universidade do grande abc alexandre lopes eraldo pereira de lima

UNIVERSIDADE DO GRANDE ABC

Alexandre Lopes

Eraldo Pereira de Lima

Fernanda Chagas Santos Gonzales

Karina de Proença

Marina Nunes da Silva

Talita de Almeida Ferreira

Tatiane Costa Bordinhão

Santo André

2.010

LEPTOSPIROSE &

CÓLERA

Leptospirose

Conceito:

É uma antropozoonose ubíqua, causada principalmente pela Leptospira interrogans, de

manifestação clínica sistêmica pleomórfica, passível de ser confundida com outras

morbidades, caracterizada por vasculite difusa, afetando o fígado, rins ou outros órgãos.

Sinonímia:

Doença de Weil, febre dos pântanos, febre outonal, febre hasani, febre dos sete dias,

febre dos arrozais, doença dos porqueiros, febre dos canaviais, febre dos nadadores, febre

pré-tibial de Fort-Bragg, febre de Andaman, tifo canino.

Leptospirose

Etiologia:

- Leptospiras:

Espécie patogênica para o ser humano:

Leptospira interrogans, - 23 sorogrupos e 205 sorotipos (“sorovares”);

- sorogrupos mais comuns: Leptospira icterohaemorrhagiae dos ratos (casos mais severos); Leptospira canicola dos cães, e Leptospira pomona do gado e suínos.

Outras: Leptospira biflexa, Leptospira parva e Leptonema illini.

Leptospirose

Leptospirose

Leptospirose

Leptospiras:aeróbicas estritas, flexíveis e móveis;

6 a 20 m de comprimento e cerca de 0,1

de diâmetro, ordem Spirochaetales,

família Leptospiracea e gênero Leptospira;

extremidades dobradas ou em forma de

gancho,usam ácidos graxos como fonte de

energia, aderem à membrana celular

provavelmente como passo inicial da

infecção.

Leptospirose

Epidemiologia:

- Distribuição universal.- Provável maior incidência do que a suposta.- A sobrevivência depende:

- nas zonas temperadas durante o verão e o

outono:- temperatura por volta de 25ºC, - umidade e - pH do solo e da água próximo de 7,0.

Leptospirose

Leptospirose

Epidemiologia:- Transmissão:

- geralmente indireta:- água, lama, solo e vegetação úmidos, lixo,

ou por ingestão de alimentos e água contaminados por urina do animal reservatório.

- lesões de pele e provavelmente de conjuntiva; na pele íntegra é necessária certa umidade para que haja penetração.

- forma direta menos freqüente:- mordedura ou contato com sangue, tecidos,

órgãos e urina de animal infectado. - ser humano é o elemento acidental, casual.

Leptospirose

Epidemiologia:- Zoonose:

- fenômeno de equilíbrio biológico (biocenose) mais ou menos ativo, segundo as particularidades:

- do hospedeiro, - da região e - das variedades de leptospiras. - rato de esgoto é o principal portador “são” universal e o maior responsável pela transmissão de leptospiras para o ser humano,

- Rattus norvegicus, Rattus rattus, Mur musculus

Leptospirose

Epidemiologia:- Zoonose:

- algumas cepas de leptospiras são capazes de persistir por longos períodos nos túbulos renais do hospedeiro, sem efeito patogênico, o que caracteriza o reservatório

- as densidades de população animal, seu dinamismo, sua concorrência, sua alimentação, sua potencialidade própria de suscetibilidade, seu parasitismo, condicionam a formação de um “foco natural enzoótico”.

Leptospirose

Patogenia:- Pele ou mucosas íntegras ou lesadas- Sangue - Difusão rápida para todos os órgãos e tecidos:

- líquor e olhos, - fígado, rins, coração e músculo-esquelético.

- Capilarite (vasculite) disseminada: - aumento da permeabilidade capilar,- diátese hemorrágica e

redução do aporte de oxigênio aos tecidos.

