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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

CYNTHIA ABEN-ATHAR PONTE

FATORES ASSOCIADOS AOS SINTOMAS LARÍNGEOS ATRIBUÍDOS AO

REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM PACIENTES COM LARINGITE

POSTERIOR.

FORTALEZA

2015




POSTERIOR.

Tese apresentada ao programa de Pós-

Graduação em Ciências Médicas da

Universidade Federal do Ceará como

requisito para o título de Doutor em

Ciências Médicas

Orientador: Prof. Dr. Marcellus Henrique

Loiola Ponte Souza.

FORTALEZA

2015

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde

P857f Ponte, Cynthia Aben-Athar.

Fatores associados aos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo gastroesofágico em pacientes com laringite posterior./ Cynthia Aben-Athar Ponte. – 2015.

104 f.: il. color. Tese (doutorado). – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,

Departamento de Clínica Médica, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Doutorado em Ciências Médicas, Fortaleza, 2015.

Área de Concentração: Gastroenterologia. Orientação: Prof. Dr. Marcellus Henrique Loiola Ponte Souza. 1. Refluxo Gastroesofágico. 2. Laringite. 3. Ansiedade. I. Título.

CDD 616.33




POSTERIOR.

Tese submetida à Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas,

da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do grau

de Doutor em Ciências Médicas.

Aprovada em ___/___/______.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Marcellus Henrique Loiola Ponte de Souza (Orientador)

Universidade Federal do Ceará

Prof. Dr. Roberto de Oliveira Dantas

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -Universidade de São Paulo

Profa. Dra. Gardêrnia Costa do Carmo

Universidade Unichristus – Fortaleza, CE

Prof. Dr. Armênio Aguiar dos Santos


Prof. Dr. Antonio Aldo de Melo Filho


Dedico esta tese

à pessoa que sempre valorizou e vibrou com cada momento, por mais simples que

fosse, do meu crescimento pessoal e profissional, meu pai;

Ao Marcellus, por persistir acreditando e me amando, com todo ônus e todos os

bônus que a vida nos oferece;

Aos meus filhos, Helena e João, simplesmente por existirem na minha vida. Isso já

me basta.

“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar.

Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.”

Madre Tereza de Calcutá

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente aos pacientes voluntários, que pacientemente colaboraram

com este trabalho, esperando como único retorno uma esperança da melhora dos

seus sintomas;

Ao meu orientador, que foi o idealizador e a alma deste trabalho, conduzindo todas

as etapas com competência e a certeza irrefutável de que tudo daria certo;

Ao Professor Miguel, por me ensinar metodologias que eu não dominava, com

profundo rigor técnico e visível prazer pela ciência;

Às colegas pós-graduandas, Tanila e Patrícia, por muitas vezes serem meus braços

e pernas neste trabalho, além do apoio emocional e da convivência sempre cordial;

Aos alunos Krissia e Renan, pela ajuda fundamental nas nossas manhãs de exame,

pacientemente aplicando os questionários, ajudando nos exames e na análise dos

dados;

À técnica do Laboratório de Pesquisa em Gastroenterologia, Nádia, pela

disponibilidade, dedicação e carinho em todos os momentos;

Às secretárias da Pós-graduação em Ciências Médicas, Ivone e Rita, por toda

disponibilidade e atenção;

Aos meus familiares por todo apoio, sempre.

RESUMO

Fatores associados aos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo gastroesofágico em pacientes com laringite posterior. Cynthia Aben-Athar Ponte. Tese (Doutorado). Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas. Orientador: Professor Doutor Marcellus Henrique Loiola Ponte de Souza. O presente estudo teve como objetivo avaliar a influência dos parâmetros de motilidade esofágica, das características do refluxo gastroesofágico, da presença de ansiedade e depressão, da presença de sintomas dispépticos e do esvaziamento gástrico sobre os sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e tosse) em pacientes com laringite posterior atribuída a DRGE. Inicialmente, foram estudados 20 pacientes com laringe posterior e sintomas típicos de DRGE e 12 pacientes com esofagite erosiva de refluxo sem sintomas laríngeos. Todos os pacientes realizaram endoscopia digestiva alta, manometria de alta resolução e responderam ao questionário de sintomas para DRGE (QS-DRGE) e o questionário de qualidade de Vida Relacionada a Saude na DRGE (QVRS-DRGE). Posteriormente, somente o grupo de pacientes com laringite foram submetidos a impedancio-pHmetria de 24 horas, responderam a escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) e ao questionário de Porto Alegre de Sintomas Dispépticos (PADYQ), e realizaram o teste respiratório de esvaziamento gástrico, sendo todos os protocolos aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUWC (14464214.8.0000.5045). Os dados foram analisados utilizando os testes t de Student não pareado, Mann-Whitney e a correlação de Spearman. A endoscopia digestiva alta foi normal em 85% dos pacientes com laringite. A necessidade de utilizar o medicamento teve maior impacto sobre a qualidade de vida do grupo com esofagite, enquanto o grau de insatisfação com a sua situação foi significativamente maior no grupo com laringite. Os pacientes com laringite apresentaram pressões do esfíncter esofágico inferior e contractilidade do corpo do esôfago significativamente maiores que o grupo esofagite. Não houve correlação entre os parâmetros de motilidade esofágica com a freqüência dos sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e tosse) no grupo laringite. Houve uma correlação positiva entre a freqüência dos sintomas de rouquidão, pigarro e tosse com o número de refluxos aferidos pela impedancio-pHmetria. Esta correlação foi encontrada apenas com os refluxos fracamente ácidos (4,0 < pH < 6,5) para o sintoma rouquidão; ou alcalinos (pH > 6,5) para os sintomas pigarro e tosse. Observou-se uma prevalência alta de ansiedade/depressão nos pacientes com laringite (50%), com uma correlação positiva entre a intensidade da ansiedade e a freqüência de rouquidão e pigarro, mas não tosse. Os pacientes com laringite apresentaram uma grande prevalência de sintomas dispépticos (75%), porém não foi observado retarde no esvaziamento gástrico de sólidos neste grupo quando comparado com indivíduos normais. A partir deste resultados podemos concluir que os sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo gastroesofágico estão associados com um maior grau de insatisfação com a sua situação cínica e perda na qualidade de vida; com a presença de refluxos fracamente ácidos ou alcalinos e com a presença de ansiedade. Não houve relação, porém, destes sintomas com lesões endoscópicas da mucosa; alterações na motilidade esofágica e com o esvaziamento gástrico. Palavras- chave: Laringite, DRGE, sintomas, ansiedade.

ABSTRACT

Factors associated with the laryngeal symptoms attributed to gastroesophageal reflux in patients with posterior laryngitis. Cynthia Aben-Athar Ponte. Tese (PhD). Post-graduate Program Stricto Sensu in Medical Sciences. Advisor: Professor Marcellus Henrique Loiola Ponte de Souza. This study aimed to evaluate the influence of esophageal motility parameters, the characteristics of gastroesophageal reflux, the presence of anxiety and depression, the presence of dyspeptic symptoms and the gastric emptying on the laryngeal symptoms (hoarseness, throat clearing and coughing) in patients with posterior laryngitis attributed to GERD. Initially, we studied 20 patients with posterior larynx and typical symptoms of GERD and 12 patients with erosive reflux esophagitis without laryngeal symptoms. All patients underwent upper endoscopy, high-resolution manometry and answered the questionnaire of GERD symptoms (QS-GERD) and the questionnaire about quality of life in GERD (QVRS-DRGE). Then, only the group of patients with laryngitis underwent 24 hours impedance-pH monitoring, answered Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the questionnaire of Porto Alegre of dyspeptic symptoms (PADYQ) and underwent gastric emptying breath test. All protocols were approved by the Research Ethics Committee of HUWC (14464214.8.0000.5045). Data were analyzed using the unpaired Student t test, Mann-Whitney and the correlation of Spearman. Endoscopy was normal in 85% of patients with laryngitis. The need to use medication had greater impact on the quality of life of the group with esophagitis, while the degree of dissatisfaction with their situation was significantly higher in patients with laryngitis. Patients presented with laryngitis had pressure of the lower esophageal sphincter and contractility of the esophageal body significantly larger than esophagitis group. There was no correlation between esophageal motility parameters with the frequency of laryngeal symptoms (hoarseness, throat clearing and coughing) in the laryngitis group. There was a positive correlation between the frequency of symptoms of hoarseness, throat clearing and coughing with the number of reflux measured by impedance-pH monitoring. This correlation was found only with weakly acidic reflux (4.0 <pH <6.5) for the symptom hoarseness; or alkaline (pH> 6.5) for symptoms throat clearing and cough. There was a high prevalence of anxiety / depression in patients with laryngitis (50%), with a positive correlation between the intensity of anxiety and the frequency of hoarseness and , but not coughing. Patients with laryngitis showed a high prevalence of gastrointestinal symptoms (75%), but it was not observed delay in gastric emptying of solids in this group when compared to normal subjects. From this results we conclude that the laryngeal symptoms attributed to gastroesophageal reflux are associated with a greater degree of dissatisfaction with clinical situation and loss in quality of life; with the presence of weakly acidic or alkaline reflux and with anxiety. It was unrelated to endoscopic mucosal injury , changes in esophageal motility and gastric emptying . Keywords : Laryngitis , GERD symptoms , anxiety.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofagico

JEG - Junção Esofagogastrica,

EEI - Esfíncter Esofagiano Inferior

EDA - Endoscopia Digestiva Alta

NERD - Doença do Refluxo não Erosiva

RGE - Refluxo Gastroesofágico

QS-DRGE - Questionário de Sintomas de DRGE

QVRS-DRGE – Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde na DRGE

EES - Esfíncter Esofagico Superior

IBP – Inibidores de Bomba de Prótons

HUWC - Hospital Universitario Walter Cantídio

UFC - Universidade Federal do Ceara

SUS - Sistema Unico de Saude

PADYQ – Questionário de Porto Alegre de Sintomas Dispépticos

HADS - Escala de Ansiedade e Depressão

MAR - Manometria de Alta Resolução

AGA - Associação Americana de Gastroenterologia

PDR – Porcentagem da Dose de Carbono Recuperada

PDR-c - Porcentagem da Dose de Carbono Recuperada cumulativa

t50 - Tempo medio de esvaziamento gastrico

DCI – Integral de Contratilidade Distal

IMC – Índice de Massa Corporal (Kg/cm2)

LISTA DE FIGURAS

PÁGINA

FIGURA 1 Anatomia da junção esofagogástrica 18

FIGURA 2 Laringe normal 26

FIGURA 3 Laringe anormal 27

FIGURA 4 Aparelho de Manometria e Impedância de Alta Resolução

Sierra Scientific Instruments

37

FIGURA 5 Sonda de pressão e impedância, Sierra Scientific

Instruments.

37

FIGURA 6 Imagem de topografia de pressões à manometria de alta

resolução

38

FIGURA 7 Representação esquemática da Sonda de impedancio-

pHmetria

41

FIGURA 8 Imagem de registro de refluxo líquido ácido à impedancio-

pHmetria

42

FIGURA 9 Imagem de registro de refluxo de gasoso ácido à

impedancio-pHmetria

43

FIGURA10

FIGURA11

Imagem de um registro de refluxo misto ácido à impedancio-

pHmetria

Imagem de um registro de refluxo líquido fracamente ácido à

impedancio-pHmetria

43

44

FIGURA12 Equipamento de Espectometria Infravermelha (IRIS II) 45

FIGURA13 Curva de Esvaziamento Gástrico de Sólidos Normal

46

LISTA DE QUADROS

PÁGINA

QUADRO 1 Classificação Endoscópica de Los Angeles

19

QUADRO 2 Indicações Clínicas da pHmetria de 24 horas

20

QUADRO 3 Sintomas Associados ao Refluxo Laringofaríngeo 24

LISTA DE TABELAS

PÁGINA

TABELA 1 Características clínicas e demográficas da amostra dos

portadores DRGE com laringite ou com esofagite.

48

TABELA 2 Freqüência dos sintomas atribuídos ao refluxo

apresentados na amostra dos portadores de laringite ou de

esofagite.

49

TABELA 3 Avaliação da qualidade de Vida na DRGE (HBQOL) na

amostra dos portadores de laringite ou de esofagite

51

TABELA 4 Avaliação da motilidade esofágica por manometria de alta

resolução nos portadores de laringite ou de esofagite

53

TABELA 5 Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do

grupo com laringite e os achados da manometria esofágica

de alta resolução

56

TABELA 6 Achados da impedâncio-phmetria na amostra dos

portadores de laringite.

58


grupo com laringite e alterações na impedancio- phmetria

61

TABELA 8 Ansiedade e depressão na amostra dos portadores de

laringite medida pela Escala Hospitalar de Ansiedade e

Depressão (HADS)

63


grupo com laringite e a presença de sintomas e ansiedade

e depressão medida pela Escala Hospitalar de Ansiedade e

Depressão (HADS)

64

TABELA 10 Sintomas dispépticos na amostra dos portadores de

laringite medidos pelo Questionário de Porto Alegre de

Sintomas Dispépticos (PADYQ)

66


grupo com laringite e a presença de sintomas dispépticos

medidos pelo Questionário de Porto Alegre de Sintomas

Dispépticos (PADYQ)

67


grupo com laringite e o esvaziamento gástrico de sólido

medido pelo teste respiratório do carbono 13

68

LISTA DE GRÁFICOS

.

PÁGINA

GRÁFICO 1 Freqüência dos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo

apresentados na amostra dos portadores de Laringite ou

de Esofagite

50

GRÁFICO 2 Somatório dos Escores atribuídos ao refluxo na amostra

dos portadores de Laringite ou de Esofagite.

52

GRÁFICO 3 Avaliação de parâmetros do esfíncter esofágico inferior na

amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite

54

GRÁFICO 4 Avaliação de parâmetros de motilidade no corpo do

esôfago na amostra dos portadores de Laringite ou de

Esofagite

55

GRÁFICO 5 Avaliação da intensidade dos sintomas laríngeos em

relação a alteração ou não nos parâmetros da

impedancio-phmetria

59

GRÁFICO 6 Correlação entre o número de refluxos mensurados pela

impedancio-phmetria e a freqüência dos sintomas

laríngeos

62

GRÁFICO 7 Correlação entre os escores de ansiedade medido pela

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) e a

freqüência dos sintomas laríngeos

65

SUMÁRIO

PÁGINA

1 INTRODUÇÃO

17

1.1 DRGE - Definição, Prevalência e Fisiopatologia

17

1.2 DRGE - Diagnóstico e Métodos Complementares

18

1.3 DRGE – Manifestações Atípicas

22

1.4 DRGE – Sintomas laríngeos.

23

1.5 DRGE - Laringite Posterior

25

1.6 Justificativa da Pesquisa

30

2 OBJETIVOS

31

2.1 Objetivo Geral

31

2.2 Objetivos Específicos

31

3 MÉTODOS

32

3.1 Natureza do estudo

32

3.2 Casuística

32

3.3 Local de Realização do Estudo

33

3.4 Delineamento do estudo

34

3.4.1 Avaliação Clínica

34

3.4.2 Endoscopia Digestiva Alta

35

3.4.3 Manometria de Esôfago de Alta Resolução (MAR).

36

3.4.4 Impedancio-phmetria de 24 horas

40

3.4.5 Esvaziamento Gástrico de Sólidos

44

3.5 Análise Estatística

46

3.6 Aspectos Éticos

46

4 RESULTADOS

47

4.1 Características clínicas e demográficas da população de estudo 47

4.2 Motilidade esofágica avaliada por manometria de alta resolução na população de estudo.

52

4.3 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do grupo laringite com a motilidade esofágica.

56

4.4 Refluxos gastroesofágicos avaliados por impedancio-phmetria no grupo de pacientes com Laringite.

57

4.5 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do grupo laringite com o número de refluxos gastroesofágicos.

60

4.6 Ansiedade e depressão avaliados pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) no grupo de pacientes com Laringite.

63

4.7 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do grupo Laringite com os escores de ansiedade/depressao.

64

4.8 Sintomas dispépticos avaliados pelo questionário de Porto Alegre de sintomas dispépticos (PADYQ) no grupo de pacientes com Laringite.

66

4.9 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do grupo laringite com os escores de sintomas dispépticos.

67

4.10 Esvaziamento gástrico de sólido medido pelo teste respiratório com carbono13 no grupo de pacientes com Laringite.

68

4.11 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do grupo laringite com o esvaziamento gástrico.

68

5 DISCUSSÃO 69

6 CONCLUSÃO 74

7 REFERÊNCIAS

75

ANEXOS

18

1

1. INTRODUÇÃO

1.1 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - Definição, Prevalência e

Fisiopatologia

A Doença do Refluxo Gastroesofagico (DRGE) e uma afecção crônica

decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico ou gastroduodenal para o

esôfago e/ou órgãos adjacentes, como faringe, laringe e brônquios, acarretando um

espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos ou extraesofágicos, associados

ou não a lesões teciduais (MORAES FILHO, 2010). É uma patologia que acomete a

população economicamente ativa, sendo tema importante na saúde pública devido à

alta prevalência e ao elevado número de consultas ambulatoriais, com prejuízo às

atividades sociais e laborais dos indivíduos acometidos, e resultante impacto

financeiro (CURY, 2006).

No Brasil, estudo populacional incluindo 14.000 pessoas, identificou

prevalência de DRGE em cerca de 12 % da população urbana, o que implica em

pelo menos 20 milhões de indivíduos acometidos (MORAES FILHO, 2005). A DRGE

acomete aproximadamente 40% da população dos Estados Unidos (LOCKE, 1997).

Outros estudos populacionais como os de El-serag (2012) e Sharma (2008)

encontraram uma prevalência estimada de 18,1%-27,8% em norteamericanos,

8,8%-25,9% em europeus e 23% na América do Sul, com prevalência menor na Ásia

e África, porem com tendência mundial a aumento nesta prevalência. Alguns fatores

estão relacionados ao aumento da prevalência mundial da DRGE como aumento da

longevidade, obesidade e consumo de medicamentos que alteram a função do

esôfago (PANDOLFINO, 2008).

A competência da barreira anti-refluxo, localizada na Junção Esôfagogastrica

(JEG), e o principal mecanismo responsavel por impedir o desenvolvimento da

DRGE. Esta e uma zona anatomicamente complexa cuja função anti-refluxo

depende da pressão intrínseca do esfíncter esofagiano inferior (EEI) e compressão

extrínseca do EEI pelo diafragma crural, alem da integridade do ligamento

frenoesofagico e manutenção do ângulo de His (FIGURA 1). Os três principais

mecanismos responsaveis pela incompetência da JEG são: (1) relaxamentos

transitorios do EEI, sem nenhuma anormalidade anatômica; (2) hipotensão do EEI; e

19

(3) distorção anatômica da junção esôfago gastrica (VAN, 2000; PANDOLFINO,

2008). Os relaxamentos transitórios são períodos longos (10 a 60 segundos) de

relaxamento simultâneo do EEI e do diafragma crural. Trata-se de um reflexo neural,

mediado pelo vago, sendo o óxido nítrico o neurotransmissor pós-ganglionar. Ocorre

mais comumente quando há distensão gástrica, no decúbito lateral direito e nas

refeições ricas em gordura, sendo o principal mecanismo fisiopatológico da DRGE

(MITTAL, 1988; MITTAL, 1996).

