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UNIVERSITE D'ABIDJAN

FACULTE DE MEDECINE

Année 1978 - 1979 N° 197

étude des modifications quantitatives et - qualitatives des gammaglobulines du liquide céphalo - rachidien dans les affections neurologiques inflammatoires

du noir africain de l'ouest

THESE

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

<DIPLOME D'ETAT>

' Présentée et soutenue publique!ment le 28 · Mai 1979

par Brigitte DANEL, née LANGLOIS de RUBERCY

née le 31 Octobre 1937 à GIEN (France)

INTERNE DES HOPITAUX PSYCHOLOGUE E. P. P.

EEIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Y. ATTIA MBRES DU JURY : Monsieur le Professeur C. GIORDANO

Monsieur le Professeur J. DOUCET Monsieur le Professeur M. CLERC

UNIVERSITE D'ABIDJAN

FACULTE DE fv1EDECINE

Année 1978 - 1079 N° 197

étude des modifications quantitatives et qualitatives des gammaglobulines du liquide céphalo - rachidien dans les affections neurologiques inflammatoires

du noir africain de l'ouest

THESE

Pour le

DOCTORAT EN ME DECI NE

<DIPLOME D'ETAT>

Présentée et soutenue publiquement le 28 Mai 1979

par Brigitte DANEL, née LANGLOIS de RUBERCY

néo le 31 Octobre 1937 à GIEN (France)

INTERNE DES HOPITAUX PSYCHOLOGUE E. P. P.

PRESIDENT DU JURY: Monsieur le Professeur Y. ATTIA MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur C. GIORDANO

Monsieur le Professeur J. DOUCET Monsieur le Professeur M. CLERC

1

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE

1978 - 1979

DOYEN:

M. ALLANGBA

PROFESSEURS

ALLANGBA

.i\SSI 1\DOU

ATTIA

AYE

BERTRAND

CLERC

CORNET

COULIDALY

DOUCE'!'

Esson NOMEL ET'l'E

ET'l'E.

KEBE

LE GUYADER

LOUBIERE

SANGARE

SANG1\RET

VIL.i'\SCO

YANGNI-ANGATE

Koffi

Koffi

Jérôme

vac Roger

Hyppoli te

Edmond

Michel

Luc.ien

Nagbélé

Jean

Paul

1\mbroise

Marcel

Memel

Armand

Robert

Souleymane

Malik

Jacob

Antoine

Chirurgie

Chirurgie

Pédiatrie

Hépato-Gastro-Entérologie

Médecine

Clinique Médicale

Diochimie

Chirurgie

Pneumo-Phtisiologie

Parasitologie

Pédiatrie

O.R.L.

Anatomie Pathologique

Anatomie Chirurgie

Anatomie Chirurgie

Anatomie Pathologique

Ophtalmologie

Gynécologie Obstétrique

Odonto Stomatologie

Chirurgie

2

PROFESSEUR ASSOCIE

M. CABANNES Raymond Hémato-Immunologie

PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE

MM. DUCHASSIN Marcel Bactériologie

GIORDANO Christian Neurologie

HAEFFNER Georges O.R.L.

HAZERA Max Psychiatrie

HEROIN Pierre Deroatologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

MM. AHOLI Paul Pédiatrie

ASSALE N'drî Parasitologie

BEDA Yao Bernard Médecine

BOHOUSSOU Kouadio Gynécologie-Obstétrique

BONDURAND Alain Anesthésie-Réanimation

BRETTES J.Philippe Gynécologie-Obstétrique

COULIBALY André Chirurgie

COWPPLI-BONI K.Philippe Anatomie Chirurgie

DIARRA Samba Gynécologie-Obstétrique

DJIBO William Chirurgie

GALLAIS Hervé Maladies Infectieuses

GUESSENND Kouadio G. Médecine Sociale

KOUASSI Manassé Stomatologie

METRAS Dominique Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire

ODI Assamoi Cardiologie

RAIN Jean Didier Immune-Hématologie

ROUX Constant Chirurgie Infantile

SOUBEYRAND Jacques Médecine Interne

YAO-DJE Christophe Chirurgie-Urologie

3

CHEFS DE TRAVAUX

MM.

Mme

Mme

BOUTROS-TONI Fernand Physiologie-Exploratio11 Fonctionnelle

DAGO AKRIBI Augustin Médecine Légale EHOUMAN Armand Histologie-Embryologie-

Cytogénétique

LONSDORFER Jean ~hysiologie-Exploration Fonctionnelle

MORLIER Geneviève Histologie-Embryologie- Cytogénétique

NOZAIS Jean-.c'ierre Parasitologie

RAIN Bernadette Anatomie Patholoyique

ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPI~

MM.

Mme

Melle

Mme

ANDOH Joseph Pédiatrie

BAMBA Mema O.R.L.

BENIE Tha Michel Gynécologie-Obstétrique

BOUCHEZ Paul Médecine

CHl,UVE'.r Jacques Cardiologie

CISSE Geneviève O.R.L.

COFPI Sylvain Anesthésie-Réanimation

COULIBALY Kharidiata Gynécologie-Obstétrique

DELAFOSSE Charles Psychiatrie

DIOMANDE Danielle Gynécologie-Obstétrique

DJEDJE A.Théodore Radiologie

DJEDJE Mady Chirurgie

EKRl\ Alain Cardiologie

GADEGBEKU Samuel Stomatologie

GAUDE'!' Dja Médecine Interne

HADDAD Farid Pédiatrie

IIOUPHOUET Kouakou Gynécologie-Obstétrique

KADIO Auguste Maladies Infectieuses

KANGA Miessan Chirurgie

KANGA Diékouadio Pédiatrie

KEITA Cheick Ophtalmologie

KEITA Mamadou Gynécologie-Obstétrique

4

Mme

Mme

KOFFI

KONE

KONE

KOUAME

KOUAME

KOUASSI

LAMBIN

MANLAN

MGBAKOR

MOBIOT

N'DORI

N'DRI

N'GUESSAN

N'GUESSAN

NIAMKEY

ODEHOURI

PIQUEMAL

TIACOH-KOUADIO

TIMITE

TICOLAT

TRAORE TURQUIN

WAOTA

WELFENS-EKRA

YAPI

Konan Julien

Nohou

Robert

Konan

Ouattara

Jean-Claude

Yves

Kassi

Antony

Mandou

Raymond

Koffi

Henri

Konan

Ezani

Koudou

Michel

Georges

Adjoua

Roger

Henri

Coulibaly

Christiane

Achy

Médecine Sociale

Gyn é colog i e-Obs t é t r i q 11 ·~

Gynécologie-Obstétrique

Pédiatrie

Chirurgie

Chirurgie

Chirurgie

Médecine Interne

Anatomie Chirurgie

Chirurgie

Cardiologie

Anesthésic-Ré~nimation

Chirurgie

Anatomie-Chirurgie

Médecine Interne

Maladies Infectieuses

Neurologie

Gynécologie-Obstétrique

Pédiatrie

Médecine Interne

Chirurgie

Chirurgie

Gynécologie-Obstétrique

Pneumo-Phtisiologie

ASSISTANTS DE FACULTE ASSISTANTS DES HOPITAUX

MM. DUNAND Jean Parasitologie KETEKOU SIE Ferdinand Biochimie N'GUESSAN !saie Biochimie SOMBO Mambo Immune-Hématologie TEA Daignekpo Immune-Hématologie

5

ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS

Mme DOSSO Yolande

Mme GARNIER Eliane

Mme HOUVET Danielle

M. PANTOUSTIER Guy

Mme PENE Françoise

M. VALERY Jean

Physiologie

Immuno-Hématologie

Biochimie

Histologie

Immuno-Hématologie

Biochimie

CHARGES DE COURS

Mme ACOH Bernadette Chimie

MM. COULIBALY- KAFANA Zoumana Pharmacologie-Toxicologie BOGUI Vincent Physique

PALOMBO Robert Biophysique

TOURE Kouakou Bactériologie

6

A notre Président de Thèse

Monsieur le Professeur Yao ATTIA

Professeur d'hépato-gastro-entérologie.

Chef du service de Médecine du C.H.~. de Cocorly Officier del 'Ordre de la Santé Publique. de Côte-d'Ivoire.

Chevalier des Palmes Académiqc1es. Officier du Mérite Sportif.

C' 'est dans votre service que j'ai commencé à apprendre et à aimer notre métier. Vous m'y avez réservé un accueil familial.

J1 'y ai particulièrement apprécié que votre sûreté diagnostique ne soit pas exclusive d'une chaleur humaine et d'une simplicité vis à vis des malades qui sont votre marque propre. Elles constitueront toujours pour moi un exemple.

Je vous suis reconnaissante d'avoir accepté de juger cette étude.

7

A notre Maitre,

Monsieur le Professeur Christian GIORDANO

Professeur en Service Extraordinaire. Chef du Service de Neurologie du C.H.U. de Cocody. Officier de 1 'Ordre de la Santé Publique d~ Cote-d'Ivoire,

Chevalier de l 1 'Ordre National du 1krite

Français

Vos encouragements et votre soutien actif tout au long des sept dernières années ont été pour moi déterminants,

La clarté et la rigueur de votre enseignement ont constitué une aide précieuse durant mes études et pour la rédaction de ce travail que vous avez bien voulu guider.

Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde gratitude.

s

A nos Juges

Monsieur le Professeur Jean DOUCET

Professeur de Parasitologie. Chef du Laboratoire de Parasitologie.

Officier del 'Ordre de la Santé Publique de Côte d1Ivoire.

Chevalier del 'Ordre del 11Education Nationale de Côte d'Ivoire. Chevalier de la Légion d1Honneur. Officier des Palmes Académiques.

Je suis très honorée de votre participation à ce jury de thèse.

Je vous suis reconnaissante de 1 'enseignement enrichissant prodigué pendant mes études et de votre exemple de rigueur et de précision.

Monsieur le Professeur Michel CLERC

Professeur de Biochimie. Chef du Laboratoire de Biochimie, Officier de la Santé Publique de Côte-d'Ivoire. Chevalier de 1 'Ordre National du Mérite Français.

Je vous suis reconnaissante d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse.

Votre disponibilité souriante n'a jamais été mise en défaut, tant au cours de mes études qu' à l'occasion de cette thèse pour laquelle vous accepté de me faire

bénéficier de vos derniers travaux.

Je vous remercie d'avoir rendu passionnante l'étude de la biochimie.

9

SOMMAIRE

I INTRODUCTION p. 12

II HISTORIQUE

1. Le L.C.R. 2. Sa constitution chimique 3. Ses constituants immunologiques

III ELECTROPHORESE DU SERUM ET DU L.C.R. DU NOIR AFRICAIN DE L'OUEST.

1. Le sérum 2. Le liquide céphalo-rachidien

2.1. Matériel et Méthodes 2.2. Résultats 2.3. Conclusions

IV PHYSIOLOGIE DU L.C.R.

1. Rappel anatomique 2. Formation, circulation, résorption

du L.C.R. 3. Les immunoglobulines 4. Fonction du L.C.R. 5. Relations entre S.N.C., sang et LCR 6. Méthodes d'étude des altérations de

la barrière hémo-méningée ou de la production intrathécale d'immunoglobu­ lines.

V MATERIEL ET METHODES

1. Intérêt de 1 'étude des maladies inflam­ matoires.

2. But de l "ë t.ud e 3. Critères de l I étude

3 .1. 3 • 2 • 3. 3.

critère clinique hypergammaglobulinorachie distribution oligoclonale

P, 14 P, 14 P. 1 9

'1 ' 1

P. 21

P. 25

P, 25 P, 26

P · 31

P, 3 2

P, 3 2

P, 33 P, 3 6

P. 41 P. 43

P, 44

P, 49

P, 49

P • 4 9 P. 5 a P, 50 P, 51

P, 52

10

4. Méthodes d'étude de l'état de la barrière hémo-méningée p. 56

5, Méthodes de prélèvement p. 57 6. Rappel de la technique p. 57

VI RESULTATS p. 58

1. Modifications quantitatives des gammaglobulines p. 58

1.1. résultats p. 58 1. 2. commentaires p. 58

2. Modifications qualitatives des gammaglobulines D. 63

2. 1. définition f1 • C3 2. 2. résultats p. 67

V II GAMMAGLOBULINES DU L.C.R. DANS LA TRYPANOSOMIASE HUMAINE AFRICAINE p. 74

I. Introduction p. 74 2. Matériel et méthode p. 75 3. Résultats p. 76 4, Conclusions p. 84 5. Commentaires p. 88

VIII GAMMAGLOBULINES OU L.C.R. DANS LA PAN ENCEPHALITE SCLEROSANTE SUBAIGUE p. 90 1. Introduction p. 90 2. Résultats de l'étude du L.C.R. p. 91 3. Conclusions p. 97 4. Commentaires p. 98

IX CONCLUS IONS p.101

. SOMMAIRE DES TABLEAUX p.104

1 1

Principales abréviations utilisées.

A. C. A.G. A.V.C. d.o D • 0 •

OR ~M 1 L lg L.C.R. P.E.s.s. p • T • S.E.P. S. L. A. T.H.A.

= Anticorps = Antigène = Accident vasculaire cérébral

= densité optique "Distribution oligoclonale = Gamma rapide = Gamma moyenne = Gamma lente = Immunoglobuline = Liquide céphalo-rachidien = Pan encéphalite sclérosante subaig1.~ = Protéines Totales = Sclérose en plaque = Sclérose latérale amyo t r o ph i c're = Trypanosomiase humaine afr;_aine

12

I INTRODUCTION

L1analyse du liquide céphalo-rachidien (L.C.R), milieu intérieur du système nerveux central (S.N.C.), permet l 1

1étude des réactions immunologiques déclenchées par la pénétration dans son enceinte d'un agresseur ou de ce qu'il considère comme tel.

Deux sortes de défense, comme dans le reste du corps entrent en jeu dans ce système

La défense cellulaire et la défense humorale.

- L 'étude de la cytologie permet de dépister la première arme mise en jeu.

- L 'étude des gammaglobulines met en lumière le deuxième mode défense.

Ces gammaglobulines peuvent avoir deux provenances

- le plasma, - le S.N,C., et c'est là que se porte notre intérêt.

Ces protéines de sécrétion intrathécale nous intéressent dans le cadre des maladies inflammatoires du S.N.C, et nous éliminerons toutes les affections provoquant uniquement une altération de la barrière hémo-méningée, qui explique à elle seule 1 •augmentation des gammaglobulines comme des autres protéines du L.C.R. (transsudat de SCHULLER) (67).

A. Nous nous proposons dans cette étude réalisée gr~ce à l •analyse électrophorétique du L.C.R. de 736 malades noirs

africains et de 30 témoins indemnes d'affection neurologique

13

- de rappeler l~s différences entre électrophorégramme du noir africain et électrorhorégramme del •européen.

- de préciser la fréquence d'apparition :

• d'une augmentation du taux des gammaglobulines . • d' 'une modification de leur répartition.

- de mettre en évidence la fréquence des affections apportant ces modifications du L.C.R. dans notre n,ilieu de travail.

Ceci, non dans le but d'apporter une connaissa~ce /

supplementaire aux études très élaborées faites a u x fi..t_:;-Unis,

en Scandinavie, en Allemagne etc ••. étant donné 1-:: n.ddr.:stie

de nos moyens d'investigations, mais plutôt dans 1 'espoir d'aider ~ l'interprétation de l'électrophorèse des prctéines du L.C.R. d'un noir africain.

B. Après un bref historique de l'étude du L.C.R. et des techniques actuellement utilisées,

- nous ferons un rappel des études entreprises dans notre C.H.U. sur le sérum et le L.C.R. normal du noir africain,

- puis une étude de la physiologie du L.C.R.

- nous décrirons alors les conditions de notre étude.

- les commentaires sur nos résultats porteront sur les variations

- quantitatives

- et qualitatives des gammaglobulines.

- nous étudierons particuliêrement

- les cas de trypanosomiase

- les cas de Pan Encéphalite Sclérosante Subaiguë (P.E.S.S.)

14

II HISTORIQUE

1 LE L. C. R.

Si le L.C.R. est connu de longue dat•·.

il a été décrit pour la première fois par MAGENDIE en 1827. QUINCKE effectue la première ponction lombaire en 1891. KABAT (41) en 1942 met en évidence une hypergammaglobulino­

rachie chez les malades atteints de sclérose en plaque (SEP) et de neuro-syphilis, ouvrant l'ère de recherches de plus en plus précises sur les gammaglobulines du L.C.R.

C'est LATERRE en 1964 qui propose le terme de distribution oligoclonale pour désigner l'aspect discontinu

de la zone gamma.

2 SA CONSTlTUTION CHIMIQUE

2 - l, TECHNIQUE D'ETUDES

La composition chimique du L.C.R. est aujourd'hui bien connue mais l'affinement des techniques permet toujours d'~spérer de nouvelles découvertes,

La protéinorachie normale correspondant à des concentrations cent cinquante fois plus faibles que la protéinémiesil faut pour l'apprécier avec une bonne précision utiliser la méthode calorimétrique de Lowry; on sait que la sensibilité de cette méthode est très supérieure à celle dv Biuret couramment employée au niveau plasmatique.

Les valeurs normales de la protéinorachie + obtenues en Europe sont de 40 - 0,61 mg/100 ml (Schuller,(67)

15

et 29 + 9,7 mg/100 ml. LATERRE ( 44 ) .

Les auteurs ont cherché très tôt à démembrer le bloc protéinorachique. Les réactions colloïdales et les réactions de floculation à l'aide de différents réactifs comme par exemple le sulfate de zinc, ont d'abord permis de mettre en évidence des fractions globuliniques les plus lourdes au premier rang desquelles figurent les gammaglobulines. Ces dernières ont été longtemps dosées par ce moyen et 1 'on remarqua ainsi très vite la différence de concentration relative des gammaglobulines du L.C.R. comparativement au sérum.

