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SALUD PÚBLICA

Hospital Universitario"Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Cienfuegos

URGENCIAS CLÍNICO-ESTOMATOLÓGICAS. GUÍASPARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dr. Moisés A. Santos Peña,1 Dr. Bienvenido Mesa Reynaldo,2 Dra. Ana BetancourtGarcía,3 Eduardo Curbeira Hernández4 y Mariangel Fernández González5

RESUMEN: Tipo de investigación: revisión bibliográfica. (Temas de actualización).Objetivos: Confeccionar un manual actualizado sobre urgencias médico- estomatológicas que sepueden presentar en el consultorio dental. Precisar algunas características clínicas de las afeccionesde urgencia que pueden presentarse en el sillón dental. Identificar el tratamiento de urgencia aimponer en las entidades que nos ocupan. Conocer las variantes terapéuticas a aplicar ante lasenfermedades de urgencia a tratar.Métodos: revisamos la literatura disponible en el Centro Provincial de Información de CienciasMédicas de Cienfuegos, la Biblioteca Médica Nacional, auxiliados por los métodoscibernéticos expeditos (MEDLINE, LILAC y Biblioteca Virtual de Infomed) y de las infor-maciones científicas recibidas como respuestas a peticiones personales practicadas.Los datos fueron procesados por el Microsoft World de Windows 95 versión 7.0. El dise-ño de nuestra investigación se basó en: afecciones médico-estomatológicas de urgenciaque pudieran presentarse en los pacientes atendidos en el sillón dental. Concepto odefinición de estas afecciones, su etiología, diagnóstico, así como las medidas terapéu-ticas encaminadas a su solución o estabilización del paciente en caso necesario de sertrasladado a otro centro asistencial.

Rev Cubana de Estomatol 2000;37(1):5-4

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Medicina Intensiva. Instructor.2 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Instructor.3 Doctora en Estomatología.4 Estudiante de 4to. año de Estomatología. Alumno Ayudante de Periodoncia.5 Estudiante de 4to. año de Estomatología. Alumna Ayudante de Ortodoncia.

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Resultados: Los resultados se presentan en forma de guías prácticas, en 19 capítulos quecomprenden las afecciones médicas y estomatológicas que deben ser diagnosticadas y trata-das de urgencia para recuperar al paciente que la presente en el consultorio dental.Conclusiones: Como conclusión de nuestra investigación presentamos una guía para el diagnósticoy tratamiento de las urgencias médico-estomatológicas que con mayor frecuencia puedenpresentársele al estomatólogo en su práctica diaria, principalmente en la atención primaria,y como material de apoyo en la labor a desarrollar por los futuros estomatólogos generalesintegrales, que junto a los médicos de familia, preservan la salud en la comunidad.

Descriptores DeCs: URGENCIAS MEDICAS; CONSULTORIOS ODONTOLOGICOS.

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En algunos aspectos, la práctiodontológica presenta los mismos riesgque la de la cirugía; por ejemplo, cuandoaplican agentes anestésicos para infiltrartejidos, cuando se administran agenintravenosos para inducir la inconscienciase inhalan otros para producir anestesia gral, los riesgos no difieren significativamente,tanto si el paciente se va a someter a cirmayor como a una simple extracción denria. Estos peligros, que no son desprebles, incluyen la sensibilidad a los fármacla depresión respiratoria grave, e inclusoparo cardíaco. En consecuencia, es imptante para el estomatólogo estar complmente familiarizado con estos aspectAdemás, no debe olvidarse que ciertastuaciones peligrosas para la vida puepresentarse en cualquier parte, en tmomento, y la clínica dental no es una cepción. Verdaderamente, la ansiedad aciada por la visita al dentista bien puede pvocar un grave ataque cardíaco o un accdente cerebrovascular en un paciente ceptible; bajo estas circunstancias, sequieren inmediatas e importantes medide reanimación. Hay que añadir las hemrragias graves de una úlcera péptica, o cocomplicación del embarazo, que lleganprovocar un colapso circulatorio suficietemente grave para que sea preciso un r

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do tratamiento, incluyendo las transfusiones de sangre. Se han conocido casoshemorragias nasales o del alveolo de uextracción dentaria que han necesitado ureposición masiva de sangre. En rarocasiones se produce un shock anafilácticograve y a veces mortal, como consecuende la exposición a un antígeno al que el pciente estaba sensibilizado. En tiempos psados, los casos típicos de este shock, quese manifiesta por un obstrucción aguda repiratoria y por hipotensión, obedecían gneralmente al veneno de las avispas y picduras de otros insectos, pero recientemete, la introducción de fármacos capaces combinarse con las proteínas del cuerpjunto con el uso más frecuente de víparenterales de administración, ha hecque tales tratamientos sean una causa portante y creciente del accidentanafiláctico.

Un nuevo punto general en la reanimción merece atención. Nunca ha sido myor la necesidad de expertos en técnicreanimadoras de urgencia como en estiempos, en que los accidentes del tránshan alcanzado proporciones epidémicasel mundo.

Teóricamente, es el estomatólogo cosu entrenamiento profesional, un exper

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en el mantenimiento de la boca, quien esmás capacitado que la mayoría para prporcionar tal asistencia. En la práctica, sembargo, la historia es algo diferente: igual que el médico, el estomatólogo a mnudo se siente incapaz de proporcionar astencia a pacientes que necesitan una reamación de urgencia, y posiblemente a casa de su ignorancia se siente temerosoverse implicado en situaciones críticas. Sconvierte, pues, en un inefectivo transeúte. La explicación de esta aparente paradreside en el hecho de que no se imparte uinstrucción formal sobre las técnicas de ranimación durante los estudios médicosdentales, ni siquiera con respecto a las mdidas básicas de reanimiación.

Esperamos que el trabajo sea útil práctico, al mismo tiempo que el conocmiento de las posibles complicacionessu tratamiento, hagan más segura la acvidad cotidiana del profesional estomatológico.1,2

OBJETIVOS

General:

− Confeccionar un manual actualizado sbre urgencias médico-estomatológicaque se pueden presentar en el consulrio dental.

Específicos:

− Precisar algunas características clínicde las afecciones de urgencia que puden presentarse en el sillón dental.

− Identificar el tratamiento de urgencia aplicar en las entidades que nos ocupa

− Determinar las variantes terapéuticas anlas enfermedades de urgencia a tratar.

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Métodos

Practicamos una revisión bibliográfica re-lacionada con las afecciones médicoestomatológicas de urgencia que pudieranpresentarse en un consultorio dental, coel fin de poder llevar al estomatólogoasistencial un manual actualizado que pueda consultar, orientarse sobre las buenaprácticas a realizar ante estas afeccionesle posibilite atender de forma completa einclusive "recuperar" a un paciente de undramático cuadro que pudiera culminar enun desenlace fatal.

Para poder cumplir con los objetivospropuestos revisamos la literatura disponible en el Centro Provincial de Informaciónde Ciencias Médicas de Cienfuegos, de lBiblioteca Médica Nacional, auxiliados de losmétodos cibernéticos expeditos (MEDLINE,LILAC) y de las informaciones científicasrecibidas como respuestas a peticiones pesonales practicadas. Los datos fueron procesados por el Microsoft World de Windows95, versión 7.0.

El diseño de nuestra investigación sebasó en:

− Afecciones médico-estomatológicas deurgencia que pudieran presentarse en lopacientes atendidos en el sillón dental.

− Concepto o definición de las afecciones− Etiología.− Diagnóstico.− Medidas terapéuticas encaminadas a s

solución o estabilización del paciente encaso necesario de ser trasladado a otcentro asistencial, con el propósito dedar solución a la situación presentada.

Cumpliendo el objetivo de sintetizar lainformación procesada, presentamos nuetros resultados en formato de manual dconsulta y plasmamos las citas bibliográfi-cas consultadas al respecto.

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Control semántico:

− Afecciones de urgencia: son enfermedades o complicaciones que se presentaagudamente, que de no ser tratadas o no tomar las medidas rápidas pertinentes, presentarán un desenlace fatal pael paciente.

− Consultorio dental: consideramos comotal la consulta, salón, clínica, donde sonatendidos los pacientes por el estomatólogo y el personal de apoyo a su actividad .

− Medidas terapéuticas: son aquellamaniobras, procederes o indicacionefacultativas que puedan ser realizadao indicadas por el estomatólogo.

− Algoritmo: procedimiento, método ynotación de las distintas formas dellegar a un objetivo común.

Urgenciascardiorrespiratorias

PARO CARDIORRESPIRATORIO

Definición:

Estado patológico de causa cardíaco extracardíaca que provoca unainefectividad máxima de la función delcorazón y el sistema respiratorio, lo cuase traduce en una hipo y aperfusión tisulaque rápidamente llevan a una hipoxia anoxia tisular, con las consiguientes alteraciones metabólicas, que de no ser tratdas y resueltas, se hacen incompatibles cla vida en un período de 3 a 4 minutos.

Diagnóstico:

Clínico:

− Pérdida repentina del conocimiento.− Desaparición de los pulsos carotídeos

femorales.

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− Detención de las incursiones respirato-rias.

− Desaparición de los ruidos cardíacos.− Palidez cutáneo-mucosa intensa.− Cianosis.− Ausencia de sangrado en el campo

operatorio y coloración oscura de lasangre.

− Posteriormente aparece dilataciónpupilar.

Debemos tener presente que un parocardiorrespiratorio puede ser inminentecuando usted detecte algunas de estas ateraciones:

− Bradifigmia progresiva.− Taquifigmia "intensa" de aparición brusca.− Hipotensión arterial súbita.− Cianosis distal.− Bradipnea brusca.− Polipnea brusca.− Desviación de la mirada hacia arriba.− Anisocoria o midriasis bilateral brusca.

Complementarios:

Si usted dispone en su consultorio, ocerca de él, de un electrocardiógrafo, puede hacer una derivación D II de un electro-cardiograma estándar y comprobar las posibles variantes de paro:

− Asistolia.− Fibrilación ventricular.− Disociación electromecánica (con rit-

mos de QRS normales).

Medidas terapéuticas:

La reanimación cardiopulmonar(RCP) se diseñó para rescatar a los pacientes con insuficiencia circulatoria o respi-ratoria aguda, o con ambas. El tiempo quetranscurre entre el paro y el inicio de las

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medidas básicas o avanzadas de reanimción cardiopulmonar y el tiempo que starda en restablecer el ritmo que permite uperfusión orgánica suficiente, son absolutamente críticos en cuanto al pronóstico fnal.

La decisión de iniciar la RCP es dinámca. Podemos recuperar a un paciente qha sufrido un paro cardiorrespiratorio en esalón de espera de la clínica, consultordental o en el sillón si se realizan correctmente las maniobras básicas de reanimción cardiopulmonar.

Reanimación cardiopulmonar básica:

El ABC de la reanimación cardio-pulmonar básica, A de mantenimiento de vía aérea (airway), B de respiración(breathing) y C de circulación (circulation),es esencial para comprender las maniobde reanimación. Cualquier tentativa de retablecer la circulación no daría ningún resutado si fracasara la función respiratoria.

Las medidas que se recomiendan anun paciente inconsciente son las siguiente

1. Comprobar la reactividad del pacienteagitándolo suavemente. No agitar nunca la cabeza ni el cuello, a menos que haya descartado un traumatismo de eszona (por haberse caído al suelo y recbir traumatismos importante en cráney/o cuello).

2. Solicitar ayuda si no se aprecia ninguna respuesta.

3. Colocar al paciente sobre una supercie dura y plana.

4. Abrir la boca del enfermo, dejando laprótesis en su lugar, ya que permiteun buen cierre en la maniobra boca boca.

5. Abrir la vía aérea. Si no se sospechningún traumatismo craneal o cervicacolocar la palma de la mano sobre l

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frente del paciente y aplicar una compresión firme para flexionar la cabezahacia atrás. Al mismo tiempo, se introduce el dedo índice y medio podebajo de la barbilla y se desplaza lmandíbula hacia delante. De esta mnera la lengua se aleja de la pared poterior de la faringe (maniobra de extensión de la cabeza con levantamiento del mentón). La boca se puede matener abierta traccionando de la lenguy del labio inferior. Los dientes superiores e inferiores deben encontrarsprácticamente en aposición. Si se sopecha una lesión cervical, no debe extenderse el cuello, sino que se procede únicamente a manipular la mandbula. Para ello se sujetan ambos ánglos mandibulares con los dedos de la2 manos y se tracciona de la mandíbula hacia delante.

6.Examinar si el paciente respiraespóntaneamente con la vía respiratria libre. El reanimador debe colocala oreja sobre la boca del paciente pasentir y escuchar el flujo de aire y amismo tiempo observar los movimientos torácicos del enfermo. Muchas veces, lo único que se requiere para restblecer la respiración espontánea en uenfermo es mantener libre la vía respratoria.

7.Si no se reanuda la respiración espotánea, pinzar suavemente la nariz coel dedo índice y el pulgar de la mancolocada sobre la frente. Acercarse la boca del paciente y, procurando quno se escape aire, efectuar 2 ventilaciones lentas y profundas (de 1-1,5 secada una). Entre cada respiración dben pasar 2 seg. Una respiración rápidy a una presión muy elevada determinuna distensión del estómago. Los profesionales de la salud deben conocdel uso de mascarillas de bolsillo par

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evitar la transmisión de infecciones du-rante la reanimación básica. La técnicorrecta consiste en mantener la masclla en posición con la eminencia entambos pulgares, mientras se aplica upresión hacia arriba con el tercer y cuadedos de las manos, colocados sobreángulo de la mandíbula, y se ejecutamaniobra de extensión de la cabeza. difícil que no se escape el aire insufladpor eso, los dispositivos con bolsa y vávula que disponen de mascarilla sólo dben ser utilizados por personal experto ybien entrenado. Los parámetros que indican una ventilación adecuada sonelevación y descenso del tórax y comprobación de la salida de aire cola espiración. Cuando se dispone varios reanimadores, uno de ellos dedesplazar el cartílago cricoide hacia lvértebras cervicales para impedir regurgitación (maniobra de Sellick)La causa más habitual de que ocurrproblemas con la ventilación es la po-sición inadecuada del mentón o de cabeza. Si no se puede ventilar al pciente, hay que colocar nuevamentecabeza e intentar la maniobra de nuevSi a pesar de todo, no se obtiene ningresultado, deben aplicarse las maniobde desobstrucción de la vía respirato(ver punto No. 11). Si en su consultordental usted dispone de bolsaautoinflables con máscara (AirvivaAmbus), éstas se colocan sellando lasestructuras de la boca y la nariz, lo qpermite junto con la posición adecuadde la cabeza, ventilar correctamentepaciente mientras se realizan las manbras básicas de reanimación.

8.Palpar el pulso carotídeo al menos drante 5 seg. Si existe pulso carotídese debe mantener la ventilación manudel paciente con ritmo de 12 respiraciones lentas por minutos.

