UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM

PAULA ANDREA SHINZATO FERREIRA MARTINS

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES NA ESPECIALIDADE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA:

VALIDAÇÃO CLÍNICA

SÃO PAULO 2007

PAULA ANDREA SHINZATO FERREIRA MARTINS

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES NA ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA: VALIDAÇÃO CLÍNICA

Tese apresentada à Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Enfermagem Área de concentração: Enfermagem Orientadora: Profª.Drª. Evalda Cançado Arantes

SÃO PAULO 2007

Catalogação na Publicação (CIP)

Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta”

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

Martins, Paula Andréa Shinzato Ferreira.

Sistema de classificação de pacientes na especialidade

enfermagem psiquiátrica: validação clínica. / Paula Andréa

Shinzato Ferreira Martins. – São Paulo, 2007.

123 p.

Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem da Universidade de

São Paulo.

Orientadora: Profª Drª Evalda Cançado Arantes

1. Assistência de enfermagem (classificação) 2. Enfermagem

psiquiátrica 3. Reprodutibilidade de resultados. I. Título.

DEDICATÓRIA

...torna-se essencial dedicar este trabalho à

Profª. Drª. Evalda Cançado Arantes...

sua dedicação na busca profícua pelo desenvolvimento científico da

Assistência de Enfermagem Psiquiátrica

não cessou até o presente momento...

no auge de seus "alguns anos" mantém sua produção e contribuição

fundamental e admirável...

AGRADECIMENTOS

que bom serem tantos agradecimentos... quem vivencia o processo de formação sabe exatamente como é lidar com metas e prazos nesta trajetória

acadêmica que nos fascina e nos exaure, em busca da superação dos desafios; desta forma, não posso deixar de citar cada uma das pessoas que, particularmente me permitiram concluir mais esta fase, mesmo me fazendo

prometer iniciar uma outra daqui há alguns anos...agradeço assim... a meu marido, Hilário, cúmplice velado, que esteve lá e cá o tempo todo na retaguarda; à minha filha, Bianca, que chegou a verbalizar, com seus quatro anos de idade, perceber-me "muito nervosa com a vida" e às custas de sua dermatite atópica sempre aguda, suportou-me e admirou-me como sua mãe; a meu filho, Guilherme, que "se ajeitou" nesse começo de vida, alternando momentos de total "dependência" com outros de "total independência"; à minha comadre, Adla, madrinha de meus filhos, que se manteve hóspede permitindo ausentar-me por mais horas seguidas, sobretudo, no período da coleta de dados; à minha avó, Jacyra; minha tia, Toyoco; minha afilhada, Giovanna; minha cunhada, Renata e meu irmão, Sérgio, pelos jantares de 5ª feira, tradição nesta família, que significaram momentos de descanso deste assunto para darmos valor a outros assuntos, também, importantes; à "nossa" babá, Alessandra, que passou a "Emily" e que ao aproximar-se de nós, evidenciou que lhe poderíamos confiar, nossos preciosos tesouros, estando sempre disponível para "mais um pouquinho"; ... os agradecimentos estendem-se àqueles que, trouxeram boas notícias e disponibilidade para me ouvir, atender e até me amparar...assim, agradeço... à Jane Manzolli Tannuri, por se tornar amiga e estar sempre "ali"; à professora Hideko Takeuchi Forcella, pela companhia, co-orientação e, também, pelos florais estabilizantes das relações familiares; à professora Raquel Rapone Gaidzinski, pela manutenção do apoio incondicional ao tema e incentivo, além da co-orientação; à professora Maria Fernanda Togero Fugulin, muito disponível e interessada em contribuir e receber-me; à bibliotecária Nadir, por me indicar saídas para problemas tão simples essenciais nas buscas e referências bibliográficas; aos professores José Marcos Barbosa e Ivone Borelli, por suas construções e correções; às secretárias da pós-graduação, que sempre me chamaram pelo nome, reconhecendo-me e respeitando-me como aluna desta escola;

... como não citar a memória de minha mãe, que dividiu tantos e tão bons

momentos de minha vida e que agora me acompanha de um outro prisma... muito obrigada!

“Embora seja loucura, (ainda) há método nela”.

William Shakespeare Hamlet, 2º ato.

LISTA DE TABELAS Tabela 1 -Relação do porcentual (%) de divergências por indicadores

críticos, entre as respostas dos Enfermeiros, em ordem decrescente - São Paulo - 2006. 60

Tabela 2 -Analítico das divergências encontradas nos Instrumentos para

Classificação do Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica - São Paulo - 2006. 62

Tabela 3 -Distribuição de freqüências da quantidade de divergências por

indicador. 62 Tabela 4 -Geral das comparações entre as respostas dos enfermeiros –

Kappa Geral. 64 Tabela 5 -Distribuição dos Níveis de Dependência por Instrumentos

Preenchidos. 73

Tabela 6 -Distribuição de freqüência do somatório dos pontos obtidos

após tabulação do Instrumento que avalia do grau de dependência da amostra de 100 pacientes. 73

Tabela 7 -Pontuação obtida pelos pacientes internados - São Paulo -

2006. 74 Tabela 8 -Distribuição dos resultados de cada indicador frente ao nível

de dependência - São Paul - 2006. 76 Tabela 9 -Média de escore obtido pelo grupo amostral de 100

instrumentos preenchidos - São Paulo - 2006. 79

LISTA DE QUADROS E DE FIGURAS Quadro 1 -Apresentação dos dados coletados na Fase 1 - São Paulo –

2006. 51 Quadro 2 -Apresentação dos dados coletados na Fase 3 - São Paulo –

2006. 53 Quadro 3 -Análise descritiva dos resultados obtidos com o Instrumento

para Classificação do Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica - São Paulo - 2006. 57

Quadro 4 -Analítico (resumido) dos valores do coeficiente de Spearman

obtidos na comparação entre as respostas dos 100 pacientes em relação aos graus de dependência apresentados na coleta de dados do Local do Estudo – outubro de 2006. 83

Figura 1 -Gráficos “Barra e Pizza”. Número e porcentual das divergências entre os Indicadores Críticos, após aplicação do Instrumento de Classificação do Nível de Dependência de Enfermagem Psiquiátrica. 60

Figura 2 -Gráfico “Barra”. Freqüência das respostas de escores obtidos

na coleta de dados, fase 3. 75 Figura 3 -Gráfico “Dispersão” - Escore obtido pelo grupo amostral –

agosto de 2006. 80

Martins PASF. Sistema de Classificação de Pacientes na especialidade Enfermagem Psiquiátrica: validação clínica [tese]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2007.

RESUMO

A escassez de publicações a respeito de dimensionamento de pessoal na enfermagem psiquiátrica motivou o desenvolvimento de um Instrumento para Classificar o Nível de Dependência na Enfermagem Psiquiátrica, etapa inicial para o estabelecimento do número ideal de profissionais na Equipe de Enfermagem da especialidade. Para tornar público um Sistema de Classificação de Pacientes, o pesquisador deve garantir a validade de conteúdo e do constructo, além da confiabilidade da ferramenta, permitindo à comunidade científica sua adoção como método, ou mesmo, como material de referência no desenvolvimento de novos modelos. Desta forma, o instrumento foi construído e teve seu conteúdo validado em estudo anterior. Assim, seus objetivos buscaram a validação clínica, por meio de testes de confiabilidade e validade do constructo, além da verificação de sua aplicabilidade na prática gerencial do enfermeiro. Duas amostras foram utilizadas, sendo n=40 pares de instrumentos preenchidos na Fase 1 da coleta de dados e n=100 instrumentos preenchidos na Fase 3 do estudo, tendo sido aplicados cinco diferentes critérios estatísticos, entre eles: o coeficiente Kappa e a correlação de Spearman. O Instrumento para Classificar o Nível de Dependência na Enfermagem Psiquiátrica foi considerado confiável com índices satisfatórios de concordância e o constructo foi validado, determinando o grau de dependência do paciente portador de transtornos mentais, internado aos cuidados da equipe de enfermagem psiquiátrica. Descritores: Pessoas mentalmente doentes (classificação). Enfermagem

Psiquiátrica. Reprodutibilidade dos testes. Determinação de Necessidades de Cuidados de Saúde.

Martins PASF. Patient system classification in psychiatric nursing: clinical validation [tese]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2007.

ABSTRACT The shortage of publications about personnel dimensioning in psychiatric nursing motivated the development of an instrument to Classify the Dependence Level in Psychiatric Nursing, initial stage to the establishment of an ideal number of professionals in the Nursing Crew of the specialty. In order to make public a Patient Classification System, the researcher must guarantee the validity of the content and of the construct, besides the reliability of the tool, allowing to the scientific community its adoption as a method, or even, as a reference material in the development of new models. Thus, the instrument was built and had its content validated in a previous study. Thus, its purposes aimed at the clinical validation by reliability and construct validity tests, besides the checking of its applicability in the managing practice of the nurse. Two samples were used, being n=40 pairs of instruments filled in Stage 1 of data collection and n= 100 instruments filled in Stage 3 of the study, five different statistical criteria were applied, among them, the Kappa coefficient and the Spearman correlation. The instrument to Classify the Dependence Level in Psychiatric Nursing was considered reliable with good indicators of agreement and the construct was validated, determining the degree of dependence of the patient bearing mental disorders, interned under the cares of the psychiatric nursing crew. Descriptors: Mentally Ill Persons (Classification). Psychiatric Nursing.

Reproducibility of Results, Needs Assessment.

Martins PASF. Sistema de Clasificación de Pacientes en la especialidad Enfermeria Psiquiátrica: validación clínica [tese]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2007.

RESUMEN La escasez de publicaciones al respecto del dimensionamiento de personal en la enfermería psiquiátrica motivó el desarrollo de un Instrumento para Clasificar el Nivel de Dependencia en la Enfermería Psiquiátrica, etapa inicial para el establecimiento del número ideal de profesionales en el Equipo de Enfermería de la especialidad. Para tornar público un Sistema de Clasificación de Pacientes, el investigador debe garantizar la validez del contenido y la del constructo, además de la confiabilidad de la herramienta, permitiendo a la comunidad científica su adopción como método, o como material de referencia en el desarrollo de nuevos modelos. De esta forma, el instrumento fue construido y tuvo su contenido validado en un estudio anterior. Asimismo, sus objetivos buscaron la validez clínica, por medio de pruebas de confiabilidad y validez del constructo, además de la verificación de su aplicabilidad en la práctica gerencial del enfermero. Fueron utilizados dos muestras, siendo n=40 pares de instrumentos llenados en la Fase 1 de la recolecta de datos y n=100 instrumentos llenados en la Fase 3 del estudio, y aplicados cinco diferentes criterios estadísticos, entre ellos, el coeficiente Kappa y la correlación de Spearman. El Instrumento para Clasificar el Nivel de Dependencia en la Enfermería Psiquiátrica fue considerado confiable con índices satisfactorios de concordancia y el constructo fue validado, determinando el grado de dependencia del paciente portador de trastornos mentales, internado a los cuidados del equipo de enfermería psiquiátrica. Descriptores: Enfermos Mentales (Classificación). Enfermería Psiquiátrica.

Reproducibilidad de Resultados. Evaluación de Necesidades.

SUMÁRIO Lista de Tabelas Lista de Quadros e Figuras Resumo Abstract Resumen 1 APRESENTAÇÃO 14 2 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES 20 3 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES NA

ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA 25 4 OBJETIVOS 31 5 TRAJETO METODOLÓGICO 33 5.1 Primeira Fase da coleta de dados – confiabilidade do instrumento 35 5.1.1 Procedimento para coleta de dados 37 5.1.2 Descrição do local do estudo 37 5.1.3 Descrição da coleta de dados 37 5.1.4 Descrição dos sujeitos da pesquisa 38 5.1.5 Confiabilidade e Concordância de um Instrumento 39 5.2 Segunda Fase da coleta de dados – observações dos enfermeiros

sobre o instrumento 43 5.3 Terceira Fase da coleta de dados – validação do constructo 45 5.3.1 Validade do constructo de um instrumento 45 6 APRESENTAÇÃO DOS DADOS COLETADOS 50 7 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS COLETADOS 56 7.1 Concordância e Confiabilidade 57 7.1.1 Análise descritiva – divergências entre as respostas 57 7.1.2 Coeficiente Kappa 63 7.2 Validação do constructo 71 7.2.1 Distribuição dos escores obtidos 71 7.2.2 Análise horizontal dos indicadores críticos 76 7.2.3 Teste de Correlação de Spearman entre os indicadores críticos 79 8 RESULTADOS 88 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS 92 10 REFERÊNCIAS 96 11 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 101 ANEXOS 105

1 APRESENTAÇÃO

15

Desde o início da década de 90 do século XX, a área de Psiquiatria e

Saúde Mental vem evoluindo no Brasil, impulsionada por políticas

específicas, aprovações de leis relacionadas ao funcionamento da rede de

atendimento, bem como pelos movimentos sociais que buscam a

humanização do atendimento recebido pelos indivíduos acometidos por

transtornos mentais.

Com a aprovação da Lei nº. 10.216 de 6 de abril de 2001(1), os

atendimentos intra-hospitalares para tratamento de pacientes psiquiátricos

têm sido considerados não recomendáveis, sendo indicados apenas quando

os recursos extra-hospitalares, Centros de Atenção Psicossocial – CAPS,

Hospitais-Dia – HD e lares abrigados mostram-se insuficientes.

No cotidiano da especialidade é possível perceber que apesar dos

esforços políticos e públicos, os recursos extra-hospitalares podem ser

escassos, ineficazes e insuficientes.

Escassos, pois o número de vagas oferecidas nos CAPS não atende

à demanda da população nem há tal dispositivo em algumas localidades,

tornando o atendimento irregular. Quando há o dispositivo, falta aderência

do paciente ao tratamento, sem que haja meios para “buscá-lo” em sua

residência.

A ineficácia traduz o limite do transtorno mental em si, considerando

os episódios agudos dependentes ou não de tratamento continuado, ou seja,

ainda que o portador faça uso regular do serviço, o mesmo pode apresentar

um episódio grave desta agudização e a internação psiquiátrica pode ser o

único recurso para sua preservação.

Ainda, há de se comentar sobre a população que permanece no

desconhecimento dos serviços oferecidos, pois muitos continuam no trajeto

“casa” – “pronto socorro” e “pronto-socorro” – “hospital”, o que parece

demonstrar aqui a fragilidade do sistema.

Por estas razões, não é possível negar a necessidade da existência

ou manutenção de hospitais especializados “lotados” com pacientes

internados, recebendo atenção integral de enfermagem por apresentarem

episódios agudos e graves de transtornos mentais variados.

16

Ao atuar na área de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental há

mais de dez anos, conheci serviços que se incomodam com a qualidade do

atendimento prestado ao paciente, qualidade que está intimamente

relacionada à equipe de enfermagem atuante a seu dimensionamento e à

qualificação dos profissionais.

No cenário nacional, a equipe de Enfermagem é composta por

Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem e Auxiliares de Enfermagem (2).

Ao pensarmos na qualidade e na quantidade da força de trabalho de

Enfermagem Psiquiátrica, esbarramos no fato de que a parcela

numericamente significativa da especialidade é representada pelos

Auxiliares de Enfermagem formados sem os conteúdos teóricos e/ou

práticos de Psiquiatria.

Desde a década de 1990, a disciplina “Enfermagem Psiquiátrica”, ou

com outras denominações, como: “Enfermagem Neuropsiquiátrica”,

“Enfermagem em Saúde Mental” ou “Enfermagem em Higiene Mental” foram

extintas das grades ou matrizes curriculares e, assim, o maior número dos

profissionais atuantes não recebem conhecimento formal da especialidade.

Os Técnicos de Enfermagem devem receber formação com carga

horária mínima de 1.200 horas/aula –h/a (3), distribuídas em matrizes

curriculares aprovadas pelos Conselhos de Educação regionais, com carga

horária variável entre 40, 80 e 90 h/a para a disciplina Enfermagem

Psiquiátrica, sendo possível desenvolver somente parte dos conteúdos da

especialidade nesse período.

No entanto, a mão-de-obra ainda não é absorvida pela especialidade,

sobretudo, nos hospitais especializados, pois o mercado de trabalho ainda

não “oficializou” as vagas para esta categoria que tem em média um salário

até 20% superior ao do Auxiliar de Enfermagem.

O estudo realizado por Carvalho e Felli (4) evidenciou nos discursos

dos trabalhadores de Enfermagem de um hospital especializado em

atendimento psiquiátrico que a proporcionalidade de cada profissional por

paciente interfere diretamente na qualidade da assistência que chega a ser

“mínima” naquelas opiniões. Embasados na vivência diária desta realidade,

17

eles adotam de forma rudimentar a gravidade do quadro do paciente como

critério para o dimensionamento de pessoal (4).

Ao realizar a investigação bibliográfica sobre o número ideal de

profissionais de enfermagem para atender a demanda de pacientes

psiquiátricos internados, deparei-me com a escassez de estudos realizados

sobre o tema dimensionamento de pessoal e na especialidade no Brasil não

foi localizada nenhuma publicação científica a esse respeito.

No Sistema Único de Saúde – SUS, existem portarias que

regulamentam os atendimentos prestados à população em geral por

hospitais conveniados com tal sistema e especializados em Psiquiatria e

determinam as condições para funcionamento dos mesmos, estabelecendo

parâmetros para dimensionamento de pessoal, incluindo, o da equipe de

enfermagem.

O referencial utilizado para tal relação (equipe de enfermagem/leito de

internação) não foi evidenciado, sendo possível notar que o atendimento

garantido por tal dimensionamento não contempla as necessidades dos

pacientes que apresentam variados graus de intensidade de crises agudas

de transtornos mentais, sempre graves, o que é condição básica para tal

internação.

A Portaria nº. 251/02 (5), por exemplo, determina em seu Anexo-item

2.7 Recursos Humanos, quatro Auxiliares de Enfermagem – AE para cada

40 leitos, com cobertura nas 24 horas diárias e um Enfermeiro para cada 40

leitos em 20 horas semanais. Logo, questiona-se: é possível um enfermeiro

prestar assistência de enfermagem a 40 pacientes em 20 horas por

semana? Como implementar a Sistematização da Assistência de

Enfermagem - SAE diante dessa realidade?

A SAE é um modelo teórico-prático assistencial que visa a qualidade

da assistência por meio de práticas sistematizadas. No Estado de São

Paulo, está normatizada pela Decisão COREN-SP DIR 008-1999 (6) que

incumbe, privativamente, o enfermeiro de sua implantação, planejamento,

organização, execução e avaliação do processo de enfermagem,

compreendendo as etapas de consulta, histórico, exame físico, diagnóstico,

18

prescrição e evolução de enfermagem, o que acarreta que o mínimo de

horas de assistência ao paciente já supera o estabelecido pela Portaria nº.

251/02(5), uma vez que 30 minutos semanais para cada paciente parecem

ser insuficientes para atendê-lo.

No Rio de Janeiro, a Resolução SMS nº. 864 de 02 (7), institui um

parâmetro de dimensionamento de Recursos Humanos – RH, onde o item

C3 Serviço de Enfermagem estabelece 5,5 horas de

atendimento/paciente/dia na “Clínica Psiquiátrica”, significando 35,64

profissionais distribuídos nas categorias da Equipe de Enfermagem,

adotando como comparativo, os mesmos 40 leitos propostos pelo Ministério

da Saúde - MS/SUS, na fórmula apresentada.

