Vaccinationer Barnhälsovård

Elevhälsa

Leif Ekholm Barnhälsovårdsöverläkare

Region Örebro län

2017

1

2

Vaccinationer

3

Redan de gamla grekerna….

• Kände till hur immuniteten fungerade - 500 f.Kr

• Läkare noterade att - de som överlevde smittkoppor aldrig fick sjukdomen igen…

• Lärdom: - att bli infekterad av sjukdom ger immunitet!

4

Vaccination…

• Folkhälsa - efter kost och rent vatten är vaccinationer den viktigaste faktorn som påverkar hälsan

• Vaccination kommer från vacca - som betyder ko

• 1796 Edward Jenner - de första vaccinationerna - använde koppor från kor som smittämne mot smittkoppor

5

Vaccinationshistoria

• 1796 Smittkoppor

• 1885 Rabies

• 1897 Pest

• 1923 Difteri

• 1926 Kikhosta

• 1927 Tuberkulos (BCG)

• 1935 Gula febern

6

Vaccinationshistoria • 1955 Polio IPV

• 1962 Polio OPV

• 1963 Mässling

• 1967 Påssjuka

• 1970 Röda hund

• 1974 Vattkoppor

• 1981 Hepatit-B

• 1985 Hemofilus influenza typ b (konj)

• 2000 Pneumokocker (konj)

• 2006 Rota

• 2006 HPV

7

Smittkoppor 1816 - 1976

Tuberkulos 1940t - 1975 nyfödda - 1986 14-15 år med neg PPD 1986 - Endast riskgrupper

Difteri och stelkramp

1940t - 3 doser mellan 3 och 12 mån, 4:e dos 7-8 år 1977 - 4:e dos 10 år 1986 - 3, 5 och 12 mån, 10 år 2007 - 4:e dos 5-6 år, 5:e dos 14-16 år (födda 2002-)

Kikhosta 1950t - 1979 3 doser mellan 3-12mån 1996 - 3, 5, 12 mån 2005 - 4:e dos 10 år 2007 - 4:e dos 5-6 år, 5:e dos 15-16 år (födda 2002-)

Polio 1957 - 3 doser mellan 9-18 mån, 4:e dos 7-8 år 1977 - 4:e dos 5-6 år 1986 - 3, 5, 12 mån och 5-6 år

Mässling 1971 - 1981 1 dos 18 mån

Röda hund 1974 - 1981 (flickor 12 år)

MPR 1982 - 18 mån och 12 år 2007 - 2:a dos 6-8 år (födda 2002-)

Hib 1992 - 3, 5, 12 mån

Pneumokocker 2009 - 3, 5, 12 mån

Hepatit B 1996 - Endast riskgrupper 2004 - Utökad riskgrupp; från land med HB >2%, 3, 5, 12 mån 2012 - Flera landsting inför gratis vaccination

HPV 2010 - Flickor 10-12 år, födda 1999- (catch-up f 93-98)

8

Hur verkar vaccinationen? • Aktiv immunisering - tillför smittämne (antigen) i ofarlig form - stimulerar immunförsvaret - adapativt (förvärvat, specifikt) försvar - skydd/immunitet, ofta långvarigt

jämför:

• Passiv immunisering - tillförsel av gammaglobulin = färdiga antikroppar - t.ex. som skydd mot gulsot - hepatit A - snabb kortvarigt skydd (antikropparna bryts ner)

9

Vaccination – ett adaptivt försvar • Humoralt försvar B-celler producerar antikroppar - neutraliserar antigen; virus och bakterier

• Cellmedierat försvar Vita blodkroppar (makrofager, NK-celler, T-celler) - skyddar fr a mot intracellulära microorganismer; virus och vissa bakterier

• Immunologiskt minne Kroppen reagerar mot sådant den tidigare utsatts för - och som kvarstår i åratals

Vaccination efterliknar en naturlig infektion!

Antikroppar

10

11

Olika vacciner

• Vacciner kan indelas i - bakteriella - virusbaserade

• Vacciner kan också beskrivas som - levande (i allmänhet försvagade) - avdödade

12

Olika vacciner

Levande vacciner

• levande försvagat bakterievaccin BCG (tuberkulos)

• levande försvagat virusvaccin MPR (mässling, påssjuka, röda hund) Rotavirus

Avdödade vacciner

• helt, avdödat smittämne (t.ex. vårt poliovaccin)

• delar av smittämne, s.k. subkomponentvaccin

13

Olika vacciner

Bland subkomponentvaccinerna finns:

• Toxoidvacciner Toxoid - bakterietoxin påverkas så att de toxiska egenskaperna elimineras, egenskaperna som stimulerar antikroppar kvarstår - ex difteri- och stelkrampsvaccin

• Konjugatvacciner Polysackarider från bakterien bundna till bärarprotein, ger ökat immunsvar för små barn, immunologiskt minne - ex Hib- och pneumokockvaccin

14

Ex olika pneumokockvacciner POLYSACKARIDVACCIN

Delar från bakteriens skal T-cells oberoende antigen • Inget immunologiskt minne

• Inget booster-svar

• Ej immunogena hos små barn

• 23 utav ett nittiotal serotyper

• Påverkar inte bärarskap

• Ex Pneumo 23®

KONJUGATVACCIN

Bakteriens skaldelar är Kopplade till ett protein T-cells beroende antigen • Immunologiskt minne

• Booster-svar

• Immunogena hos små barn

• 10-13 utav ett nittiotal serotyper

• Påverkar bärarskap

• Ex Prevenar®, Synflorix®

15

B. Konjugat

T-cells beroende ag

- Prevenar®

- Synflorix®

Cellförmedlad

immunitet

A. Polysackarid T-cells oberoende ag

- Pneumo 23®

Immunsvar och antigen

16

T cells oberoende antigen T cells beroende antigen

POLYSACKARID KONJUGAT

17

Olika vaccindoser • Primärdoser (primärvaccination) - de första doserna ges med korta mellanrum - ofta 2 el 3 primärdoser, 1-2 mån avstånd mellan doser - immunitet (skydd) skapas

• Påfyllnadsdos (booster) - vaccination förnyas efter ett längre intervall - minst 6 mån efter sista primärdos - de flesta vaccinationer behöver påfyllnadsdos/er - ger ett långvarigt skydd/immunsvar

• Grundvaccination Primärvaccination + första påfyllnadsdos = grundskydd

18

Flockimmunitet / Massimmunitet / Herd immunity

Skydd på befolkningsnivå - vaccinerade (dvs immuna) skyddar indirekt de ovaccinerade … om de vaccinerade är tillräckligt många ex mässling: 95% täckningsgrad krävs

19

Information och kommunikation

1. Sjukdom 2. Vaccinationstäckning 3. Biverkningar (antal och ”upplevda”) 4. Minskad sjuklighet 5. ”Självgodhet” / minskad acceptans till vaccination 6. Utbrott → ökad acceptans för vaccination → minskad sjuklighet

Image and content adapted from: Chen RT, Rastogi SC et al. The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine 1994;12:542-50.

Inci

dens

Sjukdomsfall Vaccination Biverkningar

Vaccination startar

20

MPR – Finland 30 år uppföljning

Skydd – avtar generellt med tiden • Mässling 10 % seroneg, enstaka fall bland vaccinerade Vaccin är immunogent

• Påssjuka 20 % seroneg, flertal fall även bland vaccinerad x 2 Vaccin är mindre immunogent

• Röda hund 100 % seropos men låga titrar, mycket gott skydd Vaccin är immunogent

21

Vaccination - den mest framgångsrika, kostnadseffektiva åtgärden för folkhälsan

• Globalt vaccineras allt fler barn.

