UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIacuteA

TRABAJO DE GRADUACIOacuteN PREVIO A LA OBTENCIOacuteN DEL

TIacuteTULO DE ODONTOLOGO

TEMA

Germenectomiacutea en terceros molares inferiores

ODONTOacuteLOGO

Fanny Virginia Alvarez Rivera

Tutor

Dr RembertoRodriguez

Guayaquil Octubre 2012

II

CERTIFICACIOacuteN DE TUTORES

En calidad de tutor del trabajo de investigacioacuten

Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de

Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de graduacioacuten como requisito previo

para optar por el Tiacutetulo de tercer nivel de Odontoacuteloga

El trabajo de graduacioacuten se refiere a

Germenectomiacutea en terceros molares inferiores

Presentado por

Fanny Virginia Alvarez Rivera 0921649844

Dr RembertoRodriguez Dr RembertoRodriguez

TutorAcadeacutemico Tutor Metodoloacutegico

Decano

Dr Washington Escudero Doltz

Guayaquil Junio 2012

III

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual de

Fanny Virginia Aacutelvarez Rivera

CI 0921649844

IV

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios principalmente por dotarme de salud inteligencia rodeaacutendome

de las personas indicadas y capacitadas para guiarme ayudaacutendome a completar tan

importante meta en mi vida que es el segundo paso grande de muchos que vendraacuten

si El que es el dador de la vida lo permite y estaacute dentro de su hermosa voluntad

Agradezco a mis padres ya que sin su aliento diario no habriacutea podido culminar mi

carrera universitaria ya que son un pilar fundamental en mi vida y es una bendicioacuten

tan grande poder contar con su presencia y cuidados a cada momento

Agradezco de una manera muy profunda y especial a mi madre ya que despueacutes de

Dios es el motor de mi vida trasmitieacutendome la dosis de amor desmedido y fuerzas

necesarias para seguir mi camino diacutea a diacutea de una manera incansable

Agradezco a los doctores que han aportado con sus conocimientos

desinteresadamente para poder llevar a cabo este trabajo

V

DEDICATORIA

Este trabajo estaacute dedicado a Dios ya que es la fuente y motor de mi vida gracias a

sus bendiciones he llevado a cabo este trabajo

A mis padres quienes han sabido guiarme correctamente a lo largo de la

elaboracioacuten de este trabajo y finalmente a los futuros odontoacutelogos esperando que

les sea de mucha ayuda y se pueda llevar a cabo lo expuesto en las cliacutenicas

integrales de la Facultad Piloto de Odontologiacutea y asiacute expandir los conocimientos

adquiridos durante los antildeos de estudio

VI

IacuteNDICE

CONTENIDO PAacuteGINA

Caraacutetula I

Carta de aceptacioacuten de los tutores II

AUTORIA

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

Iacutendice General V

Introduccioacuten 1

CAPITULO 1

1 EL PROBLEMA

11 Planteamiento del problema 2

12 Preguntas de investigacioacuten 2

13 Objetivos

131 Objetivo General 2

132 Objetivos Especiacuteficos 2

14 Justificacioacuten 3

15 Viabilidad 4

CAPITULO2

2 MARCO TEOacuteRICO

Antecedentes 5

21 Fundamentos teoacutericos 6

211 Embriologiacutea del Tercer Molar Inferior 6

212 Condiciones Anatoacutemicas 6

213 Patogenia 7

2131 Complicaciones infecciosas 7

VII

2132 Pericoronaritis 7

2133 Teoriacutea mecaacutenica 8

2134 Teoriacutea Capodent 8

2135 Teoriacutea neuroloacutegica 9

2136 Complicaciones tumorales 9

214 Estudio del hueso 10

2141 Conducto dentario inferior 10

2142 Orificio dentario inferior 11

215 Diagnoacutestico 12

216 Historia Cliacutenica 12

217 Examen Radioloacutegico 12

218 Medidas de proteccioacuten 13

219 Normas Universales de Bioseguridad 13

2110 Esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

14

16

2111 Principios Quiruacutergicos 16

2112 Germenectomiacutea de los Terceros Molares Inferiores 17

2113 Pasos Quiruacutergicos para realizar la Germenectomiacutea

del Tercer Molar Inferior

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

18

19

2114 Principios Baacutesicos de Sutura 20

2115 Longitud de la Incisioacuten

21151 Manejo del tejido

21152 Hemostasia

21153 Mantenimiento de los tejidos huacutemedos

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico

21155 Seleccioacuten del material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

21157 Cierre de la herida

20

21

21

22

22

22

23

23

VIII

2116 Instrucciones Postoperatorias 24

22 Elaboracioacuten de Hipoacutetesis 25

23 Identificacioacuten de las variables 25

24 Operacionalizacioacuten de las variables 26

CAPITULO 3

3 METODOLOGIacuteA

31 Lugar de la investigacioacuten 27

32 Periodo de la investigacioacuten 27

33 Recursos Empleados 27

331 Recursos Humanos 27

332 Recursos Materiales 27

34 Universo y muestra 28

35 Tipo de investigacioacuten

36 Disentildeo de la investigacioacuten

28

28

CAPITULO 3

4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Conclusiones 29

42 Recomendaciones 29

Bibliografiacutea 31

Anexos 33

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

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5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

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9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

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15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

II

CERTIFICACIOacuteN DE TUTORES

En calidad de tutor del trabajo de investigacioacuten

Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de

Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de graduacioacuten como requisito previo

para optar por el Tiacutetulo de tercer nivel de Odontoacuteloga

El trabajo de graduacioacuten se refiere a

Germenectomiacutea en terceros molares inferiores

Presentado por

Fanny Virginia Alvarez Rivera 0921649844

Dr RembertoRodriguez Dr RembertoRodriguez

TutorAcadeacutemico Tutor Metodoloacutegico

Decano

Dr Washington Escudero Doltz

Guayaquil Junio 2012

III

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual de

Fanny Virginia Aacutelvarez Rivera

CI 0921649844

IV

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios principalmente por dotarme de salud inteligencia rodeaacutendome

de las personas indicadas y capacitadas para guiarme ayudaacutendome a completar tan

importante meta en mi vida que es el segundo paso grande de muchos que vendraacuten

si El que es el dador de la vida lo permite y estaacute dentro de su hermosa voluntad

Agradezco a mis padres ya que sin su aliento diario no habriacutea podido culminar mi

carrera universitaria ya que son un pilar fundamental en mi vida y es una bendicioacuten

tan grande poder contar con su presencia y cuidados a cada momento

Agradezco de una manera muy profunda y especial a mi madre ya que despueacutes de

Dios es el motor de mi vida trasmitieacutendome la dosis de amor desmedido y fuerzas

necesarias para seguir mi camino diacutea a diacutea de una manera incansable

Agradezco a los doctores que han aportado con sus conocimientos

desinteresadamente para poder llevar a cabo este trabajo

V

DEDICATORIA

Este trabajo estaacute dedicado a Dios ya que es la fuente y motor de mi vida gracias a

sus bendiciones he llevado a cabo este trabajo

A mis padres quienes han sabido guiarme correctamente a lo largo de la

elaboracioacuten de este trabajo y finalmente a los futuros odontoacutelogos esperando que

les sea de mucha ayuda y se pueda llevar a cabo lo expuesto en las cliacutenicas

integrales de la Facultad Piloto de Odontologiacutea y asiacute expandir los conocimientos

adquiridos durante los antildeos de estudio

VI

IacuteNDICE

CONTENIDO PAacuteGINA

Caraacutetula I

Carta de aceptacioacuten de los tutores II

AUTORIA

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

Iacutendice General V

Introduccioacuten 1

CAPITULO 1

1 EL PROBLEMA

11 Planteamiento del problema 2

12 Preguntas de investigacioacuten 2

13 Objetivos

131 Objetivo General 2

132 Objetivos Especiacuteficos 2

14 Justificacioacuten 3

15 Viabilidad 4

CAPITULO2

2 MARCO TEOacuteRICO

Antecedentes 5

21 Fundamentos teoacutericos 6

211 Embriologiacutea del Tercer Molar Inferior 6

212 Condiciones Anatoacutemicas 6

213 Patogenia 7

2131 Complicaciones infecciosas 7

VII

2132 Pericoronaritis 7

2133 Teoriacutea mecaacutenica 8

2134 Teoriacutea Capodent 8

2135 Teoriacutea neuroloacutegica 9

2136 Complicaciones tumorales 9

214 Estudio del hueso 10

2141 Conducto dentario inferior 10

2142 Orificio dentario inferior 11

215 Diagnoacutestico 12

216 Historia Cliacutenica 12

217 Examen Radioloacutegico 12

218 Medidas de proteccioacuten 13

219 Normas Universales de Bioseguridad 13

2110 Esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

14

16

2111 Principios Quiruacutergicos 16

2112 Germenectomiacutea de los Terceros Molares Inferiores 17

2113 Pasos Quiruacutergicos para realizar la Germenectomiacutea

del Tercer Molar Inferior

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

18

19

2114 Principios Baacutesicos de Sutura 20

2115 Longitud de la Incisioacuten

21151 Manejo del tejido

21152 Hemostasia

21153 Mantenimiento de los tejidos huacutemedos

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico

21155 Seleccioacuten del material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

21157 Cierre de la herida

20

21

21

22

22

22

23

23

VIII

2116 Instrucciones Postoperatorias 24

22 Elaboracioacuten de Hipoacutetesis 25

23 Identificacioacuten de las variables 25

24 Operacionalizacioacuten de las variables 26

CAPITULO 3

3 METODOLOGIacuteA

31 Lugar de la investigacioacuten 27

32 Periodo de la investigacioacuten 27

33 Recursos Empleados 27

331 Recursos Humanos 27

332 Recursos Materiales 27

34 Universo y muestra 28

35 Tipo de investigacioacuten

36 Disentildeo de la investigacioacuten

28

28

CAPITULO 3

4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Conclusiones 29

42 Recomendaciones 29

Bibliografiacutea 31

Anexos 33

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

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7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