Esta resolução baseia-se na indicação feita pelo Grupo de Assessoria

hospitalar (PROHASA) de São Paulo para o serviço de enfermagem na

internação e, se estiver em vigor e for cumprida regularmente, oferecerá

uma melhora significativa à assistência de enfermagem psiquiátrica, sem

representar, no entanto, um olhar específico quanto às necessidades do

paciente portador de transtornos mentais.

Em se tratando de pacientes psiquiátricos, é necessário lembrar que

não há rotinas controláveis, pois a qualquer momento podem surgir

episódios de auto e heteroagressividade, tentativas de fuga e de suicídio,

entre outras ocorrências vivenciadas cotidianamente na especialidade.

Pensar na determinação do número ideal de profissionais de

Enfermagem por pacientes psiquiátricos significa continuar o trajeto de

pesquisas na busca dos dados que permitirão a composição dos elementos

nas fórmulas e equações propostas. Assim, os temas a serem pesquisados

pela especialidade são: os indicadores da qualidade da assistência nas

diversas modalidades de atendimento, a quantidade de horas de assistência

de enfermagem psiquiátrica, o índice de produtividade e o tempo efetivo de

trabalho da equipe de enfermagem psiquiátrica e o absenteísmo e suas

causas gerenciais (8).

Em busca de respostas e propostas para solucionar tais inquietações,

desenvolvi durante o Curso de Pós-Graduação (Mestrado) na EEUSP, o

19

Sistema de Classificação de Pacientes na especialidade Enfermagem

Psiquiátrica (9), construindo e validando um instrumento que determina o

nível de dependência dos pacientes acometidos por episódios agudos de

transtornos mentais, com base em suas necessidades individualizadas aos

cuidados de enfermagem.

O conteúdo do instrumento denominado “Instrumento para

Classificação do Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica”

(Anexo 1) teve sua validade obtida por intermédio de consenso das opiniões

de sete enfermeiros denominados juízes especialistas, que concordaram

com a manutenção de 11 indicadores críticos do cuidado.

Como metodologia para validação do conteúdo do instrumento,

utilizou-se a técnica Delphi.

Agora, surge a necessidade de submeter tal instrumento e o Sistema

de Classificação de Pacientes (SCP) da especialidade Enfermagem

Psiquiátrica à validação clínica, ou seja, verificar sua aplicabilidade prática

na enfermagem e sua confiabilidade passível de implementação, como

parâmetro para melhorar a qualidade da assistência de enfermagem.

20

2 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES

21

Os Sistemas de Classificação de Pacientes (SCP) foram

desenvolvidos no decorrer do século XX. Em 1930, um estudo foi realizado

nos Estados Unidos da América (EUA) e identificou as necessidades dos

pacientes, encontrando um indicador de horas de enfermagem que,

posteriormente, serviria de subsídio a outros estudos (10).

Existem relatos da organização das enfermarias, conforme a

gravidade dos pacientes, realizada por Florence Nightingale, assim os

pacientes mais graves eram alocados nas proximidades das mesas das

enfermeiras, de forma a racionalizar as atividades e garantir a qualidade

assistencial (11).

Na história, os SCP foram desenvolvidos à luz dos modelos da

engenharia industrial, pois ali se interpretavam os dados do tempo gasto em

tarefas e sua produtividade para projetar o número da equipe de funcionários

para executar essas tarefas (12).

Perroca (13) define o Sistema de Classificação de Pacientes (SCP)

como “um processo no qual se procura categorizar pacientes, de acordo

com a quantidade de cuidado de enfermagem requerido, ou seja, baseado

na complexidade da assistência de enfermagem”, que pode ser entendido,

como

“uma forma de determinar o grau de dependência de um paciente em relação à equipe de enfermagem, objetivando estabelecer o tempo despendido no cuidado direto e indireto, bem como o qualitativo do pessoal para atender às necessidades bio-psico-socio-espirituais do paciente(14).

Dentre as várias citações significantes de Giovannetti, importante

pesquisadora nos estudos sobre Sistemas de Classificação de Pacientes,

destacam-se as que enfatizam o uso dos SCP, como ferramenta principal na

alocação e utilização dos recursos humanos e quando utilizados,

adequadamente, podem resolver o problema da equipe de enfermagem,

pois revelam o verdadeiro estado do paciente (15).

Os SCP estimam as necessidades reais de cada paciente, tomando

como base seu estado funcional e sua situação clínica (16).

22

O termo SCP contempla a “identificação e classificação de pacientes

dentro de grupos de cuidados e/ou categorias”, tendo por objetivo a

mensuração do esforço necessário de enfermagem às ações específicas do

cuidado (17).

A necessidade de desenvolver métodos para quantificar recursos

humanos envolve preocupações não só com a qualidade da assistência a

ser prestada, bem como a necessidade de adequar os recursos financeiros.

Este raciocínio provocou o desenvolvimento de estudos em diversos países

como EUA, Canadá, Espanha, entre outros, desde meados da década de 80

do século XX (12-13,15-16).

A terceira geração de SCP desenvolvida nos EUA, no final da década

de 1990, aponta as vantagens na adoção de sistemas e destaca ainda as

lições apreendidas, como a resistência dos enfermeiros frente a um novo

modelo de trabalho e a relutância destes na mudança para outro modelo

considerado holístico, além da diferença no tempo de formado dos

profissionais, o que significou maior obstáculo aos que demonstraram ou

sentiram medo de documentar a tomada de decisão para um determinado

nível de competência (18).

A busca pela melhora da qualidade da assistência investe na crença

de que o Sistema de Classificação de Pacientes permitirá o cálculo

adequado do dimensionamento da equipe de enfermagem psiquiátrica, cuja

finalidade principal será diminuir as vivências manicomiais da internação

psiquiátrica, secundárias à serialização e massificação do cuidado que se

impõe em muitos locais de tratamento até os dias atuais.

Na Espanha, por exemplo, esses sistemas vêm sendo desenvolvidos

e estudados para estimar as necessidades reais de cada paciente, com base

em sua condição clínica, objetivando oferecer assistência de qualidade e

eficiência, partindo do princípio de que pacientes agrupados, de acordo com

suas necessidades assistenciais semelhantes, representam também um

consumo de recursos semelhantes (16).

As versões de SCP desenvolvidas na década de 1970 são

consideradas simples e manuais, cujos objetivos eram atender as

23

necessidades dos pacientes. A partir dos anos de 1980, houve o grande

desenvolvimento dos modelos, sobretudo, nos EUA onde se buscava o

dimensionamento das equipes, chegando, assim, à década de 1990 com

instrumentos mais sofisticados e novos enfoques, entre eles, o de custo da

assistência (18).

No Brasil, na década de 60 do século passado, o Professor Odair

Pacheco Pedroso elaborou um dimensionamento de enfermagem cirúrgica

para o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo. Este trabalho foi pioneiro e ensinado nos cursos de Pós-

Graduação daquele período (1*).

Em 1976, Horta (19) publicou um “modelo operacional para determinar

a dependência do paciente à Enfermagem“ em natureza e extensão das

necessidades, denominando-o de “tabela índice” e adotou indicadores e

valores atribuídos a cada um deles, sendo: deambulação, motilidade, estado

mental (nível de consciência), condição ambiente e condição

socioeconômica do paciente.

Em 1982, foi publicado um estudo elaborado no sistema público de

saúde da cidade de São Paulo, sob a coordenação de Alcalá e col.(20), que

propôs parâmetros para adequar as tabelas de lotação do pessoal de

enfermagem, adotando seis elementos para compor o denominado “cuidado

progressivo”, como: cuidado intensivo, cuidado intermediário, autocuidado,

cuidado por prazo longo ou crônico, cuidado domiciliar e ambulatorial. Este

estudo, pioneiro no tema “dimensionamento de pessoal” no país, concluiu

que a padronização de parâmetros oficiais para o cálculo de pessoal de

enfermagem e o critério da assistência progressiva possibilitariam melhor

aproveitamento dos profissionais (20).

Com base em estudos nacionais e internacionais, já não é possível

negar a importância do uso de SCP na enfermagem, tanto na esfera

assistencial como na gerencial, pois os sistemas servem para: identificar e

dar suporte às demandas do paciente, como ferramenta no processo de

1 Relato oral da Profª. Drª. Evalda Cançado Arantes durante o Exame de Qualificação no dia 16 de novembro de 2006, na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.

24

tomada de decisão do enfermeiro, identificar e validar os resultados das

intervenções de enfermagem, entre outras funções (12).

Na tentativa de amparar o enfermeiro no estabelecimento do quadro

quantitativo de profissionais, o Conselho Federal de Enfermagem – COFEN

apresentou, em 1996, a “Resolução COFEN-189 que estabelece parâmetros

para o Dimensionamento do Quadro de Profissionais”, apresenta

considerações sobre a responsabilidade do enfermeiro pela confecção

desse quadro de profissionais (21).

O referencial utilizado pelo Conselho foi adaptado do trabalho de

Fugulin et al. (1994), no qual se estabelecem categorias de pacientes por

complexidade assistencial, dividindo-as em: assistência mínima/autocuidado,

assistência intermediária, assistência semi-intensiva e assistência intensiva.

Em 21 de setembro de 2004, foi publicada a Resolução do COFEN nº.

293 que “fixa e estabelece parâmetros profissionais de Enfermagem nas

Unidades Assistenciais das Instituições de Saúde e Assemelhados” (22). Tais

parâmetros representam normas mínimas para servir de referência aos

gestores dos serviços de enfermagem. O artigo 4º, parágrafos 5 e 6, aborda

que as unidades especializadas, como a “psiquiatria”, no que é tocante às

características assistenciais específicas, devem ser respeitadas na

classificação desses pacientes e que estes com intercorrências clínicas ou

cirúrgicas associadas devem ser classificados um nível acima no SCP.

Desta forma, inicia-se com “cuidados intermediários”. Para esta Resolução,

o COFEN adotou a constante de Marinho (22).

A utilização dos termos adotados na complexidade assistencial de

Fugulin não traduz as condições apresentadas pelos pacientes psiquiátricos,

já que abordam aspectos clínicos não psiquiátricos, tais como: risco iminente

de vida, estabilidades de funções vitais e dependência de enfermagem

quanto ao atendimento das necessidades humanas básicas e não se

adequam totalmente à especialidade.

25

3 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES NA ENFERMAGEM

PSIQUIÁTRICA

26

Autores indicam que o desenvolvimento dos SCP e dos diagnósticos

de enfermagem são essenciais aos enfermeiros e estes temas podem nos

ajudar a identificar os conhecimentos e proporcionar o desenvolvimento que

será específico da Enfermagem Psiquiátrica (17).

O fato também influenciou os pesquisadores que, na década de 90 do

século XX, buscaram, então, o desenvolvimento de sistemas de

classificação de pacientes e dos diagnósticos de enfermagem para

pacientes psiquiátricos, contribuindo para uso eficaz das intervenções de

enfermagem psiquiátrica e em saúde mental. Ainda assim são escassos os

estudos publicados para esta população específica (17).

O maior desafio do cuidado psiquiátrico e de saúde mental é a

dificuldade para estabelecer as amplas categorias e os métodos para

quantificar a assistência ao paciente portador de transtorno mental (17).

Na Enfermagem Psiquiátrica, os achados científicos sobre SCP são

discretos e se encontrados é possível notar que discutem apenas a

necessidade de desenvolvimento do sistema, porém não apresentam um

modelo real.

Deste modo, não foi localizado outro modelo de SCP, além do

desenvolvido por Martins (9), para pacientes portadores de transtornos

mentais agudos, decorrentes do nível de dependência da Enfermagem

Psiquiátrica.

Estudos desenvolvidos na comunidade espanhola de Astúrias têm

apresentado, desde 1985, a construção de sistemas denominados de

Resource Utilization Groups – RUG que divide os pacientes em nove grupos

de cuidados de enfermagem similares. Outras versões do sistema foram

surgindo, como o RUG II, o RUG T18 e o RUG III que ampliaram as

possibilidades de classificação dos pacientes para até 44 grupos (16).

Estes sistemas foram amplamente aplicados em unidades geriátricas

e para pacientes com internações prolongadas. Entre as categorias de

cuidado, estão as de reabilitação, as de alteração de conduta entre outras.

Nas publicações, nota-se que estes sistemas são adequados às unidades

geriátricas, pois o instrumento utilizado tem pouca sensibilidade para

27

reconhecer características psíquicas do paciente portador de transtorno

mental agudo (16,23).

Em recente publicação, o RUG T18 teve sua capacidade preditiva

descrita e analisada, após implementação em unidades de internação

psiquiátrica, novamente na comunidade de Astúrias, na Espanha (23).

Na introdução do artigo, a política de desinstitucionalização no país é

comentada e relata que mesmo com a diminuição de leitos psiquiátricos, a

realocação dos pacientes não levou em conta a medida de classificação de

pacientes pelo grau de gravidade ou complexidade dos portadores de

transtorno mentais, pois não existem instrumentos ou ferramentas

específicas para esta classificação (23).

Nos resultados encontrados, foi possível notar que a grande maioria

dos sujeitos avaliados foi classificada, como "Distúrbios do Comportamento",

ou seja, nível 4 de um modelo que compreende cinco níveis de assistência.

Os níveis considerados são: "Reabilitação" que indica necessidades de

terapia ocupacional e física por mais de 30 minutos diários; "Cuidados

Especiais" para pacientes portadores de gravidade clínica, como

quadriplegia e coma; "Complexidade Clínica", àqueles que requerem

quimioterapia e transfusões; "Graves Problemas de Comportamento",

incluindo, as manifestações, como agressividade e alucinações e, ainda,

"Redução das Funções Físicas" aos que não foram classificados para os

quatro grupos.

Nesse modelo de SCP por protótipo, caracterizando cada categoria

de cuidado, há ainda um segundo componente para avaliação, denominado

"Atividades de Vida Diária" que estima as condições do paciente sobre

higiene pessoal, alimentação e movimentação como, por exemplo, da cama

para a cadeira, classificando os clientes em três níveis de gradação, em uma

escala que varia da independência -1 - à dependência total – 3 (23).

Conforme os autores citados, em suas considerações finais, a

limitação do instrumento que revelou baixa sensibilidade para identificação

das necessidades dos pacientes psiquiátricos, foi discutida, e o fator

28

limitante desse fato foi a ausência de um modelo similar e específico para

classificar os portadores de transtornos mentais (23).

Nas discussões do estudo consultado, foi destacada a necessidade

urgente da especialidade de Enfermagem Psiquiátrica abandonar a

consideração dos pacientes psiquiátricos que precisam de assistência “como

um todo” e passar a diferenciá-los em função de suas necessidades

assistenciais de forma rigorosa e compreensível (23).

A equipe de Enfermagem Psiquiátrica precisa assumir sua

responsabilidade frente à assistência de enfermagem, considerando o

aspecto “alto custo” que esta equipe de profissionais representa no sistema

de atenção ao paciente (12), não só pelo custo, como também pela qualidade

da assistência oferecida.

É sabido ainda que o uso continuado dos SCP impõe a necessidade

de revisões periódicas anuais dos instrumentos (24).

As repetidas reflexões sobre o uso dos SCP podem evidenciar os

níveis de dependência aos cuidados de enfermagem mais prevalentes,

antecipando o preparo da equipe frente aos cuidados necessários, os

índices de custos das unidades e até as mudanças no âmbito geral da

assistência prestada.

Alward (24) afirmou que "mesmo providenciando 100% das ‘horas de

assistência requeridas, não se pode garantir, 100% das necessidades de

enfermagem que aos pacientes apresentam", apontando o perfil dos

recursos humanos atuantes e a escolha de SCP inválidos, como exemplos,

das variáveis que acarretam o insucesso da ferramenta.

Os SCPs validados e revisados assumem um papel importante, na

medida que proporcionam segurança aos membros da equipe de

enfermagem assistencial, aos gerentes de enfermagem, administradores e

gestores, pois podem assegurar a avaliação real de gravidade e de melhora

ou piora do paciente, respaldando todo o processo de tomada de decisão do

atendimento ao mesmo (24).

Dentre os estudos localizados sobre Enfermagem Psiquiátrica, foram

encontrados aqueles relativos às escalas de observação de pacientes, cuja

29

finalidade é descrever o quadro clínico apresentado pelo cliente no curso de

sua agudização e, assim, a “escala de observação interativa de pacientes

psiquiátricos internados” – EOIPPI que foi desenvolvida e testada em uma

unidade psiquiátrica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto no Estado de

São Paulo. Concluiu-se que tal instrumento mede com sucesso um espectro

de comportamentos fidedignos e válidos por meio da observação interativa

entre equipe de enfermagem e pacientes (25).

Os aspectos psíquicos, bem como as necessidades do paciente com

transtornos mentais, não haviam sido abordados exclusivamente por

nenhum estudo anterior ao de Martins (9) no Brasil. Algumas investigações

desenvolvidas incluíram nas categorias e indicadores das necessidades dos

pacientes “aspectos emocionais”, “iminência de risco de vida”,

“impossibilidade de comunicar a real necessidade”, entre outros termos que,

por não serem específicos, não fornecem entendimento preciso a avaliação

do paciente.

O SCP na especialidade Enfermagem Psiquiátrica proposto por

Martins apresenta três categorias dos níveis de dependência de pacientes,

assim denominadas: nível de dependência discreta, intermediária e plena

aos cuidados de Enfermagem Psiquiátrica (9).

No referido sistema, a classificação do paciente é obtida por

intermédio do uso do instrumento desenvolvido que contém 11 indicadores

críticos do cuidado com três níveis de gradação cada um. O valor da soma

dos pontos obtidos assinalados pelo enfermeiro responsável pela avaliação

do paciente, evidencia seu nível de dependência aos cuidados da

enfermagem psiquiátrica.

Os indicadores críticos relacionados nesse instrumento, bem como

suas denominações foram elaborados, baseando-se no Roteiro de

Observação de Comportamento de pacientes internados em hospital

psiquiátrico proposto por Arantes (26) e na experiência da autora do estudo

na observação e assistência a pacientes psiquiátricos.

30

Assim, os indicadores que compõem o instrumento para

“Classificação do Nível de Dependência para Enfermagem Psiquiátrica",

são:

• cuidados com a aparência e higiene

• expressão do pensamento

• humor

• interação social

• atividades

• alimentação e hidratação

• sono

• medicação

• eliminações

• sinais vitais e outros controles

• problemas e queixas somáticas

A estrutura gráfica do instrumento elaborado por Romero (27) foi

usada, como referencial no desenvolvimento do instrumento que determina o

grau de dependência da Enfermagem Psiquiátrica e todo o processo para

elaboração de um SCP foi seguido, conforme o modelo proposto por Perroca (28).

Na presente pesquisa, para validação clínica do instrumento de

Martins (9), foi utilizado o processo percorrido por Perroca (28).

Conforme Perroca (28), “após a validação do conteúdo do instrumento

de classificação de pacientes pelos juízes”, é necessário “monitorar a

confiabilidade e a validade do instrumento, verificando se ele apresenta

exatidão no seu uso”. Esta monitorização “possibilitará a aceitação do

instrumento pelos enfermeiros de serviço e favorecerá a credibilidade das

informações fornecidas pelo mesmo”.

31

4 OBJETIVOS

32

Os objetivos deste estudo foram:

• Verificar a aplicabilidade do instrumento de classificação de

pacientes na especialidade Enfermagem Psiquiátrica, proposto

por Martins (9) na prática gerencial do enfermeiro.

• Realizar testes de confiabilidade e validação do constructo do

instrumento.

• Reestruturar o instrumento de classificação de pacientes,

proposto por Martins (9), frente aos resultados da validação

clínica.

33

5 TRAJETO METODOLÓGICO

34

Trata-se de um estudo quantitativo, do tipo descritivo, exploratório.