• Vaccinationer förebygger 2 -3 milj dödsfall varje år.

• Ytterligare 1,5 miljoner dödsfall skulle kunna undvikas, - om bättre global vaccinationstäckning.

• C:a 20 miljoner barn saknar fortfarande vacciner. - 60% av dessa barn lever i 10 länder: Angola, Kongo, Etiopien, Indien, Indonesien, Irak, Nigeria, Pakistan, Filippinerna och Ukraina.

http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/en/

22

Fakta om immunisering

Global

vaccinations-

täckning

2015

23

Difteri ÄKTA CROUP ELLER STRYPSJUKA

• Bakterie som bildar toxin

• Smittan i huvudsak genom kontaktsmitta

• Skadar hjärta och nerver

• Dödlighet cirka 5-10 %

• 1940-talet hade vi stora epidemier och många dödsfall

• Difteri fanns i Sverige tills vaccination på 1950-talet

• Fall har drabbat ovaccinerade/ofullständigt vaccinerade

• Antibiotikabehandling finns men kräver snabb diagnos

24

Vaccinationstäckning för DTP

http://www.who.int/entity/immunization/monitoring_surveillance/data/wuenic_animated_map.gif?ua=1

25

26

Tetanus STELKRAMP

• Bakterie som bildar toxin

• Bakterien finns i jord, gödsel, smutsiga verktyg…

• Ovaccinerade kan insjukna vid en smutsig skada

• Infektionen inte smittsam, man infekteras från miljön

• Svettningar, hjärtklappning, kramper flera veckor

• Sällan i Sverige - personer utan vaccinationsskydd

• Fattiga, varma länder; neonatal meningit, småbarnsdöd

• Antibiotikabehandling finns men kräver snabb diagnos

27

28

Pertussis KIKHOSTA

• Bakterien bildar toxin

• Bakteriell luftvägsinfektion - bordetella pertussis

• Svår, ofta paroxysmala (attackvis) hosta

• Spädbarn kan hosta leda till apné och cyanos

• Barn < 1 år skall därför i första hand skyddas

• Rutinmässiga kikhostevaccinationen upphörde 1979

• 1996 åter vaccination

Kikhosta i Sverige

29

KIKHOSTAN HAR INTE FÖRSVUNNIT!

• Minskat dramatiskt i Sverige men finns idag: - hos spädbarn som inte vaccinerats - hos ungdomar och vuxna som vaccinerats - bland ovaccinerade

• Från år 2014: 600-700 fall/år (2009–13: 200-300)

• Många spädbarn smittas - 3 spädbarn avled 2014 och 2015 - sedan 1996 har 12 spädbarn avlidit i Sverige – ingen var vaccinerad…

30

Kikhosta

31

• Skyddseffekten av vaccination minskar efter 3 år

• Ca 80 % är smittkällan egna kärnfamiljen: - modern i 33 % - fadern i 24 % - syskonen i 22 %

• Återinsjuknande kan ske - även hos fullt vaccinerade!

Rekommendationer för att förebygga kikhosta hos spädbarn

32

Folkhälsomyndigheten augusti 2016

• Erbjud vaccination i tid enligt programmet.

• Diagnostisera och behandla kikhosta tidigt.

• Ha en hög medvetenhet om och uppmärksamhet på att: - kikhosta förekommer fortfarande och kan orsaka svår sjukdom hos spädbarn!

Alternativa strategier kikhosta

33

• Kokongstrategi – tveksamt, kostsamt, omständigt – vaccination av mamma/pappa på BB? – vaccination ”runt omkring” det späda barnet?

• Neonatal vaccination – tveksamt, interferens

• Vaccination av gravida – fungerar, är säkert - interferensproblem?

Polio

34

Franklin D. Roosevelt

Anna-Lena Löfgren

35

36

Polio BARNFÖRLAMNING

• Virus - sprids med avföring, avloppsvatten

• Dåliga hygieniska förhåll. - naturlig asymtomatisk inf.

• Bättre avloppshygien - naturlig infektion upphörde

• Större barn, vuxna får ofta allvarlig sjukdom - nervsystemet: bestående förlamningar och död

• Sverige epidemier 50-talet (J Salk vaccin 23 feb 1954)

• Vaccin infördes 1957 - polio utrotas (eradikeras) - några fall ovaccinerade barn (antroposofkoloni Järna)

• Tack vare vaccination, är sjukdomen nästan utrotad

• Några effektiva mediciner mot polio finns ej

37

1988: WHA Resolution to Eradicate Polio

2005: Original target date for global certification

2002: Europa Polio free

2018: World Polio free

38

Polio Eradication Progress, 1988 – 2013

Certified polio-free regions (114 countries)

Not certified but non-endemic (73 countries)

Endemic with wild poliovirus ( 3 countries) The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2014. All rights reserved

Source: WHO/POLIO database, as of Jul 2014 7

39

40

cVDPV circulating vaccine-derived poliovirus WPV wild-poliovirus

41

Polio • Polio fall har sedan 1988 minskat med 99,99%,

- cirka 350 000 fall till 42 fall under 2016

• Globala målsättning är att utrota sjukdomen

• Indien – vid en omgång av nationella vaccinationsdagar: 640 000 vaccinkliniker, 2,3 milj vaccinatörer, 200 milj doser, 191 milj hushåll besöktes, 172 milj barn vaccineras…!

• Bara tre länder som fortfarande endemiskt har polio: Afghanistan, Nigeria och Pakistan.

Rukhsar Khatoon, var det sista barnet som insjuknade i Indien (2011)

Polio

42

Sierra Leone 2000-talet

43

Haemophilus influenzae typ B (Hib)

• Bakterie kan orsaka meningit, sepsis, epiglottit

• Vanligen hos barn under 3 år

• Innan vaccin vanligaste orsak till bakteriell meningit

• Sverige inan vaccination 1993 - 6-7 barn avled per år - ca 100 barn bestående skador nervsystem, hörsel

• Dessa sjukdomar är nu så gott som borta

Hib i Sverige 1987-1996

44

N.o of vaccine doses x 1,0000Incidence

0

100

200

300

400

500

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

10

20

30

40

Hib -vaccine> 5 years0 - 4 yearsAll ages

45

Pneumokocker

• Gram-positiv kapslad diplokock

• Normal “invånare” i nasofarynx

• Hälften av barn på daghem är bärare

• Polysackarid kapseln är en viktig virulensfaktor (motverkar fagocytos)

• Ca 100 olika kapseltyper - serotyper (ST)

46

Invasiv pneumokocksjukdom (IPS)

• Meningit, sepsis, artrit/osteomyelit, pneumoni

• Svåra bestående komplikationer och död

• Ca 1200 fall/år (innan allmän vaccination)

• Högsta incidensen: barn < 2 år och vx > 65 år

• PCV - konjugatvacc (immunogent för spädbarn) - eliminerar ca 75-90 % av IPS barn < 2 år

• 2009: föreskrift allmän vaccination

• 2016: ska erbjudas alla barn upp t.o.m. 5 års ålder

47

Mässling • Orsakas av virus

• En av mest smittsamma infektioner - infektionen drabbar därför särskilt barn

• Beskrivningarna om mässling, finns 1000 e.Kr

• Spädbarn ofta en allvarlig sjukdom

• Varje år barn med bestående hjärnskador

• USA innan vaccination - ca 4 milj fall / år - ca 500 dödsfall / år

• Några mediciner mot mässling finns ej

• Vaccin är effektivt

Mässling

Symtom /1000

• Hjärnhinneinflammation 0,5-1

• Feberkramper 4

• Meningit 4

• Trombocytopeni 0,25

• Testikelinflammation 33

• Dödsfall 0,1-1

48

49

Mässling

• 1994 engelsk forskargrupp (A J Wakefield) Mässlingsvirus i vaccin orsakar - kronisk tarmsjukdom - autism/utvecklingsstörning hos barn

• 1998 ”The Lancet” - väckte mycket stor uppmärksamhet - påverkade vaccinationstäckningen negativt!

