universidade do estado do rio de janeiro centro biomédico...

Belchior Gomes Barreto Neto

Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo

aprazamento em prescrições de pacientes críticos

Rio de Janeiro

2010

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomédico

Faculdade de Enfermagem

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Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento em

prescrições de pacientes críticos

Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Enfermagem, Saúde e Sociedade.

Orientadora: Profª. Drª. Lolita Dopico da Silva

Rio de Janeiro

2010

CATALOGAÇÃO NA FONTE

UERJ/REDE SIRIUS/CBB

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial

desta dissertação.

________________________________________ _________________________

Assinatura Data

B273 Barreto Neto, Belchior Gomes.


prescrições de pacientes críticos / Belchior Gomes Barreto Neto. - 2010.

139 f.

Orientador: Lolita Dopico da Silva.

Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,

Faculdade de Enfermagem.

1. Medicamentos - Interações. 2. Erros de medicação. 3. Enfermagem. I.

Silva, Lolita Dopico. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Faculdade de Enfermagem. III. Título.

CDU

614.253.5



prescrições de pacientes críticos

Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Enfermagem, Saúde e Sociedade.

Aprovada em 12 de março de 2010. Banca Examinadora:

____________________________________________ Profª. Drª. Lolita Dopico da Silva (Orientadora)

Faculdade de Enfermagem da UERJ

____________________________________________ Prof. Dr. Fernando Luiz Benevides da Rocha Gutierrez

Instituto Nacional de Cardiologia-INC

____________________________________________ Profª. Drª. Luciana Guimarães Assad Faculdade de Enfermagem da UERJ

Rio de Janeiro

2010

DEDICATÓRIA

Dedico este estudo a minha esposa Nara, que sempre acreditou que seria

possível. Com você ao meu lado conseguimos tudo...Te amo!

Dedico este trabalho ao meu filho João Paulo que, apesar de ser um bebê,

muitas das vezes foi a pessoa para qual alavanco meus objetivos.

Dedico aos meus pais Gabriel e Hilda que me educaram, conduziram e apoiaram,

sem medir esforços durante a construção da minha formação. Exemplos de vida!

Dedico aos meus amigos, Mazinho e Ângela, quem em muitas horas foram os meus

pais. Agradeço imensamente a dedicação comigo e minha família nos longos

momentos que estive ausente.

Dedico a todos da família Barreto. Meu porto-seguro. Sou testemunha do amor

fraternal com que fui e sou recebido nesse lar. Nunca e nada nos separará!

AGRADECIMENTOS

A Deus, criador do universo. Foi a permissão divina que me proporcionou crescer e ajudar os que necessitam dos meus conhecimentos.

À minha orientadora Profª. Drª. Lolita Dopico da Silva. Admiro sua força e perseverança a uma enfermagem qualificada. Conviver contigo foi um aprendizado e sobretudo reconhecer um ser humano fraterno na figura de um professor.

À amiga Flávia Giron Camerini, parceira de mestrado e quem compartilhou todos os momentos dessa importante etapa. Muito obrigado borracha!

À Enfermeira Fabiana Benevenute Lozana. Agradeço pela parceria ao longo desses dois anos. Só você!

Ao meu compadre Fabio Fernandes. Obrigado por dispor vários domingos me ajudando a realizar esse trabalho com tanta paciência e atenção! Valeu mesmo.

Aos amigos Ana Paula Munhen de Pontes e José Antônio de Sá Neto, obrigado pelo incentivo deste caminhar!

Às equipes de enfermagem e médica da UTI-PO e USIC. Tenho orgulho de fazer parte desse time e compartilhar com vocês essa vitória.

Às Enfermeiras Valéria Zadra de Mattos, Karla Biancha de Andrade, Maricy Fernandes e Claudia Araújo. Obrigado pelo apoio e estímulo que recebi durante o mestrado.

Ao Dr. Marco Aurélio de Oliveira Fernandes, pela amizade e apoio incondicional no meu crescimento profissional.

A Gilvânia e Elaine. Muito obrigado por trabalhar com vocês. Aos meus amigos Rodrigo e Clayton. Valeu pela força irmãos.

Ao Hospital Pró-Cardíaco, pelo respeito que mantém pela sua equipe multidisciplinar, em especial pela enfermagem.

RESUMO

BARRETO NETO, Belchior Gomes. Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento em prescrições de pacientes críticos. 2009. 139f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.

O objeto foi o aprazamento de medicações pela enfermagem favorecendo potenciais interações medicamento-medicamento em prescrições médicas de pacientes críticos. Teve como objetivos identificar a distribuição de horários no aprazamento; determinar os medicamentos prevalentes aprazados; medir a frequência e características das Potenciais Interações Medicamentosas (PIM) relacionadas ao aprazamento. Estudo transversal com análise documental sendo amostradas 135 prescrições com 1847 doses. Foram prescritos 263 medicamentos na Unidade Intermediária (USI) e 477 na Unidade de Terapia Intensiva. A média de doses por prescrição foi de 8,8 (± 1,05) na USI e 17,6 (± 0,9) na UTI. Na USI, a média de medicamentos por prescrição foi de 4,1 (± 1,05) e na UTI 6,7 (± 2,19) constatado predomínio de aprazamento no serviço noturno (SN) (57,11%). No SD os horários mais aprazados foram 10h, 12h, 14h e 18h e no SN às 22h, 24h e 6h. Os grupos medicamentosos prevalentes foram os que agem no sistema digestório (24,9%), antimicrobianos (23,9%) e cardiovascular (18,7%). Os medicamentos mais prescritos na UTI foram: ranitina (83%), captopril (26,7%) e na USI foram ranitidina (46,87%), captopril (26,56%). A prevalência de PIM foi 65,92%. Há associação entre

número de medicamentos aprazados e a frequência de PIM ( 2=21,71). Na USI, a prevalência de PIM em prescrições com até cinco medicamentos foi 34,37% e na UTI, 60,53% em prescrições com mais de cinco medicamentos. Odds Ratio para prescrições com mais de 5 medicamentos mostrou uma chance de 5,70 de encontrar PIM em relação às prescrições com menos de 5 medicamentos. Na UTI foram encontrados 142 PIMs e 30 classificadas como de dano grave ao paciente. Na USI, foram 78 PIMs sendo 13 graves. Os pares de medicamentos prevalentes envolvidos em PIM com potencial para dano grave foram fenitoína e haloperidol, vancomicina e rantidina espironolactona e captopril; fenitoína e fenobarbital. Conclui-se que o aprazamento de medicamentos, com utilização de poucos horários aprazados, favorece o aparecimento de PIM mesmo em prescrições com até cinco medicamentos. Destaca-se que os pares de medicamentos com PIM de dano grave não devem ser aprazados no mesmo horário. Ao aprazar no mesmo horário a enfermagem deve identificar pacientes polifármacos, conhecer a indicação e suas PIM, otimizando resultados terapêuticos, prevenindo ocorrência de erros de medicação. Existem softwares que indicam PIM e seu uso pode auxiliar a realização um aprazamento mais seguro, onde se respeite os princípios farmacológicos e contribuindo para um tratamento medicamentoso eficaz e não como uma etapa de trabalho simples. Palavras-chave: Enfermagem. Interação Medicamentosa. Erros de Medicação.

ABSTRACT

The object of this study was drug interaction favored by the same schedule. It aimed to identify the distribution of drug schedules; determine the prevalent drug schedules and measure the frequency and characteristics of potential drug interactions (PDI) related to the schedules. A cross-sectional study and document analysis sampled 135 prescriptions with 1847 doses. 263 drugs were prescribed in the Intermediate Unit (SCU) and 477 in the Intensive Care Unit (ICU). The average dose per prescription was 8.8 (± 1.05) in the SCU and 17.6 (± 0.9) in the ICU. The average per prescription was 4.1 (± 1.05) at USI and 6.7 at ICU (± 2.19) condidering the predominance of schedules in the evening service (NS) (57.11%). The most used schedules were 10h, 12h, 14h and 18h during the day and 22h, 24h and 6h at night. The prevalent drug groups were those that act in the digestive system (24.9%), antimicrobials (23.9%) and cardiovascular (18.7%). The most commonly prescribed drugs at ICU were ranitidina (83%), captopril (26.7%) and at USI were ranitidina (46.87%), captopril (26.56%). The prevalence of PDI was 65.92%. There is an

association between the number of scheduled medications and frequency of PDI ( 2 = 21.71. The prevalence of PDI requirements with up to five drugs was 34.37% at USI and 60.53% in prescriptions with more than five drugs at ICU. Odds Ratio for prescriptions with more than 5 drugs showed a PDI chance of 5.70 in relation to the requirements with less than 5 drugs. 142 PIMs were found at ICU considering 30 of them as a serious injury to the patient. There were 78 PIMs at USI and 13 of them were severe. Prevalent pairs of drugs involved in PIM with potential for serious injury were haloperidol and phenytoin, vancomycin and rantidina, spironolactone and captopril, phenytoin and phenobarbital. It concludes that the schedule of drugs with few times encourages the development of PIM even in requirements with up to five drugs. Stand out pairs of drugs with serious injury PIM should not be scheduled at the same time. The nurse must identify multiple drugs patients, knowing the requirements and its PIM and optimizing therapeutic outcomes by preventing the occurrence of medication errors when using the same schedule. There are software programs that indicate PIM and its use can help achieving a more secure schedule considering the pharmacological concepts and contributing to an effective drug treatment and not just a single job step.

Keywords: Nursing. Drugs Interaction. Medication Errors.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 -

Relação entre farmacocinética e farmacodinâmica ....................

40

Quadro 1-

Classificação de interações entre medicamentos. Katzung. 2007...............................................................................................

50

Figura 2 -

Esquema da técnica de amostragem ........................................... 60

Figura 3 -

Home Page do Micromedex. 2009 ............................................... 63

Figura 4 -

Interação entre medicamentos. Micromedex. 2009 ..................... 64

Figura 5 -


Figura 6 -


Figura 7-


Gráfico 1 -

Distribuição das doses aprazadas por turno. UTI.USI. RJ. 2008 .

68

Gráfico 2 -

Distribuição das doses aprazadas pelos horários. UTI e USI. RJ. 2008 ..............................................................................................

70

Gráfico 3 -

Prescrições, média de doses e de medicamentos. UTI. USI. RJ. 2008 ..............................................................................................

72

Gráfico 4 -

Distribuição das doses dos grupos medicamentosos prevalentes. UTI.USI. RJ. 2008 ..................................................

74

Quadro 2 -

Prevalência e razão de chances de prescrições com interações e o número de medicamentos. UTI. USI. RJ. 2008 ......................

78

Gráfico 5 -

Distribuição das prescrições com potenciais interações medicamentosas. UTI. USI. RJ. 2008 ..........................................

79

Quadro 3 -

Pares de medicamentos envolvidos em IM por prescrição, sua gravidade e nível de documentação. USI. RJ. 2008 ....................

81

Gráfico 6 -

Frequencia de PIM segundo o dano encontrado nos medicamentos aprazados. USI. RJ. 2008 ....................................

82

Gráfico 7 -

Frequência dos medicamentos aprazados envolvidos em PIM. USI. RJ. 2008 ...............................................................................

83

Quadro 4 - Medicamentos envolvidos em PIM. USI. UTI. RJ. 2008 ..............

83

Quadro 5 -

Pares de medicamentos envolvidos em IM por prescrição, sua gravidade e nível de documentação. UTI. RJ.2008 .....................

84

Gráfico 8 -

Classificação do dano encontrado nas prescrições aprazadas com PIM. UTI. RJ.2008 ................................................................

85

Gráfico 9 - Medicamentos prevalentes envolvidos em PIM. UTI. RJ. 2008 ... 86

Quadro 6 - Pares de medicamentos aprazados envolvidos em IM por prescrição, sua gravidade e nível de documentação. UTI. RJ. 2008 ..............................................................................................

87

Figura 8 -

Caracterização dos eventos adversos com medicamentos ......... 93

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 -

Distribuição dos grupos medicamentosos pelas doses aprazadas. UTI e USI. RJ. 2008 ...................................................

73

Tabela 2 -

Frequência dos medicamentos que agem no sistema digestório. UTI. USI. RJ. 2008 .......................................................................

75

Tabela 3 -

Frequência dos antimicronianos mais prescritos. UTI. USI. RJ. 2008 .............................................................................................

75

Tabela 4 -

Prescrições com e sem interações ao número de medicamentos por prescrição. UTI. USI RJ. 2008 .......................

77

Tabela 5 - Frequência de PIM segundo o dano. UTI e USI. RJ. 2008 .......... 80

Tabela 6 -

Frequência de medicamentos prevalentes envolvidos em PIM. UTI. USI. RJ. 2008 .......................................................................

88

LISTA DE SIGLAS

AAS -

AIES -

AINES -

ANVISA -

AP -

ASHSP -

CEP -

DM -

DP -

EV -

HAS -

IDEC -

IECA -

IHI -

IOM -

IM -

ICC -

JCAHO -

LILACS -

MEDLINE -

Med CVR -

MS -

Med SD -

Med- SNC -

Med –sangue -

NCCMERP –

NE -

NP -

OPAS -

Ácido acetil salicílico

Antiinflamatório esteroidal

Antiinflamatório esteroidal

Agencia Nacional de Vigilância Sanitária

Altamente previsível

American Society of Health-System Pharmacist

Comitê de ética e pesquisa

Diabetes Mellitus

Desvio padrão

Endovenoso

Hipertensão arterial sistêmica

Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor

Inibidores da enzima convertora de angiotensina

Institute for Helthcare Improvement

Institute of Medicine

Interação Medicamentosa

Insuficiência cardíaca congestive

Join Commission on Accreditation of Helthcare Organizations

Literatura latino-americana e do caribe em ciências da saúde

Literatura internacional em ciências da saúde

Medicamentos utilizados no sistema cardiovascular e renal

Ministério da Saúde

Medicamentos utilizados no sistema digestório

Medicamentos utilizados no sistema nervoso central

Medicamentos que atuam no sangue

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention

Não estabelecida

Não previsível

Organização Pan Americana de Saúde

P -

PA -

Pgp -

pH -

RAM -

RENAME -

RJ -

SC -

SCIELO -

SNC -

SUS -

STM -

TGI -

UTI -

UFRGS -

USI -

Previsível

Pressão Arterial

Proteína plasmática

Potencial de Hidrogênio

Reações adversas relacionadas a medicamentos

Relação Nacional de Medicamentos Essenciais

Rio de Janeiro

Subcutâneo

Scientific electronic library online

Sistema nervoso central

Sistema único de saúde

Segurança na Terapia Medicamentosa

Trato gastrintestinal

Unidade de terapia intensiva

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Unidade Semi-intensiva

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .................................................................................... 15

1 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................... 29

1.1 Princípio de ação dos medicamentos e sua classificação ............ 29

1.2 Interações medicamentosas ............................................................. 41

1.2.1 Interações físico-químicas ................................................................... 42

1.2.2 Interações terapêuticas ....................................................................... 43

1.2.3 Mecanismos farmacocinéticos de interação ........................................ 44

1.2.3.1 Alterações da absorção do medicamento ........................................... 44

1.2.4 Alterações da distribuição do medicamento ........................................ 45

1.2.5 Alterações do metabolismo de medicamentos sistêmicos .................. 47

1.2.6 Alterações da excreção de medicamentos .......................................... 48

2 MÉTODOS E TÉCNICAS .................................................................... 56

2.1 Tipo de estudo e variáveis ................................................................ 56

2.2 Campo de pesquisa ........................................................................... 57

2.3 Material, amostra e técnica de amostragem ................................... 58

2.4 Técnica e instrumento ....................................................................... 60

2.5 Cuidados éticos ................................................................................. 61

2.6 Coleta de dados ................................................................................. 61

2.7 Organização e tratamento estatístico .............................................. 62

3 RESULTADOS ..................................................................................... 68

3.1 Distribuição de horários no aprazamento de medicamentos ........ 68

3.2 Grupos medicamentosos e medicamentos aprazados .................. 71

3.3 Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento ........................................................................................

77

3.3.1 Medicamentos aprazados envolvidos em PIM na USI ................... 80

3.3.2 Perfil do potencial das interações medicamentosas em prescrições aprazadas na UTI ...........................................................

84

4 DISCUSSÃO ........................................................................................ 89

4.1 Perfil do aprazamento ........................................................................ 89

4.2

Principais medicamentos aprazados pela enfermagem ................. 95

4.3 Características das potenciais interações medicamentosas na UTI e USI .............................................................................................

99

4.4 Potenciais interações medicamentosas na UTI ............................. 102

4.5 Potenciais interações medicamentosas na USI ............................. 110

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................ 115

REFERÊNCIAS ................................................................................... 118

APÊNDICE A – Glossário ................................................................... 125

APÊNDICE B –Classificação genérica dos medicamentos e grupo farmacológicos do RENAME ...............................................................

129

APÊNDICE C - Instrumento para coleta de dados ............................. 133

APÊNDICE D - Banco de dados dos pares de medicamentos envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas da Semi-intensiva ...........................................

134

APÊNDICE E - Banco de dados dos pares de medicamentos envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas na UTI .............................................................

136

ANEXO A – Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HGB .....................................................................................................

138

ANEXO B - Termo de Confidencialidade ............................................ 139

15

INTRODUÇÃO

O problema e os objetivos

Este estudo faz parte da linha de pesquisa Fundamentos Filosóficos, Teóricos e

Tecnológicos do Cuidar em Saúde e Enfermagem. Trata-se de subprojeto que estuda a

segurança na terapia medicamentosa (STM), temática deste estudo, e tem como

objeto o aprazamento de medicações pela enfermagem, favorecendo potenciais

interações medicamento-medicamento em prescrições médicas de pacientes

críticos.

Entende-se como segurança na terapia medicamentosa o processo de

manejo do medicamento (armazenamento, dispensação, uso, preparo e

administração) sem erros pelo usuário ou profissional de saúde, tendo como metas

relevantes garantir que não haja eventos adversos relacionados ao medicamento,

garantir as propriedades físico-químicas do medicamento e que as reações adversas

medicamentosas (RAM) sejam controladas ao máximo, garantindo-se, assim, o valor

terapêutico do medicamento1.

A segurança na terapia medicamentosa garante o uso racional de

medicamento, que é entendido como quando o paciente recebe medicamentos

apropriados para suas condições clínicas em doses adequadas às suas

necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo para si e para

a comunidade1.

A segurança na terapia medicamentosa é uma das dimensões da segurança

do paciente; esta última é entendida como uma assistência livre de riscos e falhas,

encontra-se na dependência da adequação e conformidade dos recursos humanos,

insumos, tecnologia, planta física, bem como dos recursos financeiros e instrumental

administrativo com os quais opera a instituição prestadora de serviços1.

Dentro dessa ótica, o cuidado de enfermagem deve ser realizado com

qualidade, livre de riscos e falhas, comprometido com a segurança do paciente,

promovendo a saúde sem gerar danos. A segurança do paciente tornou-se uma

preocupação mundial em função dos efeitos decorrentes de possíveis danos

derivados da assistência prestada. Tais danos são consequências que afetam não

16

somente o paciente, como sua família, os profissionais de saúde envolvidos na

assistência, a instituição e a sociedade.

Vários órgãos internacionais, como a Organização Mundial da Saúde (OMS),

a Join Commission on Accreditation of Helthcare Organizations (JCAHO), o Institute

of Medicine (IOM), o Institute for Helthcare Improvement (IHI), a National

Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) e a

American Society of Health-System Pharmacist (ASHSP), iniciaram pesquisas e

instituíram medidas para promover a segurança do paciente. A partir de 1974,

estudos2-4 realizados na Califórnia, Nova York, Utah, Colorado, Austrália, Nova

Zelândia, Inglaterra e Canadá buscaram identificar a ocorrência dos eventos

adversos, através da revisão retrospectiva de prontuários em hospitais, e

identificaram alta incidência de eventos adversos com medicação.

Em maio de 2002, a OMS promoveu a 55ª. Assembléia Mundial de Saúde, na

qual foi discutida extensivamente a segurança do paciente. Em 2004, na 57ª.

Assembléia Mundial de Saúde, foi proposta uma “aliança mundial” para a segurança

dos pacientes. Esta aliança buscou desenvolver e difundir as políticas baseadas em

evidências científicas e pesquisas na área da segurança do paciente5-6.

No Brasil, a preocupação com o binômio segurança e qualidade da

assistência em saúde motivou a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

a implementar, no ano de 2002, o projeto dos Hospitais Sentinelas. Esse projeto é

constituído por uma rede de hospitais (públicos e privados) terciários, de grande

porte e de alta complexidade, mobilizados para a notificação de eventos adversos

relacionados a produtos de saúde. A rede dos hospitais sentinelas atua na

tecnovigilância, farmacovigilância e hemovogilância7.

A farmacovigilância é uma das áreas da ANVISA e presta-se a realizar

atividades relativas à identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos

adversos ou qualquer problema possível relacionado com fármacos7.

Os medicamentos devem ser formulados e preparados sob critérios de

proteção e segurança, porém convive-se com o risco associado ao seu uso. A

utilização de medicamentos em circunstâncias que desrespeitem os critérios de uso

pode provocar danos7.

Define-se medicamento como um produto farmacêutico, tecnicamente obtido

ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de

17

diagnóstico, sendo uma forma farmacêutica terminada que contém o fármaco,

geralmente em associação com adjuvantes farmacotécnicos7.

O aprazamento seguro e preciso de medicamentos é uma das mais

importantes responsabilidades do profissional de enfermagem. Durante as últimas

décadas, estudos demonstraram que a morbidade e a mortalidade, por uso de

medicamentos, são grandes problemas de saúde e já começaram a ser

reconhecidos como tal pelos profissionais de saúde e usuários8-10.

Neste contexto, trabalha-se com o conceito de sistema de medicação que é

um conjunto formado por processos complexos no qual as partes interagem, inter-

relacionam-se, transformam e atuam entre si na execução de um objetivo global. O

objetivo global do sistema de medicação é permitir que os medicamentos sejam

utilizados de forma segura e eficiente. Qualquer falha em uma das partes,

necessariamente, provocará reações nas demais. Então, a padronização das etapas

e implementação de medidas de defesa, barreira e proteção têm como intuito

proteger as possíveis vítimas do erro11-12.

A enfermagem está envolvida em quase todas as etapas do sistema de

medicação e pode funcionar como barreira para garantir a segurança nas etapas

deste processo. Um estudo13 mostrou que a enfermagem é capaz de impedir a

ocorrência de até 86% dos erros na medicação derivados dos processos de

prescrição, transcrição e dispensação.

Habitualmente, a enfermagem preocupa-se em evitar a ocorrência de erros

nas etapas de preparo e administração de medicamentos e vem utilizando como

estratégia a regra dos seis certos, que objetiva a redução ao máximo das

possibilidades de erros com medicação. Essa regra consiste em verificar sempre no

momento do preparo e da administração se o paciente, o medicamento, a dose, a

via, a hora e o registro estão corretos. Entretanto, a regra dos seis certos se detém à

etapa do preparo e administração de medicamento, não dando conta de evitar

outros tipos de erros que possam ocorrer nas etapas anteriores do processo como

no aprazamento, etapa que é o foco deste estudo.

Define-se aprazamento como o agendamento dos horários de administração

de medicamentos com base na prescrição, na política da instituição e nas

características pertinentes do próprio medicamento Recomenda-se que seja o

enfermeiro a realizar o plano de aprazamento da medicação a fim de garantir

segurança e qualidade no processo13-15.

18

O aprazamento vem sendo estudado como uma das causas de erro, onde a

enfermagem, na maioria das vezes, utiliza como critério direcionador, a rotina de

horários de uma clínica, agindo da seguinte forma: se o medicamento deve ser

administrado de 8 em 8 horas, se estabelece uma padronização do tipo 06h; 14h;

22h. A mesma atitude é tomada em outros intervalos de tempo. Dessa forma, o

critério norteador para se aprazar medicamentos não leva em consideração a clínica

do paciente, o grupo farmacológico do medicamento e suas possíveis potenciais

interações medicamentosas (PIM), mas a rotina do serviço, a carga de trabalho da

enfermagem, entre outros aspectos16.

O aprazamento, quando estabelecido por uma rotina, pode levar a erros de

medicação como dose extra*, doses omitidas†, interações medicamentosas e

interações fármaco-nutrientes que, por sua vez, diminuirão os efeitos esperados do

tratamento medicamentoso com inúmeras consequências para o paciente17.

Entende-se interação medicamentosa (IM) como situações nas quais os

efeitos de um fármaco se modificam, ou quando ocorre o surgimento de um novo

efeito, em decorrência da presença de outro fármaco, algum alimento, bebida ou

agente ambiental18.

As potenciais interações medicamentosas causadas pelo hábito em aprazar

medicamentos num mesmo horário e, muitas vezes, não solicitadas pelo médico,

são quase sempre interações indesejáveis e são aquelas que determinam a redução

do efeito ou resultados contrário do esperado, aumentam a incidência de efeitos

adversos do custo da terapia, sem incremento do benefício terapêutico. As

interações que resultam em redução da atividade do medicamento e

consequentemente na perda da eficácia são difíceis de detectar e podem ser

responsáveis pelo fracasso da terapia ou regressão da doença.

Dessa forma, a administração concomitante de medicamentos pode alterar a

resposta dos mesmos no paciente. Existem vários mecanismos pelos quais os

medicamentos podem interagir, todavia, esses mecanismos podem, em sua maior

parte, ser classificados em farmacocinéticos (absorção, distribuição, metabolismo e

excreção), farmacodinâmicos ou toxidade combinada (respostas aditivas e/ou

inibidoras dos fármacos)18.

* Dose extra: administração de doses duplicadas, isto é, uma ou mais unidades de dosagens, além das prescritas.

† Dose omitida: falha para administrar uma dose prescrita pelo médico.

19

Um exemplo de mecanismo farmacocinético está relacionado ao potencial de

interação associado à absorção do medicamento. Os medicamentos que são

absorvidos pelo trato gastrintestinal podem sofrer a influência do efeito da presença

do alimento. Carbamazepina, espirinolactona, nifedipina, propanolol, verapamil são

exemplos de medicamentos que necessitam ser administrados com alentos, pois

dependem de pH estomacal mais básico para serem melhores absorvidos18.

De modo similar, os medicamentos captopril, ácido fólico, carbonato de cálcio,

eritromicina, cetoconazol, isoniazida, isossorbida, metildopa, sulfa, pantoprazol e

levotiroxina são medicamentos que necessitam de jejum relativo de trinta minutos

para aumentar sua absorção que depende de um pH estomacal mais ácido18.

Assim, quando a enfermagem apraza e não leva em consideração esses

aspectos podem favorecer eventos adversos decorrentes de potenciais interações

medicamentosas, sendo um exemplo de associação indevida o aprazamento no

mesmo horário de diazepan (valium) e antiácidos, pois antiácidos diminuem a

eficácia anticonvulsivante do diazepam e aumentam o risco de depressão central.

Deve haver um intervalo de duas horas entre esses medicamentos18.

Dessa forma, a discussão sobre a rotina do aprazamento da medicação como

componente da segurança no manejo da terapia medicamentosa merece enfoque

especial pela enfermagem, pois, dependendo do tipo do medicamento, pode existir

maior predisposição à ocorrência de interações medicamentosas. A maioria da

literatura relativa ao assunto é direcionada aos médicos e farmacêuticos, cujo foco

de discussão é o medicamento, discorrendo pouco sobre o processo do

aprazamento de medicamentos.

O aprazamento merece reflexão por parte da enfermagem, pois erros no

aprazamento podem gerar interação entre medicamentos e nutrientes e

desencadear respostas indesejadas ou iatrogênicas no paciente que, muitas vezes,

não são visíveis.

Medicamentos usados em pacientes críticos merecem maior cuidado como

antibióticos, antiarrítimicos, hormônios, aminas vasoativas, sedativos e opióides.

Trata-se de medicamentos que possuem grande impacto na ação em órgãos vitais

e/ou por controlarem processos infecciosos, como no caso dos antibióticos.

Este estudo foi desenvolvido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Semi-

intensiva da Emergência, onde são necessários desde cuidados simples aos mais

complexos como ventilação mecânica, assistência circulatória mecânica,

20

estabilização hemodinâmica dos pacientes, através da utilização de aminas

vasoativas, e da terapia polifarmácia; este último entendido como a administração

diária de cinco ou mais medicamentos 19.

Os pacientes críticos estão submetidos a uma numerosa e complexa terapia

medicamentosa que pode aumentar a possibilidade da ocorrência de eventos

adversos, com consequências danosas, para o paciente, ou até a ineficácia de

determinados medicamentos.

Após avaliar o paciente, o médico elabora a prescrição médica e a entrega à

enfermagem para que seja realizado o aprazamento dos horários em que os

medicamentos serão administrados aos pacientes. Comumente esses

medicamentos podem aparecer nas prescrições médicas pelo seu nome químico‡,

genérico§ e comercial** e terem suas indicações específicas para o seu uso. Essa

rotina é cumprida invariavelmente em horários pré-estabelecidos em quase todos os

hospitais, como um sistema de distribuição de tarefas para equipe de enfermagem, e

não são consideradas as características dos medicamentos, a clínica dos pacientes

e principalmente, as possibilidades de interações medicamentosas e reações

adversas a medicamentos * 20.

