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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
DESEMPENHO DOS EXAMES PARASITOLÓGICOS UTILIZADOS NO
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS EM UM SERVIÇO DE SAÚDE
TERCIÁRIO DO ESTADO DO AMAZONAS
IGOR CASTRO TAVARES
MANAUS
2017
IGOR CASTRO TAVARES
DESEMPENHO DOS EXAMES PARASITOLÓGICOS UTILIZADOS NO
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS EM UM SERVIÇO DE SAÚDE
TERCIÁRIO DO ESTADO DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Prof.ª Drª. Maria das Graças Vale Barbosa Guerra
Co-orientador: Prof.: Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra
MANAUS
2017
vi
FICHA CATALOGRÁFICA Ficha catalográfica elaborada automaticamente de acordo com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).
Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade do Estado do Amazonas.
I24d Tavares, Igor Castro Desempenho dos exames parasitológicos utilizados no diagnóstico da Doença de Chagas em um serviço de saúde
terciário do Estado do Amazonas / Igor Castro Tavares. Manaus : [s.n], 2017. 88 f.: color.; 8 cm.
Dissertação - Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical - Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, 2017. Inclui bibliografia Orientador: Maria das Graças Vale Barbosa Guerra Coorientador: Jorge Augusto de Oliveira Guerra
1. Doença de Chagas. 2. Forma clínica. 3. Trypanosoma cruzi. 4. Biologia molecular. 5. Exame parasitológico. I. Maria das Graças Vale Barbosa Guerra (Orient.). II. Jorge Augusto de Oliveira Guerra (Coorient.). III. Universidade do Estado do Amazonas. IV. Desempenho dos exames parasitológicos utilizados no diagnóstico da Doença de Chagas em um serviço de saúde terciário do Estado do Amazonas
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FOLHA DE JULGAMENTO
DESEMPENHO DOS EXAMES PARASITOLÓGICOS UTILIZADOS NO
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS EM UM SERVIÇO DE SAÚDE
TERCIÁRIO DO ESTADO DO AMAZONAS
IGOR CASTRO TAVARES
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas
em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________
Prof.ª Drª. Maria das Graças Vale Barbosa Presidente
______________________________________ Prof. Dr. Wuelton Marcelo Monteiro
Membro
_____________________________________
Prof.ª. Drª. Alda Maria da Cruz
Membro
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DEDICATÓRIA
Dedico a minha amada mãe Antônia Vieira de Castro, nordestina guerreira que
sempre está ao meu lado, lutando pela unidade familiar, deixando de viver sua vida
para educar seus filhos. Muito obrigado por sempre indicar a direção em que deveria
caminhar.
Dedico também a memória do meu amado tio Raimundo Apoliano dos Santos
Tavares, carinhosamente chamado de “tio Apolino”. Minha referência paterna,
ensinou-me com seu exemplo de vida que estudar é preciso e o trabalho duro e
honesto dignifica o homem e traz felicidade ao lar, saudades existe, porém, seu
exemplo de vida nos afaga diariamente, Deus o abençoe tio Apolino;
Dedico as minhas irmãs, Adriana Timóteo Tavares e Iarla Priscila Castro
Tavares, que sempre estão apoiando-me incondicionalmente;
A minha noiva, amiga e companheira Tatina Castro, que esteve ao meu lado
do início ao fim, apoiando-me e esforçando-se para compreender minhas ausências
no relacionamento em função das atividades do mestrado. Obrigado por estar aqui!
ix
AGRADECIMENTOS
Ao bom Deus criador e a Virgem Maria.
Agradeço a minha orientadora Dra. Maria das Graças do Vale Barbosa Guerra,
pela oportunidade de viver esse momento tão almejado e importante na minha vida
pessoal e profissional. Com sua ética profissional e método, ensinou-me a ser um
professor melhor e dar os primeiros passos ao universo fascinante da pesquisa
científica. Muito obrigado por acreditar em mim, que mesmo sem precedentes, aceitou
orientar-me, certamente o sentimento mais sincero que possa ter é gratidão. Que
DEUS abençoe sua vida e familiares;
Agradeço ao meu Co-orientador Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra, pelos
ensinamentos e paciência. Sempre mediando os ensinamentos e disponibilizando-se
a ensinar. Obrigado por fazer parte deste momento da minha vida;
Agradeço ao amigo Darlisom Ferreira que em tempos de graduação sempre
prestou-se incentivar-me a trilhar um caminho sólido dentro da enfermagem, meu
muito obrigado meu amigo;
Agradeço minha querida amiga e eterna orientadora Elizabeth Teixeira, que
oportunizou ser bolsista de iniciação científica, que mesmo após 5 anos de formado,
este trabalho ainda gera frutos como o recente capítulo de livro. Com você entendi a
importância da produção acadêmica para trilharmos novos caminhos acadêmicos;
Agradeço aos amigos Frank Teixeira, Eliane Alves e Ilza Cinara, pela amizade
e pelos diversos momentos de felicidades vividos em Manaus;
Ao casal de amigos e padrinhos, Rodrigo Martins e Led Daiana, obrigado pela
amizade sincera e carinho sempre demonstrado;
Agradeço aos amigos Sheila Souza e Carlos Alexandre, que estão ao meu lado
há 10 anos, demostrando quão é importante ter amigos;
Agradeço a Prof. Fabiana Momberg que ao longo de dois anos foi
extremamente paciente e compreensiva, permitindo na execução do mestrado.
Obrigado por ajudar-me a realizar um sonho pessoal e profissional, o sentimento é de
gratidão;
Agradeço ao meu grande amigo Romulo Freire Morais, por dividir os momentos
de aflição, felicidade, tristeza, frustrações e conquistas, obrigado por sua amizade e
apoio mútuo. Que a nossa amizade permaneça pela vida, faremos grandes parcerias
se DEUS permitir meu amigo;
x
Agradeço aos amigos Ederson Campos, Wendel Gomes, Luan Dyemison,
Pablo Nemer, Idaelson Campos e Ramon Sampaio, pela amizade de longa data e
apoio de sempre;
Agradeço aos amigos Aderlaine Sabino, que oportunizou uma nova experiência
profissional; e aos amigos Wagner e Bianca Vilhena pelo apoio nesta jornada em reta
final do mestrado, minha gratidão;
Agradeço a Debora Raissa, outrora aluna de PAIC e hoje mestrando, minha
amiga obrigado por sua colaboração para execução deste estudo, sem você seria
mais difícil;
Agradecer também a Rosa Santana que em meio aos seus experimentos
ajudou/ensinou-me a compreender sobre biologia molecular e como reagir com as
frustações dos mesmos;
Agradeço as colaboradoras da secretária do PPGMT: Conceição, Altariza e
Socorro, por todo apoio, paciência e dedicação a nós alunos;
Agradeço ao Prof. Henrique Silveira por sua colaboração neste estudo.
Obrigado pelos ensinamentos;
Agradeço ao amigo George Silva que sempre disposto, realizou todo o
sequenciamento das minhas amostras e com dedicação explicou cada passo deste
processo fascinante. Tornando-se um grande amigo para a vida;
Quero agradecer ao Centro de Entomologia Médica da FMTHDV que me
acolheu da melhor forma possível, muito obrigado a todos. Em especial, quero
agradecer ao Sr. Nelson Ferreira Fé, possuidor de conhecimentos valiosos sobre a
entomologia. Sempre disposto ajudar-me com dúvidas pertinentes, gratidão pelo
apoio e disponibilidade.
Agradeço a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), pela concessão da bolsa de estudos por 2 anos.
Agradeço a Fundação Medicina Tropical e a Universidade do Estado do
Amazonas pelo programa Programa de Pós-Graduação.
A todos, meu muito obrigado!
xi
DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
Os dados dessa pesquisa tiveram o apoio financeiro do Conselho Nacional de
Pesquisa – CNPq; Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas –
FAPEAM e do Ministério da Saúde através de repasse de verbas para vários projetos
e atendimento na rotina respectivamente. Esse projeto faz parte de um projeto maior
sob título “Seguimento dos casos de pacientes chagásicos atendidos em um centro
de referência em Manaus, Amazonas, Brasil: Série Histórica”, (número do parecer:
279.874 Data da Relatoria: 10/05/2013), coordenado pela Prof. Dr. Jorge Augusto de
Oliveira Guerra,
xii
Não quero dizer, porém, que porquê esperançoso, atribuo a minha esperança o poder de transformar a realidade e, assim convencido, parto para o embate sem levar em consideração os dados concretos, materiais, afirmando que minha esperança basta. Minha esperança é necessária, mas não é suficiente. Ela, só, não ganha a luta, mas sem ela a luta titubeia. Precisamos da esperança crítica como o peixe necessita da água despoluída. Paulo Freire, Pedagogia da Esperança, 1992
xiii
RESUMO
No Amazonas o atendimento, diagnóstico e tratamento dos pacientes com a doença de Chagas aguda (DCA) ou crônica (DCC) é realizado pela Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado FMT-HVD, desde 1983. Nos últimos anos tem-se incluído a biologia molecular para a identificação do T. cruzi circulante. O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento sobre os dados de exames parasitológicos realizados em pacientes com Infecção Chagásica atendidos na FMT-HVD. Estudo descritivo onde se realizou consulta ao acervo registrado em livros e prontuários da FMT-HVD sobre os exames parasitológicos realizados em pacientes com suspeita ou diagnostico sorológico para DC entre 1983 a 2016. Foram levantadas ainda, informações sobre a forma clínica de DC, espécies de triatomíneos utilizadas no xenodiagnóstico – XD, isolados e linhagens de T. cruzi, utilizando a biologia molecular. Foram encontrados 907 registros de exames parasitológicos referentes ao atendimento de 399 pacientes dos quais190/399 (47%) são pacientes chagásicos; 170/190 (89%) são procedentes de 22 dos 62 Municípios do estado do Amazonas; 20/190 (11%) de 7 estados brasileiros; 119/190 (63%) são pacientes chagásicos agudos e 71/190 (37%) pacientes chagásicos crônicos. Observou-se aumento no número de registros nas duas formas clinicas da DC a partir de 2004; com maior registro em pacientes do sexo masculino nas duas formas clinicas. Na DCA registrou-se casos em crianças com menos de 1 ano até adultos acima de 60 anos; na DCC houve registro em crianças a partir de 11 anos até acima de 60; de maneira geral predominou no sexo masculino. DCA registrou-se um total de 388/536 (72%) exames realizados, o exame que apresentou maior positividade nesta forma clínica foi a PCR 61/62 (98%), seguida da HC com 71/75 (95%); GE 90/101 (89%); XD com 73/93 (78%); XC 17/57 (30%). Nos casos de DCC encontrou-se 148/536 (28%) exames realizados; destes, o que apresentou maior positividade foi a PCR com 13/38 (34%), seguido do XD 11/71 (15%); e HC 2/18 (11%); 371/399(93%) pacientes realizaram XD, destes 330/371 (89%) pacientes realizaram uma única vez; Dos 447 XD realizados, a espécie Triatoma infestans apresentou uma positividade de 50/92 (54%) para os casos de DCA; 6/71 (8%) para os casos de DCC. Encontrou-se 75 amostras de HC provenientes de pacientes chagásicos agudos; 70/75 (93%) já haviam sido sequenciadas, onde, 36/70(52%) são identificadas como DTU TcIV; e 3/70(4%) identificadas como TcI; 23/70(33%) identificados como Z3 (TcIII/IV); e 8/70(11%) como TcI. Os dados desse estudo mostram a importância da FMT-HDV, no atendimento e cuidado aos pacientes com DC na Amazônia, evidenciada pelos registrados das atividades desenvolvidas desde 1983. Observou-se que a partir de 2004 houve aumento no registro de casos principalmente agudos detectados por exame parasitológico. Isso foi possível após o treinamento de pessoal que atuam no serviço de malária, que passaram a detectar os casos agudos através da GE. Até esse estudo foi registrado que as DTU’s TcI e TcIV do T. cruzi são as linhagens detectadas e que tem causado DC em populações do Amazonas. Isso reafirma o que se conhece na literatura, ou seja, nessa região até momento o parasito circula no seu ciclo silvestre. Com esse trabalho registra-se dados de um importante acervo com informações sobre os pacientes chagásicos atendidos ao longo dos anos na FMT-HVD.
Palavras Chave: Trypanosoma cruzi, Infecção chagásica na Amazônia, Biologia molecular, Hemocultura, Xenodiagnóstico, Gota espessa.
xiv
ABSTRACT
In the Amazonas State, the Fundação de Medicina Tropical - FMT-HVD, carries out the care, diagnosis and treatment of patients with acute Chagas disease (DCA) or chronic disease (DCC) since 1983. In recent years, molecular biology has been included for the identification of T. cruzi circulation. The objective of this study was to conduct a survey on the results of parasitological tests in patients with Chagas disease in FMT-HVD. This is a descriptive study on collection of parasitologic performed in patients with suspected or serological diagnosis for CD, between 1983 to 2016, recorded in books and records of the FMT-HVD. Information were raised on the clinical form of DC, Triatominae species used in xenodiagnóstico-XD, and isolates of T. cruzi strains using molecular biology. A total of 912 parasitological examination records were found on 399 patients; 190/399 (47%) were chagasic patients; 170/190 (89%) come from 22 of the 62 Municipalities of the state of Amazonas; 20/190 (11%) from 7 Brazilian states. 119/190 (63%) are patients with ACD and 71/190 (37%) patients with CCD. There were an increase in the number of records in the two clinical forms of CD after 2004. The ACD registered cases in children under 1 year to adults above 60 years; in CCD there was record in children from 11 years to over 60; generally prevailed in males. ACD a total of 388/536 (72%) exams were performed, the test that presented the highest positivity in the clinical form for a 61/62 (98%) PCR, of HC with 71/75 (95%); GE 90/101 (89%); XD with 73/93 (78%); XC 17/57 (30%). In the cases of CCD, 148/536 (28%) were performed; of these, the most positive was PCR with 13/38 (34%), followed by XD 11/71 (15%); and HC 2/18 (11%); 371/399 (93%) patients performed XD, of these 330/371 (89%) patients performed only once; Of the 447 XD performed, the species Triatoma infestans presented a positivity of 50/92 (54%) for the cases of ACD; 6/71 (8%) for cases of CCD. We found 75 HC samples from acute chagasic patients; 70/75 (93%) had already been sequenced, where, 36/70 (52%) are identified as DTU TcIV; and 3/70 (4%) identified as TcI; 23/70 (33%) identified as Z3 (TcIII / IV); and 8/70 (11%) as TcI.This study shows that among the parasitological methods performed over the years for the diagnosis of CD in the state of Amazonas, thick drip was the most sensitive for ACD, with a positive rate of 80%. With the inclusion of new isolates of T. cruzi the distribution of DTUs in the state of Amazonas was expanded, including 5 new municipalities. This work presents an important collection of information on the chagasic patients treated over the years, and it is evident the importance of the FMT-HDV, in the support to the diagnosis of CD in Amazonas. Keywords: Trypanosoma cruzi, Chagasic infection in the Amazon, Molecular biology, Hemoculture, Xenodiagnosis, Thick drop.
xv
RESUMO LEIGO
A Doença de Chagas (DC) é causada por um microorganismo de nome Trypanosoma cruzi que é transmitido pelas fezes de um inseto conhecido popularmente como barbeiro, no momento em que ele chupa o sangue de pessoas ou de animais, com a doença. Alem do contato com as fezes do barbeiro o homem pode adquirir a doença atraves da doação de sangue, na gestação da mãe para o filho e pelo leite materno, em transplante de órgãos; de forma acidental em laboratórios e por alimentos contaminados com o T. cruzi como por exemplo o açaí. A doença pode apresentar sintomas como febre, dor de cabeça, dores nas articulações, e as vezes inchaço, principalmente nas pernas, entretanto, na maioria das vezes, não apresenta sinais aparentes. Se durante os sintomas a DC não for identificada e tratada rapidamente, pode ocorrer uma segunda fase da doença que pode levar a pessoa à morte em alguns casos, por causar problemas no coração chamada de doença cardíaca, ou complicações no intestino. Essa fase é chamada de doença de chagas crônica que muitas vezes não apresenta sintomas pessoa fica com a doença sem saber, descobrindo na maioria das vezes quando doa sangue. No tratamento apenas um remédio é utilizado no Brasil, chamado de Rochagan. Acredita-se que existe mais de um milhão de pessoas estejam infectadas em todo Brasil. Nos últimos anos, pessoas com a doença de Chagas a tem sido encontradas na região da Amazônia principalmente, pelo consumo de açaí. Neste estudo fez um levantamento dos pacientes atendidos na FMT-HVD e encontrou-se 104 pacientes que apresetnaram os sintomas principais e 84 com a doença crônica onde muitos não sabiam que estavam com a doença.
xvi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Imagem representando o ciclo biológico do Trypanosoma cruzi em
triatomíneos e seres humanos. ................................................................................... 8
Figura 2: Imagem demonstrando o ciclo biológico de Triatoma brasiliensis. .............. 9
Figura 3: Demonstrando a distribuição das principais espécies de triatomíneos
capturadas, segundo município. Brasil, 2007 a 2011. ............................................... 10
Figura 4: Imagem demonstrativa da expansão da DC entre 2002 e 2011 (vermelho -
áreas endêmicas transmissão vetorial; amarelo áreas endêmicas transmissão
ocasional, através de vetores; azul não-endêmica transmissão transfusão por
hemoderivados. ......................................................................................................... 21
Figura 5: Mapa com a distribuição dos surtos de doença de Chagas aguda ocorridos
no Brasil, em destaque para Região Amazônica Legal, 2005 a 2013. Fonte: MS.
