universidad de guayaquil facultad piloto de...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

Inlays de cerámica como tratamiento restaurador de dientes posteriores

comprometidos estructuralmente

AUTOR:

Solano Chichande Cristhian David

TUTORA:

Dra. Gloria Concha Urgiles

Guayaquil, Mayo del 2016

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APROBACION DE TUTORIA

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo/a, es original y cumple con las exigencias académicas de la

Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

………………………..…………………… …..…………………………………………

Dr. Mario Ortiz San Martin. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc.

Decano Subdecano

….………………………………….

Dr. Patricio Proaño Yela. MSc.

Gestor de Titulación

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DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACION

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DEDICATORIA

Dedico este trabajo de investigación a mi madre por todo su amor y constancia y

el trabajo incansable que ha realizado demostrando de que las cosas que uno

desea se pueden hacer realidad, además que ella es el motor principal en la

construcción de este gran sueño.

A mis tíos y tías y demás familiares que me motivaron en el transcurso del

camino.

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AGRADECIMIENTO

Agradezco primeramente a Dios por permitirme culminar con éxito mis estudios, a

mis padres por el apoyo económico que he recibido, y especialmente a mi mama

que ha sido el pilar fundamental en toda mi carrera que me ha dado ánimos para

continuar y poder finalizar este largo camino, a mi abuelita por todos sus

consejos, a mis pacientes que sin ellos no hubiera podido culminar las clínicas.

También me gustaría agradecer a mis profesores que han aportado con sus

conocimientos para que pueda ser un buen profesional.

Agradezco a mi tutora de tesis que me guio en la realización del caso clínico.

A todas las personas que de una u otra manera han contribuido a que este sueño

se haga realidad les agradezco de todo corazón por sus consejos y por todo el

cariño que me han brindado.

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CESION DE DERECHOS DE AUTOR

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INDICE GENERAL

Contenido

CARATULA………………………………………………………………………………………………………………………………………i

APROVACION DE TUTORIA .................................................................................................................. ii

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ....................................................................................................... iii

DECLARACION DE AUTORIA DE LA INSTIGACION ............................................................................... iv

DEDICATORIA ...................................................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO ............................................................................................................................. vi

CESION DE DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................................... vii

INDICE GENERAL ............................................................................................................................... viii

INDICE DE FIGURAS O FOTOS .............................................................................................................. x

RESUMEN ........................................................................................................................................... xi

ABSTRACT .......................................................................................................................................... xii

1 INTRODUCCION ................................................................................................................................1

Resistencia a la fractura ................................................................................................................. 3

Incrustaciones ocluso proximales .................................................................................................. 4

Ventajas .......................................................................................................................................... 4

Desventajas .................................................................................................................................... 4

Indicaciones de las incrustaciones inlays. ...................................................................................... 5

Contraindicaciones ......................................................................................................................... 5

Abordaje dentario .......................................................................................................................... 5

PREPARACION DE CAVIDADES ............................................................................................................5

DISEÑO CAVITARIO PARA INCRUSTACIONES CERAMICAS ..................................................................6

Eje de insercion .............................................................................................................................. 6

Instrumental: .................................................................................................................................. 6

Diseño del margen. ........................................................................................................................ 7

Ajuste pasivo de la pieza protesica ................................................................................................ 7

IMPRESIONES ......................................................................................................................................7

SELECCIÓN DE COLOR .........................................................................................................................8

PROVICIONALES ..................................................................................................................................8

Cementado de las restauraciones temporales .............................................................................. 9

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO ...........................................................................................9

ix

PREPARACION DE DIENTES PARA RESTAURACIONES INLAYS .......................................................... 10

Recomendaciones para proteger la pulpa: .................................................................................. 10

Aplicación del sistema adhesivo: ................................................................................................. 11

PREPARACION DE LA INCRUSTACION .............................................................................................. 11

CEMENTADO DE LA INCRUSTACION ................................................................................................ 12

ADHESION EN ESMALTE ................................................................................................................... 13

Protocolo para la preparacion del esmalte .................................................................................. 14

ADHESION EN DENTINA ................................................................................................................... 14

TERMINACION Y PULIDO POSTERIOR A LA CEMENTACION ............................................................. 14

CONTROL PERIODICO ....................................................................................................................... 15

2.OBJETIVO ....................................................................................................................................... 16

3. DESARROLLO DEL CASO ........................................................................................................... 16

3.1Historia clínica ......................................................................................................................... 16

3.1.1 Identificación del paciente: ................................................................................................. 16

3.1.2 Motivo de consulta ............................................................................................................. 16

3.1.3Anamnesis ............................................................................................................................ 16

3.2 Odontograma ......................................................................................................................... 17

3.3Imágenes de Rx, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales ..................................... 18

3.4 DIAGNOSTICO ......................................................................................................................... 25

4. PRONOSTICO ................................................................................................................................ 25

5. PLANES DE TRATAMIENTO ........................................................................................................... 25

5.1 TRATAMIENTO ............................................................................................................................ 25

6. DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 33

7. CONCLUSIONES ............................................................................................................................ 34

8. RECOMENDACIONES .................................................................................................................... 35

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 36

ANEXOS ............................................................................................................................................ 37

x

INDICE DE FIGURAS O FOTOS

Figura 1. Odontograma……………………………………………………. .17

Figura 2. Cara de frente……………………………………………………. 18

Figura 3. Frontal sonriendo………………………………………………... 19

Figura 4. Perfil derecho……………………………………………………..19

Figura 5. Perfil izquierdo…………………………………………………… 20

Figura 6 Arcada superior…………………………………………………... 20

Figura 7. Arcada inferior…………………………………………………... 21

Figura 8. Imagen frontal de ambas arcadas en oclusión………………. 21

Figura 9. Imagen lateral derecha…………………………………………. 22

Figura 10. Imagen lateral izquierda……………………………………… 22

Figura 11. Modelo de yeso vista frontal………………………………….. 23

Figura 12. Modelo de yeso vista lateral…………………………………...23

Figura 13. Modelo de yeso vista posterior. ……………………………...24

Figura 14 Rx de la pieza 37. ……………………………………………… 24

Figura 15. Foto inicial previo a la remoción de amalgama pieza #37… 25

Figura 16. Preparación de la cavidad…………………………………….. 26

Figura 17. Puesta de hilo retractor previo a la toma de impresión……. 26

Figura 18. Material de impresión …………………………………………. 27

Figura 19. Toma de impresión con silicona de adición. ………………...27

Figura 20. Prueba de provisional. …………………………………………28

Figura 21. Toma de color………………………………………………….. 28

Figura 22. Incrustación montada en modelo de yeso………………….. 29

Figura 23. Vista del inlay cerámico……………………………………….. 29

Figura 24. Ácido fluorhídrico al 10%..................................................... 30

