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�Vacuna contra el virus del papiloma humano
INTRODUCCIÓN:
El virus del papiloma humano (VPH) es un patógeno de transmisión sexual que causa
enfermedad anogenital y orofaríngea en hombres y mujeres. La infección viral
persistente con genotipos de VPH de alto riesgo causa prácticamente todos los
cánceres de cuello uterino. Los genotipos (o "tipos") de VPH de alto riesgo 16 y 18
causan aproximadamente el 70 por ciento de todos los cánceres de cuello uterino en
todo el mundo, y los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 causan un 20 por ciento adicional. Los
tipos de VPH 16 y 18 también causan casi el 90 por ciento de los cánceres anales y
una proporción significativa de cáncer de la orofaringe, cáncer vulvar y vaginal y cáncer
de pene. Los tipos de VPH 6 y 11 causan aproximadamente el 90 por ciento de las
verrugas anogenitales. Las vacunas se han desarrollado para proteger contra la
adquisición de la infección por VPH y el desarrollo de la enfermedad posterior asociada
con el VPH. Este tema cubrirá cuestiones relacionadas con las recomendaciones de
inmunización de rutina, la vacunación en poblaciones especiales de pacientes y la
seguridad de las vacunas. La historia natural, la epidemiología y las asociaciones de
enfermedades de la infección por VPH se discuten en otra parte.
I. VACUNAS DISPONIBLES: se han desarrollado clínicamente tres vacunas diferentes,
que varían en la cantidad de tipos de VPH que contienen y el objetivo, aunque no
todas están disponibles en todas las ubicaciones:
• La vacuna tetravalente contra el VPH (Gardasil) se dirige a los tipos de VPH
6, 11, 16 y 18.
• La vacuna 9-valente (Gardasil 9) tiene como objetivo los mismos tipos de
VPH que la vacuna tetravalente (6, 11, 16 y 18), así como los tipos 31, 33, 45,
52 y 58.
• La vacuna bivalente (Cervarix) se dirige a los tipos de VPH 16 y 18. �1
�En los Estados Unidos, solo está disponible la vacuna de 9 valentes. Los médicos de
otros lugares deben confirmar la disponibilidad de la vacuna a nivel local. La
dosificación y la administración se discuten en otra parte. Todas estas son vacunas
profilácticas, diseñadas para prevenir la infección inicial por VPH y las lesiones
posteriores asociadas con el VPH. Las vacunas terapéuticas, diseñadas para inducir la
regresión de las lesiones asociadas al VPH existentes, están en desarrollo pero no
están clínicamente disponibles [1].
II. RAZÓN FUNDAMENTAL
A. Mujeres: la vacunación con vacuna contra el VPH de 9 valentes, cuadrivalentes o
bivalentes proporciona un beneficio directo a las mujeres receptoras mediante la
protección segura contra los cánceres que pueden ser el resultado de la infección
persistente por el VPH. Este efecto preventivo es más notable y mejor estudiado con
el cáncer de cuello uterino, que es uno de los cánceres femeninos más comunes en
todo el mundo. Los tipos de VPH 16 y 18, que son el blanco de las tres vacunas
contra el VPH, causan aproximadamente el 70 por ciento de todos los cánceres de
cuello uterino en todo el mundo y los tipos de VPH 31, 33, 45, 52 y 58, que son
objetivo adicional de la vacuna 9 valente. causa un 20 por ciento adicional. Los tipos
de VPH 16 y 18 también causan casi el 90 por ciento de cánceres anales y una
proporción sustancial de cánceres vaginales, vulvares y orofaríngeos. La vacunación
con la vacuna cuadrivalente o 9-valente contra el VPH también protege contra las
verrugas anogenitales (90 por ciento de las cuales son causadas por los tipos de VPH
6 y 11); aunque son lesiones benignas, se asocian con morbilidad física y psicológica
y tienen un alto índice de fracaso del tratamiento. Los efectos adversos de la
vacunación contra el VPH generalmente se limitan a reacciones locales leves. La
eficacia y seguridad de la vacuna se analizan a continuación. Los detalles sobre las
enfermedades asociadas con el VPH y la carga de infección por VPH entre las
�2
�mujeres se encuentran en otros lugares.Varios estudios de modelos han descrito los
beneficios potenciales de la vacunación contra el VPH, que parecen ser rentables
para el rango de edad recomendado [2 - 6]. Un estudio sugirió que la vacunación de
toda la población estadounidense de niñas de 12 años evitaría anualmente más de
200,000 infecciones por VPH, 100,000 exámenes anormales de citología cervical y
3300 casos de cáncer de cuello uterino si el cribado de cáncer cervical continuara
como se recomienda actualmente [2] . En entornos donde ha habido un alto consumo
de vacunas entre las mujeres, también hay evidencia de inmunidad colectiva entre los
hombres de edad similar, que se refleja en una reducción de las verrugas genitales [7].
B. Varones: la vacuna contra el VPH brinda un beneficio directo a los receptores
masculinos protegiendo de forma segura contra los cánceres que pueden resultar de
la infección persistente por el VPH. Los tipos de VPH 16 y 18 causan casi el 90 por
ciento de los cánceres anales y una proporción sustancial de cánceres de la
orofaringe y del pene. La vacunación con vacuna 9valente o cuadrivalente también
protege contra las verrugas anogenitales (90 por ciento de las cuales son causadas
por los tipos de VPH 6 y 11). La carga general de los cánceres y precánceres
asociados al VPH entre los hombres es menor que la carga del cáncer de cuello
uterino en las mujeres. Sin embargo, a pesar de un menor beneficio absoluto directo
de la vacunación contra el VPH en hombres en comparación con mujeres, el beneficio
general de vacunar a los hombres supera sus riesgos potenciales debido a los
beneficios poblacionales adicionales de la inmunidad colectiva y la seguridad
documentada de las vacunas contra el VPH. la carga de infección por VPH entre los
hombres se encuentra en otros lugares.Varios modelos han indicado que la
vacunación tanto en hombres como en mujeres es más beneficiosa en la reducción de
la infección y enfermedad por VPH que al vacunar solo a mujeres, aunque la
vacunación masculina es menos rentable que la vacunación femenina [8-14]. Sin
�3
�embargo, los análisis de costo-efectividad están limitados por la incertidumbre con
respecto a las diferentes variables que afectan el impacto de la vacunación masculina.
Estos incluyen la eficacia de la vacuna y la duración de la protección, la cobertura
vacunal de las mujeres, el efecto de la inmunidad colectiva, el rango de resultados de
salud incluidos y el efecto de las enfermedades asociadas al VPH en la calidad de
vida [15]. En particular, los modelos han encontrado que la relación costo-efectividad
de la vacunación masculina es más alta en el contexto de menores niveles de
cobertura femenina. Esto se debe a que habría menos protección del hato contra la
vacunación femenina y, por lo tanto, los varones tendrían un beneficio más directo de
la vacunación. En un estudio que utilizó datos de población de los Países Bajos, la
carga de cánceres asociados al VPH en hombres podría reducirse en un 37 y 66 por
ciento si la absorción de vacunas entre niñas y mujeres jóvenes llegara a 60 y 90 por
ciento, respectivamente, pero la absorción de vacunas entre las mujeres son
considerablemente menos del 60 por ciento en muchos lugares [13]. Además, incluso
si la captación de la vacuna fuera lo suficientemente alta entre las mujeres para
conferir protección contra los hombres, esto tendría un efecto mínimo en los hombres
que tienen sexo con hombres, quienes tienen tasas sustancialmente más altas de
cáncer anal asociado a VPH y lesiones precursoras que los varones heterosexuales.
