UNIVERSITETI I SHKENCAVE MJEKËSORE “REZONANCA”FAKULTETI I MJEKËSISËPRISHTINË

MR.Sc.Dr.Halil Z.AJVAZI-OftalmologAssistenti i Landes per Gr.2-nga oft-p.

Kursi OFTALMLOGJI (Kodi:OFT) /Ushtrimi: 1-I & 1-II, dhe me shembullin praktik të demonstruar.

EKZAMINIMI OBJEKTIV NË OKULISTIK-(OFTALMOLOGJI):

a) - Anamneza1-Ana.mirret nga pacienti, anëtarët e familjes si dhe personat që përkujdesen për te.2-Ana.familiare:Sëmundjet ngjitëse, malinje, metabolike, trashiguese dhe konsanguniteti.3-Ana.e jetës(a.vitae):Kushtet socioekonomike të jetës: alkoolizmi, tabagjizmi, sedentar-izmi, si p.sh.,konsumimi i (alkoolit, nikotinës dhe drogave), sëmundjet të cilat pacienti i ka kaluar, por edhe operacionet, te femrat edhe nr.i shtatëzanive, rrjedha e tyre, menopauza, etj.4-Sëmundjet e tanishme; sëmundjet shoqëruese si dhe shenjat subjektive dhe objektive të cilat i ka vërejtur pacienti dhe gjendja e përgjithshme.

b) - Dhembja- Nëse ka dhembje analizohet intesiteti, pulsacioni, natyra e saj, lokalizimi topografik dha koha e paraqitjes.- Te glaukoma dhe GNV-(glaukoma neovaskulare), dhembja është e thellë në sy, përhapet në ballë, zverk dhe në nofullën e sipërme. Kur bëjmë shtypje me gishtërinj, në sy do të kemi dhembje të glaukoma akute, iridocikliti dhe skleriti,etj.(2,38,51)

c) - Kokëdhembja- Mund të lajëmrohet te anomalit refraktare si dhe te glaukoma. Te GNV mund të ketë shtrirje në tërë regjionin orbital, me përhapje në të gjitha drejtimet, në raste të rralla mund të paraqitet edhe në regjionin okcipital. Në disa raste kemi edhe emitim të stenokardisë, që mjafton të bëhet fjalë për dg. # me infarktin e miokardit.(10,32,38)

d) - Dobësimi i ngadalshëm i të pamurit- Ngjan te keratiti, iridocikliti, chorioretiniti, katarakta dhe gllaukoma.(2,10,38)

dh)- Hije para syrit lajmërohet te - Opacifikimi i trupit qelqor, muschos voluntans.(10,32)

e) - Mjegullimi i një pjese të fushës së të pamurit- Lajmërohet te ablacioni i retinës, hemianopia homonime dhe heteronime.(2,10)

ë) - Ngushtimi i fushës së të pamurit lajmërohet te- Retinopatia pigmentoze, glaukoma chr., papilla stagnans, atrofia parciale e nervit optik dhe ndryshymet periferike degjenerative të retinës dhe choriodës,etj.(2,10,51,52,

1

f) - Skotomi qendror i fushës vizive- Ngjan të sëmundjet e makullës, neuriti optik, intoksikacionit dhe chorioretiniti qendror. Te migrena okulare lajmërohet para syrit skotomi scintilans (një skotom i shndritëshëm i cili dridhet).(1,7,10)

g) - Fotopsia dhe metamorfopsia- Lajmërohen te fillimi i prezematimit dhe ablacioni retinal, pacienti para syve i sheh pikat e ndritshme, të cilat lëvizin dhe dridhen dhe figurat e fikësuara janë të shtrembëruara dhe të deformuara.(1,7,10)

gj) - Mikropsia- Lajmërohet te edema e makullës dhe pjesëve të tjera të retinës, ndërsa makropsia lajmërohet te cikatrikset e makullës dhe pjesëve tjera të retinës.(2,10,32).

