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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
CAUSAS MAS FRECUENTES DE REALIZACION DE CRANEOTOMIA.
EN HOMBRES Y MUJERES ENTRE LAS EDADES DE 40 A 60 AÑOS EN EL
PERIODO DEL 1 ENERO DEL 2013 AL 1 DICIEMBRE 2014 EN EL HOSPITAL
GUAYAQUIL Dr. ABEL GILBERT PONTON.
ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
Hilton Jair Zúñiga Domínguez
NOMBRE DEL TUTOR
Dr. Bolívar Vaca
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO LECTIVO 2014 - 2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Hilton Jair Zúñiga Domínguez,
ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de MÉDICO de la facultad de ciencias médicas.
CERTIFICO QUE: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por el Sr. ZÚÑIGA DOMÍNGUEZ HILTON JAIR con C.I. 0923794374
Cuyo tema de trabajo de titulación es:
CAUSAS MAS FRECUENTES DE REALIZACION DE CRANEOTOMIA.
EN HOMBRES Y MUJERES ENTRE LAS EDADES DE 40 A 60 AÑOS EN EL PERIODO DEL 1 ENERO DEL 2013 AL 1 DICIEMBRE 2014 EN EL HOSPITAL GUAYAQUIL Dr.
ABEL GILBERT PONTON.
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
___________________________________
DR. BOLÍVAR VACA
TUTOR
i
DEDICATORIA
Dedico este trabajo y todo este esfuerzo arduo durante estos años de carrera primeramente a
mi padre celestial Dios, que mi corazón sabe estuvo y estará junto a mí en mi superación
diaria.
A mis padres, fuente de apoyo en los momentos duros, de luz en los días de duda y calma
en tiempos de tormenta. A ellos este logro alcanzado y mi eterna gratitud.
Hilton Jair Zúñiga Domínguez
ii
AGRADECIMIENTO
Expreso mi mas inmensa gratitud a mi alma mater, la Universidad de Guayaquil, que
durante este largo trayecto de aprendizaje y madurez me brindo esta oportunidad de
superación.
A mis docentes, gracias por su paciencia, dedicación, consejos y sabiduría tanto para mí
como hacia mis compañeros.
Al Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, fuente de experiencia
diaria, donde experimente lo que realmente es ésta carrera humanista, el servicio hacia
nuestro prójimo, virtud que se ha estado extinguiendo poco a poco, pero estoy seguro ha
visto la luz en la nueva generación que somos.
Hilton Jair Zúñiga Domínguez
iii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CAUSAS MAS FRECUENTES DE REALIZACION DE
CRANEOTOMIA. EN HOMBRES Y MUJERES ENTRE LAS EDADES DE 40 A 60
AÑOS EN EL PERIODO DEL 1 ENERO DEL 2013 AL 1 DICIEMBRE 2014 EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON.
AUTOR/ ES: HILTON JAIR ZÚÑIGA
DOMÍNGUEZ
REVISORES:
DR. BOLÍVAR VACA MENDIETA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 83
ÁREAS TEMÁTICAS: NEUROCIRUGÍA
PALABRAS CLAVE: Traumatismo cráneo encefálico-leve , moderado , severo;
hematoma subdural, hematoma epidural, absceso cerebral, meningioma, astrocitoma,
cuerpo extraño, proceso quístico cerebral, craneotomía, evento cerebro vascular
hemorrágico, aneurisma.
RESUMEN: La presente investigación se realizo en el Hospital Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón en hombres y mujeres, entre las edades de 40 a 60 años en el con el
objetivo de determinar las causas más frecuentes de realización de craneotomía en esta casa
de salud con el fin de aportar con datos estadísticos al departamento de neurocirugía del
hospital y que sepan cuáles son las necesidades del área de emergencia para lograr
disminuir los déficits neurológicos y disfunciones motoras. Obteniendo que con una
muestra de 120 pacientes en estudio: que el tipo de craneotomía mas efectuada con un 58%
(69/120) fue la craneotomía de carácter de emergencia y con el restante 42% ( 51/120) la
terapéutica en hospitalización. El diagnostico de ingreso, dentro del total de 69 casos en los
iv
2 años a investigar, para la craneotomía de tipo emergente resultaron ser el Hematoma
Epidural con 49.2% (34/69); seguido de el Hematoma Subdural con un 47.8% (33/69), y
finalmente Hemorragia Subaracnóidea con apenas 2 casos (2.8%). Para la realización de
craneotomía de carácter terapéutico en hospitalización los diagnósticos fueron 33% para los
Meningiomas, Astrocitoma 20% y; seguido de Absceso cerebral 19%, Tumores Gliales
10%, Procesos quísticos 8%, Cuerpos extraños ( bala ) 6% y 2% para Aneurismas y
Hemangiomas.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
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ADJUNTO PDF: SI NO
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AUTOR/ES:
Teléfono:
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CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: (04) 228-4505
E-mail: [email protected]
v
RESUMEN
La craneotomía es un procedimiento neuro - quirúrgico el cual consiste en la extracción de
una área determinada de la tabla ósea del cráneo para abordar la cavidad endocraneal con el
fin de tratar patologías que tientan con la integridad vital del paciente tales que en una
proporción alta producen la muerte del mismo.
Existen dos áreas en estancia hospitalaria donde es utilizada dicha intervención
neuroquirúrgica la Emergencia y la Terapéutica en Hospitalización (piso); la emergente es
aquella que se efectúa de manera inmediata en pacientes de preferencia, con un cuadro
clínico de pocas horas de evolución, que mediante inspección clínica y utilizando técnicas
de ayuda diagnostica, como lo son la escala de Glasgow y por imágenes la tomografía axial
computarizada, se detecta una alta probabilidad de muerte. Es de preferencia utilizada en el
área de emergencia de hospitales de segundo o tercer nivel y la patología de mayor
abordaje son los eventos hemorrágicos intra craneales.
La craneotomía terapéutica en hospitalización es la que se designa a los procesos de
evolución crónica endocraneal, aquellas patologías que en el transcurso de su evolución han
sido ausentes las manifestaciones clínicas en el paciente o si las presento fueron de mínima
agresión. Es efectuada común mente para los procesos neoplásicos de la masa encefálica.
El objetivo es determinar las causas más frecuentes de realización de craneotomía en esta
casa de salud durante los años de 2013 a 2014. Para lograr el objetivo realizamos un estudio
de manera retrospectiva de las intervenciones quirúrgicas neurocraneales en hombres y
mujeres, entre las edades de 40 a 60 años en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón.
De esta manera, los datos estadísticos nos demostraron con una muestra de 120 pacientes
en estudio: que el área de procedencia de la mayoría de pacientes, que se intervinieron
quirúrgicamente de una craneotomía, con un 58% (69/120) fue la emergencia y con el
restante 42% ( 51/120) la terapéutica en hospitalización (piso). El diagnostico de ingreso,
dentro del total de 69 casos en los 2 años a investigar, para la craneotomía de pacientes en
vi
la emergencia resultaron ser el Hematoma Epidural con 49.2% (34/69); seguido de el
Hematoma Subdural con un 47.8% (33/69), y finalmente Hemorragia Subaracnóidea con
apenas 2 casos (2.8%). Para la realización de craneotomía de carácter terapéutico en la
hospitalización (piso), los diagnósticos fueron 33% para los Meningiomas, Astrocitoma
20% y; seguido de Absceso cerebral 19%, Tumores Gliales 10%, Procesos quísticos 8%,
Cuerpos extraños ( bala ) 6% y 2% para Aneurismas y Hemangiomas.
Se encontró de suma relevancia los mecanismos de acción causante de las manifestaciones
clínicas ya estadificadas: el accidente de tránsito con 47 de los casos (39.1%) la causa
mayor, seguido por las masas intracraneales con 45 casos (37.5%), luego de caídas con 24
casos (20%) y finalmente eventos cerebros vasculares hemorrágicos con 4 casos (3.3%).
Esto nos da a tomar en cuenta que las medidas de prevención de la población equivaldría un
factor sumamente importante en la disminución de los accidentes de tránsito motivo de
hospitalización y alto riesgo de secuelas tanto motoras como de déficit neurológico si el
paciente llega a sobrevivir al accidente o es intervenido oportunamente de una craneotomía
de emergencia. Lamentablemente se estipula seguirá siendo así observando datos
estadísticos de nuestro país mantienen al accidente de tránsito dentro de las primeras causas
de mortalidad e ingreso a hospitalización, además en el país dicho vehículo es de fácil
obtención por los ciudadanos y se agrega que los mismos no toman las medidas de
seguridad para prevenir daños a su salud a pesar de las constantes campañas organizadas
por Municipios y organismos gubernamentales.
No se tiene la misma conclusión con respecto a las causas de intervención neuroquirúrgico
terapéutica por lo que la mayoría de los pacientes son diagnosticados de su patología
neoplasia en estados avanzados.
vii
ABSTRACT
Craniotomy is a neuro - surgical procedure which involves removal of a particular skull
bone area to address the intracranial cavity to treat diseases of enticing the patient vital
integrity in such a high proportion that produce the death of the same .
There are two types of craniotomy , Emerging and Therapeutics ; emerging is one that is
performed immediately in patients preferably with a clinical picture of a few hours of
evolution, clinical inspection by a high probability of death is detected and diagnosed using
technical assistance such as the Glasgow Coma Scale ,and computed tomography.
It is preferably used in a second or third level hospital emergency area of and the pathology
of greater approach is intra cranial bleeding events.
Therapeutic craniotomy is designated to intracranial chronic course processes, those
pathologies during their evolution have been absent clinical manifestations in the patient or
if the present were minimal aggression. It is made common mind to cancer processes of the
brain mass.
The objective is to determine the most frequent causes of performing craniotomy in this
nursing home during the years of 2013 to 2014. To achieve the goal we conducted a
retrospective study of cranial neuro surgery in men and women , between the ages of 40-60
years in the Dr. Abel Gilbert Pontón Guayaquil Hospital.
Thus, the statistics showed us a sample of 120 patients in the study: the type of craniotomy
more made with 58 % ( 69/120 ) was emergency craniotomy and the remaining 42 % (
51/120 ) therapeutics. The diagnosis of income , in total 69 cases in two years to
investigate, for craniotomy emerging type proved to be the Epidural Hematoma with 49.2
% ( 34/69 ) ; subdural hematoma followed by a 47.8 % ( 33/69 ), and finally subarachnoid
hemorrhage with just 2 cases ( 2.8 %). To perform the craniotomy therapeutic nature
diagnoses were 33 % for Meningioma , and Astrocytoma 20 % ; Brain abscess followed by
viii
19% , 10% Glial tumors , cystic processes 8% Foreign bodies ( bullet ) 6% and 2% for
aneurysms and hemangiomas.
It was found very relevant , mechanisms of action causing clinical manifestations in
statistics: traffic accidents 47 cases ( 39.1 % ) the leading cause , followed by intracranial
masses with 45 cases (37.5 % ) after falls with 24 cases (20 %) and finally vascular brain
bleeding events with 4 cases ( 3.3 %).
This gives us to consider that preventive measures in the population would mean an
extremely important in reducing traffic accidents , cause of hospitalization and high risk of
motor sequelae of neurological deficit factor or if the patient becomes survive accident or is
involved timely emergency craniotomy . Unfortunately states will remain so , observing
statistics of our country keep the accident within the leading causes of mortality and
admission to hospital , also in our country the vehicle is easily obtained by citizens and
added that they do not take security measures to prevent damage to their health despite
constant campaigns organized by municipalities and government agencies
we do not have the same conclusion regarding the causes of therapeutic neurosurgical
intervention , because most patients are diagnosed with the disease in advanced stages.
ix
INDICE GENERAL
CONTENIDO PAG.
