UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di ComunitProf. Maria Angela Becchi

Aspetti clinico-assistenziali della Medicina di ComunitCdL in Medicina e Chirurgia 5 annoa.a. 2008-20094

Medicina Clinica di ComunitValutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura)Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenzaAttivazione della partecipazione del paziente e della famiglia Sorveglianza clinico-assistenziale del pazienteVerifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto dei bisogni multidimensionali del paziente e della famiglia, della offerta dei servizi sanitari e sociali e del coinvolgimento attivo di paziente e famiglia per garantire global care continua e integrata Medicina avente come Mission la Global care (cura + assistenza) continua e integrata ai singoli pazienti Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativaAssistenza = aiuto alla persona Tutti i cittadini con particolare riferimento ai pazienti complessi: pazienti a complessit sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare

ConcettiApproccio bio-psico-socialePaziente complesso

Metodi e Strumenti dellapproccio BPSAssessment diagnostico dei bisogni Metodo: valutazione multidimensionale in equipe + sintesi clinico-assistenziale medica Strumenti: delle singole professioni + ICF (WHO) Stesura del piano assistenziale individuale Metodo: definizione in equipe di interventi e operatori + sintesi clinico-assistenziale medica Strumento: Schema PAIAttivazione della partecipazione Metodo: Educazione sanitaria (interventi multiprofessionali) Strumenti: Informazione, Formazione Organizzazione del percorso di cura e assistenza Metodo: applicazione Procedure organizzative Strumento: Procedura organizzativaErogazione delle prestazioni Metodo: atti professionali Strumenti: delle singole professioni Verifiche periodiche di appropriatezza del PAI Metodo: valutazione multidimensionalein equipe + sintesi clinico-assistenziale medica Strumenti: delle singole professioni + ICF (WHO)

1. Assessment diagnostico dei bisogniE la rilevazione dei bisogni di salute del pazienteSituazione sanitariaSituazione socio-assistenzialeSituazione ambientale e familiare Metodo: valutazione multidimensionale in equipeStrumenti: della semeiotica medica, infermieristica, sociale rapportati ad una classificazione unica della salute: ICF (WHO)

LICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti:Esecuzione di un compito o di una azioneFunzioni fisiologiche e parti anatomicheAmbiente fisico e sociale in cui il paziente viveSesso, et, classe sociale, istruzione, professione, esperienze di vita, religioneInternational Classification of Functioning, Disability and Health (WHO)

Visione dinsieme dellICFAspetti negativi della saluteAspetti positivi della saluteMenomazioni: problemi di funzioni e strutture Limitazioni: riduzione di attivit e partecipazioneDisabilitIntegrit funzionale e strutturale Attivit e partecipazione: situazioni di vitaFunzionamento++Fattori ambientali negativi: barriere Fattori personali negativi: barriere Fattori ambientali positivi: facilitatoriFattori personali positivi:facilitatori

TerminologiaAspetti della salute: negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema, lesione, trauma positivi = bene-essere condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento, stress

Disabilit: termine ad ombrello che raggruppa i problemi di salute (menomazioni, limitazione di attivit e partecipazione)

Funzionamento: termine ad ombrello che raggruppa o non problemi di salute (integrit di funzioni e strutture, attivit e partecipazione)

Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche

Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti)perdita o anomalia di una struttura del corpo o di una funzione fisiologica Attivit: esecuzione di un compito o di una azione Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa)

difficolt (da lieve a grave) nelleseguire una attivit o nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale)

Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (servizi, leggi, regolamenti, atteggiamenti)

Fattori personali: fattori dellindividuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, et, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacit di adattamento

Facilitatori: fattori del mondo fisico e sociale che migliorano il funzionamento

Barriere: fattori del mondo fisico e sociale che limitano il funzionamento e creano handicap

Termine ad ombrello che raggruppa i non problemi di salute (non menomazioni, limitazione di attivit e partecipazione) Ci che un individuo pu fare attraverso interventi, supporti. E il maggior livello di funzionamento possibileCi che un individuo in una determinata condizione di salute realmente fa nel suo ambiente attualeTermine che indica gli aspetti negativi della interazione fra una persona con disabilit e le barriere ambientali e personali

Funzioni mentali Funzioni sensoriali e del doloreFunzioni della voce e delleloquioFunzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, dellapparato respiratorioFunzioni dellapparato digerente, del sistema metabolico ed endocrinoFunzioni genito-urinarie e riproduttiveFunzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimentoFunzioni della cute e delle strutture correlate

