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Air pollution in Brazilian cities: selecting health impact indicators for surveillance

A RTIGOORIGINAL Poluição do ar em cidades brasileiras: selecionando

indicadores de impacto na saúde para ns de vigilância*

Endereço para correspondência:Clarice Umbelino de Freitas – Av. Dr. Arnaldo, 455, 2° andar, sala 2171, Cerqueira César, São Paulo-SP, Brasil. CEP 01246-000.E-mail : [email protected]

Clarice Umbelino de FreitasLaboratório de Investigação Médica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo e Gerência deVigilância em Saúde Ambiental, Coordenação de Vigilância em Saúde, Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo-SP, Brasil

Washington JungerInstituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Antonio Ponce de LeonInstituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Rosária GrimaldiPrograma de Aprimoramento das Informações de Mortalidade, Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo-SP, Brasil

Mirta Alcira Ferro Rodrigues SilvaCentro de Vigilância Epidemiológica, Secretaria Estadual de Saúde, São Paulo-SP, Brasil

Nelson GouveiaDepartamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil

ResumoObjetivo: avaliar o impacto da poluição atmosférica na saúde, em municípios brasileiros, e selecionar ind

efeito para ns de vigilância.Métodos: a partir de dados de hospitalizações e material particulado no (PM10), foi reestudo utilizando modelos de séries temporais, em particular Modelos Aditivos Generalizados com regrespara estimar o impacto da poluição do ar na saúde. Foram analisadas as internações por doenças respiratóriasinternações por doenças respiratórias em menores de 5 anos (DRC) e internações por doenças cardiovascularmaiores de 39 anos (DCV), em 21 cidades. O melhor indicador de efeito foi selecionado a partir da proporçãsignicativos.Resultados : foi encontrada relação signicativa em 81% das localidades para DRT; 89% para DRCDCV.Conclusões: o indicador DRC foi considerado o melhor indicador de efeito, seguido pelo indicador DRTque ambos podem ser utilizados para ns de vigilância.

Palavras-chave: Indicadores de Saúde Ambiental; Hospitalização; Poluição do Ar; Estudo de Séries Tempora

AbstractObjective : to assess the health impact of air pollution in Brazilian cities and to select effect indicators for surveillance

purposes. Methods : based on hospital inpatient and ne particulate matter (PM10) data, a study was performed usingtime series models, in particular Generalized Additive Models with Poisson regression to estimate the impact of air pollution on health. We analyzed hospital admissions for total respiratory illnesses (TRI), admissions for respiratorydiseases in children under 5 years old (RDC) and admissions for cardiovascular diseases in adults (CVD) in 21 cities.The best effect indicator was selected based on the proportion of statistically signicant results. Results : we found a signicant relationship in 81% of locations for TRI, 89% for RDC and 50% for CVD.Conclusions : signicant rela-tionships were found for most cities. RDC were considered the best effect indicator, closely followed by TRI. Both cantherefore be used for surveillance purposes.

Key words: Environmental Health Indicators; Hospitalization; Air Pollution; Time Series Studies; Surveillance.

doi: 10.5123/S1679-49742013000300009

Epidemiol. Serv. Saúde , Brasília, 22(3):445-454, jul-set 2013

* Estudo nanciado pelo Ministério da Saúde, através de convênio rmado com a Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo.

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Introdução

O impacto da poluição atmosférica na saúde temsido avaliado mundialmente.1 Vários estudos, emdiversas partes do mundo, têm demonstrado que apoluição atmosférica está associada ao excesso demortes e internações hospitalares, em particular pordoenças respiratórias e cardiovasculares, além deoutras enfermidades como o câncer, as malformaçõescongênitas, a restrição do crescimento intrauterino edistúrbios da fertilidade.2-6