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9.Si no se palpa el pulso carotídeo, inicia el masaje cardíaco externo. Sel paciente se encuentra en el sillódental debe llevarse éste a su posicihorizontal, y en caso que sea necesrio, colocar una tabla dura debajo del paciente; en caso que se encuensentado en el salón de espera o de pdebe colocarse sobre una superficdura (suelo, sillón dental, banco despera, etc). El masaje cardíaco se reliza colocando el talón de una mansobre el dorso de la otra y extendiedo o enlazando los dedos. Las manse colocan aproximadamente 2,5 cmás arriba del apéndice xifoide, alineando los hombros del reanimadocon las manos y dejando los codos "clvados". El esternón se deprime a unprofundidad de 4-5 cm, realizando umovimiento perpendicular dirigidocontra la columna vertebral. Los dedos no deben entrar en contacto coel tórax. Las compresiones deben ssuaves y periódicas, con un tiempequivalente de compresión y relajacióaunque el talón de la mano debe pemanecer en contacto con el tórax. Eritmo de masaje recomendado es de a 100 compresiones por minuto. Ereanimador responsable del mantenmiento de la vía respiratoria debe comprobar si la compresión cardíaca eeficaz, palpando periódicamente epulso carotídeo. Cuando la reanimación básica la realiza una sola personse efectúan 15 compresiones cardíacseguidas de 2 ventilaciones, tal comse ha descrito anteriormente. Si la ranimación la realizan 2 personas, la rlación entre compresiones torácicasventilación es de 5:1, dejando una pasa de 1-1,5 segundos para la ventilacientre cada 5 compresiones.

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10. La reanimación cardiopulmonar básise debe suspender durante 5 seg analizar el primer minuto y posteriormente, cada 2-3 min, para comprobar si ha restablecido la respiración o circulción espontánea en el paciente. Si observa un pulso espontáneo, se cotinúa con la ventilación según sea ncesario. En ningún caso las medidasreanimación básica deben suspendemás allá de 5 segundos.

11. Si no se logra ventilar a un paciente iconsciente después de realizar 2 intetos colocando correctamente la cabey el mentón, se pueden aplicar varigolpes sobre el abdomen de manecuidadosa, ya que si se colocinadecuadamente la mano pueprovocarse una lesión de víscera intena. El reanimador se debe colocar caballo" sobre el paciente colocandotalón de una mano contra su abdomligeramente por encima del ombligo bastante por debajo de la punta del foides. La otra mano se coloca directmente por encima de la primera, luegse efectúa una compresión hacia aty hacia arriba, y se aplican de 6 a 1golpes rápidos. Esta maniobra deseguirse de la evacuación digital de lrestos en la boca del paciente y de nuvos intentos de ventilación. Para elimnar los restos y detritus de la boca sujeta la lengua y la mandíbula a la vecon el pulgar y los dedos de una manose levantan hacia delante y hacia abaEl dedo índice de la mano contraria introduce hacia abajo por dentro de lcigomáticos hasta llegar a la base delengua. Los cuerpos extraños straccionan con el dedo en forma de gacho, desplanzándolos hacia la boca pextraerlos finalmente. Durante esta mniobra deben utilizarse guantes, si n

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se logra aliviar la obstrucción debe re-petirse la secuencia anterior.

Si usted es capaz de realizar correctamente las medidas básicas de la RCP, lograrecuperar a un paciente que podrá ser trasldado en condiciones óptimas para continuala reanimación cardiopulmonar avanzada, euna ambulancia cardiovascular, en unidade cuidados intensivos emergente (cuerpde guardia de un hospital) o en una unidade cuidados intensivos; y usted como pro-fesional de la salud se sentirá satisfecho dlo logrado y recibirá el agradecimiento dehaber salvado una vida en su consultoridental.

A recordar:

− Debe actuar con prisa, pero ordenadamente.

− No perder tiempo, sólo cuenta con 3-4min para salvar a su paciente.

− Dar alarma de paro.− Colocar siempre al paciente sobre un

superficie dura, en posición de decúbitosupino o situar bajo la espalda del enfermo la tabla de paro; si no reanima en esillón dental, sobre un banco o en el piso

− Debe haber un responsable de la reanmación, que estará encargado de la ejecución correcta de las medidas básicade reanimación.

− Garantizar el ABC de la reanimación bá-sica:

A: Vía aérea – asistencia ventilatoria.B: Respiración – asistencia ventilatoria.C: Circulación – asistencia circulatoria.

Recuerde que si descuida uno, arruina a los demás.

El diagnóstico rápido, en un pacientede un paro cardiorrespiratorio y la realiza-ción inmediata de las maniobras de reanmación cardiopulmonar básica son la clave

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− El miedo.

del éxito en esta urgencia, pues si las medas básicas no se realizan correctamentereanimación avanzada resultaría infructusa. No se preocupe porque la RCP básicprolongue demasiado, quizás en esperaser trasladado el paciente a un cenasistencial donde deba continuarse ésten espera de un transporte sanitario adecdo. Usted nunca abandone su pacientcontinúe con las medidas hasta entregarotro personal competente. Aunque la dución de la reanimación se relaciona conpronóstico final, esto no constituye una vedad absoluta.

Para conocimiento de un profesionentrenado en RCP: la RCP avanzada se cuta en general aplicando las siguientmedidas:

− Ejecución correcta de las medidas bsicas de reanimación.

− Aplicación inmediata de desfibrilaciónen los casos necesarios.

− Colocación y mantenimiento de una vvenosa adecuada.

− Intubación precoz, sin una interrupcióexcesiva (más de 30 seg) de las medas de reanimación básica.

− Disponibilidad del equipo necesario dparo.

− Inicio del tratamiento farmacológico ela secuencia debida y con las dosis crrectas.

− El responsable del paro, en la RCP avazada, también tiene la misión de decidcuándo debe finalizar ésta.3-11

Cuadro resumen

− Comprobar reactividad del paciente.− Solicitar ayuda.− Paciente sobre superficie dura.− Abrir la boca del enfermo.− (A) abrir la vía aérea.

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− Examinar si el paciente respira espon-táneamente.

− (B) si no reanuda respiración espontá-nea, asistencia ventilatoria (boca-bocaboca-nariz, bolsa con máscara).

− Palpar pulso carotídeo.− (C) si ausencia de pulsos centrales, ini-

ciar masaje cardíaco externo.− Evaluación periódica de la efectividad

de las medidas de reanimación.

Urgencias neurológicas

SÍNCOPE

Definición:

Comprende debilidad generalizada delos músculos, con incapacidad de mantenerse en la posición de pie, aparece sensación de pérdida inminente del conoci-miento. Comúnmente llamado "desmayo".Es una complicación frecuente durante lapráctica dental, en la actualidad ha dismi-nuido mucho su aparición al aceptarsecomo rutinaria la posición supina duranteel tratamiento.

Diagnóstico:

− Pérdida de la conciencia.− Palidez y sudoración que preceden a la

pérdida de la conciencia.− Pérdida del tono muscular.− Descenso de la tensión arterial.− Descenso del pulso.

Factores predisponentes:

− Ansiedad.− Estrés emocional.− El ayuno anterior a la anestesia.− Enfermedades debilitantes.

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− El dolor.− Pérdida ligera de sangre.− Permanecer en posición erecta sin des

cargar el peso del cuerpo sobre los pies− Náuseas.− Anestesiar a un paciente "nervioso",

sin preparación, que vive con estrés laterapia estomatológica, es ideal para quse produzca el desmayo.

Los jóvenes se desmayan con más facilidad que los ancianos.

La depresión del tono basal simpáti-co que se produce por estímulos variadodurante el síncope, va a originar una brusca caída de las resistencias periféricas coreducción de la volemia efectiva y del re-torno venoso, con la consiguiente inhibi-ción cardíaca de predominio vagal. Por lotanto, desde el punto de vista fisiológicoal principio hay disminución de la presiónarterial y de la resistencia periférica, queson más notables en los lechos de los múculos esqueléticos. El gasto cardíaco puede estar dentro de límites normales, disminuyendo cuando la actividad vagal con-duce a una bradicardia intensa que susttuye a la taquicardia, y da por resultadodisminución ulterior de la presión arterialy reducción de la perfusión cerebral.

Tratamiento:

Colocar al paciente en posición horizon-tal, supina, con elevación de los miembrosinferiores (posición de Trendelemburg), conlo que se favorece el retorno venoso y el flujosanguíneo cerebral.

Si aparece bradicardia intensa asociada con frecuencia cardíaca menor de 40 latidos por min (puede medirla en el pulso ra-dial), se debe administrar Atropina (0,5 mg)1 amp IM o EV diluida en 10 cm3 de Dextro-sa al 5 %.12-15

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SÍNDROME CONVULSIVO

Definición:

Presencia de convulsiones o contracciones tónicas o clónicas, o tónico-clónicas, focales o generalizadas, queocurren por descargas bruscas y sucesvas de las neuronas cerebrales. Puedepresentarse como crisis de corta duracióno prolongarse y convertirse en un statusconvulsivo que amenaza la vida del pa-ciente.

La aparición de cuadros convulsivospuede presentarse en un paciente cohistoria de epilepsia, incluso bajo trata-miento médico continuado, pero puede sesecundaria a intoxicación medicamentosa, cuadros alérgicos a fármacos (como en lasreacciones producidas por anestésicos locales), secundarios a traumatismos, infecciones del sistema nervioso central, complicaciones de infecciones sépticas enáreas del sistema cráneo-cérvico-facia(como en las tromboflebitis sépticas ytrombosis de los senos cavernosos), estados de hipoglicemia, etc.

Diagnóstico:

Eminentemente clínico.Puede ayudar la anamnesis del pa

ciente aportando datos referentes a lo comentado en párrafos precedentes.

Pueden presentarse:

1. Crisis focales o parciales: aparición deconvulsiones focalizadas a un terri-torio (hemicara, etc.).

2. Crisis parciales o focales con generalización secundaria: las convulsionescomienzan con características focales

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y en segundos o minutos se extiendea todo el cuerpo, de forma generaliza-da, con "sacudidas importantes".

3. Ataque generalizado: puede apareceen forma de pérdida brusca de la conciencia con frecuentes crisis de ausencia (petit mal o pequeño mal), o crisismotora generalizada (gran mal). Co-mienza casi siempre sin advertencia ocon una advertencia previa (aura), aparece pérdida súbita de la conciencia ydel control postural con la consiguien-te caída. Inicialmente hay una contrac-ción tónica de los músculos, incluyen-do los respiratorios, con la emisión deun grito. El enfermo permanece rígidodurante unos segundos -a veces eopistótonos- con detención de la res-piración y cianosis. Sigue la fase clónicacon una serie de contracciones más menos rítmicas durante la cual puedemorderse la lengua y presentar "espuma sanguinolenta" en la boca e in-continencia de esfínteres. Al cabo deunos minutos cesa gradualmente el ataque. El retorno de la conciencia es pro-gresivo, pasando por una fase de desorientación y confusión en la que a ve-ces se encuentra combativo, si se intenta restringir su actividad. Posteriormentehay una fase de cefalea, cansancio y somnolencia, sin que el paciente recuerdenada de la crisis.Si ocurren crisis continuas, sin recu-

peración del estado de conciencia entre lamismas, nos encontramos entonces ante ustatus convulsivo, que demanda asistenciamédica especializada de urgencia.

Conducta:

Medidas generales (tenga presente quson tan importantes como los medicamentos):

1. Recuerde colocar lo antes posible apaciente en un sitio donde pueda seatendido y evitar que se produzcantraumatismos severos.

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2. Mantener las vías aéreas permeablessi es posible coloque cánula de Guedey retire prótesis dentales.

3. Muy importante es prevenir la bron-coaspiración, elevando la cabeza depaciente 20° y lateralizar la cara.

4.Vigilar la mecánica respiratoria.5.Si la etiología no está bien precisada

y además usted constata frialdad, sudoración profusa, que apoyan el diag-nóstico de un cuadro de hipoglicemiasevera, administrar: un ámpula deDextrosa al 50 % EV.

6.Trate de determinar la etiología y losfactores desencadenantes, si usted llogra actuará oportunamente.

Etiologías más frecuentes en un con-sultorio dental:

− Epilepsia.− Hipoglicemia severa.− Reacciones alérgicas a los anestésico

locales o sobredosis de los mismos.− Accidentes cerebrovasculares.

Factores desencadenantes:

− Abandono de tratamiento anticon-vulsivante.

− Olvido de la dosis previa de fármacosanticonvulsivantes.

− Estrés del consultorio dental.− Ayuno prolongado.− Reacciones de hipersensibilidad a

fármacos anestésicos.

Tratamiento específico:

Si no se yugulan las convulsiones debeadministrarse tratamiento específico:

(a) Diazepam (Valium, Faustan) apm 10 mg.Puede administrarse 10 mg IM o 0,15 mg/Kg/dosis por vía EV diluído en 10 cm3 de Dextro-

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sa al 5 % o solución salina lentamente. Re-cordar que este fármaco al administrarspor vía EV produce depresión de la respiración.

(b) Fenobarbital sódico (polvo) amp 200 mgAdministrar 200 mg por vía IM.

(c) Fenobarbital oleoso amp de 100-200 mgAdministrar 200 mg por vía IM.

Si persisten las convulsiones, debcuidarse mantener la ventilación, las meddas generales y valorar el traslado de inmediato a un centro hospitalario, de seposible en ambulancia con condiciones paefectuar el mismo.

Signos de alarma:

− No recuperación del estado de conciencia entre las convulsiones.

− Hipertermia.− Broncoaspiración.16-18

Cuadro resumen

− Posición en decúbito supino.− Evitar lesiones por mordeduras de la len

gua.− Mantener permeabilidad de las vías aérea− Vigilar la mecánica de la respiración. En

caso de insuficiencia respiratoria marcada recurrir a ventilación asistida con bolsas autoinflables (Ambu, Airviva), de serposible colocación de cánula de Guede

− Utilizar fármacos anticonvulsivantes sies necesario.

Reacciones tóxicasy alérgicas

REACCIONES TÓXICAS A LOSANESTÉSICOS LOCALES

Debemos tener presente que la mayoparte de los accidentes que se producepor anestésicos locales se deben al empl

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erróneo de estos, que ocasiona la presencia de concentraciones elevadas. Esto esasí hasta tal punto, que según las últimasestimaciones, menos del 1 % de las reaccio-nes que nos ocupan se pueden consideracomo de carácter alérgico o por idiosincraciaindividual.

Sin embargo, hay autores como Seevers,para el que los agentes anestésicos localecausan más muertes que cualquier otro tipode fármacos. Naturalmente, y como siempre,la verdad no estará en ninguno de ambosextremos.

Lassner, en un amplio informe sobrecomplicaciones tras anestesia local y de con-ducción para intervenciones dentales, mues-tra los accidentes más graves con síntomasde intoxicación y llega a la conclusión deque la frecuencia de éstos aumenta con ecuadro de la concentración del anestésico.

La capacidad de producir reaccionespor intoxicación depende de las propieda-des anestésicas del agente, que es mayocuanto más potente sea, de la cantidad uti-lizada, de la concentración y de la irriga-ción de la zona en que se deposita el anestésico.

Hay que tener en cuenta que el anesté-sico local va muchas veces acompañadode vasocontrictores que pueden ser los res-ponsables del accidente. Por ello hay queseparar ambos componentes a la hora deanalizar el cuadro clínico de intoxicación.

Intoxicación por anestésico localsin vasoconstrictor

Diagnóstico:

La división del cuadro clínico en 2 fa-ses corresponde a la experiencia general, yfue descrita por Southworth en 1956.

