RANDRIAMIHANGY N. Avisoa

(Madagascar)

UNIVERSITE SEGALEN BORDEAUX

FACULTE DE MEDECINE

Directeur : Pr Patrick MERCIE

PLAN

Introduction

Observation

Discussion

Conclusion

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INTRODUCTION • DEFINITION (Liliane Schnitzler 1972)

– Gammapathie monoclonale à IgM

– Urticaire

– Fièvre récurrente

– Syndrome inflammatoire

– Douleurs osseuses

– Arthralgies

– Adénopathies

– Hépatosplénomégalie

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INTRODUCTION INTERET

Rare (une centaine de cas depuis 1972)

Méconnu (retard au diagnostic)

Pronostic fonctionnel et vital (évolution maligne)

Traitement efficace actuel

OBJECTIF

Rapporter un cas et décrire ses particularités

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OBSERVATION • Homme 84 ans,

• Avril 2010

• Urticaire chronique : suite de prise en charge

• Antécédents – Rhumatisme articulaire aigu

– Ulcère gastrique

– Broncho-pneumopathie obstructive

– Fibrillation auriculaire

– Hyperéosinophilie chronique découverte à 43 ans

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Histoire de la maladie

Début à 50 ans

Urticaire chronique

Lésions de 3-4 cm de diamètre, fixes, disséminées

Respectant face, paumes des mains et plantes des pieds

Prédominant sur tronc et racines des membres

Non prurigineuse

Evoluant par poussées

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Histoire de la maladie Fébricule à 38°C

Douleur de la face antérieure des jambes

Radiographies : épaississement corticales des diaphyses fémorales et

tibiales

Scintigraphie os : hyperactivité diffuse 2 tibias

Amélioration par INDOMÉTACINE

Disparition des douleurs en quelques jours

Utilisation prolongée de ce médicament

Dermocorticoïdes sans efficacité

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Histoire de la maladie A l’âge de 57 ans

Pic monoclonal IgM kappa à 1g/L

Myélogramme normal

A l’âge de 59 ans

Adénopathies inguinales et axillaires bilatérales (2 cm)

A l’âge de 60 ans : diagnostic de syndrome de Schnitzler

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Examen clinique

Asthénie

Douleur osseuse

Urticaire

Hépatomégalie

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Examens complémentaires Leucocytes 14 900/mm3

Hyperéosinophilie = 800/mm3

Myélogramme normal

Pic monoclonal IgM = 12g/L

Interleukine-1 sérique < 5ng/L

Insuffisance rénale sévère, Cl créatinine = 20 mL/min

BGSA, biopsie rectale = négatives

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Scanner TAP

Nombreuses adénomégalies médiastinales et

intraabdominales (2 cm)

Hépatomégalie, dysmorphie hépatique

Splénomégalie

Radiographie montrant une réaction périostée de la partie distale du fémur et de la partie proximale du tibia

Coupes TDM montrant la dysmorphie hépatique et l’hépatomégalie

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Traitement et évolution Indométacine interrompue

Prednisone 60 mg/j

Réponse clinique partielle

Amélioration fonction rénale (Cl 32 ml/mn)

ANAKINRA 100 mg/j

Disparition de l’urticaire en quelques heures

Disparition des douleurs osseuses < 48 h

Diminution progressive des corticoïdes

14e mois de traitement : asymptomatique sous anakinra seul

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VS CRP Leucocytes

Pic IgM Traitement

avril 2010 72 90 14,9 12,9 Prednisone

Anakinra-prednisone

juin 2010 42 20 11,8 10,9 Anakinra-prednisone

juillet 2010 ADD 29.6 ADD 10,9 Anakinra-prednisone

août 2010 46 38 11,9 12,5 Anakinra-prednisone

septembre 2010 ADD 29 13,8 12,4 Anakinra-prednisone

octobre 2010 ADD ADD 12,4 ADD Anakinra-prednisone

novembre 2010 ADD 37 10 14,5 Anakinra

avril 2011 ADD 43 10,4 ADD Anakinra

juin 2011 59 33 11.2 15.7 Anakinra

août 2011 68 37 12,7 14.8 Anakinra

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Notre patient Littérature

Age de début des

symptômes

50 51 en moyenne

Age de diagnostic 60 60

Retard au

diagnostic

10 >5 ans

Epidémiologie

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DISCUSSIONS Signes cliniques Notre patient Littérature

