Untersuchungen fiber das Wesen des Hirndrueks. Vortrag, gehalten auf dcr 42. Versammlung siidwestdeutscher Neurologen und

Psychiater in Stral~burg am 9. und 10. November 19121).

Von Privatdozent Dr. Alfred Hauptmann,

(Aus der Psychiatrischen und Nervenklinik der UniversitKt Freiburg [Geheimrat Hoche].)

(Eingegangen am 18. Dezember 1912.)

Meine Herren! Wir verstehen unter Hirndruck die Druckzunahme in der SchiidelhShle, als Folge eines Mil~verhKltnisses zwischen der GrSl3e des Schi~delinnenraumes und der des Sehiidelinhaltes. Das Verh~ltnis zwisehen GehirngrSl~e und Sch~delkapazitKt ist bekanntlich kein kon- stantes. Speziell durch die Untersuchungen von R i e g e r und R e i c h a r d t wissen wir, dab das Verh~ltnis yon Hirngewicht und SchKdelkapazit~t in nicht unbetr~chtlichen Grenzen schwankt. Und es ist einleuchtend, dab je naeh der GrS[3e dieser Zahl Hirndrucksymptome friiher oder sp~ter auftreten werden. Haben wir ein kleines Gehirn und eine groi3e Sch~delkapaziti~t, so kann eine erhebliche VergrSBerung des Gehirns, resp. Verkleinerung der Schi~delhShle eintreten, ehe Hi~rArucksymptome zustande kommen, ist das Umgekehrte der Fall, so wird schon eine geringe GrSBenzunahme des Gehirns die schwersten Hirndrucksymptome zur Folge haben.

Man unterscheidet 2 Arten des Hirndrucks: den lokalen und den allgemeinen; den lokalen, hervorgerufen durch einen an bestimmter Stelle lokalisierten Krankheitsproze$, der von hier aus eine Kompression der umgebenden Gehirnsubstanz verursacht, und den allgemeinen, bei we]chem eine an allen Stellen gleiche Druekzunahme in der SchKdel- hShle statthat. Ein Beispiel fiir die erste Art w~re etwa ein Hirntumor, ein subdurales H~matom, ein Beispiel fiir die zweite etwa eine Menin- gitis serosa. Beim Menschen kommt der lokale Hirndruck allein kaum vor, weil dureh den betr. KrankheitsprozeB meist gleiehzeitig eine Ver- grSBerung des Gehirns, resp. Verkleinerung des SehKdelinnenraumes eintritt, wodurch das g e s a m t e Gehirn unter vermehrte Spannung gesetzt wird.

z) Ausfiihrliche Publikation der Versuche in dem Kapitel ,,Hirndruck" der von P. v. Bruns herausgegebenen ,,Neuen Deutschen Chirurgie", die demn~chst im Verlage yon Ferd. Enke-Stuttgart erscheint.

Z. f. d. g. Neur. u. Psych . O. XIV. ~ ]

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Auch die Hirndrucksymptome hat man in 2 Kategorien eingeteilt, in Lokal- und in Allgemein-Symptome; man daft sich dutch die gleich- lautenden Worte abet nicht bestimmen lassen, die einen etwa von~ lok~len die anderen vom allgemeinen Hirndruek abh~ngig zu machen. Die Bezeichnungen sind iiberhaupt recht unglficldich gews und geben nur zu Verwirrungen AnlaB. )/[an nannte Symptome, wie etwa Pulsver- langsamung oder Beschleunigung, Ver~nderungen der Atmung, Er- brechen, BewuBtseinsvers A1]gemeinsymptome, well sie, unabh~ngig yon dem Orte des jeweiligen intrakraniellen Prozesses, bei den meisten Fs yon Hirndruck auftraten. Nun sind diese Symptome aber eigentlieh auch LokMsymptome, insofern als es sich n~mlich bei ihrer Entstehung um Reizung oder L~hmung eines der medulls Zentren handelt, oder bei BewuBtseinstriibungen um ein BefaUensein der Hirnrinde in ihrer Gesamtheit; es ws daher richtiger, wit K o c he r schon vorgeschlagen hat, zu unterscheiden zwischen Loka l - , Nach- b a r s c h a f t s - und F e r n s y m p t o m e n . Diese F e r n s y m p t o m e (etwa Puls- und Atmungsveriinderungen, Erbrechen) werden in den meisten F/~llen wohl dutch die allgemeine Druckzunahme in der Sch~del- hShle hervorgerufen, sic kSnnen aber auch einmal nur dutch die lokal beschrs Druckzunahme in der Umgebung des Krankheitsprozesses verursacht werden. Unter den L o k a l s y m p t o m e n finder man sehr h~ufig Symptome aufgeffihrt, die, streng genommen, gar keine Hirn- drucksymptome sind. Eine rechtsseitige Hemiplegie, hervorgerufen durch einen Tumor der linken Zentralgegend kann einfaeh die Folge sein der rein materiellen Zerst6rung des Gehirngewebes an der betr. Stelle; sie wird unter diesen Umsts unver~ndert bestehen bleiben, auch wenn etwa fiber diesem Gehirnteil eine TrepanationsSffnung an- gelegt, und hierdureh der Druek beseitigt wfirde. Anders wenn etwa ein subdurales Its an der gleichen Stelle vorliegt: hier wird bei Entlastungstrepanation die Hemiplegie schwinden. Man darf also nicht jedes lokalisierbare Symptom bei Hirndruck lokales Hirndrueksymptom n e n n e n .

