Lietuvos vaikų chirurgų draugijos konferencija

Lietuvos vaikų chirurgija 2019

Pranešimų tezės

Paruošė: R.Kasauskaitė. © LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinika 2019 m.

3

Turinys

Vaikų chirurgija Lietuvoje 2018 .........................................................4 Miniinvazyvios vaikų chirurgijos plėtra: tulžies latakai, užkrūčio

liauka ...................................................................................................6

Kasos vėžio epigenetinė reguliacija ....................................................7 Netipinis sėklidės darinys – Dirofilaria repens cista ..........................9 Sėklidės cista. Klinikinis atvejis. ......................................................10

Ūminis apendicitas naujagimystėje: klinikiniai atvejai ir literatūros

apžvalga ............................................................................................11 Priešoperacinio vaikų badavimo ESPA rekomendacijos ..................13

Biomedicininis tyrimas: įgimtų anomalijų gydymas ir rezultatai

mažų, vidutinių ir didelių pajamų šalyse ..........................................15

Antibakteriniai siūlai – operacinių žaizdų infekcijos prevencijos

priemonė ...........................................................................................16

Senas ir naujas požiūris į vaikų plokščiapėdystės etiologiją ............17 Portinė hipertenzija: quo vadis? ........................................................19 Klubo sąnario ankštumas. Klinikinis atvejis.....................................20

Vaikų plokščiapėdystė: sąsajos su skausmu, nutukimu, kojų ašinėmis

deformacijomis .................................................................................21

Ilgalaikių centrinių venų kateterių implantavimo apžvalga ..............23 Mekelio divertikulas, sukėlęs dvigubą žarnos invaginaciją. Klinikinis

atvejis. ...............................................................................................24 Indijos vaikų chirurgų patirtis ...........................................................25 Trachėjos trauma: galimos komplikacijos ........................................26

Pooperacinio skausmo malšinimas vaikams: ESPA rekomendacijos

..........................................................................................................27

4

Vaikų chirurgija Lietuvoje 2018

V.Barauskas,

LSMU MA Vaikų chirurgijos klinika, Lietuvos vaikų chirurgų

draugija

Darbo tikslas. Išanalizuoti vaikų chirurgijos būklę Lietuvoje 2018

metais.

Darbo medžiaga ir metodai. Lietuvos vaikų chirurgų 2018 metų

darbo analizė atlikta anketinės apklausos būdu. Į klausimus apie

atliktą darbą pagal specialiai paruoštą anketą atsakė 6 vaikų

chirurgijos centrų ir 26 RCL vadovai (tik 17 jų atliekamos operacijos

vaikams).

Darbo rezultatai. Lietuvos Vaikų Chirurgijos Draugijoje registruoti

97 nariai, Lietuvoje šiuo metu dirba 77 vaikų chirurgai, 71 iš jų

stacionariniuose vaikų chirurgijos skyriuose. Per metus Lietuvoje

stacionaro lovų skaičius padaugėjo iki 248 (buvo 224).

Stacionaruose gydytų ligonių skaičius lieka stabilus - 16444 ( 2017

m. – 16680), padaugėjo atliekamų operacijų skaičius - 13713

(2017m. - 12405) operacijų. Visuose vaikų chirurgijos centruose

operacinis aktyvumas didėja, sumažėjo vidutinė gulėjimo trukmė.

Daugiausiai operacijų atlikta VUVL 5718 ir Kauno Klinikų 4035

vaikų chirurgijos centruose. Ne vaikų chirurgijos centruose atlikta

556 operacijų (2017m. - 612). Daugiausiai operacijų vaikams RCL

atlikta Utenoje (84), Telšiuose (62), Plungėje (51). Vaikų chirurgai

Lietuvoje 2018 metais ambulatoriškai konsultavo 105518 (2017m.-

101642). Ambulatorinių konsultacijų skaičius nėra tikslus, nes ne

visi centrai pateikė duomenis. Lietuvoje 2018 metais dėl ūminių

pilvaplėvės ertmės ligų nemirė nė vienas ligonis. Dėl ūminio

apendicito gydyti 1063, mechaninio žarnyno nepraeinamumo 79

ligoniai. Pilvo, krūtinės, urogenitalinės sistemos traumų buvo 118,

dauguma jų nesudėtingos, dažniausiai gydytos konservatyviai, bet

kelios jų buvo ypač sudėtingos, dauginės, gyvybei pavojingos.

Mažėja ūminio hematogeninio osteomielito atvejų – 27 (2017 m.-

35, 2016m. - 41, 2013m.- 84), jų operuota 29,6 proc (2017 m.- 22,9,

2016m. – 34 proc.). Naujagimių, operuotų dėl įgimtų anomalijų

skaičius mažėja. Dėl įvairių įgimtų anomalijų 2018 m. Lietuvoje

5

operuota 77 (2017 m. – 98, 2016 m.- 118) naujagimių (34 VUVL ir

43 Kauno Klinikose). Dėl sudėtingų įgimtų anomalijų mirė 3

naujagimiai (VUVL -?, Kauno klinikose – 3). Įgimtų naujagimių

anomalijų gydymo rezultatai taip pat nėra tikslūs. Minimaliai

invazinių operacijų skaičius lieka panašus - 952 (2017 m. –

1034,2016 m. - 883).

Lietuvos vaikų chirurgai aktyviai dalyvavo, skaitė pranešimus

svarbiausiuose metų vaikų chirurgijos kongresuose, paskelbė

nemažai straipsnių įvairiuose tarptautiniuose žurnaluose.

15 – oje Baltijos Šalių Vaikų Chirurgų Asociacijos Konferencijoje

vadovavimas asociacijai 2018-2020 m. perduotas Lietuvos vaikų

chirurgams. Prezidentu išrinktas Vidmantas Barauskas,

Viceprezidentu – Dalius Malcius.

