pre-codified computer-assisted

survey. Participants underwent a first 3rd generation rapid test for HIV detection in the

community center using capillary blood; in the laboratory a second rapid test of 4th generation

was performed with the serum of each patient, if it was reactivated, a third rapid test of 3rd

generation was performed. If the last two tests are reactive, viral load was detected as a

confirmatory test. For the analysis of the data of the Epi Info computer tool (version 7). A

prevalence of 19.3% of HIV in MSM was found. MSM reported risk factors for increased HIV

transmission, such as higher education, lower educational level, free union with an MSM,

homosexual orientation, high number of sexual partners, payment for sexual relations, and only

1.4% of respondents complete knowledge on the forms of prevention and transmission of HIV.

The results of this research contribute to an adequate orientation of the design, implementation

and evaluation of HIV control policies and programs.

KEYWORDS:

HIV/AIDS, MSM, BEHAVIOR OF SEXUAL RISK, HIV PREVALENCE, QUITO -

ECUADOR

1

Introducción

Los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son virus de la familia Retroviridae

transmitidos por el contacto con distintos líquidos corporales de personas infectadas, como la

sangre, la leche materna, el semen o las secreciones vaginales. El paciente con VIH puede

presentar signos y síntomas de cualquiera de las etapas de la infección. Las manifestaciones

incluyen: la seroconversión aguda, la fase asintomática, la linfadenopatía generalizada y el

SIDA. Hay ciertos comportamientos y afectaciones que aumentan considerablemente el riesgo

de infectarse de VIH, entre ellos; practicar coito anal o vaginal sin protección, padecer otras

ITS y compartir jeringuillas o agujas contaminadas. Las pruebas serológicas, como las pruebas

inmunoenzimáticas o las pruebas diagnósticas rápidas, detectan la presencia o ausencia de

anticuerpos anti-VIH1/2 y/o el antígeno p24 del VIH. Es posible detectar la infección del VIH

con alta exactitud cuando estas pruebas son utilizadas en el contexto de una estrategia acorde

con un algoritmo validado.

Este estudio sobre la relación de las variables socio-demográficas, factores de riesgo y

conocimientos con la transmisión de VIH en HSH es parte del estudio más completo que realiza

Corporación Kimirina con apoyo del Instituto Nacional de Referencia en Salud Pública

(INSPI), titulado “Estudio de seguimiento del comportamiento y prevalencia del VIH e ITS”

dirigido a hombres que tiene sexo con otros hombres (HSH) y mujeres transfemeninas (MTF)

que fueron captados por medio del muestreo probabilístico dirigido por entrevistados (MDE),

y a los cuales se aplicó una encuesta estructurada, y pruebas para el diagnóstico de VIH y otras

ITS.

Al no disponerse de información actualizada de los reportes rutinarios ni de estudios de

vigilancia en el Ecuador con las poblaciones más afectadas por la epidemia, como los son los

HSH, afecta substancialmente contar con proyecciones y estimaciones que posibiliten la

planificación, el monitoreo y la evaluación de estrategias dirigidas a vigilar la epidemia de la

manera más adecuada posible.

Por tanto, en el presente trabajo se analiza los siguientes capítulos:

En el capítulo I consta del planteamiento del problema donde se analizan las causas y

efectos del mismo, la formulación del problema que además permitirá definir el objetivo

general. Se detalla los objetivos específicos y, por último, la justificación e importancia de la

presente investigación, es decir, la necesidad de realizar esta investigación.

2

El capítulo II denominado marco referencial o marco teórico presenta los antecedentes

de la investigación, se analizan estudios similares que se han efectuado previamente. Incluye la

fundamentación teórica en donde se analizarán un conjunto de conocimientos que sustentarán

y darán una explicación del problema planteado, las bases legales que validan la investigación

también se hace el planteamiento de las hipótesis de la investigación y, por último, se hace la

identificación y definición de las variables.

En el capítulo III presenta la metodología que se aplicó en la investigación. El diseño

de la investigación, donde se señala el enfoque, el nivel y los tipos de la investigación

empleados. La población y la muestra objeto de estudio; el diseño metodológico; la matriz de

operacionalización de variables, especificando las variables, dimensiones e indicadores; los

procedimientos a realizarse; las técnicas e instrumentos de recolección de datos, y por ultimo

las técnicas de procesamientos de datos.

En el capítulo IV o análisis y discusión de los resultados, se muestra los resultados con

análisis estadístico en tablas bidimensionales y, se interpreta y compara los mismos con la

ayuda de investigaciones previamente realizadas y datos globales de entidades internacionales

que buscan poner fin a la epidemia del VIH.

En el capítulo V se presentan las conclusiones a las que se llegó luego de realizado el

análisis de los resultados obtenidos y se incluye, además, las recomendaciones sobre las

necesidades y dificultades que se tuvieron durante el desarrollo del proyecto, así como nuevas

interrogantes que se presentaron en esta investigación.

Por último, se incluyen todas las referencias bibliográficas que sustentan esta

investigación y los anexos, que incluyen el consentimiento informado y la encuesta CASI

aplicada a los participantes, y otras tablas relevantes para esta investigación.

3

1. Capítulo I

El problema de la investigación

1.1 Planteamiento del problema

Los virus de inmunodeficiencia humana (VIH), derivados de lentivirus de primates, son

retrovirus que constituyen los agentes etiológicos de una enfermedad caracterizada por el

deterioro progresivo del sistema inmunológico, especialmente de los linfocitos T CD4+, cuya

fase final es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Son virus con envoltura,

diploide, virus de ARN de cadena sencilla de sentido positivo, que es un genoma viral integrado

que persiste en el ADN de la célula huésped. (Brooks, Carrol, Butel, Morse, & Mietzner, 2010)

La enfermedad fue descrita originalmente a inicios de los años ochenta y desde esa fecha

el VIH alcanzó el carácter de epidemia mundial y su magnitud se amplió al grado de que las

infecciones por VIH han afectado regiones geográficas y poblaciones diferentes. Este impacto

se debe a varios factores dentro de los que cabe destacar: la capacidad de transmisión del virus,

por vía sexual, por vía parenteral y vía-materno fetal; es una infección viral que aún no tiene

cura definitiva; y la elevada tasa de mortalidad de los infectados. (C.D.C., 2017)

En la actualidad el VIH continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud

pública mundial, según datos de la ONUSIDA, a finales del 2016, 36,7 millones de personas

en el mundo vivían con VIH; la persona, una vez infectada, lo sigue siendo durante toda su

vida. El paciente con VIH puede presentarse con signos y síntomas de cualquiera de las etapas

de la infección: una primera fase de seroconversión aguda el virus se multiplica de forma muy

activa con síntomas como fiebre, linfadenopatía y erupción cutánea; una segunda fase,

asintomática, la persona afectada presenta pocos o ningún signo o síntoma de años a décadas o

más, en algunos pacientes, la linfadenopatía generalizada persiste; y la tercera fase, en la que

se produce la destrucción del sistema inmune y la aparición de enfermedades oportunistas

producidas por varios agentes infecciosos y que suelen ser infrecuentes y poco patogénicos en

aquellas personas con el sistema inmune intacto, y con el tiempo inclusive de neoplasias.

(Bennett, 2017)

Se calcula que, a escala mundial, los HSH tienen 13 veces mayor probabilidad de vivir

con el VIH que la población general (ONUSIDA, UNAIDS, 2013). Entre los jóvenes HSH del

mundo, las altas tasas de infección por VIH se deben en parte al sexo anal sin protección con

4

una pareja VIH positiva, pero los factores sociales y estructurales como como la homofobia,

que se manifiesta en la discriminación, acoso, la desaprobación familiar, el aislamiento social

y la violencia, así como la criminalización y la autoestigmatización juegan un papel importante.

El uso de drogas o alcohol y el trabajo sexual también contribuyen al riesgo de adquirir VIH.

(World Health Organization, 2015)

Las relaciones sexuales sin protección entre hombres representan aproximadamente el

50% de todas las infecciones en América Latina y el Caribe. El rango de prevalencia estimada

del VIH en HSH menores de 25 años es de 1.8% -24.3% y hombres mayores de 25 años es de

1.8% - 43.9%. (ONUSIDA, 2016), En América Latina la transmisión sexual del VIH en HSH

tiene características muy particulares ligadas a prácticas sexuales específicas como la

penetración anal sin condón, múltiples parejas sexuales y a una gran variedad de situaciones

psicológicas, sociales, culturales y políticas, que determinan las condiciones en que se

desenvuelven dichas prácticas. (Estrada, 2004)

En Ecuador a situación epidemiológica del VIH no es muy distinta, la población más

expuesta a comportamientos de mayor vulnerabilidad son los HSH presentando una prevalencia

de 13.3%. (UNAIDS, UNAIDS DATA 2017, 2017). Si bien se conoce el rol importante de estas

poblaciones en la propagación continua y la generalización del VIH/SIDA, no se cuenta con

datos exactos de características y comportamientos de riesgo de HSH. Los estudios sugieren un

riesgo conductual significativo: la gran mayoría de los HSH en Quito no mantienen relaciones

estables, han tenido múltiples parejas sexuales recientes y la mayoría no usa condones de

manera consistente durante relaciones anales con parejas casuales o estables, que puede acelerar

la transmisión del VIH a través de poblaciones de HSH. Potencialmente relacionado con las

prácticas sexuales inseguras es la práctica altamente prevalente de beber en exceso con

frecuencia, ya que el consumo de alcohol se ha relacionado causalmente con las intenciones de

tener relaciones sexuales sin protección. Los HSH en Quito no tienen las herramientas

necesarias para identificar un riesgo potencial para tomar medidas que minimicen el riesgo de

adquisición o transmisión de VIH. (Jacobson, y otros, 2013)

En Ecuador, no existe suficiente información actualizada que muestre evidencias de en

qué estado se encuentra la epidemia de VIH en HSH, para la toma de decisiones estratégicas

para orientar la respuesta en estos pacientes. El primer paso es conocer la epidemia para

priorizar las estrategias más adecuadas. Algunas de las estrategias deberían enfocarse en la

5

realización de estudios de prevalencia, el reforzar el sistema de información, o poner en marcha

la vigilancia centinela en esta población más expuesta. (Valle, 2008).

Este estudio tiene como finalidad caracterizar a la población clave de HSH, y relacionar

las variables socio-demográficas, factores de riesgo y conocimientos con la transmisión del

VIH que será una fuente para identificar situaciones de alto riesgo y establecer prioridades en

el diseño de programas que permitan modificar positivamente los comportamientos de los HSH

en Quito.

1.2 Formulación del Problema

La epidemia del VIH/Sida es una epidemia concentrada principalmente en poblaciones

vulnerables como los son los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, que están

expuestos a comportamientos de riesgo como el sexo anal sin protección, múltiples parejas

sexuales, uso de drogas y alcohol, trabajo sexual, estigma y discriminación, y un equivocado

conocimiento sobre transmisión y prevención del VIH. Es por ello que se requiere conocer las

variables socio demográficas, factores de riesgo y nivel de conocimientos que los hacen

susceptibles a esta infección y de esta manera realizar intervenciones, sobre estas poblaciones

que por largo tiempo han sido relegadas y estigmatizadas, dirigidas a la planificación del

monitoreo y la evaluación de las estrategias dirigidas a controlar la epidemia de una manera

más consciente y poder cumplir los objetivos del milenio establecidos por la ONUSIDA para

el 2020.

1.3 Preguntas directrices de la investigación

¿Se puede establecer la prevalencia del VIH/Sida en la población clave HSH?

¿Qué características presenta la población clave de HSH en la ciudad de Quito?

¿Existe una asociación directa entre la infección del VIH y las variables socio-

demográficas, factores de riesgo y conocimientos sobre transmisión y prevención de

VIH en población clave de HSH de Quito que los hacen más susceptibles a adquirir la

infección?

¿Es factible elaborar un algoritmo de prevención que permita disminuir la transmisión

de VIH en HSH?

6

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo General.

Relacionar las variables socio-demográficas, factores de riesgo y conocimientos con la

transmisión VIH en población clave de hombres que tienen sexo con hombres, comprendido en

el periodo febrero-mayo 2017 de la ciudad de Quito

1.4.2 Objetivos Específicos.

Establecer la prevalencia del VIH/Sida en la población clave Hombres que tienen sexo

con hombres.

Caracterizar a la población clave de Hombres que tienen relaciones sexuales con otros

hombres en la ciudad de Quito.

Determinar la asociación entre la infección del VIH y las variables socio-demográficas,

factores de riesgo y conocimientos sobre transmisión y prevención de VIH en Hombres

que tienen relaciones sexuales con otros hombres.

Elaborar un algoritmo de prevención que permita disminuir la transmisión de VIH en

Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres.

1.5 Justificación e Importancia

En el Ecuador, la epidemia del VIH no se encuentra caracterizada completamente, pues

sólo se dispone del reporte rutinario de casos a través del Sistema de Vigilancia Epidemiológica

(SIVE) que se encuentra disponible solo hasta el 2011, el cual probablemente subestime la carga

de la enfermedad y tenga un sub-registro potencial de los casos del sector privado. Al no

disponerse de información actualizada afecta considerablemente contar con proyecciones y

estimaciones, que posibiliten la planificación, el monitoreo y la evaluación de las estrategias

dirigidas a controlar la epidemia de una manera más eficaz.

Múltiples estudios muestran que grupos poblacionales, como los HSH, mantienen

prevalencias superiores al 5% o hasta tres veces por encima de la prevalencia en la población

general, lo que ha llevado a la calificación de epidemia concentrada al comportamiento

epidemiológico del VIH. Existe todo un conjunto de comportamientos y factores que colocan

a los HSH como blanco frecuente y casi constante de esta epidemia. Comprender que

biológicamente no existen condiciones que particularmente predispongan a los HSH al contagio

por el VIH, se puede pensar que existen otras variables que vulnerabilizan a esta población.

7

Entender y tomar principal atención en estas vulnerabilidades posibilita entender mejor la

dimensión que debe tener la respuesta al VIH, en la medida que proporciona valiosa

información sobre las necesidades de recursos y la capacidad de desarrollar una respuesta con

cobertura suficiente.

La prevención supone procesos que incluyan el conocimiento y el reconocimiento del

problema, el desarrollo de estrategias de cuidado y autocuidado, además son relevantes las

relaciones sociales, las condiciones y modos de vida. (Roth y Hogan: 1998). El modelo

preventivo se sostiene sobre dos ideas fundamentales: la noción de percepción de riesgo y la

noción de cuidado. Partiendo entonces de la base de que para adquirir una conducta preventiva

frente a la posibilidad de contagio del VIH ésta depende de “la información que se tiene, de la

identificación y del reconocimiento de los riesgos personales a que cada uno está expuesto y de

la actitud de protección que cada uno asuma”. (Barreda, y otros, 2011).

Los HSH a menudo son más susceptibles a los efectos de la homofobia que se manifiesta

en discriminación, intimidación, acoso, desaprobación familiar, aislamiento social y violencia,

así como también criminalización y autoestigmatización. Esto puede tener serias repercusiones

no solo para su salud física y su capacidad para acceder a las pruebas de diagnóstico, el

asesoramiento y el tratamiento del VIH, sino también para su bienestar emocional, social,

educativo y económico. La epidemia de VIH entre los HSH no está bien definida, faltan datos

globales sobre el número de HSH jóvenes, sus niveles de riesgo de VIH y sus comportamientos

protectores. Esto es debido en parte a la falta de investigación y vigilancia, y también a la

dificultad de llegar a los jóvenes

La tesis tiene contribución de índole técnico-científica porque los resultados

proporcionan un punto de partida para la realización de otras investigaciones, ya que

actualmente existen muy pocos trabajos de investigación respecto al conocimiento sobre

VIH/SIDA y conductas sexuales de alto riesgo en el Ecuador sobre HSH. Asimismo, esta tesis

tiene una contribución de índole social, en la medida que permite conocer un aspecto relevante

del comportamiento sexual de HSH a nivel de la comunidad, asociado a la infección del

VIH/SIDA, considerada como uno de los problemas más graves de salud pública y que requiere

la intervención inmediata en esta población con planificación, monitoreo y evaluación para

controlar la epidemia de una manera más consciente y poder cumplir los objetivos establecidos

por la ONUSIDA para el 2020.