FIGURA 1 – Anatomia da junção esofagogástrica

Fonte: modificado de Mittal e Balaban, 1997, p. 925.

1.2 DRGE - Diagnóstico e Métodos Complementares

O diagnostico da DRGE pode ser feito pela presença das suas principais

manifestações clínicas, que são a regurgitação ácida e a pirose. Entende-se por

pirose a sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio do esterno

à base do pescoço, podendo atingir a garganta ou irradiar-se para baixo, para a

região epigástrica. Pelo Consenso Brasileiro de DRGE, os sintomas devem estar

presentes pelo menos duas vezes na semana por pelo menos 4 a 8 semanas, sendo

que a intensidade e frequência dos sintomas são fracos preditores da presença ou

gravidade de complicações, como a esofagite, por exemplo (MORAES FILHO,

2010).

20

O diagnóstico através da Endoscopia Digestiva Alta (EDA) convencional tem

baixa sensibilidade, uma vez que 30 a 60% dos doentes com sintomas típicos, e

atém 80% dos pacientes com sintomatologia atípica, não apresentam alterações

endoscópicas (MORAES FILHO, 2010). Estes pacientes com sintomas típicos de

DRGE e sem alterações endoscópicas são denominados portadores de doença do

refluxo não erosiva (NERD). A EDA, portanto, está indicada na avaliação das

complicações da DRGE. Dentre as complicações esofágicas possíveis incluem-se: a

esofagite de refluxo, que é classificada segundo a classificação endoscópica de Los

Angeles (LUNDELL, 1999) (QUADRO 1), as estenoses pépticas do esôfago, o

epitélio de Barrett e o adenocarcinoma de esôfago.

QUADRO 1 – Classificação Endoscópica de Los Angeles

GRAU ACHADO

A Uma ou mais erosões menores do que 5 mm.

B Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em sua

maior extensão , não contínuas.

C

Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices

de pelo menos 2 pregas, envolvendo menos do que

75% do órgão.

D Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência

do órgão.

Fonte: CHINZON, 2003

Para pacientes com sintomas de Refluxo Gastroesofágico (RGE) e EDA

normal, o exame de pHmetria de 24 horas com registro de sintomas pode definir o

diagnóstico em até 90% dos casos (MORAES FILHO, 2010). A pHmetria de 24

horas é especialmente útil na investigação de pacientes com sintomas típicos ou

atípicos que não responderam à terapia com inibidores de secreção ácida; ou em

pacientes que irão submeter-se a terapia cirúrgica ou endoscópica para o refluxo, ou

já se submeteram e não obtiveram melhora clínica (QUADRO 2). Neste exame, um

sensor de pH é posicionado no esôfago distal, convencionalmente a 5cm acima do

21

EEI. Outros sensores podem ser posicionados ainda no esôfago proximal (15cm

acima do EEI) ou na hipofaringe (2cm acima do EES), quando se deseja avaliar

refluxo laríngeo, por exemplo. Os parâmetros avaliados na pHmetria de 24 horas e

contabilizados para o diagnóstico de refluxo patológico foram definidos por

DeMeester há 30 anos (JOHSON E DEMEESTER, 1986). Dentre eles, o tempo total

com pH intra-esofágico abaixo de 4,0 é o parâmetro mais específico e reprodutível

no diagnóstico da DRGE (WIENER, 1988).

QUADRO 2 – Indicações Clínicas da pHmetria de 24 horas

INDICAÇÕES DA PHMETRIA DE 24 HORAS

Ausência de resposta após 4 semanas de IBP em pctes com sintomas

típicos de DRGE

Ausência de resposta após 6 a 8 semanas de IBP em pctes com sintomas

atípicos de DRGE

Avaliação antes de terapia cirúrgica ou endoscópica para DRGE

Persistência de sintomas após terapia cirúrgica ou endoscópica para

refluxo

Adaptado de VAEZI, 2009.

A impedanciometria, por sua vez, detecta os eventos de refluxo através de

mudanças na resistência à corrente elétrica entre pelo menos 2 eletrodos

posicionados em um catéter esofágico quando um bolus se move entre eles.

Permite, portanto, a caracterização do tipo de refluxo como líquido (queda na

impedância), gasoso (aumento na impedância) ou misto. Quando associado à

pHmetria permite ainda a diferenciação entre refluxos ácidos e não ácidos (CHIEN-

LIN, 2013). A impedancio-pHmetria está indicada, por exemplo, na avaliação dos

pacientes com DRGE que não respoderam à terapia anti-secretora ácida, com a

finalidade de avaliar o papel dos refluxos não ácidos na persistência dos sintomas

nestes pacientes.

A manometria esofágica é um método diagnóstico que permite o estudo da

peristalse esofágica primária e secundária, da coordenação da função do corpo

esofágico e dos esfíncteres e a aferição da pressão, posição e morfologia do EEI

22

(AGA, 2005, TUTUIAN, 2005), cujas medidas podem estar associadas à DRGE.

Além disto, ao fornecer a posição exata do EEI, a manometria é bastante útil para o

posicionamento do catéter de pHmetria, o qual é normalmente colocado 5cm acima

do bordo superior do esfíncter. Embora diversas anormalidades da motilidade

esofágica possam estar associadas à DRGE, nenhuma delas tem valor diagnóstico.

Alguns pacientes podem se beneficiar dos resultados manométricos na avaliação de

indicação ou contra-indicação cirúrgica, a partir dos valores de pressão do EEI e da

motilidade do corpo esofágico.

Os testes de esvaziamento gastrico de sólidos, apesar de não ser utilizado

rotineiramente na avaliação diagnóstica dos pacientes com RGE pode evidenciar um

esvaziamento atrasado em 10% a 33% dos pacientes adultos com DRGE, mas

nunca foi comprovada a correlação entre o tempo de esvaziamento gastrico e

gravidade da esofagite de refluxo. Por outro lado, utilizando simultaneamente a

avaliação do esvaziamento gastrico e a mensuração do refluxo por impedancio-

pHmetria, verificou-se que a taxa de esvaziamento gastrico pode determinar o nível

de acidez e a extensão proximal de refluxo. Quanto mais lento o esvaziamento, mais

elevado o pH e a extensão proximal do refluxo (EMERENZIANI & SIFRIM, 2005).

Com o objetivo de quantificar a DRGE e avaliar o seu impacto sobre a

qualidade de vida dos indivíduos acometidos pode-se utilizar questionários

estruturados de sinais e sintomas e de qualidade de vida. Estes questionários foram

criados com a finalidade de transformar a avaliação subjetiva em escores numéricos

(FORNARI, 2004; VELANOVICH, 1996).

O Questionário de Qualidade de Vida Relacionado à Saúde na DRGE (QVRS-

DRGE) (ANEXO 2) utiliza o sintoma de pirose como principal forma de avaliar a

DRGE e suas repercussões sobre a qualidade de vida, concentrando-se na

intensidade e não na frequência dos sintomas (VELANOVICH, 1996; PEREIRA,

2007) (Anexo 2). Estes autores demonstraram ser este um instrumento de excelente

reprodutibilidade e de fácil compreensão pelo indivíduo que o responde. No entanto,

uma limitação observada na aplicação deste questionário é a não abrangência dos

sintomas atípicos ou extra-esofágicos, cuja prevalência está sendo mais

reconhecida atualmente (FORNARI, 2004). Os questionários de qualidade de vida

mostram que a alteração na produtividade e no padrão de vida do indivíduo se

correlaciona mais com a intensidade dos sintomas do que com a frequência dos

mesmos. (WAHLQVIST, 2002; WAHLQVIST, 2006).

23

1.3 DRGE – Manifestações Atípicas

A ausência de sintomas típicos e a normalidade dos exames complementares

não exclui a DRGE. Várias manifestações atípicas, dispépticas ou não, têm sido

relatadas e correlacionadas com o refluxo ácido (ARMSTRONG, 2005; VAKIL,

2006).

O consenso de Montreal sobre a DRGE, publicado em 2006 (VAKIL, 2006),

classifica a DRGE em duas grandes síndromes: síndromes esofágicas e síndromes

extraesofágicas. As síndromes esofágicas foram classificadas como síndromes

sintomáticas (DRGE típica e dor torárica não cardíaca) ou sindromes com lesão

tecidual (esofagite erosiva, estenoses pepticas do esôfago, esôfago de Barrett, e

adenocarcinoma de esôfago). As síndromes extra-esofágicas foram divididas

naquelas reconhecidamente relacionadas à DRGE (tosse crônica, laringite, asma,

erosões dentais) e aquelas com possível relação com a DRGE (faringite, sinusite,

fibrose pulmonar idiopática e otite média de repetição). Quatro aspectos

relacionados às sindromes extraesofágicas reconhecidamente associadas à DRGE

foram ressaltados neste consenso: (1) Existe uma relação entre DRGE e as

manifestações destas síndromes; (2) Estas síndromes raramente ocorrem

isoladamente, sem a concomitância de sintomas típicos da DRGE; (3) Estas

síndromes são geralmente multifatoriais, sendo a DRGE um dos fatores

potencialmente agravantes; (4) Os benefícios da terapia anti-secretora ácida nestes

pacientes são baixos.

A DRGE pode causar sintomas extra-esofágicos direta ou indiretamente. O

mecanismo direto envolve a ação do material refluído diretamente sobre as

estruturas envolvidas (orofaringe, laringe, árvore traqueo-bronquica). Os agentes

específicos responsáveis por causar estas lesões são motivo de controvérsia

(TOOHILL, 1997). Potenciais candidatos são: o conteúdo gástrico (ácido e pepsina)

e o conteúdo duodenal (ácidos biliares e enzimas pancreáticas). Contudo, é difícil

isolar o potencial de injúria de cada um destes agentes separadamente, pois o

material refluído é geralmente uma mistura dos conteúdos gástrico e duodenal. Além

disso, para que haja injúria à laringe humana, por exemplo, não é necessário que

haja refluxo volumoso e tampouco contínuo, especialmente em pacientes com

lesões de cordas vocais prévias por infecções virais, tabagismo, álcool ou abuso da

voz. Alguns estudos sugerem que o conteúdo biliar isoladamente é menos nocivo a

24

mucosa laríngea do que a sua associação com o conteúdo ácido (ADHAMI, 2002). O

mecanismo indireto, por sua vez, envolve reflexos mediados vagalmente, já que o

esôfago e a árvore traqueo-bronquica têm ambos a mesma origem embrionária. O

estimulo do material refluído sobre o nervo vago poderiam ocasionar sintomas como

tosse e broncoconstricção (BLONDEAU, 2008). Independentemente da via de

injuria, fatores como o tom de repouso dos esfíncteres esofagicos inferior e superior

(EEI e EES) e a duração e magnitude do aumento da pressão intra-abdominal são

importantes para o mecanismo do refluxo.

Alguns estudos avaliaram a incidência e a prevalência destas manifestações

atípicas, como o estudo europeu ProGERD que avaliou 6215 pacientes com pirose,

encontrando manifestações extra-esofágicas em 32.8%. Esta proporção foi

significativamente maior em portadores de esofagite de refluxo erosiva (34.9%) do

que em pacientes com doença não erosiva (30.5%) (JASPERSEN, 2003). Richter

(2005) relatou que 80% dos pacientes com pirose leve tinham pelo menos uma

manifestação atípica, comparados com 49% dos indivíduos sem pirose.

1.4 DRGE – Sintomas laríngeos

Delahunty e Cherry (1968) foram os primeiros a descrever a DRGE como uma

causa significativa de úlceras na laringe. Desde então uma série de estudos vêm

demonstrando a associação entre o refluxo e os sintomas laríngeos (QUADRO 3).

Estima-se que 4 a 10% dos pacientes que procuram atendimento

otorrinolaringológico têm sintomas e/ou achados relacionados a refluxo

laringofaringeo (TOOHILL, 1990). O custo destes pacientes chega a ser 5 vezes

maior que o de pacientes com DRGE e sintomatologia típica (FRANCIS, 2013).

A função primordial da laringe e atuar como um esfíncter para proteger as

vias aereas inferiores da aspiração de materiais destinados para o estômago. A

laringe e dotada de uma camada densa de tecido neural o que a torna

extremamente sensível e vigilante aos materiais que se aproximam. O epitelio

laringofaríngeo e muito mais suscetível a lesoes causadas por refluxo do que o

epitelio esofagico, assim, o refluxo não acido (pH> 4), que poderia não ser detectado

por monitorização do pH, tambem pode conduzir ao dano da mucosa laríngea

(OZTURK, 2006; WANG, 2012). Teoricamente, uma maior sensibilidade a refluxos

fracamente ácidos e/ou gasosos poderia contribuir para os sintomas em alguns

25

pacientes com DRGE. Alguns dados de impedância em pacientes com DRGE

sugerem que o refluxo fracamente ácido pode estar associado a sintomas como

regurgitação em pacientes em uso de inibidor de bomba de prótons (SILNY, 1993) e

tosse crônica (VELA, 2001).

QUADRO 3 – Sintomas Associados ao Refluxo Laringofaríngeo

Rouquidão

Dor de garganta

Dor de ouvido

Pigarro

Tosse Crônica

Globus

Disfagia

Descarga pós-nasal

Apnéia

Laringoespasmo

Fonte: adaptado de VAEZI,2003

Dentre os sintomas laríngeos mais prevalentes estão a rouquidão, o pigarro e

a tosse crônica. Aproximadamente 30% dos indivíduos apresentarão rouquidão em

algum momento da sua vida. Os sintomas característicos são a mudança na

qualidade da voz, como o tom da voz e o seu volume. Acomete principalmente

mulheres jovens, profissionais da voz como cantores ou professores, estando

associada a infecções das vias aéreas superiores e à DRGE. Pode ser secundária

ainda a cirurgias prévias na região cervical, como tireoidectomias, radioterapias,

entubação traqueal, tabagismo e doenças neurológicas. As causas virais agudas

costumam melhorar após 2 a 3 semanas como o uso de sintomáticos. Excluindo-se

as outras causas, a maioria dos pacientes receberá tratamento empírico para

DRGE, já que, geralmente, a laringoscopia apresenta sinais inespecíficos atribuíveis

ao refluxo gastroesofágico (VAVRICKA, 2007). Estudos com pHmetria de 24 horas

em pacientes com rouquidão refratária ao tratamento encontraram uma prevalência

26

de refluxo ácido em 55 a 79% destes pacientes (MCNALLY, 1989). Dentre os

pacientes com rouquidão e sintomas típicos de DRGE, 50 a 75% responderão à

terapia instituída (FISICHELLA, 2015).

A DRGE é a terceira maior causa de tosse crônica, excluindo-se as

sinusopatias e a asma, contribuindo para cerca de 20% dos casos (IRWIN, 2000).

Dados de impedancio-pHmetria de 24 horas sugerem que sintomas como

regurgitação em pacientes em uso de IBP e tosse crônica possam estar associados

a refluxos fracamente ácidos (VELA, 2001; ZERBIB, 2005). Esta relação entre tosse

crônica e refluxo, porém, é difícil de ser diagnosticada. Uma meta-análise recente

incluindo 19 estudos (13 em adultos e 6 em crianças) concluiu que não há

evidências suficientes que confirmem que a terapia com Inibidores de Bomba de

Prótons (IBP) seja benéfica para a tosse suspostamente relacionada ao refluxo

(CHANG, 2011). A chamada tosse neuropática sensorial, por sua vez, tem como

fisiopatologia uma alteração intrínseca do mecanismo de reflexo da tosse, podendo

ter a DRGE como fator desencadeador. Neste caso, o uso de neuromoduladores,

como a gabapentina, pode auxiliar bastante no tratamento. Em um estudo com 18

pacientes com tosse cronica e suspeita de DRGE, baixas doses de gabapentina

melhoraram significativamente a tosse em 71% dos pacientes (RYAN, 2012).

Laringite crônica e pigarro estão associadas a refluxos ácidos em até 60%

dos pacientes (KOUFMAN, 1996). A sensação de globus na laringe pode ser

causada por DRGE em 25%-30% dos casos (CURREN, 1995). E, por fim, o câncer

de laringe pode estar associado a DRGE em uma série de relatos (WARD, 1998).

1.5 DRGE - Laringite Posterior

O tecido laríngeo normal é liso e brilhante (FIGURA 2). Em pacientes com

sintomas laríngeos atribuídos a DRGE, o exame da laringe pode mostrar alterações

significativas, em sua maioria edema e eritema, os quais apesar de pouco

específicos, estão presentes em 89% e 87% das laringoscopias com suspeita de

laringite por RGE, respectivamente. Ainda que alguns autores insistam que estes

sinais laríngeos são específicos das patologias pépticas, outros acreditam que estas

alterações podem ser também secundárias ao tabagismo, uso excessivo de álcool,

alergias, asma, viroses ou abuso da voz (BOOK, 2002). Desta forma, não

27

surpreende o fato de muitos pacientes diagnosticados como portadores de DRGE à

laringoscopia não responderem à terapia com supressão ácida, sendo de extrema

importância identificar sinais laringoscópicos mais específicos de refluxo.

FIGURA 2 - Laringe normal

TVF-pregas vocais verdadeiras; FVF-pregas vocais falsas; AMW-parede medial da

aritenóide; AC-complexo aritenóide; PCW-parede posterior da cricóide; PPW-parede

posterior da laringe.

Como tentativa de aumentar a acurácia da laringoscopia, foi criado um escore

de achados de refluxo (Refux Finding Score - RFS) baseado em 8 critérios: edema

subglótico, obliteração ventricular, eritema/hiperemia, edema de prega vocal, edema

difuso da laringe, hipertrofia da comissura posterior, tecido de granulação e excesso

de muco endolaríngeo. Um escore maior que 7 sugeriria laringite por RGE

(BELAFSKY, 2001). Oelschlager (2002) estudou 76 pacientes com sintomas

laríngeos, e encontrou que 83% de pacientes com RFS maior do que 7 e parâmetros

de pH hipofaríngeo anormal responderam a terapia antirefluxo, comparado com

apenas 44% dos pacientes com nenhum destes achados. Todavia a combinação

destes dois achados ocorreu em apenas 27% dos 76 pacientes estudados.