As pesquisas descritivas observam e registram fatos e fenômenos

além de analisar e correlaciona-los, buscando descobrir com precisão a

freqüência na qual um fenômeno se repete bem como sua conexão com

outros acontecimentos (29).

Os estudos exploratórios são adotados quando há pouco

conhecimento sobre um determinado problema a ser estudado e através de

descrições precisas de uma situação eles buscam mais informações sobre o

assunto (29).

O trajeto metodológico percorrido, iniciou-se com a busca bibliográfica

aprofundada no tema Sistema de Classificação de Pacientes e SCP-

Psiquiátricos, com a finalidade de localizar o maior número possível de

referenciais sobre o assunto estudado.

A segunda etapa, permitiu a submissão do projeto de pesquisa a

apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, onde se

desenvolveram os testes e na ausência desse Comitê Institucional submetê-

lo à Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da EEUSP.

Em seqüência, de posse do parecer favorável do CEP, buscou-se a

obtenção da aprovação da Gerência de Enfermagem do local da pesquisa e

o consentimento livre e esclarecido dos enfermeiros participantes (modelo

Anexo 3).

Com a obtenção dos documentos supracitados, testou-se primeiro a

confiabilidade do instrumento por meio do grau de concordância e validade

do constructo, utilizando métodos determinados e aplicando-os em unidades

de internação de pacientes psiquiátricos adultos na fase aguda de episódios

de transtornos mentais do local da pesquisa.

A reestruturação do Instrumento para Classificação do Nível de

Dependência em Enfermagem Psiquiátrica proposto por Martins (9), diante

dos resultados da validação clínica, objeto deste estudo, foi a última etapa

do trajeto.

35

5.1 Primeira Fase da coleta de dados – confiabilidade do instrumento

Na primeira fase da coleta de dados, cuja finalidade foi a validação de

confiabilidade entre avaliadores, isto é, o instrumento (Anexo 1), foi aplicado

em um mesmo paciente por dois enfermeiros simultaneamente. Para tal,

antes da aplicação do instrumento, foi explicitado aos enfermeiros que não

poderia haver troca de informações entre eles, e o uso do instrumento para

classificar os pacientes não significava nenhuma interferência administrativa

nas rotinas do serviço dos enfermeiros. Estes aproveitavam o momento de

transferência de pacientes para outras alas para aplicação do instrumento

proposto por Martins (9). Assim sendo independente do resultado do

preenchimento do instrumento, prevaleceria a avaliação do enfermeiro na

decisão assistencial do paciente, permitindo que o sujeito da pesquisa

coletasse os dados classificando os pacientes quanto ao nível de

dependência, sem necessariamente, haver interferência em seu processo de

tomada de decisão quanto à transferência do paciente.

Por meio da técnica de amostragem não probabilística denominada

“por conveniência” ou tendenciosa, pautada nas possibilidades e condições

dos pares de enfermeiros, 80 instrumentos foram preenchidos, tendo sido

avaliados 40 pacientes por dois enfermeiros cada.

Na ocorrência da devolução dos instrumentos preenchidos, novo

formulário foi entregue aos sujeitos da pesquisa, contendo questionamentos

a respeito da utilização dos instrumentos na avaliação dos sujeitos, descritos

na Fase 2 da coleta de dados.

É importante ressaltar que os pares de enfermeiros que preencheram

os instrumentos simultaneamente, tinham conhecimentos semelhantes sobre

os pacientes avaliados em razão da condição de atuação desses

profissionais, pois ao enfermeiro compete decidir sobre a possibilidade de

transferência do paciente às demais unidades de internação hospitalar.

A instituição hospitalar, onde o presente estudo foi desenvolvido, tem

muitos leitos e poucos cuidadores, inclusive, na Equipe de Enfermagem.

Mesmo cumprindo as exigências legais, o número de profissionais é

insuficiente, fato já abordado neste estudo. O atendimento estende-se a 329

36

leitos para pacientes portadores de transtornos mentais graves, sendo 199

leitos masculinos e 80 femininos, ambos para pacientes em fase aguda de

transtorno mental, havendo ainda um espaço de moradia com 50 leitos.

A equipe de enfermagem dispõe de sete enfermeiros, sendo um

gerente de enfermagem, dois responsáveis pelos plantões noturnos A e B,

respectivamente, um folguista do turno noturno e três responsáveis pela

supervisão diurna da assistência.

A distribuição e a alocação dos Auxiliares de Enfermagem pelas

unidades, o atendimento das intercorrências com pacientes, a avaliação dos

pacientes em estado crítico e a avaliação dos pacientes em condições para

transferência entre unidades, conforme o “grau de dependência”, ali avaliada

de acordo com a experiência dos profissionais fazem parte desta

“supervisão” da assistência.

Atualmente, o serviço adota um modelo assistencial que distribui os

pacientes em seis unidades de internação, sendo uma para moradores, uma

para pacientes do sexo feminino, uma para dependentes químicos e três

para pacientes masculinos. Destas, duas unidades são destinadas a receber

pacientes em fase aguda da doença e os recém-internados e a outra para

pacientes melhorados e em condições de alta.

Este modelo assistencial foi introduzido pela atual gerência de

enfermagem, com anuência e apoio dos demais técnicos e diretores da

instituição. Nele se avalia os pacientes no momento de sua internação,

visando identificar suas necessidades para alocá-los na unidade destinada a

atendê-los. Desta forma, é possível organizar um dimensionamento de

pessoal mais equilibrado para o serviço.

Descrever o processo de trabalho do local da pesquisa é necessário,

pois tenta justificar a dificuldade dos enfermeiros coletarem os dados do

estudo, visto que de rotina trabalham sozinhos nos períodos. Além disso,

verificou-se que são escassos os serviços “top” da especialidade naquele

local.

37

Para realizar estudos de validação, segundo Gaidzinski (2*), os

pesquisadores devem buscar serviços considerados “top” naquela

especialidade, ou seja, os melhores e mais equipados locais de

atendimento. Embora haja exceções, são observados que, na maioria dos

hospitais psiquiátricos paulistas, são poucos os serviços que mantêm mais

de um enfermeiro por período na supervisão dos pacientes.

5.1.1 Procedimento para coleta de dados

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da EEUSP sob o parecer do processo nº. 482/2005 (CEP-EEUSP) em anexo

(Anexo 2), atendendo às exigências da Resolução nº. 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde.

5.1.2 Descrição do local do estudo

Depois de cumpridas as fases iniciais do trajeto metodológico, a

validação do instrumento de classificação de pacientes foi realizada nas

unidades de internação de um hospital psiquiátrico especializado, localizado

na cidade de São Paulo.

5.1.3 Descrição da coleta de dados

Conforme citado, após a obtenção do parecer de aprovação do CEP

da EEUSP, foi realizado um contato telefônico com a Gerência de

Enfermagem do Hospital especializado, escolhido para a coleta de dados.

De posse da autorização da instituição para fazer a pesquisa, foi

agendada uma reunião com a Gerência de Enfermagem para fornecer

2* Relato oral da Profª. Drª. Raquel Rapone Gaidzinski, na palestra “Validação de instrumentos de classificação de pacientes” promovida pelo Grupo de Pesquisa “Gerenciamento de recursos humanos: conceitos, instrumentos e indicadores no processo de dimensionamento de pessoal” área de concentração “Administração de Serviços de Enfermagem”, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, no dia 14 de setembro de 2006 na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.

38

orientações gerais a respeito da pesquisa, datas e procedimentos

necessários.

Uma semana após, a segunda reunião foi realizada, agora com a

presença dos enfermeiros, sujeitos do estudo e, nesta ocasião, foram

orientados sobre os objetivos do projeto, os detalhes do estudo e, sobretudo,

a forma de utilização do instrumento.

Assim, os enfermeiros presentes foram questionados sobre sua

espontânea vontade em participar da pesquisa e após assinarem o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido, a pesquisadora entregou-lhes um

envelope, contendo um documento explicativo (Anexo 4) e cópias do

Instrumento para Classificação de Pacientes para serem utilizados.

5.1.4 Descrição dos sujeitos da pesquisa

Os sete enfermeiros atuantes nas referidas unidades foram

convidados a participar voluntariamente do estudo, lendo , preenchendo e

assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, conforme

o modelo no Anexo 3. Ainda, os enfermeiros foram orientados pela

pesquisadora sobre:

- os objetivos do estudo;

- as etapas da investigação e sua atuação na mesma e

- a estrutura básica do instrumento e sua operacionalização.

A identificação dos sujeitos da pesquisa foi feita por meio do uso de

senhas numéricas que, posteriormente, para efeito da análise e

apresentação dos dados, foram alteradas pela investigadora, passando a

usar a identificação pelos códigos alfa-numérico, E 1/7, E 2/7 e, assim,

sucessivamente, até E 7/7.

As informações obtidas na Fase 2 da coleta de dados permitiram

descrever o perfil dos sujeitos da pesquisa, bem como obter a opinião dos

mesmos a respeito da aplicação do instrumento.

Assim, dos sete enfermeiros que anuíram participar do estudo, três

tiveram oportunidade de atender as solicitações da pesquisadora, em

relação à aplicação do Instrumento para Classificar o Nível de Dependência

39

de Pacientes Psiquiátricos, destes 66% eram do sexo feminino e 33% do

sexo masculino, a média de idade foi de 38 anos e o tempo de formado

variou entre dois e 16 anos.

Quanto à formação na área de enfermagem, 66% possuíam pós-

graduação latu-senso e 33% stricto-senso na Enfermagem Psiquiátrica.

Dentre os sujeitos, todos atuam na Enfermagem Psiquiátrica com

variação de tempo entre dez meses e 16 anos, e 66% desenvolvem

atividades no ensino e na pesquisa na própria especialidade.

5.1.5 Confiabilidade e Concordância de um Instrumento

Ao se considerar que os dados coletados por um instrumento estão

sujeitos às variações das pessoas que o avaliam, torna-se importante

verificar o quanto os avaliadores concordam quando atribuem um valor à

mesma avaliação. A tal fato, denomina-se índice de “concordância” e de

“confiabilidade” (30).

Confiabilidade é o grau de coerência com o qual um instrumento

mede o atributo, sendo possível afirmar quanto menor a variação produzida

pelo instrumento, em repetidas mensurações de um atributo, maior será sua

confiabilidade, expressando se este poderá ser replicado com garantia de

resultados semelhantes e precisos (28,30).

Para determinar a confiabilidade de um instrumento, serão

necessários realizar a coleta e a correlação dos resultados medidos por

diferentes pessoas (30), sendo possível calculá-las das seguintes formas:

- coeficiente de confiabilidade interavaliadores (entre

avaliadores) ou confiabilidade objetiva – na qual em um

mesmo intervalo de tempo e por diferentes avaliadores é

realizada a correlação de julgamento do mesmo fenômeno;

- coeficiente de confiabilidade intra-observador ou

confiabilidade precisa – em tempos diferentes e pela

mesma pessoa é realizada a correlação das classificações

obtidas sobre a importância de vários indicadores de

avaliação da efetividade do procedimento;

40

- correlação entre teste e reteste ou método do reteste em

tempos diferentes e, pela mesma pessoa, é realizada a

comparação dos escores obtidos, de forma objetiva,

computando o coeficiente de confiabilidade (30-31).

Andrade e Scalco (30) afirmam ainda que

“a escolha de um método para testar a confiabilidade vai depender da medida que está sendo usada, do fenômeno em estudo, do custo, do tempo e da extensão nos quais os testes de confiabilidade foram feitos”.

Concordância “é o grau habitualmente expresso em porcentagem,

com que diferentes avaliadores tendem a fazer os mesmos julgamentos

sobre o que está sendo avaliado” (30).

Os índices que medem a concordância de um instrumento, são

chamados também de coeficientes de correlação e podem ser classificados

em três tipos, de acordo com o nível de mensuração em questão, tais quais:

• para medidas nominais, indica-se o índice de Kappa (k);

• para medidas ordinais, indica-se o Coeficiente de Correlação

de Spearman (rs) e;

• para medidas intervalares, indica-se o Coeficiente de

Correlação de Pearson (r).

Neste estudo, o teste de confiabilidade entre-avaliadores ou objetiva

foi selecionado e adotou-se o teste estatístico do Coeficiente de Kappa para

medir a concordância entre eles.

O coeficiente Kappa é definido como uma medida de associação

usada para descrever e testar o grau de concordância (confiabilidade e

precisão) entre as respostas na classificação de pacientes (32), vem sendo

adotado por outros estudos da mesma temática (28).

Embora muito usado para estudos de confiabilidade não é o único

método que se poderia adotar para atingir o objetivo proposto da validação

de confiabilidade, tendo, como outros exemplos: o teste de Spearman, o

teste de Kendall e a correlação de Pearson.

41

Optou-se pelo coeficiente de Kappa em função dos seguintes motivos:

- utilização em variáveis, cuja representação é ordinal, ou seja, com

graus (níveis/faixas) de intensidade às questões propostas (1/2/3;

1o./2o./3o, discreta/intermediária/plena);

- permissão para análise das respostas (indicador/indicador ou

questão/questão) com as opiniões dos enfermeiros, convertíveis à

uma análise geral, sem desconsiderar as especificidades de cada

análise.

Assim, ao calcular os coeficientes por meio do teste de Kappa foram

relacionadas duas opiniões sobre o mesmo fato observado e, assim,

identificados a proporção de concordância das respostas e um coeficiente

para cada uma delas.

A concordância total entre as respostas dos enfermeiros resulta em

um valor de Kappa=1, enquanto a total discordância entre as respostas;

em um valor de Kappa=0, lembrando que o valor= -1 representaria a

inversão das concordâncias.

As faixas intermediárias aos valores de Kappa são divididas em

função do grau de concordância que sugerem.

Adotando a classificação de Landis e Koch (33) têm-se:

• Kappa = 1 ���� concordância perfeita

• 0,75 ≤≤≤≤ Kappa < 1 ���� concordância forte

• 0,4 ≤≤≤≤ Kappa < 0,75 ���� concordância moderada ou mediana

• Kappa < 0,4 ���� concordância leve ou fraca

Procedeu-se, então, a aplicação do coeficiente de Kappa nos 11

indicadores críticos listados no Instrumento para Classificação do Nível de

Dependência de Enfermagem Psiquiátrica.

Todos os cruzamentos foram apresentados dois a dois com os

respectivos coeficientes Kappa, objetivando determinar a intensidade da

concordância nas classificações e no escore geral.

42

Cabe salientar que não foi levada em consideração a ordem ou a

seqüência dos enfermeiros que avaliaram os pacientes. Considerando, sim,

o fato de serem sempre dois profissionais diferentes.

Por se tratar de um teste de confiabilidade, a interpretação dos

enfermeiros sobre o instrumento utilizado foi parte fundamental dos

resultados. Os enfermeiros obtiveram a mesma orientação em relação ao

processo, inclusive, quanto a não comentar entre si os escores obtidos em

suas avaliações a fim de evitar influência nas respostas.

A intensidade ou grau de concordância medida entre as respostas dos

dois enfermeiros, evidencia-se pelo número de respostas concordantes, ou

seja, pelo número de casos, nos quais os resultados foram os mesmos entre

os sujeitos da pesquisa.

Para o teste de Kappa, todas as divergências são importantes, isto

representa que, em alguns casos, os coeficientes são mais acentuados em

termos de concordância de resposta entre os enfermeiros, quando

comparadas a outros testes estatísticos, pois o Kappa é uma medida de

concordância interobservador e, assim, mede o grau de concordância, além

do que seria esperado tão somente pelo acaso.

Neste caso, a hipótese testada é se o Kappa é igual a zero, o que

indica concordância nula, ou então, se ele é maior que zero, indicando

concordância maior do que o acaso.

Um resultado Kappa com valor negativo, que não tem interpretação

cabível, pode resultar em um nível crítico paradoxal, cujo valor de p é maior

do que 1.

No caso da rejeição da hipótese (Kappa = 0), haverá a indicação de

que a medida de concordância é significativamente maior do que zero,

indicando que existe alguma concordância.

Isto não significa necessariamente que a concordância seja alta,

cabendo ao pesquisador avaliar se a medida obtida é satisfatória ou não,

baseando-se em dados da literatura, em pesquisas anteriores e, até mesmo,

nos objetivos do estudo.

43

5.2 Segunda Fase da coleta de dados – observações dos enfermeiros sobre o instrumento

Nas informações obtidas sobre a opinião dos enfermeiros, cem por

cento dos enfermeiros afirmaram que o instrumento é completo e de fácil

compreensão, sendo considerado aplicável à prática assistencial.

O tempo utilizado para classificar cada paciente variou de 10 a 20

minutos para 66% dos sujeitos e "mais de 20 minutos" para 33% da amostra;

66% afirmaram que "não despendem muito tempo" para sua aplicação.

A respeito da utilização do instrumento na prática assistencial, 66%

responderam que o instrumento tem possibilidade de ser introduzido na

prática assistencial, justificando que o mesmo "facilita e orienta" o

profissional (E3/7), além de “favorecer o trabalho organizando e

direcionando as considerações a serem feitas pelo enfermeiro na

classificação dos pacientes”. Destacando, ainda, a “facilitação na elaboração

da Sistematização da Assistência de Enfermagem (E6/7) e 33%

responderam que não seria aplicável em razão do tempo usado no

preenchimento.

Esta opinião é confirmada com a resposta do sujeito E6/7 que relatou

que “sentiu um pouco de dificuldade para encontrar as alterações avaliadas

nos pacientes dentro das sugestões propostas pelo instrumento”. Após

familiarizar-se com o mesmo, notou menor dificuldade, “gastando menos

tempo”.

A respeito dos indicadores presentes no instrumento, as respostas

evidenciaram que 100% dos enfermeiros responderam que “não houve

dificuldade” para utilizá-los e, ainda, no espaço destinado a “outros

comentários” que julgassem necessários, afirmaram que o instrumento

"facilita e orienta o profissional na especialidade".

Dentre as opiniões dos sujeitos da pesquisa, é importante destacar

que foi possível notar que 33% dos sujeitos evidenciaram certa incoerência

nas respostas.

Desse modo, mesmo negando dificuldade para avaliar os pacientes

nos 11 indicadores críticos, o tempo usado foi maior (mais de 20 minutos) e

44

a conclusão descrita foi que “o instrumento não tem possibilidade de ser

introduzido na prática” daquele profissional.

A incoerência das respostas pode ser justificada pelo menor tempo de

formação e de experiência na especialidade, pois, conforme o consumo de

um período de tempo maior foi utilizado, o instrumento não se lhe mostrou

útil por esta justificativa, fato que poderia naquela interpretação retardar o

atendimento do enfermeiro.

Após a análise destes dados, foi possível afirmar que a adoção de um

instrumento requer conhecimentos específicos e experiência na lida com os

pacientes psiquiátricos. Assim sendo, nas oportunidades de adoção de um

método para classificar pacientes, deve haver um período de tempo a ser

dispensado ao treinamento dos profissionais, pois o instrumento elaborado

contemplou 11 indicadores críticos para o cuidado e cada indicador utiliza

aspectos comportamentais, psíquicos e físicos do paciente, que devem ser

avaliados pelo enfermeiro, pois, para proceder esta avaliação, o enfermeiro

deve ser preparado e treinado anteriormente, de modo que se torne hábil e

ágil na tomada de decisão a respeito do estado, no qual o paciente se

encontra.