Strutture del sistema nervosoOcchio, orecchio e strutture correlateStrutture coinvolte nella voce e nelleloquioStrutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, dellapparato respiratorioStrutture correlate allapparato digerente, del sistema metabolico ed endocrinoStrutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivoStrutture correlate al movimentoCute e strutture correlate

Mentali-emozionali: es.ansia, depressione Voce ed eloquio: es. disartriaApparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria Apparato muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolareMentali-cognitive: es.demenzaSensoriali e dolore: es.sordit, gonalgiaApparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale Cute: es. lesioni da decubitoApparato digerente: es. colonstomia Mentali-psicomotorie: es.agitazione

Apprendimento e applicazione delle conoscenze (guardare, ascoltare, acquisire abilit, applicare le abilit) Compiti e richieste generali (eseguire compiti, eseguire la routine, gestire lo stress)Comunicazione (comprendere e produrre messaggi)Mobilit (camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto, cambiare o mantenere una posizione, maneggiare oggetti)Cura della propria persona (mangiare, bere, vestirsi, lavarsi.)Vita domestica (procurarsi beni e servizi, compiti casalinghi, assistere gli altri) Interazioni e relazioni interpersonali Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica)Vita sociale, civile e di comunit (associazioni, ricreazione e tempo libero, religione)

Comunicazione: es.afasia Mobilit: es.difficolt a deambulareCura della persona: es.difficolt a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria saluteVita domestica: es.difficolt a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altriVita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguateVita sociale, civile, di comunit: es. restrizioni nella vita socialeInterazioni e relazioni personali: es.difficolt nelle relazioni familiari, amicali

1. Prodotti e tecnologiaSostanze (cibo e farmaci); tecnologie di assistenza personale (protesi e altre tecnologie); tecnologie per la mobilit (mezzi di trasporto generali e speciali); tecnologie per la comunicazione (strumenti ottici e acustici generali e speciali); tecnologie per la istruzione (strumenti generali e specifici per la acquisizione di competenze); tecnologie per il lavoro (strumenti generali e specifici per facilitare le attivit lavorative); tecnologie per la cultura, la ricreazione e e lo sport; tecnologie per la pratica della religione; risorse finanziarie e beni (redditi da lavoro, pensione, integrazioni economiche) 2. AmbienteAmbiente fisico esterno e abitazione: esistenza di abitazione, sua idoneit alla assistenza (barriere interne ed esterne, camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento, piano della abitazione, ascensore)2. Relazioni e sostegno socialeFamiglia: nucleo familiare (situazioni: il paziente solo, vive solo, vive con coniuge anziano, vive con altro familiare, vive solo con badante, vive in struttura/comunit); esistenza di caregiver; amici, conoscenti; persone esterne che forniscono aiuto (situazioni: collaboratore domestico retribuito, rete amicale, volontariato); operatori sanitari, sociali, educatori

4. Atteggiamenti delle personeAtteggiamenti di familiari, amici, conoscenti, persone esterne, operatori (situazioni: stigmatizzazione, emarginazione abbandono; valorizzazione, integrazione)5 Servizi, Sistemi e PoliticheServizi sanitari, sociali, socio-sanitari, della educazione, del lavoro

Servizi, prodotti e tecnologia: es. carenza di servizi di ASP; necessit di farmaci di fascia C e parafarmaci per la gestione quotidiana, ausili extra-tariffario; Fattori favorenti il funzionamento e che riducono la disabilit. Sono riferiti a: Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche): es. rete famigliare ed amicale assente; carenza di personale sanitario e sociale istituzionale o privato che fornisce aiuto (es. medici specialisti a domicilio) Atteggiamenti (delle persone): es. tendenza della famiglia alla gestione individualistica della malattia (percorsi privati, medicina alternativa); non collaborazione della famiglia (per aspetti assistenziali, economici)Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. abitazione inadeguata per AD; reddito insufficiente per spese sanitarie a carico del paziente Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilit. Sono riferiti a:Servizi, prodotti e tecnologia: es. disponibilitAmbiente di vita: es. appropriatezzaRelazioni e sostegno sociale: es. Atteggiamenti: es. relazioni affettive, valori, convinzioni

Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilit. Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilit. * Et, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualit

Metodi e Strumenti per valutare menomazioni e limitazioniMetodi e Strumenti della semeiotica medica: EO medico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono cura Esami strumentali: misurazioni parametri vitali, diagnostica per immagini Esami di laboratorio: ematochimici, microbiologici.Test funzionali: misurazioni di stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria (spirometria), circolatoria (emodinamica) Metodi e Strumenti della semeiotica infermieristica: EO infermieristico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing infermieristicoTest funzionali: valutazione di autonomiaMetodi e Strumenti della semeiotica sociale:EO sociale: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing tutelare (alla persona), sostegno economico, abitativo, lavorativo

