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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“HEMORRAGIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DE
EMBARAZO, FACTORES DESENCADENANTES EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, AÑO 2018”
AUTORA: JENNIFFER PILLAJO GARNICA
TUTOR: DR OSCAR LITUMA P
GUAYAQUIL, MAYO 2019
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“HEMORRAGIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DE
EMBARAZO, FACTORES DESENCADENANTES EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, AÑO 2018”
AUTORA: JENNIFFER PILLAJO GARNICA
TUTOR: DR OSCAR LITUMA P
GUAYAQUIL, MAYO 2019
iii
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TEMA Y SUBTEMA: “HEMORRAGIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DE
EMBARAZO, FACTORES DESENCADENANTES EN EL HOSPITAL
GENERAL GUASMO SUR, AÑO 2018””
AUTOR(ES) JENNIFFER DENISSE PILLAJO GARNICA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR PEDRO MALDONADO ALAVA / DR. OSCAR LITUMA PEÑARRETA
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
TITULO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: GUAYAQUIL, MAYO 2019 No. DE PÁGINAS: 74
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Bienestar Social
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS: Factores de riesgo, embarazo, hemorragias
RESUMEN/ABSTRACT Las hemorragias en el primer y segundo trimestre de embarazo y sus factores
desencadenantes son una urgencia ginecológica muy frecuente, encontrándose entre las principales causas
de atención en las emergencias hospitalarias en nuestro país y el resto del mundo entre las mujeres gestantes
que oscilan entre los 15 a 45 años de edad. Existen varios factores modificables y no modificables pueden
desencadenar esta complicación en las mujeres gestantes y acarrea consecuencias que van desde shock
hipovolémico, esterilidad hasta llegar incluso a situaciones nefastas como la muerte de la madre y del feto; por
esto se plantea el objetivo de determinar factores desencadenantes de las hemorragias en el primer y segundo
trimestre de embarazo.
En este estudio tuvo de muestra 273 pacientes atendidos en la Emergencia del Hospital General Guasmo Sur
desde enero del 2018 hasta diciembre 2018, de las cuales, 70% presentaron hemorragia en el primero 30%
segundo trimestre de gestación;
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES Teléfono: 0993545075 E-mail:[email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN
(C00RDINADOR DEL
PROCESO UTE)
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 042284505
SECCIÓN PARA USO DE BIBLIOTECA
No. DE REGISTRO (en base a datos):
ANEXO 10
iv
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN DEL REVISOR
Habiendo sido nombrado DR PEDRO MALDONADO ALAVA, revisor del trabajo de titulación
“HEMORRAGIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO, FACTORES
DESENCADENANTES EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, AÑO 2018” certifico que el
presente trabajo de titulación, elaborado por JENNIFFER DENISSE PILLAJO GARNICA, con C.I.
No 1723057756, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención
del título de MEDICO, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus
partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
DR. PEDRO MALDONADO ALAVA
C.I. No. 0906141098
ANEXO 11
v
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, JENNIFFER DENISSE PILLAJO GARNICA con C.I. No. 1723057756, certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“HEMORRAGIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO,
FACTORES DESENCADENANTES EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR,
AÑO 2018” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible
y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos,
en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera
pertinente.
------------------------------------------------------------
JENNIFFER DENISSE PILLAJO GARNICA
C.I. No. 1723057756
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial
n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior
y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas,
institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos
de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación,
proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir
relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el
establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines
académicos.
ANEXO 12
vi
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado Dr. Oscar Lituma Peñarreta, tutor del trabajo de titulación
certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por JENNIFFER
PILLAJO GARNICA C.C 1723057756 con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “HEMORRAGIAS EN EL PRIMER Y
SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO, FACTORES DESENCADENANTES
EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, AÑO 2018” ha sido orientado
durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio URKUND
quedando el 3% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/48014603-926177-525994#
DR. DR. OSCAR FERNANDO LITUMA P
C.I. 0701077737
ANEXO 6
vii
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Sr. Dr
WALTER SALGADO SALGUERO
DIRECTOR DE LA FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación
“HEMORRAGIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO, FACTORES
DESENCADENANTES EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, AÑO 2018” del
estudiante JENNIFFER DENISSE PILLAJO GARNICA indicando ha cumplido con todos los
parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo
de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
______________________________________
DR OSCAR LITUMA PEÑARRETA
C.I. C.I. 0701077737
ANEXO 4
viii
DEDICATORIA
El presente trabajo investigativo lo dedico principalmente a Dios, por ser el
inspirador y darme fuerza para continuar en este proceso de obtener uno de los
anhelos más deseados
A mis padres por apoyarme en los momentos adversos de flaqueza y también
en los momentos de alegría. Muchos logros se los debo a ustedes incluido este.
A todos los docentes que aportaron con su conocimiento en el transcurso de mi
carrera.
ix
INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCION……………………………………………………………………. 16
CAPITULO I………………………………………………………………………… ..18
1 EL PROBLEMA…………………………………………………………………….18
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………18
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA …….……………………………………..19
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION……………………………………….. 19
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA……………………………………………20
1.5 DELIMITACION…………………………………………………………………..21
1.6VARIABLES….……………………………………………………………………21
1.7 HIPOTESIS……………………………………………………………………….21
CAPITULO II…………………………………………………………………………..22
2. MARCO TEORICO………………………………………………………………..22
2.1 OBJETIVOS DE ESTUDIO……………………………………………………..22
2.2 CAMPOS DE INVESTIGACION……………………………………………….22
2.2.1 HEMORRAGIAS EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO……..22
2.2.1. a EMBARAZO ECTOPICO…………………………………………………..22
SINTOMAS……………………………………………………………………………24
DIAGNOSTICO……………………………………………………………………….25
TRATAMIENTO………………………………………………………………………26
TRATAMIENTO QUIRURGICO…………………………………………………….27
PREVENCION………………………………………………………………………..29
PRONOSTICO………………………………………………………………………..29
x
2.2.1b ABORTO………………………………………………………………………30
ABORTO ESPONTANEO…………………………………………………………...30
CAUSA………………………………………………………………………………...30
SIGNOS Y SINTOMAS……………………………………………………………...32
DIAGNOSTICO……………………………………………………………………….32
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO……………………………………………...33
2.2.1c ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL…………………….34
FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………35
CLINICA……………………………………………………………………………….36
DIAGNOSTICO……………………………………………………………………….36
TRATAMIENTO………………………………………………………………………37
2.2.2 HEMORRAGIAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO……39
2.2.2a PLACENTA PREVIA…………………………………………………………40
FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………40
CLASIFICACION……………………………………………………………………..41
SINTOMAS……………………………………………………………………………42
DOAGNOSTICO……………………………………………………………………..42
TRATAMIENTO………………………………………………………………………43
2.2.2b DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA……………………………………………………………………44
CLASIFICACION DE DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA…………………..44
CLINICA……………………………………………………………………………….46
DIAGNOSTICO……………………………………………………………………….46
TRATAMIENTO………………………………………………………………………47
2.2.2c RUPTURA UTERINA………………………………………………………..48
xi
CLASIFICACION……………………………………………………………………..48
FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………49
CLINICA……………………………………………………………………………….49
DIAGNOSTICO……………………………………………………………………….50
CAPITULO III…………………………………………………………………………51
3. MARCO ETODOLOGICO………………………….…………………………….51
3.1 METODOLOGIA…………………………………………………………………51
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO………………………….51
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA……………………………………………………….51
3.4 VIABILIDAD………………………………………………………………………52
3.5 DEFINICION DE LAS VARIABLES DE INVETIGACION……………………52
3.6 TIPO DE INVESTIGACION…………………………………………………….54
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS………………………………………….54
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA….54
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS…………...54
3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS…………………………………………..55
CAPITULO IV…………………………………………………………………………56
4. RESULTADOS Y DISCUSION…………………………………………………..56
CAPITULO V………………………………………………………………………….69
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………………..69
CONCLUSIONES…………………………………………………………………….69
RECOMENDACIONES……………………………………………………………...71
CAPIULO VI…………………………………………………………………………..72
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………….72
xii
INDICE DE TABLAS
TABLA 4.1…………………………………………………………………………….56
TABLA 4.2…………………………………………………………………………….57
TABLA 4.3…………………………………………………………………………….59
TABLA 4.4…………………………………………………………………………….61
TABLA 4.5…………………………………………………………………………….63
TABLA 4.6…………………………………………………………………………….64
TABLA 4.7…………………………………………………………………………….66
TABLA 4.8…………………………………………………………………………….68
xiii
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO 1……………………………………………………………………………56
GRAFICO 2……………………………………………………………………………57
GRAFICO 3……………………………………………………………………………59
GRAFICO 4……………………………………………………………………………61
GRAFICO 5……………………………………………………………………………63
GRAFICO 6……………………………………………………………………………64
GRAFICO 7……………………………………………………………………………66
GRAFICO 8……………………………………………………………………………68
xiv
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“HEMORRAGIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO,
FACTORES DESENCADENANTES EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR,
AÑO 2018"
Autor: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
Tutor: Dr. Oscar Lituma P
RESUMEN
Las hemorragias en el primer y segundo trimestre de embarazo y sus factores
desencadenantes son una urgencia ginecológica muy frecuente, encontrándose
entre las principales causas de atención en las emergencias hospitalarias en
nuestro país y el resto del mundo entre las mujeres gestantes que oscilan entre
los 15 a 45 años de edad. Existen varios factores modificables y no modificables
pueden desencadenar esta complicación en las mujeres gestantes y acarrea
consecuencias que van desde shock hipovolémico, esterilidad hasta llegar
incluso a situaciones nefastas como la muerte de la madre y del feto; por esto se
plantea el objetivo de determinar factores desencadenantes de las hemorragias
en el primer y segundo trimestre de embarazo.
En este estudio tuvo de muestra 273 pacientes atendidos en la Emergencia del
Hospital General Guasmo Sur desde enero del 2018 hasta diciembre 2018, de
las cuales, 70% presentaron hemorragia en el primero 30% segundo trimestre
de gestación; las causas más frecuentes fuero el aborto incompleto con 38% y
placenta previa con 19%, factores maternos se encontró la práctica de hábitos
nocivos. y la placenta previa en el segundo trimestre de las cuales el tomo como
base de estudio a los pacientes; por lo cual es necesario concientizar a la mujer
gestante sobre la importancia los controles prenatales oportunos durante su
embarazo y garantizar un parto sin complicaciones.
Palabras claves: Factores de riesgo, embarazo, hemorragias
xv
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“HEMORRHAGIAS IN THE FIRST AND SECOND QUARTER OF PREGNANCY,
TRIGGERING FACTORS IN THE GENERAL HOSPITAL GUASMO SUR, YEAR
2018"
Author: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
Tutor: Dr. Oscar Lituma P
ABSTRACT
Hemorrhages in the first and second trimesters of pregnancy and their triggers
are a very frequent gynecological emergency, being among the main causes of
care in hospital emergencies in our country and the rest of the world among
pregnant women ranging from 15 to 45 years old. Several modifiable and non-
modifiable factors can trigger this complication in pregnant women and carry
consequences ranging from hypovolemic shock, sterility to even harmful
situations such as the death of the mother and the fetus; Therefore, the objective
of determining factors that trigger hemorrhages in the first and second trimesters
of pregnancy is proposed.