En entornos de recursos limitados, los grupos de expertos recomiendan que los
esfuerzos de salud pública se centren principalmente en la vacunación de las mujeres
jóvenes, el grupo en el que el beneficio absoluto y la rentabilidad de la vacunación
contra el VPH son los más altos.
III. ADMINISTRACIÓN
A. Indicaciones y rango de edad: de acuerdo con el Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP) en los Estados Unidos, recomendamos la vacunación contra el
�4
�VPH de rutina para todas las mujeres y hombres [16-19]. Los intervalos de edad
recomendados por ACIP para la vacunación son los siguientes:
• Mujeres: se recomienda la vacuna contra el VPH entre los 11 y 12 años. Se
puede administrar a partir de los 9 años de edad, y se recomienda la
vacunación de puesta al día para las mujeres de 13 a 26 años que no hayan
sido vacunadas previamente o que no hayan completado la serie de vacunas.
• Varones: la vacuna contra el VPH se recomienda a los 11 a 12 años. Se
puede administrar a partir de los 9 años de edad, y se recomienda la
vacunación de recuperación para hombres de 13 a 21 años que no hayan
sido vacunados previamente o que no hayan completado la serie de vacunas.
Entre los hombres de 22 a 26 años de edad, se recomienda la vacunación
contra el VPH cuando se trata de hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres o están inmunocomprometidos (incluidos los hombres
infectados por el VIH). De lo contrario, se recomienda el "uso permisivo" de la
vacuna contra el VPH para este rango de edad. El uso permisivo significa que
la vacuna se recomienda pero no se considera de suficiente prioridad para
incluir en los programas de vacunación de rutina. Las vacunas recomendadas
de manera permisiva pueden no estar cubiertas por un proveedor de seguro
de salud del paciente.
La razón principal de que no se recomiende la vacunación contra el VPH para personas
mayores de 26 años es la mayor probabilidad de exposición previa a los tipos de
vacunas contra el VPH con la edad, lo que reduce el beneficio individual potencial y la
rentabilidad de la vacunación contra el VPH. Sin embargo, para algunas personas en
este grupo de edad, como aquellas sin experiencia sexual previa o con cierta
monogamia sexual de por vida, el riesgo de exposición previa al VPH puede ser muy
bajo. Ofrecemos la vacunación contra el VPH a esas personas, ya que puede ser
�5
�beneficioso si se considera que tienen un riesgo futuro de exposición al VPH; Los
estudios han sugerido que la vacunación contra el VPH es inmunogénica, eficaz y
segura en las mujeres de mayor edad [20-23]. Sin embargo, los médicos y los
pacientes deben ser conscientes de que la vacuna contra el VPH de las personas
mayores de 26 años puede no estar cubierta por los proveedores de seguros u otros
pagadores. Estas recomendaciones son consistentes con otros grupos de expertos en
los Estados Unidos, incluyendo la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), la
Academia Estadounidense de Medicina Familiar (AAFP), el Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) ), y la
Sociedad Internacional de Virus del Papiloma [24-28]. Estos también son en gran parte
consistentes con las recomendaciones para entornos ricos en recursos de la Sociedad
Americana de Oncología Clínica (ASCO) directrices sobre la prevención del cáncer de
cuello uterino [29]. Las recomendaciones de otros grupos de expertos para entornos de
recursos limitados son algo diferentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
recomienda que el objetivo principal de los programas de vacunación contra el VPH
sean mujeres de 9 a 14 años y que los programas locales de salud pública
recomienden la vacunación de las mujeres mayores solo si es asequible y rentable y no
desvía los recursos de la vacunación. la población objetivo primaria o la detección de
cáncer de cuello uterino [30]. Las recomendaciones de ASCO para entornos de
recursos limitados son similares [29].
B. Tiempo óptimo: dentro del rango de edad recomendado, el momento óptimo para la
inmunización contra el VPH es antes del debut sexual de una persona. Los datos de
ensayos clínicos de la eficacia de la vacuna en hombres y mujeres sugieren que la
inmunización con la vacuna contra el VPH es más efectiva entre las personas que no
han sido infectadas con el VPH (p. Ej., Pacientes que son "no infectados por el VPH").
Ninguna de las vacunas contra el VPH disponibles trata o acelera la eliminación de las
�6
�infecciones preexistentes por el VPH de tipo vacunal o enfermedades relacionadas.
Las personas sexualmente activas deben vacunarse de acuerdo con las
recomendaciones específicas por edad. El antecedente de una prueba anormal de
Papanicolaou, verrugas genitales o infección por VPH NO es una contraindicación
para la inmunización contra el VPH [17]. Sin embargo, la inmunización es menos
beneficiosa para aquellos que ya han sido infectados con uno o más de los tipos de
vacunas contra el VPH.
C. Elección de la vacuna: no todas las vacunas contra el VPH están disponibles en
todas las ubicaciones. Si el costo y la disponibilidad no son un problema,
recomendamos la vacuna de 9 valentes. En los Estados Unidos, solo está disponible
la vacuna 9 valente (desde 2017). La mayor cobertura del tipo de VPH proporcionada
por la vacuna de 9 valentes en comparación con la tetravalente y bivalente protege
contra cánceres de cuello uterino adicionales. Aunque no está claro que una mayor
cobertura del VPH vacunando a los hombres con la vacuna 9valente en lugar de la
tetravalente mejoraría sustancialmente la prevención del cáncer masculino,
probablemente reduciría aún más el riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres
indirectamente a través de la inmunidad colectiva. En general, la misma formulación
se debe usar para completar la serie, si es posible. Sin embargo, si la formulación de
la vacuna contra el VPH inicialmente utilizada es desconocida o no está disponible, o
si la vacuna 9-valente se está introduciendo en el formulario, se puede utilizar una
formulación de vacuna contra el VPH diferente para completar la serie [18].
D. Calendario de inmunización: en los Estados Unidos, el calendario de dosificación
recomendado depende de la edad del paciente al inicio de la vacuna [16,17,19]:
• Individuos que inician la serie de vacunas antes de los 15 años de edad: se
deben administrar dos dosis de la vacuna contra el VPH a los 0 y a los 6 a 12
meses. Si la segunda dosis se administró menos de cinco meses después de
�7
�la primera, la dosis debe repetirse un mínimo de 12 semanas después de la
segunda dosis y un mínimo de cinco meses después de la primera.
• Individuos que inician la serie de vacunas a los 15 años de edad o más - Se
deben administrar tres dosis de la vacuna contra el VPH a los 0, 1 a 2
(generalmente 2) y 6 meses. Los intervalos mínimos entre las primeras dos
dosis son de cuatro semanas, entre la segunda y la tercera dosis son 12
semanas, y entre la primera y la tercera dosis son cinco meses. Si se
administró una dosis en un intervalo más corto, se debe repetir una vez que
el intervalo mínimo recomendado desde la última dosis haya pasado.
• Pacientes inmunocomprometidos: se deben administrar tres dosis de la
vacuna contra el VPH a los 0, 1 a 2 y 6 meses, independientemente de la
edad.
