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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES FACULTAD DE HUMANIDADES CS. SOCIALES Y CS. DE LA SALUD
CARRERA DE KINESIOLOGÍA
“MEDICIÓN COMPARATIVA DE LAS ÁREAS DE SECCIÓN TRANSVERSAL DE LA MUSCULATURA ESTABILIZADORA DE RAQUIS Y DISCO
INTERVERTEBRAL EN NIVELES L3-L4 Y L4-L5 ENTRE PACIENTES CON SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR CRÓNICO Y PACIENTES CON
PATOLOGÍA EXTRA-RAQUÍDEA, CON ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE TAC REALIZADO EN LA CLÍNICA MAGALLANES, ENTRE LOS MESES DE
ENERO A NOVIEMBRE DEL AÑO 2008.”
Trabajo de titulación para optar al grado de Licenciado en Kinesiología
Autores:
Pablo Rodrigo Garnica Altamirano
Gonzalo Eduardo Sotelo Guzmán
Profesor Guía:
Médico Neurocirujano Hernán Rebolledo Berríos
Punta Arenas, Chile
-2008-
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DEDICATORIA
Dedicamos este trabajo a nuestras respectivas familias, amigos, profesores y
profesionales que nos guiaron, a todos aquellos seres queridos que nos
ayudaron y alentaron durante este largo proceso y que hicieron posible en
última instancia la realización de este inolvidable proyecto.
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ÍNDICE
DEDICATORIA iii
ABREVIACIONES vi
INTRODUCCIÓN 1
RESUMEN 3
CAPÍTULO I: EL PROBLEMA 5
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 13
Anatomía Descriptiva de Musculatura Lumbar 14
Biomecánica Lumbar 18
Síndrome de Dolor Lumbar 28
Imagenología de diagnóstico: TAC 33
CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO 38
Diseño de la Investigación 39
Material y Métodos 43
Procedimiento de recolección de la Información 43
Sistema de Evaluación y Captura de datos 49
CAPÍTULO IV: RESULTADOS 51
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES 56
v
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 60
CAPÍTULO VII: BIBLIOGRAFÍA 63
CAPÍTULO VIII: ANEXOS. 66
Anexo 1. Esquema curva carga-desplazamiento 67
Anexo 2. Algoritmo de clasificación de patología espinal 68
Anexo 3. Hoja tipo cuestionario. 69
Anexo 4: Fotografías Unidad de Imagenología (TAC) 71
Anexo 5. Base de datos de pacientes y mediciones. 73
vi
ABREVIACIONES
SDL: Síndrome de Dolor Lumbar
SDLCr: Síndrome Dolor Lumbar Crónico
AST: Área de Sección Transversal
IMC: Índice de Masa Corporal
TAC: Tomografía Axial Computada
U.M: Unidad de Medida
DIV: Disco Intervertebral
MMT: Masa Muscular Total
MFlex: Músculos Flexores
MEx: Masa Común de los Músculos Extensores Espinales
DIV/MMT: Índice Disco Intervertebral / Masa Muscular Total
DIV/MFlex: Índice Disco Intervertebral / Músculos Flexores
DIV/MEx: Índice Disco Intervertebral / Músculos extensores espinales
1
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Dolor Lumbar (SDL) representa un problema epidemiológico
de gran relevancia a nivel mundial, tanto por la severidad del cuadro y la
frecuencia con que se presenta, como por los costos económicos que significan
la afección en personas laboralmente activas y en plena edad productiva, lo que
trae como consecuencia altos índices de ausentismo laboral, elevados costos
de tratamiento y una gran afectación emocional en personas que lo padecen.
Por ello todo aporte que la ciencia pueda realizar para dilucidar o descubrir
aspectos nosológicos, tanto del SDL Agudo, como su persistencia en el cuadro
de SDL Crónico, se convertirá en un aporte de gran importancia no solo a nivel
de Salud, si no que también a un nivel completo de la sociedad.
Para ello, un estudio que relacione la estructura raquídea con el estado del
sistema muscular a nivel lumbar es fundamental para comprender los cambios
que se producen en el SDL Crónico (SDLCr) y que pueden influir en su
sintomatología y permanencia. Si bien no se han demostrado variaciones del
estado en la estructura raquídea si se han documentado cambios en el estado
muscular.
Afortunadamente la información morfológica de los músculos puede ser
obtenida de una forma no invasiva, mediante Tomografía Axial Computarizada
(TAC). Mediante imágenes de TAC, es fácilmente detectable un signo cardinal
2
que demuestra un deterioro muscular: una disminución del tamaño de los
músculos. Por este método también es posible obtener los valores de
envergadura del soporte espinal, ayudando de esta forma a poder relacionar la
musculatura en función a la envergadura de la estructura fija.
Debido al enfoque reciente que se le ha dado al manejo del SDLCr se basa
en el entrenamiento de la musculatura estabilizadora del raquis, como futuros
profesionales Kinesiólogos y profesionales de la Salud, encontramos que es
fundamental la cuantificación del grado de deterioro muscular que produce esta
entidad clìnica, y de esta forma poder abordar de la forma más certera y eficaz
esta enfermedad.
3
RESUMEN
El presente estudio es de tipo exploratorio, no experimental, descriptivo de
corte transversal. El objetivo fue determinar los cambios que se producían a
nivel muscular producto del Síndrome de Dolor Lumbar Crónico, considerando
la envergadura de las estructuras de soporte raquídeo, mediante la medición de
cortes transversales de TAC, en los niveles L3-L4 y L4-L5, realizando la
medición de la musculatura paravertebral, musculatura del pilar anterior y disco
intervertebral. La muestra se compuso de 102 pacientes, cuyas edades
fluctuaban entre los 20-80 años, de los cuales 59 presentaban SDLCr y 43 no
presentaba SDLCr que sirvieron como grupo de control. Se excluyeron
pacientes que presenten cirugía de columna lumbar, obesidad mórbida y
alteraciones graves del eje axial.
Se crearon índices que relacionan el Disco Intervertebral (DIV) con la
musculatura ventral-dorsal en los niveles anteriormente nombrados, y
abreviaturas para catalogar cada valor obtenido de la medición: Área de
Sección Transversal (AST), Síndrome de Dolor Lumbar Crónico (SDLCr), DIV,
Musculatura Flexora (MFlex), Musculatura Extensora (MEx) y Masa Muscular
Total (MMT)
Los resultados fueron para el AST Flexora de 22,98 cm2 promedio en
pacientes con SDLCr y 28,39 cm2 promedio en pacientes de grupo Control;
4
para el AST Extensora de 35,99 cm2 promedio en pacientes con SDLCr y 41,76
cm2 promedio en pacientes de grupo Control; y para el AST de la musculatura
total de 58,97 cm2 promedio en pacientes con SDLCr y 70,15 cm2 promedio en
pacientes de grupo Control.
En lo que respecta al cálculo del índice para determinar la musculatura en
relación al DIV, los resultados fueron para el índice DIV/MFlex de 0,79 promedio
en pacientes con SDLCr y de 0,67 promedio para el grupo Control; para el
índice DIV/MEx de 0,5 promedio en pacientes con SDLCr y de 0,45 promedio
para el grupo Control; y para el índice DIV/MMT de 0,3 promedio en pacientes
con SDLCr y de 0,26 promedio para el grupo Control.
5
CAPÍTULO I: EL PROBLEMA
6
Área del problema.
El presente estudio se enmarca en el área de la salud humana,
específicamente en lo relativo a la nosopatología espinal. Se ocupó la
tomografía axial computarizada (TAC) para el cálculo de áreas de sección
transversal de los músculos de soporte ventral, representados por el psoas
mayor, y extensores del raquis (multifidus, longissimus lumbaris y iliocostalis),
con el objeto de determinar diferencias entre pacientes portadores de SDLCr.,
no sometidos a cirugía espinal y un grupo control. Para la definición del grupo
control, se consideraron los exámenes realizados sobre la región lumbar en
pacientes libres de dolor espinal, portadores de patología abdomino-pélvica,
mediante PieloTAC y TAC de Abdomen-Pelvis. Se establecieron como
unidades de medida áreas de sección transversal en cm2, sobre el nivel L3-L4
para las comparaciones hechas en lo relativo a musculatura ventral (flexora) y
sobre L4-L5 para las relacionadas con la musculatura paravertebral dorsal
(extensora). Se midieron igualmente las áreas de sección transversal de las
plataformas discales de L3-L4 y L4-L5, con el objeto de minimizar los errores en
la medición de las diferencias esperables entre ambos grupos, imputables a
variaciones de la estructura anatómica.
Delimitación del problema
Los valores de las áreas de sección utilizadas se obtuvieron de las bases de
datos del Servicio de Imagenología Scanner Sur, de Clínica Magallanes, de la
7
Ciudad de Punta Arenas, región de Magallanes y Antártica Chilena, para el
período comprendido entre los meses de enero y noviembre del año 2008.
Se consideraron excluyentes los siguientes criterios:
• Pacientes con alteraciones graves de eje espinal (Escoliosis).
• Obesidad mórbida (IMC > 40 según OMS)
• Intervención quirúrgica espinal previa.
• Paciente con urgencia espinal.
• Menores de 20 años.
• Mayores de 80 años.
Formulación del problema
La formulación del problema consideró las siguientes interrogantes:
1. Considerando las diferencias naturales entre la arquitectura espinal de
diferentes pacientes. ¿Existen diferencias del trofismo de la musculatura de
soporte raquídea entre pacientes portadores de SDLCr, sin antecedentes
quirúrgicos y pacientes sin dolor espinal?
2. Las diferencias esperables entre ambos grupos de estudio, para la
formulación antes expresada. ¿Se modifican por las variables edad y sexo?
8
Justificación del problema
Las condiciones dolorosas del segmento espinal lumbo-sacro, han adquirido
un carácter endémico en los países desarrollados o en vías de serlo (1). Solo a
manera de ejemplo, las estadísticas demuestran que en los Estados Unidos de
América, no menos de 65 billones de dólares se destinan anualmente a gastos
por concepto de ausentismo laboral por dolor espinal. En los países
desarrollados, de entre la población de 18 a los 45 años de edad, un 80% ha
presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar
al médico. Estos y otros muchos antecedentes, le confiere a este grupo
nosopatológico la definición de “Problema de Salud Pública”. En este escenario,
el Dolor Lumbar Crónico constituye una fracción relevante del problema (2).
