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ten Primaria. 2018;50(7):430---442

www.elsevier.es/ap

Atención Primaria

RTÍCULO ESPECIAL

tilidad y fiabilidad de la ecografía clínica abdominaln medicina familiar (2): grandes vasos, bazo,efrourológica y ginecológica

gnacio Manuel Sánchez Barrancosa,b,c,∗, Francisco José Guerrero Garcíaa,b,d,aría del Carmen Rico Lópeza,b,e, Vicente Fernández Rodrígueza,b,f,omás Vegas Jiméneza,b,g, Rafael Alonso Rocaa,b,h y Daniel Domínguez Tristanchoa,b,i

Médico especialista en Medicina Familiar y ComunitariaMiembro del Grupo de Trabajo de Ecografía, Sociedad Española de Medicina Familiar y ComunitariaConsultorio local de Membrilla, Centro de Salud Manzanares 2, Gerencia de Atención Integrada de Manzanares, Ciudad Real,spañaUnidad de Gestión Clínica Gran Capitán, Distrito Sanitario Granada Metropolitano, Granada, EspañaCentro Médico Adeslas, Almería, EspañaCentro de Salud Os Rosales, Estructura Organizativa de Xestión Integrada, A Coruña, EspañaCentro de Salud San Fernando, Gerencia de Atención Primaria de Badajoz, Badajoz, EspañaCentro de Salud Mar Báltico, Área Este, Madrid, EspañaCentro de Salud Santa Marta de los Barros, Gerencia de Atención Primaria de Badajoz, Badajoz, España

ecibido el 13 de febrero de 2018; aceptado el 26 de febrero de 2018isponible en Internet el 30 de mayo de 2018

PALABRAS CLAVEEcografía clínica;Medicina familiar;Utilidad;Fiabilidad

Resumen Este artículo es continuación de la revisión iniciada en el número anterior sobre lautilidad de la ecografía clínica abdominal en Atención Primaria (AP), y completa los escenariosde grandes vasos abdominales, bazo, nefrourológicos y ginecológicos.© 2018 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un art́ıculo Open Access bajola licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSPoint of careultrasound;

Usefulness and reliability of abdominal point of care ultrasound in family practice(2): Large abdominal vessels, spleen, nephrourological and gynecological ultrasound

concare ultrasound in Primary Care, completing the scenarios of largenephrourological and gynecological ultrasound.hed by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under

Family practice;Usefulness;Reliability

Abstract This article is athe usefulness of point of abdominal vessels, spleen, © 2018 The Authors. Publis

the CC BY-NC-ND license (http:/

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (I.M. Sánchez Barranc

ttps://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.02.011212-6567/© 2018 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Estreativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

tinuation of the review initiated in the previous issue about

/creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

os).

e es un art́ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.02.011http://www.elsevier.es/aphttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.aprim.2018.02.011&domain=pdfhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/mailto:[email protected]://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.02.011http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

dicina familiar (2) 431

12.7

-12.7

+ Dist 13.56cm

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10

20

Figura 3 Imagen de un gran aneurisma de aorta abdominal encr

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Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica abdominal en me

Ecografía clínica de los grandes vasosabdominales

Técnica de exploración

La ecografía es en la actualidad una técnica diagnósticaaccesible al médico de familia (MF) para el abordaje delas enfermedades abdominales, como la enfermedad de losgrandes vasos abdominales: aorta abdominal (AA) y venacava inferior (VCI).

Los grandes vasos abdominales son fáciles de valorarmediante ecografía por sus características estructurales ysu localización en el abdomen. Son estructuras lineales quecontienen líquido y, por tanto, se observan en la ecografíacomo estructuras anecoicas. Además, facilitan la localiza-ción de los distintos órganos abdominales por la relación quemantienen con ellos.

Se recomienda un ayuno de al menos 6-8 h para evitarla presencia de gas en el intestino que impida la visuali-zación completa de los vasos. El paciente se situará en lacamilla en decúbito supino y se realizarán cortes ecográficoslongitudinales, ligeramente a la izquierda de la línea mediaabdominal para la exploración de la AA (fig. 1) y ligeramente

a la derecha para la exploración de la VCI (fig. 2). El estudiose complementará con cortes transversales (fig. 3), similaresa los utilizados en el páncreas a nivel de línea media abdomi-

TOSHIBA

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Figura 1 Imagen ecográfica de corte longitudinal a laizquierda de la línea media, donde se visualiza la aorta abdomi-nal proximal y el nacimiento de los grandes vasos (tronco celíacoy arteria mesentérica superior).

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Figura 2 Imagen ecográfica de corte longitudinal a la derechade la línea media, donde se visualiza la vena cava inferior.