Ainda sobre a opinião dos sujeitos, o E6/7 afirmou que os indicadores

“eliminações”, “sinais vitais e outros controles” e “queixas e problemas

somáticos” são importantes à assistência, porém não são limitadores pela

transferência do paciente entre as unidades, entendendo que o fator

determinante desta transferência está no modo pelo qual o paciente lida e

convive com suas dificuldades clínicas e a implicação disto na assistência de

enfermagem.

Conforme já foi expresso, o instrumento não se preza exclusivamente

a avaliar o paciente para realizar sua transferência de uma unidade para

outra. No entanto, é possível considerar esta opinião entendendo que para

esse sujeito, aqueles três indicadores não são determinantes na tomada de

decisão da mudança de um nível de dependência para outro, fato que foi

testado na validação do constructo do instrumento em questão.

45

5.3 Terceira Fase da coleta de dados – validação do constructo

A terceira e última fase da coleta de dados buscou a validação de

constructo do instrumento, que se realizou com sua aplicação de forma

numericamente expressiva, no mesmo hospital, campo de pesquisa.

Empregou-se a técnica amostral aleatória ou por conveniência, com a

escolha de 30% da população, totalizando 98,7 pacientes, aqui

arredondados para 100 indivíduos, que foram avaliados para posterior

aplicação do instrumento.

Nesta fase, duas enfermeiras foram sujeitos da pesquisa, sendo uma

delas a pesquisadora.

Os instrumentos foram aplicados entre os dias 2 e 5 de outubro de

2006, nos períodos da manhã e tarde.

Os pacientes avaliados encontravam-se no pátio da instituição, alguns

interagindo entre si e outros isolados. Homens e mulheres constituíram esta

amostra.

5.3.1 Validade do constructo de um instrumento

Validade pode ser definida, como o grau no qual um instrumento

mede aquilo que se propõe medir (30), sendo ainda mais desafiador

estabelecer a validade do que a confiabilidade de um instrumento que pode

ser considerado “confiável”, mas, “não válido” ou “válido” e “não confiável”,

acreditando que o ideal seja um instrumento válido e confiável (28,30).

Instrumentos de avaliação de pacientes podem ser válidos, quanto ao

conteúdo, ao critério, à capacidade de predição e ainda quanto à construção

e aparência do mesmo. Dependendo do propósito de aplicação do

instrumento, estará ditado o tipo de validade a ser investigada (30-31,34-35).

De acordo com o instrumento proposto por Martins (9), seu conteúdo

foi validado anteriormente, utilizando-se a Técnica Delphi, como

metodologia.

46

A validação do constructo é uma das tarefas mais desafiadoras, pois

refere-se à indagação sobre qual constructo está, realmente, mensurando (34).

Constructos são valores considerados para análise de um conceito ou

idéia e costumam ser explicados em termos de outros conceitos.

Conseqüentemente, o pesquisador precisa fazer previsões a respeito de

como o constructo funcionará. Logo, sua validade não é provada ou

estabelecida e, sim, apoiada em evidências (31,35).

Conforme o dicionário Houais, constructo é a "construção puramente

mental, criada com base nos elementos mais simples para ser parte de uma

teoria”. Assim, o constructo é a definição mental, dada por um ou mais

autores a termos/expressões/fenômenos/constatações que são difíceis de

ser compreendidos ou que são novidades científicas. A finalidade é que não

soem vagos e imprecisos. Busca-se estruturar e organizar uma linguagem

determinante que sinalize e simbolize da maneira mais exata possível, o que

se está pesquisando ou o que se está falando a fim de que seja

compreendido pelos outros. O investigador quando elabora um novo

constructo, precisa interagir com sua criação, verificar sua validade, explorar

as possibilidades e aguardar contribuições de outros pesquisadores e/ou

orientadores (35).

A validação é um processo sem fim e quanto mais evidências forem

reunidas sobre “se o instrumento está medindo o que se propõe a medir”,

maior será a confiança dos pesquisadores em sua adoção pode ser dito

ainda que um teste de validade não é provado e, sim, sustentado pelo

acúmulo de evidências, encontrando-se os graus de sua validade (34).

No presente estudo, o constructo validado referiu-se ao nível de

dependência dos pacientes portadores de transtornos mentais agudos, ao

cuidado de Enfermagem Psiquiátrica, medido com base no Instrumento para

Classificar o Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica, proposto

por Martins (9), buscando identificar se o instrumento que se propõe a medir

o grau de dependência do paciente aos cuidados de enfermagem, alcança

47

seu objetivo, determinando a complexidade assistencial do paciente

avaliado.

Como medidas, são dados quantitativos e, portanto, falíveis. Os

pesquisadores devem prever e aceitar uma determinada margem de erro,

mas muitos fatores contribuem para estes equívocos de mensuração, como,

por exemplo, os contaminantes situacionais que incluem a percepção do

avaliado frente ao avaliador, afetando o comportamento do primeiro. Os

fatores ambientais, como, hora do dia, iluminação e os fatores pessoais

transitórios que interferem na cooperação e motivação das pessoas (34).

Instrumentos de classificação de pacientes constituem-se em escalas

nominais e, assim, neste estudo, o Coeficiente de Spearman foi adotado

para validar seu constructo.

O cálculo do coeficiente de Spearman (rs) pode ser utilizado no

cruzamento entre duas variáveis qualitativas (X e Y) ou de duas variáveis

que não seguem uma distribuição estatística normal, pode-se identificar se

existe associação entre as duas variáveis ordinais analisadas, que é

proveniente da fórmula:

nn

dirs

−

−=∑

3

2)(.6

1 onde:

n = tamanho da amostra

di = (xi - yi) a diferença entre os postos das variáveis X e Y aos indivíduos

avaliados nos 11 indicadores.

A expressão do coeficiente de correlação por postos de Spearman é

dada por: –1 ≤ rs ≤ 1 ou –100% ≤ rs ≤ 100%.

O sinal do coeficiente indica o sentido da associação que pode ser

direta ou inversa. A associação é direta ou positiva quando postos altos em

uma variável levam a postos altos na outra variável. A associação é inversa

ou negativa quando postos altos em uma variável levam a postos baixos na

outra variável (36).

O valor absoluto ou módulo do coeficiente rs indica a força da

associação entre as variáveis estudadas; um valor absoluto próximo de zero

indica fraca ou nenhuma associação linear entre as variáveis, enquanto um

48

valor absoluto próximo de 1 (ou 100%) indica uma forte associação entre as

variáveis analisadas.

Quando n é igual e maior que dez, a significância de um valor obtido

de rs sob a hipótese de nulidade tem Distribuição t de Student com (n – 2)

graus de liberdade e sua estatística é dada pela fórmula.

21

2.

rs

nrst

−

−=

onde:

rs = coeficiente de Correlação de Spearman

n = tamanho da amostra

t = variável que segue a distribuição t de Student com (n – 2) graus de

liberdade.

A decisão estatística por uma das hipóteses dá-se pela comparação

adequada da probabilidade de significância (p – valor) calculada à parte dos

dados amostrais e nível de significância (α).

Os cálculos e análises obtidos como resultados, estão descritos a

seguir, expostos critério a critério estatístico adotado.

Considerando o exposto até aqui, para garantir a confiabilidade do

instrumento, foram utilizadas algumas ferramentas estatísticas, escolhidas

por sua capacidade de demonstrar os resultados, assim foram eles:

− critério da análise descritiva que buscou evidenciar as

divergências encontradas entre todas as respostas apontadas

pelos sujeitos da pesquisa e,

− o teste estatístico do Coeficiente de Kappa que buscou

evidenciar a concordância entre as respostas apontadas pelos

sujeitos da pesquisa.

Para demonstrar a validade do instrumento proposto por Martins (9),

foram utilizadas as seguintes ferramentas:

− distribuição dos escores obtidos que buscou observar o

comportamento das variáveis e a associação entre elas;

− análise horizontal dos indicadores críticos que buscou avaliar o

grau de dependência dos pacientes;

− teste de correlação de Spearman que buscou a correlação

entre os indicadores.

49

6 APRESENTAÇÃO DOS DADOS COLETADOS

50

Neste capítulo, apresentam-se os resultados obtidos com base no

preenchimento dos instrumentos, com os respectivos escores, indicador a

indicador e total para cada um, determinando o grau de dependência dos

pacientes avaliados.

Os dados deste estudo foram coletados em três fases distintas, sendo

a primeira amostra de n=40 pares de instrumentos buscavam a

confiabilidade e o grau de concordância destes para classificar o nível de

dependência de Enfermagem Psiquiátrica.

A segunda fase da coleta de dados consistiu na apresentação e

discussão das opiniões emitidas pelos enfermeiros, sujeitos da pesquisa no

primeiro momento sobre a utilização do instrumento.

Já os dados do terceiro momento da coleta de dados compreendeu

outros 100 instrumentos preenchidos, buscando a validação do constructo

proposto.

Desta forma, os dados coletados para as Fases 1 e 3, inicialmente,

foram transcritos e tabulados em planilhas do aplicativo "Excel” na versão

Office 2003, procedendo-se ao registro das informações apontadas pelos

enfermeiros, sujeitos da pesquisa.

Estes dados totalizaram as amostras de 40 pares de instrumentos na

Fase 1 e 100 instrumentos na Fase 3, apresentados, a seguir, nos dados

dos Quadros 1 e 2, respectivamente.

A primeira amostra N=40 instrumentos preenchidos foi definida com

base na indicação considerada mínima para validações interavaliadores (3*),

considerando-se ainda a realidade dos enfermeiros do local do estudo e as

dificuldades encontradas pelos mesmos para coletarem estes dados.

Os dados apresentados no Quadro 1 referem-se aos instrumentos

preenchidos pelos pares de enfermeiros entre os dias 17 de agosto e 15 de

setembro de 2006.

(3*) Relato oral da Profª. Drª. Márcia Galan Perroca na palestra “Validação de instrumentos de classificação de pacientes” promovida pelo Grupo de Pesquisa “Gerenciamento de recursos humanos: conceitos, instrumentos e indicadores no processo de dimensionamento de pessoal” área de concentração “Administração de Serviços de Enfermagem”, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, no dia 14 de setembro de 2006, na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.

51

O par de enfermeiros representados pelo código E 3/7 e E 7/7 foi

responsável pelo preenchimento de 16 (40%) instrumentos e os demais 24

instrumentos foram preenchidos pelo par de enfermeiros identificados pelo

código E6/6 e E7/7.

Quadro 1 – Apresentação dos dados coletados na Fase 1 - São Paulo –

2006.

Indicadores

Instrumentos Enf. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 E 3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 E 7/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3 E 3/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1

2 E 7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 E 3/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2

3 E 7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 E 3/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1

4 E 7/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 E 3/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1

5 E 7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 E 3/7 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 1

6 E 7/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 E 3/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1

7 E 7/7 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 E 3/7 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1

8 E 7/7 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 E 3/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3

9 E 7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 E 3/7 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 3

10 E 7/7 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3 E 3/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2

11 E 7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 E 3/7 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1

12 E 7/7 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1 E 3/7 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1

13 E 7/7 1 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1 E 3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

14 E 7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15 E 3/7 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1

52

Quadro 1 - continuação E 7/7 2 2 2 3 2 1 1 1 2 1 1

E 3/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 16

E 7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1 E 6/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1

17 E 7/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 E 6/7 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2

18 E 7/7 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1 E 6/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1

19 E 7/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1 E 6/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1

20 E 7/7 1 2 3 3 3 1 1 3 1 1 2 E 6/7 2 2 3 3 2 2 2 1 1 1 1

21 E 7/7 2 3 3 3 2 3 2 1 1 1 1 E 6/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1

22 E 7/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 E 6/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

23 E 7/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 E 6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2

24 E 7/7 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 E 6/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1

25 E 7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 E 6/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3

26 E 7/7 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 E 6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2

27 E 7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 E 6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2

28 E 7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 E 6/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1

29 E 7/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1 E 6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30 E 7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 E 6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1

31 E 7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1 E 6/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2

32 E 7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 E 6/7 2 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1

33 E 7/7 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 E 6/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1

34 E 7/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1 E 6/7 1 2 3 3 3 1 1 2 1 1 2

35 E 7/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1

53

Quadro 1 - continuação E 6/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 36

E 7/7 1 2 2 3 2 1 1 1 1 2 1 E 6/7 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1

37 E 7/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 E 6/7 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1

38 E 7/7 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 E 6/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

39 E 7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 E 6/7 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2

40 E 7/7 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2

A segunda amostra n=100 instrumentos, obtida na terceira Fase da

coleta, foi definida estatisticamente, pautada na adoção da técnica amostral

aleatória de 30% da população atendida no Local do Estudo.

Os dados do Quadro 2 referem-se à tabulação da amostra de n=100

instrumentos, que não utilizou nenhum daqueles instrumentos preenchidos

anteriormente. Estes dados foram coletados entre os dias 2 e 5 de outubro

de 2006, no mesmo hospital e, por outros dois enfermeiros, sendo um deles,

a pesquisadora.

Quadro 2 – Apresentação dos dados coletados na Fase 3 - São Paulo - 2006.

Indicadores Críticos

Instrumentos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 6 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 12 8 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 13 9 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 13 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13 11 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 13 12 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 13 13 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 14 14 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 14 15 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 14 16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 14 17 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 14

54

Quadro 2 - continuação 18 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 14 19 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 14 20 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 14 21 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 15 22 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 15 23 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 15 24 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 15 25 1 1 1 3 2 1 2 1 1 1 1 15 26 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 15 27 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 15 28 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 16 29 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 16 30 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 16 31 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 16 32 2 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 16 33 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 16 34 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 16 35 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 16 36 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 17 37 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 17 38 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 17 39 1 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 17 40 1 3 2 2 2 1 1 2 1 1 1 17 41 3 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 17 42 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 17 43 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 17 44 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 17 45 2 3 3 1 2 1 1 1 1 1 1 17 46 2 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 17 47 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 17 48 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 17 49 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 18 50 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 18 51 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 18 52 2 3 2 2 2 1 1 2 1 1 1 18 53 1 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 18 54 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 18 55 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 18 56 3 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 18 57 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 3 18 58 1 1 2 3 1 2 2 2 2 1 1 18 59 3 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 19 60 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 19 61 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 19 62 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1 1 19 63 2 2 2 1 2 1 2 3 1 1 2 19 64 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 19 65 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3 19 66 3 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 19 67 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 19 68 2 2 1 2 2 1 3 2 1 1 2 19 69 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1 19

55

Quadro 2 - continuação 70 2 2 3 3 2 1 1 2 1 1 1 19 71 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 19 72 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1 1 19 73 3 3 3 2 2 1 1 2 1 1 1 20 74 2 3 2 2 2 1 2 2 1 1 2 20 75 3 2 3 2 3 1 1 2 1 1 1 20 76 3 2 3 2 3 1 1 2 1 1 1 20 77 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 78 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 20 79 2 3 3 2 2 1 1 3 2 1 1 21 80 2 3 3 3 3 1 1 2 1 1 1 21 81 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1 21 82 3 2 2 2 2 2 3 2 1 1 1 21 83 1 3 2 3 3 2 2 2 1 1 1 21 84 2 3 3 3 2 1 2 2 1 1 1 21 85 3 2 3 2 3 2 1 2 1 1 1 21 86 2 3 3 2 2 1 3 2 1 1 1 21 87 2 3 3 3 2 2 1 2 1 1 1 21 88 2 3 3 3 2 1 2 2 1 1 1 21 89 2 3 3 2 2 1 3 2 1 1 1 21 90 3 2 3 2 2 1 2 3 1 1 1 21 91 3 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 23 92 3 3 2 3 3 3 2 2 2 1 1 25 93 3 3 3 3 3 2 2 3 1 1 1 25 94 3 3 3 3 3 3 2 2 2 1 1 26 95 3 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 27 96 3 3 2 2 3 3 3 3 3 1 1 27 97 3 3 2 3 3 3 1 2 3 2 2 27 98 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 1 27 99 3 3 2 3 3 3 1 2 3 2 2 27 100 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 31

Nesta apresentação dos dados, buscou-se o registro das informações

obtidas com o preenchimento dos instrumentos, com a finalidade de registrar

os dados e permitir a análise dos estudos estatísticos posteriores.

Assim, em ambos os Quadros foram feitos os apontamentos

numéricos e crescentes dos instrumentos e as respostas assinaladas pelos

sujeitos indicador a indicador e ainda o escore total obtido.

56

7 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS COLETADOS

57

A análise dos dados será apresentada seguindo a ordem de critérios

estatísticos adotados, de acordo com os objetivos propostos de testes de

concordância e confiabilidade e de validação do constructo, com as

amostras obtidas na Fase 1, n=40 pares de instrumentos e na Fase 3, n=100

instrumentos preenchidos, da coleta de dados respectivamente.

7.1 Concordância e Confiabilidade 7.1.1 Análise descritiva – divergências entre as respostas

O primeiro critério estatístico adotado foi da análise descritiva que

por intermédio da distribuição de freqüências, procura evidenciar as

divergências em função da quantidade de repetições de respostas, quando

da comparação entre as respostas dos enfermeiros, sujeitos desta fase da

pesquisa, identificados pelos códigos alfa-numérico E3/7, E6/7 e E7/7,

sempre dispostos em pares.

A apresentação das divergências, também, deu-se por meio da

freqüência relativa em porcentagem.

Inicialmente, observou-se a opinião dos enfermeiros em cada um dos

40 pacientes, buscando identificar onde houve divergência em relação às

suas avaliações.

Desta maneira, dentre os 440 pares de respostas analisadas (40

pacientes x 11 indicadores) ocorreram divergências em 102 respostas, ou

seja, 23,18% de respostas divergentes, apresentadas nos dados do Quadro

3.

Quadro 3 - Análise descritiva dos resultados obtidos com o Instrumento para Classificação do Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica - São Paulo - 2006.

Indicadores Críticos

Divergências /

Instrumentos Enfº. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total Indicadores

E3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13 5 divergências 1 E7/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3 18 (1, 4, 5, 7, 11)

E3/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 14 5 divergências. 2

E7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 13 (2, 3, 4, 10, 11)

58

Quadro 3 - continuação E3/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15 nenhuma

3 E7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15

E3/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1 17 4 divergências 4

E7/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 18 (2, 4, 5, 9)

E3/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 2 divergências 5

E7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 (4, 9)

E3/7 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 1 18 4 divergências 6

E7/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 14 (2, 5, 8, 10)

E3/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 15 2 divergências 7

E7/7 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 15 (2, 6)

E3/7 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 16 3 divergências 8

E7/7 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 15 (3, 7, 10)

E3/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3 16 3 divergências 9

E7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 17 (3, 4, 11)

E3/7 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 3 18 5 divergências 10

E7/7 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3 19 (3, 4, 6, 7, 8)

E3/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 14 4 divergências 11

E7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 12 (3, 4, 10, 11)

E3/7 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1 19 2 divergências 12

E7/7 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1 21 (1, 3)

E3/7 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 17 3 divergências 13

E7/7 1 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1 16 (3, 4, 10)

E3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 nenhuma 14

E7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

E3/7 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 16 4 divergências 15

E7/7 2 2 2 3 2 1 1 1 2 1 1 18 (1, 2, 4, 9)

E6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 16 1 divergência 16

E7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1 17 4

E6/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 divergências 17

E7/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 14 (2, 3, 11)

E6/7 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 19 3 divergências 18

E7/7 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1 20 (1, 4, 11)

E6/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1 21 2 divergências 19

E7/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1 19 (4, 7)

E6/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1 19 3 divergências 20

E7/7 1 2 3 3 3 1 1 3 1 1 2 21 (2, 5, 11)

E6/7 2 2 3 3 2 2 2 1 1 1 1 20 2 divergências 21

E7/7 2 3 3 3 2 3 2 1 1 1 1 22 (2, 6)

E6/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 17 nenhuma 22

E7/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 17

E6/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 15 nenhuma 23

E7/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 15 24 E6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13 1 divergência

59

Quadro 3 - continuação E7/7 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 14 7

E6/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 3 divergências 25

E7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 12 (3, 4, 9)

E6/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3 18 4 divergências 26

E7/7 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 14 (4, 5, 7, 11)

E6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 14 4 divergências 27

E7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 14 (3, 4, 10, 11)

E6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15 nenhuma 28

E7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15

E6/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 18 4 divergências 29

E7/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1 17 (2, 4, 5, 9)

E6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 2 divergências 30

E7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 (4, 9)

E6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 16 1 divergência 31

E7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1 17 4

E6/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 14 3 divergências 32

E7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 13 (2, 3, 11)

E6/7 2 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 19 2 divergências 33

E7/7 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 19 (4, 11)

E6/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1 19 2 divergências 34

E7/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1 21 (4, 7)

E6/7 1 2 3 3 3 1 1 2 1 1 2 20 4 divergências 35

E7/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1 19 (2, 5, 8, 11)

E6/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 14 3 divergências 36

E7/7 1 2 2 3 2 1 1 1 1 2 1 17 (2, 5, 10)

E6/7 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 16 1 divergência 37

E7/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 15 2

E6/7 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 14 3 divergências 38

E7/7 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 15 (2, 7, 10)

E6/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 15 3 divergências 39

E7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 16 (3, 4, 11)

E6/7 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 17 2 divergências 40

E7/7 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 17 (7, 8)

As respostas que não apontaram o mesmo nível de dependência

foram denominadas “divergência”, ou seja, tudo que não convergiu para 1/1,

2/2 ou 3/3, ou seja, nível de dependência discreta/discreto,

intermediário/intermediário ou pleno/pleno entre os observadores.