Atualizado em maio/2014 .......................................................................................... 23
Figura 6: Mapa do Estado do Amazonas com a distribuição dos casos humanos de
DC registrados no Amazonas. ................................................................................... 27
Figura 7: Quantitativo de exames parasitológicos realizados no a partir de 1983 até
2016 na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado. ........................ 33
Figura 9: Distribuição dos pacientes chagásicos atendidos na MTHDV de acordo com
as formas clínicas e período...................................................................................... 35
Figura 10: Distribuição dos pacientes por sexo/faixa etária e forma clínica (DCAF –
Doença de Chagas aguda feminino; DCAM – Doença de Chagas Aguda Masculino).
.................................................................................................................................. 35
Figura 11: Distribuição dos pacientes por sexo/faixa etária e forma clínica (DCCF –
Doença de Chagas Crônica/Feminino; DCCM – Doença de Chagas Crônica Masculino
....................................................................................................................................80
Figura 12: Figura Distribuição dos exames parasitológicos realizados em pacientes
com DCA. .................................................................................................................. 81
Figura 13: Figura Distribuição dos exames parasitológicos realizados em pacientes
com DCC. .................................................................................................................. 81
Figura 14: Lista de espécies de triatomíneos que positivaram para formas flageladas
de T. cruzi no XD realizado em pacientes com DCA. ................................................ 83
Figura 15: Lista de espécies de triatomíneos que positivaram para formas flageladas
de T. cruzi no nos XD realizados em pacientes com DCC. ....................................... 83
xvii
Figura 16: Distribuição dos pacientes por número de XD realizado entre 1983-2016....
.................................................................................................................................. 84
Figura 17: Árvore filogenética mostrando a distribuição de isolados de T. cruzi do surto
de DCA no município de Carauari-AM e de outros municípios de casos isolados, com
base no sequenciamento do gene que codifica a subunidade II da citocromo oxidase.
.................................................................................................................................. 86
Figura 18: Distribuição geográfica das DTU’s de T. cruzi no estado do Amazonas que
determinaram a DCA. .............................................................................................. 437
Figura 19: Representação de Haplótipos de T. cruzi identificados como DTU TcI e
TcIII, identificados por sequenciamento da citocromo oxidase Subunidade II. ......... 88
xviii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Lista de espécies de triatomíneos por estagio evolutivo utilizadas no XD de pacientes com suspeita ou diagnostico positivo para DC entre 1983-2016.............. 81
Tabela 2: Lista de DTU`s provenientes de isoladas de T. cruzi de seres humanos sequenciado em 2012...............................................................................................101 Tabela 3: Lista de DTU`s provenientes de isoladas de T. cruzi de seres humanos sequenciado em 2016. .............................................................................................102
xix
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AM Amazonas;
CEP Comitê de Ética em Pesquisa;
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa;
DATA/SUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde;
DC Doença de Chagas;
DCA Doença de Chagas Aguda;
DCC Doença de Chagas Crônica;
DNA Ácido desoxirribonucleico;
DTU Unidade de tipagem distinta;
ELISA Ensaio imunoenzimático de fase sólida
FHEMOAM Fundação de Hemoterapia do Amazonas;
FMTHVD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado;
GE Gota espessa;
HE Hemocultura;
IFI Imunofluorescência indireta;
LIT Meio de cultura com infusão de fígado e triptose
MS Ministério da Saúde;
OMS Organização Mundial de Saúde;
PCR Reação da Cadeia de Polimerase;
rDNA Ácido desoxirribonucleico ribossômico
T. cruzi Trypanosoma cruzi;
TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido;
XD Xenodiagnóstico;
xx
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
1.1 Aspectos históricos da Doença de Chagas ......................................................... 1
1.2 Morfologia e Classificação do Trypanossoma cruzi ............................................ 4
1.3 Ciclo de vida do T. cruzi ...................................................................................... 7
1.4 Vetores ................................................................................................................ 8
1.5 Reservatórios .................................................................................................... 11
1.6 Aspectos clínicos da DC ................................................................................... 13
1.7 Diagnóstico da DC ............................................................................................ 14
1.7.1 Diagnóstico parasitológico da DC: ................................................................. 15
1.7.1.1 Hemocultura ................................................................................................ 15
1.7.1.2 Gota espessa (GE). ..................................................................................... 16
1.7.1.3 Xenodiagnóstico (XD) ................................................................................. 17
1.7.1.3.1 Espécie de Triatomíneo empregada ........................................................ 18
1.7.1.3.1 Estadio das ninfas .................................................................................... 18
1.7.1.3.2 Leitura do xenodiagnóstico....................................................................... 18
1.7.2 Xenocultura .................................................................................................... 19
1.7.3 Reação em cadeia da polimerase (PCR) ....................................................... 19
1.8 Tratamento ........................................................................................................ 20
1.9 Epidemiologia .................................................................................................... 20
1.10 Vigilância epidemiológica ................................................................................ 21
1.11 Notificação obrigatória ..................................................................................... 22
1.12 Medidas de prevenção e controle ................................................................... 23
1.13 Doença de Chagas na Amazônia .................................................................... 25
1.13.1 Doença de Chagas no estado do Amazonas ............................................... 26
2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 29
2.1 Geral ................................................................................................................. 29
xxi
2.2 Específicos ........................................................................................................ 29
3 MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 30
3.1 Aspectos Éticos ................................................................................................. 30
3.2 Tipo de estudo................................................................................................... 30
3.3 Amostra ............................................................................................................. 30
3.4 Critério de inclusão ............................................................................................ 31
3.5 Diagnóstico molecular ....................................................................................... 31
3.6 Análise do polimorfismo do gene que codifica a subunidade II do citocromo
oxidase (CoII). ......................................................................................................... 31
3.7 Sequenciamento ............................................................................................... 32
3.8 Analises dos dados ........................................................................................... 32
4. RESULTADOS .................................................................................................... 33
4.1 Caracterização da população quanto à procedência, forma clínica, método
parasitológico realizado dos pacientes atendidos na FMTHDV. ............................. 33
4.1.1 Distribuição dos casos de DC quanto à forma clínica, período e sexo ........... 34
4.1.2 Métodos parasitológicos utilizados e a positividade para T. cruzi entre os
pacientes chagásicos .............................................................................................. 37
4.2 Espécies de triatomíneos utilizadas no XD e seus estádios. ............................ 37
4.3 Análise do gene mitocondrial COII .................................................................... 40
4.3.2 Resultado das linhagens de amostras dos pacientes com DC mantidas em
cultura. .................................................................................................................... 40
4.3.3 Haplótipos ...................................................................................................... 41
4.3.4 Atualização da distribuição geográfica das DTU’s de T. cruzi no estado do
Amazonas que determinaram a DCA. ..................................................................... 41
................................................................................................................................ 44
5. Discussão ............................................................................................................ 45
5.1 Aspectos gerais da DC no Estado do Amazonas de 1983 a 2016 .................... 45
5.2 Diversidade genética dos isolados de T. cruz na Amazônia Brasileira ............. 47
xxii
5.3 Considerações finais ......................................................................................... 48
6. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 50
7. REFERENCIAS ................................................................................................... 51
ANEXO A – Tabela com DTU’s identificadas em 2012 ........................................... 58
ANEXO B – Tabela com DTU’s identificadas em 2016 ........................................... 59
ANEXO C – PROJETO ........................................................................................... 60
APÊNDICE A – FICHA CLÍNICA: Projeto Chagas – FMTHVD ............................... 61
APÊNDICE B –T ermo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE .................. 65
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................................. 65
1
1 INTRODUÇÃO
A doença de Chagas - DC é uma parasitose causada pelo Trypanosoma cruzi,
um protozoário kinetoplastida, que pode infectar o homem de diversas formas sendo
a vetorial a mais registrada nas áreas endemicas onde o vetor é domiciliado. Outros
mecanismos de transmissão podem contribuir para a produção de novos casos,
especialmente através de transfusões de sangue, transmissão vertical e oral (1, 2).
Nos ultimos anos a transmissão oral tem evidenciado uma nova forma de
transmissão particularmente na região Amazônica demanadando ações de vigilância
diferentes daquelas praticadas nas áreas endemica (2-4), onde as medidas de
controle adotadas até o momento vêm apresentando um bom impacto no controle da
doença, na prevalência da infecção, no adoecimento e, na mortalidade por DC no país
(5).
1.1 Aspectos históricos da Doença de Chagas
Historicamente o T. cruzi é um parasito muito antigo, cujas evidênciadas foram
comprovadas pela deteção do seu DNA em uma múmia Chinchorro de 9000 anos de
idade, através da Reação em cadeia da polimerase (PCR). Os Chinchorros foram os
primeiros povos a povoar o deserto do Atacama (norte do Chile e sul do Peru) (6, 7) .
Também foi detectado em restos humanos de outros locais de escavação
arqueológica na América (8). No Brasil o DNA do T. cruzi foi detectado em restos
humanos do sítio arqueológico, Abrigo do Malhador, Vale Peruaçu, Minas Gerais (9),
confirmando sua antiguidade nas terras baixas da América do Sul (10).
Relatos dos séculos XVI-XIX, descrevem pacientes com sintomas compativeis
com a patologia da DC. O primeiro relatório clínico sugestivo relativo a eventuais
sintomas intestinais da doença, surgiu de um livro publicado em 1707 pelo médico
Português Miguel Diaz Pimenta (1661-1715) (6). Alguns relatos indicam que a
ocorrencia da DC na América Latina desde o início do século XVI, afetando os povos
indígenas, bem como os conquistadores (6).
2
A ocorrencia de triatomíneos tambem é descrita, mesmo antes de se conhecer
o seu papel como vetor para o T. cruzi. Charles Darwin (1809-1882), relatou em seu
livro/diario a Viagem do Beagle (11) o seguinte:"À noite, eu experimentei um ataque
do Benchuca o grande dos Pampas. É mais repugnante sentir insetos sem asas
macias, cerca de uma polegada de comprimento, rastejando sobre seu corpo. Antes
de sugar eles são bastante finos, mas depois tornam-se redondo e inchado com
sangue sugado, e neste estado eles são facilmente esmagados. Embora cercado por
pessoas, quando colocado sobre a mesa e, um dedo foi oferecido, o inseto
imediatamentetirar foi sugar o sangue. Lesão provocada sem dor” (12).
O papel dos triatomíneos na transmissão da DC permaneceu desconhecida até
1909 (6). Somente no século XX no ano de 1908, durante uma campanha anti-malária
em apoio a construção de uma linha férrea no Norte do Estado de Minas Gerais, o
higienista brasileiro e bacteriologista Carlos Justiniano Chagas (1879-1934), tomou
conhecimento por um engenheiro de estrada de ferro de grandes insetos sugadores
de sangue que habitavam em massa nas casas e picavam as pessoas enquanto
dormiam, preferencialmente na face (13). Carlos Chagas, dissecou alguns insetos
para verificar se eles abrigavam potenciais agentes patogénicos, assim, ele encontrou
tripanossomas em seu intestino grosso (13).
Alguns insetos infectados foram enviados para o Instituto Oswaldo Cruz-RJ, e
alimentados em saguis (primatas da família Cebidae do gênero Leontopithecus)
criados em laboratorio. Dentro de 20-30 dias, detectaram no sangue dos macacos o
Trypanosoma. Logo depois, Chagas descobriu que o parasita seria infeccioso para
vários outros animais do laboratório (13). Gradativamente foram descobertos outras
especies de animais silvestres servindo com reservatório do parasita, fornecendo
evidências de um ciclo enzoótico de T. cruzi (6).
Em 1909 Chagas descobriu a doença ao examinar uma menina de dois anos
chamada Berenice que estava febril, com aumento do baço, fígado e gânglios
linfáticos. No primeiro exame, não foram encontrados parasitas, mas quatro dias
depois, em 14 de Abril de 1909, encontro-se inúmeros tripanossomas no sangue com
morfologia semelhante aos previamente detectado em saguis infectados (13). Assim,
Chagas descreveu detalhadamene a clinica da fase aguda da doença e descobriu
3
uma nova doença humana que posteriormene levou seu nome (14). Carlos Chagas
nomeou o parasito de Trypanosoma cruzi em homenagem ao seu mentor, o médico
brasileiro e bacteriologista Oswaldo Cruz.
Curiosamente, seu primeiro paciente Berenice permaneceu infectada com T.
cruzi por toda a sua vida, confirmado pelo isolamento do parasita, entretanto, nunca
desenvolveu a doença de Chagas crônica. Morreu aos 73 anos sem causas
relacionadas com DC (15).
As evidencias históricas/científicas determinam que a descoberta da DC está
indissociavelmente ligada a Carlos Chagas, porém, outros pesquisadores/instituições
contribuíram para este feito. Instituto Oswaldo Cruz fundado em 1900 pelo governo
brasileiro para combater doenças endémicas desempenhou um papel importante na
descoberta da DC (16). A identificação e caracterização de T. cruzi foi o resultado da
colaboração com o zoólogo e parasitologista Checo, Stanislaus von Prowazek (1875-
1915), que foi convidado por Osvaldo Cruz para passar seis meses no Instituto
Soroterápico Federal para realizar pesquisas (17).