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orte transversal, en la que se observa un gran trombo intramu-al.

al en el epigastrio, deslizando la sonda hasta el hipogastrioiguiendo el trayecto craneocaudal de los vasos.

La AA recorre el abdomen longitudinalmente desde suntrada a través del hiato diafragmático hasta su bifur-ación a nivel caudal en las 2 arterias ilíacas y da lugarurante su trayecto a los siguientes vasos identificablesediante ecografía en orden craneocaudal: tronco celíaco,

rteria mesentérica superior, arteria renal izquierda y dere-ha y arteria mesentérica inferior. De sección casi circular,u diámetro mayor en abdomen no debe superar los 3 cm:s identificativo de aneurisma un diámetro superior a estaifra1.

La VCI se forma por la confluencia de los troncos venososlíacos y recorre el abdomen en dirección caudocraneal, a laerecha de la aorta. Las venas renales izquierda y derecha

las venas suprahepáticas son los vasos tributarios de la VCIisibles en ecografía.

scenarios clínicos en Atención Primaria evidencia

egún la evidencia científica disponible, el escenario clínicodeal para la ecografía abdominal de grandes vasos por elF es el cribado de aneurisma de AA (AAA). La ecografíabdominal ha demostrado ser el método de imagen diag-óstico de elección para el diagnóstico del AAA (fig. 3), conna sensibilidad mayor del 95% y una especificidad cercanal 100%2,3. Diferentes estudios multicéntricos y metaanálisisan demostrado la efectividad del cribado de AAA mediantecografía abdominal (disminución de mortalidad por AAA),ncluso en AP2-11.

Según la US Preventive Services Task Force, la realizacióne ecografía abdominal de cribado de AAA en hombres dentre 65 y 75 años que alguna vez hayan fumado tiene univel de evidencia 1A2. Existen también diferentes guías deráctica clínica que recomiendan cribado en AP3,8,9.

Algunos estudios correlacionan el calibre de la VCI yu modificación durante la inspiración directamente con laolemia, los datos hemodinámicos del ventrículo derecho ya presión intratorácica. En ellos se ha demostrado que enacientes con depleción de volumen el diámetro de la VCI

stá disminuido y su grado de colapsabilidad (índice cava)stá aumentado respecto a pacientes normovolémicos o conumento del volumen intravascular12. Sin embargo, otrosstudios consideran que la medida de la VCI no puede consti-

432 I.M. Sánchez Barrancos et al.

Tabla 1 Escenarios clínicos y hallazgos ecográficos de gran-des vasos abdominales en AP

Escenarios clínicos Hallazgos posibles Utilidad en AP

Cribado de AAA Ectasia aórticaPlacasarterioesceróticasTrombosis muralAneurisma deaorta abdominalDisección de aortaabdominal

Capacidadde manejoEstadificaciónde riesgocardiovascularDiagnóstico rápidoPriorización decircuitos

Valoración de lavolemia/respuestaa diuréticos enpacientes crónicoscomplejos

Vena cavacolapsadaVena cavadistendidaVenassuprahepáticasdilatadas

Capacidad demonitorizacióny manejoEvita ingresosinnecesariosCriterio dederivación

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Abdomen12D

P 100%Frec 4.5Gn 57RD 79BR 29D 16.0

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Figura 4 Imagen ecográfica de corte intercostal oblicuo enld

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ceueadancia entre MF y ecografistas expertos en cuanto a la

adecuado

uirse, en pacientes críticos, como un sustituto de la medidae la presión venosa central13.

tilidad de la ecografía clínica de los grandes vasosbdominales en Atención Primaria

a ecografía abdominal ha demostrado ser un método diag-óstico, en manos de MF entrenados y formados para ello,uy sensible y específico para el cribado del AAA en pacien-

es varones de entre 65 y 75 años y con antecedentes deabaquismo. El cribado en AP de esta entidad ha demos-rado, además, ser costo eficiente y posiblemente sea lanica forma de realizar este cribado sin sobrecargar los ser-icios hospitalarios.

La ecografía abdominal puede ser considerada como unuen método para estimar la existencia de hipovolemia enacientes no críticos y puede ser utilizada por el MF enP, sobre todo en el ámbito de urgencias, para valorar elstado volémico y monitorizar la respuesta a diuréticos deos pacientes crónicos complejos. Ambos escenarios se resu-en en la tabla 1.

cografía clínica del bazo

écnica de exploración

unque la TC y la RM son las técnicas de elección paravaluar el bazo y las estructuras que lo rodean, la eco-rafía es particularmente útil en su estudio. Debido a queu ecogenicidad es muy uniforme, las anomalías de suarénquima destacan claramente, así como las coleccionesíquidas periesplénicas14.