Acrescenta-se a isso o fato deste índice não ter sido adequadamente validado em

uma população independente. Hicks (2002) investigou, por sua vez, a prevalência de

alterações laríngeas em um grupo de 105 indivíduos saudáveis. Destes 87% tiveram

pelo menos uma alteração laringoscópica sugestiva de RGE (FIGURA 3). Este

estudo, portanto, sugere que haja um diagnóstico excessivo de laringite por refluxo

usando-se os critérios laringoscópicos atuais.

28

FIGURA 3 - Laringe anormal

(A) Leucoplasia (B) Edema de Reinke; (C) Nódulos bilaterais em pregas vocais

verdadeiras; (D) Pólipo hemorrágico em prega vocal verdadeira; (E) Eritema em

prega vocal verdadeira; (F) Granuloma de prega vocal; (G) Barra interaritenóide; (H)

Eritema da parede medial da aritenóide (I) Aspecto granular da parede posterior da

laringe.

Por outro lado, alguns alterações laringoscópicas são muito raras de serem

vistas em indivíduos normais, especialmente em três sítios laríngeos importantes:

parede posterior da laringe, pregas vocais e parede medial das aritenóides (VAEZI,

2000). Além disso, estas alterações melhoraram significativamente após terapia de

supressão ácida. Este parece ser um caminho para aumentar a acurácia da

laringoscopia apesar de haver ainda muita discordância intra e inter-observador

Além da laringoscopia, a pHmetria de 24 horas tem importante papel na

investigação de causalidade entre os sintomas laríngeos e o refluxo gastroesofágico.

Tradicionalmente, o sensor de pH é posicionado 5cm acima do EEI identificado por

manometria esofágica, mas outros sensores podem ser posicionados no esôfago

proximal e hipofaringe. Entretanto há vários problemas no uso de sensores

29

proximais ou hipofaríngeos. A exposição ácida esofágica ou hipofaríngea também

ocorre em indivíduos normais (EUBANKS, 2001). Jacob (1991) encontrou 1 de 15

(7%) de controles com exposição ácida anormal, enquanto Shaker (1995) relatou

refluxo hipofaríngeo em 2 de 12 (17%) dos voluntários sadios e Eubanks (2001) em

1 de 10 (10%) dos controles sadios. Outro problema é a falta de consenso sobre o

que seria considerado refluxo patológico na hipofaringe. Considerando-se os dados

de Shaker (1995) e Eubanks (2001) parece que até 1 episodio de refluxo

hipofaríngeo pode ser considerado normal. Ainda assim, muitos estudos têm

demonstrado que a pHmetria de 24 horas não é o método padrão-ouro para o

diagnóstico das manifestações atípicas da DRGE (AHMED, 2005). De um modo

geral, até 53% dos pacientes com sinais laringoscópicos de DRGE têm exposição

ácida anormal, independente do local de posicionamento do sensor de pH (KATZ,

1990; ULUALP, 1999; SHAKER, 1995). Esta baixa acurácia pode ser atribuída tanto

ao excesso de diagnósticos de laringite de refluxo como à baixa sensibilidade dos

sensores de pH no diagnóstico destes pacientes. A presença de refluxo hipofaríngeo

não parece se correlacionar com os achados laringoscópicos (EUBANKS, 2001). E

mais do que isso, a exposição ácida anormal na hipofaringe não é um bom preditor

de resposta à terapia de supressão ácida (ULUALP, 2001).

Outra alternativa diagnóstica para as manifestações laríngeas da DRGE seria

o teste terapêutico com supressores ácidos. Entretanto, a resposta destes pacientes

ao tratamento é imprevisível. Alguns pacientes podem se beneficiar de terapia anti-

refluxo, mas o grupo que melhor responde ao tratamento com supressão ácida é

justamente o dos portadores de sintomatologia típica e esofagite erosiva. Os

pacientes com DRGE não erosiva e com manifestações atípicas são mais difíceis de

tratar. Além disso, altos níveis de ansiedade antes do tratamento podem diminuir a

chance de sucesso nestes pacientes (SIUPSINSKIENE, 2008). Atualmente,

recomenda-se nos pacientes com sintomatologia laríngea o uso prolongado (4

meses) de inibidores de bomba de prótons em dose dobrada. Vaezi (2001) avaliou

45 pacientes prospectivamente e encontraram uma melhora dos sintomas laríngeos

em 47% e 64% dos pacientes em 2 e 4 meses, respectivamente, com uma melhora

dos sinais laringoscópicos em 92% dos indivíduos. Em uma meta-análise dos

estudos controlados e randomizados publicados sobre este tema, evidenciou-se que

o benefício da terapia com IBP sobre a melhora dos sintomas laríngeos era modesto

e estatisticamente não significante (QADEER, 2006). Desde esta meta-análise,

30

outros estudos controlados e randomizados foram publicados, alguns sugerindo

melhora dos sinais laríngeos e/ou dos sintomas e outros não confirmando tais

benefícios (FASS, 2010).

A ausência de resposta eficaz ao IBP nos pacientes com sintomas laríngeos

pode estar relacionada a outros fatores, como, por exemplo, a composição do

material refluído. Como a pHmetria de 24 horas não é capaz de detectar todos os

episódios de RGE, sobretudo quando há pouco ou nenhum ácido presente, a sua

combinação com a impedanciometria pode contribuir para a elucidação dos

sintomas em alguns pacientes com DRGE. Os valores normais de referência da

impedancio-pHmetria de 24 horas na população norte-americana foram obtidos por

Shay (2004) e por Zerbib (2005) na população europeia. Os estudos utilizando este

método na avaliação dos portadores de sintomas laríngeos atribuídos à DRGE não

são unânimes. Kawamura (2004) encontrou nestes pacientes uma maior proporção

de refluxos gasosos fracamente ácidos. Estes achados não foram confirmados por

Vaezi (2005), que também não encontrou diferenças significativas entre refluxos

ácidos e não ácidos distais em pacientes com sintomas laríngeos, refratários ao IBP,

com ou sem a medicação, sugerindo que a refratariedade ao tratamento não tenha

relação com a presença de refluxo não ácidos. Swoger (2006) também não

encontrou melhora dos sintomas laríngeos em pacientes submetidos a

fundoplicatura gástrica, quando comparados aos mantidos em tratamento clínico

com IBP. Após 12 meses de seguimento, apenas 10% dos pacientes submetidos a

terapia cirúrgica e 7% dos pacientes mantidos e tratamento clínico estavam

assintomáticos. Em 2006, dois estudos com maior casuística foram publicados.

Zerbib (2006) evidenciou que 55% dos pacientes com laringite sem tratamento e

37% dos pacientes com laringite em tratamento apresentaram impedancio-pHmetria

alterada com probabilidade de associação de sintomas positiva. Todavia, enquanto

no grupo sem tratamento a maioria dos sintomas estavam relacionados a refluxos

ácidos; no grupo em uso de IBP, a maioria dos sintomas estavam associados a

refluxos não ácidos. Mainie (2006) evidenciou que, em pacientes refratários a IBP,

31% dos sintomas típicos e 19% dos sintomas atípicos estavam relacionados a

refluxos não ácidos. Neste estudo, porém, a maioria dos sintomas típicos (58%) e a

grande maioria dos sintomas atípicos (78%) não tiveram relação com qualquer tipo

de refluxo (ácido, não ácido, líquido ou gasoso).

Nos pacientes não respondedores à terapia com IBP e com impedancio-

31

pHmetria de 24 horas normal, outras causas de laringite devem ser pesquisadas.

Neste sentido, Richter (2000) relatou que cerca de 50% dos pacientes com dor

toracica não cardíaca eram portadores de síndromes psiquiatricas como ansiedade

e depressão, sendo importante a relação dessas síndromes com a DRGE.

1.6 Justificativa da Pesquisa

Atualmente, entende-se a DRGE como uma condição bastante heterogênea

onde a doença não erosiva (NERD) responde por cerca de 70% das apresentações

clínicas (GIACCHINO, 2013) e os sintomas atípicos por mais de 30% (JASPERSEN,

2003). Independente da presença ou não de alterações endoscópicas, a

sintomatologia interfere na qualidade de vida do indivíduo, na medida que altera

seus hábitos alimentares, o sono, impede a realização de tarefas, e o atinge

emocionalmente, levando ao absenteísmo no trabalho, diminuição de sua

produtividade e mudanças nas sua relações sociais (FORNARI, 2004; PEREIRA,

2007 ). Os pacientes afetados pela DRGE moderada a grave poderão ter

comprometimento em várias esferas: física, social, emocional, capacidade funcional,

dor, saúde geral, saúde mental e vitalidade, sendo o prejuízo proporcional à

gravidade do sintomas (WAHLQVIST, 2002; JOHNSON, 2005; WAHLQVIST, 2006).

Desta forma, saber quais fatores determinam a frequência e intensidade dos

sintomas é importante para tentar reduzir a sua incidência, direcionar o seu

tratamento e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida dos portadores de

DRGE. Este estudo propõe-se a avaliar os fatores determinantes de sintomas nos

portadores de sintomas laríngeos e de laringite posterior atribuídos à DRGE. Saber

se estes sintomas estão relacionados a distúrbios motores do esôfago, a retardo do

esvaziamento gástrico, às características qualitativas e quantitativas do refluxo ou a

distúrbios psiquiátricos, como a ansiedade e depressão.

32

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral:

Avaliar a influência dos parâmetros de motilidade esofagica, das características

do refluxo gastroesofagico, da presença de ansiedade e depressão, da presença de

sintomas dispépticos e do esvaziamento gástrico sobre os sintomas laríngeos

(rouquidão, pigarro e tosse) em pacientes com laringite posterior atribuída a DRGE.

2.2 Objetivos Especificos:

Avaliar em pacientes com diagnostico de laringite posterior atribuída a DRGE:

A presença a de complicações da DRGE através de endoscopia digestiva

alta com biópsia do esôfago;

O impacto da DRGE sobre a qualidade de vida relacionada a saúde,

através de questionário estruturado;

A motilidade esofágica por meio de manometria de alta resolução;

Avaliar quantitativamente e qualitativamente o refluxo por pHmetria/

impedanciometria de 24 horas;

Avaliar a presença de ansiedade e depressão por meio de questionário

específico;

Avaliar a presença de sintomas dispepticos e alterações no esvaziamento

gástrico, por meio de questionário específico e teste respiratório,

respectivamente.

33

3. MÉTODOS

3.1 Natureza do estudo

Trata-se de um estudo transversal, quantitativo e descritivo em seres

humanos. Fundamenta- se na utilização de metodos diretos para a avaliação da

motilidade esofágica, do refluxo gastroesofágico, do esvaziamento gastrico de

solidos, e de métodos indiretos para avaliação dos sintomas relacionados ao refluxo

e a dispepsia, sintomas de depressão e ansiedade, e de qualidade de vida; em

pacientes com laringite posterior atribuída a refluxo gastroesofágico. Foram seguidas

as determinaçoes eticas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saude,

sobre pesquisas com seres humanos (BRASIL, 2012). O estudo foi aprovado pelo

comitê de etica em pesquisa de seres humanos do Hospital Universitario Walter

Cantídio.

3.2 Casuística

A amostragem foi selecionada de maneira sistemática no período de 02/2013

a 03/2015. Foram avaliados 20 voluntários de ambos os gêneros, com idade

variando entre 22 e 65 anos, provenientes do Ambulatório de Otorrinolaringologia do

Hospital Universitário Walter Cantídio com sintomas típicos (pirose ou regurgitação)

e atípicos (rouquidão, pigarro, tosse) de DRGE e achados de laringite posterior

atribuída ao refluxo gastroesofágico à laringoscopia, com pelo menos a presença

edema e enantema da parede medial posterior da laringe, examinada por apenas

um especialista, descartando outras causas. Também foram avaliados 12 pacientes

provenientes do Ambulatório de Gastroenterologia e do Serviço de Endoscopia

Digestiva do Hospital Universitário Walter Cantídio, todos com sintomas típicos

(pirose ou regurgitação) de DRGE e achados de esofagite erosiva à endoscopia

digestiva alta e sem sintomas laríngeos.

Os critérios de exclusão foram: diabetes mellitus descompensada (glicemia

em jejum maior que 250 mg/dl), hipertensão arterial sistêmica descompensada

(pressão maior que 160x100 mmHg), insuficiência cardíaca, insuficiência renal

crônica, transplantados sejam cardíacos, renais ou hepáticos, hipotireoidismo e

hipertireoidismo, cirurgias digestivas ou otorrinolaringológicas prévias, tratamentos

34

endoscópicos invasivos, uso contínuo de medicações que alterem a motilidade

gastrointestinal (pró-cinéticos, colinérgicos, adrenérgicos, serotoninérgicos, opióides,

antidepressivos, bloqueadores de canais de cálcio), gravidez ou lactação, obesidade

mórbida, história pregressa ou atual de tabagismo ou etilismo, alteração cognitiva

que dificultasse a colaboração com o estudo.

Após a seleção quanto aos critérios de inclusão e exclusão e realização dos

exames, os voluntários foram distribuídos em 2 diferentes grupos:

1. Grupo Laringite: pacientes com sinais de laringite posterior à laringoscopia

(n=20)

2. Grupo Esofagite: pacientes portadores de esofagite erosiva de refluxo,

conforme a classificação de Los Angeles (LUNDELL, 1994) (n=12)

3.3 Local de Realização do Estudo

Esta pesquisa foi realizada nos Ambulatorios de Otorrinolaringologia do

Hospital Universitario Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceara

(UFC), onde os pacientes foram avaliados e recrutados.

O teste de esvaziamento gastrico, manometria de alta resolução e

impedancio-pHmetria de 24 horas foram realizados utilizando os equipamentos e o

espaço físico do Laboratorio de Farmacologia Gastrointestinal e do Laboratorio de

pesquisa em Gastroenterologia, do Centro de Biomedicina da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal do Ceara. A endoscopia com biopsia foi realizado

no Serviço de Endoscopia HUWC e posteriormente encaminhada ao Setor de

Patologia do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de

Medicina da UFC.

O HUWC-UFC e um hospital de nível terciario localizado em Fortaleza, capital

do estado do Ceara. Trata-se de um hospital de referência integrado ao Sistema

Unico de Saude (SUS) e que atende a população de todo o estado. O exames de

laringoscopia ambulatorial são realizados 2 vezes por semana e atende aos

portadores de patologias otorrinolaringologicas, com casuística de cerca de 24- 32

pacientes por semana. Tratou-se de um estudo experimental em humanos.

35

3.4 Delineamento do estudo

Após o recrutamento dos pacientes nos Ambulatórios e no Setor de Endoscopia,

os pacientes foram agendados para a realização dos exames do Protocolo de

Estudo no Laboratorio de Farmacologia Gastrointestinal e do Laboratorio de

pesquisa em Gastroenterologia, do Centro de Biomedicina da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal do Ceara. Os exames eram realizados no mesmo

dia, na seguinte sequência: (1) teste de esvaziamento gástrico, (2) manometria de

alta resolução e (3) impedancio-pHmetria. Os pacientes retornavam, então, em 24

horas para a retirada da sonda de impedancio-pHmetria. A endoscopia digestiva alta

era realizada na mesma semana ou na semana que se seguia à impedancio-

pHmetria.

3.4.1 Avaliação Clínica

Inicialmente, foram colhidos os dados pessoais, hábitos (medicações, etilismo e

tabagismo) e dados antropométricos (idade, altura e peso) de todos os pacientes.

Todos os pacientes do grupo Esofagite e Laringite preencheram questionários

de sintomas para DRGE (QS-DRGE) (ANEXO 1), e de Qualidade de Vida

Relacionada à Saúde na DRGE (QVRS-DRGE) (ANEXO 2), validado para a língua

portuguesa/Brasil (FORNARI 2004, PEREIRA, 2008). Os questionários eram

aplicados pela mesma pessoa, nos intervalos do teste de esvaziamento gástrico.

O questionário de sintomas avaliou a presença comorbidades, uso de

medicações, história patológica pregressa, caracterização e frequência dos sintomas

típicos e atípicos de DRGE (pirose, regurgitação, disfagia, odinofagia, eructação,

soluço, disfonia/rouquidão, broncoespasmo, dor torácica, pigarro, sono interrompido,

sonolência diurna) e também hábitos intestinais. Atribuímos escores para frequência,

onde a ausência de sintomas recebeu escore zero, menos que 1 vez por semana

escore 1, 1 vez por semana escore 2, de 2 a 4 vezes por semana escore 3 e de 5 a

7 vezes por semana escore 4. Para intensidade atribuímos escore 1 para fraco, 2

para moderada, 3 para forte e 4 para insuportável (ANEXO 1).

Os pacientes do grupo de Laringite foram submetidos à avaliação de sintomas

dispépticos com o Questionário de Porto Alegre de Sintomas Dispépticos (PADYQ),

(SANDER, 2004). Este é um instrumento de análise quantitativa dos sintomas

36

dispépticos. Através deste questionário, pacientes foram questionados sobre a

presença, frequência, duração e intensidade de cinco sintomas dispépticos (dor no

andar superior do abdome, náuseas, vômitos, distensão em abdômen superior e

saciedade precoce) nos últimos 30 dias (SANDER, 2004). Para cada resposta foi

atribuída uma pontuação, com o máximo de 44 pontos (ANEXO 3). Indivíduos com

pontuação total de 6 ou mais foram considerados como portadores de dispepsia.

Pacientes com pontuação menor que 6 foram considerados como não dispépticos.

Os pacientes do grupo Laringite foram avaliados ainda com a aplicação de

uma escala de ansiedade e depressão (HADS). A Escala Hospitalar de Ansiedade e

Depressão (HADS) possui 14 itens, dos quais 7 são voltados para a avaliação da

ansiedade (HADS-A) e 7 para depressão (HADS-D). Cada um dos seus itens pode

ser pontuado de zero a três, compondo uma pontuação máxima de 21 pontos para

cada escala. Os itens deveriam ser respondidos de acordo com o que paciente vinha

sentindo na última semana. Para avaliação da frequência da ansiedade e da

depressão foram adotados os pontos de corte apontados pela literatura (ZIGMONS

e SNAITH, 1983) e recomendados para ambas as subescalas (ANEXO 4):

- HAD-ansiedade: pontuação > ou = 9;

- HAD- depressão: pontuação > ou = 9.

Todos os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

3.4.2 Endoscopia Digestiva Alta

O exame endoscopico e o metodo de escolha para o diagnostico das lesoes

causadas pelo refluxo gastroesofagico, permitindo avaliar a gravidade da esofagite e

realizar biopsias onde e quando necessario. São consideradas consequências do

refluxo gastroesofagico as seguintes lesoes: erosoes, ulceras, estenose peptica e

esôfago de Barrett. A existência de varias classificaçoes endoscopicas que se

baseiam nos graus de esofagite demonstra a dificuldade em se uniformizar

diagnosticos e, consequentemente, em comparar os resultados dos diferentes

estudos. Em nossa pesquisa a classificação adotada foi a de Los Angeles

(LUNDELL, 1999). Foram realizadas biópsias para posterior análise, quando

necessárias.