60

As divergências do tipo 1/2, 2/3, 2/1 ou 3/2 foram chamadas

divergências leves, enquanto as do tipo 1/3, 3/1 foram consideradas

divergências graves.

Os dados do Quadro 3 apresentam as respostas dos pares dos

enfermeiros, indicador a indicador, sinalizando, ainda, o escore total obtido,

bem como as divergências registradas.

Os pares de enfermeiros responsáveis pela coleta dos dados,

confirmaram a simultaneidade na avaliação e no preenchimento dos

instrumentos, conforme instruções e orientações da pesquisadora.

Mesmo com um elevado número de divergências entre as respostas

indicador a indicador, notou-se que os escores totais obtidos pelos pacientes

sinalizam o mesmo nível de dependência a todos os integrantes da amostra.

Segue, na Tabela 1, a relação completa do porcentual (%) das

divergências em ordem decrescente dos resultados, independente do tipo de

divergência encontrada e apresentada no Quadro 3.

Tabela 1 – Relação do porcentual (%) de divergências por indicadores críticos, entre as respostas dos Enfermeiros, em ordem decrescente - São Paulo - 2006.

Indicador 4 2 11 3 7 5 10 9 8 1 6

Número de divergências 21 14 13 12 9 8 8 6 4 4 3

% de divergência 52,5 35 32,5 30 22,5 20 20 15 10 10 7,5

Número de divergências/ Indicador

0

3

6

9

12

15

18

21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

% de divergências/ Indicador

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

61

Figura 1 - Gráficos “Barra e Pizza”. Número e porcentual das divergências entre os Indicadores Críticos, após aplicação do Instrumento de Classificação do Nível de Dependência de Enfermagem Psiquiátrica.

Ao se analisar, onde houve a maior quantidade de divergências entre

as opiniões dos enfermeiros por indicador, o indicador 4 foi o de maior

evidência, em relação a Atividades, pois entre os 40 pacientes analisados

houve divergência por parte dos enfermeiros em 21 instrumentos, ou seja,

52,5% das respostas.

No outro extremo, ficou o Indicador 6 que relaciona

Alimentação/Hidratação que apresentou apenas três divergências, dentre

os enfermeiros, 7,5% das respostas.

Procedendo ao cruzamento dos dados do Quadro 3 e da Tabela 1, as

21 divergências encontradas no indicador 4 foram classificadas como

“divergências leves”, ou seja, um enfermeiro ao avaliar o paciente atribuiu-

lhe 1 ponto para sua participação nas Atividades propostas, enquanto o

outro atribuiu-lhe 2 pontos no mesmo indicador.

Desta forma, as oscilações entre os níveis de dependência apontados

foi 1/2, 2/1, 2/3 e 3/2.

As três divergências ocorridas no indicador 6. – Alimentação e

Hidratação, também, classificam-se como “divergências leves”,

esclarecendo que estas divergências não provocam incômodo na discussão

dos resultados pois é esperado um certo grau de discordância entre os

avaliadores já que um paciente pode demonstrar a aceitação das refeições

para um avaliador e ao outro demonstra algum hábito menos adequado

durante a refeição.

Na análise dos dados da Tabela 2 que relaciona o número de

divergências/instrumento, foram encontradas três divergências em 11 dos 40

pares de instrumentos (27,5%) das divergências, sendo este o valor Moda, o

número de divergências com maior freqüência de ocorrência, enquanto a

média de divergência/instrumento foi de 2,55.

Ao se comparar os extremos, verificou-se que em cinco instrumentos

não foi observada nenhuma diferença (12,5%) entre os instrumentos,

62

enquanto cinco divergências foram encontradas em três instrumentos,

(7,5%) do total da amostra.

Tabela 2 – Analítico das divergências encontradas nos Instrumentos

para Classificação do Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica - São Paulo - 2006.

Divergências Freqüência

(pacientes) Xi Fi %

0

1

2

3

4

5

5

4

9

11

8

3

0

4

18

33

32

15

12,5

10

22,5

27,5

20

7,5

Total 40 102 100

Estes dados permitem considerar que o número de divergências por

instrumento pode ser considerado baixo e tolerável, pois havia 33

possibilidades, sendo 11 indicadores e três níveis de dependência, de

escolha no instrumento, a média de divergências foi de 2,55 por instrumento

e o maior número delas foi de cinco em um mesmo instrumento.

Tabela 3 – Distribuição de freqüências da quantidade de divergências por indicador.

Indicador 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nº. de divergências 4 14 12 21 8 3 9 4 6 8 13

pacienteasdivergêncipacientes

asdivergêncix /55,2

40

102==

63

Finalmente, ao se separar as cento e duas divergências apuradas

entre as consideradas graves e leves, foram obtidas 98 leves e 4 graves (1/3

ou 3/1) que ocorreram no indicador 5 que relaciona a Interação Social do

paciente com os demais e, assim, este procedimento permitiu localizar os

indicadores com mais e menos divergências entre os avaliadores.

As cinco divergências graves apontadas no Indicador 5. – Interação

Social podem ser justificadas pelas interferências ou contaminantes

situacionais no momento da avaliação do paciente, pois este indicador

aborda o comportamento do paciente frente as relações sociais e

interpessoais; deste modo, avalia-se sua colaboração e interesse em

ocupar-se, bem como a possível hostilidade, tolerância e até negligência

com suas responsabilidades.

Essas relações variam de pessoa a pessoa e sofrem mudanças nas

relações que se estabelecem entre enfermeiro e paciente e novamente se

apontam as facilidades decorrentes do conhecimento sobre o paciente e os

conhecimentos a respeito da especialidade para classificá-lo em suas

necessidades, decorrentes das alterações psíquicas.

Mesmo com um expressivo número de divergências encontradas

nesta amostra, não se notou a possibilidade de excluir algum indicador

proposto pois 52,5% foram consideradas leves e apontam para a

variabilidade entre as opiniões dos sujeitos não significando exatamente a

inaptidão desses indicadores.

7.1.2 Coeficiente Kappa

O segundo critério adotado foi o teste estatístico para aplicação do

Coeficiente Kappa, utilizado para avaliar o grau de concordância dos

escores totais obtidos pelos enfermeiros, buscando a confiabilidade do

instrumento.

%18,2311

55,2=

64

Nesta análise, não se considerou a classificação apresentada no

estudo sobre as divergências leves ou divergências graves.

Esta avaliação de concordância de Kappa é usada em escalas

categóricas, quando se comparam as respostas de dois ou mais avaliadores,

como neste caso, dois enfermeiros.

Os dados apresentados na Tabela 4, levaram em consideração os

seguintes fatores:

- Os onze indicadores constantes no instrumento, com n=40

instrumentos preenchidos para cada uma delas;

- as duas abordagens do teste de confiabilidade interavaliadores: o

estudo sobre a concordância dos níveis de dependência (Kappa) e de

tipos de cuidados nos indicadores críticos;

- a confiabilidade interavaliadores que foi avaliada pela comparação

das respostas independentes dos enfermeiros, tendo sido medidas

pelo teste Kappa tradicional e o Kappa ajustado pela prevalência com

Intervalo de Confiança de 95% (IC 95%);

- o IC 95% que permite dar confiabilidade ao cálculo de 95% para o

intervalo determinado, e o nível de significância adotado foi o

predominante nas pesquisas nacionais, ou seja, mínimo de 5%;

Tabela 4 – Geral das comparações entre as respostas dos enfermeiros – Kappa Geral.

Indicadores Discordância Medidas de Comparabilidade

Variável Comparada n % Kappa p-valor1 IC (95%)2

1. Aparência e Higiene 4 10 0,765 < 0,0001 Sup. 1,0 Inf. 0,464

2. Expressão de Pensamento 13 32,5 0,517 < 0,0001 Sup. 0,748 Inf. 0,286

3. Humor e Afeto 13 32,5 0,47 < 0,01 Sup. 0,704 Inf. 0,236

4. Atividades 21 52,5 0,171 0,128 Sup. 0,391 Inf. 0,0049-

5. Interação Social 8 20 0,659 < 0,001 Sup.0,899 Inf. 0,419

6. Alimentação e Hidratação 3 7,5 0,725 < 0,001 Sup. 1,0 Inf. 0,416

65

Tabela 4 - continuação

7. Sono 9 22,5 0,397 0,006 Sup. 0,678 Inf. 0,116

8. Medicamento 4 10 0,736 < 0,001 Sup. 1,0 Inf. 0,468

9. Eliminações 6 15 0,624 < 0,001 Sup. 0,934 Inf. 0,314

10.Sinais Vitais e Outros Controles 8 20 0,31 0,046 Sup. 0,616

Inf. 0,005 11.Queixas e Problemas Somáticos 13 32,5 0,312 0,018 Sup. 0,57

Inf. 0,054 1 Indica o valor máximo de estatística p em relação ao nível de significância estabelecido (quanto menor o valor de Kappa, maior o comprometimento desta estatística, pois ela se aproxima ou até ultrapassa o nível de 5%=0,005); 2 Indica os valores máximos (superior) e mínimos (inferior) do valor de Kappa na questão estudada. Mede a dispersão dos valores de Kappa.

Ao se analisar os dados apresentados na Tabela 4, o nível de

concordância Kappa, entre os enfermeiros variou de 0,171 a 0,765, no geral,

identifica-se que houve concordância entre as respostas de todos os

indicadores, tomando-se como base a escala de Landis e Kock (33) que

apresenta os diferentes níveis de concordância.

Como o teste foi aplicado levando-se em consideração a opinião de

dois profissionais, nos três níveis de dependência (discreta /intermediária

/plena) ⇔ (1, 2, 3), observa-se nos indicadores que não houve nenhuma

resposta em um determinado nível, o valor do Kappa sofreu incidência dessa

categoria com n=0, pois o cálculo é baseado em proporções de ocorrência;

no entanto, o fato não influenciou o valor final da análise.

O indicador 1. Cuidados com Aparência e Higiene apresentou

Kappa = 0,765, com excelente concordância entre as respostas e 5% de

significância.

Se se analisar o Intervalo de Confiança das respostas será possível

perceber que este variou de 0,464 a 1,0, o que é a concordância plena.

Ao analisar os níveis de concordância, a dependência discreta (1)

apareceu com destaque, enquanto a dependência plena (3) não apresentou

nenhuma incidência.

Aqui, a concordância alcançou o índice máximo pelo fato do indicador

1. - Cuidado com a Aparência e Higiene, avaliar a necessidade de

66

orientação, estímulos e supervisão da equipe de enfermagem quanto à

possibilidade, capacidade e adequação do paciente realizar cuidados

pessoais como, por exemplo, a escolha de roupas, ornamentos e uso do

chuveiro.

Assim, no momento da avaliação, existiu a possibilidade real do

enfermeiro ao observar o paciente, decidir sobre seu nível de dependência,

pois as evidências das necessidades dele tornam-se objetivas, claras e até

ululantes.

Já o indicador 4. Atividades apresentou o menor grau de

concordância entre as respostas por meio do teste de Kappa = 0,171.

O Intervalo de Confiança, de 95%, representa que os valores variaram

de –0,049 a 0,391. Para o nível 2 (dependência intermediária) deste

indicador, o valor (-0,049 (≅ 0)) mostra que não houve concordância entre os

enfermeiros, ao passo que no nível 3 (dependência plena) o valor de Kappa

= 0,435 resulta na concordância que é mediana.

A diferença de porcentual entre as respostas obtidas neste indicador,

já tinha sido observada e apresentada anteriormente, nos dados do Quadro

3, quando foram constatadas 21 respostas divergentes das 40 obtidas.

Assim, sugere-se uma análise mais apropriada em relação ao que

significam os níveis 1, 2 e 3 e o entendimento dos enfermeiros ao classificar

pacientes em função desse indicador no instrumento analisado, pois

observa-se que embora não haja nenhuma divergência grave, mas só leves,

o teste Kappa sensibilizou-se com o fato de haver ou não divergência e não

com o tipo desta.

Este indicador aborda em seus três níveis de dependência a

participação do paciente nas atividades propostas, avaliando sua aceitação

ou recusa, sua permanência e, até mesmo, a adequação de seu

comportamento no evento.

Destaca-se a influência da subjetividade de cada enfermeiro, pois a

classificação desse indicador requer a avaliação da qualidade e do

desempenho do paciente; dentre as causas das variações, habita a

possibilidade pela qual cada um dos observadores adota um critério para

67

sua decisão e há diferença quanto às formas de interpretar as informações

obtidas (37).

A subjetividade pode ser definida, como: “caráter de todos os

fenômenos psíquicos, como fenômenos da consciência que o sujeito

relaciona consigo mesmo e chama de “meus” (38). Assim, pode-se afirmar

que o enfermeiro ao avaliar o paciente neste 4º indicador – Atividades,

conceitua o paciente naquilo que ele, enfermeiro, pode ver e,

conseqüentemente, torna-se necessário evidenciar que esta avaliação seja a

mais objetiva possível, questionando o paciente e conhecendo-o para

melhor avaliá-lo.

Outro aspecto deve-se à necessidade de conhecimento prévio sobre

do paciente pelo enfermeiro, pois este indicador refere-se a um

comportamento do cotidiano do paciente, não sendo possível classificá-lo

apenas levando em consideração o exato momento da avaliação do

enfermeiro.

Como o instrumento proposto busca avaliar e determinar o grau de

dependência aos cuidados de enfermagem psiquiátrica, a maioria dos

indicadores críticos para o cuidado aborda os aspectos comportamentais e

as inadequações do paciente provocadas por esses comportamentos.

A discussão sobre as discordâncias entre as respostas dos

enfermeiros será sempre justificada pela possibilidade da interpretação

subjetiva das necessidades do paciente frente à avaliação do sujeito

avaliador do processo. Assim, deve-se buscar apoio nas concordâncias,

evidenciando a possível confiabilidade do instrumento psiquiátrico.

Os resultados de Kappa obtidos para os indicadores 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9,

10 e 11 apontaram índice de concordância mediano, o que é aceitável para

adotar um instrumento, como ferramenta para classificar pacientes.

A seguir, serão apresentados os resultados obtidos na aplicação do

teste de confiabilidade por meio do coeficiente de Kappa para cada um dos

demais indicadores, considerando que os indicadores com o maior e o

menor índices já foram discutidos neste capítulo.

68

O segundo indicador Expressão do Pensamento apresentou Kappa

= 0,517, com concordância mediana entre as respostas, com 5% de

significância.

No geral, o intervalo de confiança variou de 0,748 a 0,286.

O nível 1 (dependência discreta) apresentou um Kappa de 0,632,

enquanto no nível 2 (intermediária) as respostas foram mais dispersas

(kappa = 0,394).

O Indicador 3, envolvendo a opinião dos enfermeiros em relação ao

Humor e Afeto revelou um valor geral de Kappa = 0,47, ou seja,

concordância mediana com 5% de significância.

O Intervalo de Confiança, com 95%, representa que os valores de

Kappa variaram entre 0,236 e 0,704.

O nível 1 (discreta) apresenta bom nível de concordância entre os

enfermeiros, enquanto o nível 2 (intermediário) mostra maior discordância

entre as respostas obtidas para esse indicador (Kappa = 0,347).

O nível de dependência discreta para o terceiro indicador. – Humor

e Afeto, aponta para a eutimia do humor do paciente, ou seja, à estabilidade

da função psíquica denominada humor, assim era esperado que o

instrumento permitisse a concordância das opiniões para esta categoria,

indicando a menor necessidade de cuidados para pacientes neste indicador,

já que o paciente eutímico permite uma única opinião a esse respeito, ou

seja, se está ou não com o humor estável.

Fora do quadro de eutimia, o paciente pode apresentar dentre as

oscilações do humor, comportamentos que estão claramente descritos no

nível de dependência plena, como o excesso de alegria ou tristeza e, ainda,

seu desinteresse. Já o nível de dependência intermediária requer do

avaliador maior experiência e disponibilidade pessoal para diferenciar

comportamentos sutis, como o choro fácil e “certo desinteresse”.

Ao se analisar as respostas relacionadas, o indicador 5. Interação

Social revelou um valor de Kappa = 0,659, ou seja, bom grau de

concordância mediana com 5% de significância.

69

O Intervalo de Confiança (com 95% de significância) representa

valores que variam entre 0,419 e 0,899.

O nível 2 (grau de dependência intermediária) apresentou maior grau

de concordância entre os enfermeiros, chegando a um valor do Coeficiente

de Kappa = 0,78.

Mesmo com as quatro divergências graves mais uma leve, ocorridas

neste indicador, a proporção de concordância coletada por Kappa oferece

segurança quanto ao fato de haver concordância entre as respostas dos

enfermeiros.

O indicador 6. Alimentação e Hidratação apresentou Kappa Geral =

0,725, com bom grau de concordância do tipo mediana entre as respostas,

com 5% de significância.

Dentre as quarenta respostas, trinta e sete foram absolutamente

correspondentes, e o valor de Kappa Geral só não foi superior, pois o nível

de dependência 3 (dependência plena) não foi citado por nenhum dos dois

enfermeiros.

O Intervalo de Confiança das respostas flutuou entre 0,416 e 1,0,

tanto no nível 1 (dependência discreta) como no nível 3 (dependência

intermediária) obteve-se Kappa = 0,725 (72,5% de concordância).

Trinta e duas das trinta e sete concordâncias encontram-se no nível 1

(grau de dependência discreta).

A análise referente ao indicador 7. Sono revelou um valor de Kappa

que limita a concordância baixa com a concordância mediana (0,397 ≅

39,7% de concordância) com 5% de significância estatística.

O grau de dependência discreta apresentou o melhor porcentual de

concordância entre os enfermeiros com Kappa = 0,517 (51,7% de

concordância), enquanto o grau de dependência 3, em uma única resposta

envolvendo esse grau mostra que não houve concordância entre os

enfermeiros (kappa ≅ 0).