El bazo se sitúa intraperitoneal, por debajo del ánguloostofrénico izquierdo y por encima del riñón izquierdo,

el ángulo esplénico del colon, cola del páncreas y delstómago. Una referencia útil para localizarlo es la venasplénica, que además identifica el hilio, en cuya estrecha

vle

ínea axilar posterior izquierda, donde se aprecia corte coronalel bazo y se identifica su diámetro longitudinal máximo.

ecindad se localiza la cola del páncreas, de modo que elazo es una perfecta ventana ecográfica para localizarla15.

No es necesaria ninguna preparación, pero el ayuno faci-ita su estudio. El paciente estará en decúbito supino, yealizaremos un abordaje oblicuo intercostal a nivel de líneaxilar posterior izquierda, con el que obtenemos una secciónoronal del órgano, suficiente para evaluar su interior y suamaño (fig. 4). Es habitual encontrar sombras por la inter-osición de los arcos costales, que evitamos rotando el ejeayor de la sonda paralelo al espacio intercostal. A veces

s necesario un abordaje subcostal o en línea axilar anterioron el paciente en decúbito lateral derecho, favorecido porna inspiración profunda y mantenida16.

El tamaño del bazo se puede determinar mediante corteongitudinal y transversal, así como midiendo el área en sec-ión longitudinal por planimetría. Se consideran normalesedidas

Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica abdominal en medicin

P 100%

Abdomen

Frec 4.5Gn 48RD 80BR 24D 20.0

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D+ 14.56 cm

Figura 5 Esplenomegalia de más de 14 cm en corte coronal.

Utilidad de la ecografía clínica del bazoen Atención Primaria

Los escenarios más habituales en los que la ecografía delbazo resulta útil al MF se ilustran en la tabla 2. Dadoque el bazo se suele comportar como un «órgano mudo» querara vez es protagonista del cuadro clínico que lo afecta, es

necesario incluir su estudio en todas las exploraciones abdo-minales de forma sistemática. Los hallazgos permitirán alMF un enfoque diagnóstico rápido e inmediato de la norma-lidad y las alteraciones morfológicas, le permitirá orientar la

soa

Tabla 2 Escenarios clínicos y hallazgos ecográficos del bazo posib

Escenarios clínicos Hallazgos ecográficos

Esplenomegalia Bazo > 12 cm o área > 55 cm2

Hallazgos incidentales Bazo supernumerario, bazo ectópiasplenia, poliespleniaQuistes con pared (hidatídicos,congénitos)Quistes sin pared (pseudoquistes)

Sospecha de linfoma a) Afectación difusa microscópica detectable por ecografíab) Esplenomegalia difusa sin lesionfocalesc) Esplenomegalia con lesionesfocales casi siempre de aspectohipoecogénico

Traumatismostoracoabdominales

Líquido libre en receso esplenorreImagen de doble contornosubcapsularImagen hipoanecoica linealImagen hipoecoica mal delimitada

a familiar (2) 433

ausa y motivar la solicitud de nuevas exploraciones y deri-aciones a otros especialistas, así como justificar el empleoe circuitos de priorización o atención urgente en el ámbitoospitalario.

cografía clínica del riñon y las vías urinarias

écnica de estudio

ara la visualización de los riñones y de la vejiga urinariatilizamos una sonda convex de 3,5 a 5 MHz, con el pacienten decúbito supino. La valoración de la vejiga exige ademásu repleción por orina, para lo que basta la ingesta de unos-3 vasos de agua una hora antes de la exploración.

El riñón derecho se estudia situando la sonda perpendicu-ar a las costillas, a nivel de la línea axilar anterior derechafig. 6). El hígado nos será útil como ventana acústica. Seebe valorar su longitud y después rotar la sonda para obte-er una proyección transversal (eje corto) y angular, con laonda recorriendo los planos para medir sus dimensiones yealizar una visualización completa.

El riñón izquierdo, en general de tamaño algo mayor,uele estar ubicado más alto que el derecho y parcialmenteculto por las costillas: es más difícil su valoración debidol aire de la cámara gástrica y de las asas intestinales del

les en AP

Utilidad en AP

Diagnóstico rápidoOrientación etiológica- Área > 100 cm2: neoplasia hematológica- Lesiones focales: linfoma, metástasis, quiste,absceso, hematoma, sarcoidosis- Adenopatías: linfoma- ↑circulación colateral en el abdomen:hipertensión portal (causa más frecuente en AP)Derivación motivada y priorizada

co, Diagnóstico rápidoOrientan diagnóstico y posibles cuadrosmalformativosDerivación motivada

no

es

Ayuda al diagnósticoOrienta al tipo de linfoma en muy expertosDerivación urgente y motivada

nal Diagnóstico rápido orientado a:- Sangrado en cavidad abdominal- Hematoma subcapsular- Laceración/rotura de bazo- Hematoma esplénicoDerivación motivadaUrgencia motivada


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10

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Hígado

Abdomen12D HARP 100%Free 4.4Gn 57Rd 79BR 29D 16.0

Figura 6 Visualización del riñón derecho mediante corte longitudinal subcostal en línea axilar anterior derecha.