Leptospirose

Patogenia:- Fígado:

- hepatomegalia com icterícia pode ser devida à hemólise ou lesão hepatocelular e colestase, classicamente atinge uma tonalidade rubínica devido à vasculite.

- Rins: - aumentados de volume, superfície externa lisa,

cortical espessada, com intensa impregnação biliar, limites precisos, medula congesta, com estrias hemorrágicas. Petéquias na pelve e sangue na luz ureteral.

Leptospirose

Patogenia:

- Pulmões:- há acentuado aumento da permeabilidade capilar,

plasma e hemáceas extravasam para a luz alveolar, originando opacificações radiológicas, que são fugazes pela posterior rápida reabsorção do material extravasado.

- hemoptise. - Coração:

- miocardite, flogose do sistema de condução e das ramificações coronárias intramiocárdicas.

Leptospirose

Patogenia:- Tubo digestivo:

- sufusões hemorrágicas e edema na mucosa gástrica e do intestino delgado: hemorragia gastrointestinal e extensa desidratação.

- Meninges: - inflamação mononuclear das leptomeninges.

- Músculos: - necrose hialina de fibras musculares

esqueléticas individuais.

Leptospirose

Manifestações Clínicas:- Período de incubação:

- varia de 2 a 28 dias, - em média de 3 a 13 dias.

- Quadros clínicos variados: - Infecção assintomática:

- achado casual por rastreamento epidemiológico, por pesquisa de contactantes de enfermos, etc.

- Forma leve: - sintomas parecidos com os da Gripe: involução espontânea.

Leptospirose

Manifestações Clínicas:- Quadros clínicos variados: - Leptospirose anictérica: forma moderada e

bifásica- fase inicial (chamada “septicêmica”):- início abrupto de hipertermia severa (39º a 40ºC), - calafrios, vasodilatação cutânea,- abdominalgia, náuseas, vômitos, diarréia, - cefaléia intensa, dor retrorbitária, - mialgias, principalmente das panturrilhas, artralgias- marcada hiperemia e sufusão conjuntival. - rigidez de nuca não relacionada com meningite, - hiperemia e dor no orofaringe, - hipotensão arterial, choque,

Leptospirose


bifásica- fase inicial (chamada “septicêmica”):- pneumonite: tosse seca ou produtiva, com ou sem

escarros hemoptóicos, podendo ocorrer hemoptise franca, dor torácica, desconforto respiratório com cianose, atrito pleural, síndrome de consolidação.

- lesões cutâneas são variadas, podendo ocorrer exantemas maculares, máculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrágicos.

- discreta linfoadenomegalia, parotidite, orquite, epididimite, prostatite, edema etc.

Leptospirose


bifásica- após 4 a 7 dias há uma melhora rápida

do quadro clínico:- muitos pacientes evoluem para a cura, - enquanto outros evoluem para a fase

imune,- leptospiras podem ser isoladas do sangue,

líquor e tecidos. - intensidade variável das manifestações

clínicas, mas nesta fase, o quadro é quase sempre benigno.

Leptospirose


bifásica- Após 1 - 3 dias de remissão dos sintomas:

inicia a segunda fase (chamada “imune”):

- recorrência semelhante à primeira fase,- hepatomegalia pouco pronunciada, icterícia

discreta, - pneumonite (tosse e expectoração sangüínea), - uveíte (uni ou bilateral, usualmente

comprometendo todo o trato uveal - coróide, corpo ciliar e íris),

- exantema, alopécia e adenopatias;

Leptospirose


bifásica- Segunda fase (chamada “imune”):- nos casos mais graves:

- sonolência, torpor e coma por meningite ou meningoencefalite,

- paralisias, radiculites, - síndrome de Guillain-Barré e mielite.

- 80% a 92% dos casos apresentam alterações liquóricas, porém somente em 50% são observadas alterações clínicas.

Leptospirose


bifásica- Segunda fase (chamada “imune”):- as manifestações clínicas são atribuídas a:

- fenômenos imunitários, ou a- liberação de toxinas por destruição

dos microorganismos possa ser responsável por muitos dos sintomas e sinais clínicos.- Em geral autolimitada:

- durando de 4 a 30 dias (excepcionalmente de seis a sete semanas), com recuperação completa.