No Brasil, diversos estudos realizados, particular-mente em São Paulo e no Rio de Janeiro, têm mostradoresultados similares aos encontrados em outras gran-des metrópoles do mundo.7-13 Com número menor deinvestigações, têm-se detectado efeitos da poluição nasaúde em outras cidades brasileiras.14-19Como resposta ao diagnóstico de impacto da polui-ção atmosférica na saúde da população, o Ministérioda Saúde (MS), através da Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental (CGVAM), na época, doCentro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), estruturouo Programa de Vigilância em Saúde Ambiental Relacio-nada à Qualidade do Ar (Vigiar). O Vigiar tem comoobjetivo a promoção da saúde da população expostaaos fatores relacionados aos poluentes atmosféricos,sejam eles provenientes de regiões metropolitanas,

onde os principais agentes são os veículos automoto-res, sejam oriundos de centros industriais, áreas sobo impacto de minerações ou áreas sob a inuênciada queima de biomassa. Com a criação da Secretariade Vigilância em Saúde (SVS), as estratégias do Vigiarpara alcançar o objetivo de promoção da saúde estão voltadas para o diagnóstico de situação, uma vez queas ações de controle da poluição do ar se encontramno âmbito do Ministério de Meio Ambiente (MMA) eseus órgãos descentralizados. Estas estratégias incluemo desenvolvimento de instrumentos de priorização demunicípios com maior potencial de risco de exposiçãoda população à poluição atmosférica, o Instrumentode Identificação de Municípios de Risco (IIMR),seguindo-se do mapeamento das Áreas de Atenção Ambiental Atmosférica de interesse para a saúde. Aolado do diagnóstico de exposição, o Vigiar propõeestratégias de avaliação de impacto na saúde, comoo conhecimento da situação de saúde das populaçõesfrente aos agravos respiratórios e cardiovascularesassociados à poluição atmosférica, avaliação do risco

de adoecer a que estão submetidas as populaçõesexpostas aos contaminantes do ar e a implantaçãode Unidades Sentinela em localidades consideradasprioritárias.20 Este trabalho se insere na estratégia de“conhecimento da situação de saúde frente aos agravosrespiratórios e cardiovasculares associados à poluiçãoatmosférica.”

As doenças respiratórias e cardiovasculares fo-ram consideradas pelo Vigiar como indicadores deimpacto na saúde de populações expostas a materialparticulado, o qual foi eleito indicador de exposição.Tal denição teve por base os achados na literatura.1-5

Diante de tais constatações, o presente estudo tevecomo objetivos realizar o diagnóstico do impacto dapoluição do ar na saúde, nos municípios brasileirosque contassem com monitoramento da qualidade doar, e selecionar o melhor indicador de efeito dentreos já propostos pelo programa.

Métodos

Trata-se de estudo ecológico multicêntrico de sé-ries temporais, que teve como unidades de análise osmunicípios brasileiros que contam com dados diáriosde poluentes atmosféricos e que aderiram ao convite,feito pelos autores, para participação na presenteinvestigação, iniciada em 2010.

Dados de internações hospitalares, Autorizações deInternações Hospitalares (AIH) de 2000 a 2008 foramobtidos do Sistema de Informações Hospitalares (SIH)do Datasus para todos os municípios participantes.Dentre as internações hospitalares, nosso indicadorde efeito, foram consideradas como variáveis depen-dentes: i) o número diário de internações por doençasrespiratórias totais (DRT); ii) o número diário deinternações por doenças respiratórias em menoresde cinco anos (DRC); iii) o número diário de inter-nações por doenças cardiovasculares em maiores de39 anos (DCV).

A poluição atmosférica está associadaao excesso de mortes e internaçõeshospitalares, em particular pordoenças respiratórias ecardiovasculares, além deoutras enfermidades.

Poluição do ar e saúde


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Para obtenção dos dados de poluentes atmosféri-cos, necessários para a construção do indicador deexposição do estudo epidemiológico, a informação foisolicitada aos responsáveis pelo Vigiar das Unidades

da Federação. Nos casos em que não houve resposta,a informação foi solicitada diretamente aos órgãosambientais das unidades federativas. Como variáveisde controle utilizaram-se dados meteorológicos (tem-peratura e umidade), porém alguns municípios nãocontavam com estes dados. Nestes casos, a informaçãofoi solicitada ao Instituto Nacional de Pesquisas Espa-ciais (INPE) e ao Instituto de Astronomia e Geofísicada Universidade de São Paulo (IAG/USP). Foi utilizadaa informação da estação meteorológica mais próxima,ou da própria localidade, quando existente.