37

3.4.3 Manometria de Esôfago de Alta Resolução (MAR)

A Manometria de Alta Resolução (MAR) é uma tecnologia padrão que fornece

uma avaliação objetiva dos valores de pressão intraluminal da faringe, do esôfago,

da junção esofagogástrica e do estômago. Isto permite a medição da peristalse, das

pressões basais e dos relaxamentos dos esfíncteres superior e inferior. É um

sistema de alta resolução que utiliza sensores de pressão de estado sólido,

separados entre si no eixo longitudinal por 1 cm, e sensores de impedância

circunferênciais, distanciados entre si por 2cm. Cada sensor de pressão é composto

por múltiplos microtransdutores dispostos radialmente cuja média dos sinais dá o

valor de pressão neste sensor. A resposta de pressão de cada sensor é superior a

6000 mmHg/segundo (ManoScan, módulos A200 e A120, Sierra Scientific

Instruments, Los Angeles, CA, E.U.A)(FIGURA 4). A sonda utilizada no estudo foi de

pressão e impedância (Sierra Scientific Instruments, Los Angeles, CA, E.U.A), que

consiste em haste flexível com diâmetro de 4,2 milímetros, composta por 36 canais

de pressão e 18 canais de impedância (FIGURA 5). Uma calibração de pressão era

realizada antes de cada exame utilizando-se uma câmara de calibração própria do

sistema, que gerava uma curva linear de pressão de 0 a 300 mmHg relativa a

pressão atmosférica. Uma calibração de temperatura da sonda era realizada a cada

5 dias quando todos os transdutores da sonda era imersa em uma bacia rasa

contendo água a uma temperatura de 36ºC a 38ºC, conforme recomendação do

fabricante (Calibração “in vivo”, conforme terminologia do fabricante). Finalizada as

calibrações as pressões eram zeradas em relação a pressão atmosférica

imediatamente antes da intubação esofágica. O sistema de manometria de alta

resolução registra imagens dos segmentos estudados em dois formatos, o de linha

(pressão versus tempo) e o topográfico (posição versus pressão versus

tempo)(FIGURA 6).

38

FIGURA 4 – Aparelho de Manometria e Impedância de Alta Resolução Sierra

Scientific Instruments.

Fonte:Autoria própria

FIGURA 5 – Sonda de pressão e impedância, Sierra Scientific Instruments.

Fonte:Autoria própria

39

FIGURA 6 - Imagem de topografia de pressões à manometria de alta

resolução

O eixo vertical representa a posição no esôfago, o eixo horizontal representa o

tempo, e as pressões são representados por cores. Os esfíncteres superior e inferior

aparecem como zonas de cor mais quente (maior pressão). A peristalse do corpo

esofágico é representada pela zona de maior pressão inclinada. Observa-se também

o trânsito de salina por impedanciometria. Fonte: autoria própria

Protocolo do Exame de Manometria de Alta Resolução

O exame foi realizado após jejum de ao menos 4 horas, medidas

antropométricas e entrevistas padronizadas com questionários de sintomas. O

protocolo durava de 15 a 30 minutos, conforme a tolerância dos pacientes. Os

pacientes dos grupos esofagite e laringite não estavam fazendo uso de qualquer

medicação que interferisse na motilidade digestiva por pelo menos uma semana.

Após anestesia local com lidocaína gel a 2% e spray a 10% em uma das

narinas e na orofaringe, a sonda flexível lubrificada com gel do anestésico era

introduzida pela narina, com o voluntário sentado, de forma a se obter registros da

hipofaringe ao estômago, com pelo menos cinco canais no estômago. O exame foi

realizado com o paciente em decúbito dorsal e a sonda fixada na face com adesivo.

Após um breve período de adaptação, as pressões basais da hipofaringe, esfíncter

superior, corpo esofágico, esfíncter inferior e estômago proximal foram medidas por

40

ao menos 30 segundos, sem deglutições e sob respiração normal. A seguir, foram

realizadas de 6 a 10 deglutições de 5 ml de solução de NaCl a 0,9% com intervalo

mínimo de 30 segundos entre elas. A manometria obedeceu às normas

internacionais padronizadas pela Associação Americana de Gastroenterologia (AGA,

1994; 2005).

Os dados manométricos foram analisados utilizando-se o software de análise

ManoView versão 3.0 (Sierra Scientific Instruments, Los Angeles, CA, E.U.A).

Inicialmente, os dados foram corrigidos devido a sensibilidade térmica dos sensores

de pressão em estado sólido. Aproximadamente 1 segundo após a retirada da sonda

do voluntário, com os sensores de pressão ainda em temperatura corporal, mas sob

pressão atmosférica, o sistema estabelece esta nova medida de pressão como o

novo zero atmosférico. Sabe-se que sensores de pressão em estado sólido

apresentam um "drift" de pressão com a temperatura. A amplitude desta variação de

pressão com a temperatura era então deduzida de todos os valores de pressão

medidos durante o procedimento pela rotina de correção de temperatura do

software. Posteriormente, as pressões basais e posições dos esfíncteres foram

medidas durante o período inicial de ao menos 30 segundos sem deglutições e

durante respiração normal. A seguir os parâmetros relacionados ao corpo esofágico

e ao esfíncter inferior após deglutições de líquido foram analisados para as

deglutições válidas. Foram inválidas as deglutições secas e aquelas que ocorreram

seqüencialmente em um intervalo de tempo inferior a 20 segundos. Análise

automática do software foi revista manualmente para todos os parâmetros

estudados. Para as medidas de pressões do EEI e corpo esofágico, os cursores

horizontais que definem as posições gástrica e do esfíncter foram definidas no modo

topográfico do software de análise. Medimos os parâmetros principais da

manometria esofágica de alta resolução conforme a classificação de Chicago

(BREDENOORD, 2012). As pressões do EEI sem manobras respiratórias fora

medidas em relação a pressão intragástrica. O cursor horizontal que define qual será

a pressão intragástrica foi posicionado entre 2 e 4 cm distal ao diafragma, evitando-

se artefatos. A pressão inspiratória da JEG foi medida com a função e-sleeve do

software. Os cursores que definem os bordos proximal e distal do e-sleeve foram

posicionados imediatamente acima e abaixo dos respectivos bordos desta zona de

alta pressão.

41

3.4.4 Impedancio-phmetria de 24 horas

A monitorizacão da pH impedância do esôfago foi realizada utilizando um

Sleuth® impedância multicanal intraluminal do sistema ambulatorio (Ohmega; MMS,

Enschede, The Netherlands). O sistema inclui um coletor de dados portatil com

amplificadores de impedância e um catéter contendo um eletrodo de pH de

antimônio e seis eletrodos de impedância em 3, 5, 7, 9, 15 e 17 cm da ponta do

catéter. Cada par de eletrodos adjacentes representa um segmento de impedância

de medição, de 2 cm de comprimento, correspondendo a um canal de gravação. O

amplificador de impedância fornece tensão alternada em uma gama de 1-2 kHz, com

a conseqüente variação do fluxo de corrente em resposta a mudanças de

impedância intraluminal.

Protocolo do exame de impedancio-pHmetria

Os estudos foram realizados ambulatorialmente apos uma noite de jejum.

Antes do início da gravação, o sensor de pH foí calibrado com as soluçoes-padrão

de pH 7,0 e de pH 4,0. Apos localização do EEI por manometria esofagica, era

realizada a sondagem do paciente com o catéter de impedancio-phmetria por via

transnasal, sob anestesia topica e com posicionamento do mesmo no corpo do

esôfago de forma que o sensor de pH permanecesse a 5 cm e os sensores de

impedância a 2, 4, 6, 8, 10, 14, 16, 18 cm acima do esfíncter esofagico inferior.

Desta forma, foram utilizadas 6 bandas de impedância (espaço entre dois pares de

sensores) localizadas a 3, 5, 7, 9, 15 e 17cm acima do EEI (FIGURA 7)

Os pacientes foram solicitados a manter suas atividades normais, como

dormir, e se alimentar em seus horarios habituais. Eles foram orientados a

permanecer a maior parte do dia em pe, e deitar-se preferencialmente apenas para

dormir. Os pacientes receberam um diario para registar manualmente, com a

máxima precisão possível, os horários e as quantidades da sua ingestão alimentar

(assim como a natureza de cada refeição), dos sintomas e das mudanças posturais.

Os dados armazenados no coletor portátil de dados foram transferidos para

um computador pessoal e analisados visualmente com o auxílio do software de

análise (Ohmega; MMS, Enschede, The Netherlands). Foi analisado o numero, tipo

42

e caracterização de eventos de refluxo individuais, medida do tempo de depuração

do bolus e de depuração do pH, e do tempo de exposição ácida do esôfago.

FIGURA 7 – Representação esquemática da Sonda de impedancio-pHmetria

Fonte: ZERBIB (2005)

Refluxo de líquido foi definido como uma redução retrógrada de 50% na

impedância de partida distalmente (ao nível do esfíncter inferior do esôfago) com

propagação em pelo menos os dois proximos sensores de impedância (FIGURA 7).

Apenas os refluxos de líquidos com duração de pelo menos 3 segundos foram

considerados. Refluxo de gas foi definido como um aumento rápido de (3 kΩ/s) da

impedância, maior que 5000Ω, ocorrendo simultaneamente em pelo menos dois

sensores de medição do esôfago, na ausência de deglutição (FIGURA 8). Refluxo

de líquido-gas ou misto foí definido como refluxo de gas que ocorre imediatamente

antes ou durante um refluxo de líquido (FIGURA 9). Os episodios de refluxo foram

caracterizados por pHmetria como acidos (eventos que resultaram em queda do pH

esofagico abaixo de 4,0), ligeiramente acidos (eventos que resultaram em pH

esofágico entre 4,0 e 6,5) (FIGURA 10), ou fracamente alcalinos (eventos nos quais

o pH não caiu a valores inferiores a 6,5) (ZERBIB, 2005).

43

Todos os eventos de refluxo foram analisados em duas posiçoes: ortostatica e

supina. Os seguintes parâmetros foram obtidos a partir das gravaçoes de

impedância e pH: exposição ao bolus; extensão proximal do refluxo (eventos que se

extenderam até o sensor localizado 15 cm acima do bordo distal do catéter) e o

tempo médio de depuração do bolus. As refeiçoes foram excluídas da analise.

O tempo de exposição acida esofagica (%) nas 24 horas foi definido como o

tempo total com pH abaixo de 4, dividido pelo tempo de monitorização do exame.

Este parâmetro avalia o tempo que o esôfago permaneceu com pH < 4,0,

independente da ocorrência de episódios de refluxo, podendo incluir quedas de pH

relacionadas à alimentação (bebidas ácidas). A exposição ácida relacionada ao

refluxo (%) foi analisada separadamente e incluiu apenas quedas de pH associadas

a refluxo de bolus detectadas por impedância. Os valores normais foram definidos a

partir dos dados de literatura (ZERBIB, 2005).

FIGURA 8 – Imagem de registro de refluxo líquido ácido à impedancio-pHmetria

Observa-se neste registro uma redução da impedância no sentido distal-proximal,

correspondendo a um episódio de refluxo líquido. Nota-se que houve queda do pH

esofágico abaixo de 4,0 (refluxo ácido). Fonte: autoria própria

44

FIGURA 9 – Imagem de registro de refluxo de gasoso ácido à impedancio-pHmetria

Observa-se neste registro um aumento da impedância no sentido distal-proximal,

correspondendo a um episódio de refluxo de gás. Nota-se que houve queda

concomitante do pH esofágico abaixo de 4,0 (refluxo ácido). Fonte: autoria própria

FIGURA 10 – Imagem de registro de refluxo misto ácido à impedancio-pHmetria

Observa-se neste registro um aumento, seguido de redução da impedância no

sentido distal-proximal, correspondendo a um episódio de refluxo misto (gás-líquido).

Nota-se que houve queda concomitante do pH esofágico abaixo de 4,0 (refluxo

ácido). Fonte: autoria própria

45

FIGURA 11 – Imagem de registro de refluxo líquido fracamente ácido à impedancio-

pHmetria

Observa-se neste registro uma redução da impedância no sentido distal-proximal,

correspondendo a um episódio de refluxo líquido. Nota-se que houve queda

concomitante do pH esofágico entre 6,5 e 4,0 (refluxo fracamente ácido). Fonte:

autoria própria

3.4.5 Esvaziamento Gástrico de Sólidos

O metodo utilizado para se avaliar o tempo de esvaziamento foi o teste

respiratorio. Os pacientes participantes, apos uma noite de jejum (aproximadamente

8 horas), ingeriram um alimento solido (nesse estudo foí utilizado um sanduíche

preparado com pão e ovo) marcado com 100mg de acido octanoico (13C-octanoato

de sodio) mais 200 ml de agua as 8horas da manhã. As amostras de ar expirado

foram coletadas em sacos plasticos aluminados antes (linha de base) e a cada 15

minutos por 4 horas apos a ingestão do alimento. Todos os indivíduos

permaneceram sentados durante o teste com atividade física restrita. A presença de

retardo do esvaziamento gastrico foi definida como sendo um t1/2 acima de 200

minutos, tomando-se como referência o manual do fabricante

(http://www.wagnerbremen.de), bem como dados de estudos previos (GHOOS,

1993).

A razão 13C/12C das amostras foi analisada por espectrometria infravermelha

isotopo-seletiva, não-dispersiva (equipamento IRIS II) (FIGURA 11). Para medir a

46

proporção metabolizada de 13C-octanoato de sodio expirada os resultados foram

expressos primeiramente como uma percentagem da dose de 13C recuperada

(PDR) ao longo do tempo para cada intervalo de tempo e o calculo da PDR

cumulativa (cPDR) obtida atraves da integração numerica dos valores de PDR.

Assumiu-se a taxa de produção de CO2 como 300mmol por unidade de superfície

de area corporal por hora. A superfície de area corporal foi calculada utilizando-se

peso e altura, atraves da formula de Haycock.

FIGURA 12 – Equipamento de Espectometria Infravermelha (IRIS II)

Fonte: autoria própria

47

FIGURA 13 – Curva de Esvaziamento Gástrico de Sólidos Normal

3.5 Análise Estatística

Os dados quantitativos, contínuos e com distribuição normal foram analisados

pelo teste t de Student não pareado. Para os dados não paramétricos foram

analisados pelo teste de Mann-Whitney.

As correlações entre os sintomas laríngeos com os outros parâmetros foram

analisadas utilizado a correlação de Spearman.

Todos os dados foram analisados através do programa GraphPad Prism 5 for

Windows (Graph Pad Software, Inc., La Jolla, CA, EUA).

3.6 Aspectos Éticos

Foram seguidas as determinações éticas da Resolução 466/2012 do

Conselho Nacional de Saúde, sobre pesquisas com seres humanos (BRASIL, 2012).

Os voluntários concordaram com o termo de consentimento livre e esclarecido

(TCLE), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUWC (protocolo nº

14464214.8.0000.5045) (ANEXO 5).

48

4. RESULTADOS

4.1 Características clínicas e demográficas da população de estudo

A população de estudo foi formada de 32 pacientes, sendo 20 do grupo

Laringite e 12 do grupo Esofagite. A TABELA 1 mostra que não foram observadas

diferenças entre os dois grupos em relação a idade, gênero, índice de massa

corpórea (IMC) e a presença de hérnia de hiato pela manometria. Entretanto, o

grupo com Laringite apresentou uma predominância de ausência de erosão no

esôfago na endoscopia (EDA normal).

Em relação a sintomatologia atribuída a DRGE (TABELA 2), não foram

observadas diferenças significativas em relação a freqüência dos sintomas típicos de

refluxo como pirose, regurgitação e eructação entre os grupos Laringite e Esofagite.

Por outro lado, em relação aos sintomas extra- esofágicos laríngeos como rouquidão

e pigarro (GRÁFICO 1), o grupo Laringite apresentou uma freqüência destes

sintomas estatisticamente superior ao grupo com Esofagite. Apesar de maior no

grupo Laringite, a freqüência de apresentação do sintoma tosse não alcançou

diferenças significativas quando comparado ao grupo esofagite (TABELA 2 e

GRÁFICO 1). De maneira semelhante, os sintomas odinofagia, broncoespasmo, dor

torácica, sono interrompido, sonolência diurna e ronco, não apresentaram diferenças

significativas nos dois grupos de estudo. O sintoma disfagia, por sua vez,

apresentou uma maior freqüência no grupo Laringite quando comparada ao grupo

Esofagite, sendo que esta diferença alcançou uma significância estatística (TABELA

2).

49

TABELA 1 - Características clínicas e demográficas da amostra dos portadores

DRGE com Laringite ou com Esofagite.

Laringite

n= 20

Esofagite

n=12

P

Idade

(média em anos)

47,0 ± 2.4 46,3 ± 4,0

0,4535

Mulheres

Homens

6 (60%)

4 (40%)

6 (50%)

6 (50%)

0,3200

IMC 26,8 ± 0.9 28,3 ± 0.8 0,1336

EDA normal

Los Angeles A/B

Los Angeles C/D

17 (85%)

3 (15%

0

0 (0%)

12 (100%)

0

< 0.0001

Hérnia de Hiato 4 (20%) 6 (50% 0,0849

Dados apresentados em média ± o erro padrão da média ou pelo numero absoluto

seguido pela percentagem.

Teste t de Student e teste de Fischer.

50

TABELA 2 - Freqüência dos sintomas atribuídos ao refluxo apresentados na

amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite.

Laringite

n= 20

Esofagite

n=12

P

Pirose 2,5 (0- 4)

1 (0- 4) 0,2550

Regurgitação 2,5 (0- 4)

1 (0- 4) 0,1631

Disfagia 2,5 (0- 4)

0 (0- 4) 0,0012*

Odinofagia 0 (0- 3) 0 (0- 1) 0,0693

Eructação 0 (0- 3) 0 (0- 4) 0,2223

Rouquidão 2 (0- 3) 0 (0- 1) 0,0006*

Broncoespasmo 0 (0- 3) 0 (0- 3) 0,2205

Dor torácica 0 (0- 3) 0 (0- 4) 0,2592

Pigarro 4 (0- 4) 0 (0- 1) < 0.0001*

Sono

interrompido

1 (0- 4) 3,5 (0- 4) 0,1143

Sonolência

diurna

0,5 (0- 4) 0 (0- 4) 0,2944

Tosse 3 (0- 4) 0 (0- 4) 0,0784

Ronco 1 (0- 1) 1 (0- 1) 0,0994

Dados apresentados em mediana associado ao mínimo e máximo.

Não tem = 0; <1/sem = 1; 1/sem = 2; 2-4/sem = 3; >4/sem = 4.