Leptospirose

Manifestações Clínicas:- Quadros clínicos variados: - Leptospirose ictérica: Síndrome de Weil

- mais severa: 5% a 10% dos indivíduos infectados,Caracterizada por quadro clínico monofásico:

- dano da função renal e hepática: 82% dos internados, - fenômenos hemorrágicos severos possíveis: distúrbio da coagulação, hemólise, - alterações respiratórias agudas, - hemoptise (que pode ser maciça e asfixiante), - miocardites, hipotensão- estado mental anormal, - taxa de mortalidade de até 10%.

Leptospirose


- Cefaléia - Mialgias - Febre - Hiperemia conjuntival, - Manifestações digestivas, - Icterícia “rubínica”, - Fenômenos hemorrágicos:- Vasculite difusa, - Plaquetopenia, - Redução da Atividade da Protrombina,- Insuficiência renal,- Manifestações neurológicas, - Manifestações pulmonares,

Leptospirose


- Outras: - fenômeno de Faget, - insuficiência cardíaca por miocardite (10%),- pericardite acompanhando a uremia, - esplenomegalia (15%) e linfadenopatia (25%), - faringite (23%), - exantema macular (ou maculopapular,

eritemas, urticárias, 7%),

Leptospirose

Exames Complementares :Anemia normocrômica.

Leucócitos normais ou até 40.000/mm3 na doença de Weil, as custas de neutrófilos bastonados e segmentados.

Trombocitopenia.

VSG elevado.

Fígado: testes anormais em 50% dos pacientes: - elevação das bilirrubinas (principalmente BD - colestase intra-hepática) e fosfatase alcalina, - transaminases pouco elevadas, - inversão da relação albumina-globulina,- diminuição da Atividade da Protrombina (f. Ictéricas)

Leptospirose

Exames Complementares :Uréia e creatinina elevados: lesão hepática e renal.

Amilase: eleva-se em 70% das formas graves.

CK: aumentada na primeira semana da doença pela miosite (diferencial de hepatite viral), CK-MB: aumenta se houver miocardite (acima de 5% em relação aos valores da CK).

Urina anormal em 75% dos pacientes: - proteínas, cilindros, leucócitos, eritrócitos.

Leptospirose

Exames Complementares :Líquor:

- anormal menos que 2/3 dos pacientes:

- aumento da celularidade (igual ou menor que 500/ mm3) principalmente monócitos;

- aumento das proteínas (igual ou menor 80 mg/dl).

Materiais biológicos utilizados para diagnóstico:- sangue, líquor, urina, saliva, exsudato

peritoneal e pleural e tecidos.

Leptospirose

Exames Complementares:ECG:

- alterações em 65% das formas graves:-mais freqüentemente são alterações da

repolarização ventricular e fibrilação ventricular.

Radiografia de tórax:- demonstram infiltrado bilateral difuso

(eventualmente localizado), que desaparece em cerca de três dias.

- em alguns casos surge derrame pleural, que deve ser analisado.

Leptospirose

Exames Complementares:- Métodos diretos: pesquisa do agente etiológico no

material biológico:- Microscopia de campo escuro, Técnicas de coloração de Giemsa ou de impregnação pela prata,- Imunofluorescência,- Cultura de leptospiras:- Hemocultura,- Líquor,- Urina,- Tecidos.- Isolamento em animais de laboratório,

Leptospirose

Exames Complementares:- Métodos indiretos: imunológicos, são os mais

empregados:

- Teste de aglutinação microscópica em campo escuro (SAM),

- Aglutinação macroscópica (SAT),

- Fixação de complemento, - Reação de hemaglutinação, - Imunofluorescência e contra-imunoeletroforese.

Leptospirose

Exames Complementares:- Métodos diretos:

- ELISA de captura e em tecidos pela Imuno-histoquímica.