8

2 Capítulo II

Marco Referencial o Marco Teórico

2.1 Antecedentes de la investigación

De acuerdo a la bibliografía revisada se encontró las siguientes publicaciones similares a

este estudio:

Un estudio transversal “What are the risk factors for HIV in men who have sex with men

in Ho Chi Minh City, Vietnam?- A cross-sectional study” se empleó para probar la infección

del VIH en población HSH cuyos resultados arrojaron una prevalencia de 14.8%, en el análisis

multivariado mostró que la edad (mayores de 25 años de edad) y el nivel de instrucción formal

completo se asociaron con la infección del VIH. La alta proporción de VIH indicó que es

necesario una mejor comprensión de los patrones de comportamiento de HSH, las prácticas de

riesgo y las redes sociales, así como la mejora de las medidas de prevención y control del VIH,

programas pertinentes de prevención del VIH para mayor y menor nivel educativo HSH más

específica que se necesitan con urgencia para hacer frente a los principales factores de riesgo

que se identificó. (Dung, Lee, Stewart, Nguyen, & Nguyen, 2016)

El estudio transversal “Prevalence of prior HIV testing and associated factors among

MSM in Zhejiang Province, China: a cross-sectional study” se realizó en tres ciudades de la

provincia de Zhejiang- China, entre diciembre 2013 y junio 2014 obteniéndose que los HSH de

mayor edad, un nivel de educación superior, la homosexualidad y la percepción subjetiva de

una mayor frecuencia de recepción de las infecciones de VIH eran más susceptibles a la

transmisión por VIH. (Ma, y otros, 2016)

En el estudio “High heterogeneity of HIV-related sexual risk among transgender people

in Ontario, Canada: a province-wide respondent-driven sampling survey” se realizó una

encuesta transversal utilizando muestreo dirigido, mostrando una amplia variedad de

comportamientos sexuales con una amplia gama de tipos de parejas, sexo genital con

penetración, 46 % no se había realizado previamente la prueba, 15% había participado en

actividades trabajo sexual. (Bauer, Travers, Scanlon, & Coleman, 2012)

9

En el Ecuador se han realizado investigaciones en la población de HSH para demostrar

los factores y conductas de riesgo que hacen que esta población se encuentre en mayor riesgo

de adquirir VIH:

En 2010–2011, en el estudio denominado “A Continuing HIV Epidemic and Differential

Patterns of HIV-STI Risk among MSM in Quito, Ecuador: An Urgent Need to Scale Up HIV

Testing and Prevention”, se reclutaron HSH mayores de 14 años a través del muestreo dirigido

por entrevistado, cuyos objetivos eran estimar la prevalencia de VIH e ITS y los conductas de

riesgo a través de pruebas serológicas y entrevista auto-administrada. Se identificó una

prevalencia de VIH en Ecuador (11,3 %), VHS-2 (14 %) y sífilis activa (5.5 %) y niveles bajos

de uso de la prueba del VIH (57 %), conocimiento de VIH e ITS (48 %) y uso consistente del

condón independientemente del tipo de pareja (40 %). El trabajo sexual se asoció con todas las

infecciones. Se demostró que las estrategias de prevención y acceso a pruebas son medidas

urgentemente necesarias. (Jacobson, y otros, 2013)

El artículo Risk Factors Associated With HIV Among Men Who Have Sex With Men

(MSM) in Ecuador, publicado por primera vez en el año 2016. En este estudio los cuestionarios

fueron administrados a 304 adultos HSH mostrando una prevalencia de VIH de 10%. El

conocimiento sobre VIH fue alto ya que el 94.1% de los participantes podían identificar

correctamente las formas de transmisión del VIH; los participantes que tuvieron múltiples

parejas sexuales masculinas tuvieron 3.7 veces más probabilidad de ser positivos para el VIH

que los que no lo hicieron; los participantes que tuvieron sexo anal receptivo mostraron tener 3

veces más probabilidad de ser positivos para el VIH. Se demostró que a pesar de que los HSH

tienen altos conocimientos sobre VIH, existe una alta prevalencia del VIH, lo que justificaba

intervenciones conductuales dirigidas. (Hernández, y otros, 2017)

2.2 Fundamentación Teórica

2.2.1 El inicio de la epidemia.

Desde mediados de la década de 1970, la detección del virus en muestras de sangre

almacenadas en Estados Unidos, junto con las descripciones de enfermedades similares al SIDA

en África durante la misma época, sugiere esta década, o las décadas previas, como el periodo

durante el cual el VIH empezó a aparecer en los seres humanos. Los datos disponibles señalan

que el VIH, al igual que en otras enfermedades infecciosas, fue el resultado de una mutación de

un virus similar que afectaba a otras especies animales. Posiblemente la transmisión al humano

se produjera a través del contacto con la sangre infectada durante prácticas relacionadas con la

10

caza y la preparación de la carne de mono. Los análisis genéticos y de colecciones serológicas

disponibles han delimitado el espacio y el lugar del salto del Virus de Inmunodeficiencia en

Simios a la especie humana. El caso más antiguo documentado fue el de una muestra tomada

en 1959 en Leopoldville (actual Kinshasa, capital de la República Democrática del Congo),

aunque se presume de casos anteriores que habrían tenido lugar en las primeras décadas del

siglo XX. De hecho, las investigaciones más actuales calculan que el VIH-1 dio el salto a la

especie humana hace unos cien años, mientras que sitúan el origen del VIH-2 unas décadas más

tarde. (Pérez, 2008)

Un informe semanal de la revista Morbility and Mortality Weekly Report publicado por

la CDC de Atlanta el 5 de junio de 1981 reporto 5 casos de Neumonía causado por Pneumocystis

carinii (ahora conocido como Pneumocystis jiroveci) en 5 hombres homosexuales jóvenes de 3

hospitales diferentes de los Ángeles. Los 5 pacientes tenían citomegalovirus anteriores o

actuales confirmados e infección de las mucosas por Candida. Lo inusual de estos casos fue la

ocurrencia de neumocistosis en pacientes previamente sanos sin una inmunodeficiencia

subyacente clínicamente aparente. Este fue el primer artículo sobre una enfermedad que sería

conocería más tarde como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). (Centers for

Desease Control and Prevention, 1981)

2.2.2 Características del virus.

El VIH es un miembro de la familia de los retrovirus, que son pequeños virus con

envoltura que contiene los virones o partículas víricas con dos copias de un genoma de ARN

monocatenario de cadena positiva únicas. Los retrovirus se denominas así porque su genoma

codifica la enzima transcriptasa inversa o retrotranscriptasa, capaz de transcribir el ARN vírico

en el ADN, permitiendo que el virus se integre en el genoma de la célula huésped. El ácido

nucleico vírico y las enzimas de replicación están contenidas dentro de un core rodeado por las

proteínas de la cápside. Esta, a su vez, está rodeada de una membrana lipídica, que está anclada

internamente a las proteínas de la matriz vírica y cruzada por las glucoproteínas de la envoltura

integral que protruye en el medio externo (ver Figura 1) (Peakman & Vergani, 2011)

11

Figura 1: Estructura del VIH Fuente: (Peakman & Vergani, 2011)

El genoma del VIH puede dividirse en tres regiones: una que codifica las proteínas de

la capside y de la matriz (gag), una retrotranscriptasa, una proteasa y una integrasa (pol), y una

de las proteínas de la envoltura (env). Se han identificado otros genes, incluidos tat, rev y net

como poseedores de efectos reguladores en el ensamblado vírico, y se están investigando

activamente fármacos que modulen estas funciones. (Peakman & Vergani, 2011)

2.2.3 Mecanismos de interacción con el huésped.

El VIH tiene un tropismo por las células portadoras de CD4. La proteína gp120 de la

envoltura se une a los CD4 con una constante de alta afinidad (Kd 10-9 M). Además, la entrada

del VIH en los linfocitos T CD4 se facilita mediante la interacción con un receptor de las

quimiocinas de superficie (ver Figura. 2-b; habitualmente CCR5 y CXCR4). En la membrana

de superficie del VIH están presentes las proteínas de anclaje gp120 y gp41 de la envoltura

como dímeros.

La interacción de una gp 120 en el dímero induce un cambio de conformación de la

proteína de la envoltura y la exposición del dominio V3 que interacciona con CCR5. Esto

expone adicionalmente un dominio en el tronco de gp41 que facilita la fusión con la membrana

de la célula diana (ver Figura 2-b). El VIH es tan dependiente de la interacción con CCR5 como

correceptor que la homocigosidad para una deleción de 32 pares de bases B que se origina de

manera natural en el gen CCR5 (denominada mutación 32 CCR5-delta) confiere una protección

completa frente a la infección. También es significativo destacar que la interacción gp120-CD4

es de alta afinidad y que la unión a CCR5 requiere un cambio conformacional. (Peakman &

Vergani, 2011)

12

Como respuesta a la infección por el VIH, el huésped organiza una respuesta inmunitaria

adaptativa, que incluye los efectos coordinados de los linfocitos T CD4 y CD8 y de los

anticuerpos. Sin embargo, esta respuesta es ineficaz para controlar adecuadamente la infección.

En última instancia, las consecuencias de la replicaci6n libre del virus son la inmunosupresión

y el SIDA. (Peakman & Vergani, 2011)

Una vez en el interior del linfocito T CD4, se produce la descapsidación o denudación

de la cápside del virus, y el ARN vírico se transcribe en el ADN de doble cadena (bicatenario)

utilizando la enzima retrotranscriptasa (ver Figura 2-c). Acto seguido, el ADN migra y se inserta

en el genoma de la célula huésped (Ver Figura 2-d). El destino de la célula infectada puede

seguir diferentes cursos, la replicación vírica activa puede dar lugar a su muerte y, de este modo,

se pierden muchos linfocitos T CD4 o el virus también puede permanecer relativamente no

replicativo. (Peakman & Vergani, 2011)

2.2.4 Clasificación de la infección.

Después de la infección por el VIH, se observan diferentes fases de la enfermedad

relacionadas con los efectos patogénicos progresivos del virus, y que la CDC ha determinado

en una clasificación (ver Figura 3). En los pacientes en los que se ha documentado claramente

el momento de la exposición al virus pudo observarse progresivamente cada una de estas fases.

Con más frecuencia, los pacientes se presentan en un estadio más avanzado, cuando aparecen

los síntomas (característicamente, grupo III y superiores). La infección primaria por VIH es

Figura 2: Infección por VIH de una célula, desde la unión a la molécula de CD4 hasta la salida del

virus.

Fuente: (Peakman & Vergani, 2011)

13

muy similar a un síndrome como la mononucleosis o gripal, con síntomas como linfadenopatía,

fiebre, malestar, exantema, faringitis y dolor articular. (Peakman & Vergani, 2011)

La seroconversión tras la exposición es el punto en el cual se hacen detectables los

anticuerpos anti-VIH. La carga vírica aumenta (medida por la amplificación del ARN vírico a

partir del plasma y cuantificada como copias de virus por mililitro), y acto seguido disminuye

a medida que incrementan los niveles de anticuerpos (ver Figura 4). Los pacientes en el estadio

asintomático del grupo II se distinguen por una baja carga vírica, anticuerpos anti-VIH

circulantes elevados y un recuento de linfocitos T CD4 en los límites normales. Esta fase puede

perdurar durante muchos años (p. ej., 10 o más) y es el periodo durante el que puede iniciarse

el tratamiento con fármacos antirretrovirales. Algunos pacientes también alcanzan el estadio de

infección de grupo III o se diagnostican durante este con inflamación de al menos dos ganglios

linfáticos extrainguinales a falta de otra causa. A medida que la enfermedad progresa, el

paciente entra en el estadio de grupo IV, inicialmente, puede incluir síntomas inespecíficos y

anomalías del hemograma, pero, sin tratamiento, progresará e incluirá los procesos que definen

la enfermedad como SIDA. La definición más aceptada del SIDA, utilizada en el Reino Unido,

Europa y por la OMS, es la de una “enfermedad caracterizada por la presencia de una o más

enfermedades indicadoras, que se presentan en ausencia de otra causa de inmunodeficiencia”.

La mayoría son infecciones oportunistas que aparecen cuando se deteriora la respuesta

inmunitaria celular. (Peakman & Vergani, 2011)

Figura 3: Clasificación CDC para definir los estadios de la enfermedad relacionada con el VIH.

Fuente: (Peakman & Vergani, 2011)

Figura 4: Patrón de la replicación del VIH y de las respuestas inmunitarias en el estadio agudo,

crónico y avanzado de la infección.

Fuente: (Bennett, Medscape, 2017)

14

2.2.5 Mecanismos de transmisión.

El VIH se ha aislado de casi todos los fluidos corporales, incluida la sangre, el semen,

las secreciones vaginales, el moco de la vagina y del ano, la leche materna. La forma más común

de transmisión es a través del contacto sexual, es decir, el contacto con las membranas mucosas

de los genitales o el ano. Las células de estas membranas están conectadas de forma menos

compacta que los de la piel, lo que hace que el VIH pueda penetrar de forma más fácil (ver

Figura 5). Pequeños cortes en la piel o desgarros microscópicos de las membranas mucosas

constituyen de igual manera una ruta fácil para el VIH (ver Figura 5b). (Collins & Walker,

2016)

Figura 5: Estructura celular de las membranas mucosas y la piel: el tejido genital y anal constituye un blanco fácil para el VIH

Fuente: (Collins & Walker, 2016)

En los países desarrollados, sigue siendo una importante causa de transmisión para los

drogodependientes por vía intravenosa el hecho de compartir las agujas. Los programas

satisfactorios de cribado de la sangre, los hemoderivados y los donantes de órganos han

reducido a un mínimo el riesgo a partir de las transfusiones y el trasplante. Otras transmisiones

reconocidas son la materno-fetal y la transmisión vertical durante el parto y durante la lactancia

natural. En casos extremadamente raros, el VIH se ha adquirido a través del contacto de la piel

o las membranas mucosas a sangre contaminada. (Peakman & Vergani, 2011)

15

2.2.5.1 Estimación de adquisición de VIH según el tipo de exposición al virus.

El equipo de investigadores de la CDC realizó estimaciones de riesgo de la probabilidad

de adquisición del VIH por diversas vías de exposición al virus mediante la evaluación 7.339

abstracts, donde se asoció a un mayor riesgo de transmisión: la fase aguda por VIH que supuso

un riesgo 7 veces superior de infección que estar en fase asintomática; estar en una fase tardía

de la infección supuso un riesgo 5,81 veces superior en comparación con la fase asintomática;

tener una elevada carga viral en sangre supuso un riesgo de transmisión 2,89 veces superior y

presentar una afección genital ulcerosa, un riesgo 2,65 veces superior. En la tabla 1 se resumen

los resultados del estudio relacionados al riesgo de transmisión por cada 10.000 exposiciones:

Tabla 1: Estimación de la probabilidad de adquirir VIH según el tipo de exposición al virus

Tipo de exposición Riesgo (por cada 10.000 exposiciones)

Transfusión sanguínea 9.250 Madre a hijo (sin profilaxis antirretroviral) 2.255 Compartir agujas para inyección 63 Exposición sexual Sexo anal receptivo 138 Sexo anal insertivo 11 Sexo vaginal receptivo 8 Sexo vaginal insertivo 4 Sexo oral receptivo Muy bajo Sexo oral insertivo Muy bajo

Fuente: (CDC, 2015)

2.2.6 Diagnóstico de la infección.

Las pruebas de diagnóstico del VIH cumplen funciones primordiales en la prevención

de la transmisión del virus, el acceso a una mejor calidad en la atención y el diagnóstico

oportuno para recibir tratamiento antirretroviral. Desde el inicio de la epidemia del VIH se ha

recurrido al uso de pruebas de vigilancia para el diagnóstico de la infección con el fin de

monitorear la evolución de la epidemia.

Los ensayos inmunoenzimáticos detectan anticuerpos específicos del VIH, un signo

indirecto de la infección. Desde el inicio de la epidemia se han desarrollado diferentes

inmunoensayos enzimáticos, en los últimos años los más utilizados son las pruebas de tercera

generación y cuarta generación. Los ensayos inmunoenzimáticos de tercera generación utilizan

una modalidad en sándwich, que comporta antígenos marcados con enzimas y pueden detectar

repuestas tempranas de tipo Ig M. Las pruebas de cuarta generación reducen el periodo ventana,

al combinar la detección del antígeno viral (p24) y los anticuerpos contra el VIH. (Unemo,

2013)

16

La determinación de la carga viral plasmática del VIH es el marcador de respuesta al

tratamiento antirretroviral más sensible y fiable. La carga viral se correlaciona directamente

con el pronóstico clínico, el riesgo de transmisión viral y el recuento de CD4+, siendo altamente

reproducible y contrastable.

La siguiente estrategia de pruebas diagnósticas (ver Figura 6) se aplica en los entornos

de alta prevalencia, es decir, cuando la prevalencia es superior a 5% en la población destinataria

de la prueba. Estos entornos pueden corresponder a las epidemias generalizadas de infección

por el VIH y a las subpoblaciones clave definidas en las epidemias concentradas. (PAHO &

OMS, 2013)

Figura 6: Estrategia de la prueba diagnóstica del VIH en los entornos de alta prevalencia Notas:

“Prueba A1”, “A2” y “A3” representan tres análisis diferentes (de cualquier tipo de prueba)

“Notificar” = el resultado se puede comunicar.

1: en las personas recién diagnosticadas, un resultado positivo se debe confirmar en una segunda muestra, con el

fin de descarar un error de laboratorio.

2: La repetición de la prueba se debe efectuar con otra muestra recogida 14 días después, con el fin de descartar

una posible seroconversión.

3: Cuando A1 consiste en una prueba de detección de antígenos y anticuerpos y A2 y A3 corresponden a un ensayo

de detección de anticuerpos exclusivamente, es preciso repetir la prueba con una segunda muestra recogida 14 días

después.

Fuente: (PAHO & OMS, 2013)

17

2.2.7 La epidemia en el Ecuador.

Según datos estadísticos, Guayaquil registro su primer caso en agosto de 1984 en la

Sociedad de Lucha contra el Cáncer, otros cinco casos se reportaron en el hospital de

Infectología José Daniel Rodríguez, estos pacientes habían vivido en Europa, Estados Unidos

en cuyos lugares habían sido diagnosticados con SIDA. Los primeros casos de mujeres

infectadas con VIH se reportaron en 1989 en el Hospital de Infectología. (El Universo, 2011)

En el 2000, en vista del crecimiento exponencial de la epidemia de VIH/SIDA que no

pudo ser revertido, el Congreso Nacional aprobó la Ley de Prevención y Asistencia Integral de

VIH/sida; que solicitaba la creación de un Instituto Nacional de Sida, entidad técnica

administrativa del Control del Sida, cuyos deberes principales son el desarrollar planes de

prevención en instituciones, y campañas de difusión de conocimientos sobre VIH para la

prevención y control, además de crear y administrar el Banco de Medicamentos para las

personas infectadas con el VIH/SIDA; otro punto importante era la notificación obligatoria de

los casos diagnosticados de VIH al MSP. (El Congreso Nacional, 2000)

En el año 2007 el MSP del Ecuador y el Programa Nacional de Prevención y Control

del VIH/Sida, elaboro el Plan Estratégico de respuesta Nacional al VIH 2007 -2015 (PEM).

Esta estratégica busca disminuir la velocidad de expansión de la epidemia mediante la

estructuración de una repuesta multisectorial para la promoción y ejecución de políticas

públicas. (MSP, 2011)

El 9 de noviembre del 2012, con la participación de numerosas instituciones públicas,

organizaciones de la sociedad e internacionales se conformó el Comité Ecuatoriano

Multisectorial del Sida (CEMSIDA). Los objetivos principales de esta organización son el de

crear políticas de acceso universal al tratamiento antirretroviral, evitando de esta manera más

muertas a causa del Sida; lograr que para el 2015 ningún niño o niña nazco con VIH; prevenir

nuevas infecciones del VIH principalmente en las poblaciones más expuestas como son los

HSH; eliminar el estigma y discriminación social. (OMS & OPS, 2012-2013)

2.2.8 Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

Los grupos de población claves son aquellos que, por una razón u otra, son más

vulnerables a la infección por el VIH, esto podría deberse a que se involucran en

comportamientos de alto riesgo, independientemente del tipo de epidemia y del contexto local,

también existen factores legales y sociales relacionados con esos comportamientos que

18

aumentan su vulnerabilidad al VIH. Las poblaciones clave incluyen a los HSH, MTF,

trabajadores/as sexuales y personas que se inyectan drogas. (El Fondo Mundial, 2016)

Los HSH es un término introducido en 1992 para tratar de capturar una variedad de

comportamientos sexuales masculinos y evitar la caracterización de los hombres que participan

en estos comportamientos por orientación sexual o identidad de género. Los HSH es una

categoría más amplia que incluye hombres identificados como homosexuales; hombres

identificados heterosexualmente que tienen relaciones sexuales ocasionales con hombres,

aquellos casados con mujeres y otros subgrupos que podrían estar más ocultos, difíciles de

alcanzar para la vigilancia y menos dispuestos a revelar comportamientos sexuales que los

hombres identificados como homosexuales; hombres bisexuales; trabajadores sexuales

masculinos que pueden tener alguna orientación hacia los hombres; hombres que participan en

todos los entornos masculinos, como las cárceles; y los hombres biológicos que eligen las

identidades femeninas denominados como mujeres transgénero o transfemeninas si se han

sometido a una cirugía de reasignación de género. (Beyrer, y otros, 2012)

2.2.8.1 Factores de riesgo y vulnerabilidades para adquirir VIH en HSH.

La OMS define a un factor de riesgo como “cualquier rasgo, característica o exposición

de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión”. El programa

conjunto de las Naciones Unidas establece ciertos comportamientos y afecciones que aumentan

el riesgo de que un HSH contraiga el VIH, en comparación con la población general, los hacen

más vulnerables a la epidemia la existencia de factores biológicos, factores del comportamiento,

factores legales, y factores sociales y culturales.