6

Miniinvazyvios vaikų chirurgijos plėtra: tulžies latakai, užkrūčio

liauka

A.Strumila, P.Gurskas, VUVL

Vis daugiau operacijų naujagimių ir vaikų chirurgijoje atliekama

laparoskopiškai ar torakoskopiškai. Kas metai Lietuvoje taip pat vis

daugiau operacijų atliekama minimaliai invazyviais metodais. Mes

norėtume pristatyti tris naujas minimaliai invazyvias operacijas,

kurios buvo atliktos pirmą kartą VUVL. Tai būtų bendro tulžies

latako cistos, tulžies atrezijos ir užkrūčio liaukos cistos operacijos.

7

Kasos vėžio epigenetinė reguliacija

A.Lukošiūtė-Urbonienė, V.Barauskas, A.Gulbinas, Ž.Dambrauskas,

LSMU Įvadas:

Nepaisant agresyvios gydymo taktikos, kasos vėžio gydymas iki šiol

išlieka sudėtinga problema onkologijoje, ypač dėl didelio atsparumo

chemoterpijai. Šiuo metu pasaulyje dominuoja naujų terapinių būdų

paieškos, bandant išsiaiškinti sutrikusios apoptozės reguliacijos

mechanizmus, kurie dažnai randami vėžinėse ląstelėse. Apoptozės

inhibitoriai IAP baltymai ir apoptozės proteazes aktyvinantis veiksnys

APAF-1, vaidina svarbią rolę lastelės proliferacijoje ir apotozėje. Nors

pasaulinėjė literatūroje yra nemažai publikacijų šių baltymų reikšmę ir

skirtingus jų veikimo mechanizmus piktybinėse ląstelėse, bet iki šiol nėra

aiški šių baltymų epigenetinė reguliacija ir jų tiesioginis veikimas į kasos

vėžio ląstelių apoptotinį potencialą ir proliferaciją.

Tikslas: Įvertinti inhibuojančių apoptozę baltymų IAP ir APAF-1 galimą

epigenetinį reguliacijos mechanizmą kasos vėžyje

Tyrimo metodai ir tiriamieji:

1. Tiriamų genų ir baltymų raiška tirta naudojant realaus laiko PGR bei

Western bloto metodiką metodais kasos vėžiniame audinyje gautame iš

operuotų pacientų ir kasos vėžio ląstelių kultūrose (MiaPaCa2, PANC-

1, Capan2).

2. Imunohistochemijos tyrimas įvertinant šių baltymų lokalizaciją

vėžiniame audinyje gautame iš operuotų pacientų.

3. Išgyvenamumo analizė atlikta naudojantis Vėžio registro duomenų

baze.

4. Imunoprepicitacijos tyrimais tirta, ar RNR stabilizuojantis baltymas

(HuR) tvirtinasi prie inhibuojančių apoptozę baltymų (IAP) iRNR ir

reguliuoja jų raišką.

5. siRNR transfekciją ir genų indukavimas panaudojant plazmidžių

transfekciją kasos vėžinių ląstelių kultūrose in vitro sąlygomis tirta.

6. Žmogaus kasos adenokarcinomos ląstelių linijos, buvo veikiamos

demetilinimo preparatu 5-aza-2'-deoksicitidinu (Decitabinu) ir tirta

APAF-1 raiška.

7. Kasos vėžinių ląstelių gyvybingumas tirtas MTT ir floucitometrijos

tyrimais.

8

Rezultatai:

Atliktame tyrime atrinkti viso 68 pacientų kasos vėžio audiniai surinkti

2011-2016 metais iš LSMU Chirurgijos klinikos biobanko ir 9 donorinės

kontrolinės sveikos kasos. Nustatyta, kad padidėjusi RNR stabilizuojančių

baltymų (HuR) ir inhibuojančių apoptozę baltymų (IAP) bei sumažėjusi

APAF-1 DNR raiška raiška siejasi su sumažėjusiu pacientų išgyvenamumu

ir blogesne paciento ligos prognoze. Western bloto tyrimas kasos vėžio

audinyje ir gautas ženklus IAP, IAP ir HuR baltyminės raiškos

padidėjimas, o APAF1 sumažėjimas lyginat su sveika kasa. Taip pat atlikta

IAP ir APAF-1 ekspresijos tyrimai (RL-PGR, Western blotas) kasos

navikinėse ląstelėse, kas patvirtino tokius pačius rezultatus kaip kasos

audinyje – IAP ir HuR raiškos padidėjimą, o APAF-1 sumažėjimą.

Papildomai atliktas imuprecipitacijos tyrimas, norint nustatyti ar HuR

tiesiogiai dalyvauja inhibuojančių apoptozę baltymų IAP epigenetinėje

regulacijoje kasos vėžinių ląstelių linijoje. RNR-imunoprecipitacijos

analizė patvirtino, kad HuR baltymas jungiasi prie IAP mRNR transkriptų

ir tiesiogiai sąlygoja IAP reguliacijos mechanizmus. Norint įsitikint kokį

efektą HuR turi šių baltymų raiškai, taikytas genų nutildymo tyrimas.

Kasos vėžinės ląstelėms PANC-1 atlikta trasnfekcija su anti-HuR siRNR.

RT-PCR ir Western Blot analizė parodė, kad sumažinus HuR baltymo

raišką, ženkliai sumažėja IAP1 baltymo ir RNR raiška, bet padidėja IAP2

raiška. Papildomai paveikus kasos adenokarcinomos linijines ląsteles

Decitabinu, įvertintas APAF-1 raiškos pokytis, apoptotinis aktyvumas ir

gyvybingumas. APAF-1 geno raiška kinta netolygiai, dėl nevisiškai ištirto

raiškos reguliacijos mechanizmo ar kitų genų veiklos. Kaspazių aktyvacija

priklauso nuo APAF-1 raiškos, ląstelių proliferacijos ir gyvybingumo.

Gyvybingumas sumažėja didinant Decitabino dozę ir ilginant inkubacijos

laiką.

Išvados:

Ši studija buvo pirmas žingsnis IAP ir APAF-1 kasos vėžio epigenetinio

reguliacijos mechanizmo išaiškinimo link. Tikimės, kad darbas suteiks

naujų žinių apie kasos vėžio chemorezistentiškumo mechanizmus ir atvers

galimybes kurti naujus gydymo būdus šiam ypatingai atspariam kasos

vėžiniam susirgimui.