Figura 25. Aplicación de silano en la parte interna de la incrustación…30

Figura 26. Aplicación de ácido orto fosfórico al 37%............................. 31

Figura 27. Preparación del esmalte y la dentina aplicando adhesivo… 31

Figura 28. Cemento resinoso a utilizar en la cementación del inlay….. 32

Figura 29. Prótesis cerámica cementada…………………………………32

xi

RESUMEN

La utilización de Inlays está indicado cuando vamos a realizar restauraciones de

los dientes que han sido afectado con caries dental estas necesitan de una

preparación previa del diente que va a ser rehabilitado posteriormente con

cerámica feldespática libres de metal. Este tipo de incrustaciones se utilizan para

tratar caries que se encuentran entre las cúspides dentales y también para

reemplazar las restauraciones metálicas. A diferencia de las restauraciones de

amalgamas estas no sufren contracción ni expansión evitando fracturas del

diente. La incrustación tipo Inlays buscan reemplazar las tradicionales

restauraciones de amalgamas ya que se realiza mediante una remoción mínima

del tejido dental permitiendo así preservar las estructuras dentales del paciente.

Lo que se busca con este tipo de restauraciones es mejorar la calidad de vida del

paciente proporcionando tratamiento que sea del agrado del mismo. Los inlay

pueden ser realizados en un laxo de 2 citas. En la primera cita se realiza el tallado

y conformación del órgano dental, se realiza la toma de impresiones con siliconas

de adición para enviar al laboratorio a confeccionar la prótesis, posteriormente se

realizan los provisionales, estos se pueden elaborar con acrílico rápido polvo

(crilene) y líquido para que la estructura dentaria quede protegida y no se

produzca fractura dental. En la segunda cita se va a adaptar y cementar la

restauración (inlay de cerámica feldespática) con un cemento dual previamente se

debe acondicionar la pieza dental con ácido orto fosfórico al 37% y adhesivo y la

incrustación con ácido fluorhídrico y silano.

Palabras claves: estetica, ceramicas, inlays.

xii

ABSTRACT

Inlays utilization is indicated when we will perform restorations of teeth that have

been affected with dental caries these require prior preparation of the tooth to be

restored later with metal free feldspar ceramic. This type of scale used to treat

caries are among the dental cusps and also to replace metal restorations.Unlike

these amalgam restorations not suffer contraction or expansion preventing tooth

fractures.Inlays type embedding the seek replace traditional amalgam restorations

as it is done by a minimum clearance allowing dental tissue preserving dental

structures of the patient.What is sought with this type of restoration is to improve

the quality of life of patients by providing treatment that pleases it.The inlay can be

performed in a loose 2 appointments. At the first appointment carving and shaping

the dental organ is performed, taking impressions is made with silicones to send to

the lab to make the prosthesis, then the interim are made, these can be made with

acrylic quickie (crilene) and liquid so that the tooth structure is protected and no

dental fracture occurs. In the second date it is to adapt and cement the restoration

(inlay of feldspathic ceramic) with a dual cement previously should condition the

tooth with ortho phosphoric acid 37% and adhesive and embedding with

hydrofluoric acid and silane.

Keywords: aesthetics, ceramics, inlays.

.

1

1 INTRODUCCION El inlay intracoronario es la restauración colada más sencilla que existe, se ha

utilizado para restaurar lesiones oclusales, gingivales y proximales, utiliza una

retención “tipo cuña” que ejerce presión sobre el diente hacia fuera esta se

produce durante la prueba y el cementado, aunque vuelve a tener lugar cuando

se produce fuerza en oclusión, para tener éxito en la restauración, debe existir

alguna forma de acción contraria de ahí si se coloca el inlay en un órgano dental

con bastante remanente dentario y dicho remanente es quien resista la fuerza

(Shillingburg, 2006).

En los últimos años el uso de incrustaciones (Inlays) de metal colado, antaño

considerados como la marca de todo tratamiento restaurador de calidad, ha

disminuido. En 1979 un grupo de profesores de odontología de EE.UU

concluyeron que: “las restauraciones de oro colado deben limitarse

exclusivamente a aquellos dientes que precisen recubrimiento de las cúspides

con el objetivo de proporcinar refuerzo y protección al órgano dental. La

incrustación (inlay) de oro colado autentico ya no constituye una opción razonable

en el tratamiento conservador de dientes no restaurados”. Una encuesta en las

facultades de odontología de Norteamérica a principios de los años 80 indicó que

casi un tercio de sus escuelas el apartado dedicado a las incrustaciones era

limitado o nulo (Shillingburg, 2006).

Las indicaciones para poder realizar una incrustación son virtualmente las mismas

que las de una restauración de amalgama, el inlay se limita unicamente al

reemplazo de la estructura dental faltante sin hacer nada para reforzar la que

queda, pero cuando se trata de proteger el diente de las fuerzas oclusales, dicha

protección debe obtenerse con otro tipo de restauración que requiere el

recubrimiento de una aleación colada sobre la superficie oclusal, una cúspide que

permanezca sin soporte durante mucho tiempo representa riesgo de fractura

(Shillingburg, 2006).

Cuando el aspecto dental es considerado, varios elementos son significativos

incluyendo la forma, textura, la tonalidad de las piezas dentales , disposición y

ubicación que ocupa en la arcada dental, tambien se puede considerar cada

factor individualmente, mas todos los componentes juntos producen el efecto

estético final deseado, mientras tanto el odontólogo debe tener cuidado con el

deseo del paciente por un resultado estético favorable (Martineli, 2002).