Les progrès réalisés plus récemment au '"o 11:: des quinze dernières années, dans le domaine de la concentration non dénaturante des milieux biologiques ont permis d'appliquer les techniques de fractionnement électrophorétique aux protéines du L.C.R. On doit citer parmi les procédés de concentration les plus fiables: la filtration sur membrane sous pression positive d' 'azote, la cti a lyse sous vide et la lyophilisation (cette technique est cependant délicate si l'on en juge par les dénatura nombreux auteurs).

tions signalées par de

Le fractionnement électrophorétique des milieux enrichis a progressé au même rythme que les techniques d'électrophorèse et tout particulièrement les supports qui sont mis en jeu. C'est ainsi que les premiers travaux effectués en Europe se rapportent au papier (LATERRE, HEREMANS, SCHULLER). Plus récemment au cours des dix dernières années l'acétate de cellulose gélatineux et la gélose ont conduit les auteurs à des déterminations plus rapides et plus sélectives (LATERRE, ~EREMANS, SCHULLER). Plus récemment encore, l'introduction du 11 cellogel RS triangulaire 11 (NEUZIL et MAURIN) en 1970, (57) CLERC et DOUTRIAUX ( 18) en 1975, cristallisant les avantages de 1 'acétate de cellulose a révélé les qualités nouvelles et facilement exploitables pour 1 'étude des profils o l i go c 1 on a u x ( SEP , P ES S , Ne u r os y ph i 1 i s , T r y p a no s o mi a s e , My é 1 o mes , chaînes légères, chaînes lourdes), ainsi que pour les fractions prêalbuminiques, Tau et post gamma.

16

C'est sur ce support qu'ont été étudiés les LCR qui font l'objet de notre travail. Il faut signaler les

possibilités nouvelles qu'offre aujourd'hui le gel de

polyacrylamide, le polyacrylamide agarose et le SOS polyacrylamide.

L'intégration des surfaces des pics obtenus au terme de 11 'enregistrement densitométrique des diagrammes êlectro­ phorétiques permet une évaluation acceptable des proportions relatives des différentes fractions. Les pourcentages ainsi obtenus rapportés à la protéinorachie permettent l'évaluation quantitative des c o n s t i t u a n t s visualisés. C'est par ce procédé que nous avons pu exprimer nos résultats en valeur absolue.

Les développements de 11 'immunochimie ont parallèlement été d'un grand secours. Ils ont conduit à 1 'identification précise des fractions protéiri tques du.·L.C.R. et à d' 'élégantes techniques de dosage, remarquables par leur sensibilité et leur spécificité. Dans ce domaine la difficulté réside au niveau de 1 'obtention d'immunsérum, bien qu'il soit en pratique aisé d'administrer à des animaux de laboratoire des préparations antigéniques plus ou moins purifiées (selon le degré de spécificité recherché). La réponse i~munitaire de 1 'animal doit être stimulée par des injections itératives d 'antigènes et d'un adjuvant comme 1 'adjuvant de FREUND conformément à un protocole rigoureux dépendant de l'animal et des antigènes en cause.

La plupart des travaux exploitent des préparations commerciales et c'est en ce sens que les mesures deviennent routinières. Cependant 1 'examen du LCR des populations africaines à 1 'aide d'antisera commerciaux dirigés contre les protéines antigé­ niques de LCR européens faisait craindre que certains constituants de LCR africains échappent aux réactifs européens.

C'est pour répondre à cette question que CLERC et DOUTRIAUX

(19,22.)ont préparé au laboratoire un antisérum de lapin anti­ LCR africain normal. Il n'est pas apparu de différence notab:e

entre les LCR africains et européens normaux.

17

Par contre la préparation d'antisérum de lapin anti LCR de PESS en Afrique révèle au moins une fraction originale qui n'est jamais retrouvée dans le LCR normal et qui nait du tissu nerveux central lui-même (CLERC et DOUTRIAUX ).

On comprend donc ici 1 'intérêt que présente la qualité de 1 'antisérum et la grande vigilance qu'il faut apporter à

son usage. C'est pas ce biais qu1ont été entreprises les démarches qui doivent conduire à 1 'identification des

fractions oligoclonales retrouvées en pathologie neurologiqu( tropicale (CLERC).

Sur le plan quantitatif, 1 1immunochimiP 3pporte de précieux moyens; ils ont aussi c o n s t dë r ab l euc n t évolué au cours de ces dernières années.

les immunsera spécifiques monovalents permettent

1 'estimation semi-quantitative, par dilutions successives et immunodiffusion double en gélose tamponnée. ( OUCHTERLONY) ( 60 )

l'estimation quantitative par immunodiffusion simple en gélose imprégnée d'antisérum (immuno­ diffusion radiaire en logette, IDR - MANCINI (51-52.) IDR en Confetti (CUNNINGHAM) ( 15 ) .

l'estimation quantitative par électrophorèse en gélose imprégnée d'antisérum au PHI de l'anticorps,

\\ Il

te ch ni que des Ro c ke ts ( LAUREL L ) ( 4 6 ) .

Les immunsera spécifiques polyvalents permettent

1 'analyse électrophorétique bidimensionnelle

(LAURELL) (45) qui réalise conjointement le typage et le dosage des différents constituants protéiques d 'un mélange (cela équivant à une immunoélectro­ phorèse améliorée dans le sens de la quantification).

L'ensemble de ces méthodes conduit à la classification des constituants protéiques du LCR normal en Europe que nous rapporterons à présent conformément aux indications de LATERRE ( 4 4 ) .

18

2 . 2 CONSTITUTION DU L.C.R.

2 . 2 . 1. Protéines de type plasmatique.

La pré-albumine - à l'extrémité anodique du spectre, sa valeur relative est plus élevée dans le LCr qu~ dans le sérum.

L'albumine - la plus importante des fractions protéiques du LCR et du sérum

Dans le sérum 50 à 64% des Protéines To t a l e s (,l.T.) Dans le LCR 44 à 50%

Les alpha 1 globulines, comprenant

L'orosomucoîde, 1 'alpha 1 lipoprotèine, 1 'alpha 1 an t i - t ry p s in e , 1 ' ha pt o g 1 obi ne et l a c é ru l op 1 as mi ne .

Tous ces constituants se trouvent en très faible proportion dans le LCR. Leur valeur relative est plus faible que celle du sérum.

Les alpha 2 globulines, comprenant

• L'alpha 2 macroglobuline • Le système alpha 2 (Bêta) lipoprotéine . La transferrine, 4% du L.C.R.1 accompagnée de la

fraction tau , dùnt La position aberrante par rapport à celle de la transferrine plasmatique serait dQe à une altération de la molécule qui perd 5 acides sialiques sous l'effet de la neuraminidase. La molécule voit ainsi sa mobilité modifiée.

. et l 'hémopexi ne

Les bêta globulines.

La bêta 1 AC globuline, la plus importante de ce groupe (composant du complément),

La bêta 2 glycoprotéine et d'autres fractions très discrètes ont été décelées par ailleurs.

Les gamma globulines,

La~ M globuline n'existe pas dans le LCR normal. La O A globuline n'existe qu'à 1 'état de traces. La 0 G globuline, la plus importante, 16 à 24% des

protéines du L.C.R.

19

2.2.2. Les constituants protéiques non plasmat1ques ou protéines tissula1.res. -

Il existe 9 lignes de protéines particulières

- De mobilité 0<2

- De mobilité 0(3

-De mobilité fol

- De mobilité f3 2

- De mobilité Ôlente ou ô

0( 2 a T ()(2 bî prédominante -- 0( 2 cî

CX 2 dT

'X 3 a T ~ 3 bT CX 3 c T

j.31 aî, arc f a i bi e

/3 2 a T très importante intéressant les régions 0( 2 et t(

C aT ou post ~ : aisément identifÏable en électro- phorèse en gélose.

Comme nous le verrons plus loin ces résultats peuvent dans l •ensemble être transposés aux LCR africains.

Sur le plan quantitatif cependant les gammaglobulines paraissent majorées dans les LCR africains mais il n'est pas encore possible de leur prêter une originalité qualitative.

3 LES CONSTITUANTS IMMUNOLOGIQUES.

Une précision supplémentaire sur l •origine et la fonction de ces immunoglobulines ainsi que sur 1 'étiologie des maladies qui en ont provoqué la sécrétion a été apportée par le dosage des anticorps (A.C,). A.C. anti-viraux, anti-nucléaires, anti-ADN, anti-ARN (BERNARD, RIPERT et coll. en 1974 ( 4 ) , MEHTA en 1976 ( 54), AMMITZBOLL en 1977 ( 2 ) , KIESSLING en 1977. ( 82)

Ces études ont été plus particulièrement orientées vers

la recherche d'A.C, anti-rougeole dans la PESS et la S.E.P.,

20

mais également vers la recherche d'A.C. anti-myéline MOULIAS ( 56} voire des fractions myéliniques : Protéine

basique fraction 5100, CLERC et DOUTRIAUX ( 20 ).

Une des techniques le plus couramment utilisées actuellement fait appel à l 'immuno-fluorescence dont nous verrons l 11mportance dans la trypanosomiase.

21

III ELECTROPHORESE DU SERUM ET DU LIQUIDE CEPHf,LO-RACHIDIEN DU ifülR. AFRICAII~ NORît~L

Les données de référence en matière de laboratoire

ne sont pas très nombreuses dans la littérature africaine. Pour les besoins de notre étude intéressant des sujets ivoiriens, nous avons pris en considération les valeurs fréquentes établies par le service de biochimie médicale

du C.H.U. d1Abidjan,

1. LESERUM

1.1. RESULTATS,

Une première étude effectuée en 1967 sur la protidémie de 3.762 ivoiriens sains des deux sexes fit apparaitre la valeur moyenne de : 76,8 ! 8,7 g/1 (Réactif du Phénol -

méthode de GREENBERG). (11)

L1électrophorèse sur papier assortie de la coloration au noir d1amide appliquée à 47 hommes sains (paysans de KORHOGO) Côte-d1Ivoire) et 35 fonctionnaires d1A8IDJAN fournit les résultats rassemblés dans les tableaux suivants

( I et II).

Plus récemment (1977), à 1 •occasion d1une enquête effectuée à ADZOPE (Côte-d1Ivoire), sur 80 sujets sans

distinction d1âge ni de sexe, des résultats comparables ont été obtenus,

La protidémie a été dosée par la méthode de BIURET.

L1électrophorèse a été réalisée sur papier avec révélation

par le noir d1amide (tableau N° III).

22 TABLEAU N° I

Electrophorèse des protéines du sérum des paysans ivoiriens de Korhogo (47 cas)

--

valeurs absolues Valeurs relatives g/1 %

Protidémie 80, 20 100 Totale

Albumine 35,25 43,9

°'" Globulines 4,20 5, 2

ot,. Globulines 5,80 7, 3

~ Globulines 8,70 10,9

r Globulines 26,25 32,7

TABLEAU N° II

Electrophorèse des protéines du sérum de fonctionnaires ivoiriens d'Abidjan (35 cas)

Valeurs absolues Valeurs relatives g/1 o/o

Protidémie Totale 73 + 4,6 100 - Albumine 39,50 54,1

0(4 Globulines 3, 4?. 4,7

ot1. G lob u 1 i ne s 7,37 10, 1

fe Globulines 9,27 12,7

't Globulines 13,43 18,4

TABLEAU N° III 23

Electrophorèse des protéines du sérum des paysans ivoiriens d'Adzopé (80 cas)

. --------- -- ------- ---

Valeurs absolues Valeurs relatives g/ l %

Protides 83,9 + 5,45 100 Totaux - -

Albumine 3 3, 5 + 5,58 40,2 + 6,65 - -

~1 Globulines 2,9 + o,99 3,5 + 1 , 1 8 - -

CXt, Globulines 6,6 + 1 , 8 5 7,8 + 2 , 2 1 - -

~ Globulines 10,4 + 2,28 1 2 , 3 + 2, 7 2 - - "t Globulines 30,5 + 3,99 36,2 + 4,75 - -

TABLEAU N° IV

Electrophorèse des protéines du sérum des Européens par HARTMANN.

Valeurs absolues Valeurs relatives g/1 ¼

Protides Totaux + 76,00 - 7,8 100

Alb11mine 41,8 + 3,90 55 + 6,oo - - OC.JI Globulines 3,8 + 55 + 1 ,oo - 0,80 - ~t. Globulines 5,32 + 1,50 77 ~ 1, 7 5 -

fo Globulines 11,40 + 1,50 15 + 1,50 - -

" Globulines 13,68 + 1,80 18 + 2, 16 - -

24

On peut avec HARTMANN ( 38) considérer comme normales les valeurs européennes sui vantes

Protidémie (Biuret) 76 ~ 7,8 g/1

l'albumine 41,8 ~ 3,9 Globulines ex 1 + 3,8 - 0,8

0( 2 + 5,32 - 1,5

f.> + 11,4 - 1,5

~ + 13,68 - 1,3

( t a b 1 e a u r~ 0 I V )

Nous rapport on s dan s l e ta b 1 eau N ° V une compara i son en t 1· e l 'électrophorêse des protéines du sérum des européens et des ivoiriens

Tableau N° V

Electrophorèse des Protéines du sérum. Valeurs absolues. Comparaison entre les valeurs

Européennes de HARTMANN Ivoiriennes des paysans d'ADZOPE Ivoiriennes des fonctionnaires d'ABIDJAN par CLERC

EUROPE COTE D'IVOIRE COTE D'IVOIRE HARTMANN Paysans Fonctionnaires

CLERC CLERC

Protéines Tot. 76 '!: 7,8 g/1 + 73,46 83,9 - 5,45

Albumines + + g/1 41,8 - 3,90 35,5 - 5,58 39,50

Globulines 1 + + g/1 3,8 - 0,80 2,9 - 0,99 3,42

Globulines 2 + + g/1 5,32 - 1,50 6,6 - 1,85 7,37 -

Globulines + + 9,27 11,40- 1,50 10,4 - 2,88 g/1

Globulines + + 13,43 13,68- 1,80 30,5 - 3,99 g/1

25

1.2. COMMENTAIRES.

Il est tout de suite possible de noter pour les sérum~ africains une diminution sensible de la fraction albuminique

et une très nette élévation du taux des gammaglobulines.

1.2.2. La normalisation des variations observées chez l'africain pour l "a l b um i n e et les gammaglobulines lorsque les conditions de vie deviennent de type européen est de fait aujourd'hui bien comprise.

Elle illustre remarquablement l'incidence de l v en v t r o nn eme n t sur les paramètres biologiques et montre combien 11 biologie humaine ne peut être dissociée du milieu.

Les agressions biologiques, virales, bactériennes et parasitaires sollicitent en effet les systèmes de défense et tout particulièrement entrainent une forte production de gammaglobulines. L 'impact hépatique de ces agressions associé à des facteurs nutritionnels justifie en outre la diminution moins nette et moins constante de l 'albuminémie.

2. LE LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN

Une étude a été réalisée en 1975 a ABIDJAN sur le LCR africain normal (par DOUTRIAUX et CLERC) (20) (21 ).

Elle comportait 3 parties 1°- L'électrophorèse des protéines du LCR sur

Cellogel RS. 2°- L'identification de différentes protéines du

LCR à l'aide d'immunsera commerciaux anti­ protéines sériques.

3°- La mise en évidence des protéines du LCR (intra ou extrathécales) à 1 'aide d'un immun_ sérum anti LCR africain.

2.1. MATERIEL ET METHODES

2.1.1. Matériel.

Cette étude a porté sur 30 échantillons de LCR

ayant une cytologie normale ( ~ 5 éléments/mm3) provenant

26

de sujets hospita1isés au C.H.U. et ne présentant aucun~ lésion neurologique susceptib1e de perturber le LCR. Ils proviennent tous d'adultes de race noire (7 femmes et 23 hommes) dont 11âge se situe entre 15 et 65 ans.

Les prélèvements ont été effectués par ponction lombaire.

Tous les immunsera monospécifiques sont des immunsera

commerciaux de lapin provenant des Laboratoires "BEHRING~JERKE'' excepté 11anti-haptog1obine et 1 'anti-transferrine qui sont des immun sera de chèvre provenant des Laboratoires 11HYLA::D11

•

L1immunserum de 1apin anti-LCR africain norma1 fut prèpJr~ au Laboratoire.

2 .1. 2. Méthodes.

Le dosage des protéines totales a été réalisé par la méthode de LOWRY.

Les L.C.R. ont été concentrés par dialyse sous vide dans de petits sacs semi-perméables (SARTORIUS).

Les électrophorèses ont été réalisées sur Cellogel R.S. dans un tampon Tris/Véronal/Véronal sodique (pH 9),

Les immuno-électrophorèses ont été réalisées en gel d'agar dans le tampon de MICHAELIS, Véronal/Hel (pH 8,6).

2, 2.

2.2.1.

RESULTATS (tableau N° VI)

Protéinorachie de l "a f r t c a i n normal.

La protéinorachie moyenne est de 32,4 mg/100 ml, (valeurs extrêmes 12-55) ce qui est comparable

aux résultats obtenus chez l'européen par les différents auteurs ( 44) ( 63) ( 65) ( 67 ) qui considèrent comme normales les valeurs ,sa mg/100 ml. (voir tableaux VII et VIII)

L'é1ectrophorèse révèle 7 à 11 bandes protéiques, sans compter les gammaglobulines, qui sont regroupées en

fractions pré-albumine, albumines,alpha 1, alpha 21 bêta 1 et bêta 2 globulines.

Les gammaglobulines forment u,1e large bande homogène, puis dans 23 cas sur 30 vient une fraction très lente

post-gamma.

27 Tableau N° VI

Electrophorèse des protéines du liquide céphalo-rachidien de Noir Africain. 1975.