2.2.8.1.1 Factores Biológicos.

Practicar coito anal o vaginal sin protección:

Las relaciones sexuales anales sin protección constituye el comportamiento sexual de

mayor riesgo en lo que se refiere a la transmisión del VIH. Un riesgo menor implica las

relaciones sexuales vaginales; y un riesgo pequeño o casi ausente implican las actividades como

el sexo oral, las caricias y los besos en lo que se refiere a la infección o transmisión del VIH.

(CDC., 2017)

Los HSH que en su gran mayoría contraen el VIH se contagian a través de las relaciones

sexuales anales. Existe 18 veces más probabilidad de que ocurra una transmisión del VIH a

través del sexo anal receptivo sin protección (entre HSH o entre heterosexuales) que a través

19

de relaciones sexuales vaginales sin protección. La frecuencia de las relaciones sexuales sin

protección incrementa el riesgo de transmisión de VIH, principalmente en HSH más jóvenes

que son sexualmente más activos. Por ejemplo, se ha encontrado que los HSH jóvenes son más

propensos que HSH mayores para informar relaciones anales sin protección con parejas de

personas desconocidas. (UNAIDS. & WHO., 2015)

La consulta comunitaria reveló que muchos jóvenes HSH siguen sin saber que el sexo

anal sin protección puede transmitir el VIH y otras ITS, y no conoce la necesidad de los

lubricantes compatibles con el condón en la prevención del VIH. Un estudio de HSH y MTF

en el norte de Tailandia encontró bajas tasas de uso consistente de condones en sexo anal

receptivo y insertivo (33.3% y 31.9%, respectivamente). (UNAIDS. & WHO., 2015)

Padecer alguna otra infección de transmisión sexual como clamidiasis, sífilis,

gonorrea, herpes:

Dado que las ITS pueden incrementar el riesgo de contraer una infección por el VIH, la

alta prevalencia de ITS puede contribuir a una incidencia del VIH. Al tener una ITS, el cuerpo

envía células inmunitarias al tejido genital. Estas células al acercarse a la superficie para

alcanzar la infección, ayuda al VIH a poder estableces una infección, ya que las células

inmunitarias es el objetivo del VIH (ver Figura 7). (Collins & Walker, 2016)

Figura 7: Algunas ITS incrementan el riesgo de adquirir VIH Fuente: (Collins & Walker, 2016)

20

2.2.8.1.2 Factores de comportamiento.

Tener múltiples parejas sexuales

La transmisión del VIH y las ITS involucra frecuentemente a personas con múltiples

parejas sexuales estables y ocasionales. Un estudio realizado en Barcelona mostró que el tener

un elevado número de parejas sexuales ocasionales ha seguido una tendencia creciente, al igual

que el número de parejas sexuales en los HSH. (Fernández, 2007)

Consumo de drogas y alcohol:

Algunos HSH buscan espacios sociales como bares, clubes o fiestas privadas

identificadas por los homosexuales para socializar sin temor a ser objeto de homofobia. Tales

entornos también pueden tolerar o normalizar el consumo de alcohol o drogas, lo que reduce

las inhibiciones sexuales y afectar la percepción del riesgo. Los HSH que no están seguros de

su orientación sexual pueden ser más propensos a consumir alcohol o drogas durante el contacto

sexual con hombres. El uso de estimulantes, inhalantes, cocaína o alucinógenos por varones

adolescentes estudiados en centros de atención clínica en EE. UU fue un predictor directo del

comportamiento de riesgo sexual. Un estudio en Los Ángeles encontró que los HSH que usan

metanfetamina cristalina tenían 3 veces más riesgo de adquirir VIH que el HSH que no usa

drogas. En Tailandia, el uso de estimulantes de tipo anfetamínico por HSH durante su encuentro

sexual más reciente aumentó de menos del 1% en 2003 al 5,5% en 2007. (UNAIDS: Inter-

Agency Working Group, 2014)

Trabajo sexual:

El trabajo sexual por las actividades propias de su ejercicio expone a quienes lo practican

a múltiples riesgos, como violencia, afectaciones psicológicas por el estigma social e ITS y

VIH. Un estudio de 2001 en San Petersburgo, Federación Rusa, encontró que el 22.7% de los

HSH informaron haber realizado actividades de trabajo sexual. En Paraguay, el 29% de los

HSH (promedio de edad 21 años) indicaron que actualmente habían recibido dinero a cambio

de relaciones sexuales, y más de la mitad de los HSH reportaron haber comenzado a hacerlo

cuando tenían menos de 18 años. Entre los HSH, vender sexo a menudo se asocia con una

mayor probabilidad de ser más joven, estar desempleado, tener menos educación, usar drogas,

participar en conductas sexuales de alto riesgo y ser violado, en comparación con los HSH que

no realizaban este tipo de prácticas de alto riesgo. (UNAIDS. & WHO., 2015)

21

Realizar prácticas de trabajo sexual puede llevar a tasas más altas de VIH entre HSH

jóvenes. Un estudio entre HSH y MTF de entre 15 y 24 años en Tailandia mostró que la

prevalencia del VIH era del 13% para el grupo en general, pero incluso más (15%) entre los

que vendían sexo. Algunos hombres adolescentes que emigran de áreas rurales a urbanas en

busca de trabajo pueden vender sexo a otros hombres para la supervivencia económica,

independientemente de su orientación sexual. Un estudio entre 237 jóvenes migrantes de

pueblos a Shanghai, China, que vendían sexo a otros hombres, aproximadamente una quinta

parte del grupo se autoidentificó como heterosexual y el resto como homosexual. (UNAIDS:

Inter-Agency Working Group, 2014)

Estado de relación:

Los HSH, al igual que hombres y mujeres heterosexuales, realizan prácticas sexuales

sin protección más a menudo en relaciones estables que en relaciones casuales y esta tendencia

es particularmente pronunciada entre los HSH jóvenes: en un estudio, considerar que la relación

era "seria" se relacionó con un aumento de casi ocho veces en la tasa de prácticas sexuales sin

protección. Cuando existe una alta rotación de parejas estables, el riesgo de transmisión del

VIH es aún mayor. Los HSH más jóvenes también tienen una probabilidad significativamente

mayor que los HSH de mayor edad de participar en relaciones anales sin protección con parejas

ocasionales, mientras que también lo son en una relación sexual estable. (UNAIDS. & WHO.,

2015)

Algunos jóvenes HSH en la consulta de Asia-Pacífico informaron sexo sin protección

como un modo de expresar su amor por su novio o pareja (así como por un mayor placer sexual).

No usar condón fue visto como un acto de confianza en la otra persona, incluso si su estado de

VIH o historial de relación era desconocido. Los jóvenes HSH en relaciones con parejas

mayores tienen mayor probabilidad de tener sexo sin protección que aquellos en relaciones con

parejas de su misma edad, y una mayor probabilidad de ser VIH positivos. Algunos jóvenes

HSH con parejas mayores dijeron que carecían de confianza para insistir en que su pareja usa

un condón. (UNAIDS. & WHO., 2015)

2.2.8.1.3 Factores legales.

Hasta mayo de 2016, 73 países todavía penalizaban conductas del mismo sexo, lo que

afecta los derechos de los HSH y MTF. En 13 países, incluidos Irán, Sudán, Arabia Saudita,

Yemen y partes de Nigeria y Somalia, la homosexualidad es castiga con la pena de muerte.

22

Como resultado, es menos probable que los HSH accedan a los servicios de VIH por miedo a

revelar su identidad y orientación sexual. (UNAIDS. & WHO., 2015)

En 17 países, la "propaganda homosexual" está prohibida o las "leyes de moralidad"

apuntan activamente a la promoción pública o la expresión de las realidades MTF y HSH.

Dichas leyes se han introducido en los últimos años en países como Rusia, Lituania y Nigeria.

El significado exacto de estas leyes es confuso, y grupos de derechos LGBT y ONG que

trabajan con esta comunidad han sido castigados según las leyes de propaganda homosexual

por ayudar a "promover" la homosexualidad. (Avert, 2017)

2.2.8.1.4 Factores sociales y culturales.

Estigma, discriminación y homofobia:

Las actitudes estigmatizantes hacia la homosexualidad y el comportamiento

discriminatorio hacia las personas con orientación homosexual son los principales obstáculos

que afectan la vida y la salud de los HSH, en particular cuando se ven reforzados por la

criminalización y la violencia. La mayoría de los programas de educación sexual basados en la

escuela no reconocen ni abordan cuestiones de orientación sexual. El estigma sexual de las

minorías está asociado al comportamiento sexual de alto riesgo de los HSH, a quienes también

puede desalentarse la realización de pruebas voluntarias de VIH y asesoramiento y otras

medidas de prevención esenciales, servicios de cuidado y tratamiento. (UNAIDS. & WHO.,

2015) (UNAIDS: Inter-Agency Working Group, 2014)

En algunas comunidades, el valor cultural del machismo puede generar reticencia a

reconocer conductas sensibles y a la vez riesgosas, como el contacto sexual entre hombres y el

abuso de sustancias. El miedo a revelar una orientación sexual o una conducta de riesgo puede

ocasionar que los HSH no se sometan a pruebas de detección de VIH, ni busquen servicios de

tratamiento y prevención, y el apoyo de familiares y amigos. En consecuencia, muchos HSH

carecen de información clave sobre cómo prevenir la infección. (UNAIDS. & WHO., 2015)

Los HSH suelen ser conscientes de la incomprensión y la hostilidad en torno a los

problemas del comportamiento entre personas del mismo sexo. Es comprensible que muchos

opten por ocultar su conducta u orientación sexual a otros, pero esto puede reducir su acceso a

orientación e información sobre el VIH y toda la inseguridad que conlleva tener relaciones

sexuales sin protección, especialmente si temen el estigma y la discriminación de los

proveedores de atención médica. (UNAIDS. & WHO., 2015)

23

Marginalización racial y étnica:

En algunos países se han observado diversidad étnica y racial en las tasas de infección

por VIH entre jóvenes HSH. Se necesita más investigación para entender el motivo de estas

disparidades, aunque se ha sugerido que la discriminación y el aislamiento social sufridos por

algunos jóvenes de minorías étnicas pueden estar relacionados con la falta de conocimiento

sobre prevención del VIH, deficiencias en el acceso a servicios de salud y el consumo de drogas

y alcohol. Entre los HSH de 13-24 años diagnosticados con VIH en los EE. UU. en 2011, se

estima que el 58% eran afroamericanos y el 20% eran latinos, proporción más alta que en la

población general. (CDC., 2017)

Falta de información y concepción errónea del riesgo:

Existen pruebas de que los HSH jóvenes comienzan a tener relaciones sexuales en una

etapa más temprana que las generaciones anteriores de HSH, muchos de ellos desconocen los

riesgos de infección y de cómo protegerse a sí mismos ya que la educación sexual en las

escuelas a menudo brinda información inadecuada sobre el VIH y, en general, no abordan los

riesgos de salud sexual relevantes para los HSH y la información objetiva relacionada con el

comportamiento homosexual no suele estar disponible por parte de familiares o amigos.

(UNAIDS. & WHO., 2015)

La aceptación de exámenes de VIH y el asesoramiento del VIH son particularmente

bajas entre los jóvenes HSH. Muchos que desconocen su estado VIH-seropositivo creen que

tienen un bajo riesgo de infectarse el VIH, lo que los hace más propensos a involucrarse en

conductas que podrían contagiar el VIH a sus parejas. En un estudio de 122 HSH en Togo,

donde el promedio de edad reportado de la primera relación sexual con otro hombre fue

alrededor de los 17 años, alrededor de un tercera parte informó tener dos o más parejas

concurrentes, y aproximadamente la mitad dijeron que se habían hecho exámenes de VIH, y

una quinta parte informó el uso regular del condón con su pareja masculina regular. Algunos

pensaban que la infección por el VIH solo podía transmitirse a través de relaciones sexuales

con mujeres, no con los hombres. (CDC., 2017)

2.2.8.2 Morbilidad y Mortalidad del VIH en HSH.

A nivel mundial, los hombres homosexuales y otros HSH representaron el 12% de las

nuevas infecciones en 2015, mientras que las trabajadoras sexuales y las personas que se

inyectan drogas representaron el 5% y el 8% de las nuevas infecciones, respectivamente.

Además, los datos informados por los países del mundo muestran que la prevalencia del VIH

24

entre los HSH a menudo es considerablemente más alta de lo que es entre la población general

(ver Figura 8).

Figura 8: Prevalencia del VIH entre HSH y población general, países seleccionados, 2014-2016

Fuente: (UNAIDS, UNAIDS DATA 2017, 2017)

Los datos de la ONUSIDA muestran que la distribución de nuevas infecciones por VIH

entre poblaciones clave varía según la región. Las personas que se inyectan drogas

representaron el 51% de las infecciones por VIH en Europa oriental y Asia central y el 13% de

las nuevas infecciones por VIH en Asia y el Pacífico en 2014. Los HSH representaron el 30%

de las nuevas infecciones por VIH en América Latina, el 49% de las nuevas infecciones en

Europa Occidental y Central y América del Norte y el 18% de las nuevas infecciones en Asia

y el Pacífico (ver Figura 9). Esto pone de relieve la urgente necesidad de asegurar que las

poblaciones clave estén plenamente incluidas en las respuestas al VIH y que los servicios estén

disponibles para ellos. (UNAIDS, Global AIDS Update, 2016)

Figura 9: Distribución de nuevas infecciones por VIH entre grupos de población, por región, 2014 Fuente: (UNAIDS, Global AIDS Update, 2016)

25

Con el incremento de la esperanza de vida en pacientes infectados por el VIH tras el la

introducción de la terapia antiretroviral (TARGA), ha aumentado el riesgo de desarrollar

comorbilidades vinculadas con el envejecimiento. Un estudio con 34.105 participantes

realizado en España, donde el 58% eran HSH, de los mayores de 50 años, el 17% del total

presentó una comorbilidad y el 4% dos o más, en comparación con el 8% y el 1%,

respectivamente, entre los menores de 50 años. Las causas principales de estas comorbilidades

fueron patologías cardiovasculares, enfermedades renales, hepatopatías y neoplasias no

definitorias del SIDA. (Alejos, y otros, 2016)

La Figura 10 muestra la evolución de las muertes mundiales por la epidemia de

VIH/SIDA de 1980 a 2010. Durante este período, las muertes incrementaron dramáticamente

hasta llegar a su punto máximo en 2006; la tasa anual de aumento de la mortalidad mundial de

1980 a 2006 fue del 19,4%. Desde 2006, la mortalidad mundial por VIH / SIDA ha disminuido

constantemente a una tasa anual promedio de 4.17%. La disminución de la mortalidad por

VIH/SIDA refleja la disminución de la incidencia en algunos entornos y el impacto de la rápida

ampliación de TAR en algunos países con grandes epidemias. (Ortlad, Lozano, & Murray,

2013)

Figura 10: Mortalidad mundial por VIH/SIDA, 1980-2010.

Fuente: (Ortlad, Lozano, & Murray, 2013)

26

2.2.8.3 Prevención de VIH en HSH.

El equipo de investigadores de la CDC realizó las estimaciones de los factores de

modificación del riesgo por diversas vías mediante la evaluación de 8.119 abstracts, de los que

15 artículos fueron considerados importantes para el análisis. Los factores relacionados con un

menor riesgo de transmisión se encuentran resumidos en la Tabla 2.

Tabla 2: Estimación de la probabilidad de reducción del riesgo de adquirir VIH

Factor relacionado Reducción del riesgo (en %)

Inicio temprano de la terapia antirretroviral por parte de la persona con VIH (en comparación con su inicio más tardío)

96

Tomar terapia anterretroviral (en comparación con no tomarla)

92

Preservativo 80 PrEP Parejas heterosexuales 71 Parejas de HSH 44 Usuarios de drogas inyectables 48 Circuncisión Para la pareja masculina (heterosexual) 50 Para la pareja femenina (heterosexual) 20 HSH: Para el miembro insertivo 73 HSH: Para el miembro resertivo Ligero aumento del riesgo (20% más riesgo)

Fuente: (Grupo de Trabajo sobre Tratamiento del VIH, 2014)

2.2.8.3.1 Prevención combinada.

Esta ampliamente aceptado que no existe una única intervención de prevención del VIH

que por sí sola ofrezca la solución a este problema de salud pública, sino que se requieren

paquetes de medidas preventivas que aborden los diferentes determinantes. Este enfoque se

denomina “prevención combinada” que fue definida en 2009 por ONUSIDA como “el uso

estratégico y simultaneo de diferentes tipos de actividades de prevención, que actúan en

múltiples niveles (individual, comunitario, social) para responder a las necesidades específicas

de poblaciones y modos de transmisión del VIH concretos, y para hacer eficiente el uso de

recursos mediante la priorización, las alianzas y la participación de las comunidades afectadas”.

Las personas en situación de riesgo de infectarse por el VIH presentan todo un conjunto

de necesidades de prevención del VIH. Deben ser conscientes del riesgo, garantizar su

seguridad y contar con los medios para protegerse. Asimismo, deben contar con la posibilidad

de tomar decisiones informadas sobre las diversas opciones de prevención del VIH y recibir

apoyo acorde a su elección. (ONUSIDA., 2015)

27

Los paquetes de servicios sobre el VIH ofrecidos a todas las poblaciones HSH en

situación de riesgo y en todos los entornos deben consistir en una combinación de herramientas

e instrumentos de prevención del VIH biomédicas. Todos los paquetes precisan de un elemento

firme de empoderamiento de la comunidad y deben estar vinculados a un sistema más amplio

de facilitadores fundamentales y sinergias estructurales a favor de la salud y el desarrollo,

especialmente el fortalecimiento de los sistemas de protección social e igualdad de género y

normas. Se necesita una financiación adecuada para crear normas comunitarias que respalden

el comportamiento preventivo, así como la demanda y la vigilancia de los programas de

prevención y tratamiento. (ONUSIDA., 2015)

Los paquetes de prevención del VIH para grupos de población HSH incluyen, en

concreto la promoción del uso del preservativo y las pruebas del VIH seguidas por estrategias

basadas en ARV. Además, los programas para grupos de población clave incluyen elementos

que abordan necesidades específicas de prevención del VIH. La figura 7 muestra un ejemplo

de paquete de prevención del VIH adaptados a los HSH. (ONUSIDA., 2015)

Figura 11: Paquete de prevención combinada del VIH para HSH.