En relación a dolor espinal, investigadores de la talla de Borenstein,
Kaneda, Sontag (3) y otros, desde hace más de dos décadas, han puesto
énfasis en una definición de cronicidad probablemente condicionada por la
existencia de una lesión espinal. De este modo, actualmente se entiende que
una evolución superior a los tres meses se encuentra altamente relacionada
con la existencia de una lesión en la estructura raquídea.
Por lo anterior, la búsqueda de una lesión espinal, superado el plazo de 12
semanas, se ha transformado en un objetivo protocolar. Sin embargo, resulta
claro que las intenciones diagnósticas se orientan a la determinación de
lesiones óseas y articulares. Los complejos mecanismos que definen, la
9
importancia del sistema de soporte muscular espinal, en la estabilización de la
columna lumbar permanece lamentablemente, sin ser enteramente dilucidados.
Una gran cantidad de estudios morfológicos, micro y macroscópicos
orientados a definir la existencia de signos de atrofia de la musculatura de
soporte espinal en pacientes con criterios de SDLCr, han sido publicados. Sin
embargo no se ha encontrado una explicación biomecánica a la influencia que
presentan las diferencias de la arquitectura espinal entre grupos pacientes
sintomáticos y grupos controles.
Por otra parte, la literatura admite la relación beneficiosa entre el desarrollo
de musculatura de soporte y la disminución del dolor. Este concepto constituye
el mejor incentivo para considerar el desarrollo de nuestra actividad
investigativa corrigiendo el error conceptual y metodológico antes mencionado
por medio de la incorporación de las variaciones de arquitectura espinal en el
análisis.
La no existencia de antecedentes bibliográficos que acrediten un valor o
índice para la definición de la configuración espinal de un paciente, nos ha
obligado a concebir uno propio. En este ejercicio se ha considerado la
existencia de una natural congruencia entre los volúmenes de masa de
musculatura de soporte y las áreas de sección del pilar anterior de la columna
vertebral.
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Este índice ha servido de base para nuestros cálculos en tanto se entienda
que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las arquitecturas
espinales de los grupos a comparar.
Viabilidad
Para el desarrollo de nuestra investigación se contó con el apoyo del servicio
de Imagenología Scanner Sur de la Clínica de Magallanes, el Tecnólogo Médico
especializado en Imagenología y Física Médica José Manuel Bravo y nuestro
profesor guía y Médico del recinto el Neurocirujano Dr. Hernán Rebolledo,
quienes han tenido una gran capacidad de orientación, disposición e interés, en
la realización de nuestro estudio y que nos han permitido el acceso al historial
médico de los pacientes y a la base de datos de Imagenología digital de esta
Unidad.
Previo consentimiento de las autoridades pertinentes, se llevó a cabo
revisión exhaustiva de los registros digitales de TAC de pacientes que
concurrieron a esta Unidad para su estudio, definiéndose el grupo de estudio y
control según se corroborara en la orden de examen los diagnósticos:
• Dolor Lumbar Crónico.
• Patología abdominal, en pacientes sin dolor lumbar.
El desarrollo de esta actividad de revisión se llevó a cabo en dependencias
de la Unidad descrita sin dificultades y con la colaboración del personal.
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La medición de las Áreas de Sección Transversal tanto de las plataformas
de los Discos Intervertebrales como de la Musculatura raquídea fue realizada
mediante el software AutoCAD 2009. Las características y reconocidas
capacidades de este software, ofreció enormes ventajas en los cálculos
realizados, permitiendo una integración automática y precisa entre las imágenes
y la obtención de datos.
Limitaciones y Delimitaciones.
Limitaciones:
• Falla o pérdida del material digital de los exámenes de TAC.
• Falta de información en la hoja de consentimiento informado que completa el
paciente previo al examen de TAC.
• Falta de confirmación de diagnóstico médico.
• Percances respecto a falla de herramientas tecnológicas.
Delimitaciones:
• Pacientes entre 20-80 años de edad.
• Pacientes sin alteraciones graves de eje espinal (Escoliosis).
• Pacientes sin Obesidad mórbida (IMC > 40 según OMS)
• Pacientes sin Intervención quirúrgica espinal previa.
• Pacientes sin urgencia espinal.
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Hipótesis
El índice obtenido por el cociente entre el AST del DIV lumbar y el AST de
los músculos estabilizadores del raquis lumbar, es mas elevado en el grupo con
SDL que en el grupo control de pacientes sin SDL.
La MMT se encontrará disminuida en los pacientes que padecen de SDL en
comparación a aquellos pacientes que no padecen de SDL.
13
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
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Anatomía Descriptiva de Musculatura Lumbar (4).
Músculos del grupo Posterior
Plano Profundo: está constituido por los músculos erectores de la columna
(espinales). Están formados por fascículos longitudinales que son tanto más
cortos cuanto más profundos. Se distinguen a cada lado un tracto lateral más
superficial y un tracto medial más profundo:
Tracto lateral:
Dorsal Largo (longuísimo torácico): tiene la forma de una larga banda
muscular, ancha y gruesa en su parte inferior y estrecha y delgada
superiormente, que se eleva lateralmente por la cara posterior del tórax
para fijarse en el borde inferior de las apófisis costales hasta el borde
inferior de las segunda costilla (haces laterales o costales), y en las
apófisis accesorias de las vértebras lumbares hasta las apófisis
transversas de las torácicas (haces mediales o transversos).
Sacrolumbar (iliocostal lumbar): es lateral al dorsal largo. Ancho,
grueso y prismático triangular en su parte inferior, asciende por la cara
posterior del tórax, expandiendo haces terminales en la cara posterior del
las diez últimas costillas, próximos a su ángulo posterior (según
Winckler).
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Intertransversos: son pequeños músculos que se extienden entre dos
apófisis espinosas vecinas. En la región lumbar existen los laterales y
mediales. El intertransversos lateral se extiende entre dos apófisis
costales vecinas, el intertransversos medial, une las apófisis accesorias
de dos vértebras lumbares vecinas.
Tracto medial:
Epiespinoso (espinoso): fusiforme y alargado, y se halla situado sobre
la cara lateral de las apófisis espinosas de la columna torácica,
posteriormente a la parte medial de los transversoespinosos y
medialmente al músculo longuísimo torácico. Se insertan inferiormente,
por medio de cuatro fascículos tendinosos, en el vértice de las apófisis
espinosas de las dos primeras vértebras lumbares y de las cuatro últimas
torácicas, y por superior en las primeras diez dorsales.
Interespinoso: pequeños fascículos musculares, aplanados y
delgados, situados en los espacios interespinosos y unen los bordes de
dos apófisis espinosas contiguas.
Transversoespinosos: constituyen una masa muscular muy larga,
aplicada directamente sobre la columna vertebral, desde el sacro hasta el
axis, en el canal comprendido entre las apófisis espinosas y las
transversas. Se disponen a manera de “tejados de fibras musculares”,
que han sido descritas de manera diferente por Trolard y, más
recientemente, por Winckler. Según el concepto de Trolard, cada grupo
originaría en una apófisis transversa y se dividiría en 4 fascículos que se
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insertarían en las láminas o en las apófisis espinosas de las vertebras
superiores.
Rotador corto y largo: el corto tendría su inserción en la parte
lateral del borde inferior de la lámina vertebral de la vertebra
suprayacente inmediata. El largo tendría su inserción en la parte medial
del borde inferior de la segunda vertebra suprayacente.
Multifidus (espinal corto): tiene su inserción en la base de la
apófisis espinosa de la tercera vértebra suprayacente.
Semiespinoso (espinal largo): su inserción está en el vértice de la
apófisis espinosa de la cuarta vértebra suprayacente.
Según el concepto de Winckler, los músculos de cada grupo
presentarían una disposición inversa a la descrita por Trolard,
originándose las fibras en la lámina de una vértebra, y de forma oblicua,
hacia abajo y hacia afuera, se insertan en las apófisis transversas de las
cuatro vértebras subyacentes.
Plano Medio:
Serrato menor posterior e inferior: tiene su origen medialmente en las dos
última vértebras torácicas y de las tres primeras vértebras lumbares. Para
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insertarse superior-lateralmente en el borde inferior y la cara lateral de las tres
o cuatro últimas costillas.
Plano Superficial
Dorsal Ancho (latísimo torácico): músculo ancho y aplanado, se origina
desde la fascia tóraco-lumbar, hasta el surco intertubercular del húmero,
teniendo la función de aductor y rotados medial del brazo.
Músculos del grupo Lateral o Medio y Anterior.
Cuadrado Lumbar: músculo aplanado y cuadrilátero, va desde la cresta
iliaca a la duodécima costilla y columna lumbar. Se pueden clasificar tres tipos
de fascículos: iliocostales, iliotransversos, y costotransversos. Su acción es la
de inclinar la columna lumbar hacia su propio lado y hace descender la última
costilla, o inclina la pelvis hacia su propio lado.
Psoas Mayor: músculo grueso y fusiforme, va desde los discos
intervertebrales, cara lateral de los cuerpos vertebrales y apófisis costales de la
duodécima vértebra torácica a quinta lumbar, hasta el trocánter menor del
fémur.
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Biomecánica Lumbar
Conocer algunos aspectos básicos de la dinámica de la porción lumbo-sacra
de la Columna Vertebral (5), resulta indispensable, tanto más si se entiende que
nuestro objetivo es definir alteraciones sobre las unidades de acción de la
columna vertebral.
La columna humana es una estructura compleja cuyas principales funciones
son:
• Proteger la médula espinal
• Transferir las cargas de la cabeza y el tronco hacia la pelvis.
La columna adquiere su estabilidad de los discos intervertebrales y de los
ligamentos y músculos anexos.
