vacunas en el postparto
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DRA LILIANA VÁZQUEZDRA LILIANA VÁZQUEZMÉDICA INFECTÓLOGAMÉDICA INFECTÓLOGA
VACUNAS EN EL POSTPARTO
TOS CONVULSA EN ARGENTINA
Fuente: Boletín Epidemiológico 2006-2007 Ministerio de Salud de la Nación
COQUELUCHEARGENTINA
20102010 20112011
Total de casos Notificados 232 503
Total de casos Confirmado 4 187
Total de casos con resultado (+) 69 *
Probable Coqueluche * 12
Notificaciones totales hasta la SE 10 de los años Notificaciones totales hasta la SE 10 de los años 2010 y 20112010 y 2011
Antecedentes y comentarios:
Coqueluche provocó en Argentina brotes cada 4 años, desde 1972 a 1984 (tasa incidencia 52.4/100.000). En 1985 se incorporó la vacuna triple bacteriana al ingreso escolar, y desde 1987
disminuyó su incidencia: tasa promedio de 4/100.000 hasta 2002. En la provincia de Buenos Aires históricamente se dio igual tendencia. El último brote registrado en la Provincia de Buenos Aires fue
en el año 2007, razon por la cual sería esperable un aumento de casos en el año actual según el comportamiento epidemiológico de la enfermedad
SIVILA, 2011
COQUELUCHEEVOLUCIÓN EN EEUU
"Es una enfermedad que resurge no sólo en los países en desarrollo, lo que indica un problema global con los <1 año.
Los adolescentes y los adultos, son un nuevo grupo de riesgo"
TOS CONVULSAEPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad respiratoria aguda por Bordetella pertussis
Cuadro Clínico:
• Tos paroxística de por lo menos 2 a 4 semanas
La infección en Adolescentes y Adultos, no es bien La infección en Adolescentes y Adultos, no es bien
reconocida (formas clínicas atípicas),reconocida (formas clínicas atípicas), y y son fuente de son fuente de
contagio a infantes. contagio a infantes.
Alta tasa de Complicaciones
• Principalmente en <6 meses• Neumonías , convulsiones y encefalopatía
¿PORQUE AUMENTARON LOS CASOS DE TOS CONVULSA?
Incumplimiento de la vacunación obligatoria en los más chicos.
Pérdida de la inmunidad contra la bacteria Bordetella pertussis con el paso de los años. • Disminuyen los atc entre los 5 y 10 años de la aplicación del
régimen completo de inmunización (2, 4, 6, 18 m y 6 años).
Circulación de serotipos no incluidos en la vacuna
COBERTURA VACCINAL
Madres Madres sin atcsin atc
Adolescentes Adolescentes con Pertussiscon Pertussis
COQUELUCHEARGENTINA 2003 - 2007
↑↑ 300%300%
CÍRCULO DE TRANSMISIÓN
Von Konig CH. Lancet Infect Dis. 2002;2:744-750
Vacunados Vacunados protegidos protegidos
Infantes no Infantes no vacunados vacunados
o incompletamente o incompletamente SusceptibleSusceptibleEnfermedadEnfermedad
Adultos Adultos SusceptiblesSusceptibles Reservorio Reservorio B. pertussisB. pertussis
Sin refuerzos adicionales: Sin refuerzos adicionales: Waining inmunitarioWaining inmunitario
Dosis Booster Dosis Booster ProtecciónProtecciónprolongadaprolongada
En el año 2009 se incluyó en el Calendario Nacional de Vacunación 3er refuerzo de DTP con Triple acelular al esquema básico a los 11 años y trabajadores de la salud en contacto con menores de un año.