Noack y Roulet consideran los Inlays cerámicos indicados para restauraciones de

lesiones cariosas moderadas en aquellos pacientes altamente motivados, que

presentan buena higiene oral, una importante limitación de su indicación es la

necesidad de un campo operatorio absolutamente libre de humedad y en

pacientes con señales y síntomas deapretamiento, bruxismo u otros hábitos

dentales abusivos o si no existiera tejido adamantino necesario en el área cervical

este tipo de restauración no sería recomendada (Martineli, 2002).

2

Banks menciona como contraindicación los organos dentalescon pulpas dentarias

grandes y que no se han desarrolado, piezas dentales cortas, y la existencia de

dientes antagonistas con grandes restauraciones en composite, por el acelerado

potencial de desgaste de las mismas por las restauraciones cerámicas, a pesar

de los aspectos comunes a todas las preparaciones dentarias, como por ejemplo

la necesaria protección y respeto al periodonto y al complejo dentino pulpar, las

preparaciones indirectas de porcelana se diferencian de las mismas

preparaciones para restauraciones metálicas fundidas (Martineli, 2002).

Desde 1913, Jenkins destacó las ventajas de las incrustaciones inlay de

cerámica, que incluye la conservación de estructura dental, la técnica de la

cerámica inlay fue defendida en 1862, con todo interés mostrado por la

odontología oscilo durante los años y se obtuvo un amplio éxito debido al avance

de otros desarrollos, que incluyen los hornos para cerámica, la técnica de

acondicionamiento ácido propuesta por Buonocore, instrumentos de desgaste

adiamantados, materiales de impresión elastómericos,pieza de mano de alta

velocidad, sistemas adhesivos y cementos de ionómero de vidreo que de cierta

forma se ha influenciado el desempeño del inlay/onlay de cerámica (Martineli,

2002).

La porcelana o cerámica dental es un material restaurador que se ha venido

utilizando durante muchos años (Obrien W, 1980) para ofrecer a nuestros

pacientes verdaderas restauraciones estéticas y funcionales. Sin embargo las

primeras cerámicas presentaban algunas limitaciones, las que tuvieron que ser

mejoradas.

Dentro de estas limitaciones estaban:

1. Gran contracción durante su sinterización

2. Su fragilidad antes de ser cementadas (cerámica sin metal)

3. Alto grado de abrasión al diente antagonista

4. Poca capacidad de absorción de impacto masticatorio

5. Propiedades ópticas limitadas, entre otras (Hued, 2010).

Con el pasar de los años, el avance de nuevos materiales y tecnologías estas

limitantes fueron superadas. La porcelana base, feldespática o madre está

compuesta fundamentalmente por 75 – 85% de feldespato, 12 – 22% de cuarzo y

un 4% de caolín (Guzmán JH, 1999). Con esta fórmula base se han realizado

muchas restauraciones con gran éxito. Según Hayasi, M (2002) son innumerables

los trabajos de cerámica que han durado más de 8 años clínicos sin la necesidad

de tener que ser cambiados (Hued, 2010).

El feldespato que es un silicato doble de aluminio potásico y aluminio sódico,

provee la matriz vítrea y sirve de sostén al cuarzo (Hued, 2010).

La estructura sódica baja el punto de fusión, mientras que la potásica disminuye el

escurrecimiento durante el proceso de manejo y sinterización de la cerámica.

Algunos componentes incorporados a la fase vítrea son: oxido de silicio (65%),

3

oxido de aluminio (15%) y oxido de potasio, así como otros óxidos metálicos que

permiten dar la caracterización estética (Hued, 2010).

Sin embargo debido a la alta demanda de estética que exigían los pacientes, las

casas comerciales comenzaron a fabricar sistemas de cerámica sin metal metal-

free (Hued, 2010).

Fue así como se aumentó inicialmente el contenido de aluminio hasta un

50%(McLean J, 1965), para reforzar la porcelana y evitar la propagación de la

fallas o rajaduras internas de la cerámica (teoría de Griffith). En estos sistemas se

utiliza un coping (cofia) de porcelana alúmina y el resto se realiza con porcelana

convencional feldespática (Hued, 2010).

Con esta modificación en la estructura de la prótesis se aumentó la resistencia a

la flexión hasta unos 110-130 mega pascales, a diferencia de la cerámica

feldespáticas que solo llegan a los valores de 60 a 90 mega pascales (Hued,

2010).

En la actualidad debido a la alta demanda de los pacientes por realizarse

restauraciones estéticas los odontólogos tenemos que innovarnos en los

tratamientos que brindamos a los mismos, la amalgama aunque es un material

que proporciona resistencia y durabilidad al haber sido muy utilizado este no

representa una estética adecuada. Sin embargo vivimos en una época que está

revolucionando el mundo de la odontología estética y restauradora con la

creación de nuevos materiales y técnicas que permiten al odontólogo imitar de

forma natural y precisa los detalles exactos de un diente natural.

Para pacientes que requieran restauraciones estéticas, los inlays cerámicos

proporcionan una alternativa duradera a las resinas de composite posteriores. El

procedimiento consiste en la adhesión de la restauración cerámica al diente

preparado con ácido grabador (Rosenstiel, Land, & Fujimoto., 2009).

Resistencia a la fractura

Entre los problemas primordiales que perjudican la vida de las restauraciones encontramos la fractura de la cerámica, los sistemas en la actualidad poseen una adecuada resistencia a la fractura debido a que superan el valor límite de 100 MPa, instaurado por la norma ISO 6872, pero la realidad es que existen diferencias considerables entre unos y otros (Martínez, Pradíes, Suárez, & Rivera, 2008).

Por este motivo, se considera que es mejor emplear como guía, la resistencia de las restauraciones metal-cerámica, que oscila entre los 400 y 600 MPa5, de modo que se pueda clasificar en tres grupos (Martínez, Pradíes, Suárez, & Rivera, 2008).

- Baja resistencia (100-300 MPa), se encuentran las porcelanas feldespáticas (Martínez, Pradíes, Suárez, & Rivera, 2008).

4

- Resistencia moderada (300-700 MPa) Representado fundamentalmente por las aluminosas, aunque también incluimos a IPS Empress II e IPS emaxPress/CAD (Ivoclar) (Martínez, Pradíes, Suárez, & Rivera, 2008).

- Alta resistencia (por encima de 700 MPa), en las que se sitúan todas las cerámicas circoniosas (Martínez, Pradíes, Suárez, & Rivera, 2008).

