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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD

POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

EFICACIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MISGAV LADACH

MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN EL

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“DR. ANTONIO MARIA PINEDA”

BARQUISIMETO - LARA

MIREYA PALENCIA VALENZUELA

Barquisimeto, 2009

ii



POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA





BARQUISIMETO - LARA

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología

MIREYA PALENCIA VALENZUELA

Barquisimeto, 2009

iii





BARQUISIMETO - LARA

Por: MIREYA PALENCIA VALENZUELA

Trabajo de grado aprobado

Dr. Pastor Galicia Jurado 2

(Tutor)

Jurado 3

Barquisimeto, 06 de Marzo del 2009

iv

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de tutor del trabajo titulado: EFICACIA DE LA TÉCNICA

QUIRÚRGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES

SOMETIDAS A CESÁREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO-LARA, presentado por la

ciudadana MIREYA PALENCIA VALENZUELA, para optar al grado de especialista

en OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, considero que dicho trabajo reúne los

requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y

evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto a los 06 días del mes de Marzo del 2009.

_____________________________ Tutor

v

DEDICATORIA

A Dios y la Virgen,

a mi madre ROSA ISABEL

y a mis hermanos.

vi

AGRADECIMIENTO

A Dios y la Virgen, por darme fortaleza, conocimiento y salud para hacer

posible este logro.

A mis padres por darme la vida y por llevarme de la mano siempre: Los amo.

A mis hermanos, por estar siempre presentes y dispuestos a ayudarme y

apoyarme en todo momento.

A mis Amigos y compañeros de guardia; Carla, Yanelly, Adelmary,

Marianela, Sandra, Milanghela y José Francisco, quienes con carisma y cariño me

acompañaron en este lindo camino.

A mis compañeros y amigos de postgrado, especialmente a Martha, karen,

Gabriela y Manuel gracias por brindarme su amistad.

Al Doctor Pastor Galicia por su amistad y gran ayuda.

A las pacientes, por su valiosa colaboración con este estudio, ya que sin ellas

esto no hubiese sido posible.

Al Decanato de Medicina y al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio

María Pineda” a quienes debo mi formación.

vii

ÍNDICE GENERAL

PAG.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE DE CUADROS

ÍNDICE DE GRÁFICOS

RESUMEN

v

vi

vii

ix

x

xi

INTRODUCCIÓN 1

CAPITULO

I EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema…………………………………... 3

Objetivos de la Investigación………………………………… 8

General……………………………………………………. 8

Específico…………………………………………………. 8

Justificación………………………………………................... 8

II MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación………………....................... 10

Bases Teóricas………………………….................................... 13

Bases Legales……………………............................................. 15

Operacionalización de las Variables………………………….. 17

III MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación…………................................................. 18

Población y Muestra…………................................................... 18

Diseño de la Investigación…………........................................ 19

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos…………… 20

Técnicas de Análisis e Interpretación de los Resultados……... 20

viii

PÁG.

IV RESULTADOS………………………………………………. 21

V DISCUSIÓN……………………………………………….....

VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………….

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………..

29

31

33

ANEXOS………………………………………………………………….. 36

ix

ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO PÁG.

1. Distribución de pacientes de estudio según tipo de cesárea 21

2. Tiempo quirúrgico empleado en las técnicas de cesárea utilizadas 22

3. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hb) 23

4. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hto) 24

5. Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio. Según

deambulación

25

6. Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio. Según

escala de dolor

26

7. Distribución de pacientes de ambos de estudio. Según signos de

infección

27

8. Costo Bs de suturas utilizadas en las técnicas utilizadas 28

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRAFICO PÁG.

1. Según tipo de cesárea 21

2. Tiempo quirúrgico según técnica de cesárea utilizada 22

3. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hb) 23

4. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hto) 24

5. Según deambulación. 25

6. Según escala de dolor 26

7. Según signos de infección 27

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POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

EFICACIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN EL

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”

BARQUISIMETO - LARA

Autor: Mireya Palencia Valenzuela.

Tutor: Pastor José Galicia Pérez.

RESUMEN

La cesárea segmentaría sigue siendo el procedimiento quirúrgico mediante el cual se resuelven las distocias presentadas durante el parto. Existe en la actualidad una técnica quirúrgica denominada Misgav Ladach (ML), con la que se ha logrado disminuir tiempo quirúrgico, minimizar dolor postoperatorio, disminuir pérdida hematica y costos hospitalarios. OBJETIVO: Determinar la eficacia de la técnica MLM en pacientes sometidas a cesárea, en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el lapso de agosto – diciembre 2008. MATERIALES Y METODOS: 59 pacientes con embarazo a término que cumplieron criterios de inclusión en este estudio experimental, de tipo ensayo clínico controlado. Previa toma de paraclínicos preoperatorios se realizó al azar cesárea método tradicional (MT) o Misgav Ladach modificado (MLM), medición de tiempo quirúrgico, tiempo de extracción de RN. En puerperio inmediato se evalúo paraclínicos postoperatorios, deambulación, dolor y signos de infección. La información se proceso estadísticamente a través de promedios, desviación estándar, t de student y chi2 según fuese el caso. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Las edades de las pacientes estuvieron comprendidas entre los 14 y 19 años en 47%. Según la técnica quirúrgica se distribuyo en 44% MT y 56% MLM, el tiempo quirúrgico oscilo entre 30 minutos MT y 17 minutos MLM, estadísticamente significativo (P=0.0001), menor tiempo de extracción de RN alrededor de un minuto en MLM; disminución de pérdida hematica a favor de MLM (P=0.0001), además este mismo grupo presento menor dolor y deambulación precoz; al disminuir el número de suturas usadas en acto quirúrgico disminuyen costos hospitalarios.

Palabras Claves: Cesárea, técnica quirúrgica Misgav Ladach Modificada, tiempo quirúrgico, pérdida hematica, costos hospitalarios.

1

INTRODUCCIÓN

La cesárea consiste en la extracción por vía abdominal de un feto, vivo o muerto,

y de la placenta y sus membranas, a través de una incisión en el abdomen

(laparotomía) y en el útero (histerotomía), siendo en la actualidad una de las

intervenciones quirúrgicas más frecuentes del mundo. Schwarcz (2003). Los factores

responsables de esta alta frecuencia son: distocias, cesáreas anteriores, estrechez

pélvica, bienestar fetal comprometido, entre otros. Aller (1999).

La técnica clásica de la cesárea se inicia con una laparotomía, seguido de la

apertura de la aponeurosis; luego, se procede a la separación de los músculos rectos

abdominales y a la apertura de los peritoneos (parietal y visceral), seguido de una

histerotomía y de la extracción del producto de la concepción y de los anexos

ovulares; posteriormente, se realiza cierre de la incisión uterina (histerorrafía), en uno

o dos planos según la preferencia del cirujano. Käser (2003). Se continúa con la

síntesis de los peritoneos, del plano muscular y de la aponeurosis, lo cual puede ser a

puntos continuos o separados; por ultimo, se procede a la síntesis del tejido celular

subcutáneo y de la piel. Schwarcz (2003).