Este programa de vacunación recomendado por el ACIP es el mismo que el
recomendado por el Grupo Consultivo Estratégico de Inmunizaciones (SAGE) de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) [31]. La serie de dos dosis se recomienda de
manera similar en muchos otros países. Los practicantes fuera de los Estados Unidos
deben consultar las pautas locales para el programa de vacunación recomendado en
su país. La vacuna contra el VPH puede administrarse con seguridad al mismo tiempo
que otras vacunas apropiadas para la edad en un sitio anatómico diferente. La
administración de la vacuna contra el VPH al mismo tiempo que otras vacunas (es
decir, tétanos, tos ferina acelular y vacuna contra la difteria y poliovirus inactivado) no
parece afectar negativamente la respuesta inmune a la vacuna contra el VPH o la
vacuna concomitante [32,33]. . Aunque los estudios iniciales de eficacia clínica
evaluaron un esquema de tres dosis (ver "Eficacia" más adelante), estudios posteriores
encontraron que dos dosis de vacuna en individuos jóvenes tienen inmunogenicidad
similar o mayor en comparación con tres dosis en mujeres mayores (el grupo en el que
�8
�la eficacia de la vacuna establecido en ensayos clínicos) [34-39]. Para la vacuna
cuadrivalente, además, dos dosis son comparativamente efectivas como tres dosis
para la prevención de las verrugas genitales [40,41]. No se han realizado estudios que
evalúen directamente la eficacia de menos de tres dosis para la prevención de la
enfermedad neoplásica cervical. Todavía se recomiendan tres dosis de la vacuna
contra el VPH para personas de 15 años o más debido a la menor respuesta
inmunológica a la vacunación contra el VPH en esta población. Como un ejemplo de
evidencia de apoyo para el programa de dos dosis, un ensayo de 1518 participantes
asignados aleatoriamente para recibir la vacuna 9-valente en diferentes programas de
dosificación demostró que los títulos de anticuerpos para los tipos de vacuna contra el
VPH fueron consistentemente más altos entre mujeres y hombres de 9 a 14 años años
que recibieron dos dosis de vacuna separadas por 6 o 12 meses, en comparación con
las mujeres de 16 a 26 años que recibieron tres dosis de vacuna durante seis meses
[37]. Una cohorte de mujeres de 9 a 14 años en este ensayo también fue asignada para
recibir tres dosis de vacuna; entre las mujeres de este grupo de edad, las respuestas
de anticuerpos fueron generalmente comparables con dosis de dos contra tres
vacunas, y muchos títulos de vacuna mostraron una tendencia más alta con dos dosis.
Aunque no se han realizado estudios de eficacia para evaluar directamente un
esquema de dos dosis, el análisis post hoc de los datos de dos ensayos de la vacuna
bivalente contra el VPH en mujeres jóvenes (de 15 a 25 años) que no tenían infección
por VPH de tipo 16 o 18 al inicio indica que dos dosis de vacuna pueden proteger
eficazmente contra la infección por VPH [42]. De aquellos con al menos 12 meses de
seguimiento, la eficacia de la vacuna contra la infección persistente de seis meses con
los tipos de VPH 16 y 18 no fue diferente en las mujeres que recibieron las tres dosis
previstas en comparación con las que recibieron solo dos (89 y 90 respectivamente).
Los estudios observacionales han examinado la efectividad por número de dosis, pero
�9
�son difíciles de evaluar principalmente debido a una serie de factores de confusión no
medidos. Un estudio observacional de más de un millón de mujeres suecas sugirió que
dos dosis de vacuna cuadrivalente proporcionaron una protección sustancial contra las
verrugas genitales, aunque la finalización de tres dosis fue ligeramente superior (128
frente a 174 eventos por 100.000 persona-año con dos dosis, en comparación con 528
eventos por 100.000 años sin vacunación) [40]. En un estudio similar de Dinamarca,
tres dosis de vacuna cuadrivalente también se asociaron con un riesgo global menor de
verrugas genitales que dos dosis, pero cuando las dos dosis de vacuna se
administraron con al menos seis meses de diferencia, la reducción en el riesgo de
verrugas genitales parecía comparable a eso con tres dosis [41
E. Dosis perdidas: los pacientes a menudo no hacen el seguimiento de sus vacunas
según lo programado [43]. El ACIP recomienda que si la serie de vacunas se
interrumpe durante un período de tiempo prolongado, puede reanudarse sin reiniciar
la serie.
F. Instrucciones posvacunación: debido al potencial de síncope con cualquier vacuna,
y particularmente con la vacuna contra el VPH, se recomienda un período de espera
de rutina de 15 minutos sentado o en posición supina después de la vacunación
contra el VPH [17]. Esto puede disminuir el riesgo de síncope con una lesión posterior.
(Ver "Seguridad de la vacuna" a continuación).
G. Evaluación innecesaria
1. Evaluación previa a la vacunación: la vacunación contra el VPH puede
administrarse sin una evaluación especial. La prueba serológica o de ADN del
VPH no está justificada antes de la inmunización [17]. Las pruebas de embarazo
tampoco son necesarias.
2. Serología posvacunación: no hay evidencia de que la medición de los títulos
de anticuerpos posvacunación para monitorear la inmunidad sea útil para
�10
�determinar quién está protegido contra la infección por los tipos dirigidos a la
vacuna.
H. Beneficio limitado de la revacunación: las vacunas contra el VPH han demostrado
una protección duradera contra las enfermedades asociadas al VPH, y no hay
evidencia de que la revacunación sea necesaria. Para pacientes que ya completaron
la serie de vacunas contra el VPH con la vacuna bivalente o tetravalente, que riesgo
de los tipos del VPH, la revacunación con la vacuna 9 valente es probablemente un
beneficio individual marginal, y no lo sugerimos.
IV. SPECIAL POPULATIONS
A. Mujeres embarazadas o lactantes: no se recomienda la vacunación contra el VPH
durante el embarazo debido a la información limitada sobre la seguridad; sin embargo,
los datos del uso inadvertido en este contexto están cada vez más disponibles y son
más tranquilizadores. Por lo tanto, si se descubre que una mujer está embarazada
después de iniciar la serie de vacunación, se le puede asegurar que la evidencia
disponible no indica ningún aumento en el riesgo de un resultado adverso del
embarazo con la vacunación. Sin embargo, el resto de la serie se debe retrasar hasta
que la mujer ya no esté embarazada. Esto se discute en detalle en otra parte. Las
mujeres lactantes pueden recibir la serie de inmunización ya que las vacunas de
subunidades no afectan la seguridad de la lactancia materna. En los Estados Unidos,
el fabricante de la vacuna de 9 valentes mantiene un registro para monitorear los
resultados fetales de las mujeres embarazadas expuestas a la vacuna contra el VPH
[17,18]; las exposiciones prenatales a la vacuna 9-valente se pueden informar
llamando al 800-986-8999.
B. Enfermedad preexistente asociada al VPH: un historial de verrugas genitales, un
resultado positivo de la prueba del VPH o una citología anormal del cuello uterino,
vaginal, vulvar o anales indican una infección previa por VPH, pero no necesariamente
�11
�con los tipos del VPH incluidos en las vacunas. La vacunación todavía se recomienda
en individuos dentro del rango de edad recomendado que tengan evidencia de
infección previa por VPH, ya que aún puede proporcionar protección contra la
infección con tipos de vacunas contra el VPH aún no adquiridos [16,17]. Sin embargo,
a estos pacientes se les debe advertir que la vacunación no tendrá ningún efecto
terapéutico sobre la infección preexistente por VPH o la enfermedad asociada al VPH,
y el beneficio potencial de la vacunación contra el VPH no es tan grande como si se
hubieran vacunado antes de su debut sexual.