---·- Valeurs relatives V a l e u r s a b s o l u ,~ s

mg/100 m l --- Protéines 100 ¾ 32,4 mg/100 ml (12-55 totales

..---. ----- Moyenne Ecart Extrêmes Moyenne Ecart Extrêmes

Standard Standard PA 5,8 2,7 (tr-10,7) 1 , 7 0,71 (tr-2 ,8

A 50,5 8 (34,1-67,9) 16,5 6,3 (6,2-33,3) -----

0( 1 4,7 1 , 6 (1,6-8,6) 1 , 5 0,6 ( 0 , 2 - 3 , 1 ) ------

c( 2 4,5 1, 4 (2,5-6,3) 1 , 5 0,6 (0,3-?,f'.) - -- ,---------

.G 1 10,4 2, 3 (5,8-14,3) 3,3 1 , 1 (1,1-5,2)

P.,2 6,8 1,8 (3,3-10,3) 2 , 1 0,6 (0,9-3,4)

t 15,8 5,4 (4,8-29,7) 5, 3 2,7 (1,3-12s2)

Pas t ~ 1 , 5 - (0-7 ,9) 0,5 - (0-2 ,7)

2.2.2. Identification des protéines sériques du LCR à 1 'aide d'immunsera neurospécifiques •

La plupart des protéines du sérum ont pu être mises en évidence :

La préalbumine qui a la même mobilité que la pré­ albumine riche en tryptophane sérique et qui est quantitative­ ment plus importante dans le LCR que dans le sérum.

L1albumine dont la valeur relative comparable à celle du sérum se trouve élevée par la présence de 1 'alpha 1 glycoprotéine acide.

. Les alpha 1 globulines qui comprennent essentielle­ ment 11alpha 1 antitrypsine et 1 'alpha 1 anti-chymotrypsine.

. Les ·alpha 2 globulines dont le constituant principal parait être chez 1 'africain l 1haptoglobine (alors que pour LATERRE ( 44) ce constituant n'existe qu'en faible

quantité dans le LCR européen.

28 TABLEAU N° VII

Electrophorèse des protéines du L.C.R. - Valeurs absolues.

Comparaison entre les valeurs

- Européennes de Schüller - Sénégalaises de Girard - Ivoiriennes de Doutriaux - Clerc.

' 1 VALEURS ABSOLUES mg/100 ml

! ··--- ..... _

SCHUL:.ER GIRARD DOUTRIAUX - CLE1,ci France Sénégal Côte-d'Ivoire 1

1 l

Nombre de 28 43 30 1 cas

1 ·--1 Race Européens N.Africains N.Africains

1

Sup. Electroph C p C

Protéines Tot. 40,7 36 32,4

Pré Albumine 2,4 2, 2 3 1 , 7 (O - 9, 4) (tr - 2,8)

Albumine., 23,9 13,78 16,5 ( 14, 4 -33,4) ( 6, 2 - 33,3)

Globulines 0( 1 1 , 8 2,88 1 , 5 (O, 7 - 3) (0, 2 - 3 , 1 )

Globulines 0( 2 1 , 9 3,34 1 , 5 (0, 7 - 3 , 1) (0, 3 - 2,8)

Globulines pi 4, 2 Bêta 5,22 3, 3

( 1 , 2 - 7, 2) ( 1 , 1 - 5, 2)

Globulines fo 2 2,6 2,48 2, 1 Tau (0, 8 - 4, 3) (0, 9 - 3,4)

Globulines ~

3,9 6,01 5,3 ( 1 , 3 - 1 2, 2) ( 1 , 3 - 6, 5)

Globulines posti 0,5 (O, 2 - 2, 7)

- -

C = acétate de cellulose

P = papier

29 TABLEAU N° VIII

Electrophorèse des protéines du L.C.R. - Valeurs relatives.

Comparaison entre les valeurs

- Européennes de Schüller - Sénégalaises de Girard - Ivoiriennes de Doutriaux - Clerc,

VALEURS RELATIVES

SCHULLER GIRARD DOUTRIAUX - CLERC France Sénégal Côte d'Ivoire

-- Nombre de cas 28 43 30

Race Européens N.Africains N.Africains

Sup.Electroph. C p C

Pré Albumine 6 6,2 ~

5,8 ( 2 - 10) 2,3 (tr - 10, 7)

Albumine~ 58,5 50,5 (4 7 7 1 ) 38,3 + 5,6 ( 3 4 , 1 67,9) - - -

Globulines ex 1 4, 5 + 4,7 ( 2 - 7) 8,0 - 1 , 4 ( 1 , 6 - 8,6)

Globulines 0( 2 4,5 + 4,5 ( 2 - 7) 9, 3 - 2,4 ( 2,5 - 6, 3)

Globulines fo 1 10 10,4 + (4 - 16) Bêta 14,5- 3, 3 ( 5,8 - 14, 3)

Globulines fa 2 6 6,8 ( 1 , 9 11) 6,9 + 1, 9 3,3 10,3) - Tau - ( -

Globulines 1 9,5 15,8

- - 14) ( 4,8 - 29,7)

( 5 + Globulines post 't 16, 7 - 3, 5 1 , 5

( 0 - 7,9 ) . VALEUR ABSOLUE DES P.T. mg/100 ml

40,7 36 32,4

30

Les autres a l p! 1 2 globulines sont discrètement représentées - La cérulcJlasmine, 1 'alpha 2 macroglobuline et l'alpha 2 HS qui n'a été trouvée qu'à l'état de trace.

Les bêta 1 glotulines présentent à 1 'électrophorèse sur cellogel RS 1 à 4 fractions qui correspondent à la bêta 1 A/ bêta 1 C. L 'hémopexine, la transferrine sont les constituants majeurs.

Les bêta 2 globulines reconnaissent comme constituant principal la transferrine modifiée par la neuraminidase (fraction TAU).

Les gammaglobulines sont essentiellement constituées par les lgG.

Vient enfin à 1 'état de trace une protéine tissulaire post-gamma globulinique qui forme un arc de précipitation avec 1 'anti-LCR africain et n'apparait pas avec 1 'anti- sérum humain normal complet.

L'alpha 1 lipoprotéine, la bêta lipoprotéine et la bêta 2 glycoprotéine n 'ont pu être mises en évidence.

Les IgA sont présentes à l'état de traces, les IgM ne sont jamais décelées dans le LCR normal.

2. 2. 3. Mise en évidence des protéines d'origine tissulaire à l'aide de 1 'immunsérum anti-LCR africain.

L'immunoélectrophorèse avec l 'anti-LCR africain fabriqué au Laboratoire montre au niveau des bêta-globulines un arc qui n'est pas retrouvé avec l 'anti-sérum humain ordinaire. Les auteurs pensent qu'il s'agit de la protéine tissulaire bêta 2 aT de LATERRE.

La fraction lente, post-gamma à 1 'électrophorèse donne dans certaines conditions un arc de précipitation avec 1 'anti-LCR africain. Il s'agit très certainement de la

fraction ôaT de LATERRE.

31

2.3. CONCLUSION

2.3.1. Les résultats obtenus chez 1 'africain sont comparables à ceux del "e ur-o p è e n , mais il faut cependant noter:

- une diminution de 1 'albumine (50,5% des protéines totales soit 16,5 mg/100 ml en valeur absolue).

- une augmentation des gammaglobulines (17,3% des protéines totales soit 5,8 mg/100 ml). Une semblable hypergammaglobulinorachie avait déjj été observée chez le Noir africain par GIRARD (35 ) qui trouva un taux de 16,7% des protéines totales soit 6 ml/100

ml chez le Noir Africain de DAKAR,et par VIEILLARD d~s 1972,

( 79). 2.3.2. Ces observations sont en définitive

parallèles à celles qui ont été faites au niveau sérique.

2 . 3 . 3 . Du fait de leur homogénéité et de leur bonne concordance avec les données de la littérature intéressant des populations noires et blanches, ces résultats nous paraissent pouvoir constituer les valeurs de référence nécessaires à la détection des variations pathologiques chez nos malades.

32

IV PHYSIOLOGIE DU L.C.R.

L I a r t i c l e d e S 1: H U L L E R ( 6 7 ) n o u s a s e r v i d e référence pour une grande partie ue ce chapitre.

1. RAPPEL ANATOMIQUE

Environ 150 cc de liquide céphalo-rachidien occupent les deux espaces du système nerveux.

Le système ventriculaire qui comprend . les ventricules latéraux . le 3ème ventricule • le 4ème ventricule et le canal de 1 'épendyme

(obturé vers 12 ans}

les espaces lepto-méningés qui entourent tout le névraxe.

Les deux ventricules latéraux communiquent avec le troisième ventricule par 1 'intermédiaire des trous de MONRO; de 1 à 1 e 1 i qui de s'écoule vers 1 e quatrième vent ri cule par l'aqueduc de Sylvius.

Les espaces lepto-méningés sont délimités par les méninges, la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. Celle-ci recouvre le tissu nerveux.

L 'arachnoïde est une membrane mince reliée à la pie-mère par de fines trabéculations dans lesquelles circule le L.C.R. Cette arachnoïde passe en pont au-dessus des sillons

33

et forme des citernes : citerne de la fosse postérieure, citerne prépédonculaire, inter pédonculaire et prépontique optochiasmatique et du corps calleux.

Le système ventriculaire communique avec les espaces leptoméningés par le foramen de Magendie dans la fosse postérieure. Ces espaces sous-arachnoïdiens longent la moëlle et se terminent par le cul de sac dural.

Au niveau du toit des quatrième et troisième ventricule ainsi qu~ sur la paroi latérale des ventricules latéraux, la pie-mères· 'invagine et devient hyper­ vascularisée formant les plexus choroïdes dont 1 'épithélium

est formé de cellules sécrétoires.

2 FORMATION, CIRCULATION ET RESORPTION DU L.CR.

2.1. FORMATION

Le L.C.R. est formé de deux liquides.

L'un excrété essentiellement au niveau des plexus choroïdes (70% du L.C.R.)

et le second liquide interstitiel du cerveau, formé au niveau du complexe glio-vasculaire qui circule au sein du tissu cérébral.

2.1.1. C'est Cushing en 1914 qui a constaté lors d'une intervention chirurgicale un suintement des plexus choroïdes. Depuis, plusieurs expériences ont prouvé la sécrétion du L.C.R. par ces formations.

L 'étude en microscopie électronique des cellules épithéliales des plexus a apporté une confirmation s~pplémen­ taire : elles sont disposées en rangées de cellules hautes, cylindriques en brosse. Les cils de la bordure en brosse sont des prolongements cytoplasmiques et à l'intérieur de la cellule, on note la présence de granules de sécrétion.

Des mesures de concentration ionique de part et

d'autre de la membrane cellulaire ainsi que de 1 'hématocrite

34

ont permis de conclure : la formation du L.C.R. à partir des plexus choroîdes se ferait en deux étapes.

11 La première serait une ultrafiltration à travers les capillaires des plexus choroïdes, ensuite l 1ultrafiltrat serait absorbé par les cellules de l'épithélium choroîdien et enfin ëXcrété dans les ventricules pour former le L.C.R. 11 (67)

2. 1. 2. Les artères cérébrales et spinales circulent dans les espaces sous-arachnoîdiens au contact de la pie-mère puis dans la glie. Ces artérioles s0nt bordées d •une membrane sur laquelle se fixent les astrocytes qui envoient des prolongements dans les espaces intercellulaires. Cette barrière neurogliale est parfois interrompue aux lieux de sécrétion du L.C.R. qui se lie au liquide interstitiel.

2.1.3. Si les lieux de sécrétion du L.C.R. sont bien connus, on ignore encore les lois qui régissent le passage des protéines sériques dans le L.C.R,

Le L.C.R. n'est pas un ultrafiltrat plasmatique puisque les protéines y sont présentes à des taux non proportionnels à ceux du sérum.

Le passage des protéines n'est pas non plus lié à leur forme: deux molécules de même rayon , l'alpha glycoprotéine acide et la préalbumine ne sont pas prés~ntes à la même concentration.

La répartition des protéines de part et d'autre de la barrière hémo-méningée obéit à l'équilibre de GIBBS-DONNAN:

Si on considère deux solutions ionisées A et B qui remplissent deux compartiments de volume constant séparés par une membrane semi-perméable, on obtient un équilibre : - chaque solution sera neutre électriquement. Il y a autant d'anions que de cations dans chaque

compartiment. - les produits des ions diffusibles sont égaux de part et d'autre de la membrane.

35

Le L.C.R. serait formé comme l'urine par le tubule rénal par filtration puis sécrétion équilibrée par une résorption.

2.1.4. Par radio-isotope on a pu prouver que la vitesse de formation du L.C.R. était de 300 à 400 pl par minute, soit de 500 ml/jour. Le L.C.R. est entièrement renouvelé 3 ou 4 fois par jour.

2.2. LA CIRCULATION

Le L.C.R. circule des ventricules où il est sécrété en majeure partie vers les lieux de sa rê s o rp t i o n au niveau des espaces sous-arachnoïdiens cérébraux et spinaux.

Un véritable pompage dû à 1 'expansion des choroïdes à chaque systole circulatoire établit ce mouvement.

Les études fournissant la preuve de cette

circulation ont d'abord été réalisées grâce à l'injection de colorants, mais l'utilisation de radio-isotopes a permis plus de précisions:

Il existe une circulation rapide à partir des ventricules vers la convexité et une circulation beaucoup plus lente, péri-médullaire.

2.3. LA RESORPTION

Les travaux de DANDY (obstruction du trou de MONRO provoquant une hydrocéphalie) ont prouvé que la résorption au niveau des ventricules était inférieure à la sécrétion.

La résorption se fait principalement dans les espaces sous-arachnoïdiens, spécialement au niveau des villosités arachnoïdiennes.

La preuve en a été apportée par injection de colorant dans le L.C.R. que 1 'on retrouve près de ces villosités.

36

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer la com~unication entre L.C.R. et sang veineux :

Nous retiendrons 1 'existence dans les villosités de formations tubulaires accolées et spiralées de 4 à 12 )J. de diamètre mettant en communication L.C.R. et sang veineux.

On a constaté que les particules ayant un diamètre inférieur à 7 }t traversaient ces villosités tandis que celles de diamètre supérieur étaient arrêtées.

L'eau et les électrolytes passent grâce au jeu des diff~rences de pression entre le sang des plexus veineux et le L.C.R.

3 LES IMMUNOGLOBULINES.

3.1. Il s'agit d'un groupe hétérogène de globulines dont la propriété est de se lier à des antigènes étrangers à 1 'organisme, ou dans certaines circonstances pathologiques, à des constituants du sujet lui-même.

On a mis en évidence cinq classes d'immuno­ globulines : G, A, M, D, E, correspondant à leur structure.

Elles sont formées de 4 chaînes polypeptidiques dont deux sent dites légères, et deux sont dites lourdes.

Il existe cinq types de chaînes lourdes : qui ont donné leur nom à chaque type d1Ig.

G A M D E

Elles sont associées à 2 chaînes légères qui sont toujours de même type chez une même Ig.,

soient

ou

2 chaînes kappa

2 chaînes lambda.

37

, ~ k CI\A, À CHAÎNE LE.G-ERE

1 s 1 s

C 1-tAiNE.S 1 r- 1 s s LOV(OE.S 1 ' s s

s )S' 1 o(, 1 f-1 1

~ 01.l.. E, $

I M M u No e-t:o B U L IN E

L'extrémité composée des chaînes légères et des chaines lourdes formée. de deux fragments Fab.1 est capable de se

combiner avec l'antigène correspondant ; c'est le site

Anticorps : A.C.

SffE ,~.c.. /_ . ' ~ 1 s

Nl'h, COOtf

' 1 (~ s ~ s,re

hlth. 1 1 s,ec, f:Î(l\l( s s

8 1 , ' SITE $ COOH

ft.C. 1 s 1

38

L'extrémité des chaines lourdes représente le site spécifique de 11 Ig.

Elle porte les sites de fixation du complément en particulier sur les IgM et IgG

les sites de transfert placentaire en particulier sur les IgG. Ces sites permettent leur passage au travers du placenta.

les sites de fixation tissulaire IgG et IgE. Celles-ci fixées sur certaines cellules, happent les antigènes au passage.

3.2. LES DIFFERENTES SORTES d'IMMUNOGLOBULINES SONT

3.2.1. Les IgG

Poids moléculaire (P,M.) 160.000 demi-vie: 24 jours chaines légères: I<

ou .A chaînes lourdes: '6 Sites F Fixation du Complément (C')

Fixation tissulaire Transfert placentaire

Ce sont les Ig les plus abondantes du L.C.R. On a longtemps cru qu'elles étaient les seules et on emploie s o u v .e n t 1 e t e r m e I g G p o u r s i g n i f i e r I g . d u L • C • R •

3.2.2. ~

P.M. 900.000 constituées généralement de cinq chaînes d'Ig.disposées sous forme d'étoile à 5 branches autour d'un axe.

1/2 vie 5 jours. chaînes légères : K

À chaine lourde :y,.. Sites F.C. : Fixation duc•

39

Immunoglobulines des urgences : présentes à la surface des lymphos B; elles interviennent immédiatement en cas d'agression.

Ce sont les plus primitives des Ig. (synthétisée chez le foetus en très petite quantité.)

3,2,3. lgA

Poids moléculaire 160.000 demi-vie: 6 jours chaînes 1 égères: K

). ou chaînes lourdes:o<.

Une grande quantité de ces A.C. sont rencontrés dans la saliv~le tube digestif et au niveau des bronches.

Elles ont la forme d'un V. formé de deux molécules reliées par une pièce intermédiaire qui protège la molécule contre une destruction bactérienne.

pitce 'INTF.1'.MEDIAil(t

40

3.2.4. _!.9Q

Poids moléculaire 60,000 demi - v i e : 3 jours chaines légères: K

ou À

chaines lourdes: & Aucun site fonctionnel

3.2.5, ..!._gi Poids moléculaire 200,000 chaines légères: K

ou À chaînes lourdes:€. Site de fixation tissulaire très actif.

Elles se fixent très solidement sur les récepteurs cellulaires et attendent longtemps le passage des AG : Ce sont les A.C. de l'allergie.

3.3. LEUR DOSAGE

SCHULLER nous fournit un dosage des immuno­ globulines dans le sérum et le L.C.R. ainsi que leur quotient hémo-rachidien.