En la actualidad y desde un punto de vista funcional, la columna está
compuesta por tres pilares: el anterior formado por la superposición de cuerpos
(pilar de resistencia) y discos (amortiguación) y dos pilares posteriores,
formados por la superposición de las apófisis articulares, pedículos, láminas,
ligamentos (supraespinosos, interespinosos y amarillo). Estos dos últimos
son los pilares del movimiento (articulaciones interapofisiarias).
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Para comprender la biomecánica integral de la columna lumbar, nos
basaremos en el modelo biomecánico de Panjabi, que incluye tres sistemas
reguladores de la mecánica axial: sistema estabilizador pasivo, sistema
estabilizador activo y sistema estabilizador neural.
Modelo Panjabi
Según M. Panjabi, conceptualmente la estabilización de la columna se debe
a tres subsistemas: uno pasivo, dado por la columna osteo-articular en sí; uno
activo, dado por los músculos y tendones; y un control neural de
retroalimentación.
Estabilidad del raquis
Por su parte la estabilidad es la capacidad de los elementos óseos,
ligamentosos y musculares de la columna vertebral, para cumplir sus funciones
ortostáticas, ortocinéticas y de protección de las estructuras nerviosas y
vasculares que cursan por sus canales.
Se ha conceptualizado que la estabilidad mecánica de la columna vertebral,
sobre todo en condiciones dinámicas y bajo cargas pesadas, es proporcionada
por la columna lumbar y la coordinación muscular. Panjabi concibe el sistema
estabilizador de la columna lumbar en tres subsistemas: subsistema pasivo,
incluyendo vértebra, disco, ligamentos, y cápsula articular, que proporciona la
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estabilidad intrínseca; subsistema activo, dado por los músculos segmentarios y
globales, rodeando a la columna lumbar y proporcionando la estabilidad
dinámica; y el subsistema neural, dado por los mecanorreceptores articulares y
musculares otorgando el control motor, evaluando y determinando los requisitos
para la estabilidad y coordinando la respuesta del músculo, respecto a los
movimientos, posiciones y cargas de la columna. (6,7).
Bajo condiciones normales, los tres subsistemas trabajan en armonía y
proporcionan la estabilidad mecánica necesaria. Los componentes de la
columna lumbar llevan las cargas y proporcionan la información sobre la
posición, movimientos y cargas de la columna. Esta información se transforma
por acción de la unidad de control nervioso, la cual computa la estabilidad
necesitada y genera el modelo del músculo apropiado para cada caso.
White y Panjabi definieron la inestabilidad clínica de la columna como la
pérdida de la habilidad de ésta para mantener los patrones de desplazamiento
bajo cargas fisiológicas sin iniciar un déficit neurológico adicional.
Modelo de estabilidad dinámica: ROM y Zona neutra
Comúnmente para medir las propiedades físicas de cualquier estructura, en
este caso de la columna lumbar, se utilizan gráficos de carga-desplazamiento
(ver Figura A, Anexo 1). La curva de carga-desplazamiento de la columna es de
tipo no lineal.
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La columna es flexible a cargas bajas y a deformaciones con cargas crecientes.
La pendiente de la línea (elasticidad de la columna) varía con la carga. Esta
conducta no se representa claramente por un solo valor de elasticidad, por lo
que se han determinado dos parámetros a usar: el rango de movimiento (ROM)
y la zona neutra (NZ). Esta última es la parte del ROM dentro de la que existe
resistencia mínima al movimiento intervertebral (segmento móvil). El segmento
de la columna sujeto a cargas de flexión y extensión, muestran claramente una
curva no lineal de desplazamiento, indicando una relación cambiante entre la
carga aplicada y los desplazamientos producidos. La suma de parámetros de
NZ representa la laxitud del segmento de la columna alrededor de la posición
neutral (puede haber movimiento en forma importante con una pequeña
cantidad de fuerza) y el parámetro ROM bien describe el comportamiento no
lineal de la columna.
La curva carga-desplazamiento se transforma en un bowl (ver Figura B,
Anexo1) arrojando la parte de la extensión de la curva alrededor del eje del
desplazamiento. En este bowl se coloca una pelota, la cual se mueve fácilmente
dentro del NZ, pero requiere un esfuerzo mayor para moverse a las regiones
exteriores del ROM. La forma del bowl indica el grado de estabilidad lumbar, de
esta forma, un bowl más profundo es una representación de una columna más
estable, por su parte, un bowl poco profundo representa una columna inestable.
Un elemento determinante en la estabilidad de la columna son los discos
intervertebrales. Las presiones ejercidas sobre estos son importantes, sobre
todo cuanto más se aproxima al sacro, esto dado que el peso del cuerpo que se
soporta aumenta con la altura suprayacente.
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En estudios recientes, Panjabi y colaboradores encontraron significante los
cambios de la columna lumbar ante lesiones del anillo fibroso y el núcleo
pulposo. Para ello se analizó la respuesta funcional de la columna antes y
después de lesiones del disco en seis momentos: flexión, extensión, rotación
axial derecha e izquierda, inclinación derecha e izquierda.
La lesión del disco con el levantamiento del núcleo produjo cambios mayores
que la lesión del anillo exclusivamente. Los cambios absolutos máximos fueron
observados en la flexión e inclinación lateral izquierda. En los cambios de
porcentaje, la rotación axial describió el mayor efecto de la lesión del disco.
Otro elemento importante en la estabilidad de la columna son las
articulaciones facetarias, las cuales limitan el movimiento segmentario directo y
tienen una función de soporte de carga. La distribución de cargas entre las
facetas y los discos varía con la posición de la columna. En la región lumbar, las
facetas se orientan con ángulos rectos al plano transverso y con un ángulo de
45º respecto al plano frontal. Este alineamiento permite la flexión, extensión e
inclinación lateral, limitando la rotación axial.
Debido a que las facetas no son una estructura de soporte primario en
extensión, si se produce el compromiso total de estas articulaciones, se
establece una vía de carga alternativa. Esta vía implica la transferencia de
cargas axiales al anillo y al ligamento longitudinal anterior como un modo de
soporte para la columna. Esto puede llegar a generar una sobrecarga para el
anillo produciendo inestabilidad de la columna.
23
Los ligamentos juegan un rol pasivo en la estabilidad de la columna;
básicamente cumplen una función de transductores, inervados por gran
cantidad de mecanorreceptores que entregan información sobre el movimiento.
Las estructuras ligamentosas que rodean a la columna contribuyen a su
estabilidad intrínseca. Todos los ligamentos de la columna, a excepción del
ligamento amarillo, tienen un alto contenido de colágeno, lo que limita su
extensibilidad durante el movimiento de la columna.
La cantidad de deformación sobre los distintos ligamentos difiere con el tipo
de movimiento de la columna. Durante la flexión, los ligamentos interespinosos
se ven sometidos a una deformación máxima, seguido de los ligamentos
capsulares y del ligamento amarillo (más rico en elastina). Durante la extensión,
el ligamento longitudinal anterior soporta la deformación máxima. Durante la
inclinación lateral, el ligamento transverso colateral soporta las mayores
elevaciones, seguido del ligamento amarillo y de los ligamentos capsulares. Los
ligamentos capsulares de las articulaciones facetarias soportan la mayoría de la
deformación durante la rotación.
Una lesión de algún ligamento, como la condensación axial, afecta
multidireccionalmente la estabilidad de la columna lumbar, aumentando el NZ a
una magnitud mayor que el ROM.
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Sistema muscular lumbar en la estabilización Lumbar
La importancia de los músculos estabilizadores de la columna lumbar es
bastante obvia. Cuando un corte transversal del cuerpo humano se ve a nivel
lumbar, no solo es el área de sección transversal de los numerosos músculos
que rodean a la columna lumbar mucho más grande que el área de la columna
en sí, sino que los músculos tienen una palanca mucho mas grande que el
disco intervertebral y los ligamentos.
Los músculos proporcionan estabilidad mecánica a la columna lumbar. El
papel estabilizador de los músculos de la columna no puede ser fácilmente
estudiado por medio de la EMG. Los EMG que graban un músculo indican la
actividad eléctrica del músculo, pero no una medida cuantitativa de la fuerza
muscular. Debido a estas dificultades para medir las fuerzas musculares, se
han seguido dos acercamientos: primero, en modelos in vitro se han diseñado
fuerzas para simular los efectos musculares; segundo, han sido desarrollados
modelos matemáticos para simular la columna rodeada de musculatura espinal.
Panjabi ha desarrollado estudios en los que demuestra que lesiones
musculares aumentan el NZ y el ROM; en lesiones más severas, la fuerza
muscular disminuye el NZ a sus valores intactos mientras que el ROM
permanece significativamente más grande que el intacto. Esto probablemente
indica que esta conducta diferencial del NZ y ROM se debe a que la fuerza de
los músculos estabilizadores de la columna lumbar actúan por sobre todo para
disminuir el NZ.
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El Sistema Estabilizador Local incluye los músculos profundos, al igual que
las porciones profundas de algunos músculos que tengan su inserción en las
vértebras lumbares. Estos músculos son capaces de controlar la relación
intervertebral de los segmentos espinales y de la postura de la columna lumbar.
Un buen ejemplo es el Multifidus, que es un músculo multisegmentario. Debido
a su pequeñez, los músculos intersegmentario, tales como el intertransverso e
interespinoso no son capaces de estabilizar la posición intersegmental de cada
vértebra; sin embargo, tienen un papel propioceptivo importante, ya que unen al
SNC con la columna lumbar.
Dentro del grupo abdominal se encuentra el transverso abdominal, que es el
músculo más profundo. Éste presenta una inserción directa a las vértebras
lumbares a través de la fascia tóraco-lumbar. Otro músculo abdominal
considerado como parte del sistema local es el oblicuo interno, el cual se inserta
de igual manera a la fascia tóraco-lumbar.
El Sistema Estabilizador Global incluye los músculos largos, superficiales del
tronco. La función de éstos músculos no sólo es la de realizar los movimientos
globales de la columna (flexión, extensión, rotación, etc.) sino también son
responsables de transferir la carga directamente entre la caja torácica y la
pelvis. Es decir, deben equilibrar las cargas externas ejercidas al tronco de tal
forma que las fuerzas residuales que se transmitan a la columna lumbar puedan
ser "manejadas " por los músculos del sistema local.