Con el transcurrir de los años se han modificado estas técnicas quirúrgicas,

buscando beneficios tanto para la madre como para el producto. Entre estas

modificaciones, destaca el método Misgav Ladach, el cual consiste en el abordaje de

la pared abdominal por el método de Joel Cohen (disección roma o digital), seguida

de una histerotomía transversal de aproximadamente dos centímetros de longitud

sobre el segmento uterino anterior, la cual se prolonga usando los dedos índice a cada

lado; la histerorrafía, se realiza en un sólo plano; no se suturan los peritoneos,

procediendo entonces al cierre de la aponeurosis con puntos continuos; por último, se

realiza el cierre de la piel, no haciéndese necesario afrontar el tejido celular

subcutáneo. Usandizaga (2004).

El problema de las distocias presentadas durante el parto, se resuelven en su

mayoría por medio de la cesárea lo cual se ve reportado en las estadísticas; en los

últimos años en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, los

2

cuales reflejaron una incidencia de 42% de cesáreas del total de partos atendidos para

el año 2007. (Departamento de Registro y Estadísticas de Salud del HCUAMP).

Con el objetivo de comprobar la eficacia de esta técnica quirúrgica MLM, se

realizo un estudio experimental de tipo ensayo clínico controlado, cuya población fue

conformada por las pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia

Ginecobstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de

Barquisimeto; que cumplieron criterios de inclusión en el mismo. Se analizaron los

resultados obtenidos y podría implementarse como técnica quirúrgica alternativa.

Para tal fin, se desarrollo el presente proyecto de investigación, organizado en seis

capítulos:

• Capítulo I. Referido al planteamiento y definición del problema, el propósito

y los objetivos del estudio.

• Capítulo II. Comprende los antecedentes, las bases teóricas, las bases legales

y la operacionalización de las variables.

• Capítulo III. Contiene la metodología, la cual plantea aspectos referidos a tipo

de investigación, técnica de recolección y procesamiento de los datos.

• Capítulo IV. Resultados.

• Capítulo V. discusión.

• Capítulo VI. Conclusiones y recomendaciones.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

La operación cesárea es un procedimiento quirúrgico extremadamente

antiguo. Historiadores han observado que ya era conocida en el año 715 a.c. En aquel

tiempo, la ley romana o lex cesárea, preconizaba su uso como una manera de extraer

el producto de la concepción del vientre de la madre, cuando ésta acababa de morir, a

los fines de bautizar al niño y enterrarlo separadamente de su progenitora. Sus raíces

son tan lejanas que nos han llegado envueltas en mitología y leyenda, unidas a

grandes personajes de la historia; por el gran contenido ético de su practica, en un

principio en la mujer muerta, influyeron como en ninguna otra técnica quirúrgica, las

regulaciones juristas y religiosas durante siglos. Lugones (2001).

Antes de la segunda guerra mundial, la incidencia de cesáreas oscilaba

alrededor de 4% y en las últimas décadas ha experimentado un aumento progresivo;

los factores responsables de esta alta frecuencia son: las distocias (presentación,

dilatación, rotación y descenso), las cesáreas anteriores, la estrechez pélvica, el

bienestar fetal comprometido, entre otras. Aller (1999).

Tal y como lo afirma este autor, la cesárea es en la actualidad una de las

intervenciones quirúrgicas más frecuentes en el mundo. No hay procedimiento

médico que haya generado tantas controversias como la cesárea y siempre habrán

debates entre la parte científica y la parte legal; sólo en países como Estados Unidos,

las demandas por mala práctica en obstetricia representan la mitad de todos los

reclamos.

4

El objetivo de la cesárea es la obtención del producto de la gestación, a través de

una incisión en el abdomen (laparotomía) y en el útero (histerotomía). La técnica de

la cesárea segmentaría, a saber, una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes

del mundo en la actualidad, consiste en los siguientes pasos: laparotomía, la cual

puede ser; mediana infraumbilical o transversal (de Pfannenstiel); seguidamente, se

procede a la apertura de la aponeurosis, también transversalmente, luego de lo cual,

se separan los músculos rectos anteriores y piramidales, disecando en sentido craneal

y caudal; posteriormente, se realiza la incisión de los peritoneos, primero el parietal y

luego el visceral uterino, seguido del desprendimiento vesical, el cual puede ser

digital, con tijera roma cerrada o con una pinza con una gasa montada; a

continuación, se realiza histerotomía sobre el segmento inferior, lo cual se realiza en

dirección transversal (técnica de Munro Kerr), en forma arciforme de concavidad

superior a unos cuatro centímetros por encima de la vejiga.

En este orden de ideas, existe asimismo, la posibilidad de realizar una incisión

longitudinal (técnica de Krönig Opitz), en la línea media del segmento. Schwarcz

(2003). Posteriormente, se procede a la extracción del feto y de los anexos ovulares;

el cierre del útero se puede realizar en un sólo plano o en dos planos, según la

preferencia del cirujano; luego, se procede a realizar el cierre de los peritoneos y del

plano muscular; este último debe cerrarse con cuidado puesto que las embarazadas

pueden presentar diástasis de los músculos rectos anteriores; seguidamente, se cierra

la aponeurosis a puntos continuos o separados; en el tejido celular subcutáneo se

realizan puntos de acercamiento y para finalizar se sutura la piel, según la preferencia

del cirujano, a puntos continuos o separados. Schwarcz (2003).

Hasta hace unos años, la operación cesárea se practicaba por estrictas razones

médicas, en las cuales el feto no podía pasar a través del canal o el riesgo materno

fetal de un parto vaginal era muy grande. Sin embargo, en la actualidad, además de

las indicaciones anteriores, se suman otras debido al diagnóstico preciso de ciertas

patologías y a la participación de la pareja en la toma de decisiones. En este sentido,

un significante número de mujeres prefirió la cesárea, a tener que ir a un trabajo de

5

parto en donde podía haber riesgo para el feto y en donde existía la posibilidad de un

fracaso de trabajo de parto vaginal. Cabero (2003).

Hasta hace unos años, la operación cesárea se practicaba por estrictas razones

médicas, en las cuales el feto no podía pasar a través del canal o el riesgo materno

fetal de un parto vaginal era muy grande. Sin embargo, en la actualidad, además de

las indicaciones anteriores, se suman otras debido al diagnóstico preciso de ciertas

patologías y a la participación de la pareja en la toma de decisiones. En este sentido,

un significante número de mujeres prefirió la cesárea, a tener que ir a un trabajo de

parto en donde podía haber riesgo para el feto y en donde existía la posibilidad de un

fracaso de trabajo de parto vaginal. Cabero (2003).

Se ha visto, que en el transcurso de los años, se han modificado las técnicas

quirúrgicas buscando beneficios tanto para la madre como para el producto; en

Fertilab Caracas Pagés et al (2001), realizó un estudio sobre cirugías abdominales

obstétricas y ginecológicas sin cierre de peritoneos, de tipo prospectivo en forma

aleatoria, con el objetivo de comparar la síntesis por planos de la pared abdominal por

la técnica convencional, con la síntesis sin suturas de los peritoneos. Obteniéndose

como resultado que la síntesis simplificada es más sencilla y más rápida que la

clásica, con pocas complicaciones y menor uso de suturas.

En estos nuevos procedimientos quirúrgicos, se han documentado nuevos

abordajes o variaciones en la síntesis, que además de disminuir el tiempo quirúrgico,

también reduce costos hospitalarios, entre otras ventajas documentadas; entre estas

técnicas destaca la técnica quirúrgica conocida como la técnica Misgav Ladach (ML),

la cual, según afirma el propio autor no fue una invención, sino la conjugación de

muchas técnicas diferentes y las unió en un impresionante conjunto de refinamientos;

recalca que usa el método de Joel Cohen para abrir el abdomen, el cual consiste, en

apertura digital o divulsión roma de los tejidos abdominales, facilitando de esta

manera el abordaje, con menos traumatismo a los tejidos y menor daño a los vasos

sanguíneos, lo cual lleva por consiguiente menor pérdida sanguínea. Seligman

(2003).