Fase de excitación: predominan lasconvulsiones junto a taquicardia, hipoten-

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Fase de parálisis: en ella aparece la pér-dida de la conciencia y alteraciones del puso. La hipotensión se hace más marcadLa tendencia en esta fase es la depresirespiratoria que termina en paro respiratorio, fibrilación ventricular o asistolia.

En las intoxicaciones leves aparece exclusivamente la primera parte de lasintomatología de forma más o menos florida. En los cuadros graves puede ocurrir questos síntomas no aparezcan y se presendirectamente las manifestaciones correspodientes a la segunda parte de estos.

Únicamente la depresión de la respiración y del sistema cardiovascular en formde shock de aparición sorprendentementerápida nos manifiesta el estado crítico eque se encuentra el paciente.

Conducta:

En general, la evolución del cuadro clínico se manifiesta en la forma antes descrta; se deben tomar las medidas adecuaddesde el momento en que se sospeche cuadro de intoxicación, ya que los resultados son satisfactorios mientras más rápidse instaure el tratamiento.

Tratamiento

Es puramente sintomático y puede dividirse en:

1. Tratamiento de las convulsiones:

− Inserción de la cuña de goma en la bocdel paciente para evitar mordeduras dla lengua. En lugar de la cuña es preferble colocar una cánula de Guedel, ya qual mismo tiempo que evita autolesionesirve para asistir la ventilación del pa-ciente.

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− Barbitúricos: actualmente y teniendo encuenta que en la fase de parálisis estántotalmente contraindicados (por la de-presión respiratoria y circulatoria queproducen), ha decaído su uso.

− Benzodiazepinas: hoy se utilizan conmás frecuencia en el tratamiento de lasconvulsiones. La dosis máxima a usar esde 0,25 mg/kg de peso, aunque con 10mg de Diazepam EV lenta suele ser sufi-ciente para detener el proceso de excita-ción cerebral. Otra de las ventajas de lasbenzodiazepinas con respecto a los bar-bitúricos, es que en la actualidad, se dis-pone de antagonistas específicos deaquéllas, como el flumaxenil (Anexate),por lo que es controlable la depresiónrespiratoria pasajera que las benzo-diazepinas pudiera originar. En caso detener que utilizarla, es conveniente diluirel ámpula de 0,5 mg en solución salina odextrosa y administrar posteriormente ½ámpula, observando los resultados. Encaso necesario, repetir la dosis al cabode 2-3 min.

− Relajantes musculares: es el tratamientode elección. Los más utilizados son losde tipo despolarizante de acciónultrarrápida y efecto breve, como lasuccinilcolina. Sin embargo, y teniendoen cuenta que es imprescindible tras suuso el control de la respiración del pa-ciente, sólo estaría indicado su utiliza-ción en lugares en que pudiera contarsecon medios de reanimación y personalentrenado en su uso.

2. Tratamiento del paro respiratorio: (vertécnicas de ventilación en el acápite deparo respiratorio).

3. Tratamiento de la hipotensión y elshock.

En primer lugar hay que colocar al pa-ciente en posición de Trendelemburg.

Puede ser útil, de disponer de ellos, lainfusión EV continua de expansores delplasma: Dextran 70 (Poligluquin).

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En caso que predomine la bradicardia sbre la hipotensión, estaría indicada la admintración de atropina en dosis de 0,5-1 mg por EV o IM.

− La canalización de la vía EV puede ser eocasiones difícil de realizar por el estaddel paciente, generalmente colapsadunido a la falta de práctica por parte destomatólogo para canalizar víavenosas, lo que hace a veces imposibla administración de fármacos necesarien un momento crítico (ver anexos).

− La vía IM no suele ser válida en estcircunstancia, pues la absorción de prductos por esta vía es irregular y lofármacos administrados presentan acvidad mucho después de la inyeccióen ocasiones cuando ya no interesa eacción.

− Es preferible utilizar otra vía de más fácacceso y en que la absorción sea mrápida y regular, como es el caso del stema venoso de las raninas, situado la región sublingual. La técnica es simple: basta inyectar el fármaco deseaden la masa carnosa sublingual con uaguja fina del tipo de las de insulin(No.25, 27).

Intoxicación por vasoconstrictores

Los vasoconstrictores más utilizadoen combinación con los anestésicos locles son la Adrenalina y la Noradrenalina

Adrenalina:

Fija el anestésico local pudiendo convertir en activas dosis infraliminales o aumentar y prolongar el afecto anestésico.

Hay que tener en cuenta que lAdrenalina aumenta la toxicidad del anetésico local, fundamentalmente para el crazón, lo que hay que valorar cuando exis

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una patología previa del tipo de trastornode la conducción (bloqueos), escleroscoronarias o lesiones miocárdicas.

Diagnóstico:

La clínica de intoxicación porAdrenalina se caracteriza por:

− Período inicial:Palidez cadavérica repentina, sudoracifría, "piel de gallina".Junto a esto aparece sensación de mdo, ansiedad y tensión. Pueden apacer también mareos, temblor, sensacide debilidad y palpitaciones.

− Período de estado:Hipertensión arterial y taquicardia, qupuede llevar a la aparición de edema agdo de pulmón, accidentes cerebrovasculares o infarto agudo del miocardiEn ocasiones el paciente puede presetar crisis de angina de pecho.

− Período final:Hipotensión y shock.

Noradrenalina:

Es menos frecuente la intoxicación poesta hormona y su evolución es más favrable.

Diagnóstico:

El cuadro clínico se caracteriza pobradicardia discreta seguida de hipertensi(discreta) y que a diferencia de la producidpor la Adrenalina, ésta se mantiene. En gneral, el cuadro no suele revestir graveda

Tratamiento:

Preventivo: evitar la administración danestésicos locales con vasoconstrictoa pacientes con antecedentes de IMA o agina de pecho, especialmente cuando

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angina es inestable o el infarto reciente (mnos de 6 meses). Igual ocurre en hipertsos descompensados o no controladfarmacológicamente y en enfermos hipetiroideos.

Contraindicados en pacientes que ciban tratamiento con fármacos IMAO.

Cuando la clínica se reduce al períoinicial suele ser suficiente con tranquilizal paciente, ya que la sintomatología ceespontáneamente en poco tiempo.

Si el cuadro es más grave y el paciepresenta sintomatología similar a la descen el período de estado y/o final, será neceria la administración de vasodilatadores acción rápida del tipo de los nitritos (Nitroglcerina sublingual) o nifedipina oral sublingual.

Si el cuadro no cede, debe trasladaal paciente por transporte sanitario a centro de asistencia médica para contintratamiento.19-21

Cuadro resumen

Tratamiento de la intoxicación poranestésicos locales:

(Progresivo en relación con la gravdad del cuadro):

− Posición de Tredelemburg.− Colocación de cánula de Guedel.− Canalización venosa con administraci

de solución salina.− Diazepam 10 mg EV.− Ventilación asistida.− Atropina 0,5-1 mg EV (si bradicardia pro

gresiva).

Tratamiento de la intoxicación porvasoconstrictores:

(Progresivo según la gravedad del cuad

− Nitroglicerina o Nifedipina vía sublingual.− Evacuación a centro hospitalario.

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REACCIONES ALÉRGICAS TRAS LA ADMINISTRACIÓN DEANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales no suelen sproteínicos ni antigénicos, ni desencadnan una respuesta de anticuerpo. Sin ebargo, pueden producirse mecanismos indviduales capaces de inducir una reacciósemejante a la alergia y, por mecanismfísicos y farmacológicos, producir respuestas de hipersensibilidad. Así, el fármaco algunos de sus metabolitos, pueden actucomo haptenos y combinarse con una prteína o polisacárido para producir unantígeno que genere un anticuerpo.

En el fenómeno alérgico debe distinguirse entre anfilaxia e hipersensibilidad.

La anafilaxia es una reaccióninmunológica explosiva ante un antígenextraño. Se desarrollan anticuerpos de utipo específico IgE con resultado a una exposición previa al antígeno, que sensibilzan mastocitos y basófilos. Ante lareexposición al antígeno se segregan rápdamente por parte de esas célulahistaminas y otras sustancias químicas, qcomo las prostaglandinas y el factoactivador de plaquetas, afectan profundmente los vasos sanguíneos, músculos sos y glándulas mucosas.

En la hipersensibilidad se producenreacciones con sintomatología similar a lanterior, frente a sustancias a las que el pciente no estaba previamente sensibilizady que resultan inocuas -en las mismas catidades- para la mayor parte de los indivduos.

Los anestésicos locales utilizados ela práctica estomatológica actual, rara vecausan verdaderas reacciones anafilácticEs probable que muchas reacciones infomadas sean vasovagales o tóxicas por yección EV inadvertida. Es importante diferenciar lo que es una reacción alérgica dun cuadro de sobredosificación anestésidescrita anteriormente. Este diagnóstic

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diferencial entre ambos procesos no siempre es fácil, sin embargo, podemos señaque cuando existan antecedentes de agia a algún fármaco o la sintomatología spredominantemente respiratoria, debemencaminar nuestra sospecha al fenómealérgico. Al contrario, cuando la clínica seeminentemente del sistema nervioso cetral (SNC), el diagnóstico debe dirigirse los cuadros de sobredosificación.

Las reacciones alérgicas se clasificaen reacciones mayores y menores.

Reacciones alérgicas menores

Reacciones mucocutáneas:

− Flushing.− Rash cutáneo.− Urticaria.− Prurito.

Reacciones alérgicas mayores

1. Hipotensión:

− Vértigo.− Diaforesis.− Síncope.− Taquicardia o bradicardia.− Shock anafiláctico.

2. Edema laríngeo:

− Disnea.− Disfonía.− Opresión y faríngea.

3. Broncoespasmo:

− Disnea.− Tos.− Rinitis.− Opresión torácica.− Taquipnea.

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Reacciones menores:

Los signos y síntomas asociados colas reacciones menores (mucocutáneas) tán mediados primariamente por histaminano constituyen una amenaza para la vida. tratamiento farmacológico está encaminadola administración de fármacos antagonistade receptores histaminérgicos. Por ejemplo lantihistamínicos, pero estos agentes no siepre demuestran eficacia, lo cual puede ser eplicado por las siguientes causas:

Primero: la eficacia de los antihistamínicoestá demostrada por su capacidad competitividad en bloquear los receptorehistaminérgicos. La primera generación dbloqueadores H-1 tiene la capacidad de uniral receptor y de igual forma se disocia de estoy esta etapa de rivalidad por los receptorfavorece al ligando (histamina), y alcanza mayor concentración.

Segundo: algunas acciones histamnérgicas están mediadas por receptores H-2,tan eficaces como el subtipo H-1. La admnistración de los antagonistas de los recetores H-1 y H-2 están indicados para bloquear la respuesta mediada por histaminNo obstante estas limitaciones, convencinalmente está establecida la administracióde la primera generación de antihistamínicocomo la Difenhidramina o Clorfenhidraminapara las reacciones alérgicas menores. Furas consideraciones pudieran incluir la segunda generación de bloqueadores Hcomo Terfenadine (Seldane), pues estfármacos no se disocian de los receptorhistamínicos, como sucede con los agenttradicionales.

Tratamiento:

Cuando las lesiones mucocutáneas slocalizadas administrar: Difenhidramina(amp 20 mg, tab 50 mg), 1 tab cada 6 hor

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por vía oral; 1 amp cada 6-8 horas por víIM o EV en dependencia a la respuesta.

Cuando las lesiones son generalizadaadministrar: Difenhidramina, 50-100 mg porvía IM o EV.

Reacciones mayores:

Las reacciones cutáneas asociadacon las reacciones menores pueden también acompañarse de síndromes anafilatoides, pero esto no es lo más común. Lhipotensión manifiesta como vértigo y síncope, el compromiso de la vía aérea asocido al broncoespasmo y el edema laríngeson eventos que pueden tener un desence fatal para la vida del paciente.

A diferencia de las reacciones cutáneaque son mediadas primariamente pohistamina, estos eventos más trascendetes, en cuanto a gravedad se refiere, se pducen además por mediadores químicomás potentes que ésta (leucotrienos prostaglandinas), que son de 10 a 1 00veces más activos como broncoconstrictores que la histamina.

Tratamiento:

Medidas generales:

1. Colocar al paciente en posición deTrendelemburg (posición de shock).

2. Canalizar una vena periférica para la infusión de solución salina.

3. Si existe compromiso respiratoriooxigenoterapia a 4 L/min por catéternasal o máscara.

Medidas específicas:

Administrar epinefrina (amp 1 mg IM).En casos leves: dosis de 0,3 mg (0,3 m

por vía SC).En casos moderados: dosis de 0,3 m

(0,3 mL por vía IM o sublingual (SL).

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En casos severos: dosis de 0,5 mg (0,5 mpor vía IM o SL; dosis de 0,1-0,5 mg por vía E

Comentario: la epinefrina posee activdad agonista estimulando los receptoralfa, beta-1 y beta-2. Cada una de estas ciones son escenciales para revertir leventos fisiopatológicos asociados con lreacciones anafilácticas. Adicionalmenteestos efectos, la epinefrina también inhibla liberación de mediadores provenientde los mastocitos. La activación de los rceptores beta-2 que se encuentran enmembrana de los mastocitos, genera la pducción de AMP cíclico, con la consiguientdisminución de la concentración intracelulade calcio requerida para la degranulaciódel mastocito.

Esteroides:

Hidrocortizona (bb de 100 y 500 mg)dosis de 100-300 mg por vía EV o IM, edependencia de la gravedad del casoPrednisolona (bb 60 mg), dosis de 20-6mg por vía EV.

Shock anafiláctico

Es la forma más grave de una reaccide hipersensiblidad. Generalmente se pduce por mínimas dosis de fármacos qorigina una liberación masiva de histamin(anestésicos locales, antimicrobianoanalgésicos, etc.).

Hay que destacar que cuanto más pcoces sean los síntomas tras la admintración, más grave será el cuadro.

El shock puede clasificarse, según lrapidez de aparición, en:

− Sobreagudo: aparece en segundosminutos.

− Agudo: tarda de 30 minutos a 1 hora eaparecer.

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− Tardío: se presenta entre las 12 y lashoras después de haber administradofármaco.

La clínica, en su forma más típica, caracteriza por: palidez, frialdad y sudorción, a la que se asocia broncoespasAparece pérdida de la conciencia y el aprato circulatorio también se ve afectado cla aparición de hipotensión importante (mnor de 60 mm de Hg de TA sistólica).

Todas estas manifestaciones son sultado de la vasoplejia generalizada, pvocada por la reacción alérgica que deser tratada, evolucionará al shock.

La respiración se hace jadeante, trlo cual se produce paro respiratorio, aprecen la cianosis y la pérdida del contrde esfínteres (este último dato es signomal pronóstico).

Tratamiento:

1. Posición de Trenbelemburg.2. Control estricto de los signos vitales3. Ante dificultad respiratoria, explorar si exi

te obstrucción bronquial y aplicar ventilación manual, previa colocación de cánuorofaríngea (cánula de Guedel), con admnistración de oxígeno, si se dispone de e

4. Epinefrina (amp 1 mg/1mL) 0,2-0-5 mpor vía SC, IM, EV, en dependiencia dla gravedad del cuadro. En caso nesario, repetir la dosis a los 10 ó 15 mintos.