Mini Mental State Examination (MMS)

Orientamento temporo-spazialeIn che anno siamo? (0-1)In che stagione siamo? (0-1)In che mese siamo ? (0-1)Mi dica la data di oggi ? (0-1)Che giorno della settimana oggi? (0-1)Mi dica in che nazione siamo? (0-1)In quale regione italiana siamo? (0-1)In quale citt ci troviamo? (0-1)Mi dica il nome del luogo dove ci troviamo? (0-1)A che piano siamo? (0-1)

MemoriaFar ripetere: pane, casa, gatto. La prima ripetizione d adito al punteggio.Ripetere finch il soggetto esegue correttamente, max 6 volte (0-3)

CalcoloFar contare a ritroso da 100 togliendo 7 per cinque volte (0-5)93 86 79 72 65 (se non completa questa prova , allora far sillabare allindietro la parola MONDO O D N O M

Punteggio 26 stato cognitivo conservato19-26 deterioramento lieve 13-18 deterioramento moderato0-12 deterioramento grave

LinguaggioChiedere la ripetizione dei tre soggetti precedenti (0-3)Mostrare un orologio ed una matita chiedendo di dirne il nome (0-2)Ripeta questa frase: TIGRE CONTRO TIGRE (0-1)Prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi e lo metta sul tavolo (0-3)Legga ed esegua quanto scritto su questo foglio (chiuda gli occhi) (0-1)Scriva una frase (deve contenere soggetto e verbo) (0-1)Copi questo disegno (pentagoni intrecciati) (0-1)TOTALE ......./30

Punteggio0-5 Normale 6-10 Depressione lieve-moderata > 11 Depressione rilevanteGERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Punti10E soddisfatto della sua vita?No S Ha abbandonato molte delle sue attivit o interessi?S No Ha limpressione che la sua vita sia vuota?S No Si sente spesso annoiato ?Si No E di buon umore per la maggior parte del tempo?No S Teme che possa succederle qualcosa di brutto?Si No Si ritiene nel complesso contento?No Si Si sente spesso senza aiuto?Si No Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove?Si No Pensa di avere pi problemi di memoria dei suoi coetanei?Si No Pensa che sia bello vivere in questo momento ?No S Pensa che la vita che sta facendo ora abbia poco senso?S No Si sente pieno di energia ?No S Ritiene che la sua situazione sia senza speranza?Si No Pensa che gli altri stiano meglio di lei?S No Totale

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

[1] Circonferenza met braccio (braccio non dominante (met linea olecrano-acromion)[2] Circonferenza polpaccio (gamba non dominante)VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA

INDICI00.5123TOTALEBMI (Kg/m2) < 1919-2121-23 > 23.............MAC[1]22CC[2]3 kgNon nota1-3 KgNessuna

VALUTAZIONE GLOBALE

INDICI012TOTALEVive autonomamentenosi................Prende pi di 3 medicinalisinoMalattie acute o eventi stressanti (ultimi 3 msi)sinoProblemi di mobilitAllettato o in carrozzinaSi pu alzareNon problemiProblemi neuropsicologiciDemenza o depressione grave Demenza o depressione lieveNon problemiPiaghe da decubitosino

VALUTAZIONE ALIMENTARE

INDICI00.512TOTALENpasti completi/d1pasto2 pasti3 pasti............Consumo: almeno 1 volta/d:latticini1-2 volte settimana: uova o legumiOgni giorno: carne, pesce pollo0-1 si2 s3 sConsumo frutta o verdura almeno 2 volte/dnoSiPerdita di appetito negli ultimi 3 mesinotevolemoderatanoBicchieri di liquidi assunti al giorno9Assistenza nel mangiaresNo, ma con difficoltNo, senza difficolt

VALUTAZIONE SOGGETTIVAPUNTEGGIO

INDICI00.512TOTALERitiene di avere problemi nutrizionali?SNon so, forseNessun problema.....................In confronto ai suoi coetanei come valuta la sua salute?Meno buonoNon soAbbastanza buonomigliore

24Stato nutrizionale soddisfacente17-23Rischio di malnutrizione16.5-12Stato nutrizionale lievemente scadente11.5-6Stato nutrizionale moderatamente scadente

