univerza v mariboru - core.ac.uk · v diplomski nalogi opisujemo namen in način pisanja...
TRANSCRIPT
Univerza v Mariboru Fakulteta za zdravstvene vede
STANDARD PREVEZA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE
STANDRD OF CHANGE DRESSING EXTERNAL
VENTRICULAR DRAINAGE
Diplomsko delo Maribor, 2009 Alenka Zidar Zupan
Univerza v Mariboru
Fakulteta za zdravstvene vede Mentor: pred. Marjeta Kokoš, univ. dipl. org. predavateljica Somentor: doc. dr. Gorazd Bunc, dr. med.
IZVLEČEK V diplomski nalogi opisujemo namen in način pisanja standardov, kjer se potem opredelimo na standard zdravstvene nege pri bolniku z zunanjo ventrikularno drenažo. Opisujemo razloge za vstavitev, sestavo sistema in nadzor, ki je potreben pri bolniku z vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo. Poleg tega smo opisali način obravanave kirurške rane in obloge, ki se uporabljajo. Na koncu smo opisali sam potek preveze rane na glavi, kjer je vstavljen kateter zunanje ventrikularne drenaže. Ključne besede: zunanja ventrikularna drenaža, znotraj lobanjski tlak, kirurška rana, standardi v zdravstveni negi, aseptična tehnika
I
ABSTRACT In Bachelor's Thesis we describe the purpose and manner of writing patient care standards, focusing on patient care with external ventricular drainage system. The reasons for insertion, system assemble and its control required in patients with an inserted external ventricular drainage, are described. we also elaborate on the manner of related surgical wound treatment and coverages used for it. Finally, we also describe the procedure head bandage in those. Key words: external ventricular drainage, intracranial pressure, surgical wound, standards in patient care, aseptic technique
II
KAZALO 1 UVOD .………………………………………………………….…..…..…1 2 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA …………………………….…………3 2.1 ANATOMIJA CENTRALNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA ………3 2.2 NASTAJANJE CEREBROSPINALNE TEKOČINE …….………4 2.3 OBTOK CEREBROSPINALNE TEKOČINE …………….……...5 2.4 SESTAVA CERBROSPINALME TEKOČINE……………….…..5
2.5 REABSORBCIJA CEREBROSPINALNE TEKOČINE ………….5 2.6 ZNOTRAJLOBANJSKI TLAK ………………………………….. 6 2.6.1 MERJENJE IN VREDNOSTI ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA ………7 2.6.2 VZROKI ZA POVIŠAN ZNOTRAJLOBANJSKI TLAK ………......………7
3 OBOLENJA, KI POGOJUJEJO NASTANEK ZVD …………..…….. 9 4 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE PRI NEVROLOŠKIH BOLNIKIH… …………………………………………………………………….…………12 5 ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA (ZVD) …………....……13 5.1 DEFINICIJA …………………………………………..…………13
5.2 NAMEN …………………………...………………….……….... 13 5.3 VSTAVITEV ………….…………………………………………13 5.4 SESTAVA …………………………...……………….…………. 15
6 ZDRAVSTVENA OSKRBA BOLNIKA Z ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO ……………………………..………… 19 6.1 NADZOR ……….……………………………………………….. 19 6.1.1 NADZOR BOLNIKA ……..……………….…………………………...…. 19 6.1.2 NADZOR SISTEMA ZVD ……………..…..…….….……………….….... 21 6.1.3 NADZOR KOLIČINE IZTEČENE CST ……………………………...……22 6.1.3.1 Nezadostna količina CST ………...………………..………………...……23 6.1.3.2 Prekomerna količina CST …………………….………………………...…23 6.1.4 BARVA CST …………………………………………..…….…………..… 24
6.2 MENJAVA SISTEMA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE.……………………………………………………..…… 25
6.2.1 MENJAVA KATETRA ……...…………………...…….……………..…... 25 6.2.2 MENJAVA CELOTNEGA SISTEMA ………..…………………….…….. 25 6.2.3 MENJAVA VREČKE ……………………………………….……... 25
III
6.3 ZAPIRANJE SISTEMA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE ……………………………………………...…………... 26
6.3.1 NAMEN ZAPIRANJA …………………………..………….………26 6.3.2 POSTOPEK ZAPIRANJA……………………………...…………...27 6.4 ODVZEM VZORCA CEREBROSPINALNE TEKOČINE ……..27 6.4.1 NAMEN ODVZEMA VZORCA…….………………….…….…….27 6.4.2 POSTOPEK ODVZEMA VZORCA…….………….……………….27 6.5 ODSTRANITEV ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE ..28
6.5.1 ODLOČITEV ZA ODSTRANITEV…………….………...……….. 28 6.5.1 POSTOPEK ODSTRANITVE………………..…………..………... 28
6.6 IZPIRANJE IN/ALI APLIKACIJA ZDRAVILA………….……. 29
6.7 ZAPLETI ………………………………………………………... 30 6.7.1 RAZTAKNITEV SISTEMA ZVD…………………………………. 30 6.7.2 POŠKODBA SISTEMA ZVD……………………………...........….30 6.7.3 NENAČRTOVANA SPREMEMBA LEGE……………….………. 30 4.6.4 ZAMAŠITEV SISTEMA ZVD………………………….….….…... 31 4.6.5 OKUŽBA SISTEMA IN/ALI VBODNEGA MESTA…………...….31
6.8 DOKUMENTACIJA…………………………………….……..…32
7 OSKRBA KIRURŠKE RANE IN VBODNEGA MESTA ……….……34 7.1 KIRURŠKA RANA IN ČIŠČENJE…………………………..…..34
7.2 OBLOGE…………………………………………………….…....35 7.2.1 POLIURETANSKI FILMI ……………………………………..…. 37 7.3 ASEPTIČNA TEHNIKA ………….……………………………..38 7.4 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK POOPERATIVNIH OKUŽB ……………………………………………………………... 39 7.5 MENJAVA PREVEZE ……………………………………..….. 40 8 STANDARD V ZDRAVSTVENI NEGI……………………………..… 42 8.1. NAMEN IN KORISTNOST STANDARDOV………………… 42 8.2. ZNAČILNOST DOBRIH STANDARDOV…………………… 43 8.3. DOSEGANJE POSTAVLJENIH STANDARDOV………...….. 44 9 STANDARD PREVEZA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE ………………………………………………………………...………….… 45 10 RAZPRAVA ……………………………………………….………….. 48
IV
V
11 METODE DELA ……………………………………………….…….. 50 12 SKLEP ………………………………………………………….……… 51 13 LITERATURA IN VIRI ……………………………………………… 52
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
1. UVOD
Na oddelku nevrološke intenzivne terapije v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani
(UKCL) se večkrat srečujemo z bolniki, ki imajo vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo
(v nadaljevanju ZVD). Po vstavitvi ima bolnik na glavi kirurško rano in vbodno mesto. To
kirurško rano z vbodnim mestom je potrebno previjati po standardu. Preverili smo po
slovenskih bolnišnicah ali imajo napisan standard in ugotovili, da v Sloveniji nimamo
standardiziranega postopka za prevezo oz. kakršnihkoli pisnih navodil o oskrbi bolnika z
ZVD. Zato smo se odločili napisati standard, ki bo v pomoč vsem medicinskim sestram, ki
se srečujejo z bolniki z ZVD.
Na tem področju je zaradi neobstoječih pisnih navodil izpostavljen problem neenotnosti,
izdelava le-teh pa bi pomenila obvezujoč postopek za vse medicinske sestre. Pravilna
zdravstvena nega kirurške rane in vbodnega mesta katetra ZVD po končanem operativnem
posegu je ena od pomembnih dejavnikov pri preprečevanju pooperativnih okužb mesta
kirurškega posega in vbodnega mesta. Dokazano je, da pravilna oskrba kirurške rane
prispeva k zmanjševanju pooperativnih okužb in pripomore k hitrejšemu celjenju ran.
Zmanjšana je ležalna doba in stroški zdravljenja. S preprečevanjem nastanka pooperativnih
okužb mesta kirurškega posega in kratko ležalno dobo izboljšamo kakovost bolnikove
zdravstvene oskrbe, kar pripomore k večjemu zadovoljstvu bolnikov (Bobnar, 2005a, str.
92).
Pogosto imajo bolniki z ZVD vstavljeno tudi elektrodo za merjenje znotrajlobanjskega
tlaka ali pa se tlak meri kar preko katetra ZVD. Zdravstvena nega takega bolnika oz.
kirurške rane z elektrodo medicinski sestri otežuje prevezo. Pri takem bolniku mora biti
pozorna na dodatno cevko, ki je ne sme izpuliti ali okužiti, saj je to dodatno vstopno mesto
za bakterije v notranjost možganov.
Za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi potrebujemo standardizirane opise
postopkov in posegov, ki zaposlenim omogočajo enotno izvajanje le-teh po strokovnih
kriterijih (Bobnar, 2005a, str. 92). V tujini so z raziskavami ugotovili, da so s
standardiziranjem postopka zmanjšali možnost infekcije za 50 % .
Medicinska sestra mora zagotavljati kontinuirano zdravstveno nego, kar pa lahko omogoči
le z naprej dogovorjenimi postopki, ki opisujejo kakovostno zdravstveno nego. Zato so za
1
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
kakovostno izvajanje negovalnih intervencij nujno potrebni standardi, ki odražajo vidike
sodobne zdravstvene nege, specifičnost posameznega področja zdravstvene nege in
pričakovane rezultate, ki so čim bolj uporabni v praksi (Bobnar, 2005a, str. 91). S standardi
definiramo in predstavimo zdravstveno nego, njeno kakovost, kompetence in odgovornost
(Sekavčnik, 1997).
Diplomsko delo opisuje tudi obravnavo bolnika, ki ima vstavljeno ZVD, na kaj morajo biti
medicinske sestre pozorne in kako preprečujejo komplikacije. Bolniki z ZVD so lahko PRI
zavesti, orientirani, velikokrat pa so zmedeni ali tudi uspavani z zdravili. Medicinska sestra
mora bolnika dobro poznati, biti mora seznanjena z njegovim celotnim stanjem in si glede
na to načrtuje, prilagaja in izvaja delo. Pri nestrokovnem oz. malomarnem delu so lahko
posledice hude (od okužb, poškodbe možganov do smrti).
Prav tako moramo svoje znanje predajati svojim sodelavcem in se tudi izpopolnjevati oz.
izobraževati. Načelo V Kodeksa etike pravi, da ima medicinska sestra dolžnost in
odgovornost, da svoje znanje nenehno izpopolnjuje, pridobljeno znanje pa je dolžna
posredovati vsem članom negovalnega tima. Načelo VII Kodeksa etike pa pravi, naj
medicinska sestra upošteva strokovne in življenjske izkušnje starejših medicinskih sester in
mlajšim sodelavcem omogoča strokovni, osebnostni in karierni razvoj (Kodeks etike za
medicinske sestre in zdravstvene tehnike, 2003).
2
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
2 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA
Centralno živčevje (možgani in hrbtenjača) se nahaja v prostoru s praktično konstantnim
volumnom, ki ga omejujeta lobanja in hrbtenični kanal. Obdano je s tremi ovojnicami in
obkroženo s cerebrospinalno tekočino (v nadaljevanju CST) – likvorjem. CST izpolnjuje
tudi možganske prekate.
2.1 ANATOMIJA CENTRALNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA
Možganske ovojnice – meninge so:
- Dura mater: Ima dva lista. Zunanji list tesno sledi reliefu lobanje in je hkrati
notranji periost kosti. Notranji list tvori duplikature, ki ločujejo posamezne dele
možganov (falx cerebri, tentorium). Je zelo čvrsta in trda.
- Arachnoidea mater: Od dure loči subduralni prostor, od pie pa subarahnoidalni
prostor. Arachnoidea odeva vse dele možganov, ne sega pa v vdolbine. Tako
nastanejo subarahnoidalne cisterne, ki so največje na bazi možganov in pod malimi
možgani (cisterna magna).
- Pia mater: Se tesno prilega centralnemu živčnemu sistemu in sega v vse vdolbine
in brazde hrbtenjače in možganov.
Možganski prekati – ventrikli. Ventrikularni sistem sestavljajo štiri votline. To so:
- Dva stranska prekata: Sta podkvaste oblike in ležita v obeh hemisferah. Skozi
foramen intraventicularis (Monroe) komunicirata s III. možganskim prekatom.
- III. možganski prekat: Leži v diancefalonu pod forniksom in c. calosumom in nad
hipotalamusom. Ima obliko ozke špranje. Z aqueductus cerebri je povezan s IV.
prekatom.
- IV. Prekat: Leži med malimi možgani in možganskim deblom. Dno je fossa
rhomboidea (spodnji del pripada medulli oblongati, zgornji pa ponsu), strešje pa
tvorijo mali možgani. IV. prekat se navzgor zožuje v možganski akvedukt
(aqueductus cerebri), navzdol pa v centralni kanal hrbtenjače. CST, ki obliva
centralni živčni sistem, komunicira z možganskimi prekati skozi aperturo mediano
(foramen Magendie) in dve aperturi lateralis (foramen Luschae) (Fister et al).