C. Hospitales inmunocomprometidos: los pacientes inmunocomprometidos,
particularmente los receptores de trasplantes y los pacientes infectados por VIH con
recuentos de células CD4 <200 células / microL, tienen un riesgo especialmente alto
de enfermedad relacionada con el VPH [44]. Se recomienda la vacunación contra el
VPH con un programa de tres dosis (a los 0, 1 a 2 y 6 meses) para todos los pacientes
inmunodeprimidos hasta los 26 años de edad si aún no han sido vacunados. Las
condiciones inmunocomprometidas que justifican este esquema de tres dosis incluyen
deficiencias de anticuerpos de linfocitos B, defectos de linfocitos T completos o
parciales, infección por VIH, neoplasia maligna, trasplante, enfermedad autoinmune y
terapia inmunosupresora. No se dispone de datos de eficacia directa sobre la
vacunación contra el VPH en huéspedes inmunocomprometidos. Sin embargo, los
estudios de la vacuna tetravalente contra el VPH en hombres adultos infectados por
VIH [45], las mujeres infectadas por VIH de 16 a 23 años [46,47] y los niños y niñas
infectados por VIH de 7 a 12 años [48] sugieren que es tanto inmunogénico como
seguro en estas poblaciones. Algunos estudios [49] pero no todos [50] sugieren una
respuesta inmune menos robusta y de vida más corta en el contexto de la infección
por el VIH. Los estudios en otras poblaciones inmunocomprometidas están en curso.
La vacunación contra el VPH en receptores de trasplante se analiza en detalle en otra
�12
�parte.El cribado del cáncer sigue desempeñando un papel importante en la detección
y el tratamiento de la enfermedad asociada al VPH en estos individuos de alto riesgo.
V. EFICACIA E INMUNOGENICIDAD
A. Inmunogenicidad: se han notificado excelentes respuestas de anticuerpos después
de la inmunización con las vacunas 9valente, cuadrivalente y bivalente, con tasas de
seroconversión del 93 al 100 por ciento en mujeres y del 99 al 100 por ciento en
hombres [51-55]. Los títulos elicitados son generalmente más altos en los individuos
más jóvenes que en los mayores. Aunque no existe un título umbral mínimo definido
para la protección, se ha demostrado que la seroconversión de la exposición previa
reduce el riesgo de infección por HPV incidente con el mismo tipo de VPH [56,57].
Esto sugiere que los títulos que resultan de una infección natural, que son un orden de
magnitud menor que los que se obtienen en los estudios de vacunas, proporcionan
algún nivel de protección contra la reinfección con el mismo tipo de VPH. Debido a
que los ensayos iniciales de eficacia se restringieron a mujeres sexualmente activas
de 15 años o más, los estudios de "puentes" inmunológicos realizados en mujeres
jóvenes y en varones demuestran seguridad e inmunogenicidad y, por lo tanto, apoyan
el uso de vacunas en estas otras poblaciones. Con cada una de las tres vacunas, los
títulos medios geométricos (GMT) de anticuerpos posvacunación entre mujeres de 9 a
15 años fueron generalmente dos veces mayores que los observados en mujeres de
16 a 26 años para todos los tipos de VPH específicos [53,58-62]. Del mismo modo,
GMT de anticuerpos postvacunación entre los hombres de 9 a 26 años fueron al
menos comparables a los de las mujeres de 16 a 26 años [53-55,59]. En una
comparación cara a cara de la inmunogenicidad de vacunas de VPH cuadrivalentes y
bivalentes en mujeres de 18 a 45 años, la inmunización con la vacuna bivalente indujo
GMT de anticuerpos neutralizantes en suero de 2.3 a 4.8 veces más altos para VPH
16 y 6.8 a 9.1 veces mayor para el VPH 18 en todos los estratos de edad en
�13
�comparación con la vacuna tetravalente [63]. Sin embargo, se desconoce si la
inducción de títulos séricos más altos contra el VPH 16 y 18 tiene algún impacto en el
grado y la duración de la protección.
B. Eficacia
1. Enfermedad cervical, vaginal y vulvar: la vacuna contra el VPH es eficaz para
prevenir la enfermedad cervical, incluida la neoplasia intraepitelial cervical (NIC2
o 3) y el adenocarcinoma in situ. Esto se ha demostrado en grandes ensayos
aleatorizados de vacunas cuadrivalentes, 9 valentes y bivalentes y, como se
analiza más adelante, ha sido respaldado por datos de población de regiones
que informaron descensos en la incidencia de enfermedad cervical tras la
vacunación tetravalente VPH generalizada. Además, se ha demostrado que las
vacunas cuadrivalentes y 9-valentes para el VPH reducen la incidencia de
neoplasias intraepiteliales vaginales y vulvares (VAIN y VIN 1-3). La eficacia de
la vacuna es mayor en aquellos que no tienen una infección previa por VPH. En
los grandes ensayos de licencia para las vacunas contra el VPH, el estado inicial
de infección por VPH se determinó a través de pruebas serológicas y detección
de ADN en especímenes cervicales. La eficacia en las poblaciones de prueba en
general fue consistentemente menor que entre la población que no había
recibido el VPH (aquellos sin infección inicial por VPH), como se presenta a
continuación. Esto refleja el hecho de que muchos participantes en el ensayo ya
eran sexualmente activos y que previamente estaban infectados con los tipos de
VPH de la vacuna y resalta la importancia de la vacunación antes del inicio de la
actividad sexual para maximizar la efectividad.
• Vacuna tetravalente contra el VPH: dos grandes ensayos aleatorizados,
doble ciego, compararon la vacuna cuadrivalente contra el VPH con placebo
en más de 17,000 mujeres de 15 a 26 años [58,64]. Después de tres años, la
�14
�eficacia de la vacuna cuadrivalente contra el VPH para prevenir la CIN2 o una
enfermedad más grave debida a los tipos de vacunas contra el VPH fue:
✴97 a 100 por ciento entre las poblaciones que no han tenido HPV
✴44 por ciento entre la población general
La eficacia para prevenir VIN2 o 3 y VaIN2 o 3 fue similarmente del 100 por
ciento entre las poblaciones no infectadas con VPH y el 62 por ciento entre
la población general [58].
• Vacuna contra el VPH 9-valente: un ensayo aleatorizado internacional
comparó la vacuna 9 valente con la vacuna tetravalente en aproximadamente
14,000 mujeres de entre 16 y 26 años [65]. La eficacia de la vacuna 9 valente
para prevenir CIN2 o enfermedad más grave, VIN2 o 3 y VaIN2 o 3 asociados
con los tipos de VPH 31, 33, 45, 52 y 58 (los tipos no incluidos en la vacuna
tetravalente) fue:
✴97 por ciento de la población que no ha tenido HPV
En la población general de los participantes en el estudio, las tasas de
enfermedad cervical, vaginal y vulvar de alto grado fueron las mismas entre
las mujeres que recibieron la vacuna 9 valente y las que recibieron la vacuna
tetravalente (14 casos / 1000 persona-año en ambos grupos).