Incrustaciones ocluso proximales

Un inlay ocluso proximal está indicado en premolares o molares con caries o

restauraciones previas mínimas que precisan una restauración mesio-oclusal o

disto-oclusal (Shillingburg, 2006).

Las incrustaciones clase 2 deben usarse en aquellas bocas que, durante cierto

periodo de tiempo anterior a la restauración, han demostrado un bajo índice de

caries. Es un servicio de dudosa eficacia realizar una restauración de dos

superficies en un diente que tiene grandes probabilidades de precisar la

rehabilitacion de una tercera superficie, posteriormente los pacientes con

acumulaciones de placa o historia reciente de caries, aquellos que son todavía

adolescentes, resultan ser malos candidatos para la incrustación (Shillingburg,

2006).

Ventajas

Menor reducción dentaria en relación con las amalgamas

Pueden confeccionarse con materiales del mismo color del diente.

Las incrustaciones cerámicas no van a sufrir expansión ni compresión en

comparación a las amalgamas.

Desventajas

Mayor costo para el paciente.

Requiere de 2 a 3 citas.

Con los inlays cerámicos es difícil conseguir una oclusión exacta. Al tratarse de

unas restauraciones frágiles, el ajuste oclusal intraoral es impracticable antes de

cementarlas, por lo tanto hay que acabar y pulir cuidadosamente las zonas de

ajuste, lo que se supone emplear mucho tiempo, la porcelana rugosa es muy

abrasiva para el esmalte antagonista. Las restauraciones vitroceramicas coladas

son menos abrasivas que la cerámica feldespática tradicional. El desgaste del

agente de unión de resina de composite puede suponer un problema y llevar a

hendiduras marginales que finalmente provocan astillamientos o recidivas de

caries. Es importante la exactitud con estas restauraciones debido a que de ahí

visto que su ajuste exacto (hendiduras marginales inferiores a 100um) reduce

este problema significativamente. El acabado de los márgenes puede ser difícil en

las zonas interproximales menos accesibles (Rosenstiel, Land, & Fujimoto., 2009).

5

Indicaciones de las incrustaciones inlays.

Un inlay de cerámica puede utilizarse en lugar de la amalgama o de un inlay de

oro para pacientes con un bajo índice de caries que requieren una restauración

clase II y desean devolverle al diente su aspecto original (Rosenstiel, Land, &

Fujimoto., 2009).

Lesiones cariosas que afecten más de 1/3 de la distancia intercuspidea.

Piezas dentarias que fueron tratadas endodonticamente y que tienen suficiente

remanente coronario.

Contraindicaciones

Debido a que estas restauraciones requieren tiempo y son caras, no se

recomiendan en pacientes con mala higiene oral o caries activas, ypor su

naturaleza frágil, las restauraciones cerámicas pueden estar contraindicadas con

una carga oclusal excesiva, como sucede en los bruxomanos (Rosenstiel, Land, &

Fujimoto., 2009).

Banks cita además como contraindicación de piezas dentarias cortas o con pulpas

inmaduras y grandes y la existencia de dientes antagonista con grandes

restauraciones en composite, debido al potencial de desgaste acelerado de las

mismas por las restauraciones cerámicas (Martineli, 2002).

Abordaje dentario

Se retira todo tipo de material restaurador si existiera y se procede a la

eliminación del proceso carioso. Este debe realizarse en forma extremadamente

conservadora, preservando al máximo los tejidos dentarios, siempre que estos no

dificulten la visión o el acceso a los tejidos enfermos (Borgia Botto, 2010).

PREPARACION DE CAVIDADES

El tallado de inlay es un tallado parcial intracoronario tipo caja pura, por ejemplo

una clase I oclusal, clase V, clase II compuestas y complejas sin protección

cuspídea (Martineli, 2002).

El diseño de la preparación varía dependiendo del tipo de concepto que se elja, el

sistema adhesivo o el tradicional. La restauración tendrá un contorno determinado

por el grado de destrucción oclusal y proximal y serán restauraciones que abarcan

una o las dos caras proximales en materiales como el oro colado (tradicional) o

del color de los dientes adhesivo (Milleding, 2013).

El surgimiento de las técnicas adhesivas simplifico la preparación de cavidades

para restauraciones estéticas indirectas y cada vez se necesitan menos

estrategias geométricas para conseguir la retención y estabilidad que antes

requerían un excesivo desgaste de la estructura dental (Bottino, 2008).

6

La preparación dental para restauraciones estéticas indirectas posteriores

presenta diferencias en relación con las preparaciones clásicas realizadas para

restauraciones metálicas fundidas. Estas modificaciones se relacionan,

principalmente con la fragilidad de estos materiales estéticos de restauración

antes de la cementación final y tratan de suministrarle a la pieza protésica el

soporte necesario para resistir las fuerzas oclusales, suficienteresistencia para la

prueba, ajuste y cementación. En las restauraciones adhesivas la forma de

retención no causa tanta preocupación, pero algunos factores deben observarse

durante la preparación de la cavidad: ajuste pasivo de la pieza protésica,

reducción de puntos internos de estrés y forma de resistencia del material

(Bottino, 2008).

DISEÑO CAVITARIO PARA INCRUSTACIONES CERAMICAS

1. Paredes circundantes lisas y con divergencia oclusal (10-15°).

2. Ángulos internos redondeados.

3. Margen cavitario supra gingival en esmalte y sin bisel (recto).

4. Pared pulpar plana y ligeramente cóncava.

5. Profundidad de la cavidad oclusal por lo menos 2 mm en dentina

6. Ancho de la cavidad oclusal de por lo menos 2 milímetros en dentina

7. Ancho de la cavidad oclusal por lo menos el equivalente a la media de la

distancia intercuspidea

8. La caja próxima debe romper la relación interproximal a lo largo del diente

vecino, y la pared gingival ira por debajo del punto de contacto, siempre en

esmalte (Hued, 2010).

Para el acabado se debe afinar los márgenes con las fresas de acabado y los

instrumentos de mano, recortando la base de vidrio ionómero, es esencial la

presencia de márgenes lisos y claros en una restauración de cerámica que ajuste

con exactitud (Rosenstiel, Land, & Fujimoto., 2009).