INTRODUCCION…………………………………………………………..... 1
CAPITULO I
EL PROBLEMA……………………………………………………………… 3
1.1. Planteamiento del Problema………………………………………………. 3
1.2. Justificación del Problema………………………………………………… 10
1.3. Determinación del Problema……………………………………………… 11
1.4. Formulación del Problema………………………………………………… 11
1.5. Objetivos………………………………………………………………….. 12
1.5.1. Objetivo General………………………………………………………. 12
1.5.2. Objetivo Específico …………………………………………………... 12
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO………………………………………………………….. 13
2.1. Bases Teóricas…………………………………………………………….. 13
2.1.1. Definición……………………………………………………………... 13
2.1.2. Meninges………………………………………………………………. 14
2.1.3. Trauma Cráneo Encefálico y Hematoma……………………………… 14
2.1.4. Cuadro Clínico………………………………………………………… 15
2.1.5. Exámenes Diagnósticos……………………………………………….. 17
2.1.6. Historia de la Craneotomía……………………………………………. 22
x
2.1.7. Indicaciones para realización de Craneotomía………………………... 25
2.1.8. Complicaciones……………………………………………………….. 26
2.1.9. Técnica quirúrgica…………………………………………………….. 26
2.1.9.1. Abordaje dorso lateral suboccipital……………………………... 26
2.1.9.2. Anatomía relevante …………………………………………….. 27
2.1.9.3. Suboccipital lateral……………………………………………… 28
2.1.9.4. Transcondíleo trans tuberculoso………………………………… 28
2.1.9.5. Apertura Dural…………………………………………………... 29
2.1.10. Sugerencias de elección de técnica quirúrgica………………………. 30
2.2. Opiniones del Autor ………………………………………………………. 32
2.3. Preguntas de Investigación………………………………………………... 32
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………. 33
3.1. Caracterización de la zona de trabajo……………………………………... 33
3.2. Universo…………………………………………………………………… 33
3.3. Viabilidad…………………………………………………………………. 34
3.4. Criterios de inclusión y exclusión…………………………………………. 34
3.4.1. Criterios de inclusión………………………………………………….. 34
3.4.2. Criterios de exclusión…………………………………………………. 34
3.5. Operacionalización de las variables……………………………………….. 34
3.5.1. Variable dependiente………………………………………………….. 34
xi
3.5.2. Variable independiente………………………………………………... 34
3.6. Tipo de investigación……………………………………………………… 36
3.7. Recursos humanos y físicos……………………………………………….. 36
3.7.1. Recursos humanos…………………………………………………….. 36
3.7.2. Recursos físicos……………………………………………………….. 36
3.8. Instrumento de evolución…………………………………………………. 37
3.9. Metodología para analizar resultados…………………………………….. 37
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION……………………………………………... 38
Gráfico N°1 Área de procedencia de pacientes. ………………………………. 38
Análisis Gráfico N°1 Área de procedencia de pacientes. …………………….. 39
Gráfico N°2 Causas más frecuentes, mecanismo acción. …………………….. 40
Análisis Gráfico N°2 Causas más frecuentes, mecanismo acción…………….. 41
Gráfico N°3 Diagnóstico de ingreso craneotomía, área emergencia…………... 42
Análisis Gráfico N°3 Diagnóstico de ingreso craneotomía, área emergencia…. 43
Gráfico N°4 Estadística Traumatismo cráneo encefálico……………………… 44
Análisis Gráfico N°4 Estadística Traumatismo cráneo encefálico…………….. 45
Gráfico N°5 Diagnóstico presuntivo ingreso área hospitalización…………….. 46
Análisis Gráfico N°5 Diagnóstico presuntivo ingreso área hospitalización…… 47
Gráfico N°6 Diagnostico definitivo área hospitalización……………………… 48
Análisis Gráfico N°6 Diagnostico definitivo área hospitalización…………….. 49
xii
Gráfico N°7 Sexo………………………………………………………………. 50
Análisis Gráfico N°7 Sexo…………………………………………………….. 51
Gráfico N°8 Edad……………………………………………………………… 52
Análisis Gráfico N°8 Edad…………………………………………………….. 53
Gráfico N°9 Estadística por Año………………………………………………. 54
Análisis Gráfico N°9 Estadística por Año…………………………………….. 55
Gráfico N°10 Estadística Año 2013…………………………………………… 56
Gráfico N°11 Estadística Año 2014…………………………………………… 57
Análisis Gráfico N°10 Estadística Año 2013………………………………….. 58
Análisis Gráfico N°11 Estadística Año 2014………………………………….. 58
Gráfico N°12 Mecanismo de acción accidente de tránsito…………………….. 59
Análisis Gráfico N°12 Mecanismo de acción accidente de tránsito…………… 60
CONCLUSIONES…………………………………………………………….. 61
RECOMENDACIONES ……………………………………………………... 62
ANEXOS………………………………………………………………………. 63
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………… 68
1
INTRODUCCIÓN
La craneotomía es un procedimiento neuro - quirúrgico el cual consiste en la extracción
de una área determinada de la tabla ósea del cráneo para abordar la cavidad endocraneal
con el fin de tratar patologías que tientan con la integridad vital del paciente tales que en
una proporción alta producen la muerte del mismo.
Existen dos áreas en estancia hospitalaria donde es utilizada dicha intervención
neuroquirúrgica la Emergencia y la Terapéutica en Hospitalización (piso); la emergente
es aquella que se efectúa de manera inmediata en pacientes de preferencia, con un
cuadro clínico de pocas horas de evolución, que mediante inspección clínica y
utilizando técnicas de ayuda diagnostica, como lo son la escala de Glasgow y por
imágenes la tomografía axial computarizada, se detecta una alta probabilidad de
muerte. La craneotomía terapéutica en hospitalización es la que se designa a los
procesos de evolución crónica endocraneal, aquellas patologías que en el transcurso de
su evolución han sido ausentes las manifestaciones clínicas en el paciente o si las
presento fueron de mínima agresión. Es efectuada común mente para los procesos
neoplásicos de la masa encefálica.
La presente investigación tiene como objetivo determinar las causas más frecuentes de
realización de craneotomía; estudio a realizarse en hombres y mujeres, entre las edades
de 40 a 60 años, en el periodo del 1 enero 2013 al 1 enero 2014, en el Hospital Dr. Abel
Gilbert Pontón. Para ello se plantean como objetivos específicos; identificar las causas
más frecuentes para la realización de una craneotomía - mecanismo de acción;
determinar de que área son procedentes la mayoría de pacientes para ser intervenidos de
una craneotomía - Emergencia u Hospitalización; establecer en que sexo es
preponderante la realización de craneotomía ya sean de emergencia u hospitalización;
identificar las edad que fueron susceptibles para la realización de craneotomía y
determinar cual es el diagnostico clínico para el ingreso hospitalario y la posterior
intervención quirúrgica.
2
Es un estudio que se realizara mediante observación indirecta, de corte transversal; de
importancia ya que aportara con datos estadísticos al departamento de neurocirugía del
hospital y así conocer las causas más frecuentes de realización de una craneotomía; al
mismo tiempo demostrar que tan grande es la necesidad de un protocolo de atención y
manejo para estos tipos de pacientes que acuden a la emergencia de dicha unidad de
salud pública, sabiendo que la afluencia de población al mismo es sumamente
significativa y por ende necesita tener unos excelentes resultados para los mismos;
agregando el poder hacer llegar a la ciudadanía
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La lesión cerebral traumática conduce a muchos problemas y complicaciones no
deseadas, incluyendo convulsiones - epilepsia inmediatas o a largo plazo , cambios de
humor, problemas de personalidad y conductuales, cognitivas, problemas de
comportamiento y de personalidad, déficit cognitivos y motores, trastornos del
movimiento, y problemas de sueño. hay una fuerte evidencia científica para la
prevención temprana de crisis convulsivas en traumatismo cráneo encefálico mediante
la intervención neuroquirúrgico de afectaciones Endocraneales traumáticas y no
traumáticas como lo son los hematomas o eventos cerebro vasculares hemorrágicos y
para prevención de complicaciones posteriores una de ellas la más importante las de
déficit cognitivo es la utilización de fenitoína, u otros medicamentos antiepilépticos
levetiracetam, están también siendo utilizado en el ámbito clínico. hay reportes
paradójicos en los que, algunos pacientes continúan mejorando mientras que otros se
deterioran sin factores contribuyentes claras
La hemorragia intracerebral (HIC) representa el 10-15% de todos los ictus, y según su
localización puede ser intraparenquimatosa o intraventricular (HV), Aproximadamente
entre 15 y 20% de los pacientes con hematomas epidurales mueren como consecuencia
del trauma.
A nivel mundial, el Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) es la causa principal del
amplio número de años de vida potencialmente perdidos. En países tanto desarrollados
como en vías de desarrollo los vehículos a motor son la primera causa de TCE en
personas jóvenes particularmente. Las caídas son la principal causa de TCE en personas
mayores a 65 años.(7)
En Estados Unidos, cada año se estima que 1.6 millones de
personas sufren un TCE de los que aproximadamente 800,000 reciben tratamiento
ambulatorio y 270,000 requieren hospitalización. Cada año se registran 52,000 muertes
4
y 80,000 personas con discapacidad neurológica secundaria a esta causa. En España, la
incidencia anual de TCE es de aproximadamente 200/100,000 habs. de los que el 70%
presenta una buena recuperación, el 9% fallece antes de llegar al hospital, el 6% lo hace
durante su estancia hospitalaria y el 15% restante queda discapacitado de alguna forma
(moderada, grave o vegetativa).(5)
Un estudio argentino realizado en la ciudad de Buenos Aires reportó una tasa de
incidencia de 322 / 100,000 habitantes de los cuales 93% fueron TCE leves 4% TCE
moderados y 3% graves. El promedio de edad de las mujeres fue mayor que la de los
hombres con 49 contra 38 años. La población menor a 40 años presentó en comparación
a los mayores de 40 años un riesgo relativo (RR) 1,97 veces mayor (en otras palabras,
son casi dos veces más propensos) de sufrir cualquier tipo de TCE y 1.84 RR de sufrir
atropellamientos. Así mismo, los menores de 40 años son más propensos a presentar
accidentes por vehículos de motor con un RR de 2,53 y TCE por agresión física con un
RR de 2.11. También arrojó datos de que un hombre tiene un RR de 16.76% más
probabilidad de sufrir un accidente que una mujer independientemente de la edad, no
obstante, las mujeres tienen un RR de 3.15 de presentar caídas de su propia altura.(17)
Aunque la incidencia varía con las diferentes áreas geográficas se estima que alrededor
de 200 personas sufren TCE por cada 100,000 habitantes. La incidencia predomina en
hombres (en relación 3:2 contra mujeres) debido a los diferentes roles y conducta social
de uno y otro sexo. El grupo de edad más predispuesto al trastorno se sitúa entre 15 y
los 30 años, razón por la cual genera enormes pérdidas en años potenciales de vida. Se
estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y 10-15 graves lo que
conlleva altos costes económicos y sociales. (18)
Más del 50% de los TCE presentan traumatismos asociados en otra región corporal. A
estos pacientes se les conoce como pacientes politraumatizados. Por su evolución
clínica debe tenerse presente que el 5% de los traumatismos puede presentar una lesión
raquimedular cervical (un daño en la médula espinal). (3)
En los países sin guerra, la mayoría de TCE son causados por accidentes de vehículos
de motor con el 78% de los casos de TCE severo de los cuales 53% fueron accidentes
5
por automóvil, 22% accidentes de motocicleta y 3% atropellados.(19)
Otras causas
importantes son los accidentes laborales, con 19% de los casos donde 2.5% es un
accidente in itinere.(19)
Las lesiones en eventos deportivos constituyen un 1.8% de los
casos y las agresiones representan 2%, pero se considera que menos del 10% de las
agresiones son por arma de fuego.
Datos estadísticos mundiales presentan otra de las causas comunes para la intervención
neuroquirúrgico de tipo terapéutica como lo son las neoplasias intracraneales donde
tenemos que los meningiomas son los tumores primarios más frecuentes del Sistema
Nervioso Central (SNC). Constituyen entre un 13 y un 26% de los tumores
intracraneales primarios, según las series. Su incidencia anual es de aproximadamente 6
por cada 100.000 habitantes.1 Muchos no presentan síntomas en vida, por lo que son
hallazgos incidentales de autopsias, con una frecuencia entre el 1,4 y el 2,3% según los
estudios.(2, 3)
El diagnóstico de estos tumores incidentales está aumentando por el uso
casi rutinario de la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética
nuclear (RMN).
