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Falla CardíacaVía Clínica
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Definición
Persona con sospecha de Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Diagnóstico
Tratamiento y seguimiento
Cuidado a largo plazo
Rehabilitación
Alta hospitalaria: la planeación de la descarga hospitalaria al manejo
ambulatorio
Historia clínica detallada y examen físico completo en personas con síntomas o signos sugestivos de
falla cardíaca
¿Infarto de Miocardio previo?
Medición de péptidos natriuréticos en suero
Pacientes a priorizar para evaluación clínica y paraclínica
Valoración por cardiología con ecocardiograma
Anomalías compatibles con falla cardíaca
La evaluación posterior Tratamiento
SI
NO
Criterios mayores Criterios menores
• Disnea paroxística nocturna u ortopnea• Ingurgitación yugular• Reflujo hepatoyugular• Cardiomegalia• Edema agudo de pulmón• Crepitantes pulmonares• Galope (tercer ruido cardiaco)• Presión venosa > 16 cm de agua• Tiempo circulatorio >25”
Diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca Congestiva: Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.Los criterios menores solo se aceptan si no son atribuibles a otra causa.
• Edemas maleolares• Tos nocturna• Disnea de esfuerzo• Hepatomegalia• Derrame pleural• Capac.Vital Pulm.< 1/3.• Taquicardia > 120• Pérdida >4,5 kg peso tras tto
Criterios de Framingham
Paciente con signos y/o síntomas de falla cardíaca
Con Infarto de Miocardio Previo:
Sin Infarto de Miocardio previo:
Remitir a los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio (IM) previo a Ecocardiografía Doppler 2D transtorácica y a evalua-ción por cardiología, estas evaluaciones deben ser realizadas en un lapso no mayor a 15 días (2 semanas).
Estos pacientes deben ser valorados por Medicina Interna o Medicina Familiar, si la sospecha de falla cardíaca persiste, estas especialidades solicitaran: pép-tidos natriuréticos en suero (B-péptido natriurético tipo [BNP].
Los niveles normales de suero péptidos natriuréticos
Tenga en cuenta que:
• BNP <100 pg / ml en un paciente sin tratamiento hace la insuficiencia cardíaca improbable.
Los altos niveles de suero péptidos natriuréticos
Dado que los niveles muy altos en suero de péptidos natriuréticos se asocian a un pronóstico pobre, se debe remitir a los pacientes con sospecha de insufi-ciencia cardíaca y un nivel de BNP por encima de 400 pg / ml, a consulta por cardiología y se les debe solicitar un ecocardiograma modo m bidimensional más doppler color, los pacientes deben llegar con el resultado del eco a la eva-luación por cardiología
Tenga en cuenta que niveles altos pueden tener causas distintas a la insufi-ciencia cardíaca, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, isquemia, taqui-cardia, sobrecarga ventricular derecha, hipoxemia (incluyendo embolia pul-monar), TFG menos de 60 ml / minuto, la sepsis, la EPOC, la diabetes, la edad mayor que 70 y la cirrosis hepática.
A los pacientes con niveles de BNP entre 100 y 400 pg / ml también se les debe solicitar valoración por cardiología y eco; sin embargo en caso de que los niveles estén por encima de 400 pg / ml, se deben marcar las solicitudes como prioritarias.
El equipo de auditoría de la EPS solicitara periódicamente retroalimentación a los cardiólogos sobre: 1. La resolución requerida para la realización de estos exámenes. 2. Oportunidades de mejora con los informes recibidos. En caso
de que se documenten oportunidades de mejora debe planear-se auditoria específica con un muestreo sobre los exámenes realizados en un período determinado para poder generar con-clusiones.
La evaluación posterior
Evaluar la gravedad, etiología, factores precipitantes, tipo de disfunción car-díaca y las causas corregibles.
Las pruebas para la evaluación de los posibles factores desencade-nantes y otros diagnósticos (si no se han llevado a cabo)
Realizar un electrocardiograma.
Considere tomar una radiografía de tórax, análisis de sangre (electrolitos, urea y creatinina, EGFR [tasa estimada de filtración glomerular], las pruebas de función tiroidea, los lípidos en ayunas, glicemia en ayunas, hemograma com-pleto), análisis de orina y el flujo pico o espiro metría.