• Vacuna bivalente contra el VPH: dos grandes estudios aleatorizados
compararon la vacuna bivalente contra el VPH con placebo o una vacuna
comparadora sin VPH en mujeres de 15 a 25 años [66,67]. La eficacia de la
vacuna fue alta en las poblaciones que no habían recibido el VPH en ambos
ensayos. Como ejemplo, en uno de los ensayos, que incluyó a casi 16,000
mujeres, la eficacia en la prevención de CIN2 o enfermedad más grave
debida a los tipos de vacuna contra el VPH fue:
✴93 por ciento entre la población no vidente del VPH
�15
�✴53 por ciento entre la población general
La vacuna contra el VPH también parece ser segura y efectiva para prevenir la
infección subsiguiente y la enfermedad cervical en las mujeres mayores, pero el
beneficio general es menor que en las mujeres más jóvenes [20,21,68]. En un
ensayo de 5752 mujeres mayores de 25 años que fueron asignadas
aleatoriamente para recibir una vacuna bivalente o placebo y seguidas durante
una media de 84 meses, la eficacia de la vacuna para el criterio combinado
(prevención de infección o vacuna contra el VPH cervical persistente tipo seis o
seis meses o vacuna tipo asociado CIN grado 1 o más diagnósticos severos) fue
del 22 por ciento en general [20,21]. Entre los que no tenían antecedentes de
infección por VPH y recibieron tres dosis de vacuna, la eficacia de la vacuna fue
del 91 por ciento. Los datos recopilados fuera del entorno del ensayo clínico
también son favorables, lo que demuestra una disminución de la prevalencia de la
enfermedad cervical relacionada con el VPH después de la introducción de
vacunas contra el VPH en los programas nacionales de inmunización [69-75].
Como ejemplo, la implementación en 2007 de un programa nacional para
administrar la vacuna tetravalente a mujeres de 12 a 26 años en Australia dio
lugar a altas tasas de cobertura de vacunas, particularmente entre las mujeres
menores de 18 años. En un estudio del registro de citología cervical en Victoria,
Australia, hubo una disminución progresiva de la incidencia de lesiones
intraepiteliales escamosas cervicales de alto grado en niñas de 18 años o menos
en los dos años posteriores al programa de vacunación en comparación con los
cuatro años precediéndolo [69]. También se han observado reducciones en la
enfermedad cervical donde la captación de la vacuna ha sido subóptima. Como
ejemplo, en un estudio de Nuevo México en los Estados Unidos, donde la
absorción de vacunas varió de 17 a 40 por ciento, la incidencia de CIN disminuyó
�16
�continuamente entre las mujeres de 15 a 19 años entre 2007 y 2014 (10 y 40 por
ciento de reducción anual para CIN2 y CIN3, respectivamente) [75]. Aunque
muchos de estos estudios no vincularon formalmente el estado de vacunación
individual o el tipo de VPH con la aparición de la enfermedad, sugieren una
asociación entre vacunación generalizada y disminución de la población en la
enfermedad relacionada con el VPH que es consistente con la eficacia observada
en los ensayos clínicos de las vacunas VPH y que pueden reflejar la inmunidad
colectiva de la vacuna. Todos los ensayos de autorización y la mayoría de los
datos de observación sobre la vacunación contra el VPH describen los resultados
con una serie de tres dosis prevista. Los resultados con menos de tres dosis se
discuten en otra parte. (Ver "Cronograma de inmunización" más arriba).
2. Enfermedad anales: los datos que informan el impacto de la vacuna contra
el VPH en la neoplasia intraepitelial anal (AIN) y los cánceres anales son
más limitados que los de la enfermedad cervical, pero sugieren la eficacia
en los hombres y la eficacia esperada en las mujeres. En un subestudio
planeado de 602 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres de
16 a 26 años que participaron en un gran ensayo controlado con placebo
de la vacuna tetravalente, la eficacia en la prevención de la NIA secundaria
a los tipos de vacunas VPH relevantes fue del 78 por ciento entre los que
no varones y 50 por ciento en la población general [76]. Entre las mujeres,
no hay datos de eficacia directa con respecto a la prevención de la NIA,
pero se ha demostrado que la vacunación con el VPH bivalente reduce la
incidencia de la infección anal con los tipos del VPH 16 y 18 [77]. Dado que
la mayoría de los cánceres anales en mujeres y hombres están
relacionados con el VPH 16 y el VPH 18, se prevé un impacto beneficioso
�17
�de la vacunación sobre la NIA y el riesgo de cáncer anal en las mujeres
[77].
3. Enfermedad oral: los datos que informan el impacto de la vacuna contra el
VPH en la enfermedad oral se limitan a los estudios que demuestran una
reducción en la infección oral por VPH después de la vacunación [78,79].
Como ejemplo, en un ensayo originalmente diseñado para evaluar la
eficacia de la vacuna bivalente contra el VPH contra la enfermedad cervical
del VPH entre 7466 mujeres en Costa Rica, menos participantes asignados
aleatoriamente para recibir la vacunación con VPH bivalente (1 de 2910)
tenían tipos de VPH detectables 16 o 18 en una muestra oral cuatro años
después de la vacunación en comparación con aquellos que recibieron la
vacuna de control de la hepatitis A (15 de 2924) [78]. La eficacia de la
vacuna para la prevención de la infección oral por VPH se estimó en un 93
por ciento. Aún no se ha evaluado si la vacunación contra el VPH puede
prevenir el desarrollo del cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH.
4. Verrugas anogenitales: los ensayos clínicos en mujeres y hombres han
demostrado la eficacia de la vacuna cuadrivalente contra el VPH para
prevenir las verrugas anogenitales (condilomas acuminados) que con
mayor frecuencia son causadas por los tipos de VPH 6 y 11. Como la
vacuna 9 valente también se dirige a estos tipos de VPH, se espera que
tenga una eficacia similar. La vacuna bivalente contra el VPH no se dirige a
estos tipos de VPH y, por lo tanto, no previene las verrugas anogenitales.
En un gran ensayo aleatorizado entre mujeres de 16 a 24 años, la eficacia
cuatrivalente de la vacuna contra el VPH para prevenir condilomas vulvares
y vaginales fue del 100 por ciento entre los participantes que no habían
recibido VPH (sin evidencia de tipos de vacunas contra VPH) y del 70 al 78
�18
�por ciento entre la población general (con o sin infección por VPH al
momento de la inscripción) [58]. De manera similar, en un ensayo
aleatorizado controlado con placebo entre más de 4000 hombres de entre
16 y 26 años, la eficacia cuatrivalente de la vacuna contra el VPH para
prevenir las verrugas genitales externas fue del 90 por ciento entre los
participantes que no habían tenido VPH y del 66 por ciento entre las
poblaciones generales [76].Los estudios observacionales también han
sugerido que la vacuna tetravalente contra el VPH previene las verrugas
anogenitales [80-84]. Como ejemplo, en un estudio de casi 400,000
mujeres nacidas entre 1989 y 1999 en Dinamarca, la vacunación
tetravalente contra el VPH se asoció con un riesgo sustancialmente menor
de desarrollar verrugas genitales (229 casos entre 248,403 vacunados
versus 2241 casos entre 151,367 individuos no vacunados después de un
promedio de 3,5 años de seguimiento) [83]. Las disminuciones en la
incidencia de las verrugas anogenitales también se han asociado
temporalmente con la disponibilidad de vacunas tanto en mujeres jóvenes
como en hombres en varios países, incluidos Australia [81,82] y los Estados
Unidos [84,85].
5. Otra enfermedad asociada al VPH: la vacunación contra el virus del
papiloma humano (VPH) podría afectar la carga de la papilomatosis
respiratoria recurrente, un tumor laríngeo benigno pero mórbido en niños
que se cree que es causado por VPH (típicamente tipos 6 y 11) adquiridos
durante el una madre infectada. En un estudio realizado en Australia, la
incidencia de papilomatosis respiratoria recurrente disminuyó de 0,16 a 0,02
casos por cada 100.000 niños de entre cinco y nueve años de edad luego
de la introducción de un programa nacional de vacunación contra el VPH
�19
�cuadrivalente entre las mujeres [86]. Todos los casos ocurrieron en
descendientes de hembras no vacunadas.