Naehdem man sieh anfangs nur mit der Symptomatologie des Hirn- drueks besehi~ftigt hatte, ist man bald daran gegangen, nach seinen Ursachen zu forsehen. Es ist hieriiber eine ganz enorme Literatur ent- standen, und ieh mug reich darauf beschrs hier nur die Vertreter einiger wesentlieher Hirndrucktheorien anzuffihren, auf deren Lehren ich nut so weit eingehen will, als es zum Verst~ndnis der eigenen Unter- suchungen notwendig erscheint. Ieh mache von Autoren nur namhaft: B e r g m a n n , N a u n y n , K o c h e r , Cush ing , A d a m k i e w i e z , S a u e r b r u e h .

B e r g m a n n hatte die Ansicht vertreten, dab zum Zustandekommen der I-Iirndrueksymptome der Liquor cerebrospinalis notwendig sei.

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Er muBte sich aber durch Versuehe anderer Autoren davon iiberzeugen lassen, dab dies nicht der Fall sei, und dab die Hirnsubstanz selbst die die Fortleitung des Druckes fibernehmGn kfnne. Er sah, gestfitzt auf Tierversuehe, die er zusammen mit B a s t g e n unternommen hatte, die Ursache der Hirndrueksymptome in Zirkulationsstfrungen;'er ~hatte n~mlieh Tieren 01injektionen in die Carotis gemaeht, wodurch eine VGrstopfung der basalen Endarterien zustande kam; bei der nun ein- tretenden =AmEmie beobachtete er die gleiehen Symptome, wie beim Hirn- druck. Auch N a u n y n , Kocher und Cush ing erbliekten in Zirku- kulationsstfrungen die Ursaehe der Hirndrucksymptome; sie hattGn die 'Gehirngef~Be direkt beobachtet, und gesehen, dab es anfangs zu einer venfsen Stase komme, bei weiterer SVeigerung des Druekes zu einer partiellen venfsen An~mie, die dann weiterhin gefolgt war yon einer capillEren und schlieBlich arteriellen An~mie. Die Stadien folgen aber nicht in dieser RegelmEBigkeit aufeinander, sondern, WiG zuerst N a u n y n beobachtete, und spEter vor allem Cush ing n~her studierte, erfolgt, bevor das Studium der capilli~ren AnEmic eintritt, eine s p o n t a n e Blutdrueksteigerung, die wellenffrmig vGrlEuft; es treten die sogenannten Traube - Heringschen Wellen auf, d. h. der Blutdruek hebt sieh bald fiber die Hirndruckhfhe, bald sinkt er unter diese. Solange der Blutdruck sigh fiber der girndruekhfhe befindet, geht die Blutzirkulation vor sieh, sinkt Gr unter sic, so stoekt sie. Cush ing erkt~rte die spontane Blut- drucksteigerung damit, dab durch die An~mie des Vasomotorenzentrum gereizt wfirde; dadurch kommt es zu einer Blutdrueksteigerung. Eine Folge dieser Blutdrucksteigerung ist eine gute Blutversorgung des Vasomotorenzentrums; hierdurch wiederum hfr t die Reizung desselben auf, der Blutdruck sinkt, des Vasomotorenzentrum bekommt zu wenig Blut: und so geht dieser Regulationsmeehanismus lange Zeit hindureh fort. Cush ing konnte nun beobachten, dab immer auf der Hfhe der Blutdrucksteigerung die Atmung, die vorher sistiert hatte, wieder in Gang kam. Es war also eine ~bereinstimmung vorhanden zwischen dem Auftreten yon Hirndrucksymptomen und Zirkulationsstiirungen, und zwischen dem Verschwinden yon ttirndrueksymptomen und dGr Besserung der Zirkulation. Aueh N a u n y n hatte einen Riickgang der Hirndrueksymptome auf Blutdrucksteigerung gesehen. Auf Grund aller dieser Beobachtungen war Koehe r zur Aufstellung seiner ttirn- drucktheorie gekommen, in deren Mittelpunkt die urs~chliehe AbhEngig- keit der Hirndrucksymptome von den Zirkulationsstfrungen stand.