Fuente: (ONUSIDA., 2015)

28

2.3 Fundamentación Legal

La Constitución de la República del Ecuador establece:

“Art 32.- la salud es un derecho que garantiza el estado, cuya realización se vincula al

ejercicio de otros derechos…

El estado garantizara este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,

educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas

acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud

reproductiva…”

La Ley Orgánica de Salud dispone:

“Art 6.- Es responsabilidad del Ministerios de salud Pública: … Diseñar e Implementar

programas de atención integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y

de acuerdo con sus condiciones particulares”

“Art 67.- El estado reconoce el contagio y la transmisión del VIH/Sida con un problema

de salud Pública”

La ley de Prevención y Asistencia Integral del VIH/sida determina “Art. 1 se declara de

interés nacional la lucha contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para lo

cual el Estado fortalecerá la prevención de la enfermedad, garantizara una adecuada vigilancia

epidemiológica; y , facilitara el tratamiento a las personas afectadas por el VIH; asegurará el

diagnostico en bancos de sangre y laboratorios, precautelara los derechos, el respeto, la no

marginación y la confidencialidad de los datos de las personas afectadas con el Virus de la

inmunodeficiencia Humana Adquirida”.

2.4 Hipótesis

Ho: Las variables socio-demográficas, los factores de riesgo y conocimientos sobre VIH

presentan una asociación directa con la transmisión de VIH en hombres que tiene relaciones

sexuales con hombres en la ciudad de Quito, por lo tanto, requieren intervenciones inmediatas

dirigidas a controlar la epidemia de una manera más consciente en esta población tan vulnerable

y cumplir los objetivos del milenio establecidos por la ONUSIDA para el 2020.

𝐻𝑜: 𝜇1 = 𝜇2

29

Hi: Las variables socio-demográficas, los factores de riesgo y conocimientos sobre VIH

no presentan una asociación directa con la transmisión de VIH en hombres que tiene relaciones

sexuales con hombres en la ciudad de Quito, por lo tanto, no requieren intervenciones

inmediatas dirigidas a controlar la epidemia de una manera más consciente en esta población

tan vulnerable y cumplir los objetivos del milenio establecidos por la ONUSIDA para el 2020.

𝐻𝑖 = 𝜇1 ≠ 𝜇2

2.5 Sistema de Variables

En el presente estudio de la investigación se trabajará con las siguientes variables:

Variable 1: Variables socio-demográficas, factores de riesgo y cocimientos sobre VIH.

Variable 2: Población clave de Hombres que tienen relaciones sexuales con Hombres.

El riesgo de transmisión de VIH está relacionado con ciertas variables socio-

demográficas, factores de riesgo y un inadecuado conocimiento sobre VIH. En otras palabras,

si crean estrategias sobre estos comportamientos riesgosos se puede reducir, y en efecto, se

puede eliminar el riesgo de contraer la infección VIH/SIDA.

Los HSH presentan un mayor riesgo de contraer la infección del VIH debido a que están

expuestos a condiciones de vulnerabilidad.

30

3 Capitulo III

Marco Metodológico

3.1 Diseño de investigación

Kuhn, (2004) citado por Villalobos, define a los paradigmas como: “un conjunto de

teorías, valores o técnicas de investigación de una determinada comunidad científica que sirve

de modelo o ejemplo a un grupo o comunidad que lo acepta”. (pg. 132). En el presente trabajo,

en el que se evaluó las variables socio-demográficas y factores de riesgo relacionados con un

mayor riesgo de adquirir VIH se utilizó el paradigma cualitativo.

En cuanto al enfoque cualitativo que se empleó en esa investigación, Blasco y Pérez

(2007) señalan que “la investigación cualitativa estudia la realidad en su contexto natural y

cómo sucede, sacando e interpretando fenómenos de acuerdo con las personas implicadas”. Este

enfoque se basa en un esquema inductivo y su método de investigación es contextual,

interpretativo y etnográfico. (Universidad de las Américas Puebla, 2017)

El nivel de investigación que se utilizó en este proyecto es el nivel relacional. Cazau

(2006) afirma: “Tiene como finalidad medir el grado de relación que eventualmente pueda

existir entre dos o más conceptos o variables, en los mismos sujetos. Más concretamente,

buscan establecer si hay o no una correlación, de qué tipo es y cuál es su grado o intensidad”.

El conocer la magnitud de la asociación permite predecir el valor aproximado que tendrá una

población en una variable, al conocer que valor tienen en la otra. En esta investigación se

estableció la relación de las variables socio-demográficas y factores de riesgo con la infección

de VIH en la población clave HSH.

Los tipos de investigación que se utilizaron son: la investigación por el lugar será de

tipo experimental; el tipo de investigación por la fuente de datos será de campo y el tipo de

investigación por la intervención del investigador será la observacional.

La investigación de campo concentra la información recurriendo al contacto directo con

los fenómenos o hechos que se desea investigar, ya sea estos fenómenos o hecho estén

ocurriendo de una manera ajena o que sean provocados por el investigador con un apropiado

control de las variables que intervienen (Moreno, 1987).

Las características principales de la investigación experimental son la equivalencia de

participantes en múltiples grupos seleccionados al azar, existe la asociación o comparación de

31

dos o más grupos o conjunto de condiciones, manipulación directa de una variable

independiente, cuantificación de cada variable dependiente (Bisquerra, 2009).

La investigación de tipo observacional Supo, (s.f.), afirma: “No existe intervención del

investigador; los datos reflejan la evolución natural de los eventos, ajena a la voluntad del

investigador”, es decir, permite observar y registrar los acontecimientos sin que exista una

intervención directa del investigador.

3.2 Población y Muestra

La población de estudio está constituida por todos los HSH que residan en la ciudad de

Quito. Este término describe, según la ONUSIDA (2015), a los “hombres que tienen relaciones

sexuales con hombres, independientemente de si tienen o no relaciones sexuales con mujeres o

de si, a nivel particular o social, tienen una identidad gay o bisexual, y los que se autodefinen

como heterosexuales, pero ocasionalmente tienen relaciones sexuales con otros hombres”

La muestra está establecida por los 348 HSH que voluntariamente acudieron al centro

comunitario de la Corporación Kimirina en el periodo febrero-mayo del 2017, que aceptaron

participar en este estudio, y que además cumplieron con los criterios de inclusión y criterios de

aceptación de muestras biológicas.

3.2.1 Criterios de inclusión.

Para ser elegido en el enrolamiento del estudio los participantes debían cumplir con los

siguientes criterios:

Ser varón de nacimiento

Reportar haber mantenido coito anal (receptivo o insertivo), con otro hombre: gay,

homosexual, bisexual u otro HSH; o con MTF en los últimos 12 meses.

Tener 15 o más años de edad

Estar en capacidad intelectual de dar consentimiento

Residir o trabajar en la ciudad participante del estudio

Dar voluntariamente el consentimiento informado

Contar con un cupón de MDE vigente (salvo las semillas)

Las participantes que no sepan leer y escribir, con el acuerdo verbal de la persona se

plasmará su huella digital.

32

3.2.2 Criterios de exclusión.

Para ser excluidos del estudio los participantes no debían cumplir con los criterios de

inclusión, además, de los siguientes criterios señalados a continuación:

Los HSH que posean una condición mental o psiquiátrica que compromete su habilidad

para firmar el consentimiento informado.

Los HSH privados de la libertad (PPL) (por necesidad de acudir al sitio de estudio).

3.3 Diseño Metodológico

La población de HSH está conformada en general por individuos socialmente

marginados, de difícil acceso y cuya estimación del tamaño poblacional es difícil. Para poder

acceder a esta población oculta se empleó el muestreo dirigido por entrevistado (MDE), que es

un sistema de aproximación tipo cadena de referencia para conseguir un tamaño muestral

representativo en la población de estudio, dado que el reclutamiento se extiende a diferentes

niveles de profundidad y distintas redes sociales. (Estrada & Vargas, 2010). Este método se

fundamente en el conocimiento de que los individuos que mejor pueden tener acceso a una

población oculta son aquellos que pertenecen a ella

Este método tiene múltiples ventajas como disminuir el sesgo, generado por la carencia

de aleatoriedad en la selección de algunos individuos iniciales conocidos como semillas. La

metodología MDE presenta algunas desventajas, por ejemplo, no resulta apropiado para

determinar prevalencias o estimaciones en áreas geográficas extensas, debido a la dificultad de

traslado de la población objeto, además que no es útil para poblaciones cuyos miembros no se

relacionen entre sí o no tienen ningún vínculo que los identifique. (Estrada & Vargas, 2010)

El método MDE requiere el reclutamiento de un grupo inicial, denominado grupo

semilla, que está compuesto por individuos que sobresalen y se sienten comprometidos con la

investigación y la población clave para lograr el reclutamiento adecuado. Las semillas reclutan

individuos de la población usando cupones distribuidos por los investigadores, estos deben

cumplir con los criterios de inclusión para poder reciben tres cupones más y continuar con el

reclutamiento de otros individuos de la población hasta lograr un estado en el cual la variación

de la muestra se reduce. Se entrega dos gratificaciones a los participantes que cumplan con los

criterios de reclutamiento en momentos diferentes: al responder la entrevista dispuesta y al

reclutar a otros individuos. Esta entrega de retribuciones es fundamental para lograr en tamaño

de maestral en el menor tiempo posible. (Estrada & Vargas, 2010)

33

Los participantes que acudieron voluntariamente a la casa comunitaria de Kimirina,

fueron guiados en el proceso por el consejero que es parte de la comunidad HSH. Se le explicó

los aspectos principales del estudio, se procedió a brindar asesoramiento pre-prueba de VIH e

ITS y se le aplicó un consentimiento informado. El siguiente paso fue la realización de la prueba

de 3ra generación de VIH y la toma de la muestra sanguínea, una vez concluida, el entrevistado

fue guiada a otra sala para que pueda llenar la encuesta CASI. Por último, se realizó una

consejería sobre los resultados de la prueba de VIH, se entregó los resultados de la prueba de

3ra generación, las retribuciones y los nuevos cupones.

Las muestras sanguíneas de los participantes fueron centrifugadas previamente en la

casa comunitaria de Kimirina y después enviadas manteniendo la cadena de custodia al INSPI,

para ser analizadas en el Laboratorio de Retrovirus, Hepatitis Y Otros virus de Transmisión

Sexual.

Los resultados fueron entregados a los participantes, una vez validados por el personal

médico del proyecto. En el caso de los resultados negativos el personal de consejería ofreció

consejería para disminuir el riesgo de contagio de VIH y otras ITS, y si el resultado fue positivo

se le informó sobre la necesidad de recibir atención médica complementaria y tratamiento, y se

le derivo a una entidad pública de salud.

Una vez concluido la recolección de datos y procesamiento de muestras se procederá al

análisis de los datos obtenidos: análisis univariado, utilizando la estadística descriptiva y

análisis bivariado, utilizando la estadística inferencial.

3.4 Matriz de Operacionalización de Variables

En el proyecto de investigación se establece dos variables: Población de HSH y las

variables socio demográficas, factores de riesgo y conocimientos sobre VIH (ver Tabla 3).

Tabla 3: Matriz de operacionalización de variables

Variable Dimensión Indicadores

Población de Hombres que tienen relaciones sexuales

con otros hombres

Población con riesgo de contraer la infección del VIH

HSH Nº de participantes HSH

34

Tabla 3: Matriz de operacionalización de variables (continuación)

Variable Dimensión Indicadores

Variables socio demográficas, factores

de riesgo y conocimientos sobre

VIH

Variables socio demográficas

Edad Nº de años

Nivel educativo

Postgrado Universitario/superior Técnico/tecnológico Secundaria/bachillerato Básica Ninguno

Estado civil

Soltero Unión Libre con persona Trans Casado con Mujer Unión libre con Hombre Unión libre con Mujer Separado/Divorciado Viudo

Orientación sexual

Heterosexual Homosexual Bisexual No responde

Factores de riesgo para adquirir VIH

Parejas sexuales Nº de parejas sexuales

Uso del condón

Si No Frecuencia de uso de condón:

Siempre

La mayoría de veces

Algunas veces

Nunca

Trabajo sexual

Si No Frecuencia de uso de condón:

Siempre


Algunas veces

Nunca

Pago por relaciones sexuales

Nº de veces por la que ha pagado por tener sexo. Frecuencia de uso de condón:

Siempre


Algunas veces

Nunca

Conocimientos sobre VIH

Conocimientos sobre prevención

Conoce 100% No Conoce 100% No responde

Conocimientos sobre transmisión

Conoce 100% No Conoce 100% No responde

Fuente: Autor

35

3.5 Procedimientos

3.5.1 Reclutamiento de las semillas y los participantes.

Se seleccionaron nueve hombres que pertenecían a la comunidad de HSH que

participaron como semillas, los cuales tuvieron reuniones de trabajo donde se les explicó los

objetivos y la metodología de reclutamiento.

A cada una de las semillas se le aplicó todo el procedimiento de recolección de datos y

se le entrego 3 cupones codificados previamente, dando inicio a la primera ola de reclutamiento

de participantes. Los reclutados que asistieron y que cumplieron con los criterios de inclusión,

recibieron tres cupones más y continuaron con el reclutamiento de otros individuos de la

población hasta alcanzar el tamaño muestral. El límite de 3 cupones por participante tiene la

intención de asegurar una amplia gama de participantes y evitar el dominio del estudio por

individuos específicos, y es una de las bases de la metodología de muestreo RDS

3.5.2 Resumen del flujo del participante en el estudio.

Los participantes que asistieron a la casa comunitaria de Kimirina, fueron recibidos por

un anfitrión, quien explicó el procedimiento del estudio, los requisitos para participar y

confirmaba la voluntad del participante para ingresar al estudio. A continuación, un consejero

profundizó en la explicación sobre el estudio, confirmó que se cumplieran los criterios de

inclusión y aplicó el consentimiento informado (Ver ANEXO E). Una vez firmado el

consentimiento al participante se le asignó un código único, el cual permitió ligar los resultados

de la encuesta de comportamientos con los resultados serológicos manteniendo la

confidencialidad del paciente. El participante completaba en primer lugar el cuestionario

administrado por computador sobre aspectos demográficos y comportamientos relacionados

con la transmisión del VIH y otras ITS. Posteriormente un consejero capacitado brindó

consejería previa a la realización de la prueba del VIH y de otras ITS. En caso de consentir para

la realización de las pruebas serológicas, el participante pasó a flebotomía para la extracción de

sangre. En su visita inicial el participante recibió el resultado de la prueba de tamizaje de VIH

de 3ra generación, con consejería post-prueba. Al final de la visita, el participante regresó con

el anfitrión quien explicó la importancia de referir a las personas de su red social al estudio a

través de los cupones, se entregó un incentivo primario por concepto de su participación y se

acordó la segunda visita del participante enrolado para la entrega de los resultados de

laboratorio. La participación en el estudio era completamente voluntaria y las personas tenían

la oportunidad de abandonar el estudio en cualquier momento.

36

El flujo de participantes se encuentra detallado en el ANEXO B.

3.5.3 Recolección de la muestra.

Los procedimientos para la toma y procesamiento de muestras fueron previamente

estandarizados para obtener resultados confiables, además, fueron realizados por personal

capacitado.

Previó a la obtención de la muestra venosa, se realizó una prueba rápida

inmunocromatográfica de 3ra generación para la detección de anticuerpos contra los virus 1 y

2 de la de la inmunodeficiencia humana de la marca HUMAN como examen inicial para todos

los participantes

La muestra biológica fue tomada en el centro comunitario en un lugar diseñado para tal

fin. Se extrajo a los usuarios, por punción venosa de 8-10 ml en un tubo tapa roja y dos tubos

con EDTA con 3 ml cada uno, los cuales fueron previamente etiquetados con un código único

de identificación confidencial. Las muestras fueron centrifugadas en la sede del estudio y

enviadas bajo cadena de custodio al INSPI siguiendo Procedimientos Operativos

Estandarizados de traslado de muestras para ser analizadas en el Laboratorio de Retrovirus,

Hepatitis y otros virus de transmisión sexual.

Además, a los participantes se les pidió un consentimiento informado específico para el

almacenamiento de muestras para la realización al futuro, y únicamente con fines de vigilancia

epidemiológica, de pruebas de otras ITS, para el genotipaje y determinación de

farmacorresistencia del VIH en aquellos participantes que resultaron infectados.

3.5.4 Análisis de la muestra.

Las muestras que llegaron al INSPI fueron registradas en el formulario de la recepción

de muestras siempre que cumplieran los criterios de aceptación de muestras, además se receptó

un formulario de información del paciente, un formulario de toma de muestra y un formulario

de reporte de pruebas rápidas. Se realizaron alícuotas en tubos de centrifuga tipo eppendorf de

suero con un volumen de 1000 µL para la muestra primaria y la muestra respaldo; y de 1100

µL de plasma para la muestra primaria y la muestra respaldo de plasma. Las muestras respaldo

fueron guardadas a -20 ⁰C y posteriormente a -80 ⁰C.

La muestra primaria de suero fue utilizada para el procesamiento de las pruebas rápidas

de VIH. Siguiendo el algoritmo diagnóstico para el VIH planteado en el proyecto, se realizó en

primer lugar la prueba de 4ta generación y la de 3ra generación para aquellas cuyo resultado

37

fue reactivo con la prueba anterior. Para confirmar el resultado reactivo de las dos pruebas

rápidas se realizó la prueba de Carga Viral.

El flujograma aplicado para el procesamiento de las muestras biológicas se encuentra

detallado en el ANEXO C.

3.5.4.1 Criterios de rechazo de muestras.

Para que las muestras de suero fueran rechazadas en el estudio debían cumplir con los


Muestras hemolizadas

Muestras lipémicas

Muestras ictéricas

Para que las muestras de plasma fueran rechazadas en el estudio debían cumplir con los


Muestras hemolizadas

Muestras lipémicas

Muestras coaguladas

Muestras ictéricas

3.5.4.2 Prueba de tercera generación: Hexagon ® HIV HUMAN Dignostics.

La prueba Hexagon HIV es una prueba rápida inmunocromatográfica de 3ra generación

para la detección de anticuerpos contra los virus 1 y 2 de la inmunodeficiencia humana. . La

sensibilidad de la prueba es de 100% y la especificidad del 99.9%.

El ensayo emplea antígenos recombinantes que representan las regiones

inmunodominantes de las proteínas de la envoltura de los virus VIH-1 y VIH-2. Los antígenos

de captura pg41 y p24 del VIH-1 se fijan sobre la línea de prueba 1, y el antígeno de captura

gp36 del VIH-2 se inmovilizan sobre el área de la línea de prueba 2 en la membrana. Los

mismos antígenos están unidos a un colorante y localizados en la almohadilla conjugada de la

tira. Una pequeña región de la membrana se sensibiliza con anticuerpos anti-VIH para formar

la línea de control C.

