ursachen und entwicklung von schädlichem alkoholgebrauch...
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Aktuelles zur Behandlung von schädlichem Alkoholgebrauch und
Abhängigkeit – Harm-Reduction, Trinkreduktion, Anticraving-
Therapie (Paradigmenwechsel I und II)
Dr. Volker Kielstein FA für Neurologie undPsychiatrie/Psychotherapie - Suchtmedizin Leitender Arzt und Geschäftsführer MVZ und Tagesklinik an der SternbrückeMagdeburg
Auf der Grundlage der S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ vom 28. Januar 2015
Curriculum Suchtmedizinische GrundversorgungFreitag, 21.10.2016
Problemlage (nach S3-Leitlinie vom 28.01.2015) in Deutschland
1,9 Mio. Alkoholabhängige
1,6 Mio. schädlicher Gebrauch (unterschätzt!)
7,4 Mio. riskanter Konsum
Jährlich 74.000 Todesfälle durch Alkohol- und Tabakkonsum
279.894 Tatverdächtige unter Alkoholeinfluss
15.898 Alkoholunfälle im Straßenverkehr
400 Verkehrstote unter Alkohol
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3Quelle: Karl Mann, Arzneimitteltherapie 2015;33:407-13
Jährliche Versorgung von Alkoholkranken in Deutschland
o Stationäre Entwöhnung in Fachkliniken
Leitlinie 2015 3,0% - 4,0 %
Lebenszeitprävalenz von stationärer
Entwöhnung nach Fachverband Sucht 2000: 19% (NUR!)
WIENBERG 2000
o Behandlung in psychiatrischen Krankenhäusern 3,4% - 4,5%
o Kontakt zu Suchtberatungsstellen 6,0% - 8,0%
o Kontakt zu Selbsthilfegruppen 4,8%
o Behandlung im Allgemeinkrankenhaus 30,0%-35,0%
o Kontakt zu niedergelassenen Ärzten 75,0%-85,0%
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5Quelle: Karl Mann, Arzneimitteltherapie 2015;33:407-13
Fazit:
90% aller Alkoholkranken haben aktuell keinen Kontakt zum Suchthilfesystem,
verelenden weiter und verursachen wegen Grundkrankheit und Folgekrankheiten
erhebliche Kosten.
Tobias Effertz 2016: 58 Mrd. Krankenkosten/Jahr durch Alkohol
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7Quelle: Karl Mann, Arzneimitteltherapie 2015;33:407-13
Auf einen Alkoholkranken kommen
4-5 sekundär betroffene Familienmitglieder (Kinder !)
4 Menschen mit riskantem
oder schädlichem Alkoholgebrauch
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Sie trinken zu oft und zu viel Alkohol
körperliche
psychische Symptome, die auftreten können,
soziale
obwohl Sie noch nicht alkoholabhängig sind.
• WHO: Gesundheitspolitisches Hauptalkoholproblem
• „Kaderreserve“ für zukünftige Abhängige
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Unterscheidung zwischen alkoholbezogenen Störungen und
Alkoholabhängigkeit nach EDWARDS und GROSS
AlkoholverbrauchMenge / Häufigkeit
Alkohol-abhängigkeit
körperliche
sozialepsychische
Auf einen Alkoholabhängigen kommen 4 Menschen mit einem riskanten oder schädlichen Alkoholgebrauch
Paradigmenwechsel I
Fokussierung der Aufmerksamkeit auf die noch nicht Abhängigen
(riskanter und „schädlicher Gebrauch“) mit alkoholbezogenen Störungen
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Berechnung der Reinalkoholmenge (RA) in Gramm
1,0l Bier (etwa 5 Vol.-% Alk.) = 40 g
0,7l Wein (etwa 11 Vol.-% Alk.) = 60 g
0,7l Sekt (etwa 12 Vol.-% Alk.) = 65 g
0,7l Süßwein (etwa 20 Vol.-% Alk.)= 110 g
0,7l Likör (etwa 30 Vol.-% Alk.) = 170 g
0,7l Schnaps (etwa 40 Vol.-% Alk.) = 220 g
1 kl. Schnaps, etwa 0,02l (etwa 40 Vol.-% Alk.) = 6 g