Os dados de poluição e os meteorológicos possuíamdiversos dias sem informação. Procurou-se minimizarestas lacunas de informação combinando o maior pe-ríodo consecutivo de dados com a menor proporçãode perdas. Para viabilizar a combinação dos períodosde maior completude da informação foi construídoum portal, disponível na internet através de senha(http://www.observandosaopaulo.com.br/). Uma vezque se buscou mapear períodos consecutivos em quese minimizassem perdas, houve municípios em que setrabalhou com apenas dois anos de dados, e outrosem que foram analisados nove anos. Estabeleceu-se o

critério de perdas de até 10% de dias sem informaçãode material particulado em um ano, ou até 15% emmais de um ano.

A análise de consistência dos dados de poluentesatmosféricos e meteorológicos foi realizada em todosos municípios participantes, após a seleção do períodoem que se contasse com o menor número de ausênciade informação. Buscou-se nesta avaliação de consis-tência a presença de outliers. Quando o número deoutliers ultrapassou 5% dos registros, em conjuntocom o critério de 15% de perdas citado acima para oPM10, o município foi excluído do estudo.

Nas análises dos dados de saúde e poluição dosmunicípios, partiu-se da metodologia proposta noProjeto ESCALA – Estudo de Saúde e Contaminaçao do Ar na Latino-América,21 o que permite comparaçõesfuturas em toda a América Latina.

Para cada município foi construído um modeloexplicativo para as internações pelas causas pesquisa-das, para controlar efeitos não lineares de potenciaisfatores de confusão ou covariáveis como sazonalidade

Clarice Umbelino de Freitas e colaboradores


de curto e médio prazos, tendências seculares e varições meteorológicas. Posteriormente, os efeitos dpoluentes atmosféricos foram estimados na presendos mesmos ajustes considerados na primeira par

da análise. Note-se que nas duas fases da análise forutilizados Modelos Aditivos Generalizados (MAG)regressão de Poisson. Os efeitos da exposição à polção atmosférica foram estimados segundo a equaçã

t Na equação,Y c and X c foram os números de eventosmórbidos e níveis de poluentes no diat , no municípioc respectivamente, X c as variáveis preditoras do muni-cípioc, que incluiu o tempo, e S c foram as funções dealisamento das covariáveis aplicadas no municípioc. Após a construção do modelo de ajuste e da vericade sua adequação, foram introduzidos os poluentes edefasagens de até cinco dias (lag simples) e vericadotambém o efeito cumulativo em até cinco dias.

Para cada cidade foram considerados os seguintetópicos na construção do modelo.

Modelo Aditivo Generalizadocom penalização e modelosutilizando natural splines

1. Função de alisamento para tempo usando 3, 6, 9

12 graus de liberdade (gl) por ano. O foco destparte da análise foi buscar o número de gl quminimizasse o Critério de Informação de Akai(AIC) ou otimizasse a Função de AutocorrelaçParcial (PACF); ambos foram testados.

2. Funções de alisamento para a média diária de temperatura e umidade de 3 ou 6gl (todo o período destudo) para o dia, e médias móveis de um a dodias.

3. Variáveis indicadoras para os dias da semana feriados relevantes.

4. Estimativa do efeito da exposição no dia e a partidefasagens de zero a cinco dias, com vericação efeito de cada dia e do efeito acumulado em cincdias.Como a maioria dos municípios participante

possuía uma pequena população, tendo em vista ocorrência de eventos raros, as contagens diárias dinternações também eram reduzidas. Assim, em todas análises foram realizados vários diagnósticos modelo ajustado. Quando as contagens diárias fora

i

1t

it

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menores que 3 por dia, houve mais rigor nas técnicasde avaliação da qualidade dos resíduos. Municípioscom média diária de eventos menor que 1 não foramanalisados.

As análises foram feitas com o aplicativo R, utili-zando a biblioteca ARES,22 especialmente desenvolvidapara estudos de séries temporais, assumindo erro de5%.