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9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

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10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

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13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

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14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

III

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual de

Fanny Virginia Aacutelvarez Rivera

CI 0921649844

IV

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios principalmente por dotarme de salud inteligencia rodeaacutendome

de las personas indicadas y capacitadas para guiarme ayudaacutendome a completar tan

importante meta en mi vida que es el segundo paso grande de muchos que vendraacuten

si El que es el dador de la vida lo permite y estaacute dentro de su hermosa voluntad

Agradezco a mis padres ya que sin su aliento diario no habriacutea podido culminar mi

carrera universitaria ya que son un pilar fundamental en mi vida y es una bendicioacuten

tan grande poder contar con su presencia y cuidados a cada momento

Agradezco de una manera muy profunda y especial a mi madre ya que despueacutes de

Dios es el motor de mi vida trasmitieacutendome la dosis de amor desmedido y fuerzas

necesarias para seguir mi camino diacutea a diacutea de una manera incansable

Agradezco a los doctores que han aportado con sus conocimientos

desinteresadamente para poder llevar a cabo este trabajo

V

DEDICATORIA

Este trabajo estaacute dedicado a Dios ya que es la fuente y motor de mi vida gracias a

sus bendiciones he llevado a cabo este trabajo

A mis padres quienes han sabido guiarme correctamente a lo largo de la

elaboracioacuten de este trabajo y finalmente a los futuros odontoacutelogos esperando que

les sea de mucha ayuda y se pueda llevar a cabo lo expuesto en las cliacutenicas

integrales de la Facultad Piloto de Odontologiacutea y asiacute expandir los conocimientos

adquiridos durante los antildeos de estudio

VI

IacuteNDICE

CONTENIDO PAacuteGINA

Caraacutetula I

Carta de aceptacioacuten de los tutores II

AUTORIA

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

Iacutendice General V

Introduccioacuten 1

CAPITULO 1

1 EL PROBLEMA

11 Planteamiento del problema 2

12 Preguntas de investigacioacuten 2

13 Objetivos

131 Objetivo General 2

132 Objetivos Especiacuteficos 2

14 Justificacioacuten 3

15 Viabilidad 4

CAPITULO2

2 MARCO TEOacuteRICO

Antecedentes 5

21 Fundamentos teoacutericos 6

211 Embriologiacutea del Tercer Molar Inferior 6

212 Condiciones Anatoacutemicas 6

213 Patogenia 7

2131 Complicaciones infecciosas 7

VII

2132 Pericoronaritis 7

2133 Teoriacutea mecaacutenica 8

2134 Teoriacutea Capodent 8

2135 Teoriacutea neuroloacutegica 9

2136 Complicaciones tumorales 9

214 Estudio del hueso 10

2141 Conducto dentario inferior 10

2142 Orificio dentario inferior 11

215 Diagnoacutestico 12

216 Historia Cliacutenica 12

217 Examen Radioloacutegico 12

218 Medidas de proteccioacuten 13

219 Normas Universales de Bioseguridad 13

2110 Esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

14

16

2111 Principios Quiruacutergicos 16

2112 Germenectomiacutea de los Terceros Molares Inferiores 17

2113 Pasos Quiruacutergicos para realizar la Germenectomiacutea

del Tercer Molar Inferior

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

18

19

2114 Principios Baacutesicos de Sutura 20

2115 Longitud de la Incisioacuten

21151 Manejo del tejido

21152 Hemostasia

21153 Mantenimiento de los tejidos huacutemedos

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico

21155 Seleccioacuten del material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

21157 Cierre de la herida

20

21

21

22

22

22

23

23

VIII

2116 Instrucciones Postoperatorias 24

22 Elaboracioacuten de Hipoacutetesis 25

23 Identificacioacuten de las variables 25

24 Operacionalizacioacuten de las variables 26

CAPITULO 3

3 METODOLOGIacuteA

31 Lugar de la investigacioacuten 27

32 Periodo de la investigacioacuten 27

33 Recursos Empleados 27

331 Recursos Humanos 27

332 Recursos Materiales 27

34 Universo y muestra 28

35 Tipo de investigacioacuten

36 Disentildeo de la investigacioacuten

28

28

CAPITULO 3

4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Conclusiones 29

42 Recomendaciones 29

Bibliografiacutea 31

Anexos 33

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

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8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

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11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

IV

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios principalmente por dotarme de salud inteligencia rodeaacutendome

de las personas indicadas y capacitadas para guiarme ayudaacutendome a completar tan

importante meta en mi vida que es el segundo paso grande de muchos que vendraacuten

si El que es el dador de la vida lo permite y estaacute dentro de su hermosa voluntad

Agradezco a mis padres ya que sin su aliento diario no habriacutea podido culminar mi

carrera universitaria ya que son un pilar fundamental en mi vida y es una bendicioacuten

tan grande poder contar con su presencia y cuidados a cada momento

Agradezco de una manera muy profunda y especial a mi madre ya que despueacutes de

Dios es el motor de mi vida trasmitieacutendome la dosis de amor desmedido y fuerzas

necesarias para seguir mi camino diacutea a diacutea de una manera incansable

Agradezco a los doctores que han aportado con sus conocimientos

desinteresadamente para poder llevar a cabo este trabajo

V

DEDICATORIA

Este trabajo estaacute dedicado a Dios ya que es la fuente y motor de mi vida gracias a

sus bendiciones he llevado a cabo este trabajo

A mis padres quienes han sabido guiarme correctamente a lo largo de la

elaboracioacuten de este trabajo y finalmente a los futuros odontoacutelogos esperando que

les sea de mucha ayuda y se pueda llevar a cabo lo expuesto en las cliacutenicas

integrales de la Facultad Piloto de Odontologiacutea y asiacute expandir los conocimientos

adquiridos durante los antildeos de estudio

VI

IacuteNDICE

CONTENIDO PAacuteGINA

Caraacutetula I

Carta de aceptacioacuten de los tutores II

AUTORIA

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

Iacutendice General V

Introduccioacuten 1

CAPITULO 1

1 EL PROBLEMA

11 Planteamiento del problema 2

12 Preguntas de investigacioacuten 2

13 Objetivos

131 Objetivo General 2

132 Objetivos Especiacuteficos 2

14 Justificacioacuten 3

15 Viabilidad 4

CAPITULO2

2 MARCO TEOacuteRICO

Antecedentes 5

21 Fundamentos teoacutericos 6

211 Embriologiacutea del Tercer Molar Inferior 6

212 Condiciones Anatoacutemicas 6

213 Patogenia 7

2131 Complicaciones infecciosas 7

VII

2132 Pericoronaritis 7

2133 Teoriacutea mecaacutenica 8

2134 Teoriacutea Capodent 8

2135 Teoriacutea neuroloacutegica 9

2136 Complicaciones tumorales 9

214 Estudio del hueso 10

2141 Conducto dentario inferior 10

2142 Orificio dentario inferior 11

215 Diagnoacutestico 12

216 Historia Cliacutenica 12

217 Examen Radioloacutegico 12

218 Medidas de proteccioacuten 13

219 Normas Universales de Bioseguridad 13

2110 Esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

14

16

2111 Principios Quiruacutergicos 16

2112 Germenectomiacutea de los Terceros Molares Inferiores 17

2113 Pasos Quiruacutergicos para realizar la Germenectomiacutea

del Tercer Molar Inferior

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

18

19

2114 Principios Baacutesicos de Sutura 20

2115 Longitud de la Incisioacuten

21151 Manejo del tejido

21152 Hemostasia

21153 Mantenimiento de los tejidos huacutemedos

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico

21155 Seleccioacuten del material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

21157 Cierre de la herida

20

21

21

22

22

22

23

23

VIII

2116 Instrucciones Postoperatorias 24

22 Elaboracioacuten de Hipoacutetesis 25

23 Identificacioacuten de las variables 25

24 Operacionalizacioacuten de las variables 26

CAPITULO 3

3 METODOLOGIacuteA

31 Lugar de la investigacioacuten 27

32 Periodo de la investigacioacuten 27

33 Recursos Empleados 27

331 Recursos Humanos 27

332 Recursos Materiales 27

34 Universo y muestra 28

35 Tipo de investigacioacuten

36 Disentildeo de la investigacioacuten

28

28

CAPITULO 3

4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Conclusiones 29

42 Recomendaciones 29

Bibliografiacutea 31

Anexos 33

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

V

DEDICATORIA

Este trabajo estaacute dedicado a Dios ya que es la fuente y motor de mi vida gracias a

