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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TÍTULO DE TESIS:
“ISOINMUNIZACIÓN ANTI RH ATENDIDAS EN EL ÁREA DE
GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO
PERIODO LECTIVO 2014”
REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE:
MÉDICO
NOMBRE DEL ALUMNO
MEYSI ANDREA ESCOVAR HI FONG
NOMBRE DEL TUTOR
DR. EDISON REA ANDRADE
Guayaquil-Ecuador
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TÍTULO DE TESIS:
“ISOINMUNIZACIÓN ANTI RH ATENDIDAS EN EL ÁREA DE
GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO
PERIODO LECTIVO 2014”
REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE:
MÉDICO
NOMBRE DEL ALUMNO
MEYSI ANDREA ESCOVAR HI FONG
NOMBRE DEL TUTOR
DR. EDISON REA ANDRADE
Guayaquil-Ecuador
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Sra. Meysi Andrea Escovar
Hi Fong, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el título de Médico.
___________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ __________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE LA
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRA MEYSI ANDREA
ESCOVAR HI FONG CON C.I. # 0912676731
CUYO TEMA DE TITULACIÓN ES: ISOINMUNIZACIÓN ANTI RH
ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LE ÓN
BECERRA DE MILAGRO PERIODO LECTIVO 2014
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_______________________
DR. EDISON REA ANDRADE
III
CERTIFICADO GRAMÁTICO
Lcda. Carmen Hi Fong de Parra, con domicilio ubicado en Guayaquil, por medio de la
presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado el trabajo de Titulación de Grado
elaborada por la Sra. Meysi Andrea Escovar Hi Fong previo a la obtención del título de
Médico.
TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: ISOINMUNIZACION ANTI RH
ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LE ÓN
BECERRA DE MILAGRO PERIODO LECTIVO 2014
El trabajo de la titulación revisada ha sido de acuerdo a las normas gramaticales y de
sintaxis vigentes de la lengua española
________________________
LCDA. CARMEN HI FONG DE PARRA
IV
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a Dios por darme salud y
fuerzas para salir siempre adelante, a mi familia por siempre haber estado conmigo, en
especial a mi tía Carlota Hi Fong y a mi hija Luciana Arteaga.
V
AGRADECIMIENTO
La finalización del presente trabajo de tesis, se lo debo agradecer a Dios, por
bendecirme para llegar a esta etapa de mi vida, porque está haciendo realidad mi sueño
anhelado.
Quiero expresar mi agradecimiento a mi hija Luciana, porque ella tuvo que soportar días
sin mi compañía, sin poder entender, a su corta edad, que aunque no quisiera, era
imposible compartir tiempo juntas. A pesar de ello, cada vez que podía aprovechamos
hermosos momentos, en la que su sonrisa me llenó de ánimos y fuerzas para continuar.
Agradezco a mi familia, fuente de apoyo constante e incondicional en mi vida y más
aún en mis duros años de estudio. A mi mamá Meysi Hi Fong que ha sido siempre
madre y padre para mí, y aunque esté en otro país siempre me aconseja. A mis tías
Carlota y Carmita, quienes fueron las que me hicieron entrar en razón cuando quise
retirarme de la carrera.
A mi papá Yavir Escovar, por haberme negado su apoyo y su cariño; esto me hizo más
fuerte, me enseñó a luchar por lo que quiero, no le guardo rencor, mi Dios es grande y
jamás me deja sola.
VI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “I SOINMUNIZACION ANTI RH ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO PERIODO LECTIVO 2014” AUTOR/ ES: Meysi Andrea Escovar Hi Fong
REVISORES: Dr. Edison Rea Andrade
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Junio del 2015 Nª DE PÁGS: 42
ÁREAS TEMÁTICAS: Ginecología
PALABRAS CLAVE: Isoinmunización, Rh negativo, Enfermedad Hemolítica Perinatal, Kernicterus, neonatos RESUMEN: Tras los ensayos realizados por Landsteiner y Wiener, en conejos, demostrando que era capaz de aglutinar los eritrocitos, llamándolos Rhesus positivo y en caso contrario Rhesus negativos. Se considera que hasta un 16% de los neonatos con este problema de salud tendrán Kernicterus si no son tratados, estas complicaciones deberían desaparecer si hubiese una atención primaria de salud eficaz. La falta de APS que ha imperado en nuestra estructura de salud pública, no ha permitido cumplir con los objetivos del milenio y el plan del buen vivir, por lo que la isoinmunización es un problema de salud pública de primer orden. Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0984996891 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina Teléfono: 042288126
E-mail:
VII
RESUMEN
Tras los ensayos realizados por Landsteiner y Wiener, en conejos, demostrando que era
capaz de aglutinar los eritrocitos, llamándolos Rhesus positivo y en caso contrario
Rhesus negativos.
Se considera que hasta un 16% de los neonatos con este problema de salud, tendrán
Kernicterus si no son tratados, estas complicaciones deberían desaparecer si hubiese una
atención primaria de salud eficaz.
La falta de atención primaria de salud que ha imperado en nuestra estructura de salud
pública, no ha permitido cumplir con los objetivos del milenio y el plan del buen vivir,
por lo que la isoinmunización es un problema de salud pública de primer orden.