- Reação em cadeia da polimerase (PCR). - Métodos indiretos:

- Pesquisa de anticorpos específicos em fluidos biológicos (sangue, líquor e saliva) empregando-se técnicas imunoenzimáticas (ELISA e dot-ELISA).

- ELISA IgM, IgG e IgA. - ELISA para pesquisa de IgM no líquor e saliva.

Leptospirose

Diagnóstico Diferencial:Leptospirose ictérica: hepatites virais, febre amarela e febre recorrente.

Dengue HepatitesMalária Febre amarelaColecistite Infecções respiratóriasSarampo RubéolaMeningoencefalites PielonefriteFaringite SepticemiaEndocardites

Leptospirose

Tratamento:- Reações de Jarisch-Herxheimer - Hidratação oral- Hidratação parenteral: principalmente na síndrome de Weil, - Antibioticoterapia:- doxiciclina: 200 mg /dia, anictéricos acima de 8 anos.- ampicilina: 4 g /dia, - eritromicina: 2 g /dia- penicilina cristalina: 6 –12 milhões UI/dia. - ceftriaxona: 1 –2 g /dia - cloranfenicol

Leptospirose

Tratamento:Critérios para hospitalização:1. Todos casos anictéricos que necessitem hidratação parenteral;

2. Todos casos anictéricos que apresentem complicações;

3. Todos pacientes com leptospirose ictérica.

Leptospirose

Tratamento:Critérios para diálise:1. Clínica de uremia: sangramentos, alteração dos níveis de consciência, pericardite);2. Uréia acima de 200 mg/dl, com deterioração rápida das condições clínicas.3. Hiperpotassemia refratária ao tratamento clínico.4. Sobrecarga hídrica.

Leptospirose

Prognóstico:- Forma anictérica:

- excelente prognóstico e evoluem rapidamente para a cura. - Forma ictéricas:

- a maioria dos pacientes recupera-se.- Síndrome de Weil:

- a letalidade pode, na dependência do tratamento precoce e dos recursos disponíveis, ser superior a 10%, sendo ainda mais elevada nos pacientes com mais de 50 anos de idade.

- a duração da insuficiência renal é de uma a duas semanas, e a função normal é recuperada em três a quatro semanas.

- Os critérios de alta são a correção do equilíbrio hidro-eletrolítico e da função renal.

Leptospirose

Prevenção:- doença de notificação compulsória.- Educação sobre condições de saneamento básico.- Vacina contra sorotipos específicos não está disponível no Brasil, mas tem sido usada em pessoas com exposição ocupacional no Japão, Itália, Espanha e Polônia.- Pode ser utilizada a doxiciclina na dose de 100 mg de 12/12 h, em pessoas que irão se expor a risco conhecido ou já se expuseram, por 5 - 7 dias.

Leptospirose

DEFINIÇÃO

• é uma doença causada pelo vibrião colérico (Vibrio cholerae), uma bactéria em forma de vírgula ou bastonete que se multiplica rapidamente no intestino humano produzindo potente toxina que provoca diarréia intensa. O vibrião da cólera é Gram-negativo e tem a forma de uma virgula com cerca de 1-2 micrômetros. Possui flagelo locomotor terminal. Estes vibrios, tal como todos os outros, vivem naturalmente na água dos oceânicos, mas aí o seu número é tão pequeno que não causam infecções.

DESCRIÇÃO DA BACTÉRIA

• V.cholerae compreende vários grupos sorológicos, caracterizados por antígenos O, ou somáticos, que correspondem aos lipopolissacarídeos da parede bacteriana. Atualmente, a grande maioria dos casos de cólera é causada pelo biótipo El Tor. A substituição do biótipo clássico pelo El Tor talvez esteja relacionada com a maior capacidade de sobrevivência do último na água e no intestino humano.

DIAGNÓSTICO• O Vibrio cholerae deve ser isolado nas fezes do

paciente, seguindo-se a determinação de seu soro e a produção da toxina colérica.