5. En caso de estado de shock instauradoadministrar infusión EV continua dexpansores plasmáticos, si disponiblcomo Dextran 70 (Poligluquin); en casde no disponer de ella puede utilizarsolución salina fisiológica.

6. Pueden utilizarse los antihistamínicocomo supresores de la sintomatologproducida por la l iberación dhistamina en dosis de 20-50 mg dDifenhidramina EV.

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7. Preconizamos el uso de esteroides, dutilidad discutida, en estadios precoces: Hidrocortizona 200 - 500 mg porvía EV.

8.En cuanto sea posible, es importantevacuar al enfermo a una unidad de reanimación o cuidados intensivos conlas medidas necesarias para garantizun traslado seguro.22-34

Cuadro resumen

− Posición de Trendelemburg.− Apoyo ventilatorio y oxigenoterapia.− Epinefrina (amp 1 mg) 0,2-0,5 mg por

vía SC, IM ó EV.− Infusión continua de líquidos expansore

plasmáticos (Dextrán 70, solución salina fisiológica).

− Esteroides: hidrocortizona 200-500 mgpor vía EV.

− Puede administrarse antihistamínicosDifenhidramina 20-50 mg por vía EV.

− Evacuar al paciente.

Urgenciascardiovasculares

EDEMA AGUDO DEL PULMÓN

Definición:

Constituye una emergencia médicapues se presenta como una insuficiencventricular izquierda aguda, aunque pueddeberse a diferentes causas, resulta declaudicación súbita de las cavidades izquierdas del corazón, cuya principal manifestación es una disnea paroxística ocasionada por el estancamiento agudo de sangre en la circulación pulmonar.

Puede aparecer sin pródromos, aparce escozor laríngeo que rápidamente provoca tos seca, que obliga al paciente a incorporarse en el sillón dental, ansioso, co

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sudoración profusa, sintiendo opresióntorácica que se transforma con rapidez edisnea, se "agarra" del sillón, del estomatólogo o de su asistente y en solo minutos sencuentra en plena crisis y siente la muertsobre él, aparecen esputos sanguinolentoo expectoración "espumosa rosada", congran ruidaje laríngeo o retroesternal.

Diagnóstico:

Se fundamenta en la anamnesis y eexamen físico, donde el estomatólogo utili-zará todos sus conocimientos, pericia y sutemperamento para ayudar a salvar la vidde su paciente.

Anamnesis: antecedentes de insufi-ciencia cardíaca izquierda o global.

Examen físico:

− Taquicardia.− Latido de la punta desplazado (hacia

abajo y a la izquierda).− Ritmo cardíaco de galope.− Pulso alternante.− Disnea de esfuerzo.− Ortopnea.− Estertores crepitantes bibasales (ascen

dentes en "marea montante").− Expectoración hemoptoica.

Conducta:

1. Colocar al paciente en posiciónsemisentada (flower).

2. Administrar morfina (amp 10 mg, 20 mg):10 mg por vía IM.Es la droga de elección en el edema agudo del pulmón, pues elimina la ansie-dad del paciente y disminuye el retornovenoso al corazón insuficiente, al au-mentar la capacitancia de los vasosvenosos.

3. Torniquetes rotatorios sobre 3 de los 4miembros del paciente, colocados lo máscerca posible de la "raíz" de los miem-bros, rotarlos cada 15 min. Así logramosdisminuir el retorno venoso.

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4. Si es posible: oxígeno por catéter na-sal o máscara a 4 L/min (lavado en elfrasco del flowmiter, en 2/3 de agua y1/3 de alcohol etílico). Con ello dis-minuimos la tensión superficial de lasburbujas, en el esputo rosado yabundante del paciente y mejoraríala disnea.

5. Nitroglicerina (tab 0,5 mg) 1 tabsublingual cada 5 min hasta adminis-trar 4 ó 5 dosis.Los nitritos son preparados fundamen-talmente venodilatadores, que resultanútiles para el tratamiento de los sínto-mas de congestión venosa y pulmonarReducen la isquemia miocárdica al dis-minuir la presión de llenado ventriculary dilatar directamente las arterias coro-narias.

6. Furosemida (amp 20 mg y 50 mg): 20 mgpor vía IM.Los diuréticos producen una mejoríarápida en los pacientes al lograr obte-ner una pérdida neta de líquidos.

7. Si es posible: canalice una vena periférica en los miembros superiores y man-tenga la misma con una infusión deDextrosa al 5 % (frascos de 500 mL y1 000 mL) a razón de 14 gotas/min. Me-diante esta vía usted puede administrade forma EV lenta y diluida en cm3 deDextrosa al 5 % los medicamentos:

− Cedilanid (amp 0,4 mg) 1 amp por vía EV oDigoxina (0,5 mg) 1 amp EV.

Los digitálicos aumentan la contracti-lidad del miocardio, además si existe unaarritmia rápida concomitante en el pacienteresultan eficaces.

− Puede administrarse la Furosemida(amp 20-50 mg) por esta vía, EV, a ra-zón de 20 a 50 mg.

− Aminofilina (amp 250 mg) 1 amp biendiluida por vía EV bien lenta, aproxi-madamente en 20 minutos.

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La aminofilina provoca broncodilataciónaumenta la fuerza de contracción ddiafragma, lo que mejora la ventilación depaciente y le facilita la expectoración de todel contenido de edema alveolar presente.

8. Valorar la evacuación rápida del paciete, de ser posible, después de compesado, a un centro hospitalario, preferblemente en ambulancia de apoyo vtal avanzado o transporte sanitariadecuado.

Signos de mal pronóstico:

− Persistencia de los síntomas y signospesar del tratamiento correcto.

− Aparición de hipotensión severa oshock.

− Aparición de soplo cardíaco no existente.2,3,7,35,36

Cuadro resumen

− Diagnóstico eminentemente clínico.− Posición del paciente: semisentado (p

sición fowler).− De ser posible: morfina 10 mg IM (droga

de elección).− Torniquetes rotatorios (ligadura, guan

tes de gomas) sobre 3 de los 4 miembros; rotarlos cada 15 min.

− De ser posible: oxígeno por catéter naso máscara a 4 L/min (lavado en 2/3 dagua y 1/3 de alcohol).

− Nitroglicerina (tab 0,5 mg) 1 tabsublingual cada 5 min hasta administra4-5 dosis.

− De ser posible: furosemida (amp 20 mg50 mg): 20 mg IM.

− De ser posible: canalizar vena periféricamantenerla con Dextrosa al 5 %, 500 mL1 000 mL EV a 14 gotas/min.

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Puede usar esta vía para administra

• Cedilanid (amp 0,4 mg) 1 amp EVo Digoxina (0,5 mg) 1 amp EV.

• Furosemida (amp 20 mg y 50 mg)20-50 mg EV.

• Aminofilina (amp 250 mg) 1 amp ma10 mL de Dextrosa al 5 % EV lenta.

− Evacuar al paciente hacia un centro hopitalario.

ANGINA DE PECHO

Definición:

Síndrome crónico ocasionado poisquemia miocárdica y caracterizado pepisodios de dolor u opresión precordiadesencadenado principalmente por el efuerzo y otros factores que tiendan a amentar las demandas de oxígeno delmiocardio. Se alivia con el reposo o la aministración de nitroglicerina sublingual.

El dolor anginoso aparece como dolretroesternal, molestia, opresión o sensción de pesadez en el precordio, que se irdia hacia el cuello, mandíbula, hombrosbrazos. Su duración puede ser sólo de 2min (menos de 30 min); se asocian otrsíntomas como disnea, náuseas, vómitdiaforesis y esporádicamente palpitaciono mareos. Es más frecuente en hombreen mujeres cuando son ancianas y en cientes con antecedentes de cardiopaisquémica.

Diagnóstico:

Es esencialmente clínico y se basa la posibilidad de padecer de la afección qnos ocupa, la aparición del dolor precordiacon las características clínicas anteriordescritas y el alivio de esta sintomatologcon el reposo o con la administraciósublingual de nitroglicerina.

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Conducta:

1. Mantener al paciente en reposo.2. Apoyo emocional.3. Nitroglicerina sublingual (3 tab 0,5

mg) hasta 3 dosis con intervalos d5 min (el efecto máximo se logra los 20 min).

Es el fármaco más eficaz en el tratamiedel episodio agudo o en empleo proláctico antes de un esfuerzo o tensióOfrece como efectos indeseables celea e hipotensión arterial. Puede utizarse en parches dérmicos (4-10 mgpara 24 horas). No es de gran utiliden la fase aguda, pero puede ser utilida para mantener el tenor del farmác

4. Si no se dispone de nitroglicerina y paciente posee cifras tensionales evadas, puede administrarse: Nifedipin(tab 10 mg): 1 tab sublingual u oral .Los anticálcicos como la nifedipinofrecen una intensa vasodilatacióarteriolar, pero no modifican la condución del nodo auriculoventricular. Puede provocar como efectos secundarmareo, cefalea intensa y náuseas. Econtraindicada en pacientes hipotesos.

5. Si el paciente la tolera: ASA (tab 500 m½ tab por vía oral.

6. Si es posible: oxígeno a 4 L/min por ctéter nasal o máscara.

7. Si al tratar la crisis, ésta se hace incotrolable, a pesar de las medidas realidas, debe evacuarse el paciente acentro hospitalario para consolidar tratamiento de urgencia y realizar eletrocardiograma.

Signos de alarma

− Cambios del patrón sintomático. Poejemplo: incremento de la intensidad la crisis.

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− Reducción del umbral de estímulos; quaparezca más rápidamente el dolor menor estímulo desencadenante.

− Mayor duración de la crisis.− Que aparezcan signos de bajo gasto c

díaco, como:

• Congestión o edema pulmonar.• Taquicardia intensa.• Frialdad.• Hipotensión severa, no inducidapor nitritos.

• Trastornos del sensorio.

Diagnóstico diferencial del doloranginoso

Poder conocer las características paticulares del dolor precordial es de gran importancia, por lo que deseamos profundzar en el diagnóstico diferencial del doloanginoso, fundamentalmente con el infartagudo del miocardio (IMA). En éste, el dolor suele ser más intenso, de mayor durción y no cede a la administración dnitritos.

La sensación de gravedad que preseta el paciente, y que él mismo define com"muerte inminente", nos hace sospecharexistencia de un IMA. Ante la duda, el estomatólogo debe tratar al paciente como estuviéramos en presencia de un IMA.

Hay otros procesos que pueden simular un cuadro anginoso. Esto, unido a lfrecuencia de presentación atípica de la agina, hace que el diagnóstico diferencial sea veces difícil.

Algunas sugerencias de interés parel odontoestomatólogo serían:

− Dolor precordial en relación con laingesta y que se alivia con alcalinos llevaría a pensar en un proceso digestiv(esofagitis, gastritis o úlcera péptica).

− Dolor precordial de aparición brusca quse mantiene en su máxima intensida

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desde el principio y sugestivo de un proceso traumático (neuomotórax o anerisma disecante de la aorta).

− Tumefacción dolorosa en región torácicizquierda que se agrava con los movmientos respiratorios y al comprimir lazona, y que no desaparece con la nitrogcerina, característico de las osteocondricostales (costocondritis o síndrome dTietzé).

− Dolor precordial variable en relación colos movimientos de los brazos y/o cuello sintomático de un cuadro radicular.

− Dolor precordial de naturaleza punzany de corta duración, generalmente de crácter psíquico.2,3,7,37,39

Cuadro Resumen

− Diagnóstico eminentemente clínico.− Reposo absoluto del paciente.− Apoyo emocional.− Nitroglicerina SL (tab 0,5 mg) 1 tab cad

5 min hasta administrar 3 tabletas.− Si no dispone de Nitroglicerina y el pa

ciente está hipotenso puede administrNifedipina (tab 10 mg) 1 tab SL u oral.

− Si es posible: oxígeno a 4 L/min por catéter nasal o máscara.

− Evacuar al paciente hacia un centro hopitalario.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Definición:

El infarto agudo del miocardio (IMA)representa una urgencia médica que requre hospitalización inmediata del paciente euna unidad de cuidados intensivos. Contituye la necrosis miocárdica isquémica hbitualmente ocasionada por la reducciósúbita de la irrigación sanguínea coronardebida a la oclusión trombótica de una destas arterias.

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Diagnóstico:

Para el diagnóstico de IMA es necesario que se cumplan, al menos 2 de los sguientes criterios:

1. Historia clínica de dolor torácico pro-longado.

2. Alteraciones del electrocardiogramacompatibles con isquemia o necrosis

3. Elevación de las enzimas cardíacas.

Pero de los criterios antes mencionados prima el criterio clínico, por lo tanto, enel consultorio dental es donde debemodarle importancia a la clínica, pues mediante ella podemos sospechar un IMA.

El dolor es retroesternal, en la regióprecordial, de tipo opresivo, que se irradia la cara del miembro superior derecho, cuello, a la mandíbula, hombros, brazos, ola espalda; puede comenzar o irradiarseepigastrio, intenso, que dura más de 30 mque no se alivia con el uso de nitroglicerinsublingual, ni con el reposo. Aparece sudoración profusa (diaforesis), puede producir náuseas, vómitos, fatiga y palpitaciones.

Hay que tener presente que el IMApuede aparecer sin dolor precordial, sobtodo en ancianos, diabéticos, en eposoperatorio, y que los síntomas puedeconsistir únicamente en disnea aislada, excerbación de la insuficiencia cardíaca, confusión mental, shock o arritmias.

Conducta:

1. Alivio del dolor: Morfina (amp de 10 y20 mg) IM. Demerol (amp de 50 mg y100 mg) 50-100 mg IM. Se puede repetla dosis, si es necesario.

2. Mantener al paciente en reposo.3. Apoyo emocional.4. Chequear tensión arterial y pulso radia

cada 30 min o 1 hora.

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5. Si es posible: oxígeno por catéter nasao máscara a 4 L/min.

6. Si es posible: canalizar vena periféricaen los miembros superiores del pa-ciente y colocar venoclisis de dextrosaal 5 % (frascos de 500 mL y 1 000 mL) a14 gotas/min.

7. Avisar al sistema de ambulancia deapoyo vital avanzado para trasladar apaciente a un centro hospitalario, o ensu defecto en transporte sanitario adecuado.

Signos de alarma

− Dolor persistente, rebelde a la adminis-tración de narcóticos.

− Aparición de manifestaciones de insufi-ciencia ventricular izquierda (edema agu-do del pulmón).

− Caída de la tensión arterial.− Aparición de soplo cardíaco, antes no

existente.

Signos de mal pronóstico

− Shock cardiogénico persistente a pesadel tratamiento correcto.

− Edema agudo del pulmón con soplosistólico intenso.

− Arritmias ventriculares persistentes.− Insuficiencia cardíaca o mala función

ventricular persistente.− Dolor isquémico recurrente a pesar de

reposo y tratamiento.2,3,7,40-42

Cuadro resumen

− Diagnóstico eminentemente clínico.− Alivio del dolor con opiáceos: Morfina 10 -

20 mg IM o Demerol 50 - 100 mg IM.− Mantener al paciente en reposo absoluto− Apoyo emocional.− De ser posible oxígeno a 4 L/min por ca-

téter nasal o máscara.