h) - Ngjyrat e ylberit- Shifen te edema e kornesë, te glaukoma akute parësore dhe dytësore, te kontuzioni i saj dhe në stadin postoperativ, te ndërhyrjet intrabulbare.(10.17,32)

i) - Dischromatopsia- Sipas aksit blu-verdhë, te EMD-(Edema Makulare Diabetike), RDP, GNV,etj.(55,56,)

j) - Hromatopsia- Te sëmundjet e retinës (gjakderdhjet në retinë dhe përdorimi i disa barërave) pacienti i shef ngjyrat joegzistuese kur vështron objekte të ndryshme.(2,7,10,17)

k) - Vertigo dhe vjellje- Te glaukoma parësore akute, glaukoma dytësore, tumorët, çrregullimet vaskulare të sistemit nervor, të sklerozës multipleks-(SM), sëmundja e Menjerit, diplopia, nistagmusi, anoalit refraktare si dhe te traumat okulare dhe orbitale, etj.(2,9,10,15,29,31,32,36,55)

2

I. Shenjat klinike dhe paraklinike te patologjit e nryshme okulare-(te sëmundjet e Syve) Në përgjithësi glaukoma ka këto karakteristka klinke e që evidentohen me:

1- Anamnez; 2- Vizus; 3- Eksaminim biomokroskopik; 4- Gonioskopi; 5- Tonometri; 6- Tonografi; 7- Oftalmoskopia; 8- Perimetria; 9- Angiografia me fluoproscein; 10- ECHO dhe ECHO-DOPLER; 11- SLO-Oftalmoskopia dhe Tomografia; 12- TCO; 13- Eksaminimi Radiologjik; 14- CT dhe RMN; 15- PEV; 16- EOG&ERG; 17- Eksaminimi Citologjik dhe Histopatologjik, etj.1.Shenjat subjektive te glaukoma neovaskulare:

a. dhimbja;b. fotofobia;c. iritimi;d. epiofora.

2.Shenjat fizike te glaukoma neovaskulare: a. TIO i rritur: (± 60 mmHg); b. Fotofobia; c. Rubeoza e iridës; d. Vizusi i reduktuar; dh.Krumja-iritimi; e. Lotimi; ë. Skuqja e syrit-injekcioni konjunktival; f. Dhimbjet diskrete në fazat..,; g. Hifema; gj. Edema korneale; h. CA me thellësi normale; i. Goniosinehi në k.i.c; j. Ektropioni i uveas dhe i cepit pupillar; k. Distorsioni, fiksimi, dilatimi pupillar dhe semi-mydriaza; l. Neovazat në iride dhe k.i.c. ll. Paraqitja e skotomeve në fushën vizive; m. Aputimi i fushës vizive; n. Hemoragji vitroretinale; nj. Zonat ischemike retinale; o. Diskromatopsia sipas aksit blu-verdh, metamorfopsi,etj.

3

Shenjat Objektive

1- Në konjunktiv (conjunctiva) zakonisht ndodhin pak ndryshyme kur tensioni është nën 40 mmHg, ndërsa kur TIO rritet mbi këtë nivel fillojnë të duken arteriet qerpikore të përparme, sidomos degët e tyre perforative. Ky zgjerim i vazave të konjunktivës zakonisht tërhiqet 3-4 ditë pas uljes së tensionit. Në stadin absolut zgjerohen edhe venat e episklerës, që formojnë anastomoza dhe përdredhje, duke marrë pamjen e kokës së meduzës, konjunktiva bëhet atrofike dhe e shkëlqyeshme.(20,32,41,42,43,56)