• Ledde till omfattande undersökningar - visade entydigt att det saknades koppling!

• 2004 och 2010 ”The Lancet” tar tillbaka artikeln - påpekar en rad felaktigheter kring dess uppkomst

50

51

52

Mässling endemisk • 1993: 342 000 fall i EU → 2007: 7000 fall = - 98 %

• 2000: Sverige insjuknade 68 ungdomar i Stockholm - de flesta ovaccinerade, 20 personer sjukhusvårdas

• 2010: EU 31 000 fall, Bulgarien 22 000 (24 †)

• 2011: EU 37 000; Frankrike 15 000 fall (10 †)

• 2012: EU 25 000, Ukraina 13 000 fall , Rumänien* 4 000,

(*Röda hund: 21 000 fall, 22 kong syndrom, 9†)

• 2013: Uppsala/Stockholm, 17 pers, varav 12 i Uppsala län

• 2016: Rumänien 1416, Italien 776, UK 580, Tyskland 305 Polen 132, Frankrike 90, osv… Sverige 3

• 2017, mars: Stockholm 7 fall; utbrott utreds

53

54

Påssjuka

• Orsakas av av virus som ger - luftvägsinfektion - drabbar spottkörtlarna

• Beskedlig sjukdom - men kan medföra - hjärninflammation (med dövhet) - sterilitet

• Några mediciner mot påssjuka finns ej

• Vaccin ger ej långvarigt skydd

55

Röda hund

• Orsakas av virus som ger - lindrig luftvägsinfektion - konjunktivit - typiska hudutslag

• Om gravid får sjukdomen stor risk för - allvarliga fosterskador (kongenitalt rubellasyndrom) hjärtfel, hörsel-, ögon- och neurologiska skador

• Några mediciner finns ej

• Vaccin är mycket effektivt

56

Hepatit B • Hepatit B virus (HBV)

• infektion hela världen, 400 milj kroniska bärare HBV

• Sjukdomen sprids - från mamma till nyfött barn - majoriteten - genom sexuell kontakt - blod och blodprodukter, injektioner

• ca 5 % (<5år: 25-90 %) blir kroniska smittobärare

• Sverige, liten risk för HB-smitta, rek. vaccination: - alla spädbarn (fr.o.m. sept 2016) - riskgrupper - nyfödd till HBsAg+ mor (BB + 4 v och 3-5-12 mån)

57

58

59

Global epidemiology of HBV infection: age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine. 2012; 30(12):2212–2219

60

Tuberkulos • Orsakas av bakterie: mycobacterium tuberculosi

• En av världens mest spridda infektioner: 1/3 av jorden

• Ca 9 milj insjuknar/år, och dödsfall ca 3 milj per år

• Tid smitta/sjukdom: veckor till 10-tal år, medel 2 år

• De flesta blir inte sjuka - men risk för smitta hela livet

• Smittar genomm hosta, angriper ofta lungor

• Finns läkemedel - resistenta stammar

• Mycket vanlig i Sverige till 1940-talet

• BCG 1928, allm vaccination 1940-t, upphörde 1975

• I dag vaccineras endast riskgrupper

• Distrikt-/barn-ssk behörig ordinera BCG till riskgrupper

BCG rekommenderas till barn • Ena eller båda vårdnadshavarna / annan hushållsmedlem från land med ökad tb-förek (≥25 fall/100.000 inv, år)

• Aktuell tuberkulos hos nära anhörig el. hushållskontakt (samråd beh läkaren för ev kemoterapi / tidp. för BCG)

• Planerad vistelse i ett land eller område med hög tb-förekomst (≥ 100 fall/100.000 inv, år) - om nära kontakt med lokalbefolkning

Övervägas till personer som:

• påbörjar utbildning/arbete inom yrke m hög expositionsrisk

61

När ges BCG-vaccination till barn Vaccination till nyfödda på BB - barnet kommer att vistas riskmiljö för smittspridning

• Familj fr land särskilt hög tb-förek (≥300/100.000)

• Asylsökande familjer (risk att inte vaccineras 6 mån)

• Aktuellt fall i omgivningen (läkare: BCG, ev kemoterapi)

• Resa till land med hög tb-förekomst (≥100/100.000) - och med nära kontakt med lokalbefolkningen

Vaccination vid 6 månaders ålder på BVC

• Övr nyfödda familj fr land ökad tb-förek (≥25/100.000)

Tab FoHM: Riskländer Tuberkulos och Hepatit B. Karta WHO: Estimated TB incidens rates. WHO

62

63

Tuberkulos

64

Riskländer R

iskl

änd

er

avse

end

e

Tub

erku

los

och

H

epat

it B

65

HPV

• Humant papillomvirus som orsakar - livmoderhalscancer - annan cancer - vårtor

• Sprids lätt via sexuella kontakter

• Flertal får en/flera HPV-inf. m olika typer utan symtom

• Några gör sig inte av med viruset - ökad risk att få cancer - 450 kvinnor/år livmoderhalscancer - ca 150 dör

66

HPV

• HPV-vaccin består av ett skal där ytan liknar HPV-virus • - skyddar mot HPV typ 16, 18 (ca 70% av cervical cancer) - skydd mot HPV typ 6, 11 (kondylom)

• 1 jan 2010 ingår HPV-vaccin i vaccinationsprogrammet - till flickor födda 1999 eller senare som går i 5-6 klass - vaccination påbörjades i feb 2012

• Gratis catch-up flickor födda 1993 – 1998 • 2-dos med intervall 6 mån • 2016: ska erbjudas flickor upp t.o.m. 17 års ålder • Pojkar? Drabbas av cancer, flockimmunitet , acceptans • HPV9 (+ HPV typ 31, 33, 45, 52 och 58; ca 20% av cerv. ca.)

67

Rotavirus ROTAVIRUSGASTROENTERIT

• Virus som är mycket smittsamt, fekal-oral smitta

• Inkubationstid 1–4 d, efter infektion utsöndras virus i 1–3 v

• Plötsliga kräkningar, frekv vattentunna diarréer, 50 % får feber

• Symtomen kvarstår 3–8 d

• Hög sjuklighet: asymtom - svår uttorkning, mkt sällan dödsfall

• Vid svår uttorkning hjärninfl., kramper, intensivvård

• RVGE vanligaste orsaken till allvarlig diarrésjd barn < 2 år

• 50 000 barn/år < 5 åå, varav 30 0000 vårdas i hemmet, 14 000 besök PV och 3 700 AM, 2 100 barn vårdas sjukhus

• Kan insjukna flera ggr men blir sjukast första gången

68

Rotavirus VACCIN

• Vaccin levande försvagat, lindrig infek., oftast ej märkbar • ca 90 % skydd mot allvarlig RVGE, ca 75 % mot all RVGE • Vaccinet ger ett gott skydd i minst tre år • Oral lösning som innehåller sackaros och smakar sött • Vaccin ger samma smärtlindring som glukos - vaccinet ges därför lämpligen före andra vacciner

• Barnet som kräks lätt fördel om barnet inte matas före • Vaccin effekt påverkas inte av barnet ätit innan vaccination • 2-3 doser, samma vaccin ska användas • Samtidigt/valfritt intervall till andra avdödade/levande vacc. • Inte i nationella vaccinationsprogram – läkarordination!