Palabras Clave: Isoinmunización, Kernicterus, neonatos.
VIII
ABSTRACT
After testing by Landsteiner and Wiener, in rabbits, showing that it was able to
agglutinate erythrocytes, calling them Rhesus +, and otherwise Rhesus negative.
Is considered that up to 16% of infants with this health problem will be Kernicterus if
treated, these complications should are not disappear if there is an effective PHC.
The lack of APS which has prevailed in our public health structure, has not meet the
Millennium development goals and the plan of good living, so the isoimmunization is a
major public health problem.
Key words: isoimmunization, Kernicterus, new borns.
IX
ÍNDICE GENERAL
CONTENIDO…………… ...………………………………………………...Pág.
CERTIFICADO DE APROBACIÓN……………………………………………………I
CERTIFICADO DEL TUTOR………………………………………………………….II
CERTIFICADO GRAMÁTICO………………………………………………………..III
DEDICATORIA………………………………………………………………………..IV
AGRADECIMIENTO…………………………………………………………………..V
FICHA DE REGISTRO DE TESIS……………………………………………………VI
RESUMEN…………………………………………………………………………….VII
ABSTRACT……………………………………………………………….…………VIII
ÍNDICE……………………………………………………………………….………..IX
1. INTRODUCCIÓN AL TEMA …………………………………………..1
1.1. Planteamiento del problema……………………………………………….1
1.1.1 Determinación del problema…….…………………………………….......2
1.1.2 Formulación del problema………………………………………………...3
1.1.3 Preguntas de investigación……………….………………………………..3
1.1.4 Justificación……………………………………………………………….4
1.1.5 Viabilidad………………………………………………………………….5
1.2 Formulación de objetivos generales y específicos…..….………....………5
1.2.1 Objetivos generales……..…...……………….……………………………6
1.2.2 Objetivos específicos…………………….………………………………..6
1.3 Hipótesis…………………………………………………………………..7
1.4 Variables……………………………...…………………………………...7
1.5 Operacionalización de las variables………………………………………8
2. MARCO TEÓRICO ………………...………………………………………..9
2.1 Conceptos…………………………………………………………………….9
2.1.1 Sistema Rh………………………………………………………………….9
2.1.2 Incompatibilidad Rh………………………………………………………..9
2.1.3 Isoinmunización…………………………….………………………………9
2.1.4 Causas de Isoinmunización…………………………..……………………10
2.1.5 Enfermedad Hemolítica Perinatal…………………………………………10
2.1.6 Clasificación de la severidad de EHP…..…………………………………11
2.1.7 Kernícterus……………………………………………………………...…12
2.1.8 Diagnóstico………………………………………………………………..13
2.1.9 Tratamiento………………………………………..……………………..14
2.1.10 Profilaxis de la Isoinmunización Rh…………..…………………………15
3. MATERIALES Y MÉTODOS ......................................................................17
3.1 Materiales…………………………………………………………………...17
3.1.1 Lugar de investigación……………………………………………………17
3.1.2 Periodo de investigación……………………………………………….….17
3.1.3 Universo…………………………………………………………………...17
3.1.4 Muestra……………………………………………………………………17
3.1.5 Criterios de inclusión y exclusión………………………...………………17
3.1.5.1 Criterios de inclusión……………………………………………………17
3.1.5.2. Criterios de exclusión…………………………………………………..18
3.2 Tipo de investigación……………………………………………………….18
3.2.1 Diseño de la investigación………………………………………………...18
3.2.2 Técnica de recolección de datos…..………………………………………18
3.2.3 Aspectos legales y éticos…………..……………………………………...19
3.3 Recursos empleados……………………………………………….………..19
3.3.1 Recursos humanos………………………………………………………..19
3.3.2 Recursos de oficina……………………………………………………….19
3.4 Cronograma…………………………………………………………………20
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.....………………………………………...21
5. CONCLUSIONES……………….………..……………………...…………26
6. RECOMENDACIONES……………………………………………………26
7. BIBLIOGRAFÍA …………………………………...……………………….27
1
I.-INTRODUCCIÓN
Diversos experimentos dieron lugar al apogeo de la inmunohematología, existiendo
hoy, transfusiones seguras, establecer la etiología y patogenia de la eritroblastosis fetal y
a permitido el desarrollo de la ciencia humana.
Diamond y Blackfan, en 1932, encontraron que la presencia de eritroblastos en la
circulación sanguínea de neonatos junto a maceración, concluyeron que era una
patología a profundizarse.
Darrow en 1938, descubrió la destrucción de glóbulos rojos fetales por el paso a través
de la placenta de anticuerpos de la madre, que reaccionaban con la hemoglobina del
producto siendo una teoría bastante acorde con la realidad.