9

Netipinis sėklidės darinys – Dirofilaria repens cista

V.Kazlauskas, V.Bilius, G.Verkauskas, VUVL

Atvejo pristatymas.

Centre operuotas berniukas dėl paratestikulinio darinio. Operacijos

metu rastas ir pašalintas parazitas. Pristatoma ir aptariama

radiologinė ir parazitologinė diagnostika bei gydymas. Pooperacinė

eiga sklandi. Dirofilaria repens - filarinis nematodas dažniausiai

parazituojantis šunyse, katėse ir kituose laukiniuose mėsėdžiuose

gyvūnuose. Retesniais atvejais šeimininku gali tapti ir žmogus

įkandus užkrėstam uodui. Didžiausias šio parazito paplitimas

registruojamas Viduržemio jūros regione, šiaurinėje Afrikos dalyje,

rytų Europos ir Azijos šalyse. Kliniškai Dirofilaria repens infekcija

pasireiškia lokaliu odos mazgu uodo įkandimo vietoje, retesniais

atvejais galima migracija į vidaus organus (smegenis, akis, plaučius).

10

Sėklidės cista. Klinikinis atvejis.

A.Miknevičiūtė, D.Malcius, R.Uktveris, V.Barauskas, LSMU

Įžanga: Sėklidės cista- reta patologija vaikams, ypač prieš brendimą,

diferencijuotina su hidrocele ar sėklidės naviku. Laiku ir tiksliai

diagnozavus šią patologiją, prognozė gera. Todėl esant kapšelio

patologijai ir neaiškiai klinikai, detalesnis paciento ištyrimas yra

labai svarbus.

Klinikinis atvejis: 4 mėnesių berniukas atsiųstas diagnozės

patikslinimui dėl padidėjusios kairės kapšelio pusės. Apžiūrint kairė

kapšelio pusė didesnė, dešinėje čiuopiama normali sėklidė, kairėje-

kiek didesnė, elastinga, kietoka. Echoskopiškai- kairės sėklidės

projekcijoje- cistinis darinys, apsuptas plonu sluoksniu audinio,

panašaus į sėklidės. Atliktuose tyrimuose- BKT, alfa fetoproteinas,

chorioninis gonadotropinas- amžiaus norma. Operuotas planine

tvarka bendrinėje nejautroje, atlikta kapšelio revizija. Rasta sėklidės

cista, pašalinta. Sėklidės audinys susiūtas. Histologinis atsakymas-

cistinis darinys, klojamas vienaeiliu ar dvieiliu kubiniu epiteliu. Po

vieno mėnesio abi sėklidės čiuopiamos kapšelyje. Echoskopiškai-

sėklidės vienodo dydžio, echogeniškumo, su normalia kraujotaka.

Išvados: Kapšelio echoskopija, esant hidrocelei, reikalinga, kai yra

abejotini klinikiniai simptomai (nečiuopiama sėklidė).

11

Ūminis apendicitas naujagimystėje: klinikiniai atvejai ir

literatūros apžvalga

J.Laurinaitytė, B.Vincel, S.Strupas, A.Strumila, K.Trainavičius,

VUVL

Darbo tikslas: Apžvelgti literatūros duomenis ir pristatyti

naujagimių gydytų dėl ūminio apendicito atvejus.

Medžiaga ir metodai: Išanalizuotos ligos istorijos vaikų, gydytų

Vaikų chirurgijos centre 2018 m. Atlikta 2000 - 2018 m.

apibendrinanti literatūros apžvalga MEDLINE duomenų bazėje rastų

straipsnių, kuriuose aprašomi naujagimių apendicitų atvejai, pagal

raktažodžių neonatal, newborn appendix, appendicitis derinius.

Rezultatai: Literatūroje dažniausiai aprašomi pavieniai atvejai. Yra

keletas nesisteminės apžvalgos straipsnių. Ūminis apendicitas

naujagimiams pasitaiko itin retai (0,04%), jo priežastys nėra iki galo

aiškios. Manoma, kad etiologija yra multifaktorinė. Dažniau serga

berniukai (iki 75%). Sergamumas neišnešiotų ir išnešiotų naujagimių

tarpe yra panašus. Dažniausiai pasitaikantys naujagimių apendicito

simptomai yra nespecifiniai.

Amyand išvarža – reta liga, sudaranti apie 1% visų kirkšnies išvaržų.

Šios išvaržos maiše randama kirmėlinė atauga. 0,1% atvejais kartu

pasitaiko ūminis apendicitas. Dažniausiai diagnozuojama atsitiktinai,

operacijos metu. Dažniau serga neišnešioti, mažo gimimo svorio

berniukai. Esant Amyand išvaržai su ūminiu apendicitu būdinga

ūminio kapšelio, įstrigusios kirkšnies išvaržos klinika.

Ūminio apendicito diagnozės nustatymas naujagimystėje yra

komplikuotas. Standartiškai atliekami tyrimai yra mažai

informatyvūs. Literatūros duomenimis, vienintelis tyrimas, padėjęs

ne diagnozuoti, bet apsispręsti dėl operacinio gydymo – pilvo

apžvalginė rentgenograma, kuomet matomas laisvas oras pilvo

ertmėje (~52% atvejų, kai kirmėlinė atauga buvo prakiurusi).

Naujagimių, sergančių ūminiu apendicitu, mirštamumas siekia iki

28%. Pavėluota diagnostika, naujagimių pilvaplėvės ertmės,

kirmėlinės ataugos, imuninės sistemos ypatumai lemia didelę

perforacijos riziką (iki 85% atvejų) bei greičiau ir labiau išplitusį

peritonitą su sisteminiais reiškiniais.