69

Rotavirus VACCIN

• Vaccinet administreras oralt försiktigt insidan munnen

• Första dosen ges från 6 v ålder

• Det ska vara ett intervall på minst 4 v mellan doserna

• Lämpligt schema: 6-8 v 3 m 5 m 2-dos Dos 1 Dos 2 3-dos Dos 1 Dos 2 Dos 3

• Helst före ålder: 2-dos 12 v 16 v - 24 v (FASS) 3-dos 12 v 16 v 22 v 32 v (FASS)

• Prematurer fr v 25 (3-d) resp v 27 (2-d): samma schema - risk apnéer födda före v 29 (rutiner neo/BVC: se ev PM)

70

Rotavirus VACCIN

När ska vaccination uppskjutas eller ställas in

• Tidigare invagination

• Obehandlad medfödd missbildning av magtarmkanalen

• Misstänkt svår immunbristsjd, mor beh biol. lkm graviditet

Reaktioner och biverkningar • Kräkn, diarré, feber, irritabilitet, snuva, buksmärta, gaser, utslag • Invagination - en mkt liten ökad risk kan inte helt uteskutas …

- förekommer hos ovaccinerade och vaccinerade - 1-6 extra fall / 100 000 / år, oftast inom 7 d efter 1:a dos - bakgrundsincidens 33-101 fall / 100 000 / år - oklart på sikt om vaccin påverkar incidensen av invagination

71

Vattkoppor • Orsakas av virus - luftburen sjukdom

• Mycket smittsam – nästan alla barn haft sjukdom

• Orsakar feber och vätskefyllda blåsor, som kan klia mycket • Virus ligger efter sjukdom latent i ganglierna – reaktivering ger bältros (zoster)

• Risk för svår sjukdom med pneuominit, encephalit: vuxna, gravida och nyfödda, immunkomprometterade

• Några dödsfall och allvarligt skadade/år i Sverige

• Vaccin sedan 1974, reg i Sverige 1994. Levande vaccin.

• Vaccin: efter >20 år Japan och 10 år USA, > 90% skydd

• Sverige?

72

Publicerad 09 sep 2010 11:01:35

73

Den nyföddes immunsystem

Innehåller alla viktiga komponenter - men i små mängder jämfört den vuxne

Expanderar snabbt efter födelsen, - fr a tarmfloran:

• däggdjuren föds intill moderns anus - för att plocka upp normal tarmflora

• alltför hygieniska åtgärder - gör att gr-neg bakterier koloniserar tarmen sent

74

Den nyföddes immunsystem

Antikroppar via placenta (aktiv överföring)

• Vissa antikroppar främjas - tex de mot mässling

• Antikroppar med hög aviditet främjas (bindningskraft)

• Anti-idiotypiska antikroppar förs över (binder till andra antikroppars specifika antigenbindningsplatser)

75

Den nyföddes immunsystem

Antikroppar via bröstmjölk (passiv överföring)

• Sekretoriskt IgA-antikroppar - dominerande proteinkälla i kolostrum - specifikt riktad mot moderns tarmflora - förhindrar mikrober att invadera (visad skydd mot V. cholera, Campylobacter Shigella, ETEC, G. lamblia)

• Nukleotider - viktiga för postnatal tillväxt av lymfocyter

76

Den nyföddes immunsystem

Antikroppar via bröstmjölk (passiv överföring)

• Lactoferrin, dominerande mjölkprotein - microbicidal, antiinflammatorsk effekt (stänger av IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-8)

• Antisekretorisk faktor - "anti-diarrhoeal lectin”

• Oligosackarider - blockerar receptor på epitelceller s binder mikrober

• Lysozyme, lactadhesin etc.

S-IgA antikroppar

bröstkörtlar

Blod

lymfocyter

Bakterier, virus, föda etc Mammas tarm

salivkörtlar

Peyers plack

Amning skyddar via sekretoriskt IgA-antikroppar

77

Barnets tarm luftvägar etc

78

Antikroppar och amning skydd mot Hib

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37

Transplacentarytransferredimmunoglobulins

Effect on the defence byongoing breastfeeding

Age related immunedefence against Hib

Possible increasedmaturation of the immunedefence

Possible long-lasting effectby immunologic priming

Ny vaccinationslag 1 jan 2013

Ny ordning för nationella vaccinationsprogram

• Regeringen, inte Socialstyrelsen eller Folkhälsomyndigheten, beslutar vilka sjukdomar som ska ingå i nationella program

• En smittsam sjukdom kan ingå i ett nationellt vaccinationsprogram om vaccination mot sjukdomen - kan motverka sjuklighet i samhället, - är samhällsekonomiskt kostnadseffektiv - hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter

• Landsting och kommuner ska genomföra programmen

• Vaccinationerna ska vara kostnadsfritt för den enskilde

79

Ny vaccinationslag 1 jan 2013

Ny ordning för nationella vaccinationsprogram

Folkhälsomyndigheten

• Övervakar vilka sjukdomar som ”står i tur”

• Bedömer om vaccinet uppfyller de krav som ställs för att kunna ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet.

• Remiss till huvudmännen m fl

• Om positiva svar på remiss - beslutsunderlag lämnas till regeringen

• Regeringen fattar beslut om ev införande i vaccinationsprogr - statsbidrag till huvudmännen

80

Ny vaccinationslag 1 jan 2013

Vad kommer i programmet – FoHM ”en sak i sänder”

• Hepatit B – never ending story …

• Kikhosta – nya riktlinjer har kommit

• Rotavirus – 2017/18

• MPR tidpunkt, innan 18 mån – 2017/18

• Fulldos vid boosterdos 5 år, eller inte – 2017/18

• HPV pojkar – 2018?

• Vattkoppor - ?

81

Nytt hälsodataregister 1 jan 2013

• Från 2013 ska - alla vaccinationer i allmänna vaccinationsprogrammet för barn rapporteras in till Folkhälsomyndigheten

• Rapporteringen är obligatorisk!

Mer information om vaccinationsregister:

/ Vacciner / Vaccinationsregister

82

83

Upphandling av vacciner • Landstingsdirektörerna har beslutat

• SKI/SKL utför upphandling

• Enbart vacciner i det allm. vaccinationsprogrammet

• Expertgrupper

• 4 ramavtal = rekommendationer; A + B, HPV, dTp

• Ramavtal och vilket område landsting etc tillhör: Rikshandboken

• Alla landsting/regioner/kommuner köper inte

• Kritik mot SKI – framtid osäker

• Bra med nationella upphandlingar?