sus bendiciones he llevado a cabo este trabajo

A mis padres quienes han sabido guiarme correctamente a lo largo de la

elaboracioacuten de este trabajo y finalmente a los futuros odontoacutelogos esperando que

les sea de mucha ayuda y se pueda llevar a cabo lo expuesto en las cliacutenicas

integrales de la Facultad Piloto de Odontologiacutea y asiacute expandir los conocimientos

adquiridos durante los antildeos de estudio

VI

IacuteNDICE

CONTENIDO PAacuteGINA

Caraacutetula I

Carta de aceptacioacuten de los tutores II

AUTORIA

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

Iacutendice General V

Introduccioacuten 1

CAPITULO 1

1 EL PROBLEMA

11 Planteamiento del problema 2

12 Preguntas de investigacioacuten 2

13 Objetivos

131 Objetivo General 2

132 Objetivos Especiacuteficos 2

14 Justificacioacuten 3

15 Viabilidad 4

CAPITULO2

2 MARCO TEOacuteRICO

Antecedentes 5

21 Fundamentos teoacutericos 6

211 Embriologiacutea del Tercer Molar Inferior 6

212 Condiciones Anatoacutemicas 6

213 Patogenia 7

2131 Complicaciones infecciosas 7

VII

2132 Pericoronaritis 7

2133 Teoriacutea mecaacutenica 8

2134 Teoriacutea Capodent 8

2135 Teoriacutea neuroloacutegica 9

2136 Complicaciones tumorales 9

214 Estudio del hueso 10

2141 Conducto dentario inferior 10

2142 Orificio dentario inferior 11

215 Diagnoacutestico 12

216 Historia Cliacutenica 12

217 Examen Radioloacutegico 12

218 Medidas de proteccioacuten 13

219 Normas Universales de Bioseguridad 13

2110 Esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

14

16

2111 Principios Quiruacutergicos 16

2112 Germenectomiacutea de los Terceros Molares Inferiores 17

2113 Pasos Quiruacutergicos para realizar la Germenectomiacutea

del Tercer Molar Inferior

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

18

19

2114 Principios Baacutesicos de Sutura 20

2115 Longitud de la Incisioacuten

21151 Manejo del tejido

21152 Hemostasia

21153 Mantenimiento de los tejidos huacutemedos

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico

21155 Seleccioacuten del material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

21157 Cierre de la herida

20

21

21

22

22

22

23

23

VIII

2116 Instrucciones Postoperatorias 24

22 Elaboracioacuten de Hipoacutetesis 25

23 Identificacioacuten de las variables 25

24 Operacionalizacioacuten de las variables 26

CAPITULO 3

3 METODOLOGIacuteA

31 Lugar de la investigacioacuten 27

32 Periodo de la investigacioacuten 27

33 Recursos Empleados 27

331 Recursos Humanos 27

332 Recursos Materiales 27

34 Universo y muestra 28

35 Tipo de investigacioacuten

36 Disentildeo de la investigacioacuten

28

28

CAPITULO 3

4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Conclusiones 29

42 Recomendaciones 29

Bibliografiacutea 31

Anexos 33

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

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9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

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15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

VI

IacuteNDICE

CONTENIDO PAacuteGINA

Caraacutetula I

Carta de aceptacioacuten de los tutores II

AUTORIA

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

Iacutendice General V

Introduccioacuten 1

CAPITULO 1

1 EL PROBLEMA

11 Planteamiento del problema 2

12 Preguntas de investigacioacuten 2

13 Objetivos

131 Objetivo General 2

132 Objetivos Especiacuteficos 2

14 Justificacioacuten 3

15 Viabilidad 4

CAPITULO2

2 MARCO TEOacuteRICO

Antecedentes 5

21 Fundamentos teoacutericos 6

211 Embriologiacutea del Tercer Molar Inferior 6

212 Condiciones Anatoacutemicas 6

213 Patogenia 7

2131 Complicaciones infecciosas 7

VII

2132 Pericoronaritis 7

2133 Teoriacutea mecaacutenica 8

2134 Teoriacutea Capodent 8

2135 Teoriacutea neuroloacutegica 9

2136 Complicaciones tumorales 9

214 Estudio del hueso 10

2141 Conducto dentario inferior 10

2142 Orificio dentario inferior 11

215 Diagnoacutestico 12

216 Historia Cliacutenica 12

217 Examen Radioloacutegico 12

218 Medidas de proteccioacuten 13

219 Normas Universales de Bioseguridad 13

2110 Esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

14

16

2111 Principios Quiruacutergicos 16

2112 Germenectomiacutea de los Terceros Molares Inferiores 17

2113 Pasos Quiruacutergicos para realizar la Germenectomiacutea

del Tercer Molar Inferior

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

18

19

2114 Principios Baacutesicos de Sutura 20

2115 Longitud de la Incisioacuten

21151 Manejo del tejido

21152 Hemostasia

21153 Mantenimiento de los tejidos huacutemedos

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico

21155 Seleccioacuten del material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

21157 Cierre de la herida

20

21

21

22

22

22

23

23

VIII

2116 Instrucciones Postoperatorias 24

22 Elaboracioacuten de Hipoacutetesis 25

23 Identificacioacuten de las variables 25

24 Operacionalizacioacuten de las variables 26

CAPITULO 3

3 METODOLOGIacuteA

31 Lugar de la investigacioacuten 27

32 Periodo de la investigacioacuten 27

33 Recursos Empleados 27

331 Recursos Humanos 27

332 Recursos Materiales 27

34 Universo y muestra 28

35 Tipo de investigacioacuten

36 Disentildeo de la investigacioacuten

28

28

CAPITULO 3

4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Conclusiones 29

42 Recomendaciones 29

Bibliografiacutea 31

Anexos 33

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

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8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

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11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

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13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

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14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

VII

2132 Pericoronaritis 7

2133 Teoriacutea mecaacutenica 8

2134 Teoriacutea Capodent 8

2135 Teoriacutea neuroloacutegica 9

2136 Complicaciones tumorales 9

214 Estudio del hueso 10

2141 Conducto dentario inferior 10

2142 Orificio dentario inferior 11

215 Diagnoacutestico 12

216 Historia Cliacutenica 12

217 Examen Radioloacutegico 12

218 Medidas de proteccioacuten 13

219 Normas Universales de Bioseguridad 13

2110 Esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

14

16

2111 Principios Quiruacutergicos 16

2112 Germenectomiacutea de los Terceros Molares Inferiores 17

2113 Pasos Quiruacutergicos para realizar la Germenectomiacutea

del Tercer Molar Inferior

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

18

19

2114 Principios Baacutesicos de Sutura 20

2115 Longitud de la Incisioacuten

21151 Manejo del tejido

21152 Hemostasia

21153 Mantenimiento de los tejidos huacutemedos

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico

21155 Seleccioacuten del material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

21157 Cierre de la herida

20

21

21

22

22

22

23

23

VIII

2116 Instrucciones Postoperatorias 24

22 Elaboracioacuten de Hipoacutetesis 25

23 Identificacioacuten de las variables 25

24 Operacionalizacioacuten de las variables 26

CAPITULO 3

3 METODOLOGIacuteA

31 Lugar de la investigacioacuten 27

32 Periodo de la investigacioacuten 27

33 Recursos Empleados 27

331 Recursos Humanos 27

332 Recursos Materiales 27

34 Universo y muestra 28

35 Tipo de investigacioacuten

36 Disentildeo de la investigacioacuten

28

28

CAPITULO 3

4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Conclusiones 29

42 Recomendaciones 29

Bibliografiacutea 31

Anexos 33

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

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19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

VIII

2116 Instrucciones Postoperatorias 24

22 Elaboracioacuten de Hipoacutetesis 25

23 Identificacioacuten de las variables 25

24 Operacionalizacioacuten de las variables 26

CAPITULO 3

3 METODOLOGIacuteA

31 Lugar de la investigacioacuten 27

32 Periodo de la investigacioacuten 27

33 Recursos Empleados 27

331 Recursos Humanos 27

332 Recursos Materiales 27

34 Universo y muestra 28

35 Tipo de investigacioacuten

36 Disentildeo de la investigacioacuten

28

28

CAPITULO 3

4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Conclusiones 29

42 Recomendaciones 29

Bibliografiacutea 31

Anexos 33

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

1

INTRODUCCION

El tercer molar aparece en la parte posterior en relacioacuten a la tuberosidad y

en el maxilar inferior en relacioacuten a la zona del triacutegono retromolar Los terceros

molares aparecen entre los 17 y 23 antildeos de edad pero no todas las

personas los tienen

Van a situarse en un especio limitado estaacute colocado en el aacutengulo de la

mandiacutebula en plena regioacuten geneacutetica del hueso la evolucioacuten de crecimiento

del foliacuteculo ocurre cuando ya el arco dentario ha tomado un funcionamiento

normal y su erupcioacuten no es necesaria para desempentildear ninguna funcioacuten La

falta de espacio para la erupcioacuten normal del cordal inferior produce la

inclusioacuten del mismo y se ha relacionado con el apintildeamiento antero-inferior

siendo un punto discutido Su extraccioacuten es uno de los procedimientos maacutes

frecuentes en el campo de la cirugiacutea Las causas de su inclusioacuten son de tipo

embrioloacutegico y anatoacutemico Sus manifestaciones pueden ser caraacutecter

mecaacutenico nervioso quiacutestico tumoral y periodontal trastornos traumaacuteticos e

infecciones acompantildeados de dolor

Dada la frecuente patologiacutea que acompantildea la erupcioacuten o impactacioacuten del

tercer molar estaacute plenamente justificada su eliminacioacuten profilaacutectica antes de

que esta patologiacutea asociada se presente excepto en aquellas circunstancias

en que sea poco aconsejable o imposible

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

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17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