É rotineiro o aprazamento realizado pela enfermagem com caneta

esferográfica na cor azul ou preta para os medicamentos administrados no serviço

diurno, e vermelha para os medicamentos administrados no serviço noturno. Essa

atividade, muitas vezes, representa uma norma institucional e pode contribuir para

erros no aprazamento da prescrição de medicamentos, pois, caso ocorra uma

interrupção do aprazamento no momento da troca das canetas, pode ocorrer a

administração de doses extras e, até mesmo, omissão de doses se a prescrição não

for criteriosamente revisada.

Quando o médico prescreve a primeira dose de algum antibiótico para o

tratamento de pacientes com infecções, esse deve ser aprazado para ser

administrado o mais rápido possível. Alguns protocolos, como o do Instituto Latino

Americano de Sepse-ILAS orientam que sua administração seja em até uma hora,

visando diminuir indicadores de morbimortalidade junto aos pacientes em estado

crítico. Isto contrasta com a rotina de aprazamento do antibiótico realizado em

‡ Descreve com precisão a estrutura atômica e molecular da droga20.

§ É uma abreviação do nome químico20. ** Nome escolhido pela companhia farmacêutica que vende o produto20.

21

horários padronizados e que pode levar ao atraso na oferta do antibiótico, com

consequências para o paciente21.

No momento do aprazamento, saber as características do medicamento

prescrito e a clínica do paciente, pode diminuir os erros decorrentes de

aprazamento. Por exemplo, um paciente em desmame de prótese ventilatória com

uso da solução de norepinefrina (levophed) em dose baixa (droga pertencente ao

grupo de medicamentos que estimulam os receptores alfa adrenérgicos) teve

prescrito cloridrato de dexmedetomidina (Precedex®), uma droga bloqueadora dos

receptores alfa adrenérgicos. No aprazamento desses medicamentos deve-se

considerar que um estimula e o outro bloqueia o efeito adrenérgico e podem ter seus

efeitos anulados se administrados juntos22.

Ainda, em relação ao aprazamento da prescrição de medicamentos, um outro

exemplo é o de um paciente em pós-operatório imediato de trombolectomia arterial

em membro inferior com prescrição de heparina (Liquemine) e alteplase (Actilyse)

intravenosas e contínuas para manutenção da permeabilidade do vaso arterial. Ao

aprazar, o enfermeiro deve ter o conhecimento de que esses medicamentos são

incompatíveis entre si e não podem ser administrados juntos na mesma via, pois um

altera a composição química do outro formando um composto não conhecido, se

isso não for respeitado, pode levar a uma anticoagulação ineficaz e trazer danos ao

paciente23.

Como já foi dito, o aprazamento, quando estabelecido pela rotina, pode

provocar potenciais interações medicamentosas, que são eventos adversos cada

vez mais discutidos entre enfermeiros.

Da mesma forma, considera-se necessário que a enfermagem procure avaliar

qual a dimensão que as interações favorecidas pelo aprazamento tem no cotidiano

dos hospitais, já que é a enfermagem a responsável pelo aprazamento na maioria

dos hospitais.

Com estas preocupações desenvolveu-se esta pesquisa, cuja questão

norteadora foi:

“Quais as associações medicamentosas, favorecidas pelo aprazamento com

potencial de interação, são encontradas em prescrições de pacientes críticos?”

Para responder essa pergunta, os objetivos propostos foram:

a) Identificar a distribuição de horários no aprazamento de medicamentos

feito pela enfermagem em prescrições médicas de pacientes críticos;

22

b) Determinar, a partir do aprazamento, quais os medicamentos prevalentes

em prescrições de pacientes críticos;

c) Medir a frequência e características das potencias interações

medicamentosas relacionadas ao aprazamento.

Os eventos adversos não são desejados no contexto hospitalar e,

principalmente, com medicações, mas, ainda assim, ocorrem de modo que a

preocupação com a segurança dos pacientes na terapia medicamentosa deve

envolver a etapa do sistema de medicação. Assim, nesse sistema, o estudo do

aprazamento das prescrições de medicamentos é relevante, pois significa pensar

que, ao se aprazar, é possível que a enfermagem cometa erros de medicação.

O número de eventos adversos associados a medicamentos na área de

saúde é significativo. Um estudo24 apresentou números alarmantes sobre vítimas

decorrentes de erros relacionados à administração de medicamentos (cerca de 98

mil norte-americanos morrem a cada ano). Aliado a esse fato, a subnotificação dos

eventos leva a crer que, possivelmente, as taxas de erros sejam maiores,

aumentando a magnitude do problema.

Em uma análise sistêmica de eventos adversos a medicamentos, uma

pesquisa13 estimou que as interações medicamento-medicamento seriam

responsáveis por 5% de todos os erros de medicação. Em estudo25 sobre as

interações medicamentosas detectou 53% de interações medicamentosas distintas

favorecidas pelo aprazamento de medicamentos em 256 prescrições médicas.

Outro estudo26, feito em 36 hospitais acreditados pela Joint Commission nos

Estados Unidos da América, encontrou erros de medicação em 19% das instituições

estudadas. Destes, 30% eram de omissão de dose, 4% de erros por administração

de medicamento não autorizado e 7% dos erros foram classificados como potenciais

para ocorrência de reações adversas a medicamentos.

A ocorrência de erros relacionados aos medicamentos aumenta em duas

vezes o risco de morte em pacientes hospitalizados e a morbimortalidade

relacionada ao uso de medicamentos, podendo ser minimizada através de correto

diagnóstico e prescrição medicamentosa, aprazamento entre outros 27.

Nesse sentido, estatísticas informam que 7000 norte-americanos morrem por

ano devido a erros na medicação e dentre essas mortes, 2 a 14% ocorrem em

pacientes hospitalizados, assim como a incidência de mortes ocasionadas por erros

na medicação vem crescendo, em média, 25,7% ao ano28.

23

As reações adversas a medicamentos foram apontadas como a quarta causa

mais frequente de morte nos EUA, superada apenas por infarto do miocárdio, câncer

e acidentes vasculares cerebrais, e esses eventos são frequentemente passíveis de

prevenção29.

O aprazamento ocupa uma posição estratégica na precipitação de erros em

interações medicamentosas. Um estudo mostrou que os eventos adversos no campo

de medicamentos causaram aumento significativo na duração e custo da

hospitalização, com prolongamento de 1, 74 dias, em média, além do aumento no

risco de morte em 1,88 nos pacientes que apresentaram evento adverso, ou seja,

cerca de duas vezes maior em relação aos outros pacientes30.

Cabe considerar que este estudo, neste momento, não se preocupou em

conhecer quem aprazou, qual o processo de trabalho da enfermagem junto ao

sistema de medicação, qual a carga de trabalho de enfermagem, a relação

funcionário/leito, dificuldades para mudar a rotina do aprazamento, entre outras

variáveis. Reconhece-se que todos são aspetos que, sem dúvida, permeiam e

podem favorecer eventos adversos com medicações, mas que não foram o objeto de

estudo.

Estudos Correlatos

A preocupação com as questões que envolvem o aprazamento de medicação

levou-nos a rastrear estudos que falassem de interações entre medicamentos e para

tal realizou-se uma busca nos bancos de dados Scielo, Pubmed e Lilacs com os

descritores: medicação e interação medicamentosa. Os critérios de seleção foram:

artigos publicados entre 1998 a 2008; serem textos livres; de pesquisa clínica; em

inglês, francês e espanhol; com adultos maiores de 19 anos; em unidades críticas de

UTI e Emergência.

Dessa forma, foram encontrados 227 artigos e selecionados 13. Os artigos

estão descritos em ordem cronológica de publicação.

Um estudo31 teve objetivo de verificar a prevalência e o valor clínico das PIM

em UTI, incluídos 140 pacientes, totalizando 1069 prescrições. A média de

drogas/dia foi de 6,76 ± 2,16. O número de prescrições por pacientes foi de 7,64 ±

6,66. Foram encontradas 775 (72,5%) doses com PIM, sendo 39,2% com pelo

menos uma IM significativa com valor clínico. Na amostra, 123 (87,9%) pacientes

foram expostos a alguma IM. Esses foram classificados em IM significativa (n= 94) e

24

IM altamente significativa (n=49). A classe com maior prevalência PIM os

antimicrobianos (23%) seguidos de anticonvulsivantes (10,2%) e anti-hipertensivos

(10,2%). Concluiu-se que pacientes em UIT estão submetidos a alto risco de PIM e o

número de fármacos/dia é condição com alto valor preditivo positivo para tal.

Outro estudo32 objetivou determinar as propriedades analgésicas do

remifentanil na indução anestésica de propofol. Tratou-se de um estudo transversal,

duplocego, placebo controlado e randomizado com 50 pacientes internados. A

avaliação da dor foi feita por estimulação elétrica transcutânea. Houve redução do

potencial de dor de 72% para 21% na coadministração de propofol e remifentanil.

Este estudo concluiu que o remifentanil e propofol apresentam interação por

sinergismo no efeito analgésico.

Foi realizada pesquisa33 para investigar a IM a partir do aprazamento dos

medicamentos. Estudo transversal em 65 prontuários de UTI em Fortaleza.

Prescritos 550 medicamentos, com uma média de 12, 9 por prontuário. A maior

concentração de administração de medicamentos ocorreu às 22 horas (43%) e 6

horas da manhã (32%). A via oral foi a mais utilizada (62,1%), seguida da via

endovenosa (28%). Os anti-hipertensivos foram os mais prescritos (21%) e, em

segundo lugar, os protetores gástricos (13,0%). A associação mais frequente foi

captopril e propranolol (7%), seguido de captopril e furosemida (4,2%), captopril e

ranitidina (4.0%). Esse estudo concluiu sobre a necessidade de se aprofundar os

conhecimentos sobre farmacologia por parte da equipe de enfermagem com vistas a

minimizar e evitar possíveis reações indesejáveis capazes de ampliar a morbidade

dos pacientes internados em UTI.

Uma outra pesquisa34 identificou a ocorrência de IM em prescrições médicas

em UTI. Estudo transversal, com 256 prescrições. Encontraram 76 IM em 53% das

prescrições. A classe medicamentosa mais envolvida em IM foi antiinflamatórios não

estereoidais (AINES) com 30%. A frequência de IM por classes medicamentosas

foram entre AINES e anticoagulantes (15%); inibidores de enzima convertora de

angiotensina (IECA) e suplemento de potássio (10%); hipnoanalgésico e

benzodiazepínicos (6%); diuréticos poupadores de potássio e IECA (5%); diréticos

depletores de potássio e IECA (4,8%); hipoglicemiantes e IECA (3,9%);

vasodilatadores e beta bloqueadores (2,86%). Concluiu-se que a necessidade de

conhecimento de IM quando da execução da prescrição medicamentosa para

minimizar as possíveis ocorrências iatrogênicas em UTI.

25

Em estudo35 foi avaliada a prevalência de IM em prescrições hospitalares e

seu significado. Estudo transversal com 1785 prescrições. As IM foram identificadas

pelo software Micromedex. Em 887 (49,7%) prescrições foram encontradas

interações medicamentosas, que foram identificadas e classificadas como leves

(3.1%); moderada (23.6%) e grave (5.0%). Este estudo conclui que grande número

de paciente sofre algum grau de IM e a maioria dos médicos desconhecia a

ocorrência dessas interações. Educação continuada, sistema computadorizado para

prescrição, seleção de medicamentos e monitoramento farmacoterapêutico dos

pacientes são recomendações para reduzir os erros de medicação.

Uma pesquisa36 avaliou o efeito dose/concentração entre a administração de

amiodarona (ancoron) e metoprolol (seloken) em pacientes com arritima cardíaca.

Incluídos 120 pacientes em dois grupos o grupo hum com 30 pacientes recebeu

metoprolol e amiodarona e o grupo dois com 90 pacientes recebeu metropolol

somente. Houve dosagem sérica de metoprolol nos dois grupos e comparados. No

grupo hum foi encontrado (0,76±0,41) e no grupo dois foi encontrado 1±0,48.

Concluiu-se que há uma significante interação entre Amiodarona e Metoprolol por

inibição do metabólito da amiodarona. Deve-se monitorar a bioatividade de

concentração de metoprolol e amiodarona na vigência de suas administrações

concomitantes.

Em pesquisa37 realizada, foi determinado o efeito da IM entre ondansenton

(zofran) e doperidol na prevenção de náuseas e vômitos no pos operatório.

Pacientes foram divididos em dois grupos. Grupo hum com 160 pacientes (não

receberam os medicamentos) e o dois com 240 pacientes (receberam ondansenton

e doperidol). As variáveis foram o intervalo QT e incidência de náuseas e vômitos.

Não houve alteração do intervalo QT em ambos os grupos. Identificada a incidência

de náuseas e vômitos em 272 pacientes (68%) que não receberam a combinação

dos medicamentos. Concluiu-se queda na incidência de náuseas e vômitos com a

administração de ondansenton e doperidol. Houve IM entre ondansetron e doperidol.

Não foram identificadas alterações no intervalo QT.

Um estudo38 avaliou a toxicidade entre a pemetrexed quando administrado

junto com AAS e Ibuprofeno em pacientes com câncer avançado. Estudo transversal

com desenho experimental e randomizado com 27 pacientes que receberam

Pemetrexed associado com AAS e Ibuprofeno. A associação dessas medicações

reduziu o clearence de creatinina em 16% e a concentração plasmática de

26

Pemetrexed em 15%. Foi concluído que há interação farmacocinética entre

Pemetrexed associado com AAS e Ibubrofeno. Ocorreu alteração da função renal

com necessidade ajuste da dose de pemetrexed quando administrado junto a AAS e

Ibuprofeno.

Uma publicação39 divulgou os alertas médicos eletrônicos para reduzir as IM

da warfarina. Pesquisa quase experimental, onde foram incluídos 9.910 pacientes

em uso de warfarina. Foram encontradas 3294 associações entre a warfarina e

outros medicamentos. Um terço dos pacientes tiveram interação da warfarina com

acetaminofeno, fluconazol, metronidazol e sulfametoxazol. Após inclusão dos alertas

houve 2804 associações entre warfarina e medicamentos. Concluiu-se que os

alertas médicos reduziram a frequência de IM em 14,9 % e que esforços adicionais

serão necessários para reduzir ainda mais as taxas de prescrição inadequada da

warfarina interagindo com outros medicamentos.

Outro artigo40 apresentou a frequência e a relevância teórica das

repercussões clínicas das IM em pacientes de alta hospitalar. Estudo transversal

retrospectivo e randomizado. As IM foram identificadas pela tabela Medimecum. Dos

412 prontuários selecionados em 329 (40%) havia IM. A prevalência de IM foi de

53,7%. Entre os medicamentos envolvidos em IM destacam-se: digoxina e

furosemida (60%); digoxina e protetores gástricos (36%); anticoagulantes e outras

classes medicamentosas (49%). Conclui-se que existe uma alta incidência de IM e a

necessidade de estudos em farmacologia para minimizar os eventos adversos

favorecidos pela IM.

Um estudo41 avaliou a interação das doses de Ácido Acetil Salicílico (AAS)

81mg/dia e 325 mg/dia em dois grupos de pacientes, respectivamente, sobre o efeito

hipotensor do enalapril e o impacto sobre a eliminação de sódio urinário em

pacientes hipertensos. Foi um estudo transversal e randomizado com 22 pacientes

durantes 67 dias. O grupo 1 recebeu a dosagem de 81 mg e o grupo 2 recebeu 325

mg e aferidos a pressão arterial (PA) e dosado a excreção do sódio urinário. Foram

identificados a redução da pressão arterial e o aumento da excreção de sódio

urinário no grupo 1. O estudo concluiu que pacientes hipertensos tratados com

enalapril e com doses baixas de AAS possuem melhor controle da pressão arterial e

uma maior eliminação urinária de sódio. Doses elevadas de AAS diminuem a

natriurese em pacientes tratados com enalapril.

27

Um trabalho42 verificou a frequência de pacientes com a combinação entre

antidepressivos com outros medicamentos e a classificação do risco de IM. Foi

encontrado um estudo transversal, retrospectivo e com análise documental, onde

foram avaliados prontuários de 6844 pacientes internados na enfermaria de

psiquiatria entre 1996 a 1997. Foram encontrados 311 pacientes (4,5%) com

prescrições que continham antidepressivos. Foi identificado o risco de IM em 40

pacientes (13%) e classificados esses riscos em leve (n=14); moderada (n=25) e

grave (n=1). Para avaliar as IM, foi utilizado o software Micromedex. Concluiu-se,

neste estudo, que em enfermarias de psiquiatria o número de prescrições de

antidepressivos é relativamente baixo e as IM podem, de alguma forma, alterar os

efeitos esperados no tratamento medicamentoso.

Uma pesquisa43 capturou o potencial de exposição dos pacientes em UTI a

IM, segundo a natureza da instituição mantenedora (pública x privada), a idade (não-

idosos x idosos) e a evolução (sobreviventes). Estudo com análise retrospectiva em

UTI pública e privada de Fortaleza. Prescritos 201 medicamentos genéricos.

Identificadas IM em 95 % dos pacientes nas UTI públicas em 90% dos pacientes de

UTI privada. Os pacientes não sobreviventes estiveram expostos duas vezes mais

às IM que os sobreviventes. As IM de moderada gravidade predominaram sobre as

de grande. Constatou-se correlação estatística entre o número de IM e o número de

medicamentos. Concluiu que há correlação entre a demanda de fármacos e o

potencial mórbido de IM sugere que a prescrição de medicamentos deva obedecer a

técnicas racionais sob pena de maior ônus como morbidade e letalidade.

Essa pesquisa bibliográfica apontou:

As taxas de prevalência encontradas de IM oscilaram entre 39,2% a 72,5%;

Quanto aos grupos medicamentos envolvidos em IM, destacam-se a prevalência

destas ocorrências com os antiinflamatórios não esteroidais (30%) seguida dos

antimicrobianos (23%), anticoagulantes (15%) anti-hipertensivos (10%),

diuréticos (5%), hipoglicemiantes orais (3,9%);

As associações mais frequentes de IM foram observadas entre os grupos

medicamentosos foram AINES e anticoagulantes (15%), inibidores de enzima

convertora de angiotensina (IECA) e suplemento de potássio (10%),

hipnoanalgésico e benzodiazepínico (6%), diuréticos poupadores de potássio e

IECA (3,9%), vasodilatadores e beta bloqueadores (2,86%);

28

Estudos que pesquisaram IM entre medicamentos encontraram digoxina e

furosemida (60%), digoxina e protetores gástricos (36%) anticoagulantes e outras

classes medicamentosas (49%), captopril e propranolol (7%), captopril e

furosemida (4,2%), captopril e ranitidina (4,0%);

Pesquisas avaliaram medicamentos específicos que mostraram como exemplos

o remifentanil e propofol, onde foi conferido o efeito sinérgico; a amiodarona e

metoprolol, com inibição por parte da amiodarona sobre o metroprolol e o

pemetrexed com o ácido acetil salicílico (AAS) e pemetrexed junto com o

ibuprofeno, onde se identificou alterações da função renal com necessidade de

ajuste de dose de pemetrexed;

Quanto às origens das publicações, encontrou-se o Brasil (6), Estados Unidos

(2), China (1), Espanha (1), Alemanha (1), Argentina (1) e Japão (1);

Do total de artigos, um estudou a exposição de pacientes em UTIs públicas e

privadas frente às IM. Foi encontrado IM em 95% dos pacientes na UTI pública e

90% na UTI privada e constatou correlação estatística entre o número de IM e as

taxas de morbidade e mortalidade concluindo que pacientes não sobreviventes

estiveram expostos duas vezes mais às IM que os sobreviventes;

Apenas uma pesquisa apontou recomendações para os profissionais de saúde

como educação permanente, sistema computadorizado para prescrição,

softwares de informação de IM, seleção de medicamentos e monitoramento

farmacoterapêutico dos pacientes que minimizassem a incidência de IM;

Uma pesquisa apresentou a classificação das interações medicamentosas em

leve (3,1%), moderada (23,6%) e grave (5%) e outra pesquisa verificou o valor

clínico dessas IM em significativas em 67,1% e altamente significativas em 35%;

Identificada apenas uma pesquisa de enfermagem brasileira acerca de IM que

abordava o perfil do planejamento dos horários para administração de

medicamentos e os medicamentos envolvidos nessas interações;

Encontrado um estudo que apontava a interação farmacocinética medicamentosa

como causa provável de redução da eficácia terapêutica, sendo necessário o

ajuste da dose de medicamentos para se obter o efeito esperado e reduzir

alterações provenientes de níveis tóxicos;

Houve somente um estudo que pesquisou se a IM diminui a eficácia terapêutica

do medicamento.

29

1 REVISÃO DE LITERATURA

1.1 Princípio de ação dos medicamentos e sua classificação

A ação dos medicamentos advém da interação dos mesmos ao nível celular,

de enzimas ou receptores-alvo. A resposta decorrente dessa ação é designada

como efeito do medicamento. Assim, um medicamento pode modificar a função

celular, mas não pode conferir a uma célula ou tecido-alvo uma nova função.

Portanto, o efeito do medicamento depende do que a célula é capaz de fazer. Um

medicamento pode alterar a função de uma célula através de dois mecanismos:

modificando o ambiente físico ou químico da célula e interagindo com um receptor

(um local especializado numa membrana celular ou no interior de uma célula)44.

A resposta aos medicamentos deve ser estabelecida em relação à atividade

fisiológica antes da resposta ao tratamento medicamentoso. Por exemplo, considera-

se que um agente anti-hipertensivo é eficaz se a pressão sanguínea do paciente

durante o tratamento for menor do que do início do tratamento44.

Os medicamentos interagem com o organismo através de ligações químicas

com sítios específicos chamados receptores presentes no organismo. Estas ligações

se formam somente se o medicamento e o receptor possuírem estruturas químicas

semelhantes. O estudo das interações entre medicamentos e seus receptores e a

série de eventos que resultam na resposta farmacológica é chamado de

farmacodinâmica. Os medicamentos que se ligam ao receptor e são capazes de

estimular uma resposta são conhecidos como agonistas. As drogas que se ligam a

um receptor, mas não estimulam uma resposta, são chamadas de antagonistas. As

que se ligam a um receptor para estimular uma resposta, mas inibem outras são

chamadas de agonistas parciais44.

Uma vez administrados, os medicamentos passam por quatro estágios:

absorção; distribuição; metabolismo e excreção. O estudo da relação matemática

entre a absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção de um determinado

medicamento em um determinado espaço de tempo é chamado de

farmacocinética44.

30

Absorção

A absorção é o processo pelo qual um medicamento é transferido do local de

entrada no organismo para os líquidos do sistema circulatório para que a distribuição

seja realizada. A velocidade na qual ocorre depende da via de administração, do

fluxo sanguíneo do tecido em que o agente foi depositado e da solubilidade. Assim,

é importante que os medicamentos por via oral, sejam administrados com

quantidade de líquidos, quando não houver restrição hídrica para se otimizar sua

absorção no trato gastrintestinal. As formas parenterais devem ser administradas

corretamente para que sejam depositadas em tecidos adequados e otimizar sua

absorção, levando em consideração aspectos importantes na solubilidade nos

processos de reconstituição e diluição44.

As três categorias de administração de medicamentos são: enteral, parenteral

e percutânea. Na via enteral, o medicamento é administrado no trato gastrintestinal

(TGI) pelas vias oral, retal ou nasogástrica. As vias parenterais não passam pelo TGI

e ocorrem por meio de injeções nas vias subcutâneas (SC), intramusculares (IM) ou

endovenosas (EV). Os métodos de administração percutâneos podem ser por

inalação, sublingual ou tópica20

Independente da via de administração, o medicamento deve ser dissolvido

nos líquidos corporais antes de ser absorvido pelo organismo. Para que um

medicamento sólido seja absorvido, ele deve se desintegrar e dissolver-se nos

líquidos do TGI e ser transportado através das membranas deste trato para a

circulação, para que possa ser transportado para o seu sítio de ação. O processo de

conversão do medicamento na forma solúvel pode ser parcialmente controlado pela

formulação farmacêutica utilizada como solução, suspensão, cápsula e comprimidos

com diversos revestimentos20.

Os medicamentos que são administrados por via oral, como comprimidos e

cápsulas, são frequentemente muito grandes tanto para a deglutição de pacientes

pediátricos como geriátricos. Com frequência, é necessário triturar um comprimido

para administrá-lo ou utilizar uma formulação líquida para facilitar a administração.

Vale salientar que os comprimidos de liberação lenta, de revestimento entérico e

sublinguais não devem ser triturados por causa do efeito na velocidade de absorção

e do potencial para desenvolvimento de toxicidade20.

A absorção gastrintestinal de medicamentos é influenciada por uma variedade

de fatores, incluindo o pH local o tempo de esvaziamento gástrico, a motilidade do

31

TGI, a atividade enzimática, o fluxo sanguíneo do revestimento da mucosa do

estômago e do intestino, a permeabilidade da mucosa e as comorbidades20.

Os medicamentos que são inativados pelo suco gástrico como ampicilina e

penicilina são mais rapidamente absorvidas e atingem níveis séricos maiores em

idosos devido à falta de inativação de células secretoras de ácido gástrico. Ao

contrário, os medicamentos que necessitam de pH mais ácido para serem

absorvidos como o Fenobarbital, Fenitoína e o Ácido Acetil Salicílico e outras que

são mais fracamente absorvidas e atingem níveis séricos baixos em adultos20.

O tempo de esvaziamento gástrico também influencia na absorção do

medicamento. O tempo de esvaziamento gástrico mais lento pode fazer com que o

medicamento permaneça por mais tempo em contato com o sítio de absorção,

permitindo o aumento da absorção, o que leva a níveis séricos mais altos20.

A velocidade de absorção de um medicamento administrado pela via

parenteral depende do fluxo sanguíneo tecidual. As injeções IM são mais

rapidamente absorvidas por causa do maior fluxo sanguíneo por unidade de peso do

músculo quando comparado ao tecido subcutâneo onde a velocidade de absorção é

menor. Outros fatores podem implicar na absorção do medicamento como a

aplicação de calor e frio. O calor aumenta a velocidade de absorção enquanto o frio

lentifica a velocidade de absorção. A inatividade muscular de pacientes acamados

também pode afetar a velocidade de absorção de medicamentos. Quando

administrado pela via endovenosa, o medicamento é absorvido em sua totalidade e

sua distribuição por todo organismo é mais rápida 20.

A absorção tópica pode ser influenciada pela concentração do medicamento,

tempo de contato entre o agente e a pele, tamanho da área lesada como, por

exemplo, as regiões inflamadas, espessura da pele e hidratação da pele. Quando os

medicamentos são inalados, a absorção pode ser influenciada por profundidade da

respiração, tamanho das partículas, área de superfície das mucosas, tempo de

contato, suprimento sanguíneo na área e concentração da droga propriamente

dito20.

Distribuição

A distribuição refere-se à forma como os medicamentos são transportados

pelos líquidos da circulação corpórea para os locais de ação (receptores), de

metabolismo e excreção. A distribuição inclui o transporte de medicamentos através

32

dos sistemas sanguíneos e linfáticos para todo o organismo e o transporte de

líquidos circulatórios para dentro e para fora dos fluidos que banham os sítios

receptores 20.

A distribuição é dependente do pH dos fluidos, das concentrações corpóreas

de água, da presença e da quantidade de tecido adiposo, das ligações às proteínas,

do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo local 20.

Órgãos que possuem maior suprimento sanguíneo como o coração, fígado,

rins e cérebro,recebem mais rapidamente o medicamento. Quando um medicamento

está na corrente sanguínea, pode-se fazer uma coleta de sangue e determinar a

quantidade do nível plasmático do medicamento e assim garantir que o nível

plasmático esteja na faixa segura, a partir de ajustes nas doses, quando necessária,

evitando doses baixas e doses tóxicas 20.

Uma vez absorvido, a distribuição de um medicamento é determinada pelas

propriedades químicas e pelo modo como é afetado no contato com o sangue e os

tecidos. Dentre os fatores que influenciam a distribuição do medicamento destaca-se

a ligação às proteínas plasmáticas e lipossolubilidade. A maioria dos medicamentos

é transportada no sangue, ligados a proteínas plasmáticas, especialmente a

albumina que funciona como carregador para agentes relativamente insolúveis 20.

Os medicamentos ligados às proteínas plasmáticas são farmacologicamente inativos

devido ao tamanho do seu complexo que os mantém na circulação impedindo que

atinjam seu sítio de ação, metabolização e excreção. Constantemente, é mantida a

proporção de medicamento livre e ligado. Assim, enquanto o medicamento livre atua

em sítio de receptores ou é metabolizado, a diminuição de sua concentração

sanguínea faz com que uma porção do medicamento ligado seja liberada da

proteína para manter a relação entre o agente livre e o ligado 20.