RECOMENDACIONES DE DTP
2-4-6 2-4-6 mm
18 18 mm
6 6 añosaños
11 11 añosaños
11erer RefuerzoRefuerzo
DTPDTP
22dodo RefuerzoRefuerzo
DTPDTP
33erer RefuerzoRefuerzo
DTPaDTPa
Esquema Esquema básico básico DTPDTP
COQUELUCHE COMPLICACIONES EN <1 AÑO
Pediatr Infect Dis J 2004;23: 985–989
MMWR Dec 15, 2006:55/RR-17
COQUELUCHEFUENTE DE CONTAGIO EN <1 AÑO
3232%%115%5%2020%%2020%%
3232%%
4242%%
Pediatr Infect Dis J 2007;26: 293–299
COQUELUCHEFUENTE DE CONTAGIO EN <1 AÑO
Pediatr Infect Dis J 2007;26: 238–242
En alrededor del 50% de los casos, se identificó a un contacto hogareño En alrededor del 50% de los casos, se identificó a un contacto hogareño como fuente de infección, y las madres fueron las más frecuentes.como fuente de infección, y las madres fueron las más frecuentes.
7 ESTRATEGIAS SUGERIDAS POR LA GLOBAL PERTUSSIS INITIATIVE
Estrategia Objetivo PrimarioObjetivo Primario Objetivo Secundario
Reforzar y/o mejorar vacunación en la infancia
Reducir Morbi-Mortalidad en Reducir Morbi-Mortalidad en lactantes y niñoslactantes y niños
Reducir la circulación de B. pertussis
Refuerzo escolar 4-6 añosReducir Morbi-Mortalidad en Reducir Morbi-Mortalidad en escolares y desarrollar inmunidad escolares y desarrollar inmunidad comunitariacomunitaria
Reducir la transmisión a lactantes pequeños
Vacunación Universal para Adolescentes
Reducir morbilidad adolescentes Reducir morbilidad adolescentes y desarrollar inmunidad y desarrollar inmunidad comunitariacomunitaria
Reducir la transmisión a lactantes pequeños
Vacunación selectiva de nuevas madres, familiares y contactos de recién nacidos
Reducir la transmisión a Reducir la transmisión a lactantes pequeñoslactantes pequeños
Reducción morbilidad en adultos
Vacunación trabajadores de la salud
Reducir la transmisión a lactantes Reducir la transmisión a lactantes pequeñospequeños
Reducción morbilidad en trabajadores de guarderías
Vacunación de hijos de trabajadores de salud
Reducción morbilidad Reducción morbilidad Reducción circulación
Vacunación Universal en adultos Reducción de morbilidad en Reducción de morbilidad en adultos y desarrollo de inmunidad adultos y desarrollo de inmunidad comunitariacomunitaria
Reducir la transmisión a lactantes pequeños
ESTRATEGIA DE CAPULLO"COCOON STRATEGY"
Consiste en la Consiste en la vacunación de la madre luego del parto vacunación de la madre luego del parto y antes del y antes del alta, y a todos los convivientes y cuidadores de entre 11 y 66 alta, y a todos los convivientes y cuidadores de entre 11 y 66
años.años.Desde 1990 (EEUU, según CDC) entre el 87 a 100% de las muertes Desde 1990 (EEUU, según CDC) entre el 87 a 100% de las muertes
por pertussis, fueron en niños < 6 meses de vida.por pertussis, fueron en niños < 6 meses de vida.
MMWR Dec 2006;55(RR-17)
RECOMENDACIONES DE DTPa
Administración rutinaria Post-parto de DTPa:
• A mujeres sin una DTPa previa.
• Antes del alta, en el puerpério inmediato.
Embarazadas con última dosis de DT hace >10 años
• ACIP* recomienda DTPa durante 2do or 3er trimestre.
o
• Antes del alta, en el puerpério inmediato DTPa.
Embarazadas con última dosis de DT en el embarazo, pueden Embarazadas con última dosis de DT en el embarazo, pueden vacunarse en el postpartovacunarse en el postparto
La vacuna DTPa debe administrarse independiente La vacuna DTPa debe administrarse independiente del tiempo transcurrido desde la última dosis de DT.del tiempo transcurrido desde la última dosis de DT.
DTPaNUEVAS RECOMENDACIONES - ACIP
MMWR. Jan 14, 2011/60(01);13-15
Intervalos más largos entre la DT y DTPa podrían reducir las reacciones locales, pero también aumentar el riesgo de enfermedad. El beneficio potencial, supera el riesgo teórico de ef adversos.