Recomendaciones sobre estilo de vida para todos los pacientes
Tratamiento con fármacos para todos los tipos de insuficencia
cardíaca
Desfibriladores automáticos implantables para las arritmias Otros procedimientos
Monitorización
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada
El tratamiento para la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo
Principios generalespara el tratamiento
Estilo de vida consejos para todos los pacientes
Ejercicio
•Dejardefumar
Recomendación aplicable a todos los pacientes
•DejardeConsumirAlcohol
Aconsejar a los pacientes con falla cardíaca cardiaca abstenerse de consumir alcohol
•Vacunación
Oferte: Una vacunación anual contra la influenza. Una vacuna única contra la enfermedad neumocócica.
Principios generales para el tratamiento.
• Los pacientes mayores pueden tener menor tolerancia a las drogas y la necesidad de un seguimiento más fre-cuente de efectos secundarios.
• Discuta la anticoncepción y el embarazo con las mujeres en edad fértil y considere con ella los posibles efectos teratogénicos de las drogas.
Adhesiónaltratamientofarmacológico
Mantenga el régimen de dosificación más simple posible y asegure que los pacientes y los cuidadores estén ple-namente informados.
Enfoque multidisciplinario para el cuidado
Todos los paciente con falla cardíaca deben ser remitidos a los módulos educativos de la Unidad de Atención Primaria en la que el usuario habitualmente consulta o en la que se encuentra georreferencido. En los módulos educativos se ofrecerán talleres grupales, a cada paciente y/o su cuidador.
99011302 EDUCACION GRUPAL AEILos pacientes no adherentes deben ser remitidos a gestor de autocuidado89020807CONSULTADEGESTORDEAUTOCUIDADO1VEZ89020809CONSULTADEGESTORDEAUTOCUIDADOCONTROL
(Debe asegurarse en la Unidad de atención primaria en donde el paciente esta georreferenciado o en la que habitualmente consulta):
El Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección PreservadaAdministrar condiciones comórbidas, tales como presión arte-rial alta, enfermedad cardíaca isquémica y diabetes me-llitus.
Pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica
ventricular izquierda
Ofrecer tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de Angiotensina (IECA) y Betabloqueadores
Considere adicionar otro medicamento si el paciente sigue siendo sintomático a
pesar del tratamiento óptimo con un inhibidor de la ECA y un
bloqueador beta
La ivabradina como una opción para los pacientes con una
fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 35% o menor
Terapia de resincronización y/o
digoxina
Consideraciones para pacientes intolerantes a IECA y ARA II
Considere tratamiento con Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA II o ARA II) en los pacientes intolerantes a IECA
El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo
En todos los casos se debe descartar contraindicaciones antes de iniciar el tratamiento farmacológico.
Ofrezca inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)ybetabloquea-dores aprobados para falla cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica ventricular izquierda.
Se recomienda iniciar con dosis bajas y plantear ajuste de dosis después de dos semanas del inicio. Si existe patología valvular el tratamiento farmacológico debe ser iniciado por el cardiólogo.
En IECA se recomienda iniciar con Enalapril 2,5 mg vía oral cada 12 horas.
Si el paciente viene tomando metoprolol tartrato por otra indicación, por ejemplo poste-vento coronario y se encuentra compensado, sin hipotensión y con adecuada frecuencia cardíaca (50 a 70 latidos por minuto), se recomienda continuar este medicamento como betabloqueador.
Equipo de Gestión Integral Farmacéutica
Antes de considerar avanzar en el siguiente paso del tratamiento, revise ad-herencia e interacciones de la medicación instaurada hasta el momento. Para solicitar apoyo en el chequeo de interacciones o reportar falla terapéutica con una marca de medicamento en especial debe escribir al equipo de Gestión In-tegral Farmacéutica al correo: [email protected]
Las dosis de inicio y máximas para cada uno de los betabloqueantes indicados en falla cardíaca son las siguientes:
•Carvedilol
Dosis de inicio 3,125 mg cada 12 horas; dosis máxima 25 cada 12 horas.
•Bisoprolol
Dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis máxima 10 mg en desayuno.
•Nebivolol
Dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis máxima 10 mg en desayuno.
Monitoree urea sérica, electrolitos, creatinina y TFG en busca de signos de insuficiencia renal e hiperpotasemia
El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo IzquierdoOfrezca Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (BRA II o ARA II) en los pacientes con intolerancia a los IECA como medicamento de primera línea.
Se recomienda como BRA II o ARA II Losartán 25 mg, vía oral, cada 12 horas.
El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo IzquierdoMedicina Interna o Medicina Familiar considerarán el uso de nitratos para los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA y los ARA II.
El tratamiento para la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Medicina Interna o Medicina Familiar considerarán la adición de uno de los siguientes tipos de medicamentos, si el paciente sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento óptimo con un inhibidor de la ECA y un bloqueador beta:
• Un antagonista de la aldosterona aprobado para la insuficiencia cardíaca (especial-mente si el paciente tiene insuficiencia cardíaca moderada o grave [NYHA clase III-IV] o ha tenido un infarto de miocardio en el mes pasado), se recomienda iniciar espirono-lactona a 12,5 mg/día, dosis máxima: 25 mg/día.
• Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (BRA II o ARA II) aprobados para la insuficiencia cardíaca (especialmente si el paciente tiene insuficiencia cardiaca leve a moderada [NYHA clase II-III]).
• Nitratos (especialmente si el paciente es afroamericano y tiene insuficiencia cardiaca moderada o grave [NYHA clase III-IV]).
El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo
•Considerarresincronizaciónconosindesfibrilador–y/odigoxina
La terapia de resincronización cardíaca con un dispositivo de estimulación (CRT-P) serecomienda como una opción de tratamiento para las personas con insuficiencia cardíacaque cumplan todos los siguientes criterios:
–Disnea(NYHA)claseIII-IV: en el momento a pesar de tratamiento farmacológico y no farmacológico óptimo y adherencia a los tratamientos.
–Ritmosinusal:
• Con una duración de QRS de 150 ms o más estimado por electrocardiograma (ECG)
• Con una duración del QRS de 120-149 ms estimado por el ECG y la asincronía mecánica que se confirma mediante ecocardiografía.
–Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (FEVI) menor o igual a 35%.
El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo
Ivabradina se tendrá en cuenta por cardiología como una opción para los pacien-tesconunafraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdomenoroiguala35%
La ivabradina se recomienda como una opción para el tratamiento de la insuficiencia car-díaca crónica para las personas:
Con clasefuncionalNYHAIIaIV estable con disfunción sistólica y que están en ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca de75 latidos por minuto o más, y con una fracción de eyección ventricular izquierda de 35% o menos.
Pacientes que cumplen los estándares anteriores a pesar de la terapia óptima y la adherencia al tratamiento y cuando la terapia con betabloqueantes está contraindicado o no se tolere.
La ivabradina debe ser iniciado por un el cardiólogo que lidere el manejo de la falla cardíaca en la sede, este, adicionalmente generará los parámetros para ajustes de dosis en atención primaria consignándolos en la historia clínica compartida (historia clínica sistematizada).
Tratamiento con Fármacos para todos los tipos de Insuficiencia CardíacaDiuréticos• Los diuréticos deben utilizarse de forma rutinaria para
el alivio de los síntomas congestivos y la retención de líquidos en pacientes con insuficiencia cardíaca, y se titulan según las necesidades tras el inicio de poste-riores tratamientos de insuficiencia cardíaca. Se reco-mienda iniciar con 20 a 40 mg de Furosemida al día.
Los antagonistas del calcio• Amlodipino debe ser considerado para el tratamiento
de la hipertensión comórbida y / o angina de pecho en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero el verapa-milo, diltiazem o agentes dihidropiridinicos de acción corta se deben evitar.
La amiodarona• La decisión de prescribir amiodarona debe hacerse en
consulta con de médico familiar o médico internista familiarizado con el manejo de falla cardíaca.
• Los pacientes que toman amiodarona deben tener control con estas especialidades cada 6 meses, con-trol clínico al que se le debe sumar pruebas de función hepática y tiroidea.
Anticoagulantes• En los pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo
sinusal, la anticoagulación se debe considerar para aquellos con una historia de tromboembolismo, aneu-risma ventricular izquierdo, o trombo intracardiaco.