Teste de Mann Whitney.

51

GRÁFICO 1- Freqüência dos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo apresentados

na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite. A- Rouquidão, B- Pigarro e

C- Tosse. As linha representam as medianas. (*) p<0,05 Teste de Mann Whitney.

ROUQUIDÃO

-1 -1

0

1

2

3

4

*

LARINGITE ESOFAGITE

A

ES

CO

RE

S

-1 -1

0

1

2

3

4

*

LARINGITE ESOFAGITE

B

PIGARRO

ES

CO

RE

S

TOSSE

-1 -1

0

1

2

3

4 C

LARINGITE ESOFAGITE

ES

CO

RE

S

52

Em relação ao impacto dos sintomas de refluxo na qualidade de vida dos

pacientes dos grupos Laringite e Esofagite, a TABELA 3 mostra que não houve

diferença significativa no impacto da intensidade da pirose sobre a qualidade de vida

dos dois grupos estudados. Por outro lado, a necessidade de utilizar o medicamento

e o impacto desta necessidade sobre a qualidade de vida foi maior no grupo de

Esofagite quando comparado ao grupo de Laringite. O grau de satisfação com a

situação atual foi significativamente pior no grupo com Laringite quando comparado

ao grupo Esofagite. Em relação ao somatório dos escores de qualidade de vida, não

houve diferenças significativas entre os dois grupos (GRÁFICO 2).

TABELA 3 - Avaliação da qualidade de Vida relacionada a saúde na DRGE (QVRS-

DRGE) na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite.

Laringite

n= 20

Esofagite

n=12

P

Quanto a sua azia o

incomoda?

2 (0- 4)

2 (0- 4) 0,4786

Sente azia quando está

deitado?

0 (0- 2)

0 (0- 4) 0,0909

Medicamento atrapalha? 0 (0- 2) 1 (0- 3) 0,0181*

Qual o grau de satisfação

com a sua situação atual?

4 (2- 5)

3 (1- 4) 0,0231*

Dados apresentados em mediana associado ao mínimo e máximo

Sem sintoma = 0, Sintomas, sem incômodo = 1; Sintomas/incômodos nem todos os

dias = 2; Sintomas/incômodos diários = 3; Sintomas afetam as atividades diárias = 4;

sintomas incapacitantes=5.

Satisfação: Muito satisfeito=1; satisfeito=2; neutro=3; insatisfeito=4; Muito

insatisfeito=5; Incapacitado=6. Teste de Mann Whitney.

53

GRÁFICO 2-Somatório dos Escores atribuídos ao refluxo na amostra dos portadores

de Laringite ou de Esofagite. As linha representam as medianas.

4.2 Motilidade esofágica avaliada por Manometria de Alta Resolução na

população de estudo.

A TABELA 4 demonstra que, em relação ao grupo Laringite, o grupo Esofagite

apresentou menor pressão respiratória media e residual máxima do EEI, bem como

menor pressão de relaxamento integrada (IRP) e menor amplitude de contração

media a 11 cm do EEI (GRÁFICOS 3 e 4) . Por outro lado, não foi observado

diferenças significativas entre os grupos Laringite e Esofagite em relação a

amplitude de contração média a 3 cm do EEI (GRÁFICO 4), % falhas, % bolus

incompleto e Tempo de latência distal, avaliados pela classificação de Chicago

(TABELA 4). Em relação ao DCI, o grupo Laringite apresentou uma maior DCI media

e máxima quando comparada ao grupo Esofagite (TABELA 4 e GRÁFICO 4).

-1 -10

10

20

30

LARINGITE ESOFAGITE

ES

CO

RE

S

54

TABELA 4 - Avaliação da motilidade esofágica por manometria de alta resolução

nos portadores de laringite ou de esofagite.

Laringite

n= 20

Esofagite

N=12

P

Pressão respiratória media do

EEI (mmHg)

33,9 ± 2,8

24,4 ± 3,6

0,0222*

Pressão de relaxamento

integrada (IRP)

14.6 ± 1,1

8,9 ± 1,4

0,0016*

Pressão residual máxima do

EEI (mmHg)

17,6 ± 1,4

11,4 ± 1,7

0,0044*

Amplitude de contração média

3 cm do EEI (mmHg)

124,0 ± 12,1

93,1 ± 14.9

0,0608

Amplitude de contração média

11 cm do EEI (mmHg)

82,2 ± 7,5

48,5 ± 4,5

0,0014*

DCI médio (mmHg.cm.s) 2985 ± 401,5 1491 ± 290,8 0,0060*

DCI máximo (mmHg.cm.s) 3964 ± 530,1 1950 ± 331,8 0,0045*

% falha Chicago 3.4 ± 2.4 5.4 ± 3.8 0,3177

% bolus incompleto 6,1 ± 4,2 6.3 ± 4.6 0,4908

Tempo de latência distal (s) 6.1 ± 0.6 6,4 ± 0,4 0,3420

Resultados expressos pela media ± erro padrão da media.

Teste t de Student.

55

GRÁFICO 3-Avaliação de parâmetros do esfíncter esofágico inferior na amostra dos

portadores de Laringite ou de Esofagite. A- Pressão respiratória media, B- Pressão

de relaxamento integrada. As linha representam as médias. (*) p<0,05 Teste de t de

Student.

Pressão respiratória média do EEI

0

20

40

60

80

*

LARINGITE ESOFAGITE

PR

ES

SÃ

O (

MM

HG

)

A

Pressão de relaxamento integrada (IRP)

0

10

20

30

*

LARINGITE ESOFAGITE

PR

ES

SÃ

O (

MM

HG

)

B

56

GRÁFICO 4-Avaliação de parâmetros de motilidade no corpo do esôfago na amostra

dos portadores de laringite ou de esofagite. A- Amplitude de contração a 11 cm do

EEI, B- Amplitude de contração a 3 cm do EEI, C- DCI medio. As linha representam

as médias. (*) p<0,05 Teste de t de Student.

Amplitude de contração a 11 cm do EEI

0

50

100

150

*

PR

ES

SÃ

O (

MM

HG

)

LARINGITE ESOFAGITE

A

Amplitude de contração a 3 cm do EEI

0

100

200

300

PR

ES

SÃ

O (

MM

HG

)

LARINGITE ESOFAGITE

B

DCI médio

0

2000

4000

6000

*

mm

Hg

.cm

.s

LARINGITE ESOFAGITE

C

57

4.3 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do grupo

laringite coma motilidade esofágica.

A TABELA 5 demonstra que não foram observadas correlações significativas

entre os sintomas rouquidão, pigarro ou tosse com as medidas do esfíncter

esofágico inferior (pressão respiratória média e pressão de relaxamento integrada) e

do corpo distal do esôfago (amplitude de contração média a 3 cm). Em relação a

amplitude de contração a 11 cm, houve correlação negativa significativa, somente

com o sintoma pigarro.

TABELA 5 - Correlação entre a freqüência de sintomas laringeos do grupo com

Laringite e os achados da manometria esofágica de alta resolução (n=20).

Sintomas Manometria p r

ROUQUIDÃO

Pressão respiratória media do EEI

Pressão de relaxamento integrada

(IRP)

Amplitude de contração média 3 cm.


0,4652

0,3273

0,2348

0,4746

0,02086

-0,1066

-0,1716

-0,01523

PIGARRO



(IRP)



0,0947

0,2367

0,3821

0,0081*

0,3061

-0,1701

0,07158

-0,5299

TOSSE



(IRP)



0,2071

0,2033

0,0548

0,3589

-0,1933

0,1964

-0,08621

-0,3688

Teste de correlação de Spearman.

58

4.4 Refluxos gastroesofágicos avaliados por impedancio-phmetria no grupo de

pacientes com Laringite.

A TABELA 6 demonstra que em média não foi evidenciado aumento no

número total de refluxo, bem como no número de refluxos líquidos, mistos, gasosos,

ácidos, fracamente ácidos, alcalinos, quando comparado ao numero normal

(<percentil 95) da literatura e aceito pelo o fabricante. Por outro lado, quando

avaliado de maneira individual observa-se que existem pacientes que apresentaram

os números de refluxos aumentados (5,3% a 26,3%), quando comparado com valor

de referencia da literatura. Pode ser ainda observado que em relação a exposição

de ácido (% tempo ph<4) e progressão proximal total, houve apenas um paciente

que apresentou valores anormais (> percentil 95).

O grupo de pacientes que apresentou pelo menos 1 critério alterado (>

percentil 95) foi composto de 11 indivíduos (58%). Por outro lado, 8 pacientes (42%)

não apresentou nenhum achado alterado (<percentil 95) na impedancio-phmetria.

Quando comparado a freqüência de sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse entre

estes dois grupos, não foram observadas diferenças significativas (GRÁFICO 5).

59

TABELA 6 - Achados da impedâncio-phmetria na amostra dos portadores de

laringite (N=19).

Numero de refluxos/24 hs

Normal (percentil 95)

TOTAL Media

% alterado

52,2 ± 7,2

21,1%

75

LÍQUIDOS Media

% alterado

22,8 ± 4,6

5,3%

55

MISTOS Media

% alterado

29,4 ± 4,2

21,1%

42

GASOSO Media

% alterado

27,32± 6,0

26,3%

30

ÁCIDO Media

% alterado

30,3 ± 13,9

10,5%

50

FRACAMENTE ÁCIDO Media

% alterado

25,4 ± 4,6

26,3%

33

ALCALINO Media

% alterado

9,6 ± 3,3 26,3%

15

% TEMPO PH<4 Media

% alterado

1,5 ± 0,4

5,3%

5%

EXTENSÃO PROXIMAL Media

% alterado

10,0 ± 2,2

5,3%

30

EXTENSÃO PROXIMAL/REFLUXO

Media % alterado

10,7 ± 2,3 0%

64

TEMPO DE CLEARANCE DO BOLUS (BCT).

Media % alterado

10,05± 0,8 0%

20

Dados apresentados em média ± o erro padrão da média ou pela

percentagem.

% alterado= acima do percentil 95.

Normal extraído de Zerbib F et al., Aliment Pharmacol Ther. 2005 Nov

15;22(10):1011-21. Conforme indicação do fabricante.

60

GRÁFICO 5 -Avaliação da intensidade dos sintomas laríngeos em relação a

alteração ou não nos parâmetros da impedancio- phmetria. A- Rouquidão, B-

Pigarro, C- Tosse. As linha representam as medianas.

ROUQUIDÃO

0

1

2

3

4

NORMAL ALTERADA

AE

SC

OR

ES

PIGARRO

0

1

2

3

4

5

NORMAL ALTERADA

B

ES

CO

RE

S

TOSSE

0

1

2

3

4

5

NORMAL ALTERADA

C

ES

CO

RE

S

61


laringite como número de refluxos gastroesofágicos.

Observa-se na TABELA 7 e no GRÁFICO 6, que existe uma correlação

positiva em relação ao numero total de refluxos com os sintomas

otorinolaringológicos, mas esta relação só atingiu significância estatística com o

sintoma tosse, mas não com rouquidão ou pigarro. Houve uma correlação positiva

significativa entre o numero de refluxos alcalinos com a freqüência de sintomas de

pigarro e tosse, mas não com rouquidão. Em relação ao número de refluxos

fracamente ácidos, houve correlação entre o sintoma rouquidão, mas não com

pigarro e tosse. Não observou-se uma correlação entre o número de refluxo ácidos,

a % de tempo com ph<4 e a extensão proximal com a freqüência de sintomas de

rouquidão, pigarro ou tosse.

62

TABELA 7- Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com

Laringite e alterações na impedancio-phmetria (n=19).

Sintomas Impepanciophmetria p r

ROUQUIDÃO

Total de refluxos/24hs

Refluxos liquidos/24hs

Refluxos mistos/24hs

Refluxos gasoso/24hs

Refluxos ácidos/24hs

Refluxos fracamente ácido/24hs

Refluxos alcalinos/24 hs

% tempo ph<4

Extensão proximal

0,0685

0,2595

0,0816

0,3497

0,4590

0,0206*

0,1684

0,2483

0,4772

0,3540

0,1577

0,3333

-0,09483

0,02536

0,4723

0,2331

0,1661

-0,01410

PIGARRO








% tempo ph<4

Extensão proximal

0,3840

0,4176

0,4363

0,3399

0,0833

0,4142

0,0363*

0,3036

0,0748

0,07253

-0,05120

0,03947

0,1013

-0,3308

0,05333

0,4210

-0,1260

-0,3438

TOSSE








% tempo ph<4

Extensão proximal

0,050*

0,0085*

0,1458

0,3113

0,3783

0,1725

0,0226*

0,2696

0,4452

0,3871

0,5403

0,2553

-0,1207

-0,07615

0,2293

0,4643

-0,1502

-0,03391

Teste de correlação linear de Spearman.

63

GRÁFICO 6 -Correlação entre o número de refluxos mensurados pela impedancio-

phmetria e a freqüência dos sintomas laríngeos. A- Rouquidão, B- Pigarro, C- Tosse.

Correlação de Spearman.

0 1 2 30

50

100

150 P= 0,07A

ESCORES DE ROUQUIDÃO

TO

TA

L D

E R

EF

LU

XO

S/2

4H

S

0 1 2 3 40

50

100

150 B P= 0,3840

ESCORES DE PIGARRO

TO

TA

L D

E R

EF

LU

XO

S/2

4H

S

0 1 2 3 40

50

100

150

ESCORES DE TOSSE

CP=0,05

TO

TA

L D

E R

EF

LU

XO

S/2

4H

S

64

4.6 Ansiedade e depressão avaliados pela Escala Hospitalar de Ansiedade e

Depressao (HADS) no grupo de pacientes com Laringite.

Na TABELA 8, observa-se que em média foi evidenciado aumento no número

de escores de ansiedade ou depressão quando comparado ao número normal da

literatura. Quando avaliado de maneira individual observa-se que existem 55% dos

pacientes que apresentaram ansiedade e/ou depressão, quando comparado com

valor de referência da literatura.

TABELA 8 - Ansiedade e depressão na amostra dos portadores de laringite medida

pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) (N=20).

Escores Normal

ANSIEDADE (HADS-A)

Mediana

% alterado

8,5 (1- 20)

50%

<8

DEPRESSÃO (HADS-D)

Mediana

% alterado

8 (1- 21)

45%

<8

TOTAL (HADS)

Mediana

% alterado

17,5 (4- 41)

55%

<16


Normal extraído de Zigmond & Snaith. Acta Psychiatr Scand;67:361-370,

1983 e Botega NJ et al. Rev Saude Publica, 29:355–363, 1995.

65


Laringite com os escores de ansiedade/depressão.

Observa-se na TABELA 9 e no GRÁFICO 7, que existe uma correlação

positiva em relação ao escores de ansiedade com os sintomas de rouquidão e

pigarro, mas não de tosse. Houve uma correlação positiva significativa entre os

escores de depressão com a freqüência de sintomas de pigarro, mas não com

rouquidão ou tosse.

TABELA 9 - Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com

Laringite e a presença de sintomas e ansiedade e depressão medida pela Escala

Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) (n=20).

Sintomas Escores p r

ROUQUIDÃO

Ansiedade (HADS-A)

Depressão (HADS-D)

Total (HADS)

0,0111*

0,0885

0,0555

0,5083

0,3143

0,3674

PIGARRO

Ansiedade (HADS-A)

Depressão (HADS-D)

Total (HADS).

0,0276•

0,0240*

0,0358*

0,4351

0,4472

0,4112

TOSSE

Ansiedade (HADS-A)

Depressão (HADS-D)

Total (HADS)

0,0950

0,0878

0,1017

-0,3057

-0,3154

-0,2971


66

GRÁFICO 7-Correlação entre os escores de ansiedade medido pela Escala

Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) e a freqüência dos sintomas

laríngeos. A- Rouquidão, B- Pigarro, C- Tosse. Correlação de Spearman.

0 1 2 30

5

10

15

20

25

ESCORES DE ROUQUIDÃO

A P=0,0111

AN

SIE

DA

DE

(H

AD

S-A

)

0 1 2 3 40

5

10

15

20

25

ESCORES DE PIGARRO

P= 0,0276B

AN

SIE

DA

DE

(H

AD

S-A

)

0 1 2 3 40

5

10

15

20

25

ESCORES DE TOSSE

C P= 0,0950

AN

SIE

DA

DE

(H

AD

S-A

)

67

4.8 Sintomas dispépticos avaliados pelo questionário de Porto Alegre de

sintomas dispépticos (PADYQ) no grupo de pacientes com Laringite.

Na TABELA 10, observa-se que em média foi evidenciado aumento no

número de escores de sintomas dispépticos quando comparado ao número normal

da literatura. Quando avaliado de maneira individual, observa-se que existem 75%

dos pacientes que apresentaram dispepsia funcional, quando comparado com valor

de referência da literatura.

TABELA 10 - Sintomas dispépticos na amostra dos portadores de laringite medidos

pelo Questionário de Porto Alegre de Sintomas Dispépticos (PADYQ) (N=20).

Escores Normal

DOR EPIGASTRICA

5,0 (0- 11) 0

NÁUSEA/VÔMITOS

2 (0- 14) 0

DISTENSÃO ABDOMEN

SUPERIOR

6,5 (0- 16) 0

SACIEDADE PRECOCE

0 (0- 4) 0

TOTAL

% alterado

14,5 (0- 38)

75%

<6


Normal extraído de Sander, et al., Dig Dis Sci., vol. 49, p. 1822-1829, 2004.

68


laringite com os escores de sintomas dispépticos.

Observa-se na TABELA 11, que existe uma correlação positiva em relação ao

sintomas de náusea/vômito com os sintomas de rouquidão, mas não com a

freqüência de pigarro e tosse. Nos demais sintomas dispépticos (dor epigástrica,

distensão do abdômen superior e saciedade precoce) não houve correlação com os

sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse.

TABELA 11 - Correlação entre a freqüência de sintomas laringeos do grupo com

Laringite e a presença de sintomas dispépticos medidos pelo Questionário de Porto

Alegre de Sintomas Dispépticos (PADYQ) (n=20).

Sintomas Sintomas dispépticos. p r

ROUQUIDÃO

Dor epigástrica

Náuseas/vômitos

Distensão do abdômen superior

Saciedade precoce

Total

0,3068

0,0439*

0,4690

0,3444

0,3493

-0,1202

0,3914

0,01861

0,09552

0,09233

PIGARRO

Dor epigástrica

Náuseas/vômitos


Saciedade precoce

Total

0,2980

0,2940

0,4406

0,3321

0,4636

-0,1262

0,1289

0,03569

0,1035

0,02185

TOSSE

Dor epigástrica

Náuseas/vômitos


Saciedade precoce

Total

0,4361

0,2833

0,1574

0,4674

0,2658

0,03841

-0,1363

-0,2368

-0,01957

-0,1487


69

4.10 Esvaziamento gástrico de sólido medido pelo teste respiratório com

carbono13 no grupo de pacientes com Laringite.