Cuando la muestra migra a través de la almohadilla absorbente, los antígenos anti VIH-

1 o anti-VIH-2 específicos a los antígenos recombinantes se unen al conjugado coloreando,

formando inmunocomplejos. Ellos se unen a los antígenos de captura respectivos en las líneas

38

de prueba 1 y 2 respectivamente produciendo líneas rojas tendiendo a violeta. El excedente del

conjugado reacciona la línea de control C para demostrar el funcionamiento correcto de este

equipo.

(Human, 2014)

3.5.4.2.1 Procedimiento.

Antes de comenzar el ensayo, las muestras, los dispositivos de prueba y el diluyente

deben llevarse a la temperatura ambiente (15…...25 ⁰C).

Extraer el dispositivo de prueba sobre una superficie plana y seca

Rotular el dispositivo de prueba y colocar sobre una superficie plana y seca.

Depositar 20 µL de sangre total o 10 µL de suero o plasma en el pocillo de muestra en

el extremo inferior del dispositivo sosteniendo verticalmente la pipeta administrada u

otra pipeta en el pocillo de la muestra.

Agregar 4 gotas (aprox.120 µL) de diluyente al pocillo de la muestra-

Leer el resultado de la prueba en 10-20 minutos. Las muestras muy reactivas

producirán una línea de pruebas pasados pocos minutos. Las muestras de baja

reactividad pueden requerir un tiempo más largo de incubación hasta un máximo de

20 min. Sin embargo, no interprete las pruebas si transcurren más de 20 minutos.

3.5.4.2.2 Interpretación de resultados.

Negativo: solo la línea de control (C) coloreada aparece en la parte superior de la

ventana rectangular indicando que el ensayo ha sido realizado correctamente y los reactivos

funcionaron (ver Figura 12-a).

Positivo: La aparición de una o dos líneas coloreadas adicionales a lado de la línea C

indica un resultado positivo para anticuerpos del VIH-1 (línea en 1) y/o del VIH-2 (línea en 2)

en la muestra. Debido a una reactividad cruzada importante, los anticuerpos anti-VIH-1 pueden

reaccionar con los antígenos del VIH-2 y viceversa, y en ocasiones dos líneas de prueba

antígenos del VIH-2 y viceversa, y en ocasiones dos líneas de prueba pueden resultar positivas,

aunque en la muestra solo este presente un virus (ver Figura 12-b, 12-c y 12-d).

Incluso una línea de prueba débil puede interpretarse como resultado positivo. Pueden

ocurrir intensidades distintas entre las líneas de control y de prueba, pero estas no son relevantes

para la interpretación de los resultados.

39

No válido: Si no aparece ninguna línea de control, si incluso aparece una línea de

prueba, se deberá repetir la prueba utilizando un nuevo dispositivo (ver Figura 12-e).

(Human, 2014)

Figura 12: Interpretación de resultados Hexagon HIV, prueba de 3ra generación

Fuente: (Human, 2014)

3.5.4.3 Prueba de cuarta generación: Determine™ HIV–1/2 Ag/Ab Combo.

La prueba de HIV Alere HIV Combo es un inmunoanálisis cualitativo de 4ta generación

para la detección de anticuerpos a VHI-1 y VIH-2 y la detección del antígeno no

inmunocomplejo p24 del VIH-1.

La muestra del paciente se añade a la almohadilla para la muestra. El espécimen se

mezcla con anticuerpos anti-p24 biotinilados y conjugados de coloides de selenio recubiertos

con antígenos del grupo O del VIH-1, del VIH-2 y del VIH-1 recombinante, un péptido del

VIH-2 sintético y un anticuerpo monoclonal de ratón anti-p24. Esta mezcla migra por la fase

sólida hasta los antígenos del grupo O del VIH-1/VIH-1 recombinante y los péptidos del VIH-

1/VIH-2 sintéticos inmovilizados en la ventana del anticuerpo y la avidina inmovilizada en la

ventana del antígeno. Si hay anticuerpos al VIH-1 y/o al VIH-2 en el espécimen, se unen a los

conjugados de coloide de selenio recubiertos, formándose una barra roja en el sitio de la ventana

Anticuerpo. Si el antígeno p24 del VIH-1 en forma libre está presente, se une a los anticuerpos

anti-p24 y al conjugado de coloide recubierto. Este complejo se une a una avidina inmovilizada,

con lo que se forma una barra roja en el sitio de la ventana Antígeno.

(Alere, 2015)

3.5.4.3.1 Procedimiento.

Retirar la cubierta de aluminio protectora de cada prueba.

Aplicar 50 µL de muestra (con pipeta de precisión) a la almohadilla para la

muestra (marcada con el símbolo de flecha).

Esperar 20 minutos como mínimo desde el momento en que se añade la muestra

(hasta 40 minutos como máximo) y leer el resultado

40

3.5.4.3.2 Interpretación de resultados.

Positivo a anticuerpos: Aparecen barras de color rojo en la ventana de control (“C”) y

en la ventana Ab (“AB”) de la tira. Cualquier barra de color claramente rojo en la ventana Ab

se debe interpretar como un resultado positivo (ver Fig. 13-a).

Positivo al antígeno: Aparecen barras de color rojo en la ventana de control (“C”) y en

la ventana Ag (“AG”) de la tira. Cualquier barra de color claramente rojo en la ventana Ag se

debe interpretar como un resultado positivo. La presencia únicamente de una respuesta al

antígeno indica que la infección se encuentra en una fase temprana. Se pueden proponer pruebas

complementarias para hacer el seguimiento de la futura detección de anticuerpos prevista (ver

Figura 13-b)

Positivo a anticuerpos y positivo al antígeno: Aparecen barras de color rojo en la

ventana de control (“C”), la ventana Ab (“AB”) y la ventana Ag (“AG”) del dispositivo de

prueba. Cualquier barra de color rojo en las ventanas Ab y Ag se debe interpretar como un

resultado positivo (ver Figura 13-c).

Negativo: Aparece únicamente una barra de color rojo en la ventana de control de la

tira (“C”), sin la presencia de alguna barra de color rojo en las ventanas Ab ni Ag de la tira (ver

Figura 13-d).

No válido: no se observa ninguna barra de color rojo en la ventana de control de la tira,

aunque se observe una barra de color rojo en la Ab o la ventana Ag de la tira, el resultado es no

válido y se debe repetir la prueba (ver Figura 13-e).

(Alere, 2015)

Fig. a

Fig. b

Fig. c

Fig. d

Fig. e

Figura 13: Interpretación de resultados HIV Combo Test, Prueba de 4ta generación

Fuente: (Alere, 2015)

41

3.5.5 Cuantificación de la carga viral.

La prueba confirmatoria que se realizó fue la cuantificación de carga viral mediante el

test de COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 que es una prueba de amplificación de

ácidos nucleicos in vitro para la cuantificación de ARN, del VIH-1 en el plasma humano usando

el COBAS ® Instrumento AmpliPrep para procesamiento de muestras automatizada y el

COBAS ® TaqMan ® Analizador para amplificación y detección automáticas. La prueba puede

cuantificar el ARN del VIH-1 en un rango de 20 a 10,000.000 copias/ml (33 a 1,67 x 107 UI/ml).

Esta prueba está diseñada para usarse junto con la presentación clínica y otros marcadores

de laboratorio del progreso de la enfermedad para el tratamiento clínico de pacientes infectados

con VIH-1 grupo M y VIH-1 grupo O. La prueba puede usarse para evaluar el pronóstico del

paciente midiendo el nivel de ARN del VIH-1 de referencia o para monitorear los efectos de la

terapia antirretroviral midiendo los cambios en los niveles plasmáticos de ARN del VIH-1 de

EDTA durante el curso del tratamiento antirretroviral.

3.5.6 Entrega de resultados.

Los resultados de la prueba rápida de tercera generación de base comunitaria se

entregaron posterior al llenado de la encuesta CASI, el mismo día del reclutamiento. Los

resultados de laboratorio fueron entregados dos semanas después de la recepción de la muestra,

ya que se requiere que sean revisados por el personal médico del proyecto.

Si los resultados de las pruebas son negativos, el usuario recibió consejería para disminuir

el riesgo de infección por VIH y otras ITS por parte de los consejeros del proyecto. Si los

resultados fueron positivos, el usuario fue informado sobre la necesidad de una valoración

médica complementaria, y fueron referidos a las Unidades de Atención Integral a Personas con

VIH del MSP o del Instituto Ecuatoriano de Seguridad en el caso de ser afiliados a fin de

complementar su diagnóstico y recibir tratamiento.

3.6 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

La recolección de datos son un conjunto de técnicas y herramientas que son empleadas

por el analista permitiendo desarrollar los sistemas de información, que aplicados en un

momento determinado, serán útiles a la investigación. (Rodríguez, 2005)

En esta investigación las principales técnicas de recolección de datos que se emplearon

serán la entrevista y la encuesta.

42

Los formularios que se aplicaron a los usuarios fueron:

Consentimiento informado de aceptación del estudio (ver Anexo E)

Consentimiento informado para la realización de la prueba de VIH. (ver ANEXO E)

Encuestas de comportamientos (aplicada por computadora). (ver Anexo D)

3.6.1 Encuesta.

La encuesta de comportamientos aplicada por computadora (ver Anexo D) se realizó a

través de un cuestionario autoadministrado a través de computadora (CASI). Este sistema es

especialmente útil para obtener información sensible como la información acerca del

comportamiento sexual, al disminuir el sesgo producido por la encuesta cara a cara, en la que

los entrevistados tienden a reportar menos comportamientos de riesgo.

Debido a que el cuestionario era extenso, para la realización de este proyecto se

analizaron los siguientes módulos:

Características sociales y demográficas

Historia sexual y reproductiva

Pareja estable hombre

Parejas ocasionales

Trabajo sexual

Pago por relaciones sexuales

Conocimientos y actitudes frente al VIH y pruebas

En el cuestionario se definían los siguientes términos para la estandarización de los términos y

mejor comprensión por parte de los participantes:

Hombre: queremos decir que puede ser un hombre o varón, un gay, homosexual,

bisexual, cachero, trabajador sexual o persona Trans.

Pareja estable: nos referimos a un novio, esposo o compañero de vida, con quien tiene

una relación estable y existe vínculo sentimental.

Pareja ocasional o casual: es una pareja con quien ha tenido algún tipo de práctica

sexual, a quien usted no considera pareja estable y con quien no ha habido pago de

dinero por sexo.

Trabajo sexual: el acuerdo voluntario previamente acordado entre dos personas de dar

y/o recibir sexo por dinero.

43

3.6.1.1 Validez y Confiabilidad de la Encuesta.

La validez, resume el cómo un proceso investigativo, es capaz de representar aquél

fenómeno en estudio, así como también la interrelación entre la revisión de cada etapa del

proceso de la investigación y aportes que construyeron una representatividad de lo que se eligió

investigar. (TAYLOR, 1990; GUERRA, 2004).

Los instrumentos de recolección de datos fueron tomados y adaptados de los utilizados

en el estudio realizado por Fundación Equidad del 2010 al 2012, diseñados en base a otros

estudios similares en países de la región, mediante revisión y validación con representantes de

organizaciones comunitarias de la población objetivo, y fue sometido a pilotaje previo al inicio

del estudio. Cada uno de ellos fueron valorados para asegurar que la información que se

recupere permitiera la construcción de indicadores de monitoreo recomendados por OMS/OPS

y ONUSIDA explicados en guías Behavioral Surveillance Surveys: Guidelines for repeated

Behavioral Surveys in populations at risk of HIV, en donde se encuentran los parámetros

estandarizados para la validez y confiabilidad.

3.7 Análisis de Datos

Los datos de este estudio fueron analizados con la herramienta informática Epi Info

(versión 7), que proporciona una herramienta de fácil ingreso de datos, construcción de una

base de datos y análisis de datos con herramientas epidemiológicas, de manera que ofrece un

muestreo representativo de la población de HSH.

Se calculó la prevalencia, que puede ser definida como “la proporción de una población

que está afectada por una enfermedad en un punto dado del tiempo”. (Rothman K. , 1987), en

la población clave de HSH mediante la fórmula que se muestra a continuación.

𝑃𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = 𝐸𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑜𝑠

𝐸𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑜𝑠 + 𝑆𝑎𝑛𝑜𝑠

Los resultados se presentan en forma de análisis univariado, utilizando la estadística

descriptiva, a través de frecuencias absolutas y porcentajes, en tablas bidimensionales; y en

forma de análisis bivariado, utilizando la estadística inferencial mediante la prueba no

paramétrica Chi cuadrada (x2), y las medidas de asociación entre variables Odds Ratio y sus

respectivos índices de confianza.

44

La prueba no paramétrica Chi cuadrada (x2) se utilizó para establecer la asociación entre

las variables sociodemográficas, factores de riesgo y conocimientos con la transmisión del VIH,

con un nivel de probabilidad menor de 0.05 (α < 0.05) como criterio de significancia para

contrastar la hipótesis planteada, utilizando la fórmula que se muestra a continuación:

𝑋𝑐𝑎𝑙2 = ∑

(𝑓0 − 𝑓𝑒)2

𝑓𝑒

Donde:

𝑓0 = 𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑑𝑜

𝑓0 = 𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑒𝑠𝑝𝑒𝑟𝑎𝑑𝑜

Se denomina odds al cociente entre la probabilidad de que ocurra un evento y la

probabilidad de que no ocurra, a partir de esta definición se denomina odds ratio o razón de

probabilidad al cociente entre el odds del grupo con el factor y el odds del grupo sin el factor.

En numerosas ocasiones, la variable de exposición no es dicotomía sino politómica (más de dos

categorías) (Sabán, 2012). Como sucede en este estudio, cada una de las categorías de

exposición fue comparada con el nivel considerado como el de referencia.

Interpretación

OR = 1: la exposición estudiada no se asocia con la enfermedad

OR >1: el factor que se estudia puede ser considerado como de riesgo

OR< 1: el factor es valorado como protector.

La odds ratio así calculada constituye simplemente una estimación puntual de la

asociación de un determinado factor con una enfermedad, por lo que resulta necesario calcular

una medida de la variabilidad de esta estimación, es decir, construir un intervalo de confianza

a la odds ratio. El intervalo de confianza es un indicador de la precisión de una estimación;

cuando más amplio sea el intervalo de confianza menor será la precisión de la estimación.

(Sabán, 2012)

45

4 Capitulo IV

Análisis y discusión de resultados

El estudio de seguimiento del comportamiento y prevalencia del VIH en HSH en la

ciudad de Quito se implementó durante el periodo de febrero – mayo del 2017 reclutándose por

el método de muestreo dirigido por entrevistados (MDE) 361 HSH, incluidas las semillas, que

cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron su participación en el estudio. A pesar de

ello, se rechazaron 13 muestras que no cumplían con los criterios de aceptación de muestra

biológicas especificados en los insertos de las pruebas rápidas inmunocromatográficas que

deben ser descartadas para evitar falsos resultados, resultando en una muestra final de 348

participantes.

En el análisis y discusión de resultados serán descritos, en primer lugar, la prevalencia

encontrada en esta población clave de HSH, donde será analizada comparándolo con la

prevalencia en estudios anteriores y otros países de la región. Se analizarán las variables socio

demográficas que están relacionadas con un mayor número de casos positivos de la infección

de VIH. Los factores de riesgo como el número de parejas sexuales, el uso de condón, trabajo

sexual y pago por relaciones sexuales y los conocimientos sobre prevención y transmisión de

VIH en los HSH. Además, se presentara un algoritmo de prevención de VIH, que permitirá

reducir la epidemia en la población clave de HSH.

4.1 Prevalencia de VIH en HSH

La principal limitación de este estudio es la que se atribuye a los estudios de prevalencia,

en cuanto dan una visión temporal de la magnitud del problema, es decir, circunscrita al

momento en que se recoge la información. Sin embargo, el fenómeno es dinámico y por ello es

recomendable realizar estudios de forma periódica, como una herramienta para un mejor

conocimiento de la epidemiologia del VIH.

Los HSH son un grupo vulnerable que presenta una alta prevalencia de la infección del

VIH. De hecho, la prevalencia de infección por VIH en los HSH en Quito en el año 2011-2012

fue de 11,3 % (Sánchez, 2014) y lo encontrado en este estudio señala un aumento marcado, con

una prevalencia de 19.3% (ver Tabla 4). Estos resultados confirman que los HSH continúan

afrontando una elevada carga de enfermedad por VIH.

46

Tabla 4: Prevalencia de VIH en HSH

N n %

VIH negativo 348

281 80,7

VIH positivo 67 19,3

Fuente: Autor

La prevalencia encontrada se podría explicar por un mayor número de transfemeninas

incluidas en este estudio (18.7% de 348 participantes), y solo 6.7% de 403 participantes

incluidas en el estudio en Quito en el año 2011-2012, ya que se ha demostrado que el grupo de

transfemeninas para América Latina y del Sur es más susceptible a la infección del VIH (HSH

14,9% y mujeres transexuales de 17.7%) (Jacobson, y otros, 2013)(Beyrer, y otros, 2012).

La prevalencia global de infección por VIH en esta población clave de HSH es mayor

en comparación con la población general del Ecuador (0.3%) (UNAIDS, Country factsheets,

Ecuador 2016, 2016). Los niveles de prevalencia en HSH son cercanos a la mediana de

prevalencia en HSH para América Central y del Sur (HSH 14,9% y mujeres transexuales de

17.7%) (Beyrer, y otros, 2012). Además, con otros países se observa que la prevalencia de este

estudio es superior en casos como el de Perú (16.4%), Costa Rica (10.7%), Honduras (14.4%),

República Dominicana (7.1%), Colombia (7.4%), Brasil (13.9%), Argentina (11.4%) y menor

a lo reportado en Bolivia (25.4%) y Chile (20.26%). (UNAIDS, UNAIDS DATA 2017, 2017)

4.2 Variables socio demográficas

De los 348 HSH estudiados se constató una media de edad de 29.8 años y en su mayoría

pertenecían al grupo de edad de 20 a 29 años (56.0%); 43.5% de los HSH habían alcanzado

estudios de secundaria y 39.8% estudios Universitarios o superiores frente a solo 0.6% de la

población que no tiene ningún tipo instrucción; la mayoría de los participantes desarrollan

actividades que generan ingresos, el 40.6% son empleados y el 25.8% son trabajadores

independientes; la categoría de soltero reúne a la mayoría de los participantes con un 81.3%,

sin embargo existe un número considerable de HSH en unión libre con un hombre (8.1%), unión

libre con persona Transfemenina (3.2%); el grupo de HSH no se limita a personas de orientación

sexual exclusivamente homosexual (56.8%), sino además existe un porcentaje de (38.6%) HSH

que realizan contacto sexual con hombres y mujeres dentro del grupo bisexual (ver Tabla 5).