Es hat nun nieht an Autoren gefehlt, die gegentefliger Ansieht waren. Einer der ersten, welche die Ansicht vertraten, dab die Ursache der Hirndrucksymptome in Sch~digungen der Gehirnsubstanz dirGkt dureh den ttirndruck zu suehen sei, war Adamkiewiez . Er war aller- dings zu seiner Theorie auf Grund yon Tierversuchen gekommen, die als

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nicht maftgebend angesehen wurden, und auch heute noeh angesehen werden miissen, und seine Lehre konnte daher nicht reeht festen Fuft fassen, wenngleieh sie ffir die Fortentwiekelung der HirndrucklehOe' yon eminenter Bedeutung war, wie yon allen sp~teren Autoren anerkannt wurde. Nun hat vor einigen Jahren S a u e r b r u c h die Frage nach der Ursache der Hirndrucksymptome wieder aufgegriffen, und war zu Re- sultaten gekommen, welehe die A d a m k i e w i c z s e h e Lehre zu stiitzen sehienen. Er wandte aber eine Versuehsanordnung an, die Bedingungen schaffte, welche yon den beim menschlichen Hirndruck vorkommenden so wesensverschieden waren, dal~ es fraglich erscheinen konnte, ob die mit ihr gewonnenen Resultate allgemeine Gfiltigkeit beanspruchen durften. Er brachte n~mlich Tiere mit dem SchKdel in einen Uberdruek- kasten, und lies nun auf das freigelegte Gehirn den l~berdruek einwirken ; dann beobachtete er die Gehirngef~$e an der Stelle der Druckeinwirkung und stellte fest, daft Hirndrucksymptome zuweilen schon auftraten zu einer Zeit, wo das an~,mische Stadium noch lange nicht erreicht war, und da$ sie nicht verschwanden, aueh wenn die Zirkulation dutch Blut- drueksteigerung wieder in Gang gekommen war. Das gleiche beobachtete er aueh, wenn er die Trepanationsfffnung fiber der Medulla oblongata anlegte, und nun direkt auf diese den ~berdruck einwirken lieft. Er sehloft hieraus, daft die Hirndrucksymptome nieht eine Fotge der Zirkulations- st5rungen seien, sondern eine Folge der direkten Substanzkompression des Gehirns. Nun kann diesen Versuchen entgegengehalten werden, daft S. nur den Zustand der Gef~fte an Ort und Stelle der Einwirkung des Druckes beobachtete, w~hrend es nach meinen obigen Ausfiihrungen gerade darauf ankommt, die Wirkung des fortgeleiteten Druckes auf die GefKfte zu studieren, speziell auf die Gef~fte der Medulla oblongata. Seine Beobaehtungen der medull~ren GefKl~e entsprechen aber dieser Forderung nicht, denn er wandte ja auch hier lokalen Druck fiber der Medulla oblongata an, und es konnte auf diese Weise zu rein lokalen Quetsehungen der Medulla oblongata an den R~ndern des Foramen magnum kommen, wodurch dann Hirndrucksymptome hervorgerufen werden konnten, unabh~tngig yon Zirkulationsstfrungen. Und welter seheint es fraglich, ob S. mit seiner Methode fiberhaupt a l lge m e i n e n Hirndruek hervorrufen konnte. Er suchte das dadureh zu erreiehen, dab er den grfftten Teil der GehirnoberflKehe freilegte, und nun den t~berdruek einwirken lie$. Es scheint mir aber auf diese Weise mehr ein, allerdings reeht ausgedehnt wirkender, lokaler Druck erzielt worden zu sein, der aber z. B. die Medulla oblongata sicher unter andere Ver- h~ltnisse setzt, als es bei v5llig gesehlossenem Sch~delrfiekgratskanM etwa durch Vermehrung des Liquor gesehieht. Diese wenigen Punkte mfgen geniigen, um Ihnen zu zeigen, daft es ~otnvendig war, um zu der I-Iirndruekf~age' SteUung zu nehmen, eine Versuehsanordnung anzu-

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wenden, welche einmal Verh~ltnisse schaffte, die den bei menschlichem Hirndruek vorkommenden ~hnlieher waren, und die ferner gestattete, die Wirkung des fortgeleiteten Druckes auf die Gehirngef~l~e zu be- obachten.