3
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Slika 1: Prikaz sestave možganov in možganskih votlin
Vir: Neuroscience for Kids v Fister et al
2.2 NASTAJANJE CEREBROSPINALNE TEKOČINE (CST)
Plexus chorioideus je formacija telae chorioidee. Ta nastane tako, da se žile notranje
možganske ovojnice v obliki resic razrastejo v svetlino prekata. Na ventrikularni strani jih
prekriva ependim. Pleksus sega v temporalni rog obeh lateralnih ventriklov, v pars
posterior tretjega ventrikla in v streho četrtega ventrikla.
Pri nastanku CST so pomembni naslednji transporti ionov:
1. aktivni transport natrijevega iona Na+ in posledični pasivni vlek kloridnega iona Cl- v
likvorski prostor povzroči osmotski vlek vode in s tem tvorbo CST;
2. prenos kalijevega iona K+ in bikarbonatnega iona HCO3- iz CST v kapilare. Prenos
HCO3- je pomemben tudi pri regulaciji dihanja.
Količina CST v ventriklih in okrog možganov je 150 ml. Dnevno nastane in se resorbira
500 ml tekočine, kar poteka:
- v horoidnem pleksusu vseh štirih ventriklov (nastanek prek ⅔ celotne CST),
- skozi ependimske površine ventriklov,
- v arahnoidalnih membranah,
- v perivaskularnih prostorih v možganih (Fister et al).
4
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
2.3 OBTOK CEREBROSPINALNE TEKOČINE
CST teče iz obeh lateralnih ventriklov skozi Monroe-jev foramen v tretji ventrikel, nato po
možganskem akveduktu v četrti venkrikel, kjer dodatno nastane nekaj CST. Nato teče
skozi oba lateralna foramna in medialni foramen v cisterno magno. Od tu nadaljuje pot v
subarahnoidni prostor, kjer doseže arahnoidne granulacije, od koder se reabsorbira
predvsem v venske sinuse; v največji meri v sagitalni sinus pa tudi v ostale.
2.4 SESTAVA CEREBROSPINALNE TEKOČINE Osmotski tlak je približno enak osmotskemu tlaku plazme. V primerjavi s plazmo ima CST
manj glukoze (4mM), proteinov (20–30 mg/100 mL) in je praktično brez celic.
2.5 REABSORBCIJA CEREBROSPINALNE TEKOČINE
Reabsorbcija CST skozi arahnoidne granulacije se začne, ko njen tlak preseže tlak venske
krvi v sinusu za 1.5 mmHg. Arahnoidne granulacije so kosmičasti izrastki na zunanji strani
arahnoideje in segajo v venozne sinuse, zlasti v sinus sagittalis superior ali pa direktno v
kosti kalvarije, kjer so v stiku z diploičnimi venami. Ti izrastki delujejo kot enosmerne
zaklopke: dovolijo tok CST v kri, ne omogočajo pa toka v obratni smeri. Delovanje
arahnoidnih granulacij je lahko blokirano zaradi fibroze ali povečane koncentracije
plazemskih proteinov, ki so iz različnih vzrokov lahko prešli iz plazme v CST. Takšno
moteno delovanje arahnoidnih granulacij ima za posledico naraščanje tlaka CST, iz česar
sledi povečan znotrajlobanjski tlak (v nadaljevanju ZLT). Znaki in simptomi povečanega
ZLT so odvisni od mnogih dejavnikov, med njimi tudi od starosti pacienta. Pri otrocih,
dokler lobanjske kosti še niso zraščene, se lahko veča volumen in ne toliko ZLT (Fister et
al).
5
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Slika 2 Obtok cerebrospinalne tekočine
Vir: Neuro High dependency Leeds Teaching Hospitals Trust (2006) –
2.6 ZNOTRAJLOBANJSKI TLAK – ZLT
Znotrajlobanjski tlak je tlak v lobanjski votlini, ki jo izpolnjujejo možgani, CST in žile s
krvjo. Sprememba volumna ene izmed teh treh komponent se izraža v spremenjenem ZLT.
ZLT normalno znaša 100–150 mm H2O (7–11mm Hg). ZLT lahko pomembno vpliva na
centralni perfuzijski tlak (CPT), ki je odvisen od srednjega arterijskega tlaka (SAT) in
ZLT:
CPT = SAT − ZLT
Vidimo, da dvig ZLT zmanjša CPT. Resni zapleti nastopijo, ko vrednost CPT pade pod
≈60 mm Hg.
Po Monro-Kelliejevi doktrini je vsota volumnov vseh treh komponent znotrajlobanjske
vsebine konstantna. Znaša okrog 1550 ml.V normalnih razmerah je hitrost tvorbe CST
enaka hitrosti absorbcije in ZLT ostaja konstanten. CST zavzema 5 % znotrajlobanjskega
volumna. Tudi kri zavzema 5 % znotrajlobanjskega volumna. Ob vazodilataciji se volumen
krvi poveča in ZLT naraste. Vazodilatacijo lahko povzroči hiperkapnija (npr. zaradi
bolezni dihal) ali pa zmanjšanje alveolarne ventilacije zaradi zdravil in strupov (npr.
barbiturati ali pa splošni anestetiki). Zaradi rigidnosti lobanje in spinalnega kanala lahko že
6
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
razmeroma majhno povečanje volumna znotrajlobanjskega prostora povzroči povišanje
ZLT.
2.6.1 MERJENJE IN VREDNOSTI ZLT
Normalno je ZLT v ležečem položaju enak v lobanji in hrbtenici, zato ga najpogosteje
merimo z lumbalno punkcijo. Vrednost ZLT nad 40 mm Hg je že kritična. Pri določenih
patoloških stanjih (npr. blok subarahnoidnega prostora v spinalnem kanalu) je moten
pretok CST in zaradi neizenačenih tlakov takšna meritev ni možna. V takih primerih
uporabljamo lahko kateterizacijo direktno v stranski ventrikel ali pa vstavimo na tlak
občutljivo sondo v epiduralni prostor. ZLT je odvisen od položaja telesa - če pacient sedi,
je ZLT v hrbtenjači višji kot v lobanji. V sedečem položaju je vrednost ZLT v lumbalnem
predelu tudi za 200 mm H2O (14 mmHg) višja od vrednosti v ležečem položaju. Na
meritev vpliva tudi dihanje, jok in srčna akcija. Zato kot veljavno meritev vzamemo ZLT
ob srčni diastoli.
Za povišan ZLT so značilni: glavobol, edem vidne papile, bruhanje in kardiorespiratorne
motnje zaradi herniacije delov malih možganov.
Merjenje ZLT se izvaja v terapevtske in diagostične namene.
2.6.2 VZROKI ZA POVIŠAN ZLT
Do povišanja ZLT vodijo številna stanja. Motnje lahko nastanejo na različnih ravneh
centralnega živčevja. Vzrok je lahko motnja pretoka, reabsorbcije, redkeje pa povečana
tvorba CST (papilom horoidnega pleteža), krvavitev oz. zvečanje mase možganov kot
posledica edema ali tumorja.
Vzroki zvišanja intrakranialnega tlaka so:
1. Okvare, ki povečajo volumen tkiva:
- znotrajlobanjska krvavitev (spontana ali popoškodbena). Krvavitve povzročijo premik velikega števila eritrocitov v CST, kar povzroči blokado drenaže CST skozi arahnoidne granulacije, kar je pomemben vzrok porasta ZLT, ter tudi difuznega edema možgan (vazogeni edem),
- ishemična možganska kap in posledični edem,
- abscesi, meningitis, meningoencefalitis
- intrakranialni tumorji. Pri ekspanzivnih procesih pride do oviranega pretoka in
ovirane absorpcije CST preko arahnoidnih granulacij, ter zaradi učinka mase
7
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
2. Zapleti s cerebrospinalno tekočino
- povečana produkcija CST,
- zapora v ventriklih,
- zmanjšana absorpcija CST.
3. Edem možganov:
- uporaba kontrastnih sredstev, ki spreminjajo homeostazo možganov,
- obremenitev s tekočino (hipotonične tekočine).
4. Hipertermija (to je normalen odgovor na poškodbo možganov in lahko bolj zviša
tlak kot edem sam).
5. Oslabljeno dihanje, ki povzroča vazodilatacijo,
6. Sistemska arterijska hipertenzija,
7. Tromboza venskih sinusov,
8. Tudi vnetja in vdor krvi v CST lahko prizadanejo arahnoidne granulacije in
povzročijo motnjo absorpcije CST (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 223).
8
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
3 OBOLENJA, KI POGOJUJEJO VSTAVITEV ZUNANJE
VENTRIKULARNE DRENAŽE (ZVD)
Za vstavitev ZVD se odločimo pri naslednjih obolenjih:
- možganski edem
Možganski edem je stanje, pri katerem pride do povečanega volumna možganov zaradi
povečane količine vode v njih. Lahko je lokalen ali generaliziran. Lokaliziran edem
nastane na področju tumorjev, infarkta ali poškodbe možganov, medtem ko o
generaliziranem govorimo, kadar zajame vse možgane.
- tumorji
Vsi tumorji, ki se pojavljajo znotraj lobanje, še posebej, če motijo odtok, tvorbo ali
resorpcijo CST, povzročijo povišanje ZLT.
- psevdotumor cerebri
Psevdotumor je povečanje, ki spominja na tumor. Psevdotumor cerebri je oblika
možganskega edema, ki pripelje do zvišanega ZLT (tvorba CST je povečana), ne pride pa
do hidrocefalusa.
- hidrocefalus
Dobesedno pomeni preveč vode v lobanjski votlini. Najpogosteje se pojavlja v
perinatalnem obdobju. Ločimo ga na komunikatini in nekomunikativni hidrocefalus. Pri
zveznem tekočina neovirano odteka iz ventriklov v subarahnoidalni prostor, pri nezveznem
hidrocefalusu pa je odtekanje tekočine iz enega ali več ventriklov moteno. Zaradi količine
CST se ventrikli močno povečajo in potisnejo možgane ob lobanjo. Pri zarodku in
novorojenčkih, ko lobanjske kosti še niso zraščene, to povzroči povečanje glave.
Zvezni tip hidrocefalusa navadno nastane zaradi zastoja pretoka CST v subarahnoidnem
prostoru okrog bazalnega dela možganov ali zaradi motene absorpcije CST v venske sinuse
skozi arahnoidne granulacije. Motena absorbcija likvorja je lahko posledica tromboze
cerebralnih ven ali sinusov ali vnetja arahnoidnih granulacij. V tem primeru se tekočina
nabira v ventriklih in zunaj možganov, kar povzroči povečanje lobanje pred rojstvom
otroka in poškodbo možganov pri katerikoli starosti. Prevelika tvorba CST je redka,
pojavlja pa se pri papilomu horoidnega pleteža. Sočasno se lahko pojavijo tudi
9
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
subarahnoidne krvavitve in povišano koncentracijo proteinov v CST, kar tudi prispeva k
zmanjšani absorbciji CST.
Hidrocefalus se zdravi kirurško z vstavitvijo silikonske cevke iz v enega izmed
ventriklov v peritonealno votlino, kjer se CST lahko absorbira v kri. Med sodobna
zdravljenja nezveznega hidrocefalusa sodi tudi endoskopska ventrikulostomija, kjer
naredijo odprtino na dnu tretjega ventrikla in tako omogočijo prosti pretok CST v bazalne
cisterne, kjer se CST lahko absorbira.
Slika 3: Normalni možganski ventrikli (levo) in povečani možganski ventrikli
pri hidrocefalusu (desno)
Vir: http://www.asbha.org.au/SpinaBifidaandHydrocephalusExplained.htm v Fister et al (str. 7)
- krvavitve
Glede na mesto krvavitve ločimo:
- epiduralne,
- subduralne,
- znotrajmožganske,
- subarahnoidne krvavitve.
10
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
1. Epiduralne krvavitve nastanejo zaradi pretrganja ene od meningealnih arterij, ki
potekajo med duro in kalvarijo. Najpogosteje je prizadeta srednja meningealna arterija. Do
teh krvavitev lahko pride ob zlomu lobanje, saj je dura periost lobanje in je tako nanjo
čvrsto pripeta. Posledica pretrganja menigealne arterije je epiduralni hematom in hiter dvig
IKT.
2. Subduralne krvavitve nastanejo zaradi pretrganja ven, ki ležijo tik pod duro in
povezujejo venski sistem možganov z velikimi venskimi sinusi.
3. Intracerebralne krvavitve nastanejo zaradi pretrganja parenhimskega žilja pogosto kot
posledica hipertenzije.
