universiteit gent faculteit psychologie en pedagogische wetenschappen … · 2010. 6. 7. ·...
TRANSCRIPT
-
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen
Academiejaar 2007-08 Eerste Examenperiode
ONDERZOEK NAAR DE CAUSALE STATUS VAN
AANDACHTSVERTEKENING BIJ DEPRESSIE: EXPERIMENTELE TRAINING
BIJ EEN KLINISCHE POPULATIE
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de
Psychologie, optie Klinische
door
Bastienne Minderhoud
Promotor: Rudi De Raedt
Begeleiding: Saskia Baert
-
1
Dankwoord
Mijn dank gaat uit naar al diegenen die bijdroegen aan het tot stand komen
van deze thesis.
In de eerste plaats dank ik Prof. Dr. R. De Raedt die de wetenschappelijke
interesse naar dit onderwerp inspireerde en Lic. S. Baert die steeds motiverende
professionele begeleiding bood. Dank aan de medewerkers van het Guislain in Gent
en het R.G.C. Terneuzen (Nederland) voor de rekrutering van patiënten. Dank aan alle
deelnemers die hun medewerking verleenden aan dit onderzoek.
Ik wil ook graag mijn dank betuigen aan mijn vader die de academische
geest al van jongs af aan stimuleerde en mijn moeder die mij steeds ondersteunde in
de positieve assimilatie van ervaringen. Dank aan mijn geduldige en dappere partner.
Dank aan mijn energieke zoontje, ook zijn vorming was mijn motivatie en volharding.
Ook een hartelijk bedankt aan familie en vrienden die mij af en toe lieten uitblazen, een
proeflezing deden of op andere wijze steun boden.
Als je dankbaar bent, richt je je aandacht op wat je ziel raakt,
...[dit] zal je meer van hetzelfde doen ervaren.
-Alan Cohen
-
2
Abstract
In eerdere studies werd evidentie gevonden voor een correlatie tussen
depressie en een moeilijkheid de aandacht los te maken van negatief materiaal. Er
werd nog geen onderzoek verricht naar de causale status van deze relatie. In deze
studie werd bij een klinisch depressieve populatie het effect onderzocht van een
training om de aandachtsvertekening voor negatieve stimuli te verminderen. Een
afname van de aandachtsvertekening werd verwacht een verbeterde stemming,
verminderde ruminatie en een beter geheugenfunctioneren tot gevolg te hebben.
De training werd opgezet voor depressie door zelfrefererende negatieve
woorden, positieve en neutrale woorden aan te bieden. Per aanbieding werd een
woord links of rechts getoond, waarop direct een stip volgde aan een van beide kanten.
Deelnemers werden gevraagd zo snel mogelijk aan te geven waar de stip zich bevond.
In de experimentele groep werd gedurende de training bij negatieve woorden de stip
aan de tegenovergestelde kant aangeboden. In de controlegroep werd de stip even
vaak links als rechts getoond voor alle woordvalenties.
Resultaten geven aan dat een geobserveerde aandachtsvertekening voor
de gehele groep uitbleef. Na de training waren aandachtsindices niet significant
gereduceerd voor de experimentele groep in vergelijking met de controlegroep. Er kon
eveneens geen impact op stemming, ruminatie en geheugenfunctioneren worden
vastgesteld.
Onderzoek naar de taakeigenschappen in functie van effectiviteit bij
modificatie van aandacht en eventueel ook andere cognitieve processen is
aangewezen.
-
3
Inleiding
“Ik voel mij zo somber, ik zou willen huilen. Ik heb nergens meer zin in, ook niet
in dingen waar ik vroeger van genoot. Mijn eten smaakt niet en mijn gewicht is sterk
veranderd. Hele dagen slaap ik. Ik ben onrustig en zo moe. Ik kan mij niet meer
concentreren. Ik voel mij een waardeloze mislukking. Het zou beter zijn als ik niet meer
wakker werd...”
De depressieve stoornis is een stemmingsstoornis. Het eerste criterium in de
Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders editie IV-TR (DSM IV-TR;
American Psychiatric Association, 2000) is de aanwezigheid van een depressieve
episode of episoden waarbij voor minstens twee weken minstens vijf van boven
beschreven symptomen in belemmerende mate aanwezig moeten zijn. Verder mag er
geen sprake zijn van manische episoden en mag de depressieve episode niet toe te
schrijven zijn aan schizofrenie of andere psychotische stoornissen.
Aan de hand van de Belgische gezondheids-enquête van 2004 (Bayingana et
al, 2004) werd gevonden dat 8% van de Belgische bevolking depressieve klachten
rapporteerde ten tijde van de enquête. Levens-prevalentie van depressie ligt echter
veel hoger dan de voorgenoemde acht procent en benadert de 25% (Bayingana et al,
2000). Dezelfde enquête geeft ook de volgende cijfers: Het zelfmoordcijfer ligt bij
depressieve mensen 30% hoger dan bij de algemene populatie en werkuitval is vijf
keer hoger. Naar schatting de helft van de mensen met depressieve klachten meldt
zich aan bij een vorm van hulpverlening, dit hoofdzakelijk als eerste bij de huisarts. Van
die groep neemt 84% geneesmiddelen, 60% wordt opgevolgd door de huisarts, 36%
ziet hiervoor een specialist en 19% volgt psychotherapie (Bayingana et al, 2004).
Depressie heeft een hoge comorbiditeit met andere aandoeningen zoals
angststoornissen, slaapstoornissen, somatoforme stoornissen, chronisch medische
aandoeningen en middelenmisbruik (Bayingana et al, 2000).
Een groot probleem blijkt bovendien de hoge hervalprevalentie. Ondanks de
bestaande behandelmethoden hervalt tot 50% van patiënten na een eerste
depressieve episode (Keller et al, 1983). De onderzoekers vonden dat personen die
twee depressieve episoden gekend hebben tot 80% kans hadden te hervallen.
Recenter onderzoek ondersteunt deze bevindingen (e.g. Kessler et al, 1997). Men
belandt vaak in langdurige en intensieve behandelingen .
-
4
Depressie is een van de meest frequente psychiatrische aandoeningen en
behoeft als zodanig onderzoek, teneinde individueel en maatschappelijk de last te
verminderen.
Gangbare behandelingen voor depressie zijn tot nog toe in te delen naar hun
biologische en psychologische aard. Via medicamenteuze aanpak richten
antidepressiva zich op een neurochemische huishouding voor depressieve
symptomen. Technieken zoals ECT (ElectroConvulsive Therapie) en rTMS (repetitive
Transcranial Magnetic Stimulation) richten zich op een neurologische factor.
Psychotherapeutische behandelingen van depressie zijn beschikbaar vanuit
verschillende theorieën. Een van de meest gebruikte behandelingen is cognitieve
therapie, gebaseerd op de schematheorie van Aaron Beck (1979). Cognitieve therapie
richt zich op het veranderen van maladaptieve negatieve gedachten, opvattingen en
assumpties over zichzelf, de wereld en de toekomst. In de behandeling van depressie
worden cognitieve therapie en gedragstherapie gecombineerd (Cognitive Behavioral
Therapy, CBT). CBT wordt naast Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT) veel toegepast
in de behandeling van depressie. IPT richt zich op het verkrijgen van inzicht in sociale
en interpersoonlijke factoren van een depressieve episode (e.g. Klerman et al, 1984).
Voor milde depressie blijkt psychotherapie op zichzelf redelijk effectief te zijn. In
het review van De Maat et al (2007) vertoonden patiënten bij alle onderzochte
psychotherapieën een verbetering ten opzichte van depressieve patiënten op een
wachtlijst. Voor ernstige depressie bleek uit het review de combinatie van
psychotherapie en psychofarmaca effectiever te zijn dan psychotherapie alleen. Tot
33,5% van de patiënten blijkt therapieresistent, zij voldoen tot minstens een jaar na
aanvang van een depressie aanhoudend aan de criteria voor een depressieve stoornis
(Barkow et al, 2003).
Pogingen om het probleem van therapieresistentie en hoge hervalprevalentie
aan te pakken, worden momenteel ondernomen met bijvoorbeeld Mindfulness Based
Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams & Teasdale, 2002).
MBCT is een combinatie van meditatietechnieken en cognitieve therapie die
ook wel een training van aandacht en bewustwording genoemd wordt. Kenny en
Williams (2007) stellen dat MBCT in tegenstelling tot conventionele cognitieve
gedragstherapie niet het veranderen van maladaptieve cognities als een primair doel
heeft, maar wel het tot stand brengen en cultiveren van een metaperspectief. De
-
5
auteurs stellen dat patronen als passief piekeren over problemen op deze wijze bewust
doorbroken kunnen worden. Onderzoek geeft aan dat MBCT significant gecorreleerd is
met een reductie van depressieve symptomen (e.g. Kenny & Williams, 2007).
Onderzoek met twee grote RCT (randomised controlled trials) naar de effectiviteit van
MBCT tegenover Treatment As Usual (TAU) toont dat MBCT de kans op herval
halveert bij patiënten die drie of meer depressieve episoden hadden in het verleden
(Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al, 2000).
Een mogelijk probleem met MBCT is echter dat het bestaat uit een complex en
intensief programma. Er is nood aan een behandelingstechniek die voor zo veel
mogelijk mensen met depressie beschikbaar is, weinig tijd vereist en lage kosten
vraagt. Bovendien is daarbij dringend preventie van herval benodigd. Hiertoe moet
therapie zo gedetailleerd mogelijk afgesteld worden op oorzakelijke factoren.
Oorzakelijke factoren worden onder andere gezocht in
informatieverwerkingsmechanismen. De schematheorie van Beck (1979) heeft een
referentiekader gegeven voor veel van het verdere onderzoek naar
informatieverwerkingsmechanismen bij psychische stoornissen. De rol van verstoorde
informatieverwerking specifiek voor depressie werd in de afgelopen dertig jaren
uitvoerig onderzocht (e.g. Hasher & Zachs ,1988 tot e.g. Clarke, MacLeod & Shirazee,
2008). In oorzakelijke factoren voor depressie kan een onderscheid gemaakt worden
tussen factoren met betrekking tot inhoudelijke aspecten en factoren met betrekking tot
procesgebonden aspecten (Clarke et al, 1999 ).
Inhoudelijke oorzakelijke factoren zijn geformuleerd in de schematheorie van
Beck (1979). Volgens Beck bezitten mensen met depressie een specifiek soort
kennisbestand over zichzelf en de wereld. Schema's die volgens Beck
predispositionerend werken voor depressie hebben hun oorsprong in leerervaringen en
handelen inhoudelijk bijvoorbeeld over persoonlijk verlies, waardeloosheid, zinloosheid,
machteloosheid, of dichotoom denken met daaraan gekoppeld falen. De
stemmingscongruentie hypothese (Bower, 1981) stelt dat de negatieve schema's niet
steeds actief zijn maar congruent met de stemming worden geactiveerd.