Los meningiomas pueden ser múltiples, frecuentemente en el seno de una
neurofibromatosis tipo dos (NF2), o bien en familias con predisposición hereditaria sin
NF2. De los casos esporádicos, menos del 10% son múltiples. La mayoría son benignos,
siendo atípicos entre un 4,7 y 7,2% y malignos (o anaplásicos) entre un 1,0 y 2,8%,
según las series. (4)
Los meningiomas siguen en frecuencia a los gliomas dentro de los tumores
intracraneales primarios en adultos, pero es el más frecuente de los tumores
intracraneales extra parenquimatosos. - Manual CTO de Medicina y Cirugía 8ª edición
Los meningiomas se pueden manifestar en cualquier edad, siendo más frecuentes en la
edad media de la vida, con un pico de incidencia en la sexta y séptima décadas de la
vida. Sin embargo, se pueden presentar en niños y ancianos, siendo en aquellos más
agresivos. En general, estos tumores son más frecuentes en las mujeres, con una
relación de 3:2 o incluso 2:1 con respecto a los hombres, según las series. En particular,
los meningiomas espinales muestran un marcado predominio en mujeres (6:1). Esta
6
prevalencia discordante se ha intentado explicar por la asociación existente entre esta
neoplasia y la expresión de receptores de progesterona (RP).5 Sin embargo, la hipótesis
de la estimulación hormonal en las mujeres es compleja, y los casos en niños y hombres
también pueden expresar los mismos receptores.
Por otra parte, aquellos meningiomas que se presentan asociados a un síndrome
hereditario, son más frecuentes en edades tempranas y no muestran predilección de
género. Los meningiomas atípicos y anaplásicos predominan en hombres y, a su vez, en
los casos del varón, el índice proliferativo tiende a ser mayor
La situación socioeconómica
Más del 90% de las muertes causadas por accidentes de tránsito se producen en los
países de ingresos bajos y medianos. Las tasas más elevadas se observan en los países
de ingresos bajos y medianos de África y del Oriente Medio. Incluso en los países de
ingresos altos, las personas de los estratos pobres tienen más probabilidades de verse
involucradas en accidentes de tránsito, por comparación con sus homólogos más
prósperos.
Edad
El 59% de las muertes que se producen en mundo por accidentes de tránsito ocurren en
adultos jóvenes (15 a 44 años).
Sexo
Desde una edad temprana, los varones tienen más probabilidades que las mujeres de
verse involucrados en accidentes de tránsito. Los hombres son las víctimas de más de
las tres cuartas partes (77%) de las muertes por accidentes de tránsito. Entre los
conductores jóvenes, los varones menores de 25 años tienen el triple de posibilidades de
morir en un accidente de tránsito que las mujeres jóvenes
Estados Unidos al menos, existe uno diario cada 15 segundos. Mundialmente 1.2
millones de personas mueren anualmente en accidentes de tránsito.
7
Mundialmente 1.2 millones de personas mueren anualmente en accidentes de tránsito
Solo en los Estados Unidos, existieron el año pasado 33,963 accidentes mortales, que
representan una cuarta parte del total de accidentes al año en ese país: 121,599.
A nivel mundial y traducido en tiempo, son 3,287 muertes al año por año en el mundo,
equivalente a una muerte cada 15 minutos.
En los Estados Unidos la cifra pasa a 94 muertes por día. Del total de muertes al año,
una tercera parte tiene que ver por conducir bajo efectos del alcohol.
¾ partes de las muertes son hombres, ¼ parte son mujeres.
Para el 2020 se espera que el número de fatalidades aumente 65%
25% de todos los accidentes normales, tiene que ver con una persona haciendo uso del
celular. Utilizar este dispositivo mientras se conduce, reduce drásticamente los reflejos
de reacción de una persona, a la de un anciano de 75 años.
En los Estados Unidos la razón principal de muerte en los adolescentes son los
accidentes de tránsito, por encima del alcohol, las drogas, la violencia y el suicidio.
Un transeúnte tiene 90% de probabilidades de sobrevivir a un accidente con un auto que
los arrolle apenas a 30km/h. A velocidades superiores, las probabilidades decrecen a
50%.
Más de 130 mil muertos, un millón de heridos y cientos de miles de discapacitadas por
año conforman las estadísticas referidas a los accidentes de tránsito en América Latina.
Países como Colombia, Costa Rica, El Salvador, Jamaica y México, concentran la
mayor cantidad de latinoamericanos víctimas de las colisiones y atropellos en la vía
pública.
De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ese tipo de
accidente constituye la primera causa de muerte violenta en Costa Rica y del
fallecimiento de personas cuyas edades oscilan entre 10 y 45 años.
Esos hechos representan para el país un costo equivalente al 2,3% del Producto Interno
Bruto.
8
En Argentina, el número de decesos por el mismo motivo representa un 2,5% del total
de muertes ocurridas y la cuarta causa de fallecimientos, detrás de las enfermedades
cardio y cerebro vasculares y los tumores malignos
Complicaciones posteriores al trauma cráneo encefálico
En aproximadamente el 6% de los pacientes con epilepsia, son el resultado de un trauma
previo en la cabeza; con frecuencia, las convulsiones en estos pacientes son difíciles de
controlar con fármacos antiepilépticos con base en estudios realizados durante las
últimas décadas, los pacientes que han sufrido una lesión cerebral traumática moderada
o grave se colocan normalmente en un tratamiento antiepilépticos; si las convulsiones
no están presentes en los primeros 7 días después del trauma, el medicamento
antiepiléptico es descartado.(23)
La incidencia de convulsiones después de la craneotomía supratentorial por causa no
traumática ha sido estimada en 15% a 20%; sin embargo, el riesgo de sufrir un ataque
puede variar de 3% a 92% en un período de cinco años. convulsiones postoperatorias
pueden precipitar el desarrollo de la epilepsia, las convulsiones son más probable que
ocurra dentro del primer mes de cirugía craneal.(24)
Otra complicación es la cefalea de intensidades variables, que se encuentran en las
proximidades de una incisión de craneotomía que se realizó por razones no traumático.
desde palpación manual de la cicatriz suele provocar dolor, y la infiltración con
anestésicos locales a reducir o abolir el dolor en algunos pacientes, se sugiere que los
neuromas o atrapamiento del nervio en las cicatrices, como resultado de la cirugía, son
los responsables de los dolores de cabeza.(25)
El absceso cerebral, es una colección focal dentro del parénquima cerebral, que puede
surgir como complicación de una variedad de infecciones, traumatismos o cirugía. el
comportamiento del mismo, es dependiente del estado inmunológico del paciente.
existen publicaciones y controles de casos en los que posterior a la extracción del
absceso mediante una craneotomía; hay incidencia en la permanencia de dicho absceso
subsecuente a una neo-formación u extracción no completa. en un caso, se describe a un
paciente con diagnosticado de absceso cerebral recidivante con ausencia de crecimiento
9
bacteriano en los cultivos, con antecedente previo de absceso cerebral parieto-occipital
izquierdo post-traumático tratado dos meses atrás por craneotomía y drenaje. posterior a
estos dos meses, el paciente comienza a presentar un cuadro clínico caracterizado por
debilidad muscular generalizada, relajación de esfínteres, alzas térmicas no
cuantificadas persistentes, vómitos explosivos y alteración del estado neurológico de
forma progresiva, por lo que se decide su internación, antibioticoterápia, craneotomía y
drenaje de absceso.
El absceso cerebral, es una patología poco frecuente en el medio, observándose de 1-2
casos por año en la unidad de terapia intensiva (UTI) de el hospital boliviano.(26)
10
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
El propósito de la tesis de grado es conseguir una disminución de la mortalidad, del
tiempo de estadía hospitalaria y complicaciones de los pacientes atendidos en esta casa
de salud a quienes se les intervino quirúrgicamente de una craneotomía.
Aportando con datos estadísticos al departamento de neurocirugía del hospital Abel
Gilbert Pontón y así conocer las causas más frecuentes por la que son intervenidos
quirúrgicamente y saber actuar de manera oportuna si se presentan en la emergencia o
ingresados por la consulta externa; al mismo tiempo demostrar que tanta es la
necesidad de un protocolo de atención y manejo para estos tipos de pacientes que
acuden a la emergencia de dicha unidad de salud pública, sabiendo que la afluencia de
población al mismo es sumamente significativa y por ende necesita tener unos
excelentes resultados para su población.
11
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
NATURALEZA: Epidemiología
CAMPO: Ministerio de Salud Pública - Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón
ÁREA: Neurocirugía
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Causas más frecuentes de realización de craneotomía, en hombres y mujeres entre las
edades de 40 a 60 años en el periodo del 1 enero del 2013 al 1 diciembre 2014 en el
hospital Abel Gilbert Pontón.
¿ Cuál es la causa más frecuente para realizar una craneotomía ?
¿ Cuál es el sexo mas predisponente ?
¿ Cuál es el diagnostico más frecuente para el ingreso hospitalario?
¿ Qué tipo de craneotomía es la más realizada?
12
1. 5. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
1.5.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar las causas más frecuentes para la realización de craneotomía en el Hospital
Abel Gilbert Pontón en el periodo del 1 de enero del 2013 al 1 diciembre del 2014 de
los casos. ; mediante la observación indirecta de las historias clínicas proporcionadas
por el área de estadística , para aportara con datos al departamento de neurocirugía de
dicho hospital.
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar las causas más frecuentes para la realización de una craneotomía.
2. Determinar de qué área son procedentes la mayoría de pacientes para ser
intervenidos de una craneotomía - Emergencia u Hospitalización.
3. Establecer en que sexo es preponderante la realización de craneotomía; ya sean
de emergencia u hospitalización.
4. Identificar las edad que fueron susceptibles para la realización de craneotomía.
5. Determinar cuál es el diagnostico clínico para el ingreso hospitalario y la
posterior intervención quirúrgica.
13
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. BASES TEÓRICAS
2.1.1. Definición
La craneotomía es un procedimiento quirúrgico que permite entrar al cerebro a través
del cráneo. Se afeita el cuero cabelludo para practicar una incisión y luego se hace una
perforación a través del cráneo. Se quita un pedazo del cráneo mientras el cerebro es
operado y se vuelve a colocar antes de suturar el cuero cabelludo. Existen tipos
diferentes de craneotomías, por ejemplo:
Agujero de trépano: se realiza un pequeño agujero en el cráneo.
Craneotomía tradicional: se corta un pedazo del cráneo y se lo vuelve a colocar
después de la cirugía.
Estereotaxia: se utiliza una computadora para ayudar a identificar las diferentes
regiones del cerebro durante la cirugía.
Craneotomía con paciente despierto: el paciente está despierto durante parte de
la cirugía.(26,27)
Con respecto a la anatomía del sistema nervioso central, lo que debemos tomar más en
consideración a este trabajo investigativo, es conocer las estructuras que tienen
relevancia al momento de designar el diagnostico clínico del paciente y la subsiguiente
intervención quirúrgica.(28)
El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal, se
distinguen dos partes atendiendo a su apariencia macroscópica: la sustancia gris y la
sustancia blanca. La sustancia gris está formada por las áreas donde se ubican los
grupos de neuronas. La sustancia blanca está constituida por las prolongaciones
citoplasmáticas y las terminaciones nerviosas de las neuronas que van de una parte a
otra del encéfalo o que se conectan con los componentes del sistema nervioso
periférico.(28)
14
2.1.2. Las Meninges
Las meninges son cubiertas de tejido conectivo que rodean y aíslan al encéfalo y medula
espinal de los huesos del cráneo y las vértebras. Están constituidas por tres capas:
duramadre la más externa, aracnoides la intermedia y piamadre la más interna.(28)
La duramadre está constituida por tejido conectivo denso, que en la zona de contacto
con el aracnoides es más laxo. La duramadre que rodea al encéfalo se encuentra en
contacto con el periostio de los huesos del cráneo mientras que la que rodea a la médula
se encuentra separada del periostio vertebral por el espacio epidural, constituido por
tejido conectivo laxo, tejido adiposo y un plexo venoso.(28)
La aracnoides está constituido por una capa de células planas y otra capa de células, que
emiten una serie de prolongaciones hacia el espacio Subaracnóidea que se ponen en
contacto con la piamadre. En el espacio Subaracnóidea se encuentra el líquido
cefalorraquídeo. En algunas localizaciones, el aracnoides puede penetrar en la
duramadre y llegar hasta los senos venosos y constituir unas dilataciones que se
denominan vellosidades aracnoideas. El área entre el aracnoides y la duramadre es muy
laxa y en algunas ocasiones, como consecuencia de lesiones, puede acumularse sangre y
constituir un espacio denominado espacio subdural, que en condiciones fisiológicas no
aparece.(28)
La piamadre es una capa fina que se adhiere estrechamente a la superficie del encéfalo y
médula espinal y las recubre en todos sus contornos. Está constituida por tejido
conectivo muy vascularizado, donde abundan las fibras colágenas y elásticas y en el que
aparecen macrófagos, linfocitos y mastocitos. La cara de contacto con el aracnoides está
revestida por un epitelio simple plano.(28)
2.1.3. Traumatismo Cráneo Encefálico y Hematomas Endocraneales
A consecuencia de un Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE), la patología que tiene
importancia estudiar es la Hemorragia Cerebral, la cual se subdivide en Hematoma
Epidural o Subdural y Hematomas Intracraneales (HIC).