O estágio do ciclo de vida intracelular de T. cruzi, a forma amastigota, foi
descrito pelo patologista brasileiro Gaspar de Oliveira Vianna (1885-1914), tanto em
tecido cardiaco quanto em células musculares esqueléticas (18). O modo de
transmissão do T. cruzi foi estabelecido pelo parasitologista francês Alexandre Joseph
Émile Brumpt (1877-1951) que forneceu em 1912 clara evidência de que a infecção
não resultaria por inoculação através da picada, mas por contaminação da ferida com
fezes deixadas do inseto contendo o parasita (19).
Com essa descoberta Carlos Chagas obteve reconhceimento mundial, bem
como sentimentos de inveja e animozidades, que pode te-lo custado o Prêmio Nobel,
pelo qual foi indicado duas vezes em 1913 e 1922 (20). Em função disso, houve um
hiato de 20 anos sem realizar pesquisas sobre a DC, foram retomadas em 1930,
quando o médico epidemiologista Salvador Mazza descreveu mais de mil casos na
província de Chaco argentino (21, 22). Ele, foi o primeiro a levantar a possibilidade de
que a DC pode ser transmitida por transfusão de sangue (16).
4
Os esforços para obtenção do tratamento para DC, iniciou-se logo após a
descoberta da infecção, porém, demorou mais de 50 anos para introdução de
compostos quimioterapicos eficazes (23). Assim, em 1953 o composto violeta de
genciana, foi identificado como eficiente tripanossomicida, sendo utilizado
profilaticamente em bancos de sangue (24). E os compostos Benzonidazol (1966) e
Nifurtimox (1970), foram introduzidas como drogas quimioterapicas para DC sendo
nos dias atuais as unicas drogas ainda utilizadas (23). Até o momento ainda não existe
vacina disponível (25). O controle de vetores teve inicio no ano de e 1940 quando os
primeiros inseticidas organoclorados (DDT- diclorodifeniltricloroetano) foram
desenvolvidos (26).
1.2 Morfologia e Classificação do Trypanossoma cruzi
O Trypanosoma cruzi é um protozoário flagelado da Ordem Kinetoplastida,
Família Trypanosomatidae, caracterizado pela existência de um único flagelo e de
cinetoplasto, organela que se localiza próximo ao núcleo e contém o DNA
mitocondrial. O flagelo do T. cruzi é similar àqueles encontrados em outros
tripanossomatídeos e se exterioriza através do reservatório ou bolsa flagelar, uma
peculiar invaginação por meio da qual o parasita ingere nutrientes do meio externo
(27).
A singular heterogeneidade biológica dos isolados do T. cruzi, quanto à sua
morfologia, conteúdo de DNA, virulência, patogenicidade, suscetibilidade a drogas, e
outros parâmetros, está amplamente documentada na literatura. Desde a década de
70, estas observações estimularam a busca de marcadores moleculares que
pudessem correlacionar o genótipo do parasita com as manifestações clínicas da DC.
Desta forma, o T. cruzi tornou-se um modelo favorito para estudos de epidemiologia
molecular e genética de população, sendo, possivelmente, o patógeno cuja evolução
e estrutura populacional sejam mais conhecidas.
Neste sentido, ao longo dos anos, têm sido utilizadas várias abordagens para
caracterização molecular da população de T. cruzi, visando definir o número de
subgrupos relevantes, tem recebido diferentes classificações como (28), biodemas
(29), zimodemas (30, 31), clones (32), linhagens I e II (33) posteriormente
denominadas grupos T. cruzi I e T. cruzi II (34). Mais recentemente, um terceiro grupo
5
ancestral denominado T. cruzi III, foi proposto a partir da análise de microssatélites e
DNA mitocondrial (35).
De acordo com Zingales et al. (36) os subgrupos de T. cruzi receberam ao
longo dos anos diferentes classificações, biodemas (Andrade, 1974), zimodemas (30,
31), clones (32), linhagens I e II (33) posteriormente denominadas ‘grupos’ T. cruzi I
e T. cruzi II (34). Mais recentemente, um terceiro grupo ancestral denominado T. cruzi
III, foi proposto a partir da análise de microssatélites e DNA mitocondrial (37).
Assim, visando o entendimento (38) de questões de biologia básica, de
características eco-epidemiológicas e de patogenicidade dos grupos foi acordado que
o T. cruzi fosse dividido em seis grupos (T. cruzi I - VI), cada grupo passou a
denominar-se DTU (unidades discretas de tipagem) definida como conjunto de
isolados que é geneticamente semelhante e que pode ser identificado por marcadores
moleculares e imunológicos comuns (28). Em 2012 Zingales e colaboradores (39)
propuseram nova nomenclatura sub-específica de T. cruzi de relevância
epidemiológica conforme abaixo:
T. cruzi I - (Tc I, Z1, DTU I): é a mais abundante e amplamente dispersada de
todas as DTUs nas Américas, sendo encontrada nas áreas de distribuição dos vetores
triatomíneos e podendo estar associada com os ciclos silvestre e doméstico. A infeção
humana pelo TcI é concentrada ao norte da América Central e América do Sul, e é
associada com a cardiomiopatia chagásica. Há relatos de casos da infecção e da
doença ao sul da bacia Amazônica.
T. cruzi II - (TcII, Z2, DTU IIb): é encontrado predominantemente nas regiões
sul e central da América do Sul, porém sua extensão não esta clara. Dentro de suas
distribuições geográficas, TcII encontra-se associado com manifestações cardíacas,
síndromes do megacólon e megaesôfago. No Brasil, os hospedeiros e vetores
naturais de TcII tem sido indescritíveis e a maioria dos isolados são provenientes de
primatas e esporadicamente de outras espécies de mamíferos; ocorrendo
principalmente no ciclo doméstico.
6
T. cruzi III - (Z3, Z1 ASATd, Z3-A, DTU IIc): é principalmente associada com
o ciclo silvestre no Brasil e em países adjacentes, relatos de infecção humana são
raros sendo encontrados principalmente em animais e vetores do ciclo silvestre com
nicho terrestre e ocasionalmente em cães domésticos.
T. cruzi IV - (Z3, Z3-B, DTU IIa): apresenta padrões similares ao TcIII em sua
distribuição na América do Sul. No entanto, ao contrário de TcIII, o TcIV ocorre
frequentemente em humanos sendo causa secundária da DC na Venezuela. Há
registros de isolados de TcIV em primatas e espécies de Rhodnius brethesi
provenientes da bacia Amazônica. Recentemente TcIV foi identificado como causa
primária de DC aguda em dois surtos que ocorreram no estado do Amazonas (40).
TcV e TcVI são duas DTUs híbridas semelhantes associadas com a DC as no
América do Sul. Mais ainda que TcII, TcV e TcVI são praticamente desconhecidos
como isolados genéticos-silvestres. Por meio de genética molecular, existem provas
de que TcV e TcVI sejam híbridos de TcII e TcIII. Contudo, os marcadores genéticos
recentes, não determinam se TcV e TcVI são produtos de hibridização
independentes, ou um único evento de hibridização seguido de uma divergência
clonal, e se esses eventos são evolutivamente antigos ou recentes.
T. cruzi V (Cepa Boliviana Z2, rDNA ½, clonet 39, DTU IId): subpopulação
associada a ciclos de transmissão doméstica, talvez com uma origem na hibridação
de subpopulações domésticas e silvestres. Presente em casos humanos e em
triatomíneos de maior abundância no cone Sul.
T. cruzi VI (Cepa Paraguaya Z2, Zymodema B, DTU IIe): Subpopulações
associadas a casos humanos e como TcV, em triatomíneos domiciliados
frequentemente associado com o Cone Sul. Recentemente a ocorrência de morcegos
brasileiros infectados por T. cruzi tem sido reportados da floresta Amazônica até áreas
urbanas do centro-oeste, nordeste e sudeste do Brasil (41). Esse grupo de isolados
foi provisoriamente denominado por “Tcbat” e aguarda mais caracterizações para
atribuição de uma DTU definitiva, potencialmente como uma sétima DTU, TcVII (39).
7
1.3 Ciclo de vida do T. cruzi
O ciclo evolutivo do T. cruzi acontece em hospedeiro invertebrado e
vertebrados distintamente, sendo (42):
No invertebrado: forma tripomastigotas sanguineas do parasita desenvolve-
se no corpo do inseto vetor após alimentar-se de sangue de um hospedeiro infectado.
Assim, ao ser ingerido pelo vetor, o T.cruzi passa por uma sequência irreversível de
transformações ao longo do tubo digestivo do inseto. Desse modo, as formas
tripomastigotas sanguíneas ingeridas transformam-se em epimastigotas; passando ao
intestino médio, processa-se a multiplicação dos epimastigotas, que em geral se
perpetua por toda a vida do vetor; finalmente, os epimastigotas atingem o reto, onde
diferenciam-se em tripomastigotas metacíclicos, que são eliminados com as dejeções
do inseto (Figura 2) (42).
No hospedeiro vertebrado: independente do mecanismo de transmissão do
T. cruzi a forma tripomastigotas metacíclicas deve penetrar uma célula a fim de
cumprir o seu ciclo evolutivo. Neste estágio infectante o T. cruzi, invade células e
tecidos (musculatura lisa, estriada, macrófagos, células epiteliais, fibroblastos). Após
a penetração na célula hospedeira, o tripomastigotas se diferencia em amastigota, e
passa por um período de latência de 20 a 30 horas; a seguir inicia o seu processo de
divisão binária intracelular, o qual ocorre a cada 12 horas. O número de amastigotas
intracelulares varia entre limites de 50 a 500, dependendo do tamanho da célula
hospedeira, das características da cepa do T. cruzi e do número de tripomastigotas
que concomitantemente se interioriza na célula, e posteriormente as amastigotas
transformam-se em tripomastigotas sanguíneas (Figura 2) (38).
Assim, a célula parasitada rompe-se e libera os tripomastigotas que infectam
células vizinhas ou caem na corrente circulatória, disseminando-se para penetrar em
células de diferentes órgãos e tecidos, repetindo-se nelas o ciclo acima descrito. Esse
aumento exponencial do número de tripomastigotas circulantes e de células
parasitadas pode levar à morte do hospedeiro ou, como ocorre na grande maioria dos
pacientes, instala-se uma resposta imune que controla gradativamente a proliferação
parasitária (Figura 2) (43).
8
Figura 1: Imagem representando o ciclo biológico do Trypanosoma cruzi em triatomíneos e seres humanos. Fonte: Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention - CDC, 2013.
1.4 Vetores
Os vetores são insetos da ordem Hemíptera: Reduviidae, hematófagos que,
dependendo da espécie, podem viver em meio silvestre, no peridomicílio ou no
intradomicílio. São também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”(44).
Os aspectos bionômicos dos triatomíneos têm sido estudados desde a
descoberta da DC em 1909, quando Neiva em 1910 publicou as primeiras informações
sobre P. megistus, ainda situado no gênero Conorhinus. O ciclo de vida dos
triatomíneos, assim como outros parâmetros biológicos, varia de acordo com as
condições ambientais, onde vivem e é fortemente influenciado pela disponibilidade de
fontes sanguíneas adequadas (45).
Classificados como insetos hemimetabolos, durante seu ciclo passam pelas
fases de ovo-ninfa-adulto. Os ovos variam de espécie para espécie, com o exocório
apresentando diferentes características morfológicas, e, por isso, são úteis para a
diferenciação de espécies. A fase de ninfa apresenta cinco estádios e os jovens são
9
semelhantes aos adultos, com exceção da presença de asas e genitália, que não se
apresentam totalmente desenvolvidas (Figura 3).
Fonte: Fiocruz, 2014 (46).
Os triatomíneos são amplamente distribuídos nas Américas (44), sendo o
Triatoma infestans, a principal espécie domiciliada em algumas regiões brasileiras,
apesar de recentemente está virtualmente eliminada do Brasil. Entretanto, espécies
como T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata, T. sórdida também
se constituem em importantes vetores do T. cruzi (47).
No período de 2007 a 2011, foram registrados mais de 770.000 triatomíneos
capturados por meio da vigilância entomológica passiva ou ativa dos Estados, as 62
espécies distribuídas entre o intradomicílio e peridomicílio em todo território brasileiro
destacam-se as seguintes espécies de importância epidemiológica: Panstrongylus
Figura 2: Imagem demonstrando o ciclo biológico de Triatoma brasiliensis.
10
geniculatus, Panstrongylus lutzi, Panstrongylus megistus, Rhodnius nasutus,
Rhodnius neglectus, Rhodnius robustus, Rhodnius pictipes, Triatoma infestans,
Triatoma brasiliensis, Triatoma maculata, Triatoma pseudomaculata, Triatoma
rubrovaria, Triatoma rubrofasciata, Triatoma sordida e Triatoma vitticeps (Figura 4)
(48).
Apesar do Brasil ter sido certificado desde 2006, pela Organização Pan-
Americana da Saúde como virtualmente livre da transmissão pelo Triatoma infestans,
o principal vetor (domiciliado) no país (1), restaram alguns focos de importância (no
nordeste do Estado de Goiás e sul de Tocantins, na região do Além São Francisco,
na Bahia, no norte do estado Rio Grande do Sul e no sudeste do Piauí) (5), e T.
Figura 3: Demonstrando a distribuição das principais espécies de triatomíneos capturadas, segundo município. Brasil, 2007 a 2011. Fonte: SVS/MS, 2014.
11
brasiliensis classificado como potencial vetor nas regiões, inclusive no Nordeste do
Brasil, pois, apresentam hábitos peridomésticos (1).
Para além dos esforços realizados pelos órgãos de saúde, nas áreas
endêmicas com eliminação de T. infestans existe a possibilidade de reinfestação, com
a substituição da espécie eliminada por outras. As áreas de infestação se concentram
hoje principalmente na região do semiárido brasileiro, onde duas espécies são ainda
capturadas com muita frequência: Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata
(49).
1.5 Reservatórios
Além do homem, diversos mamíferos domésticos e silvestres têm sido
encontrados naturalmente infectados pelo T. cruzi. Os de maior importância
epidemiológica são aqueles que coabitam ou estão próximos do homem (gatos, cães,
porcos, ratos). No entanto, também são relevantes os tatus, gambas, primatas não
humanos, morcegos, entre outros animais silvestres. Destaca-se que as aves, repteis
e anfíbios são refratários a infecção pelo T. cruzi (47). Entre os principais reservatórios
do T. cruzi estão:
Ordem Marsupialia: apenas uma família é reconhecida nas Américas,
Didelmorphidae, sendo seus ancestrais mais antigos hospedeiros do T. cruzi. O
gênero Didelphis é aquele com maior dispersão no continente, ocorrendo do sudeste
do Canadá ao sul da Argentina, sendo o mamífero mais importante reservatório do
parasito (50).
A sua ampla distribuição se deve adaptabilidade a diferentes nichos ecológicos,
esses animais podem colonizar forros das casas e outros abrigos do domicílio e
peridomicílio, e sobrevivem alimentando-se de restos alimentares do ser humano.
Estas características fazem com que as espécies de Didelphis sejam atualmente
reconhecidas como sinantrópicas e sua presença é forte indicador de ação antrópica
(51).
12
As espécies de Didelphis possuem a capacidade de atuar como hospedeiros e
vetores ao mesmo tempo, quando infectados, os parasitas alcançam a glândula de
cheiro desses animais e atingem seu lúmen. Na luz da glândula, as formas
tripomastigotas sanguíneas se diferenciam em formas epimastigotas e multiplicam-se
através de divisão binária, antes de se diferenciarem em formas tripomastigotas
metacíclicas que são as formas infectantes eliminadas juntamente à secreção dessa
glândula (52).
