1

URGENTNA STANJA U PORODIČNOJ MEDICINI

Dr.Vedrana Vesković-Vučak

OJ DZ Ilidža

April 2008

2

Ciljevi prezentacije

• Dijagnoza i uzroci srčanog zastoja

• Osnovni principi i metode oživljavanja prema ABC(DE) šemi

• Upotreba i primjena PAD

• Zbrinjavanje pacijenta u posebnim stanjima:anafilaksa, bronhospazam,status epilepticus

3

• Prestanak disanja i srčanog rad ne znači definitivnu smrt

• Klinička smrt je stanje neposredno nakon prestanka disanja i srčanog rada,a prije odumiranja ćelija,kada je još moguće postupkom reanimacije oživjeti osobu

• Nakon 4 minute-početak ireverzibilnih oštećenja(neurološke posljedice su varijabilne)

• >12 min teški neurološki deficit

4

• Oživljavanje ili reanimacija podrazumjeva umjetno disanje i masažu srca,a za opremljene medicinske ekipe i oživljavanje u med.institucijama i primjenu električne aktivnosti i lijekova

5

• Princip je da se oživljava svaki bolesnik koji ima šanse za oporavak!

6

Indikacije da se ne započinje oživljavanje:

• Srčani zastoj >20 min.

• Terminalna faza neizliječive bolesti

• Sigurni znaci smrti (mrtvačka ukočenost,mrlje...)

• Teške destruktivne povrede mozga

7

Indikacije za prestanak oživljavanja:

• Svaki se pacijent procjenjuje individualno!!!

• Asistolija koja traje duže od 20 min.

• Provoditi KPR dok postoji VF

• Kod hipotermije KPR traje do 2 sata!

• Voña tima donosi definitivnu odluku

8

Dijagnoza i uzroci srčanog zastoja

• 60-80% srčanog porijekla

• 20-30%porijeklo nije srčano

• EKG dg.poremećaja srčanog ritma koji dovodi do srčanog zastoja:

1.Ventrikularna fibrilacija(VF)

2.Asistolija

3.EMD=PEA-električna aktivnos bez pulsa

9

10

Ventrikularna tahikardija

• Dokaz AV disocijacije: -nezavisni P valovi• -varjabilnost QRS komp.• -udruženi otkucaji• Široki QRS kompleksi >0,14 sec.• Ista morfologija kao kod VES• Konkordnost(grudni odvodi svi poz.ili neg.)• Anamneza ishemijske bolesti srca• Tretman:• -Svjestan pacijent: lidokain 1mg/kg iv

(kardioverzija,Amiodaron 300mg iv -10min.)• -Pacijent bez svijesti i pulsa:KPR i defribilacija.

11

60 god.muškarac sa dvosatnom jakom boli,koji odjednom kolabira u vašoj ambulanti

12

Ventrikularna fibrilacija

• Bizarne,nepravilne forme valova

• Bez indetificiranog QRS kompleksa

• Tretman: -KPR ( 30:2) -2min

-defibrilacija(150-360J bifazni)

-nakon 2 ciklusa Adrenalin 1 mg i.v

-slijedi treća DC i 2min KPR

-Amiodaron 300mg i.v

• AICD (AVID)

13

Asistolija

• Preživljavanje 0,3%

• KPR,Adrenalin 1mg razrijeñen do 10 ml f.o. i.v (svakih 3-5min)

• Atropin 1- 3mg i.v.(na 3-5 min.ponavljati)

14

PEA

• Električna aktivnost bez pulsa

• Kod plućne embolije, tamponade srca, iskrvarenja, ventilnog pneumotoraksa, intoksikacija, hipotermije

• Korigovati uzrok

• Adrenalin 0,5-1 mg i.v (ponavljati na 5 min.)

• Calcium chlorid 10% 10 ml.i.v

15

Muškarac, 52god.dolazi u pratnji sina, bili su na putu, vozio ženu na hemoth. u vožnji osjetio iznenada slabost, nesvjesticu, mučninu i bol u stomaku.Sin je dalje nastavio voziti.Nije mu bolje, nema snage, misli da je pokvario stomak.Negira povraćanje, proljev i temperaturu, nije usput jeo, mokrenje uredno, do sada zdrav, ne troši nikakve ljiekove, ne pušač, povremeno alkohol.Iz statusa: blijed, oznojen, TA: 9O/50, puls 42/min u toku pregleda žali se na još veću slabost i zatim kolabira.U ležećem položaju s podignutim nogama i O2 4L/min dolazi svijesti!