Com Intervalo de Confiança (IC) de 95%, os valores de kappa variam

de 0,116 a 0,678.

70

Houve concordância com bom grau mediano entre os enfermeiros ao

se analisar o indicador 8. Medicamentos com 5% de significância

estatística, pois o valor de Kappa Geral = 0,736 com I.C. de 95%, variando

entre 0,468 e 1 (concordância perfeita).

Os três níveis apresentaram bons coeficientes e o nível 1

(dependência discreta) demonstrou melhor coeficiente (Kappa = 0,793) o

que representa quase 80% de concordância entre as respostas dos

enfermeiros.

Das trinta e seis respostas concordantes, vinte e nove ocorreram no

nível 1.

O indicador 9. Eliminações apresentou valor de Kappa = 0,624, o

que representa concordância mediana entre as respostas dos enfermeiros (1

e 2) com 5% de significância estatística.

Tanto os níveis 1 (dependência discreta) e 2 (dependência

intermediária) apresentam-se com valor Kappa = 0,624 (62,4% de

concordância em relação ao total de respostas).

O Intervalo de Confiança (IC) com 95% de confiança revela variação

entre 0,314 e 0,934.

Neste caso, o valor geral de Kappa não é maior, pois o nível 3 –

dependência plena, não foi assinalado pelos enfermeiros.

Das trinta e quatro concordâncias, vinte e seis ocorreram no nível 1.

Ao se analisar o indicador 10. Sinais Vitais e Outros Controles,

identificou-se valor de Kappa = 0,31, com 5% de significância e baixa

concordância entre as respostas dos enfermeiros.

O Intervalo de Confiança (IC) com 95% de confiança revela uma

variação das respostas entre 0,005 e 0,616.

O nível 2 apresenta, dentre as seis respostas que o envolvem, três

concordantes e três discordantes.

Além disso, o nível 3 (dependência plena) não foi contabilizado por

não se obter nenhuma resposta para ele e entre os enfermeiros.

71

Dentre as trinta e duas concordâncias, vinte e nove ocorreram no

nível 1 (grau de dependência discreta). No entanto, conclui-se que houve

concordância entre as respostas.

Finalmente, ao se analisar o indicador 11. Queixas e Problemas

Somáticos, foi encontrado um valor de Kappa Geral = 0,312 ou seja, 31,2%

de concordância entre as respostas, o que é considerado baixo, com 5% de

significância estatística.

O nível 1 (grau de dependência discreta) nos três Kappa = 0,432

(43,2% de concordância), enquanto o nível 2 (dependência intermediária)

apresenta Kappa = 0,161 (baixo grau de concordância).

O Intervalo de Confiança (IC) com 95% de confiança apresenta

variação das respostas entre 0,054 e 0,57.

Dentre as vinte e sete respostas concordantes, vinte e duas

encontram-se no nível 1.

Para os indicadores 6, 7, 9, 10 e 11, foi interessante notar que os

considerados mais “físicos” do que comportamentais na avaliação de

pacientes psiquiátricos, houve prevalência de concordância expressiva

dentro do nível de dependência discreta, permitindo a análise que reforça a

crença de que o paciente psiquiátrico esteja internado por suas

necessidades secundárias às alterações do comportamento e não de suas

alterações clínicas não psiquiátricas.

Desta forma, é mais fácil determinar o nível de dependência das

respostas dos pacientes que “aceitam as refeições”, “dormem regularmente”,

“mantêm eliminações presentes” e “necessitam de controles clínicos

eventuais”, além de “negarem queixas somáticas” do que decidir sobre o

potencial deste para participar das atividades propostas ou interagir com os

demais presentes, aspectos pertinentes dos outros indicadores.

7.2 Validação do constructo

7.2.1 Distribuição dos escores obtidos

72

O terceiro critério adotado foi o da análise quantitativa referente à

tabulação dos dados obtidos na aplicação do instrumento na Fase 3 da

coleta dos dados, apresentados no Quadro 2, do capítulo anterior.

Como cada indicador tem três níveis de dependência (1/2/3),

considerou-se que cada paciente poderia ser classificado no mínimo com 11

pontos (um em todos indicadores) e no máximo com 33 pontos (três em

todos os indicadores).

Na distribuição dos escores obtidos pelos pacientes, nos níveis de

dependência, sendo o máximo 33 e o mínimo 11 pontos, foi feita a divisão

por categorias e vale ressaltar que, na elaboração do SCP para Enfermagem

Psiquiátrica, estes três níveis foram adotados, acreditando-se na inexistência

de um nível de “independência” do paciente internado, pois, por menor que

fossem suas necessidades, não se julgava possível ter um paciente

internado no modelo assistencial nacional, sem alguma dependência à

equipe de enfermagem.

Desta forma, o instrumento proposto por Martins (9) apresenta os

seguintes intervalos de pontuações aos três níveis de dependência:

Classificação por Nível de Dependência

Pontuação Descrição

11 a 18 (11 |- 18) Grau de Dependência Discreta

19 a 26 (19 |- 26) Grau de Dependência Intermediária

27 a 33 (27 |- 33) Grau de Dependência Plena

A análise descritiva do instrumento é necessária, pois busca

identificar o padrão de comportamento dos resultados frente ao nível de

dependência obtido nas avaliações, apoiando, assim, a validação do

instrumento.

Com os dados expostos na Tabela 5, observou-se que dos cem

pacientes avaliados pelos sujeitos na terceira Fase do estudo, 58% foram

categorizados como dependência discreta, 35% como dependência

intermediária e 6% como dependência plena.

73

Tabela 5 - Distribuição dos Níveis de Dependência por Instrumentos

Preenchidos

Nível de Dependência Instrumentos

Discreta 58%

Intermediária 36%

Plena 06%

Após a tabulação dos instrumentos (n = 100), foi possível observar

por meio das respostas, a distribuição das freqüências apresentadas na

Tabela 6.

Tabela 6 - Distribuição de freqüência do somatório dos pontos obtidos após tabulação do Instrumento que avalia do grau de dependência da amostra de 100 pacientes.

Pontuação

Obtida 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 25 26 27 31

Número de

Instrumentos

(freqüência)

5 2 5 8 7 8 13 10 14 6 12 1 2 1 5 1

Observou-se que em cinco pacientes (5% do total) todos os níveis

apontaram o nível de dependência 1 ou discreta, enquanto, no outro extremo

um dos pacientes teve seu questionário com 31 pontos de total quando o

máximo seria 33.

Vale salientar que, dentre os cem pacientes, somente dez (10%)

tiveram pontuação total acima de 21 pontos, conforme Tabela 6.

Esclarecendo que a amostra utilizada foi significativa do ponto de

vista da estatística e que os métodos utilizados para alcançar os objetivos,

oferecem algumas estratégias diferentes para a mesma aplicabilidade.

Como os instrumentos de classificação de pacientes constituem-se em

escalas nominais e ordinais, é recomendada a adoção do coeficiente de

74

correlação de Pearson ou o de Spearman, ou ainda, um coeficiente de

correlação interclasse, para validar o instrumento desenvolvido, optando-se

por utilizar o coeficiente de Spearman (36).

As análises da pontuação obtida pelos cem pacientes constantes na

amostra demonstram que os cálculos estatísticos apropriados apontam para

um comportamento estatístico normal dos pontos, com dados agrupados

em intervalos ou não, conforme Tabela 7, a seguir.

O comportamento estatístico normal observado permite algumas

considerações, pois, num grupo escolhido aleatoriamente, a constatação da

presença de distribuição normal ou Gaussiana numa variável quantitativa é

importante no estudo, como é o caso da pontuação geral obtida, após a

análise dos cem instrumentos. O fato possibilita concluir que a leitura do

instrumento reproduz uma condição comum e esperada em outras variáveis

quantitativas na área da saúde.

O fato de haver predominância de maior pontuação na região central

da distribuição de pontos e, para os extremos, uma freqüência menor aponta

uma distribuição normal ou Gaussiana, esperada em estudos sobre

variáveis, como altura e idade.

Constatando-se essa mesma condição na pontuação obtida, é

possível refletir que, de um grupo de pacientes internados em uma unidade

hospitalar, se espera que, naturalmente, haja pacientes com necessidades

em nível “leve ou moderado”, pacientes em nível “mediano ou intermediário”

e pacientes em um estado “avançado ou grave”.

Segue a distribuição de freqüências, apresentando os dados desta

análise.

Tabela 7 – Pontuação obtida pelos pacientes internados - São Paulo - 2006.

Pontuação 11 |-

14

14 |-

17

17 |-

20

20 |-

23

23 |-

26

26 |-

29

29 |-

32 Total

Freqüência das

Respostas 12 23 37 18 3 6 1 100

75

Média = 18,9 pontos

Mediana = 18,21 pontos

Moda = 18,35 pontos

Quando média≅mediana≅moda a distribuição é estatisticamente Normal.

12

23

37

18

6

13

0

6

12

18

24

30

36

11 |- 14 14 |- 17 17 |- 20 20 |- 23 23 |- 26 26 |- 29 29 |- 32

Freqüência das Respostas

Figura 2 - Gráfico “Barra”. Freqüência das respostas de escores obtidos

na coleta de dados, fase 3.

Quando há um comportamento estatístico normal quanto ao grau de

“gravidade” da patologia, afirma-se que há controle quanto à presença da

patologia. Isso quer dizer que se houver um instrumento que meça a

condição ou grau de ocorrência da patologia em um grupo aleatoriamente

estabelecido e, se o resultado seguir uma distribuição normal, haverá fortes

indícios de que esse instrumento cumpra seu papel de maneira apropriada

ao “ler ou interpretar” o fato. Foi justamente o que se apurou na análise do

instrumento.

Pela distribuição dos pontos apresentados nos dados da Tabela 6

nota-se que, até 14 pontos, há 12% dos pacientes (no extremo inferior) e,

acima de 23 pontos, 10% dos pacientes (no extremo superior). Na faixa

central (17 a 20 pontos), há uma maioria na distribuição dos pacientes (78%

do total), o que configura uma distribuição estatisticamente normal. O fato

contribui para a aceitação do instrumento, como avaliador do fato

“classificação do nível de dependência” (se bem que desassociada do grau

de dependência – discreta/intermediária/plena).

76

7.2.2 Análise horizontal dos indicadores críticos

O quarto critério estatístico adotado foi uma análise horizontal dos

indicadores críticos em função do grau de dependência dos pacientes,

evidenciando se os indicadores listados avaliam e determinam de fato, o

nível de complexidade assistencial dos pacientes avaliados.

Os dados da tabela abaixo indicam a distribuição das respostas

apuradas em função do estado dos 100 pacientes psiquiátricos amostrados.

Tabela 8 – Distribuição dos resultados de cada indicador frente ao nível de dependência - São Paulo - 2006.

Níveis de Dependência (Fi / %)

Discreta

(1)

Intermediária

(2)

Plena

(3)

Indicadores

Críticos

Fi % Fi % Fi %

Prevalência

dos

Resultados

1.Cuidados

Aparência e Higiene 36 36 41 41 23 23

Equilíbrio entre os

níveis 1 e 2

2.Expressão do

Pensamento 18 18 54 54 28 28

Prevalência do

nível 2

3.Humor e Afeto 21 21 52 52 27 27 Prevalência do

nível 2

4.Atividades 27 27 52 52 21 21 Prevalência do

nível 2

5.Interação Social 25 25 59 59 16 16 Prevalência do

nível 2

6.Alimentação /

Hidratação 73 73 21 21 6 6

Grande prevalência

do nível 1

7.Sono 63 63 31 31 6 6 Prevalência do

nível 1

8.Medicação 35 35 56 56 9 9 Prevalência do

nível 2

77

Tabela 8 - continuação

9.Eliminações 85 85 10 10 5 5 Grande prevalência

do nível 1

10.Sinais Vitais e

Outros Controles 87 87 11 11 2 2

Grande prevalência

do nível 1

11.Queixas e

Problemas

Somáticos

87 87 10 10 3 3 Grande prevalência

do nível 1

Sem se considerar a incidência das observações em relação ao sexo

e à faixa etária dos pacientes, pois estes não foram os objetivos desta

pesquisa, segue a análise das observações quanto às respostas obtidas,

após a tabulação dos dados do instrumento na terceira Fase de coleta.

Dentre os 11 indicadores analisados, foi possível verificar que prevaleceu o

nível discreto (1) de dependência em cinco indicadores.

Alimentação/Hidratação, Sono, Eliminações, Sinais Vitais, Queixas e

Problemas Somáticos. Em cinco, prevaleceu o nível intermediário (2) de

dependência para Expressão do Pensamento, Humor e Afeto,

Atividades, Interação Social e Medicação.

No indicador Cuidados Aparência e Higiene, houve um equilíbrio

entre os níveis de dependência 1 e 2.

Somente em dois indicadores, o nível 3 apresentou destaque nas

respostas: nos indicadores Expressão do Pensamento e Humor/ Afeto.

Em ambos, nível 3 manteve-se entre 27% ou 28% das constatações.

Nas categorias Sinais Vitais / Outros Controles e

Queixas/Problemas Somáticos, foram encontradas as menores

porcentagens de incidência: 2% e 3%, ou seja, duas respostas para esse

nível em Sinais Vitais e Outros Controles e três respostas para esse nível

em Queixas/Problemas Somáticos.

A aplicação do teste Qui-quadrado a esse grupo de respostas

mostrou que há diferença entre elas em nível de significância de 5% (p<

0,05), o que é compreensível. Afinal as categorias apresentadas no

instrumento têm características diferentes quanto aos fatores que analisam.

78

Por exemplo: o indicador 1. - Cuidado com Aparência e Higiene,

poderia ser classificado, como: categoria relacionada ao aspecto

comportamental, enquanto o indicador 9. Eliminações poderia ser

qualificado, como estritamente físico. Fator que por si só justifica a diferença,

considerando o aspecto explicitado anteriormente quanto aos indicadores

que foram desenvolvidos, buscando atender as possíveis manifestações de

necessidade do portador de transtorno mental internado em unidades

psiquiátricas.

O teste Qui-quadrado é um teste não-paramétrico, mas que pode ser

usado também para dados nominais. É um teste de significância estatística

amplamente usado para análise da associação tabular bivariada.

Tipicamente, a hipótese é se duas populações forem diferentes com relação

a algum aspecto característico ou de comportamento, baseado em duas

amostras aleatórias. É conhecido, também, como teste Qui-quadrado de

Pearson.

À semelhança do que ocorre com a estatística t, existe uma distribuição

amostral de Qui-quadrado que pode ser usada para estimar a probabilidade

da obtenção de um valor significante (de Qui-quadrado) por mero acaso e

não porque na população matriz existem reais diferenças entre as variáveis

estudadas. Mas, o contrário do que ocorre com outros testes de

significância, o Qui-quadrado é empregado para fazer comparações entre

freqüências e não entre escores médios. Como resultado, a hipótese nula

para o teste de Qui-quadrado estabelece que as populações não devem

diferir quanto à freqüência com que ocorre uma característica particular. Por

outro lado, a hipótese experimental estabelece que as diferenças amostrais

refletem diferenças reais na população matriz com base na freqüência

relativa de uma dada característica (36).

O termo “comparação” precisa ser interpretado, já que pressupõe

“maior que, menor que” ou “igual a”. O teste de Qui-quadrado, geralmente,

permite fazer um estudo relacional entre variáveis, ou seja, a determinação

do tipo de relação existente entre elas: independência ou dependência.

79

No indicador 11. - Queixas e Problemas Somáticos, predominou a

resposta ao nível de dependência discreta em um indicador com forte

relação ao aspecto físico dos pacientes. Para a categoria 2. Expressão do

Pensamento, há predomínio de respostas que indicam a dependência

intermediária e/ou plena em um indicador mais voltada ao aspecto

comportamental do paciente, o mesmo ocorrido na categoria 3. - Humor e

Afeto e pelos mesmos motivos apontados.

Estes dois últimos tratamentos estatísticos permitem avaliar se o

instrumento e seus indicadores têm aptidão para captar os graus de

dependência do paciente.

Os dados referentes à distribuição dos pacientes por nível de

dependência alcançado pelos mesmos estão no anexo 6, Tabela 10.

7.2.3 Teste de Correlação de Spearman entre os indicadores críticos

O quinto e último procedimento estatístico consistiu na aplicação

do teste de correlação de Spearman.

Esta etapa da análise teve por objetivo verificar a validação do

constructo (ou da construção) do instrumento que permite concluir se as

informações fornecidas ou observadas podem ser utilizadas com confiança

pelos enfermeiros psiquiátricos com base na correlação entre os indicadores

listados.

Levando-se em consideração que a validade de um instrumento

aponta três tipos diferentes relacionados ao conteúdo, ao critério e ao

constructo. Nesta etapa do trabalho, o objetivo foi analisar o constructo ou a

construção.

Buscou-se evidenciar se os indicadores elaborados realmente

cumprem seu papel no sentido de identificar o grau de dependência em

Enfermagem Psiquiátrica, pois isso implica questões como “em que

extensão o instrumento consegue medir com “precisão” o grau de

dependência do paciente sob a ótica da Enfermagem Psiquiátrica?”.

80

Pelo somatório dos pontos, foi identificado um comportamento

estatístico normal quanto aos 100 pacientes constantes na amostra, esta

análise horizontal considera que o total de graus de dependência (1, 2, 3),

não é suficiente para se afirmar a validade da construção e como elemento

complementar. Optou-se pela utilização de um teste estatístico que analise a

significância das respostas sob a hipótese de nulidade de “t” de Student.

Este teste é a correlação de Spearman da amostra de 100 pacientes

internados com (n-2) graus de liberdade.

Inicialmente, sentiu-se a necessidade de realizar a análise descritiva

da média de pontos (graus) e, também a análise da dispersão dos pontos

médios em torno da média geral para cada uma das 11 respostas.

Considerando-se as graduações 1, 2 e 3 aos cem pacientes, foram

obtidas as seguintes médias, apresentadas nos dados da Tabela 8:

Tabela 9 – Média de escore obtido pelo grupo amostral de 100 instrumentos preenchidos - São Paulo - 2006.

Ind

icad

ore

s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ger

al

Méd

ia

1,87 2,10 2,06 1,94 1,91 1,33 1,43 1,74 1,20 1,15 1,16

1,63

0

0,7

1,4

2,1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Média

81

Figura 3 - Gráfico “Dispersão” - Escore obtido pelo grupo amostral – agosto de 2006.

Observa-se que a média geral foi de 1,63. Os indicadores 6, 7, 9, 10 e

11 obtiveram médias inferiores que a média geral, o que já era esperado,

pois prevaleceu nos itens 6-Alimentação, 7-Sono, 9-Eliminações, 10-

Sinais Vitais e 11-Queixas e Problemas Somáticos, o grau leve de

dependência.

Os indicadores 1, 2, 3, 4, 5 e 8 tiveram média de grau de dependência

maior que a média geral, pois houve prevalência do grau intermediário (1-

Aparência e Higiene, 2-Expressões do Pensamento, 3-Humor, 4-Atividades,

5-Interação Social e 8-Medicação).

Ao se analisar a média do grau de dependência e os valores médios

de cada um dos 11 indicadores, encontra-se o desvio padrão amostral (S) S

= 0,376 com coeficiente de variação (C.V.) de 23,07% ou 23 pontos

porcentuais para acima ou para baixo.

Se se considerar o valor limite parametral de 30% observado como

máximo da variação permitida, a dispersão das respostas, no geral, será

admissível, o que significa dizer que as respostas dos 100 pacientes aos 11

indicadores não apresentam dispersão elevada.