In this study, 273 patients attended in the General Guasmo Sur Hospital
Emergency from January 2018 to December 2018, of which 70% had
hemorrhage in the first 30% of the second trimester of pregnancy; the most
frequent causes were incomplete abortion with 38% and placenta previa with
19%, maternal factors were found to be the practice of harmful habits and the
placenta previa in the second trimester of which I take as a base of study to the
patients; Therefore, it is necessary to make the pregnant woman aware of the
importance of timely prenatal controls during her pregnancy and to guarantee an
uncomplicated delivery
Key words: Risk factors, pregnancy, hemorrhages
16
INTRODUCCION
La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente más
graves en la consulta de urgencias durante la gestación, según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), diariamente mueren 1.500 mujeres debido a
complicaciones del embarazo y el parto esta situación se encuentra directamente
relacionada con la presencia de hemorragias durante el periodo de gestación y
los factores relacionados que desencadenan las mismas. (1)
En América Latina, de acuerdo a un análisis realizado en 712.081 historias
clínicas perinatales disponibles en la base regional del Sistema Informático
Perinatal de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), correspondientes
al período 2009-2012. La letalidad por hemorragia en el período posparto
estimada sobre casos válidos fue de 2.2%. En mayor detalle, el 3% (21.542) de
estas gestantes presentaron hemorragias vinculadas al período prenatal y
posparto. El 52.7% se registró en el primer trimestre, el 7.8% en el segundo
trimestre de embarazo. (2)
En el año 2017, se presentaron 152 casos de muerte materna en nuestro país;
de las cuales el 21,71% fueron por Hemorragias en el embarazo. La hemorragia
en la etapa de embarazo puede deberse a diferentes factores los cuales se
dividen según las semanas de gestación y de acuerdo al período obstétrico en
el cual se presentan. Dentro de las causas de hemorragia durante el primer
trimestre de embarazo, se destacan la falla temprana del embarazo que
comprende la amenaza de aborto, el aborto completo, el aborto incompleto, el
embarazo anembrionado y la muerte embrionaria; mientras que en el segundo
trimestre de gestación las causas son: traumatismos en cuello uterino, placenta
previa o inserción baja, desprendimiento de placenta y parto pretermino o
prematuro. (3)
Estas causas van ligadas a factores personales, socioeconómicos y/o
ambientales que aumentan el riesgo de desencadenar hemorragias en la primera
mitad del embarazo, los cuales deben ser analizados y detectados
oportunamente para implementar una atención preventiva. El tratamiento se
17
encamina al mantenimiento de la gestación hasta su finalización fisiológica. Sin
embargo el manejo específico está directamente relacionado con la causa que
produjo la hemorragia obstétrica y el médico deberá estar preparado para llevar
a cabo los procedimientos de urgencia necesarios, así como manejar
oportunamente las complicaciones que en ocasiones son catastróficas para la
madre y el recién nacido. (3)
18
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto se encuentran
entre las principales causas de la morbilidad y mortalidad materna en el país,
conlleva graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido. Se
asocian a factores biológicos, socio-ambientales, y clínicos de la gestante o el
producto. (4)
En base a ello se puede exponer que las hemorragias del primero y segundo
trimestre de gestación pueden provocar pérdida sanguínea transvaginal desde
una leve cantidad hasta ser masiva que resulta en choque (shock) y requerir
reposición sanguínea. Las consecuencias pueden ser graves que implican la
muerte materna y/o fetal. De tal manera que las hemorragias en el primer
trimestre se pueden deber a un aborto, enfermedad trofoblastica gestacional o
un embarazo ectópico. (4)
El aborto espontaneo es la patología que se observa con mayor frecuencia. En
aproximadamente la mitad de las mujeres que presentan hemorragia en el primer
trimestre, este termina en un aborto espontáneo, Y si no se produce un aborto
espontáneo inmediatamente, es probable que surjan problemas más adelante
en el embarazo. Por ejemplo, puede que el peso del bebé al nacer sea bajo, que
nazca antes de tiempo (parto prematuro), que nazca muerto (mortinato) o que
fallezca durante el parto o poco después. (5)
Y el embarazo ectópico es considerado un problema de mayor gravedad dentro
de las hemorragias vaginales en el primer trimestre de gestación por las
complicaciones e inclusive la muerte de la mujer gestante por no ser
diagnosticado a tiempo. Ecuador se ubica en el cuarto lugar como causante de
mortandad materna. (3,5)
Entre las causas de hemorragias del segundo trimestre de gestación, tenemos a
la placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta y la
ruptura uterina. Estas son calificadas como un problema que acarrea
19
consecuencias devastadoras durante la gestación. La pérdida hemática vaginal
después de la semana veinte de la gestación se presenta con mayor incidencia
y se consideran un problema muy grave dentro del área de salud por ser una de
las principales causas de morbimortalidad tanto materna como fetal. (6)
Por esta razón es necesario realizar un estudio en el Hospital General Guasmo
Sur, sobre las hemorragias del primero y segundo trimestre de embarazo,
ocurridas en el año 2018 y los factores desencadenantes.
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores desencadenantes de las hemorragias del primero y
segundo trimestre de embarazo en pacientes atendidas en el Hospital General
Guasmo Sur, periodo 2018?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.
Objetivo General
Determinar los factores desencadenantes de las hemorragias del primero y
segundo trimestre de embarazo en pacientes atendidas en el Hospital General
Guasmo Sur, año 2018.
Objetivos específicos
Identificar los factores sociales relacionados con presencia de
hemorragias en primero y segundo trimestre de embarazo en pacientes
que fueron atendidas en el Hospital General Guasmo Sur.
Diagnosticar las causas de las hemorragias del primero y segundo
trimestre de embarazo en pacientes atendidas en el Hospital General
Guasmo Sur.
Establecer antecedentes patológicos de las hemorragias del primero y
segundo trimestre de embarazo en pacientes atendidas en el Hospital
General Guasmo Sur.
20
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
La muerte materna es una de las principales preocupaciones a nivel mundial, al
estar las hemorragias del primero y segundo trimestre de embarazo relacionadas
directamente con esta realidad se hace prescindible la realización de la presente
investigación, la cual es de utilidad para determinar los factores
desencadenantes de esta complicación en el periodo gestacional, en el Hospital
General Guasmo Sur, de la ciudad de Guayaquil. Los principales beneficiados
con este trabajo son las gestantes, por cuanto el conocer los factores
contributivos facilitará la detección de los mismos y la atención oportuna así
como aplicar accione preventivas en la atención prenatal. Así también las
familias serán beneficiadas en aspectos: económico, laboral, y familiar.
La Institución de Salud será beneficiada al contar con datos que ayuden a
prevenir complicaciones y elevar los conceptos de calidad de vida de este grupo
de población y así reducir los casos de morbi-mortalidad.
1.5 DELIMITACIÓN
Campo: Medicina
Área: Ginecología
Aspecto metodológico: longitudinal transversal
Tiempo: El estudio se realizara en el periodo 2018
Lugar: Hospital General Guasmo Sur
1.6 VARIABLES
Variable dependiente: Hemorragias del primero o segundo trimestre de
embarazo
Variable Independiente: Factores desencadenantes de hemorragias en el
primero o segundo trimestre de embarazo
21
1.7 HIPÓTESIS
El aumento de los casos de las hemorragias en el primer y segundo trimestre de
embarazo en la ciudad de Guayaquil es debido a un embarazo en edad muy
temprana (a los 15 años) o muy tardía (después de los 35 años)
El aumento de los casos de las hemorragias en el primer y segundo trimestre de
embarazo en la ciudad de Guayaquil es debido a cirugías uterinas previas.
El aumento de los casos de las hemorragias en el primer y segundo trimestre de
embarazo en la ciudad de Guayaquil es debido a periodo intergenésico corto.
22
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 OBJETIVOS DE ESTUDIO.
Factores de riesgo: biológicos, socio-ambientales, y clínicos que desencadenan
las hemorragias en el primero y segundo trimestre de embarazo.
2.2 CAMPO DE INVESTIGACION.
2.2.1 HEMORRAGIAS EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Hemorragia en el primer trimestre del embarazo es la perdida hemática
transvaginal que ocurre entre la semana ocho y doce de gestación. Entre las
causas de sangrado en el primer trimestre de embarazo se puede señalar las
siguientes:
1. El embarazo ectópico.
2. El aborto espontaneo que se presenta con mayor incidencia,
3. Enfermedad trofoblástica.
4. Embarazo ectópico la patología de mayor gravedad.
2.2.1ª EMBARAZO ECTÓPICO
Se lo determina así cuando la anidación y posterior desarrollo ocurre en un lugar
diferente a la cavidad uterina, el sitio donde se produce con mayor frecuencia es
en la trompa tubárica en la región ampollar. Otros lugares donde se han
reportado con menor incidencia son el abdomen, el ovario y el cuello uterino.
Siendo esta unas de las principales causas de morbimortalidad materna dentro
del primer trimestre de gestación. (7)
La OMS, se refiere al embarazo ectópico en cifras: la periodicidad con la que se
presenta es de 1 a 2.6% de todas las gestas; de todos los embarazos ectópicos
la mortandad es de 1 por 1.000, la tasa de recurrencia es del 12%. En la
actualidad, se evidencia un alarmante crecimiento en la incidencia del Embarazo
Ectópico en la mayoría de los países desarrollados (Estados Unidos, Reino
23
Unido, Francia, Suecia, Finlandia, etc.). En los EE.UU., por ejemplo, se tiene una
cifra aproximada entre 80.000 a 90.000 casos. (4)
En Ecuador según datos publicados por el Ministerio de Salud y el Instituto
Nacional de Estadística y Censos (INEC) en el año 2014, el embarazo ectópico
se ubica en cuarto lugar a causa de la mortandad materna con un resultado de
6,02%. Es una de las principales causas de morbimortalidad materna dentro del
primer trimestre de gestación. (8)
Cualquier mujer sexualmente activa y en edad fértil puede sufrir un embarazo
ectópico. Sin embargo, ocurren con mayor frecuencia si presenta alguno de
estos factores de riesgo:
Defecto congénito en las trompas de Falopio.
Enfermedad pélvica inflamatoria causada por infecciones de
transmisión sexual no tratadas, como la gonorrea o la clamidia.
La edad; En mujeres con edades comprendidas entre los 33-45 años el
riesgo tiende a aumentar en relación con aquellas mujeres con edades
entre los 15- 24 años Esto podría estar relacionado a los cambios que
experimentan las trompas de Falopio a medida que la mujer envejece.
Endometriosis. A causa de tejido cicatricial que puede afectar a las
trompas.
Embarazo ectópico anterior.
Cicatrización (adherencias) debido a infecciones pasadas o por
someterse a cirugías en alguno de los órganos femeninos.
Tabaquismo. Se considera perjudicial debido a que la nicotina puede
alterar el funcionamiento normal de las trompas.