16

EKG:AV blockIII,fr.srca 34/min.,Infarctus myocardii p.infer.

• Th: Atropin o.5 mg i.v,O2 6 L/min. Aspirin 300mg p.o.

17

Algoritam za bradikardiju

• Sistolni TA<90mmHG• Frek.<40/min.• Ventrikularna aritmija uz hemodinamsku

nestabilnost• Popuštanje srcaTh:Atropin 0,5 mg iv ponavljati svake 3 min

do 3 mgalternativni lijekovi:Adrenalin,AMF,Glukagon,Dopamin

18

KPRInternational Consensus on CPR and ECC

2005;

19

Primarni pregled i reanimacija:• A-airway,disajni put• B-breathing,disanje• C-cirkulacion,cirkulacija

Sekundarni pregled i sekund.mjere reanimacije:

• Defibrilacija i EKG• Medikamenti i tečnost• Neurološki status• Dijagnostičke procedure

20

Prepoznavanje zastoja srčanog rada i disanja

• Stanje svijesti-pozivanjem ili drmanjem

• Disanje-posmatranje i slušanje

• Cirkulacija—palpacija a.carotis kroz 5 sec.

• Boja kože-sivopepeljasta ili plavičasta

• Zjenice-široke i ukočene(oprez lijekovi)

21

POZVATI POMOĆ!!!

POČETAK OŽIVLJAVANJA SE NE ODGAðA!

22

23

A. Disajni put

• Zabacivanje glave unazad

• Stabilan položaj pacijenta

• Trostruki hvat

• Čišćenje usta i ždrijela

• Plasiranje orofarin.airway-a

• Endotrahealna intubacija

24

25

26

27

B.Disanje

• Usta na usta

• Usta na nos

• Usta na masku

• Ambu balon(priključenjem 100% O2 uz protok od 10L/min.u zraku upuhanom stradalniku konc. O2 je 50%

• Laringealna maska

• Mehanički respirator

28

29

30

Stabilni bočni položaj

31

C.Cirkulacija

• Provjera pulsa

• Vanjska masaža srca

• Kontrola vanjskog krvarenja

• Plasiranje perifernih venskih puteva i nadoknada volumena

32

33

34

Tehnika osnovnih mjera reanimacije:

1.Ako je bez svijesti zabaciti glavu unazad,lagano otvoriti usta i provjeriti disanje.

2.Ako ne diše,2 insuflacije pluća(1-2 sec.)

3.Palpirati karotidni puls,ako je prisutan nastaviti ventilaciju frek.8-10/min.odrasli,

15/min djeca

20/min.dojenčad

4.Ako nema pulsa-masaža srca:30 kompresija/2 insuflacije zraka

35

Najčešće pogreške u postupku oživljavanja!

• Glava nije dovoljno zabačena ili brada nije dovoljno podignuta

• Nos bolesnika nije začepljen• Masiranje srca bez predhodne provjere disanja

i krvotoka• Bolesnik leži na mekanoj podlozi• Pritisak slab ili prejak (4-5cm)• Savijanje ruku u laktovima• Spasilac odvaja dlanove od stijenke gr.koša

36

37

38

DC-električna defibrilacijaPAD

39

DC-električna defibrilacijaPAD

• Poluautomatski,bifazični• 3 koraka;START,ANALIZA,ŠOK• Isporučuje šok samo kod VF i VT• Elektrode za odrasle i za djecu• Automatsko biranje enegije(može i manuelno)• Za odrasle od 90-130-150J• Za djecu od 15-30-50-70J ( do 8 god. ili < 25 kg)• Unutrašnje samopražnjenje kod ne isporučenog

šoka• Kapacitet 200 šokova od 150J

40

41

Reanimacija u kasnoj trudnoći

• Treći trimestar kompresija aorte i donje šuplje vene gravidnim uterusom

• Lijevi lateralni položaj sa nagibom od 15%

• Viša pozicija ruku kod masaže srca

• Defibrilacija standardnom energijom

• Hitni carski rez ako reanimacija nije bila uspješna unutar 5 min.

