universidade tuiuti do paranÁ faculdade de ciências...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
CURITIBA
2011
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
CURITIBA
2011
Juliana Mocelin
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao
curso de Medicina Veterinária da Faculdade de
Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a
obtenção do título de Médica Veterinária.
Professor Orientador: Prof. Dr. Uriel Cotarelli de
Andrade
Profissional Orientador: Prof. MSc Gisele Ludwig
Tesserolli
CURITIBA
2011
Reitor
Prof° Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitoria Acadêmica
Profª Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação
Sr. Afonso Celso Rangel Santos
Pró-Reitoria de Pós-graduação, Pesquisa e Extensão
Prof° Roberval Eloy Pereira
Secretário Geral
Prof° João Henrique Faryniuk
Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária
Profª Ana Laura Angeli
Coordenadora de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária
Profª Elza Maria Galvão Ciffoni
Metodologia Científica
Prof° Jair Mendes Marques
CAMPUS PROF. SIDNEY LIMA SANTOS Rua Sidney A. Rangel Santos, 238 – Santo Inácio CEP: 82010-330 – Curitiba – Paraná Telefone: 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
Juliana Mocelin
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.)
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de título de Médica Veterinária por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 10 de junho de 2011
________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________
Orientador: Prof° Dr. Uriel Cotarelli de Andrade
Universidade Tuiuti do Paraná
_______________________
Profª MSc. Gisele Ludwig Tesserolli
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________
Profª MSc. Marúcia de Andrade Cruz
Universidade Tuiuti do Paraná
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.), apresentado ao Curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, Campus Barigui, pela discente Juliana Mocelin, como
requisito parcial para a obtenção de título de Médica Veterinária, é composto de
Relatório de Estágio, onde são descritas as atividades realizadas durante o período
de 28 de fevereiro à 09 de maio de 2011 na Clínica Escola de Medicina Veterinária
(CEMV) da Universidade Tuiuti do Paraná, localizado na cidade de Curitiba-PR e
descrição de um caso clínico de leptospirose em cão e sua revisão bibliográfica.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida, saúde e proteção.
Agradeço aos meus pais, que nos momentos de minha ausência, dedicados
aos estudos, sempre fizeram entender que o futuro, é feito a partir da constante
dedicação no presente!
Ao meu professor e orientador Dr. Uriel Cotarelli de Andrade e a professora
Gisele Ludwig Tesserolli minha orientadora profissional, pela sua paciência e
dedicação, assim como os demais professores, aos quais, sem nominar terão meu
eterno agradecimento.
Aos funcionários e colegas da Clínica Escola de Medicina Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná, que auxiliaram ao longo do período de estágio e
colaboraram com meu crescimento profissional, meus sinceros agradecimentos.
A todos que de uma forma ou de outra colaboraram com o desenvolvimento
deste trabalho, ou mesmo que incentivaram sua continuidade nos momentos em que
parecia não mais haver condições para tal.
RESUMO
O estágio curricular foi realizado na Clínica Escola de Medicina Veterinária
da Universidade Tuiuti do Paraná no período de 28 de fevereiro de 2011 a 09 de
maio de 2011, totalizando 368 horas. Foi possível acompanhar a realização de
exames laboratoriais (hematologia, bioquímica sanguínea e urinálise) provenientes
dos atendimentos da CEMV, bem como a rotina de atendimento clínico da CEMV.
Dessa forma, um caso clínico de leptospirose em um paciente canino foi escolhido
para descrição e revisão bibliográfica.
Palavras-chave: Leptospira, soroaglutinação microscópica, caninos.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 – RECEPÇÃO DA CEMV-UTP, 2011....................................................19
FIGURA 02 – AMBULATÓRIO DA CEMV-UTP, 2011..............................................19
FIGURA 03 – SALA DE EMERGÊNCIAS DA CEMV-UTP, 2011..............................20
FIGURA 04 – LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP, 2011...20
FIGURA 05 – FARMÁCIA DA CEMV-UTP, 2011......................................................21
FIGURA 06 – CONTADOR HEMATOLÓGICO MODELO CC 550 COM DILUIDOR
DO LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP, 2011....................21
FIGURA 07 – MICROHEMATÓCRITO COM PLASMA ICTÉRICO - 2011................29
FIGURA 08 – MUCOSA OCULAR ICTÉRICA...........................................................30
FIGURA 09 – MUCOSA ORAL ICTÉRICA.................................................................30
FIGURA 10 – MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO DA Leptospira spp................32
FIGURA 11 – PLACA DE SOROAGLUTINAÇÃO MICROSCÓPICA - 2011.............35
FIGURA 12 – TESTE DE SOROAGLUTINAÇÃO MICROSCÓPICA (SAM)
NEGATIVO 1:100.......................................................................................................35
FIGURA 13 – TESTE DE SOROAGLUTINAÇÃO MICROSCÓPICA (SAM)
POSITIVO 1:360.........................................................................................................35
FIGURA 14 – FÍGADO DE UM CÃO COM LEPTOSPIROSE APRESENTANDO
NECROSE HEPÁTICA MULTIFOCAL ASSOCIADA COM ASPECTO MANCHADO
DO ÓRGÃO................................................................................................................36
FIGURA 15 – RINS DE CÃO COM LEPTOSPIROSE APRESENTANDO NECROSE
RENAL E NEFRITE INTERSTICIAL MULTIFOCAL ASSOCIADOS A ASPECTO
MANCHADO DO PARÊNQUIMA RENAL..................................................................37
FIGURA 16 – DISTRIBUIÇÃO DA LEPTOSPIROSE ENTRE JANEIRO E JUNHO DE
2010.................................................................................................................................40
FIGURA 17 – BELINHA – 2011..................................................................................41
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01 - NÚMERO DE EXAMES LABORATORIAIS REALIZADOS NO
LABORATÓRIO DA PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP DURANTE O PERÍODO
DE ESTÁGIO DE ACORDO COM A ESPÉCIE ANIMAL – 2011...............................22
GRÁFICO 02 - NÚMERO DE EXAMES LABORATORIAIS (HEMOGRAMA,
BIOQUÍMICA, URINÁLISE, PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS) REALIZADOS NO
LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP DURANTE O PERÍODO
DE ESTÁGIO – 2011..................................................................................................23
GRÁFICO 03 - NÚMERO DE EXAMES BIOQUÍMICOS SANGUÍNEOS
REALIZADOS NO LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP
DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO DE ACORDO COM O TIPO DE TESTE –
2011............................................................................................................................23
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 – HOSPEDEIROS DE MANUTENÇÃO E HOSPEDEIROS
INCIDENTAIS PARA SOROVARIEDADES IMPORTANTES DE Leptospira
interrogans..................................................................................................................26
TABELA 02 – PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS 26 fev. 2011...............................42
TABELA 03 – CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 26 fev. 2011...............................42
TABELA 04 – HEMOGRAMA – ERITROGRAMA 26 fev. 2011.................................43
TABELA 05 – HEMOGRAMA – LEUCOGRAMA 26 fev. 2011..................................44
TABELA 06 – BIOQUÍMICA 26 fev. 2011..................................................................45
TABELA 07 – BIOQUÍMICA 28 fev.2011..................................................................46
TABELA 08 – RESULTADO DA SOROAGLUTINAÇÃO MICROSCÓPICA PARA
Leptospira interrogans 28 fev. 2011...........................................................................47
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
ALT/TGP: alanina aminotransferase/ transaminase glutâmico pirúvica
AST/TGO: aspartato aminotransferase/ transaminase glutâmico oxalacética
BID: duas vezes ao dia
CEMV-UTP: Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná
C.H.C.M: concentração de hemoglobina corpuscular média
dL: decilitros
DNNE: desvio nuclear dos neutrófilos à esquerda
FA: fosfatase alcalina
fL: fentolitros
g/dL: grama por decilitro
H.C.M: hemoglobina corpuscular média
Kg: quilograma
L. : Leptospira
MAT: aglutinação microscópica
mm³: milímetros cúbicos
mg/dL: miligrama por decilitro
pg: picograma
pH: potencial hidrogeniônico
SAM: soroaglutinação microscópica
SID: uma vez ao dia
V.C.M: volume corpuscular médio
UI/L: unidade internacional por litro
μM: micromolar
μL: microlitro
%: por cento
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................16
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO................................................................17
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS...........................................................................21
4 LEPTOSPIROSE.....................................................................................................22
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................24
4.1.2 História..............................................................................................................24
4.1.2 Etiologia.............................................................................................................24
4.1.3 Epidemiologia....................................................................................................25
4.1.4 Espécies de Leptospira.....................................................................................26
4.1.5 Prevalência........................................................................................................26
4.1.6 Patogenicidade..................................................................................................28
4.1.7 Características da doença.................................................................................29
4.1.8 Habitat usual......................................................................................................31
4.1.9 Alterações em exames laboratoriais.................................................................32
4.1.10 Necropsia........................................................................................................36
4.1.11 Transmissão....................................................................................................37
4.1.12 Tratamento......................................................................................................37
4.1.13 Vacina..............................................................................................................38
4.1.14 Prevenção.......................................................................................................39
2.1.15 Saúde pública..................................................................................................39
5 RELATO DE CASO................................................................................................41
6 CONCLUSÃO.........................................................................................................48
7 REFERÊNCIAS.......................................................................................................49
ANEXO.......................................................................................................................54
16
1 INTRODUÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso refere-se ao estágio realizado
na Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná (CEMV-
UTP), no período de 28 de fevereiro de 2011 a 09 de maio de 2011.
O estágio curricular obrigatório foi realizado no Laboratório de Patologia
Clínica onde foi possível acompanhar o uso de equipamentos laboratoriais e a
realização de exames hematológicos (hemograma, pesquisa de hematozoários),
bioquímicos e urinálise. Também foi possível acompanhar os atendimentos clínicos
da CEMV-UTP cumprindo um total de 368 horas.
A orientação profissional foi feita pela Médica Veterinária Prof. MSc Gisele
Ludwig Tesserolli com a supervisão acadêmica pelo Médico Veterinário Prof. Dr.
Uriel Cotarelli de Andrade.
Neste trabalho estão descritos o local de estágio, a casuística acompanhada
durante o período, e um caso clínico de leptospirose em um paciente canino e a
revisão bibliográfica desta enfermidade.
17
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
A Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná
está localizada na Rua Professor Sydnei Antônio Rangel Santos, 238, no bairro
Santo Inácio em Curitiba - PR. Seu horário de funcionamento é das 8 horas às 18
horas de segunda-feira à sexta-feira.
Sua equipe clínica é composta por sete médicos veterinários docentes da
instituição, médicos veterinários terceirizados especialistas, e cinco médicos
veterinários do programa de aperfeiçoamento.
A estrutura física é composta por recepção (Figura 01), sanitário feminino e
masculino, quatro ambulatórios (Figura 02) sendo um para gatos domésticos e outro
para exames de oftalmologia e dermatologia, sala de emergências (Figura 03), sala
de procedimentos, sala depôs operatório, sala de residentes, laboratório de
microbiologia veterinária, laboratório de histopatologia veterinária, laboratório de
patologia clínica (Figura 04), centro cirúrgico, sala de técnica cirúrgica, farmácia
(Figura 05) e diagnóstico por imagem (ultrassonografia e radiologia).
Os equipamentos do laboratório de Patologia Clínica da CEMV são:
a) Homogeneizador de sangue (Phoenix AP 22 ®) com capacidade para 22 tubos.
b) Analisador semi-automático (Celm SB 190 ®) para bioquímica sanguínea. É um
sistema aberto com programação de até 50 técnicas, executa reações
colorimétricas e cinéticas.
c) Contador Hematológico (Celm CC 550 ®) com diluidor (Figura 06). É um contador
de células sanguíneas (eritrócitos e leucócitos) e dosagem de hemoglobina.
d) Microscópio binocular (L-2000 A ®). Contem 7 unidades.
e) Centrífuga para tubos (Fanem ®). Capacidade para 8 tubos, com rotação de
18
1 000 a 10 000 rpm.
f) Centrífuga para microhematócrito (Quimis ®). Capacidade para 24 tubos de
microhematócrito, a rotação é fixa, o tempo variável de 1 a 10 minutos. A leitura é
realizada em cartela que acompanha a centrífuga.
g) Banho-maria (Quimis ®). Variação de temperatura entre 30 e 110 graus Celsius.
h) Micropipetas, ponteiras, vidrarias ( tubos de ensaio, lâminas, lamínulas, pipetas).
i) Refrigerador ( Brastemp ®) para os kits bioquímicos que necessitam estocagem na
temperatura de 2 a 8 graus Celsius ( triglicerídeos, colesterol, glicose, albumina,
alanina aminotransferase/transaminase glutâmico pirúvica (ALT/TGP), aspartato
aminotransferase/transaminase glutâmico oxalacética (AST/TGO), cálcio, gama
glutanil transferase, fosfatase alcalina (FA), fósforo).
Os seguintes exames são realizados no laboratório de patologia clínica da
CEMV-UTP: hemograma, pesquisa de hematozoários, urinálise, albumina, ALT/TGP,
AST/TGO, cálcio, colesterol, creatinina, FA, fósforo, glicose, proteínas totais e
triglicerídeos.
19
FIGURA 01 – RECEPÇÃO DA CEMV-UTP, 2011
FIGURA 02 – AMBULATÓRIO DA CEMV-UTP, 2011
20
FIGURA 03 – SALA DE EMERGÊNCIAS DA CEMV-UTP, 2011
FIGURA 04 – LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP, 2011
21
FIGURA 05 – FARMÁCIA DA CEMV-UTP, 2011
FIGURA 06 – CONTADOR HEMATOLÓGICO (CC 550) COM DILUIDOR DO
LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP, 2011
22
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
A principal atividade desenvolvida durante o estágio foi o acompanhamento
da rotina de exames laboratoriais (hematologia, bioquímica sanguínea e urinálise)
provenientes dos atendimentos clínicos da CEMV-UTP.
GRÁFICO 01 - NÚMERO DE EXAMES LABORATORIAIS REALIZADOS NO LABORATÓRIO DA PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP DURANTE O PERÍODO
DE ESTÁGIO DE ACORDO COM A ESPÉCIE ANIMAL – 2011
113
15
1
0
20
40
60
80
100
120
Canina
Felina
Bovina
23
GRÁFICO 02 - NÚMERO DE EXAMES LABORATORIAIS (HEMOGRAMA,
BIOQUÍMICA, URINÁLISE, PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS) REALIZADOS NO
LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP DURANTE O PERÍODO
DE ESTÁGIO – 2011
129
102
4 4
0
20
40
60
80
100
120
140
Hemograma
Bioquímica
Urinálise
Pesquisa de
Hematozoário
GRÁFICO 03 - NÚMERO DE EXAMES BIOQUÍMICOS SANGUÍNEOS REALIZADOS NO LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DA CEMV-UTP
DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO DE ACORDO COM O TIPO DE TESTE – 2011
119
112
103
67
16
3 2 2 1 1 1 1
0
20
40
60
80
100
120 Creatinina
ALT
FA
Albumina
Proteínas Totais
Glicose
GGT
AST
Fósforo
Colesterol
Triglicerídeos
Cálcio
24
4 LEPTOSPIROSE
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1.1 História
De acordo com Biazotti (2006) em 1866 Weil descreveu uma enfermidade no
homem caracterizada por febre, icterícia e hemorragias, com comprometimento
hepático e renal. Trinta anos depois pesquisadores japoneses aventuraram a
hipótese de tratar-se de enfermidade causada pela Leptospira (L.) interrogans
sorovar icterohaemorrhagiae. No Brasil os primeiros a estudarem a enfermidade
foram Darcoso Filho em 1940 e Azevedo em 1945.
4.1.2 Etiologia
A leptospirose, uma doença de importância mundial em muitos animais, é
causada pela infecção com sorotipos antigenicamente distintos da bactéria
espiroqueta móvel Leptospira interrogans (ETTINGER & FELDMAN, 2004).
Membros dessa espécie (leptospiras) são bactérias helicoidais móveis 0,1 x
6 a 12 micromolar (μM) com extremidades em forma de gancho. Embora Gram-
negativos citoquimicamente, eles não se coram bem com corantes bacteriológicos
convencionais e em geral são visualizados usando-se microscópio de campo escuro
(QUINN et al, 2005). De acordo com Tortora et al (2008), assim como outras
espécies de espiroquetas, L. interrogans é assim chamada pois as extremidades
curvas sugerem um ponto de interrogação.
As leptospiras são móveis e facilmente visualizadas por microscopia de
campo escuro em preparações a fresco, observadas por contraste de fase ou por
técnicas de impregnação pela prata, e ainda imunofluorescência e imunoperoxidase.
25
Não são coradas pelo método de Gram, e pelas dimensões reduzidas, não são
visualizadas por microscopia óptica convencional (TRABULSI & ALTERTHUM,
2008).
Segundo Bichard & Sherding (2008) são bactérias espiroquetas móveis
filamentosas que infectam vários animais selvagens e domésticos, assim como
seres humanos. Há descrição de mais de 200 sorovares de Leptospira. Uma
característica universal dos sorovares patogênicos é a capacidade de colonizar os
túbulos renais proximais, resultando em um portador renal crônico, com excreção de
bactérias na urina durante meses a anos após a infecção.
A partir de 2005 esta enfermidade tornou-se de notificação obrigatória
(WAHID Interface 2010. Acesso em 21 jun. 2011).
4.1.3 Epidemiologia
De acordo com Quinn et al (2005) as leptospiras são encontradas no mundo
todo, porém algumas sorovariedades parecem ter uma distribuição geográfica
limitada. Além disso, muitas sorovariedades estão associadas a uma espécie
particular de hospedeiro, seu hospedeiro de manutenção. Nesses hospedeiros de
manutenção altamente susceptíveis, a doença é com frequência moderada ou
subclínica e seguida por excreção prolongada de leptospiras na urina. Os
hospedeiros de manutenção são as principais fontes de contaminação ambiental e
de transmissão natural para outras espécies animais, denominadas hospedeiros
incidentais (Tabela 01). As espécies de hospedeiros incidentais desenvolvem
doença severa e são transmissores ineficientes para outros animais.
26
TABELA 01 – HOSPEDEIROS DE MANUTENÇÃO E HOSPEDEIROS INCIDENTAIS PARA SOROVARIEDADES IMPORTANTES DE Leptospira
Interrogans
Sorovariedade Hospedeiros de manutenção
Hospedeiros incidentais
bratislava Suínos, porco-espinho
Equinos, cães
canicola Cães
Suínos, bovinos
grippotyphosa Roedores Bovinos, suínos, equinos, cães
hardjo Bovinos (ovinos
ocasionalmente)
Humanos
icterohaemorrhagiae Rato marrom
Ovinos, equinos, cães
pomona Suínos, bovinos Ovinos, equinos, cães FONTE: QUINN, 2005.
4.1.4 Espécies de Leptospira
Atualmente, L. borgpetersenii, L. fainei, L. inadai, L. interrogans, L.
kirschneri, L. meyeri, L. noguchii, L. santarosai e L. weilii são reconhecidas como
espécies patogênicas. Uma nova espécie, L. alexanderi, tem sido descrita
recentemente, mas sua patogenicidade é incerta. Mais de 250 sorovariedades em
23 sorogrupos estão agora definidas. Sorovariedades com antígenos em comum
pertencem ao mesmo sorogrupo (QUINN et al, 2005). Pelo menos duas espécies
pertencem ao grupo das leptospiras não patogênicas: L. biflexa e L. wolbachi
(TRABULSI & ALTERTHUM, 2008).
4.1.5 Prevalência
Leptospirose canina parece ser uma doença reemergente com maior
prevalência, envolvendo especialmente os sorovares L. grippotyphosa e L. pomona.
27
Cães de grande porte, machos, de meia-idade e criados em ambientes externos, em
áreas periurbanas, são mais comumente acometidos. No entanto todos os cães
podem se infectar. A prevalência é mais elevada no final do verão e inicio de outono.
A taxa de infecção aumenta após períodos de chuva e inundação (BIRCHARD &
SHERDING, 2008). Para Nelson & Couto (2006) o número de casos diagnosticados
em cães tem aumentado desde 1983. A urbanização e mudanças sociais da
população humana nas últimas décadas favoreceram o aumento da população
canina nos países em desenvolvimento. Esse aumento, associado com as relações
sentimentais do homem com o cão, tem implicações em saúde pública, pois o
animal pode ser responsável pela transmissão de várias zoonoses, dentre elas a
leptospirose (BATISTA et al, 2004).
A prevalência de leptospirose em cães varia consideravelmente entre áreas
e entre países, sendo mais elevada em regiões tropicais. Os sorovares mais
comumente associados e conhecidos da leptospirose canina clássica são
icterohaemorrahagiae e canicola (BLAZIUS et al, 2005).
O sorovar copenhageni tem como hospedeiros de manutenção os roedores
sinantrópicos, particularmente a ratazana (Rattus novergicus). Em estudo realizado
no Zoológico de Aracaju-SE, os exames para leptospirose encontraram reações
para o sorovar copenhageni em macaco-prego, macaco-prego-peito-amarelo,
raposas e guaxinins; os autores sugeriram a presença de ratazanas como possíveis
reservatórios para os animais do zoológico (PIMENTEL et al, 2009).
28
4.1.6 Patogenicidade
A patogenicidade das leptospiras está relacionada à virulência da
sorovariedade infectante e à suscetibilidade das espécies de hospedeiros (QUINN et
al, 2005).
De acordo com Bichard & Sherding (2008) a Leptospira infecta
preferencialmente epitélio do túbulo renal, causando comumente lesão tubular
aguda e insuficiência renal. Colonização renal e excreção na urina são prolongadas,
ocorrendo meses a anos após a recuperação clínica. Leptospira pode lesionar
células hepáticas, resultando em disfunção de hepatócitos, colestase, necrose
hepática aguda, icterícia, fibrose hepática. Tipicamente, a infecção é subclínica em
cães vacinados (imunes) e em quase todos os felinos.
Segundo Cordeiro et al (1996) apesar de os felinos terem sintomatologia
mínima de leptospirose, o risco em saúde pública não deve ser desprezado. A
infecção de leptospiras em felinos é uma situação reconhecida, tendo em vista os
achados sorológicos obtidos em todo o mundo e referidos por diferentes autores. Os
autores ainda salientam que os felinos podem permanecer portadores por períodos
de até oito semanas, o que pode tornar possível a transmissão a outros
hospedeiros.
Quinn et al (2005) citam que embora a doença possa ser severa em
hospedeiros de manutenção, doença grave ocorre mais comumente em hospedeiros
incidentais. Nas infecções caninas incidentais devido a sorovariedades diferentes de
icterohaemorrhagiae e copenhageni, geralmente predominam sinais clínicos de
envolvimento renal (BIRCHARD & SHERDING, 2008).
29
4.1.7 Características da doença
Segundo Pelczar Jr. et al (1996) as espiroquetas multiplicam-se inicialmente
na corrente sanguínea e são carreadas a todas as partes do organismo, causando
sinais semelhantes aos da gripe, e icterícia. Os microorganismos eventualmente
localizam-se nos rins e podem causar deficiência renal.