84

Folkhälsomyndigheten ansvarar för regelverket

Nationella vaccinationsprogrammet (NVP)

• Vaccinationsschema

• Ram för lägsta ålder och intervall mellan doser

• Komplettering av ofullständigt vaccinerade

• Rekommendationer tex hepatit B, tuberkulos, (landstingets ansvar)

Vaccinationsschema Födda före 2002

Barnhälsovård Skolhälsovård Ålder 3m 5m 12m 18m 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Årskurs FK 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Vaccin

DTP DTP IV

IPV I II III IPV IV

Hib

MPR MPR1 MPR II

”2 + 1 schema”

85

Vaccinationsschema – fr.o.m. 2006 Födda 2002 och senare (SOSFS 2006:22)

Barnhälsovård Skolhälsovård Ålder 3m 5m 12m 18m 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Årskurs FK 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Vaccin

DTP DTP IV

IPV I II III IPV IV

Hib

MPR MPR1 MPR II

86

Vaccinationsschema – fr.o.m. 2006 Födda 2002 och senare (SOSFS 2006:22)

Barnhälsovård Skolhälsovård Ålder 3m 5m 12m 18m 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 16

Årskurs FK 1 2 3 4 5 6 7 8 – 9

Vaccin

DTP DTP IV dTp V

IPV I II III IPV IV

Hib

MPR MPR1 MPR II

• Kompletterande vaccinationer ska erbjudas upp till 18 år • Tolerans för avvikelser anges

MPR 1 får ges från 12 mån ålder

87

Vaccinationsschema – fr.o.m. 2009 (ändring SOSFS 2008:7)

Barnhälsovård Skolhälsovård Ålder 3m 5m 12m 18m 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 16

Årskurs FK 1 2 3 4 5 6 7 8 – 9

Vaccin

DTP

I II III

DTP IV dTp V

IPV IPV IV

Hib

PCV

MPR MPR1 MPR II

88

Vaccinationsschema – fr.o.m. 2010 (ändring SOSFS 2008:31)

Barnhälsovård Skolhälsovård Ålder 3m 5m 12m 18m 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 16

Årskurs FK 1 2 3 4 5 6 7 8 – 9

Vaccin

DTP

I II III

DTP IV dTp V

IPV IPV IV

Hib

PCV

MPR MPR1 MPR II

HPV HPV I + II + III

HPV flickor födda 1999 och senare.

89

Vaccinationsschema – fr.o.m. 2013 (ändring SOSFS 2012:19)

Barnhälsovård Elevhälsa Ålder 3m 5m 12m 18m 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 16

Årskurs FK 1 2 3 4 5 6 7 8 – 9

Vaccin

DTP

I II III

DTP IV dTp V

IPV IPV IV

Hib

PCV

MPR MPR1 MPR II

HPV HPV I + II + III

Ansvar för Elevhälsa är huvudmännnen inom skolväsendet (2 kap 25 § skollagen; 2010:800) - undantaget huvudmännen för

elevhälsan i förskoleklass (= landstingen/regionerna).

90

Vaccinationsschema – fr.o.m. 2015 (ändring SOSFS 2014:15 / SLF-FS 2015:6)

Barnhälsovård Elevhälsa Ålder 3m 5m 12m 18m 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 16

Årskurs FK 1 2 3 4 5 6 7 8 – 9

Vaccin

DTP

I II III

DTP IV dTp V

IPV IPV IV

Hib

PCV

MPR MPR1 MPR II

HPV HPV I + II

91

Vaccinationsschema – fr.o.m. 2016 (ändring HSLF-FS 2016:51)

Barnhälsovård Elevhälsa Ålder 3m 5m 12m 18m 5

Årskurs 1 - 2 5 - 6 8 – 9

Vaccin

DTP

I II III

DTPIV dTp V

IPV IPV IV

Hib

PCV

MPR MPR1 MPR II

HPV HPV I + II

Kompletterande vaccination med PCV resp. HPV utökas t.o.m. 5 resp.17 år.

DTP, IPV, PCV dos 1 tidigast 2,5 mån, minst 6 v till dos 2; 6 mån dos 3, 3 år dos 4, 5 år dos 5 Utökad ordinationsrätt för behöriga sjuksköterskor (Vägledning: vaccination barn och ungdomar)

92

Tidsgränser för vaccin föreskrift vaccination barn HSLF-FS 2016:51

93

Vid avvikelser krävs läkarordination!

Vaccin mot Lägsta ålder

Lägsta intervall mellan

dos 1 och 2 dos 2 och 3 dos 3 och 4 dos 4 och 5

Difteri Stelkramp Kikhosta

2,5 mån 6 veckor 6 mån 3 år 5 år

Polio 2,5 mån 6 veckor 6 mån 3 år

Hib 2,5 mån 6 veckor 6 mån 3 år

Pneumokocker 2,5 mån 6 veckor 6 mån

Mässling Röda hund Påssjuka

12 mån 4 veckor

94

Prematura barn - vaccinationer Friska prematurer

• Vaccineras enligt kronologisk ålder (enl HSLF-FS) (räknar från det datum då barnet är fött) - dvs. första dos vid 3 månaders ålder osv.

• Spädbarn behöver tidigt skydd inte minst mot kikhosta - särskilt viktigt att vaccinationerna inte senareläggs

Ej FoHM föreskrift, allm. råd eller rek:

• Prematur <32 v eller fv < 1500 g - 4-dos schema, start 2 mån på neoavd, överv. 12 tim

95

Oplanerad resa - forcerat schema

Ej FoHM föreskrift, allm. råd eller rek:

• DTP-POLIO/HIB+HB 6-10-14 v (3+1 schema) - och sedan 12 mån osv

• MPR tidigast fr 6* (9) mån (6-12 mån extra dos, 18 mån) - sjuksköterska kan ordinera MPR ner till 12 mån *”off-label”

96

Sjuksköterskan – vaccinationer (1) SJUKSKÖTERSKA ÄR BEHÖRIG ATT ORDINERA OM*

• Specialistutbildad

- distriktssköterska

- hälso- och sjukvård för barn och ungdom

• Enligt FoHM allmänna + rekommenderade vacc.program - Rekommendationer profylax till vuxna mot difteri o stelkramp - Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgr:er - Rekommendationer om influensavaccination till riskgrupper

- Föreskrift om vaccination av barn i det allmänna programmet - Rekommendationer om vaccination mot hepatit B - Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos - Rekommendationer om vaccination mot HPV

97

Sjuksköterskan – vaccinationer (2)

• Ssk som genomgått likvärdig utbildning är behörig att ordinera till barn och vuxna

• Ssk som genomgått annan utbildning som innefattar kunskapsområdet är behörig att ordinera - till vuxna - men inte till barn!

• Ordination av läkemedel/vaccin går inte att delegera

• Avvikelser från generella vaccinationsprogram i tid el. innehåll får endast ordineras av läkare

*Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2000:1, HSLF-FS 2016:88

Sjuksköterskan – vaccinationer (3)

En praktisk konsekvens av den nya regleringen från 2016 är att sjuksköterskor som

• har behörighet att ordinera vaccin enligt program enligt Socialstyr. föreskrifter (SOSFS 2000:1)

• nu självständigt kan ordinera kompletterande vaccinationer - inget tvång, om osäker rådgör med kunnig person

Vaccination av barn och ungdomar – vägledning för vaccination enligt föreskrifter och rekommendationer

98

99

Individuella vaccinationsprogram och planerade vaccinationer

Kartlägga vaccinationsstatus, planera vaccination - tar tid på BVC/Elevhälsan!