12

2018 m. VULSK Vaikų ligoninėje buvo operuoti 2 naujagimiai dėl

ūminio apendicito: 13 dienų amžiaus berniukas (gimęs 37 gestacijos

savaičių) įtariant įstrigusią dešinės kirkšnies išvaržą ir 8 dienų

amžiaus mergaitė (gimusi 33 gestacijos savaičių) dėl neaiškios

kilmės peritonito. Abiems vaikams operacijų metu rastos perforuotos

kirmėlinės ataugos, atliktos apendektomijos. Ūminis apendicitas nei

kliniškai, nei atlikus tyrimus, nebuvo įtartas, o vaikai buvo operuoti

įtariant kitas chirurgines ligas. Pooperacinė eiga ir atokieji rezultatai

buvo nekomplikuoti.

Išvados: Ūminis apendicitas naujagimių tarpe pasitaiko itin retai,

diagnozės nustatymas komplikuotas, o mirštamumas siekia iki 28%.

Esant neaiškios kilmės peritonitui, netipinei nekrotizuojančio

enterokolito eigai, ūminiam kapšeliui, reikia nepamiršti apie galimą

ūminį apendicitą. Greita diagnostika ir operacinis gydymas gali

pagerinti rezultatus.

13

Priešoperacinio vaikų badavimo ESPA rekomendacijos

R.Navickienė, R.Razlevičė, LSMU

Amžius

(metais)

Kietas maistas,

pieno mišiniai

Motinos pienas Skaidrūs

skysčiai

0-16 6 val. 4 val. 1 Val.

Sąlygos, didinančios aspiracijos rizikos tikimybę:

1. skubi operacija,

2. aukšta ASA klasė,

3. gastroezofaginis refliuksas,

4. neuroraumeninės ligos (sunkus cerebrinis paralyžius), 5. cukrinis diabetas su gastropareze,

6. stemplės achalazija,

7. enteropatija,

8. nutukimas,

9. lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas,

10. chirurginė patologija – viršutinio ir/ar apatinio virškinamojo

trakto patologija.

„6-4-1” rekomendacija

– Priskiriami vaikai nuo 0 iki 16 metų amžiaus. – Leidžiama vartoti skaidrius skysčius iki 1 val. prieš planuojamą

operaciją. – Rekomenduojamas maksimalus skaidrių skysčių tūris yra 3 ml/kg.

– Jei svoris nežinomas ar vaikas bus sveriamas vėliau nei 1 val.

prieš operaciją tai rekomenduojama skaidrių skysčių išgerti: – 1-5 metų vaikams – iki 55 ml; – 6-12 metų vaikams – iki 140 ml; – > 12 metų vaikams – iki 250 ml.

– Skaidriems skysčiams priklauso: – vanduo,

– vaisių sultys be minkštimo,

– vaisvandeniai/gaivieji gėrimai,

14

– negazuoti gėrimai.

– Neleidžiama gazuotų gėrimų, pieno ar jogurto.

– Motinos pieną rekomenduojama skirti ne trumpiau kaip 4 val.,

pieno mišinį, kietą maistą ne trumpiau kaip 6 val. iki planuojamos

operacijos pradžios. – Tėvai, kurių vaikai iki 12 mėnesių amžiaus yra maitinami motinos

pienu ar kūdikių mišiniu, skatinami prabusti 2-4 val. ryto ir

pamaitinti kūdikius, jei jų procedūra ar operacija yra planuojama

ryte. – Dauguma pacientų individualiai vertinami vaikų anesteziologo,

todėl kiekvienas badavimo intervalas gali būti pritaikytas

individualiai, jei įtariama didesnė aspiracijos rizika.

Gydytojas kartu su pacientu ir jo tėvais (globėjais), personalu bei gyd.

chirurgu pakankamai aiškiai turi aptarti badavimo ir mitybos planą iki

operacijos!

15

Biomedicininis tyrimas: įgimtų anomalijų gydymas ir rezultatai

mažų, vidutinių ir didelių pajamų šalyse

A.Miknevičiūtė, D.Malcius, G.Verkauskas, R.Dagilytė, A.Vinskaitė,

V.Barauskas, LSMU, VUVL

Biomedicininio tyrimo tikslas: Atlikti pirmąjį didelio masto,

geografiniu požiūriu išsamų daugiacentrinį kohortinį tyrimą, kuriame

būtų lyginama įgimtų anomalijų (stemplės atrezija, tracheozofaginė

fistulė, įgimta diafragminė išvarža, žarnyno atrezija, gastrošizė,

omfalocelė, anorektalinė malformacija, Hiršprungo liga) gydymo

taktika ir rezultatai mažose, vidutinėse ir didelių pajamų šalyse

visame pasaulyje.

Dalyvavimas: Lietuva, Didžioji Britanija, Prancūzija, Vokietija,

Ispanija, Portugalija, Italija, Turkija, ir kt. Lietuvoje dalyvauja du

centrai- VUL Santaros klinikų filialas Vaikų ligoninė bei LSMUL

Kauno klinikų Vaikų chirurgijos klinika.

Rezultatai: Nuo 2018 10 01 iki 2019 04 30 įtraukta 2453 pacientai,

iš jų- 14 Lietuvoje.

16

Antibakteriniai siūlai – operacinių žaizdų infekcijos prevencijos

priemonė

P.Valatka, V.Barauskas, LSMU

Antibakterinėmis medžiagomis padengti chirurginiai siūlai sukurti

siekiant sumažinti operacinės žaizdos infekcijos riziką. Šiuo metu

egzistuoja tiek pinti, tiek monofilamentiniai siūlai, kurie gali būti

padengti triklozanu arba chlorheksidinu.

Triklozanas, pažeisdamas operacinės žaizdos infkecijos sukėlėjų –

daugumos gram-teigiamų ir gram-neigiamų bakterijų membranas,

sustabdo jų kolonizaciją chirurginės žaizdos vietoje. Šių siūlų

antimikrobinis efektas pasireiškia prieš auksinį stafilokoką,

epidermio stafilokoką ir meticilinui atsparias jų atmainas bei

Escherichia coli ir Klebsiella pneumoniae, kolonizaciją.

Chlorheksidinas taip pat veikia prieš gram-teigiamus ir gram-

neigiamus mikroorganizmus, fakultatyvius anaerobus, aerobus ir

mieles. Šios medžiagos veikimas, priklausomai nuo jo

koncentracijos, jis gali būti bakteriostatinis arba bakteriocidinis.