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− De ser posible: canalizar vena periféricen los miembros superiores, colocar detrosa al 5 % en infusión a razón de 1gotas/min.

− Evacuar con emergencia al paciente hcia un centro hospitalario, en transporsanitario adecuado.

CRISIS HIPERTENSIVA

Definición:

Se define como un aumento considerble de la presión arterial, generalmente cpresión diastólica superior a 120 mm Hg.

La crisis hipertensiva se clasifica en:

− Emergencia hipertensiva.− Urgencia hipertensiva.

Emergencia hipertensiva:

Comprende los estados en los que produce daño orgánico grave o progresvo. Generalmente ocurre cuando la tesión arterial diastólica está entre 120 y 13mm Hg, asociado con alteración de un ógano diana.

El daño orgánico se puede manifetar como:

1. Lesión de la retina (hemorragiasexudados, edema de la pupila).

2. Alteraciones cardíacas (edema pulmnar, isquemia miocárdica o infarto agudo del miocardio).

3. Alteraciones del sistema nervioso cetral (cefalea, alteraciones de la conciecia, convulsiones, coma).

4. Alteraciones renales (hematuria, amento de la creatinina).

Si desea evitar el riesgo de lesión pemanente o muerte, en estas situacionse debe reducir la tensión arterial en 1 hocomo máximo.

El odontoestomatólogo es más común que se enfrente, en su práctica d

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ria, a una urgencia hipertensiva que a uemergencia hipertensiva.

Si se le presenta un paciente con unemergencia hipertensiva debe, cuanto ates, garantizar las medidas generales (milares a las aplicadas en el infarto aguddel miocardio) y evacuar lo antes posibla su paciente grave, del consultorio detal hacia un centro hospitalario en transporte sanitario (preferiblemente ambulancia de apoyo vital avanzado).

Urgencia hipertensiva

Es la hipertensión arterial aceleradacon presión arterial elevada, generalmenpor encima de 120 mm Hg de tensiódiastólica, con daño mínimo en los órganodiana o poco evidente.

En la urgencia hipertensiva se disponde más tiempo para reducir la presión arterdiastólica hasta 100 - 110 mm Hg; hay quevitar una disminución excesiva o muy rápda de la tensión arterial, que fomentaría hipoperfusión cerebral y la insuficienciacoronaria. En general, la tensión arterial denormalizarse en el plazo de varios días, sgún lo tolere el paciente.

Conducta:

Se sugiere:

− Nifedipina (tab 10 mg): 1 tab sublinguau oral. Sugerimos oral. Se puede incrementar la dosis a 20 mg. La nifedipininicia sus efectos a los 30 minutosPosee efectos secundarios como cfalea, sofoco facial e hipotensiónpostural.

Puede administrarse si se dispone y nha usado la nifedipina:

− Clonidina (tab 0,1 mg). Se administran0,2 mg por vía oral de entrada, seguido

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de 0,1 mg por hora hasta alcanzar unadosis total de 0,7 mg, o se reduce la tensión arterial diastólica en 20 mm Hg omás. La tensión arterial se compruebacada 15 min en la primera hora; cada media hora en la segunda y, después, a intervalos horarios. Los efectos indesea-bles sedantes son a veces significativos

Si no se dispone de los fármacosantihipertensivos anteriores se puede usa

− Captropil (tab 25 mg): 1 tab oral osublingual. Es un inhibidor de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA),que comienza a actuar a los 20 min.

Puede añadir un sedante:

− Diazepam (tab 5 mg): 1 tab por vía oral o− Clorodiazepóxido (tab 10 mg): 1 tab por

vía oral o− Diazepam (amp 10 mg): 1 amp por vía IM.

Debe valorarse, de persistir elevada latensión arterial o si han aparecido síntomanuevos, evacuar al paciente a un centro hospitalario en transporte sanitario adecuado.

La práctica de la administración siste-mática de diuréticos potentes a todos lospacientes que muestran hipertensiónarterial no es lógico, ya que muchos de ellospadecen de hipovolemia y el uso de estodiuréticos agravaría aún más la hipertensiónarterial.2,42,46

Cuadro resumen

Si emergencia hipertensiva evacuar deurgencia a un centro hospitalario.

Si urgencia hipertensiva:

− Nifedipina (tab 10 mg): 10 - 20 mg vía oralo SL o

− Clonidina (tab 0,1 mg): 0,2 mg vía oral o− Captopril (tab 25 mg): 10 - 25 mg vía oral.

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Sedación con:

− Diazepam (tab 5 mg): 1 tab vía oral o− Clorodiazepóxido (tab 10 mg): 1 tab ví

oral o− Diazepam (amp 10 mg): 1 amp IM.

Si persiste la tensión arterial elevadaaparecen síntomas y signos nuevos, trladar al paciente a un centro hospitalario

Urgenciasendocrinológicas

COMA HIPOGLICÉMICO

Como el coma hipoglicémico es máfrecuente en los pacientes que padecendiabetes mellitus (DM), deseamos recordalgunos aspectos de esta enfermedad son de utilidad para el estomatólogo qatiende a estos enfermos por sus patogías bucodentarias, las cuales se asoccon esta enfermedad (gingivitis, periodontitis, celulitis, etc.) y conlleva con mucha frecuencia la actuación del facultativDurante la consulta con el estomatólogoestrés, el miedo y la estimulación doloropueden provocar alteraciones metabólic

Conceptualmente la DM comprende ugrupo de enfermedades que se manifiepor hiperglicemia. Aunque la patogenia variada, los paciente diabéticos son incapces de producir insulina en una cantidad ncesaria que satisfaga la demanda metabó

Clasificación:

1. Diabetes mellitus:

− Tipo I: diabetes mellitus insuli-nodependiente. Suele manifestarse enños y adultos jóvenes, aunque pueocurrir a cualquier edad. Requiere tratmiento con insulina exógena. Frecue

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temente los enfermos presentan complcaciones agudas como cetoacidosidiabética y coma hipoglicémico.

− Tipo II: diabetes mellitus no insuli-nodependiente. Ocurre generalmentdespués de los 30 años, la mayoría soobesos. Se controlan con antidiabéticoorales. Hacen combinaciones como estados de hiperglicemia y con poca frecuencia coma hiperosmolar.

− Diabetes mellitus secundaria. Muestrahiperglicemia asociada con otras causacomo enfermedad pancreática, pancreatectomía, fármacos, síndrome dCushing, acromegalia, etc.

2. Intolerancia a la glucosa: pacientes coniveles anormales de glicemia, que nocumplen los criterios de diagnóstico deDM tipo I o tipo II.

3. Diabetes mellitus gestacional: se refiera las mujeres que desarrollan hiperglicemia durante el embarazo. La pruebde tolerancia a la glucosa resulta ser nomal después del parto, aunque el riesgde desarrollar una diabetes posteriormente está aumentado.

Definición:

El estado de hipoglicemia o el comahipoglicémico es una complicación del tratamiento con antidiabéticos orales einsulina. Con frecuencia puede observarsen pacientes no diabéticos. En ambos csos el tratamiento se basa en la aplicacióde medidas inmediatas, urgentes y en la crrección de las causas.

La hipoglicemia en pacientes diabéti-cos suele deberse a:

− Cambios en el contenido o bien en ehorario de las comidas (frecuentementlos diabéticos toman esta conducta adecidirse ir al estomatólogo para ser atendidos).

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− Aumento del ejercicio físico.− Dosis excesiva de hipoglicemiantes ora

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Diagnóstico:

Los estados de hipoglicemia leves scaracterizan por irritabilidad, temblor, sudoración fría y profusa, intensa, taquicardia confusión mental.

Estos síntomas, en parte, se deben asecreción de adrenalina, un mediador de respuesta contrarreguladora a la caída deglucosa.

El coma hipoglicémico grave comienzacon las manifestaciones antes descritasrápidamente se instalan las convulsioneestupor, coma o signos neurológicofocales. Se pueden comprobar valores bjos de glicemia en una toma de sangre pael laboratorio clínico de urgencia.

Conducta:

Tener presente que un cuadro dhipoglicemia grave produce la muerte eun paciente, en minutos u horas.

El diagnóstico, aunque puede tenecomprobación de laboratorio, es eminentemente clínico, pues si usted espera el complementario para decidir su actuación, dseguro sería tarde para recuperar la vida su paciente.

El tratamiento dependerá de:

− El estado de conciencia del paciente.− La evolución clínica prevista.

Si el paciente tiene un estado dehipoglicemia leve y el estado de conciencise lo permite:

1. Administrar carbohidratos por vía oral:glucosa, sacarosa, líquidos azucaradoPor ejemplo un vaso de agua con 4 cu

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charadas de azúcar, un refresco enduzado, caramelos, leche con azúcar o coglucosa. La respuesta es rápida y espectacular en minutos; desaparece lsudoración fría y profusa y se recuperatotalmente el estado de conciencia.

2. De ser posible, antes de cualquier medida se puede hacer extracción de sangre para dosificar la glicemia y compro-bar su diagnóstico.

3. Si el paciente presenta recaída del cuadro clínico antes descrito, intente denuevo administrar carbohidratos por víaoral y valore la remisión a un centro hos-pitalario al recuperarse de este cuadronunca lo envíe con manifestaciones clínicas, pues llegaría en peor estado.

Si el paciente posee un coma hipoglicémico y por supuesto no tolera la vía oral

1. Dextrosa hipertónica EV: dextrosa al20 % (amp de 20 mL) o dextrosa al 50 %(amp 20 mL); administre 2 ámpulas dedextrosa al 20 % o 1 ámpula al 50 % EVy deje canalizada la vena periférica; deser posible mantener la misma con500 mL o 1 000 mL de dextrosa al 5 % oal 10 % a 14 gotas/min.

2. Cuando se recupere el paciente debenviarlo a un centro hospitalario man-teniendo la infusión de dextrosa EV yde ser posible en ambulancia de apoyvital avanzado.

3. Otra posibilidad es administrarGlucagón 1 mg IM o SC que recuperarápidamente los estados graves dhipoglicemia, pero debe administrarglucosa inmediatamente después de srecuperación, oral o EV. Pueden aparecer vómitos como efectos secundarios

La hipoglicemia espontánea de los pacientes no tratados con insulina niantidiabéticos orales pueden deberse a:

− Hipoglicemia de ayuno (frecuente enla consulta dental).

− Hipoglicemia reactiva.

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El tratamiento se realiza con igualemedidas que en los estados leves hipoglicemia, o si el cuadro es típico de ucoma hipoglicémico grave, se trataría comtal.2,47-60

Cuadro resumen

Diagnóstico eminentemente clínicopara decidir la conducta a seguir.

− Valorar estado de conciencia del pacient− Si el cuadro es leve y tolera la vía ora

administrar carbohidratos por vía ora(glucosa, sacarosa, líquidos o bebidaazucaradas).

− Si cuadro grave: coma hipoglicémico: administrar dextrosa hipertónica EV 1 ampal 20 % o 1 amp al 50 %. Mantener la vívenosa con Dextrosa al 5 % o al 10 %razón de 14 gotas/min. Si usted disponde él, puede utilizar glucagón 1 mg IM oSC y administrar inmediatamente después glucosa. Debe administrarse ecasos graves.

− Si el cuadro es grave o recurrente, ecuanto usted logre recuperar al paciendebe evacuarlo hacia un centro hospitlario.

CRISIS DE HIPERGLICEMIA

Definición:

El estado de hiperglicemia o crisis dhiperglicemia es una complicación del paciente diabético que se debe al control inadecuado de su enfermedad, a tratamienincorrecto, a dosis incorrectas de hipoglcemiantes orales o insulina (inferiores sus necesidades) o más comúnmenteestados o afecciones que provoquen "descontrol", como ocurre por infeccionesLas afecciones sépticas de la cavidad oy de todo el sistema craneofacial son la casa más frecuente de estados de hiperglicem

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en los pacientes diabéticos, de ahí la impotancia de tratar esta complicación en el presente manual.

Una pauta a seguir en nuestros pacientes diabéticos es que hasta tanto no elimnemos la causa, el foco séptico de la cavdad oral, o de otra zona del sistemcraneofacial, no lograremos controlar el estado de hiperglicemia. Hay que decidir, cuanto antes y en las mejores condiciones denfermo, nuestras actuaciones terapéuticay así lograremos devolver el estado de slud a nuestros pacientes diabéticos.

Diagnóstico:

Las manifestaciones del estado dhiperglicemia son fundamentalmente malestar general, dolor abdominal, náuseas, vómitos, taquipnea e incluso puede llegar acoma, de no tratarse adecuadamente.

Si dispone de laboratorio clínico deurgencia puede constatar glicemia elevad(superior a 10 mmol/L) y Benedict amarillo,naranja o rojo ladrillo.

Raramente el estado de hiperglicemiconstituye una emergencia médica, excepen los pacientes diabéticos tipo I (insulinodependientes) en los que un abscesdentoalveolar agudo, una periodontitis severa, una celulitis, etc., podrían desencadnar un estado de cetoacidosis diabética, qsí constituye un estado de urgencia clínicque de no tratarse adecuadamente puede var a un desenlace fatal del paciente.

Conducta:

Ante la sospecha clínica de un estadde hiperglicemia, si en su consultorio dental usted dispone de laboratorio clínico deurgencia, debe realizar al paciente glicemiy Benedict e Imbert de urgencia y procedea su control enviándolo a su médico de asitencia.

Si los síntomas no son graves y el estado del paciente lo permite, realice el pro

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ceder estomatológico indicado e indiquterapéutica antimicrobiana, termoterapetc., según lo demande el caso.

Si el cuadro de hiperglicemia es gravtraslade el paciente hacia un centro hostalario en transporte adecuado.

Importante:

No es frecuente que se presente enconsultorio dental un cuadro de cetoacidodiabética en un paciente que usted se disne a atender, pues su instalación no es bca y hay síntomas previos, pero el estomalogo no está ajeno de atender un enfercon este cuadro, es por eso que de forbreve deseamos exponer la clínica de ecomplicación metabólica, aguda de los dbéticos tipo I (insulinodependientes), quaparecen como debut de su enfermedacomo consecuencia de infecciones localizdas en el sistema craneofacial.

El diagnóstico de cetoacidosis diabtica se presenta en un enfermo que presta pérdida de peso, poliuria y polidipsia. Losíntomas más frecuentes consisten en mitos y dolor abdominal, habitualmente inepecífico y sin signos de focalización, peen ocasiones es referido al epigastrio. acidosis metabólica grave en estos enfmos provoca hiperventilación. A veces observa shock o coma. Si usted dispone dcomplementarios se encontraría unacidosis metabólica con anión GAP (hiaaniónico elevado) y la presencia de cuepos cetónicos en orina (Imbert positivoglucosuria (Benedict rojo ladrillo). Estopacientes deben ser trasladados de urgcia a un cuerpo de guardia de un cenmédico u hospital más cercano.2,47-59

Embarazo

La revisión dental durante el embaradebe ser especialmente cuidadosa, ya

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sin ser un estado patológico, se produceimportantes cambios hormonales y circulatorios que se manifiestan por alteracioneen la vascularización de la mucosa oral modificaciones del pH de la saliva que favorece la aparición de la enfermedadperiodontal, proliferación de la placa dentobacteriana y caries.