Räcker det med skriftliga ordinationer? • Planerade skriftligt ordinerade är en hjälp

- men ny bedömning måste göras före varje ny vaccination

• Vaccinatören är ansvarig för given dos

100

Kontraindikationer – vaccination

ALLMÄNNA

• Akut infektionssjukdom i aktivt skede - vanlig övre luftvägsinfektion utan feber inget hinder - pågående antibiotikakur utgör ej kontraindikation

• Dåligt allmäntillstånd

101

Kontraindikationer – vaccination

RISK FÖR ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTION

• Barn som haft anafylaktisk reaktion - oavsett mot vad vaccineras på barnmottagning - andra allergiformer utgör inget hinder - äggallergi som inte haft anafylaxi kan vaccineras

BARN MED SVÅR IMMUNBRIST

• Tex leukemi, maligna tumörer - AIDS kan vacc. med avdödade vacciner (dvs ej BCG, MPR, Rotavirus)

102

Kontraindikationer – vaccination

KRAMPSJUKDOM, RÖRELSEHANDIKAPP, UTVECKLINGSFÖRSENING

• Ansvaret ligger på barnavårdscentralen/elevhälsan - om något barn t.ex. inte kommer på besöken tag kontakt med föräldrarna och föreslå vaccinationer

• Krampsjukdom (epilepsi) - eller benägenhet för feberkramper - är inte kontraindikation för vaccination

• Vid progressiv neurologisk sjukdom - skall den läkare som känner barnet tillfrågas

103

Kontraindikationer MPR

Allergi mot ägg

• MPR-vaccin kan innehålla minimala mängder ovalbumin

• Studier/biverkningsrapporter visar att anafylaktiska reaktioner efter vacc. äggallergiska barn förekomer inte

• Vid svår allmänreaktion efter ätit/kontakt med ägg görs bedömning av erfaren specialistläkare om behov av att vaccineras på allergimottagning

• Övriga barn med äggallergi kan vaccineras på BVC

104

Injektionsteknik BVC/Elevhälsa

Enbart i.m injektioner - förutom BCG (PPD) som är i.c.

Sticksäkra kanyler! (EU-direktiv)

Rikshandboken Barnhälsovård

105

i.m injektion i låret • Intramuskulär injektion i låret kan användas som injektionsställe i alla åldrar

• Nålen ska riktas i 90 graders vinkel mot huden.

• Injektionen ges i vastus lateralis - muskeln är tjock, finns inga stora blodkärl eller nerver

• Stick i mellersta 1/3 mellan trochanter major och knät, något utanför mittlinjen

• Minsta barnen risk att nål kan träffa skelettet (femur) - lyft muskeln mellan fingrarna och stick rakt in

106

i.m injektion i låret

107

i.m injektion i överarmen • Barn över 1 år kan i.m. injektion ges i överarmen

• Nålen riktas i 90 graders vinkel mot huden

• Inj. ges i den övre tredjedelen av överarmens utsida, över deltoideusmuskeln (samma teknik som i låret)

108

Tuberkulinprövning med PPD

• Tuberkulintest utförs för att man ska få en uppfattning - om barnet har smittats med tuberkulosbakterier - eller blivit vaccinerad

• Även vid liten misstanke om tuberkulosexposition - ska PPD sättas före BCG-vaccination

• Om barnet kan ha varit utsatt för tuberkulossmitta - ska PPD utföras 8 veckor efter exponering

• Har barnet säkert utsatts för tuberkulossmitta - ska remiss skickas akut till specialist

109

Tuberkulinprövning med PPD

Skall alla barn PPD:as innan BCG-vacc? • Ja - enl SoS ”Rek. för preventiva insatser mot tb”

”men den rutinmässiga riskgruppsvaccinationen av barn vid 6 mån ålder kan göras utan tuberkulintest” - förutsättning: ”barnet inte varit utsatt för smitta”

• Rikshandboken: ”upp till 12 mån (om ej smitta)”*

”off-label”

110

Tuberkulinprövning med PPD

• Om barnet är 6 mån eller yngre och kan ha varit utsatt för tuberkulossmitta eller besökt område med ökad risk - bör man vänta med PPD tills barnet är 6 mån förutsatt att det gått 8 veckor efter exponering

• Späd ålder (<6 mån) kan leda till bristande tuberkulinreaktivitet

111

Tuberkulinprövning med PPD Intrakutan PPD-prövning enl Mantoux (som BCG)

• Prövning utförs lämpligen på mellersta tredjedelen av underarmens översida

• Använd 1 ml tuberkulinspruta (fingraderad) - nål för intrakutan injektion (se film RHB): Grå; 20 mm längd och 0,4 mm diameter.

• Den som utför prövningen ska vara väl förtrogen med förfarandet!

• Vid för djup injektion och ingen kvaddel uppstår - avbryt och ny injektion på andra armen!

• Dos: 0.1 ml; 2 TU PPD RT 23 - ges intrakutant

112

Tuberkulinprövning med PPD Avläsning och registrering

• Reaktionen avläses efter tre dygn (72 timmar)

• En reaktion mot tuberkulin framstår som en platt, ojämn något förhöjd induration

• Indurationen är rund om injektionen utförts korrekt

• Dessutom ofta en mer el mindre väl avgränsad rodnad

Endast indurationen bedöms och förhöjningens tvärgående diameter mäts i mm

• Resultat dokumenteras i journal och hälsokort/föräldraburen journal.

113

Tuberkulinprövning med PPD

Avläsning och registrering

• Resultat noteras: t.ex; PPD 2 TU = 12 mm (ej "Mantoux pos" eller "Mantoux neg”)

• Ev. blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas

• Resultatet dokumenteras ijournal och hälsokort/föräldraburen journal.

114

Handläggning PPD hos nyanlända barn

Symtom på misstänkt tb.infektion • Akut remiss till specialist för bedömning

PPD ≥ 6 mm (om BCG-vaccinerad ≥ 10 mm) • Remiss till specialist - obs! ev lokala vårdriktlinjer

PPD < 6 mm • Ovaccinerat barn: erbjud BCG • Vaccinerat barn – ingen åtgärd

115

Bedömning tuberkulosrisk

Negativ tuberkulinreaktion

• kan förekomma trots aktuell tb-infektion - aktuell virusinfektion (körtelfeber, vattkoppor, mässling, påssjuka - närmaste mån. efter MPR (levande försv. vaccin)

• Späd ålder (< 6 månader) - sjukdomar/behandling som sätter ned immunförsvar kan också påverka resultatet

Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning och vaccination

116

BCG - i.c. injektion

• Vaccinationen ges på vänster överarm - översta tredjedel och utsidans bakre del

• Använd 1 ml tuberkulinspruta (fingraderad) samt nål för intrakutan injektion: Grå; med 20 mm längd och 0,4 mm diameter.

• Vaccinatören ska vara väl förtrogen med förfarandet!

• Om injektionen ges för djupt (se fig.) ökar risken för lymfadenit och abscessbildning.

• Vid misslyckad injektionen ges vid detta tillfälle inte något ytterligare vaccin

117

BCG - i.c. injektion • Bra ljus, armen hålls stadigt av medhjälpare

• Vaccin ska finnas ända ute i nålspetsen innan injektion

• Nålen ska sitta ordentligt fast på sprutan

• Sträck huden

• Rikta nålens öga utåt

• Nålen hålls nästan parallellt (10-15°) med huden och förs in långsamt ca 2 mm i hudens ytliga lager - nålen ska synas genom epidermis under införandet

• Injicera långsamt, det ska gå trögt (rikta om annars)!

• Vid en korrekt injektion bildas en upphöjd, vit blåsa (kvaddel) som kvarstår!