Stemmingcongruentie impliceert dat een positieve stemming de verwerking van positief
materiaal bevordert en een negatieve stemming de verwerking van negatief materiaal.
Cognitieve gedragstherapie heeft zich tot nu toe voornamelijk gericht op maladaptieve
inhoud van schema's (Segal, Williams & Teasdale, 2002).
-
6
Binnen de schema-theorie zijn verschillende processen geïdentificeerd.
Volgens Beck vertoont een persoon met een depressief schema een cognitieve
vertekening in informatieverwerking zoals interpretatie, aandacht en herinnering. Deze vertekeningen hebben een versterkend effect op het schema. Schema-incongruente
informatie wordt minder opgemerkt, verwerkt of onthouden (e.g. Beck & Clark, 1988).
Het Interactive Cognitive Subsystems (ICS) model van Teasdale and Barnard (1993)
beschrijft een cognitieve loop of interlock bij depressie. Hier leiden gemiddelde niveaus
van negatieve stemming tot activatie van negatieve schema’s, wat op zich leidt tot een
versterking van de negatieve stemming. De schema's worden op hun beurt versterkt
door de ervaring van gevolgen van negatieve stemming die negatief verwerkt worden.
Volgens Nolen-Hoeksema’s Responses Styles Theory (1991) speelt ruminatie een rol
in het ontstaan en in stand houden van depressie. Met de term 'ruminatie' wordt
gedoeld op het herhaaldelijk en passief denken over hun ziekte nu, de oorzaken uit het
verleden en de gevolgen in de toekomst. Ruminatie kan worden onderverdeeld in de
aspecten reflectie en het zogenaamde 'brooding' (Treynor, Gonzalez, & Nolen-
Hoeksema, 2003). Reflectie is het doelgericht kritisch denken over eigen ervaringen en
acties. Brooding is het passief vergelijken van de huidige situatie met een onbereikbare
situatie. De meeste niet depressieve personen zouden na een korte periode loskomen
van ruminatie door afleidende (positieve) activiteiten te ondernemen. Personen die
echter steeds terugkerend piekeren over hun ervaren last zonder hierbij een
probleemoplossende houding aan te nemen, noch afleiding te vinden, hebben langer
last van periodes van depressieve stemming (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1993).
Donaldson, Lam en Mathews (2007) hebben nagegaan of afleiding, en daarmee het
doorbreken van ruminatie, een positief effect heeft op een aandachtsvertekening bij
depressie. De resultaten van hun onderzoek toonden aan dat dit niet het geval was. Zij
vonden echter wel een correlatie tussen een aandachtsvertekening en ruminatie. Meer
aandacht voor negatieve woorden correleerde met sterkere ruminatie, wat of
suggereert dat hoe meer negatieve woorden in de aandacht zijn, hoe meer deze het
onderwerp kunnen worden van repetitieve passieve gedachten, of het omgekeerde. In
de huidige studie wordt ook het effect van de manipulatie van een
aandachtsvertekening op ruminatie nagegaan.
Vertekeningen zijn vastgesteld in verdere cognitieve processen voor depressie.
Zo is er een geheugenvertekening Berry, Naus & Rehm (2004) bieden een review.
Depressieve personen vertonen een negativistisch en veralgemenend patroon.
-
7
Mensen met een depressie onthouden beter de stimuli of ervaringen die als negatief
beoordeeld werden, vooral voor stimuli die negatief betrekking op zichzelf hebben. De
geheugencapaciteit van depressieve personen blijkt kleiner te zijn dan die van een
controlegroep.
Een volgend procesgebonden aspect is de interpretatiebias bij depressie. Deze
werd onder andere terug gevonden in correlationele studies met oogreflex metingen.
Mensen knipperen meer met de ogen bij negatief visueel materiaal (e.g. Lawson,
MacLeod & Hammond, 2002). Door de knipperreflex te meten bij de aanbieding van
verschillende ambigue emotioneel geladen gezichten kon vastgesteld worden dat
mensen met depressie in vergelijking met een gezonde controlegroep sneller en vaker
met de ogen knipperen. De proefpersonen interpreteerden een ambigu gezicht dus
vaker als negatief emotioneel. De onderzoekers haalden hun resultaten aan als bewijs
voor een interpretatievertekening bij depressie met betrekking tot de verhoogde
negatieve beoordeling van ambigu materiaal.
Aandachtsvertekeningen bij depressie werden onderzocht. Bij depressieve
patiënten werd duidelijk dat een aandachtsvertekening slechts onder bepaalde
omstandigheden gedetecteerd werd. Aangezien een aandachtsvertekening gevonden
was voor angst (voor een review zie Mogg & Bradley, 2005) werd initieel gezocht naar
gelijkvormige kenmerken. De aandachtsvertekening bij angststoornissen kenmerkt zich
door een constante evaluatie van de omgeving en een snelle detectie van en voorkeur
voor bedreigende stimuli. Deze specifieke kenmerken van aandachtsvertekening
werden in een depressieve populatie niet teruggevonden. Een aandachtsvertekening
voor bedreigende of negatieve woorden werd niet gevonden bij een depressieve
populatie (MacLeod, Mathews & Tata, 1986; Mogg, Millar & Bradley, 2000). In veel van
de studies die geen aandachtsvertekening voor depressie vonden, werden
proefpersonen opgenomen met comorbide angststoornissen, wat directe vergelijking
toeliet tussen de eigenschappen van aandachtsvertekening bij de verschillende
stemmingsstoornissen (voor een review zie Mogg & Bradley 2005). Aangezien de
aandachtsvertekening conform angst niet werd teruggevonden stelden Williams et al in
1997 voor dat bij depressie geen aandachtsvertekening maar uitsluitend een latere
bias in informatieverwerking aanwezig was, met name een geheugenvertekening. Uit
nader onderzoek bleek echter dat depressie een particulier patroon in de
aandachtsallocatie vertoonde (e.g. Bradley, Mogg & Lee, 1997; Gotlib, Krasnoperova,
Yue, & Joormann, 2004). Bij depressie werd namelijk enkel een aandachtsvertekening
-
8
gedetecteerd indien het aangeboden negatief materiaal emotioneel betrekking had op
een proefpersoon (met andere woorden: zelfrefererend negatieve stimuli) en
tegelijkertijd gebruik was gemaakt van een relatief lange periode van stimulus
aanbieding (1000 ms of meer).
Wat betreft de nood aan zelfrefererende stimuli kan deze begrepen worden
vanuit Beck’s schema theorie en de inhoudspecificiteit hypothese (voor een meta-
analyse zie Beck, 2001). De inhoudspecificiteit hypothese stelt dat activatie van
schema’s gebeurt wanneer materiaal wordt aangeboden dat hierbij aansluit of
hierbinnen past. Negatieve woorden zonder zelfrefererende eigenschappen zouden
dan ook de schema's niet activeren en niet leiden tot een meetbare afwijking in
aandacht. Wat betreft de relatief lange stimulusaanbieding kan deze begrepen worden
vanuit de hypothese dat een aandachtsvertekening pas opgemerkt kan worden
wanneer er voldoende tijd is toegelaten om activatie van schema's mogelijk te maken.
Bij de stimulusaanbieding speelt de totale tijd tussen aanvang van de aanbieding en
het moment vanaf wanneer een proefpersoon kan reageren vooral een rol. Dit heet de
Stimulus Onset Asynchrony (SOA). Zo kan bij 1000ms SOA als stimulus bijvoorbeeld
een woord getoond worden voor 500 ms, en de toetsing pas na nog eens 500ms
gedaan wordt. Dat woord kan ook 990ms worden aangeboden, maar dan na nog eens
10ms gevolgd worden door toetsing. De kenmerkende eigenschappen voor een
aandachtsvertekening bij depressie komen dankzij veelvuldig onderzoek naar voren,
zoals blijkt uit de volgende bespreking.
In onderzoek werd gebruik gemaakt van een aangepaste emotionele Stroop
taak waarbij deelnemers gevraagd werden zo snel mogelijk de kleuren te benoemen
van negatieve, neutrale en positieve woorden. Deelnemers worden gevraagd niet het
woord te lezen, maar enkel de kleur te benoemen. De reactietijd werd genoteerd en de
lengte ervan geïnterpreteerd als de hoeveelheid interferentie bij de inhibitie van de
inhoud van een woord. Een effect van een aandachtsvertekening bij depressie werd
genoteerd als depressieve deelnemers een significant langere tijd behoefden bij het
benoemen van emotiecongruente woorden. De volgende onderzoeken werden
uitgevoerd met Stroop taak:
Gotlib en Cane (1987) observeerden een aandachtsvertekening voor negatieve
woorden die voor 1500ms gepresenteerd werden bij depressieve mensen ten opzicht
van een controlegroep. Segal, Hood, Shaw en Higgins (1988) vonden een grotere
-
9
reactietijd bij lange stimulus presentaties (2000ms) voor vooraf getoonde negatieve
zelfrefererende woorden, maar niet voor woorden die niet vooraf getoond waren. Deze
resultaten geven opnieuw ondersteuning voor het idee dat voldoende tijd nodig is voor
schema-activatie. Nunn, Matthews en Trower (1997) vonden een
aandachtsvertekening bij zelfrefererend negatief materiaal, met geblokkeerde stimulus
presentatie. Deze laatste onderzoekers opperden dat de geobserveerde
aandachtsvertekening wellicht enkel voorkomt in condities waar voldoende tijd voorzien
wordt voor uitgebreide verwerking van negatief zelfrefererend materiaal. Een
presentatie van 1000ms laat voldoende tijd voor activatie van depressieve schema's
toe. Een aandachtsvertekening werd niet gevonden voor negatieve woorden bij kortere
stimuluspresentaties (600ms; Mogg, Bradley, Williams & Matthews, 1993; Mogg,
Bradley, Millar & White, 1995). Bij een emotionele Stroop taak waar gebruikte
gemaskeerde negatieve stimuli niet zelfrefererend waren, werd eveneens geen
aandachtsvertekening gevonden (Mogg, Bradley, Williams & Mathews, 1993; Bradley,
Mogg, Millar & White, 1995).
Een andere veel gebruikte aandachtstaak is de visual probe taak aangepast
voor emotionele stimuli door MacLeod, Mathews en Tata (1986). Dit is een
gestandaardiseerde computertaak waarbij een simultane aanbieding van twee stimuli
op een scherm gevolgd wordt door een stip. Proefpersonen moeten de locatie van de
stip zo snel mogelijk aangeven. In een typische emotionele versie van de taak worden
twee woorden of gezichten simultaan aangeboden waarvan één een emotionele
valentie heeft en de ander neutraal is. Een targetstip wordt vervolgens aangeboden op
een van de twee voorgaande locaties. De deelnemer wordt gevraagd de locatie van de
stip aan te geven. Deelnemers met depressie vertonen een aandachtsvertekening als
zij sneller reageren op de stip wanneer deze een negatieve emotionele stimulus
vervangt. Zoals voor de Stroop taak blijkt uit onderstaand overzicht van onderzoek met
de visual probe taak eveneens de nood aan zelfrefererende negatieve stimuli en
langere aanbiedingstijden.