Assim sendo, em que pese a característica subjetiva do enfermeiro

observador ao responder o instrumento à medida que visita cada um dos

pacientes e a possível diferença dentre cada grau discreto, intermediário ou

pleno de dependência, optou-se por um teste que praticamente ignorasse

essas fundamentais diferenças e observou-se se existe diferença

significativa dentre os blocos de respostas em cada um dos 11 indicadores.

Como onze são os indicadores, ao compará-los dois a dois, ter-se-iam

55 combinações diferentes de opção.

Minimizando a aplicação do software, foi calculado se havia

associação ou correlação entre as respostas e ao compará-las, dentre as 55

comparações possíveis, optou-se por apresentar algumas delas, incluindo-

se aquelas das extremidades máxima e mínima.

82

Considerando-se cinqüenta e cinco possibilidades diferentes de

respostas, tomou-se como parâmetro as comparações, cujos resultados e

respostas foram próximos, por exemplo, os indicadores 9 x 10 e as

comparações entre resultados com maior quantidade de divergências como,

por exemplo, indicadores 2 x 10.

Se se encontrar significância estatística dentre estas situações

extremas, todas as demais, nesse intervalo, também, terão associação entre

as respostas e correlação positiva (forte ou fraca), entre elas.

É importante lembrar que o valor absoluto (ou módulo do coeficiente

rs) indica a força da associação entre as variáveis estudadas. Um valor

absoluto próximo a zero indica fraca ou nenhuma associação linear entre as

variáveis, enquanto um valor absoluto próximo a um (ou 100%) indica uma

forte associação entre as variáveis analisadas.

Quando n é igual e maior que dez a significância de um valor obtido

de rs sob a hipótese de nulidade tem Distribuição t de Student com (n – 2)

graus de liberdade e sua estatística é dada pela fórmula.

21

2.

rs

nrst

−

−=

onde:

rs = coeficiente de Correlação de Spearman

n = tamanho da amostra

t = variável que segue a distribuição t de Student com (n – 2) graus de

liberdade.

A decisão estatística por uma das hipóteses dá-se pela comparação

adequada da probabilidade de significância (p – valor) calculada à parte dos

dados amostrais e nível de significância (α)

• Se p – valor for maior ou igual ao nível de significância (α), então,

rejeita-se H0 e conclui-se que as variáveis estão associadas;

• Se p – valor for maior que o nível de significância (α), então, aceita-se,

H0 e não pode ser afirmada a associação das variáveis.

Ao se realizar o cálculo da estatística t a cada um dos indicadores,

utilizando os parâmetros de Graus de liberdade (g.l.) = n – 2 = 100 – 2 = 98

83

para uma prova unilateral com nível de significância α = 5%, pode-se obter:

tcrítico = 1,98 (presente em tabelas estatísticas apropriadas) e, assim:

• Se o tcrítico > t calculado, não se pode rejeitar a hipótese de que não há

correlação ordinal entre as variáveis;

• Se tcrítico < t calculado, pode-se rejeitar a hipótese de nulidade e concluir

que as variáveis são realmente associadas/correlacionam.

Em todos os onze indicadores, encontra-se o t calculado maior que o t

crítico (obtido em tabela estatística apropriada), o que leva a concluir que

existe correlação dentre as respostas dos enfermeiros I e II com nível de

significância de 5%.

Quadro 4 - Analítico (resumido) dos valores do coeficiente de Spearman

obtidos na comparação entre as respostas dos 100 pacientes

em relação aos graus de dependência apresentados na coleta

de dados do Local do Estudo – outubro de 2006.

Indicador x indicador 9 x 10 ... 2 x 3 ... 5 x 11 ... 2 x 10

Coeficiente Spearman 0,9981 0,9918 0,9107 0,8632

(rs) em % 99,81% 99,18% 91,07% 86,32%

Comparação entre 9. Eliminações x 10. Sinais Vitais e Outros

Controles:

Cálculo do coeficiente de correlação (rs) de Spearman para o

indicador 9. Eliminações em comparação com 10. Sinais Vitais e Outros

Controles:

%)81,99(9981,0100100

)18.(61

)(.61

3

2

3

2

=

−

−=

−

−=∑

nn

dirs

84

Houve forte associação entre as respostas no que se refere aos níveis

apontados. Existe diferença sutil entre as respostas, mas não em nível que

caracterize discordância do instrumento.

Para esses cem pacientes, observa-se que a correlação entre

Eliminações e Sinais Vitais e Outros Controles é rs = 0,998.

Agora, para comprovar a significância do rs calcula-se sua estatística

por meio do t de Student.

2998,01

2100.9981,0

−

−=t = 156,29

Aplicando-se esses valores em Tabela de t de Student (apropriada),

tem-se 5% de significância (p < 0,05).

g.l. = 100 – 2 = 98

Máximo tc = tcrítico = 1,98

Calculado = 156,98

Ao realizar o cálculo da estatística t, a cada um dos indicadores, nas

comparações possíveis, utilizando os parâmetros:

• Grau de liberdade (g.l.) = n – 2 = 100 – 2 = 98 para prova unilateral

com nível de significância α = 5% (p < 0,05), pode-se obter: tcrítico ≅

1,98 (presente em tabelas estatísticas apropriadas)

Pode-se ter:

• Se o tcrítico > t calculado, não se pode rejeitar a hipótese de que não há

correlação entre as variáveis;

• Se o tcrítico < t calculado, pode-se rejeitar a hipótese de nulidade e

concluir que as variáveis/questões são realmente associadas /

correlacionam-se.

Comparação entre os indicadores 2. Expressões do Pensamento e 3.

Humor e Afeto:

85

O cálculo do coeficiente de correlação (rs) de Spearman ao indicador

2. Expressão do Pensamento em comparação com 3. Humor e Afeto foi:

%)18,99(9918,0100100

)37.(61

)(.6

13

2

3

100

1

2

=

−

−=

−

−=

∑=

nn

di

rs i

Neste caso, houve forte associação entre as respostas no que se

refere aos níveis apresentados. A diferença entre as respostas dos

pacientes não é significante, sob a ótica da estatística ao ponto de

caracterizar a discordância do instrumento.

Observa-se que o coeficiente de correlação entre Expressão do

Pensamento e Humor e Afeto foi rs = 0,9918 e para comprovar a

significância do rs, calculou-se sua estatística por meio do t de Student.

2992,01

2100.9918,0

−

−=t = 77,78%

Aplicando-se esses valores em tabela de t de Student (apropriada),

tem-se 5% de significância (p < 0,05).

g.l. = 100 – 2 = 98

Máximo tc = tcrítico = 1,98 e tcalculado = 77,78

Como t calculado (observado) > t crítico, rejeita-se a hipótese nula

que indica diferença significativa dentre as respostas.

Comparação entre os indicadores 5. Interação Social x 11. Queixas e

Problemas Somáticos

O cálculo do coeficiente de correlação (rs) de Spearman para a variável 5.

Interação Social em comparação com 11. Queixas e Problemas

Somáticos foi:

%)07,91(9107,00893,01100100

)122.(61

)(.61

3

2

3

2

=−=

−

−=

−

−=∑

nn

dirs

86

Para os cem pacientes, observa-se que a correlação entre Interação

Social e Queixas e Problemas Somáticos é rs = 0,9107 e para se comprovar

a significância do rs, calcula-se sua estatística por meio de t de Student.

29107,01

2100.9107,0

−

−=t = 21,83

Assim, é possível afirmar que existe forte associação entre as

respostas no que se refere aos níveis apresentados. As diferenças entre as

respostas não caracterizam discordância do instrumento.

Dentre os cem pacientes, foram obtidas divergências graves (1/3 ou

3/1) em 16 pacientes, divergências leves (1/2, 2/3, 2/1, 3/2) em 57 questões

e convergência em 27 respostas.

Aplicando esses valores em tabela adequada de t de Student, tem-

se:

Com 5% de significância (0,05)

g.l. (grau de liberdade) = (n-2) =100 – 2 = 98

Máximo tc = tcrítico = 1,98

Calculado = 21,83

Comparação entre os indicadores 2. Expressões do Pensamento x 10.

Sinais Vitais e Outros Controles

Cálculo do coeficiente de correlação (rs) de Spearman para a variável

Expressão do Pensamento em comparação com Sinais Vitais e Outros

Controles foi:

%)32,86(8632,01368,01100100

)151.(61

)(.61

3

2

3

2

=−=

−

−=

−

−=∑

nn

dirs

87

Dentre os cem pacientes, foram obtidas divergências graves (1/3 ou

3/1) para 24 pacientes (quase 25% do total) e 54 divergências leves (1/2,

2/3, 2/1, 3/2). Isso vale concluir que somente para 22 pacientes não houve

divergências, esta foi a comparação que maior quantidade absoluta de

divergências apresentou.

Mesmo com base no exposto anteriormente, existe forte associação

entre as respostas no que se refere aos níveis apontados. Há diferenças

entre as respostas dos pacientes, mas não significativamente, do ponto de

vista da estatística ao ponto de caracterizar discordância do instrumento.

Observa-se que o coeficiente de correlação entre Expressão do

Pensamento e Sinais Vitais e Outros Controles foi rs = 0,863 e para

comprovar a significância do rs, calculou-se sua estatística por intermédio do

t de Student.

28632,01

2100.8632,0

−

−=t = 16,93%

Aplicando-se esses valores em Tabela de t de Student (apropriada)

tem-se 5% de significância (p < 0,05).

gl = 100 – 2 = 98

Máximo tc = tcrítico = 1,98 e tobservado = 16,93

88

8 RESULTADOS

89

Nas informações obtidas sobre a opinião dos enfermeiros, cem por

cento afirmaram que o instrumento é completo e de fácil compreensão,

sendo possível afirmar que ele é considerado aplicável à sua prática

gerencial.

Os enfermeiros responderam que o instrumento tem possibilidade de

ser introduzido na prática assistencial, justificando que o mesmo "facilita e

orienta" o profissional (E3/7), além de “favorecer o trabalho organizando e

direcionando as considerações a serem feitas pelo enfermeiro na

classificação dos pacientes”.

Nas amostras referentes aos testes de concordância e confiabilidade,

entre os quatrocentos e quarenta pares de respostas analisadas na primeira

fase da coleta de dados, foram identificadas 102 divergências, sendo 98

consideradas “leves” e quatro “graves”.

Este procedimento de análise permitiu localizar os indicadores que

apresentaram maiores e menores divergências entre os avaliadores, sendo

que o Indicador 4 – Atividades concentrou o maior número de divergências

e o 6 - Alimentação/Hidratação, o menor.

Mesmo com um expressivo número de divergências encontradas

nesta amostra, não se notou a possibilidade de excluir algum indicador

proposto, pois 52,5% delas foram consideradas leves e apontam para a

variabilidade entre as opiniões dos sujeitos não significando exatamente a

inaptidão desses indicadores.

O grau de concordância do instrumento obteve um Coeficiente de

Kappa geral de 0,468, variando de 0,171 a 0,765, representando

concordância moderada, sendo possível afirmar que o SCP proposto por

Martins (9) é confiável aos 11 indicadores que compõem o instrumento.

O indicador 1 – Cuidados com Aparência e Higiene obteve o maior

grau de concordância e o indicador 4 – Atividades, o menor índice.

A análise quantitativa dos dados obtidos na terceira fase da coleta de

dados apresentou um comportamento estatístico normal, permitindo

demonstrar sua capacidade objetiva na leitura e na interpretação das

condições dos pacientes internados.

90

Ao estudar as respostas obtidas nos cem instrumentos preenchidos

pelos sujeitos da pesquisa na terceira fase da coleta de dados, notou-se

que, em todos os indicadores, sem exceção, houve forte associação entre as

respostas.

Assim, foi possível concluir que houve forte ou total associação

entre as respostas obtidas.

Sugere-se uma análise mais apropriada em relação ao que significam

os níveis 1, 2 e 3 e o entendimento dos enfermeiros ao classificar pacientes

em função desse indicador no instrumento analisado, pois embora não haja

nenhuma divergência grave, e apenas divergências leves, o teste Kappa

sensibilizou-se com o fato de haver ou não divergência e não com o tipo da

divergência.

Após a aplicação do teste Qui-quadrado observou-se que houve

diferença significativa quanto à resposta dos 100 pacientes em relação a

cada um dos 11 indicadores investigados pelo instrumento, o que é positivo

para validação do instrumento, pois desassocia as categorias uma das

outras e dá um sentido de completude ou complementação entre elas, sem

indicar a necessidade de “retirada” de nenhum indicador apresentado,

considerando que estes avaliam não apenas o comportamento decorrente

das alterações psiquiátricas mas, também, avaliam possíveis necessidades

físicas do indivíduo internado.

Os terceiro e quarto critérios adotados apontaram que o instrumento

tem aptidão para captar os graus de dependência dos pacientes.

Finalmente, aos onze indicadores propostos no instrumento, objeto

deste estudo, observou-se que as respostas correlacionaram-se

estatisticamente, pois em todos os casos houve associação linear entre elas,

com rs médio de 0,9410 (94,10%).

Esta constatação foi ratificada pela estatística t de Student em cada

um dos 11 indicadores, em nível de significância de 5% (α = 5%).

Portanto, conclui-se que o Instrumento analisado do ponto de vista

estatístico, sob a ótica da Correlação por postos de Spearman, apresenta

significância em nível de 5% em relação às respostas dos enfermeiros.

91

Após a aplicação dos testes estatísticos apropriados, pode-se concluir

não existir diferença significativa entre as observações apuradas na amostra

de 100 pacientes psiquiátricos internados no Local do Estudo , com 5% de

significância (p<0,05). Isso mostra que, embora haja diferença entre as

respostas, não existe risco de discordância na elaboração do instrumento

em termos de construção, pois não houve discordância estatística.

Dentre as cinqüenta e cinco combinações de comparação, tomando-

se as duas maiores divergências quanto aos níveis (1, 2 e 3) foram obtidos,

como coeficiente de Spearman (rs) e cálculo da estatística t de Student,

valores que não apresentam diferença significativa.

Portanto, o constructo ou construção do instrumento não apresenta

divergências importantes nas análises, do ponto de vista da estatística, sob

análise da estatística descritiva, de medidas de dispersão em torno da média

aritmética e da estatística indutiva ou inferencial pela análise por meio dos

testes Qui-Quadrado, estatística t de Student e Coeficiente de Correlação de

Spearman, evidenciando assim sua validade.

92

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

93

É responsabilidade de todo pesquisador nessa área, demonstrar a

validade de um instrumento desenvolvido sob as possíveis e diversas

formas.

Para tornar público um SCP, o pesquisador deve garantir a validade

do conteúdo e a do constructo, além da confiabilidade do método, permitindo

à comunidade científica sua adoção, como método, ou mesmo, como

material de referência no desenvolvimento de novos modelos.

Para avaliação de pacientes na busca da classificação do nível de

dependência em Enfermagem Psiquiátrica, indica-se, além da adoção de um

instrumento validado, o treinamento específico, caso o enfermeiro não seja

especialista.

Considerando o fato dos indicadores críticos deste estudo,

apresentarem certo grau de subjetividade, pois alguns se relacionam ao

comportamento do paciente e podem sofrer a interferência do ambiente, das

relações enfermeiro-paciente, entre outras possibilidades, justifica-se esta

indicação de treinamento. Com a análise dos dados referentes à opinião dos

enfermeiros, tornou-se possível afirmar que a adoção de um instrumento de

classificação de pacientes na especialidade, requer conhecimentos

específicos e experiência na lida com os pacientes psiquiátricos.

Também com base nas opiniões dos enfermeiros, o Instrumento para

Classificar o Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica é aplicável

à prática assistencial do enfermeiro na especialidade.

Os primeiros testes estatísticos demonstraram que o instrumento é

confiável, obtendo grau de concordância moderado.

Dentre os indicadores mais significativos para a especialidade,

encontra-se o da “APARÊNCIA E HIGIENE”. Desta forma, deve-se

concentrar a atenção no desenvolvimento da habilidade de observação dos

enfermeiros, adotando critérios para tal.

Os demais critérios buscaram a validação do constructo e

evidenciaram que a construção do instrumento não apresenta divergências

importantes entre os indicadores críticos elencados, sendo possível

considera-lo válido.

94

Ainda com o objetivo de reestruturar o instrumento, optou-se por

sugerir as alterações evidenciadas nos resultados e assim, com base em um

segundo momento de análise, do ponto de vista da estatística, haveria a

possibilidade de inclusão de um quarto nível de dependência entre os níveis

1 e 2, já que a maior concentração dos escores ocorreu nesta faixa e já que

não há entendimento para adotar um nível denominado “inexistente”.

Para atender às indicações apontadas pelas análises estatísticas,

sugere-se também a revisão do conteúdo do indicador 4 – Atividades, além

da necessidade de reforçar a orientação do enfermeiro sobre a possível

minimização da subjetividade em sua avaliação, este pode desenvolver a

melhor crítica do sujeito baseada em seu conhecimento que será possível

por meio da aproximação e acompanhamento do paciente portador de

transtorno mental grave.

Havia a previsão para inclusão do décimo segundo indicador crítico

para o cuidado, relacionado as necessidades de “contato com familiares” do

paciente, considerando que esse indicador aborda as ações de enfermagem

relativas à orientação dos familiares sobre a permanência do paciente no

tratamento, incluindo: entrevistas, aconselhamento, suporte, entre outros. No

entanto, esta inclusão ficará para estudo posterior ao da validação, pois,

nesta fase da pesquisa, o instrumento a ter a confiabilidade e seu constructo

validado precisa ter o mesmo conteúdo validado anteriormente.

A inclusão do décimo segundo indicador citado deve ser objeto de

estudos posteriores, caminhos da responsabilidade do pesquisador e da

especialidade, uma vez que refinar o instrumento e apoiar-se nas

revalidações também fazem parte da intenção desta pesquisadora.

O Instrumento para Classificação do Nível de Dependência em

Enfermagem Psiquiátrica obteve sua validação clínica para implementação

na prática assistencial da especialidade, denotando a possibilidade de

melhoria no atendimento do paciente, tanto na qualidade do serviço como na

evidência do dimensionamento de pessoas, sendo ainda necessário estudar

outros aspectos relacionados ao tema como a mensuração do tempo de

95

enfermagem para cada nível de dependência, chegando à carga de trabalho

geral.

É sabido que, para a prática de Enfermagem Psiquiátrica, outros

modelos de SCP devem ser desenvolvidos para atender a diversidade de

modalidades assistenciais, como os CAPS, as residências terapêuticas, os

hospitais-dia e mesmo as unidades psiquiátricas dentro de hospitais gerais.

Assim, a tônica da adoção de um Sistema de Classificação de

Pacientes na especialidade Enfermagem Psiquiátrica é a capacitação dos

enfermeiros em temas, como comunicação terapêutica, exame psíquico de

enfermagem, psicopatologia e alterações de comportamento e, em

destaque, as questões relacionadas à subjetividade na área, bem como a

aproximação dos profissionais dos pacientes atendidos.

Acredita-se que, com a validação deste instrumento, será possível

contribuir para esse caminho que deve manter seu percurso na busca de

soluções aos desafios propostos do dimensionamento da Enfermagem

Psiquiátrica.

96

10 REFERÊNCIAS

97

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105

ANEXOS

106

Anexo 1 - Instrumento para Classificação do Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica

Nome do Paciente: _______________________________ Ocupação:____________

Idade:____ Sexo: ____ Data de Internação: __/__/__ Nº Registro: ______

1. Cuidados com a Aparência e Higiene 1 Discreta Necessita apenas de orientação e supervisão para realizar as

atividades de rotina como: uso do chuveiro, guarda de roupas e pertences e higiene adequada. Faz uso adequado de vestimentas e ornamentos.