6

La referida técnica, se ha practicado con éxito en varios países del mundo (cerca

de 22 países) entre ellos Israel, Rusia, España, entre otros. Se ha realizado con ciertas

modificaciones de la técnica descrita por Stark. Estas modificaciones van desde,

cerrar o no peritoneo visceral o parietal, afrontar o no plano muscular, cerrar o no

tejido subcutáneo y en cuanto al cierre de la piel de la pared abdominal puede ser con

sutura continua o a puntos separados; cuando se realiza algún cambio de la técnica

original se denomina Misgav Ladach modificada (MLM).

En España, en el Hospital de La Mancha, se realizó, un estudio titulado: Método

Misgav Ladach modificado, documentando ventajas como: menor tiempo de apertura,

disminución del tiempo de intervención en aproximadamente 20 minutos y la

posibilidad de adelantar el alta hospitalaria. García (2003).

Por lo tanto, es de esperar que en Latinoamérica, también se realicen técnicas

quirúrgica con modificaciones; específicamente en Venezuela, se han realizado

algunos estudios recientes sobre modificaciones en la técnica de cesárea tradicional;

así pues, en Caracas, en la maternidad “Leopoldo Agüerrevere” se realizó un estudio

prospectivo; sobre modificación en técnica quirúrgica de cesárea al utilizar incisión

“T invertida sobre aponeurosis” en la técnica de pfannenstiel para operación cesárea.

Jiménez (2005). Esta modificación amplia el campo operativo, mejora la extracción

del polo fetal, no prolonga el tiempo quirúrgico y da un resultado estético excelente.

Más específicamente, sobre el tema de ML, en Vargas, en el centro materno

infantil Ana Teresa Ponce, se realizó cesárea segmentaría por técnica de MLM. Peña

(2006). En este centro se realizó una modificación de esta técnica , la cual consistió

en laparotomía, con incisión de Pfannenstiel con divulsión del tejido celular

subcutáneo, apertura digital de la aponeurosis, separación de músculos rectos,

apertura digital de peritoneo parietal y visceral, histerotomía por divulsión digital,

extracción del recién nacido, alumbramiento por extracción manual y medicamentosa,

luego histerorrafia a puntos separados en un plano, sutura del peritoneo parietal a

puntos continuos, cierre de aponeurosis con vicryl 1 y cierre de piel en forma

continua con Ethilon 000. De esta manera la ejecución de la intervención es más

rápida, con menos agresión de los planos anatómicos y recuperación más rápida de la

7

paciente, menos pérdida hemática y de material de síntesis, con pocas posibilidades

de fibrosis y adherencias. Se mantienen los márgenes de seguridad, eficacia,

morbimortalidad y se rompe con paradigmas preestablecidos en la ejecución de esta

intervención.

En la literatura reciente, es cada día más común ver trabajos en donde se analiza

el incremento de la incidencia de cesáreas. En el estado Táchira en el Hospital Padre

Justo Rubio, se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, trasversal, con un diseño

no experimental con el objetivo de determinar la incidencia e indicación de cesáreas,

se analizó un período de 5 años desde 1998 – 2003; concluyendo que la incidencia de

cesáreas aumento considerablemente en los últimos años y la indicación más

frecuente fue desproporción feto pélvica en un 30%. Carmona (2006).

Sin embargo, el aumento en el número de cesáreas en países desarrollados no

parece incrementar la tasa de mortalidad materna, pero en países en vías de desarrollo

sigue siendo un factor importante a tomar en cuenta. Zighelboim. (2005).

Con lo anteriormente expuesto se evidencia que la cesárea sigue siendo el

procedimiento quirúrgico por medio del cual se resuelven las distocias presentadas

durante el parto y por lo tanto su incidencia sigue en aumento. En el Hospital Central

Universitario Dr. Antonio María Pineda presentó para el año 2000 un registro de 23%

de cesáreas y para el año 2007 un 42%. (Departamento de Registro y Estadísticas de

salud del HCUAMP).

Con lo anteriormente expuesto se evidencia que la cesárea sigue siendo el

procedimiento quirúrgico por medio del cual se resuelven las distocias presentadas

durante el parto y por lo tanto su incidencia sigue en aumento. En el Hospital Central

Universitario Dr. Antonio María Pineda presentó para el año 2000 un registro de 23%

de cesáreas y para el año 2007 un 42%. (Departamento de Registro y Estadísticas de

salud del HCUAMP).

En el Estado Lara, hasta la fecha no se ha publicado, estudios sobre esta técnica

quirúrgica en particular, de lo cual surge la inquietud de comparar las técnicas

quirúrgicas tradicionales con las técnicas quirúrgicas modificadas (MLM), en busca

de mejores resultados para el paciente que será sometida a cesárea, con la utilización

8

de una técnica quirúrgica más sencilla, que se realiza en menos tiempo, con menos

pérdida hemática, con disminución del dolor en Postoperatorio y por ende menor

utilización de analgésicos, ahorro del material de sutura, lo cual repercute en menos

costos hospitalarios, y pronta recuperación de la puérpera a sus actividades,

habituales y laborales, mejorado su calidad de vida.

Objetivos

Objetivo General

Determinar la eficacia de la técnica quirúrgica MLM en pacientes sometidas a

cesárea, en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de

Barquisimeto en el lapso agosto 2008-diciembre 2008.

Objetivos Específicos

1. Comparar el tiempo quirúrgico entre técnica MLM y la técnica de Cesárea

Tradicional (MT).

2. Cuantificar pérdida hemática entre técnica MLM y MT.

3. Determinar el tiempo de recuperación según la técnica empleada, MLM o

MT.

4. Determinar infecciones en herida operatoria dependiendo de la técnica

empleada MLM o MT.

5. Calcular costos hospitalarios entre técnica MLM y MT.

Justificación

La cesárea, es el procedimiento quirúrgico, que se realiza mas frecuentemente en

la actualidad; su incidencia a nivel mundial es de 15% y a nivel de Estados Unidos es

de 20%. Käser (2003). En el Hospital Central Universitario Dr.”Antonio Maria

9

Pineda” en el año 2006 la incidencia de cesáreas fue de 38% y para el año 2007 fue

de 42%; tal vez, se deba a que es el primer centro de referencia del estado, debido a

que otros centros asistenciales por sus limitaciones, no pueden resolver

quirúrgicamente a la gestante cuando esta lo amerita, por lo cual deben ser referidas;

lo que conlleva al incremento de la incidencia de cesáreas, y la morbimortalidad

materno-fetal en este centro asistencial.

El objetivo de este estudio es demostrar, la eficacia de la técnica MLM referente a

la reducción del tiempo quirúrgico, disminución de la pérdida hemática, disminución

de costos hospitalarios, recuperación más rápida de la puérpera y con menos dolor; lo

cual va a reflejarse en la morbilidad. Además del beneficio que se aportará a la

paciente, contribuirá con el adiestramiento y actualización de los residentes del

Postgrado de Obstetricia y Ginecología de la institución; así mismo este estudio

podría servir de punto de partida o de referencia para nuevas investigaciones que

puedan surgir en esta área.

Por lo tanto es razonable o factible pensar en la realización de un estudio de esta

naturaleza, con el que se quiere demostrar la eficacia de la técnica MLM

comparándola con MT el cual se realizará en el lapso de junio 2008-octubre 2008.