DIU (dispositivo intrauterino) los dispositivos intrauterinos ya sea T de
cobre o espiral puede evitar un embarazo en el útero, pero la posibilidad
de tener un embarazo ectópico es mucho mayor de lo normal.
Anticonceptivos orales de progesterona Su uso se ha relacionado con
un incremento mínimo pero significativo en la tasa de embarazos
ectópicos por la alteración a la movilidad de las trompas
Problemas de infertilidad. En la mayoría de las veces se debe a un daño
en las trompas, y existe una alta probabilidad que ocurra un embarazo
24
ectópico. En aquellas mujeres que se someten a fertilización in vitro
también existe un mayor riesgo de la implantación en una trompa. (9)
Los siguientes factores también pueden incrementar el riesgo de embarazo
ectópico:
Ligadura de trompas; Es más probable que ocurra en dos o más años
después de haberse sometido a dicho procedimiento, y el riesgo de un
embarazo ectópico puede alcanzar un 60% de probabilidades
Cirugía para revertir la ligadura de trompas
Múltiples compañeros sexuales. incrementa el riesgo, porque aumenta
las posibilidades de padecer una infección de transmisión sexual o una
enfermedad pélvica inflamatoria. (9)
SINTOMAS
La mayoría de las mujeres no sospecha de un embarazo ectópico, ya que los
signos y síntomas por lo general son inexistentes durante su gestación. De
ocurrir estos síntomas se hacen aparentes entre la semana 5 – 14 y son dolor a
nivel de la parte baja del abdomen o pelvis, sangrado anormal. De este modo
puede detectarse un tumor anexial de consistencia blanda en el fondo de saco
de Douglas al momento de realizar el tacto vaginal. (9)
De la misma manera se exponen al dolor tipo cólico leve en el abdomen o a un
lado de la pelvis. Debido al crecimiento del embrión la pared de la trompa se
ensancha lo cual tiende a provocar dolor en la pelvis de ese mismo lado que, a
medida que crece tanto el saco como el embrión, va aumentando la intensidad
en forma progresiva. (10)
Los dolores suelen ser repentinos, persistentes e intensos, o presentarse de
manera intermitentes al inicio. Conjuntamente se pueden originar el sangrado es
de poca intensidad el cual sucede después de un periodo de amenorrea de
aproximadamente de 2 a 3 semanas, la mayoría de las mujeres lo confunde con
su periodo menstrual. (9,10)
25
A medida que el embarazo progresa, podría suceder una rotura de la trompa y
existir sangrado causando que empeoren los síntomas. Entre estos síntomas se
destacan:
1. Dolor intenso en la parte inferior del abdomen o en la pelvis. En el instante
en que la trompa se rompe causa un cambio en las características del
dolor, pasa de ser tipo cólico progresivo a un dolor de aparición brusca,
que se va a expandir por toda la parte inferior del abdomen.
2. Hipotensión. La pérdida sanguínea debido a una ruptura puede llevar a
ocasionar un shock hipovolémico (pulso débil, acelerado; piel pálida,
sudorosa; y mareos o desmayos).
3. En muchos casos el embrión ectópico muere rápidamente y es absorbido
antes de que falte el periodo menstrual o después de pequeños síntomas
o indicios de dolor y hemorragia. (9)
DIAGNÓSTICO
Los síntomas suelen variar y muchas veces no se manifiestan hasta etapas más
avanzadas de la gestación, por lo tanto, es complicado el diagnosticar los
embarazos ectópicos. Para dar un diagnóstico de tendrá en cuenta las
principales manifestaciones clínicas dolor, sangrado y si hay la presencia de
masa anómala fuera del útero. (11)
Además, se utilizarán elementos como:
1. Ecografía pélvica se hace una ecografía, para descartar la preexistencia
de gestación intrauterina.
2. El ultrasonido transvaginal es una gran ventaja en el dictamen del
ectópico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo
detectar la presencia de masa anexial (imagen con forma de “donuts” o
abigarrada), yuxtapuesta a ovarios.
3. Medición la hormona gonadotropina coriónica humana (HCG). Que es una
prueba cuantitativa en sangre de esta hormona que es producida por la
placenta, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de
fecundación.
26
4. En un embarazo intrauterino de evolución normal, los niveles de β-HCG
se duplican cada 2-3 días. Hay una alta posibilidad de la existencia de un
embarazo extrauterino si el incremento de los niveles de β-HCG es menor
del 65%, en un periodo de 48 horas. (11)
Asimismo se determina que se puede utilizar la cirugía laparoscópica para
examinar las trompas de Falopio y comprobar si se está frente a un caso de
embarazo ectópico. De esta manera un descubrimiento temprano del embarazo
ectópico por medio de estudios de ultrasonido u observación laparoscópica ha
minimizado las tasas de complicaciones y muertes. (10,11)
TRATAMIENTO
El óvulo fecundado no puede subsistir y el tejido en crecimiento puede destruir
las estructuras del cuerpo materno. Por lo tanto, la única solución a tomar es
poner fin al embarazo. El tratamiento de un embarazo ectópico varía en cuanto
a la estabilidad clínica de la gestante y del tamaño y localización del embrión.
(10)
Las opciones de tratamiento para un embarazo ectópico incluyen observación,
laparoscopia, laparotomía y medicamentos. En la actualidad se indica
tratamiento conservador a las pacientes hemodinámicamente estables y que
desean preservar su fertilidad. Para ello los mismos consiste en la administración
intramuscular de metotrexato, que es un antagonista del ácido fólico e inhibe la
síntesis de novo de purinas y pirimidinas, incomunicando así la síntesis de ADN
y la multiplicación celular. El trofoblasto, por su rápida multiplicación, es un tejido
sensible a la acción del metotrexato. (11)
Del mismo modo se determina que se puede utilizar una dosis única o dosis
múltiples de metotrexato, siendo la primera es más utilizada. Es por ello que sus
dosis parten desde:
1. Metotrexato dosis única: Se administra el metotrexato vía intramuscular,
dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más
utilizado. Si no se observa un declive en los niveles de β-HCG de al menos
un 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva
27
dosis si la β-HCG no descendido más del 15% entre el 7º y el 14º día.
Proceder de igual manera entre el 14º y el 21º día. Con un máximo 3 dosis
únicas.
2. Metotrexato en dosis múltiple: (máximo 5 dosis) Se dispone el metotrexato
a dosis de 1 mg/kg/día IM/IV los días 1, 3,5 y 7, y ácido Fólico: 5 mg/12 h
VO tras cada dosis de MTX.
3. Las dosis 3ª, 5ª y 7ª de MTX se suministrarán sólo si la β-HCG no
disminuyera más del 15% en los correspondientes intervalos: 1-3º, 3-5º y
5-7º.
4. Se proporciona otra dosis de MTX: 1 mg/kg si β-HCG no disminuye más
del 15% entre los días 7º y 14º. (12)
En todo tratamiento conservador se debe medir semanalmente los niveles de β-
HCG hasta que se vuelvan negativos
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Cirugía conservadora: también llamada salpingostomía lineal. Se utiliza para
tratar un embarazo que mida menos de 2 cm de longitud y se encuentre ubicado
en el tercio distal de la trompa, siempre no se trate de un embarazo complicado.
(12)
Siendo la Salpingostomía la opción ideal para aquellas mujeres que desean
conservar su fecundidad. El procedimiento a realizarse es una pequeña incisión
lineal en el borde antimesentérico, de la trompa de Falopio. El producto es
aspirado o eliminado y luego se procede a limpiar la trompa con solución salina
e identificar los sitios de hemorragia y poder controlarlos. El cierre se lo hace en
un plano. (12)
El corte de forma segmentaria con anastomosis es factible cuando se trata de un
embarazo ístmico no roto. Se exterioriza el segmento de la trompa se hace una
incisión en el mesosalpinx y se extrae el istmo tubárico que contiene el ectópico.
El mesosalpinx se sutura tratando de acercar los muñones tubáricos. Los
segmentos de la trompa son anastomosados el uno con el otro en planos a
puntos separados. (12)
28
CIRUGÍA RADICAL
El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación de la trompa de Falopio
(salpingectomía) La laparoscopía es el procedimiento más usado. Se realiza
laparotomía en los pacientes con hemorragia intraperitoneal extensa,
compromiso intravascular o escasa visualización de la pelvis al momento de la
laparoscopía. (13)
Se realiza en embarazo ectópicos rotos y sin romper y sus indicaciones son:
Absolutas:
o Deterioro severo en la trompa.
o Cuando mesosálpinx está afectado
o Abundante hemorragia
Relativas:
o Cirugía tubárica previa
o Embarazo ectópico reiterado.
o Maternidad satisfecha o deseos de esterilización.
Se ha demostrado que la salpingostomía se relaciona con un alto porcentaje de
embarazo ectópico recidivante en comparación con la salpingectomía. (13)
PREVENCIÓN
Es posible que la mayoría de las presentaciones de embarazos ectópicos que
acontecen fuera de las trompas de Falopio no sean prevenibles. No obstante, los
embarazos “tubáricos” consiguen en algunos casos prevenirse, evitando los
factores de riesgo tales como la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) la
promiscuidad, las relaciones sexuales sin preservativos y las enfermedades de
transmisión sexual (ETS), se reduce el riego de padecer un embarazo ectópico.
(11)
29
PRONÓSTICO
La mujer ovulara normalmente como antes, pero las posibilidades de concebir
se reducirán un 50%. La posibilidad de que se repita un embarazo ectópico se
manifiesta entre un 7–10% y dependerá del tipo de cirugía a la cual fue sometida
la mujer y si hubo algún daño a la(s) trompa(s) restante. Si se produjo una ruptura
de las trompas o se tuvo que extraer. (14)
Si el embarazo ectópico fue el resultado de daños en la trompa debido a una
infección o por ligadura de las trompas, hay mayor probabilidad que exista daños
en la otra trompa. Esto no sólo significaría que disminuyen las posibilidades de
una concepción de manera normal, sino también aumentaría el riesgo de que
suceda otro embarazo ectópico.
En los casos relacionados con el DIU/T de cobre o espiral, no se ha encontrado
un mayor riesgo de otro embarazo ectópico en el futuro si se decide retirar el
dispositivo.