Es handelte sieh, um die Frage noeh einmal zu p raz i s i e r en , um folgende Entscheidung: Sind die H i r n d r u c k s y m p t o m e eine Folge der Z i r k u l a t i o n s s t S r u n g e n in der Seh~delhShle , oder s ind sie b e d i n g t d u r c h eine K o m p r e s s i o n der Geh i rn sub - s tanz?

Die Versuche, fiber welche ich Ihnen nun berichten will, wurden im pharmakologischen Institut zu Freiburg i. B. gemeinsam mit Herrn Privatdozenten Dr. Paul T r e n d e l e n b u r g unternommen. Wir legten bei Hunden, die sieh in Morphium-~ther-Narkose befanden, das Sch~del- dach frei, brachten zu beiden Seiten fiber den Hemisph~ren Trepanations- 5ffnungen an, und entfernten an diesen Stellen die Dura, was sehr sorg- f~ltig geschehen muS, weil sonst Reizerseheinungen zustande kommen, welche die reinen Hirndrucksymptome in mannigfaeher Weise stSrend beeinflussen kSnnen. In der einen TrepanationsSffnung wurde ein Glas- fenster angebraeht, das in einem Stahlring befestigt war, der vollkommen dicht in die TrepanationsSffnung eingeschraubt werden konnte, in der gegenfiberliegenden wurde ein Stahlzylinder eingesehraubt, der zur Applikation des Druckes diente; und zwar wurde zur Herstellung des allgemeinen Druckes in dem Zylinder mit Hilfe eines Korkes ein Glasrohr angebracht, das mit einem KochsalzlSsungs-l~eservoir verbunden war; aus diesem konnten durch Vorschalten einer Druekflasche beliebig grol~e Mengen von KochsalzlSsung in den Subaraehnoidealraum gepumpt werden. An einem zwischengeschalteten Manometer konnte der Druck, unter dem der Liquor, resp. die im Subarachnoidealraum befindliehe KoehsalzlSsung stand, abgelesen, resp. auf der Kurve registriert werden. Zur Applikation des lokalen Druckes wurde am unteren Ende des Glas- rohres ein Gummis~ekehen befestigt, welches vor Beginn des Versuehes in das Glasrohr hineingesaugt werden konnte, damit durch dieses allein nicht sehon ein Reiz oder Druck auf die Hirnrinde ausgefibt wiirde. Mit einer Spritze konnte dann dieses Sis mit Wasser geffillt werden, es wSlbte sich naeh innen vor, und iibte einen lokalen Druek aus. Auf der Kurve registriert wurden auSer dem allgemeinen Hirndruek der Blut- druek, der in der Carotis oder Femoralis gemessen wurde, der Puls und die Atmung.

Dureh das Fenster konnte man die Gehirngefis mit grol~er Deut- lichkeit beobachten, und es lies sich so die Abh~ngigkeit, oder doeh wenigstens das Neben~nander von Zirkulationsver/s und Hirndrucksymptomen registrieren. Man hatte bei diesex Versuchs- anordnung Verh~ltnisse vor sich, die den beim menschlichen Hirndruck