Las complicaciones que pueden surgien la consulta dental que requieran tratamiento urgente, en una paciente embarazda, pueden suponerse a los que surjan una paciente no grávida.

Tras exhaustivos estudios se ha demostrado que los anestésicos locales otros medicamentos empleados por eodontoestomatólogo, no tienen podeteratogénico durante el primer trimestre. Siembargo, deben emplearse con prudencdurante este período.

A medida que avanza el embarazo svan produciendo en la mujer una serie dmodificaciones fisiológicas de instauraciónprogresiva. En la circulación hay un aumento de volumen de hasta el 50 %. El gastcardíaco también aumenta y llega incluso un crecimiento del 30 %. Las resistenciaperiféricas están en cambio disminuidas, coreacción vasodilatadora al estrés, debidola respuesta paradógica característica deembarazada.

El útero aumenta su tamaño desplazando el diafragma hacia arriba. Las vías respiratorias superiores se van comprimiendo, etrechando y provocan distorsiones en el introito laríngeo que puede dificultar el trabajodental en determinadas posiciones. El aumento de tamaño uterino, sobre el estómgo, provoca una tensión que hace incremen-tar la presión intragástrica, con mayor tendencia a la regurgitación de su contenido.

Es en el tercer trimestre cuando todolos cambios señalados pueden influir decsivamente para que se presenten una sede complicaciones que nos lleven a unactuación urgente.

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Síndrome de hipotensión supina:

También denominado síndrome compresivo o de la cava. Aparece cuando paciente adopta una postura próxima aposición supina. El útero, aumentado dtamaño, comprime la vena cava inferior dparedes blandas a nivel abdominal. Esorigina una reducción en el retorno venosal corazón derecho disminuyendo el gascardíaco y la tensión arterial y provoca losíntomas clásicos del desmayo: sudoraciónáuseas, vómitos, palidez y a menudo brdicardia.

El tratamiento consiste exclusivamente en volver a la paciente a la posición latral izquierda.

Vómito y aspiración del contenido gás-trico:

Se encuentra favorecido por el aumeto de la presión intragástrica. Es doblemete peligroso cuando se asocia desmayo.tratamiento consiste en la aspiración dcontenido con la paciente en decúbito latral izquierdo. Si es necesario hay que colcar sonda nasogástrica. Es preferible qlas pacientes, en el último trimestre del embarazo, sólo tomen líquidos al menos 2 hras antes de la consulta cuando van a meterse a tratamiento dental.

Inicio de las contracciones:

Pueden aparecer en el curso del tramiento estomatológico y llevar a parto prematuro. Estados emocionales intensos puden en un momento determinado, desencdenar contracciones uterinas y precipitarparto. El tratamiento evidentemente seremitir a la paciente a su obstetra.

Coma hipoglicémico:

Véase apartado correspondiente.

En el caso que se utilicen técnicas dsedación analgésica, la actuación sobre

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gestante debe realizarse, de ser posible, el segundo trimestre del embarazo. Estdemostrado que no posee actividateratogénica, aunque sí pueden producirscontracciones uterinas que incluso lleguea producir aborto. En el tercer trimestre estas contracciones pueden ser responsabdel parto prematuro.

Por todo lo anterior, y teniendo encuenta que los anestésicos locales no tinen actividad teratogénica, resulta más conveniente que el tratamiento dental se realce exclusivamente con éstos, sin utilizar técnicas de sedación.2,68-70

Urgencias respiratorias

ASMA BRONQUIAL

Definición:

El asma bronquial (AB) es una enfer-medad caracterizada por una respuesta exgerada del árbol tráqueo-bronquial conhiperreactividad a determinados estímulosque se traduce en un estrechamiento difuso de las vías aéreas en relación con ucontracción excesiva del músculo liso bronquial, hipersecreción de moco, edema de mucosa y que es reversible espontáneamete o a través de tratamiento médico (segúla American Thoracic Society).

En 1991 se ha definido el AB como unaenfermedad inflamatoria crónica caracterizada por:

− Obstrucción de las vías aéreas, reversble espontáneamente o con tratamientcon hiperreactividad bronquial demos-trable.

− Inflamación de la vía aérea.− Hiperreactividad de la vía aérea a vario

estímulos: metacolina, histamina, ejercicios, aire frío, etc.

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Clasificación:

Clasificación de Miller y Green de 1994según la gravedad del cuadro clínico:

1. Leve.2. Moderada.3. Severa o grave.4. Asma potencialmente mortal (APM):

− Intubación por IRA o paro respiratorio− Acidosis respiratoria sin intubación.− Dos o más ingresos hospitalarios po

asma a pesar del uso de esteroides vía oral.

− Dos o más episodios de neumotóraxneumomediastino asociados a statusasmaticus.

El paciente asmático puede presentdurante el tratamiento dental, un episodde insuficiencia ventilatoria en forma de crsis asmática que requerirá un diagnósticotratamiento urgente.

Diagnóstico:

El diagnóstico del asma bronquial eeminentemente clínico, la crisis aguda sule comenzar con tos productiva, a veces cexpulsión de pequeños tapones mucosacompañado de broncoespasmo, disntiraje y cianosis de aparición tardía. La aucultación pulmonar revela la presencia destertores roncos y sibilantes (disnea csibilancia).

La gravedad de la crisis puede ser vriable, desde aquella que cede espontánmente hasta la que se presenta en pacites con antecedentes de episodios grav

Estos pacientes llegan a ser incapacde moverse durante la crisis, permanecsentados en el sillón dental para ayudaren la respiración con los músculos accesrios. Presentan taquipnea con respiracisuperior a 30 respiraciones por minutoacompañado de taquicardia.

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Conducta:

Ante una crisis importante el tratamiento debe ser instaurado precozmente.

− Uso de broncodilatadores del tipoβ-adrenérgico en aereosol:

• Salbutamol (Ventolin) 1 ó 2 inhalaciones• Terbutalina (Terbasmin) 2 inhalaciones• Fenoterol (Berotec) 2 inhalaciones.

− Fisioterapia respiratoria.− Oxígeno por máscara facial o catéter n

sal a 4 L/min.− Esteroides:

• Hidrocortizona 100-300 mg EV.• Metilprednisolona 40-60 mg EV.• Prednisolona 40 - 60 mg EV.

− Aminofilina (amp 250 mg) 1 amp + 10 mLde Dextrosa al 5 % EV bien lento.

− De continuar la crisis o empeorar el cuadro clínico del enfermo, remitir a un centro hospitalario.2,61-64

OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍAAÉREA

Durante la práctica del tratamientoestomatológico puede sobrevenir, de foma accidental, la inhalación de cuerpoextraños (prótesis, parte de instrumentamaterial dental, dientes, sangre, etc.); también pueden pasar, de forma accidental, sagre a las vías respiratorias y provocar ucuadro de insuficiencia respiratoria agudaLa inhalación de estos productos se prduce con igual facilidad en la posición erecy supina. Es más frecuente en pacientpoco colaboradores, niños y minusválido

El cuadro clínico que presenta el paciente en el sillón dental será variado, en depedencia del tamaño de la partícula inhaladadel tipo de obstrucción que produzca.

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El reconocimiento inmediato de los síntomas y el tratamiento precoz mejorará, etodos los casos, el pronóstico. De ahí importancia de valorar y actuar rápidamente ante un accidente de este tipo.

Diagnóstico:

Las manifestaciones consisten eestridor, alteraciones o ausencia de fonación, retracciones esternales supraesternales (tiraje), "ahogo" o asfixia

Si la obstrucción es completa, existuna sensación de angustia severa y se psenta un momento de gran tensión para das las personas que se encuentran enconsultorio. Ante esto, el estomatólogo intentará mantener la calma y dominar la stuación.

Conducta:

− Preventiva: en esta afección constituye un pilar de vital importancia, puesteniendo cuidados extremos en nuestpráctica diaria evitaremos accidentes lamentables en las vías respiratorias, principalmente cuando nos encontramorealizando tratamiento endodóntico. Lacolocación del dique de goma, de formrutinaria, como sistema de aislamientoevita el paso de material extraño al árbobronquial.

− Curativa:

Maniobra de Heimlich: para ello seabraza el paciente desde atrás, presiondo en epigastrio, con el fin de aumentar presión intratorácica y ayudar a expulsar cuerpo extraño, de la misma forma que produce la expulsión del tapón en una btella que contenga gas a presión.

Colocación del paciente cabeza abajo: es menos académico, aunque puede sultar igualmente útil. Es más eficaz cuandse trata de niños y se ayuda de palmad

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en la espalda, al mismo tiempo que se introduce el dedo para intentar sacar el cuerpextraño o al menos movilizarlo, para que epaciente pueda respirar aunque sea con dicultad.

En todos los casos, el tratamiento ydiagnóstico precoz será imprescindibleaunque según esté comprometida o no ventilación, se mantendrán una actitud agresiva o conservadora y se enviará al paciete a un centro hospitalario con medios adecuados de traslado.

Nunca un paciente con obstrucción dlas vías aéreas, aunque sea parcial, deser remitido en manos inexpertas. Si no sdispone de los medios de transporte necsarios será el mismo estomatólogo el que acompañe.

Cuando la obstrucción es aguda y completa, y no se resuelve con las maniobraque apliquemos de entrada, hay que asgurar rápidamente la permeabilidad de lavías aéreas.

En una clínica dental y contando conla poca experimentación del profesional etécnicas de traqueostomía de urgencia o dintubación endotraqueal, es preferible asegurar una vía aérea de la forma menos dañna para el paciente.

Si es posible, si existen condiciones esu consultorio dental, y a pesar de todolos intentos, el cuerpo extraño no se movliza, el paciente se vuelve cianótico y sudoroso, se realizará una cricotiroidotomía, colo que evitaremos la muerte por hipoxia, yse procederá a la evacuación del enfermoun centro hospitalario, como siempre, conlas debidas garantías de atención.

− Técnica de la cricotiroidotomía: es idealpara una situación como la descrita anteriormente, con un esquema de actuación sencillo:

Se coloca al paciente con la cabeza y cuello en hiperextensión. De esta forma, slocaliza con facilidad la prominencia que

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corresponde al borde superior del cartílatiroides. Se recorre con el dedo, palpanen la línea media y hacia abajo hasta llegla prominencia que es el cartílago cricoidEntre la primera y la segunda prominencen la línea media, se encuentra la membrcricotiroidea, en la cual se perfora la piese introduce una cánula gruesa cualquio aguja gruesa, trócar, bránula. Esto pertirá respirar hasta su llegada a un cenhospitalario.

Existen en la actualidad los coniótomque pueden ser, de disponer de ellos, mútiles. Estos instrumentos, semejantes abolígrafo, funcionan introduciendo a prsión la cánula en la tráquea, produciendsu vez hemostasia. La punción se efecen el mismo lugar arriba indicado, parauso de otro tipo de cánula.2,64-67

Urgenciashematológicas

SANGRAMIENTO POSQUIRÚRGICO

Cuando ocurre un sangramiento excsivo, existen muchos principios que contrlan la hemorragia y logran la hemostasEstos principios son aplicables a situacnes intraorales, extraorales o no bucalesmétodo inicial para controlar el sangramienes la aplicación de presión encima del pusangrante, que se debe realizar firme y ctinuamente. Cuando dicho sangramienocurre en un área en que la presión direes difícil de lograr (al alvéolo), un apósipuede ayudar a una mejor aplicación depresión. Un método alternativo para cotrolar el sangramiento es aplicar presiónun punto de la arteria que irrigue esta gión. Por ejemplo: el sangramiento del labpuede ser controlado por compresión digidel pulgar y del índice en la arteria labi(lateralmente a la comisura labial).

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Cuando el sangramiento es de un vasespecífico puede ser controlado por suturo ligadura, para la hemostasia permanende la zona.

La cauterización es otro método paralograr la hemostasia, desnaturalizando laproteínas (por coagulación). Este métodse utiliza eficazmente para el control desangramiento en vasos pequeños y no pude ser un remplazo para la ligadura de lograndes vasos. Tiene como desventaja udaño local de los tejidos.

Agentes químicos también sirven parapromover la hemostasia, ejemplo la epinefrinala cual puede ser inyectada o aplicadtópicamente y provoca vasoconstricción, sinembargo, produce un control pasajero de lhemorragia (no debe usarse en pacientes ccardiopatía isquémica e hipertensión arterialEl sulfato ferroso o solución de monsel puede acelerar la hemostasia a partir de su aplicción tópica, colocándose en el sitio sangrante mediante un apósito.

Muchos estimulantes de la hemostasise encuentran disponibles. Estos materiales pueden ocluir el vaso, estabilizar el coágulo una vez formado o estimular su formación. Por ejemplo:

− Cera hemostástica o cera para huescompuesta por cera de abejas y ácidsalicílico. Ha sido utilizada por muchosaños como agente hemostático, actúmecánicamente bloqueando la hemorragia de pequeños canales óseos, no psee otros estimulantes químicos, noconstituye un cuerpo extraño.

− Spongstan (esponja de gelatina): ayuda la estabilización del coágulo una vezformado, es decir, no provee ningún estímulo para su formación. Es generalmente colocado en el lugar de la interven-ción estabilizando con sutura. No debeser presionado dentro del alveólo.

- Colágenos: se presenta como fibras, láminas, conos, los cuales se utilizan mu

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cho para detener la hemorragia en el gar del sangramiento. Es un estimulande la actividad plaquetaria y estabilizacoágulo.

− Trombina: es el factor de la coagulacióactivo, del factor II (protrombina), el cuaactiva el factor I (fibrinógeno) para formar fibrina, por lo tanto, puede estimulla formación del coágulo o estimular formación de fibrina. La trombina cuando se utiliza para el control de la hemrragia lleva como vehículo el Spongostan, el cual se coloca en la zona aftada (no debe ser nunca inyectada vasos sanguíneos o en tejidos blando

Cuando el sangramiento es determinapor un desorden hemático la terapia debetar dirigida a corregir este defecto (consulcon el médico y el hematólogo para inicitratamiento antes del acto quirúrgico).

Una deficiencia plaquetaria en candad o función de éstas debe ser corregmediante transfusiones con plaquetasplasma rico en plaquetas. Las deficiencde los factores de la coagulación puedser corregidos tras la administración de ésto de plasma fresco congelado, crioprecipitay vitamina K.79-84

SANGRAMIENTO POSEXTRACCIÓN

La más común de las emergencias psangramiento encontradas por el estomtólogo u operador son las referentes aaumento del sangramiento después deextracción dental. Dicho sangramiento pude ocurrir frecuentemente debido a la fade presión en el sitio de sangramiento. indica al operador la permanencia de psión mediante la compresión (por la mordda) de una gasa en el sitio de sangramie

Algunos autores sugieren poner upaquetico de té en el lugar afectado ( epresenta ácido tánico que acelera la form

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ción del coágulación). En caso que esto lle, el paciente debe acudir a consulta paaplicar otra medida.

Los signos vitales (pulso, presión, frecuencia cardíaca) deben ser chequeadPor ejemplo: un aumento de la presióarterial puede traer consigo un sangramieto profuso y por el contrario, una tensióbaja puede demandar la aplicación de líqdos por vía transfusional. Un pulso rápidpuede ser secundario a la ansiedad o apérdida sanguínea.

Después de obtener los signos vitalehay que determinar si el sangramiento se dea problemas médicos o quirúrgicos.