Por todo lo mencionado anteriormente se justifica la realización de estudios, en

busca de alternativas quirúrgicas, que además de aportar beneficios a la paciente,

también contribuya con la institución, al disminuir costos hospitalarios. Por otro lado,

su realización aportará a los residentes del Postgrado de Obstetricia y Ginecología, la

oportunidad de realizar dicha técnica quirúrgica, ya que hasta la fecha, no se ha

publicado ningún estudio sobre la técnica MLM en esta institución o a nivel regional.

10

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

En relación con este tema tan debatido, desde tiempos inmemoriales, como lo es

la cesárea, con la cual el hombre procuró resolver uno de los problemas más

dramáticos, como el de la distocias, durante en el parto y sus complicaciones. Con el

transcurrir de los años ha perfeccionado la técnica quirúrgica, siendo que en la

actualidad existen técnicas como el método ML, que se realiza desde 1994.

Usandizaga (2004) y desde entonces se ha trasmitido su conocimiento a lo largo del

mundo. Seligman (2003).

Entre los países donde se ha desarrollado con éxito, esta técnica quirúrgica, se

encuentra España, en el Hospital La Paz, y en Hospital La Mancha, se han realizado

estudios del método MLM, con recuperación más rápida de la paciente, menos dolor

y disminución de costos hospitalarios. García (2003).

Además, en ese mismo país se ha realizado otros estudios, cuyo objetivo fue

comparar costos de técnicas entre ML y cesárea convencional, un estudio de tipo

retrospectivo observacional, con una muestra de 96 cesáreas realizadas en el Hospital

Severo Ochoa durante 2001 – 2002, se utilizó técnicas ML y convencional y se

evaluaron los costos de cada procedimiento, se obtuvo un ahorro de 164,5 euros a

favor de técnica ML. Escribano (2004).

Por otro lado, se ha realizado revisiones en la Universidad Complutense de

Madrid; donde se describe la técnica y ciertas modificaciones, concluyendo

disminución en el tiempo quirúrgico, menor dolor postoperatorio y ahorro de material

de suturas. Magdalena (2005).

11

Existen otros estudios de está técnica quirúrgica en el que se encuentra; eficacia

de las técnicas para la cesárea, en el período junio – diciembre del 2005 en el Hospital

Bertha Calderón Roque en la ciudad de Managua. Se realizó un estudio experimental,

con una muestra de 150 pacientes, estratificadas en tres grupos según la técnica

quirúrgica empleada, (técnica de ML, suprapúbica infraumbilical o la técnica de

pfannenstiel) 50 pacientes por tipo de técnica.

Existió similitud en el grupo etáreo de la técnica suprapúbica y ML. En los

diagnósticos se observo que para la técnica ML y suprapúbica fue más frecuente el

sufrimiento fetal agudo en 16% y taquicardia fetal 15% y para la técnica pfannenstiel

se realizó con mayor frecuencia en desproporción cefalo pélvica en 22%. Chacón

(2006).

También se ha publicado, en un boletín de la Organización Mundial de la Salud,

referente a cierre versus no cierre del peritoneo parietal y visceral en la cesárea, en el

cual se realizó revisión de 9 estudios clínicos que incluyó 1811 pacientes. El no cierre

de ambas capas, redujo el tiempo quirúrgico, la fiebre postoperatoria, fue

significativamente inferior cuando ninguna de las capas se suturó; en seis de los

estudios clínicos se observo, tiempo menor de hospitalización cuando el peritoneo

parietal y visceral no se suturó, en cuanto al uso de analgesia e infecciones de la

herida operatoria no se encontró diferencias estadísticamente significativas. Abalos

(2006).

Entre otro de los países donde se ha llevado a cabo estudios comparando técnicas

de cesáreas, se encuentra México en donde se realizó un estudio prospectivo,

observacional, trasversal y analítico titulado técnica simplificada de operación

cesárea versus técnica convencional. Fueron operadas 154 pacientes entre abril del

2005 y julio del 2006 en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza y el Hospital

Regional de Puebla del ISSSTE; concluyendo que la técnica simplificada de cesárea

culmina en un tiempo quirúrgico más corto, menos sangrado, recuperación más

rápida y menor uso de analgésicos, con estancia hospitalaria más corta y además

contribuye a disminuir costos quirúrgicos. Guerra (2006).

12

Por otro lado, en revisión Cochrane, comparó los efectos de las técnicas y los

materiales de cierre cutáneo de la cesárea, cuyo objetivo fue comparar los efectos de

las técnicas y los materiales de cierre cutáneo sobre los resultados maternos y el

tiempo necesario para realizar una cesárea. Se consideró en la revisión un ensayo

aleatorio controlado de 66 pacientes que comparó las grapas con la sutura

subcuticular absorbible para el cierre luego de la cesárea; el tiempo de cirugía fue

significativamente menor cuando se usaron grapas, el uso de sutura subcuticular

produjo menor dolor. Las preguntas acerca de cual es la mejor técnica y cuales son

los mejores materiales de cierre y resultados asociados quedan sin respuesta.

(Biblioteca Cochrane plus, 2006).

Por supuesto, como es de esperar Venezuela, se encuentra entre los países donde

se ha realizado con éxito, estudios de esta técnica quirúrgica MLM. Entre las regiones

en donde se ha realizado, se encuentra Cabimas en el Hospital Universitario Dr.

Adolfo D’Empaire, se realizó un estudio denominado método Misgav Ladach

Modificado, nueva alternativa quirúrgica. Consistió en un estudio de carácter

experimental, comparativo y analítico, cuyo objetivo, fue comparar la técnica MLM

con MT. Se incluyó 80 gestantes, con edad gestacional comprendida entre 36 – 42

semanas, sin cirugía previa, como resultado se obtuvo que el tiempo de nacimiento y

el quirúrgico total fue significativamente menor en MLM, además el número de

sutura y analgésico fue menor en el grupo de la técnica MLM con disminución de

costos hospitalarios. Guanipa (2004).

En la actualidad la cesárea sigue siendo el procedimiento quirúrgico con mayor

incidencia, por lo cual se realizan revisiones y estudios sobre modificaciones o

comparaciones de técnicas quirúrgicas, para demostrar beneficios tanto para la

paciente como para las instituciones de salud donde se realizan estos procedimientos.

Sin embargo, a nivel regional y local (departamento de Ginecología y Obstetricia

del hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda, no existe hasta la fecha

estudios publicados sobre esta técnica quirúrgica MLM.

13

Bases Teóricas

Durante siglos, la operación cesárea presentó un desenlace fatal; tomando en

cuenta que la causa principal de la gran mortalidad de la operación cesárea, residía en

la hemorragia, y sobre todo en la peritonitis; en la cual, la infección partía casi

exclusivamente del útero, había que encontrar entonces un método que permitiera de

un modo, u otro excluir al útero como fuente de peligro.

El primero que creó una nueva y eficaz técnica operatoria fue Eduardo Porro

(1842- 1903); la cual consistía en amputar el útero. Al mejorar los métodos, se

concentró la atención en la sutura del útero (histerorrafia), detalle que se había

descuidado, el ginecólogo alemán Máx Singer (1853-1903), practicó la primera

cesárea seguida de cierre del útero con sutura de plata y seda. Garrison (1992).