C. Duración de la protección: las vacunas contra el VPH han demostrado una
excelente duración de la protección durante los períodos de tiempo durante los cuales
se han estudiado. Se ha observado una protección continua contra la neoplasia
cervical, vaginal y vulvar de alto grado durante al menos 10 años después de la
vacunación entre las participantes del ensayo [87-89]. También se han informado
niveles de anticuerpos persistentes y protección contra la infección por VPH hasta 10
años después de la vacunación [90-94]. Es de destacar que se desconoce el nivel
preciso de anticuerpos necesarios para la protección contra la infección. Más datos
estarán disponibles en el futuro a medida que los participantes femeninos y
masculinos en los estudios de vacunas sean seguidos a lo largo del tiempo.
VI. SEGURIDAD DE VACUNAS: todas las vacunas usan partículas similares a virus
(VLP), que imitan a la cápside viral. Las VLP no contienen material genético y se
producen en sistemas biológicos, que tienen registros de seguridad bien establecidos
[95]. Todas las vacunas contra el VPH han documentado la seguridad en grandes
ensayos clínicos, y los amplios datos posteriores a la licencia (después de la
aprobación y el uso clínico) en la vacuna tetravalente apoyan este perfil de seguridad.
A la luz de los crecientes datos sobre la seguridad de la vacuna contra el VPH, el
Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) afirmó que el perfil beneficio-riesgo sigue siendo favorable
[96]. Además, advirtió sobre las reclamaciones de daños que se plantean sobre la
base de informes anecdóticos en ausencia de justificación biológica o epidemiológica.
A. Vacuna cuadrivalente (Gardasil): los datos de ambos ensayos de registro y los
sistemas de vigilancia de seguridad posteriores a la licencia demuestran que la
vacuna es segura y bien tolerada, aparte de las reacciones leves en el sitio de
�20
�inyección. Los eventos sincopales posvacunación han surgido como un posible efecto
adverso grave, aunque no parece ser exclusivo de la vacunación contra el VPH, ya
que el síncope después de la vacunación se produce con otras vacunas administradas
a adolescentes [97,98]. Se recomienda esperar un tiempo después de la vacunación
para tratar de reducir la probabilidad de una lesión por un posible síncope. En los
grandes ensayos de licenciamiento, se evaluó el perfil de seguridad de la vacuna
tetravalente en diversas poblaciones de mujeres, tanto de entornos ricos en recursos
como de recursos limitados [58,64]. Las reacciones leves en el lugar de la inyección
fueron los eventos adversos más comúnmente observados en estos estudios, así
como en los ensayos en hombres [76]. Posteriormente, los sistemas de vigilancia y los
estudios observacionales de poblaciones vacunadas han respaldado la seguridad de
la vacunación cuadrivalente []. Como ejemplo, en los Estados Unidos, los informes de
eventos adversos al Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas
(VAERS) han sido consistentes con los datos previos a la licencia [97,99]. Entre junio
de 2006 y marzo de 2013, aproximadamente 57 millones de dosis de vacunas
tetravalentes contra el VPH se distribuyeron en los Estados Unidos. Durante este
tiempo, VAERS recibió 21,194 informes de eventos adversos después de la
vacunación contra el VPH entre las mujeres; la gran mayoría (92 por ciento) se
consideraron leves [99]. Entre los eventos graves, dolor de cabeza, náuseas, vómitos,
fatiga, mareos, síncope y debilidad generalizada fueron los más reportados. No hubo
mayor riesgo de síndrome de Guillain-Barré en comparación con otras vacunas en
grupos de edad similares [97].Parece haber un mayor riesgo de síncope con la vacuna
tetravalente, pero no está claro si esto es exclusivo de esta vacuna. En los Estados
Unidos, un número desproporcionado de eventos sincopales después de la
administración de vacunas tetravalentes se informó al VAERS [97]. Entre los eventos
sincopales de 1896 reportados, el 15 por ciento resultó en una caída o lesión. De
�21
�manera similar, en un estudio patrocinado por la industria de casi 190,000 mujeres en
un gran sistema de salud que recibieron al menos una dosis de vacuna, las visitas al
departamento de emergencia o las hospitalizaciones fueron mayores durante el
período posvacunal comparado con un período de control posterior para 10 de 265
categorías de diagnóstico evaluadas , incluyendo infecciones virales, bacterianas y
cutáneas y anomalías congénitas [100]. Un comité de seguridad independiente
concluyó que los eventos sincopales del mismo día (OR 6.0, IC 95% 3.9-9.2) y las
infecciones cutáneas locales dentro de las dos semanas de la vacunación (OR 1.8, IC
95% 1.3-2.4) fueron los únicos eventos adversos probablemente asociados con
administración de vacunas. La incidencia del síncope entre los adolescentes ha
aumentado en general con la introducción de otras inmunizaciones de rutina, como la
vacuna meningocócica [97,98]. Otros eventos adversos que inicialmente parecían
estar relacionados con la vacuna no han sido confirmados por estudios posteriores.
Aunque las tasas de tromboembolismo venoso (TEV) notificadas al VAERS en los
Estados Unidos fueron más altas para la vacuna cuadrivalente que otras vacunas, de
los 31 pacientes con tromboembolismo informados hasta 2008, 28 (90 por ciento)
tenían un factor de riesgo conocido (es decir, que contenía estrógeno píldoras
anticonceptivas o antecedentes familiares de trastorno de la coagulación) [97]. En un
estudio de eventos adversos después de más de 600,000 dosis de vacunas
cuadrivalentes administradas a mujeres en siete grandes organizaciones de atención
administrada, hubo un aumento no significativo en el riesgo de TEV después de la
vacunación entre mujeres de 9 a 17 años, pero la revisión individual de los ocho
posibles TEV los casos indicaron que solo cinco cumplían con la definición estándar
de caso y todos tenían otros factores de riesgo conocidos para TEV (p. ej., uso de
anticonceptivos orales, trastornos de la coagulación, tabaquismo, obesidad o
hospitalización prolongada) [101]. Además, en un estudio de 1,6 millones de mujeres
�22
�danesas, de las cuales el 30 por ciento había recibido la vacuna cuadrivalente contra
el VPH, hubo más de 4000 casos de TEV incidente, pero no hubo asociación entre la
recepción de la vacuna y el TEV [102].La anafilaxia también se informó después de la
administración de la vacuna tetravalente [97,103], aunque este riesgo no se ha
confirmado en otros estudios. En un programa nacional de vacunación basado en la
escuela masiva en Australia, la incidencia de anafilaxis fue de 2,6 por 100.000 dosis
[103]. Sin embargo, posteriormente se pensó que algunos de esos casos no habían
representado anafilaxia y otros estudios de Australia no confirmaron esta alta tasa
[104,105]. En el sistema de vigilancia VAERS de los Estados Unidos, solo 10 casos
cumplían los criterios predefinidos para la anafilaxia; la relación de riesgo global fue de
0,1 casos por 100.000 dosis distribuidas [97]. Aunque los informes anecdóticos y
esporádicos de casos habían generado preocupación sobre una posible relación
causal entre la vacunación contra el VPH y el desarrollo de esclerosis múltiple y otros
desórdenes desmielinizantes, estudios más amplios han refutado esto. En un estudio
de casi cuatro millones de mujeres suecas y danesas de entre 10 y 44 años, la
vacunación tetravalente no se asoció con enfermedades desmielinizantes, incluidas la
esclerosis múltiple, la neuritis óptica, la mielitis transversa y la encefalomielitis
diseminada aguda, como lo documentan los códigos de facturación [106]. ]
B. La anafilaxia también se informó después de la administración de la vacuna
tetravalente [97,103], aunque este riesgo no se ha confirmado en otros estudios. En
un programa nacional de vacunación basado en la escuela masiva en Australia, la
incidencia de anafilaxis fue de 2,6 por 100.000 dosis [103]. Sin embargo,
posteriormente se pensó que algunos de esos casos no habían representado
anafilaxia y otros estudios de Australia no confirmaron esta alta tasa [104,105]. En el
sistema de vigilancia VAERS de los Estados Unidos, solo 10 casos cumplían los
criterios predefinidos para la anafilaxia; la relación de riesgo global fue de 0,1 casos
�23
�por 100.000 dosis distribuidas [97]. Aunque los informes anecdóticos y esporádicos de
casos habían generado preocupación sobre una posible relación causal entre la
vacunación contra el VPH y el desarrollo de esclerosis múltiple y otros desórdenes
desmielinizantes, estudios más amplios han refutado esto. En un estudio de casi
cuatro millones de mujeres suecas y danesas de entre 10 y 44 años, la vacunación
tetravalente no se asoció con enfermedades desmielinizantes, incluidas la esclerosis
múltiple, la neuritis óptica, la mielitis transversa y la encefalomielitis diseminada aguda,
como lo documentan los códigos de facturación [106]. ]
C. Vacuna 9-valente (Gardasil 9): menos datos de seguridad posteriores a la licencia
están disponibles para la vacuna de 9 valentes que la vacuna tetravalente. El perfil de
seguridad general parece similar, aunque la frecuencia de reacciones locales leves
podría ser mayor con la vacuna de 9 valentes menos datos de seguridad posteriores a
la licencia están disponibles para la vacuna de 9 valentes que la vacuna tetravalente.