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2D HARP 100%Free 4.4Gn 57Rd 79BR 29D 16.0

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Figura 7 Visualización del riñón izquierdo mediante c

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Abdomen

Frec 4.4Gn 57RD 79BR 29D 16.0

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igura 8 Identificación del riñón derecho en forma de «C»bierta hacia el hilio en sección transversal.

olon transverso y del ángulo esplénico del colon. Su abor-aje ecográfico es más fácil a nivel de línea axilar posteriorzquierda, en un corte intercostal o subcostal oblicuo (fig. 7).

Para mejorar la visualización de los riñones es muy útilue el paciente mantenga una inspiración profunda, con laue el riñón desciende y evita la sombra de las costillas yases del tubo digestivo. Otra opción es colocar al pacienten decúbito lateral izquierdo o derecho (para estudiar eliñón contralateral) o mejorar la ventana situando la sondantre las últimas costillas.

El riñón sano mide 10-12 cm de longitud y 4-5 cm denchura (se relaciona con peso y talla); el izquierdo esiscretamente mayor que el derecho. Es significativa unaiferencia >1,5-2 cm de longitud entre ambos riñones. En el

je transverso el riñón tiene forma de letra C (fig. 8), abiertaacia el hilio renal, útil para evaluar la posible dilatación delistema excretor, así como los vasos renales. El grosor cor-ical normal mide alrededor de 1,1 ± 0,9 cm y disminuye

cllp

orte subcostal en línea axilar posterior izquierda.

on la edad y con las situaciones que ocasionan pérdida deefronas.

La ecogenicidad del parénquima se valora comparandoos del riñón derecho e izquierdo con los de hígado yazo, respectivamente; el riñón sano es menos ecogénicomenos brillante) que dichos órganos. Con la edad, el riñóne vuelve más hiperecogénico, presumiblemente debido abrosis parenquimatosa.

La médula renal está constituida fundamentalmente porirámides que no conectan entre sí, cuyo vértice apuntaacia la pelvis renal, que es menos ecogénica que la corteza.n una ecografía, estas estructuras se denominan parén-uima renal y engloban la corteza y las pirámides medularesfig. 9).

El seno renal normal se visualiza como una elipse hipe-ecogénica en el centro del riñón, formado por el sistemaolector, ramas principales de la arteria y vena renal y grasa.l sistema pielocalicial y los uréteres no son visibles en situa-iones normales.

La vejiga se sitúa en la pelvis. Para su estudio se angula laonda hacia el vértice vesical, barriendo el corte longitudi-al para su completa visualización, y se rota el transductor0◦ sobre su eje vertical para valorar el corte transver-al. La vejiga llena es anecoica, tiene forma triangularn sección longitudinal y ovalada o cuadrangular en sec-ión transversal y muestra un refuerzo acústico posteriorfig. 10). En su vértice inferior se puede visualizar el meatoretral y, en su pared posteroinferior, el relieve de la embo-adura de los uréteres, lugares donde podemos visualizar

itiasis en cuadros de cólicos renales expulsivos. Además,a observación de jet ureteral de llenado mediante Dop-ler (fig. 11) indica permeabilidad del uréter y del sistema

Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica abdominal en medicina familiar (2) 435

Pirámide

Parénquima

Seno renal

Figura 9 Riñón derecho normal: aspecto hiperecogénico del seno renal y visualización de una pirámide de Malpigio, hipoecogénicarespecto al resto del parénquima.

D1

D1

6.40 cm8.87 cm6.54 cm

194.46 ml10.70 cm0.00 cm

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OBI2D HAR100%Frec 4.4Frec 4.4Gn 59RD 72BR 36D 12.0

OBI2D HAR100%Frec 4.4Gn 59RD 72BR 36D 12.0

Figura 10 Visión ecográfica de la vejiga en sección longitudinal y transversal, donde se aprecia el aspecto anecoico de la orina yel refuerzo ecogénico posterior.

Figura 11 Visualización de los jets ureterales derecho e izquierdo de un paciente con cólico renal, lo que indica permeabilidadde los uréteres.