Dentre os grupos de doenças analisados, o melhorindicador de efeito na saúde para ns de vigilânciafoi denido pela maior proporção de achados comassociação positiva com o PM10, considerando-setodos os municípios participantes do estudo.

Por m, como ilustração do uso do indicador,introduziu-se na discussão o acompanhamento dasinternações por doenças respiratórias em menores de15 anos e mortes em idosos realizado no município deSão Paulo, utilizando-se a seguinte formulação:



Na expressão acima, o número de internaçõesesperado ( E ) da doença j para uma concentração(C ) de PM10 ( p) anual é uma função exponencial docoeciente de relação dose resposta (β) do poluente( p). BR é a taxa do efeito da doença ( j ) na população( Pop). O número atribuível de eventos foi corrigidopartindo da formulação proposta para o município de

São Paulo, pela Divisão de Doenças Ocasionadas peloMeio Ambiente, do Centro de Vigilância Epidemiológicae Coordenação de Vigilância em Saúde, que tem comobase de não efeito níveis zero de PM10. Os cálculosforam refeitos com base no padrão da OMS de 20µg/ m3, uma vez que até o momento não se dispõe de tec-nologia capaz de eliminar o material particulado no.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética emPesquisas do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, protocolon° 0155/09.

Resultados

Das 27 Unidades da Federaçao (26 estados e oDistrito Federal) pesquisadas, apenas seis (Paraná,Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Pauloe Rio Grande do Sul) declararam ter municípios commonitoramento contínuo da qualidade do ar, totalizan-do 28. A Secretaria de Meio Ambiente e o Vigiar doestado do Rio Grande do Sul decidiram não participar

da investigação, cando de fora os municípios de Porto Alegre, Canoas e Sapucaia do Sul. Devido a problemasde consistência dos dados, ou por não se conseguirinformações dentro dos critérios estabelecidos para

proporção de perdas, também foram excluídos os mu-nicípios de Camaçari (BA), Japeri e Nova Iguaçu (RJ),e Ibirité (MG), totalizando 21 municípios estudados. ATabela 1 apresenta as médias diárias de eventos paraas patologias investigadas e os períodos consideradosna análise.

As médias, o desvio padrão e os respectivos percen-tis de material particulado são apresentados na Tabela2. De acordo com os dados apresentados, a capital deMinas Gerais, Belo Horizonte, apresentou os menores valores médios anuais, seguida por Curitiba, no Para-ná, e Vitória, no Espírito Santo. Considerando-se osperíodos de estudo constantes na Tabela 1, as pioressituações com relação aos níveis de material particu-lado (Tabela 2) foram encontradas nos municípios deGuarulhos e Osasco, ambos no estado de São Paulo.

Os RR% e respectivos IC95%, de acordo com osindicadores de efeito selecionados, considerando oacumulado de cinco dias, são apresentados na Tabela3. Para as DRT, foram analisados todos os municípios.Dos 21 municípios analisados, 17 apresentaram asso-ciação com o PM10, com proporção de achados posi-tivos de 81%. A relação mais robusta deste indicador

foi de RR% 9,67 (7,54-11,84) para cada incrementode 10µg/m3 do poluente. As DRC foram analisadas em18 cidades, dentre as quais 16 (89%) apresentaramassociação com o PM10, com o maior valor do RR%de 6,60 (3,74-9,53) para cada incremento de 10µg/m3 de particulado no. Por m, as DCV, analisadas em 20localidades, apresentaram a menor taxa de associaçãocom o PM10 (50%), com achados positivos em apenasdez cidades. Seu maior RR% foi de 2,38 (1,93-2,83),também para cada incremento de 10µg/m3 do PM10.De acordo com a proporção de achados positivos, asDRC se apresentaram como o evento mais sensível ecom resposta mais constante, seguidas das DRT.

Discussão

Foi realizado estudo de séries temporais em diversos municípios brasileiros, utilizando a mesmametodologia, com a nalidade de identicar o impactoda poluição atmosférica na saúde e explorar o melhorindicador de efeito para ns de Vigilância.