15
El Hematoma subdural ocurre cuando se acumula sangre debajo de la capa externa del
cerebro la duramadre. La sangre proviene de pequeñas venas que se han roto. La sangre
se filtra de las venas formando una bolsa que sobresale y hace presión sobre el cerebro.
Si la bolsa es lo suficientemente grande, puede lesionar o desgarrar el tejido cerebral
cercano, lo que puede dañar el cerebro.
Un hematoma epidural es una acumulación de sangre que ocurre entre la duramadre que
es la capa que rodea al sistema nervioso central y el cráneo. Debido a que la duramadre
también recubre a la médula espinal, un sangrado epidural puede también presentarse en
la columna. Aproximadamente entre 15 y 20% de los pacientes con hematomas
epidurales mueren como consecuencia del trauma. En la mayoría de los casos, la
hemorragia proviene de una ruptura de la arteria meníngea media que discurre por fuera
de la duramadre. Tiende a tener una elevada asociación con fracturas del hueso
temporal.
2.1.4. Cuadro clínico (29, 30)
Cefalea
puede suceder cuando la persona está acostada
puede despertar a la persona
puede aumentar con el cambio de posición
puede aumentar cuando el paciente se inclina, se tensiona y cuando tose
Náuseas, vómitos
Cambio en el estado de alerta (nivel de conciencia)
indiferente, introvertido
somnoliento, letárgico, adormilado, estuporoso
inconsciente, comatoso
Cambios en la visión
cualquier cambio en la visión
disminución de la visión, pérdida total o parcial de la visión
pupilas de diferente tamaño
16
movimientos incontrolables de los ojos
párpado caído
Cambios en las sensibilidad
disminución de la sensibilidad
entumecimiento u hormigueo
sensaciones anormales
parálisis facial
Dificultad para hablar o entender el lenguaje
Dificultad al deglutir
Dificultad al escribir o leer
Cambios en los movimientos
debilidad en cualquier parte del cuerpo
dificultad para mover cualquier parte del cuerpo
pérdida de habilidades motoras finas
temblor en las manos
Pérdida de coordinación
Pérdida del equilibrio
Convulsiones
Sentido del gusto anormal
El cuadro clínico tiene mucha semejanza entre un Hematoma Epidural o Subdural y
Hematomas Intracraneales (HIC), que en un porcentaje menor aparecen tras un
Traumatismo Cráneo Encefálico.(29,30)
La disminución del nivel de conciencia es más frecuente en la HIC que en otros
subtipos de ictus. Aparece en el 42-78% de los pacientes y es efecto directo del aumento
de la presión intracraneal (PIC) y de la compresión o distorsión del tálamo y sistema
activador reticular del tronco cerebral; puede aparecer en hematomas de cualquier
localización, aunque un coma desde el inicio es más frecuente en hemorragias de fosa
posterior. La cefalea se presenta en el 50% de los pacientes, se inicia de forma súbita y
es de carácter pulsátil, de gran intensidad y larga duración. Los vómitos son más
frecuentes en el ictus del territorio posterior, y también se deben al aumento de la PIC.
17
La disfunción neurológica focal depende de la localización del hematoma y del efecto
masa que induce.(29,30)
Las hemorragias supratentoriales tienen déficits sensitivo-motores contra laterales de
diferente grado, dependiendo del nivel de afectación de la cápsula interna. Las
infratentoriales cursan con signos de disfunción del tronco y afectación de pares
craneales. La ataxia, nistagmos y dismetría son frecuentes en la localización
cerebelosas. En la fase aguda las convulsiones aparecen en el 5- 15% de los pacientes,
pudiendo ser la primera manifestación. Suelen ser de origen focal y casi exclusivas de
las hemorragias supratentoriales, no influyendo en su presentación el tamaño del
hematoma.(29,30)
Cuando hay afectación insular o compresión de tronco cerebral hay un aumento de la
actividad simpática que favorece la aparición de lesiones miocárdicas y arritmias
cardíacas malignas, pudiendo ser causa de muerte súbita. También puede aparecer
fiebre por afectación del centro termorregulador hipotalámico y liberación de
mediadores pro inflamatorios inducidos por la necrosis celular. La rigidez de nuca se
presenta en las hemorragias con apertura al sistema ventricular o al espacio
Subaracnóidea. (29,30)
Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con HIC sufre un deterioro neurológico
en las primeras 24 horas debido al crecimiento del hematoma, al aumento de sangre
ventricular y al edema precoz. Más infrecuente es el deterioro tardío, que se produce
entre la segunda y tercera semana de evolución, y que está en relación con una
progresión del edema y con re sangrado. (29,30)
2.1.5 Exámenes de ayuda diagnóstica
Como todos saben desde el Médico profesional hasta el estudiante de medicina la
clínica semiológica es la primera opción para ellos utilizar y dar con un diagnóstico
presuntivo o en el mejor de los casos un diagnóstico definitivo. Se desarrollaron escalas
semiológicas con ese fin. Unas para establecer el grado de lesión y déficit neurológico y
otras estimar el riesgo quirúrgico terapeutico.(33,34,35,36)
18
Primero tenemos la escala de Glasgow , escala creada en 1974 por Bryan Jennett y
Graham Teasdale, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad
de Glasgow, como una herramienta de valoración objetiva del estado de conciencia para
las víctimas de traumatismo craneoencefálico.(33 )
La escala está compuesta por la exploración y cuantificación de tres parámetros:
la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Dando un puntaje dado a la
mejor respuesta obtenida en cada ítem. El puntaje obtenido para cada uno de los tres se
suma, con lo que se obtiene el puntaje total.(33)
El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 +
6). ( ver imagen N°4)
Apertura ocular
Espontánea: 4 puntos
A la orden: 3 puntos
Ante un estímulo doloroso: 2 puntos
Ausencia de apertura ocular: 1 punto
Respuesta verbal
Orientado correctamente: 5
Paciente confuso: 4
Lenguaje inapropiado (p. ej. interjecciones): 3
Lenguaje incomprensible (p. ej. gruñidos, suspiros, etc.): 2
Carencia de actividad verbal: 1
Respuesta motora
Obedece órdenes correctamente: 6
Localiza estímulos dolorosos (p. ej. presión sobre el lecho ungeal): 5
19
Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado: 4
Respuesta con flexión anormal de los miembros: 3
Respuesta con extensión anormal de los miembros: 2
Ausencia de respuesta motora: 1
En el traumatismo craneoencefálico la puntuación obtenida es el elemento utilizado para
definir la severidad del cuadro acorde a la clasificación de Gennarelli, y es útil para
definir algunas de las conductas diagnósticas y terapéuticas durante el manejo inicial.
Su aplicación en exploraciones repetidas permite realizar un seguimiento de las
fluctuaciones del estado de conciencia, de gran utilidad en la fase temprana de
tratamiento.
Valoración de la escala
15 puntos............paciente en estado normal.
14-12 puntos.........traumatismo generalizado.(TCE leve)
12-9 puntos..........politraumatismo. (TCE moderado)
inferior a 8 puntos.....traumatismo craneoencefálico grave.
Toda patología tiene su riesgo de complicaciones, tanto de aparición evolutiva como
intra operatoria. Para cada una de estas interrogantes se elaboraron dos escalas mas.
teniendo así una que estipulara la aparición de vaso espasmo posterior a la hemorragia
Subaracnóidea ( escala de Fisher) ( 34,35 )
; otra advirtiendo el riesgo de muerte durante la
realización de una craneotomía en un paciente con hemorragia intracraneal por
aneurisma (escala de Hunt y Hess) (36 )
La Escala de Fisher fue propuesta para predecir el riesgo de vaso espasmo cerebral
después de una hemorragia Subaracnóidea. La escala asigna un valor de 1 a 4 basado en
el patrón de sangre visualizado en la TAC (tomografía axial computarizada) inicial. (ver
imagen N°5)
20
Grado 1- No se detecta sangre en la TAC craneal.
Grado 2- Capas difusas o verticales (fisura interhemisférica, cisterna insular, cisterna
ambiens) < 1 mm de grosor. (ver imagen N°6 )
Grado 3- Coágulos localizado o/y capa vertical > 1mm de grosor. ( ver imagen N° 7)
Grado 4- Coagulo intracerebral o intraventricular con HSA difusa o sin ella.(ver imagen
N°8)
La escala de Hunt y Hess es una manera de clasificar la severidad de una hemorragia
Subaracnóidea no traumática, puesto que cuando la condición clínica del paciente se
evalúa basado con los criterios de Hunt y Hess para el momento de la cirugía se
demuestra una correlación específica con el resultado del tratamiento quirúrgico. El
epónimo viene de los neurocirujanos William Edward Hunt (1921-1999) y Robert M.
Hess. (36)
( ver imagen N° 9)
La morbilidad y mortalidad de la hemorragia Subaracnóidea causada por un aneurisma
cerebral están muy relacionadas con el nivel de consciencia y la focalidad neurológica
respectivamente. (37)
Los criterios de la escala de Hunt y Hess correlacionan con un
índice de mortalidad asociada a los diferentes grados, numerados del 1 al 5.
La expectativa de mortalidad es mínima con el grado I y máxima en el grado V. El
tratamiento quirúrgico de una aneurisma de la circulación cerebral es indicada en
pacientes con buena situación clínica, es decir, con un grado I-III de la escala de Hunt y
Hess. La experiencia ha demostrado que la resolución del aneurisma dentro de las
primeras 72 horas en pacientes con buen estadiaje de Hunt y Hess disminuye la
mortalidad por re sangrado y se puede tratar más efectivamente el vaso espasmo luego
de excluir la aneurisma. (38)
A pesar que no se le niega tratamiento agresivo, (39)
en los casos de mal estado general,
es decir, los grados IV-V de la escala de Hunt y Hess, se suele indicar diferir
la cirugía al menos dos semanas cuando el paciente logra mejoría de sus síntomas. (40)
21
Dentro de los exámenes de imágenes más importantes para corroborar el diagnostico
clínico presuntivo que se tiene al momento de recibir al paciente en el área de
emergencia tenemos a la Tomografía Axial Computarizada ( TAC ), Resonancia
Magnética Nuclear ( RMN) y la Arteriografía Cerebral. (31)
Aunque tanto la TC como la RMN pueden utilizarse en el diagnóstico de la Hemorragia
cerebral para determinar su tamaño, localización y crecimiento del hematoma, la TC
sigue siendo la técnica de elección, ya que presenta una sensibilidad y especificidad
cercanas al 100%. La TC documenta la evolución del sangrado y permite controlar el
tamaño y aumento de la hemorragia. La angio-TC puede identificar una malformación
arteriovenosa (MAV) y aneurismas, aportando en estos casos una información
detallada.(31,32)
Además la TC es preferible para demostrar la presencia de Hemorragias Ventricular,
una de las complicaciones en un Traumatismo Cráneo Encefálico y de importancia por
el grado de déficit neurológico que suma su presencia, mientras que la RM y la angio
resonancia (ARM) es superior para determinar la edad evolutiva del hematoma, detectar
lesiones subyacentes como cavernomas, delimitar el edema peri hematoma y evitar en
algunos casos la realización de arteriografía cerebral. (31,32)
En la práctica clínica se utiliza de urgencia fundamentalmente la TC por su menor
tiempo de exploración y mayor disponibilidad.