En la tabla 5 se muestras los resultados del análisis bivariado de la prueba de VIH y las

características sociodemográficas. Se encontraron los siguientes factores de riesgo relacionados

con un resultado VIH-seropositivo: a mayor edad existe un mayor riesgo, de 20 a 29 años (OR

1.69 IC95% 0.18-5.98), de 30 a 39 años (OR 1.93 IC 95% 0.40-6.39), y 40 y más años (OR

47

1.59 IC95% 0.40-6.39); a menor nivel de estudio se observa que existe un mayor riesgo,

Universitario (OR 1.05 IC95% 0.12-9.01), Técnico (OR 2.80 IC95% 0.30-26.57), Bachillerato

(OR 2.32 IC95% 0.28-19.25) y Básica (OR 4.21 IC95% 0.46-28.59); tener una relación libre

con una persona trans (OR 1.51 IC95% 0.39-5.89) y en unión libre con un hombre (OR 1.34

IC95% 0.54-3.32) representan un mayor riesgo; ser homosexual (OR 2.09 IC95% 0.24-17.83)

y no tener clara la orientación sexual (OR 3.00 0.24-37.67) representa un factor de riesgo. En

contraste, un factor de protección para adquirir VIH es estar casado con una mujer (OR 0.67

IC95% 0.08-5.70).

Tabla 5: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y las variables sociodemográficas

Características sociodemográficas

n ( %) HIV, n OR (IC 95%) p

Grupos de edad (años) 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 y más

24 (6.9%) 195 (56.0%) 75 (21.6%) 54 (15.5%)

3 38 16 10

1 1.69 (0.48-5.98) 1.90 (0.50-7.18) 1.59 (0.40-6.39)

0.41 0.34 0.51

Nivel educativo Postgrado Universitario/superior Técnico/tecnológico Secundaria/bachillerato Básica Ninguno

9 (2.6%) 129 (37.2%) 27 (7.8%) 151 (43.5%) 29 (8.4%) 2 (0.6%)

1 15 7 34 10 0

1 1.05 (0.12-9.01) 2.80 (0.30-26.57) 2.32 (0.28-19.25) 4.21 (0.46-38.59) -

0.96 0.35 0.42 0.17 0.62

Estado civil Soltero Unión Libre con persona Trans Casado con Mujer Unión libre con Hombre Unión libre con Mujer Separado/Divorciado Viudo

282 (81.3%) 11 (3.2%) 7 (2.0%) 28 (8.1%) 6 (1.7%) 8 (2.3%) 5 (1.4%)

56 3 1 7 0 0 0

1 1.51 (0.39-5.89) 0.67 (0.08-5.70) 1.34 (0.54-3.32) - - -

0.55 0.71 0.52 0.22 0.16 0.27

Orientación sexual Heterosexual Homosexual Bisexual No responde

7 (2.0 %) 197 (56.8%) 134 (38.6%) 9 (2.6%)

1 51 12 3

1 2.09 (0.24-17.83) 0.59 (0.07-5.32) 3.00 (0.24-37.67)

0.49 0.63 0.38

Nota: Un participante no contesto las preguntas sobre nivel educativo, estado civil y orientación sexual, por lo

que los denominadores pueden variar.

Fuente: Autor

Fueron relevantes los resultados encontrados concernientes a la edad, donde la población

de HSH se encuentra mayormente distribuida en el grupo de edad de 20 a 40 años, además de

ser el grupo de edad donde la infección del VIH se encuentra afectando en mayor proporción

(77.6%) con 54 casos. Este dato coincide con estudios previos realizados en la población

48

general del país, donde se ha registrado que el VIH está afectando en mayor proporción a las

poblaciones de adultos jóvenes que se encuentran entre los 18 y los 40 años de edad (Ministerio

de Salud Pública del Ecuador, 2011). Esto refleja que desde años anteriores hasta hoy los

jóvenes siguen siendo un grupo de edad de alto riesgo de contagio, posiblemente debido a las

prácticas sexuales desprotegidas y de inicio temprano, así como a la carencia de información y

conocimiento sobre el virus con la que cuenta este grupo de edad (Coalición Ecuatoriana de

Personas que Viven con VIH/sida (CEPVVS), 2010).

Se ha logrado evidenciar una reducción del riesgo con los resultados concernientes a la

edad y estado civil comparados con los datos obtenidos en la investigación realizada en el 2010-

2011 en Quito donde se encontró que los HSH entre 18-24 años (OR 5.6 IC95% 0.7–46.4) los

HSH mayores a 25 años (OR 7.0 IC95% 0.8–57.8), cohabitar con un hombre (OR 1.6 IC95%

0.4–6.1) y casado o cohabitando con una mujer (OR 1.2 IC95% 0.2–6.3) presentaron un mayor

riesgo de adquirir la infección del VIH (Jacobson, y otros, 2013)

4.3 Factores de riesgo para adquirir VIH en HSH

Los factores de riesgo que a continuación se analizaran son el número de parejas sexuales,

el uso de condón, el trabajo sexual y el pago por relaciones sexuales.

4.3.1 Número de parejas sexuales en HSH.

Existe evidencia sobre el peso de las relaciones simultáneas en la propagación de la

epidemia de VIH/SIDA. El 48.4% de los participantes refirieron haber tenido de 1 a 3 personas

con las que tuvo relaciones sexuales en los últimos 12 meses, el 21.4% de 4 a 6 personas, el

13.7% de 7 a 10 personas y el 16.5 % con más de 10 personas. Además, los resultados señalan

que el 91.6% de los participantes han mostrado tener de 1 a 3 pareja estables hombres en los

últimos 12 meses frente al 6.4% y 2.0% que han referido tener de 4 a 6 y más de 6 parejas

estables hombres respectivamente en los últimos 12 meses. El 69.0% de los participantes

indicaron que han tenido de 1 a 5 parejas ocasionales, el 15.1% de 6 a 10 parejas, el 3.7% de

11 a 15 parejas, el 3.3% de 16 a 20 y más de 20 parejas ocasionales un 8.9%

El número de parejas sexuales es un factor de riesgo para adquirir VIH, como se observa

en la tabla 6, a mayor número de parejas sexuales hay un mayor número de casos positivos de

VIH. El tener un número elevado de personas con las cuales ha tenido relaciones sexuales en

los últimos 12 meses: 4 a 6 (OR 1.27 IC95% 0.63-2.57) y más de 10 parejas (OR 1.49 IC95%

0.70-3.14) constituye un factor de riesgo. El tener más de 6 parejas estables (OR 4.17 IC95%

49

0.57-30.59) en los últimos 12 meses es un factor de riesgo para adquirir VIH. El tener un número

elevado de parejas ocasionales de 11 a 15 (OR 1.21 IC95% 0.25-5.97), de 16 a 20 (OR 1.38

IC95% 0.27-6.97) y más de 20 parejas (OR 2.42 IC95% 0.96-6.13) en los últimos 12 meses

constituye un factor de riesgo para adquirir VIH.

Tabla 6: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y el número de parejas sexuales.

Número de parejas sexuales n ( %) HIV, n OR (IC 95%) P

¿Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales, en los últimos 12 meses? 1 a 3 4 a 6 7 a 10 Más de 10

156 (48.4%) 69 (21.4%) 44 (13.7%) 53 (16.5%)

28 15 5 13

1 1.27 (0.63-2.57) 0.59 (0.21-1.62) 1.49 (0.70-3.14)

0.50 0.30 0.30

¿Cuántas parejas estables “hombres” ha tenido en los últimos 12 meses? 1 a 3 4 a 6 Más de 6

186 (91.6%) 13 (6.4%) 4 (2.0%)

36 1 2

1 0.35 (0.04-2.76) 4.17 (0.57-30.59)

0.30 0.13

¿Con cuántas parejas ocasionales o casuales “hombres” ha tenido sexo anal (activo y/o pasivo) en los últimos 12 meses?

De 1 a 5 De 6 a 10 De 11 a 15 De 16 a 20 Más de 20

187 (69.0%) 41 (15.1%) 10 (3.7%) 9 (3.3%) 24 (8.9%)

32 6 2 2 8

1 0.83 (0.32-2.13) 1.21 (0.25-5.97) 1.38 (0.27-6.97) 2.42 (0.96-6.13)

0.70 0.81 0.69 6.14

Nota: No todos los participantes contestaron todas las preguntas, por lo que los denominadores pueden variar

según la variable

Fuente: Autor

El riesgo de adquisición de VIH aumenta con el número de parejas sexuales distintas,

siendo este riesgo más elevado en participantes que han tenido más parejas estables, hasta 4.17

veces mayor en HSH con más de 6 parejas sexuales estables en los últimos 12 meses, en

comparación con los participantes que han tenido un elevado número de parejas ocasionales,

hasta 2.42 veces mayor en HSH con más de 20 parejas sexuales ocasionales y 1.38 veces en los

que tenían entre 16 a 20 parejas estables en los últimos 12 meses, pudiéndose justificar con un

inadecuado uso del condón que se analizara más adelante.

4.3.2 Uso de condón en HSH.

El 61.4% de los participantes que han tenido alguna pareja estable hombre indicaron

haber usado condón la última vez que tuvieron sexo anal. Sin embargo, el 38.6% informaron

no haberlo usado. Los motivos más comunes por los cuales no usaron condón fueron: confiaba

en la fidelidad de su pareja (45.3%), estaba muy excitado (20%), a la pareja no le gustaba

(17.3%) y creía que la pareja no tenía VIH o alguna enfermedad venérea (13.3%).

50

El uso consistente del condón se definió como referir haber usado “siempre” el condón

durante las relaciones sexuales con las parejas, ya fueran éstas estables, ocasionales o

comerciales. El 41.7% de los HSH informo un uso consistente del condón para tener sexo anal

con su pareja estable hombre, un grupo minoritario los usa con menor frecuencia: la mayoría

de veces (26.2%), algunas veces (17.7%), y nunca (14.4%)

El 74.3% de los participantes que han tenido alguna pareja ocasional hombre o persona

trans indicaron haber usado condón la última vez que tuvieron sexo anal. Sin embargo, el 25.7%

informaron no haberlo usado y 19.2% informaron no saber. Los motivos por los cuales no

usaron condón fueron: estaba muy excitado (21.9%), no consiguió en ese momento (20.5%)

confiaba en la fidelidad de su pareja (16.4%) y a la pareja no le gustaba (13.1%). El 53.3% de

los HSH informo un uso consistente del condón para tener sexo anal con su pareja todas las

parejas ocasionales o casuales hombres en los últimos 12 meses. Un grupo mayoritario los usa

con menor frecuencia: la mayoría de veces (23.3%), algunas veces (19.2%) y nunca (4.2%).

(Ver Tabla 7).

Tabla 7: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y el uso de condón.

Uso de condón n ( %) HIV, n OR (IC 95%) p

La última vez que tuvo sexo anal (activo y-o pasivo) con esta última pareja estable hombre usaron condón

Si No

113 (61.4%) 71 (38.6%)

25 10

1 0.58 (0.25-1.29)

0.18

Usted con qué frecuencia utilizo condón para tener sexo anal (activo y-o pasivo) con todas sus parejas estables hombres en los últimos 12 meses

Siempre La mayoría de veces Algunas veces Nunca

78 (41.7%) 33 (17.7%) 49 (26.2%) 27 (14.4%)

17 6 8 4

1 0.79 (0.28-2.24) 0.70 (0.28-1.77) 0.62 (0.19-2.05)

0.67 0.45 0.43

La última vez que tuvo sexo anal (activo y-o pasivo) con una pareja ocasional o causal hombre o persona trans usaron condón

Si No

208 (74.3%) 72 (25.7%)

46 7

1 0.38 (0.16-0.88)

0.02

Tabla 7: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y el uso de condón (continuación).

Usted con qué frecuencia utilizó condón para tener sexo anal (activo y-o pasivo) con todas sus parejas ocasional hombres en los últimos 12 meses Siempre La mayoría de veces Algunas veces Nunca

153 (53.3%) 67 (23.3%) 55 (19.2%) 12 (4.2%)

36 10 7 1

1 0.57 (0.26-1.23) 0.47 (0.20-1.14) 0.30 (0.04-2.37)

0.15 0.09 0.22

Nota: No todos los participantes contestaron todas las preguntas, por lo que los denominadores pueden

variar según la variable.

Fuente: Autor

51

El uso de condón es otro componente clave en la prevención del VIH. A pesar de ello,

una gran proporción de la población de HSH refirió practicar relaciones sexuales anales sin uso

de condón, fundamentalmente con las parejas estables (38.6%). Esto puede tener un impacto

importante en la dinámica de la transmisión del VIH, pues los resultados de diversos estudios

de modelización sugieren que hasta el 68% de las transmisiones del VIH entre los HSH

proceden de sus parejas sexuales estables (Sullivan, Salazar, Buchbinder, & Sanchez, 2009).

Sin embargo, 25.7% de la población de HSH refirió prácticas sexuales anales sin condón con

parejas ocasionales, lo que supone un evento de máximo riesgo para la transmisión de VIH en

esta población.

El estudio realizado en el año 2010-2011 mostraron que el 51.5% de los HSH usaron

condón la última vez que tuvo sexo anal con una pareja estable hombre, con un uso consistente

de condón de 25.6%; el 33.1% de los HSH usaron condón la última vez que tuvo sexo anal con

una pareja estable hombre, con un uso consistente de condón de 44.2%. (Fundacion Ecuatoriana

Equidad, 2012). Además de un mayor riesgo de adquirir VIH el uso inconsistente de condón

con pareja estable hombre (OR 1.4 IC95% 0.5–4.1) y la pareja ocasional hombre (OR 1.9

IC95% 0.8–4.4) (Jacobson, y otros, 2013). Comparando estos datos con los obtenidos en esta

investigación, nos indican que hay un cambio de comportamiento de riesgo hacia uno saludable,

sin embargo, no son suficiente para poder contribuir al fin de la epidemia del VIH/Sida. Se

requieren de otras estrategias de prevención, como el uso de la PrEP, para este grupo que están

en un alto riesgo de contraer el VIH.

4.3.3 Trabajo sexual en HSH.

Los resultados muestran que 111 HSH (32.0%) alguna vez en su vida han recibido

dinero a cambio de tener relaciones sexuales. De este grupo el 66.7% han recibido dinero a

cambio de trabajo sexual en los últimos 12 meses.

El 92.8% de los participantes indicaron haber usado condón la última vez que tuvieron

sexo anal o vaginal a cambio de dinero, y solo el 7.2% informaron no haberlo usado. El motivo

más seleccionado por el cual no usaron condón fue: “Usted creía que disminuiría el sentir

placer” (40%). El 68.0% de los HSH usan siempre condón para tener sexo anal con todos-as

sus clientes durante sexo anal o vaginal en los últimos 12 meses. Un grupo minoritario los usa

con menor frecuencia: la mayoría de veces (15.3%), algunas veces (12.5%) y nunca (4.2%).

(Ver Tabla 8).

52

No usar nunca condón con todos-as los clientes durante sexo anal o vaginal en el trabajo

sexual en los últimos 12 meses constituye un factor de riesgo para adquirir VIH (OR 1.38

IC95% 0.12-16.58). (Ver Tabla 8).

Tabla 8: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y el trabajo sexual.

Trabajo sexual n ( %) HIV, n OR (IC 95%) p

En los últimos 12 meses ¿ha recibido dinero a cambio de tener relaciones sexuales? No Si

37 (33.3%) 74 (66.7%)

10 18

1 0.87 (0.35-2.13)

0.76

La última vez que tuvo sexo anal o vaginal a cambio de dinero, ¿usaron condón? Si No

64 (92.8%) 5 (7.2%)

17 1

1 0.69 (0.07-6.63)

0.75

Con qué frecuencia usaron condón con todos-as sus clientes durante sexo anal o vaginal en los últimos 12 meses Siempre La mayoría de veces Algunas veces Nunca

49 (68.0%) 11 (15.3%) 9 (12.5%) 3 (4.2%)

13 2 2 1

1 0.62(0.12-3.23) 0.79 (0.15-4.30) 1.38(0.12-16.58)

0.56 0.79 0.80

Nota: No todos los participantes contestaron todas las preguntas, por lo que los denominadores pueden variar

según la variable.

Fuente: Autor

Para la mayoría de los/as trabajadores/as sexuales, utilizar el condón como forma de

prevención significa cuidar su salud sexual y establecer una barrera con el cliente, sin embargo,

pueden tener impedimentos en la negociación de sexo seguro, ya que el usuario puede negarse

a pagar por tener sexo con condón, utilizar la violencia, la intimidación u ofrecer más dinero.

En la prostitución la petición de sexo sin protegido es una de las principales conductas de riesgo

para la adquirir y transmitir la infección por el VIH/sida. Los resultados los demuestras, 32.0%

de los HSH han recibido dinero cambio de tener relaciones sexuales alguna vez en su vida, y el

21.2% de los HSH en los últimos 12 meses, valores más elevados que los encontrados en el

2011 en el 18.9% de los HSH han recibido dinero cambio de tener relaciones sexuales alguna

vez en su vida, y el 8.3% de los HSH en los últimos 12 meses. (Sánchez, 2014). Sin embargo,

la frecuencia de utilización de condón es alta, 68.0% de HSH aseguran usar siempre condón.

Por lo que, en comparación con los datos encontrados en el año 2010-2011, los HSH que han

recibido dinero cambio de tener relaciones sexuales alguna vez en su vida (OR 3.1 IC95% 1.3–

7.6) y en los últimos 12 meses (OR 1.4 IC95% 0.4–5.7), existe un menor factor de riesgo.

(Jacobson, y otros, 2013). Los resultados de diversos estudios han demostrado que esta

población suele responder positivamente a los programas de prevención del VIH. (Grupo de

trabajo sobre tratamiento del VIH, 2014)

53

4.3.4 Pago por relaciones sexuales en HSH.

De 348 participantes, 40 de ellos (11.5%) indicaron que alguna vez en su vida realizaron

algún pago por tener sexo anal o vaginal. De este grupo 13 HSH (32.5%) afirmó haber pagado

por sexo de 1 a 3 veces y más de 3 veces 6 HSH (15.0%) en los últimos 12 meses, en contraste,

21 HSH (52.5%) no pago por relaciones sexuales en los últimos 12 meses. De los 19 HSH que

indicaron haber realizado algún pago por relaciones sexuales: el 73.7% usaron siempre condón,

el 15.8% mostro haber usado la mayoría de veces y algunas veces con las parejas a las que pago

dinero por tener sexo anal o vaginal en los últimos 12 meses.

En la tabla 9 se muestras los resultados del análisis bivariado de la prueba de VIH y el

pago por relaciones sexuales. Se encontró que el pago por relaciones sexuales por más de 3

veces en los últimos 12 meses constituye un factor de riesgo relacionados con un resultado

positivo de VIH (OR 8.0 IC 95% 0.53-120.65), de igual manera el no usar con frecuencia

condón en los últimos 12 meses (OR 3.0 IC 95% 0.18-50.79).