Tableau N° IX

Les immunoglobulines du sérum et du L.C.R. selon SCHULLER.

lgG lgA lgM

Taux sérique mg/1 10,000 2.500 1.000

I g D

25

IgE

0,18

Taux dans le L. C. R.

mg/1 25 2 ( 1 mg

-Jf 4 * 0,08

Quotient hémo rachidien sérum/L.C.R.

400 1.000 ) 1. 0 00 7f

6 (?) "* 2 (?)

~ valeurs données selon Neremberg. (SCHULLER ,71) Comme dans le sérum, 1 'lgG est dans le L.C.R. en beaucoup plus grande abondance que les autres Ig.

41

Dans le L.C.R. normal, toutes les Immunoglobulines proviennent du plasma.

4 FONCTION DU L.C.R.

Certaines fonctions sont connues de longue date,

d'autres sont découvertes par les méthodes de plus en plus sophistiquées.

4.1. ROLE DE PROTECTION CONTRE LES TRAUMATISMES.

La masse liquidienne interposée entre os et n6vr~e~vite les chocs, et la pression hydrostatique diminue le poids apparent du cerveau.

Un encéphale de 1.500 g ne pèse plus que 50 g dans le L.C.R.

4.2. ROLE DE PROTECTION BIOLOGIQUE

C'est un milieu relativement stable qui protège le névraxe des variations brusques observées dans 1e reste de l'organisme. (équilibre acio-basique très stable).

4.3. LE L.C.R. AURAIT UN ROLE DE NETTOYAGE

des produits d'élimination du mâtabolisme neuronal (dopamine, sérotonine, adrénaline, urée, albumine, et un rôle de transport pour certaines hormones comme les hormones hypothalamiques).

4.4. LE L.C.R. A UN ROLE DE PROTECTION IMMUNOLOGIQUE cellulaire et humoral pour le S.N.C.

Au cours de certains processus immuno-pathologiques il existe une sécrétion intrathécale très importante d1I~. (sclérose en plaque, PESS, neurosyphilis, trypanosomiase.)

C'est ce rôle particulier qui fait l 'objet de notre étude,

4.5. LE L.C.R. A ENFIN SANS DOUTE UN ROLE NUTRITIONNEL

vis à vis des cellules épendymaires.

4?

LES ECHANGES PrtorEiau-.s ENrlCE. SftN(:, I TISSUS Nt:.RVEUX

ET 1-.c.R CHE.1. LE SU..)E.T NoAMftL

''''"'''' "''''''''''" lt!iT~RI E.1- CE/fEl!,Jf D- $.Pt Nrt L

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6AA~lERE €NCË<'t-tA-LO- ME.t-./ÏNô-ÉE (. 6,. s111,ie: 1 e,.t,.. 1:>Y'M r. )

SCHEMA DE SCHULLé"

43

5 RE L A T I O N E N T R E S Y ST E 11 E 1\ E R V E U X C EN T RA L , S A N G E T L . C . R •

Comme le montre le schéma de SCHULLER, les éléments peuvent migrer

- du sang vers le tissu nerveux - du sang vers le L.C.R.

- du L.C.R. vers le tissu nerveux et inversement.

5.1. BARRIERE HEMATO-ENCEPHALIQUE

L'espace extra-cellulaire est très réduit dans le cerveau (4 à 5% du volume total). Les échanges suivent a peu près

les lois régissant la perméabilité des membranes cellulaires.

Entrent en jeu

- la dimension moléculaire - la liposolubilité

le degré de dissociation ionique (importance du pk (pH pour lequel une substance est ionisée à 50%),

- le métabolisme de la substance - sa concentration de part et d'autre de la membrane - la possibilité de transport actif.

Plusieurs barrières ont été mises en évidence :

- l'endothélium des vaisseaux capillaires - La membrane basale des vaisseaux capillaires - La glie péri-vasculaire.

5.2. LA BARRIERE HEMO-MENINGEE

les échanges les plus intenses entre sang et L.C.R. ont

lieu au niveau des plexus choroïdes et au niveau des villosités arachnoïdiennes. Le rôle des enveloppes méningées est également capital, et toute altération de celles-ci provoque une modification de la composition du L.C.R.

Nous verrons ultérieurement les méthodes employées pour

déceler les altérations de cette barrière.

44

5.3. LA ~ARRIERE MENINGO-ENCEPHALIQUE

Elle est mal connue.

Il existe un passage entre L.C.R. et tissu nerveux qui peut être très rapide si 1 'on en juge par certains chocs lors d'injection intrathécale de médicaments.

La présence d'hormones hypothalamiques est la preuve du passage S.N. - L.C.R.

6. METHODE D'ETUDE DES ALTERATIONS DE LA BARRIERE HEMO­ MENINGEE OU DE LA PRODUCTION INTRATHECALE D'IMMUNO­ GLOBULINES.

Tout le monde s'accorde à dire actuellement que le système nerveux central, dans son état normal ne synthétise pas d'immunoglobulines. Les Ig. présentes dans le L.C.R. proviennent du plasma.

Une augmentation des protéines dans le L.C.R. est toujours pathologique.

Deux mécanismes peuvent la provoquer : 1/ une altération de la barrière hémo-méningée. 2/ une sécrétion intrathécale d'immunoglobulines.

Les deux phénomènes peuvent coexister.

De nombreux auteurs ont inventé les calculs de rapports qui permettraient de définir la provenance des immunoglobu­ lines trouvées en excès.

6.1. Le premier quotient utilisé fut le" pourcentage des gammaglobulines 11

•

Ig / Protéines Totales : (P,I.)

11 est évident que certains états pathologiques permettent de conserver un rapport normal, du moment que les Ig. augmentent dans la même proportion que les P.T.

Ce rapport élevé était toujours significatif d'une augmenta­

tion supérieure des Ig. par rapport aux autres protéines du L. C. R.

45

6.2. TOURTELOTTE ( 74) propose alors le quotient

IgG/Albumine. Ce rapport fait une distinction entre une augmentation isolée des IgG et une augmentation parallèle des IgG et de 1 'albumine. Mais encore une fois, des situations pathologiques donnent des quotients normaux : lorsque les IgG augmentent dans la même proportion que 1 'albumine.

De plus, ce rapport ne distingue pas une augmentation de part et d'autre de la barrière hémo-~éningée d'une augmentation uniquement intrathécale.

6.3. DELPECh et LICHTBLAU ( 16) ont fait i n t e r ve n t r le taux d' IgG/Albumine du sérum pour remédier à cet inconvé- nient

Coefficient de DELPECH =

IgG LCR Alb LCR

~érum Aîbsérum

La concentration des IgG du L.C.R. reste inférieure à celle des IgG sériques et le coefficient de DELPECH a une valeur moyenne de 0,85.

Son intérêt est de déceler la synthèse intrathécale d'Ig. Mais ce rapport reste normal en cas d'augmentation parallèle des lgG du sérum.

Il est possible de calculer un indice de DELPECH propre à chaque I g. L I i n di ce no rm a 1 ne dépasse pas O , 8 5 •

C'est selon cette méthode que HUMBERT ( 40) a étudié la sécrétion intrathécale des différentes Ig. au cours des ménin­ gites et en déduit le mode d'altération de la barrière hémo-méningée.

lgG LCR Alb LCR

lgG LCR IgG sérum

en Alb LCR Alb sêrum

Si Alb LCR Alb sêrum

IlG sérum Ab sérum

X 100 > 2, il y a altération de la barrière hémo-méningée.

Si seul ce rapport est élevé, HUMBERT en déduit que le passage

des protéines est dû à une augmentation du nombre de pores.

46

Si par contre IgG LCR est augmenté dans la même proportion IgG sérum

il y a une modification des pores. Les molécules plus grosses ont pu traverser.

Il serait intéressant de savoir de quelle manière les pores de la barrière peuvent se multiplier et de quelle façon leur morphologie peut se modifier.

Ces déductions restent hypo~hétiques et furent vite critiquées par SCHULLER. Il serait intéressant pour le prouver de procéder à un marquage isotopique des IgG et de l'albumine ou de faire une étude anatomopathologique des malades répondant à ces critères chimiques.

6.4. SCHULLER n'admet pas la valeur de ces nouveaux coefficients. Il démontre par calcul que des situations variées et pathologiques aboutissent encore une fois à des

taux normaux ( 69) ( 70) ( 72 ).

Il propose alors une classification reposant sur 2 critères

- le dosage del 'albumine en valeur absolue - le dosage des lgG en valeur relative.

Un taux d'albumine normal signe l'intégrité de la barrière hémo-méningée puisque les albumines, protéines les plus légères sont les premières à franchir le barrage en cas d'altération : le L.C.R. est Normal

Dans le cas contraire SCHULLER parle de Transsudat à partir

de la valeur albumine 334 mg/1. Taux normal, plus deux écarts standards : 239 mg+ 2 (4,75) = 334 mg/1.

Si le pourcentage des lgG est augmenté, dans le cas où le taux d'albumine est normal, il existe une synthèse locale d'lg,

c'est le profil Inflammatoire.

Si le taux d'albumine est augmenté, - ou bien l'augmentation des lgGest proportionnelle à celle del 'albumine et il s'agit d'un Transsudat Inflammatoire

- ou bien l'augmentation des lgG est supérieure à celle de

47

l 'albumine et il y a synthèse locale de gammaglobulines qui s'accompagne de la présence de cellules dans le L.C.R. C'est le profil Méningitique

MENJNC,ITE (M)

ïRAN.SSUO"°T NON Tf?ltNS5UDAT IN FLAMMATOiFl.t. X NF'- A M /"7 Aîo i RE..

33~ mi~/~ (TN:I) (TI) ~ <-

NORMAL ::INFLA Mf-/1!1T01R,E

( N) (I)

~ 14,5%

G~t1..~~

Tableau :

Les profils immunitaires du liquide céphalo-rachidien d'après SCHULLER.

Pour mesurer la sécrétion intrathécale d' IgG SCHULLER calcule l'importance du transsudat par l'augmentation intra­ rachidienne de l'albumine :

Un transsudat de 1% consiste dans le passage de 1 ml de sérum dans 100 ml de L.C.R.

Par exemple : Il y a 40 mg d'albumine dans 1 ml de sérum (40 mg/ml

valeur normale française).

Il y a 24 mg d'albumine dans 100 ml de L.C.R. (240 mg/1 valeur normale française).

Donc 64 mg d'albumine dans 100 ml de L.C.R. ou 640 mg/1 en cas de transsudat de 1%.

Il est possible d'après 1 'a1buminorachie de connaitre le taux

du transsudat qui peut être de 1¼ (640 mg/1), de 2% (1.040 mg/1) etc ...

0 n peut a 1 ors ·.: a 1 c 111 e r à parti r du taux d I I g G dans sérum et L.C.R., la quantité d'IgG ayant traversé la barrière hémo-

48

méningée dans le même pourcentage

est sécrété localement.

le surplus, s'il existe

6.5. La multiplicité des méthodes employées pour étudier les altérations de la barrière hémo-méningée démontre les difficultés rencontrées pour systématiser les mécanismes entrant en jeu dans les échanges hémo-méningées des maladies

du système nerveux.

Il est en effet très difficile d'affirmer qu'il

n :existe qu'un seul transsudat ou une seule sécrétion d' IgG

dans 1e L.C.R.

Il faudra des études isotopiques avec marquage des IgG pour confirmer ces affirmations.

Les calculs de SCHULLER fort rigoureux sont basés

sur des a priori non démontrés: Comment affirmer que le transsudat se fait dans les mêmes proportions pour les albumines et les globulines ?

On ne peut cependant nier l'intérêt de ces mesures qui restent à la portée de tout laboratoire hospitalier et permettent une approche précieuse des mécanismes d'échange entre sérum et L.C.R.

6.6. Notre travail nous a conduit à étudier non pas seulement des liquides céphalo-rachidiens mais des malades que nous avons choisis dans notre service comme susceptibles de sécréter dans leur L.C.R. des immunoglobulines.

Nous décrirons plus précisement nos méthodes

dans le chapitre suivant.

49

V f'lATERIEL ET METhODES

1. ROMETTE et DICOSTANZO en 1978 après une étude de

l 1 'électrophorèse des protéines du L.C.R. de 44 malades neurologiques constatent la normalité de nombreux prélèvements. Ils en arrivent à cette conclusion :

11 Il semble que l'électrophorèse du L.C.R. soit surtout utile comme un des éléments du diagnostic de la

Sclérose en Plaque 11, (66)

Bien que fortement contredit par SCHULLER (73) qui prône cet examen pour toute affection neurologique , nous remarquons que la plupart des travaux récents du L.C.R. sur les immunoglobulines du L.C.R. sont entreprises dans le cadre des études des maladies inflammatoires. C1est le cas entre autre de BOLLENGIER (7), LINK (49), LOWENTHAL (50), VANDVIK (75).

C1est sur cette expérience de nombreux auteurs que nous nous sommes limités à l' 'étude de L.C.R. de malades atteints

d1affections inflammatoires ou supposées telles.

2. Cette étude avait en effet pour but :

2.1. de savoir en Afrique Noire quelles sont les plus fréquentes des affections du S.N. donnant une hypergammaglobu­

linorachie.

2.2. ETUDE

Sous-tendue par une hypothèse de recherche :

la plus fréquente des affections inflammatoires du S.N. en

50

Europe est la Sclérose en Plaque. Et l'expérience montre

qu'elle est très rare en Afrique, en particulier dans ses

formes classiques.

Il se posait donc le problème de savoir s'il n'y avait pas des SEP masquées sous une symptomatologie clinique différente, quel 'on arriverait alors à mettre en évidence par la biologie, puisque nous savons quel 'augmentation des gammaglobulines y est fréquemment rencontrée.

Nous avons donc relevé systématiquement tou~ les cas de syndromes pyramidaux, de myélopathies, de dé~enc2s etc

3.- Nous avons donc retenu trois critères dans notre étude:

un critère clinique : maladies inflammatoires . deux critères biologiques:

• l'augmentation des gammaglobulines

• la distribution oligoclonale.

3.1. LE CRITERE CLINIQUE

N'a pas toujours été retenu avec rigueur car nous ne voulions pas laisser échapper de cas de sclérose en plaque atypiques.

A partir de Janvier 1973 a été effectuée systématique­ ment une électrophorèsé des protéines du L.C.R. à tout malade du service atteint d'une affection neurologique inflammatoire ou supposée telle. Nous avons éliminé les accidents vasculaires et les processus compressifs cérébraux médullaires : 87% des cas ont ainsi été retenus. Les 13/4 restants, atteints ou supposés atteints de trypanosomiase nerveuse ont été adressés par le service des grandes endémies, et par les services de médecine et de pédiatrie des C.H.U d'Abidjan.

Ces prélèvements ont été recueillis jusqu'en décembre

1978. Un premier bilan conçernant les résultats obtenus en Juin 1976 a déjà été publié par GIORDANO et Coll. (30 ).

Notre étude porte sur la totalité des malades, soit 736

sujets répartis de la façon suivante :

51

- 298 affections inflammatoires (méninge-encéphalites aiguës, subaiguës, chroniques, méningites lymphocytaires bénignes, cérébellites, myélites).

29 atteintes isolées ou groupées des nerfs crâniens.

- 175 atteintes pyramidales de niveau divers quels que soient l'âge, les modalités évolutives et les associations à

d'autres déficits

- 74 neuropathies périphériques (en majorité du type neuropathie tropicale dite nutritionnelle).

- 18 syndromes neurologiques néoplasiques.

- 42 troubles psychotiques divers.

- 44 encéphalopathies épileptogênes graves.

- 13 états démentiels d'origine indéterminée.

- 42 divers.

3.2. L'AUGMENTATION DES GAMMAGLOBULINES

Nous considérons comme SCHULLER qu'il faut observer la valeur relative des gammaglobulines et non leur valeur absolue, car il importe de savoir la place qu'elles occupent par rapport aux autres protéines.

Pour SCHULLER, les gammaglobulines sont augmentées à

un taux supérieur à 14,5% des protéines totales (pourcentage limite supérieur des gammaglobulines normales de 1 'européen),

Nous n'avons pas conservé ce chiffre pour deux raisons.

3.2.1. Les gammaglobulines de 1' 'africain normal sont plus élevées que celles de 1 'européen puisque la moyenne des gammaglobulines est de 15,8%.

3 . 2 . 2 . L'augmentation des gammaglobulines est assez couranteen neurologie puisqu'en Europe c'est le fait

d'un malade sur deux; une discrimination plus intéressante

52

est obtenue à un taux plus élevé.

VIENOT dans sa thèse sur la "valeur séméiologique du taux très élevé d'immunoglobulines G dans le liquide céphJlo­

rachidien .11 (80) en fait une bonne démonstration à propos de la sclérose en plaque.

Il a relevé le taux de SEP dans une population de ~alades ayant des IgG ~ 10/4 des protéines totales, et ce même taux avec des IgG ;a,. 20%.

Dans le premier cas il trouve 27,8% de SEP Dans le second 6 5 , 4 ;~

SEP autres affections neurologiques

lgG ~ 10% 27,8 72,2 - lgG ~ lÛ% 65,4 34,6

Plus le taux d' lgG est élevé, plus les affections provoquant une augmentation notable d'immunoglobulines risquent d'être rencontrées, et en même temps, plus le nombre de ces maladies est restreint.

3.3. LA PRESENCE D'UNE DISTRIBUTION OLIGOCLONALE

3.3.1. Définition

Les L.C.R. oligoclonaux sont caractérisés par une distribution électrophorétique discontinue des immunoglobulines (schéma II).

Les immunoglobulines se déposent sur le cellogel RS en des positions différentes qui dépendent de 1eur rapidité de migration. 11 y a des gammas rapides, des gammas moyennes et des gammas lentes. LATERRE (44 ) en décrit 6 à 8 bandes.

(schémas III et IV}.

Les bandes rapides s'observeraient plus facilement dans

la trypanosomiase africaine et la neurosyphilis, les bandes

53

GAMMAGLOBULINES A D1ST~16vT10N OL1Goc1..0NA'-E

D.O.