Eje de insercion

Línea imaginaria a lo largo de la cual se puede insertar o retirar la

restauración (Palacio, 2011).

Debe tener un solo eje de inserción y este no debe interferir con las piezas

vecinas (Palacio, 2011).

Biselado cavo superficial, con fresa de llama de grano fino (Palacio, 2011).

Si falla el punto de contacto se debe tomar todo de nuevo (Palacio, 2011).

Para pasarla por cervical es más complicado por eso se protege la pieza

vecina (Palacio, 2011).

Instrumental:

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Fresas de carburo cónicas

Fresas de carburo redondas

Fresas de carburo cilíndricas

Fresa troncocónica de extremo redondeado de diamante

Piedras de acabado

Espejo

Explorador

Sonda periodontal

Turbina de alta velocidad y micromotor baja velocidad.

Diseño del margen.

Usar una unión con terminación a tope de 90 grados para los márgenes del inlay

cerámico. Los biseles están contraindicados ya que se necesita volumen de

material para evitar la fractura (Rosenstiel, Land, & Fujimoto., 2009).

Ajuste pasivo de la pieza protesica

El ajuste pasivo de la pieza protésica está directamente relacionado con la

fragilidad de las restauraciones estéticas indirectas antes del proceso de

cementación adhesiva. No hay que ejercer presión excesiva durante la prueba y

la cementación para evitar frzactura de la restauración. Para facilitar la

adaptación, la preparación debe proporcionar un ajuste pasivo mediante la

divergencia de sus paredes. En las restauraciones estéticas indirectas, para

obtener un ajuste pasivo que pueda facilitar la inserción y remoción de la pieza

protésica durante los procedimientos clínicos de prueba y cementación, las

preparaciones cavitarias deben tener una divergencia de 10 a 12 grados (Bottino,

2008).

IMPRESIONES Los materiales de Polivinilsiloxanos y poliéteres son los más utilizados y con

resultados clínicos similares, para tomar la impresión.

En este caso preferimos las siliconas de adición por las siguientes razones:

Alta fidelidad de reproducción.

Excelente memoria elástica

Muy buena estabilidad dimensional.

No se desgarran fácilmente.

Se pueden vaciar en yeso hasta 7 días posteriores a la toma de impresión.

El yeso corre bien sobre ella.

8

Se pueden realizar dos modelos de trabajo con la misma impresión.

No huele, ni presenta mal sabor.

Color agradable que permite fácil lectura de la impresión (Hued, 2010).

Lo primero que debemos hacer es elegir el material de impresión y verificar el

tamaño de la cubeta que vamos a utilizar.

Las impresiones con siliconas de adición las podemos realizar en 1 o 2 tiempos

operatorios. Cuando se realiza en 1 tiempo operatorio utilizamos el material

pesado que va a ir en la cubeta y el liviano con el cual vamos a obtener una

reproducción más fiel de los detalles que queremos captar, mientras que en 2

tiempos primero tomamos la impresión con el material pesado y una vez que este

se polimeriza ponemos el material liviano en donde se desea reproducir.

SELECCIÓN DE COLOR En este momento el dentista debe registrar la tomalidad de la restauración que

tendrá que ser reproducida por el técnico dental. Es de vital importancia recordar

la comunicación entre el dentista y el profesional protésico ya que es fundamental

para el logro de una restauración eficaz. Una forma práctica de comunicación es

con una ficha que contenga informaciones referentes al caso clínico. Si es

posible, el envió de fotografías o imágenes digitalizadas (Nocchi, 2008).

PROVICIONALES El uso de provisionales ha ido evolucionando con el paso del tiempo y diferentes

materiales se han creado para este propósito con el fin de proteger las piezas

dentarias naturales del paciente en el laxo de tiempo que se confecciona en el

laboratorio la prótesis definitiva.

El objetivo de los provisionales es la protección pulpar.

El lapso de tiempo entre la preparación del diente y el cementado de la

restauración final exige la protección del remanente dentario. La restauración es

personalizada de acuerdo con la situación clínica por el empleo de las diferentes

técnicas y materiales disponibles (Busato, Hernandez, & Macedo, 2005).

La restauración provisional debe llenar los siguientes requisitos básicos:

1. Proteger el remanente dentario de filtraciones y caries mediante la precisión del

ajuste de los márgenes, fijada con cementos de baja solubilidad.

2. Evitar la migracion de las piezas dentales restableciendo la relacion de contacto

proximal.

3. Restablecer la función oclusal a través de contactos oclusales efectivos

evitando que se extruya el diente antagonista.

4. Se debe proteger el complejo dentino-pulpar mediante el uso de cementos

biocompatibles y con acción medicamentosa (Busato, Hernandez, & Macedo,

2005).

9

Cementado de las restauraciones temporales

El agente cementante temporal debe presentar características mecánicas para

fortalecer la retención de la restauración, baja solubilidad, biocompatilidad y tener

acción medicamentosa especifica cuando fuese necesario. Los cementos

usualmente empleados se presentan como una pasta base y catalizador.

Dándose preferencia a los cementos que no contengan eugenol, para evitar la

posible interferencia de este en la polimerización del adhesivo y cemento

resinoso, en el acto de cementado definitivo (Busato, Hernandez, & Macedo,

2005).

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

Es un requisito indispensable en el sector posterior, la técnica adhesiva es muy

sensible y la existencia de humedad es un factor deletéreo para el resultado

longitudinal de la restauración (Borgia Botto, 2010).

La selección del o de los clamps, el adecuado diámetro y ubicación de las

perforaciones en el dique de goma, así como la correcta distancia entre ellas son

detalles que facilitan y dan precisión al procedimiento. El aislamiento puede

abarcar solo la pieza a restaurar o incluir dientes vecinos. Cuando hay varias

preparaciones dentarias en un mismo cuadrante y existen diferencias de nivel en

los márgenes gingivales, se puede aislar una pieza dentaria y cementar la

restauración correspondiente (Borgia Botto, 2010).