Não existe diferenças significativas entre o esvaziamento gástrico de sólidos

do grupo controle normal (174,1 ± 6,4min, N=26), quando comparado com o grupo

Laringite (180.4 ± 13.7 min, N=20).


laringite como esvaziamento gástrico.

Observa-se na TABELA 12, que houve uma correlação positiva em relação ao

esvaziamento gástrico de sólidos com os sintomas de pigarro, mas não com

rouquidão ou tosse.

TABELA 12 - Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com

Laringite e o esvaziamento gástrico de sólido medido pelo teste respiratório do

Carbono 13 (n=20).

Sintomas Esvaziamento gástrico p r

ROUQUIDÃO T 1/2 0,4360 -0,03851

PIGARRO T 1/2 0,0382* 0,4052

TOSSE T 1/2 0,1010 0,2980


70

5. DISCUSSÃO

Na última década tem havido um aumento crescente no diagnóstico de

laringite secundária ao refluxo gastroesofágico. O diagnóstico geralmente é feito

pela presença de sintomas laríngeos associados à presença de sinais

laringoscópicos de laringite posterior. A laringoscopia, todavia, é um método com

baixa especificidade para a DRGE (VAVRICKA, 2007). Este fato leva a um excesso

não só de diagnósticos, mas também de indicação de tratamento anti-secretor ácido

nestes pacientes. Acrescenta-se a isso o fato de 50% destes pacientes

apresentarem exposição ácida normal à pHmetria de 24 horas e não responderem à

terapia com supressão ácida (VAEZI, 2003), persistindo com sintomas a despeito do

uso de medicações em altas doses e por tempo prolongado. Diante destas

evidências, é notória a necessidade de se entender melhor esta condição clínica.

Este estudo teve o propósito de compreender os fatores envolvidos na

gênese dos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo em pacientes com laringite

posterior. Para tanto, em um grupo de pacientes com laringite posterior atribuída a

DRGE, correlacionou-se a freqüência de sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e

tosse) com alterações na motilidade esofágica; com a frequência e as características

(físicas e de pH) dos refluxos gastroesofágicos; com a presença e intensidade de

ansiedade e/ou depressão e com o esvaziamento gástrico. Observou- se que

nenhum dos três sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e tosse) se correlacionou

com alterações motoras do esfíncter esofágico inferior, avaliado pela manometria de

alta resolução. Por outro lado, todos os três sintomas apresentaram correlações com

a quantidade de refluxos pela impedancio-phmetria. Rouquidão e pigarro

correlacionaram-se com a intensidade da ansiedade, o mesmo não tendo ocorrido

com o sintoma tosse. E o único sintoma que se correlacionou com o esvaziamento

gástrico foi o sintoma pigarro. Estes achados revelam que a gênese dos sintomas

laríngeos atribuídos ao refluxo, neste grupo de pacientes com laringite posterior,

possuem fatores determinantes diferentes, o que demonstra a complexidade desta

condição.

Na tentativa de avaliar o papel da barreira anti-refluxo e o impacto da DRGE

na qualidade de vida dos pacientes com laringite posterior, constituímos dois grupos

de pacientes: um grupo experimental de pacientes com laringite posterior com

sintomas laríngeos e sintomas típicos de refluxo (pirose e regurgitação), e outro

71

grupo com esofagite erosiva. Nos dois grupos, nota-se uma prevalência de

sobrepeso. Este fato está de acordo com a literatura que demonstrou uma

correlação positiva entre o aumento no IMC e a presença de DRGE (CORLEY &

KUBO, 2006). No grupo laringite, observou- se uma alta prevalência de endoscopia

normal (85%), o que se assemelha à literatura, onde há registros que 30 a 60% dos

pacientes com sintomas típicos e até 80% dos pacientes com sintomas atípicos não

apresentam alterações endoscópicas (MORAES FILHO, 2010). Tipicamente os

pacientes portadores de esofagite de refluxo têm alterações na barreira anti-refluxo e

perda na qualidade de vida. Um dado interessante deste estudo foi que apesar do

grupo com esofagite apresentar uma menor pressão do EEI, quando comparado ao

grupo laringite, não houve diferenças nas freqüências dos sintomas típicos (pirose e

regurgitação) nestes dois grupos, o que demonstra que outros mecanismos devem

estar envolvidos na gênese dos sintomas laríngeos nos pacientes com laringite.

Outro dado que reforça esta impressão é o fato do grupo com esofagite estar mais

satisfeito com o tratamento, apesar de definir que o medicamento atrapalha mais a

sua qualidade de vida, enquanto a falta de satisfação ao tratamento no grupo

laringite pode ser atribuída a uma maior refratariedade ao inibidor de bomba de

prótons neste grupo de pacientes. Vaezi (2001) avaliou 45 pacientes

prospectivamente e encontrou uma melhora dos sintomas laríngeos com o

tratamento com inibidores da bomba de prótons em apenas 47% e 64% dos

pacientes em 2 e 4 meses de tratamento, respectivamente. A ausência de resposta

aos inibidores da bomba de prótons nos pacientes restantes, pode estar relacionada

a outros fatores envolvidos na geração dos sintomas, como por exemplo a

composição do material refluído, a uma maior progressão proximal do refluxo, a

hipersensibilidade esofágica ou laríngea, ou ainda a associação com outras

doenças.

A DRGE pode causar sintomas laríngeos direta ou indiretamente. O

mecanismo direto envolve a irritação da mucosa laríngea pelo material refluído. O

mecanismo indireto, por sua vez, envolve a irritação de estruturas esofagicas,

provocando reflexos laríngeos mediados pelo nervo vago (BLONDEAU, 2008).

Independentemente do mecanismo envolvido, fatores como o pressão de repouso

do EEI, bem como a duração e magnitude do aumento da pressão intra-abdominal

são importantes para o mecanismo do refluxo (VAEZI, 2003). Baseado neste fato, o

presente trabalho estudou se existiria correlação entre as pressões de repouso do

72

EEI e a freqüência dos sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse nos pacientes com

laringite posterior, porém os resultados não confirmam esta correlação. Deve-se

considerar, todavia, que o principal mecanismo fisiopatológico da DRGE não é a

hipotonia do EEI mas sim o relaxamento transitório do EEI (MITTAL, 1988; MITTAL,

1996), e este trabalho não avaliou este tipo de relaxamento. Outro fator que merece

uma reflexão foi o fato da avaliação da motilidade esofágica ter sido realizada

somente na posição deitada e não sentada. Este fato pode ter relevância, já que a

posição sentada é mais fisológica e há na literatura descrição de que os valores da

pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior, do IRP e da DCI são mais baixos

na posição sentada, quando comparada com a posição deitada (DO CARMO, 2015).

Por outro lado, os resultados evidenciaram uma correlação positiva entre a

freqüência dos sintomas de rouquidão, pigarro e tosse com o número de refluxos

gastroesofágicos medido pela impedancio-phmetria. Esta correlação foi encontrada

apenas com os refluxos fracamente ácidos (4,0 < pH< 6,5) ou alcalinos (pH > 6,5),

mas não com os refluxos ácidos (pH< 4,0). Este dado está de acordo com a

literatura, onde foi demonstrado que apenas 20% dos pacientes com suspeita de

laringite por refluxo apresentam exposição ácida patológica à monitorização do pH

(VAEZI, 2003). A falta de correlação na nossa amostra de pacientes pode ser devida

ainda ao fato de apenas um paciente ter tido exposição ácida patológica (>5%). No

presente estudo também não foi identificada uma correlação entre a progressão

proximal do refluxo com os sintomas laríngeos, o que sugere que o mecanismo de

ação direta do material refluído sobre a laringe possa ser um fator de menor

importância para geração de sintomas neste grupo de pacientes. Entretanto, a

literatura demonstra que para que haja lesão na laringe humana, não é necessário

que haja refluxo volumoso e tampouco contínuo (ADHAMI, 2002).

Analisando os sintomas isoladamente, este estudo evidenciou uma correlação

positiva entre o número de refluxos fracamente ácidos e a freqüência do sintoma

rouquidão. Na literatura, em estudos com pHmetria de 24 horas em pacientes com

rouquidão refratária ao tratamento, encontraram uma prevalência de refluxo ácido

em 55 a 79% dos pacientes (MCNALLY, 1989). Por sua vez, o sintoma pigarro

apresentou correlação apenas entre os refluxos alcalinos (não ácidos). E o sintoma

tosse apresentou correlação não só com o refluxo alcalino como também com o

número total de refluxos. Este dado está de acordo com recente publicação de

Herregods (2015), que demonstrou com a utilização de impedancio-phmetria a

73

associação entre refluxo induzindo tosse em um terço dos pacientes com tosse

crônica idiopática. Ademais, estes autores demonstraram a importância da

impedancio-phmetria como método de detecção da associação entre refluxo não

ácido e tosse. No presente estudo, não houve possibilidade de correlação temporal

entre a presença de tosse com os refluxos, devido a falta de marcação de sintomas

em diário pelos pacientes, talvez pela falta de entendimento sobre a importância da

exatidão desta marcação pelos mesmos. Este fato constitui uma limitação do estudo,

pois impossibilita a definição da casualidade entre o refluxo e a tosse.

Em conjunto, podemos inferir que existe uma correlação entre o número de

refluxos não ácidos e/ou fracamente ácidos com a freqüência de sintomas laríngeos

atribuídos ao refluxo. Este fato, a princípio, reforçaria a importância da impedancio-

phmetria para o diagnóstico do refluxo nos pacientes com laringite posterior.

Entretanto, não parece ser este o caso, uma vez que não foram observadas

diferenças entre a freqüência dos sintomas laríngeos no subgrupo de pacientes com

impedancio-phmetria alterada quando comparado com o subgrupo de pacientes com

impedancio-phmetria normal. Este dado não está de acordo com a literatura. Bortoli

(2012), propôs que a impedancio-phmetria pudesse ser utilizada para avaliar a

presença de uma associação entre a DRGE com laringite posterior. Uma possível

explicação para esta discordância seria a grande quantidade de pacientes que

apresentaram exposição ácida alterada no trabalho de Bortoli (2012) (39%), quando

comparado com o nosso (5,3%), que dificulta a comparação entre os dois estudos.

O presente estudo demonstrou uma prevalência alta de ansiedade/depressão

nos pacientes com laringite relacionada ao refluxo (50%), com correlação positiva

entre a intensidade da ansiedade e a freqüência dos sintomas rouquidão e pigarro,

mas não do sintoma tosse. Em estudo populacional prévio, demonstrou-se que

existe um correlação positiva entre a presença de sintomas típicos de DRGE com os

níveis de ansiedade, sugerindo que a ansiedade poderia ser um fator importante no

aumento da percepção do refluxo. Apesar da literatura ainda não ter avaliado o tema

de ansiedade e sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo, recentemente o grupo da

Academic Medical Center Amsterdam demonstrou que em pacientes com DRGE

ocorre um aumento dos níveis de ansiedade que se associaram com aumento na

intensidade de sintomas típicos do refluxo (dor retroesternal e pirose) e diminuição

na qualidade de vida, sem relação com o número de refluxos aferidos por

impedancio-phmetria (KESSING, 2015). O dados do presente trabalho abrem a

74

possibilidade para um estudo da relação causal entre sintomas laríngeos e

ansiedade, bem como na possibilidade de uma nova abordagem terapêutica deste

pacientes através de psicoterapia e psicofarmacologia.

Este estudo observou ainda, através da aplicação do Questionário de Porto

Alegre para Sintomas Dispépticos (PADYQ), uma grande prevalência de sintomas

dispépticos (75%) nos pacientes com laringite posterior. A sobreposição de sintomas

de DRGE e dispepsia funcional já é conhecida, sobretudo em relação a dor

epigástrica e queimação epigástrica. Estudos têm demonstrado que até 33% dos

portadores de DRGE apresentam esvaziamento gástrico retardado, sendo

observada neste grupo de pacientes uma correlação entre o retardo do

esvaziamento gástrico com o volume refluído para o esôfago proximal, porém neste

estudo não foi observado retarde no esvaziamento gástrico no grupo laringite

quando comparado com indivíduos normais. Em relação aos sintomas laríngeos, foi

observado uma correlação entre o sintoma pigarro, mas não rouquidão ou tosse,

com o esvaziamento gástrico de sólidos. E houve correlação entre a freqüência dos

sintoma de rouquidão, mas não pigarro ou tosse, com náuseas e/ou vômitos. Este

fato dificulta a tentativa de correlação entre os sintomas laríngeos com o

esvaziamento gástrico e/ou sintomas dispépticos.

Os resultados deste estudo sugerem que nos pacientes com laringite

posterior associado ao refluxo, existem diferentes fatores associados com as

frequências dos diferentes sintomas laríngeos. Onde a freqüência do sintoma tosse

correlaciona-se sobretudo com o número de refluxos, a freqüência do sintoma

rouquidão correlaciona-se com o número de refluxos fracamente ácidos e com

ansiedade, e a freqüência do sintoma pigarro correlaciona-se com o número de

refluxos não ácidos (alcalinos), com ansiedade/depressão e com o esvaziamento

gástrico. Este achados, demonstram claramente que num mesmo grupo de

pacientes a gênese e a intensidade dos sintomas laríngeos possuem definidores

diferentes, levando a uma maior complexidade no entendimento da fisiopatologia

dos sintomas laríngeos na DRGE, e por conseguinte no tratamento desta condição

clínica. Serão necessários novos estudos com um aumento no número de pacientes,

bem como com subgrupos de pacientes na intenção de confirmar estes dados.

75

6. CONCLUSÃO

Os pacientes com sintomas laríngeos e laringite posterior atribuídos a

DRGE apresentaram em sua maioria (85%) endoscopia digestiva alta

normal;

A necessidade de utilizar o medicamento teve maior impacto sobre a

qualidade de vida do grupo com esofagite, enquanto o grau de

insatisfação com a situação atual foi significativamente maior no grupo

com laringite.

Não houveram alterações significativas da motilidade esofágica no grupo

de pacientes com laringite que possam se correlacionar com o tipo ou com

a intensidade do sintoma apresentado;

Houve uma correlação positiva entre a freqüência dos sintomas de

rouquidão, pigarro e tosse com o número de refluxos gastroesofágicos

medido pela impedancio-phmetria. Esta correlação foi encontrada apenas

com os refluxos fracamente ácidos (4,0 < pH < 6,5) ou alcalinos (pH >

6,5), mas não com os refluxos ácidos (pH < 4,0);

O presente estudo demonstrou uma prevalência alta de

ansiedade/depressão nos pacientes com laringite relacionada ao refluxo

(50%), com correlação positiva entre a intensidade da ansiedade e a

freqüência dos sintomas rouquidão e pigarro, mas não do sintoma tosse.

Os pacientes com sintomas laríngeos e laringite posterior atribuídos a

DRGE apresentaram uma grande prevalência de sintomas dispépticos

(75%), porém neste estudo não foi observado retarde no esvaziamento

gástrico de sólidos no grupo laringite quando comparado com indivíduos

normais.

76

7. REFERÊNCIAS

1. ADHAMI T, GOLDBLUM J, RICHTER JE, VAEZi MF. Role of gastric and

duodenal ingredients in laryngeal tissue injury: an experimental study in

dogs (abstr). Gastroenterology, v. 122. p. A429, 2002.

2. AHMED T, VAEZI MF. The role of pH monitoring in extraesophageal

gastroesophageal reflux disease. Gastrointest Endosc Clin N Am., v. 15(2), p.

319-31. Review, 2005.

3. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION (AGA). Na American

Gastroenterological Association medical position statement on the clinical use

of esophageal manometry. Gastroenterology, v. 107, p. 1865, 1994.

4. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION CLINICAL

PRACTICE COMMITTEE. AGA technical review on the clinical use of

esophageal manometry. Gastroenterology, v. 128, p. 209-224, 2005.

5. ARMSTRONG, D.; MARSHALL, J. K.; CHIBA, N.; ENNS, R.; FALLONE, C.

A.; FASS, R.; HOLLINGWORTH, R.; HUNT, R. H.; KAHRILAS, P.

J.; MAYRAND, S.; MOAYYEDI, P.; PATERSON, W. G.; SADOWSKI, D.; VAN

ZANTEN, S. J. Canadian association of gastro-enterology GERD consensus

group Canadian consensus conference on the management of gastro

esophageal reflux disease in adults-update 2004. Can. Gastroenterol, v. 19,

p.15-35, 2005.

77

6. BASHASHATI M, HEJAZI RA, ANDREWS CN, STORR MA.Gastroesophageal

reflux symptoms not responding to proton pump inhibitor: GERD, NERD,

NARD, esophageal hypersensitivity or dyspepsia? Can J Gastroenterol

Hepatol, v. 28, p. 335-41. 2014.

7. BELAFSKY PC, POSTMA GN, KOUFMAN JA. The validity and reliability of

the reflux finding score (RFS). Laryngoscope, v. 111, p. 1313– 1317, 2001.

8. BLONDEAU K, SIFRIM D, DUPONT L. Reflux cough. Curr Gastroenterol Rep,

v. 10, p. 235-9, 2008.

9. BOOK DT, RHEE JS, TOOHILL RJ, SMITH TL. Perspectives in laryngo-

pharyngeal reflux: an international survey. Laryngoscope, v. 112, p. 1399 –

1406, 2002.

10. BOTEGA NJ, BIO MR, ZOMIGNANI MA, GARCIA C, PEREIRA WA. Mood

disorders among inpatients in ambulatory and validation of the anxiety and

depression scale HAD. Rev Saude Publica, v. 29:355–363, 1995

11. BREDENOORD, A. J.; FOX, M.; KAHRILAS, P. J.; PANDOLFINO, J. E.;

SCHWIZER, W.; SMOUT, A. J. P. M.; & THE INTERNATIONAL HIGH

RESOLUTION MANOMETRY WORKING GROUP2 -Chicago classification

criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal

pressure topography Neurogastroenterol Motil.,v. 24 (Suppl. 1), p. 57–65,

2012.

78

12. CHANG AB, LASSERSON TJ, GAFFNEY J. Gastroesophageal reflux

treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane

Database Syst Rev, v. 1, CD004823, 2011.

13. CHIEN-LIN, C.; PING, I. H. Current Advances in the Diagnosis and

Treatmente of Nonerosive Reflux Disease. Gastroenterol. Res. Pract., 2013.

14. CHINZON, D.; ROSSINI, A. R. A.; KIBURD, B., NAVARRO-RODRIGUES, T.;

BARBUTI, R. C.; HASHIMOTO, C. L., EISIG, J. N.; MORAES-FILHO, J.P.P..