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vorkommenden durchaus glichen: die SchEdelrfickgratsh5hle war v511ig geschlossen, und die Art und Weise, auf welehe der Druck ausgeiibt wurde, kam den yon der Natur geschaffenen sehr nahe (z. B. subdurales H/~ma"~om, Meningitis serosa). Man konnte aueh, im Gegensatz zu der S a ue r b r u c h schen Versuchsanordnung, die Wirkung des fortgeleiteten Druckes auf die HirngefEfie beobaehten. Nun sagte ieh sehon, dab es speziell auf die ZirkulationsstSrungen im Bereiche der Medulla oblongata ankommt, wo ja die Zentren fiir Puls, Blutdruck und Atmung liegen. Wir beobachten ja aber hier die Gehirngef/~Be fiber einer HemisphEre. Nun, ffir den allgemeinen Druck spielt das keine Rolle; denn da der Druck bei diesem iiberall gleich ist, so kSnnen wir aus dem Bilde der Hemisph~ren-Gef~l]e auf die gleichen VerhEltnisse an der Medulla oblongata schlieBen. Anders ist das beim lokalen Druck: bier braucht die Druekfortpflanzung vonder Stelle der Applikation des Druckes nach der Medulla oblongata einerseits, andrerseits nach der Beobachtungs- stelle am Fenster durchaus nieht gleieh zu sein. Ja wir wissen aus Tier- versuchen, dab hier hKufig erhebliche Unterschiede vorhanden sind, da das bisweilen verknScherte Tentorium cerebelli die Medulla oblongata lange Zeit vor Druck schiitzt. So kann es kommen, dab etwa an der Beobachtungsstelle am Fenster fiber einer Hemisph/~re sehon vSllige An/s herrseht, wEhrend an der Medulla oblongata die Zirkulation noch vSllig normal ist. Man kann also beim lokalen Druck nieht ohne weiteres die Beobachtungen fiber einer Hemisphere auf die Medulla oblongata fibertragen. Man daft dies hSehstens dann tun, wenn man aus dem zeitlichen Auftreten der Hirndrueksymptome, unter Zugrunde- legen der VerhEltnisse beim allgemeinen Druek, schlieBen kann, dab die Druckfortpflanzung nach Beobaehtungsstelle und Medulla oblongata ungef~hr die gleiche gewesen sein mag.

Nun werden Sie die durehaus berechtigte Frage tun, warum wit nicht die GefEBe an der Medulla oblongata direkt beobaehtet haben. Das haben wir auch versucht, aber immer mit negativem Erfolge. Dies liegt daran, dab die Medulla oblongata so gelagert ist, dab man fiber ihr kein Beobachtungsfenster anbringen kann. Sie befindet sich n~mlieh gerade unter der Membrana atlanto-oceipitalis. Geht man weiter oben ein, also am unteren Ende der Hinterhauptssehuppe, so kommt man regelm~Big auf Kleinhirn, und geht man unterhalb ein, etwa am Atlas- Bogen, was mit einiger Mfihe aueh gelingt, so befindet man sieh ein Stiick weir unterhalb ihres unteren Endes. Und auch meine Hoffnung, sie sp~ter wiihrend der Ausfibung des Druekes tiefer treten zu sehen, wurde nicht erffillt. Wie ieh aber schon ausffihrte, bedfirfen wit dieser direkten Beobaehtung der Gef/~Be der Medulla oblongata ja aber nieht durehaus.

Die Uberlegungen, mit welchen ich an die Versuche heranging, waren folgende: Sind die Hirndrucksymptome urs/~chlieh bedingt durch

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die Zirkulationsst5rungen, so mrissen sie gleichzeitig mit diesen auftreten, und miissen vor allan Dingen verschwinden, wenn die Zirkulations- stSrungen beseitigt werden. Ist dies nicht dcr Fall, das hell, t, bleiben die Hirndrucksymptome bestehen trotz wieder normaler Zirkulation, so sind sie nicht die Folge yon ZirkulationsstSrungen, sondern ver- ursacht durch direkte Kompression der Gehirnsubstanz.

Zur Beseitigung der ZirkulationsstSrung wandten wir anfangs, um nur mechanische Momente walten zu lassen, Kompression der Aorta an; ~ir muBten uns aber bald riberzeugen, da~ diese Methode unzureichend war, und griffen dann zu blutdrucksteigernden Mitteln, zum Adrenalin. Natrirlich hatten wir uns vorher iiberzeugt, da$ das Adrenalin als solches keine Symptome hervorruft, welche die Hirndruckerscheinungen irgendwic stSrend beeinflussen konnten. Es wurde in Dosen yon 1/2 bis 1 mg intravenSs appliziert. Es war gerade das geeignete Mittel, weil durch Untersuchungen yon L e w a n d o w s k y und Weber aus der jringsten Zeit erwiesen war, da$ die Hirngef~Be sich dem Adrenalin gegenriber wie die Coronararterien des Herzens und umgekehrt wie die Gef~$e der KSrperperipherie vcrhalten.

Was beobachteten wir nan durch das Fenster? Ich schicke voraus, da$ die Resultate bei lokalem und allgemeinem Druck die gleichen waren, wenigstens dann, wenn beim lokalen Druck, wie oben ausgefrihrt, nur die Versuche hier berricksichtigt werden, bei welchen die Druckfort- pflanzung nach Medulla oblongata und Fenster die gleiche war; die folgenden Beschreibungen gelten also frir beide Druckarten.