2.2.1b ABORTO
El sangrado vaginal debido a un aborto se presenta con mayor incidencia durante
en el primer trimestre de embarazo. El aborto es la finalización del embarazo
antes de que el feto cumpla las 22 semanas de gestación, y con un peso de 500
gramos o menos. Ocurre entre el 15-20 % de los embarazos. El aborto puede
ser espontaneo o inducido. (15)
ABORTO ESPONTANEO:
El aborto espontaneo o involuntario se define como la pérdida natural del
embrión ocurrida antes de que este logre sobrevivir fuera del útero. Los abortos
involuntarios pueden ser precoces si sobrevienen dentro de las primeras 12
semanas de gestación o ser tardíos si acontecen entre la semana 13 a 24 de la
gestación. (16)
También puede producirse un aborto involuntario recurrente si han acontecido 3
o más abortos involuntarios consecutivos, y afecta al 1% de las mujeres en edad
reproductiva. La tasa de aborto espontáneo se incrementa respecto a la edad
30
materna en mujeres menores de 18 o mayores de 35 años, si tuvo abortos
espontáneos previos y con el aumento del número de alumbramientos. (16)
CAUSAS
Una gran cantidad de los abortos espontáneos originados en el primer trimestre
de gestación, entre un 50-70 % de los casos se debe a anomalías cromosómicas
o problemas genéticos. (17)
En las anomalías cromosómicas las trisomías abarcan alrededor de los dos
tercios de estos abortos mientras que el riesgo de trisomía se incrementa en
relación a edad materna. Un gran número de las trisomías involucran a los
cromosomas 16, 21, y 22. (17)
Entre otros factores causales menos comunes tenemos:
Problemas endocrinológicos: En aquellas mujeres que padecen de diabetes
mellitus tipo 1 y que no llevan un adecuado control de la enfermedad, de la misma
manera ocurre en aquellas mujeres que sufren de una enfermedad tiroidea mal
controlada. (16)
Problemas hematológicos: En pacientes con trombofilias hereditarias como
una deficiencia de antitrombina, un déficit de proteína C, la mutación del factor V
Leiden e hiperhomocisteinemia leve. (16)
Causas inmunológicas: Si padece de lupus o un síndrome antifosfolipídico
Infecciones: como la sífilis y el toxoplasma
Anormalidad uterina: como fibromas uterinos. (16)
Peso: Mujeres con bajo peso o con sobrepeso, tienen mayor probabilidad de
un aborto espontáneo. (17)
Abortos: involuntarios recurrentes
El estilo de vida, fumar, beber alcohol o el consumo de drogas, pueden ser
detonantes de un aborto involuntario. (17)
31
Exposición a radiación
Exposición a químicos ocupacionales: En aspecto clínico del aborto
involuntario es considerado extenso y puede mostrar algunas de las
subsiguientes formas clínicas. (17)
Amenaza de aborto: Distinguido por sangrado vaginal en escasa cantidad
acompañado de dolor y al tacto vaginal el cérvix se encuentra cerrado. La
ecografía determina un embarazo intrauterino y certeza de actividad cardiaca.
Se consideran de mal pronóstico algunos criterios ecográficos tales como el
crecimiento del saco gestacional menor a 1 mm/día, la baja localización de éste,
si tiene una forma irregular, la ausencia de doble halo, también si hay una
diferencia entre la medida del saco gestacional y la longitud cráneo caudal (LCC)
≤ 5 mm. (17)
Aborto en curso e inminente: la paciente refiere dolor más intenso y sangrado
en abundante cantidad y presencia de coágulos. Al examinarla el cuello uterino
ya comienza a dilatarse y las membranas se encuentran íntegras. Se dice que el
aborto está en curso cuando el sangrado está acompañado con pérdida de
líquido. (16,17)
Aborto incompleto: Se lo lama así cuando aún hay restos ovulares dentro de la
cavidad uterina que no han sido expulsados por completo, por lo tanto, el útero
es blando, esta aumentado de tamaño, el cuello está dilatado y la hemorragia es
copiosa y persistente. (16,17)
Aborto completo: El producto es expulsado de forma espontánea y completa
del útero. Hay retroceso de los síntomas y el útero regresa al tamaño y la
consistencia normal, el cuello uterino va cerrándose progresivamente. (16,17)
Muerte fetal temprana (también llamada saco vacío, huevo huero; aborto
involuntario perdido, retrasado, o silencioso) se refiere al primer periodo en el
curso del aborto involuntario, existe un saco gestacional intacto.
Aborto retenido: Cuando el embrión o feto muere dentro de la cavidad uterina,
y no se expulsa el saco gestacional durante semanas o incluso meses. (16,17)
32
SIGNOS Y SINTOMAS
La gestación menor de 22 semanas, normalmente en estos casos suele venir
acompañado de;
1. Dolor abdominal en bajo vientre leve o intenso,
2. Podría o no existir sangrado vaginal de cantidad variable
3. Cambios en el cuello uterino.
4. Puede presentarse la expulsión del producto de la gestación de la cavidad
uterina o mantenerse por semanas. (17)
DIAGNOSTICO
Se basa en los síntomas clínicos y los hallazgos del tacto vaginal y el examen
especular. El examen estándar más utilizado es la ecografía transvaginal, revela
restos en cavidad uterina del feto o embrión, ausencia de signos de actividad
cardiaca fetal, áreas de desprendimiento. (18)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Las mujeres escogen como primera opción el tratamiento farmacológico entre
ellos se puede señalar que:
El medicamento utilizado es misoprostol un análogo de la prostaglandina, el
misoprostol, se puede administrar en dosis únicas o divididas. Tiene una eficacia
de hasta el 93%. Puede ser usado por vía oral, también ser dispuesto por vía
vaginal, sublingual o rectal. (19)
Tiene mayor éxito cuando se prescribe en aborto incompleto y en dosis de
Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual. En los casos de
aborto retenido se prescriben dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o
600 µg por vía sublingual. (19)
No obstante, la presencia de dolor, náuseas, cefalea y sangrado en abundante
cantidad pueden ser factores negativos. Se recomienda el uso de misoprostrol
en pacientes que tenga menos de 10 semanas de gestación con aborto
incompleto o aborto diferido
33
QUIRÚRGICO
Aspiración manual endouterina (AMEU) Procedimiento por el cual, se extrae el
contenido uterino por medio de aspiración al vacío a través de una cánula que
se introduce por el cérvix. Se lo puede realizar con anestesia paracervical. Se
recomienda el método de Aspiración manual endouterina (AMEU):
1. En todas las diferentes variedades de aborto siempre y cuando la uterina
sea menor a 11 cm. y dilatación cervical sea igual a 1 cm. o menor.
También en aborto séptico hasta 6 a 8 horas después haber recibido el
tratamiento antibiótico.
2. Legrado uterino instrumental (LUI) Método por el cual a través del cérvix
y usando una cureta de metal se evacúan el interior del útero bajo
anestesia general. (19)
Son indicaciones para Legrado uterino instrumental (LUI):
1. En cualquier tipo de aborto que tenga una altura uterina mayor o igual a
12 cm y la dilatación cervical sea mayor o igual a 1 cm.
2. En aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de dar antibioticoterapia
Se debe dar tratamiento psicológico a la paciente después de haber sufrido un
aborto para mejorar la angustia y depresión en casos específicos, y ofrecer
mayor bienestar en la paciente. (19)
2.2.1c ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
El embarazo molar o mola hidatiforme, es una alteración de la gestación que se
caracteriza por la proliferación y crecimiento anormal de los trofoblastos, que son
las células precursoras del desarrollo de la placenta en condiciones normales.
(20)
La incidencia de Mola Hidatiforme varía entre 0.5 –1 por 1000 embarazos en
América del Norte y Europa; y de 1.5 – 6 por 1000 embarazos en América del
Sur y más de 12 por 1000 gestas en Asia. Hay dos tipos de embarazos molares:
el embarazo molar completo y el embarazo molar parcial. (20)
34
Mola completa Se caracteriza por presentar tejido placentario anormal. Este
contenido toma la forma de racimo de uvas debido a sus vellosidades
agrandadas y edematosas.
Algunas características que se destacan son que las vellosidades no están
vascularizadas. No hay presencia de feto ni de saco gestacional. (20)
Citogenética de la mola completa: Se desconoce la causa de la fecundación de
un óvulo sin núcleo, con un espermatozoide, con 23 cromosomas es decir normal
(haploide).
Dentro del óvulo este espermatozoide duplica sus cromosomas, dando lugar a
una dotación diploide. El espermatozoide de inicio siempre posee 23X,
originando un producto 46XX. Si el espermatozoide llevara la información
genética de 23Y, daría inicio a un producto 46YY, condición, poco probable e
incompatible ya que se necesita que tenga por lo menos un cromosoma X el
producto, y sólo algunos casos se dan por la fecundación de dos
espermatozoides a un óvulo anucleado. En un gran número de casos las molas
completas son diploides (46 cromosomas) o tetraploides por duplicación (92
cromosomas). (20)
Mola parcial Se define como una mola hidatiforme cuando existe la es
posibilidad que exista tejido placentario normal juntamente con tejido placentario
formado de manera anormal y están distribuidos por toda la cavidad uterina. Las
vesículas molares son de menor tamaño que en la mola completa.
Se caracteriza por:
1. Descubrir un feto al momento del diagnóstico y puede estar con vida,
incluso llegar a término, aunque no es lo habitual. Las malformaciones
fetales son frecuentes en la mola parcial, por lo que generalmente no son
viables. (20)
2. Mantienen su forma placentaria, no tienen una masa vellosa
incrementada, por lo que los agrandamientos uterinos son muy raros.
35
3. Citogenética de la mola parcial: La mayoría de las molas parciales tienen
genética triploide.
4. Ocurre una fecundación anormal, ya que un óvulo normal permite la
entrada de dos espermatozoides (dispermia). La unión del óvulo con los
dos espermatozoides origina un producto con información triploidea
generalmente 69XXY. (20)
FACTORES DE RIESGO
Existen diversos factores asociados con el embarazo molar, entre ellos:
Edad materna. Un embarazo molar se encuentra con mayor incidencia en
mujeres mayores de 35 años o menores de 20 años.
Embarazo molar anterior. Si ha tenido un embarazo molar, es más proclive a
tener otro. La recidiva de un embarazo molar acontece, en promedio, en 1 de
cada 100 mujeres. (21)
CLINICA
Retraso menstrual.
Hemorragia vaginal Por lo general es el primer signo que aparece, el
sangrado vaginal es de color rojo brillante o marrón oscuro, A veces
seguido por la salida de vesículas molares (aborto molar)
Náuseas y vómitos e incluso puede presentar hiperemesis gravídica
La preeclampsia temprana
No percibir movimiento fetal o tono cardiaco fetal
Tamaño uterino El embarazo molar se desarrolla con un útero de mayor
tamaño que no concuerda con el tiempo de retraso menstrual que
presenta la paciente.
36
Quistes tecaluteínicos Se encuentran en el 25% de las pacientes
aproximadamente. Se debe a las características similares que existe entre
la hCG segregada por la mola, con la LH, que estimula la teca y produce
una luteinización folicular
También puede desarrollar hipotiroidismo. (21)
DIAGNOSTICO
Se determina mediante la sintomatología y la exploración ginecológica
acompañada de exámenes complementarios como la ecografía y la medición de
HCG.
1. Al examen físico ginecológico encontraremos:
2. Cérvix cerrado.
3. Metrorragia de variable cantidad, la expulsión de vesículas puede ocurrir
en ciertas ocasiones, aunque es raro.