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igura 12 Visión ecográfica en sección longitudinal y transve

xcretor renal del mismo lado. Cuando se contrae, la paredormal se engruesa de manera uniforme. El grosor de laared normalmente replecionada no debe superar los 6 mm

no es valorable con la vejiga vacía, en la que se obser-an pliegues y engrosamientos asimétricos sin significadolínico.

La próstata es un órgano impar situado bajo la vejiga,on forma de castaña o pirámide invertida, ecogenicidadomogénea y contorno regular. Se explora con la vejigaeplecionada, apoyando la sonda en su borde inferior sobrea sínfisis del pubis apuntando hacia el vértice vesical yealizando una presión moderada. Se estudia en sentido lon-itudinal y transversal, y se necesitan ambos planos paral cálculo de su volumen (fig. 12). Sus dimensiones nor-ales son próximas a 5 cm de diámetro transversal en laase, 2 cm en anteroposterior y 3 cm de longitud craneo-audal, para un peso aproximado de 20 g en el adultooven. La determinación del volumen prostático mediantecografía abdominal suprapúbica se ha mostrado tan pre-isa como la transrectal24,25, además, es menos laboriosa yejor tolerada. Estas dimensiones aumentan a lo largo de

a vida. El estudio del varón con síntomas del tracto uri-ario inferior debe incluir también la medida del residuoosmiccional.

scenarios clínicos en Atención Primaria evidencia

a ecografía renoureteral se utiliza en presencia de un cua-ro clínico sugerente de origen nefrourológico. El dolorólico en fosas renales o flancos irradiado o no a pelvis, laematuria, las alteraciones de la función renal o del sedi-ento urinario, las infecciones urinarias de repetición y los

íntomas del tracto urinario inferior en varones son escena-ios al alcance del MF26,27 (tabla 3).

La ecografía presenta elevada sensibilidad para detec-ar agenesia renal, determinar el tamaño o volumen renalatrofia, hipoplasia, hipertrofia renal), detectar la presenciae malformaciones o variantes anatómicas, valorar la cor-

egy

e una próstata de 44,7 ml. Se aprecia con nitidez su contorno.

eza y la médula renal, evaluar la vascularización renal, laresencia de lesiones focales sólidas o quísticas y poner deanifiesto la presencia de litiasis. Estas se han de buscar

n los cálices o pelvis renal, unión pieloureteral, emboca-ura ureterovesical o en la vejiga, y cuando no son visiblese pueden inferir por la presencia de dilatación pielocalicial

ureteral proximal a la obstrucción. La presencia de orinaermite la valoración de la vejiga, su pared, y la forma yamaño de la próstata.

El sistema pielocalicial normalmente no es visible en eco-rafía, al igual que los uréteres, por lo que su visualizaciónndica ectasia o hidronefrosis obstructiva. La visualizacióne las paredes vesicales nos puede indicar su normalidad,a presencia de signos de lucha (indentación en la cúpulae los haces fibrosos del músculo detrusor que le dan unspecto serrado) o la presencia de un pólipo o tumora-ión.

Aunque los consensos actuales no consideran la ecografíaomo prueba de primera intención en el varón con síntomase tracto urinario inferior28, probablemente por su escasaisponiblidad y la gran demora de los servicios de diagnós-ico de referencia, su uso cuando está disponible es de unran valor para evaluar su volumen (criterio de progresióne la hiperplasia benigna de próstata), la presencia de com-licaciones (divertículos, litiasis) y el residuo posmiccionalcriterio de gravedad de la obstrucción e indicación quirúr-ica cuando supera los 150 ml).

tilidad de la ecografía clínica nefrourológican Atención Primaria

a ecografía es la prueba de elección en la mayoría de lasolenciasrenoureterales y, por su inocuidad, disponibilidad

bajo coste, debe ser la primera en realizarse y la únicaecesaria en muchas ocasiones29.

El diagnóstico a tiempo de la hidronefrosis (fig. 13) enl cólico nefrítico y en la insuficiencia renal aguda es deran valor y puede modificar el tratamiento con rapidez, con ello, la evolución30-32. La ausencia de pielectasia


Tabla 3 Escenarios clínicos y hallazgos ecográficos nefrourológicos frecuentes en AP

Escenarios clínicos Hallazgos posibles Utilidad en AP

Dolor cólico en fosa renalo flanco

Litiasis renal, dilatación de sistema excretor,cálculos ureterovesicales, centelleo Doppler,hipertrofia de próstata, coágulos vesicalesAneurisma de aorta abdominal

Confirmación diagnósticaValoración de posibles complicacionesCapacidad de manejo clínicoDerivación motivada y priorizada

Dolor en fosa renal y fiebreque no evoluciona bien

Aumento de tamaño renal, compresión delseno renal, pérdida de la diferenciacióncorticomedular, gas en pelvis renal, lesioneshiperecoicas focales