La arteriografía cerebral está indicada en casos de hemorragia Subaracnóidea asociada,
presencia de calcificaciones anormales, alteraciones vasculares y hemorragias de
localización no habitual. Además debe valorarse en todos los pacientes con hemorragias
de etiología no aclarada, sobre todo si son jóvenes y están clínicamente estables. (31,32)
El momento de su realización depende de la etiología, de la situación clínica y de la
necesidad de cirugía urgente. En general, no es necesaria en pacientes hipertensos
mayores de 45 años que no presentan en la TC signos sugerentes de lesión subyacente.
En ocasiones, cuando hay una alta sospecha de lesión subyacente y no existen hallazgos
en la arteriografía, es necesario repetir la exploración a las 2-4 semanas para confirmar
o descartar definitivamente una anomalía vascular. (31,32)
22
2.1.6 Craneotomía Historia
En Pekín - China, trece cráneos perforados en las tumbas donde se encontraron momias
con saquitos de marihuana han hecho concluir a los científicos chinos que la técnica
quirúrgica de la craneotomía ya era practicada por los chamanes hace 3,500 años. (1)
"Los agujeros son todos redondos o cuadrados, y los tejidos curativos a su
alrededor sugieren que debieron haber sido hechos cuando las personas todavía
vivían, probablemente con un propósito médico", dijo Lu Enguo, del Instituto de
Arqueología de la región autónoma uigur de Xinjiang. (1)
Cada cráneo presentó de uno a cinco agujeros, aunque alguno llega a siete, y todos ellos
tenían muestras de heridas en el cerebro. (1)
Se cree que los propietarios de los cráneos podrían haberse caído del caballo, así que los
chamanes, que también trabajaban como médicos en aquel tiempo, llevaron a cabo
probablemente una versión primitiva de la craneotomía. (1)
El yacimiento funerario está formado por 2,000 tumbas ubicadas en el desierto de la
ciudad-oasis de Turpán. (1)
Según los arqueólogos, el origen de los cadáveres encontrados en las tumbas van desde
la Edad de Bronce, hace 3,500 de años, hasta el siglo X de nuestra era durante la
Dinastía Tang. (1)
"La mayoría de los restos pertenecen a personas que se trasladaron a Turpán
desde Altay, en el lejano norte, hace 3,500 años, y se establecieron allí, debido a
su clima más suave", afirmó Han Kangxin, antropólogo de la Academia de
Ciencias de China.(1)
Las primeras descripciones de la morfología craneal fueron reportadas por Heródoto de
Halicarnaso (484-425 AC), quien describió diferencias en el grosor del cráneo entre
los Egipcios y los Persas. Herodoto creía que situaciones ambientales eran la causa de la
23
diferencia en el grosor craneal. En el tratado Hipocrático, Sobre las Heridas de la
Cabeza (Hipócrates o uno de sus alumnos) describió detalladamente la variación
significativa en el grosor de la bóveda y en la morfología de las suturas craneales.
Hipócrates, en su obra "Aires, aguas y lugares", señala que cerca de Palus Mocotide,
habitaba un pueblo que tenía la original costumbre de comprimir a los niños la cabeza
hasta darle una forma alargada. Más tarde, Galeno de Pergamo (130-200), y
después Andreas Vesalio (1514-1564) reconocieron las diferencias en la morfología del
cráneo humano y las suturas craneales. Y, asociaron ciertas características del cráneo
con entidades clínico-patológicas (en la actualidad reconocidas
como hidrocefalia o craneosinostosis. Sobre las Heridas de la Cabeza, es el primer texto
científico que intenta presentar el manejo de las lesiones de la cabeza en una forma
completa y sistemática. Los primeros dos capítulos del texto, enfatizan la importancia
del conocimiento de la anatomía humana (específicamente del cráneo) para comprender
las lesiones craneales. (3)
Trepanación es el proceso por el cual se perfora un agujero en el cráneo para propósitos
médicos y/o místicos. La palabra se origina del griego perforar, taladrar, abrir. Es uno
de los procedimientos quirúrgicos más antiguos y es el primer procedimiento
neuroquirúrgico realizado por el ser humano. El procedimiento data desde la era del
mesolítico, antes del desarrollo del lenguaje escrito y el uso de instrumentos de metal.
Quizá. tan atrás como 10,000 años AC. Su práctica estaba ampliamente distribuida en
los continentes. Se ha identificado evidencia de trepanaciones en América central,
América del sur, Asia, África y Europa. (3)
La trepanación en la Europa Medieval progresivamente se tornó más compleja. Y, se
desarrollaron aparatos para la perforación del cráneo más segura y menos dolorosa. El
uso de la trepanación evoluciono también de su concepto ritualista y contenido místico
en las culturas de África y América central pre-colombina a su uso por los Egipcios,
Griegos y Romanos, quienes identificaron su potencial uso terapéutico, registraron sus
hallazgos, y produjeron complicadas instrucciones para la realización de la trepanación.
(2, 3)
Las Culturas Pre-Incaicas ( Mochica, Chimú y Paracas ), son las que realizaron las
primeras trepanaciones, en América. Si bien se siguen encontrando, en muchos pueblos
24
pre colombinos, cráneos con las mismas características, son de tiempos posteriores a las
que pueden corresponder al Imperio Incaico, La mayoría de las craneotomías realizadas
y descubiertas en sus respectivas tumbas o fardos funerarios, fueron realizadas 1.200
años a.C. mostrando un conocimiento médico, lógicamente no exento de supersticiones,
magia y mística. En muchos casos se llega a establecer sobrevida por el crecimiento de
los bordes óseos de la craneotomía, disminuyendo así su diámetro, con lo que se puede
demostrar incluso si trepanación fue realizada en vida o después de muerto Un hallazgo
interesante es que las trepanaciones son, en su gran mayoría, del lado izquierdo, con
trazos de fracturas satélites que acompañan a la craneotomía principal, por lo que se
deduce que fueron como consecuencia de un traumatismo encéfalo craneano, más que
por un ritual. (2, 3)
Se han descrito cuatro tipos de trepanación:
1. suprainiana
2. técnicas de corte en hueso con aberturas cuadrangulares
3. técnicas de los orificios cilindro-cónicos
4. técnicas de aberturas circulares
Existe un texto maya-quiché, Popol-Vuh, que fue encontrado en el convento de Santo
Tomas Chichicastenango por el fraile dominico Francisco Ximénez en el siglo XVll], se
supone escrito en idioma quiché por Diego Reynoso a principios del siglo XVl, este
texto narra la historia de un grupo humano centrado en el área de
la península de Yucatán y abarca Guatemala, Honduras y México. El máximo desarrollo
de este grupo humano se logra en el periodo clásico del año 200 a 900 de nuestra era.(2)
La patología se encuentra desde el pre-clásico más antiguo que corresponde a 1,000 AC.
En el estado de Oaxaca, en la parte meridional de México, existieron dos grandes
culturas pre-clásicas: la mixteca y la zapoteca. La cultura mixteca representada
en Monte Negro y la zapoteca en Monte Alban l y ll. Los cráneos hallados en Monte
25
Negro son dolicoides y los hallados en Monte Alban son braquioides. En ambas culturas
se hallaron cráneos trepanados.(2)
Entre 1870 y 1880, la cirugía cerebral se limitó esencialmente al tratamiento del trauma.
Estas cirugías eran realizadas por el cirujano que estaba disponible, con frecuencia
instigado por un neurólogo. En 1889, Henry H.A Beach realizó la
primera craneotomía en el Hospital General de Massachusetts, basada únicamente en
localización cerebral. El paciente fue diagnosticado por Putnam con un tumor cerebral.
Sin embargo, durante la cirugía no se pudo localizar el tumor. Finalmente el tumor se
identificó durante la autopsia del paciente. Tres meses antes el Dr. E. H. Bradfor en el
Hospital de la Ciudad de Boston había realizado la primera craneotomía para el
tratamiento de un tumor cerebral.
Los resultados de las primeras craneotomías electivas en el Hospital General de
Massachusetts, fueron desalentadores. Un reporte en 1905, de 36 trepanaciones para el
tratamiento de un tumor cerebral no habían logrado curar a un solo paciente.(3)
2.1.7. Indicaciones para realizar el procedimiento
Los motivos más frecuentes por los que se realiza una craneotomía incluyen:
Biopsia : para obtener una muestra del tejido cerebral
Cáncer cerebral
Traumatismo en la cabeza
Coágulos sanguíneos en el cerebro
Problemas en los vasos sanguíneos cerebrales
Trastornos nerviosos
Inflamación cerebral
Infección cerebral(27)
26
2.1.8. Complicaciones
Las posibles complicaciones pueden incluir:
Sangrado
Infección
Inflamación cerebral
Daño cerebral, que puede causar:
Cambios en la memoria, el comportamiento, el pensamiento o el habla
Problemas de la visión
Problemas de equilibrio
Problemas de intestino y de vejiga
Convulsiones
Parálisis o debilidad
Reacción a la anestesia (p. ej., sensación de mareo leve, baja presión arterial,
dificultades para respirar)
Infarto de miocardio
Coágulos sanguíneos(27)
2.1.9. Técnica quirúrgica
2.1.9.1. Abordaje dorsolateral suboccipital
El abordaje dorso-lateral sub-occipital ampliado en su conceptualización básica fue
descrito originalmente por Seeger en 1976, pero fue Helmut Bertalanfy quien establece
sus aplicaciones clínicas y posteriormente Heros se encarga de popularizarlo. Este es un
abordaje adecuado para el tratamiento de aneurismas de las porciones distal extradural e
intradural de la arteria vertebral (AV), de la unión vértebrobasilar, así como para el
manejo de las diversas patologías que asientan en la porción caudal del ángulo
pontocerebeloso, porción caudal del ángulo pontocerebeloso, porción media del mismo,
parte inferior del clivus, porción ventral del agujero magno y del agujero yugular.(3)
Al igual que muchas otras técnicas quirúrgicas, ésta no es novedosa, es el resultado de
la evolución de abordajes ya descritos, enriquecida con la adquisición de conocimientos
27
en anatomía de la base del cráneo y el desarrollo de técnicas e instrumental quirúrgico.
(4,5,6,7)
Mucha de la patología asentada en esta área, requiere de innovaciones terapéuticas,
incluyendo puentes arteriales transoperatorios, reconstrucciones microvasculares y de
estructuras nerviosas (nervios craneanos), re-implantaciones neurales, "atrapamientos"
vasculares electivos, etc. (4,5)
Quizás el aspecto más importante en el manejo de patología en esta área sea el de
disecar al máximo los elementos vasculares y preservarlos, ya que su aporte sanguíneo a
las estructuras del tallo es de capital importancia. No existe otra región en el sistema
nervioso central en donde la frase "la exposición lo es todo" cobra tanta relevancia
como en ésta. Al exponer en forma adecuada las estructuras contenidas, la retracción
será mínima. (6,7)
Otros abordajes que pueden ser utilizados para el manejo de patología localizada en esta
compleja zona y popularizados por diferentes autores son: transpetroso (retro-
laberíntico, translaberíntico, transcoclear); suprainfratentorial, lateral ampliado,
suprainfratentorial lateral ampliado, así como algunos menos utilizados como el
subtemporal, suboccipital, unilateral y el transoral o transmaxilar transclival.