Tres factores están involucrados directamente en la realización del aislamiento del

campo operatorio: acceso al campo operatorio, un adecuado control de la

humedad que comprende la disminución de saliva, de fluido crevicular, o de

sangre en el campo operatorioy prevención de accidentes. La accesibilidad al

campo operatorio incluye mantener abierta la cavidad bucal del paciente y con la

retracción de la lengua y los labios. La prevención de accidentes implica evitar

cortes accidentales en tejidos blandos y la aspiración de materiales pequeños por

parte del paciente (Nocchi, 2008).

Entre las ventajas que podemos encontrar al momento de utilizar aislamiento

absoluto están las siguientes:

1. Protección para el paciente

2. Protección para el profesional

3. Campo de trabajo operatorio seco y limpio

4. Mejor acceso y visibilidad

5. Mejor desempeño de los elementos restauradores

6. Mejor productividad (Nocchi, 2008).

10

PREPARACION DE DIENTES PARA RESTAURACIONES INLAYS

Dada la calidad de los cementos resinosos en formar una interfaz

diente/restauración altamente resistente, las preparaciones son conservadoras si

se comparan con las preparaciones de inlays tradicionales de oro, no hay una

adecuada protección sistemática de las cúspides (Busato, Hernandez, & Macedo,

2005).

Las cúspides son involucradas solamente cuando sea necesaria su rehabilitación,

los espesores reducidos del esmalte pueden ser conservados. La falta de soporte

dentinario tampoco justifica su remoción. La dentina ausente es sustituida por el

llenado de la cavidad con ionómero de vidrio o resina compuesta. Las

preparaciones son generalmente atípicas, limitándose a la remoción de la

restauración de amalgama, de manchas que pueden limitar la estética de la nueva

restauración, del tejido cariado, protección del complejo dentino pulpar con

ionómero de vidrio o hidróxido de calcio, mediante la hibridación, y dar las formas

y dimensiones a las cavidades adecuadas. La protección pulpar depende de que

tan profunda este la cavidad y de las características de la dentina y de la edad del

diente (Busato, Hernandez, & Macedo, 2005).

La dentina raccional tiene el diámetro de los túbulos dentinarios reducidos si es

comparada con la dentina de un diente sano y joven. Pequeñas áreas más

proximales a la pulpa, de cavidades irregulares, son protegidas con hidróxido de

calcio. El revestimiento con una película de ionómero de vidrio, además de la

protección pulpar, libera flúor y se constituye en un mecanismo de protección

contra la posible infiltración futura. La misma conducta vale cuando la línea de

terminación cervical estuviera sobre el cemento. El ángulo gingivo-axial debe ser

protegido con ionómero de vidrio (Busato, Hernandez, & Macedo, 2005).

Recomendaciones para proteger la pulpa:

Eliminar radicalmente la caries.

Usar los instrumentos con delicadeza.

Evitar recalentamientos, deshidratación y traumatismos mecánicos.

Evitar presiones exageradas e instrumentos rotatorios no cortantes.

Trabajar bajo chorro de agua constante (Brenna, 2010).

Las superficies de la preparación dental que van a estar en contacto con la

restauración deben adecuarse para permitir la unión entre diente-cemento-

restauración (Borgia Botto, 2010).

Esto se logra mediante:

11

Grabado con gel de ácido fosfórico al 35 o 37% de esmalte durante 20 a 30

segundos. Si se desea realizar el grabado total se aplica durante 10 segundos en

la dentina media y superficial (Borgia Botto, 2010).

Para proteger los dientes vecinos de un eventual contacto se pueden utilizar

trozos de tiras de acetato o matrices descartables de celuloide (Borgia Botto,

2010).

Transcurrido el tiempo se lava profusamente con agua y se seca la cavidad sin

deshidratarla (Borgia Botto, 2010).

Aplicación del sistema adhesivo:

Si se aplican sistemas adhesivos fotopolimerizables, se recomienda eliminar bien

los excesos antes de la polimerización, para que no queden zonas con espesores

de adhesivos que impidan luego el asentamiento correcto de la restauración,

como por ejemplo en los ángulos internos de la preparación dental (Borgia Botto,

2010).

PREPARACION DE LA INCRUSTACION

La adhesión es química y fundamentalmente micro mecánica. Es este sentido es

necesario preparar microretenciones en las superficies interna de la incrustación y

aplicar agentes que químicamente incrementen esa adhesión. El tratamiento de

esta superficie difiere según el material (Borgia Botto, 2010).

Grabado de la superficie interna mediante ácido fluorhídrico, variando el tiempo y

la concentración según la indicación del fabricante. El ácido produce disolución de

cristales de la masa cerámica creando una superficie con muchas

microretenciones. Este grabado puede realizarse luego de probar la incrustación

en boca (Borgia Botto, 2010).

Silanizacion de la restauración: el silano se aplica en la superficie interna de la

restauración y se le deja actuar de acuerdo a las especificaciones de fabricante,

previo acondicionamiento con ácido fluorhídrico, lavado y secado; siendo

necesario con algún tipo de cerámica arenar previamente la mencionada

superficie. Por su carácter bifuncional el silano reacciona tanto con las porciones

cristalinas de la cerámica, así como con las orgánicas del cemento resinoso,

promoviendo una unión química entre ambos componentes, lo que asegura una

excelente resistencia adhesiva (Borgia Botto, 2010).

Este procedimiento es válido en las cerámicas vítreas, feldespáticas,

feldespáticas reforzadas con alúmina o leucita y en los núcleos de disilicato de

litio (Borgia Botto, 2010).

Los núcleos con alto contenido de alúmina resisten la acción del ácido

fluorhídrico. Para poder crear las micro retenciones se realiza el arenado con

oxido de alúmina de 50 um o con diamante sintético de 1 a 3 um. Este último

proporcionara mayor adhesión (Borgia Botto, 2010).

12

CEMENTADO DE LA INCRUSTACION El cemento ideal debería tener:

Biocompatibilidad

Durabilidad de la adhesión

Buena resistencia tensional y compresiva

Buena humectación de la superficie dentaria y de la restauración

Apropiada viscosidad y grosor de la película

Resistencia a la disociación en el medio oral

Suficiente resistencia a la fractura

Adecuado tiempo de trabajo y endurecimiento

Similitud cromática con el diente (Borgia Botto, 2010).

