Valorpredictivodeescalasdegravedadenneumoníaadquiridadelacomunidad

Predictivevalueofseverityscoresincommunityacquiredpneumonia

1Autor:DeisyFlorenciaGaleanoUgarte

1FacultaddeMedicina.UniversidadNacionaldeItapua(Encarnacion,Paraguay)

Autorcorrespondiente:Dra.DeisyFlorenciaGaleanoUgarteTelefono:+(595)982405250correoelectronico:deisy_flor88@hotmail.com

Artículorecibido:5enero2016Artículoaprobado:13agosto2016

ARTÍCULO ORIGINAL

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Doi:10.18004/rvspmi/ 2016.03(02)85-0942312-3893/

Laneumonıaadquiridaenlacomunidad(NAC)constituyeunimportanteproblemadesaludpublicaenelambito mundial, que afecta a los pacientes ambulatorios, representando una morbilidad y mortalidad

1,2significativa . Tiene un espectro muy amplio de presentaciones, con un riesgo de muerte que varıa3dependiendodelaetiologıamicrobianaydefactorespropiosdecadapaciente .LaincidenciadeNACaumenta

4-7conlaedadyconlapresenciadecomorbilidades .

UnaseriedefactoresrelacionadosalestilodevidaycondicionesmedicassubyacentesestanasociadosconunmayorriesgoNACenlosadultos:eltabaquismo,elabusodelalcohol,desnutricion,contactoregularconlos

8,9ninosy la faltadehigienedental .Lapresenciadecomorbilidadescomoenfermedadescardiovasculares,respiratoriascronicas,enfermedadcerebrovasculares,enfermedaddeParkinson,demencia,portadoresdel

4VIHylaenfermedadrenalohepaticacronicaincrementanelriesgodeNACdeldoblealcuadruple .

Unavezestablecidoeldiagnostico,lasguıasclınicasdeNACrecomiendanevaluarlagravedaddelpacienteconsiderandovariablessociodemograficas,delahistoriaclınicayexamenfısico,hallazgosradiograficosydelos examenes de laboratorio. Esta evaluacion permite estimar el riesgo de complicaciones ymuerte delpacienteconNAC,decidirelestudiomicrobiologico,lanecesidaddesolicitarexamenescomplementarios,ellugardemanejo(ambulatoriooenelhospital)yplanificareltratamientoantimicrobianoempırico,lavıa de

1administracion y su duracion . De estemodo, en un individuo joven, sin comorbilidad y sin criterios degravedad,serıa adecuadoiniciaruntratamientoantibioticooralenelmedioambulatorio,considerandoquelaletalidadparaestegrupoesinferiora1-2%,llegandoarequerirhospitalizacionsolo5%deloscasosdebidoa

10complicacionesofalladetratamiento .

Sinembargo,nosiempreresultafacilevaluarlagravedaddelaNACydeterminarelpronosticodeundeterminadopacientepuesesaltamentedependientedelaexperienciadelmedicoclınico.SehacomunicadoquelosmismostiendenasubestimarlagravedaddelaNAC,locualpuedeafectarelpronosticoylaevolucion

11delenfermo .

Portodoello,sehaplanteadolanecesidaddecontarconındicespronosticosquepermitanvalorarelriesgorealdeunpacienteconNAC,conelfindeofrecerleuntratamientoefectivo,peroquealaveznoimpliqueunaumentoexageradoenlatasadehospitalizacionesnienlademandaderecursosdesalud,conunmanejoracionaldelosesquemasantibioticosprescritos.Respondiendoaestanecesidad,enlosultimosanossehanpublicadodiversosestudiosqueintentandescribireidentificaralospacientesconmayorriesgodemuertey

6,7,12-14que,porlotanto,requierensermanejadosenelhospital .Variossistemasdepuntuacionsehanutilizadoparapredecir lamortalidaden lospacientesconNACyayudanaguiar lasdecisionestalescomoel lugar

15,16apropiadoparalaatencion,estrategiasdediagnosticoyterapiasconantibioticos .Ladecisiondeinternara

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unpacientedependedemuchasvariables,incluyendolagravedaddelaenfermedad,enfermedadesasociadas2yotrosfactorespronosticos .