En 1940 Landsteiner y Wiener, inyectaron a conejos, sangre de monos Macacos Rhesus
y demostraron que el suero de la sangre del conejo, que contenía factores anti-Rhesus,
era capaz de aglutinar los hematíes en la mayoría de los casos, denominándolos Rhesus
positivos, hoy RH positivos. En el grupo restante mucho menor en el que no hubo esta
reacción se denominó Rhesus negativos (RH negativos). (1)
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En México, un 0,33% de la mortalidad neonatal, es a causa de isoinmunización RH,
aproximadamente un 40 a 60% de los recién nacidos presenta síndrome ictérico, de
ellos los casos de incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas. Un 10% de las
madres Rh negativo se sensibiliza después de su primer embarazo; más un 30% lo
presenta después del segundo embarazo, un 60% en embarazos más numerosos. El
riesgo de sensibilización post aborto es 4%, después de un aborto provocado es de un 6
a 8%.(2)
Se considera que de un 6% a un 16% de los recién nacidos afectados por eritroblastosis
desarrollarán Kernícterus si son dejados a su evolución natural, algunos presentarán
2
secuelas neurológicas, constituyendo el 9% de todos los casos de parálisis cerebral,
mientras que en Norte América, la hidropesía fetal y el Kernícterus como
complicaciones de la isoinmunización han desaparecido ampliamente como resultado de
atención primaria de salud. (2)
Generalmente el primer producto no estará afectado, salvo que no se hubiesen
contabilizado abortos, los cuales podrían haber causado ya estimulación antigénica
quedando así los nuevos productos expuestos.(2) (3)
La hidropesía fetal es una gravísima complicación de la isoinmunización Rh en la que
se aprecia una anemia grave tras la elevada presentación de hemolisis produciendo
insuficiencia cardiaca, edema, en caso de nacer presentará distrés respiratorio y
shock.(2)
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El factor Rh es un sistema complejo y polimórfico integrado. En la práctica hospitalaria
y transfusional, los antígenos expresados son: D, E, C, c, e. (1)
A las personas portadoras del antígeno D se las denomina Rh positivo y por el contrario,
a las que no lo tienen Rh negativo. (1) (3)
En la influencia de la incompatibilidad Rh: durante el embarazo, los glóbulos rojos del
feto pueden pasar al torrente sanguíneo de la materno de forma transplacentaria,
pasando desde la enfermedad hemolítica a el Kernícterus con sus letales daños al SNC
de por vida. (2) (5)
Esto es lo que buscamos prevenir en el Hospital León Becerra de Milagro, obteniendo
los resultados de países como Estados Unidos que ha logrado desaparecer sus cifras de
isoinmunización Rh en su población.
3
1.1.2FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
La gran demanda de pacientes que tiene el Hospital León Becerra de Milagro, además
de ser hospital general y de referencia, ha causado que este frecuentemente inmerso en
casos de madres con probable casos de isoinmunización Rh, la gran demanda de
embarazos en adolescentes y la falta de controles prenatales lo vuelven un problema de
salud pública, al presentarse una notable morbimortalidad de pacientes con esta
dificultad.
1.1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Dispone el Hospital León Becerra de Milagro de galenos capacitados para el
diagnóstico oportuno de Isoinmunización Rh?
2. ¿Cuántos pacientes al año recibe el Hospital León Becerra de Milagro con el
diagnóstico de Isoinmunización Rh?
3. ¿Se realiza rutinariamente a todas las usuarias del servicio de ginecología
tipificación del grupo sanguíneo?
4. ¿Aquellas usuarias en quienes se encontró tipificación RH negativo, se realizó
también tipificación al padre del producto para determinar riesgo de isoinmunización?
5. ¿Dispone el Hospital León Becerra de Milagro de técnicas no invasivas como las
ecografías para determinar productos con signos patológicos?
6. ¿Dispone el Hospital León Becerra de Milagro de técnicas invasivas como la
amniocentesis y cordocentesis para determinar grados de hemólisis en productos
patológicos?
7. ¿Cuántas usuarias fueron Rh negativas en el periodo de estudio?
8. ¿Cuál es la mortalidad en el Hospital León Becerra de Milagro a causa de la
Isoinmunización RH en el periodo de estudio?
4
1.1.4 JUSTIFICACIÓN
Ante esta patología que generalmente toma a las madres muy confiadas ya que su
primer embarazo cursó con toda normalidad, asociado a la falta de atención primaria
que ha imperado en nuestra estructura de salud pública, también tomemos en cuenta los
objetivos del milenio de la OMS y el plan del buen vivir, todo esto catapulta a la
isoinmunización como problema de salud pública de primer orden.
La gran demanda de usuarios que tiene el Hospital León Becerra de Milagro (un
hospital de referencia) los esfuerzos del MSP, no son suficientes para disminuir la tasa
de mortalidad infantil en este lugar.
El Hospital en el que se realizará el estudio se encuentra en un proceso de
reestructuración e implementación, que se ha venido dando de forma acelerada y
óptima, siempre manteniendo la calidez en la atención como lo preconizan las normas
del MSP, a pesar de ello aún existen falencias tecnológicas y de insumos que
comprometen la calidad de la atención.
Conocer:
-El número de galenos que recibieron capacitaciones para tratar casos de
isoinmunización.
-Las edades más frecuentes en las que se produce la isoinmunización Rh, cantidad de
pacientes Rh negativas que acuden al Hospital León Becerra de Milagro, nos ayudará a
brindar una atención de calidad y calidez al enfocar los recursos a los grupos de riesgo.