Los cementos más usados para la fijación de incrustaciones adheridas son los

ionómero de vidrio resino modificados, ionomeros de vidrio convencionales, y los

resinosos. Esos últimos ofrecen una gran variedad, ya sea por las características

del relleno (microparticulados, híbridos) o por el proceso de polimerización

(autopolimerizables, fotopolimerizables y duales) (Borgia Botto, 2010).

Las ventajas de los cementos de resina son:

• Adhesión estable de todos los sustratos

• Mayor resistencia compresiva, tensional y al desgaste.

• Buena similitud de color con el diente.

• Zona marginal pulible.

• Mejoran la durabilidad de las incrustaciones cerámicas

• Amortiguan las cargas entre el material restaurador y el diente

• Los duales permiten un mejor control de la polimerización y aumentan el tiempo

de trabajo (Borgia Botto, 2010).

Para facilitar la manipulación de la incrustación durante su preparación y en el

momento del cementado, es aconsejable adherir a la superficie oclusal un trozo

de gutapercha o algún dispositivo plástico de manera de no tocar con los guantes

ni los márgenes, ni la superficie interna de la incrustación (Borgia Botto, 2010).

Preparados los sustratos dentario y de la restauración, la secuencia del

cementado es la siguiente.

Preparación del cemento según indica el fabricante

Dispensado del cemento en la cavidad

13

Asentamiento de la restauración

Retiro del dispositivo que facilitaba su manipulación y mantenimiento en posición

con un instrumento metálico a elección del profesional.

Retiro de los excesos de cemento de los márgenes oclusales con pinceles o con

un instrumento metálico (Borgia Botto, 2010).

Si el caso lo permite, se puede colocar en los márgenes gingivales proximales,

previo al cementado, hilos del tipo súper-floss o ultra-floss los que facilitaran el

retiro de los excesos en esa área (Borgia Botto, 2010).

Polimerización por 10 segundos en cada área de la restauración.

Dispensado de gel de glicerina traslucido alrededor de los bordes de la

restauración a fin de no inhibir la polimerización de la capa superficial del cemento

de resina aumentando su resistencia al desgaste.

Polimerización durante 40 a 60 seg en cada sector de la restauración tanto a

vestibular como a lingual.

Dejar transcurrir 8 a 10 minutos para permitir al cemento dual su reacción química

de auto polimerización (Borgia Botto, 2010).

Transcurrido ese tiempo se retira el aislamiento y se controla minuciosamente

todos los márgenes. La mayoría de los cementos de resina son radiopacos, por lo

que una radiografía podría ayudara a detectar algún exceso próximo gingival que

clínicamente haya pasado desapercibido (Borgia Botto, 2010).

La persistencia de excesos puede provocar alteraciones paradenciales o facilitar

la pigmentación en los márgenes de las restauraciones. El cemento de la

incrustación es otra etapa clave, por lo que es necesario dedicarle el tiempo y la

minuciosidad que la sensibilidad de la técnica adhesiva exige (Borgia Botto,

2010).

ADHESION EN ESMALTE

Este tratamiento adamantino fue avanzando en términos de la concentración del

ácido a ser utilizado y del tiempo que este se debería dejar actuar sobre la

superficie de la pieza dental para preparar el esmalte, varios estudios e

investigaciones fueron realizados para establecer la concentración óptima del

agente grabador y el tiempo adecuado que el ácido se debía dejar actuar sobre el

esmalte para lograr un grabado adamantino correcto (Hued, 2010).

Es importante reconocer que el órgano dental que está en la cavidad bucal

muestra obstáculos (barreras físicas) que impiden el adecuado grabado

adamantino, estas barreras físicas pueden ser:

Factores contaminantes (saliva, sangre, etc,)

El biofilm (película orgánica)

14

La placa bacteriana

Capa aprismática del esmalte dental

Esmalte altamente mineralizado.

Para grabar el tejido adamantino normal debemos utilizar preferiblemente ácido

orto fosfórico entre 30 y 40%, y colocarlo en el esmalte por un periodo de tiempo

que oscile entre 15 y 25 segs. Luego se lava por 30 segundos y más tarde se

seca el esmalte. Barkmeier W (1986), así como Glasspoole y Erickson en el

mismo año, demostraron que los valores adhesivos resina- esmalte eran los

mismos independientemente de que el esmalte fuese grabado por 15 segundos o

por 60 segundos (Hued, 2010).

Protocolo para la preparacion del esmalte

1. Limpiar el diente

2. Preparar mecánicamente el esmalte.

3. Grabar con ácido. Posible desproteinización previa.

4. Lavar y secar

5. Colocar el adhesivo. Esperar o inducir su polimerización (Hued, 2010).

ADHESION EN DENTINA

Para poder entender cómo preparar el tejido dentinario para la adhesión debemos

conocer la composición de este, así como su micro anatomía. La dentina es un

tejido vital dinámico de origen mesodérmico que soporta el esmalte y protege la

pulpa. Gwinnett J (1998) plantea que la dentina es una extensión

anatomofisiologica del tejido pulpar (Hued, 2010).

Nakabayashi N (1982), Wang T y Nakabayashi N (1991) plantean que el ácido es

capaz de remover el barro dentinario y mineral de la dentina, dejando allí una

malla de colágeno sin sostén mineral, donde más tarde entrara el complejo primer

adhesivo y luego de que polimerice, quedara trabado creando una capa de

dentina infiltrada por resina. A esta nueva capa se la ha llamado capa hibrida de

Nakabayashi. Esta capa de hibridación es la responsable de la adhesión micro

mecánica de la resina a la dentina (Hued, 2010).

TERMINACION Y PULIDO POSTERIOR A LA CEMENTACION

Este procedimiento es muy importante ya que después de cementada la

incrustación se debe eliminar los excesos del material cementante y observar los

puntos de contacto altos o sobre contactos y eliminarlos con fresas de grano fino

y discos de grano fino con pasta pulidora para dejar una superficie lisa y así evitar

que se fracture la restauración (incrustación) al momento de la masticación y el

15

desgaste de los dientes antagonistas naturales, y para pulir la zona interproximal

se debe utilizar bandas o tiras metálicas.

CONTROL PERIODICO Se lo ejecuta posterior a la rehabilitación que ha recibido el paciente para

mantener una salud oral óptima, y los controles se los realiza dependiendo de

cada caso.

16

2.OBJETIVO

Recontruccion de dientes comprometidos estructuralmente.