De esta manera, las grandes variaciones en las cargas externas que se
presentan en las actividades básicas cotidianas pueden ser acomodadas por
26
los músculos globales para que la carga resultante en la columna lumbar y sus
segmentos sea mínima. Por lo tanto, las variaciones en la carga se mantienen
pequeñas y viables para el sistema local. En años recientes, ha existido un
interés en el estudio de la relación del sistema local como factor etiológico en el
dolor crónico de columna lumbar, pues es probable que disfunciones
musculares del Sistema Estabilizador Global genere repercusiones sobre el
Sistema Local, al no tener la capacidad de transferir correctamente la carga
entre el tórax y la pelvis.
La pérdida de estabilidad de la columna se puede adquirir a través de la
carga repetitiva. Esto se puede producir por movimientos repetitivos continuos
que fatigan los músculos del tronco. La resistencia muscular se puede definir
mecánicamente como el punto en el que se observa fatiga del músculo,
normalmente a través de un cambio en el patrón de movimiento.
Estudios que demuestren esto puede ser el realizado por Parnianpour et al.
(1988), donde usaron un equipo isoinercial triaxial para estudiar la señal de
fuerza y los patrones de movimiento de flexión y extensión del tronco hasta la
fatigabilidad. Los resultados mostraron que, con la fatigabilidad, el movimiento
acoplado aumentaba en los planos frontal y transverso durante el movimiento
de flexión y extensión. Además, el torque, la excursión angular y la velocidad
angular del movimiento disminuían. La reducción en la capacidad funcional de
los músculos de la flexión-extensión se compensaba con grupos musculares
secundarios y producía un aumento del patrón de movimiento acoplado que
tiende más a la lesión (8).
27
Otros estudios existentes relacionados a la investigación sobre el estado
muscular del raquis lumbar han demostrado que el área transversal en la
porción baja de los multifidus se encuentra reducida en pacientes con SDL en
relación a pacientes sanos (9), pero sin saberse si este resultado era causado
por la atrofia dada por la inmovilidad ante el dolor o que la baja musculatura sea
la causante del cuadro. Otro estudio sobre la medición del área transversal de
los músculos para espinales en relación al área transversal de los discos
intervertebrales, encontró una significante diferencia en dos grupos de edad
distintos, donde el grupo más joven (20-30 años) presentaba una mayor
cantidad de musculatura en relación al disco intervertebral, en comparación al
grupo de más edad (31-58 años). (10)
28
Síndrome de Dolor Lumbar
Introducción y Concepto
Tal como se ha expresado, el dolor lumbar se ha convertido en un motivo de
preocupación a nivel mundial, ya que se ha constituido en un problema social y
económico para las personas, los países y las instituciones de salud. Esto
debido a que es una de las causas que mayor ausentismo laboral genera,
afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y
económica.
Se denomina lumbago, lumbalgia o simplemente dolor lumbar, al conjunto de
manifestaciones dolorosas distribuidas sobre la región homónima, es decir,
desde los rebordes de los últimos arcos costales, hasta la región sacro-
iliaca.(11).
Esta entidad semiológica debe ser considerada como un síntoma que en
ocasiones puede no estar confinada a los límites antes expuestos y migrar para
ser referido por el paciente en regiones cercanas, como la región glútea, muslo
pierna, pie o como en el caso de los conflictos de espacio crítico de la columna
lumbar alta, a la ingle o al muslo en su aspecto anterior.
Desde una perspectiva fisiopatológica las distribuciones del dolor lumbar
pueden dar luces respecto del origen del mismo. Así, tanto las migraciones
29
del mismo como aquellas formas confinadas pueden subclasificarse para
entender mejor génesis.
Las migraciones del dolor puede ser clasificadas en:
• Dolor referido: aquel que migra a la extremidad inferior sin superar el límite
de la rodilla. El origen de esta forma se encuentra ligada a la actividad
del plexo sinuvertebral que se activa por lesiones de estructuras cercanas al
canal, tales como las articulaciones cigoapofisiarias, el ánulus fibroso del
disco intervertebral, la región proximal de la vaina dural de las raíces el
tejido graso peridural o los ligamentos vertebrales por ejemplo.
• Dolor irradiado: aquel que migra distal a la rodilla siguiendo una distribución
radicular. Esta entidad es también conocida como ciática o ciatálgia y su
asociación con el dolor lumbar recibe la denominación de lumbociática. Su
origen es la isquemia radicular, fenómeno asociada a su vez con la
existencia de un conflicto de espacio crítico del canal raquídeo, o por
cascadas fisiopatológicas asociadas a la inflamación.
Las formas de dolor lumbar localizado pueden igualmente ser clasificadas:
• Dolor axial: aquellas formas relacionadas con lesiones de la columna
vertebral propiamente tales, por ejemplo: lesiones óseas, ligamentosas o
articulares.
• Dolor miógeno o Lumbago Agudo Mecánico, originado como se puede
entender en los músculos de soporte espinal.
• Dolor referido visceral. Este es la expresión de lesiones de vísceras
contenidas en la cavidad retroperitoneal, como lo son las lesiones de la
aorta abdominal o de la vía urinaria.
La gran etiopatogenia define para el dolor lumbar la categoría de síndrome.
30
Epidemiología.
El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la
vida hasta la senectud. Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población
ha presentado al menos una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a
consultar al médico.
Se estima que cada año, el 5% de la población sufrirá de dolor lumbar en
sus distintas intensidades. Se calcula que el 90% de los seres humanos será
afectado a lo menos una vez de dolor lumbar. La resolución, sobre el 85% de
los casos es espontánea, y solo el 1% de los afectados cursará con dolor
crónico e incapacitante (12). El alto costo que genera esta enfermedad está
dado por este porcentaje. Se sabe también que los diversos tratamientos
utilizados, han producido un efecto insignificante en la historia natural de la
enfermedad. Es más, investigadores como Allan y Gordon Wadell, han
demostrado que el número de discapacidades ha aumentado en forma
exponencial desde la década de los 80 a la fecha (12). Si correlacionamos este
hecho con el advenimiento de nueva imagenología y nuevas técnicas
quirúrgicas, debemos concluir sin duda que algo en esta ecuación no cuadra.
Así entonces, la historia natural de la enfermedad ha sido negativamente
influenciada por los progresos de las últimas décadas.
Estadísticas chilenas y de otros países, como Estados Unidos e Inglaterra,
muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas, ubicándose
inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o las
enfermedades del tracto respiratorio alto. Se calcula en un billón de dólares el
costo anual en Estados Unidos producto del lumbago (13).
31
Clasificación.(15)
Como ya se ha hecho ver los dolores lumbares se puede categorizar de
varias maneras. Sin embargo con el fin de entender los argumento de esta tesis
es relevante clasificarlos de acuerdo con criterios temporales.
Desde esta perspectiva los dolores de la región lumbar se clasifican en:
• Agudos: aquellos cuya evolución no supera las seis semanas de
evolución.
• Subagudos: aquellos cuya evolución supera las seis semanas pero no
los tres meses.
• Crónico: aquello cuya evolución supera los tres meses.
Según la etiología
Como puede deducirse de la fisiopatología las causas de dolor lumbar son
muy numerosas y escapa al sentido de nuestra tesis una descripción minuciosa
de cada una de ellas. No obstante es necesario destacar los siguientes
conceptos, útiles por cierto, en la actividad de un kinesiólogo:
• La vasta mayoría de los dolores de la región lumbar no son crónicos sino por
el contrario agudos o subagudos y conceptualmente relacionados con
lesiones miofasciales benignas.
• Los dolores de evolución crónica son muy comúnmente relacionados con
fenómenos degenerativos.
32
• Las lesiones más graves que se expresan por dolor lumbar configuran un
conjunto de entidades denominadas de bandera roja o emergencias
espinales. Este concepto incluye la existencia, en paralelo al
dolor lumbar, de estigmas clínicos entre los que destacan:
o Síndrome consuntivo: define tras de sí la existencia de enfermedades
comprometedoras del estado general de naturaleza tumoral.
o Síndrome Febril: se relaciona con la posibilidad de lesiones espinales
infecciosas.
o Síndrome de Cauda Equina: clásicamente relacionado con una
ocupación crítica del canal raquídeo y consecuentemente con la
compresión de la cauda equina.
o Síndrome Hiperalgésico: definido por la refractariedad a los
protocolos analgésicos comúnmente utilizados.
Una estandarización de los modelos de manejo del dolor lumbar a seguido al
desarrollo de trabajos multicéntricos a gran escala. Estos protocolos como el de
Borenstein y Kaneda son ciertamente un valioso instrumento. El algoritmo base
del protocolo antes descrito se adjunta en el Anexo 2. (14).
33
Imagenología de diagnóstico: Tomografía Axial Computada (TAC)
Introducción.
La tomografía axial computarizada, también denominada tomografía
computarizada (TC) o más frecuente y comúnmente conocida como escáner, es
un método imagenológico de diagnóstico médico, que permite observar el
interior del cuerpo humano, a través de cortes milimétricos transversales al eje
céfalo-caudal del cuerpo, mediante la utilización de rayos X.
Una vez obtenidos estos cortes o mejor dicho imágenes transversales de
una región concreta o de todo el cuerpo, se analizan mediante ordenadores o
programas computacionales y se proyecta o reconstruye en el monitor.
Las imágenes obtenidas se pueden almacenar o imprimir, para su posterior
análisis.
Si bien la TAC utiliza rayos X, no debe confundirse con la radiografía
convencional de rayos X, ya que ésta última permite una visualización con
mucho menos detalle, debido a que se superponen las diferentes estructuras
del organismo en una misma imagen porque la radiación es emitida de una
forma difusa, en cambio en la TAC se utiliza un haz muy bien dirigido y con un
34
grosor determinado que va a depender de las características de la estructura a
estudiar.
Además, otra diferencia notable entre ambos métodos de diagnóstico es el
hecho de que en la radiografía convencional las estructuras se ven radiolúcidas
(negro) y radiopacas (blanco) sin que se pueda diferenciar otro tipo de
densidad, mientras que en la TAC se pueden distinguir distintas densidades
pudiendo así reconocer múltiples tejidos o estructuras.