Orientación diagnósticaCapacidad de manejo clínicoDerivación motivada y priorizada

Alteración de las pruebasde función renal o delsedimento urinario

Valoración de ecogenicidad y grosor cortical,tamaño renalPresencia de masas o lesiones focales sólidas,o quísticasEnfermedad quística renal

Orientación diagnósticaCorrelación con los datos del laboratorioDerivación motivadaPrioridad de la derivación

Hematuria Presencia de masas o lesiones focales sólidaso quísticasValoración de la pared vesicalIdentificación de litiasis renal o centelleo

Orientación diagnósticaCorrelación con los datos del laboratorioDerivación motivadaPrioridad de la derivación

Infecciones urinariasde repetición

Malformaciones de sistema excretorHiperplasia prostática

Orientación diagnósticaDerivación orientadaCapacidad de manejo

Síntomas de tracto urinarioinferior en el varón

Volumen prostáticoResiduo posmiccionalVejiga de luchaDivertículos vesicalesLitiasis vesical

Capacidad de manejoOrientación diagnósticaDerivación motivada

e inf

lvt

os

Figura 13 Hidronefrosis que afecta a sistema calicial medio

grave y la identificación de la progresión de la litiasis enexploraciones seriadas permite al MF el manejo clínico delcólico renal hasta su resolución sin necesidad de deriva-ción.

Algunos trabajos han puesto de manifiesto que emplearla ecografía como primera prueba en el cólico renal en lugarde TAC puede suponer un gran ahorro económico y que, por

33,34
tanto, no solo proporciona un enfoque seguro y efectivo ,sino que además es mucho más rentable para el paciente yel sistema de salud.
pml

erior de riñón izquierdo en un caso de cólico renal expulsivo.

La ecografía en la hematuria35 permite valorar la morfo-ogía renovesical y descartar masas renales (fig. 14) o póliposesicales36,37 (fig. 15), así como evaluar la morfología y elamaño prostático29,37,38 (fig. 12).

En todos estos supuestos la ecografía clínica permitirárientar el diagnóstico, al confirmar o excluir las hipóte-is. También permitirá mejorar la capacidad de manejo por

arte del MF, evitar pruebas y derivaciones innecesarias, yotivar nuevas pruebas, interconsultas e ingresos hospita-

arios cuando a la luz de su contribución estén indicados.

438

Figura 14 Imagen sólida levemente hipoecogénica con efectomasa en polo inferior del riñón izquierdo correspondiente a unhipernefroma.

Figura 15 Imagen sólida hiperecogénica en vejiga en secciónt(

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l5omasa hipo- o heteroecoica (intramural, subseroso, submu-

Fe

ransversal correspondiente a tumoración exofítica de 3,45 cmcarcinoma de células transicionales).

cografía clínica ginecológica

écnica de exploración

a ecografía es la modalidad de imagen de primera líneaara el estudio de las enfermedades ginecológicas, dada lausencia de radiación ionizante y la excelente visualizacióne útero y ovarios. La TC y la RM se reservan habitualmenteara resolver dudas diagnósticas o para la estadificación deumores.

La exploración ecográfica puede realizarse por vía pélvica

transvaginal. En el abordaje pélvico utilizamos una sondaonvex de 3,5 Mhz y la vejiga llena como ventana acústicaara estudiar el útero y los ovarios (fig. 16). En una ecografía

cal

igura 16 Imagen de un útero normal en corte longitudinal (izqstar en fase lútea del ciclo.

I.M. Sánchez Barrancos et al.

aginal usaremos una sonda endocavitaria de mayor frecuen-ia (a menudo no disponible en AP), recubierta por una fundastéril, y desde los fondos de saco vaginales obtendremosortes longitudinales y transversos de los genitales internos.

La sistemática de estudio incluirá: tamaño uterino, forma posición; evaluación de miometrio, endometrio y cérvix;dentificación y morfología de los ovarios; valoración detero y anejos en busca de masas, quistes, hidrosalpinx,olecciones líquidas y movilidad y evaluación del fondo deaco de Douglas para descartar masas y líquido libre.

La vía transabdominal puede mostrar muchas de lasntidades reseñadas (masa uterina, quiste anexial, gesta-ión ectópica, líquido libre peritoneal. . .) y es la técnicasualmente disponible; se completará el estudio con sondaaginal si disponemos de ella, dada la mayor resolución dea imagen obtenida (mayor proximidad al órgano estudiado, por tanto, posibilidad de usar transductor con frecuenciaás alta). En algunas situaciones es totalmente necesario

caracterización de un quiste ovárico o de un endometrioatológico), por lo que la ausencia de dicha sonda obliga aerivar al ginecólogo. Sin embargo, la vía abdominal con-inúa siendo imprescindible para el estudio de masas quexceden la pelvis menor.