Bij gebruik van deze taak werd voor depressie een aandachtsvertekening
gevonden voor negatieve en sociaal gerelateerde woorden bij stimulusaanbiedingen
van 1000ms en 500ms (Mogg, Bradley & Williams, 1995; Mathews, Ridgeway &
Williamson, 1996). Bij een dysfore populatie vonden Bradley, Mogg & Lee (1997) een
aandachtsvertekening voor negatieve woorden bij stimulusaanbiedingen van 1000ms.
-
10
Bij een klinisch depressieve populatie vonden Donaldson et al (2007) een
aandachtsvertekening voor negatieve woorden relevant voor depressie bij een
stimulusaanbieding van 1000ms. Een aandachtsbias voor verdrietige gezichten werd
gevonden bij een depressieve populatie met een stimulusaanbieding van 1000ms
(Gotlib, Krasnoperova, Yue, & Joormann, 2004). Bij gebruik van de visual probe taak
werd geen aandachtsvertekening gevonden in depressieve proefpersonen wanneer
gemaskeerde stimuli werden aangeboden (Mogg, Bradley & Williams, 1995; Mathews,
Ridgeway & Williamson, 1996). Een aandachtsvertekening werd niet gevonden voor
depressieve kinderen en adolescenten (Taghavi, Neshat-Doost, Moradi, Yule &
Dalgleish, 1999; Neshat-Doost, Moradi, Taghavi, Yule & Dalgleish, 2000).
In de studie van aandacht speelt de theorie van Posner, Inhoff, Friedrich &
Cohen (1987) een belangrijke rol. Door de onderzoekers werden drie fasen in het
aandachtsproces onderscheiden; de verplaatsing of 'shifting' van aandacht naar
stimuli, de ‘engagement’ fase waar aandacht aan een stimulus wordt gekoppeld, en de
fase waarin de aandacht weer wordt losgemaakt of 'disengaged'. Onderzoek heeft
aangetoond dat bij depressie geen sprake is van het sneller detecteren van negatief
getinte stimuli, maar moeite met het losmaken van de aandacht eens een negatieve
stimulus geattendeerd wordt. Deze bevinding werd vastgesteld aan de hand van het
exogene cueing paradigma (Posner, 1980). Deze laat een specifieke meting toe van
het disengagement proces. In deze taak wordt slechts één stimulus aangeboden op
een positie links of rechts van een fixatiekruis, in tegenstelling tot een visuele probe
taak waar twee stimuli simultaan aangeboden worden. De stimulus (cue) wordt gevolgd
door een stip (target) waarvan de deelnemer zo snel mogelijk aan moet geven of deze
zich links of rechts bevindt. Resultaten worden door middel van reactie tijden (RT)
genoteerd. Een valide trial houdt in dat een cue en target op dezelfde locatie worden
aangeboden. Een invalide trial is wanneer een target op de tegenovergestelde locatie
van de cue wordt aangeboden. Proefpersonen reageren bij korte SOAs (intervals
tussen cueonset en target
-
11
cue verscheen. Wanneer negatief zelfrefererend materiaal wordt aangeboden aan
depressieve proefpersonen kan verwacht worden dat de onderdrukking van de
cuepositie minder optreedt. Men spreekt dan over een ‘enhanced cue validity effect’
waardoor valide trials ook bij lange aanbiedingen een kleinere RT hebben en invalide
trials bij langere aanbiedingen evengoed een grotere RT. De exogene cueingtaak laat
toe het verschil in reactietijd naargelang woordvalentie te onderzoeken. Weer levert dit
correlaties op tussen emotionele valentie en reactietijden.
Resultaten van een studie aan de hand van het exogene cueing paradigma
(Koster, De Raedt, Goeleven, Franck & Crombez, 2005) tonen een volgehouden
aandacht voor negatieve woorden bij mensen met een dysfore stemming. Specifiek
werd gevonden dat deze personen meer moeite hadden met disengagement, het
losmaken en verschuiven van hun aandacht. Dit is een resultaat dat vooral
ondersteund wordt door het reactietijden vergrotende effect op invalide negatieve trials
bij langere SOA (1500ms). Met gebruik van dit paradigma werd eveneens een
aandachtsvertekening gevonden door Leyman, De Raedt, Schacht & Koster (2007) bij
depressieve patiënten met een 1000 ms aanbieding. De detectie van deze
problematiek brengt een duidelijke nuance aan in het idee dat depressie geassocieerd
is met vertekeningen in gecontroleerde en latere processen, in plaats van snelle
automatische.
In de studie van aandachtsvertekening bij depressie is tevens enkele malen
gebruik gemaakt van verschillende andere paradigma's. Een voorbeeld hiervan is een
affectieve modificatie van een negatieve priming-taak (NAP; e.g. Hasher & Zacks,
1988). Dit houdt in dat emotioneel materiaal is gebruikt in een taak met voorafgaande
(prime) trials en verkennende (probe) trials. De prime en probe trial bestaan uit twee
stimuli die simultaan aangeboden worden waarbij een stimulus moet onderdrukt
worden om de andere te beoordelen naar valentie (negatief of positief). In de
experimentele conditie is de valentie van de stimulus die in de prime trial onderdrukt
moet worden hetzelfde als de valentie van de te beoordelen stimulus in de probe trial.
De mate waarin een dergelijke conditie de reactietijd van deelnemers vertraagt, geeft
een maat voor inhibitie.
Met gebruik van het NAP paradigma met trieste en blije gezichten werd bij
klinisch depressieve deelnemers een minder effectieve inhibitie gevonden van negatief
materiaal (Goeleven, De Raedt, Baert & Koster, 2006). Deelnemers met depressie
-
12
vertoonden in de experimentele negatieve conditie niet de vertraging die de
onderdrukking van de prime stimulus in een gezonde controlegroep veroorzaakt. Voor
positief materiaal werd deze afwijking niet gevonden. Volgehouden aandacht voor
negatieve stimuli bij dysfore en voorheen depressieve personen werd ook gevonden bij
Joormann (2004) aan de hand van het NAP paradigma.
Resultaten zijn van een andere orde dan die voor de eerdere twee soorten
studies omdat het een bias van inhibitie betreft. Onderzoek naar hoe deze
vertekeningen gerelateerd zijn aan elkaar moet nog plaatsvinden.
Naast correlationele evidentie voor een aandachtsvertekening bij depressie is
er ook ondersteuning van prospectieve studies, bijvoorbeeld de studie van Beevers en
Carver (2003). Zij induceerden bij proefpersonen een negatieve stemming waarna een
visuele probe taak gegeven werd. Een aandachtsvertekening voor negatieve woorden
op die taak vertoonde een interactie met stresserende levenservaringen aan de hand
waarvan depressieve stemming voorspeld kon worden zeven weken later. Resultaten
van een onderzoek van Compton (2000) geven aan dat een problematische
disengagement meer negatieve emotionele reacties voorspelt tijdens het bezichtigen
van negatieve filmpjes. Een longitudinale studie geeft ondersteuning aan de richting
van het verband tussen aandachtsvertekening en depressieve stemming, maar is nog
niet doorslaggevend voor de causaliteit.
In besluit kan gesteld worden dat onderzoek met de strooptaak, de dot-probe
taak en het exogene cueing paradigma heeft aangetoond dat een
aandachtsvertekening voor depressie aanwezig is voor zelfrefererende negatieve
woorden bij een langere stimulusaanbieding. Onderzoek met het exogene cueing
paradigma heeft ondersteuning geboden voor de hypothese dat bemoeilijkte
disengagement van aandacht voor negatief zelfrefererend materiaal bij depressie
kenmerkend is. Nu is het van klinisch belang te onderzoeken of hier sprake is van een
causaal verband. Teneinde een causaal verband te deduceren, is de aangeraden
procedure om een variabele experimenteel te manipuleren en het effect van die
manipulatie op een andere variabele meetbaar vast te stellen. Met betrekking tot deze
studie is de manipulatie van het disengagement proces aangewezen, waarbij een
effect op depressieve stemming en symptomen gemeten wordt, alsook een
generalisatie-effect op andere processen zoals ruminatie en geheugen. Onderzoek
-
13
naar de causale status van aandachtsvertekening bij depressie is tot nog toe niet
gebeurd. Gelijkaardig onderzoek bestaat reeds voor angststoornissen.
Een centraal onderzoek naar de procedure van aandachtsmanipulatie is het
onderzoek naar het causaal verband tussen de specifieke aandachtsvertekening en
angststoornissen door MacLeod et al (2002). Deze onderzoekers stelden dat op het
experimenteel induceren van een tijdelijke verhoogde aandacht voor bedreigende
stimuli een verhoogde emotionele reactiviteit volgde. Met een visuele probe taak werd
de aandachtsvertekening vastgesteld zowel vóór en na een training met een variatie
van de visuele probe taak. Voor en na de computertaak werd ook een
stressinducerende taak gegeven om de emotionele kwetsbaarheid te toetsen.
Proefpersonen werden ter stressinductie gevraagd zo snel en correct mogelijk
anagrammen op te lossen. Daarbij werd vermeld dat de deelnemers tijdens hun
prestaties gefilmd zouden worden en dat de beste en slechtste prestaties als didactisch
materiaal gebruikt zouden worden.
De visuele probe taak van in het onderzoek van MacLeod et al (2002) bevatte
een 96 testtrials, gevolgd door 576 trainingtrials en vervolgens weer 96 testtrials. Voor
de trainingtrials werd een woordpaar van een negatief en een neutraal woord
aangeboden. Voor de woordparen werd een aanbieding van 500ms gebruikt. Het
target in deze dot probe taak bestond uit of een stipje of twee stipjes op de plaats van
een van de cues, waarbij de proefpersonen zo snel mogelijk aan moesten geven of de
target uit één of twee stipjes bestond. In de training, waar inductie van een negatieve
aandachtsvertekening werd betracht, verving de target steeds het negatieve woord.
Een controleconditie werd ingesteld op het reduceren van aandachtsallocatie bij
negatieve trials door de training richting neutrale woorden aan te bieden, het target
verscheen steeds op de positie van het neutrale woord. Een effect van de manipulatie
op emotionele kwetsbaarheid werd onderzocht. Twee analoge schalen werden gebruikt
om gemoedstoestand en spanningsniveau te meten voor en na een stressinducerende
taak zowel als voor en na de training. Dit diende als meetpunt voor kwetsbaarheid voor
negatieve stemming naar aanleiding van stresserende ervaringen.