Dos recomendaciones adicionales se adoptaron por unanimidad:•Las mujeres deben recibir la DTPa preferiblemente durante el 2do y 3er trimestre.•Embarazadas con esquema antitetánico desconocido o incompleto, deben recibir 3 dosis de DT durante el embarazo (0, 1 y 6 /12 meses). La DTPa debe sustituir a una dosis de DT, preferentemente durante el 2do o 3er trimestre.
RECOMENDACIONES DE DTPaSituaciones Especiales
ACIP. 23 de junio 2011
ACIP, 2011
VACUNAS A VIRUS VIVOS CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO
VaricelaRubéolaSarampiónPaperasFiebre amarilla
Evaluar su indicación en el post partoEvaluar su indicación en el post parto
Triple o doble Triple o doble viralviral
VARICELA Y EMBARAZO
Infección típica de la infancia.
Es más grave en el adulto, que en el niño,
y más grave aún las ptes embarazadas.
En la 1ra mitad del embarazo puede causar
SVC (menos del 5%).
En los últimos 5 días antes del parto y
hasta 48 h después, puede originar la
varicela neonatal (30% de mortalidad).
VARICELACOMPLICACIONES POR EDAD
NiñosNiños AdultoAdultoss
EncefalitisEncefalitis 1.7/100.001.7/100.0000
15/100.0015/100.0000
Sindr ReyeSindr Reye 3.2/100.003.2/100.0000
------
HospitalizaciHospitalizaciónón
1.7/1.0001.7/1.000 18/1.00018/1.000
Ataxia Ataxia cerebralcerebral
1/4.0001/4.000 ??
MuerteMuerte 2/100.0002/100.000 50/100.0050/100.0000
SÍNDROME DE VARICELA CONGÉNITO (SVC)
Cicatrices cutáneasDeformaciones esqueléticasAnormalidades ocularesAtrofia cortical y déficit intelectualPrematurez y BP
SVC Y VARICELA NEONATAL PREVENCIÓN
• Antes del embarazo: Antes del embarazo: Identificar y vacunar las ptes que son susceptibles.
• Durante el embarazo: Durante el embarazo: Ante el contacto, en mujeres susceptibles instrumentar la profilaxis adecuada.
• En el post parto: En el post parto: • Si no ha tenido varicela IgG p/varicela susceptible IgG p/varicela susceptible
vacunavacuna
Tuvo varicela?Tuvo varicela?
Alguna vez convivió con alguien con Alguna vez convivió con alguien con varicela?varicela?
VACUNA TRIPLE VIRAL (S-P-R)RECOMENDACIONES
La rubéola es la infección viral más destructiva para el feto, y
se puede prevenir a través de una vacuna.
El antecedente de rubéola en el pasado, NONO debe ser
evaluada por interrogatorio.
Si no puede realizar control serológico, indique una dosis de
vacuna.
Utilice la vacuna triple viral, se recomienda esperar un mes
para comenzar un embarazo.
Esta contraindicada durante el embarazo, NONO durante la
lactancia.
CAMPAÑA ANTISARAMPIONOSA
El MSAL indica la vacunación antisarampionosa (doble o triple viral) en los siguientes grupos:De 13 meses a 14 años que no certifiquen DOS DOSIS de vacuna.
De 15 años a 50 años, quienes: No pudieran acreditar DOS DOSIS de vacuna en algún momento
de la vida.
Quienes no hubieran recibido UNA DOSIS durante las campañas de vacunación sarampión-rubeola en adultos (2006 al 2009).
MSAL, 2011
VACUNA ANTIGRIPAL EN EL PUERPERIO, PORQUE?
• El VSR es la inf resp viral más frecuente en la infancia. Los lactantes que no tienen hermanos, cuidados por adultos mayores tienen mayor incidencia de inf por virus influenza.
• El lactante menor de 6 meses, no genera respuesta inmune a la vacuna.
• Los convivientes son la principal fuente de infección en los primeros meses de vida.
• Los lactantes febriles menores de 2 meses, se internan, cultivan y medican con atb endovenosos.