Ordem Xenarthra: Tatus, preguiças e tamanduás são os principais
representantes dessa ordem que é autóctone das Américas e compreende, ao lado
dos marsupiais, os mais antigos hospedeiros do T. cruzi. A importância epidemiológica
desses mamíferos é ainda maior se considerarmos que preguiças, tamanduás e tatus
são caçados e consumidos em algumas áreas do país, como na região Amazônica, e
que a manipulação da carcaça ou a ingestão da carne malcozida de animais
infectados podem constituir fontes de infecção para o ser humano (45).
Ordem Rodentia: Na natureza, os roedores formam a maior biomassa de
mamíferos em qualquer ecótopo silvestre. Seus mais diversos micro hábitats são
muitas vezes divididos com triatomíneos, como os Triatoma spp., geralmente
associados a refúgios rochosos terrestres e os Panstrongylus spp., associados a
buracos no solo. Aspecto importante, dentre os mamíferos, roedores são os principais
alvos de predação, o que possibilita a transmissão oral de T. cruzi. Sua importância
epidemiológica fica evidente se considerarmos que muitas espécies, embora
silvestres, frequentemente se aproximam e podem colonizar o ambiente peridomiciliar
(45).
Ordem Primata: diferentes espécies de primatas neotropicais incluídas nas
famílias Cebidae (micos) e Callitrichidae (saguis) são comumente encontradas
naturalmente infectadas por T. cruzi. Nas Américas, esses primatas ocupam distintos
estratos arbóreos e apresentam hábitos alimentares variados, incluindo espécies que
se alimentam de invertebrados e pequenos mamíferos, o que favorece a transmissão
de T. cruzi pela via oral. Seu refúgio noturno em ocos de árvores, muitas vezes
compartilhado com triatomíneos, possibilita a infecção vetorial desses animais (45).
13
1.6 Aspectos clínicos da DC
A DC apresenta curso clínico dividido basicamente em duas formas: a forma
aguda e a forma crônica , sendo esta última com uma evolução variável (53).
A Doença de Chagas Aguda - (DCA) - têm múltiplas manifestações clínicas, o
mais comum dos são especificas como febre, mal-estar, cefaleia, mialgias, astenia,
edema de face ou membros inferiores, rash cutâneo, hepatomegalia, esplenomegalia
e ascite e linfadenopatia. Por esta razão, muitos indivíduos infectados não são
identificados, já que muitas vezes não procuram cuidados médicos (54).
Os aspéctos clínicos em casos de transmissão vetorial, podem ocorrer sinais
de porta de entrada: sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral) ou chagoma de
inoculação. A meningoencefalite, que é rara, tende a ser letal, e ocorre geralmente em
casos de reativação (imunodeprimidos) ou em lactentes (47). Relatos em surtos de
transmissão por via oral demonstraram a ocorrência de edema de face, icterícia,
lesões em mucosa gástrica, inclusive hemorragias digestivas (47).
Após a fase aguda, geralmente benigna e inaparente, segue-se uma fase
clínica conhecida como “indeterminada” ou “inaparente”, na qual associam-se
ausência de sintomatologia clínica com sorologia positiva. Após vinte a trinta anos,
cerca de 20% dos indivíduos infectados desenvolvem a fase crônica, sintomática, com
diferentes formas clínicas: cardíaca, digestiva ou neurológica (55), confrome descrito
abaixo:
a. Indeterminada: Forma crônica mais frequente. O indivíduo apresenta exame
sorológico positivo sem nenhuma outra alteração identificável por exames
específicos (cardiológicos, digestivos, etc). Esta fase pode durar toda a vida ou,
após cerca de 10 anos, pode evoluir para outras formas (ex: cardíaca,
digestiva);
b. Cardíaca: Importante causa de limitação do chagásico crônico e a principal
causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, apenas com
alterações eletrocardiográficas, ou com insuficiência cardíaca de diversos
14
graus, progressiva ou fulminante, arritmias graves, acidentes tromboembólicos,
aneurisma de ponta do coração e morte súbita. A radiografia de tórax pode
revelar cardiomegalia;
c. Digestiva: alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos
plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com consequentes
alterações da motilidade e morfologia, sendo o megaesôfago e o megacólon as
formas mais comuns;
d. Formas mistas: apresentação de manidestações clinicas de ambas as formas
– Cardiacas e digestivas;
e. Formas congênitas: ocorre em crianças nascidas de mães com exame
positivo para T. cruzi. Pode passar despercebida em mais de 60% dos casos;
em sintomáticos, pode ocorrer prematuridade, baixo peso,
hepatoesplenomegalia e febre; há relatos de icterícia, equimoses e convulsões
devidas à hipoglicemia. A meningoencefalite costuma ser letal.
1.7 Diagnóstico da DC
As estimativas em 2015 apontaram que mais de 80% das pessoas atingidas
pela DC no mundo, estão sem acesso ao diagnóstico e tratamento sistemáticos, o que
sustenta o elevado impacto de morbimortalidade e o custo social da enfermidade (2).
Além do diagnostico clinico a infecção pelo T. cruzi é identificada através de
exames parasitológicos, sorológicos, cardiológicos e digestivos. O MS determina os
seguintes métodos para o diagnóstico tanto na fase aguda quanto crônica, bem como
o diagnóstico diferencial para DC na fase aguda e formas congênitas (47):
a) Fase aguda: Determinada pela presença de parasitos circulantes no sangue e
indica-se nos exames parasitológicos diretos de sangue periférico como:
exame à fresco, esfregaço, e gota espessa. Além desses realiza-se testes de
xenodiagnóstico, hemocultivo ou PCR; nos exames sorológico a presença de
15
anticorpos IgM anti-T. cruzi no sangue indica doença aguda quando associada
a fatores clínicos e epidemiológicos compatíveis;
b) Fase crônica: Individuo que apresenta anticorpos IgG anti-T. cruzi detectados
por pelo menos dois testes sorológicos de princípios distintos, sendo a
Imunofluorescencia Indireta (IFI), a Hemoaglutinacao (HE) e o ELISA os
métodos recomendados. Nesta fase, os métodos parasitológicos são
desnecessários para o manejo clinico dos pacientes, por terem baixa
sensibilidade; no entanto, testes de xenodiagnóstico, hemocultivo ou PCR
positivos podem indicar a doença crônica;
c) O diagnóstico diferencial na fase aguda: leishmaniose visceral, hantavirose,
toxoplasmose, febre tifoide, mononucleose infecciosa, esquistossomose
mansônica aguda, leptospirose, miocardites virais;
d) As formas congênitas: devem ser diferenciadas daquelas causadas pelas
infecções STORCH (sifilis, Toxoplasmose, citomegalovirose, Rubéola, herpes,
outras). A meningoencefalite chagasica diferencia-se da toxoplasmica pela sua
localização fora do núcleo da base e pela abundancia do T. cruzi no liquor. A
miocardite crônica e os megas devem ser diferenciados de formas causadas
por outras etiologias.
1.7.1 Diagnóstico parasitológico da DC:
1.7.1.1 Hemocultura
Durante muitos anos, a hemocultura não era utilizada para o diagnóstico
parasitológico da doença da DC na fase crônica, porque autores como Pedreira de
Freitas (1952) e Pifano (1954) obtiveram distintamente resultados negativos ou
positividade muito baixa, mantendo a técnica como dúbia para DC (56, 57).
Um importante trabalho nesse campo foi desenvolvido por Mourão & Mello
(1975), introduzindo a técnica que removia o plasma e lavagem das células para
16
remoção de anticorpos e outros fatores que poderiam aparentemente inibir o
crescimento do T.cruzi, assim, implementando a técnica (58).
As culturas constituem ainda um campo adequado para pesquisa, sendo a
hemocultura a transferência de amostra de sangue para um meio adequado que
promova a multiplicação dos parasitas (59). No Brasil, a hemocultura permanece útil
para diagnosticar a DC crônica, por esta fase caracterizar-se por baixos níveis de
parasitemia (60).
A cultura de T. cruzi, é objeto de frequentes investigações, porém sua
sensibilidade não está bem definida. Seus resultados não foram suficientemente
analisados; a sensibilidade pode variar amplamente (0% e 94%), quando usadas
diferentes técnicas. Entretanto, estudos afirmam que alguns aspectos como: o uso do
meio Liver Infusion Tryptose (LIT); e sempre que possível inoculo de 30 mL; se
necessário, repetir o exame; reduzir do intervalo de tempo entre a colheita e a
inoculação; manter as culturas à temperatura de 28º C, bem como aumentar o tempo
de observação, ajudará no sucesso da técnica (59, 61, 62).
Assim, a hemocultura possuí grande valor diagnóstico para DC quando
positivas, particularmente quando as provas sorológicas são inconclusivas, em
pacientes imunodeprimidos e no controle pós-terapêutico, mesmo com os avanços e
limitações (tempo prolongado para o resultado do exame) desta técnica. (63), situação
válida para o Xenodiagnóstico, descrito a seguir.
1.7.1.2 Gota espessa (GE).
A GE constitui-se na identificação dos parasitos no sangue periférico, por meio
de microscopia óptica. O aperfeiçoamento da microscopia e a introdução de corantes
biológicos que permitem identificar a espécie, estádio de desenvolvimento, viabilidade
e quantificação dos parasitos, tornaram o método simples, rápido e satisfatório quanto
à sua sensibilidade e especificidade (64).
É o método oficialmente adotado no Brasil para o diagnóstico da malária.
Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um
17
método simples, eficaz, de baixo custo e de fácil realização. Quando executado
adequadamente, é considerado padrão-ouro pela Organização Mundial da Saúde.
Sua técnica baseia-se na visualização do parasito por meio de microscopia óptica,
após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a
diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia, e dos
seus estágios de desenvolvimento encontrados no sangue periférico. A determinação
da densidade parasitária, útil para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo
paciente com malária, especialmente nos portadores de P. falciparum. Por meio desta
técnica é possível detectar outros hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e
microfilárias (65).
1.7.1.3 Xenodiagnóstico (XD)
O XD é um método parasitológico indireto usado na DC, sobretudo na fase
crônica, quando os parasitos circulantes são escassos no sangue de indivíduos
sorologicamente positivos. Na triagem de pacientes chagásicos, também pode ser
empregado no controle ou acompanhamento da eficácia do tratamento específico e
para o isolamento de cepas do T. cruzi. A padronização parcial ou mínima desse
método mostra-se viável, no sentido de avaliar os conhecimentos obtidos e permitir a
preconização de novos modelos, comparando-se os resultados obtidos em estudos
clínicos e experimentais da DC. Esse método, por ser de procedimento biológico
complexo, sofre influência de vários fatores, apresentando uma série de variações
conforme o objetivo que se pretende (66). É muito empregado em humanos e animais
sob suspeita de atuarem como reservatórios (67).
Proposto pela primeira vez por Emile Brumpt em 1914, como um meio de
confirmar um diagnóstico clínico, e aplicável para a DC, tornando-se padrão ouro em
muitos países da América Latina (66). Forneceu elementos de prova definitiva para a
etiologia de diversas infecções transmitidas por vetores, tais como: malária (Ross,
1897 com mosquitos alimentados em pacientes com malária); identificação do
Rickettsia prowazekii como agente etiológico do tifo epidémico (Grassi, 1900 com
piolhos); Doença Zinsser’s Brill Zinsse (Murray. 1953); estudos que evidenciaram os
18
esforços de investigação no contexto clínico de determinar a etiologia ou descrevendo
os ciclos de vida dos agentes de doenças (68).
De acordo com Dias (69) em experimentos sobre a importância do XD no
estudo da DC, o XD indireto é o mais recomendável. Ele descreveu a técnica do XD
aplicada a DC, onde relata que a primeira condição para o emprego rigoroso do XD é
a garantia da pureza dos insetos utilizados, estes deveriam vir de laboratórios isentos
de qualquer tipo de infecção por flagelos. Na realização do XD são aspectos de
relevância (67):
1.7.1.3.1 Espécie de Triatomíneo empregada
Não existe um consenso sobre qual ou quais espécie (s) vetor (s) devam ser
empregadas no XD. Estudos tem demonstrado bons resultados na utilização da
espécie Panstrongylus megistus, como também a importância na aplicação de uma
segunda espécie, devido à diferença de susceptibilidade ao parasita entre os
diferentes vetores, bem como ao aumento da sensibilidade;
1.7.1.3.1 Estadio das ninfas
Separa-se quarenta ninfas de III ou IV estágio, deixando as mesmas em jejum
de duas a três semanas, e acondicioná-las em quatro ou dois recipientes cobertos
com malha na parte superior (70), e colocar sobre a face interna do antebraço de cada
indivíduo durante 30 min (70, 71);
1.7.1.3.2 Leitura do xenodiagnóstico
O exame das ninfas deve ser realizado aos 30 e 60 dias ou apenas uma leitura
aos 45 dias após a aplicação dos exemplares (71). E a obtenção das fezes dos
triatomíneos por compressão abdominal. Observar inicialmente o pool de fezes
obtidas de duas a três espécimes e, em caso positivo, verificar através de um novo
exame individual, o número de exemplares positivos (67);
19
As ninfas do pool de fezes em que não se detectar formas de T. cruzi devem
ser reexaminadas individualmente, dessa vez por dissecção total de seu trato
digestivo. O procedimento de dissecção consiste na retirada de todo o trato digestivo,
com auxílio de duas pinças e uma tesoura, e no seu maceramento, empregando-se
um bastão de vidro (67).
O conteúdo biológico (fezes e trato digestivo) obtido é depositado sobre uma
lâmina, à qual acrescenta-se 5 μl de salina tamponada, pH 7,2, e cobre-se com
lamínula 22 x 22 mm (67). Desta forma, a leitura em duas fases permite que se
preserve para estudos posteriores os triatomíneos que apresentem de início o
conteúdo fecal positivo e, por sua vez, a dissecção torna possível detectar formas de
T. cruzi que não estejam sendo eliminadas nas fezes (71).
Em áreas endêmicas onde ocorra concomitantemente a espécie T. rangeli
recomenda-se o exame da hemolinfa para diagnóstico diferencial. Proceder a leitura
ao microscópio óptico binocular com um aumento de 400x, percorrendo todos os
campos em busca de formas evolutivas do T. cruzi (67).
Atualmente, discute-se a manutenção do XD para a DC, devido as dificuldades na
manutenção de uma colónia laboratorial, de erros em alimentá-los em pacientes e a
disponibilidade da PCR ou métodos de detecção de antigênico (72).
1.7.2 Xenocultura
É um método empregado semeando-se o material do XD em meio Liver
Infusion Tryptose (LIT), (73, 74). Essa técnica facilita o isolamento de cepas de T.cruzi
e controla a qualidade dos XD realizados (75).
1.7.3 Reação em cadeia da polimerase (PCR)
Embora tenham ocorrido aprimoramentos no diagnóstico parasitológico da DC
crônica, a baixa sensibilidade dos exames indiretos é uma limitação para sua
aplicação ao diagnóstico e controle pós-terapêutico, bem como os falsos positivos (63,
20
76). Assim, a PCR vem demonstrando elevada sensibilidade na detecção de DNA de
T. cruzi em amostras de pacientes com DC crônica, apesar do seu uso restrito na
rotina diagnóstica pela necessidade de infraestrutura adequada, facilidade de
contaminação e custo elevado (77, 78).