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Tabela 1 − Médias diárias de internações, segundo evento com o período de análise e percentual de dias seminformações de PM10 dos municípios pesquisados. Brasil, 2000 a 2008

Município Doençasrespiratórias totaisDoenças

CardiovascularesaDoenças

respiratóriasem

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Tabela 3 − Risco Relativo Percentual (RR%) e respectivos Intervalos de Conança de 95% (IC95%) de internaçõessegundo causas, para um aumento de 10µg/m3 nos níveis de material particulado nos municípiosbrasileiros que participaram do estudo

Município/Agravo RR% IC95% pBelo Horizonte

Respiratórias totais 1,06 0,41 - 1,72 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 1,25 0,25 - 2,26 0,01Cardiovasculares em maiores de 39anos 2,29 0,96 - 3,64 0,00

BetimRespiratórias totais 1,33 0,48 - 2,18 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 2,38 1,20 - 3,56 0,00Cardiovasculares em maiores de 39anos 0,26 - 0,77 - 1,32 0,60

ContagemRespiratórias totais 1,23 0,32 - 2,15 0,01Respiratórias em menores de 5 anos 1,61 0,26 - 2,96 0,02Cardiovasculares em maiores de 39 anos -0,25 -1,30 - 0,80 0,63

Rio de JaneiroRespiratórias totais 0,81 0,46 - 1,16 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 2,60 2,05 - 3,15 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos -0,47 -0,77 - -0,16 0,00

Duque de CaxiasRespiratórias totais 0,16 -0,50 - 0,83 0,63Respiratórias em menores de 5 anos 0,31 -0,51 - 1,13 0,46Cardiovasculares em maiores de 39 anos 0,73 -0,05 - 1,52 0,06

CuritibaRespiratórias totais 2,84 2,37 - 3,30 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 1,64 0,82 - 2,46 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos 2,38 1,93 - 2,83 0,00

VitóriaRespiratórias totais 9,67 7,54 - 11,84 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 6,60 3,74 - 9,53 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos -0,49 -2,46 - 1,52 0,63

CampinasRespiratórias totais 2,15 1,55 - 2,76 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 2,20 1,18 - 3,23 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos -1,13 -1,75 - -0,50 0,00

CubatãoRespiratórias totais 3,78 2,33 - 5,25 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 6,20 4,26 - 8,18 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos 2,32 0,90 - 3,76 0,00

PaulíniaRespiratórias totais 3,76 1,46 - 6,12 0,00Respiratórias em menores de 5 anos a a - a aCardiovasculares em maiores de 39 anos a a - a a

São José dos CamposRespiratórias totais 2,61 1,91 - 3,32 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 5,44 4,30 - 6,59 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos 0,33 -0,37 - 1,04 0,35

SorocabaRespiratórias totais -0,21 -0,88 - 0,47 0,55Respiratórias em menores de 5 anos -0,29 -1,33 - 0,75 0,58Cardiovasculares em maiores de 39 anos -0,08 -0,84 - 0,68 0,82

MauáRespiratórias totais -0,71 -1,46 - 0,46 0,06Respiratórias em menores de 5 anos 1,62 0,47 - 2,78 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos 1,10 0,89 - 1,81 0,00

OsascoRespiratórias totais 1,18 0,81 - 1,55 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 1,21 0,68 - 1,75 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos 0,08 -0,25 - 0,41 0,63

continua


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Município/Agravo RR% IC95% pDiadema

Respiratórias totais 1,16 0,65 - 1,67 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 1,22 0,49 - 1,95 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos 0,19 -0,38 - 0,77 0,50

GuarulhosRespiratórias totais 1,67 1,20 - 2,14 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 0,95 0,23 - 1,67 0,01Cardiovasculares em maiores de 39 anos -0,36 -0,84 - 0,13 0,15

São PauloRespiratórias totais 1,11 0,99 - 1,23 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 1,73 1,55 - 1,91 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos 0,47 0,35 - 0,60 0,00

Taboão da SerraRespiratórias totais 1,42 0,31 - 2,56 0,01Respiratórias em menores de 5 anos a a - a aCardiovasculares em maiores de 39 anos 3,81 2,59 - 5,05 0,00