Breve reseña histórica.
El primer aparato de TAC fue creado por una compañía disquera llamada
EMI, que con el fin de diversificarse, instaló un laboratorio central de
investigación, con el fin de reunir científicos que propusieran proyectos
interesantes en diversos campos y así se generaran nuevas fuentes de ingreso.
Una de éstas personas era el ingeniero británico Goodfrey N. Hounsfield,
quien trabajaba para la compañía disquera, y que en 1967 propuso la
construcción del escáner EMI como una máquina que unía el cálculo electrónico
a las técnicas de rayos X con el fin de: “ crear una imagen tridimensional de un
objeto, tomando múltiples mediciones del mismo con rayos X desde diferentes
ángulos y utilizar una computadora que permita reconstruirla a partir de cientos
de planos superpuestos y entrecruzados”.
Así nacía la tomografía axial computarizada, descubrimiento que le valió a
su creador Goodfrey N. Hounsfield un premio Nobel en medicina en 1979, y que
35
fue un éxito absoluto al momento de su introducción en el mercado
estadounidense en 1972, a pesar de su elevado costo, y a pesar de su
relativamente reciente año de creación.
Componentes de una máquina de TAC.
Gantry o garganta: Es el lugar físico donde es introducido el paciente para el
examen, en él a su vez se encuentran:
• Tubo de rayos X: Es un recipiente de vidrio al vacío, rodeado de una
cubierta de plomo con una pequeña ventana que deja salir las radiaciones al
exterior.
• Colimador: Es un elemento que permite regular el tamaño y la forma del haz
de rayos, lo que permite variar el ancho del corte tomográfico.
• Detectores: Son aquellos dispositivos que reciben los rayos X transmitidos
después que atravesaron el cuerpo del paciente y los convierten en señal
eléctrica.
• DAS. (data acquisition system): Es el aparato que muestrea la señal
eléctrica y realiza la conversión análoga-digital para que la computadora
procese los datos.
Computadora: Realiza el almacenamiento de imágenes reconstruidas y de
los datos obtenidos, contiene el software de aplicación del tomógrafo y presenta
una unidad de reconstrucción rápida (FRU), que se encarga de realizar los
36
procedimientos necesarios para la reconstrucción de la imagen a partir de los
datos obtenidos por el sistema de detección.
Consola: Comprende el teclado, necesario para controlar la operación del
equipo, el monitor de TV que es donde el operador observa las imágenes, y en
algunos casos también contiene la unidad de Display que es la encargada de la
conversión de la imagen digital almacenada en la computadora, en una señal
capaz de ser visualizada en el monitor.
Procedimiento.
Lo primero es que el paciente no tenga puesto ningún objeto metálico al
momento de introducirse en el gantry.
Posteriormente el paciente debe acostarse en decúbito supino sobre la
camilla (en donde es amarrado para evitar que se mueva durante el
procedimiento), que va a ser introducida en el gantry.
Luego de esto, el profesional a cargo del examen abandona la sala en que
se encuentra el paciente, para ubicarse en una sala contigua, con una ventana
especialmente diseñada para permitirle observar detenidamente el proceso y
protegerse de las sucesivas radiaciones que se generan durante el examen.
37
Desde su habitación el profesional maneja la consola y además puede
seguir en contacto verbal con el paciente, gracias a la presencia de
intercomunicadores.
En algunas ocasiones va a ser necesaria la inyección al paciente, de un
medio de contraste con el objetivo de diferenciar o ver de manera mas nítida
determinadas estructuras.
La duración total de éste procedimiento puede variar entre 30 y 90 minutos,
dependiendo de las características de la máquina, del profesional a cargo del
examen, y de características del propio paciente entre otras causas.
Indicaciones.
La TAC puede ser utilizada en una amplia gama de enfermedades y
trastornos de la salud como por ejemplo:
• Enfermedades o trastornos del sistema cardiovascular.
• Enfermedades o trastornos del sistema nervioso.
• Enfermedades o trastornos del sistema músculo-esquelético.
• Enfermedades de diversos órganos como el hígado, riñones, etc.
38
CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
39
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Tipo de Investigación.
El presente estudio es de tipo exploratorio, no experimental, descriptivo de
corte transversal.
Población y muestra
La población está determinada por el total de pacientes que presentan
SDLCr que pertenecen a la ciudad de Punta Arenas. Lamenteablemente no
existen datos estadísticos fidedignos sobre la incidencia y prevalencia de esta
entidad clínica.
La muestra está conformada por un total de 102 Pacientes con imagenología
de TAC realizada en la clínica Magallanes en la ciudad de Punta Arenas, Chile,
durante los meses de enero a noviembre del año 2008, cuyas edades fluctúan
entre los 20 a 80 años de edad, y de los cuáles 59 presentaban TAC de
columna vertebral, y 43 TAC de abdomen y pelvis.
Estos pacientes se agruparon en dos categorías de acuerdo al criterio
siguiente: pacientes con diagnóstico de SDLCr y pacientes sin diagnóstico de
SDLCr, pero con patología abdomino-pélvica.
40
Para efectos prácticos del estudio, se utilizó el término sintomático, en
aquellos pacientes que presenten SDLCr., y el término asintomático, en
aquellos que no presenten SDLCr., pero sí alguna patología abdominopélvica.
Objetivos
Objetivos Generales
• Determinar la relación existente entre el índice obtenido por el cociente entre
el AST de los DIV lumbares a nivel L3-L4 y L4-L5 y el AST de los músculos
estabilizadores del raquis lumbar con la presencia de SDLCr y ausencia de
SDL.
Objetivos Específicos
• Determinar la cantidad de pacientes con examen de TAC que tengan
diagnóstico de SDLCr y de aquellos con diagnóstico extra-raquídeo.
• Obtener los valores de las AST de la musculatura de soporte del raquis
lumbar y de los DIV lumbares en los niveles L3-L4 y L4-L5, de los pacientes
con SDLCr y sin SDLCr, a partir de los exámenes de TAC.
• Calcular índices de relación entre las AST de los DIV en los niveles L3-L4 y
L4-L5 y la musculatura de soporte del raquis a nivel lumbar, en pacientes
con SDLCr y en pacientes sin SDLCr, a partir de los resultados obtenidos de
la medición.
• Determinar si existe diferencia por edad en el índice obtenido por el cociente
entre el AST de los DIV en los niveles L3-L4 y L4-L5 y el AST de los
músculos de soporte del raquis lumbar.
41
• Determinar si existe diferencia por sexo en el índice obtenido por el cociente
entre el AST de los DIV en los niveles L3-L4 y L4-L5 y el AST de los
músculos de soporte del raquis lumbar.
• Determinar si existe relación entre el índice obtenido por el cociente entre el
AST de los discos intervertebrales en los niveles L3-L4 y L4-L5 y el AST de
la musculatura de soporte del raquis lumbar, con la presencia o ausencia
del SDLCr.
Criterios de inclusión
• Pacientes con dolor lumbar por un período igual o mayor a 3 meses.
• Pacientes entre 20 y 80 años de edad.
• Pacientes con examen de TAC de columna y TAC de abdomen y pelvis.
Criterios de exclusión.
• Pacientes con alteraciones graves de eje espinal (Escoliosis).
• Obesidad mórbida (IMC > 40 según OMS)
• Intervención quirúrgica espinal previa.
• Paciente con urgencia espinal.
42
Variables
Dependientes
• Presencia de SDLCr.
Independientes
• AST de musculatura estabilizadora de raquis a nivel lumbar (psoas ilíaco y
masa común de los extensores espinales).
• AST de los discos intervertebrales en los niveles L3-L4 y L4-L5.
• Índice entre el cociente del AST de los discos intervertebrales en los niveles
L3-L4 y L4-L5 y el AST de la musculatura estabilizadora del raquis lumbar,
correspondiente a los músculos psoas mayor y masa común de los
extensores.
• Sexo.
• Edad.
Operacionalización de las variables.
Variable Definición Conceptual Definición
Operacional
Operacionalización
Presencia
de SDLCr
Presencia: Asistencia o
estado de una cosa que se
halla delante de otra u otras
o en el mismo sitio que
ellas.
Diagnóstico
médico de
presencia de
patología de
SDLCr.
Siendo:
1: Diagnosticado.
0: No diagnosticado.
43
Síndrome: Conjunto de
síntomas característicos de
una enfermedad.
Dolor: Sensación molesta y
aflictiva de una parte del
cuerpo por causa interior o
exterior.
Lumbar: perteneciente o
relativo a la parte del cuerpo
situada entre el tórax y la
pelvis.
Crónico: duración por sobre
3 meses.
AST de
musculatura
de soporte
del raquis
Área: Superficie
comprendida dentro de un
perímetro, expresada en
una determinada unidad de
medida.
Sección: Cada una de las
partes en que se divide o
considera dividido un objeto,
un conjunto de objetos, etc.
Transversal: Que se cruza
en dirección perpendicular
con aquello de que se trata.
Área de
superficie
muscular,
obtenida
mediante
software
AutoCAD en
exámenes de
TAC.
44
AST de los
discos
intervertebr
ales en los
niveles L3-
L4 y L4-L5.
Área: Superficie
comprendida dentro de un
perímetro, expresada en
una determinada unidad de
medida.
Sección: Cada una de las
partes en que se divide o
considera dividido un objeto,
un conjunto de objetos, etc.
Transversal: Que se cruza
en dirección perpendicular
con aquello de que se trata.
Área de
superficie de los
discos
intervertebrales
en los niveles
L3-L4 y L4-L5,
obtenida
mediante
software
AutoCAD en
exámenes de
TAC.
Índice entre
el cociente
del AST de
los DIV en
los niveles
L3-L4 y L4-
L5. y el AST
de la
musculatura
de sporte
del raquis
lumbar
Índice: Expresión numérica
de la relación entre dos
cantidades.
Cociente
obtenido
mediante la
fracción entre
AST de los DIV
en los niveles
L3-L4 y L4-L5, y
el AST de la
musculatura de
soporte del
raquis lumbar.
45
Sexo Condición orgánica,
masculina o femenina, de
los animales y las plantas.