Resultaten bevestigden dat een geïnduceerde aandachtsvertekening naar
negatief materiaal effectief was; reactietijden verkleinden selectief voor negatieve
woorden. De onderzoekers geven aan dat voldoende tijd benodigd is voor bewuste
verwerking van de stimuli wil de aandachtmanipulatie werken. De gemoedstoestand
-
14
werd volgens de analoge schaal niet direct beïnvloed door de training. Dit is conform
resultaten van Harris en Menzies, 1998. Zij vonden dat training met visuele probe taak
weg en naar spinstimuli bij spinfobici een verandering veroorzaakte op de prestaties in
de test-versie van de visuele probe taak. De manipulatie had echter geen effect op zelf
gerapporteerde angst m.b.t. spinnen. De training van MacLeod et al (2002) had echter
wel een effect op emotionele reactiviteit. Deelnemers in de experimentele conditie
reageerden namelijk met een verhoogde negatieve stemming op de stressinducerende
taak vergeleken met deelnemers in de controleconditie waar aandacht voor negatieve
stimuli werd gereduceerd in voordeel van neutrale stimuli. MacLeod et al
concludeerden uit hun studies dat er een causaal verband bestond tussen de
aandachtsvertekening en emotionele kwetsbaarheid. Op basis van de verkregen data
stelden de onderzoekers voor om deze manipulatie van de aandachtsvertekening bij
een klinische populatie toe te passen bij wijze van therapeutische interventie.
Een aantal alternatieve methoden om een aandachtsvertekening bij angst te
induceren worden beschreven in Mathews en MacLeod (2002). Het betreft
computertaken die resultaten meten door middel van reactietijden. Er werd gebruik
gemaakt van taken met verschillende woordvalenties waarbij grammaticale
benoemingen of benoeming van kleur gevraagd worden. Ook werd gebruik gemaakt
van gezichten met verschillende emotionele valenties waarbij leeftijd of kleur
beoordelingen gevraagd werden. Van de door Mathews en MacLeod beschreven
studies bleek de visuele probe taak de meest effectieve methode te zijn voor inductie
van een aandachtsvertekening. De auteurs bieden eveneens een model aan voor de
werkingsmechanismen van aandachtsmanipulatie. De onderzoekers achtten het
waarschijnlijk dat geinduceerde vertekeningen van aandacht tijdelijk zijn ten opzichte
van natuurlijk voorkomende aandachtsvertekeningen. Herhaalde trainingssessies
zouden een meer duurzame reductie kunnen bewerkstelligen (Mathews & MacLeod,
2002).
MacLeod et al (2007) hebben onderzocht of een versie van hun dot-probe taak
afgenomen via het internet voldoende sensitief was om een aandachtsvertekening bij
gegeneraliseerde angst stoornis (GAD) te detecteren. Meting van een
aandachtsvertekening bleek mogelijk via het internet. Vervolgens hebben de
onderzoekers de taak met succes aangepast om de aandachtsprocessen bij GAD te
manipuleren in de richting van en uit de richting van bedreigende stimuli. Training bleek
een significant verschil op te leveren tussen de twee condities. Deelnemers die weg
-
15
van de bedreigende stimuli getraind waren, vertoonden een ontwijkend patroon.
Deelnemers die richting bedreigende stimuli getraind waren, vertoonden hogere
vigilantie hiervoor.
Het gebruik van een aandachtstraining is toegepast in onderzoek naar vigilantie
en reactiviteit voor sociale bedreiging door Dandeneau et al (2007). In de eerste van
een serie van studies vonden Dandeneau et al dat vigilantie voor sociale afwijzing
(zoals gemeten met een visuele probe taak conform Bradley et al, 1998) gerelateerd is
aan cortisolproductie, of de fysiologische reactie op stress. De cortisolproductie in deze
studie werd gemeten met een speekselmonster vóór de stresstaak en vervolgens
iedere 20 minuten tot 30 minuten na afloop. Na de stresstaak vertoonden de
deelnemers met de grootste vertekening voor afwijzende gezichten eveneens de
meest verhoogde cortisolproductie.
Relevant voor de huidige studie werd in de tweede studie van het onderzoek
gevonden dat aandachtsvertekening voor sociaal bedreigende informatie effectief te
reduceren was met een taak waarbij proefpersonen herhaaldelijk een positief gezicht
moesten identificeren in een raster van negatieve gezichten. Proefpersonen moesten
om deze opdracht uit te voeren met grote regelmaat disengagement processen
inzetten om los te komen van de negatieve stimuli, in de zoektocht naar het positieve
gezicht. Deze taak was geselecteerd uit een eerdere teststudie (Dandeneau &
Baldwin, 2004). Proefpersonen vulden een vragenlijst voor eigenwaarde en deden een
Stroop taak gemodificeerd voor afwijzende stimuli. Daarna werden 15 foto's van
afwijzende gezichten per trial (totaal 112 trials per deelnemer) getoond in een grid
samen met één accepterend gezicht. In de experimentele conditie werden deelnemers
geïnstrueerd zo snel mogelijk de locatie van het accepterende gezicht aan te geven.
Een controle conditie werd opgedragen zo snel mogelijk een vijf-bladerige bloem te
identificeren tussen 15 zeven-bladerige bloemen. Om te testen of minder interferentie
op de Stroop taak voor afwijzende stimuli niet voortkwam uit eenvoudige blootstelling
hieraan, creëerden de onderzoekers een conditie waarin de proefpersonen de
voorstelling van het raster met fronsende gezichten kreeg zonder daarbij een opdracht
uit te moeten voeren.
Resultaten geven aan dat het werkingsmechanisme van de aandachtstraining
procedure niet blootstelling betreft. De visuele probe taak werd in het volgende deel
van het onderzoek ingezet door de onderzoekers om het effect van hun instrument op
-
16
de aandachtsvertekening te meten. Voor mensen met een hoge score voor zelfwaarde
werd geen effect van de training gevonden. Voor deelnemers met een lage zelfwaarde
score werd een verminderde aandachtsvertekening gevonden in de experimentele
conditie na de training. Dit geeft aan dat modificatie van de aandacht voor bedreigende
sociale informatie mogelijk is, in ieder geval voor een korte termijn. De onderzoekers
stelden vervolgens dat een vermindering van de automatische aandachtsvertekening
voor sociaal bedreigende informatie de perceptie van sociale dreiging vermindert en
daardoor stress reactiviteit verlaagt.
In de derde studie van het onderzoek onderzochten Dandeneau et al dan ook
de impact van aandachtstraining op stress reactiviteit, voor studenten in hun examen
periode. Hiervoor gebruikten zij een training naar bovenstaand raster-model die over
de loop van vijf dagen gespreid werd. Proefpersonen deden dagelijkse de taak via het
internet. Als onderdeel van de procedure werd nadrukkelijk gevraagd naar de examen
beleving van de studenten. Resultaten van de studie tonen aan dat vermindering van
stressbeleving enkel voor de experimentele groep aanwezig is, en enkel voor
examengerelateerde stress. Een laatste studie volgens bovenstaand model werd
uitgevoerd voor telemarketers in de werkplaats. Deelnemers in de trainingsconditie
scoorden ten opzicht van de controlegroep significant beter voor zelfwaarde,
zelfvertrouwen en verkoopcijfers, en significant lager voor stress beleving en
cortisolconcentraties. Met die grootschalige onderzoek leveren Dandeneau et al
evidentie voor de essentiële rol van aandachtsprocessen bij stress responsiviteit, maar
ook voor de effectiviteit van reductie van een aandachtsvertekening.
Een andere experimentele toepassing van aandachtstraining is het induceren
van een positieve visuele aandachtsvertekening. Wadlinger en Isaacowitz (2008)
pasten een stress taak toe waarbij sterk negatieve beelden getoond werden en door
middel van oogbeweging registratie werd vastgesteld hoeveel tijd deelnemers hun
aandacht op negatieve aspecten vestigden. Na de stress taak kregen deelnemers in de
experimentele conditie een visuele probe taak waarbij de target steeds op de plaats
van positieve stimuli verscheen. In de controle conditie verscheen de target steeds op
de plaats van neutrale stimuli. Op een volgende visuele stress taak vestigden
deelnemers in de experimentele conditie hun aandacht significant minder op de
negatieve componenten van de aangeboden negatieve beelden dan deelnemers in de
controle conditie. Wadlinger en Isaacowitz stelden voor dat dergelijke training om de
-
17
aandacht te vestigen op positieve stimuli een positieve impact kon hebben op
personen die met negatieve emoties, een meting van emotionele toestand was echter
niet opgenomen in hun onderzoek.
De training met een visuele probe taak ter manipulatie van de
aandachtsvertekening is succesvol gebruikt bij experimenteel onderzoek in andere
velden van studie waaronder alcoholverslaving (vb. Schoenmakers, 2007) en
eetstoornissen (vb. Engel et al, 2006).
Aangezien een aandachtsvertekening bij depressie gevonden werd, is de
toepassing van een aandachtstraining ook hier interessant. Hierbij dient echter
rekening gehouden te worden met de specifieke kenmerken van de
aandachtsvertekening bij depressie door condities aan te passen. Bij het meten en
manipuleren van een aandachtsbias dient bijzonder rekening gehouden te worden met
de valentie van aangeboden stimuli. In de huidige studie werden aangeboden woorden
eerst beoordeeld op valentie, woordbekendheid en relevantie voor depressie door 50
derdejaarsstudenten psychologie. In dit onderzoek wordt een training op basis van het
exogene cueing paradigma toegepast ter manipulatie van de disengagement
moeilijkheden kenmerkend voor depressie. De keuze voor het gebruik van een
aangepaste versie van het exogene cueing paradigma volgt uit de specifiekere meting
van de aandachtsprocessen die mogelijk zijn met deze taak in vergelijking met de
visuele probe taak. Het exogene cueing paradigma is eerder met succes gebruikt in de
meting van aandachtsvertekening bij een dysfore populatie (Koster et al, 2005) en bij
een depressieve populatie (Leyman et al, 2007). Er zal een experimentele conditie en
een controleconditie gecreëerd worden. Bij de aanpassing van de taak voor
trainingsdoeleinden zullen in de experimentele conditie 90% van trials met negatieve
zelfrefererende woorden invalide trials zijn om disengagement van negatieve stimuli uit
te lokken. De positieve trials zullen 90% valide trials zijn. In de controleconditie is dat
50% voor iedere woordvalentie. Er wordt exclusief gebruik gemaakt van een klinisch
depressieve populatie. Deelnemers zijn reeds in behandeling voor depressie, enige
effecten van de aandachtstraining zullen dan ook effecten moeten zijn die bovenop de
resultaten van de reeds aanwezige behandeling geobserveerd worden (met andere
woorden: additieve effecten). De verwachting is dat wanneer patiënten getraind kunnen
worden om hun aandacht los te maken van negatieve stimuli en te richten op positieve
stimuli, positieve effecten gezien zullen worden met betrekking tot genormaliseerde
-
18
disengagement, een minder negatieve stemming, minder depressieve symptomen,
minder ruminatie en een reductie van negatieve geheugenvertekening. Anders
geformuleerd wordt verwacht dat het effect van bestaande therapie kan worden
versterkt met de aandachtstraining.