UnaescalamuyutilizadaeselCURB-65,descritoporlaSociedadBritanicadeTorax.Emplea5variablesclınicas y de laboratorio: confusion mental, niveles de urea en sangre mayor a 7 mmol/L, frecuenciarespiratoriaigualomayora30respiracionesporminuto,presionarterial≤90/60mmHg,edadigualomayor65anos.ConestoscriteriosselograestratificaralospacientesconNACentrescategorıasderiesgoyayudaral

17-19clınicoadecidirellugardemanejo(ambulatoriouhospitalizado) .DiferentesmodificacionesdelCURB-65estandisponibles,incluyendolaescalaCRB-65,queesmasfacildeaplicar,yaquesebasaenlahistoriaclınicay

20elexamenfısicosinnecesidaddemedicionesdeureaensangre .

EnelCURB-65,lacategorıadealtoriesgocorrespondealospacientesquetienenpuntajeigualomayora21

tres.ElCURB-65definelacategorıaderiesgoelevadoporunpuntajemayoroigualados .Ası,enlospacientesquenotienencriteriosderiesgo,lamortalidadescercanaa1%,cuandotienen1-2criteriosderiesgola

22mortalidades8%ycuandotienen3-4criterioslamortalidadasciendea34% .Enlosestudiosdevalidacion,estareglapredictoratieneunasensibilidadde83%,especificidadde70%yvalorpredictorpositivodesolo

2226% .

Paralospacientesdeedadavanzada,unanuevapuntuacionsehapropuesto:elındiceCURSI,queutilizael20,23

ındicedechoque(SI)enlugardelapresionarterial(B)ylaedad(65anos) .SehacomparadolacapacidaddelasescalasCURSI,CURB-65yCRB-65parapredecirlamortalidadalos30dıasdespuesdelingresodeunpacienteconNACysehavistoquelamortalidadaumentosignificativamenteconelaumentodelapuntuacion

18,19,23ydelascategorıasderiesgodecadaescaladegravedad .Elındicedegravedaddelaneumonıa(PneumoniaSeverityIndexoPSI)fuedesarrolladoen1997porFineetal,conelpropositodeidentificaraaquellospacientesqueseencuentranenbajoriesgodemuerteporun

24cuadrodeNAC .Esteseaplicaatravesdeunprocesodedosfases,enelqueinicialmenteseevaluanelementosdelaanamnesisyexamenfısicoy,posteriormente,seconsideranelementosdelaboratorioparaasignaralpacientedentrodecincocategorıasderiesgo,loquepermitedefinirelpronosticodelosenfermos,orientarellugar de manejo, la intensidad del estudio diagnostico y el tratamiento antimicrobiano prescrito,

10correspondiendoalascategorıasIV-Velmayorriesgodemuerte .

OtrosistemadepuntuacioneslaescalaSCAP(SeverityCommunityAcquiredPneumoniascore),utilizadaparapredecirelriesgodeeventosadversosenpacientesconNACgrave,comoadmisionenUCI,necesidadde

16,25,26ventilacionmecanica,desarrollodesepsisgraveyfracasodeltratamiento .

Recientesrevisionessistematicassehancentradoenlaevaluaciondelrendimientocomparativodeestosmodelos.Asıseevaluaron20diferentesmodelosdepredicciondegravedadenNACdisponiblesdesde1987.Considerando la escala mas facil de aplicar, con utilizacion eficiente de los recursos hospitalarios,disponibilidadyfacilidaddelosmetodosauxiliaresdediagnostico,llegandosealaconclusionquelosmejores

27,28 sonCURB-65yPSI .

LosprincipalesfactoresderiesgoasociadosamayorriesgodemuerteeneladultohospitalizadoporNACencontradosenvariosestudiosmulticentricosson:laedadavanzada,presenciadecomorbilidades,alteraciondelossignosvitales,estadonutricionalyestadomentalalterado.Losexamenesdelaboratoriosolicitadosenlaadmisionyqueseasociaronamayorriesgodemuerteenelhospitalfueron:compromisoradiografico

1,7,11,14,29multilobar,nitrogenoureicoelevado,hipoalbuminemiaehiponatremia .

