us army: drivers risk questionfrnl

8/14/2019 US Army: Drivers Risk Questionfrnl

http://slidepdf.com/reader/full/us-army-drivers-risk-questionfrnl 1/20

KChoos

Choisissez votre langueChoose your language



ies uw taalyour language



Nom/Name:

Date: 11-Feb-2008

Selectionner le sexe / Ple

Sexe

Age

Experiences passees (3 dernieres annees) / Past Experiences

Problemes Personnels-Stress-Problemes De Famille / Person

Deplacement / Travel

Je conduirai / I will drive

Trajet / Route

Depart Pays / Country

Departure Ville + CP / Town + PC

Rue / Street

QUESTIONNAIRE D'ANALYSEDriver's Risk Assessm

Plus d'un accident en tort / More than one accident at fault

Conduite dangereuse (exces de vitesse de plus de 20km/h) / Reckless driving

Contravention (exces de vitesse de plus de 10 km/h) / Moving violation (spee

Conduite en etat d'ivresse / Drunk Drivin

Experience de conduite de moins de 3 ans / Driving less than 3 years

M F

Problemes familiaux / Family problems

Deces dans la famille / Death in Family

Arrestation problemes avec la justice / Arrest justice problem

Problemes d'alcool / Alcohol problems

Problemes de drogue / Drug problems

Problemes Financiers / Financial problem

Problemes au travail / Problems at work

þÿ20oumoins /20orLess

þÿUnevoiture /Acar



Date de depart / Date of departure

Heure de depart / Time of departure

Arrivee Pays / Country

Arrival Ville + CP / Town + PC

Rue / Street

Date d'arrivee / Date of arrival

Heure d'arrivee / Time of arrival

Je porterai ma ceinture de securite/mon casque durant toute la duree du

I will wear my seatbelt/my helmet at all times

J'inspecterai l'etat de mon vehicule avant le depart

I will inspect my vehicle before departure

Nombre d'heures de sommeil endeans les 12 heures precedant votre de

Number of hours of sleep in the 12 hours prior to starting your trip?

Si vous prenez actuellement des medicaments, avez-vous verifie que vo

If you are taking medication, have you checked that the medication will not affect your driving

Consommerez-vous une ou des boissons alcoolisees endeans les 8 heu

Will you consume any alcohol 8 hours before or during your trip?

Pneus/tires

Phares/lights

Clignotants/turn signals

Pare brise/windshield

Freins/brakesSysteme d'echappement/exhaust system

Direction/steering

Niveaux (huile,refroidissement,etc..)/fluid levels (oil,cooling

Essuie Glace/windshield wipers

Klaxon/horn

Batterie/battery

þÿ0001-0600

þÿ0001-0600



Verifierez-vous les conditions meteo avant le depart?

Will you check the weather prior to departure?

La majorite de votre trajet se fera:

Most of your trip will take place during:

Type de routes empruntees:

Type of roads used:

Prendrez-vous des temps de repos?

Will you take rest stops?

RISQUE INITIAL: Eleve/High

INITIAL RISK

CONTROLE (discussion avec le superviseur pour change

MITIGATING CONTROLS (discussion with supervisor to change certain d

RISQUE RESIDUEL

RESIDUAL RISK

DETERMINATION DU RISQUE/RISK D

Version Mars 2006

OUI /Y

þÿDe jour /Day

þÿRouteadeuxbandesdecirculation /2

þÿNon, jeferailetra jetenunefois /No,



se select a gender

(3 last years)

l Problems-Stress-Family Problems

E RISQUE DE CONDUITEnt Questionnaire

HOME

(speeding over 20k

ing over 10k



trajet

part?

s medicaments n'ont aucun effet contraire sur la conduite d'un vehicule?

abilities?

res precedant le voyage ou pendant le voyage?