De eerste hypothese is dat voorafgaand aan de training een
aandachtsvertekening kan worden vastgesteld bij deze populatie met de exogene
cueing taak.
De tweede hypothese is dat aandachtstraining de aandachtsvertekening doet
afnemen. Een significante reductie van bemoeilijkte disengagement voor negatieve
woorden na de training is hiervoor vereist. Dit komt neer op lagere scores voor
disengagement in de postmeting vergeleken met de premeting, maar enkel voor
proefpersonen in de experimentele conditie.
De derde hypothese is dat aandachtstraining de stemming positief beïnvloeden
bij klinische depressie en depressieve symptomen doet afnemen. Dit effect zou
ondersteuning bieden voor de causale status van aandachtsvertekening bij depressie.
Het bewijs hiervoor is te vinden in een positief (additief) effect op de
zelfrapportagevragenlijsten (lagere scores) na de experimentele manipulatie van de
disengagementprocessen ten opzichte van de premeting.
De vierde hypothese is dat ruminatie na de aandachtstraining verminderd zal
optreden. Via een gerichte vragenlijst wordt nagegaan of er ten opzichte van de
premeting sprake is van grotere afname van ruminatie bij de experimentele groep.
De vijfde hypothese is dat de aandachtstraining een positieve invloed zal
hebben op de geheugenbias. De geheugenvertekening bij depressie wordt in de
huidige studie getoetst na een aandachtstraining. In het algemeen wordt materiaal dat
binnen de aandacht was beter herinnerd (e.g., Fisk & Schneider, 1984). Aangezien in
de trainingsconditie de aandacht richting positieve woorden en weg van negatieve
woorden wordt uitgelokt, zouden proefpersonen de positieve woorden beter
herinneren. Hiervoor wordt een incidentele herinneringstaak opgenomen na de
training. Indien resultaten geen negatieve geheugenbias tonen voor de experimentele
groep zoals in een depressieve populatie verwacht wordt dan geeft dat ondersteuning
aan deze laatste hypothese.
-
19
Methode
Participanten
Voor deze studie worden 34 volwassen patiënten (>18jaar oud, leeftijdsrange
19-63, 22 vrouwen) vanuit instellingen in Vlaanderen (België) en Zeeuws-Vlaanderen
(Nederland) met de diagnose depressieve stoornis volgens DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 2000) gerekruteerd via een vrijwillige deelname met onkosten
vergoeding bij verplaatsing. Mogelijke deelnemers, zowel ambulant als intramuraal,
worden geselecteerd door een psychotherapeut en ingelicht over de studie.
Exclusiecriteria zijn diagnoses op basis van DSM-IV-TR van huidig middelenmisbruik,
cognitieve stoornis, dyslexie, psychose, zwakzinnigheid of bipolaire stoornis. De
deelnemers zijn reeds in behandeling, zowel psychotherapeutisch als medicamenteus,
om deze reden zal gekeken worden naar cumulatieve effecten van de training. De
status van iedere deelnemende patiënt wat betreft ziektegeschiedenis, diagnose, duur
van symptomen, medicatie en therapie wordt bij de start van het experiment
vastgesteld. Eventuele verandering in de therapie tijdens de duur van het onderzoek
worden geregistreerd. 28 proefpersonen voldoen aan de vereisten voor de studie. Van
iedere deelnemer wordt een informed consent verkregen. De deelnemers zijn zich niet
bewust van de bedoelde manipulatie van aandachtsprocessen.
Klinische Interviews
Ter vaststelling van een aanwezige klinische depressie en diagnostische
exclusiecriteria worden twee interviews afgenomen: de Hamilton Depression Rating
Scale (HDRS; Hamilton, 1967) en de Mini International Neuropsychiatric Interview
(M.I.N.I.; Sheehan et al, 1998).
De M.I.N.I.-Screen is een screeningsinstrument van 21 vragen en wordt
mondeling afgenomen in een vijftal minuten. De screening geeft een aanwijzing van de
verder te bevragen modules van de M.I.N.I. De M.I.N.I. is een kort gestructureerd
diagnostisch interview voor de belangrijkste psychiatrische stoornissen op as één van
de DSM-IV-TR. Het interview is opgedeeld in modules per stoornis. De getrainde
interviewer stelt exact opgegeven vragen en de deelnemer antwoordt enkel met ja of
nee. Afname duurt gemiddeld 19 minuten, waarmee het de helft sneller is dan andere
diagnostische interviews voor de DSM-IV-TR. De M.I.N.I. heeft voldoende hoge kappa
-
20
waarden; enkel voor gegeneraliseerde angststoornis en enkelvoudige fobie is de kappa
-
21
zelfrapportagevragenlijst geschikt voor personen vanaf 13 jaar. De lijst bestaat uit 21
items met vier mogelijke antwoorden per item, die peilen naar de ernst van depressie.
Een aanpassing is gemaakt met betrekking tot de periode van rapportering; aangezien
de taak over 10 dagen loopt is het niet accuraat om naar de laatste twee weken te
peilen, maar wordt gevraagd naar de stemming over de afgelopen paar dagen. De
totaalscore, bekomen door sommatie van itemscores, kan variëren van 0 tot 63,
hogere scores geven een hogere mate van ernst weer. De items zijn opgebouwd
analoog aan de criteria voor een depressieve episode van de DSM-IV-TR. De
Nederlandstalige versie heeft voldoende validiteit en betrouwbaarheid en is in hoge
mate overeenkomstig met die van het origineel (Van der Does, 2002).
De Nederlandstalige versie van de Mood and Anxiety Symptom Questionnaire
(MASQ; de Beurs, den Hollander-Gijsman, Helmich en Zitman, 2006; originele versie
Clarck, Watson, 1991) is een zelfrapportagevragenlijst gebaseerd op het
tripartitemodel voor angst en depressiesymptomen. Het tripartitemodel poneert dat
angst en depressie een gezamenlijke structuur hebben op het vlak van algeheel
onwelbevinden en negatief affect, maar dat angst specifiek gekenmerkt wordt door
hyperarousal en depressie door anhedonie. De 90 items van de schaal kunnen onder
vijf subschalen gegroepeerd worden: anhedonische depressie, angstige opwinding,
algeheel onwelbevinden m.b.t. depressie, algeheel onwelbevinden m.b.t. angst en
algeheel onwelbevinden gemengd. De items worden gescoord op een vijf punt likert
schaal. Zowel de Engelse versie als de Nederlandse versie geeft een betrouwbare en
valide meting (de Beurs, den Hollander-Gijsman, Helmich & Zitman, 2006 ).
Voor de meting van ruminatie werd gebruik gemaakt van de Nederlandstalige
versie van de Ruminative Response Scale door Raes, Hermans en Eelen (RRS-NL,
2003, originele versie: Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991). De RRS is een zelfevaluatie
schaal voor volwassenen die bestaat uit 22 stellingen met betrekking tot gedrag en
gedachten van mensen op depressieve momenten waarvan de frequentie bevraagd
wordt (bijna nooit = 1 tot bijna altijd = 4). Een totaalscore wordt verkregen door
itemscores te sommeren. Zowel betrouwbaarheid als validiteit zijn voldoende
bevonden, en vergelijken goed met de originele test (Raes, Hermans & Eelen, 2003).
-
22
Exogene cueing paradigma
Het exogene cueing paradigma werd geprogrammeerd met behulp van Inquisit
software (Millisecond Software 2001). De taak werd aangepast voor depressie door
middel van het gebruik van positieve en negatieve zelfrefererende woorden, alsook
een selectie neutrale woorden. De woorden zijn vooraf beoordeeld naar
woordbekendheid en depressie-relevante valentie door 50 derdejaars studenten
psychologie. Verder werd de stimuluspresentatieduur ingesteld op 1500ms. Per
categorie zijn in de pre- en posttest 50 verschillende woorden voorzien. Voor de
training worden 50 positieve, 50 negatieve en geen neutrale woorden gebruikt die
verschillen van de woorden in de testtaak.
Incidental recall
Deelnemers krijgen direct na de post meting (met de testtaak van het exogene
cueing paradigma) 5 minuten de tijd om op een blanco blad zoveel mogelijk woorden
op te schrijven die ze zich herinneren van de taak.
Procedure
De procedure verloopt in drie fasen. Tijdens de eerste fase wordt er een korte
situerende uitleg gegeven over het onderzoek en wordt een informed consent
verkregen. Bij aanvang wordt de circa 15 minuten durende testtaak (een
ongemanipuleerde versie van het exogene cueing paradigma) aangeboden aan alle
proefpersonen. Deze taak bevat geen trainingselement, maar wordt gebruikt in het
onderzoeken van de vooraf bestaande aandachtsconfiguratie per proefpersoon (pre-
conditie). De posner taak wordt aangeboden op een 17 inch scherm, de afstand tussen
ogen en scherm is ingesteld op 60cm. De taakvereisten worden zowel verbaal als op
het computerscherm aangeboden. De taak wordt voorafgegaan door een oefenfase
van 15 trials. Er wordt gebruik gemaakt van 320 test trials. Op een wit computerscherm
verschijnt eerst een fixatiekruis in het midden van het scherm voor 500ms. Vervolgens
verschijnt een woord in zwarte letters rechts of links van het kruis op het
computerscherm. Per woord wordt een 1500 ms aanbieding voorzien, dit is de lengte
van aanbieding waarbij de aandachtsvertekening bij depressie werd gemeten. Direct
na het woord (50ms) volgt een stip. Een proefpersoon wordt gevraagd met op een
toetsenbord aan te geven of de stip links of rechts verschijnt. Indien het aangeboden
-
23
woord een dierennaam is, is de opdracht om de spatiebalk in te duwen. Deze
manipulatie wordt gebruikt om te verzekeren dat woorden gelezen en verwerkt worden.
Tussen trials is een pauze voorzien van 500ms.
Vervolgens wordt een demografische vragenlijst aangeboden. Hierna vult de
deelnemer de set vragenlijsten in, BDI, RRS, POMS, MASQ, de volgorde is random.
De M.I.N.I.-screen en de M.I.N.I., zowel als de Hamilton worden afgenomen. Om
priming effecten te voorkomen worden de klinische interviews afgenomen na afronding
van de test taak. Er volgt een uitleg over de training die de proefpersonen gedurende
de komende dagen uit zullen voeren, een informatie boekje en individuele
identificatienummers worden meegegeven.