Tabla 9: Análisis bivariado de la infección de VIH en HSH y pago por relaciones sexuales.

Pago por relaciones sexuales n ( %) HIV, n OR (IC 95%) p

En los últimos 12 meses, ¿aproximadamente cuantas veces ha pagado por tener sexo?

1 a 3

Más de 3

13 (68.4%)

6 (31.6%)

1

2

1

8.0 (0.53-120.65)

0.10

Con qué frecuencia usaron condón con todos-as sus clientes durante sexo anal o vaginal en los

últimos 12 meses

Siempre


Algunas veces

14 (73.7%)

3 (15.8%)

2 (10.5%)

2

1

0

1

3.0(0.18-50.79)

-

0.43

0.57 Nota: No todos los participantes contestaron todas las preguntas, por lo que los denominadores pueden variar

según la variable.

Fuente: Autor

El estudio realizado en el año 2010-2011 mostraron que el 22% (OR 1.7 IC 95% 0.2–

17.7) de los HSH afirmaron haber pagado por tener relaciones sexuales, con un uso consistente

de condón de 81.8%. (Fundacion Ecuatoriana Equidad, 2012). Comparando estos datos con los

obtenidos en esta investigación, nos indican que ha habido un incremento de este

comportamiento de riesgo.

4.4 Conocimientos sobre VIH en HSH

En esta sección de la encuesta se realizó la exploración sobre los conocimientos,

mecanismos de transmisión y la respuesta de los participantes frente al VIH y el Sida.

54

Conocimientos sobre prevención del VIH

En términos generales, los HSH tienen un moderado conocimiento sobre la manera de

prevenir la infección del VIH, pudiendo identificar las formas correctas de prevención entre el

63.2% y el 86.4%. El 86.4% de los participantes conocen que utilizar el condón de la manera

correcta es un mecanismo principal de prevención, de igual manera el no tener múltiples

relaciones sexuales (72.5%), abstenerse de tener relaciones sexuales (64.6%) y el uso de agujas

que alguien más ya utilizo (63.2%).

Al analizar la información de conocimientos sobre prevención de manera individual, solo

el 1.4% del total de los HSH tiene un conocimiento correcto sobre prevención de VIH, en

comparación con un 97.8% que conoce de manera incompleta o no conoce y 0.8% que no

responde (ver Tabla 10).

Tabla 10: Conocimiento sobre prevención de VIH en HSH

Prevención N n %

Conoce 100%

361

5 1,4

No Conoce 100% 353 97,8

No responde 3 0,8

Fuente: Autor

En la tabla 11 se muestra los resultados de los conocimientos del uso de condón como

forma de prevención: el 97.5% de los participantes que no tienen VIH conocen que una manera

de prevención del VIH es el uso correcto del condón, y el 100% de los participantes VIH

positivos tienen un conocimientos correctos sobre el uso de condón.

Tabla 11: Conocimientos sobre uso de condón como mecanismo de prevención para adquirir VIH en

población clave HSH

¿El VIH se puede prevenir utilizando el condón de manera correcta y desde el principio hasta el final de cada una y en todas las relaciones sexuales?

Conoce, (%) No conoce, (%) TOTAL

VIH - 233 (97.5%) 6 (2.5%) 239 (100%)

VIH + 64 (100%) 0 (0.0%) 64 (100%)

X2= 2.25 GL=1 p=0.12 OR= Ind IC= Ind

Fuente: Autor

En la tabla 11 se muestra los resultados de los conocimientos sobre prevención al evitar

tener múltiples parejas sexuales: el 80.8% de los participantes que no tienen VIH conocen que

una manera de prevención del VIH, y el 92.1 % de los participantes VIH positivos tienen

conocimientos correctos sobre prevención al evitar tener múltiples parejas sexuales.

55

Tabla 11: Conocimientos sobre prevención para adquirir VIH en población clave HSH al evitar múltiples

parejas sexuales

¿El VIH se puede prevenir teniendo una sola pareja sexual fiel, es decir, no tener múltiples parejas sexuales?

Conoce, (%) No conoce, (%) TOTAL

VIH - 193 (80.8%) 46 (19.2%) 239 (100%)

VIH + 58 (92.1%) 5 (7.9%) 63 (100%)

X2= 7.04 GL=1 p=0.008 OR= 0.28 IC= 0.10-0.75

Fuente: Autor

Aunque existe un conocimiento moderado sobre las formas de transmisión del VIH

(entre el 62.1% al 89.0%), aún persisten creencias incorrectas sobre la transmisión del mismo,

como la transmisión del VIH a través de picaduras de mosquitos, por besar a una persona

infectada, compartir comida, compartir cubiertos o platos o por el uso de servicios sanitarios

públicos. (Anexo E-Tabla 14)

Al analizar la información anterior de manera individual, solo el 0.30% del total de la

población de HSH tiene un conocimiento correcto sobre todas las formas de transmisión de

VIH expuestas en el estudio, en comparación con un 98.9% que conoce de manera incompleta

o no conoce sobre transmisión y un 0.8% que no responde (ver Tabla 12).

Tabla 12: Conocimiento sobre transmisión de VIH en población clave HSH

Transmisión N n %

Conoce 100%

361

1 0,3

No Conoce 100% 357 98,9

No responde 3 0,8

Fuente: Autor

En la tabla 13 se muestra los resultados de los conocimientos sobre de VIH al tener

relaciones sexuales anales o vaginales sin condón: el 98.0% de los participantes que no tienen

VIH conocen que una manera de prevención del VIH, y el 100% de los participantes VIH

positivos tienen un conocimientos correctos sobre prevención al evitar tener múltiples parejas

sexuales.

Tabla 13: Conocimiento sobre transmisión de VIH en población clave de HSH, uso de condón.

¿El VIH se puede transmitir al tener relaciones sexuales anales o vaginales sin condón?

n Conoce, (%) n No conoce, (%) TOTAL

VIH - 239 (98.0%) 5 (2.0%) 244 (100%)

VIH + 64 (100%) 0 (0.0%) 64 (100%)

X2= 1.82 GL=1 p=0.18 OR= Ind IC= Ind

Fuente: Autor

56

Los resultados de este estudio muestran una inadecuada cobertura de las actividades de

prevención dirigidas a los HSH, una población clave de mayor riesgo. Las recomendaciones

internacionales para epidemias concentradas plantean la necesidad de una cobertura del 80%

en las principales intervenciones de prevención y atención de salud dirigidas a HSH, como

parámetro para responder adecuadamente a la epidemia en países de ingresos medios y bajos

(UNAIDS-, 2009). El conocimiento sobre las formas de transmisión y prevención es el pre-

requisito para la adopción de comportamientos seguros. Analizando de manera individual las

respuestas de los HSH se demostró que solo el 1.4% y 0.3% tenía un conocimiento correcto

sobre prevención y transmisión respectivamente, porcentajes inferiores a la mediana estimada

en 2008 para esta población en los países de América Latina (65%) (Adam, y otros, 2009), al

igual que en estudios anteriores realizados en Ecuador (47.8%) (Sánchez, 2014)

4.5 Algoritmo de prevención del VIH en HSH

A nivel global, los HSH que se han visto desproporcionadamente afectado por el VIH,

por lo que, es necesaria una mayor cobertura mediante intervenciones de prevención de calidad.

La evidencia ha demostrado que los enfoques de combinación sostenida para la prevención del

VIH que abordan simultáneamente los riesgos biomédicos, conductuales y estructurales son los

más efectivos para reducir la transmisión del VIH en escenarios de epidemia concentrada, como

sucede en Quito. (Alliance in partnership & UNAIDS, 2016)

Las intervenciones biomédicas utilizan enfoques médicos, clínicos y de salud pública

diseñados para moderar factores biológicos y fisiológicos para prevenir la infección por el VIH,

reducir la susceptibilidad al VIH y/o disminuir la infecciosidad del VIH. Estas intervenciones

deben estar dirigidas a nuevas estrategias como el autodiagnóstico y las pruebas comunitarias

que tienen como principal ventaja alcanzar entornos fuera de las instalaciones de la salud

ampliando la cobertura de servicios y llegando a la población de HSH que se encuentra oculta;

así como el tratamiento oportuno para evitar nuevas infecciones.

Se han realizado investigaciones sobre el grado de aceptabilidad de pruebas de

autodiagnóstico y en general los de HSH se mostraron interesados debido a su naturaleza

conveniente y privada. (Figueroa, C, Verster, & Baggaley, 2015). También, ofrecer pruebas

rápidas de detección de VIH en entornos comunitarios es un enfoque viable para poder llegar a

miembros de grupos minoritarios y personas con alto riesgo de infección por VIH, un estudio

en 7 ciudades en EE.UU. mostro que las pruebas comunitarias son capaces de llegar a un gran

número de personas que informaron haber tenido múltiples parejas sexuales, La proporción

57

general de nuevos diagnósticos de VIH entre las personas evaluadas fue del 1,1% donde los

HSH representaron el 58% de personas recién diagnosticadas. (Bowles, y otros, 2008)

La OMS recomienda encarecidamente que se ofrezca un inicio rápido de TAR, dentro

de los siete días del diagnóstico de VIH, a las personas que viven con VIH luego de un

diagnóstico confirmado y una evaluación clínica. Una revisión de la evidencia disponible

encontró que la oferta de rápida iniciación aumenta el número de las personas que comienzan

TAR, reducen la mortalidad y pueden reducir aún más transmisión a VIH negativo (WHO,

2017). La profilaxis previa a la exposición (PrEP) es una estrategia de prevención de VIH que

utiliza antiretrovirales para proteger a las personas VIH negativa que están expuestas a

múltiples factores de riesgo, las investigaciones sugieren que el uso de la PrEP es altamente

eficaz para prevenir la transmisión de VIH, siempre que se tomen regularmente, aunque esta no

previene de otras ITS. (AIDSmap, 2017). En el Ecuador se realizó un estudio sobre la intención

de uso de la PrEP en HSH, afirmando el 90.7%, que estarían dispuestos a usarla. (Kimirina,

2017)

Los patrones de comportamiento que exponen a las personas a contraer ITS también

pueden aumentar el riesgo de contraer VIH, además cuando una persona tiene una ITS puede

contraer con mayor facilidad la infección del VIH. Como resultado, los esfuerzos para asegurar

el diagnóstico y el tratamiento oportunos de las ITS, junto con la disminución del riesgo

conductual, han sido parte de los programas de prevención del VIH desde los años ochenta. Se

han llevado a cabo cuatro ensayos aleatorizados en la comunidad para evaluar el efecto sobre

la transmisión del VIH y la adquisición del VIH a través de la reducción de la incidencia de las

ITS curables más comunes, los datos sugirieron que las intervenciones de tratamiento de ITS

pueden tener un impacto donde las ITS tratables son prevalentes y donde la incidencia del VIH

es muy alta en la población general. (Bekker, Beyrer, & Quinn, 2012). El cambio conductual

producto de las intervenciones a nivel individual dio lugar a una reducción general de 18% del

comportamiento de riesgo, así como una disminución del coito anal sin protección, en cuatro

estudios incluidos.

Las intervenciones conductuales buscan reducir el riesgo de transmisión del VIH

abordando conductas de riesgo. Como tal, la comunicación de cambio de comportamiento

forma un componente básico de la prevención de combinación. Las personas infectadas por el

VIH que viven en entornos de recursos limitados deberían tener acceso a intervenciones

esenciales para prevenir tanto la enfermedad como la transmisión del VIH, por ejemplo, entre

58

los individuos con VIH los datos sugieren que las intervenciones sobre el uso del condón

tuvieron un efecto positivo con una probabilidad de 3.61 veces de que usen condón. (Kennedy,

Medley, Sweat, & O`Reilly, 2010).

Las intervenciones estructurales buscan abordar los factores subyacentes que hacen que

los individuos o grupos sean vulnerables a la infección por el VIH, estos pueden ser sociales,

económicos, políticos o ambientales. Dentro de estas intervenciones, abordar la homofobia en

todos los niveles sociales, la inclusión de la población clave, abordar la violencia, promover

estudios biológicos y conductuales, protección social y el empoderamiento de la comunidad y

el abordar leyes y derechos es de vital importancia para los HSH. Por ejemplo, en 2014, las

organizaciones de la sociedad civil de Namibia estaban preocupadas por los planes nacionales

para eliminar la programación de cambio social y de comportamiento del conjunto básico de

intervenciones de VIH, las organizaciones de la sociedad civil se unieron por primera vez para

involucrarse con los principales actores locales, regionales e internacionales para abordar esta

y otras cuestiones de política y financiación. Lograron una reafirmación de una combinación

enfoque de prevención en la respuesta nacional y la inserción de las líneas presupuestarias de

las organizaciones de la sociedad civil en la estrategia nacional (Alliance in partnership &

UNAIDS, 2016)

59

Algoritmo de prevención de VIH en HSH

Fuente: Autor

60

5 Capítulo V

Conclusiones y Recomendaciones

5.1 Conclusiones

Se pudo relacionar las variables socio-demográficas, factores de riesgo y conocimientos

con la transmisión VIH en población clave de HSH, comprendido en el periodo febrero-mayo

2017 de la ciudad de Quito, mostrando que existen una asociación directa entre la edad, el nivel

educativo, el tipo de orientación sexual, el uso de condón, el número de parejas sexuales, el

pago por relaciones sexuales y los conocimientos sobre VIH que posibilitan una fácil

transmisión del VIH en esta población.

La epidemia del VIH en HSH en Quito es una epidemia concentrada, encontrándose una

prevalencia de 19.3%, superior a la encontrada en anteriores investigaciones, mostrando que

existe deficiencias en el acceso a las estrategias de prevención, con coberturas en esta población

menores a las recomendadas para este tipo de epidemias, en cuanto a acceso a la prueba de VIH,

acceso a intervenciones de educación e información y uso consistente del condón.

La población de HSH en Quito demuestra a una población relativamente joven, tienen

un nivel de instrucción alto, en su mayoría son solteros y se definen como homosexuales o

bisexuales, además, presentan comportamientos de riesgo para la infección por el VIH y otras

ITS, como son las múltiples parejas sexuales masculinas, incluyendo las parejas ocasionales y

en algunos casos comerciales, el bajo uso del condón y un inadecuado conocimiento sobre las

formas de prevención y transmisión de VIH.

Los HSH más vulnerables para adquirir la infección del VIH se encuentra en un rango

de edad de 20 a 40 años, con un menor nivel de estudio, en su mayoría son solteros y se

autodefinen como homosexuales y bisexuales, además, presentaron un riesgo más elevado de

adquirir VIH aquellos participantes que han tenido más parejas estables y han pagado por

relaciones sexuales debido a prácticas sexuales desprotegidas. A pesar de que muestran un nivel

apropiado de conocimientos correctos sobre las principales formas de transmisión y prevención

de VIH, no se ve reflejado en las conductas de riesgo que los hacen vulnerables a la infección

del VIH.

61

Se elaboró un algoritmo de prevención de VIH en población clave de HSH que se enfoca

en intervenciones biomédicas, intervenciones conductuales e intervenciones estructurales que

tiene como finalidad cubrir las principales vulnerabilidades de esta población relegada y

expuesta a múltiples factores de riesgo y que posibilitan modificar positivamente las conductas

de riesgo.

5.2 Recomendaciones

Se recomienda que el MSP realice estudios del seguimiento del comportamiento y

prevalecía de VIH y otras ITS, en hombres que tienen sexo con otros hombres en múltiples

ciudades del Ecuador de manera frecuente.

Se recomienda que el MSP emplee las diferentes estrategias del algoritmo de prevención

propuesto es este estudio, que se enfoca en intervenciones biomédicas, intervenciones

conductuales e intervenciones estructurales.

Se recomienda realizar un análisis a profundidad para buscar una amplia explicación de la

prevalencia observada en este estudio, en vista de que la prevalencia de VIH en ese estudio

es mayor a la observada en el 2011 en Quito.

Se recomienda que el MSP brinde educación sobre el trato a los HSH para que puedan

acudir a los servicios de salud de manera que no se vean vulnerabilizados sus derechos.

Se recomienda que el MSP del Ecuador actualice los reportes del SIVE, que se encuentran

disponibles solo hasta el 2011.

Se recomienda realizar un análisis sobre los posibles efectos de la inmigración que se ha

producido en Quito y su relación con la epidemia del VIH en HSH.

Se recomienda realizar un análisis en la subpoblación de bisexuales donde existe la

posibilidad de una epidemia no controlada que puede ayudar a contribuir en la

diseminación del virus del VIH, ya que en estudios anteriores se ha demostrado que las

relaciones sexuales con mujeres no son infrecuentes y que el uso consistente del condón en

este tipo de relaciones es muy bajo, dado que el 38.6% de la población de HSH en este

estudio se autodefino como bisexual.

Se recomienda que para futuras investigaciones se analice el grupo de HSH y MTF de

manera independiente. Las personas transgénero nacidas en el sexo masculino pueden

compartir algunos riesgos biológicos con los HSH, lo que es más importante el intercambio

anal receptivo, pero su identidad de género femenina los ubica en categorías muy diferentes

a los HSH.

62

6 Referencias

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Geneva: World Health Organization.

66

7 Anexos

Anexo A: Instrumento de recolección de datos

Esta encuesta es propiedad de la Corporación Kimirina, derechos reservados.

ENTREVISTA AUTO-APLICADA (CASI)

0. CONTROL II

Día Mes Año Fecha de

inicio |___|___| |___|___| |_2_|_0_|_1_|_0_|

encuesta

Hora de inicio

la encuesta |___|___|

Resultado final de la

encuesta

Completa 1

Incompleta 2

Número del formulario

|___|___|___|___|

¿Participante entra al estudio?

Sí 1

No 2

ENCUESTADOR(A): Transcriba la siguiente información del (…...)

Código RDS del participante |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Código de muestras de laboratorio

UIO |___|___|___|___| No se colectaron muestras

CARACTERÍSTICAS SOCIALES Y DEMOGRÁFICAS

102 ¿Cuál es su fecha de nacimiento? Día |___|___| Mes |___|___| Año|___|___|___|___|

109

¿Cuál es el nivel educativo más alto alcanzado por usted y 110 cuál es el último año APROBADO en ese nivel?

Ninguno 1 111

Básica 2 1 2 3 4 5 6 7 8

Secundaria/Bachillerato 3 1 2 3 4 5 6

Técnico / tecnólogo 4 1 2 3

Universitario / superior 5 1 2 3 4 5

Postgrado 6

112

¿Actualmente cuál es su estado civil?

Soltero 1 Unión libre con Mujer 5

Unión Libre con persona Trans 2 Separado/Divorciado 6

Casado con Mujer 3 Viudo 7

Unión libre con Hombre 4

67

114

¿Cuál es su ocupación? (puede elegir más de una respuesta)

Empleado a Pensionado, jubilado o rentista f

Trabajador independiente b Actividades del hogar g

Busca trabajo c Incapacitado para trabajar h

Desempleado d Otro ¿cuál? ______________________________________ i

Estudiante e No Responde 888

III. HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA

302

En términos de orientación sexual ¿usted con cual orientación

sexual se identifica?