Vor Beginn des Versuches waren Arterien und Venen nicht deutlieh voneinander zu unterscheiden. Mit beginnendem Hirndruck ~nderte sich das : die Venen traten durch vermehrte Fiillung und ihre blaue Farbe deutlich hervor, alle mSglichen kleinen Venen~stchen, die vorher kaum zu sehen waren, wurden nun sichtbar. Bei weiterer Druckzunahme nabm die venSse Stauung immer mehr zu, dann begannen die Venen sich an einzelnen Stellen plStzlich abzuplatten, die Vcnenw~nde klappten zusammen, so dal~ im Verlaufe ciner Vene vSllig kollabierte Partien unterbrochen waren yon wurstartig gestauten Stricken. Nahm der Hirn- druck welter zu, so begannen die Capillaren leergespreBt zu werden, und schlic$1ich auch die Arterien, so dab die Gehirnsubstanz vSllig blab erschien, nur hie und da sah man noch ein abgeschnrirtes, prall mit Blut gefrilltes Venenstiick.

Gleichzeitig sahen wir die bekannten Hirndrucksymptome auftreten, beginnend etwa im Stadium der venSsen Stauung: langsame, unregel- m~Bige Atmung, Pulsverlangsamung, die dann bei hSheren Druck- gra~len, im Stadium der ~r~eriellen An~mie umschlugen in die L~hmungs- symptome: Atemshllstand, Pulsbeschleunigung. (~bereinstimmend mit den frriheren Autoren konnten wir die wellenfSrmigen Blutdrueksteige-

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rungen ( T r a u b e - H e r i n g s c h e Wellen) beobachten, die auftraten, sobald der Hirndruck den Blutdruck fiberstieg. So lange der Bhttdruck oberhalb der HirndruckhShe war, ging die Zirkulation wieder vor sich

- - es wurde allerdings meist nur das venSse Stauungsstadium erreicht --, sank der Blutdruck unter die Hirndruckh6he, so sistierte die Zirkulation. Im Gegensatz zu Cush ing aber sahen wir die Atmung n i c h t i m m e r nur auf der HShe eines Wellenberges eintreten, sondern bisweilen w~h- rend des ansteigenden, bisweilen w~hrend des absteigenden Schenkels, und mitunter sogar auf dem tiefsten Punkte eines Wellentales. Auch andere Hirndrucksymptome, wie etwa eine Pulsverlangsamung, besserten sich nie h t i m in e r auf die spontane Blutdrucksteigerung und die bessere Durchblutung der Hirnsubstanz hin; in vielen Fallen verschwand wohl der Vaguspuls, in manchen aber blieb er unveriindert bestehen.

Durch Adrenalininjektionen konnten wir bei beginnendem und mittlerem Hirndruck Blutdrucksteigerungen hervorrufen, die eine weir bessere Durchblutung der Hirnsubstanz zur Folge hatten, als es die spontanen Blutdrucksteigerungen erreiehten. Die Zirkulation wurde wieder vSllig normal. Bei i n z i p i e n t e m Hirndruck sahen wir mit dem Normalwerden der Zirkulation in den me i s t en Fg l l en auch ein Versehwinden der Hirndrucksymptome, in einigen war dies aber nieht der Fall, Vaguspuls blieb bestehen, die Atmung blieb schlecht, oder still. Bei m i t t l e r e n Hirndruckgraden gnderten sich die Verhgltnisse: hicr sahen wir trotz normaler Zirkulation nie einen Riiekgang der Hirn- drucksymptome, dagegen verschwanden diese sofort, wenn wit mit dem Hirndruck nachliel~en, ohne dal3 etwa die Durehblutung dann eine noch bessere geworden w~re. Auch bei s t a r k e n Hirndruckgraden konnten wir auf Adrenalingaben noeh eine Besserung der Zirkulation erzielen, hier allerdings nur bis etwa zum Wiedereintritt der venSsen Stauung: die Lghmungssymptome (Acceleranspuls, Atemstillstand) gnderten sich nicht, aueh dann nicht, wenn der Hirndruck ganz beseitigt wurde, und durch kiinstliehe Atmung und Herzmassage eine gute Durchblutung der Hirnsubstanz erzeugt wurde. Bisweilen konnte bei sehr starken tIirndruckgraden ein Wiedereintritt der Zirkulation dutch Adrenalin nieht mehr erreicht werden, obgleich der allgemeine Blutdruek, wie aus der Kurve abgelesen werden konnte, gestiegen war; hier konnte der Blutdruck den Hirndruck nicht mehr iiberwinden. Solehe Versuehe wurden natiirlich nicht beriicksichtigt.