Pranešime apžvelgiami atlikti klinikiniai tyrimai vertinantys

antibakterinėmis medžiagomis padengtų siūlų veiksmingumą

užkertant kelią chirurginių žaizdų infekcijoms.

17

Senas ir naujas požiūris į vaikų plokščiapėdystės etiologiją

S.Žukauskas, E.Čekanauskas, V.Barauskas, LSMU

Įvadas: Diagnozuojant vaikų lanksčią plokščiapėdystę klinicistų

nustatymo kriterijai, etiologinis požiūris, kartais ir klasifikacija

plokščios pėdos dažnai išsiskiria. Nors ir tikimasi, kad viename ar

kitame vaiko vystymosi etape vaiko pėda bus plokščia, tačiau nėra

vieningos nuomonės, kiek plokščia turi būti pėda. Taip pat, žinoma,

kad su amžiuje pėdos plokščia forma mažėja, išilginis pėdos

skliautas ryškėja, tačiau nežinomas šios proceso etapiškumas

skirtame vaiko amžiuje. Ir vis dar nėra bendro sutarimo kokiame

vaiko amžiuje pėdos forma nusistovi, sustoja jos vystymasis, koks

etiologinis faktorius lemia pėdos formos kitimą/nekitimą, kad būtu

galima pradėti intervencines procedūras. Nuo seno, klinikinė

nusistovėjusi nuomonė, kad vaiko pėdos forma subręsta 7 arba 10

gyvenimo metais. Tačiau dėl paskelbtų rezultatų trūkumo arba jų

nebuvimo, dažnai gydyti vaikų lanksčią plokščiapėdystę ar negydyti

lemia patyrusio, eksperto klinicisto, nuomonė. Todėl sprendimas

gydyti ar negydyti vaikų lanksčią plokščiapėdystę yra

kontraversiškas bei tampriai susijęs su etiologinėmis šios problemos

žiniomis.

Tikslas: Įvertinti plokščios pėdos etiologiją, sąsajas su jos kitimu

skirtingame vaiko amžiuje bei žinomus ir galimus etiologinius

faktorius.

Uždaviniai:

1. Išanalizuoti vaikų plokščiapėdystės literatūroje aprašomą

etiologiją.

2. Įvertinti augančio vaiko lanksčios plokščios pėdos

etiologinius faktorius pagal amžių.

3. Įvertinti plokščios pėdos klasifikaciją.

4. Išanalizuoti literatūroje plokščiapėdystės etiologijos kitimą.

Metodika: Literatūros apžvalga atlikta remiantis PRISMA

reikalavimais. Paieškos strategijoje buvo rasti 287 straipsniai pagal

nurodytus raktažodžių derinius ir jų kombinacijas. Iš jų į sisteminę

literatūros apžvalgą įtrauktos 36 studijos, atitikusios atrankos

kriterijus.

18

Rezultatai: Vaikų amžius, įtrauktų į studijas, buvo nuo 11 mėn. iki

16 metų amžiaus. 7 studijų sekimo periodas truko nuo 18 mėn. iki 10

metų amžiaus. Populiacijos surinktos iš 12 šalių. Nustatyta

dažniausia vaikų plokščiapėdystės etiologija: paveldimumas, raiščių

laisvumas, silpni blauzdos ir pėdos raumenys, netinkama avalynė,

viršsvoris, rigidiška plokščia pėda; lanksčios plokščiapėdystės iki 5

m. – vaiko natūralus pėdų fiziologinis vystimasis, nuo 5-8 m. –

viršsvoris, hiperlaksitetas, pakitimai kojų ašyse, nuo 9-14 m.

paveldimumas, hiperlaksitetas, viršsvoris, nuo 14-16 m.

paveldimumas. Rečiausiai vaikų amžiuje nustatomos

plokščiapėdystės priežastys: traumos (nuplyšę raiščiai, sulūžę pėdos

kaulai); reumatinės kilmės ligos, rachitinės kilmės, neurologinės

kilmės ligos, įgimtos pėdos anamolacijos, ilgas statininis pėdų

apkrovimas. Dažniausiai naudojama klasifikacija: įgimta ir įgyta

plokščiapėdystė. Lanksti plokščiapėdystė iki 1995 m., literatūros

duomenimis dažniausiai priskiriama prie įgytos; nuo 2000 m. prie

įgimtos. Naujausias etiologinis požiūris – kulnakaulio sąnarinių

paviršių nebuvimas/pakitimai ir hiperlaksitetas.

Išvados: Vaiko pėdos forma yra priklausoma nuo amžiaus ir kintanti

kiekvienais metais. Nėra vieningo sutarimo dėl lanksčios

plokščiapėdystės etiologinio faktoriaus. Ieškoma naujų ligos

priežasčių, atliekant išsamesnius instrumentinius tyrimus. Skiriasi

literatūroje lanksčios plokščiapėdystės apibrėžimas bei jos

klasifikacija.

19

Portinė hipertenzija: quo vadis?

J.Povilavičius, A.Rudokaitė, A.Čekuolis, V.Urbonas, G.Verkauskas,

VUVL

Tikslas: Pasidalinti savo patirtimi, diagnozuojant ir gydant portinę

hipertenziją.

Metodai: Retrospektyvi duomenų analizė.

Rezultatai: Šiuo metu devyni vaikai yra stebimi ir gydomi mūsų

centre. Keturi vaikai operuoti. Du iš jų mūsų centre, padedant

kolegoms iš Maskvos. Kiti du Vokietijoje. Trims atliktos REX

šuntavimo operacijos, vienam- mezenteriko-renalinio šunto. Dar

dviems vaikams suplanuotos operacijos, likusieji gydomi

konservatyviai, atliekamos endoskopijos, sklerozavimas (ligavimas)

ir radiologiniai tyrimai.

Išvados: Vaikų portinės hipertenzijos diagnostika, gydymas bei

stebėjimas reikalauja multidisciplininės (vaikų chirurgas,

gastroenterologas, endoskopuotojas, radiologas, angiochirurgas)

komandos darbo. Ankstyva portografija indikuotina visiems

vaikams.