Distinción del
hombre en
relación a la
mujer respecto
al género.
Siendo:
F: Femenino.
M: Masculino.
Edad Tiempo que ha vivido una
persona o ciertos animales
o vegetales.
Cantidad
numérica de
años cumplidos
por el sujeto
hasta el
momento del
estudio.
Clasificándolos en las
siguientes categorías:
A: Entre 20-50 años.
B: Entre 50-80 años.
46
MATERIAL Y MÉTODOS
Instrumentos: Fuentes secundaria
1. Hoja tipo cuestionario que es entregado al paciente por el departamento
de imágenes diagnósticas, específicamente por el servicio de tomografía
computada. Esta hoja contiene datos sobre el paciente, los cuáles debe
completar él mismo antes de la realización del examen.
2. Exámenes de TAC de columna y de abdomen y pelvis, de los pacientes
incluidos en el estudio.
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se asistió al servicio de Imagenología Scanner Sur, de la Clínica Magallanes
de la ciudad de Punta Arenas, Chile; el cual está compuesto por un equipo
médico especializado a cargo del Médico Gian Mario Passano, e integrado por
los Médicos Radiólogos: Dra. Claudia Passano, Dr. Nelson Mijac, Dra. Claudia
Jonquera y Dr. Hernán Alvarado, además de 2 Tecnólogos Médicos
especializados en Imagenología y Física Médica y 4 Técnicos Paramédicos.
47
En éste servicio se realizan exámenes de RNM, TAC, radiología digital de
adultos e infantil, ecotomografía, ecocardiografía de adultos e infantil,
mamografía, medicina nuclear, angiografía, estudios digitales digestivos y de
vías urinarias, y densitometría doble fotón.
Se tuvo acceso al área de tomografía computada, en donde se realizan los
exámenes de TAC, por medio de un scanner modelo HIGH SPEED PRO
multicorte helicoidal, marca General Electric, cuyo año de fabricación es el 2007
(Anexo nº 4).
En cuanto al protocolo de toma del examen, en los casos de TAC de
columna vertebral no existe ninguna indicación específica, pero en los casos de
TAC de abdomen y pelvis, el procedimiento consiste en que el paciente debe
estar en la clínica Magallanes 2 horas antes de su examen, en ayunas, ya que
se le administra un litro y medio de agua, en combinación con un medio de
contraste oral, llamado Reliev, el cual es una solución de sal metilglucamínica
del ácido diatrizoico, al 60%.
Algunos exámenes de TAC de abdomen y pelvis requieren de un medio de contraste endovenoso llamado Radiomirón, en cuyo caso debe verificarse previamente los niveles de creatinina que posea el paciente, considerándose normales los valores entre 0.7 - 1.4 mg/dL. Si el paciente no presenta un valor que se encuentre dentro del rango de normalidad, el examen no se realiza y debe hidratarse por 2 días con 2 a 3 litros de agua diarios, Luego el paciente vuelve a la clínica y se vuelven a medir sus niveles de creatinina para ver si éstos se normalizaron y es posible realizar el examen.
48
En casos de pacientes diabéticos que deben realizarse el examen y que
estén tomando medicamentos que contengan metformina, deben suspender su
ingesta 48 horas antes y después del examen.
En el área de tomografía computada, y con la ayuda y orientación del
tecnólogo médico especializado en imagenología y medicina física, José
Manuel Bravo, se procedió a analizar las hojas tipo cuestionario que el Área de
tomografía computada le entrega al paciente antes de realizar el examen, y que
contiene información básica acerca del procedimiento, así como también
contiene unos datos que el paciente debe completar ( Anexo Nº 3).
Una vez analizados y seleccionados los pacientes que cumplían con
nuestros criterios de inclusión, el tecnólogo médico Juan Manuel Bravo accedió
a la base de datos del servicio de imagenología y recopiló los exámenes de
nuestra población a incluir en el estudio, grabando los exámenes en DVD para
nuestro posterior estudio, medición, análisis y comparación.
Una vez obtenido los exámenes de los pacientes objeto del estudio, se
seleccionó por cada paciente los niveles intervertebrales L3-L4 y L4-L5
tomando como referencia la hipodensidad que presenta el disco intervertebral,
en las imágenes de TAC, y además se seleccionaron 2 imágenes que
corresponden a una reconstrucción frontal y otra sagital del paciente, y que
abarcaban la columna vertebral en su totalidad.
49
Al tener los niveles seleccionados, se continuó realizando una línea de
referencia graduada en mm, sobre el nivel seleccionado de la imagen del
software. Hecho esto, lo siguiente era cambiar el formato de la imagen a
formato .JPEG, para posteriormente comenzar el análisis con el programa
AutoCAD del año 2009.
SISTEMA DE EVALUACIÓN Y CAPTURA DE DATOS
Estando la imagen en el programa AutoCAD, se utiliza la opción de
polilíneas, que es una opción que va a permitir dibujar los contornos de las
diferentes estructuras, ya sea disco intervertebral, o musculatura estabilizadora
del raquis.
Cabe destacar que el programa AutoCAD, es un programa que determina
valores graduados en unidad de medida (U.M). Esta unidad no tiene una
valoración real, pero por medio de la medición de una línea de referencia
graduada en mm dentro del TAC (opción incluida en el Software del TAC de la
Unidad de Imagenología Clínica Magallanes), se realizó la transformación, por
regla de tres, desde UM – cm - cm².
Finalmente en la opción herramientas, se selecciona una estructura
previamente dibujada con polilíneas, y se elige la opción Lista, que va a arrojar
el resultado correspondiente al área del objeto seleccionado (disco
50
intervertebral o músculos), en UM que luego es transformada a cm² por medio
del cálculo ya explicado.
Para el análisis de los datos, y con el objetivo de corroborar nuestra
hipótesis, se crearon índices que se caracterizaban porque en el numerador se
ubicaba el AST del disco intervertebral, ya sea el nivel L3-L4 o L4-L5 y en el
denominador se ubicaba el AST del músculo psoasilíaco o de la masa común
de los extensores espinales, por lo que se establecían relaciones según el nivel
del DIV y según la musculatura anterior (psoas ilíaco) o posterior (MEx)
obteniendo un valor en centímetros cuadrados, que representa los cambios o
alteraciones que produce el SDL sobre la musculatura encargada de estabilizar
el raquis, en comparación al grupo de control que no poseía ésta patología.
Para los cálculos de significación estadística entre los grupos de SDLCr y Control se utilizó un modelo de cálculo de diferencias para promedios de muestras no pareadas con un modelo tipo "t" de students, con n-2 grados de libertad considerando valores de significación estadística p ≤ 0,001 con una hipótesis nula µ = promedio.
Para los cálculos de diferencias estructurales en las superficies de DIV se utilizaron tablas de contingencia con un modelo χ2 con 2 grados de libertad y una significación estadística de p ≤ 0,001 y con un hipótesis nula SDLCr = DIV Control.
51
CAPÍTULO IV: RESULTADOS
52
Totalidad Pacientes Mujeres Hombres
Rango Etario 20-50
Rango Etario 50-80
n
AST DIV (cm²) n
AST DIV (cm²) n
AST DIV (cm²) n
AST DIV (cm²) n
AST DIV (cm²)
SDLCr 59 34 25 35 24 x 17,24 15,98 18,95 16,55 18,24 Desviación Estándar 1,89 1,92 1,88 1,64 2,23 Grupo Control 43 14 29 19 24 x 17,94 15,74 19 17,56 18,24 Desviación Estándar 1,998 1,83 2,1 1,55 2,325 χ² 0,0273 0,0037 0,0001 0,0581 0
TABLA Y GRÁFICO Nº1: Se representan los valores de DIV en cm²,
reflejandose diferencias nulas entre el grupo SDLCr (estudio) a comparación del
grupo Control. Sólo se manifiestan diferencias entre el grupo femenino a
comparación del grupo masculino.En promedio total, el grupo femenino en
comparación con el masculino presenta un 16,42% de DIV menos.
0
10
20
Totalidad Pacientes
Mujeres Hombres Rango Etario 20‐
50
Rango Etario 50‐
80
AST DIV (cm²)
COMPARACIÓN DE AST DIV ENTRE GRUPO SDLCr Y GRUPO CONTROL
SDLCr
Grupo Control
53
Totalidad Pacientes Mujeres Hombres
Rango Etario 20-50
Rango Etario 50-80
n AST MMT (cm²) n
AST MMT (cm²) n
AST MMT (cm²) n
AST MMT (cm²) n
AST MMT (cm²)
SDLCr 59 34 25 35 24 x 58,97 51,87 68,63 59,81 57,75 Desviación Estándar 7,71 6,85 8,9 8,65 6,27 Grupo Control 43 14 0 29 19 24 x 70,15 55,76 77,1 73,98 67,11 Desviación Estándar 10,24 6,01 11,85 11,96 8,92 SE p < 0,01 NSE p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01
TABLA Y GRÁFICO Nº2: Se representan los valores del AST de MMT en cm²,
donde se manifiestan claras diferencias entre el grupo con SDLCr (estudio) y
grupo Control, con un 15,94% menos de MMT en el grupo de estudio. Tambien
son diferencias notables en la comparaciòn de MMT entre sexos y entre rangos
etários. Según el sexo, se observa un 27,68% menos de MMT en el sexo
femenino a comparación del masculino, en el grupo Control. Según el rango
etario, se observa un 9,26% menos de MMT en el rango etario de 50-80 años
en comparación al rango etario más joven.