Todo lo antes descrito justifica la isoinmunización Rh como tema de tesis que nos
permitirán mejorar la atención a nuestros usuarios.
5
Aplicación Práctica
El presente estudio servirá para evaluar el cumplimiento de los protocolos del
Ministerio de Salud Publica en el Hospital León Becerra de Milagro, contribuyendo así
con el buen manejo del paciente en control Gineco-Obstétrico.
1.1.5 VIABILIDAD
El presente tiene la autorización del Hospital León Becerra de Milagro, permitiendo
así que el cuerpo médico, y los usuarios en general conozcan sobre la problemática de la
isoinmunización Rh.
6
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFIC OS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Conocer los métodos diagnósticos y el número de galenos capacitados en el Hospital
León Becerra de Milagro, que permitan el diagnóstico oportuno de Isoinmunización Rh,
para un oportuno tratamiento.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1) Determinar el número de galenos del Hospital León Becerra de Milagro
capacitados para el diagnóstico oportuno de Isoinmunización Rh.
2) Conocer el número de pacientes que recibe el Hospital León Becerra de
Milagro a los cuales se les aplica el diagnóstico de Isoinmunización Rh en el año
estudiado.
3) Entender el porcentaje de embarazadas a quienes rutinariamente se les realizó
en el servicio de ginecología una tipificación del grupo sanguíneo en el período
estudiado.
4) Saber el porcentaje de usuarias embarazadas Rh negativo a quienes se realizó
también tipificación al padre del producto para determinar riesgo de isoinmunización.
5) Estimar si el Hospital León Becerra de Milagro dispone de métodos
diagnósticos no invasivos para determinar productos con signos patológicos.
6) Observar si el Hospital León Becerra de Milagro dispone de técnicas invasivas
para determinar grados de hemólisis en productos patológicos.
7) Notar el porcentaje de usuarias que fueron Rh negativo en la muestra de estudio.
8) Determinar la mortalidad en el Hospital León Becerra de Milagro a causa de la
Isoinmunización Rh en el periodo de estudio.
7
1.3 HIPÓTESIS
Al menos el 40 % de las usuarias que acudieron al Hospital León Becerra de Milagro el
período 2014 tuvieron tipificación sanguínea Rh negativo.
Ningún paciente en el Hospital León Becerra de Milagro diagnosticado de
Isoinmunización Rh contó con técnicas invasiva para determinación de la severidad de
la hemólisis del producto.
1.4 VARIABLES
Independiente
Grupo sanguíneo
Dependiente
Isoinmunización Rh
Intervinientes
Edad materna
Paridad
8
1.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición Dimensión Indicador
Variable
independiente:
Grupo sanguíneo
Un tipo de clasificación de los
eritrocitos por las características
de su superficie. Las dos
clasificaciones más importantes
para describir los grupos es el
sistema ABO y Rh.
Todo usuario en
su stock de
exámenes de
laboratorio
Cuantitativa por
medio de los
exámenes de
laboratorio.
Variable
dependiente:
Isoinmunización
RH
Patología que se origina en una
gestante Rh negativa y producto
Rh positiva. Cuando los glóbulos
rojos fetales entran en contacto
con el torrente sanguíneo
materno, entonces se
crean anticuerpos contra los
glóbulos rojos fetales,
destruyéndolos.
Referido en las
evoluciones de las
historias clínica
De forma
cuantitativa y
cualitativa por
medio de la
revisión de
historias clínicas.
Variables
intervinientes:
Edad
La edad es el periodo que ha
transcurrido desde el nacimiento
del individuo.
Referido en la
anamnesis de la
historia clínica en
la muestra de
estudio.
De forma
cuantitativa por
medio de revisión
de las anamnesis.
Paridad
Cantidad medida número de
ocasiones que una mujer ha
estado en gestación.
Referido por los
usuarios al
momento de
realizar la
anamnesis.