20

Klubo sąnario ankštumas. Klinikinis atvejis.

I.Vansevičienė, P.Venckus, Respublikinė Šiaulių ligoninė Įvadas: Femoroacetabulinis ankštumas- tai būklė, kurios metu atsiranda

papildomos kaulinės išaugos viename ar abiejuose iš klubo sąnarį

sudarančių kaulų. Dėl atsirandančių nelygumų nekongruentiški

sąnariniai paviršiai trinasi tarpusavyje judesių metu ir pažeidžia sąnario

anatomines struktūras: sukelia įtrūkimus ar plyšimus sąnarinėje lūpoje,

kremzlėje, gali sukelti antrinį osteoartritą, dėl ko atsiranda skausmas ir

funkcijos sutrikimai.

Tikslas: pademonstruoti klinikinį atvejį bei išanalizuoti su tuo susijusią

medicininę literatūrą.

Rezultatai: 17 metų vaikinas kreipėsi ambulatorinei vaikų ortopedo

konsultacijai dėl 3 sav. laiko trunkančių deš. šlaunies skausmų, teigia,

kad skausmas atsirado po persirgto gripo. Skausmas stiprėjantis, eina

šlubuodamas, atsiranda ir naktimis. Lokaliai darinių nesičiuopia,

judesiai riboti, skausmingi. Tinimo išoriškai nestebima, skausminga

deš. klubo fleksija, ekstenzija, rotacija, ypač vidinė. Rentgenogramose

radiologas aprašo deš. šlaunikaulio kaklelio antkaulio reakciją,

echoskopiškai stebimi deš. klubo sąnario uždegimo požymiai, nelygus

šlaunikaulio kaklelio kontūras. Kraujo tyrimai be uždegiminių

pakitimų: leukocitų 8,7x10*9/l, neutrofilų 71,3 proc., Hgb 153 g/l,

CRB 0,5 mg/l. Paskirtas priešuždegiminis gydymas, o antibakterinis

gydymas neskirtas, kadangi uždegiminių pakitimų kraujo tyrimuose

nerasta. Išanalizavus ankstesnę medicininę dokumentaciją ir paciento

specifiškai užklausus, paaiškėja, kad: prieš 2 metus buvo autoįvykyje,

partrenktas automobilio, gulėjo skyriuje, rentgenologiškai įtartas deš.

šlaunikaulio kaklelio ar pertrochanterinis lužimas, patikslinimui atlikta

KT, kuri lūžio diagnozės nepatvirtino. Darytos klubo sąnario

echoskopijos: pakitimų nerasta. Iki 2019 m. jautėsi sveikas, žaidė

futbolą, praktikavo kovos menus, prieš 1 mėn. susirgo, laikėsi aukšta

temperatūra 4 d. į gydytojus nesikreipė, po pasveikimo nuėjo treniruotis

ir atsirado stiprus klubo sąnario skausmas. Atliktas MRT, kurio metu

nustatytas eksudacinis sinovitas ir Cam tipo deformacija. Paskirtas

reabilitacinis gydymas skyriuje, tęstas priešuždegiminis gydymas kelias

savaites- būklė pagerėjo, išleistas tolimesniam reabilitaciniam gydymui.

Išvados: Turint sportiškai aktyvų pacientą tikslinga pagalvoti apie šią

diagnozę, skirti pakankamai ilgą priešuždegiminį ir krūvį ribojantį

gydymą, bei apsvarstyti operacinio gydymo galimybę.

21

Vaikų plokščiapėdystė: sąsajos su skausmu, nutukimu, kojų

ašinėmis deformacijomis

S.Žukauskas, E.Čekanauskas, V.Barauskas, LSMU

Įvadas: Tipiškai besivystantiems vaikams per pirmąjį gyvenimo

dešimtmetį, išryškėja vidinis išilginis pėdos skliautas, X ir O formos

kojų deformacijos. Iki trejų metų amžiaus vaiko kojos per kelius

išlinkusios į šonus ir sudaro ,,O“ raidę. Vėliau kojų forma keičiasi ir

3– 4-erių metų vaiko - per kelius įlinksta, sudaro ,,X“ formą. Šis

fiziologinis kitimas gali išlikti iki 7-erių, kartais iki 10-ies metų

amžiaus. Nors ir žinoma, kad plokčiapėdystė, kojų ašinės

deformacijos yra tipiškai besivystančio vaiko etapas, tėvai vis tiek

yra sunerimę dėl vaiko pėdų, kojų formos ir dažnai kreipiasi

ortopedo traumatologo konsultacijai ieškodami medicininės

ortopedinės pagalbos, ypač jei atsiranda pėdų, kojų, skausmai. Yra

manoma, kad suagusiųjų lanksti plokščiapėdystė ženkliai padidina

tikimybę susirgti apatinės nugaros dalies skausmu, pėdų skausmu,

hallux valgus deformacija, plaktukinių pirštų deformacijomis,

artritine pėdos sąnarių liga, o kelių ašinės deformacijos ankstyvina

artrozės pasireiškimą. Literatūroje diskutuojama, vaiko kojų, pėdų

deformacijų priklausomybė ne tik nuo genetinių veiksnių, gyvenimo

sąlygų bet mitybos (svorio įtaką).

Tikslas: Įvertinti vaikų lanksčios plokščios pėdos sąsajas su kojų

ašinėmis deformacijomis, antsvoriu bei skausmo intensyvumu,

lokalizacija.

Uždaviniai:

1. Lanksti plokščiapėdystė ir kojų ašinės deformacijos

priklausomybė.

2. Lanksti plokščiapėdystė ir antsvorio priklausomybė.

3. Išanalizuoti nurodomą skausmo lokalizaciją, intensyvumą ir

kitimą keičiantis vaiko pėdų formai, svoriui, amžiui.

Metodika: Literatūros apžvalga atlikta remiantis PRISMA

reikalavimais. Paieškos strategijoje buvo rasti 641 straipsniai pagal

nurodytus raktažodžių derinius ir jų kombinacijas. Iš jų į sisteminę

literatūros apžvalgą įtrauktos 75 studijos, atitikusios atrankos

kriterijus.