Urticaire + 100%

Fièvre + 92%

Arthralgie + 75%

Douleur osseuse + 70%

Adénopathies + 50%

Hépatomégalie + 30-80%

Splénomégalie + 30-80%

Prurit - 30-45% , tardif

Facteurs d’exacerbation Non -Froid

-Chaleur

-Consommation d’alcool

-Effort physique

-Stress

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Signes paracliniques Notre patient Littérature Gammapathie monoclonale à

IgM

+ 90% IgM kappa.

IgG/IgA exceptionnellement

Hyperleucocytose + 90%

Anémie inflammatoire + 10-50%

Thrombocytose + 10-50%

Hépatomégalie + 30%

Splénomégalie + 30%

Histologie

1) Infiltrat inflammatoire non

spécifique péri-vasculaire

2) Vasculite leucocytoclasique

Urticaire neutrophilique / vasculite

leucocytoclasique

Dépôts d’IgM monoclonale

(peau)

-

30%

Os - Épaississement des corticales des diaphyses fémorales et tibiales - Scintigraphie osseuse : hyperactivité diffuse, globale et homogène des deux tibias

Idem

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Critères diagnostiques du syndrome de Schnitzler

Critères de diagnostic Notre patient Littérature

Urticaire + +

Gammapathie monoclonale à

IgM

+ +

- Fièvre

- Arthralgie ou arthrite

- Douleur osseuse

- Adénopathies palpables

- Hépatomégalie ou

splénomégalie

- Accélération VS

- Hyperleucocytose

- Anomalies osseuses à

l’imagerie

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Au moins 2 des critères

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Evolution selon la littérature

Récurrence des symptômes

Pas de rémission spontanée

Etat pré-cancéreux

Evolution Notre patient Littérature

Waldenström - à 10-20 ans, 15% des cas

Lymphome B - +

Amylose - +

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Manifestations rares

Notre patient Littérature

Hyperéosinophilie (?)

-Angioedème face

-Oedème des muqueuses

-Dyspnée et/ou dysphonie

-Pseudoxanthum elasticum,

-Neuropathie périphérique à

anticorps anti-MAG

-Déficit en C4

-Hyperplasie nodulaire

régénérative du foie

-Thrombophilie avec anticorps

anti-phospholipides et

hyperhomocysteinemie

-Surdité 23

Physiopathologie Interleukine-1

Rôle important de l’IL-1 : bonne réponse à l’anakinra

Dosage de l’IL-1 normal :

IL-1 élevée au niveau des foyers actifs de la maladie sans

élévation dans le sang circulant ?

Techniques de dosage de l’IL-1 non adaptées ?

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Physiopathologie

Ig monoclonale à IgM

Conséquence d’une activation cytokinique ?

Directement impliquée dans la pathogénie par une activité

biologique particulière

Activité agoniste sur un récepteur de l’IL-1 ?

Par fixation à l’IL-1 diminuant ainsi la clairance de cette dernière sans

modifier son activité biologique ?

En inhibant l’apparition naturelle d’antagoniste de l’IL-1 ?

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CONCLUSION Syndrome de Schnitzler : par excellence une pathologie de

médecine interne

A évoquer devant urticaire chronique rebelle aux traitements

habituels + IgM

Evolution possible vers une hémopathie maligne

Traitement efficace : anakinra (anti-IL-1)

Notre patient : tableau typique, efficacité et de l’anakinra

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