Cuantitativa por
medio de la
revisión de los
antecedentes
gineco obstétricos
9
2. MARCO TEÓRICO
2.1 CONCEPTOS:
2.1.1 SISTEMA RH:
Se trata de un sistema de grupo sanguíneo complejo y polimórfico integrado hasta el
momento actual por un total de 45 antígenos que se expresan en la membrana del
hematíe. Algunos antígenos son D, E, C, c, y e. (1)
Las personas portadoras del antígeno D se las denomina Rh positivo (Rh +) y, por el
contrario, a las que carecen de él, Rh negativo (Rh -). (1)
2.1.2 INCOMPATIBILIDAD RH (D):
Se presenta cuando la madre es Rh (D) – y el padre Rh (D)+. Los grupos sanguíneos y
el factor Rh se heredan de los progenitores. El feto puede ser Rh positivo. Si algunos
glóbulos rojos de un feto Rh positivo pasan al torrente sanguíneo de una mujer con Rh
negativo, ella reaccionará ante el antígeno D presente en la sangre del feto produciendo
anticuerpos, lo que se denomina “incompatibilidad Rh” (1) (2)
2.1.3 ISOINMUNIZACIÓN:
Consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de
los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno). Los hematíes
son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una
reacción antígeno-anticuerpo. Puede causar enfermedad hemolítica perinatal (EHP) o
eritroblastosis fetal. (1) (12)
La embarazada con grupo Rh negativo y cuya pareja sea del mismo grupo sanguíneo
(Rh negativo) no requiere profilaxis para isoinmunización. Si hay duda razonable ya
sea del hemotipo de la pareja o de la paternidad, se debe aplicar la inmunoglobulina anti
D. (2) (12)
Debe determinarse desde la primera consulta la tipificación sanguínea de la paciente
embarazada y de su pareja tanto para el sistema ABO como para el Rh. Si una
10
embarazada se detecta que es Rh negativa debe realizarse una búsqueda de anticuerpos
anti D (Coombs Indirecto) a la brevedad posible, incluso a la paciente primigesta. (2) (12)
La embarazada Rh negativa que no esté Isoinmunizada debe recibir Inmunoglobulina
anti D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos que el padre del bebé sea Rh
negativo y esté completamente seguro de ello. (2) (12)
2.1.4 CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN:
La isoinmunización se produce por un episodio de sensibilización previo: (3) (12)
• Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se
produciría isoinmunización en el 17% de las gestantes RhD (-) con feto RhD (+) en
ausencia de administración de gammaglobulina.
• Transfusión de sangre y hemoderivados.
• Amenaza de aborto.
• Embarazo ectópico.
• Placenta previa sangrante.
• Desprendimiento de placenta normoinserta.
• Trasplantes de órganos.
• Drogadicción endovenosa.
2.1.5 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL (EHP):
Es el resultado de hemólisis y producción compensatoria de eritrocitos por parte del
feto. Varia en su forma, su forma leve produce grado moderado de ictericia la cual suele
responder a la luminoterapia. Pero puede presentarse de forma grave que puede causar
discapacidad física y retardo mental. La anemia hemolítica afecta principalmente al
feto, mientras que al neonato lo afecta la anemia, pero se ve más afectado por la
hiperbilirrubinemia, que se observa dentro de las primeras 24 horas de nacido y alcanza
su máximo nivel a los 3 o 4 días posteriores si no es tratado. Esta ictericia se debe a la
incapacidad del recién nacido para excretar la bilirrubina derivada de la hemólisis del
hematíe. (3) (13)
11
Para que se establezca la EHP deben cumplirse las siguientes condiciones:
• Que la madre desarrolle una respuesta inmune contra el antígeno del glóbulo
rojo fetal.
• Que el anticuerpo materno sea capaz de atravesar la barrera placentaria y éste
pase a la circulación fetal.
• Que el anticuerpo materno sea específico para el antígeno fetal.
• Que el glóbulo rojo fetal posea el antígeno.
• Que el anticuerpo sea una gammaglobulina la que una vez unida al antígeno del
glóbulo rojo fetal pueda provocar su aglutinación y posterior hemólisis. (11)
2.1.6 CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE EHP
Enfermedad leve: Estos recién nacidos son sanos y no requieren de tratamiento especial
antenatal ni posnatal, nacen con niveles de hemoglobina mayores a 12 g/dl, la que no
desciende a menos de 11 g/dl. La bilirrubina de cordón es menor de 4 mg/dl y ésta no
aumenta en el período neonatal a más de 20 g/dl (15-17,5 g/dl en prematuros). Estos
recién nacidos son sanos y no requieren de tratamiento especial antenatal ni posnatal,
sobreviven en un 100%. Su incidencia es de 45 a 50%. (3) (11)
Enfermedad moderada: Recién nacidos generalmente en buenas condiciones y con
hemoglobina de cordón mayor de 9 g/dl. El recién nacido no está hidrópico pero como
consecuencia de la intensa hemólisis y de su incapacidad hepática relativa de conjugar
la bilirrubina, desarrolla rápidamente hiperbilirrubinemia indirecta la que por su
indisolubilidad en agua y alta afinidad por los lípidos atraviesa la membrana celular
neuronal e interfiere con su metabolismo produciendo finalmente la muerte de ésta
adoptando el cerebro un intenso color amarillo. Esta severa encefalopatía tiene una alta
mortalidad. Esta severa encefalopatía tiene una mortalidad del 90%; el 10% restante
sobrevive con severas secuelas espásticas coreoatetósicas y sordera profunda. Su
incidencia es de 25-30%. (3) (11)
Enfermedad severa: La enfermedad se manifiesta en su máxima expresión, el hidrops
fetal. La mitad de las veces antes de las 34 semanas y el resto después de esta edad
gestacional. Sin tratamiento la condición tiene una alta mortalidad perinatal. La
12
patogénesis del hidrops corresponde a un cuadro de severa anemia (hematocrito menor
de 15%), función hepática prácticamente solo dedicada a eritropoyesis e hipo-
proteinemia, alteración en el metabolismo lipídico, hipertensión portal e insuficiencia
cardíaca (24). El feto desarrolla progresivamente edema, ascitis, hidrotórax, derrame
pericárdico, polihidroamnios y finalmente muere por disfunción hipóxica miocárdica.