Was ist aus diesen Beobachtungen zu schliel~en ? Es scheint mir aus ihnen eine gewisse Unabhi~ngigkeit der Hirndrucksymptome von den Zirkulationsverhgltnissen hervorzugehen. Schon bei den Versuehen ohne Adrenalin-Anwendung sahen wit ja in manchen Fgllen die ttirn- drucksymptome bestehen bleiben trotz hinreichender Blutversorgung der Hirnsubstanz infolge der spontanen Blutdrucksteigerung. Das

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gleiche sahen wir noch deutlicher bei den Adrenalinversuchen in F/~llen beginnenden und mittleren Hirndrucks: die Zirkulation war hier wieder vSllig normal geworden, trotzdem ~nderten sich die Hirndrucksymptome nicht, dies geschah aber, sobald der Hirndruck selbst nachliei~. Es scheint also hiernach, als ob der Hirndruck die Symptome dadurch hervorrufe, dal~ er L~sionen der Hirnsubstanz selbst setzt. Bei mitt- leren Hirndruckgraden sind diese SchKdigungen der Hirnsubstanz noch nicht so grog, dab sie bei Nachlassen des Druckes nicht ein Wieder- funktionieren der betr. nervSsen Elemente gestatteten. Bei starken Hirndruckgraden abet sind die Zellen, Fasern usw. schon so erhebtich geschis dab selbst eine Wiederaufhebung des Druckes ihre normale Funktion nicht wiederherstellen kann.

Wie abet sollen wit uns die Besserungen der Hirndrucksymptome erkl~ren, welchen wit in den inzipienten Hirndruckstadien auf Besserung der Zirkulation begegnen? Ich glaube, wir brauchen auch hier nicht die Zirkulation, wenigstens nicht in ern/~hrendem Sinne, verantwortlich zu machen fiir das Auftreten resp. das Wiederverschwinden der Hirn- drucksymptome, wir kSnnen auch hier eine Substanzkompression des Gehirns als Ursache geltend machen, und bediirfen der Zirkulations- verii, nderungen nur in mechanischem Sinne.

Stellen Sie sich vor, dab sis Abflul~wege fiir Blut, Liquor und Lymphe aus der Sch~delkapsel verschlossen w~ren, dann wiirde ein allgemeiner Hirndruck gar keine Symptome hervorrufen, weil diese Fliissigkeiten und das Gehirn inkompressibel sind, wenigstens fiir die hier in Betracht kommenden Druckgrade. Ich mSchte nicht miBverstanden werden, wenn ich sage, dab das Gehirn inkompressibel ist. (Derartige Mil~verst~ndnisse haben der Lehre vom Hirndruck friiher viel geschadet.) Die Gehirnsubstanz ist inkompressibel, das Gehirn selbst, das Gehirn als Organ ist kompressibel, oder, um nicht den gleichen Ausdruck zu gebrauchen, das Gehirn selbst ist ausdriickbar, ist zusammendriickbar. Also bei gesperrten Abflui~wegen wiirde keine Formver~nderung des Gehirns vor sich gehen kSnnen. Anders wenn diese Abflul~wege, wie es normalerweise der Fall ist, often sind; es wird nun das Blur, der Liquor, die Lymphe fortgedriickt, und erst infolge dieser Verdr/~ngung ist der Hirndruck imstande, Verschiebungen der einzelnen Teile des Gehirns gegeneinander vorzunehmen. Wir miissen uns vorstellen, dal~ alle Zellen und Fasern des Gehirns durch die Glia, durch das Bindegewebe der Blut- gef~l~e, durch das Volumen der gefiillten Blutgef~l~e in einer bestimmten gegenseitigen Lagerung gehalten werden. Werden nun die Gef/~13e leer- gedriickt, so kann der Hirndruck die einzelnen nervSsen Elementar- organismen gegen einander ~verschieben, kann zu Zerrungen und Quet- schungen AnlaB ,geben. Die Folgen dieser Schis sinai die Hirn- drucksymptome. Bei beginnendem Hirndruck nun sind diese lokalen

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Verschiebungen, diese L~sionen noch nicht hochgradig, infolgedessen kann durch den Wiedereintritt des Blutes in die Gef~Be die Verschiebung wieder kompensiert werden, die Hirndrucksymptome schwinden; bei mittleren Hirndruckgraden sind die Substanzsch~digungen schon er- heblicher, die Fiillung der Cef~l~e kann nicht alles wieder gut machen, der Druck selbs~ muf3 erst nachlassen, um die Sch/~digung wiederauf- zuheben, bei starken Hirndruckgraden sind dauernde Sch/~digungen gesetzt, die weder durch die Ffillung der Blutgef/iSe, noch durch das Nachlassen des Hirndrucks wieder beseitigt werden kSnnen.