~. . ';Il .. : ':'.' ,;, .. . ., . ' . . .... ~ ... ~~-

' ' . ~ . . ' ! . .

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- 1 1 1 1 1 1 A. Ol.1 O(l_ .B-1 ~t.

SCHEMA N ~ Il

54

RAPIDITE DE f"1IGR/tTION DES GA MM!tGL08ULINES

J ·• 1

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f;t~:~ .. ;:::::-, ., .. ~. ,. '.•l·:·-/.{~;{~·1. ,, "' ·j v,~1

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PRE. ALB.

1----__J SCHEMA N~ Ill

55

R1iP1D1TE DE Mt6rlAr1otv oes GAMnA GL0BuL.1Nes

70 1 Il L.C. R 350'2.

60+ 11 PT ::q4oi/t PA. == f), 8 o/o

50 ~ 11

A. = sa, i o o/ o 0(..., -::. :3' .5 o<. 'l. :: 5,6 p.,=- 9,1

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1 1 1 Poü i =' ""1 4

30

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A. 1 °'" 1 o/1

posto i

SCMEMA N! IV

56

lentes dans la sclérose en plaque et surtout la PESS (44 ).

3 . 3 . 2 . Critères de sélection

3.3.2,1. Une étude de CASTAIGNE, LHERMITTE et

SChULLER en 1972 sur les distributions des gammaglobulines réalisée sur 4.620 cas donnaient les résultats suivants : ( 10)

. 16% des malades d'un service de neurologie ont une distribution oligoclonale avec 2 bandes gam~a .

. 4,5% avec une bande a 3 gamma.

De leur étude, les auteurs déduisent qu'il faut

au moins 3 bandes gamma pour qu'une D.O. soit discriminative.

C'est pourquoi nous avons collecté tous les L.C.R. possédant plus de 3 bandes dans la zone des gammaglobulines rapides

moyennes et lentes.

3.3.2.2. Découvrant une très grande disparité de diagnostics, nous avons recherché sur quels critères supplé­ mentaires nous appuyer pour découvrir les scléroses en plaque.

Les travaux de LINK et de VANDVICK bien décrits da n s 1 a th è s e d e P E R I N I s u r 11 1 1 a s p e c t é 1 e c t r o p h o ré t i q u e, oligoclonal du liquide céphalo-rachidien" ( 63) nous ont

fourni des critères très précis.

11 La fraction épaisse formée d'immunoglobulines s I a p p e 1 1 e g am ma 4 . L II é 1 e c t r op ho r è s e d ~-- s m a 1 a d e s a t te i n t s

des scléroses multiloculaires montre au lieu de gamma 4, 2 a 4 bandes fines, nettes, situées entre gamma 3 et gamma 5 11

,

Nous avons donc retenu les L.C.R. dont les distribu­

tions oligoclonales présentaient 3 bandes et d'avantage dans la région des gamma 4, c'est-a-dire dans la région des

gamma lentes.

4• Pour tous les cas sélectionnés, dont nous nous proposons

maintenant d' 'exposer la nature, nous avons relevé le taux

d'albumine du L.C.R. en valeur absolue : ceci dans le but

57

d'étudier, d'après la méthode de SCHULLER ( 68,70 ) 1 'êtat

de la barrière hêmo-méningée.

SCHULLER prend comme limite 334 mg/100 ml, limite supérieure des valeurs normales de 1 'albumine du L.C.R.

Nous avons prêférê prendre 291 mg/1 qui correspond à

la valeur moyenne del 'albumine du L.C.R. du Noir africain del 'Ouest plus deux écarts standards: 165 + 2 (63)= 291 mg/1.

5. Les prêlèvements de liquide céphalo-rachidien de 1 'ordre de 10 ml ont été effectués par voie lombaire. La majorité d'entre eux a été étudiée dans les quatre jours

suivants. Les autres ont été congelés à - 24° de une semaine à 3 mois.

6. Les techniques de dosage des protéines totales et d'électrophorèse ont été décrites au chapitre II. Nous avons employê les mêmes méthodes que pour le dosage du L.C.R. de

1 'africain normal.

58

VI RESULTATS

1 MODIFICATIONS QUANTITATIVES DES GANMAGLOBULI~ES

1. 1. RESULTATS

1.1.1. Sur les 736 électrophorèses effectuées, 172 avaient une hypergammaglobulinorachie, soit 23,36% des cas.

Le tableau N° X rencontrés.

rapporte la répartition des cas

99 trypanosomiases confirmées et 10 suspicions de trypanosomiases.

23 PESS.

6 neurosyphilis.

8 méninge-encéphalites.

4 d'origine virale,

4 cas d'atteinte centrale à expression médullaire dominante sans réaction méningée, d'évolution progressive ont été considérés comme inflammatoires en l'absence d'autre étiologie reconnue, en particulier tumorale.

8 myélopathies.

2 rages.

2 abcès du cerveau,

14 Divers.

TABLEAU N ° X 59

Répartition des hypergammaglobulinoracliLes

avec : valeur des Protéines Totales valeur relative des gammaglobulines valeur absolue des albumines moyenne cytologique

Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne AFFECTIONS 172 des des des cytologi

Prot.tot Val.rel. Val.abs. que des CAS g/1 des glob de l'Alb Lyr:iphos % mg/1 /mm3

Trypanosomiases 99 0,912 45,20 266,40 292

Suspicion de Trypanosomiase 10 o,486 3 1 , 84 207,90 8 1

------· P.E.s.s. 23 0,490 47,30 150,40 * 4

Neurosyphilis 6 0,893 36,04 386, 13 88

Méningo Encéphalites 8 o,797 37,60 361,28 107

Myélopathies 8 0,625 33,60 226,13 70

Rages 2 o,630 31 ,oo 289,50 -

Abcès du cerveau 2 0,450 36,50 121,00 28

Divers 14 0,425 31 , 18 177,13 -

* 2 Cas non compris.

60

Le tableau N° XI rapporte le détail de ces cas.

Certains n'ont qu'un diagnostic symptomatique dont on n'a pas fait la preuve de l'origine inflammatoire.

2 épilepsies.

2 démences.

2 troubles du comportement.

3 neuropathies périphériques.

Nous avons également dans cette rubrique.

1 leucose myéloblastique.

1 maladie de Kahler.

1 cysticercose cérébrale.

1 sclérose latérale amyotrophique probable (SLA)

1.1.2. Dans nos tableaux, nous avons rapporté pour chaque rubrique

la moyenne des protéinorachies totales.

la moyenne des valeurs relatives des gammaglobulines.

la moyenne du taux d' 'albumine en valeur absolue.

la moyenne cytologique : nombre de lymphocytes par millimètre cube.

1.1.3. Le tableau N° XII englobe la totalité des cas de PESS, de trypanosomiase observés pendant six ans dans le service et 66% des neurosyphilis.

Alors que 11 'hypergammaglobulinorachie accompagne constamment les P.ES5. et les trypanosomiases, elle n'est

trouvée que dans un quart des cas dans les méningo-névraxites virales ou subaiguës d'origine indéterminée.

1.2. COMMENTAIRES

1.2.1. Une hypergammaglobulinorachie est mise en évidence dans environ 50% des électrophorèses du L.C.R. effectuées

61 TABLEAU N° X 1

Répartition des hypergammaglobulinorachies d'origines diverses

avec valeur des protéines totales valeur relative des gammaglobulines valeur absolue des albumines

Moyenne Moyenne Moyenne des des des Val, Absol,

AFFECTIONS ,14 protéines Val.Rel de totales des l'albumine

CAS glob. g/l mg/1

Epilepsies 2 0,315 3 1 , 5 130,0

Démences 2 o,4So 43,50 13 5, C

Troubles du 2 0,33 35,5 136,0 Comportement

Neuropathies 3 0,60 29, 1 7 314,5 Périphériques

Gliome du Nerf 1 0,43 51 , 5 101 , 0 Optique

Leucose 1 o,41 28,4 163,0 myéloblastique

Maladie 1 o,55 25,6 206, 0 de Kahler

Cysticercose 1 o,43 26,8 178,o cérébrale

S,L.A, 1 0,39 31 , 4 158,o

62

en Europe chez des malades neurologiques ( 9, 68, 76 ).

Nous ne 1 •avons retrouvée que dans 23% des cas.

Plusieurs raisons doivent être évoquées :

- notre choix du taux élevé d1immunoglobine et notre critère de départ éliminant a priori les affections non inflammatoires.

- on ne peut s1emp~;her d'évoquer également 1 'absence de sclérose en plaque.

1. 2. 2. Nos observations répondent toutes a la ~éfinition

- du profil11gammaglobulinigue11 de LATERRE ( 44, p.257

- augmentation des gammaglobulines.

protëinorachie totale moyenne comprise entre 0,50 et 0,92 g/l.

et au profil "{ n f l amme t o t r e v de SCHULLER.

- gammaglobuline ~ 14,5% des P.T. (que nous avons transformé en 26,6%).

- albumine 4 334 mg/l en valeur absolue (que nous avons transformé en 291 mg/l).

Exception faite des cas de neurosyphilis et de méningo­ encéphalite qui ont un profil "transsudat inflammatoire11

, ce qui est normal étant donné l "a l t é r a t t o n bien connue de la barrière hémo-méningée dans ces affections.

Dans les autres catégories, la moyenne de la valeur absolue del 'albumine est toujours inférieure à 291 mg/l.

flous n1 avons considéré dans ce résultat que la moyenne des valeurs pour chaque catégorie (voir Tableau N° X).

Le détail des cas de trypanosomiase et de PESS sera analysé dans le chapitre propre à ces sujets.

1. 2. 3. Le facteur géographique entraîne des variations i mp o vt an t e s dans la fréquence relative des diverses affections

63

neurologiques responsables d1 une hypergammaglobulinorachie.

CASTAIGNE, LHERMITTE et SCHULLER {10.) sur 4.620

électrophorèses du L.C.R. relèvent 2.350 hypergammaglobulino­ rachies {51%) dont 969 (41%) sont dûes à une SEP.

En milieu tropical ivoirien la trypanosomiase est responsable de 57,5% des hypergammaglobulinorachies. La PESS : 13,4¼.

som1os·e Trypano,et PESS totalisent 715~ des cas d'hypergam11aglo-

bulinorachies.

2 MODIFICATIONS QUALITATIVES DES GAMMAGLOBULINES

2.1. DEFINITION

On désigne par le terme qualitatif 1 'aspect homogène ou hétérogène de la zone gamma.

Trois aspects peuvent être rencontrés :

2.1.1. 11aspect monoclonal, pic aigü dans la région des gammaglobulines, étroit, signant une sécrétion proliférative d'un clône cellulaire.

Nous 1 'avons rencontré une seule fois chez un malade atteint d1 'une maladie de Kahler.

2. 1. 2. l 1aspect polyclonal, il est large, arrondi formant une courbe gaussienne; preuve de 1a sécrétion d'une population très nombreuse de gammaglobulines sécrétées ~ar des clônes variés.

Nous 1 'avons rencontré 137 fois sur 172, c'est-à-dire dans 79,6% des cas d'hypergammaglobulinorachie.

2. 1. 3. la distribution oligoclonale (D~

Hétérogène, discontinue, caractérisée par 1 'apparition de

deux à six pics distincts dans la fraction gamma.

Leur signification est très controversée :

64

d..o. 1

L. C. h 917·i:;;

901 Pr = 0)2.,'a,e P. A = s10 % A = ,3, G. «1 :. 1,3

~ô J Il 0( 1. = 5,4a fl~ : ""10,0

A = 6,3 _;, 1

50 I 11 b' :: -1 o, 0

1

1 40

\"-,, ~ .• \. . ,,~ • ~"S°··V ,...,.....-,.~.-. -..,

30

M

SCHEMA N9 V

G A 1"1 1'1 r-1 G L o /.3 u L , "'€ s l~ o , s T 11 1 Bu r, o N p o L y c L o "' ?i LE.

,/ /

d..o. 1

L. C i1-. 8 1 !... ï

ÇZo t P.T. ~ A,OB P.A = 2. 0,5 /0

A = 2 b,b ol1 :: "!, 1 2

60 + 11 o{ 'l :: '1, ~ fa,,.. : :,. 1 1

fo1. ::: "8) 1

50 r = 4,,1

30

.20

AO

f\

SCHEMA NP V/

66

GAMMAG-LOBULINE.S A D1STRl8UTIDN OLIGOCLOIVALE

cl.o.

o.o.{

L __ --- 1 ~-...:=.. f ·---- ... •

'/ô

60

50

40

30

.2.o

10

L , . l 18 ::, . '-'. h

f.T : O,hb P. A = .lJio/o A. : 3b,& Dl ' = 3,8 a '2. :: ..e., 9 .J3 '1 ::: 6,6 .P.n ": 4,'t ~ = 42,4

SCHEMA N° Vil

67

De nombreux auteurs pensent qu'il existe une sécrétion anarchique de gammaglobulines dûe à la persistance d'une agression infectieuse.

La découverte de chaînes légères libres prouvent la dysrégulation de cette production. (50)

De surcroit la découverte de protéines cérébrales qui ne sont pas de nature immunoglobulinique montre la comµlexité de la composition de ces protéines. (23)

Nous avons précisé au chapitre précédent la façon dont nous avons déterminé ce caractère.

2.2. RESULTATS

2.2.1. Dans un premier temps nous avons donc relevé tous les cas de L.C.R. dont la distribution des gammaglobulines, depuis la bande Tau jusqu'aux post-gamma non comprises, contenaient 3 bandes ou plus bien distinctes à 1' 'électropho­ rèse. Nous avons réuni 101 cas.

Nous étions en présence de 13,7/4 de distribution oligo­ clonale. Ce taux est supérieur à celui de CASTAIGNE et SCHULLER ( tableau N° XII - XIII ) qui, pour une distribution oligoclonale comptant 3 gamma, trouve seulement 4,5% des cas.

Le tableau N° XIV rapporte les affections présentant cette particularité.

la totalité des PESS entre dans cette catégorie.

nous ne trouvons que 3 trypanosomiases sur 100 cas, que nous détaillerons au chapitre réservé à ce sujet.

13 syndromes pyramidaux sur 175.

2 neurosyphilis sur 9 cas.

(les neurosyphilis de notre service se sont toutes présentées comme des méningo-encéphalites lymphocytaires. Elles étaient toutes des artérites syphilitiques dont le diagnostic a été

assuré par la positivité du B.W. dans le L.C.R.)

Seuls 6 cas ont reçu une électrophorèse des protéines

68 Tl\BLEAll N° XII (10)

emprunté à Castaigne et Schüller

Distribution des gammaglobulines.

TOTAL 1 gamma

4620

100%

3 604

78%

2 gamma 3 gamma 4 gamma 5 gamma -----

739 210 57 10

16% 4, 5% 1 , 2 % 0,2%

T:\:lLEAU N° XIII

emprunté à Castaigne et Schüller

Fréquence de 4 maladies (SEP, LESS, Neurosyphilis et Trypanosomiase) dans la population étudiée~ leur rôle prépondérant dans la distribution oligoclonale.

CAS MALADIES rencon 2 ·3 4 5 TOTAL

trés. des D.C -

SEP 1 2 1 1 288 158 41 6 493

Neuros,'iphilis 70 15 11 6 - 32

LESS 23 2 9 2 2 15

Trypanosomiases 6 2 0 3 1 6

Taux et 1310 307 178 52 9 546 Pourcentage 4620 739 210 57 10 1106

28,35% 41,54% 84,65% 91,22% 90,00% 53,77%

69 TABLEAU N° X IV

Distribution des variations qualitatives des gammaglobulines en Côte-d'Ivoire. D.O. rapides - moyennes - lentes.

·-

MALADIES Nbre de cas Poly D.O. Mono

Trypano 100 97 3

suspicion de Trypano 10 9 1

P.E.s.s. 23 - 23

Neurosyphilis 6 4 2 - Méninge-encéphalites 1 1 7 4

Rages 2 2 - Epilepsies 7 2 5 Î

. Déraences 4 1 3

Méninge myélites 2 - 2

Neuropathies Périphériques 7 3 4

Troubles du comportement 5 1 4

Mouvements anormaux 3 - 3 -- Tumeurs cérébrales 2 - 2 ·- Céphalées 2 - 2 - Syndrome pyramidal 13 - 13 - S.L.A. ? 5 1 4

Myélopathies 14 6 8 ..

Sclérose combinée 3 - 3

Atteinte des nerfs crâniens 2 - 2 ·- Ataxies 2 - 2

Cysticercose cérébrale 1 1 - Syringomyélie 1 - 1

Abcès du cerveau 3 2 1

Maladie de Kahler 2 - 1 1

Hydrocéphalie 1 - 1

Syndrome cérébelleux 1 - 1

A.v.c. 1 - 1

Brown Sequard 1 - 1 - Leucose myéloblastique 1 1 - J

Divers 4 - 4 1

TOTAUX 239 137 101 1

70

. 7 démences sur 13.

. 4 méningo-encéphalites sur 77 cas.

Les autres affections sont d'une grande disparité.

Nous rapportons également des atteintes non inflamma­ toires, découvertes.à cause d'examens systématiques, et conservés afin de ne pas laisser échapper une SEP atypique.

KENNETH trouve une migration oligoclonale chez presque tous les malades atteints de cette maladie ( 42), VANDVIK dans 90% des malades atteints de SEP avec une hypergammaglobulinorachie ( 76),

2.2.2. Nous avons dans un deuxième temps sélectionné les L.C.R. présentant dans la zone gamma 4 décrite par PERINI ( 63) entre gamma 3 et gamma 4, 3 bandes ou davantage qui semblent très évocatrices de la SEP.

Nous relatons les résultats de cette sélection dans la deuxième p a r t i e d u ta b l e a u N ° X v· ( 4 , 6 % des c a s ) •

2.2.2.1. Il reste une proportion importante de PESS, 14 sur 23 cas. Ce qui confirme la prédominance des gamma lentes décrites par de nombreux auteurs ( 44 ), d'autant plus que la totalité des cas restants ont 2 gamma, dans la portion lente.