2- Në korne (cornea) kostatohen tri shenja objektive:a). Edema e epitelit korneal zakonisht përfshin tërë kornenë, duke i dhënë pamjen e një xhami me hoje apo me bula. Edema e kornesë është shkaku i paraqitjes së rrathëve ylberor, sidomos kur sëmundja fillon te moshat e reja, nën 40 vjeç.Kemi raste të paraqitjes së edemës korneale edhe te moshat e shtyra kur epiteli është i dëmtuar. Por mund të mungojë edhe në rritjen e shpejtë të tensionit kur epiteli është i shëndoshë. Ka raste të shfaqjes së rrathëve ylberor edhe pa edemë të kornesë.c). Anestezia korneale është prezente, por paraqitet edhe te keratiti viral.b). Neovaskularizimi mund të jetë pasiv apo aktiv dhe nga vaza të reja sipërfaqësore, profunde, stromale dhe neovaskularizimi retrokorneal.(32,43)

3- Në iris (iris) ndryshymet konstatohen te glaukoma apsolute dhe glaukoma neovaskula-re. Ndyshymet të cilat konstatohen;-Neovaskularizimi, atrofia e irisit, humbja e kripteve të iridës, stroma e pluhrosur, depigmentimi i irisit, ektropioni i shtresës pigmentoze. Neovaskularizimi i iridës është i njohur me emrin si rubeoza e irisit.(1,10,43)

Rubeoza e irisit evaluon në 3 stade:

I. stadi fillestar rubeoza paraqitet në dy zona të ndara, shpesh përnjëherë:Në cepin pupillar të irisit dhe në këndin iridokorneal dallohen këto karakteristika: janë të qarta, tortuoze, të vendosura anarhik. Në këndin iridokorneal shtrihen në mes të bazës të irisit dhe unazës Schwalbe apo pintenit skleral, duke shtyrë trabekulumin uveal dhe korneoskleral.

II. stadi i kompletuar-stadi i rubeozës së kompletuar kur të dy plexuset vaskulare anastomozohen nga zgjatimet që gjenden në facies anterior të irisit me shtrirje transversale apo radiale.

III. stadi i komplikimeve në të cilën paraqitet rritja e tensionit të syrit dhe njëherit edhe glaukama sekundare neovaskulare. Në këtë stad neovazat mbështillen nga membrana fibroze, me ç᾿rast çojnë në ngjitjen e rrënjës së iridës për trabkulum.

4

Diagnostifikimi diferencial:

a.Vazat e irist me dukje anormale:1- te atrofia stromale te irisi më pak i pigmentuar, te albinizmi, atrofit senile dhe degjenerative dhe postinflamatore; 2- te vazodilatatimi anormal, është fjala për vaza të dilatuara, me lokalizim normal apo lokalizim sipërfaqësor; te iriti akut, sulmi akut i glaukomës, më rrallë te kardiopatia kongjenitale cianogene, morbus Vaquez, leukazat, sifilisi,etj.b. Hemoragjitë e irisit, hemoragjitë e vogla me lokalizim sipërfaqësor në formë të njollave, nga traumat, iritet hemoragjike virale apo edhe të hemopatit mund të imitojë neovazat në një ekzaminim sipërfaqësor.c. Tumorët e irisit, në këtë rast është fjala për neovaza, të cilat nuk duhet të inkuadrohen në kondiken e trajtimit të rubeozes. Paraqitet te melanoma e iridës, hemangioma, angiomatoza e iridës te morbus Struge-Weber. Fig:3-2=(A). (1, 23, 28,46).Foto:3-2.

Origjinali i autorit.Gonioskopi imdirekte:Ekzamination-Dr.Halil AJVAZI.Sturge-Weber Syndrome-GNV.2008/Q.K.U.K-Prishtinë.(23)

Sqarim: ATLASI është një kolekcion i mbledhur dhe i selektuar nga literature botërore, por i përshtatur dhe sqarur sipas rrethanve për temën. Vlen të përmendet se këtu i

kemi edhe 3 figuara dhe foto origjinale jashtë literaturës së cekur botrore, të vet kandidatit që mbron temën e magjustraturës, të Dr.Halil Zukë AJVAZIT, të cilat do të

citohen si origjinali i autorit dhe sqarimet do të jepen vetëm në gjuhën shqipe me përjashtim të fig. dhe fotove të marra nga litertatura relevante botrore, ku sqarimet do të ruhen si në original në gjuhën internacionale të papërkthyera për hir të ruajtëjes së

origjinalitetit.