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19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea el siguiente problema de trabajo debido al alto iacutendice de

complicaciones patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas

ocasionadas por el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal

posicioacuten de dicho diente

12 PREGUNTAS DE INVESTIGACIOacuteN

iquestQueacute se conoce referente a la germenectomiacutea

iquestQueacute complicaciones evitamos con la germenectomiacutea

iquestQueacute factores debemos tener en cuenta para realizar una germenectomiacutea

iquestCuaacutel es la edad adecuada para realizar una germenectomiacutea

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuaacutendo estaacute indicado realizar la germenectomia del tercer molar

inferior para evitar complicaciones que acompantildean la erupcioacuten o

impactacioacuten del mismo en los pacientes de la Facultad Piloto de Odontologiacutea

en el antildeo 2011

132 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Reconocer la germenectomiacutea como tratamiento preventivo del los terceros

molares inferiores

Identificar las diversas patologiacuteas que puede provocar un tercer molar inferior

impactado

Definir en queacute momento seraacute maacutes adecuado realizar la germenectomiacutea

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

3

Identificar el diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas

ocasionadas por la falta de fuerza de erupcioacuten del tercer molar

Determinar los accesos disponibles al cordal inferior dependiendo del estado

del germen mediante un proceso radiograacutefico

Sentildealar las diferentes complicaciones que se presentan antes durante y

despueacutes del tratamiento preventivo

14 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN

Se realiza este trabajo investigativo por el alto iacutendice de complicaciones

patoloacutegicas mecaacutenicas neuromusculares y traumatoloacutegicas ocasionados por

el tercer molar inferior debido a la falta de espacio o a la mal posicioacuten de

dicho diente

LosTerceros Molares son cuatro dos en el maxilar superior y dos en la

mandiacutebula una derecha y otra izquierda respectivamente pertenecen a la

segunda denticioacuten de los adultos ausentes en la primera denticioacuten y son las

piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas impactadas o

incluidas dentro del hueso

La etiologiacutea de la frecuente retencioacuten de estos dientes es muy variada y van

desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamantildeo

como seriacutea tener molares grandes y maxilares pequentildeos hasta condiciones

anatoacutemicas por la reduccioacuten del tamantildeo de los maxilares en la evolucioacuten de

la especie humana

Por medio de un examen cliacutenico y radioloacutegico se podraacute detectar faacutecilmente la

posibilidad de retencioacuten de estos molares En caso de que asiacute sea se

necesitaraacute extraerlos por medio de una intervencioacuten quiruacutergica

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

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Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

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19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

4

El mejor momento para realizar esta operacioacuten es ni bien se diagnostique la

retencioacuten y por supuesto no esperar a que la misma genere las patologiacuteas

previamente descritas Cuaacutento menos edad tenga el paciente mejor seraacute ya

que el hueso es maacutes blando las raiacuteces no estaacuten completamente formadas y

disminuimos la posibilidad de dantildear alguacuten nervio

La extraccioacuten del tercer molar inferior retenido constituye la mayoriacutea de las

veces una tarea sumamente engorrosa y complicada por la ubicacioacuten del

molar de difiacutecil acceso mala iluminacioacuten y visioacuten la dureza y poca elasticidad

del hueso la saliva y la sangre que oscurecen el campo operatorio Conviene

no olvidar un paraacutemetro importante como es la edad del paciente ya que por

encima de los 24 a 25 antildeos la tasa de complicaciones tras una exodoncia

aumenta de forma notable

Las extracciones tempranas (germenectomiacutea) de los molares del juicio es la

mejor alternativa de tratamiento para asiacute evitar en lo posible futuras

complicaciones

15 VIABILIDAD

Las normas que rigen este trabajo de investigacioacuten proponen una guiacutea que

sirva para los estudiantes de cuarto y quinto antildeo en lo que a cirugiacutea bucal se

refiere

Es viable porque cuenta con todos los recursos materiales y tecnoloacutegicos

que proveen las cliacutenicas de cirugiacutea bucal de la facultad piloto de odontologiacutea

de la universidad de Guayaquil ademaacutes de contar tambieacuten con el talento

humano como son los docentes alumnos paciente y trabajadores de esta

institucioacuten y tiene su propio financiamiento econoacutemico para culminar dicho

propoacutesito

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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2 wwwiztacalaunammx

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20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

5

CAPITULO II

MARCO TEOacuteRICO

ANTECEDENTES

Se ha observado en las cliacutenicas de la Facultad Piloto de Odontologiacutea de

Guayaquil que la evolucioacuten normal del tercer molar es alterada a menudo por

las condiciones anatoacutemicas asiacute se destaca el insuficiente espacio

retromolar que produce la inclusioacuten del cordal inferior

Las muelas del juicio en muchos casos pueden ver interrumpido su proceso

de erupcioacuten esto provoca su retencioacuten parcial o total dentro de los maxilares

Esta situacioacuten de retencioacuten es muy frecuente y afecta aproximadamente al

75 de la poblacioacuten

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular a lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las

dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los

oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del neoliacutetico existiacutea un espacio importante

entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama

ascendente Ese espacio actualmente ha desaparecido completamente y

por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y por lo tanto

queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a

desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara interna de esta

rama ascendente mandibular Puede impactarse por su malposicioacuten cuando

el diente se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o

atraacutes tambieacuten puede deberse por la dificultad de perforar la cortical oacutesea

como ocurre cuando estaacute demasiado proacuteximo a la rama ascendente de la

mandiacutebula

Asimismo existen otras causas por las que pueden permanecer retenidos

como la anquilosis los quistes de los maxilares anomaliacuteas radiculares y en

algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

6

La patologiacutea derivada de la retencioacuten de un tercer molar puede generar

diferentes alteraciones abscesos reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes

adyacentes presencia de caries del molar retenido yo del segundo molar

uacutelceras en la mucosa contigua asimismo en algunas ocasiones podriacutean

generar quistes ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratoacutesicas que

pueden degenerar en carcinomas

Debido a la localizacioacuten de los terceros molares sobre todo los inferiores y a

la irritacioacuten croacutenica puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras

como dolores faciales trismus y paraacutelisis facial

21 FUNDAMENTO TEOacuteRICO

211 Embriologiacutea del tercer molar inferior

Embrioloacutegicamente es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando

aparecen los geacutermenes de los terceros molares en los extremos distales de

la laacutemina dental

La calcificacioacuten de este diente comienza de 8-10 antildeos pero su corona no

termina la calcificacioacuten hasta los 15-16 antildeos la calcificacioacuten completa de sus

raiacuteces no sucede sino hasta los 25 antildeos de edad aproximadamente y va a

realizarse en un espacio muy limitado

212 Condiciones anatoacutemicas

La erupcioacuten dentaria es el proceso de migracioacuten de la corona dentaria desde

su lugar de desarrollo dentro del hueso del maxilar hasta su posicioacuten

funcional en la cavidad bucal Tiene lugar cuando la corona ya se ha

calcificado y se han formado dos tercios radiculares

La erupcioacuten de dientes permanentes no suele dar grandes problemas

excepto por los terceros molares a causa de la falta de espacio y su

erupcioacuten lenta y toacuterpida Muy a menudo los cordales no llegan a erupcionar

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

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19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

7

(incluidos) o lo hacen de forma incompleta (semiincluidos) dando lugar a

quistes o infecciones que pueden incluso llegar a ser de suma importancia

213 PATOGENIA

2131 Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar inferior

pueden ser locales como la pericorinaritis que es la maacutes frecuente

regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistemaacuteticas

Tanto las complicaciones regionales como las sistemaacuteticas suelen ser un

estadiacuteo posterior a la pericoronaritis del cordal es decir son una secuencia

que puede instaurarse por tratamientos disminucioacuten de las defensas etc

2132 Pericoronaritis

Pericoronaritis o pericoronitis es la complicacioacuten inflamatoria del saco

pericoronario del capuchoacuten pericoronario y de la enciacutea adyacente en el

momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la

mucosa y ponieacutendose en contacto con el medio bucal

La pericoronaritis puede afectar a cualquier pieza dentaria de la denticioacuten

temporal como de la definitiva sin embargo los maacutes afectados por este

problema inflamatorio son los terceros molares y de ellos el inferior luego

los caninos y los premolares

Para que se produzca pericoronaritis la pieza dentaria debe estar en contacto

con el medio bucal y esta comunicacioacuten se establece a traveacutes de un saco

paradencial del diente vecino o por una comunicacioacuten microscoacutepica con el

saco pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que

alguna cuacutespide del molar produce la fenestracioacuten de la mucosa o incluso