22

Rezultatai: Vaikų amžius, įtrauktų į studijas, buvo nuo 1 m. iki 17

metų amžiaus. 5 studijų sekimo periodas truko nuo iki 8 metų

amžiaus. Vaikų populiacija: 9 šalys. Nustatyta dažniausia „X“ vaikų

kojų deformacija 3-4 metų amžiaus grupėje, kuri rečiausiai

aptinkama 8-9 m.; 10-12 m., 12-14 m., 15-17 m. amžiaus grupėse. 3-

5 metų amžiaus grupėje dažniausia pėdos deformacija – lanksti

plokščiapėdystė. Dažniausiai antsvoris fiksuotas 7-12 m. amžiuje.

Kelių sąnarių, pėdų skausmus atžymėjo 37 proc. vaikų 6-8 m. gr.,

10-12 m. grupėje turėję lanksčią plokščiapėdystę ir antsvorį.

Išvados: Vaiko pėdos forma yra priklausoma nuo svorio, kojų ašinių

deformacijų ir kintanti su vaiko amžiumi. Vyresniems vaikams

literatūroje fiksuojamos sąsajos su antsvoriu, kojų, pėdų

deformacijomis ir skausmu pėdose, kelių sąnariuose.

23

Ilgalaikių centrinių venų kateterių implantavimo apžvalga

J.Puodžius, V.Daugelavičius, S.Strupas, G.Verkauskas, VUVL.

Tikslas: Apžvelgti centrinės venos kateterių (CVK) implantavimo

rezultatus ir pristatyti dabartinę taktiką esant CVK poreikiui.

Metodai: Retrospektyvinė duomenų analizė Vaikų ligoninėje, VULSK

filiale.

Rezultatai: Vilniaus universiteto vaikų ligoninėje (VUVL) pacientams

įstatomi ilgalaikiai tuneliniai (Hickman tipo), implantuojami (Port-a-

cath tipo) arba PICC (periferiniai-centriniai) CVK. Per metus VUVL

įstatoma apie 50 ilgalaikių CVK. 2018 m. implantuoti 55, pašalinti 44

CVK, 2019 m. sausio-kovo mėn. implantuota 17, pašalinta 12 CVK.

Ištyrus 118 pacientų iki 18 metų, gydytų VUVL 2013-2014 m. dėl

onkologinių arba sunkių kraujo ligų, implantuojant ilgalaikius CVK,

didžiąją dalį sudarė berniukai (61 %), sergantys ūmine limfoblastine

leukemija arba solidiniais navikais. 80 pacientų (68 %) implantuoti 99

CVK. 38 pacientams (32 %) pakako trumpalaikio periferinės venos

kateterio (PVK). Ilgalaikiai tuneliniai CVK dažniau implantuoti ūmine

mieloblastine leukemija arba aplastine anemija sergantiems pacientams,

o ilgalaikiai implantuojami CVK – pacientams, kuriems yra solidiniai

navikai. Ilgalaikis CVK dažniau buvo implantuojamas jaunesniems

pacientams (vidutinis amžius 3 m. 10 mėn.), o PVK dažniau pakako

vyresniems vaikams (vidutinis amžius 11 m.). Vieną CVK turėjo 81 %,

du – 15 %, daugiau negu du – 4 % vaikų. 42 % ilgalaikių CVK pašalinti

baigus chemoterapiją, 35 % – išsivysčius bakteriemijai, 12 % – esant

CVK disfunkcijai. Dažniausiai (70 %) su CVK susijusią bakteriemiją

sukėlė gramteigiami mikroorganizmai, 27 % – gramneigiami. 3

pacientams kraujo pasėlyje nustatyti keli sukėlėjai. 40 % atvejų tas pats

sukėlėjas rastas kraujo pasėlyje, paimtame ir iš CVK, ir iš PVK.

Išvados: CVK ženkliai palengvina slaugą ir gydymą, tačiau

neišvengiama mechaninių, trombotinių ir infekcinių komplikacijų. CVK

sukeltos infekcijos diagnozei turi reikšmės tinkama kraujo pasėlio

paėmimo technika. Tiksliai kateterinio sepsio diagnostikai reikia atlikti

tiek iš CVK, tiek ir iš PVK paimto kraujo pasėlį, siekiant išvengti

netikslingo CVK pašalinimo. Komplikacijų sumažinimui svarbi

implantavimo patirtis ir slaugos kokybė.

24

Mekelio divertikulas, sukėlęs dvigubą žarnos invaginaciją.

Klinikinis atvejis.

I.Vansevičienė, P.Venckus, Respublikinė Šiaulių Ligoninė

Įvadas: Mekelio divertikulas yra dažniausia virškinamojo trakto

įgimta anomalija, kurią turi iki 2-3 proc. visos populiacijos. Iš jų tik

apie ketvirtadalį pasireiškia kliniškai, o komplikacijas patiria tik 4-6

procentai pacientų. Invaginacija, sukelta Mekelio divertikulo yra

pakankamai retas klinikinis atvejis, o dviguba invaginacija

sutinkama dar rečiau ir yra tik keli aprašyti jos atvejai literatūroje.

Tikslas: pademonstruoti retą klinikinį atvejį bei išanalizuoti su tuo

susijusią medicininę literatūrą.

Rezultatai: 2 m. 3 mėn. mergaitė kreipėsi į Vaikų priėmimo skyrių

dėl vėmimo ir pilvo skausmų. Atliktuose kraujo tyrimuose stebėta

saikinga anemija, leukocitozė, nedidelis kiekis leukocitų šlapime,

ketonurija. Parą laiko stebėta ir gydyta konservatyviai vaikų

priėmime, nekarščiavo, kelis kartus vėmė, nusiųsta vaikų chirurgo

konsultacijai. Apžiūrint stebimas papūstas pilvas, jautrus dešinėje

klubinėje srityje, lyg čiuopiamas skausmingas darinys prie bambos.