4. Hay una discordancia entre el tamaño uterino y la edad gestacional.
5. El útero es simétrico, de forma regular y de consistencia blanda.
6. Latido cardíaco fetal ausente en el caso de mola completa. (22)
Ecografía
Es de gran utilidad para ver el aspecto de la cavidad uterina y de anexos. Los
datos que sugieren un embarazo molar son los siguientes:
1. El tamaño de útero es mayor que amenorrea.
2. Inexistencia de estructuras embrionarias en la mola completa.
3. Cavidad ocupada por tejido trofoblástico proliferado. Se observa la
imagen distintiva de “copos de nieve” o “panal de abejas”
4. Tumoraciones ováricas, son quistes tecaluteínicos, en su mayoría
bilaterales. Ecográficamente se visualizan de forma redondeada,
multilocular y econegativa. (22)
37
Determinación de β-HCG
Es de gran ayuda en el diagnóstico y posterior seguimiento de la enfermedad
trofoblástica gestacional debido a su alta sensibilidad y especificidad. En el
embarazo normal, su valor se incrementa paulatinamente hasta alcanzar las
100.000 mUI/ml en la semana 12, y después decae. En la mola vesicular, su
nivel se encuentra muy elevado, cifras mayores o iguales a 200.000 mUI/ml, son
sugestivas de enfermedad trofoblástica gestacional. (21)
TRATAMIENTO
El tratamiento es la evacuación de la mola, pero el método a utilizar dependerá
del estado en el que se encuentre la paciente, intensidad de la hemorragia,
tamaño uterino, edad y si quiere tener más hijos. (23)
En mujeres menores de 40 años y que desean tener descendencia, el método a
realizar será el legrado por aspiración, que se completa con el uso de una legra
cortante. Se recomienda su ejecución bajo control ecográfico. Se administrarían
agentes oxitócicos tras la dilatación cervical y la expulsión parcial de la mola para
favorecer la hemostasia. (21)
No se aconseja usar agentes oxitócicos o prostaglandinas para estimular el
aborto debido a que las contracciones uterinas antepuestas a la evacuación
facilitan la embolización del trofoblasto. (23)
Si se trata de molas parciales con la coexistencia de partes fetales que
imposibilitan el legrado por aspiración, se tendrá que finalizar el embarazo.
En casos especiales si la paciente tiene más de 40 años o si esta entre los 35-
40 años de edad con la descendencia deseada, presenta alguna patología
uterina asociada, perforación uterina o sangrado incontrolable, se considera
realizar una histerectomía abdominal por el alto riesgo de enfermedad
trofoblástica gestacional. Aunque existan quistes tecaluteínicos, los anexos se
pueden conservar. (23)
En aquellas gestantes con Rh – se debe administrar inmunoglobulina anti-D,
dentro de las 48-72 h después de la evacuación.
38
DESPUÉS DE LA EVACUACIÓN
Después de la terminación de un embarazo molar se proyectan dos opciones.
Una de ellas consiste en dar quimioprofilaxis (metotrexato o actinomicina D) a
todas las pacientes o, solamente a las mujeres con factores de riesgo como:
1. La edad (tener más de 40 años).
2. Niveles de β-HCG sérica > 100.000 mUI/ml
3. El tamaño del útero y el tiempo de amenorrea no concuerden.
4. Quistes tecaluteínicos mayores a 5 cm.
Y otra alternativa seria realizar un seguimiento constante e intensivo a la
paciente. Con la intención de detectar, lo antes posible, la Enfermedad
trofoblástica persistente (ETP)
El esquema a seguir es:
1. Medir los niveles de β-HCG plasmática: Al inicio se realizarán cada
semana hasta alcanzar títulos menores a 5 mUI/ml en tres ocasiones.
2. Luego se valorará la β-HCG plasmática periódicamente durante 6 o 12
meses.
3. Se debe realizar un examen ginecológico y ecográfico para observar
tamaño y consistencia uterina y si existe presencia de sangrado. Se lo
realizara a la segunda semana luego de la evacuación y después, cada 3
meses. (23)
Mientras se le esté realizando el seguimiento a la paciente se debe impedir un
nuevo embarazo. Para ello, se puede utilizar un método de barrera o,
anticonceptivos orales.
En la gran mayoría de los casos, el proceso es exitoso y los valores de β-HCG
van disminuyendo, siendo negativos dentro de la sexta a decima semana.
Cuando se consiguen 3 títulos negativos seguidos se habla de remisión.
39
2.2.2 HEMORRAGIAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO
Es el sangrado vaginal que ocurre después de la semana 20 de gestación, y
antes de que ocurra el parto
La hemorragia de la segunda mitad del embarazo es una de las complicaciones
más funestas durante de la gestación y se ubica entre las principales causas de
morbimortalidad tanto materna como fetal. (24)
La periodicidad de incidentes hemorrágicos después de la semana 20 puede
alcanzar hasta un un 5% de las gestaciones.
Las causas más frecuentes de hemorragias conciernen la placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta y otra causa también descrita esta la
ruptura uterina. (24)
2.2.2ª PLACENTA PREVIA
Normalmente, la placenta se encuentra sujeta a la parte superior del útero,
distante del cuello uterino. Cuando la placenta se implanta cerca del orifico
interno del cuello cervical bloqueándolo parcial o totalmente, se denomina
placenta previa. Y se antepone al feto a partir del segundo trimestre de
embarazo. (21)
La placenta previa se considera una complicación grave del segundo trimestre
del embarazo, debido a las modificaciones en el cérvix por las contracciones,
como el borramiento, la formación del segmento y dilatación, que suceden en la
zona de la inserción placenta y llegar a producir ruptura de vasos sanguíneos o
desprendimiento placentario y ocasionar hemorragias graves con resultados
nefastos tanto para el feto y como en la madre. (21)
La placenta previa tiene una prevalencia de 5,2 por 1000 embarazos a nivel
mundial. Se observa una mayor incidencia en mujeres asiáticas, cuya incidencia
es de 12,2 por 1000 embarazos.
40
FACTORES DE RIESGO
Los factores que aumentan la probabilidad de presentar placenta previa tenemos
los siguientes:
Cicatrices uterinas producidas por cirugías anteriores: cesáreas u operaciones
por malformaciones uterinas. (25)
En aquellas mujeres con un número de cesárea elevado de 5 o más la incidencia
de placenta previa aumenta
Anormalidades uterinas que impiden que la placenta se implante con
normalidad
Multiparidad en las sucesivas gestaciones el sitio de inserción de la placenta va
siendo suplido por tejido cicatricial limitando el espacio para la implantación.
Edad materna (mayores de 35 años) la placenta previa ha mostrado una
relación creciente con la edad materna. Observando acrecentamiento de casos
en mujeres gestantes con 35 de edad o más.
Embarazo múltiple (dos o más fetos) Los embarazos múltiples tienen mayor
prevalencia que en los embarazos únicos y en los embarazos gemelares la
bicorionicidad es el descubrimiento que revela una mayor frecuencia que la
encontrada en placentas monocoriales. (25)
Abortos previos, espontáneos o provocados
Legrados uterinos
Placenta previa anterior
Tabaquismo
Consumo de cocaína
41
CLASIFICACION
La implantación de la placenta previa tiene una serie de diversidades según su
ubicación:
Tipo I, lateral o baja Cuando se fija en el segmento uterino inferior, a una
distancia del orificio interno del cuello inferior a 10 centímetros. Y sin llegar al
orificio cervical. (26)
Tipo II, marginales o periféricas La placenta toca, pero no sobrepasa la parte
superior del cuello uterino. El borde placentario se ubica en el margen del orificio
cervical. (26)
Tipo III o parcial la parte superior del cuello del útero esta obstruye parcialmente.
(26)
Tipo IV o completa u oclusiva o central total La placenta cubre completamente
la parte superior del cuello del útero, se asocia con sangrado y por lo tanto
incremento del riesgo materno. (26)
SINTOMAS
La mayoría de las mujeres con placenta previa no tienen ningún síntoma. Pero
podrían tener señales de advertencia:
El sangrado vaginal repentino e indoloro es el inicio más característico de la
placenta previa. A menudo, la sangre es de color rojo vivo y brillante la
hemorragia puede ser de inicio leve e ir incrementando progresivamente a
medida que avanza la gestación. (27)
A menudo aparece al final del segundo trimestre de embarazo. Puede detenerse
por sí solo, e iniciar nuevamente días o semanas después. (27)
Puede manifestar contracciones regulares y/o dolores en la parte baja de la
espalda o el abdomen. (27)
42
DIAGNOSTICO
El diagnóstico consiste en la anamnesis para determinar las características de la
hemorragia.
En el 70-80% de las pacientes la manifestación clínica es el sangrado vaginal
indoloro, intermitente, rojo rutilante, y la presencia de contracciones, aunque
poco frecuente es posible detectarla en un 20% de los casos. (28)
Se realiza una exploración externa del útero: el útero se encuentra relajado y con
frecuencia hay alteración en la estática fetal
Se escuchan los latidos cardiacos fetales para comprobar el bienestar fetal.
Especuloscopia para verificar el sitio de sangrado y descartar causas no
obstétricas del mismo.
El tacto vaginal es mejor no realizarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta
previa mediante ecografía ya que puede incrementar la hemorragia. Ecografía
transvaginal constituye un diagnóstico de certeza de la placenta previa. (28)
TRATAMIENTO
Se puede considerar dar un tratamiento conservador a la gestante si se cumplen
los siguientes parámetros:
1. Si la hemorragia que presenta no es grave
2. Si la gestante se encuentra hemodinámicamente estable
3. La edad gestacional menor de 36 semanas o hay inmadurez pulmonar
4. La paciente no se encuentre en fase activa del parto
5. Feto vivo, que no manifieste signos de sufrimiento fetal
6. No existan complicaciones obstétricas que lo excluyan
7. Si la gestante no da indicio de presentar algún factor de riesgo antes
descrito se procederá con:
8. Estabilización hemodinámica
9. Control de bienestar fetal.
10. Maduración pulmonar con corticoides en fetos que aún no han alcanzado
34 semanas
43
11. Reposo absoluto
12. Evitar los tactos vaginales. (29)
El manejo conservador tiene como objetivo lograr la madurez pulmonar fetal,
siempre y cuando no exista riego hemodinámico para la mujer gestante. Además,
se debe prestar atención al bienestar fetal.
El empleo de tocolíticos es de gran ayuda en ciertos casos, prolongando la gesta
y también el peso en los neonatos sin interferir en la periodicidad ni intensidad
del sangrado
Si el estado hemodinámica materno o fetal se encuentran comprometidos por la
gestación, el tratamiento será la finalización de la gestación, independiente a la
edad gestacional.
2.2.2b DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSETA
Es la separación prematura de la placenta, que se hallaba implantada de manera
normal en el útero y ocurre por lo general después de la semana 20 de gestación.
Se presenta en el 1% de todos los embarazos en el mundo. (30)
La frecuencia de desprendimiento de placenta en los Estados Unidos es de
aproximadamente el 1%. El desprendimiento prematuro de placenta es más
común en mujeres afroamericanas que en mujeres blancas o
latinoamericanas. Se ha demostrado un aumento del riesgo en aquellas
pacientes menores de 20 años y en mayores de 35 años. (30)
CLASIFICACIÓN DE DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.
La clasificación del desprendimiento de placenta se basa en el grado de
separación y la ubicación de la separación
La clasificación clínica es la siguiente:
GRADO 1: Sangrado genital escaso y algún grado de irritabilidad uterina.
Presión arterial materna normal, fibrinógeno y frecuencia cardiaca fetal normal.
Abruptio placentae grado I se encuentra en el 40% de los casos
44
GRADO 2: Separación placentaria de 2/3 o menos. Sangrado genital leve a
moderado. Irritabilidad uterina, tetania o polisistolia puede estar presente. La
presión arterial materna es mantenida, pero la frecuencia cardiaca está elevada.