Según algunos Autores, que se citan a continuación la técnica quirúrgica consta

de varios tiempos quirúrgicos; con ciertas diferencias desde incisión de la pared

abdominal, que puede ser: incisión de pfannenstiel o mediana infraumbilical.

Schwarcz (2003), luego se procede al abordaje de la cavidad abdominal siguiendo la

dirección de la incisión de la pared abdominal; instrumental o el abordaje de Joel

Cohen con divulsión digital o roma de tejidos, con la ventaja de menos sangrado.

Käser (2003).

En el útero se puede realizar incisión longitudinal de Krönig, transversal de Kerr

o corporal (clásica), la prolongación de la incisión uterina, puede ser roma (digital) o

instrumental. Zighelboim (2005); la extracción fetal depende del tipo de presentación;

se recomienda esperar la separación espontánea de la placenta y no de la extracción

manual, porque se ha demostrado una reducción en 300cc en la perdida de sangre, así

como reducción de la endometritis posparto, en pacientes cuya placenta fue expulsada

espontáneamente. Aller. (1999).

El cierre o síntesis del útero, depende del gusto del cirujano, en uno sólo o dos

planos, a puntos separados o continuos. (Schwarcz 2003). Por otra parte, en tratados

de obstetricia clásicos, como Uranga (1985), describen histerorrafia en un sólo plano

y clínicas obstétricas actuales, Zighelboim (2005), también describen síntesis de útero

14

en un sólo plano, con lo cual se aprecia que esta técnica es conocida desde hace varias

décadas. La sutura utilizada en este paso es el crómico 1; con un costo de 18 Bs F.*

Seguidamente se realiza, el cierre de peritoneos a puntos continuos, aunque

diversos autores (de los mencionados anteriormente); no suturan peritoneo visceral, ni

parietal por considerar que evita la suspensión exagerada de la vejiga urinaria, o el

pinzamiento involuntario del epiplón y vísceras al peritoneo parietal, la formación de

adherencias y se ha observado que el no realizar este paso, disminuye el dolor

postoperatorio; otra posible ventaja es que como hay un menor uso de analgésico

postoperatorios puede hacer un retorno mas veloz de la función intestinal normal. El

cierre de peritoneo se realiza con crómico 0; con un costo de 21 Bs F.*

Inclusive; existen autores que además no reaproximan los músculos rectos, ni el

tejido celular subcutáneo. Pelosi et al (1995). En el plano muscular se utiliza crómico

0; con un costo de 21 Bs F.* La aponeurosis, puede realizarse a puntos separados o

continuos con aguja atraumática y con sutura no absorbible o de absorción tardía, se

realiza con vicryl 1; con un costo de 25 Bs F.* La síntesis del tejido celular

subcutáneo a puntos separados o continuos, el cual se realiza con crómico simple 2-0,

con un costo de 14 Bs F* y por último la piel del abdomen. Aller (1999). La síntesis

de la piel se realiza con ethilon 3-0, con un costo de 14 Bs F.*

El método ML eliminó mucho de los pasos de las cesárea tradicional, se realiza

abordaje de Cohen, el cual es digital o instrumentos romos, para la apertura de útero

se realiza una pequeña incisión de aproximadamente unos 2 centímetros luego se

prolonga de manera digital, el cierre o histerorrafìa se realiza en un sólo plano de

manera continua, peritoneo no se sutura, posteriormente se procede al cierre de

aponeurosis con sutura continua, no se realiza cierre de tejido celular subcutáneo y se

procede a cerrar piel a puntos separados. Uzandizaga (2004). En el siguiente cuadro

se resume la técnica.

____________________________________________________________________ *según datos aportados por Medical Hnos c.a (ver anexo G).

15

Cuadro 1

Cesárea Misgav Ladach

• 1 Incisión de piel transversal recta sin seccionar grasa subcutánea • 2 Apertura de Aponeurosis Subcutánea transversal cortijeras o digital • 3 Apertura de peritoneo Tracción manual • 4 Apertura de Útero Incisión 2 cm. prolongación manual • 5 Cierre de histerotomía Sutura continua en un plano • 6 Peritoneo No se sutura • 7 Cierre de Aponeurosis Sutura continua • 8 Cierre de la Piel 2-3 puntos separados, pinza en el ángulo (5 minutos )

(Tratado de Obstetricia y Ginecología 2004 Usandizaga).

Como puede evidenciarse en el cuadro anterior en la técnica quirúrgica ML se

realiza el abordaje descrito por Joel Cohen, y en la síntesis no se realizan varios pasos

de la técnica quirúrgica tradicional, con lo que se logra disminuir tiempo quirúrgico,

ahorro de material quirúrgico, menor pérdida hemática.

Además de lo mencionado anteriormente se aportará beneficios a las puérperas,

en cuanto a disminución de dolor, de ambulación precoz y por ende volver a sus

actividades lo más pronto posible, ahorro a la institución de material quirúrgico y la

posibilidad de la realización de esta técnica quirúrgica por los residentes de

postgrado.

Bases Legales

Desde el punto de vista legal, este estudio se fundamenta en la Constitución de

la República Bolivariana de Venezuela, (Patín, A.2007).

En sus artículos 46, 83 y 84; se refieren al consentimiento informado, para la

participación en estudios científicos; además que la salud es un derecho fundamental

y que el estado velará porque la paciente sea atendida y se le solucione su

problemática de salud.

Por ser un estudio experimental tipo ensayo clínico deben incluirse los

siguientes artículos; 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111 y 112 en estos artículos

16

especifican que la paciente debe tener conocimiento del estudio en el cual va a

participar, riesgos del mismo, beneficios que aportará, además que tiene la libertad de

decidir si desea participar o no en el mismo. Previo consentimiento informado y que

puede retirarse del mismo y no continuar en el estudio si así lo desea.

Por otra parte el Código de Deontología Medica en su capítulo IV (de las

investigaciones en seres humanos); deben incluirse en este estudio los siguientes

artículos 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 200, 202 y 203; en los cuales se

evidencian que los protocolos de investigación clínica deben ser revisados y

aprobados por comité de bioética; además deben tomarse todas las precauciones con

respecto a procedimientos terapéuticos.

Por otro lado el sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del

experimento o estudio, posibles riesgos y dar su libre consentimiento. Las pacientes

embarazadas no deben ser sometidas a investigación no terapéutica, que puedan

implicar riesgo a su salud o del feto.

Además no beben incluirse en estudios experimentales a personas con

enfermedades o defectos mentales sin autorización por escrito de familiares

inmediato o representante legal.

Los comités de bioética deben estar integrados por especialistas calificados,

para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de la capacidad

para suministrar un consentimiento valido. Evidenciándose con esto que existen

leyes y reglamentos que rigen los estudios de investigación y que deben ser

cumplidas para que los pacientes que sean incluidos en estos estudios se les garantice

el bienestar de su salud.

17

Operacionalizacion de las Variables

VARIABLE DEFINICION DIMENSIONES INDICADORES - Eficacia de la técnica quirúrgica.

- Eficacia: lo que produce el efecto deseado. (dicc. Larrousse). - Técnica quirúrgica de cesárea: procedimiento mediante el cual se extrae el feto por vía abdominal (vivo o muerto) con placenta y membranas ovulares.

-Paraclínicas -Clínicas. - Costos hospitalarios.

-Tiempo quirúrgico Medir tiempo quirúrgico entre técnicas MLM y MT. -Pérdida hemàtica - Hb – Hcto preoperatorio y postoperatorio. -Recuperación (puerperio inmediato). - De ambulación precoz o tardía. - Escala de dolor. (1 a 10 puntos). -Infecciones - pulso (Nº de latidos/ minutos), -temperatura °C, --Signos de flogosis; escala de inflamación, características de secreción. -Nº dias desde ingreso.