São Bernardo do CampoRespiratórias totais 3,20 2,41 - 4,00 0,00Respiratórias em menores de 5 anos 3,26 1,92 - 4,61 0,00Cardiovasculares em maiores de 39 anos 1,14 0,48 - 1,79 0,00

São Caetano do SulRespiratórias totais 1,48 0,60 - 2,36 0,00Respiratórias em menores de 5 anos a a - a aCardiovasculares em maiores de 39 anos -0,57 -1,45 - 0,32 0,21

Santo AndréRespiratórias totais -0,32 -0,79 - 0,16 0,19Respiratórias em menores de 5 anos 0,89 0,09 - 1,70 0,03Cardiovasculares em maiores de 39 anos -0,88 -1,35 - -0,42 0,00

a) Número de eventos irrisório e sem ajuste do modelo.

continuação

Dos municípios pesquisados, o Rio de Janeiro e São

Paulo contam com estudos2,11,12

que chegam a resul-tados similares aos encontrados em nossas análises.Nos demais estados apenas Curitiba, no Paraná, contacom publicação de estudo de séries temporais ondese detectou relação entre poluentes e adoecimento.16

Dentre os indicadores de efeito pesquisados, asinternações por doenças respiratórias em menores decinco anos e as internações por doenças respiratóriastotais se mostraram como os mais robustos. As DRCapresentaram associação signicativa em 16 das 18cidades estudadas. Os dois municípios sem respostapositiva ao indicador de efeito DRC também não apre-sentaram associação com qualquer dos parâmetrosanalisados. As DRT podem ser consideradas bomindicador de impacto na saúde, e seu uso pode serpreconizado sempre que não se disponha de númerode eventos sucientes para análise por faixa etária. Porsua vez, as DCV estiveram relacionadas com os níveisde PM10 em apenas 50% dos municípios analisados,o que fragiliza sua escolha como indicador para nsde vigilância no Brasil.

O uso de estudos de impacto da poluição do a

na saúde, com o estabelecimento de um coeciende relação dose-resposta entre exposição e efeit(indicador de saúde), tendo como nalidade o estabelecimento de vigilância, é uma proposta brasileiDe modo geral, os estudiosos realizam pesquisasquanticam o impacto, divulgando os resultados parcomunidade.23,24 A proposta brasileira foi inspirada empublicação da Organização Mundial da Saúde (OMde 1997, na qual é apontado o uso de combinação ddados de saúde e ambiente para orientar a tomada ddecisão. De acordo com esta publicação, os estudode séries temporais podem ser aplicados para predzer o impacto na saúde de agentes ambientais, paraacompanhamento de medidas de controle.25

Na literatura cientíca, não foram encontradaoutras publicações que utilizem esta abordagem padenir indicadores de saúde e ambiente. Publicaçãde 2002 da OMS,26 ao citar exemplos de indicadoresde saúde e ambiente, no caso especíco da poluiçãdo ar, sugere o acompanhamento dos indicadores dexposição e saúde, sem, no entanto, propor o uso d

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estatísticas para o estabelecimento da fração atribuíveldos eventos mórbidos.

O termo indicador remete aos verbos descobrir,apontar, anunciar, estimar. A partir de uma meta es-tabelecida, o indicador informa sobre seu progressode forma mais clara do que apenas com uso de dadosisolados.27 Por sua capacidade de síntese, os indica-dores facilitam a comunicação entre seus diferentesusuários, constituindo-se em ferramentas importantesno processo de gestão, planejamento e tomada de de-cisões.28 No processo de construção dos indicadoresquantitativos, parte-se de dados que, submetidos aoperações estatísticas, informam sobre um fenômenoou evento. Assim, a construção de indicadores de saúdeambiental se conecta às iniciativas de desenvolvimentode indicadores ambientais e de desenvolvimento sus-tentável, possibilitando a construção de indicadoresque sumarizem a inter-relação entre saúde e am-biente e seu impacto na saúde das populações.28 Osindicadores em saúde ambiental têm como objetivossumarizar informações complexas, avaliar o impactode riscos ambientais e comparar impacto de políticasem populações ou períodos de tempo.29