El perfil de seguridad general parece similar, aunque la frecuencia de reacciones
locales leves podría ser mayor con la vacuna de 9 valentes. En un análisis de siete
ensayos en los que más de 15,000 individuos recibieron al menos una dosis de la
vacuna 9 valente, los efectos adversos más comunes fueron reacciones leves o
moderadas en el sitio de inyección (dolor, eritema e hinchazón) [107]. Estos ocurrieron
ligeramente más a menudo que con la vacuna tetravalente. La frecuencia de los
efectos adversos sistémicos (p. Ej., Dolor de cabeza, fiebre, náuseas, mareos) fue
similar con las vacunas de 9 valencias y cuadrivalentes. Se produjeron efectos
adversos graves en <0.1 por ciento.
D. Vacuna bivalente (Cervarix): los datos de grandes ensayos aleatorizados
controlados con placebo indican que la vacuna bivalente contra el VPH es segura.
Como ejemplo, en un ensayo de más de 18,000 mujeres de entre 15 y 25 años, no
hubo diferencias en eventos adversos serios entre los receptores de la vacuna y el
�24
�placebo. Los datos posteriores a la licencia son escasos en los Estados Unidos,
donde casi la totalidad de la vacuna contra el VPH utilizada hasta 2015 fue una
vacuna tetravalente. En los Estados Unidos, hubo 52 informes a VAERS de los
eventos adversos posteriores a la administración de la vacuna bivalente hasta
septiembre de 2011, y el 98 por ciento se consideraron no graves.
E. Impacto en el comportamiento: algunas encuestas de padres de adolescentes
identificaron una preocupación por la desinhibición sexual después de la recepción de
la vacuna contra el VPH, particularmente entre padres mayores y de minorías étnicas
[108,109]. Los estudios no han respaldado un aumento del comportamiento sexual de
riesgo después de la vacunación [110-112]. En un estudio retrospectivo de niñas
preadolescentes inscritas en un gran sistema de atención médica, se determinó la
incidencia combinada de pruebas de embarazo, pruebas de clamidia y consejería
anticonceptiva entre las niñas que sí (n = 493) y que no (n = 905) recibieron al al
menos una dosis de vacuna contra el VPH [110]. Después del ajuste para la utilización
de la asistencia sanitaria inicial, la raza y el nivel socioeconómico, la vacunación
contra el VPH no se asoció con una mayor tasa de estos resultados relacionados con
la actividad sexual.
F. Dónde informar eventos adversos: hay datos adicionales disponibles sobre el
Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas en la web. Las instrucciones
para informar eventos adversos al Sistema de Notificación de Eventos Adversos a
Vacunas están disponibles en www.vaers.hhs.gov o llamando al 800-822-7967 en los
Estados Unidos.
VII.ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA COBERTURA DE VACUNA: Algunos países,
como Australia, el Reino Unido y Dinamarca, han logrado una dosis de vacunación
contra el VPH relativamente alta (> 60%) mediante la inclusión de la vacuna en los
programas nacionales de vacunación [113-115]. . En los Estados Unidos, la
�25
�aceptación de la vacunación contra el VPH ha sido subóptima [116,117]. En 2015,
según los resultados de una encuesta nacional entre adolescentes que tenían
registros de vacunación informados por el proveedor, la cobertura de vacuna estimada
entre mujeres y hombres de 13 a 17 años fue de 63 y 50 por ciento para al menos una
dosis y solo 42 y 28 por ciento para al menos tres dosis (en un momento en que el
programa recomendado era de tres dosis para todos los receptores) [116]. En una
encuesta anterior, los padres que no tenían la intención de vacunar a sus hijas dieron
como cinco razones principales: la vacuna no era necesaria, no se recomendó la
vacuna, preocupación por la seguridad de la vacuna, desconocimiento de la vacuna o
enfermedad, y falta de actividad sexual por parte de su hija [99]. Esto pone de
manifiesto una falta de comprensión sobre la justificación de la vacunación contra el
VPH por parte de los padres y la importante función del proveedor de atención médica
en la educación constante y clara de los padres sobre la vacunación. La falta de
oportunidades no parece ser una razón importante para la baja cobertura de vacunas.
De las mujeres no vacunadas en la encuesta, el 84 por ciento tuvo al menos una visita
médica a la que se les administró una vacuna diferente pero no la vacuna contra el
VPH [99]. Las tasas de vacunación pueden ser particularmente bajas en ciertos
subgrupos demográficos. Por ejemplo, en una encuesta de 3253 mujeres de entre 15
y 25 años, solo el 29 por ciento informó haber iniciado la vacunación contra el VPH, a
pesar de que el 84 por ciento estaba al tanto [118]. Entre las lesbianas que se
autodescriben, solo el 9 por ciento de las personas conscientes de la vacuna contra el
VPH lo habían recibido. Las implicaciones de estos hallazgos son significativas.
Algunos expertos estiman que al aumentar la cobertura de vacunación contra el VPH
de dosis completa (con vacuna bivalente o tetravalente) al 80 por ciento en mujeres,
aproximadamente 53,000 casos adicionales de cáncer de cuello uterino podrían
prevenirse en los Estados Unidos durante la vida de quienes actualmente tienen ≤ 12
�26
�años. [119]. Se podría prevenir más cánceres de cuello uterino con una cobertura
similar con la vacuna de 9 valentes. Las intervenciones basadas en la comunidad o en
la práctica para mejorar la absorción de la vacuna contra el VPH incluyen
recordatorios para el paciente, intervenciones centradas en el médico (auditoría y
comentarios o alertas para recordar a los médicos que ofrezcan vacunación),
programas de vacunación escolares y estrategias de mercadeo social. En una revisión
sistemática de estudios que evaluaban la eficacia de tales intervenciones, la mayoría
sugirió una mejora en al menos un resultado de vacunación contra el VPH (p. Ej.,
Inicio o finalización de un mayor número de dosis) con estas estrategias [120].