El fibrinógeno puede estar disminuido. La frecuencia cardiaca fetal puede
mostrar patrón de compromiso fetal. El sangrado retroplacentario está entre 30
y 150 cc. Grado 2 en 45%
GRADO 3: La superficie placentaria se separa más de 2/3. El sangrado es de
moderado a severo. Útero tetánico y doloroso. Se asocia frecuentemente con
signos de hipovolemia materna y muerte fetal. El fibrinógeno está disminuido en
menos de 150 mg/dl y se asocia a otras anormalidades de la coagulación. Grado
3 en el 15% de los casos
Etiología
La causa principal de desprendimiento de la placenta generalmente se
desconoce, pero se han identificado múltiples factores de riesgo.
Sin embargo, solo algunos eventos han estado estrechamente relacionados con
esta circunstancia.
Los factores de riesgo en la placenta abrupta incluyen los siguientes:
Hipertensión materna: la causa más común de desprendimiento, se incluyen
dentro de esta a la preeclampsia, hipertensión gestacional o hipertensión
crónica. Se evidencia en aproximadamente el 44% de todos los casos. (30)
Traumatismo materno suponen la causa del 4% de todos los DPPNI. El trauma
de abdomen es un factor de riesgo alto para DPPIN. (30)
Tabaquismo asociado arduamente al riesgo de DPPNI, siendo dos veces más
frecuente en fumadoras. El mecanismo productor sería la alteración originada
en los vasos deciduales. (30)
Consumo de cocaína responsable de producir vasoespasmo en los vasos
sanguíneos uterinos que causando separación y desprendimiento de la placenta.
45
La tasa de desprendimiento en pacientes que abusan de la cocaína es
aproximadamente del 13 al 35%. (30)
Consumo de alcohol
Cordón umbilical corto
Desprendimiento placentario anterior
Corioamnionitis
Rotura prolongada de membranas (24 h o más)
Edad materna de menor de 20 años o de 35 años o más
Cicatriz uterina previa o un fibroma uterino donde la placenta se ha adherido
a la pared del útero.
CLINICA
Las formas leves suelen evolucionar de forma asintomática y su diagnóstico se
hace al momento del alumbramiento, al observar el hematoma y áreas delgadas
en la placenta.
Las que se diagnostican por su clínica son las formas severas II y III. El dolor es
el signo más característico de aparición brusca y repentina y se localiza en la
parte inferior del abdomen, el dolor es constante e intenso y va aumentando con
el tiempo. (30)
Este dolor se acompaña con emisión de sangre vaginal de color rojo oscuro en
la mayoría de los casos, solo en un pequeño porcentaje de mujeres gestantes
no se ha evidenciado sangrado.
También puede ir acompañado de taquicardia, disnea obnubilación, hipotensión
y mareo. La palpación abdominal del útero resulta difícil por el dolor irresistible,
el útero tiene una consistencia dura, leñosa aparentando hipertono (debido a la
taquisistolia con hipersistolia que lleva a pensar en hipertonía). (30)
46
Frecuentemente el útero se encuentra agrandado y elevado por el hematoma
que contiene. Al monitorizar al producto hay signos de sufrimiento fetal.
DIAGNOSTICO
El diagnostico se hará mediante la anamnesis para la detección de los posibles
factores de riesgo. E identificando la frecuencia de los diversos signos y síntomas
que presente la paciente como:
Hemorragia vaginal: 78%
Dolor a la palpación uterina: 66%
Pérdida de bienestar fetal: 60%
Polisistolia o hipertonía: 34%
Amenaza de parto pretérmino: 22%
Feto muerto: 15%
Ecográfico: Este estudio nos permite la filiación del desprendimiento placentario
en más del 40% de los casos. Aunque su sensibilidad continúa siendo baja y la
ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye el DPPNI.
La ecografía puede demostrar 3 áreas de localización del abruptio:
Subcoriónico (entre placenta y membranas)
Retroplacentario (entre placenta y miometrio)
Preplacentario (entre placenta y líquido amniótico) (30)
Los hematomas retrocoriónicos tienen un peor pronóstico en cuanto se refiere a
compromiso fetal.
Las hemorragias retroplacentarias son asociadas con 50% de mortalidad fetal si
hay una pérdida superior a 60 ml, mientras las hemorragias subcoriónicas se
asocian al 10% de muertes fetales.
47
TRATAMIENTO
El tratamiento debe enfocarse dependiendo de la extensión del abruptio, edad
gestacional y estado materno y fetal.
El manejo inicial radica en determinar el factor causal de la hemorragia, descartar
placenta previa, examen físico y clínico exhaustivo, evaluación ecográfica del
útero, placenta y feto
Si la hemorragia es leve, y con mínimo dolor, patrón de frecuencia cardiaca fetal
normal, exámenes normales.
Se realizará un tratamiento expectante ya que generalmente se trata de
pacientes con separación marginal o desprendimiento placentario pequeño.
Este manejo comprende:
Reposo
Valoración de biometría hemática materna periódicamente
Monitoreo fetal y ecográfico.
Maduración pulmonar.
Uso de agentes tocolíticos.
El sulfato de magnesio es el tocolítico de elección debido a sus pocos efectos
secundarios a nivel cardiovascular.
Si existe hemorragia externa masiva que comprometa el estado materno, se
debe realizar un parto y alumbramiento rápidos, generalmente mediante cesárea
urgente.
2.2.2c RUPTURA UTERINA
La rotura uterina (RU) es una de las complicaciones más serias del embarazo y
del parto
Su incidencia a nivel mundial es versátil, comprometiendo aproximadamente a 1
de cada 6673 partos. Suele ser recurrente en el 20 % de las mujeres
48
No hay datos epidemiológicos o genéticos que induzcan al desarrollo de la RU
espontánea, pero si variantes que acrecientan el riesgo como cicatriz uterina
previa por cesárea, miomectomía o salpingectomía, taquisistolia,
sobredistensión uterina, placenta percreta
CLASIFICACION
COMPLETA: Afecta a todo el espesor de la capa uterina, y como consecuencia
la cavidad uterina y el peritoneo se comunican; esta patología se asocia a
hemorragia abundante y tiene repercusión en el bienestar fetal, y trae consigo la
expulsión del feto y placenta hacia la cavidad abdominal. Puede ser traumática
o espontanea
Traumática: Ocurre como consecuencia a una manipulación obstétrica y por
algún traumatismo externo.
Espontanea: Ocurre en el útero grávido indemne y sin ninguna causa externa
evidente. Su incidencia es de 1 en 15.000 partos. Constantemente se observa
en multíparas.
Incompleta, oculta o simple dehiscencia de incisión uterina previa, la lesión no
provoca un daño total en el espesor del miometrio, el peritoneo permanece
intacto
FACTORES DE RIESGO
1. Histerotomía previa: cesárea, miomectomía, metroplastia, resección
cornual
2. Trauma: accidente, extensión de laceración cervical.
3. Sobredistensión uterina: polihidramnios, macrosomía, embarazo
múltiple.
4. Anomalías uterinas
5. Coriocarcinoma.
6. Adenomiosis.
7. Legrados uterinos
8. Multiparidad
49
9. Intervalo intergenésico reducido (< 18-24 meses)
10. Una causa reconocida de rotura uterina, aunque poco frecuente, es
la placenta percreta. (29)
CLINICA
La hemorragia suele ser variable siendo más frecuente sobre un útero con tejido
cicatricial:
Útero cicatricial: Se manifiesta por sufrimiento fetal y disminución en la
presión dentro de la cavidad uterina.
Útero no cicatricial:
Amenaza de rotura uterina: Se manifiesta con hiperdinamia, hipertonía,
relajación entre contracciones deficiente, Dolor o molestias generalizadas
en el abdomen o sobre la zona suprasinfisaria, suelen ser intensos y
existen signos de irritación peritoneal. El resultado del monitoreo fetal nos
sugiere hipoxia fetal
El sangrado vaginal es de color oscuro, en mínima cantidad. Este síntoma puede
estar presente o no. (29)
Rotura uterina: Se exterioriza con dolor de gran intensidad en «puñalada» tras el
cual cesa la dinámica. Se evidencian signos de sufrimiento fetal hasta en el 70%
de los casos.
El útero se palpa como un tumor duro: se ubica hacia un lado, y es del tamaño
de un puño. Las partes fetales pueden ser palpables a través de la pared
abdominal.
Más de 80% de las roturas uterinas son espontáneas y suceden sin ninguna
explicación. Por ello la rotura uterina y las dehiscencias pueden surgir por una
rotura incompleta. (29)
50
DIAGNOSTICO
Estudio ecográfico para el diagnóstico de ruptura uterina generalmente evidencia
útero lateralizado y feto en situación transversa en cavidad abdominal con o sin
latido cardíaco
TRATAMIENTO
El tratamiento ante la sospecha de ruptura uterina se debe practicar una
laparotomía exploradora la cual se realizará después de estabilización de la
paciente, para valorar la severidad de la misma y decidir la conducta a seguir.
La histerorrafia se aplica en pacientes jóvenes, que ansíen salvaguardar su
fertilidad y principalmente que se encuentren hemodinámicamente estables.
La histerectomía se recomienda en mujeres añosas, con paridad satisfecha,
cuando la ruptura uterina es vasta y anfractuosa o coexista compromiso del
estado general. (31)
51
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 METODOLOGÍA
El estudio cuantitativo y cualitativo será de diseño corte transversal de tipo
observacional, descriptivo y retrospectivo para describir los factores
desencadenantes de las hemorragias del primero y segundo trimestre de
embarazo en pacientes atendidas en el Hospital General Guasmo Sur.
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Se utilizará el método observacional el mismo que es parte de la investigación
científica, mediante la recolección de información del grupo de gestantes que
acudieron al Hospital General Guasmo Sur diagnosticadas hemorragias del
primero o segundo trimestre de embarazo as, obteniendo una muestra
estadísticamente representativa; se aplicara un formulario como instrumento de
recolección de datos de las variables más representativas de tipo cualitativo y
cuantitativo.
Una vez recopilada la información se procederá a tabular y analizar los
resultados mediante la utilización del programa Microsoft Office Excel, de cada
una de las variables obtenidas.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
Universo:
El universo estará conformado por todas las pacientes que cursaron y
presentaron hemorragia vaginal relacionada con su estado, motivo por el cual
fueron atendidas en el Hospital General Guasmo Sur, en el año 2018.
Muestra
Se tomó como muestra pacientes entre la 8va a la 26ta semana de gestación con
diagnóstico de hemorragia en el primer y segundo trimestre de embarazo; que
fueron atendidas en la Emergencia, la cual engloba a
52
Aborto con CIE 10 O 0334
Embarazo ectópico con CIE 10 O 009
Mola Hidatiforme, no especificada con CIE 10 O 019
Desprendimiento prematuro de la placenta sin otra especificación con
CIE 10 O441
Rotura uterina con CIE 10 O 710
Criterios de inclusión
Las pacientes que cursaron entre la 8va a la 26ta semana de gestación y
presentaron hemorragia vaginal relacionada con su estado, motivo por el cual
fueron atendidas en el Hospital General Guasmo Sur; de quienes se recolectará
la información de las historias clínicas.