Para a denição do melhor indicador de efeitoda poluição atmosférica, partiu-se de dados diáriosde internações e de dados ambientais (exposição dapopulação), sumarizando informações complexasatravés de estatísticas, para o estabelecimento do im-pacto dos níveis de PM10 em percentagem de efeitona saúde. Apesar das limitações dos estudos de sériestemporais quando se trabalha a relação poluição esaúde, pois são adequados para estimar impactosde curto prazo, tem sido utilizado o coeciente derelação dose-resposta obtido através das estatísticaspara calcular o número atribuível de eventos de saúderelacionados à poluição.30

Um exemplo disso vem ocorrendo no municípiode São Paulo, onde, dentre as atividades de Vigilânciaem Saúde do Pacto pela Saúde, se acompanha o riscoe o número atribuível à poluição atmosférica dasinternações por doenças respiratórias em crianças emortes em idosos. Mesmo com a limitação de calcu-lar efeitos adversos de curto prazo, esta atividade de vigilância evidencia o impacto na saúde das políticasde controle da poluição do ar, no período de 1993 a2010, conforme ilustrado na Figura 1.

2.000

1 9 9 3

1.500

1.000

500

0

Figura 1 − Internações em crianças e mortes em idosos atribuíveis às diferenças entre os níveis médios anuais dePM10 e o padrão de 20µg/m3 proposto pela Organização Mundial de Saúde

2.500 80

70

60

50

40

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1 9 9 4

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1 9 9 8

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2 0 0 8

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Internações

Mortes

PM10

Fonte:CVE/SES/SP;COVISA/SMS/SP

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Ocorreram variações nos registros de internação,provavelmente decorrentes das mudanças de teto de nan-ciamento ou outras regulamentações das AIH. No entanto,essas variações são capturadas pelo modelo, uma vez quese ajusta a tendência e sazonalidade com o uso de splines.Por outro lado, as mudanças legislativas inuenciaramapenas o desfecho, e o MAG tem capacidade de capturarde forma apropriada os componentes de longo prazo. Asassociações de curto prazo, entre desfecho e exposição,podem então ser estimadas corretamente.

É importante colocar que, embora se tenha buscadoperíodos com informação válida, as lacunas de infor-mação do PM10 e o uso em diversos municípios dedados meteorológicos da estação de monitoramentomais próxima podem ter levado a imprecisões nas esti-mativas. Outro fator que merece destaque é o pequenonúmero de eventos por dia em alguns municípios.Contagens diárias muito pequenas dicultam o ajustedo modelo, o que também pode levar a imprecisõesdos coecientes de relação dose-resposta.

Para a construção de um indicador de saúde am-biental relacionado à poluição atmosférica, coloca-se anecessidade de existência de monitoramento em locaisestratégicos com qualidade de informação (continui-dade e consistência). Neste estudo, foi identicado quepoucos municípios brasileiros contam com informaçõesdo indicador de exposição e, particularmente na Grande

São Paulo, a maioria dos municípios não contam com

informações meteorológicas próprias. São necessárigestões junto aos órgãos de meio ambiente para que tes deem maior atenção e destinem recursos à produçde informações que possam servir mais adequadameà tomada de decisão. A mudança dos padrões de quadade do ar, já aprovada pelo Conselho Estadual de M Ambiente de São Paulo, pode ser estendida para todBrasil e poderá ser melhor avaliada com a existênciainformações representativas e de boa qualidade.

As análises realizadas neste estudo, em que forainvestigados os municípios que contavam com motoramento da qualidade do ar, são mais um passo nestabelecimento de vigilância dos impactos da polção atmosférica, e podem subsidiar o diagnóstico eacompanhamento das variações nos desfechos de saúdecorrentes das medidas de controle da qualidade do

Este estudo identicou como melhor indicador defeito para ns de vigilância do impacto na saúde poluição atmosférica, dentre os indicadores pesquisdos, o indicador internações por doenças respiratóriaem menores de 5 anos, seguidas do indicador internções por doenças respiratórias totais. Conclui-se quambos podem ser utilizados para ns de vigilância

Contribuição dos autores

Todos os autores aprovaram a versão final do

manuscrito.

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Recebido em 03/01/2013 Aprovado em 13/06/2013

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