18

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

El diseño de la investigación a utilizado fue un estudio analítico, experimental

tipo ensayo clínico controlado. Experimento es “Tomar acción” y después observar

las consecuencias. Ensayo clínico, es experimento en seres humanos para evaluar

métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento o manejo de las enfermedades que

les aquejan. Ensayo clínico controlado, es ejercer control de los sujetos, en las

variables implicadas en las hipótesis y objetivos de sus mediciones y en todas

aquellas que pudiera tener alguna relación con las variables que pudieran preceder o

ser consecuentes con los que son motivo del estudio para así evitar sesgos y

confusiones. Canales (2005).

Población y Muestra

La Población estuvo constituida por todas las pacientes que acudieron al

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, a la admisión obstétrica,

con diagnostico de embarazo a término e indicación de cesárea, que cumplieron con

criterios de inclusión en el estudio. La muestra a estudiar fue de tipo no

probabilístico, con selección aleatoria. El muestreo no probabilistico se caracteriza

porque el investigador selecciona su muestra, siguiendo algunos criterios

identificados para los fines del estudio que le interesa realizar, se aplica en estudios

experimentales o estudios de “Casos”, ya que en estos se decide generalmente

estudiar algunos fenómenos en particular, siendo necesario que toda la muestra reúna

19

las características que el investigador considera pertinentes para observar el

fenómeno en estudio (Canales 2005). En este estudio los criterios de inclusión son los

siguientes:

1- Pacientes con embrazo a término

2- Con indicación de Cesárea

3- Sin antecedentes de cesáreas previas

4- Sin patologías graves o asociadas (Sx de Hellp, corioamnionitis)

Diseño de la investigación

Previa autorización por escrito del departamento de Obstetricia y Ginecología

(Anexo C). Se realizo visitas al servicio de emergencia obstétrica (Sala de Partos) del

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, con el fin de seleccionar

las pacientes con diagnóstico de embarazo a termino, que cumplieron con criterios de

inclusión en este estudio, luego se le explico a la paciente en lenguaje claro y sencillo

en que consiste la investigación e importancia del mismo; de estar de acuerdo en

formar parte del grupo a estudiar se le solicito autorización por escrito

(consentimiento informado) de la paciente (Anexo E). Se procedió a llenar una ficha

de recolección de datos (Anexo F); donde se encuentran los datos de la paciente

relevantes al estudio, posteriormente se tomo muestra de sangre para determinar

hematología completa preoperatorio, para así determinar hemoglobina, hematocrito

previo al acto quirúrgico.

Una vez cumplidos los pasos anteriores, se procedió a realizar al azar la cesárea

por método MLM o MT, para evitar sesgos en la recuperación, se tomo una nueva

muestra de sangre para hematológica completa postoperatoria. Para así determinar

hemoglobina, hematocrito posterior al acto quirúrgico para establecer pérdida

hemática durante la intervención, luego de transcurrir 24 horas de la cesárea, se

recolecto la información pertinente a la recuperación, en la ficha de recolección de

datos en su parte III (Anexo F).

20

Una vez recolectado todos los datos, se procedió a la tabulación de la

información en cuadros y gráficos, posteriormente se realizo los análisis estadísticos

en porcentajes y promedios del mismo, y finalmente se realizo conclusiones y

recomendaciones.

Técnica e Instrumento de Recolección de Datos

La ficha de recolección de datos (anexo F), fue el instrumento empleado para la

recolección de la información, la cual consto de 3 partes. Una primera parte que

comprende los datos de identificación del paciente (Nombre y Apellido, edad,

número de Historia Clínica, Antecedentes); una segunda parte donde se recolecto el

examen físico, impresión diagnóstica preoperatorio, motivo de solicitud de la cesárea

y una tercera parte que corresponde a laboratorio preoperatorio, al tipo de

intervención y tiempo de la misma, recuperación y laboratorio Postoperatorio.

Técnica de procesamiento y análisis de los Datos.

Recabada la información, se diseño una hoja de tabulación de datos con la

finalidad de facilitar la recolección, análisis e interpretación de los mismos. Para el

análisis estadístico se realizo promedios, desviación estándar, chi2 y t de student

según fuese el caso. Se realizo cálculos utilizando el software estadístico SPSS tipo

10.0. Los resultados obtenidos se representaron porcentualmente empleando cuadros

y gráficos. Luego sometidos a discusión para establecer una serie de conclusiones y

recomendaciones sobre la técnica MLM para ser realizada como técnica quirúrgica

alternativa en los casos de cesárea.

21

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

Cuadro 1

Distribución de las pacientes de estudio según Tipo de Cesárea aplicada

TECNICA FRECUENCIA PORCENTAJE

MT 26 44,0 MLM 33 56,0 Total 59 100,0

Fuente: Palencia 2008.

MLM 56%

MT44%

Gráfico 1. Según tipo de cesárea aplicada. La muestra total del estudio incluyo 59 pacientes, distribuidas en 26 MT la cual

represento 44% de la muestra y 33 cesáreas MLM la cual represento 56%.

22

Cuadro 2 Tiempo quirúrgico empleado en las técnicas de cesárea utilizadas

CESAREA N PROMEDIO TIEMPO (min)

DESVIACION típ.

t p

Tradicional 26 30,03 3,54943 9.59 0.0001*

MLM 33 17,81 5,67591

* Diferencia de medias es estadísticamente significativas Fuente: Palencia 2008.

cesareaMLtradiconal

tiempo

40,00

35,00

30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

Gráfico 2. El tiempo quirúrgico según la técnica de cesárea utilizada.

El tiempo quirúrgico entre las técnicas comparadas comprendió un tiempo

promedio de 30 minutos para MT con desviación estándar de 3,5; y un tiempo

promedio de 17 minutos con desviación estándar de 5,6. (P=0.0001) Diferencias de

medias estadísticamente significativas.

23

Cuadro 3 Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hb)

CESAREA MEDIA

Gr/dl

DESVIACION

típ.

T p

hb Tradicional 1,1173 ,27602 4,70 0,0001*

MLM ,6879 ,39509


Gráfico 3. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hb)

Las pérdidas hemáticas entre las técnicas quirúrgicas comparadas represento una

media de 1,11 con desviación 0,27 de hb en MT y media de 0,68 con desviación 0,39

de hb en MLM. (P=0,001). Diferencias de medias estadísticamente significativas.

cesareaMLtradiconal

hb

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

27

13

11

24

Cuadro 4 Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hto)

CESAREA MEDIA

%

DESVIACION

típ.

T p

hto Tradicional 2,8462 1,78196 2,96 0,04*

MLM 1,7273 1,09752


Gráfico 4. Pérdida hemática entre las técnicas comparadas (hto)

Las pérdidas hemáticas entre las técnicas quirúrgicas comparadas para el

hematocrito represento una media de 2,84 con desviación 1,78 de hto MT y media de

1,72 con desviación 1,09 de hto en cesárea MLM. (P=0,04). Diferencias de medias

estadísticamente significativas.

cesareaMLtradiconal

hto

6,00

4,00

2,00

0,00

-2,00

-4,00

16

5

25

Cuadro 5

Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio según Deambulación

CESAREA TOTAL Tradicional

Nº % MLM

Nº %

Nº % Tardía 25 96,2%

4 12,1% 29 49,2%

Precoz 1 3,8%

29 87,9% 30 50,8%

Total 26 100,0% 33 100,0% 59 100,0%

Chi²: 41.08 p: 0.0001 Fuente: Palencia 2008.