VIII.IMPORTANCIA DEL CRIBADO DEL CÁNCER
A. Examen cervical: los médicos deben saber que la inmunización contra el VPH no es
efectiva para eliminar la infección por VPH, las verrugas genitales o la neoplasia
intraepitelial cervical que ya está presente, y la vacuna no protege contra el 100 por
ciento de los tipos que se sabe que causan cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, el
estado de vacunación contra el VPH no afecta las recomendaciones de detección del
cáncer de cuello uterino. En los Estados Unidos, se recomienda el cribado del cáncer
de cuello uterino para todas las mujeres a partir de los 21 años (tabla 1). Una visita de
atención médica preventiva es un momento oportuno para analizar y ofrecer la
vacunación contra el VPH y / o el examen cervical según la edad de la mujer [121]. La
información detallada con respecto a la detección del cáncer de cuello uterino se
encuentra en otros lugares. El enfoque óptimo para el cribado del cáncer de cuello
uterino en mujeres no vacunados con VPH que recibieron la vacuna 9-valente y están
protegidos contra el 90 por ciento del cáncer de cuello uterino no está claro, pero
hasta que se disponga de más datos y se emitan nuevas pautas de cribado, la
detección debería continuar para todos mujeres vacunadas.
�27
�B. Examen anal: aunque no existen pautas formales con respecto a la detección de
lesiones anales precancerosas, algunos especialistas recomiendan el examen
citológico anal para hombres y mujeres infectados por el VIH y otras poblaciones que
se sabe que tienen un mayor riesgo de cáncer anal.
�28
�IX. RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• Se han desarrollado clínicamente tres vacunas contra el virus del papiloma
humano (VPH), aunque no todas están disponibles en todos los lugares:
✴La vacuna tetravalente (Gardasil) se dirige a los tipos de VPH 6, 11,
16 y 18.
✴La vacuna 9 valente (Gardasil 9) se dirige a los tipos de VPH 6, 11,
16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.
✴La vacuna bivalente (Cervarix) se dirige a los tipos de VPH 16 y 18.
En los Estados Unidos, solo la vacuna de 9 valentes estuvo disponible desde
finales de 2016.
• La vacunación con vacuna de VPH 9valente, cuadrivalente o bivalente
proporciona un beneficio directo a los receptores femeninos y masculinos
protegiendo de forma segura contra los cánceres que pueden ser el resultado
de la infección persistente por VPH de alto riesgo. Los tipos de VPH 16 y 18
causan aproximadamente el 70 por ciento de todos los cánceres de cuello
uterino en todo el mundo y casi el 90 por ciento de los cánceres anales, así
como una proporción significativa de cáncer de orofaringe, cáncer vulvar y
vaginal y cáncer de pene. La vacuna cuadrivalente y la vacuna de 9 valentes
también protegen contra las verrugas anogenitales, el 90 por ciento de las
cuales son causadas por los tipos de VPH 6 y 11. Aunque la carga de la
enfermedad asociada al VPH es menor en los hombres que en las mujeres.
el beneficio indirecto para los hombres de la vacunación de las mujeres es
incompleto y la vacunación de los varones proporciona beneficios
poblacionales adicionales a partir de la inmunidad colectiva.
• De acuerdo con el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) en
los Estados Unidos, recomendamos la vacunación de rutina contra el VPH
�29
�para las mujeres y los hombres. Los rangos de edad recomendados para la
administración son los siguientes:
✴Para las mujeres: la inmunización de rutina debe ofrecerse a los 11 a 12
años de edad, pero se puede administrar a partir de los 9 años. La
vacunación de puesta al día debe ofrecerse a las mujeres de 13 a 26
años que no hayan sido vacunadas previamente.
✴Para hombres: la inmunización de rutina debe ofrecerse a los 11 a 12
años de edad, pero se puede administrar a partir de los 9 años. La
vacunación de puesta al día debe ofrecerse a los hombres entre las
edades de 13 a 21 que no hayan sido vacunados previamente. Para los
hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y hombres
inmunodeprimidos, se debe ofrecer la vacunación de actualización hasta
los 26 años.
Dentro del rango de edad recomendado, el momento óptimo para la
inmunización contra el VPH es antes del debut sexual de una persona. La
vacuna contra el VPH también es razonable para las personas mayores que
tienen un riesgo bajo de exposición previa al VPH (p. Ej., Sin experiencia
sexual previa o con cierta monogamia sexual de por vida) pero que están en
riesgo de exposición futura.
• Si el costo y la disponibilidad no son problemas, recomendamos la vacuna
contra el VPH de 9 valores en lugar de otras vacunas contra el VPH. Para las
personas que comienzan cualquier serie de vacunas contra el VPH cuando
son menores de 15 años, le sugerimos que administre una serie de vacunas
de dos en lugar de tres. En tales pacientes, las dos dosis se administran con
al menos seis meses de diferencia. Para las personas que comienzan
cualquier serie de vacunas contra el VPH a partir de los 15 años, la vacuna
�30
�contra el VPH se administra en tres dosis a 0, a los 1 o 2 meses ya los 6
meses. Los pacientes inmunocomprometidos también deberían recibir una
serie de tres dosis.
• La vacunación contra el VPH durante el embarazo generalmente se evita
debido a la información limitada sobre la seguridad; sin embargo, los datos
del uso inadvertido en este contexto están cada vez más disponibles y son
más tranquilizadores.
• Se han informado excelentes respuestas de anticuerpos después de la
inmunización con las vacunas 9valente, cuadrivalente y bivalente, con tasas
de seroconversión de 93 a 100 por ciento en las mujeres y de 99 a 100 por
ciento en los hombres. Los títulos elicitados son generalmente más altos en
los individuos más jóvenes que en los mayores.
• Ensayos multicéntricos, doble ciego, controlados con placebo han
demostrado la eficacia de vacunas de VPH cuadrivalentes, 9 valentes y
bivalentes contra la infección por VPH cervical incidente y persistente debido
a los tipos de vacunas y el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical. Las
vacunas de VPH cuadrivalente y 9-valentes también han demostrado una alta
eficacia contra la neoplasia intraepitelial vulvar y vaginal asociada al tipo de
vacuna. Han demostrado eficacia contra las verrugas genitales asociadas con
el VPH 6 y el VPH 11. También se ha demostrado en ensayos la reducción de
la neoplasia intraepitelial anal en HSH, la infección anal por VPH en mujeres
y la infección oral por VPH en mujeres.
• Los datos de ambos ensayos de registro y los sistemas de vigilancia de
seguridad posteriores a la licencia demuestran que la vacuna es segura y
bien tolerada, aparte de las reacciones leves en el sitio de inyección. Los
eventos sincopales posvacunación han surgido como un potencial efecto
�31
�adverso grave, aunque no parece ser exclusivo de la vacunación contra el
VPH.
• Los médicos deben saber que la inmunización contra el VPH no es efectiva
para eliminar la infección por VPH, las verrugas genitales o la neoplasia
intraepitelial anogenital que ya está presente. El estado de vacunación contra
el VPH no afecta las recomendaciones de detección del cáncer de cuello
uterino.
�32
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