BCG - i.c. injektion (PPD)

Instruktionsfilm Intrakutan Injektion (RHB)

118

10-15°

119

BCG - lokal reaktion • 2-3 v efter BCG-vaccinationen uppstår en liten förhårdnad som långsamt kan övergå i varbildning

• Det kan bildas en blåsa som ofta spricker efter ca 6 v

• Behandla luftig torr kompress utan sårpuder el salva

• Vida, luftiga kläder rekommenderas på armen

• Bada inte överarmen så länge det rinner från såret

• Varet är ofarligt för andra friska personer

• Lymfkörtlar i armhålan kan vara förstorade

• Så småningom bildas ett ärr

120

BCG - lokal reaktion och skydd

• Det tar minst 6 v innan BCG-vaccinationen ger skydd

• Skyddet är aldrig 100 %

• Om reaktionen uppträder inom några dagar med rodnad och eventuell svullnad, kan det vara tecken på att barnet redan har tuberkulos - föräldrarna bör upplysas om att ta kontakt med BVC eller läkare om sådan reaktion sker

121

BCG - kontroll reaktion

Förnyad vaccination?

• Normalt behöver BCG-reaktion inte kontrolleras - men om misslyckad inj och ingen reaktion kontrolleras vaccinationen med PPD efter 8 veckor

• Vid hög tb-risk och PPD < 6 mm: ge BCG

• Oavsett vaccination/tb-risk görs ingen 3:e vaccination

Revaccination med BCG

• Revaccination med BCG rekommenderas inte

• WHO: revaccination inte har någon effekt

122

Vaccindoser

• Om för liten dos - ges återstående mängd om den kan uppskattas - annars vänta 14 d, upprepa vaccination med rätt dos - behöver ej ges om endast enstaka droppar läckt ut - endast fullständiga doser räknas

• Intervallen mellan doserna blir något längre - i regel inte ett försämrat anslag

• Däremot bör inte intervallen bli kortare!

123

Biverkningar – DTP-PolioHib-HB • Vanliga (>1/100):

Feber över 38 grader. Ihållande gråt (< 3 timmar), diarré, kräkningar. Lokal smärta, rodnad injektionsstället. Oro, sömnstörning, ingen matlust.

• Mindre vanliga: Feber >39,5. Lokal rodnad >2 cm på inj.stället. Vid enstaka tillfällen kan en "liten knöl" eller steril abscess uppkomma lokalt och kvarstå under lång tid.

• Sällsynta (< 1/1000): Influensaliknande symtom. Yrsel. Utslag. Hypotonisk-hyporesponsiv episod (kollaps o/el medvetande-förlust/kontaktlöshet). Inga fall av permanenta skador.

124

Biverkningar – MPR • Lokal rodnad kan uppträda på vaccinationsstället

• Cirka 5-10 % av barnen får en feberreaktion 5-13 dagar efter vaccinationen

• Flyktigt utslag, lätt parotissvullnad eller övergående ledvärk kan förekomma

• Besvären försvinner efter ett par dagar

• Barnen är inte smittsamma

• Ingen ökad risk för autism, kronisk tarminflammation, multipel skleros, diabetes mellitus etc.

125

Kombination olika vacciner? • Man kan ge fler avdödade vacciner

- samtidigt eller med valfritt intervall

• Man kan ge avdödade vacciner och ett levande vaccin - samtidigt eller med valfritt intervall

• Man kan ge fler levande vacciner* - samtidigt eller med valfritt intervall med följande undantag: # MPR och vaccin Gula febern ges med minst 4 v intervall # MPR kan ges samma dag som vaccin mot Vattkoppor - eller med minst 4 veckors intervall (risk för interferens: säkrast att ge dem åtskilda) *Public Health England, apr 2015

Revised recommendations for the administration of more than one live vaccine

126

Kombination olika vacciner?

Som regel gäller: • Efter blodtransfusion bör man vänta 3 mån med MPR -

blod kan innehålla antikroppar, som försvagar effekten av levande vaccin

• Efter BCG vaccination ska man vänta 3månader innan man ger annat vaccin i samma arm

• PPD kan sättas före/samtidigt med MPR - eller vänta med PPD i minst 6 veckor (PPD-reaktion kan nedsättas av MPR)

127

Ofullständig grundvaccination - vad fortsätter man med?

• < 4 år: DTP-Polio+Hib och DTP-Polio+Hib + HB

• ≤ 13 år: DTP-Polio

• ≥ 14 år: kombinationsvaccin ej registrerade

• monovalent: D SSI, T SSI, Polio Imovax → många stick! (3x2 st 2 mån int + 3 st 6 mån = 9 st!)

RHB: ”fulldos kombinationsvaccin kan användas utanför godkänd ålder ≤15 år när det är tillämpligt (off label)"

128

Tveksamma föräldrar • Båda föräldrarna helst samtidigt på samtal • Läkaren/sjuksköterskan lyssnar • Be föräldrarna berätta: varför de är tveksamma? • Be dem ta reda på källan till oron (artikel etc) • Tala om att ingen vaccination är helt utan risk för biverkningar, ”lika litet som när man tar en värktablett”

• Risk för allvarliga biverkningar med bestående skada är minimal • Risk att dö eller skadas allvarligt av sjukdomar som barnet vaccineras mot är mångfalt större

• Informera om varje ifrågasatt vaccin var för sig - och vilka sjukdomar de skyddar mot

• Berätta att smittor snabbt sprids om många saknar skydd

129

Tveksamma föräldrar • När barnet senare blir tonåring och vill resa till länder kan det bli svårt att hinna med att vaccinera

• Många universitet eller arbeta utomlands kan kräva vaccinationsskydd

• Med några veckors varsel är det alldeles för sent att bygga upp ett vaccinationsskydd

• Vid ”nya frågor: rådfråga med sakkunnig läkare

• Komplettera med skriftlig information och länkar, - för föräldrarna att läsa hemma

• ”Föräldrarna har bollen" - och ge dem betänketid!

130

Tveksamma föräldrar Föräldrarna bestämmer sig för att inte vaccinera

• Gör klart att vi respekterar deras beslut, betona att de är lika välkomna till BVC ändå samt att det är viktigt att komma för hälsokontroller

• Dokumentera tydligt i journalen när information givits, vilka i familjen som var där och vem som informerade - samt om föräldrarna tagit ställning

• När detta är gjort är det föräldrarna som har ansvaret - BVC kan fråga men det är viktigt att inte "tjata" om vaccination vid kommande besök

• Föräldrarna måste känna sig lika välkomna - även om de avstått från att vaccinera!

131

Ofullständigt vaccinerade - hur fortsätter BVC/Elevhälsa?

T.ex. påbörjat vaccination mot meningokocker • Medicinskt bör man inte

avbryta en vaccinationsserie • Hänvisa till vaccinationsmottagningar,

eller andra vårdinrättningar, med erfarenhet av vaccination för fortsatt vaccination på egen bekostnad

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

FoHM

• Risken liten för spridning av infektionssjukdomar

• Hälsoundersökning ska erbjuds så snart möjligt

• Hälsoundersökningen sker normalt inte av BVC/Elevhälsa!

• Barn åldersgrupp 0-5 år prioriteras - från konfliktområden risk helt/delvis ovaccinerade - vaccination mot mässling och polio prioriteras

• Vaccinationerna ska ges enligt NVP HSLF-FS 2016:51

132

133

Kompletterande vaccinationer

HSLF-FS 2016:51 6 § • Barn upp t.o.m. 17 års ålder

skall erbjudas kompletterande vaccinationer - om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet

• Från 2016 även

- Pneumokocker (t.o.m. 5 års ålder) - HPV (t.o.m. 17 års ålder)

134

Vacc

inat

ion

av ti

ll Sv

erig

e in

flytta

de b

arn

Vaccination av till Sverige inflyttade barn Vaccinations program kan variera inom länder - barn i krig/på flykt kan vara helt/delvis ovaccinerade

Rikshandboken Barnhälsovård – inkl Elevhälsan!