5

4- Cammera anterior-CA -(oda e përparme), zakonisht paraqitet me thellësi normale dhe pa përmbajtje patologjike. CA-e mbushur me ujin e syrit. Në qendër ka thellësinë mesatare prej 3.2-3.6 mm.;në periferi ajo është më e cektë. Murin e përparm e formon endoteli i kornesë, anash rreth e qark kemi këndin iridokorneale. Murin e pasëm e formojnë sipërfaqja e përparme e iridës dhe kapsula e përparme e thjerzës. Te GNV thellësia e CA është më thellësi normale në të shumtën e rasteve. Për vlerësimin e saj duhet të merrren parasysh disa parametra: mosha dhe refrakcioni. Te moshat e reja oda e përparme është më e thellë, ndërsa te të moshuarit më e cektë. Oda e përparme te emetropët është normale, te miopët më e thellë, gjersa te hipermetropët me e cektë. Në këndin e dhomës zakonisht s`kemi material patologjik. Te glaukoma apsolute dhe glaukoma neovaskulare kemi paraqitjen e goniosinechieve, hifemës, precipitateve tyndalit dhe neovazave.5- Pupilla (pupilla) fillimisht është normale, por po të ekzaminohet me kujdes konstatohet një vonesë në fazën e ngushtimit. Te glaukoma ngushtimi është mjaft i vonuar, ndërsa te glaukoma apsolute dhe neovaskulare pupilla është e zgjeruar dhe e fikësuar.6- Thjerëza (lens cristallina) në kushte fiziologjike është pa ndryshyme, te glaukoma apsolute dhe neovaskulare zakonisht zhvillohen turbullime në kapsullën e pasme që përparojnë në formën e kataraktes së ndërlikuar.7- Trupi qelqor (corpus vitreum-CV) masë gellatinoze e tejdukshme, i cili mbush 2/3 e brendisë së bulbit. Në kushte patologjike kemi gjakderdhje vitreale më të shpeshta si pasojë e RDP; neovazat te lokalizuara në nivelin e papillës optike apo në retinë proliferojnë në hapsirën virtuele ndërmjet retinës dhe hialoidës posteriore, duke formuar aderenca të ngushta ndërmjet këtyre strukturave. Me kohë, neovazat pëlcasin “in rezecin”, nga zgjatimet e formuara prej membranës hialoide posteriore mbi muret vaskulare fragjile, duke çuar në vërshimin hemoragjik të vitrozit. Prezenca e gjakut në kavitetin vitroz mundëson formimin e membranave me potencial retraktil. Këto zgjatime veprojnë suplimentar me zgjatimet mbi neovazat nga njera anë e në anën tjetër veprojnë mbi retinë, duke shkaktuar shkolitjen e retinës dhe mbi këto mekanizma vie edhe deri te shkolitja posteriore e vitrozit.(1,12) 8- Koroidea (chorioidea) pëson në fazën e parë edemë dhe transudat e pastaj edhe atrofi, sidomos në shtresën pigmentoze, prandaj nëpërmjet të saj duket sklera, sidomos pranë papillës ku formohet dhe unaza e glaukomës dhe pranë venave vertikoze.(1,10)

9- Retina dhe koroida gjenden në një hapësirë intredependete anatomike, fiziolologjike dhe funksionale. Kjo simbiozë është edhe më e theksuar në nivelin e vaskularizimit, duke u bazuar në faktin se aspekti nutritiv për shtersat externe të retinës dhe është i siguruar nga niveli i kapilarëve të koroidës. Njohja e veçorive anatomofiziologjike të mikrocirkulacionit retinale dhe koroidale, si dhe implikimet e një vaskularizimi normal mbi proceset metabolilke dhe fenomeneve elektro-fiziologjike, duhet të reprezentojë etapën e parë në abordimin e sëmundjeve me implikime vaskulare mbi segmentin posterior të syrit.(1,10,55)