0102030405060708090

100

%

Tradicional MLM

PrecozTardía

Gráfico 5. Según deambulación.

Del total de pacientes 50% presentó deambulación precoz y correspondió en su

mayoría a pacientes del grupo MLM. Diferencias de medias estadísticamente

significativas.

26

Cuadro 6

Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio según Escala de dolor

CESAREA TOTAL Escala de dolor Tradicional

Nº % MLM

Nº %

Nº % 4-5 0 0.0 28 84.8 28 47.5 6-7 14 53.8 3 9.1 17 28.8 8-9 12 46.2 2 6.1 14 23.7 Total 26 100,0% 33 100,0% 59 100,0%


0102030405060708090

%

Tradicional MLM

4-5 ptos6-7 ptos8-9 ptos

Grafico 6. Según dolor.

Del total de pacientes 47,5% presento dolor ubicado en la escala de 4-5 puntos; el

cual corresponde al grupo MLM, seguido de 28,8% en la escala de 6-7 puntos con

pacientes de ambos grupos del estudio.

27

Cuadro 7

Distribución de las pacientes de ambos grupos de estudio según Signos de Infección

CESAREA TOTAL Signos de Infección

Tradicional Nº %

MLM Nº %

Nº %

No 24 92.3 32 97.0 56

94.9

Si 2 7.7 1 3.0 3 5.1

Total 26 100.0 33 100.0 59

100.0


0

20

40

60

80

100

%

Tradicional MLM

Sin InfecciónCon Infección

Gráfico 7. Según signos de infección

Del total de pacientes 5% presento signos de infección, con pacientes de ambos

grupos de estudio.

28

Cuadro 8

Costo en Bs de suturas utilizadas en las técnicas de cesárea utilizadas

CESAREA N PROMEDIO COSTO (Bs F)

DESVIACION típ.

t p

Tradicional 26 103,03 15,36 8.08 0.0001*

LML 33 69,09 14,10


El costo por intervención según la técnica utilizada es aproximadamente 103Bs F

para la cesárea tradicional y de 69Bs F para MLM.

29

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

Muchas intervenciones quirúrgicas han sido reemplazadas, pero la cesárea sigue

siendo la alternativa quirúrgica cuando se presentan distocias del parto. Se han

propuesto una gran cantidad de técnicas quirúrgicas y materiales para la cesárea con

el fin de reducir el tiempo quirúrgico, los costos hospitalarios y de facilitar el

procedimiento para el cirujano, se omiten el cierre de algunos planos y no presenta

complicaciones para las pacientes. (Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists, 2002). Además se han descrito diferentes materiales de sutura, sobre

que debe suturarse y de técnicas de apertura y cierre de laparotomía. (Álvarez

Caperochipi, 2000).

El objetivo principal de este estudio fue comparar la técnica quirúrgica

tradicional con la técnica MLM; es muy frecuente observar estudios donde se

comparan diferentes técnicas quirúrgicas, Zentralbalt, (2001) comparo la técnica de

cesárea clásica con ML en un estudio prospectivo, concluyendo que la técnica ML

permite ejecución segura de la cesárea y representa una alternativa para el método

convencional.

Las pacientes que conformaron los grupos de este estudio, se les realizo la

cesárea con la técnica quirúrgica al azar. Sin embargo, los parámetros estudiados

fueron perfectamente comparables, tanto el tiempo quirúrgico que represento un

promedio de 30 minutos para MT y 17 minutos para MLM, con lo cual se evidencia

disminución del tiempo quirúrgico cuando se realiza MLM; resultados similares han

sido publicados en Gaceta electrónica de SEGO (2006). Considerándose útil cuando

hay que acelerar la extracción del feto (Tamayo, 2008).

30

En los resultados referente a las pérdidas hemáticas se evidencia menor pérdida

sanguínea en las pacientes a quienes se les práctico la técnica quirúrgica MLM, con

deambulación precoz; comparable a estudios reportados en revisión Cochrane 2008.

No hubo diferencias en el puerperio inmediato en cuanto a infección; se presento 5%

de infecciones de la herida de pacientes tanto de MT y de MLM; en la literatura

revisada se evidencia que en la cesárea se pueden presentar complicaciones leves

entre 3 – 5% y complicaciones graves 3% (Käser, 2003).

Además, con la técnica MLM se evidencio la utilización de menos suturas en

número 3 ó 4 suturas, en comparación con MT en el que se usan 5 ó 6 suturas

durante el acto quirúrgico; lo que se traduce en disminución de costos hospitalarios.

Diogo et al. 2005, comparo el método ML con la técnica de Pfannenstiel, reportando

que el método ML tiene ventajas por ser más rápida y menos coste hospitalarios. Por

otra parte, La Universidad de la Rioja en España, comunico un estudio prospectivo de

casos y controles sobre cesárea del milenio, técnica MLM; reportándose una

reducción importante de costos (Báez, 2008).

31

CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Posterior a la evolución y análisis de los resultados obtenidos en este estudio se

concluye que:

- La evaluación del tiempo quirúrgico, tanto al inicio del estudio como al final

del mismo, se evidencio diferencias estadísticamente significativas a favor de MLM.

- Al comparar las pérdidas hematicas entre las técnicas quirúrgicas estudiadas,

se observo menor pérdida sanguínea al utilizar la técnica MLM.

- El tiempo de extracción del RN fue más rápido en la técnica MLM.

- Con respecto al dolor entre las técnicas quirúrgicas estudiadas, se encontró

que el grupo de pacientes que se quejo de menor dolor correspondió a la técnica

MLM.

- Se presento deambulación precoz, en su mayoría con pacientes de MLM;

iniciándose la misma en las primeras 3 horas de puerperio quirúrgico.

- No hubo diferencias significativas, con respecto a infección en el puerperio

quirúrgico inmediato con respecto a la técnica quirúrgica realizada.

- Al utilizar menos suturas en el acto quirúrgico disminuyen los costos

hospitalarios.

Después de analizados los resultados de este estudio se sugiere las siguientes

recomendaciones:

- Revisar por dirección y departamento de administración del Hospital

- Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, costos de cesárea según

técnicas quirúrgicas.

32

- Describir en detalle en las pautas del Departamento de Obstetricia y

Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” la

técnica quirúrgica de cesárea.

- Proponer a los adjuntos del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” cambios de paradigmas de técnica

quirúrgica tradicionales de cesárea.

- Dar la posibilidad a los residentes de postgrado, desde sus inicios de conocer

y realizar nuevas técnicas quirúrgicas en cesárea.