1.8 Tratamento
O tratamento sintomático depende das manifestações clinicas, tanto na fase
aguda como na crônica. O tratamento específico deve ser realizado o mais
precocemente possível quando forem identificadas as formas agudas ou congênitas
da doença, ou as formas crônicas recentes (crianças menores de 12 anos).
Para alterações cardiológicas são recomendadas as mesmas drogas que para
outras cardiopatias (cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc).
Nas formas digestivas, pode ser indicado tratamento conservador (dietas, laxativos,
lavagens) ou cirúrgico, dependendo do estágio da doença (47).
A única droga disponível no Brasil é o Benznidazol (Rochagam®) (comp.
100mg), que deve ser utilizado na dose de 5mg/kg/dia (adultos) e 5-10mg/kg/dia
(crianças), divididos em 2 ou 3 tomadas diárias, durante 60 dias. É contraindicado em
gestantes (47) e apresenta entre os efeitos colaterais neuropatia periférica e
dermopatia alérgica. Além do Benznidazol há o com nifurtimox cujos efeitos colaterais
causam inapetência, perda de peso, náuseas e neuropatia periférica (79).
1.9 Epidemiologia
Considerada endêmica em 21 países latino-americanos, constitui-se em uma
doença tropical negligenciada, sendo um importante problema de saúde na América
Latina (80). Dados geoespaciais, de 2002 a 2011, demonstraram que DC tem sido
dispersada para outros continentes principalmente europeu e asiatico (Figura 1), por
migrantes de paises sul americanos que levam suas cargas parasitárias e as
repassam à outros hospedeiros, atraves de transfusoes de sangue e doação de
órgãos, não sendo registradas nessas areas a transmissão vetorial. No entanto devido
21
a ocorrencia de triatomíneos na Ásia por exemplo, preocupação para a possibilidade
de transmissao vetorial (81-84).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima que
aproximadamente 120 milhões de pessoas estão em risco de contrair a doença (2,
80), e que aproximadamente 6 a 7 milhões de pessoas estejam infectadas em todo o
mundo; a maior prevalência da DC foi relatada na Bolívia (6,75-15,4%), Paraguai
(0,69-9,3%) e Panamá (0,01-9,02%), e o número total de casos no Brasil (0,8-1,30%),
México (0,5-6,8%) e Argentina (4,13-8,2%), juntos, respondem por quase 60% de
todas as pessoas infectadas com pelo T. cruzi na América Latina (85).
Figura 4: Imagem demonstrativa da expansão da DC entre 2002 e 2011 (vermelho - áreas endêmicas transmissão vetorial; amarelo áreas endêmicas transmissão ocasional, através de vetores; azul não-endêmica transmissão transfusão por hemoderivados. Fonte: Liu Q, Zhou X-N, 2015 (82).
1.10 Vigilância epidemiológica
Segundo o Departamento de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde,
a vigilância da DC é desenvolvida de formas diferentes de acordo com a área (47):
Área endêmica - áreas onde há risco de transmissão vetorial domiciliar, está
centrada na vigilância entomológica, com o objetivo de detectar a presença e prevenir
a formação de colônias domiciliares do vetor, evitando a ocorrência de casos. Quando
22
identificados casos agudos, deve-se realizar investigação epidemiológica e
entomológica na busca de novos casos;
Amazônia Legal e áreas indenes - como ainda não foram identificados vetores
colonizando o domicilio, deve-se concentrar esforços na vigilância de casos e surtos.
Na Amazônia Legal, a vigilância tem base na realização de exames
hemoscópicos para Malária em pessoas febris. A partir de informações obtidas com
os casos, deve-se buscar evidencias de domiciliação de vetores, a identificação e
mapeamento de marcadores ambientais, a partir do reconhecimento dos ecotópos
preferenciais das diferentes espécies de vetores prevalentes na região.
1.11 Notificação obrigatória
Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao sistema de
saúde pública para que seja realizada investigação epidemiológica oportuna. Não
devem ser notificados casos de reativação ou casos crônicos (47). Nas últimas
décadas tem sido registrado aumento no número de casos principalmente oriundos
de surtos da DCA na região Norte (Figura 5).
23
Figura 5: Mapa com a distribuição dos surtos de doença de Chagas aguda ocorridos no Brasil, em destaque para Região Amazônica Legal, 2005 a 2013. Fonte: MS. Atualizado em maio/2014
1.12 Medidas de prevenção e controle
A prevenção da enfermidade nas áreas endêmicas, está intimamente
relacionada à forma de transmissão. Para transmissão vetorial, é imprescindível
instituir práticas de manejo sustentável do ambiente, higiene e medidas corretivas em
locais com infestação e melhoria nas condições de moradia (86), abaixo medidas
preventivas/controle da DC:
a) Higiene e medidas corretivas
Manter quintais limpos, evitando acúmulo de materiais e manter criações de
animais afastadas da residência;
Não confeccionar coberturas para as casas com folhas de palmeira;
24
Vedar frestas e rachaduras nas paredes e usar telas em portas e janelas;
Adotar medidas de proteção individual, como uso de repelentes e roupas de
mangas longas durante a realização de atividades noturnas, bem como o uso
de mosquiteiros ao dormir.
b) Quando o morador encontrar triatomíneos no domicílio:
Não esmagar, apertar, bater ou danificar o inseto;
Proteger a mão com luva ou saco plástico;
Os insetos deverão ser acondicionados em recipientes plásticos, com
tampa de rosca para evitar a fuga, preferencialmente vivos;
Amostras coletadas em diferentes ambientes (quarto, sala, cozinha, anexo
ou silvestre) deverão ser acondicionadas, separadamente, em frascos
rotulados, com as seguintes informações: data e nome do responsável pela
coleta, local de captura e endereço.
c) Em relação à transmissão oral, as principais medidas estão listadas a
seguir:
Intensificar ações de vigilância sanitária e inspeção, em todas as etapas
da cadeia de produção de alimentos suscetíveis à contaminação, com
especial atenção ao local de manipulação de alimentos;
Instalar a fonte de iluminação distante dos equipamentos de
processamento do alimento para evitar a contaminação acidental por
vetores atraídos pela luz.
Realizar ações de capacitação para manipuladores de alimentos e de
profissionais de informação, educação e comunicação.
Em relação a transmissão transfusional: ocorre com a manutenção do controle
rigoroso da qualidade dos hemoderivados; Transfusional Vertical: Identificação de
gestantes chagásicas durante a assistência pré-natal ou por meio de exames de
triagem neonatal de recém-nascidos para tratamento precoce; Transmissão oral:
cuidados de higiene na produção e manipulação artesanal de alimentos de origem
25
vegetal; Transmissão acidental: utilização rigorosa de equipamentos de
biossegurança (47).
1.13 Doença de Chagas na Amazônia
Embora Carlos Chagas, tenha registrado na região Amazônica, a existência de
T. cruzi entre os macacos da espécie Saimiri sciureus, em 1924, no estado do Pará
(87), por muito tempo a DC que foi considerada uma enzoótia de animais selvagens
ou uma antropozoonose, ocorrendo em humanos de forma acidental, principalmente
quando estes se inserem no ciclo silvestre do T. cruzi ou quando triatomíneos
silvestres invadem habitações humanas atraídos pela luz ou por necessidade de
realização da hematofagia nos ultimos anos, tem sido registrada com frequencia (88).
Nessa região os primeiros casos humanos foram diagnosticados a partir de
1941 por Floch e Tasque na Guiana Francesa (89); e na Amazônia brasileira, Shaw
et al. (1969), descreveram os primeiros casos agudos (quatro casos) da infecção
humana pelo T. cruzi em Belém-PA, sem esclarecimentos sobre a provavel forma de
trasmissão (88, 90).
Nas ultimas decadas tem-se registrado aumento no numeros de casos da
doença na forma aguda, principalmente em surtos com suspeita de transmissão oral
ou em casos isolados, (88, 91, 92).
A detecção desses casos tem sido feita atraves do serviço de diagnostico da
malária, onde os técnico foram treinados para esse fim, seguindo a recomendação do
consenso sobre a DC nessa região (93). Já os casos crônicos da DC na região
Amazônica, tem sido detectados principalmente pelo serviço de banco de sangue (94),
inqueritos (95, 96) ou serviços de cardiologia (97).
Nessa região o risco de endemia DC pode estar associado ao as seguinte
possibilidades (2, 88, 94):
1) desmatamento extensivo bem como ao deslocamento de mamíferos silvestres,
que são as fontes normais de sangue para triatomíneos;
26
2) possibilidade adaptação de triatomíneos silvestres para habitações humanas,
devido à necessidade de uma nova fonte de sangue para alimentação;
3) Migração de populações humanas e animais domésticos infectados com o T.
cruzi de áreas endêmicas para a Região Amazônica.
1.13.1 Doença de Chagas no estado do Amazonas
No estado do Amazonas, a primeira infecção pelo T. cruzi foi relatada em 1977,
em Barcelos interior do estado. Em 1979, registrou-se o primeiro caso agudo
autóctone no municipio São Paulo de Olivença (98). Boia et al. (1999) examinaram
os soros de 346 pacientes, encontrando 16 (4,6%) positivos dez dos quais
“reconheceram” o triatomíneo e três indivíduos (0,7%) referiram já terem sido picados
pelo “piolho da piaçaba”, nome popular para os triatomíneos encontrados nos locais
de extração de piaçaba na Regiao do Rio Negro (AM) (99), descobrindo-se dessa
forma que havia uma associação entre a atividade de extrativismo da piassaba
(Leopoldinia piassaba) com o ciclo de transmissão do T. cruzi naquela região (100).
Nos ultimos 12 anos, ocorreram no Amazonas, cinco surtos da DC aguda, por
trasmissão oral, relacionados ao consumo de açai, (Figura 6), (4); em Carauari em
2011 e 2014 ocorreram os dois surtos mais recentes da DCA com 12 e 20 casos
respectivamente (dados não publicados). E quanto aos vetores desde 1919 já se
conhece sua ocorrencia nesse estado através da descrição do Rhodnius brethesi por
Matta (101). Em 1971, foi registrada em Manaus a ocorrência de triatomíneos
naturalmente infectados pelo T. cruzi envolvidos na transmissão da DC (102).
Posteriormente, estudo realizado por pesquisadores da FMT-AM, em
levantamento entomológico realizado nos municípios de Coari, Manaus e Presidente
Figueiredo demonstrou-se que as espécies de vetores predominantes são R. pictipes,
R. robustus e P. geniculatus, nestes vetores, a taxa de infecção por T. cruzi variou
entre 30% a 50% entre os diferentes localidades (103).
27
1.14 Relevância do Estudo
Apesar do Brasil ser considerado virtualmente livre da transmissão da DC por
via vetorial, na Amazônia brasileira ocorre um ciclo distinto das demais regiões; não
há domiciliação do vetor, geralmente a infecção ocorre de forma acidental. Porém, na
última década, o número de casos agudos e crônicos vem aumentando, sendo a
maioria oriundos de surtos relacionados ao consumo de suco de frutas naturais
(sobretudo ao açaí). No estado do Amazonas, há evidencias de que a infecção
chagásica pode estar ocorrendo com alta prevalência, entretanto ainda não há
compreensão sobre a forma de contaminação das pessoas. Sabe-se que a DC se
torna uma antropozoonose, quando o homem adentra a mata em busca de alimentos,
Surtos de DC
Casos DCA isolados
Figura 6: Mapa do Estado do Amazonas com a distribuição dos casos humanos de DC registrados no Amazonas. Fonte: Adaptado de Barbosa et al. 2015 (12).
28
extração de produtos naturais (ex. piaçava) para fins de comercialização/alimentação
e fixação de moradia em áreas periurbanas, ficando vulnerável e exposto ao ciclo do
parasito.
Neste sentido é fundamental reconhecer e tratar adequadamente os casos
positivos da DC, sendo: a cultura T.cruzi, xenodiagnóstico e reação em cadeia da
polimerase (PCR), importantes ferramentas para o mapeamento de T. cruzi isoladas
de humanos, vetores e reservatórios.
A Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD, é a
instituição que presta assistência no atendimento, diagnóstico e tratamento dos
pacientes chagásicos agudos ou crônicos oriundos da demanda espontânea ou de
outros serviços do estado do Amazonas. Desde 1983 tem incluído em sua rotina o
exame XD, Xenocultura e Hemocultura para a detecção da infecção pelo T. cruzi.
Esses dados nunca foram compilados de forma sistemática e organizada para
disponibilização à sociedade. Nesse contexto realizar um levantamento retrospectivo
de todos os exames realizado ao longo dos anos fornecerá dados importantes sobre
os principais métodos parasitológicos desenvolvido no diagnóstico da DC na FMT-
HVD, contribuindo para o avanços no conhecimento sobre a doença na região
amazônica.
29
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Descrever uma série histórica sobre a detecção de T. cruzi através dos exames
parasitológicos diretos e indiretos realizados em pacientes com Infecção Chagásica
atendidos na FMT-HVD.
2.2 Específicos
2.2.1. Descrever aspectos da população que envolvam à forma clínica da DC;
2.2.2 Listar os métodos parasitológicos utilizados e a taxa de positividade para T. cruzi;
2.2.3 Listar a espécies de triatomíneos utilizadas nos XD realizados;
2.3.4 Descrever a taxa de positividade para T. cruzi em triatomíneos usados no XD;
2.2.5 Listar as linhagens do T. cruzi provenientes dos estoques de hemocultura;
2.2.6 Atualizar as informações sobre a distribuição de T. cruzi no estado do Amazonas.
30
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Aspectos Éticos
Este estudo faz parte de um projeto maior sob título: “Doença de Chagas em
pacientes atendidos no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado, aprovado pelo comitê de ética da FMT-HVD sob número o número Nº
279.874 e CAEE: 13014013.3.0000.0005 e os aspectos éticos da pesquisa serão
considerados de acordo com a Resolução nº 196 de 10/10/96 da Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde, que estipula normas éticas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, garantido o sigilo dos
dados coletados dos inquéritos sorológicos já realizados.
3.2 Tipo de estudo
Estudo do tipo descritivo realizado com base em um levantamento de registros
de resultados de exames parasitológicos e detecção de T. cruzi em amostras de
pacientes com suspeita ou diagnostico parasitológico para DC.
3.3 Amostra
A amostra foi composta de todos resultados de exames parasitológicos
realizados em pacientes com suspeita ou diagnostico sorológico para DC desde o
início das atividades desenvolvidas no laboratório de entomologia da FMT-HVD até
julho de 2016.
Foi realizado um levantamento e analisados os dados de todos os registros em
livros e prontuários, contendo informações sobre os exames parasitológicos diretos e
indiretos.
Foram buscadas informações sobre qual o tipo de exame realizado, qual o
método, e no caso do xenodiagnóstico, buscou-se informações sobre a espécie e a
31
quantidade de triatomíneos utilizadas, o resultado encontrado, incluindo-se
informações sobre o tipo de cepa ou linhagem de T. cruzi detectada.
3.4 Critério de inclusão
Foram incluídos todos os registros que apresentavam informações dos casos
suspeitos ou confirmados para DC e que realizaram exame parasitológicos desde o
início das atividades do laboratório de entomologia no início da década de 1980 até
julho de 2016. Foram incluídas ainda as informações sobre o XD realizado em
pacientes do ambulatório, com suspeita ou confirmados para DC, encaminhados para
o centro de entomologia, que concordarem e assinarem o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido - (TCLE) ou Termo de Assentimento Livre e Esclarecido para
inserção dos dados nesse estudo.