0
50
100
Totalidad Pacientes
Mujeres Hombres Rango Etario 20‐
50
Rango Etario 50‐
80
AST M
MT (cm²)
COMPARACIÓN DE AST MMT ENTRE GRUPO SDLCr Y GRUPO CONTROL
SDLCr
Grupo Control
54
Totalidad Pacientes Mujeres Hombres
Rango Etario 20-50
Rango Etario 50-80
n Índice DIV/MMT n
Índice DIV/MMT n
Índice DIV/MMT n
Índice DIV/MMT n
Índice DIV/MMT
SDLCr 59 34 25 35 24 x 0,3 0,31 0,28 0,28 0,32 Desviación Estándar 0,05 0,06 0,043 0,05 0,06 Grupo Control 43 14 0 29 19 24 x 0,26 0,29 0,25 0,24 0,28 Desviación Estándar 0,05 0,049 0,048 0,04 0,05 SE p < 0,01 NSE p < 0,05 p < 0,01 p < 0,05
TABLA Y GRÁFICO Nº3: Se representan los valores del Índice DIV/MMT,
donde se respaldan las diferencias representativas de musculatura en relación
a la envergadura espinal dada por el DIV. Se refleja un valor mayor en el índice
del grupo con SDLCr (estudio) a comparación del grupo control, lo que
demuestra una disminución de la musculatura de soporte espinal, con una
importante significación estadística. Las diferencias son de un 15,38% más en
0
0,1
0,2
0,3
0,4
Totalidad Pacientes
Mujeres Hombres Rango Etario 20‐
50
Rango Etario 50‐
80
INDICE DIV/M
MT
COMPARACIÓN DE ÍNDICE DIV/MMT ENTRE GRUPO SDLCr Y GRUPO CONTROL
SDLCr
Grupo Control
55
el valor del índice en el grupo con SDLCr a comparación del grupo control. En lo
que respecta al sexo, la diferencia del índice es de un 13,79% más para el sexo
femenino en comparación al sexo masculino. Y en relación al rango etario, las
diferencias son de un 14,29% más para el rango etario de 50-80 años a
comparación del rango etario más joven. Estos resultados demuestran la clara
disminución de la musculatura de soporte espinal, en el sexo femenino, como
en el rango etario mayor.
56
CAPITULO V: CONCLUSIONES
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Existe una gran diversidad de estudios que se enfocan en el analisis de la
musculatura a nivel lumbar en pacientes con SDLCr, sin embargo estos
estudios cometen el error de no relacionar en su analisis el sistema muscular
con la arquitectura raquídea. De esta forma el valor de la medida de la
musculatura no se hacia en referencia a la envergadura total del soporte
esqueletico raquídeo.
Para poder nosotros dejar el valor muscular, fiel en relación a su arquitectura
espinal, aplicamos la relación del índice entre DIV y musculatura respectiva.
Cabe mencionar que se aplico la operacionalziación de contingencia para
determinar la existencia significativa entre las muestras en relación a su DIV,
arrojando como resultado que no se determinaron diferencias significativas,
confirmando que los valores de DIV son similares en la muestra entera.
Durante el periodo de enero a noviembre del 2008, encontramos un total de
102 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para el estudio, de los
cuales 43 son asintomáticos (42,2%) y 59 sintomáticos (57,8%). Dentro del
grupo con SDLCr, 34 son mujeres y 25 son Hombres, a su vez el grupo Control
tiene 14 mujeres y 29 hombres.
58
Los valores del AST del DIV no muestran diferencias de significancia
estadística (Tabla y Gráfico Nº1), lo que corrobora que se está comparando dos
grupos estructuralmente similares, evitando así que los resultados promedios
del cálculo del índice se vean afectados por diferencias arquitectónicas, y refleje
fielmente una diferencia de trofismo muscular.
Los valores de AST de MMT son claros en evidenciar una trofismo muscular
disminuido en el grupo de SDLCr (58,97 cm² promedio) a comparación del
grupo control (70,15 cm² promedio) (Tabla y Gráfico Nº2). Esto refleja la pérdida
de masa muscular dado el curso clínico natural de la patología de SDLCr.
Según el rango etario, se obtiene una disminución clara del trofismo
muscular en el rango etario mayor (50-80 años, con 67,11 cm² promedio) en
relación al rango etario mas joven (20-50 años, con 73,98 cm² promedio) dentro
del grupo control, manifestando la influencia que tiene el envejecimiento
producto de la disminución de la actividad física y por ende del desarrollo
muscular (Tabla y Gráfico Nº2).
Según el sexo, los valores son claros en evidenciar un trofismo muscular
disminuido en el sexo femenino (55,76 cm² promedio) a comparación del grupo
masculino (77,1 cm² promedio) dentro del grupo control (Tabla y Gráfico Nº2).
Esto esta dado principalmente por las características naturales de desarrollo
muscular que se dan en el hombre.
Los valores del índice tanto en comparación entre sexo y entre rango etario,
confirman las diferencias dadas en los valores MMT, sólo que con una
corrección aplicando la envergadura personal de cada individuo (Tabla y
Gráfico Nº3).
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En nuestro objetivo general por determinar la existencia de alguna diferencia
entre el índice DIV/MMT, podemos concluir que se manifiesta clara diferencia
entre el grupo SDLCr y grupo Control, encontrándose en éste último
aumentado (DIV/MMT: 0,30) a comparación del grupo con SDLCr (DIV/MMT:
0,26) (Tabla y Gráfico N°3). A su ves ésta a sido comprobado por medio de la
significación estadística con un p < 0,001.En base a estos resultados se puede
concluir que el SDLCr provoca una gran afectación a nivel muscular que se
caracteriza por una atrofia de la musculatura de soporte a nivel lumbar,
provocada principalmente por las características clínicas de dolor permanente e
inmovilidad que esta patología conlleva.
60
CAPITULO V: DISCUSIÓN
61
En el pasado investigadores se han enfocado extensivamente en los huesos, discos, y articulaciones de la columna, Sin embargo, la importancia del sistema muscular, en la estabilización de la columna lumbar no puede ser subestimada, un punto bien ilustrado por un estudio que brindó datos cuantitativos acerca de los efectos estabilizadores de los músculos sobre la mecánica de columna.
Por otra parte, si bien es fundamental considerar el estado de la musculatura estabilizadora del raquis lumbar y su influencia en la presencia o ausencia de patología lumbar, ésta musculatura no puede estudiarse de forma independiente y exclusiva, sin tomar en cuenta las características y dimensiones de la estructura raquídea, hecho ocurrido en un estudio realizado en Bélgica que tenía por objetivo comparar la musculatura de sujetos con SDLCr y un grupo control de pacientes saludables, mediante imágenes de TAC.
Es por todo lo anteriormente expresado, que en nuestro estudio consideramos fundamental la medición del AST de la musculatura del pilar anterior del raquis, representada por el musculo psoas mayor, y de la musculatura paravertebral, pero en relación al AST del DIV. El valor del AST del DIV a su vez presentó variaciones mínimas entre los pacientes con SDLCr y aquellos del grupo control, lo cual demostraba que los pacientes incluidos en el estudio presentaban una estructura raquídea prácticamente idéntica.
Estos resultados varían en relación a algunos estudios que hemos analizado,
pero a su vez nuestros resultados tienen la gran ventaja de que consideraron la
envergadura o estructura espinal de cada persona, aspecto no considerado en
estudios anteriores, dándonos la seguridad de que se cuenta con un estudio
que considera musculatura en relación a arquitectura, con grupos válidamente
comparables, descartando variaciones posibles por diferencias antropométricas.
62
Es significativo mencionar la importancia que tiene la actividad física en la
prevención y tratamiento del SDLCr, ya que hasta el día de hoy esta entidad
clínica tiene un abordaje muchos más pasivo, enfocándose más en la
sintomatología que en la degeneración muscular, que como se ha demostrado
en este estudio es muy significativa.
Es por ello trascendental aplicar criterios con base científica para objetivar
de manera mas fundamentada principios de tratamiento en el quehacer de la
Kinesiología y promover con responsabilidad y deber como disciplina de la
Salud, hábitos y conciencia social con el fin de erradicar o atenuar este
Síndrome como una problemática de Salud Pública.
63
CAPITULO VI: BIBLIOGRAFÍA
64
1 Andersson GBJ (1991) The epidemiology of espinal disorders.In:
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2 Kelsey JL, White III AA, Patides H, Bisbee GE (1979) The impact of
muculoeskeletal disorder on the population of the united Estated. J Bone
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Comprehensive Management. Philadelphia, WB Saunders, 1989, pp 147-
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7 Panjabi, 2003, Clinical Spinal Instability and Low Back Pain, Journal of
Electromyography and Kinesiology 13: 371-379
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patients and healthy control subjects
10 Savage Ra, Millerchip R, Whitehouse Gh, Edwards Rht; Oct 1991.
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back-pain.
65
11 Vacaro AR, Albert TJ (eds): Mastercases Spine Surgery. 2001 Thieme
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12 Allan, Wadell, 1989. An historical perspective on low back pain and
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13 White AA, Panjabi MM. The basic kinematics of the human spine. A
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15 Antoni Viladot Voegeli. Lecciones básicas de biomecánica del aparato
locomotor. 1ra. Edición, Editorial Masson, Año 2001.
66
CAPÍTULO VII: ANEXOS.
67
ANEXO 1. ESQUEMA DE MODELO DE CURVA CARGA-DESPLAZAMIENTO
Figura A. Esquema de curva Carga-Desplazamiento
Figura B. Esquema de bowl.
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ANEXO 2.
Algoritmo que clasifica y organiza la patología espinal basado en la
presentación clínica.
69
ANEXO N° 3. HOJA TIPO CUESTIONARIO.
Hoja tipo cuestionario entregada por el departamento de imágenes
diagnósticas, específicamente por el servicio de tomografía computada, al
paciente, para su lectura, información y posterior completación de datos, por
parte de éste.
70
71
ANEXO Nº 4:
Área de tomografia computada en donde se realizan los exámenes de TAC, por
medio de un scanner modelo HIGH SPEED PRO multicorte helicoidal, marca
General Electric, año de fabricación 2007.
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ANEXO Nº 5. BASE DE DATOS DE PACIENTES Y MEDICIONES.