5.5-0Stato nutrizionale gravemente scadente

AUTONOMIA1. INDICE DI BARTHEL. Attivit di base

ALIMENTAZIONEIndipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere. Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie. Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versareCapace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il pastoDipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale)108520BAGNO, DOCCIA (lavarsi)Autonomo nelle operazioniNecessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto per tutte le operazioniTotale dipendenza54210IGIENE PERSONALEIndipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio.)Necessita di aiuto minimoNecessita di aiuto per una o pi operazioniNecessita di aiuto per tutte le operazioniIncapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente54210

Punteggi

ABBIGLIAMENTOCapace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesiNecessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci)Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumentoCollabora in qualche modo ma dipendente sotto tutti gli aspettiNon collabora ed dipendente sotto tutti gli aspetti 108520CONTINENZA INTESTINALEControllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclismaOccasionali perdite, necessit di supervisione per supposte, enteroclismiPerdite frequenti, necessit di aiuto nelluso di dispositivi (pannoloni)Necessit di manovre facilitatorieIncontinente108520CONTINENZA URINARIAControllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nelluso di dispositivi interni o esterniOccasionali perdite; minimo aiuto nelluso di dispositivi interni o esterniPerdite notturne; aiuto parziale nelluso di dispositiviIncontinente, ma collaborante nelluso dei dispositivi Incontinente; portatore di CV a dimora;dipendente nella applicazione dei dispositivi108520USO DEL WCCapace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacit di svuotarli e pulirliNecessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirliNecessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella)Necessita di aiuto per tutti gli aspettiCompletamente dipendente108520TOTALE

60 - 50Autonomo o quasi49 - 15Dipendente14 - 0Totalmente dipendente

Punteggi 40-30 si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta2. INDICE DI BARTHEL. Mobilit

TRASFERIMENTO LETTO SEDIA CARROZZINAIndipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversaNecessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezzaNecessit di minimo aiuto nei trasferimenti Richiede massimo aiuto, ma collaboraNon collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore1512730DEAMBULAZIONEIndipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore..) per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una protesi, bloccarla, sbloccarla, sedersi 15USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla voce Deambulazione)Capace di compiere autonomamente per > 50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre)15Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita di supervisione per sicurezza12Autonomia nei percorsi lineari. Necessit di supervisione per manovre (avvicinare carrozzina al letto.)14Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e usare gli ausili7Autonomia nei percorsi lineari. Necessit di assistenza per manovre 12Necessita della presenza costante di una o pi persone per la deambulazione3Necessit di assistenza per tutte le manovre11Non deambulazione autonoma0Dipendente negli spostamenti10SCALE

Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausiliAutonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezzaNon autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza Necessita di aiuto per salire e scendereIncapace di salire e scendere108520TOTALE

IADL (Indice di Lawton)Grado di autonomia nelle attivit strumentali quotidiane:Usare il telefono3 Usa il telefono in modo normale 2 Compone solo numeri telefonici conosciuti1 Risponde al telefono ma non in grado di chiamare0 E incapace di usare il telefonoFare acquisti3 Fa tutte le spese senza aiuto 2 Fa solo piccoli acquisti senza aiuto1 Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti0 E incapace di fare acquistiUsare i mezzi di trasporto4 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) 3 Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici2 Usa i mezzi pubblici se accompagnato1 Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato0 Non si spostaUsare i medicinali2 E capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate0 Non in grado di assumere medicine da solo Maneggiare il denaro2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti0 E incapace di gestire il denaro Somma./14

Bisogni di Nursing

A. NURSING INFERMIERISTICO RespirazioneNormale0Secrezioni, posture2Aerosol terapia3Ossigeno terapia3Aspirazione4Gestione tracheotomia11CircolazioneNormale0Controllo quotidiano parametri vitali1Controllo parametri vitali pi volte/d3Medicazione ulcera venosa5Medicazione Gangrena8Eliminazione urinariaNormale0Riabilitazione vescicole2Gestione catetere vescicole3Gestione urostomia5Eliminazione fecaleNormale0Controllo stipsi (alimentazione,idratazione) 5Clisteri evacuativi6Clisteri evacuativi + svuotamento manuale8Gestione colonstomia8Igiene personale e abbigliamentoPulizia cavo orale3