42

Obaveze po prestanku oživljavanja!

• Vrijeme kad je poziv stigao• Kada je započeto i kada je prekinuto

oživljavanje• Slijed terapijskih zahvata• Primjenjeni lijekovi i njhove doze• Poželjno sačuvati traku na kojoj je

zabiljež.vrsta poremećaja ritma• Voditelj tima daje iscrpno i jasno

obavještenje porodici stradalnika

43

Anafilaksija

• Zujanje u ušima,pruritis• Mučnina,povraćanje,dijareja• Abdominalna bol• Urtikarija• Hipotenzija,tahikardija• Angioedem,laringealni edem• Bronhospazm• Kardiocirkulatorni kolaps

44

Terapija

• Prekid daljnjem izlaganju alergenu• Visok protok O2 10-15 L/min• Plasirati 2 i.v kanile većeg

promjera,kristalne otopine inf.1-2 L• Adrenalin od 0,3-0,5 ml s.c ili i.m,a kod

jake alergijske reakcije i.v razrijeñeno u 10ml.NaCl 0.9%, (glukagon)

• Djeca 0,01ml/kg s.c ili i.m

45

• Methylprednisolon(Solu-Medrol,Urbason)

40mg-120mg i.v; djeca 1-2mg/kg

• Dati Synopen Amp. a 20 mg (kloropiramin) i.m ili i.v, djeca ½ amp.

• Kod bronhospazma Aminofilin i.v

5-6 mg/kg tt

• Uputiti bolesnika u najbližu stacionarnu ustanovu

46

Bronhospazam i teške forme astme

• Dispnoa u miru,govor u riječima• Piskanje glasno ili odsutno• Puls>120/min ili bradikardija• Respiracija>30/min• SaO2<90,moguća cijanoza• PEF<60% očekivanog ili najboljeg

osobnog• Prisutnost riziko faktora

47

Terapija

• Potpora O2 4-6 l/min• Inhalacija salbutamol (Ventolin sol.)

2,5-5 mg (0,5-1ml) svakih 15-20min• Ili 2-4 inhalacije spreja Ventolin• Hidrokortizon 5mg/kg i.v ili metilprednizolon

1mg/kg i.v (Solu-Medrol)• AMF 4-5 mg/kg i.v • Nadoknada volumena (spora inf.)• Adrenalin 0,3mg s.c na 20 min. do 3x• hospitalizirati

48

Status epileptikus

• Protrahirani ili ponovljeni epi napadi bez razdoblja oporavka

• Zaštiti disajni put(zaštita jezika)• Potpora O2 2-4l/min• Uspostaviti i.v put(dati 50ml 50%

dekstroze,100mg vitamina B1; 0,4mg Naloksana)

• Rektalno Diazepam10 mg na 10min-4x• Ili Diazepam 10-20mg iv(2-4min)• Adekvatan transport sa naznakom o

datoj th

49

Zaključak

• U Evropi umire svake minute 10 ljudi od iznenadne srčane smrti

• Prepoznati ozbiljne slučajeve u amb.porodične medicine s visokim mortalitetom

• Zapamtiti postojeće algoritme u voñenju urgentnih stanja

• Jednostavna upotreba PADa indicira i upotrebu tamo gdje je to neophodno

• Razvijati i jačati praksu amb.porodične medicine

50

Reference:

J Braun,A.Schaffler,U. Renz, Klinik leitfaden Innere Medicin 1995.European Resuscitation Council: Immediate Life Support.1st Edition,oct.2006.

International Consensus on Science:Guidelines 2000for Cpr and Emergency Cardiovascular Care

Vnuk V.Urgentna medicina:prethospitalni postupak.3.dopunjeno izdanje,Zg.Alfa 1955.

Greingor Jl. Quality of Cardiac Massage with Ratio Compression-Ventilation 5:1 and 15:2.Resuscitation 2002.

Dorian P,Cass D,Schwartz B,et al.Amiodaron as Comparedwith Lidocaine for Shock Resistant V.F.on.N Engl J Med 2002.

Vodič za KPR kod urgentnih stanja,A. Durić,M.Alić,M.Omerbegović,Sa.2007.