Debe hacerse un énfasis especial enrevisión de la historia clínica del pacientdonde se incluyen cirugías previas, episdios de sangramiento, medicamentos qha ingerido. Si hay alguna interrogante ecuanto a la causa del sangramiento, los tudios de laboratorio podrán identificar sexiste alguna coagulopatía o alguna enfemedad de base.

Si se descubre alguna anormalidad necesario realizar estudios adicionales padeterminar la naturaleza del defecto. En cade que dichas anormalidades sean modedas o severas, la evaluación médica es iportante.

Si no existe razón médica para estesangramiento prolongado, el sitio quirúrgico debe ser examinado para identificla causa local de dicho sangramientDebe realizarse en un lugar con vasocontrictores para evitar el enmascaramiendel cuadro.

En caso de existir un coágulo mal fomado (grande de color rojo oscuro), éste deremoverse suavemente, irrigarse con soción salina y aspirarse en la zona, ya qmientras el coágulo esté presente, hemostasia no ocurrirá. Una vez eliminadocoágulo, se debe disernir si el sangramienproviene del tejido duro o el blando asocido al sitio de extracción. Si proviene de lotejidos blandos es fácilmente controlado ppresión directa, en caso contrario puepracticarse el electrocauterio y la sutura. Cu

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quier tejido de granulación existente decuretearse o debridarse, ya que dicho tejpuede ser fuente de sangramiento adicion

En caso que el sangramiento sea de origingival, podemos utilizar agentes hemostátictópicos como la esponja de colágeno, trombtópica en Spongostan y nunca inyecttrombina directamente en el tejido.

En caso que sea de tejido duro se remienda el raspado suave de dicho huesocual detendrá en poco tiempo esangramiento. En caso que así no sucepueden utilizarse hemostáticos tópiccomo la esponja de gelatina, esponja colágeno, cera hemostática, etc.

Una emergencia médica real sobrevne cuando un diente es extraído de suvéolo y se encuentra muy cerca de unasión vascular central; el flujo hemorrágices de moderado a severo y se comportauna forma pulsátil. En este caso se devolver a colocar el diente en su alvéolo paganar el control de la hemorragia, sin embargo, el control definitivo de ésta requiede hospitalización e intervención quirúrgca. Por ejemplo: embolización arterial.79-84

Urgencias quirúrgicas

AVULSIÓN DENTARIAO EXARTICULACIÓN

Es conocido por todos que la avulsiódentaria está concebida dentro de los trmas dentales que pueden ser considedos urgencias estomatológicas, pero dbido a lo polémico que resulta este tementre estudiosos del trauma en todomundo, y el peligro que representa paraconservación del diente en la boca, nos ppusimos incluirlo en nuestro trabajo.

La avulsión dentaria comprende todolos casos en que el diente ha sido desplado completamente fuera de su alvéolo.

Cuando un diente se avulsiona, mchas estructuras biológicas relacionad

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con éste se afectan en uno u otro grado,que determina en gran medida el pronósco una vez realizada la reimplantación.

No vamos a adentrarnos en dichos apectos por no ser objetivos específicos deste estudio. Extensas bibliografías tratael tema con más rigor y amplitud.

Tanto en la dentición temporal comoen la dentición permanente, los incisivocentrales superiores son los que con mfrecuencia sufren exarticulación, en tantque rara vez es afectada la mandíbula.

La avulsión de los dientes se encuentpredominantemente en los grupos de edde 7-10 años, cuando los incisivos permnentes están en período de erupción. Aprentemente los ligamentos periodontaledébilmente estructurados que rodean lodientes, favorecen la avulsión completa.

La mayoría de las veces la exarticulacióafecta a un solo diente, pero algunas vecse encuentran múltiples exarticulaciones.

Con frecuencia se encuentran otros tpos de lesiones asociadas con exarticlaciones, entre ellas la fractura de la parealveolar y lesiones de los labios.

Exámen radiográfico:

El examen radiográfico es indispensable a fin de revelar posibles fracturas dhueso y lesiones de dientes vecinos. Endentición temporal, las radiografías revelarán ocasionalmente que una supuesta avsión es realmente una intrusión.

Conducta:

Los objetivos del tratamiento están dirigidos a evitar o disminuir los efectos de grandes complicaciones de la avulsión: daño al aparato de inserción y la infecciópulpar. El primero, como consecuencia drecta de la avulsión no puede ser evitadsin embargo, el daño adicional al ligamentpuede ocurrir en dependencia del tiempque el diente esté fuera de la boca (princ

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palmente por la falta de humedad), portanto, el tratamiento debe encaminarseminimizar, en lo posible, estas consecuecias. En los dientes con el ápice abierto, esfuerzos deben dirigirse a promover revitalización de la pulpa. En los que prsenten un desarrollo completo del ápideben eliminarse las toxinas del canradicular, a fin de evitar reabsorcioneradiculares y como consecuencia, la pérda del diente.

Conducta fuera de la clínica:

El daño al aparato de inserción quocurrió durante el daño inicial, es inevitable. Sin embargo, todos los esfuerzos dben encaminarse a minimizar la necrosisdeterioro del ligamento parodontal, mietras el diente esté fuera de la boca. La cuela pulpar no es de importancia al princpio; se le dedica mayor atención en las epas posteriores del tratamiento.

El factor más importante a tener ecuenta en el éxito de la reimplantación esvelocidad con que se reimplante el dienaunque no debemos subestimar otros ftores de igual relevancia como: el status fi-siológico del ligamento periodontal, la etapa de desarrollo radicular y la cantidad tiempo extraoral. De marcada importances la prevención del secado de la raíz,que puede causar pérdida del metabolisy morfología de las células del ligamentDebemos realizar el reimplante dentro de primeros 15-20 minutos.

La persona que se encuentre en el gar del trauma debe ser instruida a recoel diente por su zona coronal, lavarlo suvemente en agua corriente o en solucisalina y colocarlo en el alveólo con el mnor trauma posible. El paciente debe acua consulta de forma inmediata. Si existe guna duda con respecto a esto, el diedebe guardarse en un medio adecuado

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va desde el agua corriente, el vestíbulo dla boca, solución salina, leche o algún otrmedio adecuado. Actualmente existen medios apropiados como la solución de Hany Eagle u otras soluciones isotónicas. Eagua es el medio menos deseable, ya qsu medio ambiente hipotónico causa rápídlisis de las células del ligamento periodontaEl vestíbulo de la boca mantiene el dientcon cierta humedad, pero no es el ideal posu pH y su osmolaridad, además de la prsencia de bacterias, sin embargo, la salivpermite el almacenaje por lo menos 2 horas. La leche es el medio más recomendble a utilizar por la compatibilidad del pH yosmolaridad con las células del ligamentoademás de estar relativamente libre de baterias.

Recientemente han surgido en el mercado internacional soluciones con un pHbalanceado que permiten una estancia ddiente fuera de la boca por más tiempo, sique se afecte en gran medida la integridacelular del ligamento parodontal.

Manejo en la consulta:

Visita de emergencia (1ª visita): en estaprimera visita el tratamiento debe enfocarse al mantenimiento o mejoramiento del aparato o estructuras de inserción. El objetivoprincipal es reimplantar el diente con el mayor número de células que tengan podereparativo, capaces de sustituir la superficiradicular dañada. La necrosis pulpar no ede preocupación inmediata en esta consuta, ya que las toxinas no están en una cocentración suficiente para producir una respuesta inflamatoria (el tratamientoendodóntico no debe iniciarse en la primervisita, además de no realizarse extraoralmende existir alguna posibilidad de vitalidad delas fibras del ligamento periodontal).

La historia clínica es de suma impor-tancia y no se debe pasar por alto, la pos

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ble presencia de otro trauma asociado mserio que la avulsión debe ser evaluada. Ldatos aportados sobre el accidente darla posibilidad de elegir el tratamiento mácorrecto en cada caso; se recogerá sotodo el tiempo que ha transcurrido desdeaccidente, el medio de almacenaje, el medde transporte (saliva, vestíbulo, mano).

La anestesia local generalmente se rcomienda para realizar un correcto y prfundo examen físico. Si el diente fureimplantado en el lugar del accidente, sposición en el alvéolo debe ser evaluaden caso que no sea la adecuada, debe verse a extraer y entonces reposicionade la forma correcta. En caso que vengasu lugar, quedaría solamente ferulizar, tratel tejido blando e implantar terapia adjun(descrita más adelante).

El diente debe ser colocado en un mdio de almacenaje adecuado mientras estén tomando los datos generalespracticándose el examen físico. Dicho exmen debe incluir revisión y palpación dealvéolo, los coágulos y detritos que sencuentren en su interior, debe descartse fractura del hueso alveolar en dientvecinos, movilidad dentaria, etc. Toda lzona debe ser radiografiada y suturada partes blandas afectadas.

Preparación de la raíz:

1. Tiempo extraoral menor de 20 minutocon ápice cerrado: si el diente preseta el ápice completamente cerrado revitalización no es posible, pero teniendo en cuenta que el tiempo quha estado fuera ha sido de 20 minuto menos, la respuesta del ligamenperiodontal es excelente. La raíz deblibrarse de los detritos que pudierpresentar con agua corriente o solción salina y reimplantarse tan pront

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como sea posible.2. Tiempo extraoral menor de 20 minutos

con ápice abierto: en este caso, tanto edesarrollo radicular como la revasculari-zación pulpar son posibles. Varios es-tudios han demostrado que larevascularización aumenta sumergien-do el diente en una solución deDoxiciclina 1 mg en 20 mg de soluciónsalina durante 5 minutos antes de lareimplantación. Este medicamentoinhibe a las bacterias y permite larevascularización pulpar. Al igual que enel caso anterior, debe enjuagarse la raízcon agua corriente o solución salina.

3. Tiempo extraoral de 20-60 minutos conápice abierto o cerrado: para este perío-do los autores sugieren enjuagar eldiente suavemente y reimplantarlo tanrápido como sea posible, aceptando quelas complicaciones son inevitables. Sinembargo, algunas evidencias revelanque colocando el diente en un mediobiológico adecuado puede reducir laanquílosis. Algunos autores proponenutilizar la solución de Doxiciclina du-rante 5 minutos o la solución de Hankpor 30 minutos, también puede utilizar-se floruro de sodio, solución salina, etc.

4. Tiempo extraoral mayor de 60 minutos,ápice cerrado o abierto: en este caso, lamayoría de las células del ligamento hanmuerto y es inefectivo colocar el dienteen los medios antes citados. Se necesita la realización de un tratamiento pul-porradicular (TPR) extraoral, tomandolas medidas de asepsia y antisepisaadecuadas. Algunos autores sugierenla colocación del diente en ácido cítricodurante 5 minutos, luego en fluorurode sodio al 2 % por 5 minutos y final-mente Doxiciclina por otros 5 minutos.

Preparación del alvéolo:

El alvéolo desempeña un papel indiscu-

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tible en el comienzo de las complicaciondespués de la avulsión. Debe ponerse énsis en la eliminación de obstáculos que imdan la colocación del diente en su alvéocomo son los coágulos sanguíneos. Sihueso alveolar está colapsado, lo que imde la colocación del diente en su alvéodebemos tomar un instrumento romo e sertarlo dentro de éste con el fin dreposicionar la pared alveolar.

Ferulización:

Se recomienda ferulizar de 7 - 10 dí(fijación semirrígida). La férula debe permtir el movimiento del diente y no debe dañlos tejidos gingivales. Muchos tipos de frulas cumplen dichos objetivos, pero la mutilizada es la compuesta por alambr(0.015 - 0.030) y resinas estéticas, se gracon ácidos los dientes alrededor de éstea cada lado) por su cara vestibular tercmedio. Debe radiografiarse la zona para vrificar la posición del diente. La única excepción que justifica la permanencia deférula por 4-8 semanas es la fractura alveoen conjunción con la avulsión.

Terapia adicional o conjunta:

Se recomienda el uso de antibióticpor vía sistémica desde el día del traumhasta aproximadamente 7 días, la higiebucal debe mantenerse, se puede hacerde colutorios de Clorhexidina para así mjorar el medio bucal, además de reactivartoxoide tetánico.

Segunda visita:

Tiene lugar entre los 7-10 días de ocrrido el trauma. El objetivo es la prevencióo eliminación de los irritantes o toxinas dcanal radicular, los cuales son un estímupara la progresión de la respuesinflamatoria, que trae consigo reabsorciradicular y ósea. En esta visita se elimina

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tratamiento antibiótico y se retira la férula.Tratamiento endodóntico:

1. Diente con ápice abierto y tiempoextraoral menor de 60 minutos: los dien-tes con ápices divergentes tienen el po-der de revascularizarse y continuar conel desarrollo de la raíz, debe evaluarseclínica y radiográficamente el diente.Cualquier signo de patosis (radiolu-cidez, radicular u ósea, dolor a la percu-sión o palpación) debe comenzarse elTPR, junto con la apexificación. La prue-ba de vitalidad ofrece pocos datos enesta etapa de tratamiento. Debe mante-nerse una vigilancia estrecha.

2. Dientes con ápices abiertos y tiempoextraoral de más de 60 minutos: en esecaso la revascularización es escasa. Sedebe comenzar el TPR y la apexificacióncon hidróxido de calcio.

3. Dientes con el ápice cerrado: no existeoportunidad de revitalización, por lo quese impone el TPR con hidróxido de cal-cio dejando una obturación temporalintrarradicular con el medicamento an-tes citado, evitando así reabsorciónradicular.El conducto radicular es profundamen-

te instrumentado e irrigado, se coloca unamezcla de hidróxido de calcio con soluciónsalina como obturación temporal, que debecambiarse cada 3 meses como máximo poun tiempo de 6-24 meses.

La obturación permanente del conduc-to debe realizarse cuando radiográfica yclínicamente se cumplan los siguientes re-quisitos:

− No dolor a la palpación ni a la percusión.− No fístula.− No cambio de coloración.− No radiolucidez radicular, ni ósea.

Seguimiento:

Debe realizarse cada 6 meses durante

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3 años con controles radiográficos.La Federación Internacional para eva

luación de trauma buco-máxilo-facial no admite la reimplantación de dientes temporales por la posible afectación del diente sucesor, ya sea en el transoperatorio posoperatorio.71-78

LUXACIÓN Y SUBLUXACIÓNDE LA MANDÍBULA

La dislocación de la articulacióntemporomandibular ocurre cuando la cabeza del cóndilo se mueve en sentido anteriosobre la eminencia articular, en una posción tal que no puede regresar voluntariamente a su posición normal. Muchos investigadores creen que esta capacidad retruir la mandíbula es causada por un epasmo del músculo temporal, que se inicipor el reflejo miomático. Por lo tanto, en losmovimientos de la mandíbula que implicanel desplazamiento del cóndilo hacia delante, la tensión puede estar colocada en temporal y conducir a la formación de unespasmo muscular.