Técnicas como la ecografía 3D o la histerosonografíamediante instilación de suero salino en la cavidad ute-ina para evaluar lesiones endometriales) quedan por elomento fuera del ámbito de la AP.

scenarios clínicos en Atención Primaria yvidencia

l dolor pélvico y la hemorragia uterina anormal son moti-os frecuentes de consulta en AP y urgencias y pueden estarausados tanto por procesos banales como por una dolenciaue puede comprometer la vida de la paciente (por ejemplo,mbarazo ectópico roto). La ecografía permite visualizarestaciones intrauterinas normales y anormales, dolenciasterinas y ováricas, o procesos inflamatorios pélvicos.

Entre los hallazgos patológicos más frecuentes está eleiomioma ---- masa pélvica más frecuente en la mujer (20-0%)---- sintomático en un 25% de los casos como menorragia

sangrado anormal. Ecográficamente se presenta como

oso) (fig. 17). Plantea diagnóstico diferencial con masasnexiales (miomas subserosos pediculados), adenomiosis yeiomiosarcoma38-40.

uierda) y transversal (derecha), con endometrio engrosado al


Figura 17 Imagen ecográfica de leiomiomas con sonda abdominal (izquierda, mioma subseroso) y transvaginal (derecha, unosubmucoso y 2 subserosos).

s: A)

inp(ocvetPmadtrsdee

pbp

Figura 18 Imágenes ecográficas de distintas masas ováricaovárico.

El hallazgo de una masa anexial nos obliga a descar-tar proceso maligno41. Los criterios «Simple Rules» delGrupo IOTA permiten predecir malignidad con una sensibi-lidad del 89-99,7% y una especificidad del 33,7-84,7%42,43

en función de la prevalencia del cáncer de ovario y laexperiencia del examinador. Apuntan a malignidad: la apa-riencia predominantemente sólida, los quistes con septosgruesos (>3 mm) o papilas y la presencia de ascitis, ade-nopatías o masas peritoneales. Indican causa disfuncional uorgánica benigna: el quiste simple (persistencia folicular);el quiste «en red de pesca» (cuerpo lúteo hemorrágico)41

(fig. 18A), trastorno frecuente con apariencias «de gransimulador» que pueden hacer pensar en absceso o tumor;el quiste con ecos de intensidad media homogénea (endo-metrioma típico)44 (fig. 18B); la formación quística depredominio o con nódulo hiperecoico, imágenes puntifor-mes hiperecoicas, nivel líquido-líquido y calcificación (noshará sospechar un teratoma maduro45) (fig. 18C). Final-mente, una apariencia tubular y con pequeñas proyeccionesredondeadas y estrechamiento pueden corresponder a unhidrosalpinx46.

La hemorragia uterina anormal47 es un motivo frecuentede consulta al MF. Las causas más frecuentes en la mujer

en edad fértil no gestante son entidades estructurales ute-rinas (pólipo endometrial, mioma, adenomiosis, cáncer deendometrio, hiperplasia endometrial), coagulopatía y dis-función ovulatoria. La ecografía transvaginal es la técnica de

aems

cuerpo lúteo hemorrágico; B) endometrioma; C) teratoma

magen de elección para evaluar el endometrio, por lo que sio dispone de ella, el MF deberá derivar al ginecólogo. Unaroliferación focal única o múltiple (pólipo endometrial)fig. 19) se muestra como una o varias imágenes hiperecoicas

multiquísticas con vaso nutricio demostrable en Dopplerolor. La sensibilidad y especificidad de la ecografía trans-aginal con relación a la histerosonografía y la histeroscopiastán entre el 90 y el 95%48. Se define la hipertrofia endome-rial como un engrosamiento difuso >15 mm (Bajo Arenas).uede ser homogénea o quística y corresponder histológica-ente a un pólipo, una hiperplasia (con o sin atipia) o un

denocarcinoma. El empleo del espesor endometrial para eliagnóstico del cáncer de endometrio en la premenopausiaiene alta tasa de falsos positivos (77-95%)49. Aunque no hayecomendación clara en la literatura para indicar la biopsia,e indica realizarla cuando sea >11 mm, con base en estu-ios que muestran un riesgo de cáncer del 6,7% a partir deste punto de corte, mientras que por debajo el riesgo esxtremadamente bajo50.

Un escenario clínico diferente es la metrorragia en laaciente posmenopáusica. Aunque suele tener un origenenigno (fundamentamente atrofia endometrial, tambiénólipo e hiperplasia) y solo el 10% estará provocada por un

denocarcinoma de endometrio51,52, su manejo diagnósticostá orientado a descartar malignidad. La biopsia endo-etrial es habitualmente el test inicial, debido a su alta

ensibilidad, bajo coste y baja tasa de complicaciones. La


Figura 19 Imágenes ecográficas de engrosamiento endometrial por vía pélvica (izquierda) y transvaginal (derecha).

Tabla 4 Escenarios clínicos y hallazgos frecuentes de la ecografía ginecológica en AP

Escenarios clínicos Hallazgos ecográficos Utilidad en AP

Dolor pélvico y fiebre EIP (endometritis, hidro- o piosalpinx, abscesotuboovárico)

Rapidez diagnósticaDerivación a especialista adecuadoCircuito adecuado (urgente)

Dolor pélvico Gestación extrauterina rotaMasa anexialMasa pélvicaTorsión ováricaMioma pediculado torsionadoDolencia no ginecológica

Rapidez diagnósticaSeguimiento ecográficoDerivación a especialista adecuadoCircuito adecuado (urgente, preferente, normal)

Masa pélvica LeiomiomaAdenomiosisMasa anexial

Rapidez diagnósticaSeguimiento ecográficoDerivación a especialista adecuadoCircuito adecuado (urgente, preferente, normal)

HUA edad fértil LeiomiomaPólipo endometrialHipertrofia endometrial

Rapidez diagnósticaDerivación a especialista adecuadoCircuito adecuado (urgente, preferente, normal)

Metrorragiaposmenopáusica

Atrofia endometrialPólipo endometrialHipertrofia endometrialCarcinoma de endometrio

Aproximación diagnósticaDerivación a especialista adecuadoCircuito adecuado (urgente, preferente, normal)

DIU ExpulsiónMalposiciónPerforación

Rapidez diagnósticaDerivación a especialista adecuadoCircuito adecuado (urgente, preferente, normal)

elndtfeor(e

ldc

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Ue

Lscmuntsdadt

cografía transvaginal es una alternativa válida en aque-las mujeres que no toleran la biopsia ambulatoria o queecesitan evaluar también los anejos. Un punto de cortee ≤4 mm de espesor endometrial ecográfico conlleva unaasa de falsos negativos para carcinoma endometrial tanavorable como la biopsia endometrial. Si el endometrio nos visualizado en su totalidad, presenta un espesor focal

global mayor de 4 mm o la paciente presenta sangradoecurrente, estará indicada una biopsia endometrial ciegaengrosamiento difuso) o la histeroscopia (de elección sixiste anomalía endometrial focal)53-56.

Una breve mención a la utilidad de la ecografía gineco-ógica es la consulta de anticoncepción, donde es la técnicae elección para el seguimiento y la detección de complica-iones en la paciente portadora de un DIU.

Por último, no existe evidencia concluyente en elomento actual para recomendar la ecografía como métodoe screening del cáncer de ovario57.

ptn

tilidad de la ecografía clínica ginecológican Atención Primaria

a ecografía ginecológica constituye una herramienta valio-ísima en la consulta del MF a la hora de evaluarlínicamente a una paciente que se presenta con dolor abdo-inal, alteraciones del ciclo menstrual o ante el hallazgo de

na masa pélvica en la exploración física. El amplio aba-ico de escenarios ginecológicos58, que resumimos en laabla 4, condicionará el diverso manejo. En algunos casoserá preciso derivar a la paciente al Servicio de Ginecologíae manera urgente (sospecha de embarazo ectópico roto,bsceso en el tubo ovárico, tumoración con alta sospechae malignidad. . .), mientras que en otros casos nos permi-irá hacer una derivación orientada preferente (metrorragia

osmenopáusica. . .) o normal (miomas submucosos sintomá-icos, pólipo endometrial, teratoma. . .). Y en un significativoúmero de casos estableceremos un diagnóstico para el que

dicin

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Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica abdominal en me

no será necesario derivar a la paciente (formaciones ovári-cas disfuncionales, leiomiomas. . .) o excluiremos una causaginecológica como responsable de la clínica, lo que sin dudaredundará en una mayor calidad de la asistencia y en un usomás eficiente de los recursos.

La ecografía clínica es una herramienta que facilitay agiliza la toma de decisiones en cualquier entorno deatención médica.

El MF es el especialista que más se puede beneficiardel empleo de la ecografía porque debe ser competenteen todos los terrenos de la patología

La ecografía abdominal por su fiabilidad, seguridad,reproducibilidad y bajo coste debe estar accesible parasu empleo en AP.

La ecografía clínica abdominal, aplicada en escena-rios concretos y con una técnica de estudio definida,confirma o descarta dolencias con elevada fiabilidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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