(8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19, 20,21,22,23,24)
2.1.9.2 Técnica quirúrgica y anatomía relevante
La posición del paciente, la incisión, la disección lateral del cuello y la exposición
extradural de la AV se realizan tal y como fue descrito por George (4)
. Para este abordaje
quizás es importante recordar que la incisión se deberá de realizar en una extensión que
abarque desde el punto auricular superior hasta el nivel de la apófisis espinosa de la
cuarta vértebra cervical (C4)
Habiendo expuesto la porción distal extradural de la AV, se puede proceder a realizar
los siguientes tiempos quirúrgicos, claves fundamentales para el abordaje dorsolateral
28
suboccipital ampliado: craneotomía suboccipital lateral, fresado y remoción
transcondílea y transtuberculosa, incisión dural y exposición de la porción caudal y
medial del ángulo pontocerebeloso. (21,22,23,24)
2.1.9.3 Craneotomía suboccipital lateral
En la forma habitual se realiza una craneotomía suboccipital osteoplástica, ampliándose
para incluir una mastoidectomía parcial, con el fin de exponer el seno sigmoide, el canal
semicircular posterior y el bulbo yugular; la exposición total de éste es mandataria en
tumores del glomus, así como en otro tipo de tumores del agujero yugular. (12,13,14,15)
Al continuar con el fresado y al ir acercándose al cóndilo, vamos a encontrarnos con la
vena emisaria condílea posterior, la cual es prominente y es fácil de localizar cursando
del plexo venoso extradural hacia el bulbo yugular; esta vena se deberá de "empacar"
con material hemostático y electrofulgurarse. (8,15,16,23,24)
Es recomendable que para que la exposición sea lo más amplia posible, se realice una
hemilaminectomía de C1; la maniobra puede ser realizada utilizando una fresa de
diamante de alta velocidad, o, con gubias finas. (12,13,17,18,24)
Entre los elementos anatómicos relevantes de este tiempo quirúrgico, tenemos el seno
sigmoide, el bulbo yugular, el cóndilo occipital, los nervios espinales C1 y C2, la
porción distal de la AV extradural, la apófisis transversa de atlas y el arco posterior de
atlas.
2.1.9.4 Tiempo Transcondíleo Transtuberculoso
Este es el tiempo más importante en el abordaje, ya que de su exposición dependerá la
amplitud del campo operatorio.
La cápsula sinovial de la articulación atlanto-axoidea puede ser prominente, pero en la
mayoría de los casos no hay necesidad de resecarla; en algunas otras ocasiones, esta
cápsula se logra mondar mediante disección roma. Utilizando fresas de diamante de 3.4
29
o 5mm, se fresa entre el 30 y 50% del tercio súpero-medial del cóndilo. Es necesario
para el abordaje Transcondíleo la resección de los tercios posterior y súpero-medial. A
continuación el fresado se dirige en sentido superior hasta el borde inferior del bulbo
yugular; el fresado entre el bulbo yugular y el cóndilo, esqueletomiza el canal del
hipogloso (triángulo condíleo). Este canal se localiza entre 12 y 20 mm de profundidad
en relación con la superficie lateral del cóndilo. El tubérculo yugular se localiza
ligeramente medial e inferior al bulbo yugular adyacente y en posición superior al canal
del hipogloso (triángulo del tubérculo).
Al fresar el tubérculo yugular lo que hacemos es optimizar la exposición intradural; el
fresado del tubérculo yugular se profundiza usualmente unos 2cm hacia la unión inferior
del clivus. Esta maniobra deberá de realizarse con cuidado, ya que por momentos la
visualización directa es limitada y la dura es bastante delgada en este punto. No
debemos de olvidar además que los nervios craneanos IX, X y XI están muy cercanos,
corriendo a través de la porción nerviosa.
Un fresado inadecuado del tubérculo yugular da como resultado un obstáculo visual al
momento de la apertura y retracción de la dura. (17,18,19, 20,21,22,23,24)
2.1.9.5 Apertura dural
En este momento se coloca el microscopio en el campo y se procede con las técnicas
habituales a realizar la durotomía, comenzando desde arriba, algunos mm en sentido
posterior al seno sigmoide, continuando en sentido caudal, pasando inmediatamente por
detrás de la entrada de la AV a través de la dura (anillo fibroso vertebral), para terminar
inmediatamente por arriba de la lámina de C2 es muy importante el mantener la
integridad del anillo dural vertebral, pues al momento de la duroplástia, esto facilitará
las maniobras ulteriores. (19, 20,21)
Mediante ganchos romos se retrae la hoja dural anterior. Con la remoción del borde
lateral del agujero magno, la porción súpero-medial del cóndilo occipital y el tubérculo
30
yugular, se visualizará la porción inferior del ángulo pontocerebeloso y la unión cráneo-
vertebral.
Mediante disección cortante, se procede a continuación a realizar el tiempo aracnoideo
y poco a poco se podrán ir apreciando las estructuras laterales del tallo, así como la AV
y sus ramas; llegados a este punto, de abajo hacia arriba, se podrán identificar
claramente los nervios craneanos XII, XI, X, IX y al disecar la porción medial del
ángulo, apreciaremos los nervios craneales VII, VIII y VI, además de las arterias
póstero-cerebelosa inferior (PICA), la ántero-cerebelosa inferior (AICA), así como la
unión vértebro-basilar. (19, 20,21)
2.1.10. Sugerencias en la elección de la técnica a emplear
El abordaje dorsolateral suboccipital ampliado es una variante a uno que ya tiene casi
cien años de ser parte integral del armamentario neuroquirúrgico, el abordaje
suboccipital unilateral; el ampliado tiene sus variantes según el autor y sus preferencias
en la presente descripción hemos agregado algunos aspectos de cirugía de la base
craneal, los que consideramos importantes, ya que como se menciona anteriormente,
ante una exposición mayor del área quirúrgica y mejor visualización de las estructuras
involucradas, menor la necesidad de retraer estructuras delicadas. (4,5,6,7)
Un hecho importante en la técnica descrita es que nos permite abordar patología
localizada en la porción media del ángulo pontocerebeloso, porción caudal del mismo,
porción inferior del tallo cerebral y el clivus, médula cervical superior, canal espinal
anterior, además de proveemos un acceso adecuado para lesiones vasculares situadas en
la AV (segmento extradural distal, segmento intradural), lesiones originadas en la
PICA, en la unión vértebro-basilar, tronco basilar inferior, abarcando aquellas lesiones
situadas en la AICA; así mismo, es importante recalcar que, realizando el abordaje en
forma apropiada, se pueden manejar patologías del bulbo yugular, incluyendo aquellas
situadas en el agujero yugular. (20,21,22,23,24)
31
Hay algunas patologías que involucran la unión cráneo-cervical, abarcando estructuras
tanto durales, como intradurales, con extensiones en sentido cefálico y caudal y las que
se deberán de abordar a través de una técnica dorsolateral suboccipital ampliada.
Es bien sabido que los aneurismas de la AV, o de la AV-PICA con cuellos localizados
10 mm de la línea media o menos, o localizados a una distancia mayor de 13 mm del
clivus, tienen mejor pronóstico cuando son abordados a través de esta vía, ya que ésta
nos facilita la exposición de la parte inferior del tallo cerebral, además de que nos
amplía el campo para realizar un "atrapamiento" temporal y electivo más seguro; el
abordaje dorsolateral suboccipital ampliado elimina la necesidad de retraer estructuras
cerebelosas y bulbares.
Al momento de realizar este abordaje es importante tener presente la localización y el
tamaño de la lesión, hacia dónde se proyecta, la relación del clivus con la arteria basilar
y su bifurcación, la distancia que existe entre la lesión y la línea media, pero sobre todo,
es de capital importancia la familiaridad que tenga el cirujano con las estructuras del
área y el conocimiento que se tenga del abordaje. (23,24)
Este abordaje, al igual que cualquier otro procedimiento neuroquirúrgico, requerirá una
planeación exhaustiva, basada fundamentalmente en una sólida competencia personal,
con gran experiencia en las técnicas microquirúrgicas y un gran acerbo micro
anatómico, lo que resulta en un mejor aprovechamiento de los detalles, posicionamiento
del paciente, fresado óseo, disección aracnoidea y menor retracción y manejo
innecesario de estructuras.
La patología de esta área continua siendo un reto quirúrgico inmenso, incluso para el
cirujano experimentado y sólo el trabajo continuo, apoyado con horas en el laboratorio
de microcirugía, generará buenos resultados. (23,24)
32
2.2 OPINION DEL AUTOR
Desde mi punto de vista realizar un estudio determinando cuales son las razones más
comunes para la ejecución de una craneotomía ya sea terapéutica o de emergencia,
guiándonos por el diagnostico motivo de ingreso al área de emergencia del Hospital
Abel Gilbert Pontón, el hospital público en el que la saturación de pacientes que llegan
a la emergencia ya sea por medio del sistema ECU-911 o particularmente por familiares
es abundante, teniendo una estadística del porcentaje de las razones para su ingreso e
intervención quirúrgica posterior lograr reducir el tiempo de duda en la designación de
su diagnostico, tener equipo multidisciplinario del manejo de un paciente que llega a la
emergencia y tener el numero de profesionales capacitados para efectuar esta
intervención quirúrgica con el fin de reducir los déficits neurológicos en los pacientes
por la espera mayor de 12 horas para la evaluación inicial del neurocirujano ya que en
nuestros hospitales no hay la cantidad adecuada de especialistas en las horas de guardia
nocturna hospitalaria y solo se encuentran las jornadas de trabajo en el horario de labor
matutino.
2.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
1. ¿ Cuál es el diagnostico clínico más común para el ingreso hospitalario y la
posterior intervención quirúrgica?
2. ¿ Cuáles son las causas (mecanismos de acción) más frecuentes para la
realización de una craneotomía?
3. ¿ De qué área son procedentes la mayoría de pacientes para ser intervenidos de
una craneotomía - Emergencia u Hospitalización?
4. ¿ Cuál es el sexo preponderante en la realización de craneotomía; ya sea de
Emergencia u Hospitalización?
5. ¿ Cuáles son las edades que fueron susceptibles para la realización de
craneotomía?
33
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Estudio a realizar en la zona 8 en la provincia del Guayas, cantón Guayaquil, en el
Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón localizado en la
parroquia Letamendi, Calle 29 S/N y Oriente
3.2. UNIVERSO
El estudio a determinar las causas más frecuentes de realización de craneotomía; en
hombres y mujeres, entre las edades de 40 a 60 años, en el periodo del 1 enero 2013 al 1
enero 2014, en el Hospital Abel Gilbert Pontón. se desarrollara en la zona 8, en la
provincia del Guayas, en el cantón Guayaquil.
El mínimo que se recibe de expedientes a revisar son 180 historias clínicas entre el
periodo establecido, pero se trabajara con una muestra de 120 casos clínicos, obtenidos
con la siguiente fórmula matemática:
donde: M = muestra; P = universo; E = constante ( 0,05 )
= 120
P
M =
E2 ( P - 1 ) + 1
180
M =
(0,05)2 ( 180 - 1 ) + 1
34
3.3. VIABILIDAD
El estudio es viable porque el departamento de estadística me permite revisar las
carpetas; hay apoyo del tutor; hay poco costo económico en realizarlo.
Se procedió a la toma de información de las historias clínicas para la formulación de
estadística en un tiempo aproximado de 4 meses, comprendidos desde Enero a Abril del
2015.
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1. Criterios de inclusión
Pacientes del Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón a quienes se los intervino
quirúrgicamente de una craneotomía.
3.4.2. Criterios de exclusión
1. Pacientes diagnosticados con enfermedades crónicas:
a. hipertensión arterial
b. diabetes mellitus tipo I y III
2. Pacientes con antecedente patológico de malformación arteriovenosa cerebral.
3.5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
3.5.1. Variable dependiente
Craneotomía
3.5.2. Variables independientes
1. Sexo
2. Edad
3. Tipo Craneotomía
4. Antecedentes patológicos
5. Hallazgo tomográfico
35
3.5. Operacionalización de las variables
DIMENSION VARIABLES INDICADORES FUENTE SOCIO-
DEMOGRAFICO 1. Sexo
2. Edad
1. Hombres y mujeres entre
edades de 40 a 60 años
Anamnesis
PROCEDIMIENTOS 1. Tipo
Craneotomía
1. Craneotomía realizada por
causa traumática y
terapéutica
Récord quirúrgico
PATOLOGÍAS 1. Antecedentes
patológicos
1. Personas comprendidas
dentro de las edades ya
establecidas que presentan
antecedentes de:
a. deterioro del nivel de
conciencia (glasgow)
b. traumatismo cráneo
encefálico
c. evento cerebro vascular
d. neo formación
endocraneal
e. cuadros epilépticos
Anamnesis
EXAMEN
COMPLEMENTARIO 1. Hallazgo
tomográfico
1. Hematoma subdural
2. Hematoma epidural
3. Hemorragia Subaracnóidea
4. Neo formación
endocraneal
a. Proceso quístico
b. Cuerpo extraño
c. Absceso endocraneal
d. Neoplasia
Reporte
radiográfico
36
3.6. TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio fue una investigación de carácter retrospectivo, de los pacientes
intervenidos quirúrgicamente de una craneotomía por diferente causa ya sea traumática
o terapéutica, en el hospital Abel Gilbert Pontón, en el periodo ya establecido.