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

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20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

8

hasta que la pieza dentaria presenta toda su corona exteriorizada y visible

pero no alcanza el plano oclusal La instalacioacuten de la pericoronaritis se

favorece al existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto iacutendice de

placa oral con la presencia de sacos paradenciales en las caras proacuteximas a

las piezas con pericoronaritis por el traumatismo de la pieza antagonista

sobre el capuchoacuten con el stress fiacutesico o emocional y con enfermedades que

disminuyen la resistencia del hueacutesped Cerca del 74 de los pacientes

consultan con dolor (Samsudin 1994) y cada paciente antes de ser atendido

teniacutea 16 periacuteodos de tratamientos con antibioacuteticos y en promedio en este

estudio de Samsudin teniacutea perdidos 3 diacuteas de trabajo debido a los siacutentomas

2133Teoriacutea mecaacutenica

La irritacioacuten y la inflamacioacuten son debidas a la falta de espacio a la dureza de

la enciacutea y a la resistencia del hueso

Esta patogenia mecaacutenica explica tambieacuten que las lesiones del tercer molar

contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan

desplazamientos dentarios (apintildeamiento anterior) y alteraciones de la

oclusioacuten (contactos prematuros y patologiacutea disfuncional de la articulacioacuten

temporomandibular)

Entre las cuales tenemos ulceracioacuten yugal o lingual lesiones en el segundo

molar desplazamientos denarios alteraciones de la articulacioacuten

temporomandibular

2134 Teoriacutea de Capdepont

Esta teoriacutea atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retencioacuten microbiana que se produce en el interior de

esta cavidad

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

9

La oblicuidad del cordal entrantildea la rotura de la pared del saco pericoronario

contra el segundo molar Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del

segundo molar el saco estaacute cerrado Al contrario si tiene lugar en cualquier

punto de la corona el saco comunica con la cavidad bucal y su infeccioacuten es

posible

La existencia del fondo de saco retromolar y repliegue mucoso favorecen auacuten

maacutes la infeccioacuten por la impactacioacuten de restos alimenticios y por el

traumatismo masticatorio que suele asociarse

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del

segundo molar hasta su borde superior a partir de donde se continuacutea el

rodete mucoso El cordal evoluciona pues en un tejido laxo extensible moacutevil

y que sigue los movimientos de la mandiacutebula Este tejido no permite que el

saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona como lo hariacutea un tejido

gingival normal De todo ello resulta la formacioacuten de un capuchoacuten que

recubre la parte superior y posterior del diente

2135 Teoriacutea neuroloacutegica

El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de

los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino y de los problemas

vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema

simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior y los vasos en el

conducto dentario inferior

2136 Complicaciones tumorales

Se deben en la mayoriacutea de los casos a la infeccioacuten croacutenica del saco

pericoronario a la infeccioacuten apical a la periodontitis y a la aparicioacuten de

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

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19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

10

quistes del foliacuteculo dentario porque el tercer molar no ha podido erupcionar

correctamente

Por orden de importancia tenemos granulomas quistes paradentales

quistes radiculares quistes foliculares o dentiacutegeros y queratoquistes

ameloblastomas y tumores malignos

214 ESTUDIO DEL HUESO

La textura del hueso que recubre yo rodea el tercer molar puede variar entre

individuos asiacute como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo

sujeto el hueso tiende a hacerse maacutes escleroacutetico y menos elaacutestico conforme

la persona envejece y es posible establecer con precisioacuten la calidad y

cantidad del hueso por medio radiograacuteficos

Se debe identificar el tamantildeo de los espacios medulares y la densidad de la

estructura oacutesea Si los espacios son grandes y la estructura oacutesea es fina el

hueso es generalmente elaacutestico mientras que es escleroacutetico si los espacios

son pequentildeos y la estructura oacutesea densa

2141 Conducto dentario inferior

El conducto dentario inferior (CDI) es una estructura importante en la

mandiacutebula que permite el recorrido del paquete vaacutesculo-nervioso Su

conservacioacuten es vital para el normal funcionamiento del sistema

estomatognaacutetico Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular en el

liacutemite posterior del tercio medio de la rama ascendente y finaliza en el

agujero mentoniano al corte transversal tiende a ser redondeado El CDI es

el resultado de la osificacioacuten de tres procesos oacuteseos durante la vida

intrauterina es por ello que su recorrido se divide regularmente en 4

sectores el sector de la rama el sector del aacutengulo el sector del cuerpo

mandibular y el sector del foramen mentoniano Las investigaciones

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

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19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

11

coinciden en que el CDI se encuentra en mayor porcentaje maacutes cercano a la

tabla oacutesea lingual y al margen inferior de la mandiacutebula (3-7)

La radiografiacutea panoraacutemica es un examen auxiliar de gran utilidad en

odontologiacutea por su capacidad para reproducir diferentes estructuras oacuteseas

anatoacutemicas entre las cuales se encuentra el CDI Eacuteste se observa como dos

liacuteneas radiopacas paralelas que describen una banda radioluacutecida dispuesta a

ambos lados de la mandiacutebula las cuales describen un recorrido oblicuo hacia

arriba y adelante inicialmente luego hacia el aacutengulo mandibular presenta un

camino rectiliacuteneo muy proacuteximo a la tabla oacutesea lingual para finalmente

atravesar el espesor de la mandiacutebula de lingual a vestibular y emerger a

traveacutes del agujero mentoniano dando la apariencia de una S itaacutelica La

radiografiacutea panoraacutemica no describe su disposicioacuten en sentido transversal

(buco-lingual) omitiendo una parte importante para su adecuada orientacioacuten

espacial Por tal motivo la tomografiacutea se constituye en una herramienta

fundamental para el estudio por su exactitud para evaluar altura ancho y

relacioacuten espacial en el cuerpo mandibular

2142 Orificio dentario inferior

Se localiza en la rama ascendente de la mandiacutebula en su cara interna

Presenta

En su borde anterior e inferior un borde agudo que luego pasara a formar

una Lenguumleta oacutesea conocida como la Espina de Spix Su forma es ovalada y

sus diaacutemetros aproximados son el mayor de 5 mm y el menor de 38 mm

Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor

orientacioacuten nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr Figun

en el que se dice que el orificio se ubica en una proyeccioacuten horizontal hacia

atraacutes del plano oclusal de los molares inferiores maacutes cerca de la escotadura

sigmoidea que del borde basilar y maacutes proacutexima al borde parotiacutedeo que a la

cresta del temporal

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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2 wwwiztacalaunammx

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17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

12

Hay que tener en consideracioacuten que en un nintildeo el agujero se encuentra

pordebajo del plano oclusal de los dientes inferiores

215 DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico se basa en una correcta historia cliacutenica y un minucioso

examen cliacutenico y radioloacutegico Anotando todos los datos que estos estudios

nos aportaraacuten

216 HISTORIA CLIacuteNICA

La historia cliacutenica es un instrumento meacutedico ndash legal de gran utilidad para el

personal del aacuterea de la salud Su importancia radica en el simple hecho de

que es una herramienta uacutetil en el centro de salud donde se labora (puacuteblico o

privado) como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales La historia cliacutenica de acuerdo con las normas generales

de la ciencia de la salud es el resultado del trabajo medico en el paciente la

realizacioacuten de la fase cognoscitiva de la relacioacuten meacutedico ndash paciente el cual

tendraacuten un anaacutelisis o siacutentesis que seraacute conocido como diagnoacutestico y

tratamiento

217 EXAMEN RADIOLOacuteGICO

El estudio radioloacutegico es imprescindible y para ellos se realizan una

radiografiacutea cefalomeacutetrica

El Doctor RM Ricketts dice que es posible predecir con bastante precisioacuten y

con maacutes de 10 antildeos de anticipacioacuten si un tercer molar erupcionaraacute o se

impactaraacute en el momento en el que el crecimiento ha terminado

Se emplearaacute el meacutetodo de Ricketts para establecer las predicciones de

crecimiento mandibular

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

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Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

13

Investigando la teoriacutea el doctor PTurley dice que la clave estaacute en la

distancia entre el punto Xi a la regioacuten distal del segundo molar Mostroacute una

curva de probabilidad entre los valores sentildealados 10 antildeos antes de

completar el crecimiento y unos valores reales con una fiablidad del 90

218 MEDIDAS DE PROTECCIOacuteN

Lo primero es el uso de guantes tapa boca y lentes o maacutescara protectora

Los guantes deben ser eliminados una vez terminado el procedimiento asiacute

como la bata debe ser removida antes de salir del consultorio

Se debe recordar que nuestras manos son viacutea de entrada para los

microorganismos por eso debemos usar guantes por muy insignificante que

sea la actividad cliacutenica y para las cirugiacuteas debe usarse el par de guantes

esteacuteriles

Nunca debe retaparse la aguja con las manos porque hay maacutes riesgo de

pincharse Se debe retomar la tapa con la misma aguja se desenrosca y se

lleva directamente al envase especial de plaacutestico para los desechos

cortantes Al igual se hace con hojas de bisturiacute y porta agujas van directo al

envase especial

Se debe usar papel de aluminio o envoplast para proteger la laacutempara

La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegido entre paciente y

paciente

La manipulacioacuten de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa

219 NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio

de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia

con la aparicioacuten del virus de inmunodeficiencia humana tambieacuten son todas