Quando um medicamento está na corrente sanguínea, pode-se fazer uma

coleta de sangue e determinar a quantidade presente. Este procedimento é

conhecido como nível plasmático do medicamento. É importante que medicamentos

como anticonvulsivantes, antibióticos sejam quantificados para garantir que o nível

plasmático esteja dentro da faixa terapêutica. Se forem detectadas alterações nas

taxas, deve-se então tomar medidas de reajuste de doses desse medicamento 20.

Uma vez que um medicamento deixa a circulação, ele pode se ligar a outros

tecidos que não os sítios receptores. Os medicamentos lipossolúveis

(antidepressivos, fenotiazídicos, benzodiazepínicos, bloqueadores dos canais de

33

cálcio) têm alta afinidade pelo tecido adiposo, que serve como sítio de reposição

para estes agentes. É estabelecido um equilíbrio entre o sítio de reposição e a

circulação, de tal forma que quando um nível plasmático de um medicamento cai,

mais medicamento é liberado pelo tecido adiposo. Esse processo também é

conhecido como redistribuição. A redistribuição pode dessa forma prolongar a ação

e aumentar o potencial para toxicidade 20.

Metabolismo

O metabolismo, também chamado de biotransformação, é o processo pelo

qual o organismo inativa os medicamentos. Os sistemas enzimáticos do fígado são

os principais sítios de metabolizaçào, mas outros tecidos e órgãos como trato

grastrintetinal e pulmões, por exemplo, metabolizam certos medicamentos em menor

extensão. Os fatores mais importantes que afetam a conversão de medicamentos

em seus metabólitos, concomitante em outros agentes, são a exposição a poluentes

ambientais, as co-morbidades e a idade 20.

O processo de metabolização é controlado por fatores como genes,

alimentação, idade e maturação do sistema enzimático principalmente existente no

fígado. O número de hepatócitos e o fluxo sanguíneo diminuem com a idade

resultando um no metabolismo mais lento de drogas em idosos20.

A redução de metabolismo pode ser seriamente agravada pela presença de

doenças hepáticas ou de falência cardíaca. Os medicamentos que são

extensamente metabolizados no fígado como a morfina e propranolol podem ter sua

duração de ação significativamente aumentada no caso de diminuição do fluxo

sanguíneo hepático. As doses devem ser diminuídas ou o intervalo de administração

aumentado a fim de evitar toxicidade por acúmulo do medicamento 20.

O metabolismo dos medicamentos também pode ser afetado pela genética,

tabagismo, alimentação, pelo gênero, por outros medicamentos e por doenças como

cirrose e hepatite. Infelizmente, não existe nenhum exame laboratorial específico

para medir a função hepática como objetivo de ajustar a dose de medicamentos

como se procede, por exemplo, na função renal 20.

Excreção

A eliminação dos metabólitos das drogas, e em alguns casos da droga

propriamente dita do organismo, é chamada de excreção. As drogas são excretadas

34

principalmente por meios dos túbulos renais, urina e do trato gastrintestinal, pelas

fezes. Outras vias de excreção incluem a evaporação, através da pele, e exalação

pelos pulmões e a secreção na saliva e no leite materno20.

Os rins são os principais órgãos de excreção de drogas. As alterações na

função renal do paciente podem levar a um aumento da ação e da duração do efeito

de um medicamento se a dose e a frequência da administração não forem

ajustadas20.

A velocidade de excreção pode ser influenciada pela idade. Em lactentes a

velocidade de eliminação é de 50% maior do que um adulto, logo há necessidade de

ajuste de doses para atingir o nível sérico terapêutico. Em idosos ocorrem alterações

fisiológicas nos rins, incluindo arteriosclerose, redução do débito cardíaco, perda de

glomérulos e diminuição da função renal. A função renal pode ser monitorada pela

dosagem da creatinina urinária. Aumentos significativos podem indicar

deteriorização importante da função renal 20.

Meia-vida de eliminação

Os medicamentos são eliminados do organismo por meio dos processos de

metabolismo e excreção. A medida de tempo necessário para que esta eliminação

ocorra é chamada de meia-vida. A meia-vida é definida como a quantidade de tempo

necessário para que 50% da dose do medicamento seja eliminada do organismo. Se

um paciente recebe 100mg de um medicamento que possui meia-vida de 12 horas,

deve-se observar que a cada 12 horas, a quantidade do medicamento no organismo

é 50% da dose que havia 12 horas antes. Após seis meias-vidas, mais de 98% do

medicamento é eliminado. Assim, quando a meia-vida de um medicamento é

conhecida pode-se calcular a frequência da sua administração. Medicamentos com

meia-vida longa como a digixina (36horas) necessitam menos doses do que

medicamentos com a meia-vida curta como o ácido acetil salicílico (5 horas) para

que sejam atingidos seus níveis terapêuticos 20.

Em pacientes, com prejuízo da função renal ou hepática, a meia-vida pode

tornar-se consideravelmente longa por causa da redução na capacidade de

metabolização e excreção. Por exemplo, a digoxina pode chegar a ter uma meia-

vida de 105 horas em um paciente com completa falência renal20.

35

Meia-vida contexto-sensitiva

A meia-vida contexto-sensitiva, ao contrário da meia-vida de eliminação,

considera os efeitos combinados da distribuição e do metabolismo, juntamente com

a duração de sua infusão endovenosa na farmacocinética do medicamento. Ainda

dependente da lipossulubilidade e da eficácia dos mecanismos de depuração dos

medicamentos, a meia-vida contexto-sensitiva aumenta em paralelo com a duração

da infusão contínua. A meia-vida no contexto-sentiva não tem relação constante com

a meia-vida de eliminação do medicamento 44.

Tempo de recuperação

Amplamente utilizados na anestesiologia, os sedativos são bons exemplos

onde se observa esse fenômeno na farmacologia. O tempo de recuperação é o

tempo necessário para que a concentração plasmática do medicamento diminua a

um nível associado com o despertar. Ele depende da concentração plasmática

presente quando a infusão do medicamento é descontinuada 44.

Curvas dose-resposta

As curvas dose-resposta demonstram a relação entre a dose de um

medicamento administrado e o efeito farmacológico resultante. Caracteriza-se por

diferenças em potência, eficácia e respostas individuais 44.

Potência

A potência refere-se à concentração ou dose de um medicamento necessária

para produzir 50% do seu efeito máximo esperado. A potência de um medicamento

é influenciada pela sua farmacocinética e afinidade pelo receptor. A afinidade

crescente de um medicamento por seu receptor pode ser interpretada pelo aumento

significativo de sua potência 44.

Eficácia

Para uso clínico, é importante distinguir a diferença ente a potência e a

eficácia de um medicamento. A eficácia clínica de um medicamento não depende de

sua potência, mas de sua eficácia máxima e de sua capacidade de atingir os

receptores relevantes. Essa capacidade depende da via de administração, absorção,

distribuição, depuração do sangue ou local de ação. Assim, os efeitos de um

36

medicamento podem limitar a dosagem para abaixo da sua concentração associada

com seu efeito máximo esperado 44.

Escala temporal do efeito do medicamento

Efeitos imediatos

Os efeitos do medicamento estão diretamente relacionados com as

concentrações plasmáticas, mas isso não significa necessariamente que os efeitos

são simplesmente paralelos à escala temporal das concentrações. Como a relação

entre a concentração e o efeito do fármaco não é linear, o efeito em geral não será

linearmente proporcional à concentração 44.

Efeitos tardios

As mudanças nos efeitos dos medicamentos são frequentemente retardadas

em relação às mudanças na concentração plasmática. Tal fato se reflete ao tempo

que o medicamento se distribua do plasma para o local de ação. Um motivo comum

para os maiores atrasos dos efeitos dos medicamentos se dá pela lenta renovação

de uma substância fisiológica envolvida na expressão do efeito do medicamento.

Exemplos: a varfarina age inibindo a vitamina K no fígado, reduzindo a síntese de

fatores de coagulação que formarão um complexo enzimático de longa meia-vida

determinando o novo tempo para se alcançar o novo estado de equilíbrio ente o

efeito e a concentração da varfarina 44.

Efeitos cumulativos

O medicamento pode se acumular no organismo se a dose seguinte for

administrada antes que a dose anterior sofra metabolização e excreção. O acúmulo

excessivo de substâncias químicas pode levar ao desenvolvimento de efeitos tóxicos

Um exemplo de acúmulo é a ingestão de bebidas alcoólicas ou a toxicidade renal

por aminoglicosídeos 44.

Concentração-alvo e esquema de dosagem racional

Um esquema de dosagem racional baseia-se na suposição que a dose

prescrita e administrada corretamente produzirão o efeito terapêutico desejado.

37

Visando atingir a concentração-alvo do medicamento para obter-se a dose

terapêutica mais rápida, o medicamento pode ser administrado pelas doses de

ataque e manutenção 44.

Dose de ataque: é a dose de determinado medicamento que deve ser

administrada no início do tratamento, com o objetivo de atingir rapidamente a

concentração efetiva (concentração-alvo). Medicamentos com meias-vidas

longas podem ser desejáveis administrar uma dose de ataque que aumenta

rapidamente a concentração do fármaco no plasma para a concentração-alvo 44.

Dose de manutenção: é a dose necessária para que se mantenha uma

concentração plasmática efetiva. Utilizada na terapia de dose múltipla, para que

se mantenha a concentração no estado de equilíbrio estável (steady state).

Portanto, o objetivo primário é o cálculo da dose de manutenção apropriada.

Nenhum medicamento possui ação única. Quando um medicamento

administrado e absorvido, distribuído, normalmente ocorre a ação desejada ou

resposta esperada. Todos os medicamentos têm a capacidade de afetar dois ou

mais sistemas orgânicos produzindo efeitos adversos ou colaterais. Quando os

efeitos adversos são graves, a reação é referida algumas vezes como toxicidade

44.

Reação adversa a medicamento é definida como efeito nocivo, não

intencionado e indesejado de algum medicamento em doses profiláticas,

terapêuticas ou diagnóstico. Reações adversas a medicamentos não devem ser

confundidas com erros de medicação, pois erro de medicação é definido como um

dano causado por uma intervenção médica relacionada com um medicamento 5.

A maioria dos efeitos adversos a medicamentos é previsível e os pacientes

devem ser monitorados para que as doses possam ser ajustadas a fim de permitir

que seja atingido o efeito terapêutico com o mínimo de efeitos colaterais. As ações

terapêuticas esperadas, efeitos colaterais, efeitos adversos e possíveis interações

medicamentosas devem ser monitorados pela equipe de enfermagem a fim de

otimizar a terapia e reduzir a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos sérios5.

A ANVISA recomenda que os hospitais possuam mecanismos internos para

que as suspeitas de reações adversas a medicamentos (RAM) sejam notificadas e

os profissionais de saúde não devem hesitar em relatar possíveis reações. A

frequência das RAMs pode ser reduzida por meio do monitoramento, do

rastreamento das ocorrências e implementação de protocolos clínicos 5.

38

As reações idiossincráticas e alérgicas são respostas muito mais

imprevisíveis. Uma reação idiossincrática representa uma resposta não-usual ou

anormal frente ao uso de um determinado medicamento. Neste caso, o paciente

normalmente apresenta uma resposta exacerbada do efeito que pode ser decorrente

da sua constituição genética (deficiência de determinadas enzimas), o que resulta na

incapacidade de metabolizar o agente 20.

As reações alérgicas de hipersensibilidade ocorrem em cerca de 6% a 10%

dos pacientes que fazem uso de medicamentos. As reações alérgicas ocorrem em

pacientes que foram previamente expostos a um medicamento e seu sistema

imunológico desenvolveu anticorpos 20.

Monitoração terapêutica das drogas

A monitoração terapêutica dos medicamentos é a medida da concentração

plasmática dos medicamentos em líquidos biológicos; ele visa correlacionar a dose

administrada e o nível do medicamento no organismo com a resposta farmacológica.

Os ensaios das concentrações sanguíneas são os mais utilizados frequentemente.

Também se pode utilizar ensaios com a saliva e urina e essas últimas têm vantagem

de serem coletadas sem dor e sem perda de sangue. A monitoração terapêutica de

medicamentos é essencial para garantir que as drogas se encontram na faixa

terapêutica e identificar os níveis tóxicos bem como orientar na conduta do

tratamento dessa intoxicação 20.

As doses e frequência da administração devem ser ajustadas para tentar

manter o nível plasmático terapêutico. Essa prática é muito comum em pacientes

com epilepsia em uso de fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico, fenobarbital,

arritmias (lidocaína, procainamida), insufuciência cardíaca (digoxina) e terapia

antimicrobiana (gentaminica, isoniazida, vancomicina) para evitar a toxicidade e

garantir a adequação das doses para a manutenção dos níveis terapêuticos

apropriados 20.

O intervalo de tempo entre a administração da droga e a coleta do material é

fundamental para a interpretação correta dos dados obtidos após o ensaio. Alguns

medicamentos, como aminoglicosídeos, gentamicina e amicacina, necessitam que a

coleta seja feita duas vezes para avaliar tanto os níveis subterapêuticos quanto a

intoxicação. Uma das coletas deve ocorrer 30 minutos antes da administração da

droga para obter seu nível plasmático no vale ou nível plasmático mais baixo, e outra

39

é realizada 20 minutos depois que o medicamento foi administrado por via

endovenosa para se obter o pico ou o nível plasmático mais alto. Esses

procedimentos podem garantir a acurácia e a validação dos resultados 20.

Acúmulo de fármacos

Sempre que as doses do medicamento são repetidas, o medicamento

acumula-se no organismo até a administração seja interrompida. Isso se dá porque é

necessário um tempo teoricamente infinito para eliminar toda a dose administrada.

Isso significa que se o intervalo de dosagem for menor que quatro meias-vidas, o

acúmulo será detectável. A fração remanescente pode ser prevista a partir do

intervalo de dosagem e da meia-vida e calculada pelo fator de acumulação20.

O fator de acumulação prevê a taxa da concentração do estado de equilíbrio

para a observada ao mesmo tempo após a primeira dose. Portanto, as

concentrações máximas após doses intermitentes no estado de equilíbrio serão

iguais à concentração máxima após a primeira dose multiplicada pelo fator de

acumulação 20.

Biodisponibilidade

Biodisponibilidade é definida como a fração inalterada do medicamento que

alcança a circulação sistêmica após a administração por qualquer via. A

biodisponibilidade da dose de um medicamento pela via endovenosa é de 100%.

Para medicamentos administrados por via enteral a biodisponibilidade pode ser

inferior a 100% por dois motivos, a extensão incompleta da absorção e eliminação

de primeira passagem 20.

Extensão da Absorção

Após administração oral, o medicamento pode ser absorvido

incompletamente. As características hidrofílicas e lipofílicas dos medicamentos

afetam diretamente a sua absorção. Um medicamento pode não ser absorvido em

razão da existência de um transportador reverso associado a glicoproteína de

membrana celular que bombeia ativamente para fora da parede intestinal de volta à

luz intestinal 44.

40

Eliminação de primeira passagem

Após a absorção na parede intestinal, o sangue do sistema portal leva o

medicamento ao fígado, onde sofre metabolização hepática, antes de sua passagem

para a circulação sistêmica. Além disso, o fígado pode excretar o medicamento na

bile. Quaisquer alterações na liberação e absorção podem contribuir para a redução

da biodisponibilidade do medicamento, sendo o processo geral conhecido como

eliminação de primeira passagem. A biodisponibilidade sistêmica de um

medicamento pode ser prevista a partir da extensão da absorção e da razão de

extração. Um exemplo de como o efeito de primeira passagem pode afetar a

biodisponibilidade de um medicamento pode ser conferido com a morfina. Esse

último é quase completamente absorvido de modo que a perda no intestino é

desprezível. Entretanto, após o efeito de primeira passagem hepática, a

biodisponibilidade da morfina pode ser reduzida em torno de 33%20.

Há vários mecanismos para as diferentes vias de administração usadas para

se evitar o efeito de primeira passagem hepática como uso de comprimidos

sublinguais, preparações transdérmicas, bem como em menor extensão pelo uso de

supositórios retais. Os medicamentos absorvidos pelo plexo hemorroidário inferior do

reto são transportados diretamente para a veia cava inferior e por isso não passam

pelo fígado20. A figura 1 demonstra a relação entre a farmacocinética e a

farmacodinâmica

Dose da droga

administrada

Concentração da droga na

circulação sistêmica

Concentração da droga no

local de ação

Droga nos tecidos

de distribuição

Droga metabolizada ou

excretada

Efeito farmacológico

Resposta clínica

EficáciaToxicidade

ABSORÇÃO

DISTRIBUIÇÃO

ELIMINAÇÃO

Farm

acoc

inét

ica

Farm

acod

inâm

ica

Farmacocinética e FarmacodinâmicaFarmacocinFarmacocinééticatica e Farmacodinâmicae Farmacodinâmica

Figura 1 - Relação entre farmacocinética e farmacodinâmica18.

41

Classificação dos medicamentos

Os medicamentos podem ser classificados de acordo com o sistema orgânico

sobre o qual atuam (por exemplo, drogas que atuam no sistema nervoso central,

cardiovascular e gastrintestinal, etc). Podem também ser classificados pelo uso

terapêutico ou indicações clínicas, por exemplo: antiácidos, antibióticos, anti-

hipertensivos, diuréticos ou laxantes e também a partir da ação química ou

fisiológica por exemplo anticolinérgico, bloqueadores beta adrenérgicos,

bloqueadores de canais de cálcio e colinérgicos.

Neste estudo, utilizou-se a classificação dos medicamentos adotada pela

Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) da ANVISA que agrupa

os medicamentos em grupos farmacológicos a partir da sua ação. A Rename se

estabelece como instrumento facilitador do uso racional de medicamentos e da

organização da assistência farmacêutica, concebida como parte integrante da

Política Nacional de Saúde, e envolvendo um conjunto de ações voltadas à

promoção, proteção e recuperação da saúde. A Rename mantém a classificação dos

medicamentos por indicação clínica, em três seções: seção A - medicamentos

usados em manifestações gerais de doenças, contendo doze categorias

farmacológicas; seção B - medicamentos usados em doenças de órgãos e sistemas

orgânicos, contendo nove categorias; e seção C - outros medicamentos e produtos

para a saúde, contendo cinco categorias 45. Alguns medicamentos da seção A e B da

classificação da RENAME encontram-se no apêndice A.

1.2 Interações medicamentosas

Os medicamentos devem ser utilizados de maneira segura para maximizar os

efeitos benéficos e minimizar os perniciosos. Cada medicamento apresenta um

conjunto de desafios para produzir um benefício aceitável em relação ao risco.

Quando dois ou mais medicamentos são utilizados concomitantemente, um novo

conjunto de desafios se apresenta. Esses novos desafios são comumente

designados interações medicamentosas 46.

42

Define-se como interação medicamentosa quando a ação de um

medicamento é alterada pela presença de outro54. Quando dois medicamentos

interagem, a resposta farmacológica final pode resultar, entre outras, no aumento ou

inibição dos efeitos de um ou de outro medicamento, podendo ter ou não

modificação no seu efeito final, apesar da cinética e metabolismo de um ou ambos

os medicamentos terem sido substancialmente alterados. Esses efeitos são

diferentes dos observados com quaisquer dos medicamentos usados

isoladamente47.

O conhecimento dos mecanismos prováveis das interações medicamentosas

é uma maneira do enfermeiro planejar um regime terapêutico adequado ao paciente;

é necessário estar familiarizado com os princípios básicos das interações entre os

medicamentos. Pode-se classificar as interações medicamentosas em físico-

químicas e terapêuticas.

1.2.1 Interações físico-químicas

São as que ocorrem fora do organismo do paciente, ou seja, no copo, no

frasco de soro, entre outros. Quando se diz que determinado medicamento deve ser

dissolvido em solução de glicose (SG) e não em solução fisiológica (SF) isso

significa que esse medicamento tem uma interação fisico-química com a SF, não

podendo, portanto, ser usado nesse solvente. Um exemplo é a Anfotericina B, que

só é solúvel em SG20.

Outro exemplo é a diferença de pH. Uma substância ácida não pode ser

misturada a uma substância básica, pois dessa mistura resulta um sal, que é uma

substância diferente das originais. Exemplos de substâncias ácidas são a

Vancomicina (pH 2,4 a 4,5), Petidina (pH 5) e complexo B (pH 4,5). Exemplos de

substâncias básicas são a Aminofilina (pH 7 a 9,5), a furosemida (pH 9) e o

fenobarbital (pH 9,5) 20.

Estas reações físico-químicas podem resultar na inativação dos efeitos

biológicos de uma ou ambas as drogas ou na formação de novo composto, cuja

atividade difere da esperada. Tais reações podem exteriorizar-se por precipitação,

turvação, floculação e alterações na cor da mistura; contudo, a ausência dessas

43

alterações não garante a inexistência de interação. Neste caso, somente o

conhecimento dessa possibilidade impede o uso indevido 47.

1.2.2 Interações terapêuticas

São as que ocorrem no organismo após a administração do medicamento.

Podem ser farmacocinéticas ou farmacodinâmicas.

a) Interações Farmacocinéticas: são as interações que acontecem no caminho

que os medicamentos percorrem dentro do organismo do paciente (na

absorção, distribuição, biotransformação e eliminação). Por exemplo, a

metoclopramida acelera o esvaziamento gástrico. Assim, um medicamento

que é absorvido no estômago como a tetraciclina, o propranolol e a digoxina,

entre outros terá sua absorção diminuída na vigência do uso concomitante da

metoclopramida46;

b) Interações Farmacodinâmicas: acontecem no momento em que os

medicamentos estão atuando. Esse tipo de interação pode ocorrer por

sinergismo ou por antagonismo. A interação por sinergismo ocorre quando

dois medicamentos exercem a mesma ação. Por exemplo na prática

assistencial, intencionalmente é utilizado o AAS e a dipirona para a febre. A

interação por antagonismo, ocorre quando dois medicamentos têm ação

contrária como por exemplos um medicamento antitussígeno ou um

expectorante e um diurético de alça que causa hipocalemia pode aumentar o

efeito cardiotóxico de digoxina. Nesses últimos exemplos observamos erro

de medicação que por sua vez podem ou não trazer danos ao paciente 46.

Essas interações são altamente previsíveis, uma vez que estão intimamente

relacionadas com a ação e o efeito das drogas no organismo. Praticamente as

associações medicamentosas são realizadas baseadas em interações

farmacodinâmicas que propiciam a terapêutica 46.

Na prática clínica, as interações medicamentosas são, às vezes, exploradas

com o intuito de obter uma resposta terapêutica esperada mais eficaz,

potencializando ou bloqueando os efeitos de um medicamento sobre o outro no

tratamento de patologias e sintomas como epilepsia, cardiopatias, infecções, dor,

44

náuseas outros. Neste caso, não se caracteriza erro de medicação associado a

interação medicamentosa46.

Normalmente, os fármacos interagem com o organismo através de afinidades

das ligações químicas nos seus receptores fármaco-específicos. A resposta

farmacológica dessas interações é conhecida como efeito colateral ou efeito

adverso, onde o efeito do fármaco é atingido levando-se em consideração a

concentração, dose, mecanismos farmacocinéticos e fatores individuais do

paciente47.

1.2.3 Mecanismos farmacocinéticos de interação

1.2.3.1 Alterações da absorção do medicamento

A maioria das interações medicamentosas que altera a absorção ocorre no

trato gastrintestinal. Um exemplo é dos antiácidos que inibem a dissolução de

comprimidos de Cetoconazol por aumentar o pH gástrico. A interação é contornada

pela administração do antiácido pelo menos duas horas após a administração de

cetoconazol. Outro exemplo ocorre entre a Tetraciclina e antiácidos por formarem

um complexo químico insolúvel. A interação é evitada mantendo um intervalo de três

a quatro horas entre a administração desses medicamentos 46.

A absorção dos medicamentos pode ser alterada de várias maneiras. Um

mecanismo comum envolve a adsorção do medicamento. Adsorção é definida como

a adesão de moléculas de um fluido (o adsorvido) a uma superfície sólida (o

adsorvente). Quando um medicamento é absorvido sobre um agente ligador, ele

deixa de ser facilmente absorvido e, deixa de ser eficaz. Exemplos de associações

com alterações na absorção envolve os antibióticos quinolônicos e substâncias que

possuem cátions de metais (p. ex, ferro, alumínio, cálcio (encontrado nos antiácidos)

e Digoxina ou Varfarina com colestiramina46.

A absorção de medicamentos pode ser modificada por alterações na

motilidade gastrintestinal induzida por medicamentos. Como a maioria dos

medicamentos é absorvida principalmente no intestino delgado, a diminuição ou o

45

aumento da velocidade com que o medicamento atinge o trato gastrintestinal pode

diminuir ou aumentar a velocidade da absorção de outros medicamentos. Os

agentes anticolinérgicos (por exemplo, a Propantelina) podem diminuir o

esvaziamento gástrico e, dessa maneira, reduzir a velocidade de absorção de outros

medicamentos, ao passo que os agentes procinéticos (por exemplo,

Metoclopramida) podem aumentar o esvaziamento gástrico e, com isso, aumentar a

velocidade de absorção do medicamento 46.

A absorção de alguns medicamentos é bastante afetada por alterações do

pH no trato gastrintestinal. Ácidos tornam-se mais facilmente presentes numa forma

não ionizada em um ambiente ácido. Em contraste, bases fracas são mais

absorvíveis em meio básico. Por exemplo, Cetoconazol deve ser dissolvido no trato

gastrintestinal ácido para ser absorvido. A administração de antiácidos

concomitantes com Cetoconazol aumenta o pH intestinal e diminui significativamente

a absorção de Cetoconazol 46.

Um outro mecanismo que altera a absorção de um medicamento, e sobre o

qual vem crescendo o interesse, envolve a atividade de proteínas transportadoras

presentes nos enterócitos. A glicoproteína P conhecida como a proteína de

membrana plasmática (Pgp) responsável pelo transporte ativo de substâncias como

medicamentos e também como protetora contra toxinas através de membranas dos

intestinos, túbulos renais, cérebro. A indução ou inibição dessa glicoproteína

acarreta em redução das defesas e absorção de medicamentos, podendo impedir

que alguns medicamentos atinjam a circulação sistêmica. Exemplos de

medicamentos que induzem a atividade da Pgp são: Dexametasona, Nefazodona e

a Rifampicina. Os exemplos de medicamentos que inibem a Pgp são: Amiodarona,

Eritromicina e o Propranolol 46.

1.2.4 Alterações da distribuição do medicamento

As interações medicamentosas que causam alterações na distribuição afetam

a ligação dos medicamentos à proteína plasmática, geralmente albumina e

globulina. Uma vez que o medicamento é absorvido, normalmente é transportado

ligado às proteínas plasmáticas por todo o organismo até chegar ao seu sítio de

46

ação ou eliminação e, de modo similar, atuar restringindo a distribuição do

medicamento para fora da vasculatura, sabendo-se que somente o medicamento

não ligado é farmacologicamente ativo. Dessa forma, se um medicamento é 90%

ligado à proteína, somente 10% é responsável pelo efeito do mesmo. Um

medicamento ligado à proteína de transporte pode ser deslocado por outro

medicamento que possua uma afinidade maior por esse sítio de ligação, ocorrendo

um aumento do medicamento livre e, portanto aumento do seu efeito 46.

A diminuição da concentração sérica da proteína ligadora ou a capacidade de

ligação da proteína acarreta alteração da farmacocinética dos medicamentos ligados

aumentando, assim, a concentração sérica desses. Do ponto de vista da interação

medicamentosa, um medicamento com maior afinidade por proteína pode deslocar

um medicamento com menor afinidade por proteína, portanto, aumenta a

concentração livre desta com alterações significativas dos efeitos farmacológicos e

clínicos. Observamos esse princípio na prática clínica: A ação anticoagulante da

varfarina é aumentada pela administração da furosemida. Este último desloca, por

maior afinidade, a varfarina do sítio de ligação da albumina, aumentando a

quantidade de anticoagulante livre. Esta interação é contornada pela redução da

dose de varfarina. O mesmo ocorre com Lidocaína e Diltiazem e Fentanil 46.

A Pgp possui um importante papel na distribuição do medicamento; pode ser

mais importante do que seu papel na absorção do medicamento e de maior

preocupação do que as alterações na ligação à proteína. Especificamente, a Pgp na

barreira hemoencefálica serve para ajudar a proteger o Sistema Nervoso Central

(SNC) contra substâncias químicas estranhas através do transporte ativo das

mesmas do SNC para a circulação periférica. As implicações clínicas dessa

atividade da Pgp tornam-se bem aparentes frente à redução ou eliminação da

função da Pgp. A administração de um inibidor da Pgp pode acarretar em aumentos

da concentração sérica de fármacos administrados por via oral, mas também pode

levar a concentrações tóxicas dos mesmos no SNC 46.