Šlapimo tyrimo pakartoti neišėjo, kadangi mergaitė atsisakė

šlapintis, verkė. Kraujo tyrimai dinamikoje kiek pablogėjo:

Leukocitų skaičius nuo 13->15,4 x 10*9/l, CRB 0,3-> 8 mg/l;

Neutrofilų 63,3 proc., limfocitų 30 proc., Hkt 0,31, Hgb 107->114

g/l. Apžiūrėti echoskopu gana sudėtinga, mergaitė priešinasi, juda.

Lyg stebėtas darinys dešinėje, kirmelinės ataugos vizualizuoti

nepavyko. Operuota tą pačią dieną bendrinėje nejautroje-rasta

fiksuota plonoji žarna viršuje, iškėlus ją stebimas plonosios žarnos

invaginatas, kurį dezinvaginavus viduje rastas invaginavęs darinys –

mekelio divertikulas su uždegiminiais sienelės pokyčiais, atlikta jo

kylinė rezekcija. Pooperacinė eiga sklandi, skirtas antibakterinis

gydymas, po savaitės laiko mergaitė išleista į namus.

Išvados: Mekelio divertikulas kaip ir ūminis apendicitas gali turėti

skirtingą klinikinį vaizdą bei turėti komplikacijų, kurios apsunkina

ankstyvą diagnostiką ir tolimesnį gydymą, ypač mažiems vaikams.

25

Indijos vaikų chirurgų patirtis

R.Dagilytė, VUVL

Stažuotės Narayana ligoninėje, Bengalūre (Indija) 2018.10.01-

2018.10.30 apžvalga ir vaikų chirurgijos ypatumai besivystančioje

industrinėje šalyje.

26

Trachėjos trauma: galimos komplikacijos

I.Dekerytė, A.Lukošiūtė-Urbonienė, A.Kilda, LSMU

Įžanga: Trachėjos-bronchų pažeidimas yra viena rečiausių vaikų

traumų, sudaranti mažiau nei 3 procentus visų krūtinės sužalojimų.

Ši trauma visuomet yra pavojinga, o mirtingumas siekia net 25 proc.

Dažniausia priežastis – didelės energijos trauma, todėl kartu dažnai

patiriami ir kitų kūno vietų sužalojimai. Gydymo galimybės apima

endoskopinę dilataciją, stentavimą, inciziją bei trachėjos rezekciją su

anostomoze. Metodo pasirinkimas priklauso nuo daug veiksnių.

Tikslas: išanalizuoti turimą patirtį gydant trachėjos traumą ir

apžvelgti literatūros rekomendacijas šia tema.

Metodika: retrospektyviai išanalizuota LSMUL KK Vaikų

chirurgijos klinikoje gydytos traumą patyrusios pacientės ligos

istorijos duomenys. Surinkti duomenys apie ligos eigą, atliktus

tyrimus, taikytą gydymą, būklę šiuo metu. Taip pat apžvelgti

literatūros duomenys apie trachėjos traumos ir komplikacijų gydymo

taktikas.

Rezultatai: 2017 m. į LSMU KK VSPS atvežta nesąmoninga,

intubuota 13 m. pacientė, neaiškiomis aplinkybėmis kritusi nuo

arklio. Gydymo metu atsirado trachėjos stenozė netipinėje trachėjos

vietoje. Suformuota tracheostoma, rastas susiaurėjimas žemiau

tracheostominio vamzdelio. Įvestas biodegraduojantis stentas, tačiau

po 3 mėn. stebėta restenozės klinika. Atlikta siaurinančio trachėjos

spindį segmento rezekcija, tačiau nepakankamo ilgio ir stenozės

klinika kartojosi – restentuota kelis kartus. Analizuojant literatūros

duomenis, apžvelgta trachėjos traumos ligos eiga, galimos gydymo

taktikos ir komplikacijos.

Išvada: trachėjos stenozė yra daug iššūkių kelianti problema vaikų

chirurgijoje, tačiau taikant pažangius kombinuotus gydymo metodus,

galima pasiekti gerų gydymo rezultatų.

27

Pooperacinio skausmo malšinimas vaikams: ESPA

rekomendacijos

L.Lukošienė, U.Gaidžiūnienė, LSMU

Vaikų anestezijos praktika visoje Europoje labai skiriasi, įskaitant

pooperacinės analgezijos valdymą. Net ir ekonomiškai pajėgesnėse

įstaigose vaikų pooperacinis skausmo malšinimas yra labai

nevienodas ir daugelyje centrų vis dar nepakankamas. Atsižvelgiant į

tai, Europos vaikų anesteziologijos draugija (ESPA - The European

Society for Paediatric Anaesthesiology) parengė minimalius

(bazinius), tarpinius ir išplėstinius pooperacinio skausmo malšinimo

standartus, kuriuos galėtų taikyti skirtingas pooperacinio skausmo

malšinimo metodų naudojimo galimybes turinčios įstaigos po vaikų

chirurginių procedūrų. Taikant baziniame lygyje nurodytus metodus

daugeliu atvejų galima pasiekti gerus skausmo malšinimo rezultatus.

Tarpiniame ir išplėstiniame lygyje palaipsniui didinamas metodų

sudėtingumas ir atsiranda specialios įrangos ir infrastruktūros

įdiegimo poreikis. Svarbus pokytis, norint pasiekti sėkmingą

skausmo valdymą - yra personalo mokymas, o ne nauji

medikamentai ar aukštųjų technologijų sistemos.

Remiantis ESPA rekomendacijomis, Pasaulio sveikatos organizacijos

(PSO) skausmo malšinimo pakopomis ir daugiakomponentinio

skausmo malšinimo metodais parengtos LSMUL KK bendrosios

vaikų ūmaus pooperacinio/pointervencinio skausmo valdymo

rekomendacijos. Šiose rekomendacijose aptariami pooperacinio

skausmo vertinimo, monitoravimo ir valdymo ypatumai, įskaitant

alternatyvių metodų tokių kaip tėvų (vaiko atstovo)/slaugytojos

kontroliuojamą analgeziją ir kt. naudojimą.