• As amostras feitas para a detecção do víbrio devem ser estocadas à 10° C e analisadas rapidamente (apresentam uma temperatura de manutenção de 15 a 18° C). É feitos um enriquecimento em caldo, na água com pH básico para que o víbrio possa se desenvolver antes das demais bactérias presentes nas fezes.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO• Varia de algumas horas a 5 dias, mas a maioria dos

casos é de 2 a 3 dias

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE• Perdura enquanto houver a eliminação do vibrião nas

fezes, o que ocorre, na maioria dos casos, até poucos dias após a cura.

• O período aceito como padrão é de 20 dias.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• O quadro clínico pode oscilar desde uma leve diarréia não complicada até produzir uma enfermidade grave, com diarréia fulminante, coma e morte em poucas horas.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • Microscopia - As espécies de Vibrio são pequenos bacilos (0,5 X 1,5

a 3 µm) gram-negativos curvos. Os microrganismos são raramente observados em amostras de fezes ou de lesões coradas pelo método de Gram; entretanto, um observador experiente utilizando microscopia de campo escuro pode ser capaz de detectar os bacilos móveis característicos.

• Exame direto - O exame direto do material de fezes pode ser feito observando as fezes em um microscópio de campo escuro para observar as características de tamanho, forma e movimentação dos vibrios.

• Cultura - Os Vibrio sobrevivem mal em ambientes ácidos ou secos. As amostras devem ser coletadas no início da evolução da doença e imediatamente inoculadas em meios de cultura.

• O diagnóstico laboratorial da cólera só deve ser utilizado para investigação de todos os casos suspeitos quando a área é considerada livre de circulação do Vibrio cholerae. Em outra situação deverá ser utilizado em conjunto com o critério clínico-epidemiológico.

TRANSMISSÃO• Pela ingestão de água contaminada por fezes ou

vômitos do doente à portadores assintomáticos. É encontrada em lugares com condições de saneamento desfavorável, tais como: rios, mares que recebem esgoto sem tratamento.

• As pessoas podem se contaminar ingerindo esta água ou comendo verduras que foram irrigadas com elas. Animais que tomam, ou vivem nesta água também poderão estar contaminados. A falta de higiene pessoal favorece o aparecimento de diarréias.

SINTOMAS• Os sintomas mais comuns são a diarréia, que se

assemelha a qualquer outra diarréia, podendo, no entanto se apresentar de forma grave com desidratação. Podem ser observadas câimbras musculares, cólicas intestinais e queda de temperatura.

• Em geral não há febre, mas quando diagnosticada é baixa.

PRINCIPAIS SINTOMAS CLÍNICOS

Diarréia volumosa e aquosa, sempre sem sangue ou muco (se contiver estes elementos trata-se de disenteria).

Dores abdominais tipo cólicas.

Náuseas e vômitos.

Hipotensão com risco de choque hipovolémico (perda de volume sanguíneo) mortal, é a principal causa de morte na cólera.

Taquicardia: aceleração do coração para responder às necessidades dos tecidos, com menos volume sanguíneo.

Anuria: diminuição da micção, devido à perda de liquido.

Hipotermia: a água é um bom isolante térmico e a sua perda leva a maiores flutuações perigosas da temperatura corporal

COMPLICAÇÕES• Colapso cardíaco;• insuficiência renal aguda • hipotensão.

PREVENÇÃO• Saneamento básico; distribuição de hipoclorito de sódio em

áreas críticas • Medidas rigorosas de higiene e lavagem das mãos • Cuidados rigorosos no preparo dos alimentos e desinfecção

de frutas e verduras • Notificação dos casos suspeitos pelos médicos e investigação

epidemiológica imediata • Monitoramento de pescados e frutos do mar em regiões de

risco • Campanhas educativas sobre a doença e sua prevenção • Lavar a caixa d´ água pelo menos de 6 em 6 meses • Tomar leite sempre fervido ou comprá-lo pré-fervido • Lavar bem os alimentos crus,mas preferir os cozidos

TRATAMENTO • Pacientes com cólera devem ser imediatamente tratados com

reposição de líquido e eletrólitos antes que a perda excessiva de líquidos produza choque hipovolêmico.