Integrit cutaneaCute integra0Medicazione semplice5Uso ausili per prevenzione decubiti10Medicazione/gestione ulcera decubito 1e 2 stadio5Medicazione/gestione ulcera decubito 3 e 4 stadio10Alimentazione idratazioneControllo alimentazione/idratazione (bilancio idrico, diete)6Gestione NE/Nutripompa/SNG10Gestione NE/Nutripompa PEG10Gestione NPT12MobilizzazionePosture particolari3Sonno, riposoGestione insonnia (farmaci)3Uso farmaciAutonomo0Terapia im, sc, ev2Ipodermoclisi3Somministrazione assistita terapia orale3Terapia infusionale3Trattamenti specialiPrelievi o sticks2Organizzazione visite specialistiche6Gestione catetere succlavia3Gestione pompa ad infusione/accesso vascolare per terapia in vena 8Gestione accesso vascolare per dialisi14Punteggi

B. NURSING TUTELAREEliminazione urinariaAutonomoContinenza assistita (accompagnamento in bagno, pappagallo, padella)Gestione UrocontrolGestione pannolone / catetere vescicaleEliminazione fecaleAutonomoContinenza assistita (accompagnamento bagno, padella)Gestione pannoloneIgiene personale e abbigliamentoAutonomoAutonomia assistita quotidiana ( aiuto a lavarsi, vestirsi)Dipendenza completa quotidianaBagno settimanaleAlimentazione idratazioneAutonomoAutonomia assistita (aiuto a preparare il pasto o tagliare gli alimenti) Dipendenza completa (imboccato)MobilizzazioneAutonomoAiuto di una persona e/o di ausiliAiuto di 2 persone Mobilizzazione programmata a lettoMobilizzazione programmata letto- poltrona-carrozzinaSonno, riposoNormaleRilevazione sonno-veglia diurna e notturnaControllo stato confusionale notturnoAttivit occupazionaliAutonomoAiuto parzialeAiuto totalePUNTEGGI

Punteggio03340450571203602425029046

C. Variabili Psico-Fisiche-Relazionali che condizionano il NursingIngressoOrgani di senso, linguaggioNormale0Deficit uditivi rilevanti3Deficit visivi rilevanti5Deficit linguaggio rilevanti5Stato di coscienzaNormale0Assopito, disorientato, saporoso5Gravi turbe mentali (demenza)10Incoscienza, coma7Relazioni socialiNormale0Aggressivit, rifiuto, diffidenza8Depressione, apatia6Malattia psichiatrica10Collaborazione della famigliaFamiglia collaborante2Famiglia non collaborante o incapace6Senza famiglia, amici8Educazione paziente e famigliaNon possibilit di autonomia per gravi patologie2Necessit di supporto4Necessit di educazione8Punteggi

Complessit Nursing Infermieristico

Complessit Nursing Tutelare

IngressoDegenzaDimisssioneA......................... +C. =..A......................... +C=..A......................... +C=..Punteggio0-3031-5051-74> = 75AssistenzaMinimaMediaAltaintensivaPunteggio0-3031-5051-74> = 75AssistenzaMinimaMediaAltaintensivaPunteggio0-3031-5051-74> = 75AssistenzaMinimaMediaAltaintensiva

IngressoDegenzaDimissioneB......................... +C. =..B......................... +C. =..B......................... +C. =..Punteggio0-2930-4546-59> = 60AssistenzaMinimaMediaAltaintensivaPunteggio0-2930-4546-59> = 60AssistenzaMinimaMediaAltaintensivaPunteggio0-2930-4546-59> = 60AssistenzaMinimaMediaAltaintensiva

Scheda di rilevazione dei Fattori Personali e Ambientali al Ricovero Colloquio con Familiare il

Paziente.. anni. LettoData ricovero... Provenienza (Domicilio, Struttura)MMG

Stato funzionale pre-ricovero(riferito da familiari)Stato cognitivo conservato deterioramento lieve-moderato deterioramento graveTemperamento ottimista pessimista allegro triste Comunicazione comprende parlaMobilit si sposta da solo si sposta assistito non si spostaCura della personaLavarsi, asciugarsi, vestirsi autonomo aiuto dipendenteMangiare e bere autonomo aiuto dipendenteFunzione urinaria continente uso di dispositivi per incontinenzaFunzione intestinale continente uso di dispositivi per incontinenzaVita domesticaPreparare i pasti autonomo aiuto dipendenteFare i lavori di casa autonomo aiuto dipendenteFare la spesa autonomo aiuto dipendenteAssistere gli altri si noRelazioni con i familiari mite aggressivo

Aree di vitaImpegno lavorativo retribuito non retribuito nessuno Impegno sociale si noInteressi del tempo libero si. noVita spirituale, religiosa si. no