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

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7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

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8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

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13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

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14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

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16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

14

aquellas normas procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de

atender pacientes yo manipular instrumental contaminado para evitar el

riesgo de infectarnos o enfermarnos Etimoloacutegicamente Bioseguridad viene

de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo

Los profesionales de la Odontologiacutea estaacuten expuestos a una gran variedad de

microorganismos desde esporas bacterias hongos virus y protozoarios que

pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes Cualquiera de estos

microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa a

saber desde la simple gripe hasta neumoniacutea hepatitis B tuberculosis

herpes y el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

El uso de normas efectivas de control y prevencioacuten asiacute como las medidas de

proteccioacuten universal permitiraacuten evitar la contaminacioacuten cruzada entre

pacientes el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al

profesional de la Odontologiacutea o al asistente y viceversa

En un esfuerzo en conjunto instituciones gubernamentales (MSASOPS)

gremio y universidades se unieron en Caracas Venezuela en 1994 y

elaboraron un folleto informativo que conteniacutean las Normas para la

Prevencioacuten y Control de Enfermedades Infecciosas en la Praacutectica

Odontoloacutegica

2110 ESTERILIZACIOacuteN

Es el procedimiento mediante el cual se destruye toda forma de vida

microbiana incluyendo esporas bacterias hongos protozoarios y virus Los

meacutetodos de esterilizacioacuten maacutes usados son

Autoclave (Calor huacutemedo) consiste en vapor saturado bajo presioacuten a altas

temperaturas La norma universal dice que debe usarse a 121degC 1 atm por

20 minutos

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

15

Horno esterilizador (Calor seco) es el maacutes usado por la mayoriacutea de los

odontoacutelogos a 180degC por 30 minutos o 160degC por 1 hora pero haciendo la

salvedad de que se debe calcular el tiempo que tarda el horno en alcanzar

esas temperaturas y luego sumarle el tiempo requerido para la correcta

esterilizacioacuten

Para ambos meacutetodos los instrumentos deben ser muy bien lavados con

cepillo agua y jaboacuten luego secados y organizados por cajetines o en bolsas

o envueltos en papel especial para esterilizar y antes de meterlos al horno o

autoclave colocarles una porcioacuten de cinta testigo que nos indicaraacute que lo que

esteacute ahiacute recibioacute la temperatura indicada para lograr la esterilizacioacuten si no

cambia de color debidamente presumimos que existe alguacuten problema y

puede ser corregido a tiempo Los paquetes quiruacutergicos deben llevar doble

envoltura para ofrecer seguridad al ser manipulados por alguien que no

tenga guantes esteacuteriles al momento del procedimiento

Las gasas y el papel de aluminio para poder manipular la laacutempara de luz de

la unidad pueden ser esterilizados por cualquiera de eacutestos meacutetodos

Hoy diacutea las turbinas y pieza de mano son fabricadas para poder ser

esterilizadas en el autoclave pero lo primero que se debe hacer una vez

terminada la actividad es poner a funcionar la turbina unos 30 segundos soacutelo

con salida de agua limpiarla muy bien con un agente desinfectante

lubricarla con su correspondiente aceite y envolverla para esterilizarla

siempre que las instrucciones del fabricante lo permita de no ser asiacute se

desinfectaraacute la parte activa con solucioacuten de glutaraldehiacutedo al 2 A gas

(Ampollas de oxido de etileno) es un gas que viene siendo usado desde

1949 muy utilizado en quiroacutefanos de Hospitales y Cliacutenicas donde existen

unas caacutemaras especiales de succioacuten del gas para evitar su aspiracioacuten por el

personal auxiliar ya que es un poco toacutexico Los paquetes deben ser

envueltos en plaacutestico con una cinta testigo especial para el gas Todo lo que

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

16

aquiacute se esterilize debe airearse miacutenimo por 24 horas El gas actuacutea entre 3 a

8 horas para lograr la adecuada esterilizacioacuten

21101 Desinfeccioacuten

Es la disminucioacuten o reduccioacuten de microorganismos patoacutegenos en un aacuterea Se

realiza con agentes quiacutemicos que deben ser aprobados por la Agencia de

Proteccioacuten Ambiental (EPA) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el

CDC y la ADA Ellos recomiendan el uso de Glutaraldehiacutedo al 2 para

desinfectar el aacuterea de trabajo

Existe en el mercado una sustancia quiacutemica a base de Amonio Cuaternario

que no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni hepatitis B ni algunos

estreptococos por lo cual no es segura usarla como agente desinfectante en

el consultorio odontoloacutegico

El glutaraldehiacutedo al 2 debe usarse con guantes y siacute se utiliza con alguacuten

instrumento eacuteste debe ser enjuagado con agua esteacuteril antes de usarlo en

boca ya que es muy caacuteustico

Los desinfectantes son clasificados como de alto nivel nivel intermedio y

bajo nivel Siempre debemos usar uno de alto nivel como lo es el

glutaraldehiacutedo al 2 El cloro es de bajo nivel y soacutelo elimina completamente

al virus de Inmunodeficiencia Humana ya que eacuteste tiene la ventaja de ser

muy laacutebil por lo cual no es el maacutes recomendado por las instituciones

internacionales antes mencionados

2111 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes adecuada visibilidad y ayudantiacuteaLa visibilidad

depende de 3 cosas acceso adecuado buena luz y campo quiruacutergico libre

de sangre y fluidos

17

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

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7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

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8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

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20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

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El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y

una buena exposicioacuten quiruacutergica La retraccioacuten de los tejidos del campo

operatorio da un buen acceso y ademaacutes protege los tejidos de heridas

accidentales

El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades

del cirujano Es muy difiacutecil hacer buena cirugiacutea con maya ayudantiacutea

2112 GERMENECTOMIacuteA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES

La germenectomiacutea es la exodoncia del germen de un diente en desarrollo oacute

la extraccioacuten del diente en las fases iniciales de la calcificacioacuten cuando se

preveacute un espacio de erupcioacuten deficiente para los terceros molares inferiores

El tercer molar en fase de germen estaacute cerca de la superficie oacutesea la

extraccioacuten es simple y la invasioacuten quiruacutergica es miacutenima comparada con la

extraccioacuten de un tercer molar impactado de un adulto La edad maacutes

apropiada para la germenectomiacutea queda situada entre los 7 y 11 antildeos de

edad

2113 PASOS QUIRUacuteRGICOS PARA REALIZAR LA

GERMENECTOMIacuteA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

AnestesiaSe recomienda troncular utilizaacutendose una dosis miacutenima que da

como resultado una anestesia eficaz Debiendo tener en cuenta que la dosis

toacutexica es de 7 tubos de anesteacutesico en el adulto (70 ndash 80 kg)

Debemos tener conocimientos teoacutericos y praacutecticos de la anatomiacutea bucodental

y de esta manera saber exactamente que nervios vamos a bloquear es

importante haber realizado una correcta historia cliacutenica y asiacute evitar cualquier

problema con el paciente en caso de alergias u otro tipo de situacioacuten

desagradable

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Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

18

Incisioacuten Se realiza una incisioacuten lineal con un mango Ndeg 3 y hoja de bisturiacute Ndeg

15 debe ser limpia sin liacuteneas secundarias deberaacute tener soporte oacuteseo y al

momento de hacerla no lesionar vasos ni arterias el tipo de incisioacuten que se

utilice dependeraacute de cada paso en particular

Levantamiento de colgajo Una vez realizada la incisioacuten procedemos con el

levantamiento de colgajo con un periostoacutetomo se desprenderaacute

cuidadosamente tratando en lo posible de no desgarrarlo de tal modo que

cuando lo regresemos a su posicioacuten original calce perfectamente tambieacuten

debemos verificar que le llegue la suficiente irrigacioacuten al mismo

Los colgajos se hacen para dar acceso quiruacutergico a un aacuterea o para mover

tejido de un sitio a otro

Confirmando el espesor de hueso con una sonda

Prevencioacuten de necrosis el extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la

base a menos que una arteria mayor esteacute incluida en la base

La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la

base

Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguiacuteneo axial en la base del

colgajo Por ejemplo un colgajo palatinoLa base de los colgajos no debe ser

doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el

aporte vascular la incisioacuten se hace paralela a los vasos mayores

Prevencioacuten por dehiscencia Se previene al aproximar los bordes del colgajo

sobre hueso sano y que no haya tensioacuten

Prevencioacuten por desgarramiento Ocurre cuando se intenta hacer un

procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente Una incisioacuten

suturada bien cicatriza igual si es grande o si es pequentildea La incisioacuten

relajante se hace en aacutengulo de 45 grados

Osteotomiacutea Se realiza con fresas de carburo de tugsteno para micromotor

de aire o con una cureta afilada para abrir el acceso no siempre debemos

recurrir a este paso quiruacutergico solo cuando el caso lo amerite

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

19

Operacioacuten propiamente dichaSe realiza un curetaje del foliacuteculo dental y la