Las pacientes que cursaron entre la 8va a la 26ta semana de gestación y
presentaron hemorragia vaginal
Pacientes atendidos en el área de Emergencia
Criterios de exclusión
Pacientes con más de veintiséis semanas de gestación
Pacientes menores de 14 años.
Pacientes mayores de 47 años.
Pacientes de Hospitalización.
Pacientes de Consulta Externa.
Historias clínicas incompletas (dificultan la obtención de datos)
3.4 VIABILIDAD
El presente estudio cuenta con el visto bueno por parte de la Universidad de
Guayaquil y del Hospital General Guasmo Sur. Además, la recolección y manejo
de datos se realizó bajo un marco legal pertinente
3.5 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Variables Independientes
53
Factores desencadenantes de hemorragias en el primero o segundo trimestre de
embarazo: Se evidencio un gran número de pacientes con hemorragia vaginal
debido a agente biológicos como edad materna extrema (14 años y > de 35
años), cirugía uterina previa, periodo intergenésico corto.
Y factores como consumo de droga, falta de controles prenatales
Variables Dependiente:
Hemorragias del primero y segundo trimestre de embarazo: Relacionado al
sangrado vaginal en pacientes hasta la semana veintiséis de gestación
Cronograma de operacionalización de variables
Variables Categoría Dimensiones Instrumento Unidad de análisis
Independiente: Factores desencadenantes de hemorragias en el primero o segundo trimestre de embarazo
Biológico Edad Antecedentes Patológicos personales
Observación Científica. Investigación Bibliográfica. Documentación del Historial Clínico.
Hospital General Guasmo
Sur
Socio Ambientales
Actividad laboral,
Dependiente: Hemorragias del primero o segundo trimestre de embarazo
Causas Cicatriz uterina previa Multiparidad Edades extremas (14 años o >35 años) Hipertensión arterial
Investigación Bibliográfica. Documentación del Historial Clínico
Hospital General Guasmo
Sur
Elaborado por: IRM. Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
54
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El estudio cuantitativo y cualitativo será de diseño corte transversal de tipo
observacional, descriptivo y retrospectivo para describir los factores
desencadenantes de las hemorragias del primero y segundo trimestre de
embarazo en pacientes atendidas en el Hospital General Guasmo Sur.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recursos humanos:
Interno Rotativo de Medicina PILLAJO GARNICA JENNIFFER DENISSE
(recolector de datos). Dr. OSCAR LITUMA PEÑARRETA, tutor revisor
Recursos físicos:
Historias clínicas del Hospital General Guasmo Sur
Libros, revistas, artículos académicos, sitios web. (Medicina y
Ginecología)
Computadora personal
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Se creó una tabla específica para la recolección de datos la cual se evidencia en
los anexos. Posterior se manejaron los valores de forma digital en la
computadora personal. Se utilizó las referencias bibliográficas de Vancouver en
don tenemos que ingresar un aproximado de 30 bibliografías de revistas, libros,
sitios web e información grabada por los doctores especialista en el tema a
investigar y estadísticas del Hospital General Guasmo Sur
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
En la investigación los datos obtenidos son mostrados mediantes tablas de
contenido estadísticos analizando la discusión y recomendación de mi tema de
investigación
55
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Desde el punto de vista de la ética y la medicina. La sensibilidad ética se basa
en el reconocimiento de que, en muchos escenarios sociales y familiares, las
mujeres se encuentran en condiciones de subordinación o desventaja frente a
los hombres. Esta realidad se asocia a las distintas funciones sociales y
económicas que las mujeres suelen desempeñar, tales como el cuidado de los
recién nacidos y menores de edad, de las personas con capacidades
diferenciadas y de los familiares de edad avanzada, en lugar de ocupar
posiciones destacadas en el ámbito de la vida social, económica y política de un
país.
La capacitación de las y los profesionales de la salud en el campo de la bioética
les ayuda a mejorar sus cualidades de comprensión y compasión hacia las
pacientes. Asimismo, resulta necesaria en tanto cada día resulta más evidente
que los valores éticos constituyen el fundamento de los derechos humanos de
las mujeres reconocidos en las leyes. Cada vez más se reconoce al acceso a los
servicios de salud apropiados como un derecho humano y una prerrogativa
establecida por la ley, y las y los profesionales de la medicina deben estar al
tanto de ello.
Se debe incorporar a la práctica clínica el respeto por los derechos humanos, en
tanto parte constitutiva de las habilidades éticas y profesionales en medicina.
Además valores como el secreto médico, el buen vivir y el respeto de los
pacientes.
56
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De los datos obtenidos, a continuación se presentan los resultados procesados
de forma digital, y plasmados en gráficos.
4.1 TABLA Y GRÁFICO Nº 1
EDAD DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON SANGRADO EN EL
PRIMERO Y SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO
EDAD Nº PACIENTES PORCENTAJE
14 - 17 26 10%
18 - 21 58 21%
22 - 26 89 33%
27 - 31 31 11%
32 - 36 51 19%
37 y más 18 7%
TOTAL 273 100%
Elaborado por: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
En la Tabla y Gráfico Nº 1, se presentan los resultados obtenidos en relación a
la edad de las pacientes que recibieron atención por presentar hemorragia en el
primer y segundo trimestre de embarazo; es así que el mayor porcentaje, 33%
corresponde al grupo entre los 22 y 26 años, seguidamente con el 21%, se
encuentran las pacientes entre 18 y 21 años; las usuarias en edad entre 32 a 36
años están en el 19%, las de menor edad, de 14 a 17 en el 10% y de 37 en
adelante con el 7%. El estudio realizado tiene similitud con el realizado, sobre
hemorragias en el embarazo, en el año 2016 en el Hospital San Luis de Otavalo;
donde se encontró predominio del grupo de edad entre los 25 y 29 años con el
33% de la muestra. Sin embargo en un estudio de Romero y colaboradores se
encontró que la media de edad fue 30,2 años con un rango de edades entre los
18 y 44 años (Romero, Martínez, González, A, & Fontes, 2015), esto pone en
evidencia que la el porcentaje de edad varía de acuerdo a la población de la que
se toma la muestra.
10%
21%
32%11%
19%
7%
14 - 17
18 - 21
22 - 26
27 - 31
57
4.2 TABLA Y GRÁFICO Nº 2
OCUPACIÓN DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON SANGRADO EN EL
PRIMERO Y SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO
OCUPACIÒN Nº PACIENTES PORCENTAJE
Estudiante 23 8%
Quehaceres domésticos 102 37%
Operaria 21 8%
Costurera 3 1%
Maestra 11 4%
Secretaria 7 3%
Oficinista 23 8%
Enfermera 8 3%
Empleada pública 72 26%
Agricultora 3 1%
TOTAL 273 100%
Elaborado por: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
En relación a la ocupación de las pacientes, se evidencia un predominio entre
las que desarrollan actividades del hogar con el 37% y las empleadas públicas
con el 26%, en este grupo no se encontró detalle de actividad específica que
desempeña. Existen escaso estudios que tomen en consideración esta variable
como factor de riesgo, no obstante un estudio realizado en Otavalo en el 2016
revela que el 54% de la muestra de 96 pacientes con hemorragias en el
embarazo desempeñaban la actividad quehaceres domésticos, además el grupo
de quienes son estudiantes representó el 15 % y las empleadas públicas con el
10%; resultados que no son idénticos a los del presente estudio, sin embargo
8%
37%
8%
1%4% 3%
8%3%
26%
1%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
58
que la muestra del presente estudio es mucho más amplia que el de referencia
e igualmente la situación de áreas geográficas en las cuales se realizan los
estudios. Si bien es cierto que la ocupación no es un determinante directo, para
la presencia de hemorragia en la embarazada, el desempeño laboral que implica
contacto con químicos, actividades de esfuerzo, horarios extensos con
permanencia de pie y niveles de estrés a los que se encuentra sometida; podría
afectar el proceso de embarazo.
59
4.3 TABLA Y GRÁFICO Nº 3
PRÁCTICA DE HÁBITOS NOCIVOS DE LAS EMBARAZADAS QUE
PRESENTARON HEMORRAGIA EN PRIMERO Y SEGUNDO TRIMESTRE
HABITOS NOCIVOS SI NO
TABACO 32% 68%
ALCOHOL 15% 85%
DROGAS 2% 98%
Elaborado por: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
Acerca de la práctica de hábitos nocivos como consumo de alcohol, tabaco y
drogas, se encontró que del total de 273 pacientes que constituyeron la muestra,
el 32% consumió tabaco, el 15% alcohol y el 2% consumo de drogas; durante el
embarazo debe haber abstinencia total de la práctica de hábitos nocivo; debido
a que estas sustancias afectan directamente el proceso de gestación y se
relacionan con la presencia de hemorragias en el embarazo, sobre todo en el
primer trimestre de embarazo; además de ocasionar daños irremediables en el
embrión y el feto. Entre mayo 2016 y abril 2017 se realiza estudio sobre consumo
de tabaco, alcohol y marihuana según auto declaración en mujeres atendidas en
el Centro Hospitalario Pereira Rosell, donde se encontró que de 319 mujeres el
32%
15%
2%
68%
85%
95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
TABACO
ALCOHOL
DROGAS
NO SI
60
42,63%, consumieron tabaco en algún momento de su embarazo, de las cuales
la mayor parte de las que abandonaron el hábito lo hicieron en el primer trimestre;
23,82%, declararon consumo de alcohol, el 1,5%) reportaron consumo de
marihuana durante el embarazo y el 0,94% y 0,94%, consumir cocaína y pasta
base de cocaína respectivamente. El consumo abusivo de sustancias durante el
embarazo, sea por su cantidad, frecuencia o por la propia situación física,
psíquica y social del sujeto se asocia a consecuencias negativas para la salud
del binomio materno-fetal y para la salud a corto y largo plazo del recién nacido
y el niño; El consumo de alcohol aumenta el riesgo de restricción del crecimiento
intrauterino, de aborto espontáneo u óbito fetal.
61
4.4 TABLA Y GRÁFICO Nº 4
SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL DE LAS PACIENTES QUE
PRESENTARON SANGRADO EN EL PRIMERO Y SEGUNDO TRIMESTRE DE
EMBARAZO
S E G Nº PACIENTES %
08 a 10 92 34%
11 a 13 53 19%
14 a 16 45 16%
17 a 19 24 9%
20 a 22 37 14%
23 a 26 22 8%
TOTAL 273 100%
Elaborado por: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
En la muestra de estudio se encontró el mayor porcentaje en el grupo de la 8ª a
la 10ª semanas, esto es el 34%, el 19% corresponde al grupo de 11ª a 13ª
semana, el 16% para las de 14 a 16 semanas. Es significativo el porcentaje del
grupo de las semanas iniciales del embarazo; esto se relaciona con la fragilidad
de la etapa embrionaria o de formación. La hemorragia vaginal durante las
primeras semanas de gestación es una de las patologías más frecuentes,
representando aproximadamente el 25 % del total de hemorragias. El presente
estudio encontró una presencia de un mayor porcentaje en las semanas que
corresponden al primer trimestre de embarazo; En un estudio realizado en
Otavalo en el año 2016, definen hallazgos como la presencia de complicaciones
en el embarazo en el 14%, en mujeres con menos de 12 semanas de gestación,
mientras el que el 34% pertenecieron a embarazos de 29 a 36 semanas de
30%
19%16%
9%
14%
8%
08 a 10
11 a 13
14 a 16
17 a 19
20 a 22
23 a 26
62
gestación. Los hallazgos del presente estudio se relacionan con la siguiente tabla
e igualmente con las causales de hemorragia en el primero y segundo trimestre
de embarazo; es por esta razón los resultados se inclinan hacia las primeras
semanas de gestación.