6

II. Klasifikimistadi 1:- biomikroskopia normale.

- angiografia me fluorescein: difuzioni i shpejtë i ngjyrës parakohe në nivelin e kufirit pupillar, duke e çrreguluar kohën, karakterizohet me një ischemi retnale.

stadi 2:- neovazat e iridës paraqiten mbi kufirin pupillar, turtuoze, duke marrë një drejtim radial; tonusi okular sipas rregullit është normale - angio: difuzion vërshues të ngjyrusit.stadi 3:- shtrirje në këndin iridokornral të neovazave, të cilat mbështeten mbi shokën ciliare duke depërtuar në skler. - tonusi i syrit rritet, por këndi ende mbetet i hapur.stadi 4:- retrakcioni ireversibil i membanës neovaskulare:

Mbyllja e këndit me sinechie, ektopioni uveal; CA-oda e përparme mbetet me madhësi normale- seccluzioni pupillar është i mundur nga membranat vaskulare që aderojnë në kristalin.

QKUK / EYE CLINIC-Prishtina10.06.2009. ora 13:30

ANAMNEZAShembulli nji-1./ Pacinti: X-X-1. Ankesat kryesore:Pranohet në klinikë shkaku i dhimbjes dhe skuqjes se syrit te djathtë-OD.Anamneza e familjes: mohon.Anamneza e sëmundjes:sëmundja ka filluar para 1 jave. GJENDJA E TANISHMEVOD: L+ P+. VOS: 1.0 = s.c..TOD: 54.0 = mmHg. TOS: 21.0 = mmHg.KOD: I kalueshëm. KOS: I kalueshëm.

OD - Oculus dexter,Regjioni periorbital: Pa ndryshime patologjike.Kapakët: Pa ndryshime, lëvizja aktive dhe pasive normale, e mbulojnë bulbusin në tërësi.Aparati lakrimal: P.V.P.Bulbusi: Egziston, i lëvizshëm në të gjitha drejtimet.Konjunktiva T.F.B.: Hiperemike.Kornea: Lehtë edematoze.CA: E cekët, pa përmbajtje patologjike.Iridea: Konfiguracioni dhe reliefi me ndryshime të lehta.Bebëza: E rrumbullakët, dobët reagon në dritë.Regjioni i bebëzës: I prhimtë, nuk fitohet refleksi i kuqë.Lensi: Egziston në vendë, i trubulltë.CV: Nuk mund të ekzaminohet.FOD: Nuk mund të ekzaminohet.

7

OS - Oculus sinister,Regjioni periorbital: Pa ndryshime patologjike.Kapakët: Pa ndryshime, lëvizja aktive dhe pasive normale, e mbulojnë bulbusin në tërësi.Aparati lakrimal: P.V.P.Bulbusi: Egziston, i lëvizshëm në të gjitha drejtimet.Konjunktiva T.F.B.: E lagësht, e lëmuar.Kornea: Transparente, e lëmuar, e lagësht.CA: Me thellësi normale, pa përmbajtje patologjike.Iridea: Konfiguracioni dhe reliefi normal.Bebëza: E rrumbullakët, reagon në dritë.Regjioni i bebëzës: I zi, fitohet refleksi i kuq.Lensi: Egziston në vendë, transparent.CV: Transparent.FOD: P.V.P-(normalë).

UNIVERSITETI I SHKENCAVE MJEKËSORE “REZONANCA”FAKULTETI I MJEKËSISËPRISHTINË

MR.Sc.Dr.Halil Z.AJVAZI, Ass – Oftalmolog & MikrokirurgTel.mob: +377 (0) 44 77 77 14 Ipko: (0) 49 40 20 09 E-mail:dr.ajvazi@yahoo.com

Prishtinë, 10.06.2009

8