4. Subarahnoidne krvavitve se pojavijo, kadar pride do ruptur anevrizem cerebralnih arterij
na možganski bazi v subarahnoidalni prostor v katerem se nahajajo pomembnejše arterije
in so na površini možganov (Fister et al).
Krvavitve povzročijo premik velikega števila eritrocitov v CST, kar povzroči blokado
drenaže CST skozi arahnoidne granulacije ter posledičen dvig IKT.
Znotrajmožganska krvavitev (ZMK) je posledica razpoka manjše možganske arterije,
največkrat kot posledica arterijske hipertenzije, kar je najpogostejši vzrok za ZMK. Na
drugem mestu so arteriovenske malformacije (AVM), pri nekaterih krvavitvah pa še vedno
ne vemo vzroka.
11
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
4 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE PRI NEVROLOŠKIH BOLNIKIH
Pri nevroloških bolnikih se poleg ugotavljanja nevrološkega statusa izvajajo tudi
radiološke preiskave osrednjega živčevja, lobanje in hrbta.
Pri preiskavah možganov in lobanje izvajamo:
- nativno slikanje skeleta glave;
- računalniško tomografijo (CT) možganov. CT je preiskava, ki na neboleč in
varen način odkriva patologijo možganov in hrbtnega mozga na podlagi razlik v
gostoti tkiv s posebno tehniko slikanja s pomočjo rentgenskih žarkov;
- magnetno resonanco (MR). Pri MR gre za tehniko slikanja s pomočjo magnetnega
polja;
- ultrazvok vratnih žil – doplersonografija;
- cerebralno angiografijo, ki je diagnostični poseg za prikaz žilnih nepravilnosti,
bolezni ožilja in anevrizem;
- digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) je cerebralna angiografija, s katero
odkrivamo patologijo žilne risbe, ki jo v nekaterih področjih prekriva skelet. To so
področja baze lobanje, zadnje kotanje in obraznega dela,ki jih digitalno
odvzamemo. Pri obeh preiskaviah zdravnik vbrizga kontrastno sredstvo skozi
kateter, uveden ponavadi v femoralno arterijo;
- elektroencefalogram možganov (EEG). EEG omogoča dokazovanje žariščnih ali
difuznih motenj v možganih, ki so nastale zaradi organskih okvar in motijo
električno aktivnost možgan;
- pogosto je potrebna tudi lumbalna punkcija za diagnostični pregled
cerebrospinalne tekočine in/ali zmanjšanje znotrajlobanjskega tlaka (Ivanuša in
Železnik, 2000, str. 215-221).
12
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
5 ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA
5.1 DEFINICIJA
Zunanja ventrikularna drenaža (v nadaljevanju ZVD) je začasna drenaža
cerebrospinalne tekočine od prenapolnjene možganske votline (lateralni ventrikel) do
zaprtega sistema z zbiralno vrečko zunaj telesa (Robinson in Temple, 2006, str. 4).
5.2 NAMEN VSTAVITVE ZVD Razlogi za vstavitev ZVD so:
- zmanjšanje znotrajlobanjskega tlaka zaradi motenega obtoka CST,
- dreniranje hematocefalusa in posledičnega hidrocefalusa,
- aplikacija zdravil intratekalno (fibrinolitika v strdek v ventrikularnem sistemu pri
prodoru znotrajmožganske krvavitve v ventrikularni sistem, antibiotika pri CST
okužbi),
- nadzor znotrajlobanjskega tlaka (glej Robinson in Temple, 2006, str. 4).
5.3 VSTAVITEV
Po opravljenih diagnostičnih preiskavah se lečeči zdravnik in nevrokirurg odločita za
vstavitev ZVD. Zdravnik bolniku ali svojcem (kadar je bolnik nezavesten) razloži potek
operativnega posega in vpraša za privoljenje. Medicinska sestra na oddelku odvzame kri za
diagnostične preiskave po naročilu zdravnika (pomembni so predvsem testi hemostaze).
Operacijsko mesto – lasišče, operacijska medicinska sestra obrije (običajno frontalno).
Kateter ZVD vstavi nevrokirurg pod sterilnimi pogoji v operacijski sobi (včasih tudi na
oddelku) v splošni anesteziji. Nevrokirurg zareže kožo v dolžini približno 3 cm. Prereže
kožo in podkožje, rano razpre, kost deperiostrira. Skozi izvrta luknjičasto trepanacijo, da
13
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
doseže duro. Duro nato križno prereže in si prikaže korteks. Vrhnji del korteksa koagulira.
Nato vstavi ventrikularni kateter skozi možganovino, ki ga usmeri trokar
jem proti bazi nosu v eni ravnini, v drugi pa proti zunanjem sluhovodu v frontalni reženj
lateralnega ventrikla. Pri odraslih vstavi kateter običajno med ventrikli v globini približno
6 cm. Distalni del katetra izpelje pod kožo in ga pritrdi. Rano v eni plasti zapre s šivi.
Kateter se nato spoji z drenažnim sistemom. Vrezno in vbodno mesto medicinska sestra
pokrije z zaščitno prevezo.
Slika 4: Vrtanje vbodnega mesta (luknjice)
Vir : Sicard (2008)
Slika 5: Položaj katetra ZVD
Vir : Sicard (2008)
14
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
5.5 SESTAVA ZVD SISTEMA
Na voljo je več različnih možnosti ZVD sistemov. Ena od teh je Beckerjev sistem, ki je
sterilno zaprt in omogoča prosto iztekanje CST v graduirano zbiralno posodo, ki je
poravnana v predpisani višini. Drenažni sistem deluje z uporabo gravitacije. To pomeni, da
je količina CST, ki odteče, odvisna od pozicije zbiralne posode in pripadajočega ventrikla.
ZVD sistem je sestavljen iz naslednjih komponent, ki se malo razlikujejo, odvisno od
proizvajalca:
- kateter (plastična, silikonska cevka), skozi katerega lahko merimo tudi ZLT.
Kateter dobro pritrdimo, vbodno mesto ter mesto operacijskih šivov zaščitimo s
prevezo. Kateter ne sme biti napet ali zavozlan in ne smemo ga pritrditi na
posteljo (slika 7), ker se pri nemirnem bolniku lahko raztakne od sistema ali ga
bolnik izpuli (Fields et al., 2007, str. 24);
- 50 ml graduirana zbiralna posoda (menzura) za opazovanje količine in barve
CST z nepovratno antimikrobiološko hidrofobično valvulo na vrhu menzure, ki
ima možnost zapiranja (ima stišček);
- tripotni konekt – petelinček med zbiralno posodo in zbiralno vrečko, ki
omogoča dostop do vzorca CST ali aplikacijo sterilne tekočine in mora biti
zaprt vedno, razen pri spuščanju CST v zbiralno vrečko;
- zbiralna vrečka, ki omogoči zbiranje CST;
- plošča z merilno skalo za natančno pozicioniranje višine menzure;
- vrvica, na kateri je ZVD sistem, s katero ga obesimo na stojalo ob postelji pri
vzglavju bolnika in zapremo tripotni konekt ali stišček pod menzuro.
Menzuro in ploščo z merilno skalo obrnemo proti vznožju bolnikove postelje in namestimo
v predpisani višini (slika 8) (Robinson in Temple, 2006, str. 4). Višina mora biti predpisana
v bolnikovih navodilih in jasno dokumentirana na temperaturnem listu. Običajno zdravnik
naroči višino ničelne točke oziroma v višini senc (slika 9). Anatomska referenca ničelne
točke je na lokaciji foramna Monro – to je pri zunanjem ušesnem kanalu vodoravno
ležečega bolnika (Johnson in Stone, 2002, str. 7). Določena ničelna točka na menzuri ZVD
sistema (kjer začne CST kapljati v menzuro – pokrov), mora sovpadati (biti na isti višini) z
višino točke bolnikovih senc oz. z višino bolnikovega zunanjega ušesnega kanala (slika
10).
15
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Slika 6: posamezne komponente, ki sestavljajo sistem ZVD
stišček menzura
kateter
petelinček za proksimalen odvzem vzorca
zbiralna vrečka
cevka, ki povezuje kateter z menzuro
Vir: Medcompare
Slika 7: Sestavljene komponente ZVD sistema brez katetra
vrvica za obešanje ZVD sistema
menzura
plošča z merilno skalo
stiščki
petelinček
Vir: Medcompare
16
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
slika 8: Možna pritrditev ZVD sistema na obposteljno stojalo
Vir: http://www.spiegelberg.de/products/images/m/images/evd_freiburg_m.jpg
Slika 9: Prikaz določitve ničelne točke
Vir: Robinson in Temple ( 2006)
17
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Slika 10: Postavitev sistema ZVD glede na ničelno točko
Vir: Robinson in Temple (2006)
18
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
6 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z ZVD
6.1 NADZOR Pri bolniku z ZVD moramo opazovati bolnika, ZVD sistem, količino in barvo CST.
6.1.1 NADZOR BOLNIKA
Bolnika moramo pred in po operaciji kontinuirano nadzorovati, da dosežemo
uravnovešeno delovanje vseh organskih sistemov oz. celotnega organizma. Ob sprejemu
bolniku, za katerega vemo ali sumimo, da ima povišan ZLT in bolniku po operativnem
posegu, merimo vitalne funkcije, stopnjo zavesti ali zenične reakcije vsako uro. Kasneje
opravljamo meritve in nadzor po zdravnikovih navodilih oz. vsaj vsake štiri ure, kar je
odvisno od stanja bolnika ali pa spreminjanja višine menzure in zapiranja ZVD sistema.
Opazovati moramo:
- dihanje (frekvenco in način): Včasih opazimo, da je spontano dihanje
nezadostno oz. spodnja čeljust pade navzdol in obstaja nevarnost zdrka jezika v
žrelo ter s tem zaprtja dihalne poti. Motnje dihanja so odvisne od obsega okvare
možganskega debla. Dihanje je lahko globoko in smrčeče. ZLT se lahko toliko
zviša da povzroči zastoj dihanja, ki se kaže z občasnimi prekinitvami dihanja.
Tak bolnik potrebuje pomoč pri dihanju in vzdrževanje proste dihalne poti.
Bolnik z akutnim zvišanjem ZLT potrebuje še dodatno kisik da se prepreči
pomanjkanje kisika, ki je vzrok zvišanju ZLT. Komplikacije dihanja lahko
povzročijo tudi zdravila, ki jih bolnik prejema (Ivanuša in Železnik, 2000, str.
224);
- pulz, krvni tlak, centralni venski pritisk, barvo kože in vidnih sluznic:
Učinek naraščanja ZLT na pulz in krvni tlak je različen. V možganskem tkivu
nastanejo spremembe zaradi pomanjkanja kisika v krvi – hipoksije. Pritisk na
vazomotorni center povzroča nezadostna prekrvavljenost tkiva. To nadraži
vlakna vazokonstriktorjev, ki zvišajo krvni tlak. Če je ZLT neprestano zvišan,
lahko krvni tlak, posebno diastolični pade. Zvišan sistolični tlak, ki nenadoma
pade, je slab znak za bolnika. Pritisk na vazomotorni center sproži impulze
preko živca vagusa na srčno mišico, ki upočasni srčni utrip. Takšen pulz,
povezan z visokim sistoličnim tlakom, je pomembno znamenje za alarm in ga
19
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
moramo takoj sporočiti zdravniku. Tudi med operacijo sta srce in krvni obtok
obremenjena zaradi samega posega in anestezije, zato lahko pride do
popuščanja krvnega obtoka ali celo kolapsa;
- zavest: Nadzorujemo jo na podlagi bolnikove osebnostne, časovne in krajevne
orientiranosti (medicinska sestra ogovarja bolnika in ocenjuje njegovo
zmožnost odzivanja). Zmanjševanje bolnikove stopnje zavesti je eden izmed
zgodnjih znakov zviševanja ZLT. Kakršnekoli spremembe bolnikove zavesti je
potrebno skrbno nadzorovati, beležiti in takoj sporočiti zdravniku. Nemir,
zmedenost in zaspanost so prvi znaki motenj zavesti. Pri nezavestnih se
ocenjuje stopnjo nezavesti s širino in reakcijo zenic vsako uro oz. po dogovoru
z zdravnikom. Reakcije zenic so pod kontrolo 3. možganskega živca, ki vsebuje
senzorna, motorična, parasimpatična in simpatična vlakna. Pri zvišanju
znotrajlobanjskega tlaka nastane pritisk na vlakna tega živca. Najprej so
prizadeta vlakna za zoženje zenic. Če je prizadeta ena hemisfera možganov,
ostane zenica na nasprotni strani razširjena. Zenica je širša kot na prizadeti
strani in ne reagira na svetlobo. Pri naraščanju ZLT postaneta prizadeti obe
hemisferi, kar se kaže v slabšem odzivanju na svetlobo obeh zenic. Razširjene
zenice so znak herniacije tentorija. Kadar se zenice razširijo ali spremenijo,
moramo takoj obvestiti zdravnika, saj so razširjene zenice slab znak za bolnika;
- motnja vida je tudi zgodnji simptom naraščanja ZLT. Lahko je to dvojni vid,
zamegljen vid ali zmanjšanje ostrine vida. Dvojni vid nastane kot posledica
paralize ali oslabelosti ene izmed mišic, ki nadzorujejo gibanje zrkelj. Pri
bolnikih, ki imajo okvaro pod tentorijem, lahko nastopi bruhanje brez
predhodne navzeje.