3.7. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.7.1. Recursos humanos
1. Pacientes del Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
2. Personal del departamento de Estadística.
3. Dr. Bolívar Vaca. Docente de Internado Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón - rotación cirugía, Cirujano General.
3.7.2. Recursos Físicos
1. Papel
2. Bolígrafos
3. Cuaderno
4. Libros de consulta
5. revistas médicas
6. Carpeta
7. Cartucho de tinta
8. Copias
9. Computadora
10. Fotocopiadora
11. Impresora
12. Celular
13. Internet
14. Vehículo de movilización
37
3.8. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Para la obtención de la información se utilizaron las siguientes técnicas de
investigación:
Gráficos estadísticos
Cuadros
Historias clínicas
Los cuales fueron obtenidos a partir del departamento de estadística del Hospital
Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
3.9. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Fue un estudio retrospectivo ya que la información obtenida corresponde al análisis de
la base de datos de historiales médicos del departamento de estadística del hospital,
incluyendo las variables de sexo, edad, tipo de craneotomía utilizada, indicación para su
realización. El análisis de los resultados fue representado mediante gráficos y tablas
descritas en el programa de Microsoft Excel.
38
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Área de procedencia de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de una
craneotomía en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1
enero 2013 a 1 diciembre del 2014
Gráfico N° 1
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
Cuadro N° 1
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
42%
58%
ÁREA DE PROCEDENCIA DE PACIENTES
HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
ÁREA DE PROCEDENCIA DE PACIENTES
HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA
51 69
39
Gráfico N° 1
Cuadro N° 1
Análisis: Como se observa en el gráfico se recabo, que del total de pacientes atendidos
en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 Enero 2013 a 1
Diciembre del 2014, el área de procedencia de pacientes más común fue la Emergencia
con un 58% (69/120) y con el restante 42% ( 51/120) el área de Hospitalización.
Discusión: Tenemos de resultado en la tabulación tenemos que del total de pacientes
atendidos en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, el área de donde más
pacientes se intervinieron de una craneotomía fue con un 58% (69/120) la Emergencia;
seguida del área de Hospitalización con el 42% ( 51/120) restante en el periodo de 1
Enero 2013 a 1 Diciembre del 2014 corroborando estudios publicados manifestando que
este tipo de cirugía es de preferencia de áreas de cuidados críticos en casas de salud del
segundo o tercer nivel, como lo es la emergencia.
40
Mecanismos de acción ( orgánico e inorgánico ) causantes del cuadro clínico de los
pacientes de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de una craneotomía en el
Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 enero 2013 a 1
diciembre del 2014
Gráfico N° 2
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
Cuadro N° 2
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
0
10
20
30
40
50
ACCIDENTE TRANSITO
CAIDA MASA INTRACRA
NEANA
ECV
CAUSA 47 24 45 4
MEC
AN
ISM
O D
E A
CC
ION
n
um
ero
de
cas
os(
12
0 )
CAUSA - MECANISMO DE ACCIÓN
ACCIDENTE TRANSITO
CAIDA MASA
INTRACRANEANA ECV
47 24 45 4
CAUSA - MECANISMO DE ACCIÓN
39,1% 35,5%
20%
3,3%
41
Gráfico N° 2
Cuadro N° 2
Análisis: En el siguiente cuadro de suma importancia se exponen las causas motivo de
ingreso en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 Enero 2013
a 1 Diciembre del 2014 teniendo que el accidente de tránsito con 47 (39.1%) casos es la
causa mayor, seguido por masa intra craneal con 45 casos (37.5%), luego de caídas con
24 casos ( 20%)y finalmente eventos cerebros vasculares hemorrágicos con 4 casos
(3.3%).
Discusión: como se grafica se encontró que el accidente de tránsito es la causa
dominante para el ingreso y posterior realización de una craneotomía en el Hospital
Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón con 47 casos equivalentes a un 39.1% del total de
los casos entre los 2 años de estudio; dando a relevancia que seguirá siendo así ya que
los datos estadísticos de nuestro país mantienen al accidente de tránsito dentro de las
primeras causas de mortalidad e ingreso a hospitalización.
42
Diagnóstico de ingreso en el área de emergencia de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente de una craneotomía en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón en el periodo de 1 enero 2013 a 1 diciembre del 2014
Gráfico N° 3
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
Cuadro N° 3
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
0
5
10
15
20
25
30
35
SUBDURAL EPIDURAL HSA
DIAGNOSTICOS INGRESO ÁREA EMERGENCIA
33 34 2
nú
me
ro d
e c
aos
(69
)
DIAGNOSTICO DE INGRESO ÁREA EMERGENCIA
DIAGNÓSTICOS INGRESO - ÁREA EMERGENCIA
HEMATOMA
SUBDURAL 33
EPIDURAL 34
HSA HSA 2
47,8% 49,2%
2,8%
43
Gráfico N° 3
Cuadro N° 3
Análisis: En el gráfico a continuación se muestra cuales fueron los diagnósticos de
ingreso por el área de emergencia para la hospitalización inmediata y realización de la
terapéutica quirúrgica de emergencia; encontrando dentro del total de 69 casos en los 2
años a investigar el diagnóstico de Hematoma Subdural con un 47,8% (33/69), seguido
de Hematoma Epidural con 49,2% (34/69) y finalmente Hemorragia Subaracnóidea con
apenas 2 casos 2,8% del total de pacientes atendidos en el Hospital Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón en el periodo de 1 Enero 2013 a 1 Diciembre del 2014.
Discusión: Mediantes estudios de investigación publicados y revistas medicas se
corrobora que el motivo de ingreso e intervención neuroquirúrgico más frecuente en el
área de emergencia son las presencias de Hematomas, mas no existe una diferencia
significante entre localización subdural ni epidural, al contrario de la brecha muy amplia
con la localización Sub aracnoidea.
44
Diagnóstico del grado de lesión traumática craneal de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente de una craneotomía en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón en el periodo de 1 enero 2013 a 1 diciembre del 2014
Gráfico N° 4
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
Cuadro N° 4
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
17%
42%
41%
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
TCE L
TCE M
TCE G
TCE
TCE L 12
TCE M 29
TCE G 28
DIA
GN
OST
ICO
DE
ING
RES
O
SEC
UN
DA
RIO
ÁR
EA E
MER
GEN
CIA
DIAGNOSTICO DE INGRESO - ÁREA EMERGENCIA
45
Gráfico N° 4
Cuadro N° 4
Análisis: A continuación se grafica el grado de lesión craneal, diagnosticada en el
momento de la exploración neurológica del paciente en el área de emergencia;
determinada por la valoración Glasgow del total atendidos en el Hospital Guayaquil Dr.
Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 Enero 2013 a 1 Diciembre del 2014, teniendo
que no hay una marcada diferencia entre el grado Moderado y Severo con 42% y 41%
respectivamente, pero a diferencia del 17% restante del grado leve de un total de 69
casos.
Discusión: la severidad de la lesión va ligada a los daños neurológicos como nos
muestran diversos estudios investigativos, pero también concluyen que se reducirían o
incluso una ausencia total si hay una atención inmediata del paciente con una lesión
craneal severa recomendada en las primeras 12 horas, lo que promueve la existencia de
un grupo de trabajo especializado, organizado en el área de emergencia y personal
neuroquirúrgico suficiente para acaparar la gran afluencia de estos tipos de pacientes
para reducir los daños secuelares.
46
Diagnóstico presuntivo ( masa intracraneal ) de ingreso en los pacientes
intervenidos quirúrgicamente de una craneotomía en el Hospital Guayaquil Dr.
Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 enero 2013 a 1 diciembre del 2014.
Gráfico N° 5
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE INGRESO COMO
"MASA INTRACRANEANA"
TUMOR CUERPO EXT OTRO
33 3 15
Cuadro N° 5
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
0
5
10
15
20
25
30
35
TUMOR CUERPO EXT
OTRO
MASA INTRACRANEANA 33 3 15
MASA INTRACRANEANA D
IAG
NO
STIC
O P
RES
UN
TIV
O D
E
ING
RES
O
64,7%
5,8%
29,4%
47
Gráfico N° 5
Cuadro N° 5
Análisis: Dentro de las causas de ingreso y realización de craneotomías de pacientes
procedentes del área de hospitalización ( piso ) se encontró como diagnóstico no
definitivo el de "masa intracraneal" y se ha desglosado para ver cuáles son las
estructuras neo-formadas atípicas en la zona endocraneal, teniendo con una gran margen
de diferencia a las Neoplasias con 64,7% (33/51) del total de pacientes atendidos en el
Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 Enero 2013 a 1
Diciembre del 2014 a quienes se los intervino por un diagnostico no traumático.
Discusión: Como ya se expresan en diversos estudios, se equiparan con los encontrados
en esta investigación del total de pacientes atendidos en el Hospital Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón que la neoplasia endocraneal es la causa mayor para la intervención
neurocraneal quirúrgica en casos no traumáticos ingresados al área de hospitalización.
48
Diagnóstico definitivo de los pacientes ingresados con diagnóstico de masa
intracraneal e intervenidos quirúrgicamente de una craneotomía en el Hospital
Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 enero 2013 a 1 diciembre del
2014.
Gráfico N° 6
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
DIGNOSTICO DEFINITIVO MASA INTRACRANEALES
MENINGIOMA 17
TUMOR GLIAL 5
CUERPO EXTRAÑO 3
HEMANGIOMA 1
PROCESO QUISTICO 4
ABSCESO 10
ASTROCITOMA 10
ANEURISMA 1
Cuadro N° 6
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
33%
10%
6% 2%
8%
19%
20%
2%
DIAGNOSTICO DEFINITIVO ÁREA HOSPITALIZACIÓN
MASAS INTRACRANEALES
MENINGIOMA
TUMOR GLIAL
CUERPO EXTRAÑO
HEMANGIOMA
PROCESO QUISTICO
ABSCESO
ASTROCITOMA
ANEURISMA
49
Gráfico N° 6
Cuadro N° 6
Análisis: como se muestra en el siguiente grafico las neoplasias tienen el mayor
porcentaje de criterio diagnóstico para ingreso como masa intracraneal y por
consiguiente la causa líder para la intervención neuroquirúrgico en hospitalización del
total de pacientes atendidos en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el
periodo de 1 Enero 2013 a 1 Diciembre del 2014 con un 52% distribuidos en 33% para
los Meningiomas, Astrocitoma 20% y Hemangiomas 2%; seguido de Absceso cerebral
19%, Tumores Gliales 10%, Procesos quísticos 8%, Cuerpos extraños ( bala ) 6% y 2%
para Aneurismas.
Discusión: Datos estadísticos mundiales presentan como una de las causas comunes
para la intervención neuroquirúrgico de tipo terapéutica en neoplasias intracraneales a
los meningiomas - tumores primarios más frecuentes del Sistema Nervioso Central
(SNC). Constituyen entre un 13 y un 26% de los tumores intracraneales primarios;
mediante este estudios del total de pacientes atendidos en el Hospital Guayaquil Dr.
Abel Gilbert Pontón se corrobora dicha publicación.
50
Sexo predisponente de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de una
craneotomía en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1
enero 2013 a 1 diciembre del 2014.
Gráfico N° 7
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
SEXO
HOMBRE MUJER
80 40
Cuadro N° 7
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
67%
33%
SEXO
HOMBRE
MUJER
51
Gráfico N° 7
Cuadro N° 7
Análisis: En el siguiente cuadro, se expresa en que sexo es la preponderancia para la
realización de una craneotomía, teniendo que con un 33% (40/ 120) es para el sexo
femenino y con un 67 % (80 / 120) es al sexo masculino del total de pacientes atendidos
en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 Enero 2013 a 1
Diciembre del 2014.