Pese a los niveles elevados de bilirrubina indirecta, dado la depuración de ésta hacia el
líquido amniótico a través de membranas y piel, y parcialmente hacia la madre a través
de la placenta, no desarrollará hiperbilirrubinemia importante in útero. Sin tratamiento
la condición tiene una mortalidad perinatal cercana al 100% y la sobrevida de recién
nacidos hidrópicos debe considerarse excepcional. El feto desarrolla progresivamente
edema, ascitis, hidrotórax, derrame pericárdico, polihidroamnios y finalmente muere
por disfunción hipóxica miocárdica. Su incidencia es de 20 a 25%. (3) (11)
2.1.7 KERNÍCTERUS:
Consecuencias neurológicas del depósito de bilirrubina no conjugada en el tejido
cerebral (ganglios basales y núcleos del cerebelo). Se presenta con marcada ictericia,
letargia, rechazo a la alimentación o mala succión, hipertonía, opistótonos, llanto agudo,
fiebre. Los RN con impregnación o Kernícterus que sobreviven, pueden evolucionar
con hipotonía, extrapiramidalismos, alteraciones de audición), displasia dental, incluso
hasta la parálisis cerebral. (7) (11)
Mayor riesgo de Kernícterus con los siguientes valores de Bilirrubina Total: RN sano, a
término sin factores de riesgo: >25 mg/dl. RN con factores de riesgo: > 20 mg/dl. (7)
13
2.1.8 DIAGNÓSTICO:
Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán:
1) Determinación del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita. (9) (12)
2) Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (Test de Coombs indirecto),
tanto en pacientes Rh (D)+, como en las Rh (D) - . Detectan la presencia de IgG. (9)(11)
Si no se detecta ningún anticuerpo (Test de Coombs indirecto negativo), es conveniente
repetir las pruebas en cuyo caso se debe realizar un monitoreo repitiendo la prueba cada
30 días hasta las 28 semanas. (13)
3) Si se detecta algún anticuerpo se realizarán pruebas adicionales para determinar la
especificidad, cuantificarlo y evaluar su significado clínico (tener presente la
positivización transitoria en caso de que se haya administrado gamma-globulina anti-D
profiláctica previamente). (13)
4) Ecografía: el ecografista debe buscar signos tempranos de hidrops que son:
engrosamiento placentario, polihidroamnios y ascitis laminar. El edema, derrame
pericárdico e hidrotórax son de aparición tardía. (11)
Se realizarán pruebas para evaluar el estado del neonato: (4)
Exámenes de laboratorio: Niveles de bilirrubinas parciales y totales, hematocrito
capilar, Hb, reticulocitos, Coombs directo, tipificación, glicemia, Determinación de
albúmina sérica y la relación albúmina/bilirrubina. (4) (7) (14)
14
2.1.9 TRATAMIENTO
1. Tratamiento materno: mediante inmunoglobulinas endovenosas y plasmaféresis. Se
realiza dos plasmaféresis de 2000ml en un intervalo de 48h (días 1 y 3) seguidas de
administración durante dos días consecutivos (días 3 y 4) de inmunoglobulina
endovenosa a dosis de 0,8gr/kg+20gr cada día. Los ciclos se repiten cada 3 semanas,
iniciándose a las 12-14 semanas de gestación. (5) (10) (13)
2. Transfusión intrauterina: Es el método a elegir si se hace necesario tratar al feto
antes de la semana 32 de la gestación. Tiene como objetivo combatir la anemia.
Tratamiento de elección cuando confirma una anemia fetal grave (en general
hemoglobina 80%), el volumen de sangre a transfundir (suele oscilar entre 20 y 100
ml). La sangre transfundida será grupo O Rh (D) negativo, de menos de 72 horas,
desleucocitada e irradiada. Puede utilizarse sangre materna si ésta es ABO compatible.
El objetivo es remontar el hematocrito hasta el 35%-45%, salvo en fetos hidrópicos (con
hematocritos frecuentemente inferiores al 10%), en los que ante el riesgo de
desequilibrio hemodinámico, se realizará una recuperación más gradual. (5) (10) (14)
3. Inseminación: Hay que considerar la posibilidad de inseminación con semen de
donante Rh negativo en casos de pareja positivo y homozigoto para Rh, con
antecedentes de hidrops precoces con malos resultados, a pesar de haber utilizado
correctamente las técnicas anteriormente descritas. (5) (10) (13)
4. Fototerapia: En todo niño que requiera fototerapia debe realizarse hemograma,
frotis, grupo sanguíneo, factor Rh y prueba de Coombs; es opcional el recuento de
reticulocitos. Cuando se utiliza fototerapia intensiva, puede esperarse una disminución
entre 0,5 mg y 1 mg/dl por hora en las primeras 4-8 hs.
Con fototerapia estándar se considera que puede obtenerse una disminución de 6 a 20%
en las primeras 24 horas.