2.2.2.2. Il reste 3 myélopathies qui sont avec les démences les seules affections susceptibles d'évoquer clini­ quement un processus démyélinisant en raison de leur descrip­ tion chez les noirs vivant sous les tropiques ( 1 ).

Il reste également 2 démences. Mais on ne note dans ces cas précis aucun signe oculaire et l'évolution des myélopathies a eu lieu d'un seul tenant. Les 2 cas de démence ont une protéinorachie normale.

Si nous retenons ces cas comme forme atypique de SEP, ils ne représenteraient que 3 pour 3.000 des malades admis dans notre service de neurologie,

71 TABLEAU

Distribution oligoclonale des gammaglobulines du L.C.R. èu Noir Africain avec 3 ou plus 3 bandes.

1/ sans distinction du lieu de migration des bandes 2/ migration dans la zone des gammas lentes.

• Rapides O•Moyennes AFFECTIONS "t Le n t e s

•Lentes

23 P.E.s.s. 14 8 Myélopathies 3

3 Démences 2

4 Troubles du comportement 1 4 Méningo encéphalites 2

.• 5 Epilepsies 2

3 Trypanosomiases 2 1 Suspicion de Trypanosomiase 0 2 Méninge myélites 2 3 Mouvements anormaux 1 2 Neure syphilis 2

2 Tumeurs cérébrales 1 2 Céphalées 1

13 Syndrome Pyramidal 0

4 S.L.A. 0

4 Neuropathies Périphériques 0 3 Sclérose combinée 0

2 Atteinte des Nerfs crâniens 0

2 Ataxie 0

- Cysticercose cérébrale 0 .. 1 Syringomyélie 0

1 Abcès du· cerveau 0

1 Maladie de Kahler 0

1 Hydrocéphalie 0

1 Syndrome cérébelleux 0

1 Accident vasculaire cérébral 0

1 Syndrome de Brown Sequard 0

4 Divers ou inconnu 0

101 TOTAL 33

Pendant le même temps 10 européens et 1 libanais présent~nL une SEP ont été suivis dans le service.

L'étude des modifications des gammaglobulines du L.C.R, confirme donc l'impression clinique : Sur 3.000 malades hospitalisés en cinq ans (sans compter les nombreux mal1des v us en con s u l ta t i on ) i l n ' a j am a i s é té o b s e r v é d e for r1 ._, classique de SEP

Ces résultats sont superposables aux conclusions dc-c:- t ·,v,ux dakarois ( 47) ( 61162) et sud-africains ( 1-'.S)

2.3. COMMENTAIRES.

Cette étude des variations qualitatives des gamma­ globulines dans 1e L.C.R, du noir africain nous amène à ces conclusions.

2.3.1. Cette distribution n'a de valeur diagnostique en Côte-d"Ivoire que pour la P.E.S.S.

2.3.2. Nous donnons comme résultat définitif le tableau N° XVI relatant les variations qualitatives des gammaglobulines du noir africain en ne considérant que les bandes situées dans les gamma lentes.

2.3.3. Cette étude nous permet de confirmer la notion de rareté de la SEP en Afrique tropicale de l'Ouest.

Bien entendu, il serait intéressant de mener plus avant les investigations pour être plus affirmatif dans des cas qui restent cependant très douteux en recherchant les A.C" anti­ rougeole, enrecherchant le taux K des chaînes légères dans

X- le L.C.R., et comme suggère BOLLENGIER, rechercher l'augmen- tation des chaînes libres K dans le L,C.R. et dans le sérum, particularité qui semble réservée à cette affection ( 7 ).

TABLEAU N° XVI 73

Variation qualitative des gammaglobulines du L.C.R. du

Noir Africain avec distribution oligoclonale ); 3 bandes

Plus P.E.s.s. et TRYPANOSOMIASES.

Nbre de Polyclonal Oligoclonal f~~l AFFECTIONS tGlob.Norm • ;, ' 1 cas 0G.!.ob I l: l ~r __ j

Tr1panosomiases 100 97 1 ') - 1 "-

Suspicion de 10 9 - 1 1 Trypano

------ P.E.s.s. 23 - - 23 i - _j

Neurosyphilis 6 4 - 2 1 - 1

1 1 1

1 -··- -- 1 Meningo 1 9 7 1 1 - 1 encéphalites

Rages 2 2 - - - Abcès du cerveau 2 2 - - -

Epilepsies 4 2 2 - - Démences 3 1 1 1 - Neuropathies

3 3 - - - Périphériques

Gliome du Nerf 1 1 - - - Optique

Cysticercose 1 1 - - cérébrale -

Leucose 1 1 myéloblastique - - -

Maladie de 1 1 - - - Kahler

Troubles du 2 1 1 - - comportement

S.L.A. ? 1 1 - - - Céphalées 1 - 1 - - Mouvements

1 1 - - - anormaux

Myélopathies 9 6 1 2 -

TOTAUX 180 137 8 34 1

74

\/1 I LES GN·1MAGL0BUL1i~ES DU L, C. R. DANS LA TRYPA1~0SOiiIP,SE HUMP.HJE AFRICAINE

1. INTRODUCTION

La trypanosomiase humaine africaine à Trypanosoma gambiense est transmise à 1' homme par la piqOre de Glossina pal palis:

Sa recrudescence actuelle en Côte-d'Ivoire, en particulier la reviviscence dans les foyers de VAVOUA et de DALOA nous ont amené à analyser plus particulièrement les cas collectés de trypanosomiase.

Etudiée de longue date à ABIDJAN sous son aspect spécifiquement • parasitologique par DOUCET (17 )

• biochimique et clinique par CLERC, LEBRAS, BERTRAND, BUREAU. (12).

. immunitaire par NOZAIS (58 )

• neurologique par GIORDANO (29

elle est également 11objet d1une préoccupation très importante de l'Organisation Mondiale de la Santé. (59)

i~ous tenterons de préciser les arguments diagnostiques, et la possibilite de surveillance des sommeilleux apportés

par l 1étude des gammaglobulines dans cette affection.

75

2 MATERIEL ET METHODE

z .t . MATERIEL

Nous avons pu rassembler 100 cas de tryranosomiase

ci~gncstiquée

- soit par la présence du parasite dans le sang dans le suc ganglionnaire dans le L.C.R.

- soit par la présence d1IgM dans le L.C.R. a un taux 10"/o "'-2. s u p é r i e u r à 1 a p r o t é i n o r a c h i e t o t a l e , c r i t è r e d e M 1\ T T E R f ·J ( 5 3 ) •

- soit par 1a positivité del 1immunofluorescence dans l e L o C • R •

la plupart du temps par la réunion de plusieurs de ces facteurs.

Nous n1avons pas sign«lé le stade classique en Période I ou II de la maladie pour deux raisons.

1. Beaucoup d1auteurs s'accordent à penser que le traitement au MELARSOPROL (ARSOBAL*) est préférable dans les deux cas, l 1atteinte neurologique survenant rapidement.

2. Notre critère d1augmentation des gammaglobulines, comme nous le verrons ultérieurement est un élément de forte suspicion de 1 'atteinte nerveuse de la maladie.

2.2. METHODES

2.2.1. Nous ne reviendrons pas sur les méthodes d''étude électrophorétique.

2.2.2. Le dosage des lgM s'est effectué selon la méthode d'OUCHTERLONY, dosage immunologique semi-quantitatif par diffusion simple ( 60). On met en présence l 'immunsérum avec le L.C.R. dilué à des dilutions successives de raison

I 't-~ 9f<YYY'1..IL. vu.91-U... A I 2- - 2.2.3. L1imrnunofluorescence

Elle consiste J mettre en contact l1antigène fi~uré

(frottis de Trypanosoma gambiense entretenu ~ur souris) et

7G

le L.C.R. du sujet suspect. La fixation des anticorps sur l1antigène est révélée par un second système faisant intervenir des antiglobulines humaines marquées au fluoro­ chrome qui se fixent sur les anticorps spécifiques et rendent ainsi l «antigène fluorescent.

La lecture se fait au microscope à fluorescence.

3 RESULTATS

Le tableau N° XVII nous rapporte les r ë s u : t a t s rassemblés sur l'ensemble des 100 L.CuRo

3.1. La moyenne de la protéinorachie totale est de 834,5 mg/1

3.2. La moyenne de la cytologie est de 292 lymphocytes par millimètre cube. Nous n'avons pas eu la possibilité de typer ces lymphocytes.

3.3. La moyenne du pourcentage des gammaglobulines est de 45,2% des P.T.

Dans 99% des cas, elle est supérieure à 26,6% des P.T. (le malade faisant exception à cette catégorie avait déjà reçu une cure d1ARSOBAL).

3.4. Etude de l'état de la barrière hémo-méningée.

Nous avons relevé pour chaque cas le taux d11albumine en valeur absolue du L.C.R. La moyenne est de 290,17 mg/1.

Nous pouvons conclure avec SCHULLER que la barrière hémo­ méningée reste intacte. Le cas moyen serait un liquide de type Inflammatoire.

65 cas sur 97 calculés entrent dans cette catégorie, c0'est à dire 67% des cas pour lesquels on peut affirmer une sécrétion intrathécale.

Pour les cas restants, soit 23¼, le pourcentage des gamma­ globulines est très élevé puisque la moyenne est de 45,2% des P. T.

ï7

TABLEAU N° XVII

Résultats de l'examen du L.C.R.

de 100 Trypanosomiases nerveuses

au premier examen.

1ère série 2ème série 73 à Juin 76 Juin 76 à 79 TOTAL Hospitalisés et Hospitalisé', le' t

:ltGrandes Endémies **Grandes Endémies

44 CAS 56 CAS 100 CAS

Protéinorachie 919 750 834,S Totale

mg/1

Cytologie Moyenne 385 200 292 Cell/ml (lymphocytes)

Gammaglobuli- némie Moyenne 48,7 40,3 45,2

Aspect Oligoclonal 0 3 3

Ig M + 44 51 95

~ Grandes Endémies d'Abidjan

~ it Grandes Endémies de DALOA BOUAFLE BOUAKE ABIDJAN

Il snagit d'un transsudat inflammatoire selon SCHULLER.

Sans l'électrophorèse des protéines du sérum effectuée simultanément â celle du L.C.R. il nous a été impossible de calculer la sécrétion réelle des gammaglobulines.

3. 5 0 Etude de la distribution des gammaglobulines.

Leur distribution est polyclonale dans 97% ces cas

3.5.2. Seuls, 3 cas de distribution oligoclon~le o~t

été découverts.

Le premier cas, dépisté en avril 1976

Homme de 17 ans, avait des parasites dans le suc ganglionnaire, 120 cellules dans le L.C.R. Il avait moins de 10% des P.T. d'IgM, mais avait reçu

avant la ponction lombaire une cure d1ARS0BAL.

Il avait une protéinorachie totale â 0,43 g/1 dont 19,5% de gammaglobulines.

Il présentait une distribution oligoclonale avec 4 bandes gamma moyennes .

• 2 bandes gamma lentes.

Le deuxième cas, malade de BOUAKE, suspect de trypanosomiase.

Sa protéinorachie totale était de 0,46 g/1 dont 46,3%

de gammaglobulines. I l avait moins de 10% des P.T. d'lgM. I l avait 4 lymphocytes dans le L.C.R.

La distribution oligoclonale était douteuse avec 1 bande gamma moyenne 3 bandes gamma lentes qui étaient peu distinctes.

Le troisième cas, malade de GOUAKE dépisté le 4 janvier 1977, âgé de 17 ans.

Sa protéinorachie totale était de 0,72 g/1 dont 55,6% de gammaglobulines.

79

Il avait largement plus de 10% des Protéines total~s d'IgM, et avait également reçu une cure d1ARS0BAL. L 1albumine est de 207 rng/1 • Il snagit donc d1 'un liquide Inflammatoire de SCHULLER.

La distribution oligoclonale montrait • 2 bandes gamma moyennes. ~ 3 bandes gamma lentes.

3.5.3. En conclusion

Nous obtenons 3 cas sur 100 à distribution oligo~lonale, dont 1 'un avait une distribution douteuse

Les bandes sont dans la région des gammas moyennes et lentes contrairement aux affirmations de LATERRE

( 44) et PERINI (63 ).

Nous n'avons jamais obtenu de distribution à bandes multiples, 6 ou 7 bandes comme dans la PESS et la neurosyphilis.

Les malades (sauf un avaient déjà reçu une cure d1ARS0BAL).

3.6 Etude du taux des IgM.

95% des cas présentent un taux d'lgM dépassant 10% de

la protéinorachie totale.

Deux malades, malgré un taux d1IgM inférieur à ce taux ont une immunofluorescence positive (Nous détaillerons ce cas ultérieurement).

3.7. Etude de l'lmmunofluorescence.

Seuls 26% de nos malades ont eu une immunofluorescence de ce taux.

~ + -

+ .22 toi.> .t,C!.Oô

- i eo..o 0

80

3 o 7. L Il y a concordance entre la positivité du taux d1IgM et de celle de l1IF dans 84,6% des cas.

3.7o2o Mais dans 7,7% des cas (2/26) 1°immuno- fluorescence était négative alors que le taux d0Ig~ est) 10%.

Ier cas - c8était un homme de 23 ans

La protéinorachie totale était de 0,99 g/1 avec 48,~~ de gammaglobulines.

Du point de vue clinique, ce malade présent?it une somnolence diurne, une insomnie nocturne

1 une

b ra dy p s y c h i e et u n p ru r i t .

A l'examen il avait des adénopathies latero et postero­ cervicales, des lésions de grattage.

L'examen neurologique était normal sauf 11existence de réflexes archaïques.

La découverte de cellules de MOTT dans le L.C.R. a donné le diagnostic de trypanosomiase nerveuse.

Ce malade a été traité dans le service et ses IgM sont restées positives après deux cures.

Elles étaient négatives après la sixième cure.

2ème cas Malade étranger au service de Neurologie dont on n'a pas de dossier clinique.

La protéinorachie totale était de 1,08 g/1 avec 49,1% de gammaglobulines.

La proportion d1IgM était très importante quoique non chiffrée (++).

3.7.3. Dans 7,6% des cas (2/26), 11immunofluorescence était positive alors que le taux d1IgM était négatif; c'est à dire inférieur à 10% des P.T.

Ces deux malades étrangers au service de neurologie n'ont pas de dossier clinique

Ier cas La protéinorachie totale était de 0,48 g/1 avec 25,7% de gammaglobulines.

81

2ème cas - La protéinorachie totale était rle 0,56 g/1 avec 30% d1IgG

La cytologie était de 172 lymphocytes/mm3.

3.7.4. Aucun des malades ayant 11ne D.O. n' avait eu d1fmmunofluorescence de la trypanosomiase humaine africaine.

3.8. Modifications des gammaglobulines après traitement de la trypanosomiase.

J.R.J .• 26 cas ont pu être étudiés avant et après traitement. Nous avons toujours suivi le protocole de BERTRA~D.

PROMETAZINE - jour l ou PHENERGAN~ 2 ampoules I.M.

- jour 2 Glucosé iso 2.500 cc.

• 4 ampoules de Phosphate sodé de dexarnitha­ sone ou Soludécadron!"

• 1 ampoule de Chlorhydrate d'Heptaminol ou HEPT-A-MYL."*

• 1 ampoule de Potassium. .MELARSOPROL ou ARSOBAL*, 1 ampoule en IV lente .

dans la tubulure avec lavage de la veine.

- jour 3 )

- jour 4 j idem j

- jour 5 )

on effectue un arrêt de 8 jours.

et on reprend la cure autant de fois quel ''état du malade le nécessite.

Certains malades ont eu jusqu'à 7 cures.

Nous avons relevé au début et à la fin du traitement la variation

- du nombre de cellules dans le L.C.R.

- de la quantité de Protéines Totales.

- du taux des Qammaglobulines en valeur relative.

82

- du taux d'albumine en valeur absolue

- et de la distribution.

3.8.2. Résultats - Tableau XVIII.

3.8.2. 1/ La quantité de cellules dans le L.C.R, chaque fois qu1on a pu la vérifier a diminué ; 10 cas sur 10 même après une seule cure d1ARSOBAL.

3.8.2. 2/ Les protéines Totales ont diminué dJns 22 cas sur 26 : soit dans 84,6% des cas.

Elles ont augmenté dans 4 cas où leurs valeurs étailnt à la limite de la normale.

0, 68 ~ 0,69 0,34 ~ 0,45 0,52 ~ 0,69 0,45 ~ 0,62

3.8.2. 3/ Le pourcentage des gammaglobulines a diminué dans 20 cas sur 26, soit : 77% des cas.

3.8.2. 4/ Le taux d'albumine a diminué dans 16 cas sur 21, soit dans 76% des cas.

3.8.2. 5/ Les IgM se sont négativées 5 fois sur 26.

3.8.2. 6/ Aucune distribution ne s1est modifiée. Dans tous les cas, nous avions une distribution polyclonale qui a persisté après traitement.

3.8.2. 7/ 10 malades de cette étude avaient eu une I.F. du L.C.R.

9 cas étaient positifs

6 cas ont été contr6lés après traitement.

Le L.C.R. à IF négatif 11 est resté. Nous ~vans relaté ce cas à la page 80 (1er cas à IF - IM +).

Les cinq cas restants se sont négativés après traitement:

2 d1entre eux en m~me temps que les IgM.

Pour le 3ème cas les Ig~ n1ont pas été contrôlées.