SEXO EDAD AST DIV L3‐L4 (cm²) AST FLEX (cm²) INDICE CV/Mflex
26 F 12,265 17,892 0,68629 F 17,808 22,164 0,80330 M 19,833 39,148 0,50735 M 21,226 37,046 0,57336 F 14,171 19,158 0,7436 M 18,77 35,228 0,53337 M 20,665 21,984 0,9437 F 15,465 25,154 0,61539 M 19,547 40,621 0,48142 M 18,912 35,495 0,53344 M 21,567 39,187 0,5545 M 17,695 25,704 0,68845 M 19,113 30,615 0,62445 M 17,256 49,662 0,34745 M 16,197 39,255 0,41348 F 14,42 19,88 0,72548 F 14,585 19,188 0,7649 M 17,466 30,581 0,57149 M 19,258 30,056 0,64150 F 15,312 16,888 0,90750 M 16,596 31,747 0,52350 M 23,863 33,786 0,70650 M 18,012 32,213 0,55951 M 18,744 28,084 0,66752 M 18,008 29,654 0,60752 M 19,039 39,647 0,4852 F 14,784 19,904 0,74353 F 14,433 19,846 0,72754 M 16,033 23,741 0,67554 M 15,541 29,01 0,53656 M 23,469 40,765 0,57656 M 20,796 31,924 0,65157 M 20,344 26,397 0,77157 M 22,398 30,751 0,72857 M 20,879 31,435 0,66458 M 14,458 27,643 0,52361 M 22,589 31,998 0,70667 F 20,764 21,196 0,9868 F 16,241 16,486 0,98568 F 16,883 18,025 0,937
74
AST DIV L4‐L5 (cm²) AST EXT (cm²) INDICE CV/MEx AST MMT (cm²)
13,523 48,857 0,277 66,74916,951 41,758 0,406 63,92221,505 52,296 0,411 91,44420,722 52,379 0,396 89,42513,81 33,3 0,415 52,458
18,784 70,862 0,265 106,0917,636 32,699 0,539 54,68315,061 40,697 0,37 65,85120,845 50,855 0,41 91,47618,992 36,868 0,515 72,36319,588 38,941 0,503 78,12817,758 37,662 0,472 63,36620,518 46,682 0,44 77,29715,515 35,264 0,44 84,92616,394 53,647 0,306 92,90214,435 34,73 0,416 54,6115,044 38,95 0,386 58,13816,091 37,503 0,429 68,08417,731 43,723 0,406 73,77915,401 35,805 0,43 52,69318,704 38,405 0,487 70,15219,017 39,65 0,48 73,43618,087 53,92 0,335 86,13317,783 43,5 0,409 71,58417,278 54,835 0,315 84,48918,125 54,443 0,333 94,0912,796 34,121 0,375 54,02515,787 35,56 0,444 55,40616,707 43,211 0,387 66,95217,341 38,76 0,447 67,7722,396 33,352 0,672 74,11718,248 46,677 0,391 78,60121,499 26,994 0,796 53,39123,979 38,748 0,619 69,49919,014 46,807 0,406 78,24214,63 41,903 0,349 69,546
21,637 56,228 0,385 88,22621,299 35,369 0,602 56,56515,337 42,558 0,36 59,04416,434 20,335 0,808 38,36
75
PROMEDIO DIV (cm²) INDICE DIV/MMT
12,894 0,19317,38 0,272
20,669 0,22620,974 0,23513,991 0,26718,777 0,17719,151 0,3515,263 0,23220,196 0,22118,952 0,26220,578 0,26317,727 0,2819,816 0,25616,386 0,19316,296 0,17514,428 0,26414,815 0,25516,779 0,24618,495 0,25115,357 0,29117,65 0,25221,44 0,29218,05 0,21
18,264 0,25517,643 0,20918,582 0,19713,79 0,25515,11 0,27316,37 0,245
16,441 0,24322,933 0,30919,522 0,24820,922 0,39223,189 0,33419,947 0,25514,544 0,20922,113 0,25121,032 0,37215,789 0,26716,659 0,434
76
SEXO EDAD AST DIV L3‐L4 (cm²) AST FLEX (cm²) INDICE CV/Mflex
70 M 19,24 27,185 0,70873 F 16,583 15,424 1,07575 F 15,391 19,021 0,809
77
AST DIV L4‐L5 (cm²) AST EXT (cm²) INDICE CV/MEx AST MMT (cm²)
18,013 38,408 0,469 65,59318,204 33,446 0,544 48,8717,42 34,872 0,5 53,893
78
PROMEDIO DIV (cm²) INDICE DIV/MMT
18,627 0,28417,394 0,35616,406 0,304
79
SEXO EDAD AST DIV L3‐L4 (cm²) AST FLEX (cm²) INDICE CV/Mflex
F 20 14,628 19,702 0,742F 22 13,473 17,45 0,772M 22 16,551 38,898 0,425F 24 15,326 17,677 0,867M 28 19,736 25,761 0,766M 28 19,549 36,405 0,537M 29 16,617 26,926 0,617M 30 19,816 38,823 0,51M 32 18,569 33,707 0,551F 34 10,412 14,774 0,705M 34 19,68 27,766 0,709M 34 17,469 32,991 0,53M 36 20,298 36,726 0,553F 38 12,828 16,135 0,795F 30 17,423 24,779 0,703M 36 16,415 29,785 0,551M 40 20,15 28,4 0,71F 41 12,642 10,646 1,187F 41 13,945 17,088 0,816M 42 19,76 34,018 0,581M 45 18,986 28,434 0,668F 47 14,968 21,199 0,706M 47 20,472 24,253 0,844F 47 17,048 21,663 0,787F 48 12,315 13,821 0,891F 48 15,653 17,743 0,882F 48 17,521 23,484 0,746M 48 17,208 29,522 0,583F 49 13,891 14,838 0,936M 49 16,961 25,255 0,672F 49 14,164 16,701 0,848F 49 15,229 22,212 0,686F 49 16,95 16,003 1,059F 50 16,571 18,821 0,88F 51 18,145 22,096 0,821F 52 15,713 15,575 1,009F 52 17,986 18,347 0,98M 56 20,388 25,968 0,785M 57 23,544 27,722 0,849F 58 15,968 11,254 1,419
80
AST DIV L4‐L5 (cm²) AST EXT (cm²) INDICE CV/MEx
14,509 38,293 0,37914,506 35,319 0,41115,362 41,274 0,37218,096 32,644 0,55418,54 29,073 0,638
18,403 50,418 0,36516,829 31,352 0,53715,275 35,652 0,42818,178 32,371 0,56210,865 40,005 0,27220,463 48,945 0,41819,247 49,7 0,38719,416 38,593 0,50314,556 29,046 0,50119,793 34,063 0,58115,877 42,544 0,37319,087 39,327 0,48514,105 31,772 0,44415,071 32,25 0,46718,88 39,652 0,476
18,441 47,65 0,38712,666 27,311 0,46421,049 36,873 0,57117,906 38,88 0,46113,576 31,716 0,42815,603 39,251 0,39816,512 43,054 0,38417,475 42,321 0,41314,427 33,82 0,42716,832 23,989 0,70214,317 33,359 0,42915,301 27,882 0,54916,754 43,255 0,38716,108 41,142 0,39218,592 39,757 0,46815,279 37,44 0,40815,441 36,916 0,41820,22 34,12 0,593
22,811 40,669 0,56115,882 35,761 0,444
81
AST MMT (cm²) PROMEDIO DIV (cm²) INDICE DIV/MMT
57,995 14,5685 0,25152,769 13,9895 0,26580,172 15,9565 0,19950,321 16,711 0,33254,834 19,138 0,34986,823 18,976 0,21958,278 16,723 0,28774,475 17,5455 0,23666,078 18,3735 0,27854,779 10,6385 0,19476,711 20,0715 0,26282,691 18,358 0,22275,319 19,857 0,26445,181 13,692 0,30358,842 18,608 0,31672,329 16,146 0,22367,727 19,6185 0,2942,418 13,3735 0,31549,338 14,508 0,29473,67 19,32 0,262
76,084 18,7135 0,24648,51 13,817 0,285
61,126 20,7605 0,3460,543 17,477 0,28945,537 12,9455 0,28456,994 15,628 0,27466,538 17,0165 0,25671,843 17,3415 0,24148,658 14,159 0,29149,244 16,8965 0,34350,06 14,2405 0,284
50,094 15,265 0,30559,258 16,852 0,28459,963 16,3395 0,27261,853 18,3685 0,29753,015 15,496 0,29255,263 16,7135 0,30260,088 20,304 0,33868,391 23,1775 0,33947,015 15,925 0,339
82
SEXO EDAD AST DIV L3‐L4 (cm²) AST FLEX (cm²) INDICE CV/Mflex
M 58 15,13 26,295 0,575M 59 22,617 29,689 0,762F 42 16,04 20,046 0,8F 43 14,733 16,589 0,888M 46 19,983 27,041 0,739F 47 17,141 17,483 0,98M 48 18,46 25,967 0,711F 50 17,347 25,948 0,669F 50 15,988 17,938 0,891M 53 20,489 24,549 0,835M 53 18,155 26,004 0,698F 59 16,959 17,12 0,991F 60 14,971 19,055 0,786F 63 14,461 18,584 0,778M 63 22,499 29,17 0,771F 65 15,334 14,374 1,067F 69 18,264 18,86 0,968F 76 18,431 14,846 1,241F 77 21,797 22,999 0,948
83
AST DIV L4‐L5 (cm²) AST EXT (cm²) INDICE CV/MEx
15,746 29,598 0,53221,642 36,986 0,58515,404 32,003 0,48116,419 18,769 0,87518,883 45,672 0,41316,31 35,694 0,457
20,451 44,787 0,45716,798 36,845 0,45618,346 32,518 0,56417,331 34,157 0,50719,433 41,309 0,4717,36 31,691 0,548
17,371 33,302 0,52214,411 35,79 0,40322,302 38,689 0,57615,754 28,265 0,55721,032 27,215 0,773
19,6 35,664 0,5523,367 17,18 1,36
84
AST MMT (cm²) PROMEDIO DIV (cm²) INDICE DIV/MMT
55,893 15,438 0,27666,675 22,1295 0,33252,049 15,722 0,30235,358 15,576 0,44172,713 19,433 0,26753,177 16,7255 0,31570,754 19,4555 0,27562,793 17,0725 0,27250,456 17,167 0,3458,706 18,91 0,32267,313 18,794 0,27948,811 17,1595 0,35252,357 16,171 0,30954,374 14,436 0,26567,859 22,4005 0,3342,639 15,544 0,36546,075 19,648 0,42650,51 19,0155 0,376
40,179 22,582 0,562
85