47

1.2.5 Alterações do metabolismo de medicamentos sistêmicos

A maioria dos medicamentos é eliminada do corpo, pelo menos parcialmente,

quando são transformados quimicamente em produtos menos lipossolúveis e por

essa razão, são mais suscetíveis de serem excretados através dos rins, plasma,

intestino, pele e pulmões e, principalmente, pelo fígado. Nos hepatócitos, existem

várias enzimas metabolizadoras e ocorrem vários processos metabólicos 46.

A fase I do metabolismo inclui a hidrólise, a oxidação (via principal do

metabolismo da maioria dos medicamentos e interações medicamentosas) e a

redução do medicamento e resulta em medicamentos que são mais polares em suas

estruturas químicas. A fase II do metabolismo envolve a ligação de uma molécula

adicional ao medicamento para criar um composto inativo e/ou mais hidrossolúvel.

Os processos da fase II incluem a glicuronização, acetilação e a metilação 46.

Qualquer enzima das fases I e II pode ser inibida ou induzida por

medicamentos. A inibição de enzimas metabólicas acarreta aumento da

concentração do medicamento, enquanto a indução da atividade dessas enzimas

acarreta em diminuição da concentração do medicamento. Por exemplo, os efeitos

indutores do Fenobarbital podem incluir uma combinação de enzimas das fases I e II

com efeitos aditivos sobre a concentração de um segundo medicamento aprazado

no mesmo horário como o Fentanil, Carbamazepina, Rifampicina. Vale ressaltar que

um medicamento indutor pode aumentar não apenas o metabolismo de outros

medicamentos, como também o seu próprio metabolismo 46.

Dessa forma, as interações medicamentosas que resultam na alteração no

metabolismo ocorrem, frequentemente, pela inibição ou indução de enzimas que

metabolizam os medicamentos. Os medicamentos conhecidos como inibidores

enzimáticos lentificam o metabolismo de outros medicamentos e incluem verapamil,

cloranfenicol, cetoconazol, amiodarona, cimetidina e eritromicina. Assim, os níveis

séricos de outros medicamentos administrados juntos com os inibidores enzimáticos

são aumentados. Logo, se mantidas as doses terapêuticas, podemos ter o efeito

tóxico desses medicamentos. Os indutores enzimáticos mais comuns são o

fenobarbital, a carbamazepina, a rifampicina e a fenitoína. Os medicamentos, cujo

metabolismo é inibido, incluem a dixiciclina, varfarina, metronidazol, quinidina,

teofilina e verapamil. Quando esses agentes são administrados de modo simultâneo

48

com indutores suas doses devem ser aumentadas para garantir a atividade

terapêutica 46.

1.2.6 Alterações da excreção de medicamentos

Enquanto o fígado é o principal órgão responsável pela metabolização de

medicamentos, os rins são os principais órgãos responsáveis pela excreção desses

componentes do corpo. Outros locais de excreção de medicamentos de

medicamentos incluem o fígado, trato gastrintestinal, leite materno, saliva, suor e

lágrimas. Alterações da excreção renal de medicamentos podem ocorrer um devido

a qualquer um entre vários mecanismos, incluindo: alterações do pH urinário

(alterações da reabsorção passiva), alteração da secreção tubular ativa ou

alterações do fluxo sanguíneo renal 46.

Os medicamentos que interagem entre si alterando a excreção, normalmente,

atuam nos túbulos renais alterando o pH e aumentando ou inibindo a excreção.

Exemplo dessa interação ocorre entre a acetozolamina e quinidina. A primeira eleva

o pH urinário e faz com que a quinidina seja reabsorvida pelos túbulos renais

aumento potencialmente os efeitos tóxicos e fisiológicos da quinidina.

A indução de uma urina mais alcalina, por exemplo, através de antiácidos ou

acetazolamida diminui a capacidade de medicamentos básicos permanecerem nos

túbulos renais, aumentando a reabsorção tubular renal passiva e,

consequentemente, aumentando sua concentração plasmática. O oposto também é

verdadeiro quando a urina torna-se mais ácida. O mecanismo de alcalinização da

urina é também utilizado como um processo de desintoxicação para livrar o corpo do

excesso de medicamentos. Como exemplo, tem-se os pacientes em preparo de

procedimentos que são usados contrastes iodados nefrotóxicos 46.

A probenecida serve como um exemplo clássico de medicamento que altera a

secreção tubular ativa de medicamentos do plasma para o filtrado tubular renal,

através da competição com outros medicamentos como a penicilina por sítios de

transporte ativo em células epiteliais tubulares proximais. Na associação entre as

cefalosporinas e o metotrexato, o resultado é um aumento do efeito terapêutico e

pode até mesmo toxicidade 46.

49

Alguns medicamentos podem aumentar ou diminuir o fluxo sanguíneo renal e,

consequentemente, causar maior ou menor excreção renal, respectivamente. A

indometacina é um exemplo clássico desse tipo de medicamento, uma vez que ela

diminui a produção de prostaglandinas renais que têm um importante papel na

manutenção do fluxo sanguíneo renal 47.

Muitas interações podem ser provocadas por mais de um desses

mecanismos. Além disso, hábitos irregulares dos pacientes, como alcoolismo,

tabagismo e ingestão de outras drogas, podem alterar as propriedades

farmacológicas dos medicamentos47.

Previsibilidade das interações medicamentosas

Ao realizarmos o aprazamento de medicamentos para serem administrados

no mesmo horário, podemos checar a previsibilidade de interação entre si podendo

aumentar a segurança no aprazamento.

O quadro 1, a seguir, apresenta alguns exemplos de medicamentos que

constaria as potenciais interações medicamentosas classificadas como previsível (P)

ou altamente previsível (AP), pois são estas interações que podem ser evitadas a

partir do aprazamento, ou seja, havendo o cuidado de se apoiar em listas como a

que se apresenta, é possível evitar se aprazar juntos medicamentos que constem

nesta lista.

Assim, essas estimativas têm por objetivo indicar se haverá ou não potencial

interação medicamentosa podendo ou não produzir algum efeito adverso.

50

Fármaco ou Grupo de Fármacos

Propriedades que Promovem a Interação entre Fármacos

Interações Clinicamente Documentadas

Agentes antiinflamatórios não-esteróides Exemplo: ibuprofeno

A inibição das prostaglandinas pode resultar em diminuição da excreção renal de sódio, menor resistência a estímulos hipertensivos e excreção renal diminuída de lítio. A maioria dos AINE inibe a função plaquetária; estes agentes podem aumentar a probabilidade de sangramento devido a outros fármacos que comprometem a hemostasia.

Fenitoína: [P] Diminuição do metabolismo hepático da fenitoína. Furosemida: [P] Diminuição de resposta diurética, natriurética e anti-hipertensiva à furosemida. Inibidores de ECA: [P] Diminuição da resposta anti-hipertensiva.

Antisecretores: Exemplos: cloridrato de ranitidina e omeprazol sódico

Os antiácidos podem adsorver fármacos no trato gastrointestinal, reduzindo, assim, a absorção. Os antiácidos tendem a acelerar o esvaziamento gástrico, permitindo, assim, que os fármacos alcancem mais rapidamente os locais de absorção no intestino. Alguns antiácidos (por exemplo, hidróxido de magnésio+hidróxido de alumínio) alcalinizam ligeiramente a urina, com consequente alteração da excreção de fármacos sensíveis ao pH urinário.

Cetoconazol: [P] redução da absorção gastrointestinal do cetoconazol, devido ao pH aumentado (o cetoconazol requer pH ácido para sua absorção). [P] Absorção gastrointestinal diminuída do ferro na presença de alguns antiácidos. Salicilatos: [P] Aumento da depuração renal de salicilatos, devido ao pH urinário aumentado; só ocorre com grandes doses de salicilatos. Tetraciclinas: [AP] Diminuição da absorção gastrintestinal de tetraciclinas.

Anticoagulantes orais Exemplos: warfarina sódica

Metabolismo passível de ser induzido. Suscetíveis à inibição do metabolismo. Alta ligação às proteínas plasmáticas. Resposta anticoagulante alterada por fármacos que afetam a síntese ou o catabolismo dos fatores da coagulação

Fármacos que podem aumentar o efeito anticoagulante: Agentes antiinflamatórios não-esteróides: [P] inibição da função plaquetária, erosões gástricas, alguns agentes aumentam a resposta hipoprotrombinêmica (pouco provável no caso do ibuprofeno ou naproxeno). Amiodarona: [P] Inibe o metabolismo dos anticoagulantes. Cimetidina: [AP] Diminuição do metabolismo dos anticoagulantes. Clofibrato: [P] Mecanismo não estabelecido. Dextrotiroxina: [P] Aumenta o catabolismo dos fatores da coagulação? Dissulfiram: [P] Diminuição do metabolismo dos anticoagulantes. Esteróides anabólicos: [P] Alteram a eliminação dos fatores da coagulação?

Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 200718

51

(continua) AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação de fármacos que interagem. P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.

Fármaco ou Grupo

de Fármacos



Fenilbutazona: [AP] Inibe o metabolismo dos coagulantes. Hormônios tireoidianos: [P] Aumentam o catabolismo dos fatores da coagulação. Metronidazol: [P] Diminuição do metabolismo dos anticoagulantes.

Barbitúricos Exemplo: fenobarbital

Indução das enzimas microssomais hepáticas envolvidas no metabolismo de fármacos. Depressão aditiva do sistema nervoso central com outros depressores do sistema nervoso central.

Ácido valpróico: [P] Diminuição do metabolismo do fenobarbital. Bloquadores beta-adrenérgicos: [P] Aumento do metabolismo dos beta-bloqueadores. Bloqueadores dos canais de cálcio: [P] Aumento do metabolismo dos bloqueadores dos] canais de cálcio. Corticosteróides: [P] Aumento do metabolismo dos corticosteróides. Depressores do sistema nervoso central: [AP] Depressão aditiva do sistema nervoso central. Doxicilina: [P] Aumento do metabolismo da doxicilina. Estrogênios: [P] Aumento do metabolismo dos estrogênios. Fenotiazinas: [P] Aumento do metabolismo das fenitiazinas. Quinidina: [P] Aumento do metabolismo da quinidina.

Bloqueadores beta-adrenérgicos Exemplos: propranol e atenolol

O bloqueio beta (sobretudo com agentes não-seletivos, como o propranolol) altera a resposta a simpaticomiméticos com atividade beta-agonista (por exemplo, adrenalina). Os beta-bloqueadores que sofrem extenso metabolismo de primeira passagem podem ser afetados por fármacos capazes de alterar este processo. Os beta-bloqueadores podem reduzir o fluxo sanguíneo hepático.

Cimetidina: [P] Diminuição do metabolismo dos beta-bloqueadores que são depurados primariamente pelo fígado,como, por exemplo, propranolol. Efeito menor (ou ausente) sobre fármacos depurados pelos rins, como, por exemplo, atenolol, nadolol. Clorpromazina: [P] Diminuição do metabolismo do propranolol. Furosemida: [P] Diminuição do metabolismo do propranolol. Hidralazina: [P] Diminuição do metabolismo do propranolol.

Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 200718

(continuação) AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação de fármacos que interagem. P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.

52

Fármaco ou Grupo

de Fármacos



Bloqueadores dos canais de cálcio Exemplo; verapamil e nicardipina

O verapamil , o diltiazem e, possivelmente, a nicardipina (mas não a nifedipina) inibem as enzimas hepáticas de metabolização dos fármacos. O metabolismo do diltiazem, da nifedipina, do verapamil e, possivelmente, de outros bloqueadores dos canais de cálcio é passível de ser induzido.

Carbamazepina: [P] Diminuição do metabolismo da carbamazepina com diltiazem e verapamil; possível aumento do metabolismo bloqueadores dos canais de cálcio. Ciclosporina: [P] Diminuição do metabolismo da cliclosporina com diltiazem, nivardipina, verapamil. Rifampicina: [P] Aumento do metabolismo dos bloqueadores dos canais de cálcio. Veja também Barbitúricos, Teofilina.

Antisecretores Exemplos: cimetidina

Inibe as enzimas microssomais hepáticas envolvidas no metabolismo de fármacos. Pode inibir a secreção tubular renal de bases fracas. Reduz aparentemente o fluxo sanguíneo hepático, reduzindo, assim, o metabolismo de primeira passagem de fármacos altamente extraíveis.

Benzodiazepina: [P] Diminuição do metabolismo do alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, halazepam, prazepam e clorazepato, mas não do oxazepam, lorazepam ou temazepam. Lidocaína: [P] Diminuição do metabolismo da lidocaína; aumento dos níveis séricos de lidocaína. Procainamida: [P]Excreção renal diminuída de procainamida; aumenteo dos níveis séricos de procainamida; Efeito semelhante com a ranitidina, porém menor.

Antimicrobiano: Exemplo: Cloranfenicol

Inibe as enzimas hepáticas envolvidas no metabolismo de fármacos.

Fenitoína: [P] Diminuição do metabolismo de fenitoína. Sulfoniluréias hipoglicemiantes: [P] Diminuição do metabolismo das sulfoniluréias.

Diuréticos poupadores de potássio Exemplos: Espironolactona e triantereno)

Efeitos aditivos com outros agentes, aumentando a concentração sérica de potássio. Podem alterar a excreção renal de substâncias além do potássio (como, por exemplo, digoxina, íons hidrogênio).

Suplementos de potássio: [P] Efeito hipercalêmico aditivo ; constitui especialmente um problema na presença de comprometimento renal.

Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 200718 (continuação)

AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação de fármacos que interagem. P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.

53

Fármaco ou Grupo

de Fármacos



Glicosídios digitálicos Exemplo: digoxina

A digoxina é suscetível à inibição da absorção gastrointestinal. A toxicidade digitálica pode ser aumentada por desequilíbrio eletrolítico induzido por fármacos (por exemplo, hipocalemia). Metabolismo da digitoxina passível de ser induzido. Excreção renal da digoxina suscetível a inibição.

Fármacos que podem aumentar o efeito digitálico: Amiodarona: [P] A redução da excreção renal de digoxina resulta em aumento das concentrações plasmáticas de digoxina. Diltiazem: [P] Aumento dos níveis plasmáticos de digoxina (geralmente 20-30%), devido a depuração renal e nãp-renal diminuída. Fármacos que causam depleção e potássio: [P] Maior probabilidade de toxicidade digitálica. Quinidina: [AP] Excreção reduzida de digoxina; deslocamento da digoxina dos locais de ligação nos tecidos. Digitoxina também pode ser afetada.

Antianêmico: sulfato ferroso e ácido fólico

Liga-se a fármacos no trato gastrintestinal, reduzindo a absorção.

Quinolonas: [P] Diminuição da absorção da ciprofloxacina, norfloxacina e, provavekmente, outras quinolomas. Tetracilinas: [P] Diminuição da absorção das tetraciclinas; diminuição da eficácia do ferro. Verapamil: [P] Aumento dos níveis plasmáticos de digoxina. Fármacos que podem diminuir o efeito digitálico: Caulim-pectina: [P] Diminuição da absorção gastrointestinal de digoxina.

Inibidores da monoamina oxidase-antidepressivos. Exemplo: fenelzina

Aumento da noradrenalina armazenada no neurônio adrenérgico. O deslocamento destas reservas por outros fármacos pode produzir uma resposta hipertensiva aguda. Os inibidores da MAO possuem atividade hipoglicêmica intrínseca.

Agentes antidiabéticos: [P] Efeito hipoglicemiante aditivo. Fenilefrina: [P] Episódio hipertensivo, visto que a fenilefrina é metabolizadad pela monoamina oxidase. Guanetidina: [P] reversão da ação hipotensiva da guanetidina. Simpaticomiméticos (de ação indireta): [AP] Episódio hipertensivo devido à libertação de noradrenalina.

Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 200718 (continuação) AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação de fármacos que interagem. P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.

Continua

54

Fármaco ou Grupo

de Fármacos



Anticonvulsivante Exemplo: fenitoína sódica

Induz o metabolismo microssomal hepático de fármacos. Suscetível à inibição do metabolismo.

Fármacos cujo metabolismo é estimulado pela fenitoína: Corticosteróides: [P] Diminuição dos níveis séricos de corcticosteróides. Doxiciclina: [P] Diminuição dos níveis séricos de doxicilina. Metadona: [P] Diminuição dos níveis séricos de metadona; sintomas de abstinência. Quinidina: [P] Diminuição dos níveis séricos de quinidina. Fármacos que inibem o metabolismo da fenitoína: Amiodarona: [P] Aumento dos níveis séricos de fenitoína; possível redução dos níveis séricos de amiodarona. Cloranfenicol: [P] Aumento dos níveis séricos de fenitoína. Felbamato: [P] Aumento dos níveis séricos de fenitoína. Fluconazol: [P] Aumento dos níveis séricos de fenitoína. Fluoxetina: [P] Aumento dos níveis séricos de fenitoína. Fármacos que aumentam o metabolismo da fenitoína. Rifampicina: [P] Diminuição dos níveis séricos de fenitoína.

Quinolonas Exemplo: ciprofloxacino, levofloxacino e gatifloxacino

Suscetíveis à inibição da absorção gastrointestinal. Algumas quinolonas inibem as enzimas microssomais hepáticas envolvidas no metabolismo de fármacos.

Cafeína: [P] ciprofloxacina, a enoxacina, o ácido pipedêmico e, em menor grau, a norfloxacina inibem o metabolismo da cafeína. Sucralfato: [AP] Redução da absorção gastrointestinal de ciprofloxacina, norfloxacina e, provavelmente, outras quinolonas. Teofilina: [P] A ciprofloxacina , a enoxacinae, em menor grau, a norfloxacina inibem o metabolismo da teofilina; a lomefloxacina e a ofloxacina parecem exercer pouco efeito. Veja também Antiácidos; Anticoagulantes, orais.

Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 200718 (continuação) AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação de fármacos que interagem. P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.

55

Fármaco ou Grupo

de Fármacos



Antimicrobiano: Exemplo: rifampicina

Indução das enzimas microssomais hepáticas envolvidas no metabolismo de fármacos.

Corticosteróides: [P] Aumento do metabolismo hepático dos corticosteróides; redução do efeito dos corticosteróides. Silfoniluréias hipoglicemiantes: [P] Aumento do metabolismo hepático da tolbutamida e, provavelmente, de outras sulfoniluréias metabolizadas pelo fígado (incluindo a clorpropamida).

Antiagragante plaquetário: Exemplo: ácido acetilsalicílico

Interferência na excreção renal de fármacos que sofrem secreção tubular ativa. A excreção renal de salicilatos depende do pH urinário quando são administradas grandes doses de salicilato. A aspirina (mas não outros salicilatos) interfere na função plaquetária. A administração de grandes doses de salicilatos exerce atividade hipoglicêmica intrínseca. Os salicilatos podem deslocar fármacos dos locais de ligação às proteínas pladmáticas.

Corticosteróides: [P] Aumento da eliminação dos salicilatos; possível efeito tóxico aditivo sobre a mucosa gástrica. Metotrexato: [P] Diminuição da depuração renal do metrotexato; aumento da toxicidade do metotrexato. Sulfinpirazona: [AP] Diminuição do efeito uricosúrico da sulfinpirazona (interação pouco provável com menos de 1,5 g de salicilato por dia).

Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 200718 (conclusão) AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação de fármacos que interagem. P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.

56

2 MÉTODOS E TÉCNICAS

2.1 Tipo de estudo e variáveis

Tratou-se de subprojeto de pesquisa multicêntrica com desenho transversal

de prevalência através de análise documental. Os dados deste estudo se referiram

somente a um hospital48.

O estudo transversal tem como ponto forte ser rápido e de baixo custo, além

de impedir perdas no decorrer do processo, pois todas as medições são feitas em

um único momento e permite obter informações sobre prevalência e razão de

prevalência 48.

A unidade de análise deste estudo foi o medicamento a partir do horário

aprazado pela enfermagem e a unidade de amostragem foi a prescrição diária de

medicamentos.

Foram coletados os dados: medicamento, via, intervalo solicitado e horários

aprazados. Não foram consideradas infusões contínuas porque se buscou avaliar a

presença de Potenciais Interações Medicamentosas a partir de medicamentos

aprazados no mesmo horário.

O critério usado para classificar os medicamentos foi a indicação

farmacoterapêutica descrita na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais

(RENAME) do Ministério da Saúde (MS), que é um instrumento para as ações de

planejamento, seleção e utilização, que envolve medicamentos em consonância com

as práticas do uso racional de medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde

(SUS) 45.

Optou-se pela classificação RENAME dos medicamentos devido ao fato do

hospital onde houve a coleta de dados ser da rede pública conveniado ao SUS e os

medicamentos encontrados, para os quais não havia nome genérico, foi usado o seu

nome comercial.

As potenciais interações medicamentosas foram identificadas a partir de

pares de medicamentos aprazados no mesmo horário com o software Micromedex

e livros de interações medicamentosas46-48 e classificadas de acordo com o

Micromedex.

57

As PIMs foram classificadas quanto ao dano causado ao paciente (podendo

ser leve, moderada ou grave) e quanto ao nível de evidência existente dessas IM

podendo ser insuficiente, boa e excelente documentação.

De acordo com o dano ao paciente, foram classificadas como interações

graves aquelas potencialmente ameaçadoras para a vida ou capazes de causar

danos permanentes; como moderadas aquelas cujos efeitos causam deterioração

clínica do paciente, exigindo tratamento adicional, hospitalização ou aumento do

período de internação; e como leves aquelas cujos efeitos normalmente são suaves,

podendo ser incômodos ou passar despercebidos, mas não afetam

significativamente o efeito da terapia e não exigindo tratamento adicional49-50.

Segundo o nível de evidência existente, as IMs foram classificadas em

documentação pobre, boa e excelente. São do grupo com boa ou excelente

documentação aquelas em que a alteração dos efeitos (farmacológicos ou de

parâmetros farmacocinéticos) foi observada em estudos controlados realizados em

humanos ou quando observações clínicas suportam a ocorrência de interação e

quando na impossibilidade da realização de estudos em humanos; suspeitas de

interações provenientes de casos ou estudos não controlados foram confirmados em

experimentos com animais49-50.

São do grupo de documentação pobre ou insuficiente quando, apesar de

terem sido documentadas alterações farmacocinéticas, não foram constatadas

alterações na resposta esperada dos tratamentos ou quando a evidência de IM era

baixa49-50.

2.2 Campo de pesquisa

A pesquisa foi realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva e Unidade

Semi-intensiva (USI) de um hospital da zona da Leopoldina selecionado por fazer

parte da rede de hospitais sentinela do município do Rio de Janeiro.

Trata-se de um hospital público multipavilhonar da cidade do Rio de Janeiro,

contando com mais de 500 leitos ativos. Possui serviços de baixa, média e alta

complexidade. O hospital oferece à população serviços de emergência, unidade

materno-infantil de nível III, ambulatórios primário, secundário e terciário, além da

58

unidade de internação, 14 especialidades cirúrgicas e 18 clínicas. Para as ações de

média e alta complexidade, é referência para o município do Rio de Janeiro, bem

como municípios da Baixada Fluminense e, de um modo geral, todos os municípios

do Estado do Rio de Janeiro.

Os dados foram coletados na Unidade Semi-intensiva que possui 5 leitos com

dois enfermeiros plantonistas, um enfermeiro diarista e cinco técnicos de

enfermagem por plantão.

Nesse hospital existem quatro UTIs, sendo uma para atender pacientes de

trauma da emergência, outra para pacientes adultos do hospital, uma UTI pediátrica

e uma UTI cardiológica. Somente a UTI geral de adultos, com 8 leitos, foi a outra

fonte de coleta de dados. Destaca-se, ainda, que os pacientes da emergência não

migram para a UTI.

Optou-se pela pesquisa em unidades intensivistas, pois comumente lá se

encontram pacientes polifármacos, além de serem unidades com características de

dinamismo em suas atividades e por serem frequentemente reportadas como locais

propícios a eventos adversos 51.

A rotina nesses setores consiste em, após a liberação da prescrição médica

(que acontece até às 12:00 horas), esta segue para a farmácia que, até às 14:00

horas, encaminha os medicamentos para as unidades.

No hospital, na maioria das vezes, quem realiza o aprazamento são os

enfermeiros e, quase sempre, seguem critérios institucionais (horários fixos para o

aprazamento das prescrições de medicamentos). Os medicamentos presentes

nessas unidades são aos medicamentos de emergência e outros em pequena

quantidade como antitérmicos, anti-hipertensivos, dopaminérgicos, diluentes. Não há

estoque satélite nas unidades intensivistas. Cabe ressaltar que o referido hospital

ainda não adotou a prescrição eletrônica de medicamentos.

2.3 Material, amostra e técnica de amostragem

Para se saber quantas prescrições deveriam ser amostradas se utilizou o

cálculo para populações finitas em estudos transversais, considerando um nível de

confiança de 95% e a margem de erro amostral de 0,05 (p=0,05).52

59

Sabe-se que havia em torno de 280 prescrições/mês entre a UTI de adultos e

USI que havia em torno de 20% de aprazamento com potencial de interações de

acordo com banco de dados pré-existente, resultando em um tamanho mínimo de

amostra de 135 prescrições.

A fórmula para o cálculo amostral (1) foi:

n= _________________ (1)

Sendo: n = tamanho da amostra

Z2 = 22 = 4 (percentil da curva normal para o nível de confiança adotado de 95%,

expresso em desvio-padrão)

P= 20% (percentagem com a qual o fenômeno se verifica)

Q= 80% (percentagem complementar)

N = tamanho da população

e2 = erro máximo pré-fixado

Aplicando-se a fórmula aos dados existentes

n = ______________________

n= 135 prescrições

Assim, obtivemos o dado de que seriam necessárias 135 prescrições para se

avaliar o fenômeno. Para se selecionar as 135 prescrições, foi feito um corte no

tempo após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pelo

diretor do hospital, o que aconteceu em dezembro de 2007 e fevereiro de 2008,

respectivamente.

Posteriormente, foram agrupados os prontuários entre os meses de janeiro a

março de 2008. Foram organizados por data de admissão e aplicado o critério de

seleção que foi referir-se a pacientes com pelo menos cinco dias de internação.

Foram 425 prescrições em 41 prontuários que atendiam estes critérios e que foram

novamente organizados por ordem cronológica.

No entanto, devido a um processo burocrático do hospital, tivemos que

devolver alguns prontuários de janeiro de 2008 que ainda não haviam passado pelo

processo de faturamento. Assim, com a perda de 14 prontuários, ficaram 27

(5² x 279) + (4 x 20 x 80)

(4 x 20 x 80) x 280

Z2 p . Q. N

e². (N- 1) + Z2 p . Q

60

prontuários com 297 prescrições elegíveis. Foram sorteados 135 prescrições, sendo

cinco prescrições de cada prontuário elegível, sendo 64 da USI e 71 da UTI.

Na figura 2, apresenta-se o esquema da técnica de amostragem.

Figura 2 - Esquema da técnica de Amostragem

2.4 Técnica e instrumento

A técnica de coleta de dados deste estudo foi a análise documental, que se

baseia em documentos originais, e que ainda não receberam tratamento analítico

por nenhum autor e são consideradas fontes primárias53-54.

Essa técnica não permitiu saber quem fez o aprazamento e nem as

dificuldades enfrentadas para aprazar, o que também não foi alvo desta pesquisa.

Autorização do CEP - dezembro 2007

Autorização do diretor do hospital fevereiro de 2008

Organização de todos os prontuários dos meses de janeiro a março de 2008 Critérios de seleção

Elegíveis 41 prontuários com 425 prescrições

Organizados cronologicamente

Perda de 14 prontuários

Restam 27 prontuários com 297 prescrições

Sorteados 5 prescrições de cada prontuário

135 prescrições

# 5 dias internação

64 =USI

71 =UTI

61

Para aplicar a técnica foi desenvolvido um formulário para capturar dados que

continha medicamento, via, intervalo de administração e horários aprazados

(APÊNDICE C). Esse instrumento foi pré-testado na clínica médica do hospital

sendo considerado adequado para a coleta.

De cada prescrição, se registrava no instrumento somente o conteúdo relativo

às medicações e aos horários aprazados. Qualquer outro item da prescrição não foi

levado para o instrumento. Assim, não se considerou a transcrição de soluções

contínuas, dripping e ou intermitente, controle de parâmetros do paciente, ou

qualquer outro item da prescrição que não estivesse com horário aprazado (sendo

ou não medicamento).

2.5 Cuidados éticos

A pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde que incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os

quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e

justiça. O estudo foi submetido ao parecer favorável do Comitê de Ética em

Pesquisa do hospital (ANEXO A). Foi elaborado o termo de confidencialidade dos

dados (ANEXO B) onde os autores se comprometem a preservar o anonimato da

instituição pesquisada. Foi solicitada ao diretor do hospital e aos gerentes de setor

a autorização da pesquisa através da Carta de Autorização para pesquisa na

instituição (ANEXO A).

2.6 Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu após a avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa

(ANEXO A) e pela autorização da direção da instituição pesquisada, durante o mês

de abril de 2008.