papila con una cureta afilada y despueacutes se elimina la porcioacuten coronaria del

diente

Tratamiento de la cavidad Realizamos el curetaje del fondo de los alveolos

retiramos todo tipo de restos de material contaminante y procesos

infecciosos que se encuentren alliacute se hace un lavado profuso con suero

fisioloacutegico y povidine luego se reposiciona el colgajo mucoperioacutestico

Sutura se realiza utilizando una pinza portagujas tijeras quiruacutergicas

generalmente con nylon negro 30 el tipo de punto que usemos depende de

la cantidad de colgajo que hayamos levantado y no deben estar tensos Se

realizan de dos a tres puntos de sutura separados

21131 Tipos baacutesicos de hilos de sutura

Sutura Absorbible Hay tres tiposIntestinal aacutecido poliglicoacutelico y aacutecido

glicoacutelico maacutes aacutecido poligolactiacuten 910 La intestinal se hace de la submucosa

del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res Para darle mayor

resistencia a las enzimas proteoliacuteticas tambieacuten viene como catgut croacutemico

que es recubierto por sales de cromo baacutesicas Viene en empaques con

aceite para prevenir la desecacioacuten El aacutecido poliglicoacutelico y el poligolactiacuten

sufren hidroacutelisis lenta y se reabsorben por macroacutefagos Son menos riacutegidas

que el intestinal

El catgut simple y el croacutemico no se usan para suturar cerca de la superficie

de la piel ya que producen reaccioacuten inflamatoria interna que puede impedir la

cicatrizacioacuten

Sutura no absorbible los tipos maacutes usados son nylon polieacutester y

polipropileno Pueden ser monofilamento multifilamento o ambosLa seda y

el polieacutester solo son multifilamentos El polipropileno solo es monofilamento

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

20

y el nylon es de ambas formasTodos causan alguacuten grado de reaccioacuten

inflamatoriaEl rango de tamantildeo va desde el 7 hasta el 11 ceros Al aumentar

los ceros baja el diaacutemetro y la tensioacuten de la sutura En boca por lo general se

usa tres o cuatro ceros

AGUJAS Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas En cirugiacutea oral se

prefiere la atraumaacutetica La punta variacutea puede ser redonda o cortante En

boca se usa maacutes la cortante

2114 PRINCIPIOS BAacuteSICOS DE SUTURA

Diseccioacuten de tejidos luego de la incisioacuten se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes cuando se

va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio

de divisioacuten luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible

El sangrado de vasos pequentildeos se puede controlar con electrocoagulacioacuten

Las estructuras que se crea que sean nervios pueden ser aisladas por

diseccioacuten o se cambia el plano de diseccioacuten

2115 LONGITUD DE LA INCISIOacuteN

Una incisioacuten adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para

proporcionar espacio operatorio y exposicioacuten oacuteptima

Para decidir en queacute direccioacuten hacer la incisioacuten se debe tener en cuenta

La direccioacuten en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro

y no de un extremo a otro

La direccioacuten de las fibras del tejido en el aacuterea que va a seccionarse variacutea con

el tipo de tejido

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

21

Se obtienen los mejores resultados cosmeacuteticos cuando las incisiones son

paralelas a la direccioacuten de las fibras del tejido Los resultados pueden variar

dependiendo de la capa del tejido involucrado

Teacutecnica de la diseccioacuten Cuando se diseca un tejido se debe hacer una

incisioacuten limpia ininterrumpida a traveacutes de la piel con una presioacuten uniforme

sobre el bisturiacute Debe emplearse la diseccioacuten aguda para cortar los tejidos

restantes El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios vasos

y muacutesculos subyacentes que sea posible

21151 Manejo del tejido

Si se mantiene al miacutenimo el trauma se favorece una cicatrizacioacuten maacutes

raacutepida Durante el procedimiento operatorio el cirujano debe manipular todos

los tejidos con gran suavidad ndash y lo menos posible Deben colocarse con

cuidado los separadores para evitar presioacuten excesiva ya que la tensioacuten

puede causar complicaciones severas alteracioacuten del flujo de sangre y linfa

modificacioacuten del estado fisioloacutegico local de la herida y propensioacuten a la

colonizacioacuten microbiana

21152 Hemostasia

Se pueden utilizar diversos meacutetodos mecaacutenicos teacutermicos y quiacutemicos para

detener el flujo de sangre y liacutequido en el sitio de la herida La hemostasia

permite al cirujano trabajar con mayor precisioacuten en un campo lo maacutes limpio

posible Sin un control adecuado el sangrado de los vasos seccionados o

puncionados o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede

interferir con la visioacuten del cirujano en las estructuras subyacentes

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formacioacuten de

hematoma posoperatorio Un hematoma o seroma en la incisioacuten puede

impedir la aposicioacuten directa necesaria para la unioacuten completa de los bordes

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

22

de la herida El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para

el crecimiento bacteriano que puede causar infeccioacuten Sin embargo cuando

se pinza o se liga un vaso o tejido no se debe aplicar un control demasiado

agresivo La ligadura en masa que involucra aacutereas grandes de tejido puede

producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrizacioacuten

21153 Manteniendo los tejidos huacutemedos

Durante los procedimientos prolongados el cirujano puede irrigar

perioacutedicamente la herida con solucioacuten salina fisioloacutegica (normal) tibia o cubrir

las superficies expuestas con gasas empapadas en solucioacuten salina o cintas

de laparotomiacutea para evitar que los tejidos se resequen

21154 Eliminacioacuten del tejido necroacutetico y del material extrantildeo

Para una buena cicatrizacioacuten es muy importante la desbridacioacuten adecuada

de todo el tejido desvitalizado y la eliminacioacuten de materiales extrantildeos

especialmente en heridas traumaacuteticas La presencia de fragmentos sucios

metal vidrio etc aumenta la probabilidad de infeccioacuten

21155 Seleccioacuten del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de

sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrizacioacuten y minimice la

probabilidad de infeccioacuten El material de sutura adecuado permite al cirujano

aproximar el tejido con el menos trauma posible y con la suficiente precisioacuten

para eliminar espacios muertos La preferencia personal del cirujano juega

un papel importante en la seleccioacuten del material de sutura pero la

localizacioacuten de la herida la direccioacuten de las fibras del tejido y los factores del

paciente influyen tambieacuten en su decisioacuten

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

23

Respuesta celular a los materiales de sutura siempre que se implantan

materiales extrantildeos como las suturas en el tejido eacuteste reacciona Dicha

reaccioacuten variacutea de miacutenima a moderada dependiendo del tipo de material

implantado La reaccioacuten seraacute maacutes marcada si se complica con infeccioacuten

alergia o trauma Inicialmente el tejido desviacutea el paso de la aguja del cirujano

y la sutura Una vez que las suturas se han implantado ocurre edema de la

piel y del tejido subcutaacuteneo Esto puede ocasionar molestia importante al

paciente durante la recuperacioacuten asiacute como una cicatriz secundaria a

necrosis isqueacutemica El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al

ejercer tensioacuten en el material de sutura

21156 Eliminacioacuten del espacio muerto en la herida

Esto es criacutetico para la cicatrizacioacuten El espacio muerto en una herida es el

resultado de la separacioacuten de los bordes que no se han aproximado

estrechamente o del aire atrapado entre los planos del tejido Esto es

especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta

sanguiacuteneo Puede acumularse suero o sangre proporcionando un medio

ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infeccioacuten El

cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apoacutesito de presioacuten para ayudar

a eliminar espacios muertos en la herida

21157 Cierre de la herida

En tanto que se debe aplicar suficiente tensioacuten para aproximar los tejidos y

eliminar el espacio muerto las suturas deben estar lo suficientemente flojas

para evitar molestias exageradas al paciente isquemia y necrosis del tejido

durante la cicatrizacioacuten

Tensioacuten sobre la herida despueacutes de la cirugiacutea la actividad del paciente

despueacutes de la cirugiacutea puede ejercer una tensioacuten excesiva sobre la incisioacuten

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

24

que cicatriza Los tendones y extremidades tambieacuten pueden estar sujetos a

tensioacuten excesiva durante la cicatrizacioacuten El cirujano debe estar seguro que

la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo

suficiente despueacutes de la cirugiacutea para evitar alteraciones de la sutura

2116 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Existe un listado de recomendaciones que hay que dar a los pacientes

despueacutes de una extraccioacuten dentaria

Hemorragia aunque se haya detenido la hemorragia no enjuagar la boca si

se enjuaga suele ocurrir que la hemorragia no se detiene y producir una

curacioacuten maacutes lenta y dolorosa

Aunque es normal que la saliva se tintildea un poco de sangre durante el diacutea si

la hemorragia es importante hacer una bola de gasa o algodoacuten absorbente

colocarla en la herida con presioacuten durante 10 minutos aproximadamentre La

hemorragia se detendraacute

Dolor aunque el efecto del anesteacutesico continuaraacute durante una o dos horas

cuando este desaparezca el paciente sentiraacute algo de dolor requeriraacute

medicacioacuten

Compresas friacuteas aunque en las extracciones simples no es necesario el

paciente tendraacute que colocar compresas friacuteas en la mejilla de la extraccioacuten de

una a tres horas delicadamente

Comida comer alimentos blandos masticaacutendolos del lado opuesto a la

extraccioacuten Evitar alimentos irritantes

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

25

22 ELABORACIOacuteN DE HIPOTESIS

Si se realiza la germenectomiacutea en los terceros molares inferiores se evitaran

complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o impactacioacuten de dicho diente