TABLEAU N° XVIII 83

Variation des PT des gammaglobulines, de l'albumine des IgM et Jes cellules après traitement de la Trypanosomiase

--------· --- 1 1er examen examen après t z a Lt c m e : ,_

1 CAS PT ~6VR alb.VA IgM Cel!. Dist Nbre PT ~VR :i.lb.VA Igm ce11f;, q/1 mg/1 cures -~: 1 0, 79 46,3 259 + p 2 0, 52 60 109 + ! p 1 t--·-· 2 0,68 60 150 + p 4 0,69 2 1 , 3 34 7 + . p 1 ~.--,

3 0,88 43 3 0,47 1 7, 3 225 : 1 256 + p + ~

~ 4 0,94 38 353 + p 7 0,58 13,7 2 75 + 1

p

5 0,50 37,7 157 + p 5 0,48 42,5 1 7 1 + 1 p 1 -.--- 6 1,45 58,1 3 36 + p 5 0,39 28,7 188 - p

·- 7 1, 04 31, 0 416 + p 4 0,37 24,7 158 -- p

8 0,99 42,2 449 + p 6 0,46 29,6 19 5 - p

9 0,96 3 7, 7 402 + p 4 0,33 15, 7 159 p

10 0,34 25,5 150 + p 3 0,45 19 , 1 23 7 - ' p

1 1 0,52 44,8 181 + p 3 0,69 24,7 352 - p

12 0, 66 4 6, 1 1 72 + p 3 0,51 32,2 210 + p

13 1, 4 5 63 205 + p 2 0, 74 40,6 229 p

14 0,79 28,5 356 + 125 p 3 0,54 38,6 + 32 p

15 0,79 34,6 386 + 240 p 3 0,53 25 + 22 p

16 0,77 39, 2 3 2 1 + 400 p 3 0,36 42 147 + 5 p

1 7 1 , 1 6 49,8 360 + 96 p 4 0,25 38,6 156 + 3 p

18 0,77 43 + 232 p 3 0,58 48,8 194 + 8 p

19 0,45 40 + 130 p 3 0,62 18,6 756 + 5 p

20 1, 2 8 53,8 444 + 160 p 3 0,25 40 101 + 12 p

21 0,63 26,9 34 7 + 36 p 3 0,55 34,4 + 25 p

22 0,80 39,9 298 + 24 p 1 0,52 26,9 243 + p

23 0,75 4 2, 3 24 1 + 250 p 1 0,46 32 202 + 1 p ~ 24 1 , 7 6 5 1 , 6 4 69 + 176 p 1 0,92 43 J 12 + 6 p

25 0,46 34,5 170 + 64 p 1 0,45 38,4 163 + p

26 1, 0 50 364 + p 13 0,44 48,2 152 + 7 p ! 1

.

Pour le 4ême,, les IgM sont restées positives

malgré 7 cures.

L'IF s'est négativée à la 6ême.

Le 5ême cas : les IgM sont restées positives aprês 2 Cüres, tandis que l 1IF s'est négativée à la première.

Les malades étudiés sont trop peu nombreux pour tirer des conclusions valables d~ cette étude.

Nous avons cependant constaté:

Une négativation parallèle des IgM et de l1LE 2 fois.

Une négativation de l'I.F. précédant celle des IgM 2 fois.

4. CONCLUSIONS.

4.1. Nous constatons que la trypanosomiase est dans notre secteur de travail la principale cause d''une augmentation massive des gammaglobulines.

C'est bien la trypanosomiase qui est la cause de cette hypergammaglobulinorachie puisqu'elle diminue avec le traitement par les Trypanocides.

La trypanosomiase humaine africaine est en cause 99 fois sur 172, c'est-à-dire dans 57,5% des cas d'augmentation des gammaglobulines.

4.2. Nous constatons que la distribution la plus des gammaglobulines est la distribution polyclonale, seulement 3% de nos malades avaient une distribution

clonale. L'une d1elle était douteuse.

Aucune particularité n'a été signalée chez ces malades.

fréquente et que oligo-

Aucun d'eux n'avait eu d1I.F.

85

La discordance de nos résultats avec ceux de LATERRE, et de SCHULLER (67, 69) nous a fait penser que nous avions

eu a examiner des malades a des périodes différentes de leur atteinte encéphalique et que l'on pouvait émettre l'hypothèse suivante : GIORDANO (33).

Il Le premier stade del I atteinte cérébrale de la

trypanosomiase entraine une réaction immunitaire intense, dûe a la présence du parasite dans les espaces méningés, avec hypercytose lymphocytaire élevée. C e p en d a n t c e t t e ré a c t i o n r es te q u a l i t a t i v e me n t n 1) r ~1 a I e e t va se traduire, lors de l'électrophorèse des p,·otéines, par un aspect polyclonal de la zone gamma".

C'est le cas de nos malades dont l'infestation était récente (le début apparent de la maladie remontait de quelques semaines a quelques mois), et dont les lymphocytes du L.C.R. étaient très élevées : en moyenne 292 cellules/mm3.

Il Le deuxième stade de 1 'atteinte cérébrale est celui de la leuco-encéphalite démyélinisante auto-immune. Il s'agit d'une réaction immunitaire anormale, et elle va se traduire par une distribuion oligoclonale. La lymphocytose du L.C.R. est le plus souvent modérée, parfois normale. COLLOMB (13). Cette D.O. se rencontre dans la SEP, et avec un maximum d'intensité dans la PESS oü l'intervention de mécanismes auto-immuns est généralement évoquée, et oü la réaction lymphocytaire est minime ou absente " (deux cellules par mm3 en moyenne dans nos 23 cas de PESS.)

11 Dans cette hypothèse qui reste a confirmer, car nous n' 'avons pu la vérifier sur des malades en phase secondaire, l'aspect de la zone gamma pourrait différencier les deux périodes del 'atteinte nerveuse, d'oü un intérêt pronostique et thérapeutique.

Sur un plan plus général, la distribution oligoclonale des gammaglobulines du L.C.R. pourrait être un marqueur des

affections neurologiques centrales a ut o-Tnmun e s ;"

8 6

4.3. Dans 67% des cas, d'après la méthode de SCHULLEP., on peut affirmer l'intégrité de la barrière hémo-méningée.

Les 33i restants ont un transsudat Inflammatoire.

4.4. Dans les cas où elle a pu être étudiée : 26 cas, une concordance existe entre taux d'IgM et positivité dP l 'I~ dans 84,6% des cas.

L'importance de cet examen est essentielle, car elle donne la preuve de la spécificité d'une fraction des Ig. étudiées dans le L.C.R.

4.5. Le taux d1IgM est supérieur à 10% de la P.T. dans 95% des cas.

Ce critère est d 'une importance capitale puisque la T.H.A. est la seule maladie à donner des taux aussi élevés d1IgM dans le L.C.R., malgré l'absence totale de spécificité

de cet examen1 avec exceptionnellement la neuro-syphilis.

Pourtant nous savons que les IgM ne migrent pas seulement dans la zone des gammaglobulines, et dans la T.H.A. il existe à 1 'électrophorèse une forte augmentation des bêta globulines.

Nous donnons au schéma(VIII) quelques exemples d1électropho­ rèses de trypanosomiase.

4.6. L 'étude des immunoglobulines du L.C.R. est mise en dernier lieu pour suivre l'évolution des ~alades traités.

La première conséquence de la thérapeutique, du point de vue biologique est la diminution du nombre des cellules du L.C.R.

Elle sera bientôt suivie d'une diminution des gammaglobulines etdesP.T.

L'immunofluorescence se négativera plus tardivement.

Il semble que la dernière anomalie à disparaitre soit la

p r é s e n c e d e s I g r1 •

Il nous semble que la normalisation de ces quatre critères biologiques :

87

~LEC.TROl'HORESES Dé.S PRort:1Nt=.S DU L.C..R. OANS LA

Tfl.YPA NO SOM IASE.

d..o P.T.: O,G4 ') /f P.lt. : !>,o 0/o A.= .t~,2 ~,: 3;T 0('2.: .t.,'3 fo,., •• -=1-, 5 fo1. &10,1

0 ,::. 4~,2.

d.o .. P.l = A,45 iJl P.A.::. A,"~ ,,., s -14 ,1 11(,1 ::. !I,~ o( t. : t., i (!,.. ~ 1,4 ~1.: t/> 1 = 63,o

t1

clo. _ J..o. P.T.:::. A1l.i5~,e. P.T.:: O,bb ~ Il P.A. ~ 1,11,0 P.A- :: î,, o/o Ir = .:z.;/2. /+ ::. '2..E,) 0

o<1 ::: ...,, '!> OC.1 ::: 2., 2. c,( z. =- ,, 'l ott.. • '3,l

r-, 1 : S,1 ~\ = ,.o

fo1. = t,t /h C i., 0 : 51,1 y .• G6,-t

f()!,'"r : "'·' '\nt 1 • 4,5

11

SC.H E'MA N ! VIII

88

- Nombre de cellules.

- Taux de gammaglobulines.

- Immunofluorescence.

- et taux d'IgM dans le LoC.R.

permettent de considérer la phase nerveuse de la Trypanosomiase comme enrayée sachant combien il est difficile d0affirmer une guérison définitive de cette affection.

L1intérët de ces études biochimiques et irnmunologi1ues est également prôné par OUDART ( 62).

5. COMMENTAIRES

Plusieurs problèmes restent posés quant à la défense de l1organisme vis à vis du trypanosomeo

La glossine inocule à 1 'homme le trypanosome métacyclique infestant qui se multiplie au niveau d' ·un chancre d'inoculation.

Après une phase lymphatico-sanguine, les trypanosomes envahissent le SNCo

Pendant sa migration, le parasite entre en contact avec les cellules immunologiquement compétentes, et les antigènes parasitaires (antigènes de paroi, sécrétions enzymatiques, produits du métabolisme) induisent la formation d1 A.C.

Après leur pénétration dans le système nerveux, on constate la présence de lymphocytes dans les espaces péri-vasculaires du cerveau et dans le L.C.R., ainsi que des cellules de Mott (plasmocytes vacuolés).

D'après les études de GREENWOOD en 1976 (36) sur des cellules marquées, les lymphocytes sont en grande majorité des lymphes B (5% seulement proviennent du plasma.) Ils sont

extr~mement actifs et produisent des IgM en quantité abondante.

De nombreux auteurs cités dans une publication récente de 1 'O.M.S. (1978) ont expliqué cette production proliférative par le processus de variation antigénique; qui consiste en

89

l'apparition par vagues successives de nouveaux parasites munis d'antigènes d'un type différent de ceux de leurs prédécesseurs. Les lymphocytes donnent une réponse antigénique, mais certains parasites par ce procédé se transforment sous un nouvel aspect (59,25).

La destruction des parasites antigéniquement reconnus provoque l'apparition de nouveaux antigènes qui seraient les AG communs de trypanosomes pour BASSON (3) et suscitent la sécrétion d'IgG.

GOIDL en 1974 (81) supposait que la synthese d'IgG empêchait la production d'IgM. La présence en grande quantité de lymphes B prouvait d'après lui 11 absence des réactions à médiations cellulaires de la réponse antigénique aux trypanosomes, empêchant 1 'interaction lymphocytaire B et T.

GREENWOOD en 1977 (37) détecte dans la plupart des L.C.R. des patients souffrant de trypanosomiase des chatnes légères libres. Par I.F. il en détecte dans les plasmocytes du L.C.R.

GREENWOOD précise qu' il s'agit de malades atteints d'une trypanosomiase avancée. La présence de ces chaînes légères libres seraient une preuve de la perturbation de la synthèse des Ig.

La physiopathogénie des localisations neurologiques de la trypanosomiase reste un sujet de grande actualité.

- d'un point de vue scientique étant donné la réponse immunitaire très particulière à cette affection parasitaire.

- d'un point de vue épidémiologique : dès 1974 LABUSQUIERE (43) notait une recrudescence de cette maladie au Zaïre puis à Bamako, Libreville, Douala.

Actuellement, la Côte-d' Ivoire est menacée par une nette recrudescence de la Trypanosomiase.

90

VIII LES GAMMAGLOBULINES DU L.C.R, DANS LA PAN ENCEPHALITE SCLEROSANTE SUBAIGUE cr,E.S.S.)

1 INTRODUCTION

1.1. DEFINITION

La P.E.S.S. est une affection neurologique rare, mais non exceptionnelle, qui débute dans la deuxième enfance, en règle plusieurs années après une rougeole banale.

Une première étude abidjanaise avait été effectuée en 1973 par GIORDANO et BADOUAL (26. 27,2~)

1.2. DIAGNOSTIC DE L'AFFECTION

Le diagnostic a été affirmé selon les 6 critères de JABBOUR (39).

1.2.1. Clinique et évolution

La P.E.S.S. est caractérisée par des mouvements anormaux, une détérioration intellectuelle et une évolution inexorable vers une démence cachectique terminale.

1. 2. 2. Aspects électroencéphalographiques.

L'électroencéphalogramme est quasi pathognomonique, fait de complexes périodiques constitués par des ondes positives di et polyphasiques suivies d'ondes lentes se

reproduisant au rythme de 4 à 12 par minute, synchrones avec les myoclonies.

91

1.2.3. un titre élevé d'anticorps anti-rougeole dans le sang et le L.C.R.

1.2.4. l 1aspect neuropathologique (microscopie optique et électronique).

1.2.5.

1. 2. 6.

Isolement du virus de la rougeole.

les modifications des gammaglobulines du L.C.R.

Elles présentént constamment des variations quantitatives et qualitatives avec hypergammaglobulinorachie et distribution oligoclonale.

LOWENTHAL (50) note une augmentation des Ig.de migration lente, tandis que LINK (48) observe une augmentation des O g rapides, moyennes et lentes. Par contre VANDVIK obtient Plusieurs bandes fines à migration cathodique.

2 RESULTATS DE L'ETUDE DU L.C.R.

2.1. MATERIEL

Pendant 6 ans nous avons rencontré 29 cas de P.E.S.S, dans nos services. Seuls, 24 avaient bénéficié d' une électrophorèse des protéines du L.C.R. et une enfant était de race blanche.

La plupart des cas avaient fait l'objet d'une publication de GIORDANO et PIQUEMAL en 1977 ( 32 ).

Les 23 cas proviennent du service de neurologie du C.H.U. de Cocody et des services de pédiatrie des C.H.U. d'Abidjan.

Leur giagnostic a été établi par 4 ou plus des critères de JABBOUR. Le tableau N°XIX rapporte l'essentiel des rensei­ gnements sur ces malades et les critères ayant conduit au diagnostic.

2.2. METHODES.

Les prélèvements et études électrophorétiques ont été

TABLEAU No XIX

Examens complémentaires des malades atteints de P.E.S.S.

CAS Age Sexe Rougeole Anticorps Biopsie E.E.G. à : anti- Cérébrale

ro-.:geole sang.

1 7 M 2 A 1/64 + typique

2 6 F 2 A 1/32 - typique

3 3 M 1 A - - typiqJe --

4 1 2 F 1 A - - typiqu2

5 5 M 2 A - + t y p i qu e

6 4 F 1 A - + typique

7 7 F 1 A 1/16 - typique

8 10 M ? 1/64 - typique

9 13 M 1 A 1/64 - typique

10 1 2 M 1 A 1/64 - typique

1 1 4 M ? 1/64 - typique

12 1 3 M 1 A 1/16 - typique

1 3 18 F ? 1/40 - typique

14 12 F 2 A 1/8 - typique

15 10 M 2 A 1/32 - typique

16 5 M 1 A 1/64 - typique

1 7 9 M 1 A 1/16 - typique

18 9 F 1 A - - typique

19 2 M ? - - typique

20 3 F 1 A 1/2 + typique

21 13 M 2 A 1/2 + typique

22 6 M 3 A 1/4 - typique

23 - M ? - - -

Moyen 8 A 8 F 1 A 16/23 22/23

5/23 typique ne 4 mois 1 S M 3 mois 1/35ème 100':.

93

pratiqués dans les conditions dêcrites aux chapitres antérieurs.

La recherche d' 'anticorps anti-rougeole, les réactions utilisées furent : la réaction de fixation du complément, la réaction d'inhibition de 11 'hémaglutination et la réaction d1immunofluorescence indirecte.

2.3. RESULTATS.

Nous les avons regroupés dans le tableau N° XX

2.3.1. une cytologie en règle normale

En moyenne : 4 cellules /mm3.

L'observation N° 16 montre 11 cellules.

L'observation N° 10 montre 10 cellules.

Ce sont toujours des lymphocytes.

2. 3. 2. la protéinorachie est modérément élevée.

La moyenne est de 0,49 g/1

L'observation N° 13 à 1,66 g/1 et 1 'observation N° 23 à 0,95 g/1

élèvent cette moyenne.

En général la protéinorachie reste dans les limites de la normale.

2.3.3. les modifications les plus importantes se portent sur les gammaglobulines

Elles sont augmentées dans une forte proportion, 47,23% des protéines totales ou 23,2 mg/100 ml.

Elles sont nettement plus élevées que celles de la moyenne de la population africaine qui est de 15,3¼ ou 5,3 mg/100 ml.

Seules en Côte-d'Ivoire, la trymanosomiase et la neuro­ syphilis sont susceptibles de donner de telles valeur~

TABLEi!U N° XX 94

Etude du L.C.R. chei les malades atteints de P.E.S.S.

CAS CYTO Prat. Glob Alb. Distribution ,\. C. l totales VR VA oligoclonale anti Roug. g/1 mg/1 Total des Bandes dans le

1 bandes lentes T,. C. R. - - 1 4 0, 30 44,0 - 3 3 l / 1 0 .~ '

2 5 0,47 31 , 2 181,42 2 2 1/2048

3 2 0, 53 45,8 189,74 3 2 - 4 5 o,55 54, 1 189,12 3 3 - 5 2 0,34 61 , 1 97,92 3 2 - 6 4 0,59 73,0 94,40 4 4 - 7 3 0, 48 54,8 189,20 5 3 1/128

8 5 0,40 54,o - 3 3 1/624

9 5 0,44 44,6 129,00 7 2 1/1024

10 5 0,36 32,8 172,80 2 2 1/2560

1 1 1 0,42 49,0 130,00 4 3 1/5120

12 4 0 ,48 51 , 2 127,00 7 3 1/80

1 3 6 1, 66 69, 0 192,50 7 3 1/1024

14 0 0, 36 4 2, 1 123,50 5 2 1/160

15 0 0,35 4 7, 1 89,25 6 3 1/2048

16 1 1 o, 40 36,0 151,00 4 2 1/1024

1 7 3 o,26 43,0 82,00 7 3 1/108

1 8 3 O, 31 44,0 70,90 4 3 - 19 10 o,54 38,6 243,00 5 3 - 20 - 0, 31 38,4 126,00 7 2 1/256

21 9 0,31 41, 5 11 7, 00 6 2 1/128

22 3 0, 46 39,3 156,00 5 5 1/256

23 - 0,95 51 , 7 356,25 4 3 - Moyen 4 2, 7 1/1100 ne cell. 0,49 47,23 152,76 4,6

bandes 16/23 21/23 bandes 21/23 lentes Cas. cas.