Tipologia del nucleo familiareIl paziente : coniugato separato/divorziato vedovo celibe/nubileIl paziente ha figli n ..... Il paziente vive: solo con . in Struttura/Comunit..Profilo del Caregiver Nessuno Familiare AltroVive: con il paziente in abitazione vicina in abitazione lontana Aiuti esterni collaboratore retribuito gi esistente convivente a ore collaboratore di prossima attivazione convivente a ore infermiere retribuito rete amicale, volontariatoCriticit familiari altri malati cronici, disabili (fisi e psichici) eventi negativi recenti in famiglia. amministratore di sostegno per..Abitazione idonea ad AD criticitServizi pubblici, benefici attivati nessuno SAD Sociale SID ADP ADI Livello Centro Diurno .. Residenza Temporanea. Residenza Definitiva ..Protesi, presidi e ausili (in possesso)Mobilit carrozzina deambulatore bastone/tripode Prevenzione letto con sponde materasso antidecubitoTerapia bombola O2 Altro AltroBenefici economici attivati Invalidit civile riconosciuta del ...% Domanda inoltrata il Indennit accompagnamento riconosciuta Domanda inoltrata il Assegno di cura riconosciuto Domanda inoltrata il reddito da lavoro pensione lavoro pensione reversibilit pensione invaliditPreferenze della famiglia per regime post dimissioneAD SI NO Non sa, deve organizzarsi Struttura definitiva pubblica SI NO Non saStruttura definitiva privata SI NO Non saNote

2. Stesura del Piano Assistenziale IndividualeE la definizione di regime assistenziale, interventi eoperatori necessari per rispondere a: Bisogni sanitariBisogni socio-assistenzialiBisogni ambientali e familiari Metodo: definizione in equipe + sintesi clinico-assistenziale (coordinatore della equipe)Strumento: Scheda PAI

1. Fattori ambientali e familiariScheda PAIRegime assistenzialeIntensit cure2. Fattori personali

AspettiBarriereSituazione esistenteObiettiviFacilitatoriSituazione esistenteObiettiviServizi, prodotti, tecnologia, risorse e beniAmbiente di vita (abitazione, risorse economiche)Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche)Atteggiamenti (delle persone)

AspettiBarriereSituazione esistenteObiettiviFacilitatoriSituazione esistenteObiettiviClasse socialeCulturaSpiritualitEsperienze di vitaStile coping

3. Situazione sanitaria4. Situazione assistenziale5. Capacit

PatologieProblemiInterventi sanitari Operatori (compreso il caregiver)(chi fa, che cosa, quando, come)Prescrizioni (farmaci, presidi e ausili sanitari)

PatologieLimitazioni di attivit e partecipazione Interventi assistenziali Operatori (compreso il caregiver)(chi fa, che cosa, quando, come)Prescrizioni (farmaci, presidi e ausili sanitari)

PatologieCapacit di funzioni, attivit e partecipazione Interventi di empowermentOperatori (compreso il caregiver)(chi fa, che cosa, quando, come)Prescrizioni (farmaci, presidi e ausili sanitari)

3. Attivazione della partecipazioneE la attivazione di autonomia di cura attraverso: Informazione: comprensione della malattia e delle modalit di cura Empowerment: attribuzione di potere a paziente e famiglia attraverso la responsabilizzazione e il coinvolgimento attivo nella definizione e attuazione dei trattamenti Potenziamento capacit individuali: implementazione aspetti spirituali, interessi, adattamento (coping)

Metodo: Formazione (dimostrazione pratica delle modalit di cura e assistenza) Strumento: Scheda di autonomia di cura

Idratazione

ISTRUZIONI ALLA FAMIGLIA per la continuit delle cure a domicilio dei Pazienti dimessi dallOspedale

Modalit di AlimentazioneVia oraleConsistenza cibi : normali tritati frullati/cremosi liquidiModalit assunzione: autonomo aiuto parziale aiuto totale con cucchiaio con schizzettoneIntegrazione alimentare NO SI (tipo) Consigli dietetici Dieta libera Restrizioni alimentari .. .ArtificialeParenterale centrale perifericoEnterale SNG (sondino naso-gastrico) PEG /PEJ Note: 1) Monitorare il ristagno gastrico2) Controllare igiene orale e protesi 3) Igiene stomia

Modalit idratazioneVia orale acqua acqua gelificataArtificiale ipodermica parenterale

Mobilizzazione/DeambulazioneSomministrazione farmaci

Autonomia autonomo autonomo con aiuto parzialmente autonomo allettatoMobilizzazione passaggi letto-carrozzina/poltrona 1 volta al giorno 2 volte al giorno 3 volte al giorno al letto cambio della posizione ogni 2/3 ore movimento delle articolazioni pi volte al giornoDeambulazione con ausili con aiuto di unaltra persona con supervisioneAusili in dotazione