Os dados foram coletados por acadêmicos bolsistas que atuavam nesse

projeto de pesquisa e que receberam treinamento quanto aos objetivos da pesquisa

62

e à realização da coleta de dados, para que não houvesse dúvidas quanto ao

preenchimento do formulário na coleta de dados. Os pesquisadores bolsistas

coletavam os dados em todos os setores ao mesmo tempo, sempre no horário da

tarde e seguindo uma agenda previamente acertada com a chefia dos setores.

2.7 Organização e tratamento estatístico

Os dados coletados neste estudo foram organizados em planilhas do

programa Microsoft Excel Office XP com a utilização do recurso autofiltro. Os dados

foram apresentados conforme os objetivos deste estudo.

Para atender ao primeiro objetivo, foram criados e organizados bancos de

dados para cada setor pesquisado.

Banco de dados da Semi-Intensiva - organizando as prescrições enumeradas por

ordem cronológica contendo a prescrição de medicamentos, as doses solicitadas,

horários aprazados e grupos medicamentosos. Esse banco continha 64 prescrições

com 592 doses aprazadas e 263 medicamentos (APÊNDICE C);

Banco de dados da UTI - organizando as prescrições enumeradas em ordem

cronológica contendo a prescrição de medicamentos, as vias, as doses

solicitadas e horários aprazados. Esse banco continha 71 prescrições com 1255

doses aprazadas e 477 medicamentos (APÊNDICE D);

Observou-se medicamentos aprazados no mesmo horário e para identificar se

havia PIM e classificá-la, usou-se o software Micromedex o que auxiliou a criação

dos bancos de dados da UTI (APÊNDICE D) e USI (APÊNDICE C).

O Micromedex pertence à base de dados Drugdex, base esta que é

atualizada a cada três meses e a língua adotada no Micromedex é o inglês. Tem

como vantagens, as amplas descrições sobre medicamentos, em termos de

farmacocinética/farmacodinâmica, indicações de uso, efeitos-adversos,

contraindicações, posologias, riscos na gestação ou lactação, condutas na

intoxicação, interações medicamentosas, entre outras. É útil, portanto, quando se

necessita de informações rápidas para uma conduta imediata. Tem como

desvantagem a lista de medicamentos catalogados somente em inglês.

63

As interações droga-droga são identificadas no Micromedex Drugs-Reax

System.12, que participa do sistema de Drug Reax e engloba um dicionário de mais

de 8000 termos originais da droga distinguindo os nomes comerciais dos nomes

genéricos equivalentes, eliminando a duplicação possível de dados da interação na

tela.

A análise das interações medicamentosas realizada pelo Micromedex é

medicamento-medicamento específico. Todos os medicamentos prescritos devem

ser selecionados. Com posse desses medicamentos selecionados, o programa é

capaz de identificar as interações medicamentosas que podem resultar em erros de

medicação caso sejam aprazadas no mesmo horário, além de fornecer as

informações sobre as consequências clínicas advindas das alterações dos efeitos

esperados da terapia medicamentosa. A seguir, apresenta-se uma demonstração da

home page (Figura 3) para o consumidor enfermeiro.

Em sua home page inicial, temos um panorama das informações que o

programa pode fornecer a partir de suas nove dimensões. Cada dimensão

selecionada leva a uma busca específica direcionada pelo programa. Neste estudo,

usou-se as dimensões que abordaram a descrição do medicamento e a de

interações.

Figura 3 - Home page do Micromedex. 200950

64

Para encontrar a interação medicamento-medicamento favorecida pelo

horário aprazado, o micromedex foi usado da seguinte forma: por exemplo, com o

captopril clicou-se na dimensão interaction, selecionou-se o medicamento, no caso

captopril (indicado pelo número 1), conforme consta nas figuras 4 e 5.

Figura 4 - Interação entre medicamentos . Micromedex. 200950

Figura 5 - Interação entre medicamentos. Micromedex. 200950

1

65

Em seguida, deve-se selecionar o segundo medicamento no qual se pretende

conhecer se há ou não interação medicamentosa, como exemplo selecionou-se o

medicamento antiácido (indicado na seta 2) na figura 6.

Figura 6 - Interação entre medicamentos. Micromedex.200950

Após, selecionados os medicamentos, clicou-se em check interections

(indicado pela seta 3 na figura 6). O programa processa as informações e emite um

relatório virtual da presença ou não de interações medicamentosas (indicado pelo

número 4). A classificação da gravidade dessa interação (indicada pelo número 5) e

o nível de evidência científica dessas interações (indicado pelo número 6) conforme

consta na figura 7, a seguir.

2

3

2

66

Figura 7 - Interação entre medicamentos. Micromedex.200950

Para mensurar as variáveis doses, medicamentos e grupos medicamentosos

das unidades estudadas foram usadas as medidas estastísticas descritivas (central e

de dispersão) como frequência absoluta e relativa, média, desvio-padrão e

proporção.

O tratamento estatístico foi feito com o apoio do Projeto “Solução Estatística

Júnior” da UERJ, que usou o programa SPSS versão 13.0.

Outras medidas estatísticas usadas foram o qui-quadrado de Pearson e a

Razão de Chance (OR).

Primeiramente, comparou-se o qui-quadrado calculado ( 2) com o qui-

quadrado tabelado para identificar se houve associação entre o número de

medicamentos aprazados por prescrição (até 5 e mais de cinco medicamentos por

prescrição) e o número de prescrições com e sem potenciais interações

medicamentosas por setor.

A estatística deste teste qui-quadrado calculado é expressa pela soma

quadrática da diferença entre a frequência observada (o) e a frequência esperada

(e) expressando da seguinte formula (2) 55:

(2)

4

5 6

eeo22

67

Assim, o qui-quadrado tabelado foi de 3,84 com um nível de significância de

5% e um grau de liberdade de hum.

Após, avaliou-se o grau de intensidade dessa associação aplicando o

coeficiente de Pearson. O coeficiente de Pearson55 avalia o grau de intensidade da

associação entre o que se mede. Nesse estudo avaliou-se o grau da associação

entre o número de medicamentos aprazados por prescrição e o número de

potenciais interações medicamentosas encontradas. Esse coeficiente varia entre os

valores -1 e 1. Quanto mais próximo estiver de 1 ou -1, mais forte é a associação

linear entre as duas variáveis. Se expressa pela fórmula (3):

(3)

Outra informação foi identificar a chance de ocorrer PIM no aprazamento de

prescrições medicamentosas com até cinco ou mais de cinco medicamentos.

Para se estimar a chance de acontecer potenciais interações

medicamentosas de acordo com o número de medicamentos prescritos e aprazados

foi utilizado “Odds Ratio” (OR).

Conhecendo-se a prevalência (o número de prescrições medicamentosas

com interações existentes em um determinado momento em relação ao número total

de prescrições medicamentosas), a razão de chance (OR) define-se como a razão

entre a probabilidade da ocorrência e da não ocorrência do fenômeno que se

estuda.

Nesta pesquisa, OR foi usado para se achar a possibilidade ou probabilidade

ou a chance de se encontrar PIM com prescrições que tinham até 5, 10 ou mais de

10 medicamentos prescritos e aprazados. Sua fórmula (4) é55:

(4)

C= 2 cal + n

2 cal

pp

R1

68

3 RESULTADOS

3.1 Distribuição de horários no aprazamento de medicamentos

Este capítulo está dividido de acordo com os objetivos propostos neste

estudo. Os resultados são apresentados na forma dissertativa, acompanhados de

quadros, tabelas e gráficos, sempre que necessário. A base de cálculo para cada

objetivo, por ter sido diferente, está sendo apresentada para cada caso.

Foram apresentados os dados do primeiro objetivo, que se refere a

distribuição dos horários no aprazamento de medicamentos feito pela enfermagem

em prescrições de pacientes críticos. A seguir, são apresentados os dados do

segundo objetivo, que apresenta, a partir do aprazamento, quais os medicamentos

prevalentes em prescrições de pacientes críticos e do terceiro objetivo que

apresenta a partir do aprazamento, a frequência e características das PIMs.

Como dito anteriormente foram encontradas 1847 doses aprazadas, sendo

que 592 na Semi-intensiva (USI) e 1255na UTI.

A distribuição das doses aprazadas pelos horários de serviço diurno (SD) e

noturno (SN) encontra-se no gráfico 1.

57,93%

42,06%

43,26%

56,73%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

Emergência UTI

SN

SD

Gráfico 1 - Distribuição das doses aprazadas por turno. UTI. USI. RJ. 2008.

(n=592) (n=1255)

(n=1847)

69

O período do serviço diurno é compreendido no local da pesquisa entre os

horários de 07 e 19 horas e o serviço noturno entre 19h e 07h.

Isoladamente na UTI, foram encontradas 543 (43,26%) e 712 (56,73%) doses

respectivamente, no SD e SN. Na USI, foram 249 (57,93%) e 343 (42,06%),

respectivamente no SD e SN.

Em ambas as unidades, os dados mostram que há predomínio de

aprazamento no serviço noturno com 1055 doses (57,11%) comparado com o SD

com 792 doses (42,89%).

Outra informação importante foi identificar a distribuição do aprazamento na

UTI e na USI. Dessa forma, foi possível comparar o perfil dos horários do

aprazamento nas unidades estudadas, o que pode ser observado no gráfico 2, a

seguir.

70

Dis

trb

uiç

ão

das d

oses a

pra

zad

as p

elo

s

ho

rári

os n

a U

TI e U

SI

68

105

65

78

79

170

74

225

13

184

209

85

35

369

7

14

0

50

10

0

15

0

20

0

25

0

30

0

35

0

40

0

12

34

56

78

91

01

11

21

31

41

51

61

71

81

92

02

12

22

32

4

Ho

rári

os

Números de doses

US

IU

TI

Grá

fico

2 -

Ap

raza

me

nto

da

s d

ose

s.

UT

I e

US

I. R

J. 2

008

.

n=

1847

71

Comparando os horários, identificou-se similaridade na distribuição do

aprazamento na UTI e na USI, encontrando-se os mesmos picos de horários em

ambos os setores. Os dados mostram que há quatro horários para administração de

medicamentos no SD às 10h, 12h, 14h e 18h e três horários durante o SN às 22h,

24h e 06h.

Em ambas as unidades, o horário com maior pico de aprazamento foi às 06h

com 369 na UTI e 170 doses na USI e durante o serviço diurno o maior pico de

aprazamento foi às 14h com 209 na UTI e às 12h com 79 doses na USI.

Na UTI, observou-se picos de aprazamento as 6 h (n=369), 12h (n=85), 14h

(n=209), 18h (n=184), 22h (n=225) e 24h (n=74) perfazendo 91,31% das doses

aprazadas neste setor.

Na USI, os picos de aprazamento foram nos horários das 6h (n=170),

12h(n=79), 14h (n=78), 18h (n=65), 22h (n=105) e 24h (n=68). Esses horários

perfazem 95,43% das doses aprazadas na USI.

3.2 Grupos medicamentosos e medicamentos aprazados

Os resultados obtidos foram de 135 prescrições, sendo 64 (47%) na Unidade

Semi-Intensiva e 71 (53%) na UTI. Encontradas 1847 doses aprazadas, sendo 592

(32%) doses na USI e 1255 (68%) doses na UTI.

O número de prescrições, a média de doses por prescrição e a média de

medicamentos por prescrição associados aos setores está representada no gráfico

3, em seguida.

72

4,1

6,7

8,817,6

64 71

0 20 40 60 80 100 120 140

Média de medicamentos por prescrição

Média de doses por prescrição

Número de prescrições

USI

UTI

Gráfico 3 - Prescrições, média de doses e de medicamentos. UTI. USI. RJ. 2008

A média de doses por prescrição foi de 8,8 (± 1,05) na USI e 17,6 (± 0,9) na

UTI. Apesar do número de prescrições ser semelhante entre a USI (n=64) e UTI

(n=71), a média de doses para a UTI foi maior que o dobro comparado com a USI.

Foram prescritos 263 medicamentos diferentes (35,54%) na USI e 477

(64,45%) na UTI. Na USI, a média por prescrição de medicamentos foi de 4,1 (±

1,05) e na UTI 6,7 (± 2,19). Constata-se que os pacientes da USI não se

caracterizam como polifármacos.

Ainda que a média de medicamentos por prescrição tenha sido de 4,1 não

caracterizando pacientes polifármacos na USI poderá ocorrer potenciais interações

medicamentosas devido a concentração de poucos horários utilizados para a oferta

de medicamentos aos pacientes.

A tabela 1, a seguir, apresenta o número de doses aprazadas dos grupos

medicamentosos, onde se constata o predomínio de medicamentos que agem no

Sistema Digestório com 461 doses (24,9%) seguida dos Antimicrobianos com 442

doses (23,9%), medicamentos que agem no Sistema Cardiovascular e Renal com

345 doses (18,7%), no Sistema Nervoso Central com 145 doses (7,9%) e

Analgésicos e antipiréticos com 138 doses (7,5%). O grupo menos prevalente são as

vitaminas, seguido de imunossupressores.

n=1847

n= 135 prescrições

73

Tabela 1 - Distribuição dos grupos medicamentosos pelas doses aprazadas. UTI e USI. RJ. 2008

Isoladamente na UTI, os antimicrobianos (n=317), os antihipertensivos (n=192);

os antissecretores (n=172) e procinéticos (n=138) foram mais aprazados.

††

Medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central. ‡‡

Medicamentos que agem no Sistema Cardiovascular e Renal. §§

Medicamentos que agem no Sangue. ***

Medicamentos que agem no Sistema Digestório.

Grupo Classificação RENAME

UTI (n=

1255) USI (n=

592) Total (n=

1847)

n % n % n %

1 Med- SNC††

1.1 Anticonvulsivantes 76 6,1% 14 2,4% 90 4,9% 1.2 Antipsicóticos 34 2,7% 0 0,0% 34 1,8% 1.3 Ansiolíticos 18 1,4% 0 0,0% 18 1,0% 1.4 Anti-depressivos 3 0,2% 0 0,0% 3 0,2%

Subtotal 131 10,4% 14 2,4% 145 7.9%

2 Med-CVR‡‡ 2.1 Antihipertensivos 192 15,3% 144 24,3% 336 18,2% 2.2 Antiarrítmicos 0 0,0% 9 1,5% 9 0,5%

Subtotal 192 15,3% 153 25,8% 345 18,7%

3- Med-Sangue§§ Hemoderivados 23 1,8% 0 0,0% 23 1,2% Antiagregantes 17 1,4% 4 0,7% 21 1,1% Antianêmicos 0 0,0% 13 2,2% 13 0,7% Estatinas 5 0,4% 2 0,3% 7 0,4%

Subtotal 45 3,6% 19 3,2% 64 3,4%

4 Med-SD*** Antisecretores 172 13,7% 78 13,2% 250 13,5% Procinéticos 138 11,0% 73 12,3% 211 11,4%

Subtotal 310 24,7% 151 25,5% 461 24,9%

5-Antimicrobianos 317 25,3% 125 21,1% 442 23,9%

6- Analgésicos e antipiréticos

6.1Analgésicos 32 2,5% 64 10,8% 96 5,2% 6.2 Opióides 31 2,5% 11 1,9% 42 2,3%

Subtotal 63 5,0% 75 12,7% 138 7,5%

7 Antiinflamatórios 7.1AIES 67 5,3% 15 2,5% 82 4,4% 7.2AINES 2 0,2% 18 3,0% 20 1,1%

Subtotal 69 5,5% 33 5,6% 102 5,5%

8- Repositores hidroeletrolíticos 8.1Eletrólitos 89 7,1% 20 3,4% 109 5,9%

9- Imunossupressores 39 3,1% 0 0,0% 39 2,1%

10- Agentes empregados em Nutrição 10.1Vitaminas 0 0,0% 2 0,3% 2 0,1%

TOTAL 1.255 100,0% 592 100,0% 1.847 100,0%

74

Isoladamente na USI, os antihipertensivos (n=140), antimicrobianos (n=125),

antissecretores (n=73) e procinéticos (n=68) foram mais aprazados.

Na UTI, não foram aprazadas doses de vitaminas, antiarritmicos e

antianêmicos. Na USI não foram prescritos antipsicóticos, ansiolíticos,

antidepressivos, hemoderivados, e imunossupressores.

Os grupos menos aprazados foram os agentes empregados em nutrição

(0,1%), imunossupressores (2,1%) e os medicamentos que agem no sangue (3,5%)

tanto na UTI como na USI. Os grupos mais prescritos estão no gráfico 4.

310 151

317 125

192 153

0 100 200 300 400 500

Med-SD

Antimicrobianos

Med- CVR (Anti-

hipertensivos)

UTI

USI

Gráfico 4 - Distribuição das doses dos grupos medicamentosos prevalentes. UTI e USI. RJ. 2008 Med-CVR: Medicamentos que agem no Sistema Cardiovascular e Renal.

Med-SD: Medicamentos que agem no Sistema Digestório.

Outra informação importante foi descrever dentro de cada grupo

medicamentoso prevalente, os mais prescritos na semi-intensiva e UTI. Foram

apresentados os medicamentos que apareceram no mínimo em 10% das

prescrições considerando um ou outro setor.

Acerca da prescrição de medicamentos que agem sobre o sistema digestório,

a tabela 2, a seguir, apresenta aqueles mais prescritos.

75

Tabela 2 - Frequência dos medicamentos que agem no sistema digestório. UTI e USI. RJ.2008

Grupo medicamentoso

USI (n=64) UTI (n=71) Total

(n=135)

n

%

n

%

n

% Sistema Digestório nome genérico

Antisecretores cloridrato de ranitidina 30 46,87 59 83,00 89 65,90 omeprazol sódico 9 14,00 10 14,00 19 14,00

Sub total 39 60,87 69 97,00 108 79,90

Procinéticos Bromoprida 7 10,93 44 61,97 51 37,77

O cloridrato de ranitidina (n=89) aparece como medicamento mais prescrito

considerando a soma nas unidades e nos setores isoladamente. O consumo da

ranitidina é quase o dobro na UTI (83,00%) comparado com o consumo na USI

(46,87%).

Os antimicrobianos mais prescritos podem ser identificados na tabela 3.

Tabela 3 - Frequência dos antimicrobianos mais prescritos. UTI. USI. RJ. 2008

Grupo medicamentoso USI (n=64) UTI (n=71) Total (n=135)

n % n % n % Antimicrobianos nome genérico

imipenem 4 6.25 14 19.71 18 13.33 ampicilina 2 3.12 16 22.53 18 13.33 ciprofloxacino 8 12.50 6 8.45 14 10.37 vancomicina 2 3.12 12 16.90 14 10.37 cefepime 2 3.12 10 14.08 12 8.88 cefazolina 8 12.50 3 4.22 11 8.14 clavulonato potássico 8 12.50 1 1.40 9 6.66 sulfametoxacina 2 3.12 7 9.85 9 6.66 amicacina 1 1.56 8 11.26 9 6.66 clindamicina 0 0 9 12.67 9 6.66 meropenem 0 0 8 11.26 8 5.92 teicoplamina 0 0 7 9.85 7 5.18

Anti retrovirais aciclovir 0 0 8 11.26 8 5.92

Os dados mostram predomínio de prescrições contendo imipenem (n=18) e

ampicilina (n=18) seguido de ciprofloxacino (n=14) e vancomicina (n=14) na soma

das unidades.

Na UTI os medicamentos mais usados foram: ampicilina (22,53%), imipenem

(19,71%), vancomicina (16,90%) e cefepime (14,08%). Na USI houve predomínio do

76

uso de ciprofloxacino (12,50%), cefazolina (12,50%) e clavulonato potássico

(12,50%).

Comparando os medicamentos prevalentes nos setores, observa-se que o

imipenem e a ampicilina são mais prescritos na UTI do que na USI. A cefazolina e o

clavulonato de potássio compuseram, junto com o ciprofloxacino, os medicamentos

mais consumidos na USI e foram muito pouco prescritos na UTI.

Observa-se importante diferença no perfil das prescrições de antimicrobianos

entre a UTI e USI. Na UTI prevalecem antibióticos de largo espectro como imipenem

e ampicilina. Na emergência, prevalecem os antibióticos de menor espectro, muitas

das vezes, utilizados na quimioprofilaxia pré-operatória como cefazolina e utilizados

em infecções agudas do trato urinário como o ciprofloxacino e de infecções do trato

respiratório como é o caso do clavulonato potássico.

Houve predomínio de captopril (n= 36), seguido da furosemida (n=23) e

anlodipino (n=12) na soma total.

Na UTI, os medicamentos mais utilizados foram captopril (26,7%), furosemida

(14,08%), seguidos de anlodipino e atenolol (9,85%).

Na USI, há predomínio de captopril (26,56%) e furosemida (20,31%) .

Constatou-se, nos dois setores, quase a mesma quantidade de prescrições

de captopril.

Resumindo, os grupos mais prescritos na UTI foram os antimicrobianos

(25,3%), os do sistema digestório (24,7%) e do sistema cardiovascular e renal

(15,3%).

Os grupos mais prescritos na USI foram os mesmos, mas com prevalência

diferente sendo o sistema cardiovascular e renal (25,8%), seguido dos

medicamentos que atuam no sistema digestório (25,5%) e antimicrobianos (21,1%).

Os medicamentos mais prescritos na UTI foram cloridrato de ranitidina (83%),

captopril (26,7%), ampicilina (22,53%) e imipenem (19,71%).

Os medicamentos mais prescritos na USI foram cloridrato de ranitidina

(46,87%), captopril (26,56%), furosemida (20,31%) e ciprofloxacino, cefazolina e

clavulonato potássico com 12,50% cada.

Considerando que houve predomínio de captopril, ranitidina, ampicilina,

furosemida, anlodipino com esta concentração de horários aprazados para

administrar os medicamentos, é possível prever que se encontrem interações

medicamentosas entre os medicamentos mais prevalentes.

77

3.3 Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento

Foram encontradas ao todo 89 prescrições aprazadas com potencial de

interação medicamentosa entre a UTI e USI, gerando uma prevalência de 65,93%.

A tabela 4 apresenta a frequência de prescrições aprazadas com e sem

potenciais de interações medicamentosas e o número de medicamentos prescritos

por prescrição na UTI e na USI.

Tabela 4 - Prescrições com e sem PIM relacionados ao número de medicamentos por prescrição. UTI. USI. RJ. 2008

Número de medicamentos por prescrição

Prescrições da USI (n=64)

Prescrições da UTI (n=71)

Total de prescrições (n=135)

Sem IM Com IM Sem IM Com IM Sem IM Com IM

n % n % n % n % n % n %

até 5 27 42,19 22 34,38 9 12,68 10 14,08 36 26,67 32 23,70

Mais de 5 1 1,56 14 21,88 9 12,68 43 60,56 10 7,41 57 42,22

Total 28 43,75 36 56,25 18 25,35 53 74,65 46 34,07 89 65,93 p<0,000003 g

e= 1

Do total de 64 prescrições da USI, 36 (56,25%) apresentavam PIM a partir do

aprazamento e na UTI de um total de 71 prescrições em 53 (74,65%) também havia

PIM, o que produziu um total de 89 prescrições com PIM ao todo.

Na soma dos dois setores, houve maior prevalência de PIM em prescrições

aprazadas com mais de 5 medicamentos (42,22%).

Na USI, o número médio de medicamentos por prescrição foi de 4,1 como dito

anteriormente, uma média que não caracteriza um paciente polifármaco. No entanto

apesar dos poucos medicamentos por prescrição, foi onde se encontrou a maior taxa

de PIM em prescrições com até cinco medicamentos (34,37%). Na UTI houve

predomínio de PIM em prescrições com mais de 5 medicamentos por prescrições.

Utilizou-se o qui quadrado para identificar se houve ou não associação entre o

número de medicamentos e a frequência de potenciais interações medicamentosas.

O valor do qui-quadrado calculado (

2

obs ) foi de 21,71, valor muito maior que o

qui quadrado tabelado, que foi de 3,84, para um grau de liberdade (ge) igual a hum e

78

um nível de significância de 5% ( =0,05), o que permitiu rejeitar a hipótese da não

associação entre os atributos.

Assim, pode-se afirmar que há associação entre o número de medicamentos

aprazados nas prescrições e a frequência de potenciais interações medicamentosas

a partir do aprazamento estabelecido.

Comparando os dois setores, observa-se que, na USI, a quantidade de

prescrições com PIM com até cinco medicamentos é maior do que as prescrições

com mais de cinco medicamentos por prescrição.

Concomitante a esse dado, pode-se afirmar também que foi a unidade que

utilizou menos horários para o aprazamento comparado a UTI, onde se encontrou

maior quantidade de prescrições com PIM em prescrições aprazadas com mais de

cinco medicamentos.

Para se estimar a chance de encontrar potenciais interações medicamentosas

causadas pelo aprazamento em prescrições com até cinco e mais de cinco

medicamentos aprazados foi utilizado Odds Ratio (OR).

Quadro 2 - Prevalência e razão de chances de prescrições com interações e o número de medicamentos. UTI. USI. RJ. 2008. p<0,000003

ge= 1

Foi verificada uma prevalência de 85% de PIM em prescrições com mais de

cinco medicamentos por prescrição.

A Odds Ratio para prescrições com mais de 5 medicamentos foi de 5,7 e

mostra que há uma chance de 5,70 de se encontrar PIM em relação às prescrições

com menos de 5 medicamentos, ou seja, há quase seis vezes mais chances de se

encontrar PIM nas prescrições com mais de 5 medicamentos.

Esses dados reforçam a necessidade de ao se aprazar prescrições com mais

de cinco medicamentos, a enfermagem deve prevenir potenciais interações

Número de medicamentos

Potenciais de Interações Medicamentosas Total de

Prescrições Prevalência OR

Prescrições sem PIM

Prescrições com PIM

Até 5 36 32 68 0,47 0,89

Mais de 5 10 57 67 0,85 5,7

Total 46 89 135

79

medicamentosas consultando tabelas e softwares que indicam a presença ou não de

potenciais interações medicamentosas.

A distribuição da frequência relativa de prescrições com potenciais interações

medicamentosas na UTI e USI pode ser vista no gráfico 5.

61,11% 38,88%

18,86% 81,13%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

USI

UTI

até 5

mais de 5

Gráfico 5 - Distribuição das prescrições com potenciais interações medicamentosas. UTI. USI. RJ. 2008.

Na UTI, os dados indicam predomínio de potências interações

medicamentosas em prescrições aprazadas com mais de cinco medicamentos

(81,13%) e a menor prevalência de PIM foi encontrada em prescrições aprazadas

com até 5 medicamentos prescritos (18,86%).

Contrariamente na USI, encontrou-se maior frequência potências interações

medicamentosas em prescrições aprazadas que possuem até cinco medicamentos

prescritos (61,11%). Vale ressaltar que apenas duas prescrições tinham mais de dez

medicamentos prescritos neste setor.

Para apresentar os dados referentes ao dano potencial das PIM, optou-se por

agrupar todos os pares medicamentosos onde se encontram PIM. Destaca-se que

muitas vezes foram encontradas em uma mesma prescrição várias PIMs.

Nas 71 prescrições da UTI, foram encontrados ao todo 142 PIMs, das quais

30 foram classificadas como de dano grave ao paciente.

Já na USI, entre as 64 prescrições, foram encontradas 78 PIMs das quais 13

com potencial de dano grave. Os valores estão na tabela 6, a seguir.

(n=53)

(n=36)

80

Tabela 5 - Frequência de PIM segundo o dano. UTI. USI.RJ. 2008

Em ambos os setores, os dados mostram que há predomínio de potenciais

interações medicamentosas com gravidade moderada (63,18%).

Na UTI, as PIMs com dano grave (21,12%) foram seguidas do dano leve

(13,38%). Na USI, as PIMs com dano grave foram a de menor frequência com

16,66%.

3.3.1 Medicamentos aprazados envolvidos em PIM na USI

Foram encontradas 78 PIMs, das quais apresentam-se somente os pares que

tiveram uma frequência de até duas vezes na amostra estudada, conforme consta

no quadro 3.

Em primeiro lugar, apresentaremos o número de pares de medicamentos

envolvidos em PIM, e posteriormente, sua classificação quanto a gravidade e o nível

de evidência dessas interações medicamentosas na USI. O quadro 3, a seguir,

apresenta esta distribuição.

Dano USI (n=78) UTI (n=142) TOTAL (n=220)

n % n % n %

Grave 13 16,66 30 21,12 43 19,54 Moderado 46 58,97 93 65,49 139 63,18 Leve 19 24,36 19 13,38 38 17,27

Total de PIM 78 100 142 100 220 100

81

Quadro 3 - Pares de medicamentos envolvidos em IM por prescrição, sua gravidade e nível de documentação. USI. RJ. 2008†††

Os pares aprazados no mesmo horário com maior frequência foram ranitidina

e captopril (n=7), ranitidina e clavulonato (n =5), aldactone e captopril (n=4), atensina

e furosemida (n=4), captopril e hidralazina (n=3) e furosemida e cedilanide (n=3).