La luxación de la articulación se refierea la dislocación completa, mientras que lsubluxación es una dislocación parcial oincompleta, en realidad una forma dehipermovilidad. A pesar de la amplia aceptación del término subluxación, muchosautores no están de acuerdo con su usoplantean que cuando el cóndilo está obviamente fuera de los límites de lo normal esu posición, la articulación está realmentdislocada. Se puede demostrar que en csos de alteraciones de la articulación clasficadas como subluxaciones, no existe unarticulación anormal visible en la radiografía temporomandibular. En dichas ocasiones, aunque el cóndilo puede descansbien en posición anterior a la eminencia aticular, dicha posición es normal para mu

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chas personas.La luxación puede ser aguda, debido

una luxación del cóndilo o, con más frecuecia, sólo un reestiramiento de la cápsupor lo regular en el punto de inserción dmúsculo pterigoideo medial dentro de cápsula. Con frecuencia existe desgarro tendón en este punto de inserción. Sin ebargo, lo más común es que la luxación sel resultado de bostezar o de tener mabierta la boca, como lo hace el estomatógo con sus pacientes al extraer los diento lo hace el médico al extraer las amigdala

Cuadro clínico:

La forma común de luxación se caracteriza por cierre y movilización repentina dla mandíbula cuando la boca está abieracompañada por una contraccióespasmódica prolongada de los múscutemporales.

Es imposible realizar todas las activdades que requieren el movimiento de mandíbula, como el comer o el hablar, la bono se puede cerrar y con frecuencia el pciente tiene pánico, en especial, si es primera experiencia.

En algunas ocasiones puede reducirdislocación por sí mismo. Esto es así en lcasos de dislocación crónica, cuando lligamentos están reestirados.

La dislocación superior y posterior decóndilo se puede presentar en raras osiones como resultado de una lesiónimpacción traumática aguda, y la cabeza dcóndilo puede forzarse dentro de la foglenoidea o de la placa timpánica dentro la fosa craneal media.

Conducta:

Para reducir un cóndilo dislocado sinduce la relajación de los músculos y de

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pués se guía la cabeza del cóndilo bajoeminencia articular en su posición normmediante una presión inferior y posteride los dedos pulgares en el área molar dmandíbula.

La relajación necesaria algunas vecpuede llevarse a cabo únicamente por mdio de anestesia general o mediante la fga de los músculos de la masticación, sicoloca la palma de la mano en forma de coen la barbilla y se aplica una presión posrior y superior de 5 a 10 minutos.85-87

FRACTURAS DE LOS MAXILARES

Etiología:

Las fracturas de los maxilares aparcen con mayor frecuencia debido a las cosiones automovilísticas, los accidentes dustriales o de otros tipos y las peleas.

Dado que la mandíbula es un hueque articula con el cráneo en sus extremproximales por medio de 2 articulacionescomo el mentón es un rasgo prominentela cara, la mandíbula tiende a fracturarse crelativa facilidad.

Una fractura puede producirse comayor facilidad en un maxilar que ha siddebilitado por factores predisponentes. Lenfermedades que debilitan todos los husos pueden ser factores contribuyentPor ejemplo: alteraciones endocrinas tacomo el hipoparatiroidismo, la osteoporosy las alteraciones sistémicas como las efermedades reticuloendoteliales, la enfermdad de Paget, la osteomalasia, alteraciolocales tales como la displasia fibrosa; tabién los tumores y los quistes pueden factores predisponentes.

Clasificación:

Las fracturas se clasifican en varios

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pos, en dependencia de su gravedad y si ésta es simple, expuesta o conminuta.− Fractura simple: en este tipo de fractur

el tegumento que la recubre se encuetra intacto. El hueso está fracturado, peno está expuesto al medio. Puede esdesplazada o no.

− Fractura en tallo verde: un lado del hueso está fracturado, mientras que el otrestá doblado. Este tipo de fractura se va menudo en niños en los que el huesdebido a su estructura durante esta epa de la vida, se va a doblar en lugar dromperse de lado a lado.

− Fractura expuesta: la fractura del huesse asocia con una herida externa; estipo de fractura presenta una contamnación añadida. Una fractura expuestatravés de la piel es más difícil de manejay puede producirse con mayor facilidaduna osteomielitis.

− Fractura conminuta: el hueso está fragmentado o aplastado. Puede ser simpo expuesta.

Examen físico:

Todo paciente que ha sufrido un traumatismo del cráneo o de la cara debe sexaminado por la posibilidad de una fractura del maxilar. Son más difíciles, y en algunos casos imposible de tratar satisfactorimente en una fecha tardía. El estado genral del paciente y la presencia o ausencia traumatismos más serios constituyen la procupación primaria. La asfixia, el shock y lahemorragia son estados que requieren uatención inmediata. Las heridas extensas los tejidos blandos de la cara son tratadantes o junto con las fracturas óseas, eceptuando los pocos casos en que las fraturas pueden tratarse con fijación direct

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con alambre antes de la realización del cirre de los tejidos blandos.

El paciente o familiares deben ser interrogados con respecto a la pérdida de conciencia, duración del período dinconciencia, vómitos, hemorragias y síntomas subjetivos; además se deben regtrar medicamentos dados antes de enviarhospital, enfermedades previas, medicmentos que estaba tomando, etc.

Cuando se examina al paciente para dterminar si existe una fractura del maxilay qué ubicación tiene, es aconsejable bucar zonas de contusión. Esto va a proveinformación sobre el tipo, dirección y fuerza del traumatismo. La contusión a vecepuede esconder fracturas gravemente dprimidas por el edema de los tejidos.

Deben examinarse los dientes. Las fraturas desplazadas en las zonas dentadaponen de manifiesto por un fragmento deprimido o elevado y la interrupción de lacontinuidad del plano oclusal, particularmente en la mandíbula. Con las fracturas los maxilares se asocia un olor caracterísco, que tal vez sea el resultado de una mecla de sangre y saliva estancada. Si no exte un desplazamiento evidente, debe hacse un examen manual. Se colocan los ínces de cada mano sobre los dientes inferres con los pulgares por debajo del maxilaComenzando con el índice derecho en zona retromolar del lado izquierdo y con eíndice izquierdo en los premolares del ladderecho, se hace un movimiento alternavo de arriba a abajo con cada mano. La fratura va a permitir el movimiento entre losdedos y se oirá un sonido de frotamienparticular (crepitación).

El borde anterior de la rama vertical y lapófisis coronoide se palpan desde el intrior de la boca.

Deben palparse los cóndilos mandibularecolocándose los índices en los conductauditivos externos con sus yemas girada

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hacia delante. Si los cóndilos están ubicdos en las cavidades glenoideas, serpalpables. El paciente va a experimentdolor al abrir la boca y será incapaz de hcerlo correctamente si existe una fracturDebe sospecharse una fractura de cóndunilateral en presencia de una desviacide la línea media hacia el lado afectado aapertura bucal. A veces se nota un escaen los bordes posterior o lateral de la ramascendente de la mandíbula en una fractbaja del cuello del cóndilo, si el edema no ha ocultado.

El maxilar se examina colocando el pugar y el índice de una mano en el cuadranposterior izquierdo y balanceándolo suvemente de un lado a otro, siguiendo el mmo procedimiento en el cuadrante postrior derecho y luego repitiéndolo en los dientes anteriores. Si existe una fractura completa, puede moverse todo el maxilar suprior. Una fractura antigua o una en que huun impacto posterior no presentará movmiento alguno. Esto último se reflejará euna maloclusión.

En una fractura unilateral se moverá mitad del maxilar. Esto debe diferenciarsde una fractura alveolar.

La fractura unilateral del maxilar, por logeneral, va a tener una línea de equímoen el paladar cerca de la línea media, mietras que la fractura del reborde alveolar etará confinada a éste.

Todos los pacientes con traumatismofaciales deben examinarse en busca de fractura facial transversal. El dedo del examnador debe palpar el reborde infraorbitariDebe palparse el arco cigomático, un hoyuea lo largo del arco cigomático es patognomnico de una fractura. Un cuerpo malar des-cendido o hundido puede provocar undepresión gravitacional del contenido de órbita.

Cuando se sospecha fractura del malar, deben buscarse varios signos anteshacer el examen manual:

1. Otorragia: debe diferenciarse entre u

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fractura de la fosa craneal media, fracturadel cóndilo o herida primaria del con-ducto auditivo externo.

2. Rinorrea del líquido cefalorraquídeopuede hacerse un diagnóstico rápidcolocando un pañuelo bajo la nariz durante un momento, dejando que se sque el material. La secreción nasal relacionada con un resfriado almidonará epañuelo, mientras que el líquidocefalorraquídeo se secará sin hacerlo

3. Signos y síntomas neurológicos: el letargo, cefalea intensa, vómitos, reflejode Babinski positivo y la pupila o pupi-las dilatadas y fijas, son signos quapuntan a un posible traumatismoneurológico.

Examen radiográfico:

Un paciente debe examinarse radiológicamente si existen indicios que sugierala presencia de una fractura.

Se realiza una radiografía anteropoterior y 2 laterales de mandíbula.

Si se sospecha fractura en la rama acendente y cóndilo, debe hacerse una vislateral oblicua del lado de sospecha.

Cuando se sospecha fractura del maxlar debe hacerse una toma de Waters. Cudo no pueda alcanzarse una conclusiódefinida, debe hacerse una radiografía latral de cráneo y siempre prestando especatención a los bordes óseos.

Primeros cuidados o auxilios:

La consideración primaria es consevar la vida del paciente. De acuerdo coesto, deben tomarse medidas inmediatpara asegurar que su estado general ssatisfactorio. El tratamiento específico dlas fracturas en pacientes traumatizadgravemente se da en cualquier momenentre unas horas y semanas más tarde.

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Si la vía aérea no está permeable, deben colocarse los dedos en la base de lengua y traccionar ésta hacia delante. Si dedo los puede alcanzar, deben removeradecuadamente prótesis, dientes flojos cuerpos extraños. Otra posibilidad es pasuna sutura por la línea media de la lenguligársela a la ropa o fijarla a la pared toráciccon cinta adhesiva. En casos de requertraqueostomía de emergencia, debe realizala un profesional capacitado junto con unintubación endotraqueal.

El shock se trata colocando al paciente enposición de shock, con la cabeza ligeramentepor debajo del nivel de los pies, colocandsobre él frazadas para mantener el calor.

La hemorragia rara vez es complicaciónde la fractura de los maxilares, a menos quse encuentren implicados vasos profundode los tejidos blandos. En la mayoría de locasos, puede presionarse digitalmente punto adecuado hasta que el vaso puepinzarse y ligarse.

Debe pensarse en la posibilidad de utraumatismo de médula espinal concomitante con una fractura o una dislocación cervcal. En este caso, el movimiento de la cabza puede provocar un daño permanente amédula.

Tratamiento:

El mejor tratamiento para las fracturases la fijación tan pronto como sea posible

El tratamiento de las fracturas está dirigido hacia la colocación de los extremos dehueso en la relación adecuada, de maneque se toquen y mantengan esta posicióhasta que se produzca la osteointegracióEl término utilizado para reubicar el hueso ela reducción de la fractura; el empleado parmantener esta posición es la fijación.

Reducción cerrada:

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Es el más simple de los métodos, lmanipulación se realiza sin exposición qurúrgica del hueso.

La mayoría de las fracturas recientede los maxilares puede reducirse manuamente.

Una fractura del maxilar generalmentestá desplazada hacia atrás por la fuerzdebe ser llevada hacia delante por medimanuales o tracción elástica.

Reducción abierta:

No es posible reducir todas las fracturas satisfactoriamente por procedimientocerrados. Algunas fracturas necesitan dla utilización de este método, como la fractura del ángulo mandibular, el cual está influido por fuerzas musculares muy intensas y es imposible otro método.

Este tipo de reducción presenta sudesventajas:

– El procedimiento quirúrgico remueve ecoágulo protector e incinde el periostiointacto.

– Es susceptible a la infección.– Se presenta una cicatriz cutánea.

Fijación:

Cuando los huesos de los maxilarecontienen dientes, la oclusión de éstos pude utilizarse para guiar la reducción. Colocando alambres, arcos, férulas sobre ldientes y luego extendiendo bandas eláscas o alambres desde el arco inferior hasel superior, los huesos son sostenidos su posición adecuada por medio de uninterdigitación correcta y armoniosa de lodientes. Por lo general, la fijación por esto

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medios es el primer paso. Sin embargo, sresultara insuficiente, puede hacerse pomedio de una técnica abierta colocandmini-plate a través de orificios practicadosen el hueso. Esto se realiza adjunto con fijación intermaxilar.

Para el estomatólogo general el método más simple para su aplicación, antes dremitir al segundo nivel de atención, es emétodo de alambre con ansas de Ioy.

Las ansas de Ioy abarcan sólo 2 dientes adyacentes y proveen de 2 ganchoslas gomas. En un arco se necesitan variaansas de Ioy. El material necesario es ualambre de calibre 26 cortado en varios trozos de aproximadamente 15 cm de largo.

Procedimientos:

Se forma un ansa en el centro de alambre alrededor del pico de una pinza de campo y se gira una vez. Las 2 colas del alambrse pasan entre los 2 dientes escogidos, dede vestibular hacia lingual. Una cola dealambre se lleva alrededor de la cara linguadel diente distal y se dobla alrededor de lcara vestibular. Se enhebra a través del anpreviamente formada. La otra cola del alambre se lleva alrededor de la cara lingual dediente mesial encontrándose con el pri-mer alambre, ambos se cruzan y se retuercen junto con un portaagujas, luegose aprieta el ansa y se dobla hacia la encía. Los alambres cruzados se cortan se hacen una pequeña roceta para qusirva como gancho adicional. La rocetase gira en el sentido de las agujas dereloj por debajo de la mayor circunferen-cia del diente 2 veces y luego se le aplasta contra el mismo. En cada cuadrante saplican 1 ó 2 de estas ansas de Ioy. Luego se coloca entre los maxilares tracciónelástica de alambres que enlace 2 ansde maxilares opuestos.88-103

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SUMMARY: Type of research: bibliogtraphic review (Updating topics).Objectives: To make an updated manual about the medical and dental emergencies that may occurat the dental office. To determine some clinical characteristics of the emergency affections that mayappear at the dental chair. To identify the emergency treatment to be used in such entitites.Toknow the therapeutic variants to be applied to treat emergency diseases.Method: We reviewed the literature available at the Provincial Center of Information on MedicalSciences in Cienfuegos, and at the National Medical Library, assisted by the cybernetic methods(MEDLINE, LILAC and Infomed�s Virtual Library) and by the scientific information received as ananswer to personal requests. Data were processed by Microsoft Word of Windows 95, version 7.0.The design of our investigation was based on: medical and dental emergency affections thatpatients may present while receiving attention in the dental chair. Concept or definition of theseaffections. Etiology. Diagnosis. Therapeutic measures to solve the situation or to stabilize thepatient if it is necessary to refer him to another medical assistance center.Results: The results are given as practical guides in 19 chapters that include the medical and dentalaffections that should be diagnosed and treated as an emergency to recover the patient that havethem at the dental office.Conclusions: To conclude our investigation, we present a guide for the diagnosis and treatment ofmedical and dental emergencies that may appear frequently in the daily dental practice, mainly inprimary attention. It may also be used as a consultation material by future comprehensive generalstomatologists that together with family physicians preserve health in the community.

Subject headings: EMERGENCIES; DENTAL OFFICES.

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Recibido: 23 de enero del 2000. Aprobado: 4 defebrero del 2000.Dr. Moisés A. Santos Peña. Hospital Universita-rio "Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.