Refluxo Gastroesofágico: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes

Associação Médico Brasileira e Conselho Federal de Medicina. p. 1-18, 2003.

15. CORLEY DA, KUBO A. Body mass index and gastroesophageal reflux

disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol, v.

101(11):2619-28, 2006.

16. CURREN JA, BARRY MK, CALLANAN V, GORMELY PK. A prospective study

of acid reflux and globus pharyngeus using a modified symptom index. Clin

Otolaryngol, v. 20, p. 552–554, 1995.

17. CURY, M. S.; FERRARI, A. P.; CICONELLI, R.; FERRAZ, M. B.; MORAES-

FILHO, J. P. P. Evaluation of the health-related quality of life

ingastroesophageal reflux disease patients before and after treatment

withpantoprazole. Dis. Esophagus, v. 19, n. 4, p. 289-293, 2006.

79

18. DE BORTOLI N, NACCI A, SAVARINO E, MARTINUCCI I, BELLINI M,

FATTORI B, CECCARELLI L, COSTA F, MUMOLO MG, RICCHIUTI A,

SAVARINO V, BERRETTINI S, MARCHI S. How many cases of

laryngopharyngeal reflux suspected by laryngoscopy are gastroesophageal

reflux disease-related? World J Gastroenterol.V. 28, p. 4363-70, 2012.

19. DELAHUNTY JE, CHERRY J. Experimentally produced vocal cord gran-

ulomas. Laryngoscope, v. 78, p. 1941–1947, 1968.

20. DO CARMO GC, JAFARI J, SIFRIM D, DE OLIVEIRA RB. Normal esophageal

pressure topography metrics for data derived from the Sandhill-Unisensor

high-resolution manometry assembly in supine and sitting positions

Neurogastroenterol Motil, v. 27(2):285-92, 2015.

21. EL-SERAG, H. B..;SWEET, S.; WINCHESTER, C.C.; DENT, J. Update on the

epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut,

v. 63(6):871-80, 2014.

22. EMERENZIANI, S; SIFRIM, D. Gastroesophageal reflux and gastric emptying

revisited. Curr Gastroenterol Rep., v.7, n. 3, p. 190-195, 2005.

23. EUBANKS TR, OMELANCZUK PE, MARONIAN N, HILLEL A, POPE CE,

PELLEGRINI CA. Pharyngeal pH monitoring in 222 patients with suspected

laryngeal reflux. J Gastrointest Surg, v. 5, p. 183-191, 2001.

80

24. FASS R, NOELCK N, WILLIS MR. The effect of esomeprazole 20mg twice

daiy on acoustic and perception parameters of the voice in laryngopharyngeal

reflux. Neurogastroenterol Motil, v. 22, p. 134-41, 2010.

25. FISICHELLA PM. Hoarseness and laryngopharyngeal reflux. JAMA, v. 12, p.

1853-1854, 2015.

26. FORNARI, T.; GRUBER, A. C.; LOPES, A. B.; CECCHETTI, D.; BARROS, S.

G. S. Questionário de sintomas na DRGE. Arq. Gastroenterol., v. 41, n. 4, p.

263-289, out./dez. 2004.

27. FRANCIS DO, RYMER JA, SLAUGHTER JC. High economic burden of caring

for patients with suspected extraesophageal reflux. Am J Gastroenterol, v.

108, p. 905-11, 2013

28. GHOOS YF, MAES BD, GEYPENS BJ, MYS G, HIELE MI, RUTGEERTS PJ,

VANTRAPPEN G.Measurement of gastric emptying rate of solids by means of

a carbon-labeled octanoic acid breath test.Gastroenterology, v. 104, p. 1640-

1647, 1993.

29. GIACCHINO, M.; SAVARINO, V.; SAVARINO, E. Distinction between patients

with non-erosive reflux disease and functional heartburn.Ann. Gastroenterol.,

v. 26, n. 4, p. 283-289, 2013.

81

30. HERREGODS T, SMOUT A, BREDENOORD A J. Acid and Weakly Acidic

Reflux As a Cause of Chronic Unexplained Cough. Gastroenterology. V. P.

148, 2015.

31. HICKS DM, OURS TM, ABELSON TI, VAEZI MF, RICHTER JE. The prev-

alence of hypopharyngeal findings associated with gastroesophageal reflux

in normal volunteers. J Voice. v. 16, p. 564–579, 2002.

32. IRWIN RS, MADISON JM. Anatomic diagnostic protocol in evaluating chronic

cough with specific reference to gastroesophageal reflux disease. Am J Med,

v. 10, p. 126S–130S, 2000.

33. JACOB P, KAHRILAS PJ, HERZON G. Proximal esophageal pH-metry in

patients with “reflux laryngitis”. Gastroenterology, v. 100, p. 305–310, 1991.

34. JANSSON C, NORDENSTEDT H, WALLANDER MA, JOHANSSON S,

JOHNSEN R, HVEEM K, LAGERGREN J.Severe gastro-oesophageal reflux

symptoms in relation to anxiety, depression and coping in a population-based

study.Aliment Pharmacol Ther., v. 1; p. 683-691.2007.

35. JASPERSEN D, KULIG M, LABENZ J, LEODOLTER A, LIND T, MEYER-

SABELLEK W, VIETH M, WILLICH SN, LINDNER D, STOLTE M,

MALFERTHEINER, P. Prevalence of extra-oesophageal manifestations in

gastro-oesophageal reflux disease: an analysis based on the ProGERD Study.

Aliment Pharmacol Ther, v. 17, n. 12, p. 1515-1520, 2003.

82

36. JOHNSON, D.; ORR, W. C.; CRAWLEY, J. A.; TRAXLER,

B.; MCCULLOUGH, J.; BROWN, K. A.; ROTH, T. Effect of Esomeprazole on

Nighttime Heartburn and Sleep Quality in Patients with GERD: A Randomized,

Placebo-Controlled Trial.Am. J. Gastroenterol., v. 100, n. 9, p. 1914–1922,

2005.

37. JOHNSON LF, DEMEESTER TR. Development of the 24-hour

intraesophageal ph monitoring composite scoring system. J Clin

Gastroenterol, v. 8, p. 52-58, 1986.

38. KATZ PO. Ambulatory esophageal and hypopharyngeal pH monitoring in

patients with hoarseness. Am J Gastroenterol, v. 85, p. 38–40, 1990.

39. KAWAMURA O, ASLAM M, RITTMANN T, HOFMANN C, SHAKER R.

Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24-hour

simultaneous ambulatory impedance and pH monitoring study. Am J

Gastroenterol.;99(6):1000-10, 2004.

40. KESSING BF, BREDENOORD AJ, SALEH CM, SMOUT AJ. Effects of anxiety

and depression in patients with gastroesophageal reflux disease. Clin

Gastroenterol Hepatol; v. 13, p. 1089-1095. 2015.

41. KOUFMAN JA, SATALOFF RT, TOOHILL R. Laryngeal reflux: consensus

conference. J Voice, v. 10, p. 21–26, 1996.

83

42. LOCKE, GR 3rd; TALLEY, NJ; FETT SL; et al. Prevalence and clinical

spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based studyh in Olmsted

Country, Minnesota. Gastroenterology, v. 112, p.1448-56, 1997.

43. LUNDELL, LR; DENT, J; BENNETT, JR; BLUM. AL; ARMSTRONG, D;

GALMICHE, JP; JOHNSON, F; HONGO, M; RICHTER, JE; SPECHLER, SJ;

TYTGAT, GN; WALLIN, L. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical

and functional correlates and further validation of the Los Angeles

classification. Gut, v. 45, n. 2, p. 172-180, 1999.

44. MCNALLY PR, MAYDONOVITCH CL, PROSEK RA, COLLETTE RP, WONG

RKH. Evaluation of gastroesophageal reflux as a cause of idio- pathic

hoarseness. Dig Dis Sci, v. 34, p. 1900–1904, 1989.

45. MITTAL, R. K.; BALABAN, D. H. Mechanisms of disease: the esophagogastric

junction. N. Engl. J. Med., 336, n. 13, p. 924-932, 1997.

46. MITTAL, R. K.; CHIARELI, C.; LIU, J.; SHAKER, R. Characteristics of lower

esophageal sphincter relaxation induced by pharyngeal stimulation with

minute amounts of water. Gastroenterology, 1996, v. 111, n. 2, p. 378-384,

1996.

47. MITTAL, R. K.;ROCHESTER, D. F.; MCCALLUM, R. W. Electrical and

mechanical activity in the human lower esophageal sphincter during

diaphragmatic contraction.J. Clin. Invest., v. 81, p. 1182-1189, 1988.

84

48. MORAES-FILHO, J. P.; CHINZON, D.; EISIQ, J. N.; HASHIMOTO, C. L.;

ZATERKA, S. Prevalence of heartburn and gastroesophageal reflux disease in

the urban Brazilian population. Arq. Gastroenterol., v. 42, p. 122-127, 2005.

49. MORAES-FILHO, J. P.P.; NAVARRO-RODRIGUEZ, T.; BARBUTI, R.; EISIG,

J.; CHINZON, D.; BERNARDO, W. Guidelines for the diagnosis and

management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based

consensus. Arq. Gastroenterol., v. 47, n. 1, p. 99-115, Mar. 2010.

50. OELSCHLAGER BK, EUBANKS TR, HILLEL A, OLEYNIKOV D, POPE CE,

PELLEGRINI CA. Laryngoscopy and pharyngeal pH are complemen- tary in

the diagnosis of gastroesophageal laryngeal reflux. J Gastrointest Surg, v. 6,

p. 189–194, 2002.

51. OZTURK O, OZ F, KARAKULLUCKCU B, OGHAN F, GUCLU E, ADA M.

Hoarseness and laryngopharyngeal reflux: a cause and effect relationship or

coincidence? Eur Arch Otorhinolaryngol, v. 263, p. 935-939, 2006.

52. PANDOLFINO, JE; KWIATEK, MA; KAHRILAS, PJ. The pathophysiologic

basis for epidemiologic trends in gastroesophageal reflux disease.

Gastroenterol Clin North Am., v. 37, n. 4, p. 827-843, 2008.

53. PAVORD ID, CHUNG KF. Management of chronic cough. Lancet, v. 37, p.

1375-84, 2008.

85

54. PEREIRA, G. I. N.; COSTA, C. D. S.; GOEZE, L.; BORIM, A. A. Tradução e

validação para a língua portuguesa de instrumentos específicos para

avaliação da qualidade de vida na DRGE. Arq. Gastroenterol., v. 44, n. 2, p.

168-177, abr./jun. 2007.

55. QADEER MA, PHILLIPS CO, LOPEZ AR. Proton pump inhibitor therapy for

suspected GERD-related chronic laryngitis; a meta-analysis of randomized

controlled trials. Am J Gastroenterol, v. 101, p. 1646-54, 2006.

56. RICHTER JE. Noncardiac (Unexplained) Chest Pain. Curr Treat Options

Gastroenterol, v. 3, p. 329-334, 2000.

57. RICHTER JE. Review article: extraesophageal manifestations of gastro-

oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther., v. 22, p. 70-80, 2005.

58. RYAN NM, BIRRING SS, GIBSON PG. Gabapentin for refractory chronic

cough: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, v. 380, p.

1583-9, 2012.

59. SANDER GB, MAZZOLENI LE, FRANCESCONI CF, WORTMANN AC, OTT

EA, THEIL A, DA CRUZ PV, DA SILVA AC, OLIVEIRA L, BEHEREGARAY S,

MATIOTI S, SOMM G, GOLDIM JR. Development and validation of a cross-

cultural questionnaire to evaluate nonulcer dyspepsia: the Porto Alegre

DyspepticSymptoms Questionnaire (PADYQ).Dig Dis Sci.;v. 49, p. 1822-1829,

2004.

86

60. SHAKER R, MILBRATH M, REN J, TOOHILL R, HOGAN WJ, LI Q,

HOFMANN CL. Esophagagopharyngeal distribution of refluxed gastric acid in

patients with reflux laryngitis. Gastroenterology, v. 109, p. 1575–1582, 1995.

61. SHARMA, P.; WANI, S.;ROMERO, Y.; JOHNSON, D.; HAMILTON, F. Racial

and Geographic Issues in Gastroesophageal Reflux Disease. Am. J.

Gastroenterol., v. 103, n. 11, p. 2669-2680, 2008.

62. SHAY S, TUTUIAN R, SIFRIM D, VELA M, WISE J, BALAJI N, ZHANG X,

ADHAMI T, MURRAY J, PETERS J, CASTELL D. Twenty-four hour

ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report

of normal values from 60 healthy volunteers. Am J Gastroenterol, v. 99, p.

1037-1043, 2004.

63. SILNY J, KNIGGE KP, FASS J. Verification of the intraluminal multiple

electrical impedance measurement for recording of gastrointestinal motility.

Neurogastroenterol Motil. v. 5, p. 107–122, 1993.

64. SIUPSINSKIENE N, ADAMONIS K, TOOHILL RJ. Predictors of response to

short-term proton pump inhibitor treatment in laryngopharyngeal reflux

patients. J Laryngol Otol, v. 122, p. 1206-12, 2008.

65. TOOHILL RJ, KUHN JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal

disorders. Am J Med., v. 103. p. 100S–106S, 1997.

87

66. TUTUIAN, R.; CASTELL, D. O. Esophageal function testing: role of combined

multichannel intraluminal impedance and manometry. Gastrointest. Endosc.

Clin. N. Am., v. 15, p. 257-264, 2005.

67. ULUALP SO, TOOHILL RJ, SHAKER R. Outcomes of acid suppressive

therapy in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg, v.

24, p. 16 –22, 2001.

68. VAEZI MF, HICKS DM, ABELSON TI, RICHTER JE. Laryngeal signs and

symptons and gastroesophageal reflux disease (GERD): a critical assessment

of cause and effect association. Clin Gastroenterol Hepatol, v. 1, n. 5, p. 333-

344, 2003.

69. VAEZI MF, HICKS DM, OURS TM, RICHTER JE. Are there specific laryngeal

signs for gastroesophageal reflux disease? Gastroenterology, v. 118, p. 2639,

2000.

70. VAEZI MF, HICKS DM, OURS TM, RICHTER JE. ENT manifestation of

GERD: a large prospective study assessing treatment outcome and predictors

of response (abstr). Gastroenterology, v. 120, p. A636, 2001.

71. VAKIL, N.; VAN ZANTEN, S. V.; KAHRILAS, P.; DENT, J.; JONES, R. The

Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a

global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol., v. 101, p.1900-

1920, 2006.

88

72. VAVRICKA SR, STORCK CA, WILDI SM, TUTUIAN R, WIEGAND N,

ROUSSON V, FRUEHAUF H, MULLHAUPT B, FRIED M. Limited diagnostic

value of laryngopharyngeal lesions in patients with gastroesophageal reflux

during routine upper gastrointestinal endoscopy. Am J Gastroenterol, v. 102,

n. 4, p. 716-722, 2007.

73. VELA MF, CAMACHO-LOBATO L, SRINIVASAN R, TUTUIAN R, KATZ PO,

CASTELL DO. Gastroenterology, v. 120, p. 1599-1606, 2001.

74. VELANOVICH, V. Comparison of generic (SF-36) vs. disease-specific (GERD-

HRQL) quality-of-life scales for gastroesophageal reflux disease. J.

Gastrointest. Surg., v. 2, p. 141-145, 1998.

75. VELANOVICH, V.; VALLANCE, S. T.; GUSZ, J. R.; TAPIA, F. V.; HARKABUS,

M. A. Quality of life scale for GERD. J. Am Col. Surg., v. 183, p. 217-212,

1996.

76. WAHLQVIST P, CARLSSON J, STÅLHAMMAR NO, WIKLUND I.Validity of a

Work Productivity and Activity Impairment questionnaire for patients with

symptoms of gastro-esophageal reflux disease (WPAI-GERD)--results from a

cross-sectional study.Value Health., v. 5, p.106-113, 2002.

77. WAHLQVIST P, REILLY MC, BARKUN A. Systematic review: the impact of

gastro-oesophageal reflux disease on work productivity. Aliment Pharmacol

Ther, v. 24, p. 259-272, 2006.

89

78. WAHLQVIST, P.; REILLY, M. C.; BARKUN, A.Systematic review: the impact

of gastro-oesophageal reflux disease on work productivity. Aliment.

Pharmacol. Ther., v. 24, n. 2, p. 259-272, 2006.

79. WAHLQVIST, P.; CARLSSON, J.; STÅLHAMMAR, N. O.; WIKLUND, I.

Validity of a Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire for

Patients with Symptoms of Gastro-Esophageal Reflux Disease (WPAI-

GERD)—Results from a Cross-Sectional Study. Value Health,v. 5, n. 2, p.

106-113, 2002

80. WANG AJ, LIANG MJ, JIANG AY, LIN JK, XIAO YL, PENG S, CHEN J, WEN

WP, CHEN MH. Comparision of patients of chronic laryngitis with and without

troublesome reflux symptons. J Gastroenterol Hepatol, v. 27, p. 579-585,

2012.

81. WARD PH, HANSON DG. Reflux as an etiological factor of carcinoma of the

laryngopharynx. Laryngoscope v. 98, p. 1195–1199, 1998.

82. WIENER GJ. Ambulatory 24-hour esophageal pH values: reproducibility and

variability of pH parameters. Dig Dis Sci, v. 33, p. 1127-33, 1988.

83. ZERBIB F, DES VARANNES SB, ROMAN S, POUDEROUX P, ARTIGUE F,

CHAPUT U, MION F, CAILLOL F, VERIN E, BOMMELAER G, DUCROTTÉ P,

GALMICHE JP, SIFRIM D.Normal values and day-to-day variability of 24-h

ambulatory oesophageal impedance-pH monitoring in a Belgian-French cohort

of healthy subjects. Aliment Pharmacol Ther, v. 15;p. 1011-1021, 2005.