1 gr. Schnaps, etwa 0,04l (etwa 40 Vol.-% Alk.) = 12 g
Alkoholbedingte Krankheiten in Abhängigkeit von der chronischen, täglichen Alkoholaufnahme (n. RICHTER)
40 – 120 g Hypertonie (Bluthochdruck)
Gastritis (Magenschleimhautentzündung)
Gicht
Diabetes
Hyperlipidämie
Fettleber
Frakturen
Adipositas
Rektum-, Lungenkarzinom
Angst, Depressionen
Familiäre und Arbeitsprobleme
Führerscheinentzug
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80 – 160 g Akute Pankreatitis
Hepatitis
Ischias
Kontusion
Atypische Depression
Oesophaguskarzinom
Mund- und Rachenkarzinom
Rektum-, Lungenkarzinom
Pneumonien
120 – 250g Alkoholpsychose
Leberzirrhose
Rezidivierende Pankreatitis
Polyneuropathie
Epileptische Anfälle
Kardiomyopathie
Arbeitsplatzverlust
Ehescheidung
Gesetzeskonflikte
Unterschätzung
Alkoholgehalt Bier (0,5l = 20g RA)
6 halbe Liter am Sonnabend
= 120 g RA
Entspricht 1/2 Flasche Schnaps (0,7l)
= 110 g RA
3 Schnäpse
Ein „kleiner Schnaps“ = 6g RA
den trinkt keiner
Üblich beim Griechen „Doppelter“ = 12g RA
Üblich im Kognacschwenker = 24g RA
3 Schnäpse = 18, 36 oder 72g RA
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Alkohol und Krebsrisiko
Erhöhter täglicher Alkoholkonsum besonders in Form von Schnaps bei
78 % der Pat. mit Mundkarzinom
93 % der Pat. mit Rachenkrebs
85 % der Pat. mit Kehlkopfkrebs
Doppelter Durchschnittskonsum bei Tumorpatienten generell
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Sterblichkeitsrate an Brustkrebs bei Frauen
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Risikoarmer Konsum bei Gesunden
- AWMF Leitlinie „Akutbehandlung alkoholbezogener Störungen 2003“ und 2015
>12g RA/Tag Frauen (1 Glas)>24g RA/Tag Männer (2 Gläser)
Empfehlung 2-3 Tage/Woche keinen AlkoholKeinen Alkohol in der Schwangerschaft!
- British Medical Association
>20g RA/Tag Frauen>30g RA/Tag Männer
- WHO und British Health Education Council
>40g RA/Tag Frauen>60g RA/Tag Männer
Umrechnung des jährlichen Pro – Kopf –
Verbrauchs an Reinalkohol von 11,2 Litern
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Gesamtbevölkerung 30,7 g täglich 211 g / Woche
Bevölkerung ab
15 Jahren
36,7 g täglich 256 g / Woche
Männer ab 15 Jahren 51,5 g täglich 381 g / Woche
Riskanter Konsum
Oberhalb der genannten Grenzwerte
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Schädlicher Gebrauch F10.1
Erhöhter Konsum mit eingetretenen Schäden der psychischen oder
physischen Gesundheit, alkoholbezogene Störungen über
mindestens einen Monat oder kürzer, mehrfach während 12 Monaten.
Häufige alkoholbezogene Beschwerden nach Skinner und Holt 1987
Oft Aufwachen mit Kopfschmerzen, durstigem Gefühl
Morgendliches Händezittern
Unfähigkeit, sich zu konzentrieren (Lesen, Arbeit)
Schwierigkeiten, sich zu erinnern
Häufiges Händezittern, auch tagsüber, „Wetterleuchten“ im Gesicht
Furchterregende Träume; jemals Halluzinationen?
Oft trockene und belegte Zunge
Husten über mind. 3 Mon.; oft schleimiger Auswurf
Verletzung während einer Schlägerei
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Häufige klinische Zeichen I nach Skinner und Holt 1987Körper
Voralterung, reduzierter Allgemeinzustand
Hämatome, Abschürfungen, Verletzungsnarben
Typischer Habitus: Bierbauch, Gynäkomastie; es gibt auch den abgemagerten Habitus!