Opazujemo tudi:
- položaj bolnika – ležeči bolniki z ZVD morajo imeti vzglavje dvignjeno na
vsaj 30° oz. po naročilu zdravnika, temu položaju pa prilagodimo nivo ZVD;
- bilanco tekočin – razmerje med sprejetimi in izločenimi tekočinami;
- bolečino – glavobol. MS ocenjuje bolečino po VAS (vizuelna analogna skala).
Bolnik z naraščujočim ZLT toži o glavobolu, ki je posledica venoznega zastoja
in napetosti v znotrajlobanjskih krvnih žilah ob naraščanju tlaka v možganih.
20
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Podatke o lokaciji in trajanju glavobola lahko daje bolnik sam, če je pri zavesti
oz. je sposoben govoriti. Pri nezavestnih ocenjujemo bolečino glede na obrazno
mimiko in srčni utrip. Glavobol, ki nastopi pri zvišanem ZLT, se poveča ob
kašlju, napenjanju, pri odvajanju ali sklanjanju. Glavobol se pojavi običajno
zgodaj zjutraj in zbudi bolnika iz spanja. Po navodilu zdravnika dajemo
predpisana zdravila, ki blažijo bolečino;
- razdražljivost bolnika;
- gibanje udov in njihovo moč;
- slabost;
- potenje;
- morebitno povišanje temperature-Telesna temperatura se lahko zviša zaradi
okužbe kirurške rane oz. sistema ZVD, lahko pa je tudi kasnejši znak zvišanja
ZLT, ki se pojavi zaradi pritiska na termoregulacijski center. Visoka
temperatura povečuje metabolizem v možganih in s tem potrebe po večji
količini kisika in glukoze. Ob povišanju telesne temperature bolnika opozorimo
zdravnika;
- stanje preveze (obvezilni material na operativni rani) in vbodno mesto;
- vbodno mesto opazujemo vsakodnevno, če bi prišlo do okužbe (rdečina, barva
CST, povišani levkociti v krvi, vročina). Če pride do krvavitve na mestu
vstavitve katetra ali pa priteče sveža kri po sistemu, moramo takoj obvestiti
zdravnika. Po potrebi rano aseptično previjemo in opazujemo vbodno mesto in
mesto kirurškega posega ter o morebitnih spremembah poročamo zdravniku
(nabreklost in oteklost mesta kirurškega posega ali vbodnega mesta, sprememba
barve).
Vsako spremembo zabeležimo na temperaturni list in obvestimo zdravnika.
6.1.2 NADZOR SISTEMA ZVD
Časovni okvir nadzora CST drenaže in količino CST odredi zdravnik oz. je določeno s
pravilnikom posameznega oddelka. Nadzor je lahko kontinuiran ali občasen.
Ko je količina izmerjena in vpisana, CST lahko spustimo v zbiralno vrečko. Pri tem
pazimo, da zapremo petelinček ali stišček nad menzuro, preden spustimo CST v zbiralno
vrečko in odpremo petelinček med menzuro in zbiralno vrečko. Ko CST izteče iz menzure
21
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
v zbiralno vrečko, zopet zapremo petelinček med menzuro in zbiralno vrečko in odpremo
petelinček ali stišček nad menzuro.
V primeru, da zapremo CST drenažo, kadar bolnik hodi, mora odgovorna medicinska
sestra odpreti drenažo takoj, ko se vrne v posteljo (Johnson in Stone, 2002, str. 11).
ZVD sistem prilagajamo spremenjenemu položaju bolnika. O CST drenaži in ravnanju z
njo poučimo druge člane zdravstvenega tima, ki pri bolniku delajo, svojce bolnika in tudi
bolnika samega, če je sposoben to upoštevati oz. za to skrbeti.
Prehodnost drenažnega katetra preverimo ob vsaki spremembi, na začetku izmene in nato
ob določenih intervalih. Prehodnost katetra in sistema ZVD preverimo tako, da
opazujemo, ali niha nivo CST v katetru. Če nivo ne niha, zbiralno posodo lahko izpustimo
pod predhodno določen nivo za kratek čas, da preverimo, ali CST kaplja v zbiralno
posodo. Količino CST, ki izteče, zapišemo v tekočinsko bilanco (Johnson in Stone, 2002,
str. 9). Višino zbiralne posode preverimo in zapišemo vsako uro in po spremembi.
Opozorimo vse, ki skrbijo za bolnikov položaj, da posteljo ne spuščajo in dvigajo
nenadzorovano (Gabaldon, 2006, str. 2)
6.1.3 NADZOR KOLIČINE IZTEČENE CST
Količina iztečene CST je pri normalnem iztekanju odvisna od starosti bolnika. Običajna
iztečena urna količina CST je zapisana v tabeli 1:
Tabela 1: Količina normalnih vrednosti iztečene CST
dojenčki 2–5 ml/h
otroci 5–10 ml/h
odrasli 10–15 ml/h
Vir: Johnson in Stone (2002)
Količino iztečene CST merimo in spustimo v zbiralno vrečko vsako uro oz. odvisno od
dogovora oddelka.
22
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
6.1.3.1 Nezadostna oz. zmanjšana količina CST
Če je drenaža nezadostna:
- se bolniku razvijejo znaki povišanega ZLT s spremembami v zavesti in
reakcijah oz. velikosti zenic;
- pojavi se bruhanje in glavobol;
- bolnik je bolj razdražljiv in postaja zaspan (otrpel).
Količina CST je nezadostna, če je:
- ZVD sistem previsoko glede na nivo foramna Monro,
- ZVD sistem zamašen.
Kadar je količina CST nezadostna, preverimo:
- lego zbiralne posode;
- da so vsi petelinčki v primerni poziciji (ali niso morda zaprti);
- vse stike;
- vozle na katetru pod prevezo;
- nihanje nivoja CST v katetru;
- spustimo nivo drenaže samo toliko, da preverimo, ali CST drenaža teče;
- speremo sistem ZVD proti zbiralni posodi oz. vrečki.
Če ne najdemo vzroka, pokličemo zdravnika (vsi bolniki z ZVD morajo imeti nekaj CST
drenaže (Johnson in Stone 2002: str. 9). Zdravnik se bo morda odločil za spiranje katetra
proti bolnikovi glavi. Če je CST krvava, bo morda spiral s trombolitikom.
6.1.3.2 Prekomerna količina CST
Kadar izteka CST več kot 50 ml/uro, pomeni, da je drenaža prekomerna, sprejemljiva je le
pri bolnikih z velikim hidrocefalusom (Johnson in Stone 2002, str. 9).
CST se lahko prekomerno izloča, če je sistem prenizko od nivoja foramen Monro. Lahko
se bolnik nenadoma posede ali pa vrečko pomotoma spustimo prenizko. Ta prekomerna
drenaža lahko povzroči sesedanje ventriklov in vleče možgansko vsebino vstran od dure.
To lahko povzroči trganje krvnih žil in povzroči subduralno ali subarahnidalno krvavitev
(Bracke et al, Johnson in Stone 2002, str. 8). Prekomerno izločanje CST lahko povzroči
23
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
tudi napenjanje bolnika (npr. pri obračanju ali aspiraciji iz traheje). Zato lahko pred tem
ZVD sistem začasno zapremo.
Simptomi prekomerne drenaže vključjejo:
- potenje,
- tahikardijo,
- glavobol,
- slabost in tudi bruhanje,
- motnje zavesti.
Prekomerna ali premajhna količina CST drenaže predstavlja urgentno situacijo, zato
moramo vsako spremembo vedno in takoj sporočiti zdravniku in zapisati na temperaturni
list z natančnim nastopom spremembe (Johnson in Stone 2002, str. 9).
Zdravnika opozorimo, kadar je količina CST več kot 50 ml/uro ali več kot 250 ml v 24
urah (Gabaldon, 2006, str. 3).
6.1.4 BARVA CST
CST je normalno čista in brezbarvna tekočina, prisotnost krvi kaže na krvavitev.
Barva CST je lahko:
1. čista in brezbarvna,
2. ksantokroma – spremenjena barva CST, običajno rumena, oranžna ali rjava, to
zaradi razpada RBC (eritrocitov) iz predhodne krvavitve,
3. s krvavimi madeži – kot rezultat sveže krvavitve ali operacije,
4. motna, kar se zgodi zaradi prisotnosti porasta levkocitov kot rezultat okužbe
osrednjega živčevja (meningitis) (Johnson in Stone 2002, str. 9).
Spremembo barve – bel, moten ali ksantokromen vedno sporočimo zdravniku in
zapišemo na temperaturni list.
24
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
6.2 MENJAVA SISTEMA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE
6.2.1 MENJAVA KATETRA
Kateter ZVD ne smemo spirati ali menjati, če ni to nujno potrebno. Kateter naj ne bi bil
vstavljen dlje kot 10 dni zaradi večje možnosti okužbe. Po tem času naj bi kateter odstranili
oz. zamenjali (Robinson in Temple, 2006, str. 17).
6.2.2 MENJAVA CELOTNEGA SISTEMA
V literaturi zasledimo podatek, da celoten sistem ZVD menjamo na 24 ur ali po največ 10
dneh (Robinson. in Temple, 2006, str. 5). oz. v skladu s protokoli klinike. Menjamo ga tudi
pri zamašitvi hidrofobičnega filtra oz. kadar se zmoči.
6.2.3 MENJAVA VREČKE
Nekateri priporočajo menjavo vsakih 24 ur, vendar s tem povečujemo možnost okužbe.
Vrečko menjamo samo kadar je polna ali najmanj vsak drugi dan (Bader in sod., 1995).
Menjamo jo tudi, kadar je okužena ali nefunkcionalna (Fields et al., 2007, str. 16).
Vrečko menjamo, ko je polna ¾, z uporabo aseptične tehnike v skladu s kliničnimi
navodili (Johnson in Stone 2002, str. 15).
Zbiralno vrečko menjamo po naslednjem vrstnem redu:
1. Umijemo si roke in pripravimo osebne zaščitne pripomočke: sterilne rokavice
(sterilen papir), masko z zaščito za oči, predpasnik, alkoholne zložence in novo
drenažno vrečko/sistem.
2. Preverimo, ali je zaprt petelinček med menzuro in zbiralno vrečko, si nadenemo
masko in sterilne rokavice (kadar menjamo sistem, zaščitimo polje pod
katetrom s sterilnim papirjem od rokavic) ter obrišemo z alkoholnimi zloženci
stik rabljene drenažne vrečke z menzuro, počakamo, da se posuši.
3. Pri menjavi sistema kateter s peanom stisnemo, da preprečimo iztekanje CST in
vdor zračnih mehurčkov v sistem. Odvijemo in odstranimo vrečko/sistem.
25
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Odvržemo jo med kužne odpadke oz. zbiralnik za krvne in telesne tekočine ali
pošljemo na mikrobiološke preiskave.
4. Odklopljeno stran očistimo z alkoholnim zložencem (z betadinom) trikrat in
pred priklopom nove vrečke/sistema počakamo, da se posuši. Nato splaknemo
še z zložencem namočenim v 0,9 % fiziološko raztopino.
5. Priklopimo novo zbiralno vrečko/sistem, (pri menjavi sistema odklopimo pean)
in zapišemo menjavo zbiralne vrečke/sistema (Polinsky, 2007, str. 12).
6.3 ZAPIRANJE SISTEMA ZVD
6.3.1 NAMEN ZAPIRANJA VZORCA
ZVD zapiramo:
- pre-operativno (12–24 ur), kadar je indicirana menjava ZVD ali vstavljanje
zaprte ventrikuloperitonealne drenaže (Robinson. in Temple, 2006, str. 7);
- kadar se bolnik napenja (otrok joka), to lahko poveča tlak v glavi, zato moramo
ZVD sistem zapreti, saj s tem preprečimo preveliko iztekanje CST;
- zapreti moramo tudi pri spremembi položaja, če bolnik na primer sedi, stoji ali
leži vodoravno oz. kadar peljemo bolnika na preiskave. ZVD odpremo čimprej,
ko je možno oz. takoj, če se poslabša bolnikovo stanje.