2 Intermediária Necessita de orientação, estímulos verbais e auxílio para higiene adequada. Demonstra algum desinteresse por sua aparência.Abusa de ornamentos.

3 Plena Negligente quanto à aparência, veste-se de forma inadequada e ou bizarra, necessita de ajuda para tomar banho, escovar os dentes e realizar higiene íntima.

2. Expressão do Pensamento 1 Discreta Demonstra crítica e juízo preservados. Responde às solicitações.

Mantém discurso em tom de voz normal e conteúdo adequado.

2 Intermediária Mantém tom de voz elevado ou diminuído. Responde sucintamente às solicitações. Nota-se prejuízo da crítica e julgamento, mantém discurso acelerado, mudando várias vezes de assunto sem encerrar o anterior, fala aparentemente sozinho;

mas, quando solicitado, consegue manter um discurso coerente.

3 Plena Apresenta idéias delirantes, idéias que expressam alucinações, denotando com certa freqüência grande incômodo resultante de tais sintomas, expressa idéias de agitação, fuga ou suicídio, não responde às solicitações. Mantém-se em mutismo ou apesar das alterações, não é capaz de expressá-las.

3. Humor e Afeto 1 Discreta Mantém humor eutímico.

2 Intermediária Demonstra certa indiferença, chora sem motivo aparente e com facilidade; não expressa seus sentimentos, faz demonstrações afetivas inadequadas, às vezes alegre, às vezes triste.

3 Plena Incapacidade para manejar seus sentimentos excessivamente alegre ou triste, desinteressado de tudo, irrita-se com facilidade, muda bruscamente de estado de humor. Refere vontade de morrer.

4. Atividades 1 Discreta Aceita participar das atividades individuais e grupais, colaborador

e afetivo; procura ocupações espontaneamente, termina o que inicia e executa-as adequadamente.

2 Intermediária Participa de atividades, apenas quando é estimulado, mantendo-se isolado dos demais; não consegue permanecer integralmente nas atividades, não termina o que inicia, tem dificuldade de entrosamento durante as atividades.

3 Plena Recusa participar de qualquer atividade, apesar de conhecê-las; fica parado (completamente inativo), não permanece nas atividades.

5. Interação Social 1 Discreta Colaborador, procura interagir espontaneamente.

2 Intermediária Mantém-se isolado dos demais; indeciso, tenta seduzir e manipular os demais; anda sozinho de um lado para outro; tem dificuldade no entrosamento e no cotidiano do manejo das relações familiares e social; quando solicitado, interage ou apenas responde às solicitações.

3 Plena Hostil e ameaçador; não tolera frustrações; muito dependente dos demais; fica parado (completamente inativo); não colabora; fuma em demasia; furta pertences dos demais; aborda familiares de outros pacientes durante a visita; negligencia suas responsabilidades.

Fonte: Martins PASF. Sistema de Classificação de Pacientes na especialidade Enfermagem Psiquiátrica. [dissertação] São Paulo (SP):

Escola de Enfermagem da USP; 2001.

107

6. Alimentação / Hidratação 1 Discreta Aceita adequadamente as refeições e hidratação; mantém hábitos

adequados durante as refeições, considerando-se as diferenças culturais.

2 Intermediária Ingere quantidade insuficiente de alimentos; exige dieta especial (terapêutica); quando estimulado e orientado alimenta-se; mantém alguns hábitos inadequados durante as refeições, considerando-se as diferenças culturais.

3 Plena Não se alimenta sozinho; tem dificuldade para mastigar ou deglutir; recusa as refeições; ingere quantidade excessiva de alimentos; mantém-se inadequado durante as refeições; realiza ações purgativas, após as refeições.

7. Sono 1 Discreta Dorme regularmente à noite.

2 Intermediária Dorme durante o dia; não dorme à noite mas permanece em seu

leito; só dorme após ser medicado (s/n).

3 Plena Dorme e queixa-se de que não dormiu; não dorme dia e noite e torna-se inquieto e agitado; sonâmbulo; não dorme mesmo depois de medicado uma vez; dorme além do normal tanto de dia como à noite.

8. Medicação 1 Discreta Aceita sua medicação; quase sempre conhece os medicamentos

que usa, bem como seus efeitos; é possível responsabilizá-lo pela própria medicação.

2 Intermediária Aceita sua medicação após orientação e abordagem; apresenta sintomas de efeitos colaterais e indesejáveis da medicação; desconhece os medicamentos que usa, bem como seus efeitos; demonstra certa insatisfação ou medo dos medicamentos; eventualmente, procura por informações sobre a medicação.

3 Plena Faz tentativas de esconder sua medicação; recusa os medicamentos; necessita de medicações injetáveis; solicita medicamentos a todo o momento.

9. Eliminações 1 Discreta As eliminações estão presentes; tem controle esfincteriano.

2 Intermediária Suas eliminações não são diárias ou são excessivas; tem controle esfincteriano; apresenta obstipação ou eliminações intestinais líquidas; apresenta incontinência urinária decorrente do uso de medicações.

3 Plena Não tem controle esfincteriano; faz uso inadequado do sanitário.

10. Sinais Vitais e outros Controles 1 Discreta Necessita de verificação sistematizadamente.

2 Intermediária Necessita de verificações de acordo com a evolução clínica, sintomatológica ou queixas.

3 Plena Necessita de controle de sinais vitais, hídrico, de débito urinário, glicemia, ou outros, várias vezes ao dia; apresenta disfunções clínicas não psiquiátricas (HAS; Diabetes Mellitus; outras).

11. Queixas e Problemas Somáticos 1 Discreta Nega queixas somáticas.

2 Intermediária Refere queixas relativas ao tratamento medicamentoso, de sinais e sintomas crônicos ou outras.

3 Plena Refere queixas de sintomas agudos de disfunções fisiológicas ou clínicas; apresenta sinais e sintomas de patologias clínicas.

Total: _____________ Pontos Classificação – Nível de Dependência ________________________________________

Diagnóstico de Enfermagem: _________________________________________________________________________________

Diagnóstico Clínico: _________________________________________________________________________________

Data: _____/_____/_____ Período: _______________________ Enfº. _____________________________________

Classificação por Nível de Dependência Pontuação Descrição

11 à 18 Grau de Dependência Discreta

19 à 26 Grau de Dependência Intermediária

27 à 33 Grau de Dependência Plena

108

Anexo – 2 - Carta de Aprovação do Comitê de Ética da EEUSP

109

Anexo 3 - Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Enfermeiros Instruções para preenchimento:

a) Após leitura e apreciação das informações contidas neste termo, o enfermeiro, sujeito da pesquisa, que aceitar participar do estudo deverá preencher os itens 6 e 7 do documento.

1. Dados de Identificação do Enfermeiro – Sujeito da Pesquisa

Nº ____/____

2. Dados sobre a Pesquisa Científica Título da Pesquisa: “Sistema de classificação de pacientes na

Especialidade Enfermagem Psiquiátrica: validação clínica”.

Pesquisadora: Paula Andréa Shinzato Ferreira Martins

Enfermeira, aluna da Pós-Graduação (doutorado) da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo COREN-SP nº 65.569

Endereço: Rua Guararema, 741 – aptº. 92 Bosque da Saúde – São Paulo – S.P. - CEP: 04136-031 Telefone: 0xx11- 9145 2492 E-mail: paulasfm@hotmail.com Duração da pesquisa: início em abril/05 término previsto para outubro/06

3. Avaliação do Risco da Pesquisa (probabilidade de que o enfermeiro - sujeito da pesquisa, corra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo) ⌦ sem risco

4. Registro das orientações da pesquisadora ao enfermeiro – sujeito da pesquisa

a) Objetivos da pesquisa

110

Esse estudo se propõe a verificar a aplicabilidade do instrumento de

classificação de pacientes na especialidade enfermagem psiquiátrica,

proposto por Martins(1) na prática gerencial do enfermeiro, através da

realização de testes de confiabilidade e validade do mesmo além de

reestruturar o instrumento, frente aos resultados da validação clínica.

b) Procedimentos que serão utilizados A validação clínica do instrumento será realizada na unidade de internação

psiquiátrica onde o enfermeiro assistencial ali locado e que aceitar

participar do estudo será orientado quanto aos objetivos do estudo,

quanto às etapas da investigação e a respectiva atuação na mesma e

ainda, quanto à estrutura básica do instrumento e sua operacionalização

a fim de aplicar o instrumento de Classificação de Pacientes proposto

por Martins (1), em pacientes submetidos aos seus cuidados, o que

permitirá a comparação dos resultados de opiniões diversas à cerca do

mesmo paciente.

Desta forma, serão os sujeitos da pesquisa, enfermeiros que atendam aos

seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro assistencial com

experiência em assistência ao portador de transtornos mentais e aceitar

participar do estudo.

c) Desconfortos e riscos esperados

Não são esperados quaisquer tipos de desconforto ou risco aos sujeitos da pesquisa.

5. Esclarecimentos sobre as garantias do sujeito da pesquisa

a) Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre os procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para esclarecer eventuais dúvidas;

111

b) Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar da pesquisa, sem que isto acarrete qualquer prejuízo ao sujeito da pesquisa;

c) Este documento foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP – telefone nº 11 – 30667548.

(1)Martins PASF. Sistema de Classificação de Pacientes na especialidade Enfermagem Psiquiátrica. [dissertação]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2001.

112

6. Dados de Identificação do Enfermeiro – Sujeito da Pesquisa

Identificador nº: ______/____ ( nº do participante/ total de sujeitos - ex.

01/20)

Nome:________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/______ Sexo: � Feminino � Masculino

Endereço:_____________________________________________________

Bairro:_____________________ Cidade: ____________ Estado: _________

CEP: _____________________- _________

Telefone: (0xx____ - _______________) E-mail: __________________

7. Consentimento pós-esclarecido

Declaro que, após convenientemente esclarecido (a) pela pesquisadora e

ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar da presente pesquisa.

São Paulo, _____ de ______________ de 200__. ________________________ _____________________________ Assinatura do Enfermeiro Paula A S F Martins

Enfermeira / COREN-SP nº. 65 569 Pesquisadora

113

Anexo 4 - Modelo de Documento Explicativo aos sujeitos da pesquisa

Apresentação

São Paulo, agosto de 2006.

Cara Colega; Na condição de doutoranda da EEUSP, desenvolvo uma pesquisa

onde se pretende realizar a validação clínica do instrumento de classificação de pacientes proposto por Martins (2002), para verificar sua aplicabilidade na prática gerencial do enfermeiro psiquiátrico.

Desta forma, as unidades de internação psiquiátrica do Hospital Vera Cruz, foram escolhidas para realizar a coleta de dados.

Como participante deste estudo, você receberá 02 (dois) formulários, em momentos subseqüentes, sendo o primeiro, o Instrumento para Classificação de Pacientes e o segundo, um questionário para conhecer sua percepção sobre o instrumento utilizado.

Orientações Gerais para o Preenchimento

- O instrumento a seguir está constituído por 11 indicadores críticos do cuidado, desenvolvidos e validados em estudo anterior; cada indicador possui 3 níveis de gradação que apontam à intensidade crescente da complexidade do cuidado de forma que o valor 1 relaciona-se ao menor nível de complexidade assistencial e o valor 3, ao nível máximo. Os termos dependência “discreta”, “intermediária” e “plena” foram adotados para identificar os níveis de dependência dos pacientes.

- O paciente deverá ser avaliado em todos os indicadores e classificado num dos 3 níveis de dependência, na opção que melhor descreva a sua situação em relação à assistência de enfermagem.

- O valor obtido em cada um dos indicadores será somado, e o valor total obtido será comparado com os intervalos de pontuações propostos, conduzindo desta forma, a uma classe ou categoria de cuidado a que este paciente pertence: nível de dependência discreta, intermediária ou plena.

- A pontuação mínima a ser alcançada será de 11 pontos e a máxima de 33 pontos.

- Nas situações de dúvida entre 2 níveis de cuidado, em qualquer dos indicadores, considere sempre o nível de maior complexidade.

- Ao final do instrumento, há espaço para anotar o total de pontos obtidos na avaliação do paciente e a descrição do nível de dependência evidenciado, além dos espaços para descrição dos diagnósticos de enfermagem e clínicos que também evidenciem cuidados específicos.

- Os campos finais sinalizam a data da avaliação realizada, o período do dia em que a mesma ocorreu e o enfermeiro responsável pela avaliação, já identificado pela pesquisadora.

- O instrumento deverá ser aplicado simultaneamente por 2 enfermeiros, sem que haja interferência ou troca de informações sobre o paciente entre os avaliadores.

114

Nesta etapa da coleta de dados, as atividades que solicitamos que você realize são:

1. aplicação do instrumento de classificação em pelo menos 10 pacientes, no período de _____ a ____ de ________ de 2006;

2. registro dos dados de identificação do paciente, data e horário da coleta de dados;

3. registro do escore (pontuação) obtido no total, evidenciando a categoria de dependência indicada ao paciente e unidade de origem e de destino do mesmo.

Os instrumentos preenchidos serão recolhidos pela pesquisadora,

quando o segundo formulário será entregue.

Desde já agradecemos sua disponibilidade em compartilhar seu tempo com este estudo.

115

Anexo 5 - Modelo de Documento explicativo da 2ª fase de coleta

de dados aos sujeitos da pesquisa

São Paulo, agosto de 2006.

Cara colega;

Dando continuidade à nossa pesquisa, estamos entregando o segundo questionário para conhecer suas opiniões sobre o instrumento de classificação de pacientes, utilizado em sua unidade. Solicitamos sua apreciação sobre cada indicador no que diz respeito à facilidade ou dificuldade de compreensão e ou na escolha do nível de dependência, assinalando SIM ou NÃO para cada um dos tópicos. Há ainda um espaço destinado aos comentários que julgar necessários, lembrando que sua resposta é muito importante. Reiteramos nossos agradecimentos por sua disponibilidade em participar do estudo. Colocamo-nos à disposição para eventuais esclarecimentos.

Paula A S F Martins Enfermeira – COREN-SP Nº. 65569

116

Identificador nº. _____/______ Perfil do Sujeito da Pesquisa:

Sexo: ____ Feminino ____ Masculino

Idade: ____________ anos

Tempo de atuação profissional: _________________ anos

Função: ________________________________________

Formação:

Graduação em: _____________________________ ano: _______________

Especialização em: ________________________ ano: _________________

Mestrado em: _____________________________ ano: ________________

Doutorado em: ____________________________ ano: ________________

Tempo de atuação na Enfermagem Psiquiátrica?

___________________________

Avaliação do Instrumento de Classificação de Pacientes:

1. Em sua opinião, o Instrumento de Classificação de Pacientes de

Martins (2002):

a. É completo ( ) Sim ( ) Não

b. É de fácil entendimento ( ) Sim ( ) Não

c. Despende muito tempo ( ) Sim ( ) Não

d. É aplicável ( ) Sim ( ) Não

2. Em média, quanto tempo você utilizou para classificar cada paciente?

- ( ) menos de 5 minutos

- ( ) de 5 a 10 minutos

- ( ) de 10 a 15 minutos

117

- ( ) de 15 a 20 minutos

- ( ) mais de 20 minutos

3. É possível introduzir este instrumento na sua prática diária?

( ) Sim ( ) Não

Justifique:

_________________________________________________________

__________________________________________________________

4. Sobre os indicadores críticos que compõem o instrumento, destaque

as dificuldades encontradas quando de sua utilização:

- Cuidados com a Aparência e Higiene

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

- Expressão do Pensamento

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

118

_____________________________________________________________

Humor e Afeto

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Atividades

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Interação Social

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Alimentação / Hidratação

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

119

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Sono

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Medicação

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Eliminações

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

120

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Sinais Vitais e outros Controles

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Queixas e Problemas Somáticos

Houve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

_____________________________________________________________

Comentários (se houver)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Outros comentários que julgar necessário.

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

121

Anexo 6 –

Tabela 10 - Distribuição dos pacientes quanto cada um dos indicadores que compõe o Instrumento de Classificação do Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica.

Nível Atribuídos a cada

Enfermeiro (Fi / %) Discreta

(1) Intermediária

(2) Plena

(3) Indicadores do nível

Fi Fi Fi

Total

1)Cuidados Aparência e Higiene 40 41 19 100 2) Expressão do Pensamento 19 53 28 100 3) Humor e Afeto 20 53 27 100 4) Atividades 37 53 10 100 5) Interação Social 25 59 16 100 6) Alimentação / Hidratação 73 21 6 100 7) Sono 62 31 7 100 8) Medicação 35 56 9 100 9) Eliminações 85 10 5 100

10) Sinais Vitais e Outros Controles 87 11 2 100 11) Queixas e Problemas Somáticos 87 10 3 100 Total 570 398 132 1.100

Nível Atribuídos a cada Enfermeiro (Fi / %)

Discreta (1)

Intermediária (2)

Plena (3) Indicadores do nível

Fi Fi Fi 1)Cuidados Aparência e Higiene 51,818182 36,18181818 12 2) Expressão do Pensamento 51,818182 36,18181818 12 3) Humor e Afeto 51,818182 36,18181818 12 4) Atividades 51,818182 36,18181818 12 5) Interação Social 51,818182 36,18181818 12 6) Alimentação / Hidratação 51,818182 36,18181818 12 7) Sono 51,818182 36,18181818 12 8) Medicação 51,818182 36,18181818 12 9) Eliminações 51,818182 36,18181818 12 10) Sinais Vitais e Outros Controles 51,818182 36,18181818 12

11) Queixas e Problemas Somáticos 51,818182 36,18181818 12

p= 9,4063E-58

122

Tabela 10 - continuação Nível Atribuídos a cada Enfermeiro

(Fi / %) Discreta

(1) Intermediária

(2) Plena (3)

Indicadores do nível

Fi Fi Fi 1)Cuidados Aparência e Higiene 2,6953748 0,641617177 4,08333 2) Expressão do Pensamento 20,784848 7,817496574 21,3333 3) Humor e Afeto 19,53748 7,817496574 18,75 4) Atividades 4,2374801 7,817496574 0,33333 5) Interação Social 13,879585 14,3903609 1,33333 6) Alimentação / Hidratação 8,6585327 6,370260393 3 7) Sono 2,000638 0,742119689 2,08333 8) Medicação 5,4585327 10,85518502 0,75 9) Eliminações 21,248006 18,94563728 4,08333 10) Sinais Vitais e Outros Controles 23,886603 17,52603929 8,33333 11) Queixas e Problemas Somáticos 23,886603 18,94563728 6,75

Qui-Quadrado: 328,9763643

Com (c-1).(l-1) graus de liberdade da amostra, ou seja , com (11-1).(3-

1)=10.2=20 graus de Liberdade e 5% de significância estatística,

poderíamos ter um valor de qui-quadrado de 31,41. Como obtivemos 328,98,

podemos dizer que há diferença significativa quanto ás respostas obtidas

entre as categorias de 1.Cuidados com Aparência a 11. Queixas e

Problemas Somáticos, como já era esperado pela pesquisa.

Obs: c=colunas; l=linhas na tabela

123

Anexo 7 – Quadro 5 - Analítico das Divergências encontradas na Classificação do Nível de Dependência em Enfermagem Psiquiátrica entre os pacientes do Local do Estudo.

Divergências Freqüências

0 5 1 4 2 9 3 11 4 8 5 3

Divergências/Indicadores Indicadores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Número 4 14 12 21 8 3 9 4 6 8 13