INFLUENZA VACUNACIÓN A EMBARAZADAS
RESPUESTA DE ATC EN MADRES Y LACTANTES
Los resultados sugieren que la inmunización en la madre, resulta en la presencia de atc contra influenza A, en el lactante los primeros 6 meses de vida.
Steinhoff MC. N Engl J Med 2010;362:1644-6
Las mujeres embarazadas tienen niveles protectores de atc contra la gripe después de la vacunación.
La transferencia transplacentaria de atc anti-influenza podría proporcionar protección a los RN.
•Un estudio aleatorizado controlado en Bangladesh de vacunación a mujeres embarazadas en el 3er trimestre, mostró:
• Reducción del en la enf. respiratoria c/fiebre en la embarazada y en los menores de 6 meses (29% y 36%, respectivamente).
• Los RN de mujeres vacunadas tuvieron una 63% en el uso del laboratorio para estudio de gripe.
VACUNA ANTIGRIPALDURANTE EL EMBARAZO Y POST-PARTO
Steinhoff MC. NEJM 2010;362:1644-6
VACUNA ANTIGRIPALDURANTE EL EMBARAZO Y POST-PARTO
La vacunación antigripal en el embarazo se considera segura. Administrar en otoño/invierno a todas las mujeres
embarazadas, independientemente de los antecedentes y del trimestre de gestación.
Podría tener un efecto protector en el lactante, por pasaje pasivo de atc.
Disminuye la circulación dentro del hogar, y minimiza el riesgo de adquisición de influenza a los convivientes.
VACUNA FIEBRE AMARILLA (FA)EN MUJERES QUE AMAMANTAN
En el año 2009, en Brasil se documentaron 2 casos de lactantes con meningoencefalitis, cuyas madres habían recibido vacuna contra FA.
Ambos niños fueron <1 mes de edad y con lactancia materna exclusiva.
Los pacientes se recuperaron "ad integrum".
MMWR Febr 12, 2010 / 59(05);130-132
Recomendación: Recomendación: Evitar la vacuna contra FA en mujeres que amamantan. Evitar la vacuna contra FA en mujeres que amamantan. Sin embargo, cuando hay alto riesgo epidemiológico, y no se puede evitar o Sin embargo, cuando hay alto riesgo epidemiológico, y no se puede evitar o posponer, el viaje las mujeres deben ser vacunadas posponer, el viaje las mujeres deben ser vacunadas (recomendaciones 2009).(recomendaciones 2009).
Invasión viral vs respuesta inmune. Aparece ≈ 11 días post-vacunación (rango de 3 -28 días). Más frecuente luego de la 1ra dosis. Tasa global: 0,8/100.000
dosis.
LACTANCIA Y VACUNAS
• La mayoría de los virus vivos que contienen las vacunas no se excretan en la leche humana. Si se produce la infección, es bien tolerada por el virus atenuado.
• La lactancia materna es una contraindicación para la vacunación contra la viruela de la madre, debido al riesgo teórico de transmisión por contacto de la madre al bebé.
• La vacuna contra la fiebre amarilla se debe evitar a la mujer lactante. Sin embargo, cuando no se puede evitar el viaje a zonas con alto riesgo de FA, estas mujeres deben ser vacunadas.
• Vacunas Inactivadas, recombinantes, de polisacáridos, toxoides, y las conjugadas, no representan riesgo para las madres que están amamantando. Los lactantes alimentados con leche materna deben ser Los lactantes alimentados con leche materna deben ser vacunados de acuerdo con el calendario recomendadovacunados de acuerdo con el calendario recomendado
VACUNAS EN EL POSTPARTO
Las vacunas en el postparto son seguras, aún si está amamantando.
Aquellas personas que no hayan recibido componente pertussis en los últimos 10 años, deben recibir un refuerzo de DTPa.
La mujeres que no hayan recibido en los últimos 5 años triple o doble viral (SRP) deben recibir un refuerzo, idealmente antes del alta.
Las mujeres que refieran no haber tenido varicela, se deben testear (IgG p/varicela) y vacunarse las susceptibles.
En época de otoño-invierno, deben recibir vacuna antigripal, si no la recibieron durante el embarazo.