Tijdens de tweede fase krijgt iedere proefpersoon een conditie toegewezen in
een gebalanceerde opzet, 50% van de proefpersonen wordt random toegewezen aan
de controle conditie, 50% aan de aandachtstraining conditie. De twee versies van het
exogene cueing paradigma wat betreft de training, namelijk de taak in de
controleconditie en de taak voor de aandachtstraining, bevatten beiden evenveel
positieve als negatieve woordaanbiedingen, even vaak links als rechts. In de training
zijn geen neutrale woorden gebruikt. De emotionele woorden in de training verschillen
van de woorden in de test taak, de valentie is echter vergelijkbaar zodat een
generalisatie effect wordt gemeten en niet een verhoogde woord specifieke
sensitiviteit. In de trainingsconditie is 90% van de trials met een negatief woord een
invalide trial, dus de stip verschijnt bij een negatief woord voor 90% aan de andere
zijde van het scherm. Bij een positief woord komt de stip in 90% van de gevallen aan
de zelfde zijde van het scherm, dus een valide trial inhouden. De controleconditie bevat
50%-50% verdelingen valide-invalide trials voor zowel positieve als negatieve woorden.
Proefpersonen voeren zelfstandig de bijbehorende training uit onder vermelding
van hun identificatienummer. Ieder trainingselement bevat 2200 training trials, 220 per
dag gedurende tien dagen. De training taak wordt uitgevoerd op een computer in het
behandelingscentrum of thuis via het internet. De taak duurt steeds circa 15 min.
In de derde fase wordt een nieuwe meting van de aandachtsconfiguratie
uitgevoerd met dezelfde test taak als in de eerste fase. Dit is de post-meting. Na de
computertaak woord de opdracht gegeven om op een leeg blad zoveel mogelijk
woorden op te schrijven die deelnemers zich herinnerden uit de taak. Ook worden de
proefpersonen gevraagd de vier vragenlijsten opnieuw in te vullen in dezelfde volgorde
als in fase één . Na afloop van de deelname werd een mondelinge debriefing gegeven.
-
24
Resultaten
Groep karakteristieken.
Aan de hand van de score op de HRSD werden groepen vergeleken op ernst
van depressieve stoornis. Deze vergelijking toonde geen significante verschillen tussen
de groepen in de twee condities. De groepen worden beschreven in tabel 1. De
trainingsgroep bevat een hoger percentage mannen dan de controlegroep, χ2(1, N =
28) = 4,68, p < .05. De groepen verschilden niet wat betreft nationaliteit, χ2(1, N = 28) =
0,778, p > .38, en leeftijd χ2(1, N = 28) = 23.24, p > .23. De groepen verschilden niet
voor duur en frequentie van therapie, medicatiegebruik, frequentie van bezoeken aan
psycholoog en psychiater en hoeveelheid eerdere depressies, steeds met χ2 .33. En ook wat betreft opleiding, werk en burgerlijke staat werden geen verschillen
vastgesteld, steeds met χ2 < 0,778, p > .27.
Tabel 1
Groepkarakteristieken
Groep
Variabele Experimentele Controle
HRSD M(SD) 22,08 (3,50) 22,93 (4,04)
Leeftijd M(SD) 37,91 (12,46) 44,53 (7,41)
Geslacht ratio (man/vrouw) 7/5 3 /12
Noot: Standaard deviaties worden weergegeven tussen haakjes
Data voorbereiding.
Over de gehele computertaak werden weinig fouten gemaakt. Reactietijden die
meer dan drie standaard deviaties van een individuele norm afweken en trials waarop
proefpersonen trager reageerden dan 200ms en sneller dan 3000ms werden
verwijderd (2,29%). De trials met fouten werden verwijderd uit de analyse (3,73%).
Statistische analyses werden uitgevoerd over 93,98% van de data. Data van 34
proefpersonen werd gebruikt voor analyse van de aandachtsvertekening in de
premeting. De data van 28 proefpersonen (waarvan 12 in de experimentele groep) was
volledig voor premeting en postmeting van de computertaak en werd gebruikt in de
analyse van resultaten van de training op de aandachtsindices. De data van
-
25
vragenlijsten waren bij 27 proefpersonen (waarvan 12 in de experimentele groep)
volledig, deze data werd opgenomen in de analyse van de vragenlijsten.
Computertaak
Om na te gaan of een aandachtsvertekening aanwezig is in de pretest meting
werden voor de gehele groep ANOVAs uitgevoerd met als afhankelijke variabelen de
indices van cuevalidity, engagement en disengagement en als within subjects factor
valentie. De indices werden berekend aan de hand van de volgende formules: Cue
validity = RT invalid – RT valid (apart voor negatieve, positieve en neutrale woorden).
Een positieve waarde voor cuevalidity bij de gebruikte aanbiedingstijd indiceert een
volgehouden aandacht voor de cue. Een negatieve waarde reflecteert een normale
verschuiving van de aandacht naar alternatieve posities (IOR). Engagement = RT
valid/ neutraal – RT valid/emotioneel (apart voor negatief en positief). Een positieve
score voor engagement geeft aan dat emotionele stimuli meer de aandacht trekken
dan neutrale. Disengagement = RT invalid/ emotioneel (apart voor positief en negatief)
- RT invalid/neutraal. Een positieve score voor disengagement geeft aan dat het
losmaken van de aandacht bij emotionele stimuli meer tijd vereist van bij neutrale
stimuli. Voor een overzicht zie tabel 2.
Tabel 2
Gemiddelden met standaarddeviaties van reactietijden (in ms) in functie van groep, meetmoment, cuevalidity en woordvalentie.
Groep
Experimentele Controle
Validiteit en woordvalentie M SD M SD
Pre training
Valide
Positief 515,59 164,94 741,88 310,54
Negatief 528,16 185,88 753,29 320,88
Neutraal 526,64 182,89 738,92 287,44
Invalide
Positief 540,86 169,24 727,51 262,62
Negatief 539,70 191,03 752,03 322,94
Neutraal 542,77 185,10 745,80 297,19
-
26
Gemiddelden met standaarddeviaties van reactietijden (in ms) in functie van groep, meetmoment, cuevalidity en woordvalentie.
Groep
Experimentele Controle
Validiteit en woordvalentie M SD M SD
Post training
Valide
Positief 406,69 131,48 540,48 286,21
Negatief 397,97 124,71 539,37 262,28
Neutraal 404,15 133,91 548,90 273,33
Invalide
Positief 404,09 156,86 579,71 309,29
Negatief 391,46 124,78 571,87 298,26
Neutraal 411,42 141,07 572,94 279,58
De index van cuevalidity laat toe om de reactie tijden voor de drie
woordvalenties in de aanbiedingen onderling te vergelijken. De hypothese was dat een
aanwezige aandachtsvertekening zorgt voor (sterker) positieve scores voor cuevalidty
in geval van negatieve woorden dan in geval van positieve of neutrale aanbiedingen.
Er werd echter geen verschil gevonden voor cuevalidity tussen valenties, F(2,30) =
0,26, p = .77. (Noot: alle rapporteerde multivariate F-toets resultaten zijn gebaseerd op
Wilk’s Lambda).
De engagement index laat toe de reactietijden van valide trials voor positieve en
negatieve emotionele woorden te vergelijken. Voor de populatie van deze studie wordt
geen significant verschil in engagement scores tussen valenties verwacht. Een
ANOVA toont voor engagement geen significante effecten.
De disengagement index laat toe de reactietijden van invalide trials voor
positieve en negatieve emotionele woorden te vergelijken. Voor de populatie van deze
studie werd een significant grotere disengagement score verwacht bij negatieve
woorden dan bij positieve woorden. Een ANOVA toont voor disengagement geen
significante effecten.
Correlaties van voorgenoemde indices en de mate van depressie tonen geen
significante resultaten. Een hoge score op de BDI is niet significant gecorreleerd met
disengagement, r(26) = .24, p = .20, engagement, r (26)= -.20, p = .29, of cuevalidity,
-
27
r(26) = -.04, p = .83. Engagement en disengagement waren wel significant
gecorreleerd, r (26)= -.60, p < .0001).
Er werd nagegaan of de training effect had op de aandachtsmaten. De
premeting scores verschilden niet significant tussen de training en controlegroep,
F(2,25) = 0,51, p = .60. ANOVAs werden uitgevoerd om te toetsen naar het verschil in
de pre- en postmeting voor de trainingsgroep en de groep die geen training ontving wat
betreft de drie aandachtsindices. Een ANOVA repeated measures werd uitgevoerd met
als afhankelijke variabele de cuevalidity index, als within subjects variabelen
meetmoment (premeting, postmeting) en valentie (positief, neutraal, negatief) en als
between subjects variabelen groep (training, controle). De verwachting was dat tijdens
de postmeting de cuevalidity index lager zal zijn bij negatieve woorden ten opzichte
van de premeting, maar enkel voor de experimentele groep. Deze effecten werden niet
gevonden, F(1,26) = 0,49, p = .50. Er is geen significant hoofdeffect. De interactie tussen
meetmoment en groep is marginaal significant, F(1,26) = 3,76, p = .063.
Een ANOVA werd uitgevoerd met als afhankelijke variabele de engagement
index, als within subjects variabelen meetmoment en valentie en als between subjects
variabele groep. Een interactie-effect werd niet verwacht. Er werden geen significante
effecten gevonden, F steeds .20.
Een ANOVA repeated measures werd uitgevoerd met als afhankelijke variabele
de disengagement index, als within subjects variabelen meetmoment en valentie en als
between subjects variabele groep. Een drie-wegs interactie werd verwacht. Er werden
geen significante effecten gevonden, steeds met F .16.
Vragenlijsten
Voor zowel de POMS, MASQ, BDI en RRS-NL was de verwachting dat de
scores van deelnemers in de trainingsgroep sterker gedaald waren dan die van
deelnemers in de controlegroep. Voor iedere vragenlijst werd een ANOVA uitgevoerd
met als afhankelijke variabele de score op de vragenlijst of schaal, als within subjects
variabele meetmoment en als between subjects variabele groep, zie tabel 3.