El juicio clınico es esencial para decidir el lugar de manejo y tratamiento del paciente con NAC,

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Valorpredictivodeesc.degravedadenneumoníaadq.delacomunidad Rev.virtualSoc.Parag.Med.Int.setiembre2016;3(2):85-94

Comorbilidades Frecuencia PorcentajeHipertensionarterial 27 45,0%

Insuficienciacardıaca 19 31,6%DiabetesMellitustipo2 11 18,3%EPOC* 10 16,6%Enfermedadrenalcronica 6 10,0%ACV** 3 5,0%Enfermedadhepaticacronica 1 1,6%Neoplasiaactiva 0 0%

*EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacronica**ACV:accidentecerebrovascular

Variables Cohorte1 Cohorte2 RR(IC95%) ValorpDıasdeinternacion 12±7 13±8 0,8*obito 0 18(37,5%) 1,6(1,2-1,9) 0,01***pruebaANOVA**pruebaChi2

PSI Frecuencia Porcentaje

1 3 5%2 3 5%3 6 10%4 29 48%5 19 32%

CURB65 Frecuencia Porcentaje0 3 5%1 9 15%2 18 30%3 21 35%4 6 10%5 3 5%

Variables Cohorte1 Cohorte2 RR(IC95%) Valorp

Dıasdeinternacion

14±8 11±8 0,2*

obito 2(6,6%) 16(53,3%) 2(1,3-2,9) <0,001**

*pruebaANOVA**pruebaChi2

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Valorpredictivodeesc.degravedadenneumoníaadq.delacomunidad

MortalidaddelospacientesconneumoníasegúnelpuntajedeCURB-65

Losdıa sdeinternaciondelospacientesvivosalaltafueenpromedio14±8dıa s(rango4-39dıas)vs8±7dıas(rango3-30dıas)enlospacientesqueobitaron(p0,005pruebaANOVA).

Discusión

Tabla6

CURB-65 óbito Vivo0 0(0%) 3(100%)1 1(11%) 8(89%)2 1(5,5%) 17(94,5%)3 11(52%) 10(48%)

4 3(50%) 3(50%)

5 2(66,6%) 1(33,3)

MortalidaddelospacientesconneumoníasegúnelpuntajedePSITabla7

PSI óbito Vivo

1 0(0%) 3(100%)2 0(0%) 3(100%)3 0(0%) 6(100%)4 8(27.5%) 21(72,5%)5 10(53%) 9(47%)

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LaNACesuna enfermedad conunamorbimortalidad significativa.Evaluar la gravedady el riesgodemuertedelospacientesconNACadmitidosenlosserviciosdeatencionmedicamedianteescalaspronosticascomoelCURB65yPSIesunpasoinevitablequeayudaalInternistaadecidirel lugardehospitalizacion,

11,28extensiondelestudioetiologicoyeltratamientoempırico,cuyautilidadhasidoanalizadaenotrosestudios .

Laspersonasquesonmayoresde65anosoquetienenunaenfermedadcronicaseconsideranenaltoriesgode neumonıa. A la vista de los resultados obtenidos en este estudio podemos alegar en relacion a lascaracterısticasdemograficasdelospacientesconNACquelaedadesunfactorderiesgoimportanteparaestainfeccionpuesseobservopredominioenelgrupoetariomayorde65anos.Lapoblacionancianaesmassusceptiblealainfecciondebidaalincrementodelaexpectativadevidajuntoconlamayorcoexistenciade

8,9,10 comorbilidades .Ademas,laspersonasmayorestienenmenoresdefensasinmunes,cambiosanatomicosyfisiologicos que llevan a empeorar el reflejo de la deglucion, disminucion de la actividad mucociliar,

4provocandounestadodevulnerabilidadincrementadaparalaNAC .

Relacionadoelestadoalalta(vivouobito)conelpuntajedelCURB-65calculadoalingreso,seobtuvounafrecuenciaenaumentoenlamortalidaddelospacientes, amedidaqueaumentaelpuntajedelCURB-65(p

20,005,pruebaChi )(tabla6).

Conrespectoalestadoalalta(vivouobito)enrelacionalaescaladelPSI,seencontroqueamedidaqueseasciendeenlaescalaaumentaprogresivamentelafrecuenciademuertedelosenfermos(tabla7).

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14.RiquelmeOR,RiquelmeOM,RiosecoZML,GomezMG,GilDR,TorresMA.Etiologıayfactorespronosticos

delaneumonıaadquiridaenlacomunidadeneladultohospitalizado.RevMedChile2006May;134(5):597-605.

15.SaldıasPF,VivianiGP,PulgarBD,ValenzuelaFF,ParedesES,DıazPO.Factorespronosticos,evolucionymortalidadenel adulto inmunocompetentehospitalizadoporneumonıaneumococicaadquiridaen lacomunidad.RevMedChile2009Dec;137(12):1545-1552.

16.ValenciaM,BadiaJR,CavalcantiM,FerrerM,AgustıC,AngrillJ,etal.Pneumoniaseverityindexclassvpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:characteristics,outcomes,andvalueofseverityscores.Chest.2007Aug;132(2):515-22.