63
4.5 TABLA Y GRÁFICO Nº 5
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIA POR
TRIMESTRE DE EMBARAZO
TRIMESTRE EN QUE SE PRESENTARON LAS
HEMORRAGIAS Nº PACIENTES PORCENTAJE
PRIMER TRIMESTRE 190 70%
SEGUNDO TRIMESTRE 83 30%
TOTAL 273 100%
Elaborado por: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
Del grupo de estudio, el 70% corresponde a las mujeres que presentaron
hemorragia en el primer trimestre de embrazo; mientras que el 30% representa
a quienes presentaron hemorragia en el segundo trimestre de su gestación; lo
cual tiene relación con la tabla y gráfico anterior en la que es evidente el
predominio de las primeras semanas de embarazo. Según el MINSA, en el 2017,
entre las principales causas de muerte materna en el Perú están las hemorragias
41%, de las cuales el 8,4% fueron a causa del aborto y del embarazo ectópico lo
cual corresponde a las causales de las hemorragias en el primer trimestre de
embarazo. La hemorragia en el primer trimestre de embarazo afecta al 15-25%
de todos los embarazos; la mitad de éstos terminan en aborto y los otros parecen
tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones como abrupto de placenta,
placenta previa, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino y bajo peso
al nacer
70%
30%PRIMERTRIMESTRE
SEGUNDOTRIMESTRE
64
4.6 TABLA Y GRÁFICO Nº 6
CAUSA POR LAS QUE LAS PACIENTES PRESENTARON HEMORRAGIAS
EN EL PRIMERO Y SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO
CAUSA DE LA HEMORRAGIA Nº PACIENTES PORCENTAJE
ABORTO RETENIDO 18 7%
ABORTO EN CURSO 21 8%
ABORTO INCOMPLETO 104 38%
AMENAZA DE ABORTO 42 15%
EMBARAZO ECTOPICO 5 2%
PLACENTA PREVIA 51 19% DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 32 12%
TOTAL 273 100%
Elaborado por: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
De las causas de las hemorragias, encontradas en el grupo de estudio, el 38%
correspondieron a aborto incompleto, el 19% a placenta previa, el 15% amenaza
de aborto y el 12% a desprendimiento de placenta; siendo estas las causas más
frecuentes para la presencia de hemorragias en el primero y segundo trimestre
de embarazo. En un estudio realizado en el 2017 en el Hospital Alfredo Noboa
Montenegro, se encontró que el 89 % de pacientes que presentaron hemorragia
en el primer trimestre de embarazo la causa fue el aborto, el 7 % por un
embarazo ectópico, el 3 % un embarazo molar, un 1% ha tenido un aborto en
curso y otro 1% un aborto incompleto. Lo cual difiere se este estudio en el cual
la principal causa fue el aborto incompleto. El aborto según la OMS
(Organización Mundial de la Salud) (3) se define como la interrupción del
7% 8%
38%
15%
2%
19%
12%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
65
desarrollo del embrión durante el embarazo, cuando aún este no ha alcanzado
la madurez fetal, o la capacidad suficiente para vivir por fuera del útero
En un estudio realizado en un Hospital de Lima, publicado en la Revista Peruana
de Ginecología, se determinó que en el caso de las hemorragias en el segundo
trimestre de gestación, el desprendimiento de placenta normalmente insertada
se considera en una incidencia que varía de 0,49% a 1,8%; mientras que el
porcentaje de placenta previa que se encontró fue de 5,8%.
66
4.7 TABLA Y GRÁFICO Nº 7
ANTECEDENTES PATOLOGICOS RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE HEMORRAGIA EN EL 1º TRIMESTRE DE EMBARAZO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS RELACIONADOS CON LA PRESENCIA
DE HEMORRAGIA EN EL 1º TRIMESTRE DE EMBARAZO
PORCENTAJE Nº
PACIENTES
INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS 61% 51
ABORTO ANTERIOR 71% 125
HTA 35% 29
ENDOMETRIOSIS 1% 1
SIN ANTECEDENTES 27% 52
Elaborado por: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
Del grupo de pacientes que presentaron hemorragia en el primer trimestre de
embarazo el 71% presentaron aborto anterior al actual, el 61% infecciones de
vías urinarias, el 35% hipertensión arterial y el 27% no presentó ningún
antecedente de importancia que se relacione con la patología. La bibliografía
consultada nos habla del aborto anterior como un factor de riesgo para la
repetición del mismo y por consiguiente hemorragia en el primer trimestre de
embarazo; se hace referencia a que, en pacientes que han sufrido uno o más
abortos previos, el riesgo de un nuevo aborto aumenta en entre el 24 y el 32% y
donde las primíparas presentan un riesgo menor de detener un aborto no así en
mujeres multíparas el riesgo se triplica; así mismo se observa con respecto a la
edad, donde las mujeres de los 35 a 40 años el riesgo representa el 21%y en
mujeres mayores de 40 años, el riesgo se duplica en un 42%.(Rivera, 2016). En
un estudio realizado en el Hospital “Homero Castañer Crespo” en la ciudad de
0%10%20%30%40%50%60%70%80% 61%
71%
35%
1%
27%
67
Cuenca en el año 2017, se encontró que las infecciones del tracto urinario (ITU)
estuvieron presente en el 13.29%. En otro estudio realizado en un hospital de
Otavalo se encontró a las infecciones de vías urinarias en un porcentaje del 28%,
la hemorragia relacionada con preeclampsia se encontró en un porcentaje del
20%.
68
4.8 TABLA Y GRÁFICO Nº 8
ANTECEDENTES PATOLOGICOS RELACIONADOS CON LA PRESENCIA
DE HEMORRAGIA EN EL 2º TRIMESTRE DE EMBARAZO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE HEMORRAGIA EN EL 2º TRIMESTRE DE EMBARAZO
PORCENTAJE
HTA 18%
EMBARAZO GEMELAR 7%
MULTIPARIDAD 58%
EDAD MATERNA 14%
ALCOHOL/TABACO/DROGAS 11%
TRAUMATISMO 2%
2 O MAS CESAREAS PREVIAS 71%
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Elaborado por: Jenniffer Denisse Pillajo Garnica
Entre las pacientes que presentaron hemorragia en el segundo trimestre de
embarazo, como antecedente patológico predomina el que hayan tenido 2 o más
cesáreas anterior con el 71%, seguida de la multiparidad con el 58%, la
hipertensión arterial estuvo presente en el 18% del grupo y el 7% con embarazo
gemelar. Como antecedentes patológicos de importancia y que pudieran estar
relacionados con las hemorragias en el segundo trimestre de embarazo un
estudio realizado en Lima en el año 2017 y publicado en la Revista Peruana de
Obstetricia hizo evidente que de la muestra un 32% de mujeres con hemorragia
habían presentado embarazos previos. Durante el periodo de enero 2016 a
diciembre 2017 se realizó un estudio en el departamento de Gíneco obstetricia
del Hospital Regional de Cuilapa, Santa Rosa-Guatemala, sobre la prevalencia
del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta como causal de las
hemorragias presentadas en las pacientes analizadas, en donde se manifiesta
que estaban asociadas a mujeres multíparas con el 39.65% y nulíparas 22.43%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
18%7%
58%
14% 11%2%
71%
69
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
1.- El predominio de la edad en este estudio, estuvo constituido por las mujeres
de 22 a 26, representan el 33%; las de 18 a 21 con el 21% y las de 32 a 36 el
19%; lo cual nos demuestra que la hemorragia del primero y segundo trimestre
de embarazo se encuentran distribuidas en todos los grupos de edad de la
muestra sin predominio en las edades extremas. Lo que llama la atención es el
10% del grupo de 14 a 17años, que aunque no presenten un porcentaje mayor,
causa preocupación que presenten embarazos precoces y que estos cursen con
complicaciones graves como la hemorragia.
2.- La ocupación que desempeñan las integrantes del grupo de estudio, es
variada de como predominio los quehaceres domésticos con el 37% y las
actividades de funcionaria pública con el 26%. La actividad laboral desempeñada
en el periodo de gestación, en especial aquella que requiere esfuerzo físico y
jornadas extensas actúan como factor de riesgo para la presencia de
hemorragias en este estado.
3.- La práctica de hábitos nocivos, el 32% consumió tabaco, el 15% alcohol y el
2% consumo de drogas. El consumo de sustancias nocivas que por su capacidad
para traspasar la placenta causan daño al embrión o al feto; además de ser un
factor de importancia en la presencia de hemorragias durante la gestación.
4.- El 70% del grupo de estudio presentó hemorragia en el primer trimestre de
embarazo, con predominio entre la semana 8 a la 10 con el 34%, lo cual
constituye un aumento en el riesgo de morbimortalidad tanto para la gestante
como para el producto.
5.- El aborto incompleto constituye la mayor causa de presencia de hemorragia
en el primer trimestre de embarazo en el grupo de estudio, con el 38%, siendo
este un causal de atención urgente por el riesgo que conlleva en la presencia de
70
complicaciones, las cuales son graves para la mujer pudiendo terminar en
muerte al no recibir atención oportuna. En lo que corresponde al segundo
trimestre la mayor causa es la placenta previa con el 19%, la misma que es de
atención urgente para evitar complicaciones.
6.- El aborto anterior se presenta como el antecedente patológico más
predominante relacionado con la presencia de hemorragia en el primer trimestre
de embarazo, el riesgo aumenta si los abortos han sido a repetición y van
acompañados de otros factores relacionados con los órganos reproductores,
ambientales, etc.
71
RECOMENDACIONES
1.- Educar a las mujeres embarazadas y en edad reproductiva sobre como
factores personales como la edad y la ocupación; así como el consumo de
tabaco, alcohol, drogas o sustancias nocivas; influyen en la presencia de
complicaciones en el embarazo, en especial las hemorragias.
2.- Detectar factores de riesgo, personales, patológicos y familiares en los
primeros controles prenatales para tener una actuación oportuna y prevenir
complicaciones como las hemorragias en el primero y segundo trimestre de
embarazo.
3.- En el caso de mujeres que presentaron aborto es necesario que tengan un
control para evitar un embarazo a corto tiempo y de esta forma evitar la presencia
recurrente de abortos
4.- El embarazo es una etapa de cambios que requiere de cuidados, atenciones
y acciones preventivas desde su inicio hasta el final, sobre todo si se encuentran
factores de riesgo que ponen en peligro la continuidad del mismo
72
CAPITULO VI
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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