Discusión: Encontramos como resultado de esta investigación que el sexo dominante en
la intervención neuro - quirúrgica es el masculino con un 67% (80 / 120 ) y seguido del
femenino con el 33% ( 40 / 120 ) restante del total de pacientes atendidos en el Hospital
Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 Enero 2013 a 1 Diciembre del
2014.
52
Edades susceptibles de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de una
craneotomía en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1
enero 2013 a 1 diciembre del 2014.
Gráfico N° 8
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
EDAD
40 - 45 50
46 - 50 22
51 - 55 17
56 - 60 25
Cuadro N° 8
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
44%
19%
15%
22%
EDAD
40 - 45
46 - 50
51 - 55
56 - 60
53
Gráfico N° 8
Cuadro N° 8
Análisis: Como observamos en el grafico de las edades comprendidas para el estudio,
se agruparon en 4 categorías de 5 edades cada una, donde encontramos que las edades
comprendidas entre 40 a 45 años tienen un 44% (50/120) ; las edades entre 56 a 60 años
con un 22% ( 25/ 120); edades entre 46 a 50 años con 19% ( 22/120) y finalmente con
un 15% ( 17/120) las situadas en la categoría de 51 a 55 años, respectivamente del total
de pacientes atendidos en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo
de 1 Enero 2013 a 1 Diciembre del 2014.
Discusión: En esta investigación con respecto a las edades de los pacientes atendidos en
el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón tenemos que las edades donde existe
mayor realización de craneotomías son las comprendidas entre 40 a 45 años con un
44%; seguida de las edades entre 56 a 60 años con un 22%; a continuación de edades
entre 46 a 50 años con 19% y finalmente con un 15% las situadas en la categoría de 51 a
55 años; en el periodo de 1 Enero 2013 a 1 Diciembre del 2014.
54
Gráfico comparativo del porcentaje de intervenciones neuroquirúrgicas, entre los
años 2013 y 2014 en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
Gráfico N° 9
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
Cuadro N° 9
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
39%
61%
AÑO
2013
2014
AÑO
2013 2014
47 73
55
Gráfico N° 9
Cuadro N° 9
Análisis: En el gráfico a continuación se busco determinar en que año se realizo la
mayor cantidad de intervenciones quirúrgicas teniendo en el 2013 con 39% y el 2014
con el 61% de los pacientes atendidos en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Discusión: como nos muestra el gráfico se encontró un aumento en el porcentaje de
intervenciones quirúrgicas de un 22% ; sabiendo que en el 2013 se realizaron 47/120
con 39% y en el 2014 se efectuaron 74 / 120 con el 61%, lo que nos hace pensar que
existirá un aumento significante cada año de pacientes que acudirían al hospital para ser
intervenidos quirúrgicamente y aquello obliga a tener una atención eficaz para la
creciente afluencia de pacientes.
56
Área de procedencia de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de una
craneotomía en el año 2013 en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
Gráfico N° 10
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
2013
ER H
32 15
Cuadro N° 10
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
0
5
10
15
20
25
30
35
ER H
2013 32 15
AÑ
O Y
TIP
O D
E C
RA
NEO
TOM
IA
2013
68%
32%
57
Área de procedencia de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de una
craneotomía en el año 2014 en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
Gráfico N° 11
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
2014
ER H
37 36
Cuadro N° 11
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
35.4
35.6
35.8
36
36.2
36.4
36.6
36.8
37
ER H
2014 37 36
AÑ
O Y
TIP
O D
E C
RA
NEO
TOM
IA
2014
50,6%
49,3%
58
Cuadro N°10 Gráfico N° 10
Gráfico N° 11 Gráfico N° 11
Análisis: La tabulación a continuación se realizó para identificar de donde provinieron
la mayor cantidad de pacientes para ser intervenidos en los años a investigar, en el 2013
tenemos con 32 /47 (68%) casos a la craneotomía de emergencia y seguida de
hospitalización con el 15/47 (32%); en el 2014 se registro un diferencia insignificante
de solo 1 caso de diferencia, emergencia con 37 (50,6%)y hospitalización con 36
(49,3%) de los pacientes atendidos en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en
el periodo de 1 Enero 2013 a 1 Diciembre del 2014
Discusión: Como muestra el grafico, con una marcada diferencia en el 2013 de un 31%
( 15 / 47) dominante para la craneotomía de emergencia; en el 2014 hay una diferencia
de no importancia, pero nos da a recalcar que el área de emergencia es el origen mayor
para las realizaciones de esta intervención quirúrgica en el Hospital Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón lo que nos hace pensar que existirá un aumento significante cada año,
demostrado con la tabulación del gráfico N°9 y esto obliga a tener una atención eficaz
para la creciente afluencia de pacientes.
59
Gráfico demostrativo del vehículo motorizado descrito en las historias clínicas
encontrado en los accidente de tránsito, de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente de una craneotomía en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón en el periodo de 1 enero 2013 a 1 diciembre del 2014.
Gráfico N° 12
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
ACCIDENTE TRANSITO - VEHÍCULO
MOTO CARRO
30 17
Cuadro N° 12
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón
Elaboración: Zúñiga Domínguez Hilton Jair
0
5
10
15
20
25
30
MOTO CARRO
MECANISMO DE ACCION (VEHÍCULO)
30 17
MECANISMO DE ACCIÓN ACCIDENTE DE TRÁNSITO
63,8%
36,1%
60
Gráfico N° 12
Cuadro N° 12
Análisis: A continuación en la siguiente tabulación se nos muestra del total de
accidentes de tránsito, que vehículo fue el causante del mayor porcentaje de ingresos
hospitalarios por la emergencia del total de pacientes atendidos en el Hospital
Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de 1 Enero 2013 a 1 Diciembre del
2014; teniendo que el accidente ocasionado por Motocicleta tiene una marcada
diferencia con 30 casos equivalente a un 63,8%, seguido del accidente por Automóvil
con 17 casos correspondientes al 36,1% restante.
Discusión: Como nos muestra entonces la causa primordial para el ingreso inmediato
con requerimiento quirúrgico del departamento de neurocirugía es el accidente
ocasionado por motocicleta ( 30 / 47 ) 63,8%, y llegando a la conclusión que seguirá
siendo la causa numero uno por lo que en el país dicho vehículo es de fácil obtención
por los ciudadanos y se agrega que los mismos no toman las medidas de seguridad para
prevenir daños a su salud a pesar de las constantes campañas organizadas por
Municipios y organismos gubernamentales.
61
CONCLUSIONES
Analizando los datos estadísticos investigados en el Hospital Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón puedo concluir que:
1. Las causas más frecuentes para realización de una craneotomía fueron los
traumatismos cráneo encefálicos (moderado y severo) con su diagnóstico de
hemorragia intra craneal ( HSA, HED, HSD) 58%, procedentes de un accidente
de tránsito con 47 (39.1%) la causa mayor, luego de caídas con 24 casos (20%) y
finalmente eventos cerebros vasculares hemorrágicos con 4 casos (3.3%);
seguido de los procesos neo formativos Endocraneales ( neoplásicos o no
neoplásicos) 42%. De importante acotación el vehículo causante encontrado en
el lugar del accidente con un 63,8% es la motocicleta, seguido del accidente por
Automóvil con 17 casos correspondientes al 36,1% restante.
2. El área de procedencia de la mayoría de pacientes para su intervención
quirúrgica con un 58% (69/120) fueron de emergencia y con el restante 42%
(51/120) de terapéutica para hospitalización.
3. El sexo más afectado para la realización de una craneotomía, teniendo con un
33% (40/ 120) es para el sexo femenino y con un 67 % (80 / 120) es al sexo
masculino.
4. Las edades comprendidas para el estudio, se agruparon en 4 categorías de 5
edades cada una, donde encontramos que las edades comprendidas entre 40 a 45
años tienen un 44% (50/120) ; las edades entre 56 a 60 años con un 22% ( 25/
120); edades entre 46 a 50 años con 19% ( 22/120) y finalmente con un 15%
(17/120) las situadas en la categoría de 51 a 55 años.
5. El diagnostico de ingreso, dentro del total de 69 casos en los 2 años a investigar,
para la craneotomía de tipo emergente resultaron ser el Hematoma Subdural con
un 47.8% (33/69), seguido de Hematoma Epidural con 49.2% (34/69) y
finalmente Hemorragia Subaracnóidea con apenas 2 casos 2.8%. Para la
realización de craneotomía de carácter terapéutico en hospitalización, los
diagnósticos fueron 33% para los Meningiomas, Astrocitoma 20% y; seguido de
Absceso cerebral 19%, Tumores Gliales 10%, Procesos quísticos 8%, Cuerpos
extraños ( bala ) 6% y 2% para Aneurismas y Hemangiomas.
62
RECOMENDACIONES
1. Conociendo que la causa primordial para la instauración de un traumatismo
cráneo encefálico, la causa mayor de intervención quirúrgica, son los accidentes
de tránsito; recomendaría realizar una publicación de los resultados a la
comunidad con el fin de hacer una concientización del grado de riesgo que
tienen las personas dueñas de estos vehículos motorizados a sufrir
politraumatismo, por como se observa la prevención, en estos casos, es la
medida de elección número uno puesto que no es resultado de causa orgánica.
Dando charlas de bioseguridad con ayuda de organismos gubernamentales
(Comisión de Transito del Ecuador ), detallando las medidas de prevención que
deben de tomar: utilizar el casco de seguridad, protección en extremidades, el no
ingerir bebidas alcohólicas, el respetar las señalizaciones y límites de velocidad;
agregándole los gastos económicos que están obligados a cancelar por daños
tanto humano o material estipulados en la ley orgánica de salud del Ecuador.
2. Implementación de un equipo multidisciplinario en la emergencia, capacitado y
con el suficiente recurso humano para copar la demanda de atención creciente en
el Hospital de especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón..
3. Personal del departamento Neurocirugía suficiente en las 24 horas de guardia
intra hospitalaria ( Especialista o Residente de Neurocirugía ).
63
ANEXOS
Imagen N°1 Hematoma Epidural Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T,
Sauerbeck L, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke.
2007;28:1-5
Imagen N°2 Hematoma Subdural Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T,
Sauerbeck L, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke.
2007;28:1-5
64
Imagen N°3 Hemorragia Subaracnóidea Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W,
Tomsick T, Sauerbeck L, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.
Stroke. 2007;28:1-5
Imagen N°4 Tabla escala de Glasgow Argente, Horacio A; Álvarez, Marcelo E
(2011). Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica: Enseñanza basada en el
paciente (1a edición). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. ISBN 978-950-06-072-9.
65
Imagen N°5 Tabla escala de Fisher Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the
diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2009; 342:29-36.
Imagen N°6 TAC Fisher grado 2 Johnston SC, Wilson CB, Halbach VV, Higashida RT, Dowd
CF, McDermott MW, Applebury CB, Farley TL, Gress DR. Endovascular and surgical treatment of
unruptured cerebral aneurysms comparison of risks. Ann Neurol 2011; 48:11–19
66
Imagen N°7 TAC Fisher grado 3 Johnston SC, Wilson CB, Halbach VV, Higashida RT, Dowd
CF, McDermott MW, Applebury CB, Farley TL, Gress DR. Endovascular and surgical treatment of
unruptured cerebral aneurysms comparison of risks. Ann Neurol 2011; 48:11–19
67
Imagen N°8 TAC Fisher grado 4 Johnston SC, Wilson CB, Halbach VV, Higashida RT, Dowd
CF, McDermott MW, Applebury CB, Farley TL, Gress DR. Endovascular and surgical treatment of
unruptured cerebral aneurysms comparison of risks. Ann Neurol 2011; 48:11–19
Imagen N°9 Tabla escala de Hunt - Hess Hunt WE, Hess RM. “Surgical risk as related to time
of intervention in the repair of intracranial aneurysms.” Journal of Neurosurgery 2009 Jan;28(1):14-20.
68
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