Homosexual 1

Heterosexual 2

Bisexual 3

No Responde 888

310

¿Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales, en los últimos 12 meses?

|___|___|___| No Responde 888

V. PAREJA ESTABLE HOMBRE

Para términos de la encuesta: cuando decimos PAREJA ESTABLE nos referimos a un novio,

esposo o compañero de vida, con quien tiene una relación estable y existe un vínculo

sentimental.

Recuerde que cuando decimos HOMBRE, queremos decir que puede ser un hombre o varón,

un gay, homosexual, bisexual, cachero, trabajador sexual, o persona Trans.

Si usted tiene una pareja estable con estas características, le pedimos que por favor conteste las

siguientes preguntas, teniendo en su mente lo que queremos decir cuando decimos “hombre”.

502 ¿Cuántas parejas estables “hombres” ha tenido en los últimos 12 meses? |___|___|___|

(SI RESPUESTA=0, Siguiente sección)

507

¿Usted ha tenido sexo anal (activo y/o pasivo) con una pareja estable “hombre” en los últimos 12 meses?

Sí 1 No 2 510 No Responde 888 510 No Sabe 999 510

508

La ÚLTIMA VEZ que tuvo sexo anal (activo y/o pasivo) con una pareja estable “hombre” ¿usaron condón?

Sí 1 510 No 2 No Sabe 999 510 No Responde 888 510

509

¿Cuál o cuáles fueron los motivos por los cuales no usaron condón la última vez que tuvo sexo anal con una pareja estable

“hombre”? (puede elegir más de una respuesta)

A la pareja no le gustaba a No consiguió en ese momento m

La pareja no estaba de acuerdo en usarlo b Sintió vergüenza de pedir el condón n

Usted creía que disminuiría el sentir placer c Le causa irritación o

Eran difíciles de conseguir d Nunca lo ha pensado p

Usted estaba bajo los efectos del alcohol e La pareja estaba bajo los efectos del alcohol q

Usted estaba bajo los efectos de las drogas f La pareja estaba bajo los efectos de las drogas r

Estaba muy excitado g Porque ambos viven con VIH s

Creía que no era seguro h Fue una violación t

68

Creía que la pareja no tenía VIH o alguna enfermedad

venérea i Otro ¿Cuál? __________________________________ u

Confiaba en la fidelidad de su pareja j No Sabe 999

Eran caros k No Responde 888

Se habían terminado l

VI. PAREJAS OCASIONALES O CONTACTOS CASUALES

Para términos de la encuesta: PAREJA OCASIONAL O CASUAL es una pareja con quien ha

tenido algún tipo de práctica sexual, a quien usted NO CONSIDERA PAREJA ESTABLE y

con quien NO HA HABIDO pago de dinero por sexo.

601

En los últimos 12 meses, ¿usted ha tenido sexo anal (activo y/o pasivo) con una pareja ocasional o casual “hombre”?

Sí 1 No 2 609 No Responde 888 609

ENCUESTADOR: SI 501 = NO AND 601 = NO (ALERTA para el consejero y no avanza en la encuesta)

602

¿Con cuántas parejas ocasionales o casuales “hombres” ha tenido sexo anal (activo y/o pasivo) en los últimos 12 meses?

|___|___|___| No Responde 888

603

La ÚLTIMA VEZ que tuvo sexo anal (activo y/o pasivo) con una pareja ocasional o casual “hombre” o persona Trans ¿usaron

condón?


604

¿Cuál o cuáles fueron los motivos por los cuales no usaron condón la última vez que tuvo sexo anal con esta última pareja

ocasional o casual “hombre”? (puede elegir más de una respuesta)

a. A la pareja no le gustaba m. No consiguió en ese momento

b. La pareja no estaba de acuerdo en usarlo n. Sintió vergüenza de pedir el condón

c. Usted creía que disminuiría el sentir placer o. Le causa irritación

d. Eran difíciles de conseguir p. Nunca lo ha pensado

e. Usted estaba bajo los efectos del alcohol q. La pareja estaba bajo los efectos del alcohol

f. Usted estaba bajo los efectos de las drogas r. La pareja estaba bajo los efectos de las drogas

g. Estaba muy excitado s. Porque ambos viven con VIH

h. Creía que no era seguro t. Fue una violación

i. Creía que la pareja no tenía VIH o alguna enfermedad

venérea u. Otro ¿Cuál? __________________________________

j. Confiaba en la fidelidad de su pareja No Sabe 999

k. Eran caros No Responde 888

l. Se habían terminado

607

ENCUESTADOR: Si 601=NO/NR, salta a 609.

¿Usted con qué frecuencia utilizó condón para el sexo anal (activo y/o pasivo) con todas sus parejas ocasionales o casuales

“hombres” en los últimos 12 meses?

Siempre 1 Algunas veces 3

La mayoría de veces 2 Nunca 4

No Responde 888

69

VIII. TRABAJO SEXUAL

801 ¿Alguna vez en su vida ha recibido dinero a cambio de tener relaciones sexuales?

Sí 1 No 2 [siguiente sección]

805 En los últimos 12 meses ¿ha recibido dinero a cambio de tener relaciones sexuales?


813 La última vez que tuvo sexo anal o vaginal a cambio de dinero, ¿usaron condón?


814

¿Cuál o cuáles fueron los motivos por los cuales no usaron condón la última vez que tuvo sexo anal o vaginal a cambio de dinero?

(puede elegir más de una respuesta)

a. A la pareja no le gustaba l. Se habían terminado

b. La pareja no estaba de acuerdo en usarlo m. No consiguió en ese momento

c. Usted creía que disminuiría el sentir placer n. Sintió vergüenza de pedir el condón

d. Eran difíciles de conseguir o. Le causa irritación

e. Usted estaba bajo los efectos del alcohol p. Nunca lo ha pensado

f. Usted estaba bajo los efectos de las drogas q. La pareja estaba bajo los efectos del alcohol

g. Estaba muy excitado r. La pareja estaba bajo los efectos de las drogas

h. Creía que no era seguro s. Porque ambos viven con VIH


venérea t. Fue una violación

j. Confiaba en su pareja u. Le dio más dinero por no usar condón

k. Eran caros v. Otro ¿Cuál? __________________________________

No Sabe 999

No Responde 888

816

¿Con qué frecuencia usaron condón con todos/as sus clientes durante sexo anal o vaginal en los últimos 12 meses?



No Responde 888

IX. PAGO POR RELACIONES SEXUALES

901 ¿Alguna vez en su vida ha pagado con dinero por tener relaciones sexuales?


903 En los últimos 12 meses ¿ha pagado con dinero por tener relaciones sexuales?


905 En los últimos 12 meses, ¿aproximadamente cuántas veces ha pagado por tener sexo?

|___|___| No sabe 999 No responde 888

909

ENCUESTADOR: SI 906c (Trans) =0, SALTA A 911

La última vez que pagó dinero para tener sexo anal o vaginal con una persona Trans, ¿usaron un condón?

Sí 1 911

No 2

Nunca he pagado dinero para tener relaciones con una persona Trans 911 (ENCUESTADOR: confirma 906c)

No Sabe 999 911 No Responde 888 911

910

¿Cuál o cuáles fueron los motivos por los cuales no usaron condón la última vez que le pagó dinero a una persona Trans para

tener sexo anal o vaginal? (puede elegir más de una respuesta)








70




j. Confiaba en su pareja No Sabe 999


911

ENCUESTADOR: SI 906a (hombre) =0, SALTA A 913

La última vez que pagó dinero para tener sexo con una persona gay, homosexual, bisexual, cachero, o trabajador sexual, ¿usaron

un condón?


912

¿Cuál o cuáles fueron los motivos por los cuales no usaron condón la última vez que le pago dinero a una persona gay,

homosexual, bisexual, cachero, o trabajador sexual, para tener sexo anal? (puede elegir más de una respuesta)











j. Confiaba en su pareja No Sabe 999


916

¿Con que frecuencia usaron condón con las parejas a las que pagó dinero por sexo anal o vaginal en los últimos 12 meses?



No Responde 888

XIII. CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES HACIA EL VIH-SIDA y PRUEBAS

Con las preguntas a continuación se quiere saber lo que usted cree y conoce acerca de la prevención del VIH/SIDA, por lo que no hay

respuestas correctas e incorrectas, solamente se busca conocer su opinión.

1306

¿El VIH se puede prevenir utilizando el condón de manera correcta y desde el principio hasta el final de cada una y en todas

las relaciones sexuales?

Sí 1 No 2 No Sabe 999

1307 ¿El VIH se puede prevenir teniendo una sola pareja sexual fiel, es decir, no tener múltiples parejas sexuales


1308 ¿El VIH se puede prevenir absteniéndose de tener relaciones sexuales?


1309 ¿El VIH se puede prevenir teniendo solamente sexo oral?


1310 ¿El VIH se puede prevenir al evitar inyectarse con una aguja que alguien más ya utilizó?


Con las preguntas que le voy a leer a continuación se quiere saber lo que usted cree y conoce acerca de la transmisión del VIH/SIDA,

por lo que no hay respuestas correctas e incorrectas, solamente se busca conocer su opinión.

1311 ¿El VIH se puede transmitir al tener relaciones sexuales anales o vaginales sin condón?


1312 ¿El VIH se puede transmitir al recibir una transfusión de sangre infectada?


1313 ¿El VIH se puede transmitir por la picadura de un zancudo?


71

1314 ¿El VIH se puede transmitir por compartir una comida con alguien que está infectado/a?


1315 ¿El VIH se puede transmitir por usar una aguja que había sido usada por alguien que ya estaba infectado/a?


1316 ¿El VIH se puede transmitir por usar servicios sanitarios públicos?


1317 ¿El VIH se puede transmitir de la mujer embarazada e infectada al bebé?


1318 ¿El VIH se puede transmitir al besar a una persona infectada?


1319 ¿El VIH se puede transmitir al compartir cubiertos o platos con alguien infectado/a?


1320 ¿El VIH se puede transmitir al dar la mano o abrazar a alguien infectado/a?


1321 ¿Puede una mujer con VIH o SIDA transmitir el virus a su hijo/hija a través de la lactancia materna?


1322

¿Es posible que una persona que vive con VIH pueda reinfectarse, es decir que aunque haya sido diagnosticada con el VIH,

pueda volver a infectarse?


1323 ¿Cree que una persona que se ve sana puede estar infectada con el VIH?


1334 ¿Conoció usted los resultados la última vez que se hizo la prueba de VIH?

Sí 1 No 2 1336 No Responde 888

1335

¿Cuál fue el resultado de esa prueba?

Positivo 1 No sabe 999

Negativo 2 No Responde 888

Indeterminado 3

¡Muchas GRACIAS por su apoyo a este estudio!

72

Anexo B: Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO (F-03)

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO DEL COMPORTAMIENTO Y PREVALENCIA DEL VIH Y OTRAS ITS

Señor:

El presente estudio tiene por objeto recopilar información sobre comportamientos de alto riesgo, prevalencia de VIH, sífilis, Herpes 1 y 2 y Hepatitis B y C entre las poblaciones de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), además de otra información sensible que nos dé la pauta para comprender mejor cual sería una nueva herramienta útil de prevención contra el VIH y para mejorar el control de la epidemia y la atención a las personas positivas para estas infecciones.

Solicitamos su aceptación para: (1) participación general en el estudio, (2) toma de muestras biológicas, y (3) almacenaje de las muestras para estudios, de resistencia e incidencia.

Se extraerá 18-20ml de sangre, un tubo de 10 ml con EDTA y sin EDTA, un tubo de 2ml con EDTA y uno de 8 ml con gel separador (no indispensable) para suero. El acopio de todos los especímenes se hará en el laboratorio clínico del INSPI (de Quito y Guayaquil), y se transportaran de acuerdo a los Procedimientos Operativos Estandarizados de traslado de muestras.

El equipo de investigación hará todo lo posible para garantizar la confidencialidad y proteger los derechos de todos/as los/as participantes en el estudio. Llenar el cuestionario tardara aproximadamente 30 minutos. Su participación es voluntaria y anónima, y; puede negarse a participar y/o puede retirarse en cualquier momento de la investigación.

Los resultados serán útiles para promover la prevención del VIH. El equipo de investigación de Kimirina, le da las gracias por su participación. Si usted tiene cualquier pregunta adicional sobre los objetivos o efectos del estudio puede llamar o escribir directamente a: Dra. María Elena Acosta Rodríguez, Directora de la investigación, al teléfono 02- 244-9585 o 02 2554878; correo electrónico [email protected]; o al Dr. David Bastidas Hidalgo, Presidente del Comité de Ética de la Universidad Internacional del Ecuador (UIDE), teléfono: 02-2985600, e-mail: [email protected]. Si usted ha leído este formato de consentimiento (o le ha sido explicado), todas sus preguntas han sido contestadas, por favor firme.

Nombre Firma

Fecha _______________

Estudio de seguimiento de comportamiento y la prevalencia del VIH en MTF en Quito y Guayaquil, 2016 - 2017

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

73

Anexo C: Esquema Causa - Efecto

74

Anexo D: Diagrama de flujo – Flujo de participantes en el estudio

75

Anexo E: Diagrama de flujo - Procesamientos de muestras biológicas

Consejería

76

Anexo F: Conocimientos sobre transmisión del VIH en HSH

Tabla 14: Conocimiento sobre transmisión de VIH en HSH

N n %

¿El VIH se puede transmitir al tener relaciones sexuales anales o vaginales sin condón

Si

356

317 89,0

No 6 1,7

No sabe 38 10,7

El VIH se puede transmitir al recibir una transfusión de sangre infectada

Si

356

315 88,5

No 2 0,6

No sabe 39 11,0

El VIH se puede transmitir por picadura de un zancudo

Si

356

41 11,5

No 252 70,8

No sabe 62 17,4

El VIH se puede transmitir por compartir una comida con alguien que está infectado/a

Si

356

22 6,2

No 292 82,0

No sabe 42 11,8

El VIH se puede transmitir por usar una aguja que había sido usada por alguien que ya estaba infectada

Si

354

298 84,2

No 16 4,5

No sabe 41 11,6

El VIH se puede transmitir por usar servicios sanitarios públicos

Si

356

25 7,0

No 274 77,0

No sabe 57 16,0

El VIH se puede transmitir de la mujer embarazada e infectada al bebe

Si

356

293 82,3

No 18 5,1

No sabe 45 12,6

El VIH se puede transmitir al besar a una persona infectada

Si

354

41 11,6

No 259 73,2

No sabe 55 15,5

El VIH se puede transmitir al compartir cubiertos o platos con alguien infectado/a

Si

356

17 4,8

No 294 82,6

No sabe 44 12,4

Nota: En esta tabla se incluyen todos los participantes que contestaron, inclusive los que no se realizaron la prueba

de VIH, por lo que los denominadores pueden variar según la variable.

Fuente: Autor

77

Tabla 14: Conocimiento sobre transmisión de VIH en HSH (continuación)

El VIH se puede transmitir al dar de la mano o abrazar a alguien infectado

Si

354

9 2,5

No 310 87,6

No sabe 37 10,5

Puede una mujer con VIH o SIDA transmitir el virus a su hijo/a a través de la lactancia materna

Si

356

276 77,5

No 19 5,3

No sabe 61 17,1

Es posible que una persona que vive con VIH pueda reinfectarse , es decir que aunque haya sido diagnosticada con el VIH , pueda volver a infectarse

Si

354

220 62,1

No 66 18,6

No sabe 68 19,2

Cree que una persona que se ve sana puede estar infectada con el VIH

Si

354

291 82,2

No 13 3,7

No sabe 52 14,7 Nota: En esta tabla se incluyen todos los participantes que contestaron, inclusive los que no se realizaron la prueba


Fuente: Autor

78

Anexo G: Motivos por los cuales no usaron condón los HSH la última vez que tuvieron

sexo anal

Tabla 15: Motivos por los cuales no usaron condón los HSH la última vez que tuvieron sexo anal con la

pareja estable

N n %

Cuál o cuáles fueron los motivos por los cuales no usaron condón la última vez que tuvo sexo anal con la pareja estable

A la pareja no le gustaba

75

13 17,3 La pareja no estaba de acuerdo en usarlo 5 6,7 Usted creía que disminuiría el sentir placer 7 9,3 Usted estaba bajo los efectos del alcohol 4 5,3 Estaba muy excitado 15 20,0 Creía que no era seguro 1 1,3 Creía que la pareja no tenía VIH o alguna enfermedad venérea 10 13,3 Confiaba en la fidelidad de su pareja 34 45,3 Se habían terminado 4 5,3 No consiguió en ese momento 6 8,0 Sintió vergüenza de pedir el condón 2 2,7 Le causa irritación 1 1,3 Nunca lo ha pensado 8 10,7 La pareja estaba bajo los efectos del alcohol 1 1,3 Estamos seguros de salud 1 1,3



Fuente: Autor

Tabla 16: Motivos por los cuales los HSH no usaron condón la última vez que tuvieron sexo anal con la pareja ocasional

N n %

Cuál o cuáles fueron los motivos por los que no usaron condón la última vez que tuvo sexo anal con esta última pareja ocasional o casual hombre

A la pareja no le gustaba

73

11 15,1

La pareja no estaba de acuerdo en usarlo 2 2,7

Usted creía que disminuiría el sentir placer 8 11,0

Eran difíciles de conseguir 1 1,4

Usted estaba bajo los efectos del alcohol 5 6,8

Usted estaba bajo los efectos de las drogas 2 2,7

Estaba muy excitado 16 21,9

Creía que no era seguro 1 1,4

Creía que la pareja no tenía VIH o alguna enfermedad venérea 8 11,0

Confiaba en la fidelidad de su pareja 12 16,4

No consiguió en ese momento 15 20,5

Sintió vergüenza de pedir el condón 2 2,7

Nunca lo ha pensado 5 6,8

La pareja estaba bajo los efectos del alcohol 4 5,5

Fue una violación 2 2,7 Nota: En esta tabla se incluyen todos los participantes que contestaron, inclusive los que no se realizaron la prueba


Fuente: Autor

79

Tabla 17: Motivos por los cuales los HSH no usaron condón la última vez que tuvieron sexo anal a cambio

de dinero

N n %

Cual o cuales fueron los motivos por los cuales no usaron condón Usted creía que disminuiría el sentir placer

5

2 40 Usted estaba bajo los efectos del alcohol 1 20

Usted estaba bajo los efectos de las drogas 1 20

Estaba muy excitado 1 20

No consiguió en ese momento 1 20

Nunca lo ha pensado 1 20

La pareja estaba bajo los efectos del alcohol 1 20

La pareja estaba bajo los efectos de las drogas 1 20



Fuente: Autor

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