90

84. ZIGMOND AS, SNAITH RP. The hospital anxiety and depression scale.Acta

Psychiatr Scand., v. 67, p. 361-370, 1983

91

ANEXO 1

QUESTIONÁRIO DE SINTOMAS DRGE

NOME:______________________________________________________________

GRUPO:________DATA:___/___/___PRONTUÁRIO:___________ PA ________

DN:_____/______/_____. IDADE:________

PROFISSÃO:___________________________

Peso:_____Alt.:_______IMC:_________________

ENDEREÇO:_________________________________________________________

FONE:______________________CELULAR______________________________

FONTE DE ENCAMINHAMENTO:______________________________________

INÍCIO DOS SINTOMAS:________

TEMPO QUE LEVOU P/ PROCURAR O MÉDICO:____________________

PARA REALIZAR ENDOSCOPIA:_____________________

TEM ENDOSCOPIA ANTERIOR? QUANDO? AONDE? RESULTADO?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

TRATAMENTOS ANTERIORES, DURAÇÃO E RESPOSTA AO TRATAMENTO:

Medicamentos SIM NÃO

ANTIÁCIDOS

BLOQUEADORES H2

INIBIDORES DA BOMBA DE

PRÓTONS

TEM ALGUMA OUTRA DOENÇA? SIM( ) NÃO( )

Qual(is)?:____________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________________________________

FAZ USO DE MEDICAÇÕES? SIM( ) NÃO( )

Qual(is)?:____________________________________________________________

___________________________________________________________________

CIRURGIA INTESTINAL PRÉVIA? SIM ( ) NÃO ( )

Qual(is)?:____________________________________________________________

___________________________________________________________________

FUMA? SIM ( ) NÃO ( ) No DE CIG/DIA: ______________________

92

BEBE? SIM ( ) NÃO ( ) <20G/DIA ( ) >20G/DIA ( )

1. PIROSE (retroesternal, e relacionada com refeição):

NÃO ( ) SIM ( )

FREQUÊNCIA: menos que 1/sem ( ) 1/semana ( ) 2-4/semana ( ) 5-

7/semana ( )

INTENSIDADE: 1- FRACA ( ) 2- MODERADA ( ) 3- FORTE ( ) 4-

INSUPORTÁVEL ( )

2. REGURGITAÇÃO (golfar, refluxo):

NÃO ( ) SIM ( )

FREQUÊNCIA: menos que 1/sem ( ) 1/semana ( ) 2-4/semana ( ) 5-7/semana

( )

3. DISFAGIA (entalo – dificuldade de deglutir):

NÃO ( ) SIM ( ) OROFARÍNGEA ( ) ESOFÁGICA ( )


( )

4. ODINOFAGIA:

NÃO ( ) SIM ( ) ALTA ( ) BAIXA ( )


( )


INSUPORTÁVEL ( )

5. ERUCTAÇÃO:

NÃO ( ) SIM ( )


( )

6. SOLUÇOS:

NÃO ( ) SIM ( )

FREQUÊNCIA: menos que 1/sem ( ) 1/semana ( ) 2-4/semana ( ) 5-

7/semana ( )

7. DISFONIA (rouquidão, voz fanhosa, voz falha):

NÃO ( ) SIM ( )

FREQUÊNCIA: uma vez cada 2 meses ( ) 1 p/mês ( ) 2-3 p/mês 4 ou mais

p/mês ( )

8. BRONCOESPASMO (chiadeira no peito):

93

NÃO ( ) SIM ( )

FREQUÊNCIA: uma vez cada 2 meses ( ) 1 p/mês ( ) 2-3 p/mês 4 ou mais

p/mês ( )

9. DOR TORÁCICA:

NÃO ( ) SIM ( )

FREQUÊNCIA: uma vez cada 2 meses ( ) 1 p/mês( ) 2-3 p/mês 4 ou mais

p/mês ( )


INSUPORTÁVEL ( )

10. PIGARRO:

NÃO ( ) SIM ( )


( )


INSUPORTÁVEL ( )

11. SONO INTERROMPIDO:

NÃO ( ) SIM ( )


( )

12. SONOLÊNCIA DIURNA:

NÃO ( ) SIM ( )


( )


INSUPORTÁVEL ( )

13. TOSSE:

NÃO ( ) SIM ( )

SECA( ) PRODUTIVA ( )


( )

14. RONCA:

NÃO ( ) SIM ( )

94

ANEXO 2

QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA A SAÚDE NA DRGE

(QVRS)

Nome: _________________________________________________________

Idade: _____________Sexo: _____________

Função exercida no trabalho__________________________________________

Escala de Qualidade de Vida Relacionada a Saúde

para Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE – QVRS)

Escala

0 – Sem sintoma

1 – Nota-se sintomas, mas não incômodo

2 – Nota-se sintomas e incômodo, mas não todos os dias

3 – Sintomas incômodos todos os dias

4 – Sintomas afetam atividades diárias

5 – Sintomas são incapacitantes – ficar incapaz de fazer atividades diárias.

Questões sobre sintomas (marque uma resposta para cada pergunta)

1. O quanto é ruim a azia? 0 1 2 3 4 5

2. Azia quando deitado? 0 1 2 3 4 5

3. Azia quando em pé? 0 1 2 3 4 5

4. Azia depois das refeições? 0 1 2 3 4 5

5. A azia altera o que você come? 0 1 2 3 4 5

6. A azia acorda você durante o sono? 0 1 2 3 4 5

7. Você tem dificuldade em engolir? 0 1 2 3 4 5

8. Você tem dor ao engolir? 0 1 2 3 4 5

9. Você tem inchaço ou sensação de gases? 0 1 2 3 4 5

10. Se você toma medicação, isto afeta sua vida

diária?

0 1 2 3 4 5

11. O quanto satisfatório você está com sua condição

atual?

Satisfeito Neutro Insatisfatório

Durante a semana passada você teve algum dos problemas a seguir com seu trabalho ou

outra atividade regular diária por causa da sua pirose? (Por favor responda SIM ou NÃO

para cada pergunta, colocando um “X” no quadradinho).

95

SIM

(2)

NÃO

(1)

a. Reduziu a quantidade de tempo que você gastava

no trabalho ou em outras atividades

b. Conseguiu fazer menos do que gostaria

c. Ficou limitado no tipo de trabalho ou em outras

atividades

d.Teve dificuldade em executar o trabalho ou outras

atividades

Nenhum

pouco

(1)

Discretamente

(2)

Moderadamente

(3)

Bastante

(4)

Extremamente

(5)

2. Durante a

semana

passada o

quanto a azia

interferiu com

as suas

atividades

sociais

normais, com a

família,

amigos,

vizinhos ou

grupos?

Nenhuma

(1)

Muito Leve

(2)

Leve

(3)

Moderada

(4)

Severa

(5)

3. Quanto de

dor em

queimação

você teve

durante a

semana

passada?

Nenhum Discretament Moderadame Bastante (4) Extremament

96

pouco

(1)

e (2) nte (3) e (5)

4. Durante a

semana

passada o

quanto a azia

e interferiu

com o seu

trabalho

normal

(incluindo

ambos os

trabalhos

externos e

de casa)?

Nenhum

pouco do

tempo

(1)

Um

pouco

do tempo

(2)

Algum

tempo

(3)

Uma boa

parte do

tempo

(4)

A

maior

parte

do

tempo

(5)

O

tempo

todo

(6)

5. Durante a semana

passada que

quantidade de tempo a

azia interferiu em seu

sono?

6. Durante a semana

passada que

quantidade de tempo

você teve problemas

para pegar no sono ou

para ficar dormindo a

noite toda por causa da

sua azia?

97

7. Em que quantidade

de tempo durante a

semana passada a

azia fez com que você

mudasse o tipo de

comida ou a

quantidade que você

comia?


de tempo durante a

semana passada a

azia fez a comida

parecer nenhum pouco

apetitosa ou gostosa?


de tempo, durante a

semana passada a

azia deduziu a sua

disposição?

Durante os últimos 30

dias...

Nenhum

pouco do

tempo

(1)

Um

pouco

do tempo

(2)

Algum

tempo

(3)

Uma boa

parte do

tempo

(4)

A

maior

parte

do

tempo

(5)

O

tempo

todo

(6)


de tempo a azia

impediu que você

fizesse o tipo de coisa

que outras pessoas na

sua idade fazem?

Durante os

últimos 30

Nenhum

pouco

Discretament

e

Moderadame

nte (3)

Bastante (4) Extremament

e (5)

98

dias... (1) (2)

11. Em

média

quanta dor a

azia lhe

causou?

12. O quanto

a azia tem

lhe

preocupado

ou lhe

afligido?

99

ANEXO 3

QUESTIONÁRIO DE PORTO ALEGRE PARA SINTOMAS DISPÉPTICOS

Paciente:

Prontuário:

Idade:

Nome da mãe:

Fone:

Endereço:

Referência

Em relação aos últimos 30 dias:

DOR

I. Como você descreve a intensidade da dor no andar superior do abdome na maioria dos dias nesse período?

0. Ausente

1. Muito Leve

2. Leve

3. Moderada

4. Intensa

5. Muito Intensa

II. Qual a duração da dor na maioria dos dias nesse período?

0. Não se aplica

1. Poucos minutos (menos de 30 min)

2. Menos de 2 horas

3. Mais de 2 horas

III. Com que frequência você sentiu dor no andar superior do abdome nos últimos 30 dias?

0. Não se aplica

1. Raramente

2. 1 a 2 dias da semana

3. Quase diariamente

4. Diariamente

Escore total para dor em andar superior do abdome: ____ (máximo de 12 pontos)

100

NÁUSEA

I. Qual a intensidade da sua náusea na maioria dos dias nesse período?

0. Ausente

1. Muito Leve

2. Leve

3. Moderada

4. Intensa

5. Muito Intensa

II. Qual a duração dos episódios de náusea?

0. Não se aplica


2. Menos de 2 horas

3. Mais de 2 horas

III. Com que frequência sentiu náusea nos últimos 30 dias?

0. Não se aplica

1. Raramente



4. Diariamente

VÔMITOS I. Com que frequência vomitou nos últimos 30 dias?

0. Não se aplica

1. Raramente



4. Diariamente

Escore total para náusea/vômitos: ____ (Máximo de 16 pontos)

DISTENSÃO EM ABDOME SUPERIOR

101

I. Qual a intensidade da sensação de distensão em abdome superior (sensação de estar cheio, com abdome aumentado) nos últimos 30 dias?

0. Ausente

1. Muito Leve

2. Leve

3. Moderada

4. Intensa

5. Muito Intensa

II. Qual a duração dos episódios durante esse período?

0. Não se aplica


2. Menos de 2 horas

3. Mais de 2 horas

III. Com que frequência você sentiu distensão/enchimento no andar superior do abdome nos últimos 30 dias?

0. Não se aplica

1. Raramente



4. Diariamente

SACIEDADE PRECOCE

I. Nos últimos 30 dias, com que frequência você sentiu que o seu estômago estava cheio logo após iniciar uma refeição?

0. Não se aplica

1. Raramente



4. Diariamente

Escore total para distensão do andar superior do abdome/saciedade precoce: ____

(máximo 16 pontos)

ESCORE TOTAL PARA SINTOMAS DISPÉPTICOS: _____(máximo de 44 pontos)

102

ANEXO 4

ESCALA HOSPITALAR DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO - HADS

Data:___/___/______

Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: Estado civil: Escolaridade: Este questionário ajudará o seu médico a saber como você está se sentindo. Leia todas as frases. Marque

com um “X” a resposta que melhor corresponder a como você tem se sentido na ÚLTIMA SEMANA.

Não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Neste questionário as respostas espontâneas têm

mais valor do que aquelas em que se pensa muito. Marque apenas uma resposta para cada pergunta.

1) Eu me sinto tenso ou contraído:

3 ( ) A maior parte do tempo

2 ( ) Boa parte do tempo

1 ( ) De vez em quando

0 ( ) Nunca

2) Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de

antes:

0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes

1 ( ) Não tanto quanto antes

2 ( ) Só um pouco

3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada

3) Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma

coisa ruim fosse acontecer:

3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte

2 ( ) Sim, mas não tão forte

1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa

0 ( ) Não sinto nada disso

4) Dou risada e me divirto quando vejo coisas

engraçadas:

0 ( ) Do mesmo jeito que antes

1 ( ) Atualmente um pouco menos

2 ( ) Atualmente bem menos

3 ( ) Não consigo mais

5) Estou com a cabeça cheia de preocupações:


2 ( ) Boa parte do tempo


0 ( ) Raramente

6) Eu me sinto alegre:

3 ( ) Nunca

2 ( ) Poucas vezes

1 ( ) Muitas vezes


7) Consigo ficar sentado à vontade e me sentir

relaxado:

0 ( ) Sim, quase sempre

1 ( ) Muitas vezes

2 ( ) Poucas vezes

3 ( ) Nunca

8) Eu estou lento para pensar e fazer as coisas:

3 ( ) Quase sempre

2 ( ) Muitas vezes


0 ( ) Nunca

9) Eu tenho uma sensação ruim de medo, como

um frio na barriga ou um aperto no estômago:

0 ( ) Nunca


2 ( ) Muitas vezes

3 ( ) Quase sempre

10) Eu perdi o interesse em cuidar da minha

aparência:

3 ( ) Completamente

2 ( ) Não estou mais me cuidando como deveria

1 ( ) Talvez não tanto quanto antes

0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes

11) Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse

ficar parado em lugar nenhum:

3 ( ) Sim, demais

2 ( ) Bastante

1 ( ) Um pouco

0 ( ) Não me sinto assim

12) Fico esperando animado as coisas boas que

estão por vir:

0 ( ) Do mesmo jeito que antes

1 ( ) Um pouco menos do que antes

2 ( ) Bem menos do que antes

3 ( ) Quase nunca

13) De repente, tenho a sensação de entrar em

pânico:

3 ( ) A quase todo momento

2 ( ) Várias vezes


0 ( ) Não sinto isso

14) Consigo sentir prazer quando assisto a um

bom programa de televisão, de rádio ou quando

leio alguma coisa:

0 ( ) Quase sempre

1 ( ) Várias vezes

2 ( ) Poucas vezes

3 ( ) Quase nunca

103

ANEXO 5

AVALIAÇÃO DA BARREIRA ANTI-RELUXO E DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

EM CONJUNTO COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM PACIENTES COM

LARINGITE POSTERIOR ATRÍBUÍDAS A DRGE.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Responsáveis: Dr. Marcellus Henrique Loiola Ponte de Souza (orientador)

Você está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa. Sua participação

é importante, porém não deve participar contra a sua vontade. Depois de ler as

informações abaixo, ouça com atenção às explicações que lhe serão dadas e faça

qualquer pergunta que desejar para que todos os procedimentos desta pesquisa

sejam devidamente esclarecidos.

O abaixo assinado________________________________________________,

_____anos, RG __________________ SSP-CE, prontuário___________________,

declara que é de livre e espontânea vontade que está participando como voluntário

do projeto citado acima e está ciente que:

1-O objetivo da pesquisa é avaliar a barreira anti-refluxo, esvaziamento gástrico e

alguns transtornos psiquiátricos em pacientes com laringite posterior, afim de ser

caracterizado o seu refluxo será realizado uma endoscopia digestiva com sedação

com dormonid e dolantina, afim de reduzir os desconforto associado a este exame.

Caso seja identificado alguma alteração na mucosa será realizado no mesmo

procedimento uma biopsia, que se associa a um risco muito baixo de complicação

como sangramento e não trazendo desconforto adicional para você.

2-Você será convidado a responder três questionários (Questionário Porto Alegre

para Sintomas Dispépticos, SCL-90, Escala HAD) antes do teste de esvaziamento

gástrico. Estes questionários têm por objetivo avaliar a presença de sintomas

gástricos (do estômago) e a presença de ansiedade/depressão que podem se

relacionar com a sua doença. Estes questionários você fará sozinho, terão a

104

duração de no máximo 40 minutos e os resultados serão apresentados para você

durante a consulta. O benefício destes questionários será a possibilidade de

diagnosticar outras patologias que podem ao ser tratadas representar uma melhora

nos seus sintomas.

3- A Manometria esofágica é um exame que permite ao médico avaliar o

funcionamento do órgão através da medição das pressões do esôfago (órgão do

aparelho digestivo que faz o transporte dos alimentos da boca ao estômago). estudo

do peristaltismo (movimentos que permitem a progressão do bolo alimentar) e de

suas alterações. O referido exame é realizado ambulatorialmente, sem sedação,

pois esta não é necessária e o médico precisa também da cooperação e informação

do paciente. O exame provoca apenas leve desconforto na passagem da sonda e

tem como benefício para você identificar se seus sintomas estão relacionados a um

funcionamento inadequado dos seu esôfago.

4-A impedância intraluminal esofágica é um método diagnóstico que registra o fluxo

retrógrado de conteúdo gástrico, independente de seu pH. Quando combinado com

pHmetria (Impedâncio-pHmetria), permite detectar o Refluxo Gastro-Esofágico

(RGE) ácido e "não-ácido". Portanto, permite definir se um sintoma é relacionado

com refluxo ácido, relacionado com refluxo "não-ácido", ou não relacionado com

refluxo. Além disso, a Impedâncio-pHmetria permite caracterizar o refluxo quanto à

sua composição (líquido, gasoso ou líquido-gasoso) e identificar o nível de ascensão

do refluxo no esôfago.O exame provoca apenas leve desconforto na passagem da

sonda e tem como benefício para você possibilitar quantificar o numero e as

características do seu refluxo.

5-O teste de esvaziamento gástrico será feito durante 4 horas, sendo avaliado a

função do seu estômago apos a ingesta de um sanduíche de ovo e pão, com um

copo de água. Durante o exame você assoprará num balão de alumínio, de cerca de

200 ml, a cada 15 minutos nas primeiras duas horas e após este período a cada 30

minutos. Durante o exame, você será acompanhada pela equipe de pesquisa, num

ambiente confortável com ar condicionado e sentado numa poltrona. O material para

avaliar o esvaziamento gástrico será o ácido octanóico ligado a um carbono NÃO

RADIOATIVO (carbono 13), sem efeitos colaterais para você. Tem como benefício

105

possibilitar a avaliação da presença ou não de alterações no funcionamento do

estômago.

6-Durante a semana que antecede o teste o participante não pode fazer uso das

seguintes medicações: omeprazol, bromoprida, metoclopramida, domperidona e

evitar a ingestão de farinha de milho e abacaxi.

7-Obteve todas as informações necessárias para decidir conscientemente sobre sua

participação na pesquisa.

8-Tem a liberdade de desistir ou interromper a participação neste estudo no

momento que desejar, sem necessidade de qualquer explicação e sem que isso

venha a interferir no seu atendimento nesta instituição.

9- Tem segurança de que não serei identificado e se manterá o caráter confidencial

das informações relacionadas à minha privacidade

10-Tem permissão para procurar os médicos responsáveis a qualquer dia e hora

pelos telefones que lhe serão fornecidos (Dr.Marcellus : 9921-0970) ou no

Ambulatório de Doença Inflamatória Intestinal (quinta-feira, manhã salas 7-12) no

Setor de Ambulatórios do Hospital Universitário Walter Cantídio-UFC.

11-Poderá contatar a Secretaria da Comissão de Ética (fone: 85.3288.8338) para

apresentar recursos ou reclamações em relação ao estudo.

12-Os médicos responsáveis o manterão informado e prestarão qualquer tipo de

esclarecimento quanto ao progresso da pesquisa, conforme solicitação do paciente.

Fortaleza/CE, / /

____________________________________________

Assinatura do paciente

universidade federal do cearÁ faculdade de medicina ... · quadro 3 sintomas associados ao refluxo...

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