95

45,20% des P.T. ou 41,2 mg/100 ml en valeur absolue dans la trypanosomiase.

2. 3. 4. La valeur absolue des albumines 291 1119/1

prouve l' intégrité de la barrière hémo-méningée.

Dans la P.E.S.S., seules les Immunoglobulines sont augmentèes1

et bien que moins élevées en valeur absolue que dans la trypanosomiase : 23,2 mg/100 ml au lieu de 41,2 mg/100 ml, elles le sont d' 'avantage en valeur relative : 47,23% contre 45,20%.

Ici la preuve est absolue d'après SCHULLER, de la sécrétion intrathécale des immunoglobulines.

Le liquide est de type Inflammatoire de SCHULLER, sauf pour

la 3ème observation dont le L.C.R. est un Transsudat Inflammatoire.

2.3.5. Leur distribution est oligoclonale dans 100% des cas, avec une moyenne de 4,6 bandes

Total gamma ( 2) gamma (3) gamma (4) gamma (5) gamma (6) gamma (7)

23 Cas 2 5 5 4 2 5 j

- 9 cas ont 2 bandes dans les gamma lentes

- 12 cas ont 3 bandes dans les gamma lentes.

- 2 cas ont 4 et 5 bandes dans les gamma lentes.

Ces données confirment les résultats de LOWENTHAL et de LATERRE.

La P.E.S.S. est largement en tête des affections provoquant une D.O. en Côte-d'Ivoire: Elle représente 22,5% des cas de D.O.

Si l'on ne met en cause que les L.C.R. présentant une hypergammaglobulinorachie, la P.E.S.S. représente 23/45

c ' es t à d i r e 5 L;; des cas . ( v o i r s ch é 111 a N'' I X ) .

96

ELECTROPHORESES DE..5 PR01E1 NES .ou L-C.R /JA J\IS LA

PE.S.S.

ol.o. d.o. ,.. Pî = o, ?>O ~ te r.A:. ~.r% Il:: S3,G. 0\.-1 =- '1 1 1 Cllt: ei,5 .$31-= -1'1, =,

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-1 Î K°"l'1~ -1 '( l"I o 't'-1/'<M.L

.2. 7f '-~

<1.o. cl.o. P. r-= o.~~ P.A. = 'f, 5 Jo A ••. :3¼,4 0(1 = 3,?, c,(t: L.,4 ~. ::- :3, 8 J! /3 z. -= -1, '.)

"lS" .::. lili,1

P.f: o, î8 <àJf. P.A.: o,8°/o A: LtCt,3 oh-= 4, 6 ch.= s,1 f..1 :: 1, '=f P.,'l.::- s,, ?f :. 2'3,t

r0or1,. 2.,~

P. T = o, tt '/f P.A = 8 1 S Îo A • S'\1 1 O("'I = 4, î OC1,,,. S,"!> p, = '11,1 fit~ 1,0 1r • -10,6

M

SCrtEMPr N! \X n

97

Si 11 on découvre une 0.0, et une hypergammaglob~lino­ rachie à 1 'électrophorèse d'un L.C.R. dans nos services ivoiriens, nous avons plus d'une chance sur 2 sur ce seul critère d'être en présence d'une P,E.S.S.

Si de surcroit, on est en présence d'un enfant ayant des troubles du comportement, tant physiques que psychiques on peut pratiquement considérer être en présence d'une P.E.S.S.

2.3.6, Dans le L.C.R., on a mis en évidence 16 fois sur 23 (seuls cas oü ils avaient été recherchés) des anti~orps anti-rougeoleux.

Les résultats concordent avec les travaux de CONNELY en 1967 ( 14), avec ceux de VANDVIK en 1976 (77 ) , MEHTA en 1977 ( 55) et KIESSLING en 1977. (82)

Ces auteurs mettent en évidence des A.C. antirougeole dans le L.C.R. et dans le cerveau.

3 CONCLUSIONS.

3.1. Nous constatons une importante augmentation des gammaglobulines , plus importante en valeur relative. 47,23%. qu'en v a l eu r absolue: argument d'importance pour l'affirmation de leur sécrétion intrathécale.

3.2. Elles sont toujours sous forme de distribution oligoclonale (2 à 7 bandes réparties en majorité dans la zone des gamma lentes).

La P,E.S.S. est la seule maladie présentant à la fois et de façon constante une distribution oligoclonale et une augmenta­ tion des gammaglobulines.

3.3. La protéinorachie est en règle normale chez les malades atteints de P.E.S.S ..

3.4. Contrairement à la trypanosomiase et à la méningo- encéphalite, on ne constate pas de modifications cytologiques

98

du L.C.R., ce qui une fois de plus confirme 1' 'intégrité de la barrière hémo-méningée.

4. COMMENTAIRES.

Les mécanismes pathogéniques de cette affection ont fait 11 'objet de nombreux travaux.

4.1. Il est admis actuellement que la P.E.S.S. est une maladie d' 'origine virale. BECKER dans une étude effectuée en 1977 au Canada (cité par PERINI; 63) prétendait que le virus de la P.E.S,S. est un mutant du virus rougeoleux.

Par ailleurs BRODY ( 8) pense que le virus demeure à

l'état latent dans un organisme dont le système immunitaire est perturbé. Ultérieurement, un second virus interviendrait, peut-être apporté par un animal familier.

Les études virologiques et immunologiques ont montré qu'un virus à multiplication lente jouait un rôle certain dans le déclenchement de l I affection.

Rougeole et P.E.S.S. ne peuvent causées par le même virus à moins d'une anomalie del 'immunité chez ces malades.

4.2. Il existe un phénomène immunitaire particulier caracté­ risé par un taux d'anticorps très élevé n' 'empêchant cependant pas le virus de persister et de se multiplier dans le tissu nerveux. Il semble s'agir d' une tolérance au virus düe à une déficience immunitaire thymique. Il se pourrait qu'un déséqui­ libre existe dans les rapports entre lymphos B et T comme dans la trypanosomiase.

4.3. Les chercheurs apportent actuellement des précisions

de plus en plus nombreuses sur le contenu des fractions gamma­ globuliniques du L.C.R. des P.E.S.S.

4.3.1. VANDVIK dès 1973 (75), de même que LINK mettaient

en évidence des rapports anormaux entre les chaines K et ~

99

VANDVIK (75,78) démontre en immunoélectrophorèse bidimension­ nelle la présence de chaînes lé~· .e s libres et d' Ig complètes.

4.3.2, Il faut citer le travail très précis de CLU~C et DOUTRIAUX en 1977 sur le L.C.R. de deux enfants atteints de P.E.S.S. (22).

Ces auteurs observent :

1 arc d1IgG très allongé présentant de légères distorsions.

1 dédoublement central discret de 1 'ùrc IgG révélé par un immunsérum anti-chaînes libres K.

1 troisième arc anodique en continuité avec le premier Il est précipité par un immunsérum anti-chaînes légères libres.

Cette observation montre une distribution anormale des chaines K et À .

Les mêmes conclusions sont tirées de travaux récents effectués par les mêmes auteurs.

4.3.3. homogènes.

Les bandes oligoclonales ne sont pas toutes

D'après MEHTA (54) certaines sont formées de chaînes légères liées à des chaînes lourdes. Les bandes sont alors plus larges, d'autres formées uniquement de chaînes légères sont fines et étroites.

4,3.4 Il est désormais prouvé que parmi les fractions globuliniques du L.C.R. des P.E.S.S., il existe des éléments qui ne sont pas de nature immunoglobulinique.

Une preuve en a été apportée par une étude très récente de DOUTRIAUX et CLERC (24)

Il s' agirait de protéines d'origine cérébrale. En effet un immunsérum anti L.C.R. de P.E.S.S. révèle un arc de mobilité gamma avec des extraits de cerveau.

Cet arc n'est pas retrouvé avec des extraits tissulaires

100

obtenus à partir d'autres organes (coeur, foie, rein, muscle .. ). Au niveau du système nerveux central, il a été montré qu'il ne s'agit pas d'une protéine myélinique et notamment de la 11 P roté in e Bas i que 11

•

4.4. CONCLUSIONS

Une explication physiopathologique à cette maladie est recherchée avec d'autant plus de persévérance que 1 'issue en est pour le moment irrémédiablement fatale.

D' autre part, cette maladie peut servir de modèle à l'étude d'un certain nombre d'affections virales 11lentes11

•

En dernier lieu les études épidémiologiques récentes sur cette affection tendent à prouver qu'elle est plus fréquente en Afrique qu' en Europe. {32)

101

IX CO~CLUSION

Notre étude porte sur 736 électrophorèses du L.C.R~ de malades présentant des affections inflammatoires du système nerveux. Les constantes du sujet sain ont été déterminées préalablement par l1étude d1un groupe témoin de 30 sujets.

La gammaglobulinorachie de 11Africain est plus élevée que celle de l1Européen (5,3 ± 2,7 mg/100 ml à Abidjan pour DOUTRIAUX contre 3,9 ! 1,3 mg/100 ml à Paris pour SCHULLER) Dans notre matériel une hypergammaglobulinorachie a été relevée dans 23,36% des cas.

La première affection responsable est la Trypanosomiase Humaine Africaine présentant au stade méningo-encéphalitique une élévation très importante des immunoglobulines du L.C.R. Aucune autre affection ne donne une pareille augmentation,et une telle constatation jointe à une protéinorachie dont la valeur est proche de un gramme par litre doit faire évoquer, en premier lieu, en zone d1endémie cette affection, notamment lorsqu'elle s'associe à un taux élevé d'IgM dans le L.C.R., supérieur ou égal à 10% de la protéinorachie totale.

Une preuve supplémentaire est apportée par 11immunofluorescence.

Par contre, et en cela nos résultats discordent avec ceux des auteurs européens (VANDVIK, SCHULLER), nous n'avons

102

pratiquement pas rencontré de o.o. dans la fraction globulinique du L.C.R. de ces malades (3%), mais de façon constante une distribution polyclonale conferrant au tracé une courbe gaussienne évoquant la multiplicité des gammaglobulines.

Cette absence de distribution oligoclonale dans la trypanosomiase

humaine africaine est peut être liée au fait que nous n1avons pas eu à étudier des malades au stade de l1encéphalite démyélinisante tardive.

La seconde affection en cause est la Pan Enc~phalite

Sclérosante Subaiguë qui représente 13,4% des hypergv1nmaglo­ bulinorachies. Cette affection est toujours signée par une

distribution oligoclonale des gammaglobulines du L.C.R. Le tracé est hérissé de pics (2 à 7) évoquant la sécrétion préférentielle de certaines populations de gammaglobulines.

Les méthodes d1étude de la barrière hémo-méningée selon SCHULLER en montrent l1intégrité. Ces gammaglobulines sont uniquement d1origine intrathécale.

La P.E.s.s. en Côte d1Ivoire représente 51% des cas de distribution oligoclonale accompagnée d'hypergammaglobulino­ rachie.

Il faut ensuite mentionner la Neure-syphilis. Le faible nombre de cas rencontrés ne nous permet pas de conclusions valables. Il faut cependant noter la présence fréquente d'une distribution oligoclonale et d'une hypergamma­ globulinorachie. A Dakar, OUDART signale l1importance de sa recherche par le B.W. en cas d'augmentation des gammaglobulines ( 61 ) •

Aucune autre affection ne présente un taux notable d'hypergammaglobulinorachie bien que cette anomalie puisse ~tre rencontrée dans de multiples affections : encéphalites,

myélites, syndromes pyramidaux, démences etc •••

103

Cette étude a été entreprise dans la perspective de

rechercher des formes atypiques de S.E.P. On connait en effet

11extrëme rareté de cette affection en zone tropicale, du moins dans son expression clinique habituelle. Or, la S.E.P. s''accompagne dans 70% des cas d11une hypergammaglobulinorachie

Pour VANDVIK, elle est cause de 90% des D.O. avec une

augmentation des gammaglobulines. Nous avons donc recherché

chez des malades présentant des tableaux neurologiques divers (paraparésie ou paraplégie pure, syndrome pyramidal etc •• ) une éventuelle hypergammaglobulinorachie qui pouvait faire évoquer cette affection. Or 3 cas seulement sur 3.000 ~ialades

hospitalisés en Neurologie ont pu faire évoquer une affectio,: démyélinisante, soit 0,1% des cas.

Notre étude prouve donc que les modifications quantitatives et qualitatives des gammaglobulines du L.C.R. constituent des indices dont la signification est très différente en Afrique de l''Ouest et en Europe.

Si en zone tempérée, une hypergammaglobulinorachie accompagnée d'une D.Oo évoque immédiatement une S.E.P., il en est tout autrement en Afrique.

Deux affections rares se sont nettement détachées de cette étude

La P.E.s.s. que l'on évoquera d' emblée chez un enfant en présence d'une hypergammaglobulinorachie et d'une UO.

La Trypanosomiase qui en zone d''endémie doit être suspectée en premier lieu devant une hypergammaglobulinorachie.

L'augmentation des gammaglobulines du L.C.R. est plus rare en Afrique de l'Ouest : 23,36% qu'en Europe : 50~~ (10,57,76).

Elle semble en fait une anomalie peu fréquente, si l 10n

se place en dehors d'une zone d'endémie trypanosomienne.

104

SOMMAIRE DES TABLEAUX

I Electrophorèse des protéines du sérum des paysans ivoiriens de Korhogo {47 cas) •. • p. 22

II Electrophorèse des protéines du sérum des

fonctionnaires ivoiriens d'Abidjan (35 cas . •• p. 22

I I I Electrophorèse des protéines du sérum des paysans ivoiriens d'Adzopé (80 cas)

IV Electrophorèse des protéines du sérum de 1 'européen d'après HARTMANN

V Electrophorèse des protéines du sérum.

Valeurs absolues. Comparaison entre les valeurs

Européennes de Hartmann Ivoiriennes des paysans d'Adzopé Ivoiriennes des fonctionnaires d'Abidjan par Clerc.

Electrophorèse des protéines du liquide céphalo-rachidien du Noir Africain en 1975

VII Electrophorèse des protéines du L.C.R. -

VI

Valeurs absolues. Comparaison entre les valeurs

Européennes de Schüller Sénégalaises de Girard Ivoiriennes de Doutriaux

VIII Electrophorèse des protéines du L.C.R.

Valeurs relatives. Comparaison entre les valeurs

Européennes de Schüller Sénégalaises de Girard Ivoiriennes de Doutriaux

IX

X

Les Immunoglobulines du sérum et du L.C.R. selon Schüller

Répartition des hypergammaglobulinorachies avec : valeur des P.T.

valeur relative des Ig valeur absolue des albumines moyenne cytologique

P, 23

[L 23

P, 24

P. 2 7

P. 28

P. 29

P. 4 0

P, 59

105

XI Répartit~on des hypergammaglobulinorachies d'origines diverses avec :

valeur des protéines totales valeur relative des gammaglobulines valeur absolue des albumines

XII Emprunté à Castaigne et Schüller

Distribution des gammaglobulines

XIII Emprunté à Castaigne et Schüller Fréquence des 4 maladies (SEP, PESS,

Neurosyphilis et Trypanosomiase) dans la population étudiée. Leur rôle prépondé­ rant dans la distribution oligoclonaJe.

XIV Distribution des variations qualitatives des gammaglobulines en Côte-d'Ivoire 0.0. rapides, moyennes, lentes.

XV Distribution oligoclonale des gammaglobu­ lines du L.C.R. du Noir Africains avec 3 ou plus de 3 bandes.

1/ sans distinction du lieu de migration des bandes.

2/ migration dans la zone des gamma lentes.

XVI Variation qualitative des gammaglobulines du L.C.R. du Noir Africain avec distribu­ tion oligoclonale 3 bandes plus P.E.S.S. et Trypanosomiase.

XVII Résultats de 1 'examen du L.C.R. de Trypano­ somiases nerveuses au premier examen

;.>. 61

P. 68

P. 68

P. 69

p. 71

P. 7 3

P. 7 7

XVIII

XIX

Variation des P.T. des gammaglobulines, de 1 'albumine des IgM et des cellules après traitement de la Trypanosomiase

Examens complémentaires des malades atteints de P.E.S.S.

XX Etude du L.C.R. chez les malades atteints de P.E.S.S.

P • 83

P. 9 2

P. 94

i06

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N.B. - Les deux dernières références bibliographiques ont été ajoutées en fin de rédaction.

1.18

S E R M E N T D' H I P P O C R A T E

En présence des maitres de cette Ecole et de mes chers condisciples, je promets et je jure, au nom de l 'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice ~e la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais de salaire au-dessus de mon travail.

Admise à l'intérieur des maisons, mes yeux ne ve r r-o n t pas ce qui s'y passe, ma langue taie ra les secrets qui me seront cunfiés et mon état ne servi ra pas à co r r-o n.p r s les moeurs ni il favoriser les crimes.

Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur part.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis restée fidèle à mes promesses, que je sois couverte d'opprobre et méprisée de mes confrères si j'y manque.

Lu et approuvé Le Président du Jury

Vu Le Doyen de la Faculté

Y. ATTIA K. ALLANGBA

Vu et permis d'imprimer

Le Recteur de l'Université d'Abidjan

V. Ch. DIARRASSOUBA

Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui ont été présentées do1vent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation.