v-lijn cardiovasculair klinisch onderzoek ... · bloeddrukmeting(2) : auscultatoir • palpatoire...
TRANSCRIPT
Anamnese en Klinisch Onderzoek
Partim CardiovasculairPartim Cardiovasculair
M. De Pauw
Afdeling Hart- en Vaatziekten
UZ Gent
Anamnese (1)
• Waarom komt patient consulteren ? (motief)
• Cardiale en niet cardiale antecedenten• Cardiale en niet cardiale antecedenten
• Cardiovasculair risicoprofiel
• Navragen van de specifiek klacht
Anamnese (2)
• Cardiale en niet cardiale antecedenten
• Cardiovasculair risicoprofiel
- Familiale anamnese
- Diabetes mellitus- Diabetes mellitus
- Hypertensie
- Hypercholesterolemie
- Obesitas
- Nicotinegebruik
- Stress, beroepsanamnese
- Nierinsufficiëntie
Anamnese (3)
• Klachten
- Thoracale pijn (plaats, aard, begin, duur, uitstraling,
uitlokkende factoren, begeleidende symptomen)
- Kortademigheid (dyspnoe, dyspnoe, orthopneu,
paroxysmale nachtelijke dyspnoe, longoedeem)paroxysmale nachtelijke dyspnoe, longoedeem)
- Hoest
- Hartkloppingen (ES, irregulair, tachycardie, kikkerfenomeen,
syncope, omstandigheden)
- Syncope (begin, aura, vertigo, uitlokkende factoren, trauma,
bewustzijnsverlies, duur, retrograde anmesie, incontinentie)
- Oedemen (pitting, vesperaal, persisterend, nocturie)
- Claudicatio (loopafstend, pijn in rust)
Klinisch Onderzoek
• Inspectie
• Palpatie
• Auscultatie
• Ademhaling
• V. Jugularis inspectie
• Inspectie huid en
Algemeen Specifiek cardiovasculair
• Auscultatie
• Bloeddrukmeting
• Inspectie huid en extremiteiten
• Arteriële pols, bloeddruk
• Ictus cordis
• Hartauscultatie
• Longauscultatie
• Abdomen
Ademhaling
• Normale ademhaling
• Tachypneu (~ hypoxie, longoedeem)
• Verlengd expirium (“Asthma cardiale”)• Verlengd expirium (“Asthma cardiale”)
• Cheyne-Stokes ademhaling (~hartfalen)
• Centrale cyanose (~ hypoxie, RL-shunting)
• Perifere cyanose (~ lage cardiac output)
De arteriële pols
• Ritme (a. Radialis)
- regelmatig of niet
- polsdeficiet, ademhalingsgebonden, ES
• Hartfrequentie (a. Radialis)
- regelmatig ritme : (slagen in 15s) x 4- regelmatig ritme : (slagen in 15s) x 4
- onregelmatig ritme : slagen gedurende 60s
• Amplitude en kenmerken pols ( a. Carotis)
! Carotis palperen langsheen mediane boord van de m. Sternocleïdo-
mastoideus, steeds unilateraal, en cave carotis massage
! Carotisgeruis steeds differentiëren van een voortgeleid geruis vanuit
het precordium of ademhalingsgeruisen
Normale pols : pulse pressure 30-40 mmHg)
Zwakke pols : CHF, hypovolemie, AS)
Vinnige pols : - koorts, anemie, AR
- hyperthyreose,
- AV-fistel, ductus,
- bradycardie,
- bejaarde
Pulsus bisferiens : - AR, AS+AR
- hypertrofische CMP- hypertrofische CMP
Pulsus alternans : LV disfunctie (S3)
Bigeminie : normaal en ES alternerend
( = pulsus alternans), irregulair
Pulsus paradoxus : (PS 10 mmHg daling
bij inspiratie)
- tamponnade,
- constrictiva,
- COPD
Enkel-Arm Index
• Parameter voor ernst atheromatose op middelbare en oudere leeftijd
• Klinisch correlaat voor invloed van• Klinisch correlaat voor invloed vanonderliggende risicofactoren
• EAI < 0.9 => RR 3.3
(cardiovasculaire mortaliteit)
Enkel-Arm Index
Normaal Mild Matig Ernstig
Rust EAI >0.95 0.8-0.95 0.5-0.79 <0.5
Postex EAI >0.8 0.8-0.5 0.5-0.15 <0.15
Loop duur
afstand
- >5min
250m
3-5min
150-250m
<3min
150m
Postex AEI
recovery time
- <5min 5-10min >10min
Inspanning : 5 km/u met 10% helling
Bloeddrukmeting (2) : auscultatoir
• Palpatoire meting van de systolische druk (opblazen 30 mmHg boven verdwijnen van de pols ~ auscultatoire gap)
• Auscultatoire meting van PS en PD met klok of membraan (zachte, egale druk en mijden van contact met kledij)contact met kledij)
• Druk laten zakken met 2-3 mmHg/s of hartslag
• PD meten in faze 5 (= verdwijnen van de tonen), lager dan faze 4 (behalve bij kinderen, zwangere vrouwen, anemie of bejaarde patienten)
• 3x meten over 5 min. verspreid
• Bij een eerste meting steeds bilateraal meten
Bloeddrukmeting (3) : foutenbronnen
• Cuff
• Inflatie-deflatiesysteem
• Sphygmomanometer• Sphygmomanometer
• Observator
• Omgevingsfactoren
• Bijzondere omstandigheden
1. Cuffproblemen
Miscuffing : - undercuffing => drukoverschatting
- overcuffing => drukonderschatting (10-30 mmHg)
Nood aan meerdere cuffs : (Cuffmarker) - standaardcuff 12x26 cm - obese cuff 12x40 cm - kinder cuff 12x18 cm
2. Inflatie-deflatie systeem
Peer met rubber tubing (rubberdestructie, lekkende klep of connecties
=> slechte controle van de cuff-deflatie
=> drukonderschatting (norm 1 mmHg/s)
Automatische inflator met voorgeprogrammeerde piekdruk
=> onderschatten systole
3. Sphygmomanometer
Kwikmanometer :
- huidige standaard, maar...
- tip meniscus bij 0 mmHg als geen druk
- verticale plaatsing met compensatoren
- open air vent, zoniet drukoverschatting
- goed functionerende deflatieklep
Aneroide manometer :
- minder precies (ijking om de 6m) - minder precies (ijking om de 6m)
- verlies accuraatheid in de tijd => drukonderschatting
- gemiddeld 3 mmHg verschil (tot 7mmHg) met kwik
4. De Observator
- Systematische fouten
- Eindcijfer voorkeur (0,1/2,...)
- Vooroordeel
5. Omgevingsfactoren
• Beïnvloedende factoren : ademhaling, emotie, inspanning, maaltijd, nicotine, alcohol, koorts, pijn, opgezette blaas, “White coat hypertensie”
• Houding : zittend met arm op niveau van het hart (lig<zit<staan <=> orthostatisme)
• Arm ondersteund, zoniet isometrische belasting met PD
10mmHg hoger10mmHg hoger
• Arm op hartniveau :
- lager => overschatting
- hoger => onderschatting
• Rechts of Links ? => arm met hoogste druk Zo PS 20mmH en PD 10 mmHg verschillend => cave stenose
6. Bijzondere omstandigheden
• Obesitas
~ hypertensie, maar cave undercuffing
• Ritmestoornissen
- atriale fibrillatie => overschatting PS en onderschatting PD, variabiliteit ++
- brady aritmie => variabiliteit verhoogt bij AF, onderschatting door snelle deflatie
• Kinderen
- grotere variabiliteit, gekoppeld aan de gestalte- grotere variabiliteit, gekoppeld aan de gestalte
- ausculatatoir niet mogelijk bij < 1j
- meten na enkele minuten rust
• Zwangerschap
- actief opsporen hypertensie (5-10%), PD meting in faze 4
• Bejaarde
- systolische hypertensie / pseudohypertensie (starre vaten)
- hypotensie (autonome neuropathie)
Inspectie en palpatie Ictus cordis (2)
• 4e of 5e ICR links, medioclaviculair• Localiseren door inspectie of palpatie• Amplitude : toename (LVH, magere persoon,
hyperthyreose, anemie, koorts,...)
afname (obesitas, emphyseem, hartfalen, afname (obesitas, emphyseem, hartfalen, spiermassa, borstweefsel,...)
• Verplaatsing : - naar onder : LVH- naar lateraal : LV dilatatie
- parasternaal links : RVH
- varia : dextrocardie, pneumothorax, atelectase
Hartauscultatie (1)
• Rustige, stille omgeving
• Geen beperking tot de “klassieke” punten
• Harttonen plaatsen in de hartcyclus :
• Moeilijk bij snel hartritme (> 120/min)
• Ruglig, Li. zijlig (MS), zittend (AR), Voorovergebogen (pericardwrijven)
S1 S2 S1 S2
systole diastole systole
Hartauscultatie (2)
• M-punt : ictus cordis• T-punt : 4e ICR links parasternaalparasternaal
• A-punt : 2e ICR rechts parasternaal
• P-punt : 2e ICR links parasternaal