,etc…)

OUI /Yes

OUI /Yes

OUI /Yes

0001-0600

0001-0600

þÿmoinsde2heures /lessthan2hours



r certaines donnees)

ata entries)

TERMINATION

es

bandesdecirculation /2-laneroads

etra jetenunefois /No,Iwilltravelstraightthrough



Naam/Name:

Datum/Date: 11-Feb-2008

Selecteer geslacht / Plea

Geslacht/Sexe

Leeftijd/Age

Vorige Ervaringen (3 laatste jaren) / Past Experiences (3 last y

Persoonlijke problemen-Stress-Familiale Problemen / Person

Verplaatsing / Travel

Ik rijd met / I will drive

Traject / Route

Plaats van vertrek Land / Country

Departure Stad + PC / Town + PC

Straat / Street

VRAGENLIJST RISICOANADriver's Risk Assessm

Meer dan 1 ongeval in fout / More than one accident at fault

Gevaarlijk rijden (overdreven snelheid van 20 km/u) / Reckless driving (speedi

Bekeuring (overdreven snelheid van 10 km/u) / Moving violation (speeding ov

Rijden onder invloed / Drunk Driving

Rijervaring minder dan 3 jaren / Driving less than 3 years

M F

Familiale problemen / Family problems

Overlijden in de familie / Death in Family

Arrestatie, problemen met justitie / Arrest justice problems

Alcohol problemen / Alcohol problems

Drugsproblemen / Drug problems

Financiele probelemen / Financial proble

Problemen op het werk / Problems at wo

þÿ20ofminder /20orLess

þÿEenauto /Acar



Datum van vertrek / Date of departure

Uur van vertrek / Time of departure

Aankomstplaats Land / Country

Arrival Stad + PC / Town + PC

Straat / Street

Datum van aankomst / Date of arrival

Uur van aankomst / Time of arrival

Ik draag mijn veiligheidsgordel/mijn helm tijdens de ganse duur van het

I will wear my seatbelt/my helmet at all times

Ik inspecteer mijn voertuig voor vertrek

I will inspect my vehicle before departure

Aantal uren slaap in de 12 voorafgaande uren van het vertrek?

Number of hours of sleep in the 12 hours prior to starting your trip?

Indien U medicatie neemt heeft U gecontroleerd of de medicijnen geen n

If you are taking medication, have you checked that the medication will not affect your driving

Zal U alcoholische dranken gebruiken in de 8 uren voor of tijdens de ver

Will you consume any alcohol 8 hours before or during your trip?

Banden/tires

Lichten/lights

Richtingaanwijzers/turn signals

Voorruit/windshield

Remmen/brakesUitlaat/exhaust system

Stuurinrichting/steering

Peil (olie/koeling,enz…)/fluid levels (oil,cooling,etc…)

Ruitenwissers/windshield wipers

Hoorn/horn

Batterij/battery

þÿ0001-0600

þÿ0001-0600



Zal U het weerbericht controleren voor het vertrek?

Will you check the weather prior to departure?

Het grootste gedeelte van:

Most of your trip will take place during:

Type van gebruikte wegen:

Type of roads used:

Neemt U rustpauzes?

Will you take rest stops?

INITIEEL RISICO: Hoog/High

INITIAL RISK

CONTROLE (overleg met overste om bepaalde gegevens

MITIGATING CONTROLS (discussion with supervisor to change certain d

RESTEREND RISICO

RESIDUAL RISK

BEPALING VAN HET RISICO/RISK DE

Version Mars 2006

YA /Ye

þÿDedag /Day

þÿ2baansweg /2-laneroads

þÿNee,ikri jdineenkeer /No,Iwilltrave



se select a gender

ears)

l Problems-Stress-Family Problems

YSE BESTUURDERSnt Questionnaire

HOME

ing over 20km/h)

er 10km/h)



traject

adelig efect hebben op het rijgedrag?

abilities?

plaatsing?

YA /Yes

YA /Yes

YA /Yes

0001-0600

0001-0600

þÿminderdan2uren /lessthan2hours



aan te passen)

ata entries)

TERMINATION

s

2-laneroads

eenkeer /No,Iwilltravelstraightthrough

us army: drivers risk questionfrnl

Documents