33

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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34

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35

Peña, F 2006. Cesárea segmentaría por técnica de Misgav Ladach modificada en el centro materno infantil Ana Teresa de Jesús Ponce. XXII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología .Caracas Resúmenes P. 248. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2002. Peritoneal Closure. Nº 15. Sánchez, M. 2006. Análisis de la incidencia de la operación cesárea segmentaría en el hospital tipo I padre Oliveros. XXII Congreso Nacional, de Obstetricia y Ginecología. Caracas. Resumen P 127. Diogo, P. 2006. Cesárea según técnica de Misgav Ladah frente a Pfannenstiel – Kerr. URL: http://www.sego.es/content/gacetas/gaceta2. (Consulta: enero 30, 2009). Soledo, A. 2006. Cesárea en Hellp: un procedimiento quirúrgico distinto XXII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología. Caracas Resúmenes P. 249. Schwarcz, R.2003. Obstetrícia. Editorial Ateneo. p365. Tamayo, J. 2008. Comparación entre cesárea ML y cesárea tradicional. Ginecologia y Obstetricia. Mexico 76(2): 75 – 80. Usandizaga, J. 2004. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Mc Graw Hill. P 635 – 636. Uranga, F. 1985. Obstetricia Práctica. Editorial Intermedia P 898-899. William, A. 2001. Obstetricia práctica. Panamericana p 463. Zentralbalt. 2001. Comparison between the classical technique and the method of ML. 123 (11): 638 – 643. Zighelboim, I. 2005. Clínica de Obstetricia. Editorial Disinlime. Caracas P583-589.

36

ANEXOS

37

ANEXO A

RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR.

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos: Mireya Palencia Valenzuela.

C. I. V. 10. 959. 971.

Dirección: Av. 15 con Calle 13 y Pedro León Torres (Quibor).

DATOS ACADEMICOS

- Médico Cirujano. Universidad de los Andes (2001).

- Especialista en Obstetricia y Ginecologia. U. C. L. A. (2008).

CARGO ACTUAL

- Médico Especialista del Servicio de Obstetricia y Ginecología del

Hospital Dr. Baudilio Lara – Quibor.

38

ANEXO B

RESUMEN CURRICULAR DEL TUTOR.

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos: Pastor José Galicia Pérez

C.I: V- 9.618.892

Teléfono: 0414-5307514

0251-7179503

DATOS ACADÉMICOS

Medico Cirujano. U.C.L.A (1999)

Especialista en Obstetricia y Ginecología (2005)

CARGO ACTUAL:

Medico Especialista I Adjunto del Servicio de Emergencia Ginecobstétrica del

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, Barquisimeto.

INVESTIGACIONES

Hernioplastia Umbilical con abordaje transumbilical (1998). Estudio

Multicentrico Caracas-Barquisimeto.

39

ANEXO C

UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA


Barquisimeto 10 de Enero 2008

Dra. Maria de Canache.

Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”

Su despacho

Estimada Doctora, como parte de las actividades académicas de residente de

postgrado de Obstetricia y Ginecología, incluye la realización de un proyecto de

investigación para optar al grado de especialista en Obstetricia y Ginecología. En el

caso particular realizaré un estudio titulado: EFICACIA DE LA TÉCNICA

QUIRURGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES

SOMETIDAS A CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “

DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO – LARA. El cual se realizará

en las Instalaciones de Sala de Parto (Áreas Quirúrgicas).

La presente lleva por finalidad solicitarle la debida autorización, para realizar

este estudio; sin más a que hacer referencia y agradeciendo de antemano su

colaboración se despide de

Usted.

Atentamente

Mireya Palencia.

40

ANEXO D




Barquisimeto 10 de Enero de 2008.

Dr. Leopoldo Francisco.

Jefe del Servicio de Emergencia Ginecosbtetrica.

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.

Su despacho

Estimado Doctor, como parte de las actividades académicas de residente de

postgrado de Obstetricia y Ginecología, incluye la realización de un proyecto de

investigación para optar al grado de especialista. En el caso en particular realizaré un

estudio titulado: EFICACIA DE LA TECNICA QUIRURGICA MISGAV LADACH

MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA EN EL HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”

BARQUISIMETO – LARA. El cual se realizará en las instalaciones de sala de partos

(áreas quirúrgicas). La presente lleva por finalidad solicitarle la debida autorización,

para llevar realizar tal investigación.

Sin más a que hacer referencia y agradeciendo de antemano su colaboración se

des pide de usted.

Atentamente,

Mireya Palencia.

41

ANEXO E



POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.

Consentimiento informado para la recolección de datos del trabajo:

EFICACIA DE LA TECNICA QUIRURGICA MISGAV LADACH

MODIFICADA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA EN EL

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA

PINEDA”. BARQUISIMETO – LARA.

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Venezuela,

consagrado en el articulo 25 de la Ley del Ejercicio de la Medicina del 23 de Agosto

de 1982 (LEM) se encuentra que: “Sin perjuicio de lo que establezcan las

disposiciones legales vigentes, los profesionales que ejerzan la medicina están

obligados a:

[…..]2. Respetar la voluntad de la paciente o de sus representantes, manifestada

por escrito [….]. Por lo tanto con el presente documento escrito, de carácter legal, se

pretende informar a usted y a su familia, acerca del procedimiento que le será

practicado, por lo que se solicita que:

LEA CON DETENIMIENTO LO ABAJO SEÑALADO Y LLENE DE SU

PUÑO Y LETRA LOS ESPACIOS EN BLANCO.

Nombre de la paciente:…………………………………………………………

Edad:……………………………Cedula de Identidad:…………………………

Señor/Señora:…………………………………………………………………...

Edad:……………………………Cedula de Identidad:………………………..

42

En calidad de paciente, representante legal. Familiar o allegado,

DECLARAN

Que la Doctora Mireya Palencia Valenzuela, residente del postgrado de

Obstetricia y Ginecología de la UCLA – HCUAMP, identificada con la C.I.V-

10.959.971. CDM 5737, me ha sumistrado en lenguaje claro y sencillo la información

acerca del proyecto de investigación sobre EFICACIA DE LA TECNICA

QUIRURGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES

SOMETIDAS A CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO – LARA.

POR TAL MOTIVO COMPRENDO QUE:

La Doctora me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al

respecto, entendiendo que, en cualquier momento puedo revocar este consentimiento

y eximir al doctor de mi atención. Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la

información recibida y que comprendo el alcance del presente estudio en tales

condiciones:

ACEPTO:

Ser parte del protocolo de investigación de la Doctora Mireya Palencia Valenzuela y

que se me aplique el instrumento de recolección de datos anexo.

Firma y Cédula de Identidad de la paciente……………………………………

Firma y Cédula de Identidad del testigo, familiar o pareja……………………

Firma y Cédula de Identidad del Médico………………………………………

En Barquisimeto, a los………….días del Mes de……………….del año 2007

43

ANEXO F

UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA


FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

PARTE I

Datos de Identificación del Paciente.

Nombre.__________________________ Apellido_________________________

Nº de Historia___________________Edad_________________

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Nº de Gesta _____Nº de Para: ______ Nº de Aborto_____ Nº de Cesárea____

FUR_________FPP_________Edad Gestacional__________ PMF____________

Nº DE Control ___________

Parte II

Examen Físico de Ingreso

FC________FR_______TA________

Abdomen:

AU______Posición_____Presentación _______Dorso_____FCF

Ginecológico: -------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDX Ingreso --------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Solicitud de Cesárea.------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

44

PARTE III

Laboratorio Preoperatorio:

Hb: ________________Gr/dl_____________ Hcto__________%

Tipo de intervención

ML _____ MT_______

Tiempo Quirúrgico ________

Laboratorio Post operatorio

Hb: ________Gr /dl_________ Hcto: _________%

Recuperación:

De ambulación: Precoz: -------------------- Tardía--------------------------------

Dolor: del 1 al 10:-------------------------------------------------------------------

Signos de infección: ------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

45

ANEXO G

- Medical Hnos c.a aporto datos de presupuesto de suturas para el momento de

realización de este estudio.

universidad centroccidental “lisandro …bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/twq... ·...

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