-
28
Tabel 3
Gemiddelden, standaarddeviaties, t-scores, significanties en effectsize voor de experimentele en controle condities vragenlijsten in de pre- en postmeting:
Meetmoment
Pre Post
Vragenlijst M(SD) M(SD) t p d BDI
Experimentele 34,75 (7,14) 30,17 (11,24) 1,19 .26 0,49
Controle 36,73 (7,62) 34,20 (10,22) 0,77 .45 0,28
RRS Experimentele 44,42 (14,18) 41,66 (15,23) 0,46 .65 0,19
Controle 45,66 (17,99) 43,60 (19,13) 0,30 .76 0,12 POMS dep
Experimentele 19,00 (8,89) 16,08 (8,13) 0,84 .40 0,34
Controle 18,33 (5,76) 17,60 (7,43) 0,30 .77 0,11
POMS boos Experimentele 7,25 (6,69) 5,42 (5,59) 0,72 .47 0,30
Controle 11,80 (6,78) 8,6 (7,36) 1,24 .22 0,45
POMS moe Experimentele 14,58 (6,03) 12,83 (6,81) 0,67 .51 0,27
Controle 16,80 (4,52) 14,13 (6,49) 1,31 .20 0,48
POMS kracht Experimentele 5,17 (2,29) 5,66 (4,40) -0,34 .74 -0,14
Controle 5,53 (3,64) 4,33 (3,09) 0,97 .33 0,36
POMS spann Experimentele 13,58 (5,79) 12,33 (6,88) 0,48 .63 0,20
Controle 14,00 (4,26) 13,33 (5,19) 0,37 .70 0,14
MASQ DEP Experimentele 127,27 (19,71) 124,55 (19,79) 0,34 .74 0,14
Controle 132,73 (11,38) 131,60 (10,99) 0,28 .78 0,10
MASQ ANX Experimentele 41,73 (11,97) 38,55 (12,77) 0,63 .53 0,26
Controle 53,07 (13,11) 50,60 (11,93) 0,54 .59 0,20
MASQ GDA Experimentele 30,00 (8,43) 27,90 (7,94) 0,63 .54 0,26
Controle 32,47 (8,06) 31,26 (7,33) 0,43 .67 0,16
-
29
Gemiddelden, standaarddeviaties, t-scores, significanties en effectsize voor de experimentele en controle condities vragenlijsten in de pre- en postmeting:
Meetmoment
Pre Post
Vragenlijst M(SD) M(SD) t p d MASQ GDD
Experimentele 37,81 (9,05) 33,54 (8,36) 1,20 .24 0,49 Controle 40,27 (7,61) 39,87 (8,06) 0,14 .89 0,05
MASQ GDM Experimentele 49,36 (8,15) 44,81 (10,22) 1,21 .24 0,49
Controle 51,07 (8,12) 50,00 (7,06) 0,38 .70 0,14
De ANOVA repeated measures voor de BDI toonde een hoofdeffect voor
meetmoment, F(1, 25) = 7,20, p = .013. Er werd geen significant interactie-effect
gevonden tussen meetmoment en groep, F(1, 25) = 0.60, p = .45.
De ANOVA voor de POMS subschaal “boos” toonde een hoofdeffect voor
meetmoment, F(1, 25) = 5,24, p = .03. Er werd geen significant interactie-effect
gevonden tussen meetmoment en groep, F(1, 25) = 0,39, p = .54. De ANOVA voor de
schaal POMSmoe toonde een hoofdeffect voor meetmoment, F(1, 25) = 3,70, p = .07.
Een significant interactie-effect werd niet geobserveerd F(1, 25) = 0,16, p = .70. De
ANOVA voor de subschalen POMSdepressief, POMSkracht en POMSgespannen
toonden geen significante hoofdeffecten noch interactie-effecten, met F waardes
steeds < 1,29 en p > .27.
De ANOVA voor de MASQ-GDD toonde een marginaal significant lagere score
voor de gehele groep tijdens het tweede meetmoment, F(1, 24) = 3,02, p < .10). De
ANOVA voor de MASQ-GDM toonde een marginaal significant lagere score voor de
gehele groep tijdens het tweede meetmoment, F(1, 24) = 4,18, p = .052. De ANOVA
voor de MASQ-GDA score, de MASQ-ANX score en voor de score op de subschaal
MASQ-DEP toonde geen significant hoofdeffect en geen significant interactie-effect, F
waardes steeds < 2,38 en p > .14. Alle andere interactie-effecten waren niet significant.
De ANOVA voor de RRS toonde geen significante effecten, met F waardes
steeds < 1,62 en p < .22.
-
30
Geheugentaak
Er werd onderzocht of na de training meer woorden totaal en meer positieve
woorden tegenover minder negatieve woorden worden gerapporteerd werden in de
experimentele groep ten opzichte van de controle conditie. Hiertoe werd een ANOVA
uitgevoerd met als afhankelijke variabele de hoeveelheid onthouden woorden, met als
between subjects variabele valentie en als within subjects variabele groep. Een
hoofdeffect werd gevonden voor valentie, F(2, 24) = 10,669, p < .000. Beschrijvende
statistieken suggereren een effect van groep in de verwachtte richting (zie tabel 4),
maar de analyse toont geen significante interactie-effect, F(2, 24) = 1,462, p = .281.
Tabel 4 Gemiddelden en standaarddeviaties van aantal herinnerde woorden per groep en woordvalentie.
Groep
Experimentele Controle
Woordvalentie
M SD M SD
Positief 3,45 2,73 2,50 1,93
Negatief 4,63 4,90 5,50 2,42
Neutraal 1,91 2,43 1,00 1,36
Discussie
Deze studie onderzocht de mogelijkheid om door middel van een manipulatie
van de aandachtsvertekening de stemming, ruminatie en het geheugen te beïnvloeden
ter ondersteuning van de hypothese dat aandachtsvertekening een causale status
heeft bij depressie. De manipulatie werd uitgevoerd met een training conform het
exogene cueing paradigma aangepast om disengagement processen uit te lokken bij
negatief zelfrefererend materiaal. De impact van de manipulatie op reactietijd werd
gemeten met een niet gemanipuleerde exogene cueing taak. De impact op stemming
en ruminatie werd gemeten met zelfrapportage vragenlijsten. Een incidentele
geheugentaak werd uitgevoerd na de training om generalisatie voor
geheugenprocessen te onderzoeken.
-
31
Een aandachtsvertekening voor negatieve zelfrefererende woorden bij een
dysfore populatie werd in eerdere studies vastgesteld met behulp van de exogene
cueing taak (Koster et al, 2005). In deze studie werd in de premeting tegen de
verwachtingen in geen significante aandachtsvertekening gevonden in de klinische
populatie, de eerste hypothese wordt niet ondersteund. Verschillende redenen kunnen
worden aangewezen voor het uitblijven van een geobserveerde aandachtsvertekening.
Ten eerste zou het kunnen dat er in deze groep geen aandachtsvertekening aanwezig
was. Dit lijkt echter in het licht van voorgaand onderzoek niet voor de hand liggend.
Ten tweede was er geen controle groep van gezonde proefpersonen aanwezig om het
initieel patroon van aandachtsprocessen mee te vergelijken. Een gezonde
controlegroep is in een vervolg studie aangeraden. De aanwezigheid van een groep
zonder depressieve kenmerken is bij een dergelijk onderzoek van belang omdat
elementen uit de setting of omgeving een rol kunnen spelen in de performantie van
deelnemers, ondanks de sterk gestandaardiseerde eigenschappen van de
computertaak en de procedure van het onderzoek. Bijvoorbeeld werd de computertaak
aangeboden in de klinische setting van de deelnemers, dit verlaagt mogelijk de
vigilantie en zo de intensiteit van de aandachtsmeting. Ten derde waren de
reactietijden bij neutrale woorden relatief groot. Dit resulteert in bijzonder kleine
waarden voor de berekening van de aandachtsindices engagement en disengagement,
die berekend worden op basis van de verhouding tussen reactietijden van neutrale en
emotionele woorden. Het is onduidelijk waar deze hoge scores voor neutrale woorden
aan toe te schrijven zijn, gezien dit in eerder onderzoek met het exogene cueing
paradigma niet gevonden werd (Koster et al, 2005). Een mogelijke verklaring is dat de
neutrale woorden in de studie niet tot een bepaalde categorie behoorden. Volgens
Donaldson, Lam en Mathews (2007) zijn de positieve en de negatieve woorden wel
volgens een thema gecategoriseerd en moeten de neutrale woorden die trend volgen
om geen andere processen aan te spreken die de reactietijd kunnen beïnvloeden. Dit
zou vooral bij lange stimulusaanbiedingen gelden omdat dit bewuste verwerking
toelaat. Als illustratie van het gebrek aan een categorie bij de neutrale woorden werd
onder andere gebruik gemaakt van de woorden "blauw", "maandelijks" en "barok" (voor
een volledige woordenlijst zie Appendix). Deze methodologische problemen kunnen
bijdragen aan het gebrek aan significante effecten. Een ander element dat mogelijk
-
32
heeft bijgedragen is dat de woordbekendheid, zelf-relevantie en valentie niet bij de
populatie zelf getest is.
In opvolging van de tweede hypothese in het onderzoek, namelijk dat
aandachtstraining de aandachtsvertekening doet afnemen, werd ondanks het gebrek
aan een vastgestelde aandachtsvertekening nagegaan of de training effect had op de
aandachtsmaten. Een significant verschil in verandering werd niet gevonden tussen de
verschillende groepen. Het uitblijven van een significante reductie in de
aandachtsvertekening kan, voor een populatie waar geen aandachtsvertekening
geobserveerd wordt, gezien worden als een gevolg van de verhoogde moeilijkheid van
het proces van reductie ten opzicht van inductie (e.g. Eldar et al, 2008). In de studie
van Eldar , Ricon en Bar-Haim (2008) werd in een populatie waar geen
aandachtsvertekening aanwezig was gevonden dat reductie van aandacht voor
bedreigende woorden niet effectief was. In diezelfde populatie werd inductie van een
aandachtsvertekening voor bedreigende woorden wel gevonden. De auteurs stellen
dat deze bevindingen vanuit een evolutionair standpunt logisch te verklaren valt, omdat
een bepaalde alertheid voor bedreiging meer adaptief kan zijn. Voor depressie lijkt die
evolutionaire verklaring in de eerste instantie minder waarschijnlijk. Toch kan ook een
bepaalde alertheid voor negatieve zelfrefererende eigenschappen als adaptief
beoordeeld worden, bijvoorbeeld indien het leidt tot bruikbare aanpassingen in het
gedrag. Op grond van bevindingen voor mensen met een niet voorafbestaande
aandachtsvertekening, kan niet gepostuleerd worden dat een reeds aanwezige
afwijking naar verhoogde aandachtsallocatie niet gereduceerd kan worden. Evengoed
werd in de klinische populatie van de huidige studie geen uitgesproken
aandachtsvertekening gevonden. Na uitvoering van de training zijn, ondanks een
gebrek aan significantie, de scores voor disengagement van negatief materiaal in de
verwachtte richting veranderd. Het ontbreekt de resultaten kennelijk niet aan richting,
maar aan kracht.