3.5 Diagnóstico molecular
Foram incluídas todas as informações sobre a tipagem das linhagens de T. cruzi
das amostras dos pacientes chagásicos realizada por meio de biologia molecular. Nas
amostras cujas DTUs não estavam identificadas, realizou-se procedimentos utilizando
a Reação em cadeia da polimerase (PCR) e sequenciamento do gene que codifica a
subunidade II da Citocromo oxidase (COII).
3.6 Análise do polimorfismo do gene que codifica a subunidade II do citocromo
oxidase (CoII).
As amostras de isolados de hemocultura que não tinham idetificação de DTU
foram submetidas a tipagem genética mitocondrial através da análise do polimorfismo
do gene que codifica a subunidade II da citocromo oxidase (37). As reações de PCR
foram realizadas utilizando os primers:
TcMit 31 (5’ – TAAATAATATATATTGTACATGAG- 3’); TcMit 40 (5’ – CTRCATTGYCCATATATTGT- 3’).
Para cada reação da PCR foram utilizados 5ul de DNA, e as seguintes
condições de amplificação: um ciclo de desnaturação inicial de 94 ºC por 5 minutos
32
seguido de 35 ciclos de desnaturação a 94ºC por 30 segundos, 48ºC por 1 minutos
para o anelamento dos primers e 72ºC por 1 minutos para a extensão, finalizando com
um ciclo a 72ºC por 5 minutos para extensão final.
3.7 Sequenciamento
Os produtos amplificados na PCR foram levados ao sequenciamento utilizando
Big Dye Terminator v.3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems). As sequências
obtidas foram montadas e alinhadas com as sequências padrões obtidas no GenBank
(http.//www.ncbi.nlm.nih.gov). Foram utilizadas as seguintes cepas padrão: TcI (Silvio
X10 cl4), TcII (Esmeraldo cl3), TcIII (M6241 cl6), TcIV (CANIII cl1), TcV (Mn cl2) e
TcVI (CL Brener). A edição das sequências nucleotídicas foi feita utilizando-se o
programa de informática BioEdit version 7.0.5.2 (104).
3.8 Analises dos dados
A partir dos dados coletados foi construído um banco de dados no aplicativo
Excel Versão 2013 para Windows®. Foi realisado estatistica descritivas para verificar
os percentuais.
33
4. RESULTADOS
4.1 Caracterização da população quanto à procedência, forma clínica, método
parasitológico realizado dos pacientes atendidos na FMTHDV.
Foram encontrados 909 registros de 5 tipos de exames parasitológicos sendo,
Hemocultura (HC) 129/909(14%); Xenocultura (XC) 127/909(14%); Xenodiagnóstico
(XD)447/909(49%); Gota espessa (GE)106/909(12%) e PCR 100/909(11%),
realizados a partir de 1983 referentes ao atendimento de 399 pacientes, com suspeita
ou diagnóstico sorológico para DC (Figura 7). Destes 190/399 (47%) são pacientes
chagásicos; 170/190 (89%) procedentes de 22 dos 62 Municípios do estado do
Amazonas (Figuras 8); 20/19 (11%) de 7 estados brasileiros.
Figura 7: Quantitativo de exames parasitológicos realizados no a partir de 1983 até 2016 na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado.
2
1
3
6
1
6
5
9
3
6
1
8
6
5
9
3
6
1
129/909(14%)
127/909(14%)
447/909(49%)
106/909(12%)
100/909(11%)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
HC XC XD GE PCR
34
Figura 8: Mapa demonstrando a distribuição dos pacientes com DC no Estado do Amazonas atendidos na FMT-HVD entre 1983 a 2016.
4.1.1 Distribuição dos casos de DC quanto à forma clínica, período e sexo
Foram identificados 119/190 (63%) pacientes chagásicos agudos e 71/190
(37%) pacientes chagásicos crônicos. Observou-se aumento no número de registros
nas duas formas clinicas da DC a partir de 2004 (Figura 9).
Os numerais ao lado de cada município correspondem a localização geográfica no mapa.
DISTRIBUIÇÃO POR MUNICÍPIO DOS CASOS DE DCA E DCC NO AMAZONAS
35
Com relação a faixa etária observou-se maior registro em pacientes do sexo
masculino nas duas formas clinicas da DC; na DCA registrou-se casos em todas as
faixas etárias desde crianças com menos de 1 ano até adultos acima de 60 anos
(Figura 10); na DCC houve registro a partir de 18 anos até acima de 60 anos no sexo
masculino (Figura 11).
Figura 9: Distribuição dos pacientes por sexo/faixa etária e forma clínica (DCAF – Doença de Chagas aguda feminino; DCAM – Doença de Chagas Aguda Masculino).
1981 a1984
1985 a1988
1989 a1992
1993 a1996
1997 a2000
2001 a2004
2005 a2008
2009 a2012
2013 a2016
DCA 1 0 1 1 1 10 47 31 27
DCC 1 0 3 0 0 2 10 45 10
-10
0
10
20
30
40
50DCA DCC
Figura 8: Distribuição dos pacientes chagásicos atendidos na MTHDV de acordo com as formas clínicas e período.
0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 > de 60
DCA F 4 10 8 7 6 5 5
DCA M 13 16 13 13 7 6 6
0
5
10
15
20
25
30
№de P
acie
nte
s
36
Figura 11: Distribuição dos pacientes por sexo/faixa etária e forma clínica (DCCF – Doença de Chagas Crônica/Feminino; DCCM – Doença de Chagas Crônica Masculino.
4.1.2 Métodos parasitológicos utilizados e a positividade para T. cruzi entre os
pacientes chagásicos.
Foram encontrados 536/909 (59%) exames realizados em pacientes chagásicos
agudos ou crônicos. Nos casos de DCA registrou-se um total de 388/536 (72%) exames
realizados, o exame que apresentou maior positividade nesta forma clínica foi a PCR 61/62
(98%), seguida da HC com 71/75 (95%); GE 90/101 (89%); XD com 73/93 (78%); XC 17/57
(30%) (Figura 12). Nos casos de DCC encontrou-se 148/536 (28%) de exames realizados;
destes, o que apresentou maior positividade foi a PCR com 13/38 (34%), seguido do XD
11/71 (15%); e HC 2/18 (11%) (Figura 11).
0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 > de 60
DCC F 0 3 7 6 5 5 0
DCC M 0 1 14 7 8 8 7
0
5
10
15
20
25
№.
de P
acie
nte
s
37
Figura 10: Figura Distribuição dos exames parasitológicos realizados em pacientes com DCA.
Figura 11: Figura Distribuição dos exames parasitológicos realizados em pacientes com DCC.
4.2 Espécies de triatomíneos utilizadas no XD e seus estádios.
No período de 1983 até 2016 foram usadas 11.486 ninfas de 5 cinco espécies
de triatomíneos nos 447 exames XD realizados (Figura 7). Observou-se maior número
de ninfas utilizadas foi de III estadio com 7.833/11.486 (68%); e o Triatoma infestans,
foi a espécie mais utilizadas com um total de 5.910/7.833 (75%), sendo ninfas de III
estadio. (Tabela 1).
4/7
5(5
%)
71
/75
(95
%)
40
/57
(70
%)
17
/57
(30
%)
20
/93
(22
%)
73
/93
(78
%)
11
/10
1(1
1%
)
90
/10
1(8
9%
)
1/6
2(2
%)
61
/98
%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos
HC XC XD GE PCR
16
/18
(89
%)
2/1
8(1
1%
)
21
/21
(10
0%
)
0
60
/71
(85
%)
11
/71
(15
%)
0 0
25
/38
(66
%)
13
/38
(34
%)
0
10
20
30
40
50
60
70
Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos
HC XC XD GE PCR
Qtd
. do m
éto
do p
ara
sitoló
gic
o
16
/18
(89
%)
2/1
8(1
1%
)
21
/21
(10
0%
)
0
60
/71
(85
%)
11
/71
(15
%)
0 0
25
/38
(66
%)
13
/38
(34
%)
0
10
20
30
40
50
60
70
Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos
HC XC XD GE PCR
Qtd
. do m
éto
do p
ara
sitoló
gic
o
38
Tabela 1: Lista de espécies de triatomíneos por estagio evolutivo utilizadas no XD de pacientes com suspeita ou diagnostico positivo para DC entre 1983-2016
ESPÉCIE DE TRIATOMÍNEO III III-IV IV Total geral
Triatoma maculata 10 16 0 26
Rhodnius robustus 20 162 90 272
Panstrongylus megistus 203 215 80 498
Rhodnius prolixus 1040 40 5 1085
Triatoma infestans 5910 2750 40 8700
Rhodnius prolixus e Rhodnius robustus 200 20 220
Panstrongylus megistus e Triatoma infestans 50 235 0 285
Rhodnius prolixus e Triatoma infestans 400 0 0 400
Total 7833 3438 215 11486
A partir dos 447 XD realizados, foi possível verificar em 163/447(36%) a
positividade das espécies utilizadas no exame, sendo registrada com maior valor a
espécie Triatoma infestans com uma positividade de 50/92 (54%) para os casos de
DCA (Figura 12); e 6/71 (8%) para os casos de DCC (Figura 13). Observou-se também
que nos XD realizados com duas espécies simultaneamente nos casos de DCA e DCC
houve uma variação entre 2% e 1% de infecção por T. cruzi, respectivamente (Figuras
12 e 13).
39
Figura 12: Lista de espécies de triatomíneos que positivaram para formas flageladas de T. cruzi no XD realizado em pacientes com DCA.
Figura 13: Lista de espécies de triatomíneos que positivaram para formas flageladas de T. cruzi no nos XD realizados em pacientes com DCC.
0
2/9
2(2
%)
7/9
2(8
%)
9/9
2(1
0%
)
50
/92
(54
%)
2/9
2(2
%)
2/9
2(2
%)
1/9
2(1
%)
0 1/9
2(1
%)
3/9
2(3
%)
1/9
2(1
%)
13
/92
(14
%)
0 1/9
2(1
%)
0
0
10
20
30
40
50
60
Triatomamaculata
Rhodniusrobustus
Panstrongylusmegistus
Rhodniusprolixus
Triatomainfestans
Rhodniusprolixus eRhodniusrobustus
Panstrongylusmegistus eTriatomainfestans
Rhodniusprolixus eTriatomainfestans
DCA
POSITIVO NEGATIVO
1/7
1(!
%)
1/7
1(!
%)
1/7
1(!
%)
1/7
1(!
%)
6/7
1(8
%)
0 1/7
1(!
%)
00 0 1/7
1(!
%)
5/7
1(7
%)
52/7
1(7
3%
)
1/7
1(!
%)
1/7
1(!
%)
0
0
10
20
30
40
50
60
Triatomamaculata
Rhodniusrobustus
Panstrongylusmegistus
Rhodniusprolixus
Triatomainfestans
Rhodniusprolixus eRhodniusrobustus
Panstrongylusmegistus eTriatomainfestans
Rhodniusprolixus eTriatomainfestans
DCC
POSITIVO NEGATIVO
40
Em relação ao número de exames XD realizados por paciente, dos 399
pacientes que realizaram algum exame parasitológico, 372/399(93%) realizaram XD,
destes observou-se que 331/372 (89%) pacientes realizaram uma única vez; e demais
quantitativos estão distribuídos em 2,3,4,5 e até 6 exames XD realizado por um
paciente, e dentre as repetições dos XD não houve positividade (Figura 14).
Figura 14: Distribuição dos pacientes por número de XD realizado entre 1983-2016.
4.3 Análise do gene mitocondrial COII
A PCR do gene que codifica COII, mostrou uma faixa de amplificação de 400pb
amplificados em 34 isolados (Figura 15). O sequenciamento e a análise filogenética
do gene que codifica a cepa de referência COII Silvio 10X mostraram que a infecção
aguda de casos isolados foi causada pela DTU TcI e Z3 (TcIII/TcIV) em diferentes
localidades do Estado do Amazonas, e nas amostras proveniente do surto de Carauari
identificou-se a DTU Z3 (TcIII/IV) foi a predominantemente.
4.3.2 Resultado das linhagens de amostras dos pacientes com DC mantidas em
cultura.
A partir de 2009 foram identificadas as linhagens de T. cruzi proveniente de
amostras de isolados de T. cruzi mantidos em HC de pacientes com DCA do Estado
do Amazonas. Assim, das 75 amostras de HC provenientes de pacientes chagásicos
agudos, armazenadas no laboratório do Centro de Entomologia da FMT- HDV, 70/75
33
1/3
71
(89
%)
23
/371(6
%)
9/3
71(2
%)
5/3
71(1
%)
2/3
71
(1%
)
2/3
71
(1%
)
0
50
100
150
200
250
300
350
1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 vezes 6 vezes
41
(93%) já haviam sido sequenciadas, onde, 36/70(52%) são identificadas como DTU
TcIV; e 3/70(4%) identificadas como TcI (Anexo A), estes resultados foram publicados
por Monteiro e col. (2012) (105). A partir deste estudo, foram sequenciadas amostras
estocadas que ainda não haviam sido sequenciadas, sendo 23/70(33%) identificados
como Z3 (TcIII/IV); e 8/70(11%) como TcI (Anexo B).
4.3.3 Haplótipos
A análise das sequências COII indica a presença de cinco Haplótipos, sendo:
TcI-COII1, TcI-COII2, TcI-COII3 e TcIII/IV-CII1, estes já descritos em estudos
realizados no Estado do Amazonas (40); e o Haplótipo TcIII-IVCOII5 ainda não
descritos no Estado do Amazonas (Figura 15).
4.3.4 Atualização da distribuição geográfica das DTU’s de T. cruzi no estado do
Amazonas que determinaram a DCA.
Nesse trabalho foram acrescentados 6 municípios (Anamã, Carauari, Careiro
Castanho, Eirunepé, Nova Olinda do Norte, Tefé), do estado do Amazonas com
registro de ocorrência de T. cruzi (Figura 16) causando a DCA, onde as DTU’s
identificadas foram TcI e Z3 (TcIII/TcIV). Conhecia-se a ocorrência de TcI e TcIV
causadores da DCA nos municípios, Apuí, Coari, Manaus e Santa Izabel do Rio Negro.
42
Casos isolados da DCA provenientes de 8 municípios distintos.
Surto da DCA município de Carauari-AM, 2015.
Figura 15: Árvore filogenética mostrando a distribuição de isolados de T. cruzi do surto de DCA no município de Carauari-AM e de outros municípios de casos isolados, com base no sequenciamento do gene que codifica a subunidade II da citocromo oxidase.
43
Figura 16: Distribuição geográfica das DTU’s de T. cruzi no estado do Amazonas que determinaram a DCA.
44
Figura 19: Representação de Haplótipos de T. cruzi identificados como DTU TcI e TcIII, identificados por sequenciamento da citocromo oxidase Subunidade II.
45
5. Discussão
5.1 Aspectos gerais da DC no Estado do Amazonas de 1983 a 2016
Nesse estudo insere-se informações registradas ao longo dos últimos 30 anos
sobre o atendimento realizado na FMT-HDV, aos pacientes com suspeita ou
diagnóstico confirmado para DCA e DCC. Observou-se que houve aumento do
número de casos principalmente agudos nos últimos 10 anos, sendo a grande maioria
detectados pelo serviço de atendimento à malária.