• O tratamento da cólera consiste basicamente em reidratação. A desidratação pode ser danosa em qualquer idade, mas é particularmente perigosa em crianças pequenas e idosos. Nos casos leves e moderados, o médico pode recomendar que o tratamento seja feito em casa, com a solução de reidratação oral. Os viajantes devem evitar a desidratação decorrente da diarréia (de qualquer causa) ingerindo bastante líquidos, preferentemente uma solução reidratatante contendo eletrólitos (sais) e glicose, em concentrações adequadas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS• Doença infecciosa aguda, transmissível,

caracterizada, em sua forma mais evidente, por diarréia aquosa súbita, cujo agente etiológico é o Vibrio cholerae (bactéria Gram-negativa, em forma de bastonete encurvado, móvel), transmitida principalmente pela contaminação fecal da água, alimentos e outros produtos que vão à boca. A cólera é um modelo clássico de enterotoxigenicidade.

CASOS DE CÓLERA NO BRASIL - 1991 a 2006*

REGIÕES Casos Confirmados Óbitos

NORTE 11.613 272

NORDESTE 155.363 1.712

C-OESTE 285 1

SUDESTE 864 47

SUL 473 3

BRASIL 168.598 2.035168.5 98

Fonte: FUNASA/CENEPI/MS

(*) - não há registro de casos de cólera em todo o Brasil desde 2002.

CASOS DE CÓLERA NO ESTADO DE SÃO PAULO - 1991 a 2006*

ANO CasoAutóctone

Óbito CasoImportado

Óbito

1991 0 0 2 0

1992 0 0 5 0

1993 11 2 15 1

1994 77 6 16 0

1995-1998 0 0 0 0

1999 0 0 1 0

2000-2003 0 0 0 0

Total 88 8 39 1

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

(*) - último caso registrado no ESP em 1999, importado da Bahia.

CÓLERA MEDIDAS DE CONTROLE

SERVIÇOS DE SAÚDE• Notificação obrigatória de suspeita de cólera com coleta de amostras de

fezes para o exame laboratorial• Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas – registro semanal de dados

de diarréia em Unidades Sentinela em cada município• Cuidados com os pacientes, Tratamento dos Casos e Comunicantes• Retaguarda laboratorial (distribuição do meio de transporte para coleta de

fezes - Cary blair)• Distribuição de Hipoclorito de sódio para regiões críticas (sem Sistema

Público de Água e/ou Saneamento Básico) e Folhetos Educativos• Alerta na Internet - no site do CVE


PORTOS, AEROPORTOS E TERMINAIS RODOVIÁRIOS

• Orientações com distribuição de Folhetos e Cartilhas sobre a Cólera em situações de alerta

• Notificação dos casos suspeitos ao SVE e encaminhamento aos serviços de saúde

• Alerta para a entrada de alimentos (portos e aeroportos)


Monitoramento ambiental• Monitoramento dos esgotos nos terminais rodoviários,

portos, aeroportos e rotas (a cargo da CETESB)• Monitoramento da água de abastecimento público (PRO-

ÁGUA/CVS)• Monitoramento de pontos de risco - favelas, camelôs, hortas,

etc..(responsabilidade dos municípios)

CÓLERA Ações e medidas intensificadas em situações de alerta

• Monitoramento das Doenças Diarréicas Agudas - ampliação do programa nas unidades sentinela dos municípios

• Intensificação do Monitoramento Ambiental• Campanha Educativa - FOLHETOS E CARTAZES, divulgação

na Mídia• Material técnico para os profissionais de saúde• Distribuição do Hipoclorito de Sódio (CMB/SES-SP)• Cary Blair (IAL)• Estímulo à notificação; orientações quanto ao tratamento

e demais infra-estruturas.

CÓLERA

•NOTIFIQUE !Não deixe a Cólera

voltar!08000 - 66 55 54

Material didático e educativo no site:http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças

Transmitidas por Água e Alimentos

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