WHO - uppdaterad databas om NVP i olika länder - WHO anger senaste program - äldre barn kan vara vaccinerade på annat sätt se vaccinationstäckning och sjukdomsfall!

ECDC – NVP i olika europeiska länder

CDC - översättning länders vaccinationskort

135

Vaccination av ofullständigt vaccinerade barn

Vaccinationsplanering bör utgå från

• barnets ålder

• tidigare erhållna vaccindoser

• tillåtna och rekommenderade intervall

136

Frågor som bör ställas vid en vaccinationsanamnes av nyanländ 1. Har man kunnat följa landets vaccinationsprogram?

(se även vaccinationstäckning och sjukdomsfall)

2. Vad har barnet vaccinerats mot?

3. a. Vid vilka tidpunkter (ålder) har vaccin givits? b. Hur långt har det varit mellan doserna? c. Har boosterdos/er givits?

4. Har oralt poliovaccin givits (OPV)?

5. a. Har vaccin enbart mot mässling givits? b. Mässling/MPR före 12 mån?

137

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

Inflyttade barn med oklar vaccinations status

• För flyktingbarn saknas ofta skriftliga upplysningar

• Skriftlig dokumentation inte alltid tillförlitlig - kan gälla ett annat barn, vara felaktig – ålder?

• Föräldrar - vaccinationsstick under spädbarnsåret - i så fall vaccin mot difteri, stelkramp, ofta kikhosta

• Barn fått vaccination som droppar är polio

• BCG-ärr vanligen på vänster överarms utsida, - kan finnas t.ex. underarmens in/utsida - alla utvecklar inte ett BCG-ärr!

138

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

• Ofta bedömningsfråga om hur barnet är vaccinerat

• Osäker om vaccinerad - börja om! - doser och intervall som NVP

• Vid oklarheter ev antikroppar (T) - inte rutinåtgärd!

• Biverkningar ex. svullnad och feber kan förväntas - extra doser är inte förenat allvarliga biverkningar

• Ofullständigt vaccinerade barn t.o.m 17 års ålder ska kompletteras med vaccinationer som saknas enl NVP

• Därefter följer man det programmet i NVP

139

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

Difteri-stelkramp-kikhosta (DTP)

• I stort alla länder 3 primärdoser under spädbarnsåret och ofta påfyllnadsdos småbarnsåren

• Mellan primärdoser (vanligen 3 st motsv. våra 2 st) ska det vara minst en månad - och till första påfyllnadsdos minst 6 månader

• Mellan första påfyllnadsdos och nästa: minst 3 år

• Mellan övriga påfyllnadsdoser: minst 5 år

140

Vaccination av till Sverige inflyttade barn Polio PRIORITERAS

• Oralt poliovaccin (OPV) används ofta i världen - behöver kompletteras med minst en dos IPV - OPV i övrigt likvärdigt med IPV angående ant. doser

• Schema bör innehålla sammanlagt minst 4 doser: - minst två primärdoser och minst två påfyllnadsdoser - vid tre primärdoser minst 1 månads intervaller - vid två primärdoser minst 6 veckors intervall - minst 6 månader till första påfyllnadsdos - minst 3 år mellan första och andra påfyllnadsdos

• Överväg kombinationsvaccin. Singelvaccin finns v b.

141

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

Haemophilus influenzae typ b (Hib)

• Vaccination erbjuds barn t.o.m. 5 års ålder

• under 12 månader - 3 doser med ordinarie intervall

• mellan 1 och 5 år: 1 dos

• Överväg kombinationsvaccin. Singelvaccin finns v b.

142

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

Pneumokocker (PCV)

• Vaccination erbjuds barn t.o.m. 5 års ålder

• Under 12 mån: 3 doser med ordinarie intervall

• 12-23 mån: 2 doser minst 2 mån intervall

• 2-5 år: 1 dos (Prevenar) 2 doser med 2 mån intervall (Synflorix)

143

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

Mässling-Påssjuka-Röda hund (MPR)

PRIORITERAS

• Låginkomstländer ofta enbart mässling före 1 år

• Mässling/MPR-vaccin före 12 mån upprepas 2:a dos ges vid 12 mån (obs ej 18 mån) eller minst 1 mån helst mer än 6 mån efter dos 2

144

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

HPV

• flickor födda 1999 och senare upp t.o.m 17 års ålder - kan ofta planeras i ett senare skede

145

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

Hepatit B (HB)

• HB ingår (utom i Norden och England) ofta 3-4 doser - fr. 2016 rek. FoHM HB-vaccin till alla spädbarn

• Kompletterande vaccination med endast HB-vaccin: tre doser, minst 1 mån respektive 5 mån intervall.

• Vaccinerad med tre doser med minst 4 v intervall - behövs inga ytterligare doser (WHO)

• Om osäkert minst tre doser bör påfyllnadsdos ges

• Riskgr för HB fr land med >2 % förekomst av HB Riskländer avseende Tuberkulos och Hepatit B

• Överväg kombinationsvaccin. Singelvaccin finns v b. 146

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

Bacillus Calmette-Guerin (BCG)

• BCG-vaccination om PPD neg

• Barn tillhör riskgr för tb om hushållsmedlem kommer från land med >25 fall/100 000 inv och år Riskländer avseende Tuberkulos och Hepatit B

• BCG erbjuds normalt tidigast vid 6 mån ålder

• BCG före 6 mån ålder om särskild risk för smitta - tex fr land särskilt hög risk (>300/100 000) - och asylsökande

• Instruktionsfilm Intrakutan Injektion (RHB)

147

Vaccination av till Sverige inflyttade barn

PPD

• Rutin före BCG

• PPD inte rutin före 6 mån ålder (RHB 12*) om barnet - mår bra, går upp i vikt, inte utsatts för smitta Obs! flyktingvägar och boendesituation kan ha medfört att barnet har utsatts för smitta

• Immigranter från riskområden med hög risk ska erbjudas hälsoundersökning med PPD (länder med hög risk = >100/100 000)

148

*off-label

Vaccination av ofullständigt vaccinerade barn

Folkhälsomyndigheten

• Tabeller med åldersgrupperade förslag - för kompletterande vaccinationer - och vaccination av ovaccinerad barn Vaccination av barn och ungdomar, Vägledning för vaccination enligt föreskrifter och rekommendationer, FOHM

• Sjuksköterskor med behörighet får ordinera kompletterande vaccinationer – men det är inget tvång..

149

Länkar • Rikshandboken, rikshandboken-bhv.se

• Folkhälsomyndigheten, folkhalsomyndigheten.se

• WHO: Olika länders vaccinationsprogram

http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary

• EUVAC: Europas länders vaccinationsprogram

vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx

• CDC: Översättning vaccinationskort andra länder

cdc.gov/vaccines/Pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/foreign

-products-tables.pdf

150

151

Länkar om barnvaccinationer

• Allied Vaccine Group, vaccine.org

• CDC Vaccines, cdc.gov/vaccines/vpd/vaccines-list.html

• Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) vaccinealliance.org/home/index.php

• Institute for vaccine safety (Johns Hopkins University) vaccinesafety.edu/

• Vaccine Adverse Event Reporting System (CDC) cdc.gov/vaccinesafety/ensuringsafety/monitoring/vaers/index.html

• WHO Health topics Vaccines who.int/topics/vaccines/en/

• WHO Global Vaccine Safety who.int/vaccines-diseases/safety/

152

TACK – för att ni lyssnade!