17.YandiolaPP,CapelasteguiA,QuintanaJ,DiezR,GorordoI,BilbaoA,ZalacainR,MenendezR,TorresA.Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patientshospitalizedwithcommunity-acquiredpneumonia.Chest.2009Jun;135(6):1572-9.

18.GonzalezC,JohnsonT,RolstonK,MerrimanK,WarnekeC,EvansS.PredictingpneumoniamortalityusingCURB-65, PSI, and patient characteristics in patients presenting to the emergency department of acomprehensivecancercenter.CancerMed.2014Aug;3(4):962-70.

19.VarshochiM,KianmehrP,Naghavi-BehzadM,Bayat-MakooZ.Correspondencebetweenhospitaladmissionandthepneumoniaseverity index(PSI),CURB-65criteriaandcomparisonof theirpredictivevalue inmortalityandhospitalstay.InfezMed.2013Jun;21(2):103-10.

20.Alavi-MoghaddamM,BakhshiH,RezaeiB,KhashayarP.PneumoniaseverityindexcomparedtoCURB-65inpredicting the outcome of community acquired pneumonia among patients referred to an Iranianemergencydepartment:aprospectivesurvey.BrazJInfectDis.2013Mar-Apr;17(2):179-83.

21.NullmannH, PflugMA, WesemannT, HeppnerHJ, PientkaL,ThiemU.ExternalvalidationoftheCURSIcriteria(confusion,urea,respiratoryrateandshockindex)inadultshospitalisedforcommunity-acquiredPneumonia.BMCInfectDis.2014Jan22;14:39.

22.DıazParodiGI,MusacchioHM.Evaluaciondepredictoresclınicosdebacteriemiaenadultoshospitalizadosporneumonıaadquiridaenlacomunidad.RevPanamSaludPublica.2011Jan;29(6):393-8.

23.ArancibiaHF,DıazPO.Neumonıagravedeladultoadquiridaenlacomunidad.RevChil Infect2005;22(suppl1):s46-s51.

24.LokeYK,KwokCS,NirubanA,MyintP.Valueofseverityscalesinpredictingmortalityfromcommunity-acquiredpneumonia:systematicreviewandmeta-analysis.Thorax2010Oct;65(10):884-90.

25. JainS,SelfWH,WunderinkRG,FakhranS,BalkR,BramleyAM,etal.Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults.NEnglJMed.2015Jul30;373(5):415-27.

26.EspanaPP,CapelasteguiA,QuintanaJM,BilbaoA,DiezR,PascualS,EstebanC,ZalacaınR,MenendezR,TorresA.ValidationandcomparisonofSCAPasapredictive score for identifying low-riskpatients incommunity-acquiredpneumonia.JInfect.2010Feb;60(2):106-13.

27.EspanaYandiolaP,CapelasteguiA.Neumonıaadquiridaenlacomunidaddecaractergrave:valoracionyprediccion.MedicinaRespiratoria.2008;1(3):7-17.

28.Kwok CS, Loke YK, Woo K, Myint PK. Risk prediction models for mortality in community-acquiredpneumonia:asystematicreview.BiomedResInt.2013;2013:504136.

29.PrinaE,RanzaniOT,TorresA.Community-acquiredpneumonia.Lancet.2015Aug12.pii:S0140-6736(15)60733-4.

30.BarciaRE,CastigliaNI,VillaverdeME,LanosaGA,UjedaMantelloCJ,AguirreM,BorelloGJ,CaissonAM.Hyponatremia as a risk factor of death in patients with community-acquired pneumonia requiringhospitalization.Medicina(BAires).2006;66(6):505-11.

31.MederosSustS,CoronaMartınezLA,GonzalezMorales I,FragosoMarchanteMC,HernandezAbreuC.Letalidadhospitalaria porneumonıa adquirida en la comunidad segun el tratamiento antimicrobianoinicial.RevCubanaMed.2014;53(2):144-164.

32. Jimenez P. Reglas de prediccion en neumonıa adquirida en la comunidad. Rev Med Chile 2004Sep;132(9):1027-1030.

33.TaberneroHuguetE,LoboBeristainJL,SanchezFernandezM,LopeteguiErasoP,ZorrillaV,EspanaYandiolaPP.Utilidaddeunmodeloinformatizadoparaestratificacionderiesgoydecisiondelugardetratamientoenlaneumonıadelacomunidad.AnMedInterna.2007Mar;24(3):120-4.