Auch das spontane wellenfSrmige Ansteigen des Blutdruckes 1/iSt sich mit dieser Auffassung erkl/iren: der Hirndruck drfickt die Gef/~l~e leer, und kann auf diese Weise die einzelnen Zellen des Vasomotoren- zentrums quetschen; der hierdurch gesetzte Reiz schafft eine Blut- drucksteigerung, die Gef/~$e ffillen sich, die Quetschung wird wieder kompensiert, der Blutdruck sinkt, die Gef/~$e werden leer gepreSt u~w. Wit kSnnen uns auch klar machen, warum die Wiederkehr der Atmung nicht immer gerade auf der HShe der Blutdrucksteigerung eintreten muf~ : es kommt eben ganz darauf an, in welchem Zustande sich die Gef/il~e des Atemzentrums befinden; sind sie nicht alle leergepreSt, sondern bleiben, wie wit sahen, einzelne Venenpartien mit Blut gefiillt, so k5nnen diese eine L/~sion der betr. Zellen verhindern, das Atemzentrum funktio- niert also etwa zu einer Zeit einer sonst herrschenden arteriellen An/~mie.

Ich mSchte zur Stiitze der Anschauung, dal~ ZirkulationsstSrungen gar nicht in ern~hrendem Sinne die Ursache der Hirndrucksymptome sind, noch eine Beobachtung K o c h e r s anf~ihren: K o c h e r sah, daB, wenn er Hirndruck pl5tzlich beseitigte, mit dem starken WiedereinstrS- men des Blutes ins Gehirn eine Zunahme der Hirndrucksymptome ein- trat, Vaguspuls schlug in Acceleranspuls urn, es t rat Atemstillstand ein. t i ler kann es sich doch wohl nicht urn eine Ern/~hrungsstSrung gehandelt haben, sondern vermutlich auch um die mechanische Wirkung des in den Gef~l~en herrschenden Druckes.

Und noch 2 Beobachtungen aus dem verwandten Gebiete der Com- motio cerebri lassen Sie reich zum Schluf~ anfiihren. Ich darf dies tun, weil man die Commotio cerebri auffallt als eine akute Compressio eerebri. K o c h und F il e h n e haben an ,,SalzfrSschen", also an FrSschen, die entblutet waren, und deren Gef~$system mit Ringer15sung aus- gespritzt war, echte Commoticsymptome hervorrufen kSnnen, und W i t k o w s k y sogar an FrSschen, welchen er das Herz herausgeschnitten hatte. Diese Versuche tun die Unabh/ingigkeit der Entstehung der Commotiosymptome von Zirkulationsverh~ltnissen iiberzeugend dar.

Man darf also vielleicht in diesen Versuchen und der K o c h e r s c h e n Beobachtung bis zu einem gewissen Grade eine Stiitze der oben aus- gefiihrten Theorie erblicken.

Untersuchungen iiber das Wesen des Hirndrucks. 323

Fasse ieh das alles zusammen, so komme ieh zu einer Anschauung fiber das Wesen des Hirndrueks, welche die A d a m k i e w i c z - S a u e r - bruchsche Lehre stfitzt, und doch dabei den EinftuB der Zirkulations- st6rungen bis zu einem gewissen Grade gelten 1EBt, allerdings m anderem Sinne, als Kocher , Cush ing , B e r g m a n n , N a u n y n und ihre An- hEnger dies gemeint haben: Die H i r n d r u c k s y m p t o m e s ind hervor - ge ru f en d u r c h d i r e k t e S u b s t a n z k o m p r e s s i o n des Gehi rns ; sie s ind yon den Z i r k u l a t i o n s s t S r u n g e n nu r i n so fe rn ab- h~ngig , als d u t c h das L e e r g e p r e B t w e r d e n der Gef~Be der H i r n d r u e k ers t i m s t a n d e is t , die e i n z e l n e n nervSsen Ele- m e n t a r o r g a n i s m e n (Zellen, F a s e r n usw.) g e g e n e i n a n d e r zu ve r sch ieben , und auf diese Weise die S u b s t a n z k o m p r e s s i o n zu bewi rken .