Se sugiere suspender luminoterapia con valores de bilirrubina de 13-14 mg/dl. Para tal
indicación junto al valor de bilirrubina debe considerarse siempre la edad del niño en
horas y obtenerse dos valores en descenso que certifiquen la tendencia de descenso y
15
resolución del problema. Debido a que los fotoderivados de la bilirrubina se excretan
por bilis y orina, mantener una adecuada hidratación y buen volumen urinario ayuda a
incrementar la eficacia de la fototerapia. No obstante, a menos que exista una evidencia
de deshidratación, no es necesaria la administración sistemática de líquido u otras
suplementos con dextrosa. (15) (16)
2.1.10 PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH
Se administra Ig anti-D en gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas cuya pareja es
Rh (D) positivo o cuando se desconoce el grupo Rh (D) de la misma, en las siguientes
situaciones:
1. 300 mcg dentro de las 72 horas siguientes al parto de un feto Rh (D) positivo. (8)(13)(15)
2. 300 mcg a las 28 semanas de gestación, si el padre es Rh (D) positivo. (8) (13) (15)
3. Una dosis de 300 mcg durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres
que sufren un aborto espontáneo o inducido, un embarazo ectópico o una metrorragia.
Durante el primer trimestre una dosis de 50 mcg sería suficiente. (8) (13) (15)
4. Dosis de 300 mcg en todas las exploraciones que comporten riesgo de hemorragia
transplacentaria (HTP): biopsia de corion, amniocentesis, foniculocentesis, versión
cefálica externa, etc. (8) (13) (15)
5. Se recomienda test de Kleihauer siempre que exista sospecha de una HTP durante la
gestación o el postparto (por ejemplo placenta previa o abruptio placenta) para ajustar la
dosis de Ig anti-D, que deberá aumentarse si se detectan más de 30 ml de sangre fetal
(15 ml de hematíes fetales). (6) Test de Kleihauer: Si la sangre del bebé es Rh (+) y
llega hasta el torrente sanguíneo Rh (-) de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos, los
cuales podrían pasar de nuevo a través de la placenta y ocasionar daño a los glóbulos
rojos del bebé en desarrollo. Esto puede causar una anemia leve o severa en el feto.
16
Este examen se realiza extrayendo sangre venosa de la madre y determina la cantidad
de sangre que se ha intercambiado entre el feto y la madre. A todas las mujeres
embarazadas Rh (-) se les debe realizar este examen si presentan sangrado o riesgo de
sangrado durante un embarazo. (8) (11)
17
3. MATERIALES Y METODOS
3.1 MATERIALES
Muestras de sangre materna y paterna.
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACION:
Hospital León Becerra de Milagro.
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACION:
Año 2014
3.1.3 UNIVERSO:
Todas las pacientes embarazadas atendidos en Hospital León Becerra de Milagro.
3.1.4 MUESTRA:
La muestra será la misma del universo aplicando los criterios de inclusión y exclusión
descritos a continuación.
3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION:
3.1.5.1. Criterios de inclusión:
1. Pacientes atendidos en el Hospital León Becerra de Milagro
2. Pacientes que hubiesen presentado diagnóstico de embarazo sin importar las
semanas gestacional en el Hospital León Becerra de Milagro
3. Pacientes atendidos durante el periodo de estudio.
4. Pacientes con edad igual o mayor de 18 años.
5. Paciente que estuvieron de acuerdo con ser parte del estudio.
18
3.1.5.2. Criterios de exclusión:
1. Pacientes no atendidos en el Hospital León Becerra de Milagro
2. Pacientes no gestantes.
3. Pacientes atendidos fuera del periodo de estudio.
4. Pacientes con edad menor a 18 años.
5. Pacientes que no estuvieron de acuerdo con ser parte del estudio.
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó un trabajo retrospectivo, analítico, descriptivo.
3.2.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de la investigación es de tipo descriptivo-explicativo, no experimental y
transversal lo que permite entender la cultura y clima organizacional que determinan la
imagen de este tipo de sistemas médicos. La investigación se realizará a través de
fuentes primarias y secundarias, con el apoyo de recolección de datos; fichas de trabajo,
lo que traerá consigo el tratamiento exhaustivo de los datos que logre interpretar los
hechos.
3.2.2 TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS
Los datos de todas las variables serán tomadas de los indicadores operacionales del área
de Estadísticas del Hospital León Becerra, procederemos a realizar el análisis
estadístico respectivo y correlacionar las variables del tema.
19
3.2.3. ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS
Para realizar esta investigación se solicitó por escrito la autorización y el apoyo de las
autoridades del mencionado hospital, habiendo recibido una favorable acogida a dicha
solicitud.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 Recursos humanos:
En el trabajo participará el Dr. Edison Rea como tutor, y Meysi Escovar Hi fong como
investigadora.