Entre os prevalentes, foram consideradas PIMs com dano grave o aldactone

com captopril e fenitoína com fenobarbital, apesar deste último par de medicamentos

não ter sido o mais prescrito. Entre as PIMs com gravidade moderada, estão as

combinações de ranitidina com captopril; captopril com hidralazina e furosemida com

cedilanide.

Quanto à documentação, houve predomínio de nível de evidência

considerado bom entre fenitoína com ranitidina, vancomicina com ranitidina,

ciproploxacino com ampicilina, fenitoína com clindamicina e meronem com

hidrocortizona.

Foi observado que houve PIM entre os medicamentos mais prescritos e

aprazados na unidade como ranitidina, captopril e furosemida.

O gráfico 7, a seguir, mostra a frequência de PIM, segundo o dano nos pares

de medicamentos aprazados na semi-intensiva.

†††

O quadro completo se encontra no apêndice D.

Pares de medicamentos envolvidos em PIM na USI (n=78)

Medic 1 Medic 2 Dano Documentação n

1 ranitidina captopril moderada boa 7

2 aldactone captopril grave boa 4

3 atensina furosemida leve boa 4

4 captopril hidralazina moderada boa 3

5 furosemida cedilanide moderada boa 3

6 ranitidina clavulonato moderada boa 5

7 anlodipino furosemida moderada boa 2

8 atensina ranitidina leve boa 2

9 captopril dipirona leve boa 2

10 captopril carb.cálcio menor boa 2

11 diltiazen bromoprida moderada boa 2

12 dipirona ciprofloxacino moderada pobre 2

13 furosemida ranitidina moderada boa 2

14 fenitoína fenobarbital grave excelente 2

15 hidralazina nifedipino moderada boa 2

16 omeprazol captopril leve boa 2

TOTAL 78

82

46

13

19

0 10 20 30 40 50

moderada

grave

leve

n=78

Gráfico 6 - Frequência de PIM segundo o dano encontrado nos medicamentos aprazados. USI. RJ. 2008.

Outra informação importante é conhecer a frequência dos medicamentos que,

isoladamente, estiveram envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas

prescrições aprazadas. No gráfico 8, a seguir, encontramos os medicamentos

envolvidos na frequência de PIM na Semi-intensiva. Quanto ao nível de

documentação, quase todas as PIMs têm boa documentação.

83

22

20

8

7

6

3

0 5 10 15 20 25

ranitidina

captopril

furosemida

omeprazol

clavulonato

ciprofloxacino

Gráfico 7 - Frequência dos medicamentos aprazados envolvidos em PIM. USI. RJ. 2008.

Na Semi-intensiva, os dados mostram que os medicamentos prevalentes

envolvidos em potenciais interações medicamentosas no aprazamento foram

também os medicamentos que mais foram prescritos na unidade como a ranitidina

(n=22), prescrita em 30 prescrições e o captopril (n=20), sendo prescrito em 17

prescrições.

Os pares de medicamentos envolvidos em PIM com potencial para dano

grave foi apresentado no quadro 4.

USI (n=78)

Medic 1 Medic 2 Dano n

1 aldactone captopril grave 4

2 fenitoína fenobarbita grave 2

3 claritromici metilpredini grave 1

4 claritromici clavulin grave 1

5 digoxina carvedilol grave 1

6 fenobarbital bromazepam grave 1

7 metoclopramida sulbactam grave 1

8 prednisone sulbactam grave 1

9 vancomicin ranitidina grave 1

total 13

Quadro 4 - Medicamentos envolvidos em PIM. USI. RJ. 2008.

n= 78

84

É interessante destacar no quadro 4 quais os foram os medicamentos

envolvidos em associações com potencial de dano grave ao paciente.

Foram encontrados 9 pares de medicamentos que geraram 13 PIMs graves

Os pares de medicamentos com maior frequência de PIM foram aldactone e

captopril (n=4) e fenitoína com fenobarbital (n=2).

3.3.2 Perfil do potencial das interações medicamentosas em prescrições aprazadas

na UTI

Foram encontrados 142 associações com potencial para interação, das quais

apresenta-se somente os pares que tiveram uma frequência de até três vezes na

amostra estudada conforme consta no quadro 5.

Apresenta-se os pares de medicamentos envolvidos em PIM, sua

classificação quanto a gravidade e o nível de evidência dessas interações

medicamentosas nas prescrições aprazadas na UTI.

.

Quadro 5 - Pares de medicamentos aprazados envolvidos em IM por prescrição, sua gravidade e nível de documentação. UTI. RJ. 2008.

Pares de medicamentos envolvidos em PIM (n=142)


1 fenitoina haloperidol grave boa 6

2 vancomicina ranitidina grave boa 5

3 fenitoina ranitidina moderado pobre 5

4 ciprofloxacino ampicilina moderado boa 4

5 fenitoina clindamicin moderado pobre 4

6 meronem hidrocortizona moderado boa 4

7 anlodipino atensina leve boa 3

8 anlodipino captopril leve boa 3

9 atenolol atensina moderado boa 3

10 captopril atensina leve boa 3

11 captopril ranitidina moderado boa 3

12 haloperidol bromoprida Moderado boa 3

13 meronem ranitidina Moderado boa 3

14 meronem gluconato cálcio Moderado boa 3

15 captopril hidralazina moderado boa 3

TOTAL 142

85

Conforme o quadro 5, na UTI foram encontrados 142 pares de medicamentos

envolvidos em PIM.

Na UTI, os pares de medicamentos prevalentes e que apresentaram PIM

foram fenitoína com haloperidol (n=6), seguido de vancomicina com ranitidina e

fenitoína com ranitidina (n=5). Os medicamentos mais prescritos aparecem também

entre os prevalentes envolvidos em PIM, como se vê com a ranitidina, captopril e

ampicilina.

No quadro 4 (folha 83), apresentam-se os PIMs com frequência acima de 3‡‡‡.

Foi observado que houve potencial interação medicamentosa entre os

medicamentos mais prescritos como a ranitidina, captopril, ranitidina, ampicilina, etc.

O gráfico 9 mostra a frequência de PIM segundo o dano nos pares de

medicamentos aprazados na UTI.

93

30

19

0 20 40 60 80 100

moderada

grave

leve

n= 142

Gráfico 8 - Classificação do dano encontrado nas prescrições aprazadas com PIM. UTI. RJ. 2008.

Quanto à gravidade das PIM, os dados mostram que na UTI há predomínio de

associações com dano moderado (n=93), seguido de associações com dano grave

(n=30) e dano leve (n=19) entre os pares de medicamentos aprazados no mesmo

horário e envolvidos em IM.

Quanto ao nível de documentação publicada acerca das PIM , os dados

mostram na UTI um predomínio de documentação classificada como boa (n=114),

‡‡‡

O quadro completo encontra-se no Apêndice E.

86

seguido do nível pobre (n=24) e nível excelente (n=4) entre as associações de

medicamentosprevalentes aprazados e com potenciais de PIM.

Outra informação importante é conhecer a frequência dos medicamentos que,

isolamente, estiveram envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas

prescrições aprazadas. No gráfico 11, encontramos os medicamentos envolvidos na

frequência de PIM na UTI e apresenta a frequência dos medicamentos prevalentes

envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas na

UTI.

29

24

14

13

12

11

11

10

10

10

7

7

5

3

2

0 5 10 15 20 25 30

fenitoína

ranitidina

captopril

haloperidol

atensina

meronem

vancomicina

bromoprida

furosemida

hidralazina

amicacina

ampicilna

ciprofloxacino

omeprazol

imipenem

Gráfico 9 - Medicamentos prevalentes envolvidos em PIM. UTI. RJ. 2008.

87

Os dados mostram que os medicamentos prevalentes envolvidos em

potenciais interações medicamentosas no aprazamento foram também os

medicamentos que mais foram prescritos na unidade como a fenitoína (n=29),

ranitidina (n=24), seguido do captopril (n=14), haloperidol (n=13), atensina (n=12),

meronem (n=11) e vancomicina (n=11).

As associações medicamentosas com PIMs graves foram apresentadas no

quadro 6.

UTI (n=78)

Medic 1 Medic 2 Dano n

1 fenitoina haloperidol grave 6

2 vancomicina ranitidina grave 6

3 metoclopramida fenitoina grave 2

4 poli B furosemida grave 2

5 tramadol ranitidina grave 2

6 anfotericinaB furosemida grave 1

7 ciclosporina omeprazol

8 espironolactona carvedilol grave 1

9 fenitoina metronidazol grave 1

10 fenitoína prometazina grave 1

11 haloperidol ranitidina grave 1

12 fenitoína propranolol grave 1

13 myfortic omeprazol grave 1

14 poliB sulbactam grave 1

15 vancomicina meropenem grave 1

16 vancomicina imipenem grave 1

17 fenitoina tramadol grave 1

Total 30

Quadro 6 - Pares de medicamentos aprazados envolvidos em IM por prescrição, sua gravidade e nível de documentação. UTI. RJ. 2008.

Foram encontrados 17 pares de medicamentos que geraram 30 PIMs graves.

Os pares de medicamentos com maior frequência de PIM foram fenitoína com

fenobarbital (n=6) e vancomicina e ranitidina (n=6).

Após a apresentação dos pares de medicamentos prevalentes nas PIM, faz-

se a descrição dos medicamentos que com mais frequência foram envolvidos em

PIM de forma separada.

88

A tabela 7 mostra os dados dos medicamentos prevalentes envolvidos ou não

em potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas na UTI e USI.

Tabela 6 - Frequência dos medicamentos prevalentes envolvidos em PIM. UTI e USI. RJ. 2008

Globalmente, os dados mostram predomínio de ranitidina (n=46), seguido de

captopril (n=34), fenitoína (n=32) e furosemida (n=18) entre os medicamentos

aprazados mais envolvidos em PIM.

Em ambas as unidades, os medicamentos mais prescritos foram também os

medicamentos mais envolvidos em potenciais interações medicamentosas.

A ranitidina em 22 prescrições na USI e 24 na UTI esteve aprazada com outro

medicamento provocando PIM.

O captopril em 20 prescrições na USI e em 14 na UTI esteve aprazado com

outro medicamento provocando PIM.

Medicamento UTI (n=142) USI (n=78) Total (220)

n % n % n %

fenitoína 29 20,00 3 3,84 32 14,54 ranitidina 24 16.90 22 28,20 46 20,9 captopril 14 9.85 20 25,64 34 15,45 furosemida 10 7,00 8 10,25 18 8,18 vancomicina 11 7,74 1 1,28 12 5,45 atenolol 3 2,11 2 2,56 5 2,27 ciprofloxacino 5 3.52 3 3,84 8 3,63 omeprazol 3 2,11 6 7,69 9 4,09 clavulonato 0 0 3 3,84 3 1,36

89

4 DISCUSSÃO

Em relação ao primeiro objetivo, foi discutido o perfil dos medicamentos

aprazados nas prescrições da UTI e a USI, comparando os dados encontrados com

a literatura e outras pesquisas.

A seguir, discutiram-se os dados referentes ao resultado do segundo objetivo

determinando os grupos e os medicamentos presentes no aprazamento, e do

terceiro objetivo discutiu-se a frequência e as características das potenciais

interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento a partir dos

medicamentos envolvidos comparando os dados com o Micromedex, livros e artigos

sobre interações medicamentosas.

4.1 Perfil do aprazamento

Na prática clínica, a prescrição de vários medicamentos, para o tratamento de

uma patologia, é uma prática muito comum. Nos hospitais, a maioria dos pacientes

pode receber vários medicamentos simultaneamente. Nos serviços clínicos, o

número médio de medicamentos administrados aos pacientes durante uma

hospitalização pode variar de 6 até 8 e nos serviços intensivistas de 10 a 1347.

Nesses casos, as PIMs quase sempre são desejáveis ou benéficas e têm por

objetivos tratar doenças concomitantes, reduzir efeitos adversos, prolongar a

duração do efeito, impedir ou retardar o surgimento de resistência bacteriana,

aumentar a adesão ao tratamento, incrementar a eficácia ou permitir a redução da

dose47.

Se muitas dessas potenciais interações, quase sempre previsíveis, têm

importância relativa com um pequeno ou nenhum potencial lesivo para os pacientes,

outras há potencialmente graves e indesejáveis, podendo levar a modificações de

testes laboratoriais, no eletrocardiograma de um paciente e inclusive a morte. A

alteração da ação farmacológica favorecida pela interação medicamentosa a partir

90

do aprazamento pode acarretar diminuição da eficácia, fracasso terapêutico ou

aumento de efeitos farmacodinâmicos que produzem erro de medicação47.

Neste estudo, houve predomínio de doses aprazadas no período noturno

(57,11%). Esse dado coincide com o estudo de Fontenele33, onde 74,6% das doses

foram aprazadas no horário noturno. Tanto na UTI quanto na USI, as doses

aprazadas pela enfermagem ficaram igualmente distribuídas em picos de

aprazamento e em horários com poucas doses aprazadas e, até mesmo, sem doses

aprazadas. Os picos dos horários foram às 06h (29,18 %) e 22h (17,86%),

coincidindo com estudos33, no sentido dos horários de pico para a administração dos

medicamentos, onde foi encontrado predomínio de doses às 22h (42,6%) e às 6h

(32%).

A conduta de aprazar para o mesmo horário a administração de vários

medicamentos pode ser de natureza organizacional e cultural na prática de

enfermagem. A enfermagem segue uma distribuição de horários padronizada pela

instituição, sem que se observe a possibilidade de interações medicamentosas.

Os horários de aprazamento de medicamentos ficam, na maioria das vezes,

dependentes da forma como o hospital se organiza para desenvolver suas

atividades. Rotineiramente, a prescrição de medicamentos, depois de elaborada

pelo médico, é entregue à equipe de enfermagem para que sejam aprazados os

horários para administração dos medicamentos nos pacientes e uma cópia verídica

da prescrição é encaminhada à farmácia para dispensação.

A instituição estudada possui uma planta física desfavorável por ser

multipavilhonar. A localização da farmácia fica distante das áreas assistenciais.

Como o hospital ainda não possui prescrição eletrônica, a prescrição manuscrita

deve ser encaminhada até a farmácia, onde o sistema de dispensação está

condicionado ao recebimento da prescrição.

Verificou-se uma grande frequência de horários com poucos, até mesmo

nenhum medicamento prescrito na UTI e na semi-intensiva. Esse fato provavelmente

pode ser analisado se pensarmos no fluxo de trabalho da enfermagem durante este

período.

Os dados mostraram que houve poucos e/ou nenhum aprazamento entre 1h e

5h. Nesse período, ocorre o horário de descanso dos funcionários onde somente a

metade dos funcionários trabalha. Não houve aprazamento às 7h onde ocorre a

passagem de plantão entre as equipes do serviço noturno e diurno. Entre 7h e 11h

91

houve poucos horários aprazados tanto na UTI quanto na semi-intensiva, talvez por

que nesse período se realize a maioria dos procedimentos e cuidados dos

pacientes, como banho no leito, mudança de decúbito, almoço, o hábito da equipe

médica de examinar o paciente pela manhã e até às 12h liberar a prescrição.

No período após o almoço, ocorre rotineiramente o horário de visitas que

acontece às 15h também não foi observado aprazamentos. Esses valores coincidem

com outro estudo33, onde é possível inferir que a equipe de enfermagem evitou

utilizar determinados horários, priorizando a rotina da instituição às necessidades do

paciente.

Conforme já foi dito antes, houve concentração de medicamentos nos

horários de 6h (n=369), 14h (n=209), 18h (n=184) e 24h (n=225), o que, sem dúvida,

favorece a ocorrência de PIM, apesar da média de medicamentos ser menor que os

estudos de referência 33-34.

Os dados mostram que o aprazamento foi realizado segundo a rotina

institucional. A rotina institucional entendida como o horário do banho dos pacientes,

horário da passagem de plantão, horário de visitas, horário de descanso, bem como

outras etapas do sistema de medicação como a elaboração da prescrição,

dispensação, distribuição e armazenamento do medicamento nos setores.

A organização e a execução do aprazamento nesses setores parece estar

fortemente adaptado às rotinas institucionais e até mesmo entendido como uma

rotina própria de horários, sendo pouco valorizado como uma atividade de requer

conhecimento e atenção para se evitar potenciais interações medicamentosas que

podem trazer prejuízos à terapia medicamentosa do paciente.

Os aspectos que devem ser considerados pela enfermagem quando realiza o

aprazamento de medicamentos, num mesmo horário, é conhecer a indicação,

mecanismo de ação e suas possíveis interações medicamentosas e avaliar se esses

medicamentos podem ser aprazados ou não no mesmo horário. Assim, pode-se

obter uma otimização dos resultados terapêuticos ou prevenir a ocorrência de efeitos

indesejados desses medicamentos por interações medicamentosas.

Sabe-se que, na prática, nem sempre é possível a administração de

medicamentos isoladamente. No entanto, ao realizar o aprazamento, insiste-se na

recomendação de não se aprazar vários medicamentos no mesmo horário, já que é

importante reconhecer que a interação entre medicamentos pode ser favorecida pelo

92

aprazamento das prescrições médicas e a sua subsequente administração no

paciente.

O aprazamento é uma das etapas de um sistema de medicação de um

hospital e deve seguir os preceitos de segurança do paciente sob o aspecto da

terapia medicamentosa.

O sistema de medicação de um hospital envolve profissionais da área da

saúde e compreende várias etapas: a padronização de medicamentos através de

um comitê interdisciplinar composto por médicos, enfermeiros e farmacêuticos; a

prescrição medicamentosa realizada pelo médico; a revisão e validação da

prescrição realizada pelo farmacêutico; o aprazamento pelo enfermeiro ou

enfermagem; a dispensação e distribuição do medicamento realizada pela farmácia

hospitalar; o preparo e administração do medicamento; o monitoramento dos efeitos

da medicação. Algumas destas etapas costumam ser realizadas pela equipe de

enfermagem57.

Por outro lado, a UTI e a USI apresentam características específicas

predisponentes à ocorrência de erros no aprazamento e uma delas é a gravidade

dos pacientes que está associada a uma maior quantidade de medicamentos

utilizados, pois quanto mais medicamentos são prescritos, mais medicamentos serão

aprazados e, assim, maior a possibilidade de expor os pacientes a um risco de

ocorrência de interação propiciada pelo aprazamento51.

No contexto da UTI e USI, aprazar medicamentos pode ser realizado com

pressa, além de rotineiramente, podendo levar a erros de medicação, pois, quando

se apraza no mesmo horário dois medicamentos que interagem entre si e a resposta

terapêutica esperada é alterada, estamos diante de um erro de medicação,

considerado um evento adverso evitável. Já as reações adversas são eventos

adversos medicamentosos inevitáveis. A figura 8, a seguir, ilustra o que acaba de

ser dito.

93

Figura 8 - Caracterização dos eventos adversos com medicamentos.

Assim, os aprazamentos que propiciem as potenciais interações

medicamentosas podem ser considerados erros de medicação quando essas

interações alteram os níveis plasmáticos dos medicamentos aprazados juntos com

inúmeras consequências para o paciente57.

Os danos provenientes das interações medicamentosas decorrem de

associações desses agentes através de sinergismo e/ou antagonismo que podem

levar a diferentes níveis de alterações no estado clínico do paciente.

A definição de dano 57 pressupõe que ocorreu um prejuízo temporário ou

permanente da função ou estrutura do corpo do paciente, podendo ser

compreendido como dano físico, emocional ou psicológico, seguido ou não de dor,

no qual, houve a necessidade de uma intervenção terapêutica. Ao aprazar no

mesmo horário dois medicamentos que interagem entre si, levando a uma alteração

na resposta farmacêutica, podendo causar dano temporário, definitivo e até a morte

do paciente, está-se diante de um caso de interação medicamentosa.

Eventos Adversos com medicação (Sempre há dano ao paciente)

Reação Adversa medicamentosa (dano ao paciente)

Evento inevitável não provocado por falhas em etapas do sistema de medicação

Erros ou falhas no sistema de

medicação (dano ao paciente)

Erro no aprazamento das medicações

Interações medicamentosas não intencionais ou terapêutica que provocam

dano ao paciente

Exemplos: uso de Fenitoína pode diminuir o efeito dos anticoagulantes caso seja aprazados para administração no mesmo horário. Podendo levar eventos tromboembólicos com várias consequências para o paciente.

94

A dose e a frequência de administração de medicamentos são necessárias

para a obtenção de níveis terapêuticos sanguíneos e teciduais. Esses níveis são

dependentes do equilíbrio entre a razão de administração e a razão de excreção do

medicamento, conhecido como equilíbrio estável do medicamento.

Deve-se lembrar que o aprazamento que favorece as interações

medicamentosas pode afetar o equilíbrio estável do medicamento e sua meia-vida,

pois reduzirá os níveis plasmáticos à metade da fração que sofreu a interação

medicamentosa.

Além da absorção, distribuição, metabolismo e excreção do medicamento, há

outros fatores que têm papéis importantes em sua farmacocinética: o início da ação,

a concentração máxima, duração do efeito esperado.

O tempo do início da ação de um medicamento designa o intervalo entre sua

administração e termina ao iniciar-se; efetivamente, o efeito terapêutico pode ser

alterado pela interação medicamentosa, já que parte do medicamento administrado

sofreu interação medicamentosa, provavelmente, não teremos a dose inicial prevista

para ocorrer o efeito esperado.

Os níveis de concentrações sanguíneas aumentam à medida que o corpo

absorve o medicamento. Ao sofrer interações medicamentosas, durante a absorção,

podemos estar diante da redução da concentração plasmática de um medicamento,

o que influenciará diretamente, aumentando o tempo para se atingir a concentração

terapêutica desse medicamento.

A duração de ação do medicamento é o tempo no qual a droga produz seu

efeito terapêutico. Todavia, as interações medicamentosas podem alterar a resposta

clínica por reduzir os níveis plasmáticos do medicamento e seu respectivo efeito

terapêutico, sendo necessário ajustes de doses para produzir seu efeito terapêutico

esperado18.

Transportando um exemplo prático de dano favorecido pela interação

medicamentosa é a politerapia medicamentosa da hipertensão arterial sistêmica

grave. São prescritos vários medicamentos anti-hipertensivos com diferentes

mecanismos de ações para se controlar a pressão arterial. O aprazamento desses

medicamentos, no mesmo horário, e a sua subsequente administração pode

potencializar o efeito sinérgico desses medicamentos e de acordo com as condições

clínicas levar o paciente a um estado de hipotensão arterial e até mesmo a choque

circulatório 18.

95

Com tudo isso, lembra-se que se pode produzir erros de medicamentos

quando aprazamos medicamentos sem que se perceba a existência de interação

medicamentosa, o que pode levar a danos ao paciente.

A questão do aprazamento neste estudo parece estar determinada com maior

expressão pela rotina do médico e da enfermagem, perpassando pelo serviço de

dispensação da farmácia e precisa ser repensada, considerando que as PIMs são

sempre eventos presentes e preveníveis.

4.2 Principais medicamentos aprazados pela enfermagem

Ao identificar os principais medicamentos aprazados, pode-se levantar seus

grupos medicamentosos, a variabilidade de medicamentos e sua utilização nas

clínicas estudadas.

Verificou-se, neste estudo, que os grupos medicamentosos com maior

número de doses aprazadas foram aqueles que agem no sistema digestório (24,9%),

antimicrobianos (23,9%) e medicamentos que agem no sistema cardiovascular e

renal (18,7%).

Comparando estes grupos com os achados na literatura, pode-se analisar que

os medicamentos do aparelho digestório, neste estudo, foi maior do que encontrado

no estudo de Fontenelle33 (13,0%), onde este medicamentoso também esteve entre

os grupos mais prescritos. A taxa de prevalência dos antimicrobianos também

coincidiu com o estudo de Hammes31 e a taxa de prevalência dos medicamentos que

agem no sistema cardiovascular e renal equipara-se à taxa no estudo de

Fontenelle33 que teve a taxa de 21%.

O cloridrato de ranitidina foi largamente prescrito neste estudo (n=89). Esses

dados coincidem com um estudo62 que mostrou que a ranitidina representa cerca de

10% das prescrições de medicamentos antisecretores.

O cloridrato de ranitidina pertence à classe dos antagonistas dos receptores

histamínicos, possui como ação principal a redução da secreção gástrica de ácido e

poucos efeitos colaterais. Representa um dos medicamentos indicados na profilaxia

e tratamento medicamentoso da úlcera de estresse18.

96

A importância do uso de protetores gastroduodenais, como a ranitidina, em

unidades intensivas foi descrita em um estudo62 que pacientes internados nessas

unidades e que receberam profilaxia medicamentosa para úlcera de estresse

apresentaram benefícios como a redução do tempo de internação hospitalar, da

mortalidade intra-hospitalar, diminuição do uso de hemoderivados e redução de

pneumonias associadas à ventilação mecânica.

A ranitidina apresenta um índice terapêutico (IT) estreito, onde o valor da

dose tóxica mediana é próximo do valor da dose eficaz mediana. Os medicamentos

com baixo IT possuem portanto potencial para interação medicamentosa63.

Um estudo mostrou que a ranitidina enquadra-se nos quesitos da utilização

racional de medicamentos, pois, além de padronizada pelo RENAME, é amplamente

prescrita nas instituições públicas de saúde e relativamente mais barata comparada

ao omeprazol. A dose unitária de ranitidina custa cerca de R$ 0,57 e o omeprazol

R$ 2,38, ou seja, o preço da ranitidina é aproximadamente quatro vezes mais barato

que o omeprazol 64-65.

Foram encontrados PIMs entre ranitidina com captopril (3), vancomicina (5),

fenitoína (5), meronem (3), clavulim (2), atensina (2) e furosemida (2).

O bromoprida apareceu em 37,77% das prescrições. Esse dado é muito

superior ao achado em uma pesquisa acerca de medicamentos em UTI 61 que indica

a frequência desse medicamento em 8,2% das prescrições.

O bromoprida é um medicamento antiemético, promovendo esvaziamento

gástrico através do aumento da motilidade gastrintestinal prevenindo eventos de

náuseas e vômitos18.

O fato da diferença entre as taxas encontradas talvez se explique, já que em

algumas UTIs há uma tendência à redução do uso de bromoprida em pacientes

crônicos devido ao seu efeito colateral de sonolência18. Por exemplo, acredita-se

que no processo de desmame de prótese ventilatória, espera-se que o paciente

permaneça mais desperto e confortável visando à redução do tempo de ventilação

mecânica e complicações associadas à ventilação mecânica como a pneumonia.

Nos casos de pacientes neurológicos, a sonolência provavelmente causada

pela bromoprida pode mascarar alguns sinais e sintomas de grande relevância para

fornecer dados que permitirão indicar medidas intervencionistas no âmbito

hospitalar61.

97

A frequência de PIM envolvendo a bromoprida foi relativamente baixa (n=1).

Ocorreu PIM quando se aprazou bromoprida junto com diltiazem, haloperidol,

metoclopramida, furosemida e tramadol.

Os antimicrobianos foram outro grupo medicamentoso muito usado nas

unidades estudadas (23,9%). O fato dos antimicrobianos serem prescritos com maior

frequência na UTI e semi-intensiva está relacionado à maior gravidade das

infecções, considerando o estado clínico dos pacientes internados e à maior

realização de procedimentos invasivos como sondas, cateteres, respiradores

mecânicos e incidência de bactérias resistentes.

Entre os antimicrobianos, os mais prescritos foram ampicilina e imipenem;

ambos com 13,33%. Essas taxas coincidem com o estudo de controle de infecção

hospitalar64. A ampicilina é uma penicilina beta-lactâmica que possui ação de

destruir a parede celular bacteriana, através da inibição da síntese da parede

celular, que promove a morte de bactérias sensíveis a esse antimicrobiano.

A ampicilina é indicada no tratamento de infecções do trato respiratório

superior e inferior, meninges e trato gastrintestinal, principalmente agindo contra

meningococos, pneumococos, grupo viridans de estreptococos, algumas cepas de

Salmonella, Shigella, E. coli, Enterobacter e Klebsiella18.

Observa-se aumento do consumo de antibióticos nos hospitais brasileiros que

têm resultado em incremento nos custos do tratamento de pacientes. Estima-se que

gastos com antibióticos podem chegar a mais de 50% dos gastos com

medicamentos de um hospital64. Esses dados merecem grande reflexão por parte

dos gestores de unidades de saúde quanto ao uso racional de antimicrobianos e o

impacto econômico no serviço de saúde.

Transpondo essa discussão para o âmbito do SUS, a ampicilina é um

antibiótico padronizado pelo RENAME45, de espectro intermediário18 e de custo

relativamente baixo comparado a outros antibióticos de grande espectro utilizado

amplamente no tratamento de bactérias que apresentam grau de resistência

comparada como o imipenem, por exemplo. Tais características provavelmente

elegem a ampicilina para o tratamento de pacientes em instituições públicas de

saúde. A dose unitária custa R$ 1,31 65.

Houve PIM envolvendo ampicilina com ciprofloxacino (4) e sulbactam (2).