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1Historia clínica

3.1.1 Identificación del paciente:

Nombres: Indaura Isabel

Apellidos: Lascano Rodríguez

No de Historia Clinica: 72750

Edad: 55 años

Sexo: Femenino

Estado civil: Viuda

Ocupacion: Quehaceres domestico

3.1.2 Motivo de consulta

“Porque quiero que me cure una muela”

3.1.3Anamnesis

Paciente asintomatico, no refiere antecedentes personales, ni familiares, tampoco

presenta patologias en tejidos blandos y duros.

Actualmemte mantiene una buena higuiene oral por lo que anteriormente ha

estado realizandose tratamiento periodontal por problema de gingivitis, presenta

restauraciones con filtraciones, ausencias dentales y resto radicular.

17

3.2 Odontograma

Fuente: Propia de la investigación

Autor: Solano Cristhian

Figura 1. Odontograma.

Paciente presenta restauraciones defectuosas, resto radicular y ausencias dentarias en maxilar superior e inferior

18

3.3Imágenes de Rx, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales

Examen extraoral



Figura 2.Cara de frente

Paciente presenta biotipo mesofacial y labios en contacto hipotónicos.

19



Figura 3. Frontal sonriendo presenta una musculatura blanda y armónico.



Figura 4. Perfil derecho convexo

20



Figura 5. Perfil izquierdo convexo.

Examen intraoral



Figura 6 Arcada superior.

Se pueden observar caries dental, y restauraciones de amalgama con filtraciones y sobreobturadas, resto radicular y ausencia de piezas dentales.

21



Figura 7. Arcada inferior.

Presenta ligero apiñamiento en el sector anterior, restauraciones de amalgamas deficientes, ausencia de una pieza dental y restauraciones de resina en buen

estado.



Figura 8. Imagen frontal de ambas arcadas en oclusión.

Se puede observar pequeñas giroversiones en los dientes inferiores del maxilar inferior.

22

Imagen lateral derecha e izquierda



Figura 9. Imagen lateral derecha. Se observa edentulismo parcial posterior superior.



Figura 10. Imagen lateral izquierda. Se observan ausencias dentarias en el maxilar superior e inferior.

23

Modelos de estudio



Figura 11. Modelo de yeso vista frontal



Figura 12. Modelo de yeso vista lateral

24



Figura 13. Modelo de yeso vista posterior.

Examen radiográfico



Figura 14 Rx de la pieza 37.

Presencia de una restauración deficiente con filtración.

25

3.4 DIAGNOSTICO

A. Paciente presenta edentulismo parcial superior de las piezas dentales # 16

y 17

B. Resto radicular de la pieza dental #25

C. Ausencia de la pieza dental #36

D. Caries dental de la pieza #15 y 26.

E. Restauraciones defectuosas de las piezas #18, 27, 28, 35,38 y 48.

4. PRONOSTICO

Paciente de sexo femenino de 55 años edad presenta caries dental y

restauraciones defectuosas su salud oral es aceptable y actualmente presenta un

buen cepillado dental por consiguiente tiene un pronóstico favorable.

5. PLANES DE TRATAMIENTO

Restauración en resina.

Incrustación en resina.

Incrustación en cerámica tipo Inlay.

5.1 TRATAMIENTO



Figura 15. Foto inicial previo a la remoción de amalgama pieza 37

26



Figura 16. Preparación de la cavidad



Figura 17.Puesta de hilo retractor previo a la toma de impresión con silicona de adición.

27



Figura 18. Material de impresión pesada EXAFLEX PUTTY y liviano EXAFLEX base y catalizador.



Figura 19.Toma de impresión con silicona de adición pesada y liviana.

28



Figura 20. Prueba de provisional realizado con acrílico rápido (crilene).



Figura 21. Toma de color.

Se realizó la toma de color previo a enviar al laboratorio para confección de inlay de cerámica, el color escogido es un A3 del colorímetro Lumin- VACUUM

29



Figura 22. Incrustación montada en modelo de yeso.



Figura 23. Vista del inlay cerámico

30



Figura 24. Ácido fluorhídrico al 10% condac de FGM se coloca por un minuto según indicaciones de fabricante.



Figura 25. Aplicación de silano en la parte interna de la incrustación.

31



Figura 26. Aplicación de ácido orto fosfórico al 37% (condac de FGM) por 15 segundos y lavado por el doble de tiempo.



Figura 27. Preparación del esmalte y la dentina aplicando adhesivo AdperScotchbond™ 1XT de (3M ESPE).

32



Figura 28.Cemento resinoso a utilizar en la cementación del inlay.



Figura 29. Prótesis cerámica cementada.

Una vez preparada la incrustación y el órgano dental se procede al cementado del inlay con cemento dual (allcem) de FGM.

33

6. DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontró que mediante la incrustación inlays en dientes

comprometidos estructuralmente se puede devolver funcionabilidad de las piezas

en cuestión además de mejorar significativamente la oclusión del paciente

teniendo una mejor durabilidad en comparación a los materiales restauradores

(resinas compuestas).

De igual manera en el estudio realizado por Ana Christina Bonato en el año 2002

se encontró que las cerámicas odontológicas se presentan como una solución a

largo plazo para los problemas funcionales y estéticos de los pacientes.

En el análisis realizado por Christiaan W.P. Pol en el año 2012 se obtuvo que los

actuales materiales cerámicos en restauraciones inlay parecen funcionar igual de

bien que otras opciones restaurativas en cuanto a determinadas propiedades

durante los primeros años de cementación.

34

7. CONCLUSIONES

Debido al gran auge que ha tenido en los últimos años la odontología

restauradora con este tipo de tratamientos lo que se busca es realizar

procedimientos que sean mínimamente invasivos y estéticos dando así

tratamientos duraderos y que a largo plazo resulten beneficiosos para el paciente

y se puedan mejorar problemas funcionales.

El tratamiento fue altamente estético y conservador.

35

8. RECOMENDACIONES

Se recomienda en piezas estructuralmente comprometidas.

En piezas dentarias de difícil acceso para realizar restauraciones directas.

En pacientes con problemas parafuncionales no se deben realizar.

36

BIBLIOGRAFÍA

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37

ANEXOS

38

HISTORIA CLINICA

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