Sistem je lahko zaprt od 30 minut (Johnson in Stone, 2002, str. 10), do ne več
kot 60 minut skupaj (Robinson. in Temple, 2006, str. 7), da preprečimo
zamašitev katetra ali povišanje ZLT. Pri prestavljanju bolnika moramo paziti,
da je menzura vedno v pokončnem položaju, da se ne zmoči zračni filter oz.
hidrofobična valvula na vrhu menzure (Polinsky, 2007, str. 13);
- kadar zdravnik naroči občasno zapiranje ZVD in določi želeno količino iztečene
CST, ko sistem odpremo;
- kadar se mesto naravne resorbcije CST zopet odpre in se CST absorbira v
venozni sistem in je bolnikovo stanje stabilno;
- kadar je kateter povezan z ZLT monitorjem in moramo odčitati ZLT;
26
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
- kadar bolniku dajemo antibiotik intratekalno, drenažo zapremo za 60 minut, da
se zdravila absorbirajo (Polinsky S., 2007, str. 13);
- ko apliciramo antibiotik intratekalno po naročilu zdravnika, zapremo ZVD za
30– 60 minut.
Kadar ima bolnik dva katetra ZVD, zapremo oba. Nikoli ne odklapljamo zaprtega sistema
po nepotrebnem. Če drenaža ostane zaprta dlje časa po navodilu zdravnika, bolnika bolj
pogosto nadzorujemo.
6.3.2 POSTOPEK ZAPIRANJA
ZVD sistem zapiramo tako, da najprej:
- obrnemo petelinček ob katetru ali stišček na sistemu pred zbiralno posodo tako,
da zapremo iztekanje CST v zbiralno posodo;
- bolnika prestavimo, spremenimo položaj oz. izvršimo razlog za zaprtje ZVD
sistema;
- ko odpravimo razlog, zopet postavimo sistem v višino predhodno določenega
nivoja;
- odpremo petelinček.
6.4 ODVZEM VZORCA CST
6.4.1 NAMEN ODVZEMA VZORCA
Vzorec CST odvzamemo, če zdravnik naroči naslednje diagnostične preiskave:
- mikrobiološke preiskave (lahko pošljemo tudi zbiralno vrečko);
- citologija, beljakovine, glukozo, laktat.
Vzorec odvzamemo po naročilu zdravnika ali če je predpisano s kliničnimi navodili
oddelka.
6.4.2 POSTOPEK ODVZEMA VZORCA
Vzorec CST odvzamemo iz petelinčka, ki je med menzuro in zbiralno vrečko. Odvzem iz
najbolj proksimalnega petelinčka med katetrom in menzuro, naredi zdravnik (oz.
27
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
usposobljena diplomirana medicinska sestra, če ima pooblastila). Vzorec mora biti svež,
odvzem pa aseptičen po naslednjem vrstnem redu:
- najprej očistimo petelinček z zloženčkom namočenim z dogovorjenem
razkužilom tri minute pred jemanjem vzorca;
- za odvzem vzorca uporabljamo aseptično tehniko, sterilne rokavice, masko in
10–20 ml sterilno brizgo;
- CST odvzamemo iz enega od mest na sistemu ali zbiralni vrečki, odvisno od
dogovora na oddelku;
- čas vlečenja vzorca iz petelinčka najbolj proksimalno je odvisen od dogovora
institucijske okužbene kontrole, vendar je priporočeno vsaj 3 minute (Fields et
al., 2007, str. 21);
- vzorec čimprej pošljemo v laboratorij v sterilni posodi z označenimi podatki
bolnika in spremnim listom.
Dokumentiramo poseg z datumom, z uro in s količino odvzete CST ter pošiljanje v
laboratorij (Hudson, 2006).
6.5 ODSTRANITEV ZVD
6.5.1 ODLOČITEV ZA ODSTRANITEV ZVD
ZVD odstranimo v naslednjih primerih:
- kadar se drenaža CST postopno zmanjšuje in se lahko ponovno odpira možganski
akvedukt, se s tem CST absorbira ponovno v venozni sistem;
- pri okužbi katetra;
- pri zamašitvi katetra.
6.5.2 POSTOPEK ODSTRANITVE
Ko sta bolnikovo klinično stanje in nevrološki status stabilizirana, ZVD dvignemo ali
zapremo, preden odstranimo kateter. Po zaprtju ali odstranitvi ZVD pri bolniku opazujemo
morebitne znake povišanja ZLT, kar pomeni ponovno razširitev ventriklov in morebitno
ponovno odprtje oz. ponovno vstavitev ZVD (zamenjavo). Kateter odstrani zdravnik z
aseptično metodo. Kožo zašije na vbodnem mestu in to pokrijemo z zaščitno prevezo.
28
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Konico katetra pošljemo na mikrobiološki pregled za ugotavljanje morebitnih
mikrobioloških kultur (Fields et al., 2007, str. 23).
Bolnika z odstranjeno ZVD nadzorujemo bolj pogosto. Priporočeno je, da bolnika
nevrološko opazujemo vsaj štiri ure, nato odvisno od stabilnosti stanja bolnika. Zdravnika
moramo obvestiti, če se stanje bolnika poslabša ali če izteka CST iz vbodne rane (Johnson
in Stone 2002, str. 25).
Vbodno mesto lahko pustimo odkrito, lahko ga mažemo z antibiotičnim mazilom ali pa še
nekaj dni prekrivamo s prevezo, odvisno od kliničnih navodil oz. standarda (Fields et al.,
2007, str. 23).
Dolgotrajne posledice po ZVD ni, razen majhne brazgotine, kjer je bil vstavljen kateter in
majhne brazgotine, kjer je bila kirurška rana. To sčasoma obledi.
6.6. IZPIRANJE IN/ALI APLIKACIJA ZDRAVILA
Izpiranje in/ali aplikacijo zdravila po katetru ZVD mora opraviti zdravnik oz. izkušena in
zato usposobljena medicinska sestra (odvisno od kliničnih navodil oddelka).
Za profilaktično apliciranje antibiotikov pri bolniku z ZVD ni indikacij. Prakticira se,
kadar se pričakuje povečano tveganje za možnost okužbe z odpornimi organizmi, kot so
gram-negativne bakterije in kandide.
Pomembno je vzdrževanje zaprtega sistema, spiranje se izvaja samo, če je nujno potrebno
in se mora izvajati striktno z aseptično tehniko, s sterilnimi rokavicami in z masko (Bader
in sod., 1995). Uporabljamo 10–20 ml sterilno brizgalko zaradi manjšega pitiska
(Robinson in Temple, 2006, str. 12). Spiramo samo s sterilno 0,9 % fiziološko raztopino,
nikoli pa s heparinizirano raztopino. Pazimo, da ne pride v sistem zračni mehurček
(Polinsky, 2007, str. 13). Rutinsko spiranje katetra zaradi preprečitve zamašitve katetra ni
priporočljivo, ker poveča možnost okužbe (Polinsky , 2007, str. 14).
Postopek izpiranja/aplikacije:
- Najprej speremo sistem vstran od bolnikove glave proti zbiralni posodi. Pri tem
zapremo pot proti bolnikovi glavi. Količina tekočine ni pomembna, pomembno
pa je to količino zapisati na temperaturni list.
29
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
- Zdravnik določi količino in volumen aplikacije fiziološke raztopine/zdravila.
Volumen raztopine je od 0,5 do 2 ml, običajno 0,5 do 1 ml.
- Običajno, kadar apliciramo antibiotik, najprej izvlečemo CST iz katetra (in s
tem umaknemo CST s sterilno fiziloško raztopino) in nato vbrizgamo antibiotik
razredčen s sterilno fiziološko raztopino. Še enkrat speremo kateter z 2 ml
sterilne fiziološke raztopine.
- Vbrizgavamo 3–5 minut.
- Zdravnik določi pogostost spiranja ali vbrizgavanja zdravila.
- Dokumentiramo spiranje, količino in pogostost spiranja (Fields et al., 2007, str.
31).
6.7 ZAPLETI
6.7.1 RAZTAKNITEV SISTEMA ZVD
Pri obračanju in prestavljanju bolnika moramo biti zelo previdni, saj lahko povzročimo
raztaknitev sistema. Če se raztakne ventrikularni kateter od sistema ZVD moramo takoj
stisniti kateter in priključiti sistem nazaj z aseptično tehniko. Pri tem bolnika poležemo
vodoravno v postelji, da preprečimo prekomerno iztekanje CST. Če sumimo, da je prišlo
do okužbe katetra to sporočimo zdravniku (Johnson in Stone 2002, str. 11).
Pri postelji imamo vedno sterilne in nesterilne rokavice, plastične prijemalke, zložence in
alkoholne robčke, če se slučajno ZVD raztakne, s čimer lahko preprečimo okužbo CST
(Robinson. in Temple, 2006, str. 5).
6.7.2 POŠKODBA SISTEMA ZVD
Če opazimo, da je preveza mokra, lahko pušča kateter ali katerikoli drugi spoj skozi
sistem, zato moramo prevezo preverjati vsaj enkrat na izmeno.
6.7.3 NENAČRTOVANA SPREMEMBA LEGE KATETRA
Kateter v primernih intervalih oz. če opazimo, da CST ne izteka, preverimo, če je morda
zavozlan ali izpuljen, saj se ob tem zmanjša količina iztečenega CST.
30
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
6.7.4 ZAMAŠITEV NA SISTEMU ZVD
Če CST ne izteka v zbiralno posodo, je lahko kateter ali sistem ZVD zaprt oz. zamašen.
To se lahko zgodi, kadar :
- je kateter zavozlan ali nepravilno spojen,
- je petelinček zaprt v napačno stran,
- je drenažna vrečka polna,
- gosta tekočina (strdki krvi, gnojna CST) zapira sistem,
- je zaprt, zamašen oz. vlažen zračni filter.
6.7.5 OKUŽBA SISTEMA IN/ALI VBODNEGA MESTA
Okužba možganov, povezana z ZVD, je ventrikulitis ali meningitis in je lahko smrtna.
Tveganje je povezano z vstavljanjem katetra, z dobrim umivanjem rok pred dotikanjem
bolnika in s sterilno tehniko pri oskrbi ZVD sistema. Pomembno je tudi vzdrževanje
zaprtega sistema
Znaki, ki jih najdemo pri bolniku, pri katerem je prišlo do okužbe CST, so:
- glavobol,
- občutljivost na svetlobo,
- bruhanje,
- trd tilnik.
Pri sediranih bolnikih pa moramo okužbe iskati z laboratorijskimi preiskavami krvi in
CST.
Številne študije poročajo, da kljub sterilni tehniki med vstavitvijo drenaže in uporabe
profilaktičnih antibiotikov pride do meningitisa in ventrikulitisa (pojav okužb pri ZLT
monitoriranju). Nevrokirurg Bader in sod. (1995) so oblikovali navodila za zmanjšanje
možnosti okužbe, ki slonijo na raziskovalnih študijah v literaturi in izkušnjah z okužbami
ene od bolnišnic z ZLT nadzorom.
Nekaj navodil Baderja in sodelavcev za zmanjšanje okužb:
- zaščitno prevezo prilepimo čez vbodno mesto in menjamo samo, kadar je umazana ali
odstopi, z aseptično tehniko;
31
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
- prevezo kože na glavi je pogosto težko obdržati in vzdrževati, zato je pomembno, da
ventrikularni kateter in ZVD sistem zaščitimo pred vlečenjem in zavozlanjem in da spoj
med ventrikularnim kateterom in ZVD sistemom prekrijemo s prevezo;
- vsaj enkrat na izmeno preverimo, če sistem pušča (mokra preveza);
- vzorec CST za preiskave odvzemamo z aseptično tehniko;
- vrečko menjamo, ko je ¾ polna z aseptično tehniko.
Vnetja ventriklov je posledica infekcije sistema ZVD v več kot 40 %. Možnost
ventrikulitisa zaradi ZVD je odvisna od zdravstvene nege in oskrbe bolnika s sistemom
ZVD, toda poviša se s trajanjem drenaže, z naglim povečanjem po 4 dneh in pojema spet
po 4–8 dneh. Mayhall in sodelavci (1984) so ugotovili, da se z daljšo uporabo istega
katetra poveča možnost okužbe za 20 % in priporočajo menjanje katetra na drugo stran na
5 dni. Iz drugih priporočil lahko razberemo, da nemenjanje katetra po petih dneh ni
povezano z zvišanjem pojava okužb (Johnson in Stone 2002, str. 12).
Zelo pomembno je umivanje rok ali dezinfekcija – razkuževanje pred in po vsakem
pristopu k bolniku oz. sistemu ZVD.
Pri stiku s kirurško rano in vbodnim mestom vedno uporabljamo aseptično tehniko.
6.8 DOKUMENTACIJA
Na bolnikov temperaturni list oz. na za to dogovorjeno listino dokumentiramo:
- stanje preveze vsako izmeno in menjavo preveze,
- stanje vbodnega mesta,
- količino CST vsako uro, barvo in prozornost CST po dogovoru (na začetku
izmene) oz. ob vsaki spremembi,
- vsako naročilo in spremembo višine drenažnega sistema,
- vsako menjavo drenažne vrečke, ZVD sistema ali katetra,
- vsako spremembo v nevrološkem statusu,
- edukacijo bolnika in družine (povzeto po Hudson, 2006),
- če odpiramo ZVD pri določenem ZLT, zapišemo količino na koncu ure, ko je
sistem ZVD odprt (Besser 2004, str. 5).