Outro antimicrobiano mais prescrito na UTI foi o imipenem (13,33%). Essa

taxa foi esperada em UTI, onde se encontram pacientes gravemente enfermos e,

98

provavelmente, a uma adequada alocação de pacientes em uso desse medicamento

na UTI. O imipenem é antimicrobiano de amplo espectro pertencente à classe dos

carbapenêmicos e constituem a terapia antimicrobiana de escolha para tratamento

de infecções hospitalares graves causadas por bactérias resistentes a penicilinas.

Os carbapenêmicos são altamente estáveis à degradação causada pela maioria das

ß-lactamases de bactérias. Tais características provavelmente oneram os custos

com a terapia antimicrobiana. O preço da dose unitária do imipenem é R$ 79,9765.

Além de pertencer à lista de classificação RENAME, o imipenem, quando utilizado

de forma racional e conforme orientações da comissão de controle de infecção

hospitalar, podem reduzir as taxas de morbimortalidade de pacientes portadores de

sepse grave em unidades críticas.

Houve PIM a partir do aprazamento entre o imipenem e gluconato de cálcio

(n=1) e a vancomicina (n=1).

Dos medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal, o

captopril foi prescrito em 26,65% das prescrições. Esse dado é similar com outro

estudo34 que informou a predominância do captopril (20,7%) dentre os anti-

hipertensivos mais prescritos em pacientes críticos. Trata-se de um anti-hipertensivo

da classe dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) de uso

crônico em pacientes cardiopatas amplamente utilizado no tratamento da

hipertensão arterial. Dessa forma, entende-se que os pacientes que fazem o uso

desse medicamento o fazem de forma crônica e com baixo custo (R$0,31 por dose

unitária) e grande benefício como a eficácia no controle da hipertensão arterial com

menos efeitos colaterais relatados.

Foi encontrado PIM entre captopril e aldactone (n=4), hidralazina (n=3),

dipirona, cálcio, omeprazol e carvedilol (n=2).

A furosemida foi o segundo anti-hipertensivo com a maior prevalência

(17,03%). Foi Eencontrado principalmente nas prescrições da USI, sendo indicada

no tratamento emergencial de edema pulmonar agudo, hipercalemia e insuficiência

renal aguda; diagnósticos comuns nas emergências de hospitais públicos

brasileiros64.

A furosemida é um diurético de alça que inibe a reabsorção do cloreto de

sódio com rápida resposta diurética após a sua administração endovenosa64 e está

padronizada na lista de medicamentos do RENAME e se enquadra também no

grupo de medicamentos de baixo custo (R$ 0,18 a dose unitária)65 de resposta

99

terapêutica eficaz com poucos efeitos colaterais, o que é significativamente relevante

na emergência, onde se faz necessário um rápido controle da hipertensão arterial de

pacientes em crises hipertensivas20.

Foi encontrado PIM entre a furosemida e polimixina B (n=2), ranitidina,

amicacina, atenol, anlodipino, vancomicina, bromoprida e fenitoína (n=1).

O enfermeiro deve saber que podem ocorrer associações, quando

administrados medicamentos anti-hipertensivos juntos, podendo levar a um efeito

hipotensor aditivo. Por outro lado, a descontinuidade de medicamentos de uso

crônico, como o captopril, pode levar a crises hipertensivas ao paciente portador de

hipertensão arterial.

4.3 Características das potenciais interações medicamentosas na UTI e USI

Os dados mostram que na UTI e na USI o número de medicamentos por

prescrição foi, respectivamente, de 6,7 e 4,1. Ambas as médias não são elevadas se

comparadas aos estudos em unidades intensivas, onde a média foi de 7,6431 e de

12,933. Embora as médias deste estudo não se caracterizem como elevadas, há um

fator consensual que aponta que o número de PIM está diretamente relacionado ao

número de medicamentos por prescrição. O valor do qui-quadrado ( 2) encontrado

apóia esta última ideia, já que ao se encontrar nesta pesquisa um qui-quadrado

calculado (21,71) muito maior que o tabelado (3,84), confirma-se a afirmação de que

a ocorrência de PIM tem direta associação com o número de medicamentos

aprazados.

Nesse sentido, pode-se inferir que a ocorrência de potenciais interações

medicamentosas por prescrição depende do número de medicamentos aprazados e

também pela quantidade de horários utilizados pela enfermagem para realizar o

aprazamento das medicações.

Foi encontrada uma prevalência de PIM de 47% em prescrições até cinco

medicamentos e 85% em prescrições com mais de cinco medicamentos por

prescrição.

A Odds Ratio para prescrições com mais de 5 medicamentos mostra que há

uma chance de 5,70 de se encontrar PIM em relação às prescrições com menos de

100

5 medicamentos, ou seja, há quase seis vezes mais chances de se encontrar PIM

nas prescrições com mais de 5 medicamentos.

Assim, quando a enfermagem apraza prescrições de medicamentos com

cinco ou mais medicamentos, deve estar atenta, já que nessas prescrições as

chances de favorecer PIM é maior do que as prescrições com menos de cinco

medicamentos.

Um estudo59 informa que os pacientes que utilizam cinco medicamentos têm

50% de probabilidade de desenvolver uma interação medicamentosa e quando esse

número de medicamentos aumenta para sete, a probabilidade passa a ser de 100%.

Na UTI e na USI, todas as prescrições com mais de dez medicamentos

aprazados apresentaram potenciais interações medicamentosas, coincidindo com

uma investigação61 sobre interações de medicamentos em prescrições de pacientes

hospitalizados e observaram que 100% das prescrições que continham mais de dez

medicamentos apresentaram interações medicamentosas.

Considerando que o número de medicamentos aprazados por prescrição

representa um dos fatores mais importantes na precipitação de potenciais interações

medicamentosas, e que muitos autores observaram correlação positiva entre o

número de interações e a quantidade de medicamentos utilizados, pode-se afirmar

que a amostra estudada encontrava-se exposta às interações medicamentosas.

A respeito da associação entre o número de medicamentos e as PIM,

analisamos que na UTI os dados indicam maior predomínio de interações

medicamentosas em prescrições com seis a dez medicamentos prescritos (67,92%).

Na USI, houve maior predomínio de prescrições com interações medicamentosas

em prescrições até 5 medicamentos prescritos (61,11%). Esses dados divergem do

estudo de Cruciol-Souza e Thompson35, onde os mesmos inferiram que o número

de interações medicamentosas é maior em pacientes que recebem oito ou mais

medicamentos por dia.

Quanto aos medicamentos, sabe-se que algumas classes apresentam alta

probabilidade de potenciais interações medicamentosas, clinicamente relevantes,

como os diuréticos, analgésicos, antiinflamatórios não esteroidais, antisecretores e

benzodiazepínicos que são responsáveis por 89% das interações

medicamentosas66.

Grande número de pacientes sofre algum grau de potencial interação

medicamentosa. Salienta-se, ainda, que uma das principais consequências das

101

interações do tipo moderada é aumentar o tempo de hospitalização do paciente e a

possibilidade de tratamento adicional.

Potenciais Interações medicamentosas clinicamente relevantes são aquelas

que: a) o início da ação resultante da interação é rápido, em até 24 horas; b) podem

representar risco à vida do paciente, causando dano permanente ou deterioração do

quadro clínico; c) possuem documentações bem estabelecidas, baseadas em

literatura científica; e d) apresentam alta probabilidade de ocorrerem na prática

clínica 68.

Os medicamentos que possuem baixo índice terapêutico e efeitos

farmacológicos potentes (isto é, fármacos em que pequenas variações da

concentração plasmática resultam em alterações significativas dos efeitos

terapêuticos) apresentam alta probabilidade de participar de interações clinicamente

relevantes Exemplos destes medicamentos incluem, entre outros, os antibióticos

aminoglicosídicos, anticoagulantes como varfarina e heparina, ciclosporina, digoxina,

fenitoína, lítio, agentes hipoglicemiantes, carbamazepina, ácido valpróico e

teofilina69.

Pacientes que fazem uso de medicamentos com baixo índice terapêutico

devem ser constantemente monitorados devido à possibilidade de apresentarem

interações medicamentosas clinicamente relevantes Uma vez constatada a

ocorrência de interação medicamentosa clinicamente relevante, deve-se avaliar a

possibilidade de substituição dos medicamentos participantes da interação por

outros medicamentos que não interajam e que alcancem os resultados terapêuticos

desejados Como exemplo, pode-se citar o caso da interação entre varfarina e

carbamazepina em que a diminuição do efeito clínico do primeiro pode ser evitada

pela substituição da carbamazepina por gabapentina, sem que haja

comprometimento do estado clínico do paciente70.

Os fatores ligados ao medicamento incluem as interações farmacocinéticas e

farmacodinâmicas; nos fatores ligados ao paciente destacam-se os estados

patológicos como diabetes, alcoolismo, desordens gastrintestinais, função renal,

hepática, níveis séricos de proteínas, pH urinário, ingestão de alimentos, constituição

genética e idade e os fatores ligados a administração dos medicamentos referem-se

à sequência em que os medicamentos são administrados (previamente

aprazamentos), via de administração, tempo de administração, posologia e

apresentação 20.

102

Como dito antes, as interações medicamentosas são muito comuns na prática

clínica. Quando se administram simultaneamente medicamentos com efeitos

farmacológicos semelhantes, observa-se habitualmente uma resposta aditiva ou

sinérgica. Os dois medicamentos podem atuar ou não sobre o mesmo receptor para

produzir esses efeitos. Por outro lado, os medicamentos com efeitos opostos podem

reduzir a resposta a um ou a ambos os medicamentos.

A seguir, serão discutidos os resultados encontrados na UTI e na USI a partir

das PIMs graves, lembrando que foram encontrados ao todo 142 PIM na UTI, das

quais 30 PIMs com potencial para causar dano grave ao paciente. Na USI, ao todo,

foram encontradas 78 PIM das quais 13 PIM com potencial de dano grave.

4.4 Potenciais interações medicamentosas na UTI

Fez-se a opção de discutir PIM com dano grave em virtude do potencial de

dano para o paciente.

Como já foi dito na UTI, houve 30 PIMs consideradas de dano grave para o

paciente.

Recordamos também que os medicamentos mais prescritos na UTI foram

ranitidina, captopril, ampicilina e imipenem. Destes, foi encontrado PIM com dano

grave somente com a ranitidina e imipenem.

Os pares de medicamentos aprazados no mesmo horário provocando PIM

grave na UTI foram captopril, fenobarbital, metilpredinisolona, clavulonato potássico,

carvedilol, lexotan, sulbactam e ranitidina.

fenitoína e haloperidol (n=6)

Na UTI, a maior frequência de interações medicamentosas foi observada

entre fenitoína e haloperidol (11,32%), esses dados coincidem com o estudo de

Hammes 2008 que encontrou a maior prevalência de PIM entre esses

medicamentos (10,2%). Essa PIM é previsível18, está bem documentada na literatura

e é considerada como dano grave50.

A fenitoína pertence ao grupo de anticonvulsivante e o haloperidol um

antipsicótico.

103

A fenitoína é um agente anticonvulsivante usado para controlar certos tipos de

convulsões, no tratamento da epilepsia. Não é sedativo nas doses habituais. Devido

à grande variação da resposta entre os pacientes, é muito importante que a dose

seja individualizada 20.

Trata-se de medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central (SNC);

portanto, um tipo de PIM clinicamente relevante. A associação destes dois

medicamentos tem efeitos aditivos sobre o SNC, resultando em depressão do centro

respiratório e bradicardia 46.

No manejo clínico, a enfermagem deve monitorar sinais e sintomas no que

tange às associações envolvendo fenitoína. Pode-se observar alterações como

vômitos, letargia, bradicardia. A resposta terapêutica é recomendada para PIM no

qual um dos medicamentos interfere na concentração plasmática do outro, dessa

forma o medicamento afetado não causa o seu efeito esperado. A monitorização da

resposta terapêutica pode ser realizada por meio da avaliação da evolução clínica

do paciente e por exames que atestam a concentração do medicamento20.

Quando a fenitoína e o haloperidol forem aprazados no mesmo horário,

recomenda-se que o paciente esteja devidamente monitorizado e, de preferência,

internado em UTI devido ao pico de ação desses medicamentos, podendo sofrer

aumento dos níveis plasmáticos do haloperidol com potencialização dos efeitos

depressores do sistema nervoso central. Essa interação medicamentosa é

considerada grave, pois tem o risco de levar a insuficiência respiratória e bradicardia

com consequências como aumento do tempo de hospitalização e, até mesmo, a

morte dos pacientes20.

vancomicina e ranitidina (n=6)

A frequência de PIM entre vancomicina e ranitidina foi de 9,43%,

apresentando frequência semelhante identificada em uma pesquisa33 que foi de

11,2%.





A monitorização de níveis séricos de vancomicina está indicada em pacientes

recebendo terapia mais agressiva, em pacientes com função renal instável, com

104

risco de nefrotoxicidade (por exemplo, recebendo outras medicamentos nefrotóxicos)

ou naqueles para os quais será indicada terapia prolongada (mais do que 3 a 5

dias)20.

A vancocinemia§§§ deve ser dosada antes da próxima dose (vale) e não após

a dose pico, pois a concentração no período de vale é o método mais prático e

acurado para monitorar a eficácia. Quando se indicar monitorização da

vancocinemia, esta deve ser realizada através de dosagem em vale quando se

esperar que as concentrações estejam estáveis, que em condições habituais e em

pacientes sem insuficiência renal se dão antes da administração da 4ª dose. A

vancocinemia deve ser sempre estar acima de 10mg/L para manter níveis séricos

adequados e evitar o surgimento de resistência 67.

A potencial interação medicamentosa entre a vancomicina e ranitidina é

altamente previsível18 e está bem documentada na literatura e é considerada de

maior gravidade50.

Uma pesquisa68, investigando potenciais interações medicamentosas com o

uso de antimicrobianos, classifica a PIM entre a vancimicina e ranitidina como de

grande relevância clínica, pois o metabolismo da vancomicina é reduzido, o que

pode elevar a taxa de vancomicina sérica a níveis tóxicos que podem causar lesão

no córtex renal caso não haja ajuste das doses,

metoclopramida e fenitoína (n=2)

Foram encontradas duas PIMs envolvendo a metoclopramida e a fenitoína.

Essa potencial interação é considerada grave50.

Evidências disponíveis sugerem que o efeito da interação entre

metoclopramida (tanto oral quanto venosa) e fenitoína pode aumentar

modestamente a velocidade da absorção da fenitoína. Isso se deve ao avanço mais

rápido da fenitoína ao seu local de absorção em presença de agentes pró-cinéticos

como a metoclopramida. Trata-se de uma PIM grave, pois os níveis séricos de

fenitoína atingem à toxicidade causando bradicardia por alteração do influxo de

eletrólitos e secundariamente, podendo levar a redução do débito cardíaco46.

§§§

taxa de vancomicina na corrente sanguínea67

.

105

polimixina B e furosemida(n=2)

Foram encontradas duas PIMs provocadas pelo aprazamento entre

polimixicina e furosemida.

A furosemida foi o segundo anti-hipertensivo com a maior prevalência

(17,03%). Foi encontrado, principalmente, nas prescrições da USI, sendo indicado

no tratamento emergencial de edema pulmonar agudo, hipercalemia e insuficiência

renal aguda64. A furosemida é um diurético de alça que inibe a reabsorção do cloreto

de sódio com rápida resposta diurética após a sua administração endovenosa64, e

está padronizada na lista de medicamentos do RENAME e se enquadra também no

grupo de medicamentos de baixo custo (R$ 0,18 a dose unitária)65 de resposta

terapêutica eficaz com poucos efeitos colaterais, o que é significativamente relevante

na emergência, onde se faz necessário um rápido controle da hipertensão arterial de

pacientes em crises hipertensivas20.

A polimixina B é um antimicrobiano da classe polimixicinas e age como

detergentes catiônicos, ligando-se tanto às endotoxicinas como às membranas

celulares de bactérias gram-negativas como Acinetobacter baumannii e

pseudomonas aeruginosa resistentes20.

O potencial de interação medicamentosa entre a furosemida e a polimixicina é

considerada grave,50 pois a influência de diuréticos de alça como a furosemida

elevam os níveis de polimixina B no córtex renal à toxicidade, podendo produzir

insuficiência renal aguda por redução do clearence de creatinina46,

tramadol e ranitidina (n=2)





O tramadol é um analgésico opióde de ação central, cujo mecanismo de ação

baseia-se em bloqueio da recaptação de serotonina nos receptores pós-sinápticos e

hiperpolarizando os neurônios transmissores da dor18.

A frequência PIM favorecida pelo aprazamento entre tramadol e ranitina foi de

dois e classificada como grave50 . A ranitidina, através da inibição do metabolismo,

aumenta os níveis séricos de tramadol com riscos de crise apnéica e bradicardia46.

106

anfotericina B e furosemida (n=1)

A anfotericina B é um antimicrobiano antifúngico. Seu mecanismo de ação

ocorre pelo ligamento da anfotericina B à membrana celular dos fungos formando

poros que alteram sua permeabilidade. Os poros permitem o extravasamento de

íons e macromoléculas intracelulares, levando finalmente a morte da célula

fúngica18.

Aprazar no mesmo horário anfotericina B e furosemida leva a PIM grave50 . O

mecanismo dessa PIM manifesta-se pelo aumento da concentração tissular renal de

anfotericina B, a partir da ação diurética de alça da furosemida durante a sua

eliminação, levando injúria renal pela acidose tubular renal e perda de potássio

podendo levar a insuficiência renal46.

ciclosporina e omeprazol (n=1)

A ciclosporina é um agente imunossupressor com eficácia no transplante de

órgãos humanos, tratamento da doença do enxerto versus hospedeiro após

transplante da célula-tronco hematopoiética e no tratamento de distúrbios

autoimunes. O mecanismo de ação da ciclosporina se dá pelo bloqueio da ativação

de células T e a produção de interleucinas responsáveis pelas respostas imunes

normais18.

O omeprazol é um eficaz protetor gástrico e pertence à classe dos inibidores

da bomba de prótons reduzindo a acidez gástrica. Sua indicação está no tratamento

e profilaxia de úlceras gastrintestinais. O omeprazol, como todos os inibidores de

bomba de prótons, sofre metabolização hepática, o que não há necessidade de

ajustes de doses18.

A frequência de PIM entre ciclosporina e omeprazol aprazados no mesmo

horário foi de um. Classificada como PIM que leva dano grave ao paciente50. O

omeprazol, durante a sua metabolização, inibe o citocromo do fígado que metaboliza

a enzima CYP3A4, responsável pela metabolização da ciclosporina, aumentando os

seus níveis, o que pode levar à insuficiência hepática46.

espironolactona e carvedilol (n=1)

A espironolactona é um diurético que impede a excreção de potássio, visto

que antagonizam competitivamente os efeitos da aldosterona no túbulo renal.

107

O carvedilol é um bloqueador não-seletivo dos receptores beta-adrenérgicos

com alguma capacidade de bloquear os receptores 1-adrenérgicos.18

Foi encontrado um aprazamento no mesmo horário entre espironolactona e

carvedilol. Considerou-se como PIM grave50 pelo fato da espironolactona inibir a

atividade da enzima hepática P450 2D6 do citocromo, responsável pela

metabolização do carvedilol, elevando sua biodisponibilidade em 30%, o que pode

resultar em potencialização dos efeitos bloqueadores nos receptores não seletivos

como baixo débito cardíaco secundário a bradicardia, principalmente em pacientes

com função cardíaca anormal, pois o débito cardíaco depende do impulso simpático

e em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica podem ter seus

sintomas agravados após o bloqueio bloqueador, levando a broncoespasmos e

insuficiência respiratória18.

fenitoína e metronidazol (n=1)

O metronidazol é um medicamento antiprotozoário que possui também

potente atividade antibacteriana contra os anaeróbios, como clostrídios, e indicado

em tratamento de infecções intra-abdominais, colite e abscesso cerebral18. A

fenitoína foi anteriormente descrita.

Foi encontrado um aprazamento favorecendo PIM grave50 entre fenitoína e

metronidazol. A fenitoína acelera a atividade da enzima CYP3A4 no citocromo,

responsável pelo metabolismo hepático do metronidazol, resultando em aumento de

sua excreção, o que pode levar à diminuição dos níveis plasmáticos e teciduais de

metronidazol comprometendo a controle do processo de infecção46.

fenitoína e prometazina (n=1)

A PIM entre esses medicamentos é classificada como dano grave50 ao

paciente. Nessa interação, há deslocamento da fenitoína de seus sítios de ligação e

aumento da fração livre de fenitoína, o que pode favorecer ocorrências de crises

epilépticas47.

haloperidol e ranitidina (n=1)

A PIM entre haloperidol e ranitidina pode trazer dano grave ao paciente

através do efeito inibidor da ranitidina sobre a isoenzima CYP3A4, diminuindo o

108

metabolismo hepático e podendo provocar redução da eliminação do haloperidol,

acarretando níveis toxicidade do haloperidol. Isso parece particularmente importante

em relação à toxicidade do sistema nervoso central com alterações do nível de

consciência variando desde a sonolência até o coma46.

fenitoína e propranolol (n=1)

A PIM que ocorre entre fenitoína e propranolol (n=1) é classificada como

grave50. A importância dessa interação sobre a resposta beta bloqueadora sobre o

tecido cardíaco é muito grande devido à possibilidade de excessiva depressão da

frequência cardíaca47.

myfortic e omeprazol (n=1)

O myfortic é um medicamento imunossupressor com eficácia no transplante

de órgãos humanos e no tratamento de distúrbios autoimunes. Seu mecanismo de

ação ocorre através do bloqueio da ativação de células T e a produção de

interleucinas responsáveis pelas respostas imunes normais18.

O omeprazol é um eficaz protetor gástrico e pertence à classe dos inibidores

da bomba de prótons, reduzindo a acidez gástrica. Sua indicação está no tratamento

e profilaxia de úlceras gastrintestinais. O omeprazol, como todos os inibidores de

bomba de prótons, sofre metabolização hepática, o que não há necessidade de

ajustes de doses18.

A frequência de PIM entre myfortic e omeprazol aprazados no mesmo horário

foi de um. Classificada como PIM que leva dano grave ao paciente50. O omeprazol,

durante a sua metabolização, inibe o citocromo do fígado que metaboliza a enzima

CYP3A4, responsável pela metabolização do myfortic, aumentando os seus níveis, o

que pode levar a insuficência hepática46.

polimixina B e sulbactam (n=1)

A polimixina B é um antimicrobiano da classe polimixicinas e agem como

detergentes catiônicos, ligando-se tanto às endotoxicinas como às membranas

celulares de bactérias gram-negativas como Acinetobacter baumannii e

pseudomonas aeruginosa resistentes20.

109

O sulbactam é um antibiótico inibidor de enzimas betalactamases bacterianas,

de modo que podem proteger as penicilinas hidrolisáveis contra a inativação por

essas enzimas18.

Potencial interação medicamentosa foi classificada como dano grave ao

paciente50. Isto se dá devido ao efeito antagonista competitivo in vitro pelos

receptores da polimixicina B sobre o sulbactam contra a Klebsiella pneumoniae 47.

vancomicina e imipenem (n=1)

O imipenem é antimicrobiano de amplo espectro pertencente à classe dos

carbapenêmicos e constituem a terapia antimicrobiana de escolha para tratamento

de infecções hospitalares graves causadas por bactérias resistentes a penicilinas.

Os carbapenêmicos são altamente estáveis à degradação causada pela maioria das

ß-lactamases de bactérias65.

A vancomicina é um antimicrobiano produzido pelo Streptococcos orientalis.

Mostra-se ativo apenas contra as bactérias Gram-positivas, particularmente

estafilococos, através de destruição da membrana celular tornando-a suscetível a

lise18.

Encontrado um aprazamento entre vancomicina e imipenem causando

potencial interação medicamentosa grave50, devido ao aumento de efeitos

nefrotóxicos aditivos ou sinérgicas do imipenem, quando aprazado junto com a

vancomicina, comparados com o seu uso isolado de cada um desses agentes18.

fenitoína e tramadol (n=1)

A frequência PIM favorecida pelo aprazamento entre tramadol e fenitoína foi

de um e classificada como grave50 . A ranitidina, provavelmente através do estímulo

metabólico, reduz os níveis séricos de fenitoína com redução da eficácia terapêutica

da fenitoína com riscos de crise convulsivas46.

vancomicina e meropenem

O Meropenem é um antibiótico carbapenêmico para uso parenteral e possui

estrutura química similar ao imipenem18.

O Meropenem exerce sua ação bactericida através da interferência com a

síntese da parede celular bacteriana. A facilidade com que penetra nas células

bacterianas, seu alto nível de estabilidade a todas as beta-lactamases e sua notável

110

afinidade pelas proteínas ligantes de penicilina explicam a potente atividade

bactericida de meropenem contra um amplo espectro de bactérias aeróbicas e

anaeróbicas18.

Foi encontrado um aprazamento entre vancomicina e meropenem, causando

potencial interação medicamentosa grave50 devido ao aumento de efeitos

nefrotóxicos aditivos ou sinérgicas do meropenem quando aprazado junto com a

vancomicina comparado com o seu uso isolado de cada um desses agentes18.

4.5 Potenciais interações medicamentosas na USI

Como apresentado no quadro 03 (Folha 81), na USI, ao todo, foram

encontradas 78 PIMs, das quais 9 foram consideradas capazes de causar dano

grave ao paciente.

Os pares de medicamentos aprazados no mesmo horário provocando PIM

grave na USI foram: o captopril com o aldactone em 4 vezes; a fenitoína com o

fenobarbital em duas; claritomicina e metilpredinisolona, claritromicina e clavulonato,

digoxina e carvedilol, fenobarbital e lexotam; metoclopramida e sulbactam,

prednisona e sulbactam; vancomicina e renitidina com uma vez.

Na USI, os medicamentos mais prescritos foram ranitidina, captopril e

furosemida, e para todos se encontrou PIM. A prevalência de PIM encontrada foi

entre ranitidina e captopril (n=5), aldactone e captopril (n=4) e atensina com

furosemida (n=4).

Algumas destas PIMs já foram descritas quando se abordou esta questão na

UTI, como é o caso da fenitoína com fenobarbital e da vancomicina com ranitidina,

assim não serão repetidos neste tópico.

aldactone e captopril (n=4)

A interação entre aldactone com captopril ocorreu em 4 prescrições (11,11%)

na USI e mostrou-se maior do que a taxa comparada com um estudo34 que

apresentou 5%. PIM bem documentada na literatura e é considerada de gravidade

maior50.

111

O aldactone é um diurético poupador de potássio, sendo bem absorvido pelo

trato gastrintestinal, com uma biodisponibilidade de 90%50. Possui pequena eficácia

diurética, mas quando associado aos diuréticos tiazídicos e de alça são úteis na

prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução

da função renal poderá acarretar hiperpotassemia71.

Considera-se grave, pois provoca hipercalemia severa que pode levar a

arritmias letais como fibrilação ventricular. Durante a terapia diurética, é necessário

monitorar o estado de hidratação (pulsos, padrão ventilatório, avaliar se o paciente

ganhou ou perdeu peso, turgor de pele, mucosas, encimento capilar retardado, sede

excessiva e oligúria e o balanço eletrolítico do paciente e demais alterações

laboratoriais)20.

claritromicina e metilpredinisolona (n=1)

A claritomicina é um macrolídeo semisintético que tem como objetivo tratar

infecções bacterianas acordo com seus espectroS de ação (Gram positivo e

atípicos) de primeira escolha para pneumonia sem necessidade de associações18.

A metilpredinisolona é um antiinflamatório esteroidal. Atua pela inibição da

produção de citocinas inflamatórias18.

Classificado como grave50 por inibição do efeito bactericida da claritromicina

com graves consequências para paciente, sendo necessário ajuste da dose de

claritromicina47.

claritromicina e clavulin (n=1)

O clavulin é um antibiótico de amplo espectro, que possui a propriedade de

atuar contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, produtores ou não

de betalactamases. A amoxicilina é uma penicilina semissintética de amplo espectro

de ação, derivada do núcleo básico da penicilina, o ácido 6-amino-penicilânico. O

ácido clavulânico é uma substância produzida pela fermentação do Streptomyces

clavuligerus, que possui a propriedade especial de inativar, de modo irreversível, as

enzimas betalactamases, permitindo, desta forma, que os microrganismos se tornem

sensíveis à rápida ação bactericida da amoxicilina. A claritromicina já foi descrita

antes18.

112

Foi encontrado um aprazamento entre claritromicina e clavulin, causando

potencial interação medicamentosa grave50 devido ao aumento de efeitos

nefrotóxicos aditivos ou sinérgicas quando aprazados juntos.

digoxina e carvedilol(n=1)

A digoxina é um cardiotônico. Atua no miocárdio através da inibição reversível

da bomba de sódio-potássio ATPase. Como resultado ocorre aumento da entrada de

cálcio na célula, secundário ao acúmulo de sódio não retirado pela ATPase, através

de um canal de sódio e cálcio (Na+/Ca+). O aumento da disponibilidade de cálcio

proporciona o aumento da velocidade de encurtamento da fibra miocárdia,

resultando aumento da força de contração ventricular, contribuindo para o

tratamento farmacológico de pacientes portadores de insuficiência cardíaca18.