O número de casos crônicos também tem aumentado ao longo dos anos,
detectados principalmente através inquéritos sorológicos realizados pela FMT-HVD
entre 2007-2012 (106), bem como pelo serviço de ambulatório criado na infectologia
e cardiologia (4, 107-109).
Houve registro de pessoas naturais de outros estados brasileiros endêmicos
para DC o que representa a possibilidade da infecção ter sido adquirida em seus
estados de origem, conforme já descrito por Coura et al (1994)(88), sobre o fluxo
migratório descontrolado de populações humanas e animais domésticos já infectados
com Trypanosoma cruzi de áreas endêmicas da DC para a Amazônia com
possibilidade de risco para endemicidade da DC neste estado. Entretanto não se
pode descartar a possibilidade de que esses casos sejam todos autóctones da região,
uma vez que a maioria dos pacientes desse estudo são naturais de áreas rurais de
diversas localidades do estado do Amazonas, tanto da capital quanto do interior, bem
como do estado do Pará.
As duas formas clínicas da DC foram observadas em diferentes faixas etárias e,
entre as crianças acometidas com a DCA, a transmissão oral tem sido a forma mais
frequente. É importante lembrar que o consumo de suco de frutas silvestre como açaí
e bacaba faz parte da dieta alimentar da população amazônica, sendo o principal
veículo para transmissão do T. cruzi ao homem na Amazônia Brasileira.
O acometimento de adultos do sexo masculino jovem pode estar relacionado a
exposição dessas pessoas ao ciclo silvestre do parasito uma vez que entre as
46
atividades laborais desenvolvidas grandes partes atuam como agricultores,
observação feita por Magalhães et al (2010) para a DCC (110).
Com a realização desse estudo foram identificadas informações sobre exames
parasitológicos, empregados ao longo dos anos em pacientes tanto com suspeita
quanto com diagnóstico para DC. A HC foi o exame mais sensível nos diagnósticos
realizados na FMT-HDV, apresentando alta taxa de positividade 95%, seguida da GE
com 89% de positividade. Porém, se faz necessário relatar que a GE é o padrão ouro
para o diagnóstico da DCA, pois é um método bastante sensível quando a parasitemia
está alta e foi escolhido entre as estratégias estabelecidas para a detecção de casos
agudos na Amazônia (2).
E no Estado do Amazonas a GE é o principal meio de identificação dos casos
de DCA, e o fato da HC apresentar-se neste estudo mais sensível está relacionado a
falta da manutenção de um fluxo de atendimento dos casos agudos, oriundos
principalmente de surtos ocorridos no interior do estado e ao ser referenciado para
FMT-HDV algumas informações não são disponibilizadas, pois o prontuário fica na
sede do município de ocorrência do caso.
Assim, a partir de 2004 quando foi realizado o primeiro treinamento de
microscopistas que atuam no diagnóstico da malária para investigar além de
plasmódios nas formas flageladas, pesquisar também formas flageladas de T. cruzi.
A partir disso, pode ser observado o aumento no número de casos notificados, e
consolidando essa ferramenta como forma de vigilância na detecção dos casos, o que
muito contribuiu para o rastreamento da DCA na região. Com isso, estabeleceu-se a
vigilância de forma continua para detecção da DCA e assim evitar formas graves da
DCA. Como afirma Barbosa et al. (2015) (111), a estratégia de vigilância para casos
agudos no Estado do Amazonas é a detecção de casos por gota espessa, técnica
recomendada para o Diagnóstico de malária, doença endêmica na Amazônia,
constituindo uma solução oportuna aplicável inclusive na detecção de casos agudos
assintomáticos. Para isso é essencial que os microscopista de instituições públicas ou
unidades de saúde sejam treinados e capacitados para detectar o T. cruzi.
Durante a realização do XD observou-se uma variação da quantidade, estádios
da ninfa e a espécie utilizada para execução do exame. A espécie T. infestans foi
47
utilizada mais vezes e consequentemente a que mais positivou no XD em pacientes
tanto com a DCA quanto a DCC. A predominância dessa espécie deve-se ao fato de
que durante muito tempo foi a única opção de uso para esse exame por ser a única
espécie da colônia estabelecida no laboratório de entomologia da FMTHDV.
Entretanto por não ser uma espécie nativa de ambientes silvestres e não ocorrer na
Amazônia nos últimos anos, foi ampliada a inclusão de outras espécies de
triatomíneos na colônia estabelecendo-se a criação de espécies nativas da região
Amazônica para ampliar a possibilidade de detecção desse parasito, como por
exemplo Rhodnuis robustus e Rh. prolixus.
Nos registros encontrados sobre o XD referentes ao número de vezes que cada
paciente realizou o exame XD, 89% dos pacientes realizaram o XD uma única vez e
os demais realizaram XD mais de uma vez, variando entre 2 e 6 vezes. Esse resultado
quantifica a constância dos pacientes na realização do seguimento clinico,
possibilitando a detecção precoce de acometimento cardíaco forma grave da DC uma
vez que no seguimento clínico os pacientes são submetidos aos exames
cardiológicos.
5.2 Diversidade genética dos isolados de T. cruz na Amazônia Brasileira
Na Amazônia Brasileira existem poucos estudos a respeito da variabilidade
genética do T. cruzi, especialmente com isolados de humanos. Atualmente sabe-se
que que a DTU TcI é capaz de ocasionar surtos de DCA no estado do Pará(112) e
TcIV no estado do Amazonas, e TcI está presente nos casos isolados e em pacientes
chagásicos crônicos(40, 78). Este estudo demonstra que as DTU’s TcIII/IV foram
predominantes entre os isolados de T. cruzi provenientes do surto de Carauari em
2015, evidenciando que estas DTU’s podem desencadear surtos da DC no Amazonas.
E nos estoques de T. cruzi provenientes dos casos isolados, a DTU encontrada foi a
TcI, sendo casos oriundos de 6 municípios distintos do estado do Amazonas, ficando
evidente a ampla distribuição desta DTU. Resultados esses reforçam o que os
pesquisadores da FMTHDV já haviam demonstrado em estudos anteriores (40), (105).
Assim, é evidente a grande importância destas DTU’s na infecção de seres humanos
no Estado do Amazonas. E urgente a necessidade de novos estudos que possam
48
mapear a distribuição das DTU’s circulantes no Estado do Amazonas e relacionar com
as manifestações clínicas dos pacientes chagásicos, com vistas a prestar assistência
de forma integral aos pacientes chagásicos no Estado do Amazonas.
Com o mapeamento da distribuição do perfil genético do T. cruzi circulante no
Amazonas, foi possível verificar o distanciamento geográficos dos municípios
envolvidos nos casos de DCA, que levanta o questionamento de qual o principal
reservatório que envolve o homem neste ciclo de transmissão oral na Amazônia
ocidental; e se existe outras fontes concretas de contaminação para além do consumo
de açaí, pois até o momento os estudos sugerem que o açaí é a principalmente fonte
de contaminação oral da DCA no Estado do Amazonas. No entanto, os fatores
culturais nesta região são marcantes e influenciadores nos hábitos de
vida/alimentares da população. Assim, é emergente novos estudos que tratem da
epidemiologia genética das cepas circulantes no Estado do Amazonas e sua relação
com as manifestações clínicas agudas ou crônicas, principalmente aos indivíduos
acometidos pela TcI, pois estudo recente evidenciou que esta DTU pode ocasionar
manifestações crônicas (78).
5.3 Considerações finais
Esse trabalho deixa claro a importância do Centro de entomologia da FMT-
HDV, no suporte ao diagnóstico da DC no Amazonas, e registra a existência de um
importante acervo com informações sobre os pacientes chagásicos atendidos ao
longo dos anos. Embora esse dado nunca tivesse sido organizado de forma
sistemática a partir da compilação e organização de todas essas informações
realizadas nesse estudo, tem-se o conhecimento do que já foi realizado até o período
do estudo. Ficou evidente a necessidade de estabelecimento de um fluxo
sistematizado para o atendimento dos pacientes chagásicos ou com suspeita da
infecção que irão realizar exames nesse laboratório; considerando o aumento
expressivo que vem acontecendo no número de casos de DCA e DCC bem como a
possibilidade de ampliação na detecção de T. cruzi e dessa doença na região
Amazônica.
49
Existe a necessidade da ampliação do conhecimento da DC no Estado do
Amazonas sobre as propriedades biológicas da DTU TcI e TcIII/IV, uma vez que todas
são capazes de ocasionar DC. Pois, estas DTUS podem desempenhar importante
papel na patogênese da DC e na resposta terapêutica à quimioterapia específica na
Região Amazônica; representa um desafio para futuras investigações (113). É
necessário impetrar estudos que possam realizar buscativa de todos os casos agudos
oriundos de surtos e casos isolados diagnosticado pela FMT-HDV ao longo dos anos,
com vistas à investigar manifestações/alterações cardíacas ou digestivas, tornando-
se emergente relacionar ao tipo de DTU sequenciada.
50
6. CONCLUSÃO
1. O Estado do Amazonas ao longo dos anos vem registrando o aumento do número de
casos de DCA e DCC;
2. A população acometida é composta na sua maioria por adultos jovens do sexo
masculino;
3. Os pacientes chagásicos são oriundos de diversas localidades do Estado do Amazonas,
tanto da capital quanto do interior, assim como de outros estados brasileiros;
4. Os métodos parasitológicos realizados para detecção de T. cruzi utilizados foram
Hemocultura, Xenodiagnóstico, Xenocultura, Gota espessa, Cultura em camundongo;
5. Dos métodos parasitológicos utilizados para diagnostico da DCA no estado do
Amazonas, a HC e GE foram as mais sensíveis, apresentando alta taxa de positividade
em detrimento aos outros métodos parasitológicos utilizados ao longo de 30 anos;
6. A espécie de triatomíneo mais utilizada no XD, e que mais positivou para T. cruzi, foi o
T. infestans em pacientes tanto com a DCA quanto a DCC;
7. Quanto as linhagens circulantes no estado Amazonas TcIII/IV são detectadas nos casos
agudos por transmissão oral e TcI é detectada nos casos isolados;
8. Ampliou-se a distribuição das DTU’s no estado do Amazonas com a inclusão de 6 novos
municípios.
51
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ANEXO A – Tabela com DTU’s identificadas em 2012
Tabela 2: Lista de DTU`s provenientes de isoladas de T. cruzi de seres humanos sequenciado em 2012 (105).
ESTOQUES DE T. cruzi DO ESTADO DO AMAZONAS SEQUENCIADOS EM 2012
AMOSTRA LOCAL CASO DTU MÉTODO DE ISOLEMENTO
AM01 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM02 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM03 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM04 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM05 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM06 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM07 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM08 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM09 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM10 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM11 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM12 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM13 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM14 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM15 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM16 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM17 Coari Surto TcIV Hemocultura
AM18 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM19 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM20 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM21 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM22 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM23 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM24 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM25 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM26 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM27 Coari Surto TcIV Xenodiagnóstico
AM36 Manaus Caso isolado
agudo TcI Xenodiagnóstico
AM49 Coari Caso isolado
agudo TcI Hemocultura
AM50 Coari Caso isolado
agudo TcI CSF cultura
AM52 Apuí Caso isolado
agudo TcIV Xenodiagnóstico
AM62 Santa Isabel do Rio Negro Surto TcIV Hemocultura
AM63 Santa Isabel do Rio Negro Surto TcIV Hemocultura
AM64 Santa Isabel do Rio Negro Surto TcIV Hemocultura
AM65 Santa Isabel do Rio Negro Surto TcIV Hemocultura
AM66 Santa Isabel do Rio Negro Surto TcIV Hemocultura
AM67 Santa Isabel do Rio Negro Surto TcIV Hemocultura
AM68 Santa Isabel do Rio Negro Surto TcIV Hemocultura
AM69 Santa Isabel do Rio Negro Surto TcIV Xenodiagnóstico
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ANEXO B – Tabela com DTU’s identificadas em 2016
Tabela 3: Lista de DTU`s provenientes de isoladas de T. cruzi de seres humanos sequenciado em 2016.
ESTOQUES DE T. cruzi DO ESTADO DO AMAZONAS SEQUENCIADOS EM 2016
AMOSTRA LOCAL CASO DTU MÉTODO DE ISOLAMENTO
XD01 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
XD02 Nova Olinda do Norte Caso isolado agudo TcI Hemocultura
XD03 Manaus Caso isolado agudo TcI Hemocultura
AM 03* Coari Surto TcIV Hemocultura
AM 04* Coari Surto TcIV Hemocultura
AM 19* Carauari Surto TcIV Hemocultura
AM 72 Santa Isabel do Rio
Negro Caso isolado agudo TcI Hemocultura
AM 73 Anamã Caso isolado agudo TcI Hemocultura
AM 78 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 79 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 80 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 81 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 82 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 83 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 84 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 85 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 87 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 88 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 89 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 130 Coari Caso isolado agudo TcI Hemocultura
AM 135 Tefé Caso isolado agudo TcIII/IV Hemocultura
AM 137 Eirunepé Caso isolado agudo TcIII/IV Hemocultura
AM 138 Nova Olinda do Norte Caso isolado agudo TcIII/IV Hemocultura
AM 139 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 140 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 141 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 142 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 143 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 144 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 145 Carauari Surto TcIII/IV Hemocultura
AM 146 Careiro Castanho Caso isolado agudo TcIII/IV Hemocultura
AM 147 Tefé Caso isolado agudo TcI Hemocultura
AM 148 Manaus Caso isolado agudo TcI Hemocultura
AM 149 Nova Olinda do Norte Caso isolado agudo TcI Hemocultura
*Amostras sequenciadas por Monteiro et al em 2012.
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ANEXO C – PROJETO
Esta pesquisa está vinculada ao Projeto de Pesquisa intitulado como: Doença
de Chagas em pacientes atendidos no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical
Dr. Heitor Vieira Dourado, sob o CAAE:13014013.3.0000.0005. Instituição
Proponente: Diretoria de Ensino e Pesquisa – DENPE. Patrocinador Principal:
Diretoria de Ensino e Pesquisa – DENPE. Número do Parecer: 279.874 Data da
Relatoria: 10/05/2013.