32
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
- ime zdravnika, ki je vstavil kateter, in kako je bolnik prenesel vstavitev, če je
ZVD vstavljena ob postelji (vitalni znaki, nevrološki status, barva CST)
(Gabaldon 2006, str. 4).
Dokumentiramo tudi negovalne diagnoze, ki spremljajo bolnika z ZVD.
Najpogostejše so:
- sprememba v LOC (level of consciousner) – stanju zavesti oz. poročanem
naraščujočem hidrocefalusu,
- sprememba v počutju: bolečina,
- nepomičnost,
- motnje v govoru,
- neučinkovito dihanje,
- spremembe v zavestnem dojemanju,
- potencialna poškodba kože – razjeda zaradi pritiska,
- potencialna sprememba v hranjenju,
- potencialna nevarnost za poškodbo – padec,
- neefektivno individualno in/ali družinsko prepisovanje,
- spremenjena telesna podoba (Hudson, 2006).
Ena izmed najpogostejših negovalnih diagnoz pri bolniku z ZVD je motnja v stanju
zavesti. Bolnika moramo ves čas nadzorovati in spremljati njegovo stanje zavesti. Če
bolnik postaja zaspan oz. ga ne moremo zbuditi lahko to nakazuje na spremembo stanja v
njegovi glavi oz. v možganih. Pride do spremembe v prekrvavitvi možganov in s tem lahko
tudi do hudih posledic. Ob takih spremembah hitro obvestimo zdravnika.
33
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
7 OSKRBA KIRURŠKE RANE IN VBODNEGA MESTA ZVD
7.1 KIRURŠKA RANA IN ČIŠČENJE
Kirurška rana je rana, ki je narejena v aseptičnih pogojih z incizijo kože in spodaj ležečih
tkiv, z minimalno poškodbo okolnih tkiv. Običajno vključuje malenkostno izgubo tkiva,
celi se brez večjih zapletov, z minimalno količino granulacijskega tkiva in z majhno
končno brazgotino. Pri teh ranah je proces celjenja hiter. Novo nastalim celicam ni
potrebno potovati daleč, defekt, ki ga morajo zapolniti, je zelo majhen. Ker so te rane
zaprte, je tudi možnost vdora patogenih mikroorganizmov v rano majhna (Triller, 1997).
Kirurška rana ZVD je speta s šivi. Šive pustimo 7–10 dni. V speti rani so približane vse
plasti rane, tudi epitelij, zato lahko pride do prehoda epitelija z ene strani na drugo že v 24
urah. Prekritje rane z epitelijem zanesljivo prepreči okužbo rane od zunaj, vendar je
raztezna čvrstost epitelija silno majhna, zato praviloma čas, ko mora biti rana speta, nikoli
ne sme biti krajši od petih dni (Smrkolj, 1995).
Namen čiščenja ran je odstraniti organske in anorganske odpadke v rani. Za čiščenje
uporabljamo sterilne tekočine, ki omogočajo elektrolitsko ravnovesje v rani. Pri ranah, ki
niso okužene, najpogosteje uporabljamo fiziološko raztopino, ogreto na telesno
temperaturo. Najnovejše raziskave pa so pokazale, da je boljša Ringerjeva raztopina, ker
vsebuje elektrolite, ki jih rana potrebuje (Vilar, 1998).
Za čiščenje inficiranih ran se uporabljajo antiseptiki. Postavlja pa se vprašanje, ali je
čiščenje z antiseptiki sploh smiselno, ker le-ti nimajo dovolj časa, da bi uspešno delovali na
rani. Uspešni so le, če so dolgo časa v stiku z mikroorganizmi, pri čiščenju rane pa tega ni.
Če je rana čista, izločka pa malo ali nič, se čiščenje in previjanje ran odsvetuje. S
ponavljajočim čiščenjem rano samo poškodujemo in odstranjujemo novo nastalo tkivo.
Tako rani znižujemo temperaturo in odstranjujemo eksudat, ki ima baktericidne lastnosti.
(Ferkulj, 2000 str. 27).
Aseptične rane čistimo ostanke krvi tako, da dobro namočen tampon uporabimo le za en
potegljaj ter čistimo od znotraj navzven, medtem ko septične rane čistimo od zunaj
navznoter. Za čiščenje v obeh primerih potrebujemo najmanj tri tampone (Kisner in sod.,
1998).
34
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Rano čistimo s čim manj agresivnim postopkom, ki mora potekati v aseptičnih pogojih. Z
grobim posegom povzročimo nastanek lokalnega edema in s tem zmanjšanje odpornosti
tkiva. Rano lahko očistimo z irigacijo (izpiranje s pomočjo sterilne brizgalke, PVC ampule
ali plastenke) ali s pomočjo sterilnega tampona ali zloženca. Najbolj priporočljiv način
čiščenja je irigacija, ker pri tem ne poškodujemo mladih granulacijskih celic, obenem pa
dobro izperemo morebitne mikroorganizme iz rane. Medtem ko je pri uporabi sterilnega
tampona ali zloženca možnost poškodbe večja, nam v rani lahko ostanejo vlakna gaze, kar
zavira celjenje rane. V primerjalnih študijah niso ugotovili razlike glede okužbe ran, ki so
jih čistili z omenjenima postopkoma, so pa bile šivane rane, očiščene z irigacijo, po
odstranitvi šivov lepše zaceljene (Skaza in Eržen, 2003; Vilar, 1998).
Kirurške rane, ki so obravnavane aseptično, se na splošno dobro in hitreje celijo. Rana je
pokrita z obvezami, dokler ni zaceljena (epitelizirana) zaradi psiholoških razlogov in
zaradi zaščite rane pred poškodbo (Ivanuša in Železnik, 2000).
Namen pokrivanja rane je absorbcija sekrecije in zaščita rane pred zunanjo okužbo,
obenem pa daje oporo, vzdržuje ustrezno temperaturo, preprečuje krvavitev in ščiti šive
pred nalezljivimi mikroorganizmi iz oblek in posteljnine, dokler incizija rane ni zaceljena
(Ivanuša in Železnik, 2000; Morison Moya,1992).
Kirurška rana je pokrita z absorbcijsko, zraku prepustno oblogo, ki ima nalogo vpijati
sekundarne krvavitve, ščiti rano pred okužbo in mehaničnim draženjem. Rana je praviloma
pokrita, dokler niso šivi odstranjeni (Brychta et al, 1999).
7.2 OBLOGE
V času celjenja in dokler poškodba kože še ni zaprta, ima obloga pomembno vlogo
zagotavljanja izoliranosti rane. Poleg temeljite zaščite rane vpliva obloga tudi na potek
celjenja preko čiščenja rane, ustvarjanja mikroklime, katera vzpodbuja celjenje ter s tem
varuje in vzdržuje celotno območje rane (Brychta et al, 1999).
Za pokrivanje ran so na voljo obloge, ki imajo različne lastnosti. Uporaba novih obvezilnih
materialov se je izkazala pri celjenju ran za uspešnejšo od klasičnega povijanja. S sterilno
gazo danes pokrivamo le čiste, primarno šivane kirurške rane (Skaza in Eržen, 2003).
35
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
V večini primerov je dovolj enostavni obliž z vpojno blazinico. Če je prisotnost izločka
zelo majhna, je možno uporabiti tudi polprepustni, samolepilni film. Absorbcijsko
sekundarno oblogo potrebujemo pri ranah z močnim izločanjem ali kot pritisk za pod
obvezami (Morison Moya, 1992).
Pogostost previjanja in izbira obloge za rano naj bo odvisna od vrste rane. Prepogosto
previjanje rani lahko samo škoduje (Djekić, 2002, str. 68).
Primarno celjene kirurške rane običajno previjamo drugi oziroma tretji dan po kirurški
oskrbi. Take rane lahko po prvem previjanju pustimo odkrite ali pa jih zaščitimo s filmom
oziroma prosojnim trakom ter tako prekrite pustimo do dokončnega zaceljenja. Drenirane
rane in rane, ki izločajo sokrvico, kri ali gnoj, previjamo tudi večkrat na dan (Skaza in
Eržen, 2003, str. 108).
Od leta 1985 obstajajo Turnerjevi kriteriji za idealno prevezo ran:
- vzdrževanje vlažne komore med rano in prevezo;
- odstranitev presežka iztoka in toksičnih elementov iz rane;
- prehodnost za izmeno plinov;
- termična izolacija;
- nepropustnost za bakterije, da ne puščajo ostankov v rani;
- zamenjava materialov brez dodatne poškodbe rane (Parač, 2004).
Da bi bila obloga idealna, moramo zagotoviti, da:
- se ne lepi na rano;
- zagotavlja vlažno okolje ob istočasnem odstranjevanju odvečnega eksudata;
- zagotavlja toplotno izolacijo;
- je netoksična in ne povzroča alergij;
- je za pacienta udobna;
- ščiti rano pred poškodbami;
- zmanjša pogostost prevez;
- je cenovno ugodna;
- ima dolgo življenjsko dobo;
- je primerna za bolnišnično in izven bolnišnično uporabo (Bale, 1997).
36
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Za postoperativno oskrbo rane se uporabljajo predvsem obliži, ki so iz mehkega netkanega
tekstila, prevlečenega s hipoalergenim lepilnim nanosom ter vpojne blazinice, prevlečene s
tanko plastjo polietilena, ki se ne lepi na rano.
7.2.1 POLIURETANSKI FILMI
Poliuretanski filmi so primarne ali sekundarne, tanke, prozorne, polprepustne poliuretanske
lepljive obloge, ki ne prepuščajo bakterij, nekateri tudi ostalih mikroorganizmov, vode in
tako zmanjšujejo tveganje pred sekundarnimi infekcijami, omogočajo pa prehajanje plinov
in koži omogočajo dihanje. Na ta način ustvarjajo optimalno vlažno okolje. Ker so
prozorni, omogočajo stalen nadzor rane in kože.
Zaradi izredne prilagodljivosti jih lahko lepimo tudi na neravne, zahtevne predele telesa
(komolec, peta …). Filmi niso vpojni, razen če jim je dodana vpojna blazinica.
Obloga lahko na rani ostane do 7 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v
okolici ter sprejete klinične prakse oz. pri menjavi obveze. Pomembno je pravilno
odstranjevanje filma. Bolniku omogočajo normalno vzdrževanje osebne higiene (tuširanje,
kopeli ...). Ne potrebujejo sekundarne obloge.
Poliuretanski filmi so primerni za zaščito ogrožene kože in oskrbo površinskih ran brez ali
z manjšim izcedkom, za oskrbo pooperativnih ran in kot sekundarna obloga pri
zdravljenju kroničnih ran v vlažnem okolju ter pri oskrbi globljih in/ali podminiranih ran z
metodo stalnega podtlaka.
37
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
7.3 ASEPTIČNA TEHNIKA
Za razumevanje aseptične tehnike je potrebno poznati izraze:
- aseptično,
- asepsa,
- antisepsa
- sterilnost.
Beseda aseptičen pomeni nekaj, kar je brez živih organizmov. Asepsa pa je stanje popolne
odsotnosti katerekoli oblike mikroorganizmov in spor v določenem okolju in času, ter
metoda kirurškega dela v aseptičnih razmerah. Antisepsa pomeni lokalno uničevanje
kužnih celic z antiseptiki ter metodo kirurškega dela ob uporabi razkužil. Sterilnost
pomeni stanje brez živih mikroorganizmov in njihovih spor (Slovenski medicinski slovar,
2002).
Za preprečevanje pooperativnih okužb rane uporabljamo aseptično in sterilno tehniko.
Čeprav se zdita podobni, sta v praksi zelo različni. Aseptična tehnika je skupina postopkov,
ki preprečuje vdor mikroorganizmov iz okolja. Sterilna tehnika je skupina metod, s
katerimi zagotovimo in vzdržujemo sterilnost potrebnih predmetov ali površine. Obe
izvajamo zato, da bi preprečili kontaminacijo in zaščitili pacienta pred pooperativno
okužbo (Slak,1998).
Za pravilno izvajanje aseptične tehnike se moramo držati nekaterih pravil, ki so:
- poseg oz. prevezo z aseptično tehniko načrtujemo vsaj 30 minut po prestiljanju
posteje ali čiščenju bolnikove okolice;
- zberemo vse pripomočke pred posegom;
- pripomočke postavimo na predhodno očiščeno površino in dekontaminirano z
raztopino 70 % alkohola;
- oblečemo si plastični zaščitni predpasnik;
- odstranimo nakit, umijemo roke ali jih razkužimo, če niso vidno umazane;
- previdno odstranimo prevezo;
- rana naj bo odkrita kar se da najmanj časa, da se izognemo kontaminaciji z
mikroorganizmi v zraku in zadržimo primerno temperaturo;
- zopet razkužimo roke;
38
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
- nadenemo si sterilne rokavice;
- izvedemo poseg vključno z razkuževanjem kože, kjer je to potrebno in se
izogibamo slučajnim dotikom nesterilne okolice (Infection Control Nurses
Association, 2003).