O aprazamento para o mesmo horário da digoxina e carvedilol (n=1) favorece

potencial interação medicamentosa classificada como grave50, devido ao aumento

em 30% da concetração da digoxina que pode levar à intoxicação digitálica e,

consequentemente, à elevação de potássio sérico a despeito de perda de potássio

do compartimento intracelular do musculoesquelético e outros tecidos. Além disso, a

automaticidade, em geral, é deprimida e os agentes antiarrítmicos administrados

nesse contexto podem levar à parada cardíaca18.

fenobarbital e bromazepam (n=1)

O bromazepam é da classe dos Benzodiázepinicos e possuem receptores

específicos no sistema nervoso central (SNC), ligados a receptores gabaérgicos tipo

A, com os quais regula a abertura e o fechamento dos canais de íon cloreto,

responsáveis pela propagação dos estímulos para os neurônios pós-sinápticos. A

ação dos benzodiazepínicos e do GABA inibe diversos sistemas de

neurotransmissão, funcionando como um depressor do SNC.

Foi identificado um aprazamento de fenobarbital com bromazepam levando à

ocorrência de PIM grave ao paciente50 devido ao aumento da depressão do sistema

nervoso central com riscos de coma e depressão respiratória47.

113

metoclopramida e sulbactam (n=1)

O mecanismo de ação da metoclopramida é facilitar a liberação da

acetilcolina dos neurônios entéricos. A supressão de interneurônios inibitórios pelo

antagonismo dos receptores serotinina e a estimulação dos neurônios excitatórios

por receptores 5-HT4 podem ocorrer. A metoclopramida é antagonista da dopamina

(D2). É muito provável que os efeitos dopaminérgicos centrais contribuam para os

efeitos antieméticos e inibidores de náuseas da metoclopramida. O sulbactam já foi

descrito anteriormente.

O aprazamento no mesmo horário entre metoclopramida e sulbactam

aumenta o metabolismo do sulbactam, levando à diminuição dos níveis plasmáticos

e teciduais de sulbactam comprometendo o controle do processo infeccioso46.

predinisona e sulbactam (n=1)

Potencial interação medicamentosa grave50 devido à redução do metabolismo

e do clearence de corticosteróides sistêmicos, levando toxicidade em pacientes. Os

sinais e sintomas de toxicidade de corticosteróides são: insônia, alterações do

comportamento, úlcera péptica aguda, pancreatite e supressão suprarrenal quando

do uso prolongado.

Conclui-se que o estudo apontou com destaque os pares de medicamentos

envolvidos em potenciais interações medicamentosas que foram classificadas como

graves por trazer riscos e consequências sérias que comprometerem a saúde dos

pacientes quando aprazadas no mesmo horário como depressão respiratória,

insuficiência renal e hepática, arritmias cardíacas incluindo parada cardiorespiratória.

Os pares de medicamentos que não devem ser aprazados no mesmo horário

foram os pares de medicamentos envolvidos em PIM com potencial para dano

grave:

114

myfortic/omeprazol;

polimixinaB /sulbactam,

vancomicina/meropenem;

fenitoína/tramadol;

vancomicina/imipenem;

espironolactona/captopril;

fenitoína/fenobarbital;

digoxina/ carvedilol;

claritromicina/metilpredinizolona;

metoclopramida/sulbactam;

predinisona/sulbactam;

fenobarbital/bromazepam;

claritromicina/clavulin;

fenitoína e haloperidol ;

vancomicina/rantidina;

metoclopramida/fenitoina;

polimixinaB/furosemida;

tramadol/ranitidina;

anfotericinaB/furosemida;

ciclosporina/omeprazol;

carvedilol /espironolactona;

fenitoína/prometazina;

fenitoína/propranolol;

fenitoína/metronidazol;

haloperidol/ranitidina.

115

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo abordou como o aprazamento de medicamentos pode favorecer

a interação medicamento-medicamento em prescrições médicas de pacientes

críticos pela enfermagem. Foi encontrada uma prevalência de PIM em prescrições

com até cinco medicamentos de 47% e em prescrições com mais de cinco

medicamentos de 85% nos setores estudados.

O aprazamento vem sendo cada vez mais estudado como uma das causas de

erros, onde a enfermagem utiliza, como critério, direcionador a rotina de horários de

uma clínica, e levando à administração de medicamentos em picos de horários

favorecendo a interações medicamentosas.

Nesse hospital, na maioria das vezes, quem realiza o aprazamento são os

enfermeiros e, muitas vezes, seguem critérios institucionais. Os protocolos na

terapia medicamentosa, presentes na unidade, são somente os de diluição de

medicamentos e não há outros tipos de protocolos como de horários para

administrá-lo. Tais protocolos poderiam minimizar erros de medicamentos

favorecidos pelo aprazamento.

O aprazamento é uma das etapas de um sistema de medicação e deve

seguir os preceitos de segurança do paciente. Aprazamentos que propiciem PIM

podem ser considerados erros de medicação por alterar níveis plasmáticos dos

medicamentos.

A rotina institucionalizada de aprazar ainda é uma forma de trabalho frequente

em nossas atividades e deve ser também entendida como uma etapa do sistema de

medicação de grande importância na segurança da terapia medicamentosa. O

enfermeiro deve ponderar que esta forma de trabalho pode substituí-lo não só do

aprazamento, que pode ser realizado por outros métodos.

Distribuir para o mesmo horário a administração de vários medicamentos

pode ser de natureza organizacional e cultural da enfermagem, que não observa a

possibilidade de PIM. Ao aprazar no mesmo horário, a enfermagem deve conhecer a

indicação, mecanismo de ação e suas possíveis PIMs e otimizando resultados

terapêuticos, prevenindo ocorrência de efeitos indesejados por PIM.

116

Os mecanismos pelos quais se dão as potenciais interações medicamentosas

são complexos; muitos deles ainda desconhecidos ou em estudos inconclusivos,

porém o conhecimento das interações medicamentosas possibilita a equipe de

enfermagem a evitar situações que comprometam a segurança na terapia

medicamentosa e que podem levar ao insucesso terapêutico como o aparecimento

de toxicidade medicamentosa. Em outros casos, possibilita também uma maior

eficácia e/ou redução dos eventos adversos relacionados a medicamentos.

O estudo mostrou a predominância de ranitidina, captopril, furosemida,

ampicilina, imipenem, ciprofloxacino, cefazolina e clavulonato potássico como

medicamentos mais aprazados pela enfermagem. São medicamentos largamente

conhecidos e de composição química comum. Isso demonstra que a enfermagem

lida com os mesmos medicamentos todos os dias em ambas as clínicas, portanto

não era de esperar erros de aprazamento.

Existem softwares50 e portais de interações medicamentosas como o

Micromedex®, Interactiodrugs®, assim como o da Organização Mundial da Saúde

(OMS), Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e da Universidade Federal do

Rio Grande do Sul (UFRGS) que podem auxiliar a equipe de enfermagem a realizar

um aprazamento de medicamentos mais seguro onde se respeite os princípios

farmacológicos

Talvez, os resultados deste estudo possam ser aproveitados para melhoria da

qualidade da assistência de enfermagem prestada aos pacientes gravemente

enfermos em uso de terapia polifarmacológica em ambientes de terapia intensiva,

também gerando informações que poderão subsidiar programas educativos tanto

para profissionais como alunos de graduação e pós-graduação no âmbito da terapia

medicamentosa na UTI e USI, onde se observam fragilidades em relação ao uso dos

medicamentos.

Dessa forma, o cuidado de enfermagem deve ser realizado com qualidade,

livre de riscos e falhas, comprometido com a segurança do paciente, promovendo

saúde sem gerar danos.

Habitualmente, a enfermagem preocupa-se em evitar a ocorrência de erros

nas etapas de preparo e administração com a estratégia dos seis certos, objetivando

a redução máxima das possibilidades de erros com medicação. Essa estratégia,

muito utilizada, não evita outros tipos de erros que possam ocorrer nas etapas

anteriores do processo como no aprazamento.

117

Pode-se destacar o pouco domínio de farmacologia e o fato de executar a

prescrição de medicamentos desde o aprazamento até a sua administração nos

pacientes, como mais uma etapa de trabalho simples, como se não oferecesse

riscos à terapia medicamentosa dos pacientes.

Faz-se necessário incentivar a reflexão do enfermeiro em seu processo de

trabalho e a interface com as demais atividades do sistema de medicação hospitalar.

Estimular a discussão sobre essa temática entre os enfermeiros envolvidos no

sistema de medicação, bem como ressaltar a importância da transdisciplinaridade

entre os profissionais para o desenvolvimento de um sistema de medicação seguro e

de qualidade.

118

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125

APÊNDICE A – Glossário

Os conceitos e definições empregados neste estudo foram:

Remédio: todo meio utilizado para combater um estado patológico, através de

medicamentos, ações físicas ou psíquicas 56.

Droga: toda substância capaz de alterar os sistemas fisiológicos ou estados

patológicos, com ou sem benefícios para o organismo 56.

Medicamento: produto farmacêutico tecnicamente obtido ou elaborado, com

finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico 56.

Fármaco: substância ativa que é definida como o princípio ativo do

medicamento 56.

Prescrição de medicamentos: determinação das diretrizes, prescrição e

conduta necessárias para a prática da terapia medicamentosa, baseadas no

estado clínico do paciente 56.

Sistema de medicação: conjunto de processos que, ordenadamente

relacionados e interligados entre si, buscam atingir o objetivo da utilização do

medicamento de forma segura, apropriada e eficiente 57.

Evento adverso relacionado ao medicamento: dano ou injúria advindo do

medicamento, provocados pelo seu uso ou falta de uso quando necessário. A

presença do dano é condição necessária para caracterização do evento

adverso57.

Reação adversa ao medicamento: qualquer efeito indesejável apresentado

junto aos efeitos terapêuticos após a administração do mesmo. Sua definição

expressa o risco inerente de problemas com o medicamento quando utilizado

corretamente 5.

Erro de medicamento: qualquer evento evitável que pode levar ao uso

inadequado de medicamento, desde a prescrição até a administração da

droga ao paciente57.

Dano: ocorrência de um prejuízo temporário ou permanente da função ou

estrutura do corpo do paciente, podendo ser compreendido como dano físico,

emocional ou psicológico, seguido ou não de dor, no qual houve a

necessidade de uma intervenção terapêutica57.

126

Interação Medicamentosa: situações nas quais os efeitos de um fármaco se

modificam, ou quando ocorre o surgimento de um novo efeito, em decorrência

da presença de outro fármaco, algum alimento, bebida ou agente ambiental47.

Aprazamento da prescrição: planejamento dos horários de administração dos

medicamentos a partir da avaliação clínica e laboratorial diária do paciente 33.

Segurança do paciente: entendida como uma assistência livre de riscos e

falhas1.

Uso racional de medicamentos: recebimento da medicação adequada às

necessidades clínicas dos pacientes, nas doses correspondentes com base

em seus requisitos individuais, durante um período de tempo adequado e ao

menor custo possível para eles e para a comunidade 9.

Erro de omissão: falha para administrar uma dose prescrita pelo médico.

Consideram-se exceções as doses não administradas devido à recusa do

paciente em tomar a medicação57.

Erro de dose extra: administração de doses duplicadas, isto é, uma ou mais

unidades de dosagem, além das prescritas57.

Erro de horário: falha em administrar a dose de medicamento no horário ou

em intervalos predefinidos pela instituição ou pela prescrição médica57.

Principio ativo: Substância ou grupo delas, quimicamente caracterizada, cuja

ação farmacológica é conhecida e responsável, total ou parcialmente, pelos

efeitos terapêuticos do medicamento fitoterápico56.

Substância ativa: Qualquer substância que apresente atividade farmacológica

ou outro efeito direto no diagnóstico, cura, alivio, tratamento ou prevenção de

doenças, ou afete qualquer função do organismo humano 56.

Meia –Vida: é o tempo necessário para alterar a quantidade do fármaco no

corpo para a metade durante a eliminação18.

Biodisponibilidade: fração do fármaco inalterada que chega à circulação

sistêmica após a administração por qualquer via 18.

Biotransformação dos fármacos ou efeito de primeira passagem: Após

absorção através da parede intestinal, o sangue porta leva o fármaco até o

fígado antes de sua passagem à circulação sistêmica diminuindo a

biodisponibilidade dos medicamentos administrados por via oral. Recorre-se a

vias alternativas para atingir os níveis sanguíneos terapeuticamente eficazes.

127

As drogas podem ser biotransformadas ainda pelos microorganismos

encontrados no trato intestinal, ácido gástrico, enzimas digestivas18.

Fármaco agonista: liga-se ao receptor e o ativa ocasionando efeito direto ou

indireto 1.8

Fármaco antagonista: impedem a ligação por outras moléculas ao se ligarem

a um receptor 18.

Efeito aditivo: dois medicamentos com ações semelhantes são administrados

para ampliar seus efeitos. Ex: propoxifeno + aspirina: somatória do efeito

analgésico 18.

Efeito sinérgico: efeito combinado de dois medicamentos é maior do que a

soma de efeito de cada medicamento administrado isoladamente. Ex.:

aspirina e codeína: efeito analgésico muito maior 18.

Efeito antagônico: um medicamento interfere com a ação do outro. Ex:

tetraciclina e antiácido: diminuição da absorção da tetraciclina 18.

Deslocamento: o deslocamento do primeiro medicamento pelo segundo

aumenta a atividade do primeiro. Ex: varfarina e ácido valpróico: aumento do

efeito anticoagulante 18.

Incompatibilidade: um medicamento é quimicamente incompatível com o

outro, ocasionando deteriorização quando administrados juntos. Podendo ter

elementos indicativos de incompatibilidade que incluem a turvação,

precipitado ou alteração na coloração da solução da solução quando drogas

são misturadas. Ex: ampicilina e gentamicina: ampicilina inativa a gentamicina

18.

Nome químico: é um nome científico que descreve com precisão a estrutura

atômica e molecular da droga56.

Nome genérico: é uma abreviação do nome químico 56.

Nome comercial ou nome da marca: é escolhido pela companhia farmacêutica

que vende o produto. Os nomes comerciais são protegidos por copyright. O

símbolo ® depois de um nome comercial indica que o nome foi registrado

pelo fabricante da droga e está limitado a ele 56.

128

Classe farmacológica: medicamentos que possuem, em comum,

características semelhantes. Por exemplo, os bloqueadores beta-

adrenérgicos são um exemplo de uma classe farmacológica44.

Interferência: O primeiro medicamento inibe o metabolismo ou a excreção do

segundo, causando aumento da atividade do segundo. Exemplo: Probenecida

e Espectinimicina possuem atividade antibacteriana da espectinomicina é

prolongada devido à inibição da excreção renal pela probenecida 44.

Polifármaco: Uso concomitante de fármacos, medida por contagem simples

dos medicamentos (cerca de 5 a 7 medicamentos por prescrição) ou como a

administração de um maior número de medicamentos do que os clinicamente

indicados, avaliada nas revisões clínicas, usando critérios específicos57.

129

APÊNDICE B – Classificação genérica dos medicamentos e grupo farmacológicos

do RENAME

Grupo medicamentoso Usados como ou para Tipo

1- Medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central e periférico

1.1 Anticonvulsivantes

Carbamazepina, Lonazepam, Diazepam, Fenitoína sódica, Fenobarbital, Sulfato de magnésio, Valproato de sódio ou ácido valpróico.

1.2 Antidepressivos e estabilizadores de humor

Cloridrato de amitriptilina, Carbamazepina, Cloridrato de clomipramina, Cloridrato de fluoxetina, Carbonato de lítio, Ácido valpróico

1.3 Medicamentos utilizados na doença de parkinson

Levodopa + carbidopa, Levodopa + benserazida.

1.4 Antipsicóticos e adjuvantes

Cloridrato de biperideno, Cloridrato de clorpromazina, Haloperidol, Risperidona.

1.5 Ansiolíticos e hipno-sedativos

Cloridrato de clomipramina, Diazepam.

2- Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal

2.1 Medicamentos utilizados na insuficiência cardíaca

Carvedilol, Digoxina, Maleato de enalapril, Espironolactona, Furosemida, Hidroclorotiazida, Losartana potássica.

2.2 Medicamentos antiarrítmicos

Cloridrato de amiodarona Cloridrato de lidocaína Succinato de metoprolol Tartarato de metoprolol Cloridrato de propafenona Cloridrato de propranolol Cloridrato de verapamil

2.3 Medicamentos usados em cardiopatia isquêmica

Ácido acetilsalicílico, Atenolol Besilato de anlodipino, Maleato de enalapril, Estreptoquinase, Heparina sódica, Dinitrato de isossorbida, Mononitrato de isossorbida, Cloridrato de propranolol, Sinvastatina, Cloridrato de verapamil

130

2.4 Anti-hipertensivos

2.4.1 Diurérticos Espironolactona Hidroclorotiazida 2.4.2 Bloqueadores adrenérgicos Metildopa Succinato de metoprolol Cloridrato de propranolol Atenolol 2.4.2 Bloqueadores adrenérgicos Metildopa comprimido Succinato de metoprolol 2.4.3 Bloqueador de canais de cálcio Besilato de anlodipino Cloridrato de verapamil 2.4.4 Vasodilatadores diretos Cloridrato de hidralazina Nitroprussiato de sódio 2.4.5 Inibidores da enzima conversora da angiotensina Captopril Maleato de enalapril 2.4.6 Antagonistas de receptores de angiotensina Losartana potássica

2.5 Diuréticos

Espironolactona Furosemida Hidroclorotiazida Manitol

2.6 Medicamentos usados no choque

Cloridrato de dobutamina Cloridrato de dopamina Hemitartarato de norepinefrina Cloridrato de epinefrina ou hemitartarato de epinefrina

2.7 Hipolipemiantes

Sinvastatina

3- Medicamentos que atuam sobre o sangue

3.1 Antianêmicos Ácido fólico Eritropoietina cloridrato de hidroxocobalamina* Sulfato ferroso heptaidratado

3.2 Anticoagulantes e antagonistas

Dalteparina sódica Fitomenadiona Heparina sódica Cloridrato de protamina Varfarina

3.3 Antiagregante plaquetário

Ácido acetilsalicílico

131

3.4 Fatores de coagulação e relacionados

Fatores de coagulação II, VII,IX, X em combinação (complexo protrombínico) Fatores de coagulação II, VIIa, IX, X em combinação (complexo protrombínico parcialmente ativado) fator IX de coagulação(concentrado), fator VII de coagulação Fator de von Willebrand

3.5 Frações do plasma Albumina humana

3.6 Expansor volêmico

Poligelina

3.7 Trombolítico Estreptoquinase

4- Medicamentos que atuam sobre o sistema digestório

4.1 Antiácidos Hidróxido de alumínio Hidróxido de magnésio

4.2 Anti-secretores

Omeprazol Cloridrato de ranitidina

4.3 Antieméticos e agentes procinéticos

Cloridrato de metoclopramida Cloridrato de ondansetrona

4.4 Antidiarréico sintomático

Cloridrato de loperamida

4.5 Laxativos

Glicerol enema Lactulose

5- Medicamentos que atuam sobre o sistema respiratório

5.1 Antiasmáticos

Dipropionato de beclometasona Succinato de hidrocortisona Brometo de ipratrópio Fosfatode prednisolona Prednisona Sulfato de salbutamol

6- Medicamentos que atuam sobre os sistemas endócrino

6.1 Insulinas e antidiabéticos orais

Glibenclamida Gliclazida Insulina humana NPH Insulina humana regular Cloridrato de metformina

7- Antiinflamatórios

7.1 Antiinflamatórios não-esteróides

Ibuprofeno

7.2 Antiinflamatórios esteróides

Acetato de betametasona Dipropionato de beclometasona Dexametasona Acetato de hidrocortisona Succinato de metilprednisolona Prednisona

8- Antiinfectantes e Antimicrobianos

8.1 Antibacterianos

81.1 Penicilinas Amoxicilina Amoxicilina + clavulanato de potássio Ampicilina sódica Benzilpenicilina benzatina Benzilpenicilina potássica Benzilpenicilina procaína + benzilpenicilina potássica Oxacilina sódica

132

8.1.2 Carbapenêmico Imipeném + cilastatina sódica 8.1.3 Cefalosporinas Cefalexina ou cefalexina Cefalotina sódica Cefazolina sódica cefotaxima sódica ceftazidima ou ceftazidima pentaidratada 8.1.4 Aminoglicosídeos Sulfato de amicacina Sulfato de gentamicina 8.1.5 Sulfonamídeos e anti-sépticos urinários Nitrofurantoína sulfadiazina sulfametoxazol + trimetoprima 8.1.6 Macrolídeos Azitromicina Claritromicina Estearato de eritromicina 8.1.7 Fluorquinolonas Cloridrato de ciprofloxacino 8.1.8 Glicopeptídios Cloridrato de vancomicina 8.1.9 Lincosamidas Cloridrato de clindamicina 8.1.10 Tetraciclinas Cloridrato de doxiciclina Cloridrato de minociclina 8.1.11 Anfenicóis Cloranfenicol 8.1.12 Imidazólicos Benzoilmetronidazol Metronidazol

8.2 Antifúngicos

Anfotericina B Fluconazol

133

APÊNDICE C - Instrumento para coleta de dados

Setor: Leito: Data:

Medicação/Dose Via Intervalo Horário

Aprazado

134

(continua)

APÊNDICE D - Banco de dados dos pares de medicamentos envolvidios em

potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas da Semi-

intensiva.


1 ranitidina captopril moderada boa 7

2 aldactone captopril grave boa 4

3 atensina furosemida leve boa 4


5 furosemida cedilanide moderada boa 3

6 ranitidina clavulonato moderada boa 3

7 anlodipino furosemida moderada boa 2

8 atensina ranitidina leve boa 2

9 captopril dipirona leve boa 2

11 captopril carb.cálcio leve boa 2

12 clavulin ranitidina moderada boa 2

13 diltiazen bromoprida moderada boa 2

14 dipirona cipro moderada pobre 2

15 furosemida ranitidina moderada boa 2

16 fenitoína fenobarbita grave excelente 2

17 hidralazina nifedipino moderada boa 2

18 omeprazol captopril leve boa 2


20 atenolol ranitidina moderada boa 1

21 atenolol nifedipino moderada boa 1


23 captopril omeprazol moderada boa 1

24 carb.cálcio kefazol moderada boa 1

25 cipro ranitidina moderada boa 1

26 claritromici ranitidina moderada boa 1

27 claritromici metilpredini Grave boa 1

28 claritromici clavulin grave excelente 1

29 digoxina carvedilol grave boa 1

30 diltiazen omeprazol leve boa 1

31 dipirona metronidaz leve boa 1

32 Enalapril furosemida moderada boa 1

33 fenobarbital lexotan maior boa 1

34 hidrocort gluc calcio moderada boa 1

35 imipenem furosemida moderada boa 1

36 furosemida dipirona moderada boa 1

37 gatifloxacin dipirona moderada pobre 1

38 metronidazol dipirona leve boa 1

39 omeprazol sul ferroso moderada boa 1

40 omeprazol ciprofloxacin moderada boa 1

41 metoclopramida sulbactam Grave pobre 1

42 prednisone sulbactam grave boa 1

43 ranitidina furosemida leve boa 1

44 ranitidina propanolol moderada boa 1

45 ranitidina fenitoína moderada pobre 1

Apêndice F- Banco de dados número de medicamentos por prescrição na UTI e Emergência

135

(conclusão)

46 sulfferroso carb.cálcio leve pobre 1

47 ibuprofeno fenitoína moderada boa 1

48 vancomicin ranitidina grave boa 1

49 diltiazen omeprazol moderada boa 1

50 amicacina cefepime moderada boa 1

TOTAL DE PIM 78

136

(continua)

APÊNDICE E - Banco de dados dos pares de medicamentos envolvidios em

potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas na UTI


1 fenitoina haloperidol grave boa 6

2 vancomicina ranitidina grave boa 5

3 fenitoina ranitidina moderada pobre 5

4 ciprofloxacino ampicilina moderada boa 4

5 fenitoina clindamicin moderada pobre 4

6 meronem hidrocortizona moderada boa 4


8 anlodipino captopril leve boa 3

9 atenolol atensina moderada boa 3


11 captopril ranitidina moderada boa 3

12 haloperidol bromoprida moderada boa 3

13 meronem ranitidina moderada boa 3

14 meronem gluco ca moderada boa 3


16 amicacina teiclopamina moderada boa 2

17 amicacina fenitoína moderada pobre 2

18 ampicilina sulbactam moderada boa 2

19 ranitidina atenolol moderada boa 2

20 atenolol hidralazina leve pobre 2

21 bromoprida haloperidol moderada boa 2

22 bromoprida metoclopramida moderada boa 2

23 metoclopramida fenitoina grave boa 2

24 carvedilol capotem moderada pobre 2

25 ceftazidime amicacina moderada boa 2

26 clopidodrel diazepan leve pobre 2

27 gluc calc hidrocort moderada boa 2

28 gluc calc hidrocortizona moderada boa 2

29 hidralazina nifedipina moderada boa 2

30 poli B furosemida grave boa 2

31 poliB teicoplami moderada boa 2

32 tramadol bromoprida moderada boa 2

33 tramadol ranitidina grave boa 2

34 Sulbactam fenitoína moderada boa 2

35 vancomicina fenitoina moderada boa 2

36 anfotericinaB furosemida grave boa 1

37 Anlodipino furosemida moderada boa 1

38 ranitidina gluc.decálcio moderada boa 1

39 ranitidina atensina leve boa 1

40 ranitidina vanco graver pobre 1

41 ranitidina propranolol moderada boa 1

42 atenolol Prometazina moderada boa 1

43 atensina ranitidina moderada pobre 1

44 bromoprida furosemida moderada boa 1

45 captopril espironolactona moderada boa 1

137

(conclusão)

46 captopril carvedilol moderada boa 1

47 carvedilol diazepan leve pobre 1

48 ciclosporina omeprazol grave boa 1

49 ciprofloxacino ranitidina moderada boa 1

50 claritomicin clavulin moderada boa 1

51 claritomicina ranitidina leve boa 1

52 clindamicina cefepime moderada boa 1

53 dipirona hidralazina leve boa 1

54 espironolactona carvedilol grave pobre 1

55 fenitoina metronidazol grave excelente 1

56 fenitoina furosemida moderada boa 1

57 fenitoina diazepam moderada boa 1

58 fenitoína Prometazina grave excelente 1

59 furosemida Sulbactam moderada boa 1

60 furosemida amicacina moderada boa 1

61 furosemida ranitidina leve pobre 1

62 gluc calc imipenem moderada boa 1

63 gluc calc ranitidina moderada boa 1

64 haloperidol ranitidina grave boa 1

65 haloperidol atenolol moderada boa 1

66 fenitoína propranolol grave boa 1

67 hidralazina atensina moderada boa 1

68 hidralazina anlodipino moderada boa 1

69 hidrocortiz Gluc cálcio moderada boa 1

70 cefazolina atenolol moderada boa 1

71 furosemida atenolol moderada pobre 1

72 metronidazol ampicilina moderada boa 1

73 mononitrato capotem moderada boa 1

74 myfortic omeprazol grave boa 1

75 nimodipino capotem moderada boa 1

76 nimodipino carvedilol moderada boa 1

77 poliB Sulbactam grave boa 1

78 vancomicina meropenem grave excelente 1

79 vancomicina imipenem grave excelente 1

80 vancomicina furosemida moderada boa 1

81 fenitoina tramadol grave boa 1

82 aciclovir AAS leve pobre 1

TOTAL DE PIM 142

138

ANEXO A – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HGB

139

ANEXO B - Termo de confidencialidade

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO

FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

CURSO DE MESTRADO

Título do projeto: Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo

aprazamento em prescrições de pacientes críticos

Pesquisador responsável: Lolita Dopico da Silva

Pesquisador Colaborador: Belchior Gomes Barreto Neto

Telefone institucional: (21) 25876356

Instituição/Departamento: FACULDADE DE ENFERMAGEM DA UERJ

Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a

privacidade dos dados da equipe de enfermagem das unidades envolvidas. Estes

dados serão coletados através de consulta ao prontuário. Concordam, igualmente,

que estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução da

presente pesquisa. As informações somente poderão ser divulgadas de forma

anônima e serão mantidas nos computadores das salas dos grupos de pesquisa das

instituições envolvidas por um período de cinco anos sob a responsabilidade do (a)

Prof.(a) Lolita Dopico da Silva e Ms Belchior Gomes Barreto Neto .Após este

período, os dados serão destruídos. Esta pesquisa já foi aprovada pelo CEP/ SMS

sob número 119/07.

Rio de janeiro, 03 de Janeiro de 2008.

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universidade do estado do rio de janeiro centro biomédico...

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