Ettinger & Feldman (2004) explicam que a icterícia caracteriza-se pelo
acúmulo de bilirrubina no plasma (Figura 07) nos tecidos, pele e mucosas (Figuras
08 e 09). Em caninos e felinos sadios, as concentrações plasmáticas encontram-se
abaixo de 0,4 miligramas por decilitro (mg/dL) e em geral, a icterícia torna-se
evidente quando o teor do pigmento excede a 2mg/dL. Desse modo, apenas um
quadro de hiperbilirrubinemia grave é clinicamente detectável.
FIGURA 07 – MICROHEMATÓCRITO COM PLASMA ICTÉRICO - 2011
30
FIGURA 08 –MUCOSA OCULAR ICTÉRICA
FONTE: BIAZOTTI, 2006.
FIGURA 09 – MUCOSA ORAL ICTÉRICA
FONTE: http://www.fmv.utl.pt/atlas/digest/paginas_pt/digest_015.htm Acesso em: 20 abr.
2011.
31
4.1.8 Habitat usual
As leptospiras podem sobreviver em lagoas, rios, superfícies d’ água, solos
úmidos e lamas quando as temperaturas ambientais são altas. As leptospiras
patogênicas podem persistir nos túbulos renais ou no trato genital de animais
(QUINN et al, 2005). A temperatura ambiente ótima para sobrevivência e replicação
da leptospira é entre 0 e 25 Graus Celsius, no solo o ideal é a permanência em
potencial hidrogeniônico (pH) neutro ou levemente ácido. As leptospiras são
bastante sensíveis à luz solar direta, aos anti-sépticos e aos desinfectantes comuns.
O período de sobrevivência na água varia segundo a temperatura, o pH, a
salinidade e o grau de poluição (BIAZOTTI, 2006).
4.1.9 Alterações em exames laboratoriais
O diagnóstico laboratorial de leptospirose requer que sejam tomadas
precauções para proteger seres humanos da infecção e otimizar o isolamento de
microorganismos tão frágeis (CARLTON & McGAVIN, 1998).
A seguir estão descritos alguns achados laboratoriais em casos de
leptospirose canina:
a) Hemograma Completo
Leucopenia pode ocorrer em uma resposta inicial à leptospirose. Em casos
graves pode ocorrer coagulação intravascular disseminada com trombocitopenia
(BIRCHARD & SHERDING, 2008).
Segundo Ettinger & Feldman (2004) os achados hematológicos em casos
típicos de leptospirose canina incluem leucocitose neutrofílica com desvio nuclear
dos neutrófilos à esquerda (DNNE) e trombocitopenia.
b) Urinálise
32
Podem estar presentes proteinúria, cilindrúria, bilirrubinúria, glicosúria e
isostenúria. Microscopia de campo escuro de urina (Figura 10) não é confiável e,
portanto, não recomendada (BIRCHARD & SHERDING, 2008). Segundo Quinn et al
(2005) microorganismos podem ser detectados na urina fresca por microscopia de
campo escuro, mas essa técnica é relativamente insensível.
FIGURA 10 – MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO DA Leptospira spp.
FONTE: LOPES, 2008.
c) Perfil Bioquímico Sérico
Pode-se observar azotemia (aumento da uréia sanguínea e do teor sérico de
creatinina e fósforo). Pode ocorrer aumento da atividade de enzimas hepáticas
(alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina) e do teor
sérico de bilirrubina. Aumento da atividade sérica de creatinina cinase ocorrerá em
casos com miopatia. Anormalidades de eletrólitos refletem efeitos renais e
gastrintestinais (BIRCHARD & SHERDING, 2008).
De acordo com Freire (2008) o comprometimento renal evidenciado pelo
aumento nos níveis séricos de uréia e creatinina é achado frequentemente nos
casos de leptospirose canina aguda. A uréia e creatinina são amplamente utilizadas
33
como indicadores de filtração glomerular. Acredita-se que o quadro de azotemia
observado nos animais teria ocorrido principalmente em decorrência de redução da
perfusão renal por lesões isquêmicas no parênquima do órgão e diminuição da taxa
de filtração glomerular associadas à destruição das células do epitélio renal por
toxinas e componentes da membrana das leptospiras.
d) Imagem Diagnóstica
O tamanho do rim pode estar normal ou aumentado. A imagem obtida por
ultrassonografia mostra aumento da ecogenicidade cortical dos rins em 75% dos
casos. Alguns cães apresentam distintiva demarcação ecogênica da margem
corticomedular. A imagem do fígado obtida em ultrassonografia geralmente é pouco
notável. Podem ser notadas alterações inespecíficas na ecogenicidade (BIRCHARD
& SHERDING, 2008).
A associação estatística entre o aumento de ecogenicidade da córtex renal e
resultados positivos na soroaglutinação microscópica (SAM), demonstra que a ultra-
sonografia renal pode ser utilizada para auxiliar o diagnóstico precoce da
leptospirose canina, orientando a conduta clínica e permitindo a antecipação de
medidas terapêuticas. A utilização da ultrassonografia no diagnóstico presuntivo da
leptospirose canina não deve ser considerada isoladamente, mas em associação
aos dados de anamnese e avaliação clínica (TASQUETI, 2004).
Entre novembro de 2002 e janeiro de 2004 foram estudados 80 cães, de
ambos os sexos, com idade mediana de 5,5 anos, atendidos no Hospital Veterinário
da Universidade Estadual de Londrina. Todos os animais apresentavam suspeita
clínica de leptospirose; 31 animais foram positivos na SAM, em seguida foi feito
avaliação ultrassonográfica detectando anormalidade em 25 (80,65 por cento (%)),
34
sendo em 18 (72,00%) exclusivamente nos rins, em 2 (8,00%) no fígado e em 5
(20,00%) simultaneamente nos rins e fígado (TASQUETI, 2004).
e) Sorologia
Leptospira é uma bactéria fastidiosa, de crescimento lento e difícil de ser
submetida à cultura. Além disso, sua identificação em fluidos ou tecidos é difícil.
Assim, a combinação de sorologia e sinais clínicos é o meio mais prático de
diagnóstico (BIRCHARD & SHERDING, 2008).