De derde hypothese, dat aandachtstrainingen causaal de stemming positief
beïnvloeden bij klinische depressie, werd niet bevestigd. Er was geen positief (additief)
effect op de zelfrapportagevragenlijsten (lagere scores) na de experimentele
manipulatie van de disengagementprocessen ten opzichte van de controleconditie. Bij
visuele inspectie van de resultaten werd voor de meeste vragenlijsten en subschalen
-
33
een grotere verbetering gezien bij de experimentele groep dan bij de controlegroep (zie
tabel 3), maar het verschil bleek steeds niet significant. De score voor depressie zoals
gemeten met de BDI in de postconditie is voor beide groepen gedaald, de
experimentele groep heeft hier op het oog een steilere daling heeft. Wanneer men de
effectsizes van scores in pre en post condities bekijkt, is het duidelijk dat deze voor de
experimentele groep consequent groter waren, met uitzondering van de POMSboos
subschaal. Voor de effectsize van POMSkracht werd zelfs een omgekeerd effect
gevonden, suggererend dat proefpersonen in de experimentele conditie vermeerderd
energie, helderheid, opgeruimdheid en actief/levendig gevoel rapporteerden na de
training. Voor de controlegroep geld dit niet. Cohen's d voor de BDI bij de
experimentele groep is 0,49, terwijl die van de controlegroep 0,28 is. Bij de
POMSdepressie schaal zijn effectsizes respectievelijk 0,34(experimentele groep) en
0,11(controle groep). Voor de MASQ GDD (depressieve symptomen) is cohen's d bij
de experimentele groep 0,49 en bij de controlegroep slechts 0,05. Ook voor de MASQ
GDM (algemene distress) is de effectsize voor de experimentele groep veel sterker
0,49 dan die van de controlegroep 0,14. De daling in negatieve stemming is echter niet
significant zoals de daling in aandachtsvertekening niet significante was.
Het is interessant te vermelden dat in de studie van MacLeod et al in 2002 noch
bij inductie of reductie van een aandachtsvertekening een direct effect van de
aandachtstraining werd gevonden op stemming, maar eerder een verhoogde
kwetsbaarheid voor negatieve stemming bij een volgende stress-inducerende conditie.
In het onderzoek van MacLeod werd echter gewerkt met een single session
manipulatie, waardoor een direct effect op stemming niet verwacht werd. Een langere
periode van training zoals gebruikt in de huidige studie zou wel een direct effect
veroorzaken. Deelnemers worden redelijkerwijs in hun dagelijks leven tijdens het
onderzoek aan stresserende gebeurtenissen blootsgesteld, waardoor een uitdaging
van de aandachtsvertekening met behulp van een stresstaak overbodig is. Deze
variabele is echter niet gecontroleerd. Mogelijk reduceert de aandachtstraining in de
huidige studie wel degelijk een emotionele kwetsbaarheid voor negatieve en
zelfrefererende ervaringen, maar bij gebrek aan een objectieve stresstaak is over een
dergelijk effect geen uitspraak te doen. Het toevoegen van een experimentele
stresstaak roept echter ethische vragen op, bijvoorbeeld de vraag in hoeverre het
verantwoord is om klinisch depressieve deelnemers aan een bijkomende psychische
belasting bloot te stellen.
-
34
De vierde hypothese betrof een significante vermindering van ruminatie. Deze
werd verwacht maar niet gevonden, niet voor de trainingsgroep en niet voor de
controlegroep. Dit geeft niet aan dat een aandachtsmanipulatie geen effect heeft op
ruminatie aangezien er geen sprake is van een significante modificatie van de
aandacht. Aan de hand van de resultaten kan eerder gezegd worden dat ondanks
therapie en het onderzoek waarin deelnemers actief zijn, ruminatie niet afgenomen is
in een periode van tien dagen.
De vijfde hypothese, dat via een generaliserend effect de aandachtstraining een
positieve invloed zal hebben op de geheugenvertekening, werd niet bevestigd. De
incidentele herinneringstaak toonde voor beide groepen een negatieve
geheugenvertekening zoals in een depressieve populatie verwacht wordt. De verdeling
van positieve en negatieve woorden leek uitgesproken minder negatief bij de
trainingsgroep, maar dit verschil bleek niet significant. De training heeft wel de
positieve woorden met hogere frequentie dan de negatieve woorden binnen de
aandacht van de proefpersonen gebracht. Dat de deelnemers ondanks deze
manipulatie geen significante vermeerdering tonen van onthouden positieve woorden is
verrassend.
De studie kampt met een aantal methodologische problemen. Een ANOVA
analyse als statistische techniek geeft de grootst mogelijke power aan de analyses.
Maar dit onderzoek beschikte over een gering aantal proefpersonen vanwege de
restrictie van een klinische populatie. Hierdoor is de power, of het
onderscheidingsvermogen, vrij laag. Het gebrek aan een gezonde controlegroep leidt
ertoe om de analyse van een al dan niet aanwezige aandachtsvertekening te bekijken
in het licht van eerder uitgevoerd onderzoek naar een aandachtsvertekening met de
exogene cueing taak. Koster et al (2005) vond bijvoorbeeld in een kleine steekproef
dysfore studenten een aandachtsvertekening ten opzichte van niet dysfore studenten
met de exogene cueing taak. Een mogelijke verklaring voor de discrepantie tussen
deze bevindingen is dat resultaten van de huidige studie betrekking hebben op een
klinisch depressieve populatie voor wie het gebruik van de computertaak op zich
mogelijk een zware belasting van hun momentele cognitieve capaciteiten was. De
gemiddelde reactietijden liggen in de huidige studie zowel voor als na de training hoger
-
35
dan die in de studie van Koster et al (2005) ondanks dezelfde blootstellingsduur en
SOA. Dit suggereert een algemeen vertragingseffect, mogelijk toe te schrijven aan de
depressieve toestand.
De hoop om de training zoals gebruikt in deze studie aan te wenden als
sjabloon voor een therapeutisch en/of diagnostisch instrument bleek aan de hand van
de resultaten vooralsnog niet gegrond. De modificatie van een aandachtsvertekening
bij angst werd met de dot-probe taak succesvol doorgevoerd (MacLeod et al, 2002), bij
sociale dreiging met de repetitieve taak van selectie van een accepterend gezicht in
een raster van afwijzende gezichten (Dandeneau et al, 2007). Mogelijk zijn
eigenschappen van de visuele probe taak tegenover de exogene cueing taak specifiek
voor de manipulatie van aandachtsvertekening. De intensievere belasting van het
aandachtsproces door het aanbieden van woordparen in plaats van een enkel woord
per trial kan een factor zijn. Ook bij Dandeneau et al (2007) werd met de complexiteit
aan stimuli een groter beroep gedaan op aandachtsprocessen, inclusief selectieve
aandacht. In de huidige studie is het exogene cueing paradigma gebruikt voor een
gedetailleerde meting van het disengagement proces, zonder afleidende stimuli. Voor
modificatie van de specifieke aandachtsvertekening bij klinische depressie is dit
paradigma mogelijk minder geschikt.
Onderzoek naar de taakeigenschappen van het exogene cueing paradigma in
functie van effectiviteit bij modificatie van aandacht (en eventueel ook andere
cognitieve processen) is aangewezen. Een mogelijkheid hiervoor is om de visuele
probe taak en de exogene cueing taak naast elkaar toe te passen en de effectiviteit in
meting en manipulatie te vergelijken. Een andere mogelijkheid is om de exogene
cueing taak in verder onderzoek te gebruiken om een meting te verkrijgen van
disengagement, maar kan de training in te vullen aan de hand van e.g. een dot-probe
taak. Verder onderzoek dient zich te richten op effectieve methoden om een
aandachtsvertekening bij depressie te reduceren. Idealiter wordt gebruik gemaakt van
een grote klinische steekproef ten einde een therapeutisch effect van de reductie te
kunnen onderzoeken.
In aanvulling van het kader van de studie zijn er bijkomende interessante opties
in het bestuderen van en therapeutisch inspelen op een aandachtsvertekening bij
depressie. Om aandachtsprocessen bij depressie op een automatisch niveau te
-
36
kunnen bewerken is een ernstig depressief persoon mogelijk niet uit zichzelf voldoende
responsief. Een eventuele oplossing ligt in het combineren van factoren specifiek voor
depressie met een gerichte en bekrachtigde manipulatie van de aandacht naar
positieve zelfrefererende stimuli. Een belangrijke pijler in het behandelen van depressie
is het gebruik van bekrachtiging van positief gedrag, gebaseerd op de gedragsanalyse
van Lewinsohn (1975). Het combineren van de aandachtstraining met expliciete
systematische beloning bij valide positieve trials en bijvoorbeeld een zeer gering aantal
negatieve trials is een interessante denkpiste.
Deze studie toonde aan dat met de exogene cueing taak in de huidige vorm bij
een klinische populatie zonder een gezonde controle groep geen
aandachtsvertekening gevonden werd voor depressie. Ook werd een effect van de
training met de exogene cueing taak niet gevonden op aandachtsmaten, noch op zelf-
gerapporteerde stemming en ruminatie, noch voor geheugenfunctioneren. Verder
onderzoek is aangewezen naar de gebruikte methodolgie.
Het is belangrijk in dergelijk onderzoek steeds het doel voor ogen te houden:
"Ik voel mij weer best lekker en ben zelfs af en toe blij. Ik merk dat ik zin heb in dingen.
Ik geniet van mijn eten en sta bijna op mijn streefgewicht. Ik krijg nu met een
regelmatige nachtrust voldoende slaap. Ik voel mij alert en evenwichtig. Ik heb gemerkt
dat ik de moeite waard ben. Ik heb gemerkt dat het léven de moeite waard is."
-
37
Referenties
American Psychiatric Association. (2000). American Psychiatric Association,
DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Ark, L. A., van der, Marburger, D. , Mellenbergh, G. J. , Vorst, H. C. M. & Wald,
F. D. M. (2003). Verkorte PROFILE OF MOODS STATES (Verkorte POMS);
Handleiding en verantwoording. Lisse: Swets Testing Services.
Barkow, K., Maier, W., Ustun, T. B., Gansicke, M., Wittchen, H., & Heun, R.
(2003). Risk factors for depression at 12-month follow-up in adult primary health care
patients with major depression: an international prospective study. Journal of Affective
Disorders, 76, 157–169.
Barry, E. S., Naus, M. J., & Rehm, L. P. (2004) Depression and implicit
memory: Understanding mood congruent memory bias. Cognitive Therapy and
Research, 28, 387-414.
Bayingana, K., Drieskens, S. & Tafforeau, J. (2000). Depressie: Stand van
zaken in België; elementen voor een gezondheidsbeleid. Geraadpleegd op 7
november 2006, op
http://www.iph.fgov.be/epidemio/EPINL/crospnl/depressie_nl.pdf Bayingana K., Demarest S., Gisle L., Hesse E., Miermans P. J., Tafforeau J. &
Van der Heyden J. (2004). Gezondheidsenquête door middel van Interview, België,
2004. geraadpleegd op 10 mei 2007, op .....................
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/crospnl/hisnl/his04nl/hisnl.pdf Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck
Depression Inventory (2nd ed.). San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
Beck, R., & Perkins, T. S. (2001). Cognitive content-specificity for anxiety and
depression: A meta-analysis. Cognitive Therapy and Research, 25, 651–663.
Beck, A. T., Rus