23 IDENTIFICACIOacuteN DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE Si se realiza la germenectomiacutea como tratamiento

preventivo para los terceros molares inferiores

DEPENDIENTE Se evitaran complicaciones que acompantildean a la erupcioacuten o

impactacioacuten del tercer molar inferior

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

26

24 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES

VARIABLES VARIABLES

INTERMEDIAS INDICADORES METODOLOGIacuteA

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Realizacioacuten de

germenectomiacutea del

tercer molar

inferior

EDAD ADECUADA 7-15 ANtildeOS Revisioacuten

bibliograacutefica

Cualitativa

Radiograacutefica

GEacuteNERO FEMENINO

MASCULINO

TIEMPO

QUIRUacuteRGICO

CORTO

VARIABLE

DEPENDIENTE

Evitar

complicaciones que

acompantildean a la

erupcioacuten o

impactacioacuten del

tercer molar

inferior

COMPLICACIONES

TUMORALES

QUISTES

AMELOBLASTOMAS

GRANULOMAS

TUMORES

MALIGNOS

COMPLICACIONES

MECAacuteNICAS

ULCERACIOacuteN

LINGUAL

DESPLAZAMIENTO

DENTARIO

ALTERACIONES DE

LA ATM

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA

AGUDA SUPURADA

CROacuteNICA

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

27

CAPITULO III

METODOLOGIacuteA

31 LUGAR DE LA INVESTIGACIOacuteN

La investigacioacuten no se llevoacute a cabo en una cliacutenica ya que se ha realizado a

base de textos antes publicados libros publicaciones en internet y

comentarios de odontoacutelogos

32 PERIODO DE LA INVESTIGACIOacuteN

2011-2012

33 RECURSOS EMPLEADOS

331 RECURSOS HUMANOS

Doctor especialista en cirugiacutea

Tutor

332 RECURSOS MATERIALES

Material Bibliogaacutefico

textos varios

Artiacuteculos publicados en internet

Libros

Anestesia carpule aguja desechable

Bisturiacute hoja 15

Porta bisturiacute 3

Separadores de Farabeuf

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

28

Micromotor fresas quiruacutergicas en el caso de realizar osteotomiacuteas u

odontoseccioacuten

Cuchareta

Hilo de sutura 11

Pinza porta aguja

34 UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo de investigacioacuten no cuenta con un universo y muestra ya

que se ha realizado con base bibliograacutefica de diferentes autores antes

publicadas

35 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN

BIBLIOGRAacuteFICA- porque va a tomar como referencia investigaciones en

documentos realizados anteriormente para establecer un punto de

comparacioacuten

36 DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN

Este trabajo es bibliograacutefico ya que se realizoacute mediante la revisioacuten y

comparacioacuten de libros revistas y paacuteginas de internet

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

29

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES

Hasta el momento no hay ninguacuten modelo que permita predecir de forma

fiable si tendraacute lugar la erupcioacuten o la retencioacuten de un cordal por tanto puede

decirse que la extraccioacuten profilaacutectica del germen del tercer molar se efectuacutea

de forma empiacuterica Esta extraccioacuten profilaacutectica ha sido indicada como una

terapeacuteutica beneficiosa para el paciente ya que evitaraacute la aparicioacuten de

complicaciones de naturaleza quiacutestica o infecciosa

El tiempo requerido es corto (15-30 minutos) y la invasioacuten quiruacutergica

insignificante

Parece apropiado para mejorar el pronoacutestico a largo plazo del tratamiento

ortodoacutentico el recomendar la extraccioacuten precoz de los terceros molares

inferiores sobre todo cuando interfieren en la erupcioacuten y existe deacuteficit claro de

espacio

Lo importante es la evaluacioacuten ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologiacutea asociada en relacioacuten al saco pericoronario o en relacioacuten a toda la

parte periodontal

42 RECOMENDACIONES

No obstante en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser uacutetil como pilar de una

proacutetesis o anclaje ortodoacutentico especialmente si falta el primer o el segundo

molar

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

30

Por tanto la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares no debe ser

considerada como una terapeacuteutica rutinaria sin hacer antes una evaluacioacuten

cuidadosa de las indicaciones reales y la relacioacuten coste-beneficio

No olvidar que hay situaciones cliacutenicas que se deben tomar en cuenta antes

de la decidir o no realizar dicho procedimiento como por ejemplo en

pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar exitosamente

y tener un papel funcional en la denticioacuten

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

31

BIBLIOGRAFIacuteA

1 wwwesscribdcom

2 wwwiztacalaunammx

3 wwwjaverianaeduco

4 httpwwwhospitalposadasgovarasistserviciosmolar_retenidopdf

5 httpwwwactaodontologicacomediciones19972tercer_molarasp

6 httpwwwelsiglodetorreoncommxnoticia271320html

7 httpwwwrevistacienciascompublicacionesEkEuppuuVpxnzhymZL

php

8 httpwwwsedenagobmxpdfsanidadterceros_molarespdf

9 http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGI

ATratado_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

10 httpscieloisciiiesscielophppid=S1698-

44472005000500007ampscript=sci_arttext

11 httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

12 httpwwwmedicinaoralcommedoralfree01v10i5medoralv10i5p422

pdf

13 httpwwwpersonalesulpgcesmvicentedcmqCapitulo2012-

20Inclusiones20dentariaspdf

14 httpwwwunneeduarWebcytcom20043-MedicinaM-004pdf

15 wwwidapcommxapuntesEmbriologiaOdontognesis(10)doc

16 wwwbdigitalunaleduco63411978958444286410pdf

17 httpesscribdcomdoc53465634Exodoncia-Del-Tercer-Molar-

Factores-Que-Deter-Min-An-Complejidad

18 wwwangelfirecomproenriquecp4html

19 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 45 Nordm 4 2007

20 implantesuddcomfilescirugiaSem02-Incisiones-suturasdocx

32

21 httpwwwbuenastareascomensayosGermenectomia-De-Los-

Terceros-Molares4432447html

22 wwwodontomarketingcomBIOSEGURIDADpdf

23 esscribdcomManual-de-Control-de-Infeccion-y-Bioseguridad

24 wwwactaodontologicacom rsaquo rsaquo VOLUMEN 40 Nordm 2 2002

33

ANEXOS

34

ANEXO 1

Germenectomiacutea de los terceros molares en pacientes mayores de 14 antildeos

Fuente

http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGIATrata

do_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

34

ANEXO 1

Germenectomiacutea de los terceros molares en pacientes mayores de 14 antildeos

Fuente

http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGIATrata

do_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

35

ANEXO 2

Los cordales inferiores alteran la erupcioacuten de los segundos molares

inferiores (48 que impide la erupcioacuten del 47

Fuente

http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGIATrata

do_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

36

ANEXO 3

Germenectomiacutea de los terceros molares en pacientes menores de 14 antildeos

Fuente

http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGIATrata

do_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

37

ANEXO 4

Los geacutermenes de los cordales inferiores previsiblemente obstaculizaraacuten la

erupcioacuten de los segundos molares

Fuente

http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGIATrata

do_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

38

ANEXO 5

Desarrollo del tercer molar seguacuten la edad del paciente

Fuente

httptercerosmolaresrtenidosblogspotcom2011_03_01_archivehtml

39

ANEXO 6

Efectos de la discrepancia posterior La DP tiene como efecto maacutes

importante

la sobre-erupcioacuten de los molares

Fuente

http19018618100bibliotecadatoslibrosODONTOLOGIACIRUGIATrata

do_de_Cirugia_BucalTratado_de_Cirugia_Bucal00437html

40

ANEXO 7

GERMENECTOMIA EN PACIENTE DE 12 ANtildeOS

Situacioacuten del germen del tercer molar alrededor de los 9 antildeos Noacutetese la

proximidad de este con la mucosa de espacio retromolar

Fuente httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

41

ANEXO 8

GERMENECTOMIA EN PACIENTE DE 12 ANtildeOS

Noacutetese la proximidad de este con la mucosa de espacio retromolar

Fuente httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

42

ANEXO 9

GERMENECTOMIA EN PACIENTE DE 12 ANtildeOS

Etapa de eliminacioacuten del germen

Fuente httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

43

ANEXO 10

GERMENECTOMIA EN PACIENTE DE 12 ANtildeOS

Reposicioacuten de tejidos

Fuente httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf

44

ANEXO 11

Radiografiacutea Final

Fuente httpwwwijodontostomatcompdf2(1)Porque_pdf