QuandoFarmacoQuantoComeColazione prima dopoMet mattinaPranzo prima dopoMet pomeriggioCena prima dopoPrima di dormireAl bisogno

Altri trattamenti

TrattamentiQuandoComeSomministrazione EparinaSomministrazione albuminaSomministrazione InsulinaAltro Somministrazione OssigenoGestione sacche urineMedicazioniGestione stomia

Controllo parametri e funzioni

PesoDataKg

PressioneDataValore

Bilancio idricoDATALiquidi assunti nelle 24 oreVolume urine nelle 24 oreColore urine

Funzione intestinale(date)

Respiro

TemperaturaRiportare temperatura superiore a 37CDataMattinoPomeriggioSera

Frequenza cardiaca (polso)DataValore

CuteControllare arrossamenti,lesioni, rigonfiamenti

Glicemia Secondo istruzioni specifiche

Sorveglianza

Attivit occupazionali

Rischi cadute incidenti domestici lesioni accidentali varie soffocamento per disfagia rimozione presidi (cateteri, sondini) allontanamento altro ProvvedimentiSorveglianza notturna diurnaMisure contenzione cinture addominali tavolinetti per carrozzina sponde per il letto tutori arti/cinture da polso Adattamenti ambientali

Rendere il paziente partecipe alla quotidianit, coinvolgerlo in attivit (cucito, gioco a carte, puzzle), stimolarlo con musica/ tv/letture.

Eventi avversi/ sentinella

Eventi avversi/ sentinella

EventoDataCosa fareChi contattare caduta/ perdita di equilibrioepisodio confusionalealterazione del comportamento abituale eventi avversi a farmacifatica a respiraredifficolt ad articolare le paroledifficolt a deglutire

Complessit di un PazienteComplessit sanitariaComplessit assistenziale (infermieristica e di assistenza alla persona o tutelare)Complessit ambientale (ambiente fisico e sociale)

E data da numero e gravit delle patologie (comorbilit) e da numero e gravit dei problemi sanitari (menomazioni di funzioni e strutture) associati alle patologie.Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravit (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravit (media)**Strumenti ISM : indice di severit di MalattiaCIRS: Cumulative Illness Rating Scale

ISM e ComorbilitStrumento che valuta la gravit delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di saluteTiene conto di:1. Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione, parkinsonismi2. Stato sensoriale: deficit vista, udito3. Stato nutrizionale: deficit nutrizionali4. Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare5. Neoplasie maligne6. Anemie 7. Altro

Severit delle PatologieOgni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severit 0-4

Assenza di malattiaPresenza di malattia allanamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anniPresenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamentoPresenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamentoPresenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

Comorbilit-Pluripatologianessuna patologia con ISM > 22 o pi patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 41 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 11 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4

Indice di Severit della Malattia (ISM)

A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie ISM 0Assenza di malattia ISM 1NYHA 1: asintomaticit, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettiviISM 2NYHA 2: dispnea indotta da attivit della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamentoISM 3NYHA 3: dispnea indotta da attivit inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamentoISM 4NYHA 4: dispnea a riposo

B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia ISM 0Assenza di malattiaISM 1Asintomaticit, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica ISM 2Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attivit della vita quotidiana, controllo con trattamentoISM 3IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attivit leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamentoISM 4Estesa area di acinesia

C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemicaISM 0Assenza di malattiaISM 1Asintomaticit, solo segni ECGISM 2Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamentoISM 4Classe 5 Lown

E. IPERTENSIONE ARTERIOSAISM 0Assenza di malattiaISM 1Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderlineISM 2Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)ISM 3Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)ISM 4Ipertensione maligna

D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0Assenza di malattiaISM 1NYHA 1: asintomaticit, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successiviISM 2NYHA 2: dispnea indotta da attivit della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllatiISM 3NYHA 3: dispnea indotta da attivit inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamentoISM 4NYHA 4: dispnea a riposo

F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALIISM 0Assenza di malattiaISM 1Asintomaticit, storia di 1 episodio di TIAISM 2Storia di 2 o pi episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomaticaISM 3TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegiaISM 4Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

G. VASCULOPATIE PERIFERICHEISM 0Assenza di malattiaISM 1Vene: asintomaticit, storia di tromboflebiteArterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1)ISM 2Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPAArterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aortaISM 3Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicoseArterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4)ISM 4Gangrena, amputazione

H. DIABETE MELLITOISM 0Assenza di malattiaISM 1Intolleranza glucidicaISM 2Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (>180 mg/dl)ISM 3Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock

H 1. MALATTIE ENDOCRINEISM 0Assenza di malattiaISM 1Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticit) o pregressa malattia corretta con trattamento medico o chirurgicoISM 2Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamentoISM 3Sintomi gravi mal controllati con il trattamentoISM 4Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento

I. MALATTIE RESPIRATORIEISM 0Assenza di malattiaISM 1Asintomaticit, solo obiettivit toracica o RxISM 2Tosse cronica, dispnea indotta da attivit della vita quotidiana, FEV1 60-80%ISM 3Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attivit inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV15 anni faISM 2Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma

N. MALATTIE RENALIISM 0Assenza di malattiaISM 1Asintomaticit con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisiISM 4Uremia terminale

0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARIISM 0Assenza di malattiaISM 1Asintomaticit o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoriaISM 2Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilit articolare controllata dal trattamento, sostituzione danca o di ginocchioISM 3Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilit articolare non controllata dal trattamento, deformit severe, crolli vertebrali multipliISM 4Immobilit articolare

P. MALATTIE GASTROINTESTINALIISM 0Assenza di malattiaISM 1Asintomaticit o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicaleISM 2Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche ISM 3Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronicaISM 4Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica

Q. MALNUTRIZIONEISM 0MNA 24 Stato nutrizionale soddisfacenteISM 1MNA 17-23 Rischio di malnutrizioneISM 2MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadenteISM 3MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadenteISM 4MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

R. PARKINSONISMIISM 0Assenza di malattiaISM 1Manifestazioni minori, non necessit di trattamentoISM 2Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entit moderataISM 3Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entit severaISM 4Immobilit

S. DEPRESSIONEISM 0Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS 21/30ISM 4Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressioneISM 0Assenza di malattiaISM 1Dato anamnestico di malattia risalente a pi di 2 anni gi trattata con successoISM 2Presenza di malattia lieve con sintomi controllatiISM 3Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapiaISM 4Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia

T. DETERIORAMENTO MENTALEISM 0Assenza di malattia (MMSE 26 o SPMSQ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, n del pensiero astratto, delle capacit di giudizio critico; normale attivit lavorativa, sociale e relazioni interpersonaliISM 1Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attivit lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacit di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacit critica relativamente conservataISM 2Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, necessario un certo grado di supervisioneISM 3Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attivit della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed necessaria una continua supervisione;incapacit alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4Stadio terminale

U. ANEMIAISM 0Assenza di malattiaISM 1Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)ISM 2Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)ISM 3Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)ISM 4Anemia gravissima (Hb

V. DEFICIT SENSORIALIISM 0Assenza di deficitISM 1Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficolt nelluso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...)ISM 2Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesiISM 3Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesiISM 4Perdita completa della funzione

Z. ALTROISM 0Assenza di malattiaISM 1Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamentoISM 3Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamentoISM 4Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento

Classi di ComorbilitClasse 1Nessuna patologia con ISM > 2Classe 21 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >1Classe 31 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >2Classe 42 o pi patologie con ISM = 3 o 1 patologia con ISM = 4

E data dalle limitazioni e dalla loro gravit nello svolgimento delle Attivit giornaliere e nella Partecipazione alla vita sociale (disabilit)Barthel ADL Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravit (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravit (media), limitazioni di attivit (camminare, fare i lavori di casa), limitazioni di partecipazione (fare attivit motorio-sportiva) 40 - 30 si sposta da solo 29 - 15 si sposta assistito

14 - 0 non si spostaBarthel Mobilit IADL 0 - 14

60 - 50Autonomo o quasi49 - 15Dipendente14 - 0Totalmente dipendente

E data dalla presenza di Barriere/Ostacoli nellambiente di vita del paziente con riferimento alla abitazione, alle relazioni, agli aspetti economici, lavorativi, dei servizi Strumento: Scheda ICF (barriere e loro entit)Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravit (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravit (media), limitazioni di attivit (camminare, fare i lavori di casa), limitazioni di partecipazione (fare attivit motorio-sportiva), barriere (paziente che vive solo solo, abitazione senza ascensore) Sistema descrittivo

Entit dei Fattori AmbientaliNessuna barriera-Nessun facilitatore 0-4%0100Barriera lieve Facilitatore di lieve entit 5-24% Barriera media Facilitatore di media entit 25-49% Barriera grave Facilitatore di notevole entit 50-95% Barriera completa Facilitatore totale 96-100% Non esistono Strumenti di quantificazione dei Fattori Ambientali. La valutazione solo descrittiva

ICF (WHO 2001)Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilit e della SaluteEdizioni Erickson 2002 37