Razvito moramo imeti zavest, ki temelji na načelih asepse in je dejanje discipline duha.
Zavest obsega nadzor in uravnavanje lastnega početja, ter namenja posebno pozornost
odklonom od dopustne, varne prakse. Zavest je kombinacija poštenosti, iskrenosti in
samozavesti. Dopušča zmotljivost kot človeško lastnost ter zahteva budnost nad napakami,
da jih nemudoma popravimo, preden povzročijo bolniku škodo.
7.4 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK POOPERATIVNIH
OKUŽB
Za nastanek pooperativne okužbe rane so lahko vzrok različni dejavniki tveganja. Povezani
so s stanjem bolnika, z operativnim posegom ter z delom zdravstvenih delavcev.
Dejavniki tveganja so:
- stanje bolnika:
- starost bolnika,
- trenutno bolnikovo klinično stanje,
- akutna ali kronična osnovna bolezen,
- podhranjenost,
- kožne bolezni.
- kirurške tehnike:
- slaba kirurška tehnika,
- krvavitev in hematomi,
- vstavljanje in uporaba drenažnih cevk.
- predoperativna priprava bolnika:
- nezadostno očiščena in razkužena koža
39
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
- operacijsko osebje, zasnova in izvedba operacijske dvorane:
- operacijsko osebje s kožnimi okužbami,
- neomejeno gibanje v operacijskem prostoru,
- nepravilna uporaba operacijskih oblačil,
- hranjenje raztopin v odprtih posodah in steklenicah,
- nezadostno prezračevanje operacijskih dvoran,
- sočasno potekajoči posegi v istem operacijskem prostoru.
- kirurška oprema:
- neprimerno sterilizirana ali razkužena,
- ponovna uporaba neprimerno pripravljenih kirurških inštrumentov za
invazivne posege.
- oddelek:
- daljša predoperativna ležalna doba,
- nezadostno izobraženo negovalno in zdravniško osebje,
- nepravilna tehnika previjanja ran (Mednarodna zveza za nadzorovanje
okužb, 1997).
7.5 MENJAVA PREVEZE
Priporočila glede menjave prevez na glavi pri bolniku z ZVD so:
- prevezo menjavamo, dokler se kirurška rana zdravi.
- pogostost in način preveze sta odvisna od posamezne klinike. Menjala
naj bi se, kadar je preveza mokra, umazana ali odstopi oz. enkrat
tedensko (Robinson in Temple, 2006);
- pogostost preveze varira od menjave na 24 ur, do samo kadar je mokra
ali odstopi. Preveza lahko vključuje zložence s traki ali zaščitno čisto
prevezo ali popolno kraniotomijsko prevezo ali pa je brez preveze
(Fields et al., 2007 str. 30);
40
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
- nekatera priporočila navajajo uporabo bacitracina pri centralnih
venoznih katetrih za zmanjšanje okužb, pri katetru ZVD pa uporaba
tekočin in gelov ni priporočljiva na vbodnem mestu (Fields et al., 2007 str.
15);
- produkt kot je benzidin lahko poveča lepljivost s skalpom. Nekatere
bolnike moramo ponovno obriti, da zagotovimo optimalno pričvrstitev
preveze;
- sistem se ne smatra kot sterilen in ga ni potrebno zaščititi s sterilno
prevezo;
- preveza naj pokriva samo vbodno mesto in izhodišče katetra. Naredimo
zanko s katetrom pod prevezo;
- za učinkovito čistilno sredstvo sta se izkazala 10 % povidone-iodine in
0,5 % chlorhexidine;
- preveza vbodnega mesta mora biti čista, suha in zaščitna. Prevezo
menjamo, kadar je mokra ali odstopi. Če je preveza prepojena s CST,
takoj obvestimo zdravnika (Fields et al, 2007, str.15).
Slika 12 Primer vbodne rane in kirurške rane pri vstavitvi ZVD
Vir: lasten
41
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
8 STANDARD V ZDRAVSTVENI NEGI
Standardi so sprejete in veljavne norme, ki opredeljujejo aktivnosti zdravstvene nege (v
nadeljevanju ZN) in stopnjo kakovosti ZN. So sredstvo oziroma orodje za merjenje
kakovosti. Standardi morajo biti dinamični, da jih je možno prilagajati in spreminjati.
Vsebujejo kriterije, ki omogočajo, da se standard ovrednoti. Kriteriji morajo biti merljivi,
specifični, primerni, razumljivi, jasni in sodobni. Kriteriji so merilo za vrednotenje,
primerjanje in presojanje standardov, hkrati pa so tudi merilo za ocenjevanje uspešnosti,
učinkovitosti in kakovosti ZN (Hajdinjak in Meglič, 2001).
Standardi morajo odražati vidike sodobne zdravstvene nege, najnovejše ugotovitve
raziskovalnega dela, podprte s praktičnimi izkušnjami, strokovno usposobljenost in
pristojnost članov negovalnega tima. Obenem pa morajo odražati tudi specifičnost
posameznega področja zdravstvene nege. Standardi opredeljujejo tudi pogoje za izvajanje
zdravstvene nege in pričakovane rezultate (Hajdinjak in Meglič, 2001).
8.1 NAMEN IN KORISTNOST STANDARDOV
Standardi ZN določajo prakso in predstavljajo vsebino odlične ZN. Namen
standardiziranja je:
- enotno poimenovanje stroke v zavodu in širšem družbenem okolju,
- pomoč pri vrednotenju ZN,
- višja kvaliteta,
- enotna podlaga za učenje in praktično delo z dijaki in s študenti,
- pripomoček pri načrtovanju, izvajanju, vrednotenju ZN in iskanju izboljšav,
- pomoč pri ugotavljanju kadrovskih potreb in delitvi dela, dviganje zadovoljstva
pri delu,
- omogočanje vpogleda v proces, kakovost in rezultate ZN (Purnat, 1996).
42
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
8.2 ZNAČILNOSTI DOBRIH STANDARDOV
Medicinska sestra mora pri razvijanju in vrednotenju standardov v ZN upoštevati naslednje
lastnosti, ki ustrezajo dogovorjenim karakteristikam dobrih standardov (RUMBA):
R – RELEVANT – primerni, realni, ustrezni glede na:
- univerzalne standarde,
- enoto, ki je standardizirana,
- skupino pacientov,
- pristojnost in odgovornost medicinske sestre (v nadaljevanju
MS).
U – UNDERSTANDABLE – razumljivi za:
- MS, ki ZN izvajajo in vrednotijo,
- študente in dijake.
M – MEASURABLE – merljivi, kar se doseže z oblikovanjem jasnih kriterijev:
- v strukturi (kje, kdo, s čim),
- v procesu z orientacijo na MS (kaj, kdaj, kako pogosto, kako),
- v rezultatu z orientacijo na pacienta (kakšen rezultat se pričakuje,
kdaj in kako se ga prepozna).
B – BEHAVIOR – objektivni:
- zasnovani morajo biti na objektivnih in znanstvenih osnovah.
A – ATTAINABLE – dosegljivi, izvedljivi glede na:
- skupino pacientov, ki jim je standard namenjen,
- možnosti oddelka, klinike in stroke v državi,
- sposobnost izvajalcev in ocenjevalcev (Sekavčnik, 1997).
43
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
8.3 DOSEGANJE POSTAVLJENIH STANDARDOV
V praksi je doseganje postavljenih standardov povezano s "strogostjo" (višino) standardov.
Povsod v praksi nimajo enakih možnosti (materialnih, prostorskih, kadrovskih) in ne
morejo dosegati najvišje ravni standardov in seveda najvišje stopnje kakovosti.
V ZN se uporablja tristopnjski sistem strogosti standardov:
- prva stopnja: minimalni standardi ZN,
- druga stopnja: optimalni standardi ZN,
- tretja stopnja: maksimalni standardi ZN (Sekavčnik, 1997).
Minimalni standardi zagotavljajo še sprejemljivo ZN, optimalni standardi zagotavljajo
primerno dobro ZN, maksimalnim standardom pa sledi odlična ZN. Če se ne doseže
optimalnih standardov, se opravlja nesprejemljiva ZN. Z njo se lahko ogroža pacienta
(Sekavčnik, 1997).
Standardi in kriteriji zagotavljajo in pospešujejo kakovost ZN. So koristen in nujen
pripomoček za delo v praksi. Vendar je treba poudariti, da je potrebno kljub oblikovanim
standardom paciente vedno obravnavati individualno in glede na njihovo stanje, probleme
in potrebe ter v skladu s tem načrtovati in izvajati ZN (Hajdinjak in Meglič, 2001).
Poznamo različne tipe standardov iz teorije in njihove kriterije. Standard, ki se opisuje v tej
diplomski nalogi, spada med PROCESNE STANDARDE, ki s pomočjo kriterijev procesa
obravnavajo akcije medicinske sestre (kaj dela, kako pogosto, kdaj, zakaj) in definirajo
kvaliteto zdravstvene nege.
V standardu moramo :
- navesti akcije za doseganje ciljev,
- določiti trajanje akcije,
- opisati potek akcije,
- opisati terapevtsko komunikacijo (priprava bolnika na poseg in navodila po
posegu) (Purnat, 2002).
44
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
9 STANDARD PREVEZA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE
Naziv posega: preveza zunanje ventrikularne drenaže
Izvajalci: diplomirana medicinska sestra s strokovnim izpitom
višja medicinska sestra s strokovnim izpitom
Število izvajalcev : ena diplomirana ali višja medicinska sestra
Čas izvedbe: 15 – 20 minut
Prostor: bolniška soba, v kateri se istočasno ne izvajajo druge aktivnosti
Tehnika dela: aseptična metoda dela
Oprema in pripomočki:
Previjalni voziček, na katerem imamo:
- sterilne rokavice,
- sterilne zložence,
- razkužilo za kožo po kliničnih navodilih,
- sterilno fiziološko raztopino,
- komplet novih oblog za prevezo,
- sterilne britvice,
- sterilen papir, ki ga lahko uporabimo od sterilnih rokavic;
- zaščitna očala,
- zaščitno masko,
- zaščitne rokavice,
- zaščitni predpasnik,
- ledvičko oz. koš za odpadke.
45
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Postopek:
IZVEDBA OBRAZLOŽITEV
Postopek bolniku razložimo in vprašamo za
privoljenje, kadar je bolnik pri zavesti.
Pri nezavestnih postopek komentiramo sproti.
Bolnik bo seznanjen s postopkom in bo
umirjen. Zmanjšan bo strah in
pridobimo ga za sodelovanje.
Pripravimo si pripomočke na predhodno
očiščeno površino na previjalnem vozičku.
Nadenemo si masko in zaščitni predpasnik ter
razkužimo roke.
Zaščitimo sebe in bolnika pred okužbo.
Odstranimo staro prevezo. Zaščitne rokavice
uporabimo, če je preveza vidno umazana.
Preverimo kakršnekoli znake okužbe.
Z rokavicami preprečimo večje
onesnaženje rok.
Pravočasno odkrijemo zaplete.
Odstranimo rokavice in si razkužimo roke. Preprečimo kontaminacijo sterilnih
pripomočkov.
Odpremo sterilne pripomočke. Nekaj
zloženčkov polijemo z razkužilom in nekaj s
fiziološko raztopino.
Ponovno si razkužimo roke in nadenemo
sterilne rokavice.
Zmanjšamo možnost okužbe.
Pod kateter podstavimo sterilen papir. Zaščitimo izhodišče katetra, ki je pod
prevezo.
Najprej s sterilnimi zloženci, namočenimi v
razkužilo, obrišemo vbodno mesto. Čistimo od
vbodnega mesta navzven. To ponovimo trikrat.
Vsakokrat počakamo da se razkužilo posuši.
Čistimo 5 cm okrog vbodnega mesta.
Okolica vbodnega mesta je čista in
razkužena.
Kirurško rano speto s šivi in okolico brišemo z
zloženci, namočenimi v fiziološko raztopino.
Med vbodnim mestom in kirurško rano
zamenjamo zloženec.
46
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Preverimo dolžino novo zraslih las. Po potrebi
lase sterilno obrijemo.
Na obito kožo lažje pritrdimo oblogo.
Po britju očistimo rano oz. okolico z zloženci
namočenimi v fiziološko raztopino.
Zmanjšamo možnost okužbe.
Počakamo, da se rana posuši. Zvečamo učinkovitost razkužila in
omogočimo lažje pritrjevanje.