Typische Hautveränderungen: Spider naevi, livide Verfärbung der Akren, marmorierte Haut
Vegetative Labilität: erhöhte Schweißneigung
Kopf
Aufgedunsenes Gesicht, gerötet oder fahl
Gerötete Bindehäute der Augen
Alkoholfahne (zum Zeitpunkt der Untersuchung)
Teleangiektasien (besonders Wangen; manchmal nur am Nasenflügel als frühes Zeichen)
Rhinophym
Belegte Zunge
Ödem des weichen Gaumens oder Rachens
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Hände
Tremor der Hände
Palmarerythem
Nikotinflecken zwischen Fingern
Abdomen
Abdominale Druckempfindlichkeit (an irgendeiner Stelle)
Tastbare Lebervergrößerung
Bewegungsfunktionen
Gangunsicherheit, Schwierigkeiten beim "Liniengang"
Unfähigkeit, sich allein aus der Kniebeuge zu erheben (außer Ältere)
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Häufige klinische Zeichen II nach Skinner und Holt 1987
Erhöhung Laborparameter
GGT (Gammaglutamyltranspeptidase)
(eignet sich auch zur Abstinenz- / Verlaufskontrolle)
ASAT (=SGOT); ALAT (=SGPT), MCV, CDT
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AUDIT C
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Ein Glas Alkohol (= 12g RA) entspricht etwa: 0,33 Liter Bier; 0,15 Liter Wein oder Sekt; 0,04 Liter Spirituosen
„Alkoholproblem“: Männer >5 Punkte; Frauen >4 Punkte
Wer ein Alkoholproblem haben will, muss MEHR TRINKEN als sein behandelnder Arzt.
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Therapieziele bei schädlichem Gebrauch (F10.1)
risikoarmer Konsum (s. Regel)
Abstinenz bei ernsthaften alkoholbezogenen Krankheiten, z.B. chron. Pankreatitis, Leberzirrhose
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Schritte in die Abhängigkeit
risikoarmer Konsum
riskanterKonsum
schädlicherKonsum
Abhängigkeit
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AlkoholgebrauchMenge / Häufigkeit
Zeichen der Alkohol-
abhängigkeit
Alkoholabhängigkeit nach EDWARDS und GROSS
Körperliche Störungen
sozialeStörungen
psychische Störungen
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Abhängigkeit (F 10.2):(Mindestens 3 Kriterien in den letzten 12 Monaten)
1. Starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren
2. Verminderte Kontrollfähigkeit hinsichtlich Beginn,
Beendigung und Menge des Alkoholkonsums
3. Körperliches Entzugssyndrom
4. Toleranznachweis
5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen
6. Anhaltender Konsum trotz eindeutig schädlicher Folgen
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Alkoholabhängigkeitssyndrom nach Skinner 1982
Gra
d d
er
Abhängig
keit
Zeit
A
Ich habe den Alkohol unter Kontrolle =keine Abhängigkeit
Der Alkohol hat mich noch mehr unter Kontrolle =starke Abhängigkeit
Der Alkohol hat mich unter Kontrolle =moderate Abhängigkeit
Umschlagspunkt
fließender Übergang
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Schlussfolgerung aus der dimensionalen Natur des „Alkoholabhängigkeitssyndroms“
1. Vor Erreichen des „Umschlagpunktes“ ist prinzipiell „kontrolliertes Trinken“ möglich und sinnvoll, Ausnahme: bereits eingetretene schwere körperliche Schädigung
2. Um den „Umschlagpunkt“ ist die Differenzierung Nichtabhängigkeit / Abhängigkeit schwierig, „kontrolliertes Trinken“ möglich, Unfähigkeit, kontrolliert zu trinken auch möglich.
3. Mit zunehmender Schwere des Abhängigkeitssyndroms nehmen Kontrollminderung + Entzugserscheinungen zu (= zunehmende Abstinenznotwendigkeit)
Paradigmenwechsel II
Neben Abstinenz, kann bei Alkoholabhängigen
Trinkmengenreduktion eine Option sein.
USA: 50% der Betroffenen sind noch nicht vollständig bereit auf Alkohol zu verzichten
Englische Leitlinie (NICE 2011)
Im Falle des gesundheitsschädlichen Trinkens oder einer mäßigen Abhängigkeit ohne wesentliche Komorbidität sind moderate Trinkgewohnheiten als Behandlungsziel zu akzeptieren.