Segundo Nelson & Couto (2006) a detecção de anticorpos anti-Leptospira é
comumente realizada por teste de SAM. Devido à ampla gama de leptospiras
infectando os caninos, o máximo de sorovares, quanto possível, deve ser usado
para triagem. L. bratislava, L. canicola, L grippotyphosa, L. harjo, L.
icterohaemorrhagiae e L. pomona são comumente utilizadas. Títulos positivos
podem resultar devido a infecção ativa, infecção prévia ou vacinação. Os títulos de
anticorpos podem ser negativos em animais com doença superaguda; caninos
soronegativos com doença clínica clássica devem ser retestados em duas a quatro
semanas.
As figuras 11, 12 e 13 mostram respectivamente a placa utilizada para o
teste de soroaglutinação, o teste de SAM negativo (1:100) e SAM positivo (1:360).
35
FIGURA 11 – PLACA DE SOROAGLUTINAÇÃO MICROSCOPICA - 2011
FIGURA 12 – TESTE DE SOROAGLUTINAÇÃO MICROSCÓPICA (SAM) NEGATIVO 1:100.
FONTE: BIAZOTTI, 2006.
FIGURA 13 - TESTE DE SOROAGLUTINAÇÃO MICROSCÓPICA (SAM) POSITIVO 1:360.
FONTE: BIAZOTTI, 2006.
36
4.1.10 Necropsia
Para Carter (1998) o óbito por leptospirose pode ocorrer durante o estágio
febril, ou devido aos danos causados nos rins e no fígado.
Cães que morrem de leptospirose aguda apresentam hemorragias
disseminadas e necrose hepática focal (CARLTON & McGAVIN, 1998). A figura 14
mostra necrose hepática multifocal associada com aspecto manchado do fígado de
um cão com leptospirose.
As alterações renais devido a ação da leptospira são petéquias
macroscopicamente visíveis (JONES et al, 2000) e nefrose (CARTER, 1998). A
figura 15 mostra necrose renal e nefrite intersticial multifocal associados a aspecto
manchado do parênquima renal de um cão com leptospirose.
FIGURA 14 - FÍGADO DE UM CÃO COM LEPTOSPIROSE APRESENTANDO NECROSE HEPÁTICA MULTIFOCAL ASSOCIADA COM ASPECTO MANCHADO
DO ÓRGÃO
FONTE: LOPES, 2008.
37
FIGURA 15 - RINS DE UM CÃO COM LEPTOSPIROSE APRESENTANDO NECROSE RENAL E NEFRITE INTERSTICIAL MULTIFOCAL ASSOCIADOS A
ASPECTO MANCHADO DO PARÊNQUIMA RENAL
FONTE: LOPES, 2008.
4.1.11 Transmissão
Ratos, camundongos, cães e outros animais são hospedeiros naturais e
excretam as espiroquetas na urina. O homem é infectado pela manipulação de
objetos contaminados com urina de animais infectados ou pelo banho em água
contaminada com urina; as espiroquetas penetram por meio de abrasões na pele ou
nas mucosas (PELCZAR JR et al, 1996). A transmissão também ocorre por feridas,
contato venéreo, via transplacentária e por ingestão de tecidos, terra, água,
alimentos contaminados e outros fômites (NELSON & Couto, 2006).
4.1.12 Tratamento
O tratamento efetivo requer terapia de suporte geral e tratamento da fase
leptospirêmica da infecção, seguidos de tratamento do portador leptospirúrico. No
tratamento intensivo, pode-se esperar taxa de sobrevida de 75 a 90%. A maior parte
dos cães recupera-se completamente, porém a insuficiência renal crônica residual é
uma consequência potencial (BIRCHARD & SHERDING, 2008).
38
A terapia de suporte para os animais com leptospirose depende da gravidade da
infecção, da presença de disfunção renal ou hepática e de outros fatores
complicantes (ETTINGER & FELDMAN, 2004).
Os antibióticos inibem imediatamente a multiplicação do microorganismo e
diminuem rapidamente as complicações fatais da infecção, como insuficiência renal
e hepática. A penicilina é o antibiótico de escolha para interromper a leptospiremia,
já que este fármaco é eficaz e não é contra indicado na insuficiência renal. Após a
recuperação, a doxiciclina ou os aminoglicosídeos devem ser administrados para
erradicar o estado de carreador (ETTINGER & FELDMAN, 2004). Segundo Bichard
& Sherding (2008) os antibióticos de escolha são aqueles derivados da penicilina,
para cessar a leptospiremia, e doxiciclina para eliminar a leptospirúria.
4.1.13 Vacina
As vacinas preparadas com leptospiras mortas estão disponíveis para a
imunização de animais, mas não de seres humanos (PELCZAR JR et al, 1996). As
bacterinas inativadas bivalentes que contém a L. canicola e a L.
icterohaemorrhagiae, estão disponíveis para os cães (ETTINGER & FELDMAN,
2004). Segundo Hartmann et al (2007) as vacinas bivalentes que eram usadas
desde 1960 não têm imunidade contra a maioria dos sorovares pertencentes a
outros sorogrupos.
Vacinas multivalentes contendo os sorovares pomona, grippotyphosa,
canicola e a icterohaemorrhagiae propiciam um amplo espectro de proteção
(BIRCHARD & SHERDING, 2008).
39
De acordo com Bichard & Sherding (2008) a vacinação de rotina contra
leptospirose auxilia a reduzir a prevalência e a gravidade de leptospirose canina e a
minimizar o risco da doença aos responsáveis de animais domésticos.
4.1.14 Prevenção
De acordo com Nelson & Couto (2006), todos os sorovares dos mamíferos
devem ser considerados como tendo potencial zoonótico para os humanos. Urina
infectada, água contaminada e hospedeiros reservatórios devem ser evitados. Os
cães infectados devem ser manipulados usando-se luvas. As superfícies
contaminadas devem ser limpas com detergentes e desinfectantes.