Rano in vbodno mesto prekrijemo z novo
oblogo.
Zaščitimo rano in vbodno mesto pred
okužbo in izvlečenjem katetra.
Odstranimo si rokavice in razkužimo roke.
Zapišemo prevezo na bolnikov temperaturni
list.
Imamo dokumentiran postopek.
Če so kakšne posebnosti, sporočimo to
zdravniku in zapišemo v bolnikovo negovalno
dokumentacijo.
.
47
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
10 RAZPRAVA
V diplomski nalogi so večkrat podane različne možnosti dela, saj je velikokrat način dela
odvisen od posameznega oddelka in tudi bolnišnic v Sloveniji. Različni so tudi izvajalci.
Ponekod je to zdravnik nevrokirurg ali lečeči zdravnik, lahko pa je to tudi diplomirana
medicinska sestra. Vsekakor imamo v Sloveniji premalo literature o oskrbi zunanje
ventrikularne drenaže in bolnika in tudi premalo raziskav, ker smo majhna država z malo
prebivalstva in malo bolnikov s takimi obolenji. Pri raziskavah nas večkrat omejuje
časovna stiska zaradi premalo negovalnega osebja. Poleg tega pa se tudi premalo
strokovno povezujemo in izmenjujemo izkušnje.
Zelo neenotni smo glede menjave vrečke. Večina vrečke ne menja, celotnega sistema pa
sploh ne oz. samo kadar je poškodovan. Običajno vrečko s cerebrospinalno tekočino
praznijo tako, da vrečko odklopijo in obrnejo, da tekočina izteče. Izvaja se sicer z
aseptično tehniko, vendar je s tem načinom možnost okužbe večja.
V preteklosti so celo glavo popolnoma obrili pred operacijo, v zadnjem času pa se je obseg
britja operativnega polja zelo zmanjšal. Morda lahko tudi tu najdemo razlog za operativno
ali postoperativno okužbo. Še vedno je vprašljivo britje glave pri prevezi rane. V večini
literature in na večino oddelkih se britje ne izvaja zaradi večje možnosti okužbe. V
Nevrološki intenzivni terapiji pa to izvajamo zaradi lažje pritrditve obvezilnega materiala.
Za lažje odločitve glede primernejše oskrbe ZVD bi morali spremljati okužbe glede na
določen običajen način dela. To bi nam bilo merilo za primerno in zadovoljivo oskrbo, saj
za okužbo običajno ni kriva samo slaba odpornost, ampak žal tudi pogosto nestrokovno,
površno ali malomarno ravnanje zdravstvenih delavcev pri postopkih. Število okužb pa je
vedno previsoko, saj moramo imeti cilj zmanjšati okužbe na nič.
Za okužbo je včasih razlog sam bolnik, kajti bolniki s tako patologijo so večinoma
zmedeni in se jim ne da dopovedati, zakaj morajo prevezo in/ali rano pustiti pri miru.
Za okužbo je seveda krivo lahko tudi zdravstveno osebje, ki s takim bolnikom dela. Pa ne
samo zaradi nestrokovnega dela ali neznanja, ampak tudi zaradi malomarnosti in
površnosti. V bolnišnicah je najpomembnejša higiena rok, kateri se včasih posveča
premalo pozornosti.
Medicinske sestre morajo obvezno upoštevati Kodeks etike za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike, ki pravi:
48
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Načelo V.: Medicinska sestra nudi pacientu kompetentno zdravstveno nego:
- medicinska sestra je pri opravljanju svojega poklica v okviru svoje strokovne
usposobljenosti samostojna in neodvisna ter za svoje delo odgovorna pred svojo
vestjo, pacientom in družbo.
Načelo VI.: Delovanje medicinske sestre temelji na odločitvah v korist pacientu
- medicinska sestra se zavzema za take razmere pri delu, ki bodo omogočale
izvajanje zdravstvene nege v skladu z vrednotami in standardi tega kodeksa
etike. (Kodeks etike za medicinske sestre in zdravstvene tehnike, 2002).
49
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
11 METODE DELA
Pri pisanju diplomskega dela je bila uporabljena deskriptivna metoda dela z analizo
obstoječe literature. Pri iskanju literature je bila uporabljena podatkovna baza: Cobiss.
Največ literature je najdene v obstoječih diplomskih nalogah in priporočilih za zdravstveno
nego, ki so jih napisale medicinske sestre v Angliji.
50
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
12 SKLEP
Z standardiziranjem postopkov, med drugim tudi s standardom preveze ZVD bomo dosegli
kvalitetnejšo zdravstveno nego in s tem boljše počutje in varnost bolnika. Seveda pa
moramo pri opravljanju postopkov biti medicinske sestre ozaveščene in standarde ne samo
poznati, ampak se jih tudi držati.
51
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
13 LITERATURA IN VIRI
Bale S, Jones V.: Wound care nursing: a patient – centred approach, London 1997.
Bobnar S.: Zdravstvena nega kirurške rane s strani operacijske medicinske sestre in
oblikovanje standarda. ZBORNIK XIX, Prihodnost v operacijski dvorani Maribor 2005a;
str. 91-94
Bobnar S.: Zdravstvena nega kirurške rane s strani operacijske medicinske sestre in
oblikovanje standarda. Diplomska naloga. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2005b.
Brychta P. in sod.: Compendium Wounds and Wound Managment. Hedidenheim: Paul
Hartman AG, 1999.
Djekić B.: Sodobni materiali pri oskrbi kirurških ran. V: Ljubljana: Zbornica
zdravstvene nege – Sekcija medicinskih sester v vzgoji in izobraževanju: Zavod RS za
šolstvo: Maribor: Srednja zdravstvena šola, Slovenj Gradec, 27. – 28. 9. 2002: 67–74.
Ferkulj S.: Pooperativne infekcije rane in preprečevanje. Diplomska naloga. Ljubljana:
Visoka šola za zdravstvo, 2000
Hajdinjak A., Meglič R.: Pomen standardov v sodobni zdravstveni negi. Obzornik
Zdravstvene nege 2001; 35; 29–35.
Ivanuša A., Železnik D.: Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka
zdravstvena šola 2000: 201–225
Kisner N., Rozman M., Klasinc M.,Pernat S.: Zdravstvena nega. Maribor: Založba
Obzorje, 1998: 272 – 286.
Kodeks etike za medicinske sestre in zdravstvene tehnike Slovenije. Skupščina
Zbornice zdravstvene nege. Ur.l. RS, št. 4/2002
52
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Mednarodna zveza za nadzorovanje okužb. Preprečevanje pooperativnih okužb rane.
Izobraževalni program za nadzorovanje okužb. Osnovni napotki za vzgojo. Ljubljana:
Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije Slovenskega zdravniškega
društva, 1997.
Morison Moya I.: A Colur Guide to the Nursing Managment of Wounds. London:
Wolfe Publishing Limited, 1992.
Parač Z. Uporaba sodobnih oblog pri oskrbi kronične rane. V: Zbornik predavanj
Kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini. Ljubljana, 28. – 29. maj 2004.
Purnat V.: Pisanje polnopomenskih negovalnih standardov. Obzornik Zdravstvene
nege;1996:30:183-192.
Sekavčink T.: Razvijanje standardov in kriterijev kakovosti zdravstvene nege.
Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege, 1997.
Skaza M.A., Eržen I. Možnost okužbe ran z obkladki in raztopinami. V: Zbornik predavanj
Okužbe kirurških ran. Velenje: Slovensko društvo za bolnišnično higieno, 20. –
21.11.2003: 105-111.
Slak A.: Aseptična tehnika – osnovna načela. V: Zbornik VII. Preprečevanje
pooperativnih okužb rane. Laško: Sekcije operacijskih medicinskih sester Slovenije, 22. -
23.5 1998: 49-55.
Slovenski medicinski slovar. Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Inštitut za
Slovenski jezik Frana Ramovša Znanstveno raziskovalnega centra SAZU, Zdravniška
zbornica Slovenije; (Miroslav Kalinšek, glavni urednik). Ljubljana: 2002.
Smrkolj V. Biologija celjenja prekinjenega tkiva. V: Smrkolj Kirurgija. Ljubljana: 1995:
37-49.
53
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Šimon I.: Kakovostna zdravstvena nega pacienta po nevrokirurški operaciji.
Diplomska naloga. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2004.
Triller C. Rakovec S.: Uporaba samolepilne zadrge pri zapiranju kirurških ran. V:
Smrkolj V. Zbornik predavanj XXXIII. Podiplomskega tečaja kirurgije. Ljubljana:
Medicinska fakulteta, 1997: 52.
Vilar V.: Pooperativna oskrba rane in materiali za oskrbo rane. Zbornik VII.
Preprečevanje pooperativnih okužb rane. Laško: Sekcije operacijskih medicinskih sester
Slovenije, 22.-23.5. 1998: 73 -78.
Internetne strani:
Bader M., Littlejohns L. and Palmer S:, Ventriculostomy and intracranial pressure
monitoring: In searh of a 0% infection rate. Heart and Lung, Volume 24(2) 1995 166-172
Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7759277 (marec 2009).
Besser M., Central Sydney Health Service Royal Prince Alfred Hospital, Intensive care
service nursing Policy & Procedures, march 2004. Dosegljivo na:
http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/evd/snrpa.pdf, (november 2008).
Extra-ventricular drain – related ventriculitis Dosegljivo na:
file:///F:/extra%20ventricular%20drain%20related%20ventriculitisF.htm (marec, 2008)
Fields L., Blackshear C., Mortimer D., Wallace S., American Association of Neuroscience
Nurses (1997). Guide to the Care of the Patient with Intracranial Pressure
Monitoring. Integra NeuroSciences. Retrieved February 20, 2007. Dosegljivo na:
http://www.aann.org/pubs/guidelines.html ( november 2008).
Fister M., Kajtna A., Levart S., Lipovšek M..,Ljubojevič D., Macura M., Škornik S.
Povišan intrakranialni tlak. Dosegljivo na:
http://maxilla.mf.unilj.si/files/attachments_forum_med2001/povisan_intrakranialni_tlak.do
c, marec 2009
54
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
Gabaldon Y., The University of New Mexico- Health Sciences Center, UNM Childrens
Hospital., External Ventricular Drainage, Pediatric, Clinical practice Guideline. Julij
2006. Dosegljivo na:
http:// hospitals.unm.edu/polices and procedurees/docs Patient% care/ children s%/20
Hospital/External%20ventricular%/Drainage (23.11.2008).
Great Ormond Street Hospital for children, External Ventricular Drainage 2007.
Dosegljivo na: EVD.htm (marec 2008)
Hudson K.,RN MSN CCRN. Written: 5/15/05. Hydrocephalus and Cerebral Spinal
Fluid Drainage - 2 RN CEs ,Updated: December 2006. Dosegljivo na:
file:///F:/hidrocefalus.htm, (marec, 2007).
Infection Control Nurses Association. Asepsis: Preventing Healthcare Associated
Infection Aseptic Tehnique 2003 . Dosegljivo na:
http://www.lpct.nhs.uk/files/1229685476IC008%20Asepsis,%20No%20Touch%20Techni
que%20and%20Clean%20Techniques.pdf (november 2008)
Johnson E., Stone M. External ventricular drains, Guidelines for Nursing Care, Neuro
Intensiv Care Unit, October 2002. Dosegljivo na:
http://www.neuroitu.co.uk/evd.pdf (12.11.2008)
Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Baggett JW, Ward JD, et al :
Ventriculostomy-related infections : A prospective epidemiologic study. N Engl J Med
310 : 553-559, 1984 . Dosegljivo na:
http://journals.lww.com/neurosurgery/Abstract/2004/09000/Risk_of_Infection_with_Prolo
nged_Ventricular.13.aspx
Medcompare, Ventricular drainage system, dosegljivo na :
www.medcompare.com/quickpicks.asp?qpid=253 , november 2008
55
Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže
56
Neuro High dependency Leeds Teaching Hospitals Trust 2006, EVD Guidelines. (LTHT
2006,). Dosegljivo na: http://www.neurohdu.co.uk/staff/evd.htm, november 2008
Polinsky S., rn.com. Increased Intracranial Pressure and monitoring, 2007. Dosegljivo
na:
http://faculty.ksu.edu.sa/73717/Documents/Increased_Intracranial_Pressure_and_Monitori
ng_site.pdf, (november, 2008).
Robinson J., Temple S.,Great Ormond Street Hospital for children, External Ventricular
Drainage, Clinical Procedure Guideline, Avgust 2006. Dosegljivo na:
http://www.ich.ucl.ac.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cpg_guideline_00069
(12.3.2008).
Sicard J., Surgical Trauma Intensive Care Unit, Medical university of South Carolina,
Nursing Managment of the Patient with an External ventricula drainage, Dosegljivo
na :
http://mcintranet.musc.edu/clined/Clinical%20Education%20Calendar/EVD%20Sicard%2
0Sept%2008.pdf, november 2008