(s. Abhängigkeitssyndrom Skinner)
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Übernahme des Konzeptes Trinkmengenreduktion durch die deutsche
Konsensgruppe der S3-Leitlinie
„Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ vom
28.01.2015
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Ziele der Trinkmengenreduktion
Senkung der Eingangsschwelle in Therapie für (noch) nicht Abstinenzwillige
Erhöhung der Inanspruchnahme von Hilfsangeboten, zur Zeit nur 15%
Zwischenschritt auf dem Weg zur Abstinenz
Senkung Risiko alkoholbezogener Krankheiten
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Alkoholkonsum:
geringeres Risiko durch Reduktion
modifiziert nach Rehm J et al. Addiction 2011; 106 (Suppl 1): 11–19 40
Beispiel Mann
Ste
rberisik
o (
%)
Selbstbestimmung des
Konsumziels bei alkoholabhängigen Patienten
Hodgins DC et al. Addict Behav 1997; 22: 247–55 41
nach 4 Wochen Therapie
n = 49 (46 %)
n = 47 (44 %)
n = 10 (10 %)
Präferenz für die Abstinenz
Präferenz für Reduktion
keine Präferenz
n = 69 (65 %)
n = 34 (32 %)
n = 3 (2 %)
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7
zu Beginn der
Therapie
nach 4 Wochen
Therapie
3
34
24
2323
DauerhafteAbstinenz
Hierarchie der Therapieziele
42
Dauerhafte
Abstinenz
Verlängerung von
suchtmittelfreien Perioden
Reduzierung von
Einnahmehäufigkeit und -menge, Rückgriff
auf weniger gefährliche Suchtmittel oder
Konsumformen
Sicherung des möglichst gesunden Überlebens
Sicherung des Überlebens
harm reduction
Nalmefen (Selincro)
European Medicines Agency. Assessment report Selincro, December 2012Fachinformation Selincro
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Bindungseigenschaften:
• bindet an μ-, κ-, und δ-Opioidrezeptoren
• Antagonist an μ- und δ-Rezeptoren
• partieller Agonist an κ-Rezeptoren
Pharmakokinetik und Stoffwechsel:
• schnelle Resorption mit
Tmax 0,5–3,0 Stunden
• mittlere Halbwertszeit (t½) ca. 13 Stunden
• schnelle und umfassende Metabolisierung
• keine klin. relevanten WW mit Medikamenten zu erwarten, die über CYP450-
Enzyme metabolisiert werden
• hohe Rezeptorbelegung (94–100 %) innerhalb von 3 Stunden und ebenfalls
nach 26 Stunden (83–100 %) Reduktion Trinkverlangen durch Blockade der
„belohnenden“ Alkoholeffekte
Dosierungsregime
Mann K et al. Biol Psychiatry 2013; 73: 706–13Gual A et al. Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23: 1432–42van den Brink W et al. Long-term Efficacy, Tolerability, and Safety of Nalmefene As-needed in Alcohol-Dependence: A Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Study. Poster, Alcohol Clin Exp Res 2012; 36: 247A 44
Einnahme „nach Bedarf“ (as needed dosing)
• 1 Tablette an Tagen, an denen der Patient das Risiko verspürt,
Alkohol zu trinken
• 1–2 h vor dem Alkoholkonsum oder sofort nach Beginn
„Pille anstatt, davor, dabei, danach, oder
für längere Zeit“ (bis zu 6 Monaten)
= Verhinderung, Verzögerung, Abschwächung
Verkürzung des Alkoholkonsums
Phase-III-Studien mit Nalmefen: Psychosoziale Unterstützung
mit BRENDA
Starosta AN et al. J Psychiatr Pract 2006; 12: 80–9
Ein-
schätzung der
Motivation
des Patienten
direkte
Beratung des
PatientenBerück-
sichtigung der
individuellen
Bedürfnisse
des Patienten
empathisches
Verstehen
der Probleme
des Patienten
Mitteilung
der Ergebnisse
gegenüber dem
Patienten
bio-
psychosoziale
Evaluation
B
R
E ND
A
„Psychosoziale Unterstützung“ allein führt bereits zur Reduktion des Gesamtalkoholkonsums“ (s. gelbe Kurve nächste Seite)
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#
modifiziert nach van den Brink W et al. Long-term Efficacy of Nalmefene As-needed in Alcohol Dependent Patients With High Drinking Risk Levels: Results of a
Subgroup Analysis. Poster presented at the 21st European Congress of Psychiatry, Nice, France, 6–9 April 2013
#Auswertung mittels Mixed Model Repeated Measures (MMRM)
*Ergebnisse statistisch signifikant (p < 0,05); B: Baseline; TAC: Total Alcohol Consumption
Zielpopulation gemäß Zulassung
SENSE: Reduktion
des Gesamtalkoholkonsums (TAC) [g Alkohol/Tag]
Zulassung Nalmefen (Selincro®)
Fachinformation Selincro® 47
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Naltrexon (Adepend) tägl. 1 Tbl. für ¼ – ½ Jahr,auch länger, bei guter Wirksamkeit Reduktion auf ½Tbl. tgl. möglich
Cave: Naltrexon-Nachweiskarte zum Personalausweis(Opiatantagonist – Berücksichtigung beiNarkosen!) Empfehlung: zu Beginn 1 Woche testen(Responder?)
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