4.1.15 Saúde pública
De primeiro de janeiro até o dia 18 de março de 2011 a Secretaria Municipal
da Saúde de Curitiba- PR havia registrado 161 casos suspeitos de leptospirose em
humanos. Desse total, 41 foram confirmados laboratorialmente. Cinco pessoas
procuraram atendimento tardiamente e acabaram morrendo. Apenas três desses
pacientes tiveram contato com água de enchente. Uma vítima morava próximo de
um terreno baldio onde havia ratos e outra limpou um porão dias antes de começar a
manifestar os sintomas. No mesmo período de 2010 foram notificados 145 casos
suspeitos e confirmados 39. (Risco de contaminação também em períodos de seca,
2011).
Normalmente há cerca de 50 casos relatados por ano nos Estados Unidos,
mas uma vez que os sintomas clínicos não são característicos, muitos casos
provavelmente nunca são diagnosticados. Um estudo recente em uma clínica que
atende a população urbana pobre em uma grande cidade no leste dos Estados
40
Unidos descobriu que até 16% dos pacientes foram expostos à Leptospira
(TORTORA et al, 2008).
Na figura 16 podemos observar a distribuição da leptospirose no mundo
entre janeiro e junho de 2010, de acordo com a OIE:
FIGURA 16 - DISTRIBUIÇÃO DA LEPTOSPIROSE ENTRE JANEIRO E JUNHO DE 2010
FONTE: WAHID Interface (2010). Acesso em 23 mar. 2011.
41
5 RELATO DE CASO
Paciente: Belinha (Figura 17)
Espécie: canina
Sexo: fêmea
Raça: Teckel (Basset Dachshund)
Idade: 2 anos
Peso: 5 quilogramas (Kg)
FIGURA 17 – BELINHA - 2011
No dia 28/02/2011 a paciente canina foi levada à CEMV-UTP onde o
responsável relatou icterícia há aproximadamente 4 dias. Dois dias antes
(26/02/2011) a paciente passou por outra clínica veterinária onde foram realizados
exames de bioquímica sanguínea, hemograma, pesquisa de hematozoários, e
contagem de reticulócitos (Tabelas 02, 03 e 04). Iniciou-se tratamento com
doxiciclina 5 miligramas (mg)/quilograma (Kg)/uma vez ao dia (SID) desde então.
42
No exame físico realizado na CEMV-UTP a paciente apresentava mucosas
ictéricas. Proprietário negou emese, diarréia, apatia. Alterações respiratórias e
cardiovasculares ausentes. Negou claudicação, síncope e convulsão. Paciente
habita casa com outros animais assintomáticos. Não possui doenças anteriores e
ectoparasitoses. Linfonodos normais.
No dia 28/02/2011, foram realizados novos exames de bioquímica
sanguínea (albumina, creatinina, gama glutanil transferase e uréia). Confirmou-se a
suspeita de leptospirose por exame de soroaglutinação microscópica (Tabelas 07 e
08).
Para o tratamento domiciliar foi mantida a doxiciclina. Instituiu-se também
amoxicilina + clavulanato de potássio 20mg/kg/duas vezes ao dia (BID)/14dias por
via oral e prednisona 1mg/kg/BID/5dias também por via oral.
TABELA 02 – PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS 26 fev. 2011
Mycoplasma sp. Ehrlichia sp. Babesia sp.
Negativo Negativo Negativo
TABELA 03 – CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 26 fev. 2011
Resultado
16% (resposta regenerativa acentuada)
43
TABELA 04 – HEMOGRAMA/ERITROGRAMA 26 fev. 2011
Exames Belinha Valores de referência (cão)
Eritrócitos milhões/μL 4,27 5,5 a 8,5
Hemoglobina g/dL 11,7 12,2 a 18,0
Hematócrito % 36 37,0 a 55,0
V.C.M. fL 84,3 60,0 a 77,0
H.C.M. pg 27,4 19,5 a 24,5
C.H.C.M. % 32,5 32,0 a 36,0
Observações: Plasma ictérico +++
Anisocitose leve
_____
_____
No eritrograma realizado no dia 26/02/2011 (Tabela 04) eritrócitos,
hemoglobina e hematócrito apresentam-se abaixo dos valores de referência,
indicando que a paciente estava com anemia. Os valores de volume corpuscular
médio (V.C.M.), concentração de hemoglobina corpuscular média (C.H.C.M.) , da
contagem de reticulócitos (Tabela 03) e a presença de anisocitose permitiu
classificar a anemia como macrocítica normocrômica regenerativa.
Segundo Klag (1992), a leptospirose também é uma causa de anemia
hemolítica em cães. A anemia hemolítica refere-se a destruição acelerada dos
eritrócitos no espaço intra ou extravascular, dependendo do agente causal e da
severidade da doença; quando a hemólise é muito intensa poderá ocorrer acúmulo
de bilirrubina e/ou hemoglobina no sangue, urina e tecidos, produzindo então a
icterícia.
44
TABELA 05 – HEMOGRAMA – LEUCOGRAMA 26 fev. 2011
Exames Belinha Valores de referência (cão)
Leucócitos/mm³ 40 200 8 000 a 16 000
Segmentados/mm³ 30 954 3 000 a 11 500
Bastonetes/mm³ 2 010 0 a 300
Eosinófilos/mm³ 804 80 a 1 280
Linfócitos/mm³ 4 824 1 000 a 4 800
Monócitos/mm³ 1 608 150 a 1 350
Plaquetas/mm³ 404 000 200 000 a 500 000
No leucograma (Tabela 05) podemos observar uma leucocitose por
neutrofilia com DNNE regenerativo. Segundo Garcia-Navarro & Pachaly (1994), as
leucocitoses por neutrofilia ocorrem em infecções agudas, especialmente causadas
por cocos, espiroquetas, fungos e parasitas. O DNNE regenerativo que acompanha
a neutrofilia indica a liberação acelerada de bastonetes pela medula óssea;
representa bom prognóstico, pois indica o funcionamento normal do processo
inflamatório.