61
APÊNDICE A – FICHA CLÍNICA: Projeto Chagas – FMTHVD
Nome: ___________________________Sexo: ___Idade: _______Registro: ____________ Endereço: _________________________________________________________________ Ponto de ref.______________________________________________________________ Natural: ___________________________________________________________________ Procedente: _______________________________________________________________ Atividade atual: _____________________________________________________________ Atividade (s) anterior (es):_____________________________________________________ Código projeto: ____________________Médico responsável: ________________________ Data: ___ / ___ / _____ Bolsista (nome e ass.): _______________________________________________________ Dados Epidemiológicos Como chegou ao ambulatório FMTHVD: 0- HEMOAM 1- Encaminhado por serviço de cardiologia 2- busca ativa 3 – outro (espeficar): ____________________________________ Conhece o barbeiro: 0-não 1-sim Já viu o barbeiro nas proximidades de casa: 0-não 1-sim Tem hábito de adentrar a mata (caçar, pescar, pernoite, lazer etc): 0-não 1-sim Tem hábito de comer carne de caça: 0-não 1-raramente 2-frequentemente Tem hábito de consumir sucos de palmeiras (babaçu, bacaba, açaí): 0-não 1-raramente 2-Frequentemente Já morou/mora em casa próximo da mata: 0-não 1-sim Trabalha/trabalhou em atividade de extrativismo ou agricultura: 0-não 1-extrativismo 2-agricultura 3- ambos Percebe a presença de mucuras próximo da casa: 0-não 1-sim ANAMNESE Queixa principal: ____________________________________________________________ Fumante: (1) sim (2) não. Quanto por semana? ___________________________________ Ingere bebidas álcoolicas? (1) de alto teor (cachaça, conhaque...) (2) de baixo teor (cerveja, vinho...) (3) nada Quanto por semana? _________________________________________________________ Alergias medicamentosas: ____________________________________________________ Você faz exercício físico? (1) leve (andar a pé distâncias curtas sem carregar peso), (2) moderado (intermédio entre 1 e 3), (3) intenso (carregar pedras, trabalhar no machado...) Doenças atuais: (1) Diabete (2) Hipertensão Outras____________________________________________________________________ Uso de medicação atual: ____________________________________________________ Sintomatologia respiratória (dispneia, quase sempre aos esforços, ortopnéia, etc.): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
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Sintomatologia cardiovascular (fadiga aos esforços, astenia, palpitações, tonturas, vertigens, lipotimia, síncope, escurecimento da vista, confusão mental, dor precordial de características anginóides ou não, edema de membros inferiores, manifestações tromboembólicas pulmonares ou sistêmicas, etc.): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Disfagia com comida fria? (1) sim (2) não Disfagia com comida seca? (1) sim (2) não Precisa água para engolir alimentos? (1) sim (2) não Regurgitação? (1) sim (2) não Odinofagia (durante a ingestão de alimentos)? (1) sim (2) não Pirose (ardor, queimação...)? (1) sim (2) não Dor esofagiana retroesternal (independente das refeições, espontânea, urente, constritiva...)? (1) sim (2) não Soluço? (1) sim (2) não Tosse? (1) sim (2) não Náuseas? (1) sim (2) não Sialose (hipersalivação)? (1) sim (2) não Obstipação intestinal? (1) sim (2) não Nº evacuações por mês: ___ Meteorismo? (1) sim (2) não Distensão abdominal? (1) sim (2) não Disquezia (dificuldade para evacuar)? (1) sim (2) não Diarreia? (1) sim (2) não Sensação de peso no hipocôndrio direito? (1) sim (2) não Dores no hipocôndrio direito? (1) sim (2) não Sensação de peso na região epigástrica? (1) sim (2) não Dores epigástricas? (1) sim (2) não Sintomatologia urinária (disúria, polaquiúria, tenesmo, hematúria, oligúria): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ DUM (sexo feminino): ___ / ___ / ___ EXAME FÍSICO Peso: ____________ Altura: ____________ IMC [Kg/(altura em metros)2]: _____________ Temperatura axilar: (1) <37º (2) 37-38º (3) >38º Pulso: ______ bpm (1) regular (2) irregular PA sistólica: ______ mm Hg PA diastólica: ______ mm Hg Estado Geral (astenia, anorexia, desnutrição, obnubilação com sudorese e pele fria...): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Coloração mucocutânea: (1) Normal (2) Palidez (3) Cianose (4) Outra: ________________ Hidratação mucocutânea: (1) Normal (2) Desidratação Sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral elástico, indolor, de coloração róseo-violácea, com adenopatias pré-auriculares, parotídeas ou submaxilares...)? (1) sim (2) não Chagoma (lesão em partes descobertas, sobrelevada, eritematosa, dura, pouco dolorosa, com linfonodos satélites, etc.)? (1) sim (2) não Edema subcutâneo (localizado ou generalizado, com ou sem insuf. Cardíaca)? (1) sim (2) não Características: ________________________________________________________
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__________________________________________________________________________ Adenopatias? (1) sim (2) não características (hipertrofia leve ou moderada, não aderentes aos planos contíguos, isoladas, indolores...): __________________________________________________________________________ Hipertrofia parótidas: (1) sim (2) não Ictus cordis: (1) desviado (2) normal Características do desvio: _______________________ Ingurgitação jugular (a 45º.)? (1) sim (2) não Bulhas: (1) normofonéticas (2) hipofonéticas Desdobramento B2 (foco pulmonar): (1) sim (2) não Nº de extra-sístoles por minuto: ________________ Sopro: (1) sim (2) não Características do sopro (proto, meso, tele ou pan-sistólico, diastólico, focalidade mitral, tricúspide, aórtica ou pulmonar, etc.): ___________________________________________ __________________________________________________________________________ Sinais respiratórios (estertores finos e crepitantes nas bases, ortopnéia, etc.):__________ __________________________________________________________________________ Distensão abdominal (abdome globoso, assimétrico...)? (1) sim (2) não Timpanismo na percussão abdominal (presença de gases na alça dilatada, no hipocôndrio esquerdo se houver retenção de gases no ângulo esplênico do colo, etc.)? (1) sim (2) não Palpação de fecaloma (tumor inelástico, que cede à compressão sem retornar à sua forma primitiva...)? (1) sim (2) não Hepatomegalia? (1) sim (2) não Quantos cm abaixo da reborda costal direita? ___ Consistência alterada? (1) sim (2) não Superfície lisa? (1) sim (2) não Esplenomegalia? (1) sim (2) não Quantos cm abaixo da reborda costal esquerda? ___ Consistência alterada? (1) sim (2) não Superfície lisa? (1) sim (2) não Alteração do SNC? (1) sim (2) não Qual/Quais (rigidez de nuca, convulsões generalizadas, focalidade neurológica, etc.): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Alteração dos reflexos osteotendinosos? (1) sim (2) não Alteração da sensibilidade superficial? (1) sim (2) não Alterações do sistema neurovegetativo (obnubilação com sudorese e pele fria...)? (1) sim (2) não Outros: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Exames complementares (indicar quais foram feitos e o resultado
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Parasitológico: GE ( ) Direto á fresco ( ) Strout ( ) PCR ( ) Cultura ( ) XD ( ) Sorologia: RIFI ( ) ELISA ( ) Hemaglutinação ( ) Western blot ( ) PCR ( ) ECG: _____/_____/_____ Laudo: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Xenodiagnóstico: _________________________________________________________ Rx: ______________________________________________________________________ Demais exames Bioquímica ( ) Hemograma ( ) EAS ( ) EPF ( ) Indicação de tratamento (MS – Brasil):
1. Formas agudas 2. Crianças com formas crônicas 3. Formas indeterminadas e cardíaca incipiente 4. Digestiva com coração normal 5. Transplante de órgão 6. Imunocomprometidos (Reativação) 7. Formas crônicas com diagnóstico recente
Outros: ____________________________________ Benzonidazol: _____________________________________ Nifurtimox: ________________________________________ Benzonidazol: apresentação = comprimidos de 100 mg a. Adultos: 5 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias; b. Crianças: 5-10 mg/kg/dia por via oral durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias. Nifurtimox: apresentação = comprimidos de 120 mg c. Adultos: 8-10 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90 dias, em três tomadas diárias d. Crianças: 15mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90 dias, em três tomadas diárias.
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APÊNDICE B –T ermo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
Título: “Seguimento dos casos de pacientes chagásicos atendidos em um centro de referência em Manaus, Amazonas, Brasil: Série Histórica”
Investigador: Jorge Augusto de Oliveira Guerra Instituição: FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO N.º de protocolo: Patrocinador: FMTHVD/FAPEAM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O abaixo assinado ou sob responsabilidade do seu parente próximo abaixo identificado, declara estar ciente após ter lido ou ouvido o presente Termo de Consentimento que lhe informa o seguinte:
I. Que está sendo convidado a participar de um estudo que tem por finalidade avaliar os casos de Doença de Chagas atendidos na FMTHVD;
II. Que a Doença de Chagas é uma doença comum no Brasil, mas na região Amazônica somente agora começou a aparecer em maior número de casos, caracterizando uma doença emergente, ou seja, uma nova doença para a região, se apresentando regularmente com um determinado número de casos por ano.
III. Que esta doença se caracteriza por apresentar casos agudos - com febre, fígado e baço aumentados e alterações cardíacas ou por formas crônicas - na maioria das vezes sem sintomas, ou com sintomas cardíacos como palpitações, cansaço fácil aos esforços e aumento do coração.
IV. Que na maioria das vezes os casos crônicos são descobertos por acaso, em exames de sangue ou em exames cardíacos de rotina.
V. Que a sua participação neste estudo é voluntária, assim como a sua recusa não haverá qualquer tipo de retaliação ou perda de benefícios a que o responsável ou meu dependente tenham direito;
VI. Que os riscos da pesquisa são baixos e incluem: retirada de sangue para exames, realização de xenodiagnóstico, Eletrocardiograma e Ecocardiograma do coração e eventualmente exames com utilização de contraste para avaliar a ocorrência de doença no intestino.
VII. Todos os procedimentos e seus riscos estão explicados em seguida. VIII. Que os benefícios de sua participação serão pelo conhecimento das formas
dessa doença presentes na Amazônia e como elas se manifestam nas pessoas e isso poderá beneficiar não só a mim como a muitos, já que a doença pode ser ou se tornar crônica e haver indicação de tratamento.
IX. Que, havendo concordância para a sua participação no estudo, se procederá às seguintes condutas:
1 - Preenchimento da ficha individual e um questionário (constando de dados relativos à doença);
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2 - Poderão ser coletados 05 ml de sangue da veia, com seringas descartáveis, para realização de testes sorológicos, e exames de rotina;
3 - Estes testes servem para avaliar se você é portador ou teve contato com o transmissor dessa doença. A retirada de sangue implica em dor pela picada da agulha no momento da coleta e pode acontecer hematoma (ficar roxo e infecionar) e;
4 - Em havendo suspeita da doença, para confirmação do diagnóstico se procederá a coleta de exames com os procedimentos recomendados pelo Ministério da Saúde através de sorologia, realização de Rx de tórax, Eletrocardiograma e Ecocardiograma do coração), além de exames contrastados, ou seja RX (onde precisarei ingerir pela boca um meio de contraste para evidenciar as alterações que possam estar presentes em seu intestino, caso eu apresente sintomas digestivos que possam estar relacionados com a doença, como constipação intestinal e dificuldades para engolir alimentos) podendo ocorrer alergia ao contraste, embora seja raro;
5 - No exame de sangue será feita pesquisa direta de Trypanosoma cruzi, o causador da doença, para saber qual o tipo do parasito e também Xenodiagnóstico;
6 - O Xenodiagnóstico é um exame de rotina em casos suspeitos de Doença de Chagas e é realizado na FMTHVD – Gerencia de Leishmaniose/Entomologia e é feito com vinte ninfas (filhotes de barbeiro criados em laboratório e livres de infecção, os quais ficarão picando a face interna do antebraço durante 30 minutos, e se alimentando de seu sangue, caso você seja portador da doença os parasitos irão se desenvolver nas ninfas – esse exame pode causa coceira e irritação em meus braços que regride em torno de 24 hs, e todos os cuidados serão tomados para diminuir isso (uso de creme anti alérgico no local – se necessário).
IV. Que, participando do estudo, você ou sua família não obterão quaisquer benefícios adicionais além dos já citados (diagnóstico da infecção e/ou doença), que entretanto estará contribuindo para o conhecimento da Doença de Chagas na Amazônia, podendo dessa forma beneficiar outras pessoas;
V. Caso ocorra algum dano decorrente de sua participação na pesquisa você terá direito a indenização ou ressarcimento de gastos, bem como assistência médica por parte da FMTHVD, conforme previsto no item V.6 da Resolução 196/99 da CONEP.
VI. O material de você retirado se destina apenas a esta pesquisa, mas que concorda que o material que porventura venha a sobrar, seja estocado e possa ser utilizado para outras pesquisas que envolvam o diagnóstico acompanhamento de casos e isolamento de cepas de Doença de Chagas na Região;
VII. Que concordando com a utilização posterior desse material, ele ficará armazenado em um biobanco, ou seja, em local específico, onde somente o pesquisador e as pessoas por ele autorizadas terão acesso, e que sua identidade será preservada, pois o material ficará identificado por código, do qual somente os pesquisadores envolvidos neste projeto tem conhecimento.
VIII. Que esse material possa ser reutilizado em pesquisas que envolvam a doença da qual você é portador, e de acordo com resoluções regulamentadoras de pesquisa do País e que quando, e caso, este material venha a ser reutilizado, haverá para você duas alternativas de consentimento:
• Conceder ao pesquisador o uso desse material sem precisar de
nova autorização
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• Ser contactado novamente para dar autorização a uma nova
pesquisa
IX. Que essas recomendações sobre a nova utilização do material são feitas mediante normas do conselho de Ética Nacional (Resolução 441 de maio de 2011).
X. Que posso retirar meu consentimento a qualquer momento assim como solicitar que o material estocado seja descartado.
XI. O projeto poderá ser encerrado caso ocorram efeitos adversos além dos esperados e que possam vir a lhe prejudicar;
XII. A participação neste estudo será confidencial e os registros ou resultados dos testes relacionados ao estudo serão mostrados apenas aos participantes e aos representantes da FMTHVD, bem como a autoridades normativas estaduais ou nacionais, com o objetivo de garantir informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos.
XIII. A identidade dos participantes permanecerá sempre em confiabilidade. O patrocinador assegura que isso acontecerá de acordo com as normas legais reguladoras de proteção nacionais ou internacionais;
XIV. Que o participante e seus familiares têm direitos aos esclarecimentos que julgarem necessários a qualquer período do desenvolvimento deste estudo e será notificado sobre qualquer nova informação relacionada. O Dr. JORGE AUGUSTO DE OLIVEIRA GUERRA, cujo número de telefone é 2127 3525, 9988 3215, terá disponibilidade para atender e esclarecer possíveis dúvidas dos participantes;
XV. Que o participante tem o direito de se retirar deste estudo a qualquer momento, sem qualquer retaliação, e também o direito de manter em seu poder cópia assinada deste documento;
XVI. Que caso ocorra algum prejuízo decorrente de sua participação neste estudo você terá direito a indenizações, pagamentos ou ressarcimento de gastos.
XVII. Que ressarcimento de gastos é a compensação financeira, exclusivamente de despesas devido a sua participação na pesquisa, inclusive de seus acompanhantes, quando necessário, tais como transporte e alimentação.
XVIII. Que indenização é a compensação devida a anular ou reduzir um dano, originado por decorrência de sua participação no estudo.
XIX. Que como sujeito da pesquisa terá acompanhamento pelo pesquisador responsável através das consultas médicas agendadas periodicamente e também direito a assistência médica e/ou aos recursos disponíveis na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, local e Instituição onde será realizada, caso haja alguma necessidade relacionada a procedimentos realizados em virtude da mesma.
XX. O participante tem o direito de se retirar deste estudo a qualquer momento, sem qualquer retaliação, e também o direito de manter em seu poder cópia assinada deste documento;
XXI. Por estar devidamente esclarecido sobre o conteúdo deste termo, livremente expressa seu consentimento e/ou do seu responsável para inclusão como participante nesta pesquisa.
Data: ....../....../......
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.............................................................................
.
...................... .............
Nome do paciente Idade sexo
Assinatura do paciente ou responsável: ....................................................................
Nome do pesquisador: JORGE AUGUSTO DE OLIVEIRA GUERRA
Assinatura do pesquisador........................................................
Impressão dactiloscópica
(p/ analfabeto)
Aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de
pesquisa e não há necessidade de me contactar para novo tremo de
consentimento.
Aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de
pesquisa, mas desejo ser contactado para assinar novo termo de
consentimento quando o material for reutilizado.
Não Aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de
pesquisa.
Ass. do paciente:
................................................................................Data.....................
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