3.3.2 Recursos de oficina:
Equipos de oficina Cantidad
Computador clase ATX DC-C2Duo-
C2Q. Procesador INTEL DUAL
CORE E5300 2.60GHZ 1
Impresora MULTIFUNCION HP 2050 1
Muebles de oficina
Escritorios ATU 3
Sillas ATU 6
Útiles de oficina
Pen drive de 16 GB 2
Hojas papel bon T A4 (resmas) 2
Materiales
Fichas de encuestas 2
Textos de consulta 5
Fichas de investigación 4
20
3.4. CRONOGRAMA
ACTIVIDAD
TIEMPO DE DURACIÒN
septiembre octubre noviembre diciembre Enero febrero Marzo abril mayo junio Julio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Revisión de la literatura
Elaboración de tema
Elaboración del anteproyecto
Aprobación anteproyecto
Ejecución
Análisis estadístico
Entrega del informe final
Corrección y preparación de la
versión final
Elaboración de la presentación
Discusión de la tesis
21
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
TABLA 1. NUMERO DE PACIENTES EMBARAZADAS ATENDIDAS POR
GALENOS CAPACITADOS DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MI LAGRO
PARA EL DIAGNÓSTICO OPORTUNO DE ISOINMUNIZACIÓN RH EN EL
AÑO ESTUDIADO.
ATENCIONES 5017
GINECÓLOGOS 8
ATENCION POR CADA
GINECÓLOGO
627,12
TABLA 2. NUMERO DE PACIENTES EMBARAZADAS QUE SE LE S HAYA
REALIZADO TIPIFICACIÓN RH Y PARA DETERMINAR RIESGO DE
ISOINMUNIZACIÓN EN EL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILA GRO
DURANTE EL AÑO ESTUDIADO.
ATENCIONES CANTIDAD PORCENTAJE
USUARIAS RH POSITIVO 3864 77,02
USUARIAS RH NEGATIVO 1153 22,98
TOTAL USUARIAS 5017 100,00
22
TABLA 3. NUMERO DE PACIENTES EMBARAZADAS RH NEGATI VO QUE
SE LES HAYA REALIZADO TIPIFICACIÓN AL PADRE DEL PRO DUCTO
PARA DETERMINAR RIESGO DE ISOINMUNIZACIÓN EN EL HOS PITAL
LEÓN BECERRA DE MILAGRO DURANTE EL AÑO ESTUDIADO
ATENCIONES CANTIDAD TIPIFICACIÓN RH
USUARIAS RH NEGATIVO 106 106
PADRE DEL PRODUCTO 95 0
23
TABLA 4. PORCENTAJE DE PACIENTES DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA
DE MILAGRO DIAGNOSTICADO DE ISOINMUNIZACIÓN RH EN EL AÑO
ESTUDIADO.
ATENCIONES PACIENTES PORCENTAJE
ISOINMUNIZACION RH 24 0,48
RESTO DE ATENCIONES 4993 99,52
TOTAL 5017 100,00
0.48%
99,52%
GRAFICO 1
ISOINMUNIZACION RH RESTO DE ATENCIONES
24
TABLA 5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS PARA DETERMINAR PRODUCTOS CON SIGNOS PATOLÓGICOS EN EL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO.
METODOS DIAGNÓSTICO NO
INVASIVO
PACIENTES PORCENTAJE
ECOSONOGRAFÍA
CONVENCIONAL
1004 20,01
GINECOLÓGICAS SIN
ECOGRAFÍA
4013 79,99
TOTAL DE ATENCIONES 5017 100,00
25
TABLA 6. TÉCNICAS INVASIVAS PARA DETERMINAR GRADOS DE
HEMOLISIS EN PRODUCTOS PATOLÓGICOS DE LAS QUE DISPO NE EL
HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO
TECNICAS INVASIVAS
NO DISPONIBLE EN HLBM
26
TABLA 7. PORCENTAJE DE MORTALIDAD EN EL HOSPITAL L EÓN
BECERRA DE MILAGRO A CAUSA DE LA ISOINMUNIZACIÓN R H EN EL
PERIODO DE ESTUDIO.
CASOS DE
ISOINMUNIZACIÓN
PACIENTES PORCENTAJES
FALLECIDOS 24 100
ALTA MEDICA 0 0
TOTAL ATENCIONES 24 100
100%
0%
GRAFICO 3
fallecidos alta medica
27
5. CONCLUSIONES
-Al finalizar la tesis hemos confirmado nuestra hipótesis, ya que ningún paciente en el
Hospital León Becerra de Milagro diagnosticado de isoinmunización Rh contó con
técnicas invasiva para determinación de la severidad de la hemolisis del producto según
revela la tabla 7.
-Hemos encontrado también que el número de profesionales ginecólogos en dicha
institución es mínimo como lo revela la tabla 1, donde apreciamos un total de 5017
atenciones ginecológicas con solo 8 ginecólogos.
-El porcentaje de las madres Rh negativo fue menor al que esperábamos, fue de 23%.
-Si bien solo se presentaron 24 casos de isoinmunización Rh, el 100% de ellos
terminaron en defunciones como revelan las tablas 4 y 7.
6. RECOMENDACIONES
1. Implementar el área de Imagenología y no solo radiología en el Hospital León
Becerra de Milagro a fin de diagnosticar la isoinmunización RH
2. Realizar también el soporte de técnicas invasiva para determinación de la
severidad de la hemólisis del producto, ya que al momento esta última es nula.
3. Incrementar el número de profesionales ginecólogos en dicha institución, ya que
8 ginecólogos en un hospital de referencia son insuficientes.
4. Mejorar los métodos de detección temprana ya que entre los 24 casos todos
fallecieron.
28
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