Aspirina• La aspirina (75-150 mg una vez al día) se debe pres-
cribir a los pacientes con la combinación de la insufi-ciencia cardíaca y la enfermedad arterial ateroscleró-tica (incluyendo la enfermedad coronaria).
Los agentes inotrópicos• Inotrópicos intravenosos (como la dobutamina, milri-
nona o enoximona) sólo deben ser considerados para el tratamiento a corto plazo de la descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca crónica.
Otros procedimientosNo se debe considerar rutinariamente la revascularización coronaria en pa-cientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo a menos que tengan angina refractaria.
Considere la posibilidad de derivación a un especialista para el trasplante en pacientes con graves síntomas refractarios o shock cardiogénico refractario.
Se debe revisar con Medicina Basada en la Evidencia la costo – efectividad de otros procedimientos, en especial los que corresponden a tecnologías de reciente introducción al país antes de generarle expectativas al paciente y/o a su familia.
Monitoreo
RevisiónclínicaControlar en todos los pacientes:• Evaluación clínica de la capacidad funcional, el balance hídrico, el ritmo cardíaco (mínimo examinar
el pulso), el estado cognitivo y el estado nutricional.• Una revisión del tratamiento farmacológico, incluyendo la necesidad de cambios y los posibles
efectos secundarios.• Un mínimo de urea sérica, electrolitos, creatinina y TFG.• Controlar a intervalos cortos (al menos cada 2 semanas) si el estado clínico o tratamiento farmaco-
lógico ha cambiado. En pacientes estables controlar por lo menos cada 6 meses.• Asegúrese de que sus pacientes sepan qué hacer si su condición se deteriora.
Digoxinaensuero• No controlar rutinariamente, pero tenga en cuenta una medición dentro de las 8 a 12 horas de la
última dosis si la toxicidad o no adherencia se sospechan.• Interpretar en el contexto clínico ya que la toxicidad puede ocurrir en el “rango terapéutico”.
(Debe asegurarse en la Unidad de atención primaria en donde el paciente esta georreferenciado o en la que habitualmente consulta):
RehabilitaciónOfrezca un grupo supervisado de ejercicio basado en programa de rehabilita-ción diseñado para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
• Asegúrese de que el paciente está estable y no tiene una condición (por ejemplo, respuesta ventricular no controlada a la fibrilación auricular, o hi-pertensión no controlada) o un dispositivo de estimulación de alta energía que se pueda activar durante el ejercicio y que impida el programa.
• El programa de rehabilitación debe incluir un componente psicológico y uno educativo.
• El programa puede ser incorporado dentro de un programa de rehabilita-ción cardíaca existente.
Alta. La planificación de los pacientes ingresados en el hospitalAlta a los pacientes del hospital sólo cuando su condición es estable optimiza-do su plan de manejo. Cuando se considera el momento de la descarga (alta), se debe tener en cuenta:
Nivel de atención y apoyo disponibles en la comunidad.
Asegúrese de que:
• El equipo de atención primaria, pacientes y cuidadores son conscientes del plan de gestión, les debe llegar la epicrisis con estos aspectos.
• El paciente y sus cuidadores reciben instrucciones claras sobre cómo pue-den obtener asesoramiento, especialmente en el período de alto riesgo in-mediatamente después del alta
• Los planes de manejo se discuten con la red que participa en la atención al paciente, incluyendo las necesidades educativas (estas generalmente se abordan en el plan de rehabilitación cardiaca).
Cuidado a largo plazoPronóstico:
• Discuta pronóstico con los pacientes y los cuidadores de una manera sen-sible, abierta y honesta.
La ansiedad y la depresión:
• Considere la posibilidad de un diagnóstico de depresión en pacientes con insuficiencia cardíaca.
• Vuelva a evaluar el estado psicológico una vez que la insuficiencia cardíaca se ha estabilizado.
• Considere cuidadosamente los riesgos y beneficios del tratamiento farma-cológico para la depresión.
• Pregunte acerca de cualquier auto-medicación para la depresión.
Fin de la vida:
• Asegúrese de que los pacientes y los cuidadores tienen la oportunidad en todas las etapas de la atención de tratar temas sobre la muerte súbita.