A monocitose também está presente no leucograma da paciente. Os
monócitos são células que tem por função fagocitar partículas que permanecem no
foco inflamatório, como células necrosadas e neutrófilos mortos pela ação de suas
próprias enzimas ou pelas enzimas de bactérias. A monocitose é um sinal que a
fase crítica do processo inflamatório está no fim (GARCIA-NAVARRO & PACHALY,
1994).
45
TABELA 06 – BIOQUÍMICA 26 fev. 2011
Exames Belinha Valores de referência (cão)
ALT/TGP UI/L 88,5 10 a 88
Fosfatase Alcalina UI/L 1 391 20 a 156
Bilirrubina Direta mg/dL 3,8 0,06 a 0,12
Bilirrubina Indireta mg/dL 13,1 0,01 a 0,49
Bilirrubina Total mg/dL
Observação:
16,9
Soro ictérico +++
0,1 a 0,5
Nos exames bioquímicos sanguíneos realizados no dia 26/02/2011 (Tabela
06) observamos importante aumento da FA e bilirrubina total e frações. A ALT/TGP
apresentou discreto aumento.
Segundo Kaneko et al (1997) a bilirrubina é um pigmento amarelo produzido
pela degradação enzimática do grupamento heme da hemoglobina dos eritrócitos.
Anemia hemolítica, disfunção hepatocelular ou obstrução do ducto biliar extra-
hepático estão associados à hiperbilirrubinemia em caninos e felinos. A icterícia
desenvolve-se quando a bilirrubina acumula-se no plasma e em outros tecidos; para
isso acontecer os valores de bilirrubina plasmática devem exceder 2 a 3 mg/dL em
pacientes caninos.
De acordo com Meyer & Coles (1995) a elevada atividade sérica de FA tem
origem hepatobiliar. O fluxo biliar prejudicado (colestase) resulta numa elevada
produção de FA em todas as espécies.
A atividade da ALT é considerada específica para injúria hepatocelular em
caninos e felinos. Um severo aumento das aminotranferases pode sugerir hepatite
aguda, enquanto aumento discretos são vistos em muitos tipos de doenças
hepáticas, incluindo doença hepatocelular crônica, cirrose, neoplasias e
46
hepatopatias secundárias à infecções bacterianas e parasitárias (KANEKO et al,
1997).
No dia 28/02/2011 foram realizados os seguintes exames bioquímicos
sanguíneos da paciente: albumina, creatinina, gama glutamil transferase e uréia
(TABELA 07).
TABELA 07 – BIOQUÍMICA 28 fev.2011
Exames Belinha Valores de referência (cão)
Albumina mg/dL 3,68 2,3 a 3,3
Creatinina mg/dL 1,17 0,5 a 1,6
Gama glutamil transferase UI/L 24,8 1 a 16,4
Uréia mg/dL
Observação:
28,5
Soro ictérico ++
10 a 56
Meyer & Coles (1995) explicam que a creatinina é formada durante o
metabolismo da musculatura esquelética e é excretada pelos rins. Como ocorre com
a uréia, a creatinina é um índice grosseiro da filtração glomerular; por isso uma
redução na taxa de filtração glomerular aumenta a concentração sérica de uréia e
creatinina. Segundo Kaneko et al (1997) a redução de até 75% da função renal não
esta associada com significativa alteração na taxa de filtração glomerular por
períodos de até quatro anos, em cães jovens. Como os valores de uréia e creatinina
da paciente estavam normais descarta-se a possibilidade de uma importante lesão
renal consequente à leptospirose.
De acordo com Nelson & Couto (2006) a gama glutanil transferase pode
estar aumentada em caninos devido a retenção da bile (colestase); sendo a sua
mensuração utilizada como indicador de lesão hepática.
47
TABELA 08 – RESULTADO DA SOROAGLUTINAÇÃO MICROSCÓPICA PARA Leptospira interrogans 28 fev. 2011
Sorovar de L. interrogans Belinha
copenhageni 1:400
canicola Negativo
icterohaemorrhagiae Negativo
pomona Negativo
grippotyphosa Negativo
bratislava Negativo
No teste de SAM da paciente Belinha (Tabela 08) foram testados os
seguintes sorovares: copenhageni, canicola, icterohaemorrhagiae, pomona,
grippotyphosa e bratislava. Ocorreu reação positiva para copenhageni 1:400.
Segundo Blauzius et al (2005) a L. interrogans tem vários sorovares e, no
Brasil, o sorovar icterohaemorrahagiae parece ser o mais comum. Em Recife,
Salvador e São Paulo este sorovar foi identificado como agente causal em mais de
50,0% dos casos de leptospira canina descritos. Já em Curitiba - PR, conforme
demonstra o estudo de Tesserolli et al (2008) o sorovar mais freqüente é o
copenhageni (71,50%), seguido de canicola (6,74%) e icterohaemorrhagiae
(2,08%).
De acordo com o caso clínico exposto e através dos exames laboratoriais
realizados chegou-se a conclusão, de que a paciente estava com leptospirose (L.
interrogans copenhageni). A partir da identificação da doença e por meio do
tratamento indicado, a paciente obteve a cura.
48
6 CONCLUSÃO
Conforme pode ser observado no decorrer deste trabalho de conclusão de
curso, fica evidente a importância da vivência prática na formação de um
profissional.
No caso estudado, e aqui descrito, foi necessário um período de dedicação
ao aprendizado de situações que compõem a vida real de um Médico Veterinário e
que por meio da dedicação dos professores se tornam compreensíveis ao aluno, e
que demonstram a satisfação que se obtem após a percepção do dever cumprido,
colocando desta forma o que é ser um profissional e não mais um acadêmico.
Portanto, se conclui aqui, que o primeiro passo rumo a uma carreira de
Médico Veterinário foi dado, com o auxílio dos professores, e com a grande vontade
de seguir em frente e de desempenhar este importante ofício.
49
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54
ANEXO
55